Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности внутрисердечной и сосудистой гемодинамики при нормальной и осложненной гестозом беременности

на правах рукописи

КУЛИЕВА СОЛТАНДЖАМАЛ ЧАРЫЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ И СОСУДИСТОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ И ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕСТОЗОМ БЕРЕМЕННОСТИ.

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003450933

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов

Научные руководители :

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

В.Е. Радзинский Ж.Д. Кобалава

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ

Р.И. Шалина

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1

лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова А.П. Кирющенков

Ведущая организация: ГО У ВПО «Московский медико-стоматологический университет»

Защита диссертации состоится " 2008 г. в // часов на

заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г.Москва, ул. Фотиевой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (И7198, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6)

Автореферат разослан "

U 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Несмотря на многочисленность исследований, гссгоз продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства. Объяснение данного факта - в неизменно высокой частоте материнской и перинатальной смертности, обусловленной грозными осложнениями этого заболевания (Кулаков В.И., 1998; Венцковский Б.М. и соавт., 2(Ю5; Сидорова И.С., и соавт., 2008).

Кроме того, частота гестоза колеблется в пределах от 1,4 до 23,27с, причем 8-10% из них трансформируются в тяжелые формы.

Недооценка степени тяжести гестоза, несовпадение имеющихся клинико - лабораторных и инструментальных данных с истинной тяжестью патологических изменений в системе мать - плацента — плод, когда на фоне клинически легкого или среднетяжелого гестоза развиваются такие тяжелые осложнения, как эклампсия, преждевременная отслойка плаценты, полиорганная недостаточность (Шалина Р.И., 2007; Сидорова И.С. и соавт., 2008), неадекватное лечение и запоздалое родоразрешение - ведущие причины материнской и перинатальной смертности при гестозе.

Эти данные демонстрируют острот)' проблемы и своевременность усилий, предпринимаемых для совершенствования тактики ведения беременных с гестозом, создания оптимальных условий для охраны здоровья матери, развития и рождения здорового ребенка (Кулаков В.И., 1998; Hague W.M., Higgins J. et al. 2000, Венцковский Б.М. и соавт., 2005; Сидорова И.С., и соавт., 2008; Brown М.А.,).

Несмотря на большую практическую значимость проблемы гестоза, в его этиологии, патогенезе еще много неясного. Сведения о характере изменений центральной и регионарной гемодинамики у беременных с различными вариантами гестоза - чистым и сочетанным - отличаются несогласованностью. (Novclli G. P.; Valensise Н.; Vasapollo В. et al., 2003).

Неоднозначны данные о структурно - функциональном состоянии миокарда левого желудочка (ЛЖ) и его диастолической функции у беременных с различными вариантами гестоза (Mesa A., Jessurun С., Hernandez А., 1999; Valensise Н., Novelli G.P., Vasapollo В., 2000 ;Kamelas N.A., McAuliffe F., Hancock J., 2001; Moran A.M., Colan S.D., Mauer M.B., 2002). По утверждениям ряда исследователей (Алехин М.Н., 2002; Павлюкова E.H. с соавт., 2002; Fok W.Y., Chan L.Y, Wong J.T. et al., 2006), тканевая миокардиальная допплерэхокардиография может быть полезным неинвазивным методом контроля материнской сердечной функции при беременности с гестозом для выявления ранних структурно -функциональных изменений миокарда.

Данные об увеличении массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) при различных кардиологических заболеваниях (Кобалава Ж.Д., Котовс

Ю.В., 2001) демонстрируют возможность разграничения компенсаторно-приспособительной реакции массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) при физиологической беременности и наличия непропорционально высокой ММЛЖ при гестозе.

Обсуждается возможность корреляции неблагоприятных исходов беременности с различными вариантами геометрии ЛЖ, характером почечной и маточно - плацентарной гемодинамики, метаболическими параметрами - микроальбуминурией (МАУ) и мочевой кислотой (Valensise

H., Vasapollo В., Novelli G. Р. ct al., 2001; Novclli G. P, Buchbinder A, Sibaí BM, Caritis S, 2002; Tsioufis C, Stefanadis C, Toutouza M 2002; Hickman PE, Michael CA, Potter J.M. 2003 ; Valensise H., Vasapollo В. 2003).

В ряде исследований, позиционирующих гиперурикемию как предиктор преэклампсии, приводятся результаты корреляции зависимости уровня мочевой кислоты с неблагоприятными перинатальными исходами -маловесностью новорожденных, малым гестационным возрастом (Voto L.S., Illia R., Darbon-Grosso H.A. et al., 2002), однако в целом исчерпывающей информации в отношении уровня мочевой кислоты для определенных прогнозов не обнаружено.

Отсутствие прогностически значимых диагностических тестов указывает на недостаточное использование возможностей современной медицины, тогда как с помощью гемодинамических маркеров тяжести гестоза и различных лабораторно-диагностических методов исследования была бы возможна своевременная диагностика форм с невыраженной клинической картиной, легких форм, и, следовательно, профилактика тяжелых форм гестоза. Эго, в свою очередь, оптимизировало бы тактику ведения лечения и родоразрешения женщин с гестозом в интересах жизни и здоровья матери и плода.

Цель исследования: Обосновать возможность прогнозирования и ранней диагностики гестоза на основании выявления патогномоничных особенностей внутрисердечной и сосудистой гемодинамики. Задачи исследования:

I. Выявить основные факторы риска развития сочетанного и чистого гестоза у обследованных пациенток.

2. Определить особенности центральной гемодинамики и структурно-функциональных изменений миокарда при неосложненной и осложненной чистым и сочетанным гестозом беременности в динамике.

3. Определить особенности регионарной гемодинамики при неосложненной и осложненной чистым и сочетанным гестозом беременности в динамике.

4. Установить ранние предикторы сочетанного и чистого гестоза и их влияние на клиническое течение и исходы гестационного процесса для матери и плода.

5. Изучить взаимосвязь между показателями маточно-плацентарного и почечного кровотока, между структурно-функциональными изменениями миокарда ЛЖ и метаболическими маркерами гестоза.

6. Разработать алгоритм ведения беременных женщин с чистым и сочетанным гестозом

Научная новизна.

В результате проведенного исследования расширены представления о значении клинико-анамнестических факторов в генезе различных форм гестоза. На современном уровне проведено комплексное системное изучение особенностей центральной и регионарной гемодинамики при неосложненной беременности и при различных вариантах гестоза — чистом и сочетанном.

Впервые изучена частота синдрома диспропорциональной ММЛЖ у беременных с чистым и сочетанным гестозом. Показана более высокая информативность метода тканевой допплеровской визуализации при исследовании диастолической функции миокарда ЛЖ в сравнении с традиционной допплерометрией.

Определены оптимальные сроки биохимического скрининга мочи (мочевая кислота), эхокардиографического и допплерометрического методов, включая тканевую миокардиальную допплерэхокардиографшо.

Научно обоснована высокая эффективность использования комплексного нового клинико - инструментально - лабораторного подхода к оценке степени тяжесги гестоза, возможности прогнозирования его на ранних этапах развития.

Практическая значимость работы.

В практику обследования пациенток с высоким риском гестоза введено определение коэффициента диспропорциональности (КД) увеличения ММЛЖ, позволяющее дифференцировать компенсаторно приспособительный характер данного процесса от патологического, сопровождающего гестоз. Комплексное обследование женщин с различными вариантами гестозов, включающее, наряду с анализом клинико-анамнестических данных, биохимический скрининг мочи (мочевая кислота), эхокардиографический и допплерометрический методы, в том числе тканевую миокардиальную допплерэхокардиографию, демонстрирует возможность ранней диагностики и прогнозирования особенностей клинического течения гестоза, что крайне важно для разработки адекватных лечебно-профилактических мероприятий.

Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перина гологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных

экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.

Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2007).

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации опубликованы 3 печатные работы.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2008).

Положения, выносимые на защиту:

1 Вероятность развития сочеганного гестоза определяет: высокая частота гестоза в предыдущих беременностях, поздний репродуктивный возраст (3640 лет), избыточная масса тела, репродуктивные потери, угроза прерывания беременности в ранние сроки.

Риск развития чистого гестоза обусловливает высокая частота перенесенных воспалительных заболеваний гениталий, токсикоз в начале настоящей беременности.

2. В отличие от физиологической, осложненная сочетанным гестозом беременность характеризуется снижением объемных гемодинамических параметров (ФВ, УО, КДО, КСО), непропорционально высокой MMJDK, концентрической геометрией и диастолической дисфункцией ЛЖ, прогрессирующем возрастанием индексов сосудистого сопротивления. При чистом гестозе на фоне недостоверного снижения объемных индексов ведущей выступает изолированная диастолическая дисфункция ЛЖ.

3. Риск развития гестоза достоверно возрастает на фоне увеличения уровня мочевой кислоты. Маркером неадекватной сердечно - сосудистой перестройки при сочетанном гестозе является непропорционально высокая ММЛЖ, при чистом гестозе - изолированная диастолическая дисфункция ЛЖ. Концентрическая гипертрофия ЛЖ определяет высокую частоту неблагоприятных исходов беременности (преждевременных родов, ЗРП) у беременных с сочетанным гестозом и определяет снижение внутриматочной и внутрипочечной гемодинамики, нарушение функции почек (МАУ), релаксационного типа диастолической дисфункции ЛЖ.

Для сочетанного гестоза достоверно высокой оказалась корреляционная связь между непропорционально высокой ММЛЖ и параметрами, определяющими геометрию ЛЖ, весом, МАУ мочи,

Связь с диастолической дисфункцией ЛЖ оказалась достоверно высокой в группах как с чистым, так и с сочетанным гестозом.

4. Комплексное исследование центральной и периферической гемодинамики (маточного и почечного кровотока), структурно - функциональной оценки миокарда ЛЖ и метаболических маркеров гестоза позволяет с высокой достоверностью (73,8%) прогнозировать гестоз до клинических его проявлений.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит 50 таблиц и 14 рисунков. Указатель литературы включает /%£абог, из них St\iа русском и на иностранном языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Контингент и методы исследования.

Контингент исследования составили 84 беременные, обследованные в женской консультации роддома №25 и находившиеся на стационарном лечении в гинекологическом отделении за период с 2005 по 2007 год. все пациентки были разделены на три группы:

I группа - 40 беременных с сочетанным гестозом, страдавших до беременности артериальной гипертензией;

И группа - 22 беременных с чистым гестозом;

III группа - 22 женщины с физиологически протекающей беременностью (контрольная).

Критерии включения в исследование:

1) АД >130/90 мм ртст;

2) протенурия > 0,033 г/л;

3)отеки

Пациентки с изолированными отеками во внимание не принимались, так как отечный синдром не является критерием оценки степени тяжести гестозов.

Сбор анамнеза проводился по специально разработанной нами анкете -опроснику, содержащей 98 пунктов. Изучаемые параметры включали паспортные данные, возраст, рост и весовые показатели, наличие гестоза в предшествующие беременности.

При сборе анамнеза обращали внимание: на время появления первой менструации и длительность установления регулярного менструального цикла, на характер менструальной функции, а также имеющиеся нарушения. Проводился анализ возраста начала половой жизни, методов контрацепции, продолжительности их применения и осложнения.

Исследование генеративной функции обследованных женщин включало: сведения о каждой беременности, исходе беременностей и родов. Нами проведен комплекс инструментальных и лабораторных исследований, включающий: клинико-статистический анализ, фетометрию плода; доплеровскую эхокардиографию (ДЭхоКГ) и тканевую миокардиальную допплерэкокардиографию (ТМДЭхоКГ); допплерометрию маточных и почечных сосудов; лабораторные методы (клинический анализ крови, биохимический анализ крови и биохимический анализ мочи).

Определение мочевой кислоты производилось с помощью ферментативного фотометрического теста с N -этил - N - (гидрокси - 3 -сульфопропил) -т- толуидин (TOOS), микроальбуминурии -фотометрического теста с пирогаллолом красным.

Эхографическое исследование осуществляли с помощью аппаратов «SSD-650» фирмы «Алока» (Япония) и «Model-9» фирмы «Ultramark» (США). Использовали стандартные трансабдоминальные преобразователи с частотой акустических колебаний 5,0-6,5 МГц. Стандартное и прицельное ультразвуковое исследование проводилось всем обследованным женщинам в I, II и III триместрах беременности, а также непосредственно перед родами. Оценивали биофизический профиль плода, объем околоплодных вод, локализацию и состояние плаценты (преждевременное старение), предполагаемый вес плода, ЗРП.

Допплерометрическое исследование проводилось после 24 недель беременности всем обследованным женщинам. При необходимости проводилось повторное исследование.

Допплерометрическую оценку маточно-плацентарной гемодинамики проводили по состоянию кровотока в маточных артериях; почечного кровотока - в почечных артериях.

Использовали следующие показатели:

• RI=(S-D)/S (Pourcelot.1974) - индекс резистентности (ИР),

• S/D (Stuart & Drumm, 1980) - систолодиастолическое отношение (СДО)

где S - пиковое значение кривой в систолу, D - минимальное значение

кривой в диастолу, А - среднее значение за сердечный цикл.

По стандартной методике исследовали клинический анализ крови, биохимический анализ крови и мочи. Забор биохимического анализа крови и мочи осуществляли в сроки 14-16 недель и 28-30 недель. Клинико-функциональную оценку сердечно-сосудистой системы беременных проводили с помощью: эхокардиографии и допплеркардиографии, включая методику тканевого миокардиального допплера.

Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате VIVID-7 (GE, США), обладающим анатомическим М-режимом, с использованием датчика M3S, характеризующегося наличием широкополосной 2-й тканевой гармоники. ЭхоКГ параметры определяли по стандартной методике с измерением основных гемодинамических показателей.

Беременные в момент исследования располагались в положении лежа на левом боку. Ультразвуковое исследование сердца проводили по модифицированной стандартной методике двумерной эхокардиографии Н. Feigenbaum. Эхолокация сердца осуществлялась из левого парастернального доступа (позиция датчика зависела от конституции обследуемой беременной).

Гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) у больного устанавливалась в случае, если толщина задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) достигала 12 мм и более, а величина индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) равнялась или превышала 110 г/м2. Значения ИММЛЖ в пределах 89 - 109 г/м2 для женщин рассматривали как пограничную массу миокарда (concentric left ventricular remodeling).

Для определения пропорциональности ММЛЖ росту, систолическому

артериальному давлению (САД), полу, ударной нагрузке использовали

формулу, предложенную G. Simone с соавт. 2002:

должная ММЛЖ = 55,37+6,64 х рост (м2,7)+0,64хУН-18,07х пол,

где ударная нагрузка (УН) = ЭхоСАД х УО х 0,0144,

коэффициент пола: муж. = 1 и жеи. = 2.

ММЛЖ рассчитывали в двухмерном режиме по методу «площадь-длина».

Для изучения связи исследуемых показателей и непропорционально высокой массы миокарда левого желудочка было введено понятие коэффициента диспропорциональности (КД) увеличения ММЛЖ. КД вычисляли как соотношение фактической ММЛЖ к должной ММЛЖ: КД (%) = фактическая ММЛЖ/должная ММЛЖ* 100

Согласно рекомендациям вышеуказанных авторов, были выделены следующие группы больных:

-КД >128%, т.е. с непропорционально высокой ММЛЖ. КД < 128%, т.е. с пропорциональной ММЛЖ.

Для определения типов геометрии левого желудочка рассчитывали относительную толщину миокарда ЛЖ по формуле: ОТС=ТМЖП+ТЗСЛЖ/КДР,

где ОТС- относительная толщина сердечной стенки, ТМЖП-толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ- толщина задней стенки левого желудочка, КДР- конечно-диастолический размер.

11а основании ИММЛЖ и ОТС выделяли следующие типы i еометрии ЛЖ:

1. Нормальная геометрия ЛЖ - ИММЛЖ в пределах нормы, ОТСсО,45

2. Концентрической ремоделирование - ИММЛЖ в пределах нормы, ОТС> 0,45

3. Концентрическая гипертрофия - ИММЛЖ больше нормы, ОТС> 0,45

4. Эксцентрическая гипертрофия - ИММЛЖ больше нормы, 0'ГС< 0,45 Критерием ГЛЖ принимали значения ИММЛЖ >110 г/м'.

Для анализа диастолической функции ЛЖ применяли традиционный метод исследования трансмитрального потока (ТМП) в импульсно-волновом

допплеровском режиме, а также анализ движения фиброзного кольца митрального клапана методом тканевой допплеровской визуализации. Оценивали пиковые скорости движения миокарда в систолу (волна Sm, м/сек), в фазу раннего (волна Em, м/сек) и позднего наполнения (волна Am, м/сек), а также отношение Em/Am - в апикальной четырехкамерной и парастернальной позициях.

2.5. Статистическая обработка полученных результатов

Статистическую обработку полученных результатов производили с помощью пакета статистических программ Statistica v.6.0. и программы Microsoft Office Excel 2003.

При сравнении независимых групп по бинарным признакам с целью определения достоверности различий использовали точный критерий Fisher ("Fisher exact р"), для ранговых признаков - критерий Mann-Whitney (U-критерий). Учитывая, что большинство анамнестических и клинических признаков имеют распределение, отличное от нормального, для количественных признаков определяли медиану (Ме), 5 и 95 процентили (5%, 95%). Также для определения достоверности различий двух выборок использовали критерий Mann-Whitney для несвязанных групп. Достоверными считали различия при р< 0,05.

Для выявления связи между показателями использовали однофакторный корреляционный анализ (непараметрический метод ранговой корреляции Спирмена) с определением коэффициента корреляции (R) и уровнем его значимости (р).

Работа была выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, руководимой Заслуженным деятелем науки РФ, Академиком МАН ВШ, профессором В.Е.Радзинским (клиническая база -гинекологическое отделение ГКБ №12 г. Москвы).

Результаты исследования и и к обсуждение.

При анализе возрастного ценза было установлено: средний возрасг пациенток с сочетанным гестозом оказался практически в полтора раза старше, чем женщин контрольной группы (37(36-39) и 26(21-38)), соответственно (р<0,05). Средний возраст беременных с «чистым» гестозом составил 32 года (25 до 38). Это согласуется с утверждениями о преимущественном развитии сочетанного гестоза на фоне различных соматических заболеваний (до 40,0%), сниженных адаптационных ресурсов организма, что справедливо в отношении беременных и рожениц старше 35 лет.

У женщин с сочетанным гестозом избыточная масса тела встречалась в полтора раза чаще, чем в остальных группах (р<0,05).

Средний индекс массы тела пациенток с сочетанным гестозом также указывал на наличие избыточного веса в этой ipynne в сравнении не только с

контрольной группой, но и с пациентками с «чистым» гестозом (27,1(20,7-36,2) и 20,5(18,4-25,4) кг/м2, соответственно) (р<0,05).

Выявленная нами высокая частота наследственной отягощенности гестозом соответствует утверждениям о высоком риске его «повторения» при наличии в предшествующей беременности, причем более раннее развитие гестоза увеличивает шансы возникновения такового в будущем.

Однако если по обобщенным данным литературы риск «наследования» гсстоза в среднем варьирует в пределах 30-40,0%, то в нашем исследовании фигурируют более высокие цифры - у 70,0% пациенток с сочетанным гестозом, у 54,6 % - с «чистым» гестозом и только у каждой пятой (18,2%) женщины из контрольной группы.

При анализе контрацептивного поведения было установлено игнорирование любых из возможных методов предохранения от нежелательной беременности каждой второй пациенткой с сочетанным гестозом, что и обусловливало наличие неблагополучного репродуктивного анамнеза - многочисленных искусственных прерываний беременности. В данной когорте беременных достоверно высокой оказалась и частота самопроизвольного прерывания беременности - в среднем таковая в полтора раза превышала показатели пациенток с чистым гестозом - (3(2-4) и 2(1-3), соответственно), детерминируя возникновение последующих гестационных осложнений.

Предсказуемость в данной группе высокой частоты угрожающего прерывания беременности (55,0% против J 8,2% у беременных с чистым гестозом), позволяет согласиться с мнением авторов, рассматривающих неоднократные инструментальные вмешательства как причинный фактор латентно протекающих инфекционных процессов (р<0,05). (Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A., Милованов А.П, 2005).

В то же время токсикоз I половины беременности обнаруживался в полтора раза чаще у пациенток с чистым гестозом - 63,6% и 45,0 %, соответственно (р<0,05).

Продолжительной угрозе прерывания беременности пациенток с сочетанным гестозом сопутствовала хроническая плацентарная недостаточность, которая, будучи частым осложнением беременности (от 14 до 22%), сопровождается гипоксией, задержкой внутриутробного роста плода и является одной из наиболее частых причин перинатальной заболеваемости (до 60%) и смертности. (Архангельский С.М. и соавт., 2000).

Прогнозируемой в данной группе оказалась частота ЗРП, в два раза превышающая таковую у пациенток с чистым гестозом, что подтверждается данными В.И. Кулакова, Л.Е. Мурашко (1998), А.Н.Стрижакова и соавт. (2003), З.М.Мусаева (2003) об общности начальных звеньев пашгенеза гестоза и плацентарной недостаточности, обусловленных нарушениями ранних этапов становления функциональной системы мать - плацента - плод, следствием которых становятся существенные нарушения компенсации состояния не только матери, но и плода (р<0,05).

Высокая частота перенесенных воспалительных заболеваний гени талий, отмеченная нами у пациенток с чистым гестозом (72,7% против 45,0%, при сочетанном гестозе), большинством исследователей рассматривается в контексте фактора, провоцирующего как транзиторные, так и необратимые морфологические изменения в структуре эндометрия. Это и является плацдармом для возникновения предшествующей беременности ангиопатии матки, следствием которой, по мнению В.Е. Радзинского, П.Я. Смалько (2001) является недостаточное замещение мышечно-эластического слоя стенок спиральных артерий элементами цитотрофобласта, неполноценное становление функции хориона/плаценты.

Выявленная нами высокая частота экстрагенитальной отягощенности у пациенток с сочетанным гестозом (90,0%) являлась неблагоприятным преморбидным фоном, характерным для возникновения данной акушерской патологии. Сочетание высокой частоты железодефицитной анемии с ФПН, длительной угрозой прерывания беременности у пациенток с сочетанным гестозом не противоречит данным литературы о патогенетической общности данных фоновых состояний, провоцирующих дезадаптацию и в организме плода, и у беременной.

В группе пациенток с чистым гестозом достоверно преобладали заболевания желудочно - кишечного тракта (77,3% против 45,0%, соответственно) (р<0,05).

Обнаруженная нами тенденция к недонашиванию беременности оказалась статистически значимой в отношении пациенток с сочетанным гестозом, что согласуется с частотой ФПН и ЗРП в данной группе беременных. Частоту рождения маловесных детей, выявленную нами у пациенток с сочетанным гестозом, полагают закономерным следствием тяжелых осложнений беременности, из которых первое место занимает ПН (Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Pipkin D., 1996). Предсказуемы оказались и низкие показатели по шкале Апгар новорожденных от матерей с сочетанным гестозом - как на 1 мин. - 7(6-8), так и через 5 мин. после рождения 8(7-8).

Таким образом, в генезе сочетанного гестоза оказались достоверно значимыми: поздний репродуктивный возраст (36-40 лет), избыточная масса тела, высокая частота репродуктивных потерь и гестоза в предыдущих беременностях, ранняя угроза прерывания беременности. Факторами риска развития чистого гестоза являлись высокая частота перенесенных воспалительных заболеваний гениталий, токсикоз в начале настоящей беременности. Сложность оценки характера истинных гемодинамических нарушений при осложненной беременности объясняется дискуссионностью аспектов разграничения компенсаторных изменений при физиологическом ее течении от кардиальной перестройки при различных вариантах гестоза -чистом и сочетанном.

При сравнительном анализе эхокардиографических параметров исследуемых беременных оказалось: во II триместре достоверно меньшим из объемных показателей было среднее значение конечно-диастолического объема ЛЖ - 114(108-119) мл пациенток с сочетанным гестозом. С

прогрессированием беременности было выявлено не только дальнейшее снижение объема наполнения ЛЖ в диастолу, но и снижение ударного объема и фракции выброса. При анализе линейных эхокардиографических показателей обнаруженное при сочетанном гсстозе достоверное снижение КДР ЛЖ прогрессировало с ростом беременности, составив в III триметре 46(42-48), тогда как при неосложненной беременности возрастали и КСР, и КДР - в среднем на 17% и 16 %, соответственно.

Выявленные нами изменения структуры миокарда ЛЖ соответствуют результатам исследования L.A. Simmons, A.G. Gillin, R.W. Jeremy (2002). ТЗСЛЖ и ТМЖП при сочетагпюм гестозе достоверно превышали аналогичные размеры женщин с неосложненной беременностью как во II (9,7(7,5-11) и 11(8-13), соответственно), так и в III триместрах (14(11-14) и 12(9-13), соответственно).

Толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки (ТЗСЛЖ) у беременных с чистым гестозом увеличивались в значительно меньшей степени по сравнению с беременными с сочетанным гестозом и в соответствии с прогрессированием беременности 10(9-11) и 9,5(9-10), соответственно), 11 (9-11) и 13(11-14).

По сравнению с аналогичными пока отелями беременных с гестозом величины линейных (ТЗСЛЖ, ТМЖП, КСР), объемных эхокардиографических параметров левого желудочка в систолу (КСО) женщин контрольной группы, оказались достоверно меньшими (р < 0,05). Результаты проведенных нами исследований показали: наиболее значительные изменения морфофункциональной характеристики миокарда ЛЖ беременных с сочетанным гестозом не могли не отразиться на характере ремоделирования ЛЖ.

Согласно современным представлениям (Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В., 2002), в ответ на любую «агрессию» против миокарда кардиальная мышца отвечает структурно - функциональной перестройкой, изменением насосной функции сердца, систолической и диастолической составляющих, обозначить которые можно как ремоделирование. Однако необходимо строгое разграничение ситуаций, когда увеличение количества и массы функционирующих структур миокарда является компенсаторным процессом и когда возрастающие требования к сердцу обусловливают переход приспособительного механизма в отягощающий фактор.

Исследовали массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ). Во II триместре средние значения показателей фактической ММЛЖ и ИММЛЖ пациенток с сочетанным гестозом достоверно превосходили аналогичные показатели женщин с чистым гестозом и контрольной группы (р < 0.05). Среднее значение ММЛЖ пациенток с «чистым» гестозом оказалось достоверно меньше, чем у женщин с сочетанным гестозом - 145(128-150) и 155(116-172), соответственно (р < 0,05).

В соответствии с увеличением срока беременности возрастала и ММЛЖ у пациенток с гестозом, однако при «чистом» гестозе среднее значение таковой составило 150 г, а при сочетанном - 165 г (р<0,05).

У здоровых беременных среднее значение ММЛЖ оказалось наименьшим в сравнении с аналогичным показателем у беременных с сочетанным гестозом (р<0,05), причем разница в значениях обнаруживалась со II триместра.

Пользуясь критериями, разработанными Ж.Д. Кобалава и соавт. (2003) в отношении коэффициента диспропорциональности (КД) ММЛЖ, вычисляемого как отношение фактической ММЛЖ к должной ММЛЖ и умноженного на 100%, нами было установлено, что непропорционально высокая ММЛЖ являлась прерогативой беременных с сочетанным гестозом.

Процесс ГЛЖ пациенток с сочетанным гестозом оказался выражен в большей степени, так как характер увеличения ММЛЖ превосходил пределы компенсаторного, что подтверждалось средним КД в этой группе: 140% - во И и 163% в III триместре. Причем в III триместре среднее значение КД пациенток с сочетанным гестозом в полтора раза превышало таковое у женщин с чистым гестозом и в два раза - у здоровых беременных (рис. I).

сочетанным гестоз (II триместр)

чистый гестоз (II триместр)

чистый гестоз (ill триместр)

в >128

Ш<=128

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%

Рис I. Характер распределения КД в исследуемых группах во II и III триместрах.

Компенсаторный характер ММЛЖ при физиологическом течении беременности, установленный нами на основании наименьших значений исследуемого параметра, подтверждается в исследовании G.P. Novell!, Н. Valensise, B.Vasapollo (2003).

Увеличение ММЛЖ у беременных с гестозом, достигающее максимальных значений при сочетанном гестозе, соответствует изменениям, описываемым G.P. Novelli, Н.Valensise, В. Vasapollo (2003).

Таким образом, непропорционально высокая ММЛЖ при сочетанном гсстозе выступает маркером неадекватной сердечно-сосудистой перестройки.

Тип эксцентрической гипертрофии ЛЖ, обозначенный рядом исследователей как компенсаторная обратимая левожелудочковая гипертрофия (Dorn G.W., Robbins J., Sugden P.H.. 2003), идентифицировался исключительно у здоровых беременных - более чем у каждой второй во II триместре (54,5%) и практически у двух третей в III (72,7%) (рис.2).

Пациентки с чистым гестозом отличались достоверно большей частотой нормальной геометрии^'ЛЖ (72,7%), притом, что вариант концентрического ремоделирования у них встречался в два раза реже (18,2%; и 37,5%), а концентрическая гипертрофия в четыре раза реже (9,1% и 32,5%>, соответственно), чем при сочетанном гестозе (р<(),05).

80,0%

70,0%

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0% 0,0%

Сочетанный Чистый гестоз Контроль гестоз

Б Нормальная геометрия я Концентрическое ремоделирование И Концентрическая гипертрофия □ Эксцентрическая гипертрофия

Примечание.* (р<0,()5) - значимые отличия от 2, 3 групп. Рис. 2. Тип геометрии ЛЖ во II триместре.

В III триместре при сочетанном гестозе возросла частота концентрической гипертрофии и ремоделирования - 45% и 40%>, тогда как при чистом гестозе доминирующим стал вариант концентрического ремоделирования - в 2,5 раза по сравнению с концентрической гипертрофией ЛЖ (36,4% против 13,6%) (рис.3).

70,00%

60,00%

50,00% 40,00%

30,00%

20,00% 10,00% 0,00%

Сочетанный Чистый гестоз Контроль гестоз

в Нормальная геометрия ж Концентрическое ремоделирование п Концентрическая гипертрофия С Эксцентрическая гипертрофия

! !римечание.* (р<0.05) - значимые отличия от 2, 3 Рис. 3, Тип геометрии JDK в Ш триместре.

Таким образом, прогрессирующее нарастание массы миокарда ЛЖ определяло не только достоверно большую величину КД у беременных с сочетанным гестозом, но и сопровождалось изменением геометрии ЛЖ с формированием варианта концентрической гипертрофии и концентрического ремоделирования, что подтверждается исследованиями G.P. Novelli, H.Valensise, В. Vasapollo (2003).

Изучение диастол ической функции ЛЖ проводилось с помощью традиционной ДЭхоКГ и методом тканевой ДЭхоКГ.

Результаты, полученные нами в отношении параметров диастоличеекой функции ЛЖ в группе здоровых беременных в среднем свидетельствовали о ее сохранности: численное значение соотношения E/A постепенно снижалось по мере прогрессирования беременности, оставаясь при этом выше 1. Некоторое увеличение продолжительности пика Е у 4,6% беременных, соответствовало трансформации самой структуры миокарда, выражающейся в ремоделировании ЛЖ и его эксцентрической гипертрофии. При обследовании методом ТМДЭхоКГ начальные нарушения диастоличеекой функции ЛЖ, проявляющиеся нарушением его релаксации, были диагностированы у каждой третьей (35,0%) пациентки с сочетанным гестозом и практически у каждой пятой с чистым гестозом (18,2%) (рис. 4).

аз

i *

s §

=¡ ra >> o o.

ra ra

T с

Й- 8. et

ДД1 -

ДЛ2-

контроль "чистый" гестоз

сочетанный гестоз

в сочетанный гестоз Ж "чистый" гестоз □ контроль

ТМДЭхоКГ ЛЭхоКГ

Рис. 4. Анализ диастолической функции ЛЖ с помощью доиплер-ЭхоКГ и тканевой миокардиальной допплеровской визуализации у исследуемых беременных во II триместре.

При стандартном допплер -Эхо - Кг достоверные изменения диастолической функции у пациенток с сочетапным гестозом определялись практически в полтора раза реже (20,0%), а при чистом гестозе - в два раза реже (9,1 %), чем с помощью тканевого допплера.

В III триместре частота выявления ДД возросла вдвое: релаксационный тип определялся более чем у половины беременных с сочеганным гестозом (60%), что в два раза превышало частоту ее обнаружения с помощью стандартной допплер - Эхо - Кг (60,0%> и 32,5%, соответственно). Выявление классического (релаксационного) варианта нарушения диастолической функции левого желудочка при сочетанном гестозе присутствовало у 35% женщин во II триместре и в 60 % - в 111 триместре , что согласуется с данными (Mesa A., Carlos J., Hernandez A., et al., 1999; Schannwcü C.M., Zimmermann Т., Schneppenheim M. et а!., 2002; Valensise H., Novelli G.P. Vasapollo В. et al., 2000).

сочетанный гестсз

' контроль "чистый" тестоз

ДД1 - ТМДЭхоКГ ДД2 - ДЭхоКГ

О сочетанный гестоз S "чистый" гестоз □ контроль

Рис. 5. Анализ диастолической функции ЛЖ с помощью допплер-ЭхоЮН и тканевой миокардиальной допплеровской визуализации у исследуемых беременных в III триместре.

У пациенток с чистым гестозом нарушенная диастолическая функция также выявлялась достоверно чаще при тканевом допплере - в два раза по сравнению с традиционным допплером (45,6% и 22,7%), подтверждая его более высокую информативность. Следовательно, регистрация начальных изменений диастолической функции возможна еще до морфофункциональной перестройки миокарда ЛЖ, что находит подтверждение в данных A. Mesa, J. Carlos, A. Hernandez et ai. (1999). Следовательно, необходимо подчеркнуть самостоятельное значение оценки характера диастолической функции ЛЖ, нарушение которой будет являться ранним маркером неадекватной перестройки сердечно - сосудистой системы у беременных с определенными анамнестическими факторами риска гестоза, как это имело место у беременных с чистым гестозом Крайне важная роль гемодинамических нарушений центрального характера, характеризующихся несоответствием величины сердечного выброса и периферического сопротивления в генезе последующих нарушений функциональной деятельности всех органов и систем матери, включая систему "мать-плацента-плод" рассматривается в исследованиях ряда авторов и подтверждается характером перестройки регионарного кровотока в нашем исследовании.

Допплерометрическое исследование регионарного кровотока у беременных контрольной группы показало более низкие индексы сосудистого сопротивления по сравнению с аналогичными параметрами

беременных с гестозом. Так, во II триметре СДО почечной артерии в среднем составляло 2,35, ИР - 0,57, в маточной артерии соответственно 2,2 и 0,55.

В III триместре беременности средние численные значения указанных параметров возрастали: СДО в почечной артерии - 3.59, ИР - 0,74, СДО в маточной - 3,1, ИР - 0,75. Однако, несмотря на явную корреляцию нарушений маточно - плацентарной и почечной гемодинамики, более выраженное повышение ИР зарегистрировано для маточных артерий по триместрам беременности беременных с сочетанным гестозом.

Несмотря на дискуссионность прогностической значимости

допплерометрии, нам хотелось бы подчеркнуть целесообразность выполнения шкового у пациенток с характерными клинико -анамнестическими факторами риска данною осложнения беременности и с концентрической геометрией ЛЖ

Аномальные показатели маточного кровотока, обнаруженные у беременных группы высокого риска развития гестоза, позволяют прогнозировать развитие неблагоприятных перинатальных исходов, не являясь при этом самостоятельным методом исследования.

Состояние почечного кровообращения у беременных с чистым гесюзом также находилось в тесной взаимосвязи с характером изменений центральной материнской гемодинамики, однако вся происходящая перестройка регионарной гемодинамики были менее выраженными в сравнении с женщинами с сочетанным гестозом. ИР и СДО здоровых беременных на протяжении двухкратного исследования достоверно отличались несколько меньшими значениями указанных величин в сравнении с параметрами беременных с сочетанным гестозом. Таким образом, осложненная сочетанным гестозом беременность отличалась от физиологической сниженными объемными гемодинамическими параметрами (ФВ, У О, КДО, КСО), концентрической геометрией и диастолической дисфункцией ЛЖ, прогрессирующем возрастанием индексов сосудистого сопротивления.

При анализе прогностической значимости метаболических параметров -проводилась оценка уровня мочевой кислоты и МАУ для прогнозирования риска развития гестоза. Обнаружены высокие цифры мочевой кислоты при непропорционально высокой ММЛЖ уже во II триметре (14-16 нед ). Вместе с тем, статистически значимые отличия в показателях таковой при различных вариантах гестоза в зависимости от вариантов ремоделирования миокарда ЛЖ отсутствовали.

Тенденция достоверного увеличения МАУ на фоне непропорционально высокой ММЛЖ пациенток с сочетанным гестозом подтверждается корреляцией этого параметра с концентрической гипертрофией ЛЖ - у двух третей пациенток во II триместре и более чем у половины в 111 триместре. Это соответствует данным С. Tsioufis, С. Slcfanadis, M.Toutouza (2002) о

высокой частоте встречаемости концентрической гипертрофии ЛЖ при микроальбуминурии, в сравнении с отсутствием таковой. Следовательно, возрастание мочевой кислоты, начиная со II триместра беременности, следует рассматривать как ранний и независимый от морфо-функциональной перестройки предиктор гестоза.

Значимость типов геометрии не только для определения риска развития заболевания, но и как предикторов неблагоприятных перинатальных и материнских исходов обсуждается преимущественно в зарубежной литературе (Gian Paolo Novelli, Herbert Valensise, Barbara Vasapollo, 2003) [ ]. Именно с этих позиций нами проводился сравнительный анализ зависимости различных вариантов геометрии ЛЖ в группах пациенток с гестозом с диастолической дисфункцией, метаболическими маркерами гестоза, нарушенными маточно - плацентарным и почечным кровотоком, и такими фетальными осложнениями беременности, как ЗРП и преждевременные роды.

Вариант концентрической гипертрофии определял одинаково высокую частоту диастолической дисфункции ЛЖ при различных вариантах гестоза -51,9% в среднем во II триместре и более чем каждую вторую пациентку с сочетанным гестозом (62,5%) в III триместре.

ЗРП в присутствии концентрической гипертрофии ЛЖ определялась у трети пациенток с чистым гестозом (33,3%), что в два раза меньше, чем у пациенток с сочетанным гестозом (62,5%).

Час юта преждевременных родов также оказалась достоверно большей -практически в полтора раза - у пациенток с сочетанным гестозом (43,8% против 33,3%) и данной геометрической моделью.

Частота встречаемости повышенных значений мочевой кислоты оказалась одинаково высокой при различных вариантах ремоделирования миокарда ЛЖ в обеих группах с гестозом преимущественно во II триместре беременности.

МАУ в присутствии концентрической гипертрофии выявлялась в два раза чаще, чем при концентрическом ремоделировании как во II (69,2% и 33,3%;), так и в III триместре беременности - более чем у половины пациенток с сочетанным гестозом - 56,3% - и 66,7% с чистым.

В то же время при чистом гестозе МАУ выявлялось у каждой второй пациентки (50%) с концентрической геометрией миокарда ЛЖ.

Частота нарушений почечного кровотока не обнаруживала статистически значимой зависимости от вариантов ремоделирования как во II, так и в III триместрах беременности, несмотря на то, что в присутствии концентрической гипертрофии таковая обнаруживалась у трети пациенток с гестозом (в среднем 32,3%).

При анализе зависимости частоты нарушенного маточно плацентарного кровотока от характера ремоделирования миокарда ЛЖ наибольшей таковая оказалась у беременных с сочетанным гестозом и концентрической гипертрофией ЛЖ - 38,5%.

В III триместре сохранялись выраженные изменения маточно-плацентарного кровотока у пациенток с концентрической геометрией ЛЖ с преобладанием таковых в группе с сочетанным гестозом и концентрической гипертрофией (68,8%)

Таким образом, концентрическая гипертрофия ЛЖ определяет высокую частоту неблагоприятных исходов беременности (преждевременных родов, ЗРП) у беременных с сочетанным гестозом и определяет снижение внутриматочной и внутрипочечной гемодинамики, нарушение функции почек (МАУ), релаксационного типа диастолической дисфункции ЛЖ.

С целью выяснения силы корреляционных связей между показателями диспропорциональности увеличения ММЛЖ и дсмографо-кпиническими, лабораторными и эхокардиографическими факторами у беременных с сочетанным и чистым гестозом мы использовали нспарамефический метод Спирмана.

Достоверные корреляционные связи высокой и средней силы были обнаружены между КД >128% беременных с сочетанным гестозом и следующими параметрами КДР (r-0,82), ОТС, КДО (г=0,68, связь средняя, ближе к сильной), E/A (г=0,52), весом (г=0,72), концентрической гипертрофией ЛЖ (г=0,662), МАУ (г=0,56). В отношении мочевой кислоты корреляционной зависимости выявлено не было.

Обнаруженная высокая корреляция между непропорциональной высокой ММЛЖ и параметрами КДР, КДО, ОТС, E/A подтверждала более выраженное влияние КД на тип геометрии ЛЖ, тогда как состояние насосной и сократительной функции ЛЖ (ФВ, УО) не являлось определяющим.

На основании проведенных нами исследований был разработан алгоритм, позволяющий прогнозировать развитие чистого и сочетанного гестоза, а также обусловленных им осложнений (рис.6). Комплексное исследование центральной и периферической гемодинамики (маточного и почечного кровотока), структурно - функциональной оценки миокарда ЛЖ и метаболических маркеров гестоза позволяет с высокой достоверностью (73,8%) прогнозировать гестоз до клинических его проявлений.

Рис. 6. Алгоритм прогнозирования сочетанного и чистого гестоза.

ВЫВОДЫ.

1 Основными факторами риска развития сочетанного гестоза являются: высокая частота гестоза в предыдущих беременностях; поздний репродуктивный возраст (36-40 лет), избыточная масса тела, высокая частота репродуктивных потерь (искусственные и самопроизвольные аборты), доброкачественных заболеваний шейки матки; осложнение настоящей беременности угрозой прерывания в первом триместре.

Вероятность развития чистого гестоза достоверно возрастает на фоне высокой частоты перенесенных воспалительных заболеваний гениталий, токсикоза 1 половины беременности.

2. Особенностью внутрисердечной гемодинамики здоровых беременных являются достоверно большие в отличие от беременных с гестозом характеристики насосной и сократительной функции миокарда ЛЖ,

компенсаторно - приспособительный характер увеличения ММЛЖ, подтверждающие адаптивную перестройку системы кровообращения. 3. Развитие сочетанного гестоза сопровождается снижением объемных показателей (УО на 17%, ФВ на 9,5%), возрастанием ММЛЖ(18%), изменением геометрии ЛЖ (концентрическое ремоделирование в 45%, концентрическая гипертрофия в 40%) и нарушенной диастолической функцией ЛЖ (гипертрофический тип в 60%).

4 При очевидной сохранности объемных параметров центральной гемодинамики значимыми структурно - функциональными отличиями миокарда ЛЖ беременных с чистым гестозом являются: непропорционально высокая ММЛЖ у каждой второй, снижение конечно-диастолического размера ЛЖ у 12%, вариант концентрического ремоделирования у 36,4%, концентрическая гипертрофия у 13,6%.

5 Отличительной особенностью периферической гемодинамики здоровых беременных являются низкие по сравнению с внегестационными значениями индексы сосудистого сопротивления в маточных и почечных сосудах. Изменение регионарного (почечного и маточного) кровотока беременных с гестозом реализуется в прогрессирующем потриметровом возрастании индекса резистентности и СДО, наиболее выраженном при сочетанном С1 о варианте.

Непропорционально высокая ММЛЖ предшествует формированию концентрической геометрии и диастолической дисфункции ЛЖ и является независимым, прогностически неблагоприятным фактором риска развития сочетанного гестоза.

Регистрируемые при помощи высокоинформативного тканевого доплеровского исследования изолированные нарушения диастолической функции ЛЖ следует рассматривать как ранний маркер неадекватной сердечно - сосудистой перестройки у беременных с чистым гестозом.

6. Нарастание мочевой кислоты, выявляемое в начале II триместра, - ранний и независимый от кардиальной морфо - функциональной перестройки предиктор развития гестоза.

7. При сочетанном гестозе вариант концентрической гипертрофии является определяющим в развитии неблагоприятных исходов беременности (преждевременные роды (43,6%), ЗРП (62,5%)), нарушение маточно-плацентарного кровотка (68,8%), диастолической дисфункции (62,5%), появлении МАУ(56,3%). При сочетанном гестозе отмечаются высокодостоверные прямые корреляционные связи между КД увеличения ММЛЖ, геометрической моделью ЛЖ и метаболическими факторами риска (МАУ), при чистом гестозе - с диастолической дисфункцией ЛЖ.

8. Разработанный нами комплекс мероприятий по оптимизации ведения женщин с гестозом, основанный на дифференцированном подходе к прогнозированию и ранней диагностике, позволяет добиться пролонгирования беременности и увеличения частоты родов здоровыми новорожденными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Факторами риска развития сочетанного гестоза являются: высокая частота гестоза в предыдущих беременностях; поздний репродуктивный возраст (3640 лет); избыточная масса тела; высокая частота репродуктивных потерь (искусственные и самопроизвольные аборты); осложнение настоящей беременности угрозой прерывания в первом триместре. Беременные, выделенные в группу риска развития гестоза, должны подвергаться комплексному биохимическому, эхокардиографическому и допплерометричсскому исследованию, включая тканевую миокардиальную допплерэхокардиографию, допплерометрическому исследованию маточных и почечных сосудов для прогнозирования и ранней диагностики гестоза и сопряженных с ним неблагоприятных исходов беременности (ЗРП, преждевременные роды).

Последовательность диагностических мероприятий:

1. Выявление клинико — анамнестических факторов риска

2. При наличии клинико - анамнестических факторов риска проводится биохимический скрининг мочи (мочевая кисло га).

3. Выявление повышенного уровня мочевой кислоты предполагает проведение эхокардиографии, основная цель которой - определение ММЛЖ. При отсутствии непропорционально высокой ММЛЖ исследуют диастолическую функцию ЛЖ. Выявление таковой является основанием для прогнозирования развития чистого гестоза.

4. При наличии непропорционально высокой ММЛЖ проводят оценку геометрии ЛЖ. Концентрическая геометрия (концентрическое ремоделирование и концентрическая гипергрофия ЛЖ) предполагает исследование маточного и почечного кровотока, нарушение которых в совокупности с геометрией прогнозирует развитие не только сочетанного гестоза, но и сопряженных с ним осложнений - ЗРП и преждевременных родов. Ухудшение почечного кровотока требует исключения МАУ (выступает как поражение органов-мишеней - почек).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Радзинский В.Е., Кулиева С.Ч., Кичеева В.А. Особенности внутрисердечной и сосудистой гемодинамики при нормальной и осложненной гестозом беременности//Журн. Вестник Российского университета дружбы народов. - М., 2007. - №5 - С 284-289.

2. Кулиева С.Ч. Кардиальные предикторы перестройки структурно -функциональной перестройки при чистом и сочетанном гестозе //Материалы X Российского форума «Мать и дитя» - М., 2008. - С. 137.

3. Кулиева С.Ч. Прогнозирование неблагоприятных исходов беременности при гестозе //Материалы X Российского форума «Мать и дитя» - М„ 2008. -С. 137-138/

Кулиева Солтанджамал Чарыевна (Туркменистан)

Особенности внутрисердечной и сосудистой гемодинамики при нормальной н осложненной гестозом беременности.

Работа посвящена определению возможностей прогнозирования и ранней диагностики гестоза на основе выявления особенностей внутрисердечной и сосудистой гемодинамики, характера изменений магочно-плацентарного и почечного кровообращения для прогнозирования и диагностики нормальной и осложненной гестозом беременности.

Выявлены основные факторы риска развшия при различных вариантах гестоза при его различных вариантах- чистом и сочетанном. Определены особенности центральной и регионарной гемодинамики при неосложненной беременности, чистом и сочетанном гестозе.

Впервые изучена частота синдрома диспропорциональной массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) у беременных с чистым и сочетанным гестозом. Показана более высокая информативность метода тканевой допплеровской визуализации при исследовании диастолической функции миокарда ЛЖ в сравнении с традиционной доиплерометрией.

Установлены ранние предикторы сочетанного и чистого гестоза и их влияние на клиническое течение и исходы гестационного процесса для матери и плода.

Определены высокодостоверные прямые корреляционные снят между коэффициентом диспропорциональности увеличения ММЛЖ, геометрической моделью ЛЖ и метаболическими факторами риска (МАУ), при чистом гестозе - с диастолической дисфункцией ЛЖ.

Комплексное обследование женщин с различными вариантами гестозов, включающее, наряду с анализом клинико-анамнестических данных, биохимический скрининг мочи (мочевая кислота), эхокардиографический и допплерометрический методы (тканевую миокардиальную допплерэхокардиографию), демонстрирует возможность ранней диагностики и прогнозирование особенностей их клинического течения, что крайне важно для разработки адекватных лечебно-профилактических мероприятий.

Soltanjamal Charyyevna Kuliyeva (Turkmenistan)

Intracardial and vascular hemodynamics changes during normal pregnancy, pregnancy induced hypertension and preeclampsia.

The paper is dedicated to identifying intracardial and vascular hemodynamics peculiarities and a nature of uteroplacental and kidney blood circulation changes in order to prognosticate and to to diagnose an preeclampsia and pregnancy induced hypertension.

Basic factors of risk development have been found out in various forms of gestosis. Peculiarities of central and regional hemodynamics have been discovered in noncomplicated pregnancy, both in preeclampsia and pregnancy induced hypertension. For the first time a syndrome frequency of disproportional weight of left ventricle myocardium (WLVM) has been studied in pregnant women with a preeclampsia and pregnancy induced hypertension. A higher self-descriptiveness of tissue Dopplcr visualization method has been demonstrated while analyzing LV myocardium diastolic function versus traditional Doppleromctry. Early prcdictors for pregnancy induced hypertension and preeclampsia and their impact on a clinical course and gestational proccss outcomes foi mother and fetus have been established.

Highly reliable direct correlation bonds between WLVM disproportional increase ratio, LV geometrical model and metabolic risk factor (MAU), have been determined in a preeclampsia with a LV diastolic dysfunction. Women with various forms of gestosis have been thoroughly examined, including, in addition to clinical and anamnestic data analysis, an urine biochemical screening (uric acid), echo cardiography and Doppler metering methods (tissue myocardial Doppler-echo-cardiography), which demonstrate a possibility to make early diagnostics and to prognosticate peculiarities of their clinical course, which is greatly significant for developing adequate treatment and prcvenlive actions.

Подписано в печать_"¿vy <У/ 2008 г. Формат 60x84/16

Бумага офсетная. Печать офсетная.

_Усл.нечл. 1.7. Тираж 50 экз. Заказ 13064._

Российский университет дружбы народов

_117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д.З_

Типография ИПК РУДН _ 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д.З

Актуальность проблемы.

Несмотря на многочисленность исследований, гестоз продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства. Объяснение данного факта — в неизменно высокой частоте материнской и перинатальной смертности, обусловленной грозными осложнениями этого заболевания (Кулаков В.И., 1998; Венцковский Б.М. и соавт., 2005; Шалина Р.И., 2007; Сидорова И.С., и соавт., 2008) [15, 5, 43, 38].

Кроме того, частота гестоза колеблется в пределах от 1,4 до 23,2%, причем 8-10% из них трансформируются в тяжелые формы.

Недооценка степени тяжести гестоза, несовпадение имеющихся клинико - лабораторных и инструментальных данных с истинной тяжестью патологических изменений в системе мать - плацента — плод, когда на фоне клинически легкого или среднетяжелого гестоза развиваются такие тяжелые осложнения, как эклампсия, преждевременная отслойка плаценты, полиорганная недостаточность (Funai E.F., Paltiel О.В., Malaspina D. et al., 2005; Сидорова И.С. и соавт., 2008) [74, 38], неадекватное в связи с этим < лечение и запоздалое родоразрешение - ведущие причины материнской и перинатальной смертности при гестозе.

Эти данные демонстрируют остроту проблемы и своевременность усилий, предпринимаемых для совершенствования тактики ведения беременных с гестозом, создания оптимальных условий для охраны здоровья матери, развития и рождения здорового ребенка (Кулаков В.И., 1998; Brown М.А., Hague W.M., Higgins J. et al., 2000; Венцковский Б.М. и соавт., 2005; Ilekis J.V., Reddy U.M., Roberts, 2007; Сидорова И.С., и соавт., 2008; ) [15, 56, 5, 90,38].

Несмотря на большую практическую значимость проблемы гестоза, в его этиологии, патогенезе еще много неясного. Отличаются несогласованностью сведения о характере изменений центральной и регионарной гемодинамики у беременных с различными вариантами гестоза - чистым и сочетанным (Valensise Н., Vasapollo В., Novelli G.P. et al., 2001; Lain K.Y., KrohnM.A., Roberts J.M., et al., 2005) [155, 108].

Неоднозначны данные о структурно - функциональном состоянии миокарда ЛЖ и его диастолической функции у беременных с различными вариантами гестоза (Mesa A., Jessurun С., Hernandez А., 1999; Valensise Н., Novelli G.P., Vasapollo В., 2000 ; Kametas N.A., McAuliffe F., Hancock J., 2001) [118; 152, 96]. По утверждениям ряда исследователей (Алехин М.Н., 2002; Fok W.Y., Chan L.Y., Wong J.T., et al.,2006) [1; 71], тканевая миокардиальная допплерэхокардиография может быть полезным неинвазивным методом контроля материнской сердечной функции при беременности с гестозом для выявления ранних структурно - функциональных изменений миокарда

Данные об увеличении массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) при различных кардиологических заболеваниях (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2001) [11] демонстрируют возможность разграничения компенсаторно-приспособительной реакции массы миокарда левого желудочка при физиологической беременности и наличия непропорционально высокой ММЛЖ при гестозе.

Обсуждается возможность корреляции неблагоприятных исходов беременности с различными вариантами геометрии ЛЖ, характером почечной и маточно - плацентарной гемодинамики, метаболическими параметрами - микроальбуминурией (МАУ) и мочевой кислотой (Valensise Н., Vasapollo В., Novelli G. P., et al., 2001; Chappell L.C., Seed P.T., Briley A., et al., 2002; Tsioufis C., Stefanadis C., Toutouza M., 2002; Hickman P.E., Michael C.A., Potter J.M., 2003) [154, 61, 151, 88].

В ряде исследований, позиционирующих гиперурикемию как предиктор преэклампсии, приводятся результаты корреляции зависимости уровня мочевой кислоты с неблагоприятными перинатальными исходами -маловесностью новорожденных, малым гестационным возрастом (Voto L.S.,

Illia R., Darbon-Grosso H.A. et al., 2002) [162], однако в целом исчерпывающей информации в отношении уровня мочевой кислоты для определенных прогнозов не обнаружено.

Отсутствие прогностически значимых диагностических тестов указывает на недостаточное использование возможностей современной медицины, тогда как с помощью гемодинамических маркеров тяжести гестоза и различных лабораторно-диагностических методов исследования была бы возможна своевременная диагностика форм с невыраженной клинической картиной, легких форм, и, следовательно, профилактика тяжелых форм гестоза.

Это, в свою очередь, оптимизировало бы тактику ведения лечения и родоразрешения женщин с гестозом в интересах жизни и здоровья матери и плода.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Обосновать возможность прогнозирования и ранней диагностики гестоза на основании выявления патогномоничных особенностей внутрисердечной и сосудистой гемодинамики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить основные факторы риска развития сочетанного и чистого гестоза у обследованных пациенток.

2. Определить особенности центральной гемодинамики и структурно-функциональных изменений миокарда при неосложненной и осложненной чистым и сочетанным гестозом беременности в динамике.

3. Определить особенности регионарной гемодинамики при неосложненной и осложненной чистым и сочетанным гестозом беременности в динамике.

4. Установить ранние предикторы сочетанного и чистого гестоза и их влияние на клиническое течение и исходы гестационного процесса для матери и плода.

5. Изучить взаимосвязь между показателями маточно-плацентарного и почечного кровотока, между структурно-функциональными изменениями миокарда ЛЖ и метаболическими маркерами гестоза.

6. Разработать алгоритм ведения беременных женщин с чистым и сочетанным гестозом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенного исследования расширены представления о о значении клинико-анамнестических факторов в генезе различных форм гестоза. На современном уровне проведено комплексное системное изучение особенностей центральной и регионарной гемодинамики при неосложненной беременности и при различных вариантах гестоза - чистом и сочетанном.

Впервые изучена частота синдрома диспропорциональной массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) у беременных с чистым и сочетанным гестозом. Показана более высокая информативность метода тканевой допплеровской визуализации при исследовании диастолической функции миокарда ЛЖ в сравнении с традиционной допплерометрией. Определены оптимальные сроки проведения биохимического скрининга мочи (мочевая кислота), эхокардиографического и допплерометрического методов, включая тканевую миокардиальную допплерэхокардиографию. Научно обоснована высокая эффективность использования комплексного нового клинико- инструментально - лабораторного подхода к оценке степени тяжести гестоза, возможности прогнозирования его на ранних этапах развития.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В практику обследования пациенток с высоким риском гестоза введено определение коэффициента диспропорциональности увеличения ММЛЖ, позволяющее дифференцировать компенсаторно - приспособительный характер данного процесса от патологического, сопровождающего гестоз. Комплексное обследование женщин с различными вариантами гестозов, включающее, наряду с анализом клинико-анамнестических данных, биохимический скрининг мочи (мочевая кислота), эхокардиографический и допплерометрический методы, включая тканевую миокардиальную допплерэхокардиографию, демонстрирует возможность ранней диагностики и прогнозирование особенностей клинического течения гестоза, что крайне важно для разработки адекватных лечебно-профилактических мероприятий.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.

Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2007).

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации опубликованы 3 печатные работы.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2008).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Вероятность развития сочетанного гестоза определяет: высокая частота гестоза в предыдущих беременностях, поздний репродуктивный возраст (36

40 лет), избыточная масса тела, репродуктивные потери, угроза прерывания беременности в ранние сроки.

Риск развития чистого гестоза обусловливает высокая частота перенесенных воспалительных заболеваний гениталий, токсикоз в начале настоящей беременности.

2. В отличие от физиологической, осложненная сочетанным гестозом беременность характеризуется снижением объемных гемодинамических параметров (ФВ, УО, КДО, КСО), непропорционально высокой MMJDK, концентрической геометрией и диастолической дисфункцией JDK, прогрессирующем возрастанием индексов сосудистого сопротивления. При чистом гестозе на фоне недостоверного снижения объемных индексов ведущей выступает изолированная диастолическая дисфункция ЛЖ.

3. Риск развития гестоза достоверно возрастает на фоне увеличения уровня мочевой кислоты. Маркером неадекватной сердечно - сосудистой перестройки при сочетанном гестозе является непропорционально высокая ММЛЖ, при чистом гестозе - изолированная диастолическая дисфункция ЛЖ. Концентрическая гипертрофия ЛЖ определяет высокую частоту неблагоприятных исходов беременности (преждевременных родов, ЗРП) у. беременных с сочетанным гестозом и определяет снижение внутриматочной и внутрипочечной гемодинамики, нарушение функции почек (МАУ), релаксационного типа диастолической дисфункции ЛЖ.

Для сочетанного гестоза достоверно высокой оказалась корреляционная связь между непропорционально высокой ММЛЖ и параметрами, определяющими геометрию ЛЖ, весом, МАУ мочи.

Связь с диастолической дисфункцией ЛЖ оказалась достоверно высокой в группах как с чистым, так и с сочетанным гестозом.

4. Комплексное исследование центральной и периферической гемодинамики (маточного и почечного кровотока), структурно - функциональной оценки миокарда ЛЖ и метаболических маркеров гестоза позволяет с высокой достоверностью (73,8%) прогнозировать гестоз до клинических его проявлений.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, содержит 50 таблиц и 16 рисунков. Указатель литературы включает 170 работ, из них 46 на русском и 124 на иностранном языках.

ВЫВОДЫ.

1. Основными факторами риска развития сочетанного гестоза являются: высокая частота гестоза в предыдущих беременностях; поздний репродуктивный возраст (36-40 лет), избыточная масса тела, высокая частота репродуктивных потерь (искусственные и самопроизвольные аборты), доброкачественных заболеваний шейки матки; осложнение настоящей беременности угрозой прерывания в первом триместре.

Вероятность развития чистого гестоза достоверно возрастает на фоне высокой частоты перенесенных воспалительных заболеваний гениталий, токсикоза I половины беременности.

2. Особенностью внутрисердечной гемодинамики здоровых беременных являются достоверно большие в отличие от беременных с гестозом характеристики насосной и сократительной функции миокарда JDK, компенсаторно - приспособительный характер увеличения ММЛЖ, подтверждающие адаптивную перестройку системы кровообращения.

3. Развитие сочетанного гестоза сопровождается снижением объемных показателей (УО на 17%, ФВ на 9,5%), возрастанием ММЛЖ(18%), изменением геометрии ЛЖ (концентрическое ремоделирование в 45%, концентрическая гипертрофия в 40%) и нарушенной диастолической функцией ЛЖ (гипертрофический тип в 60%).

4. При очевидной сохранности объемных параметров центральной гемодинамики значимыми структурно - функциональными отличиями миокарда ЛЖ беременных с чистым гестозом являются: непропорционально высокая ММЛЖ у каждой второй, снижение конечно-диастолического размера ЛЖ у 12%, вариант концентрического р

5. Отличительной особенностью периферической 1 V^iYHJ/VinCUVlJ'lJN.I'l беременных являются низкие по сравнению с внегестационными значениями индексы сосудистого сопротивления""]} маточных и почечных концентрическая гипертрофия у 13,6%. сосудах. Изменение регионарного (почечного и маточного) кровотока беременных с гестозом реализуется в прогрессирующем потриметровом возрастании индекса резистентности и СДО, наиболее выраженном при сочетанном его варианте.

Непропорционально высокая ММЛЖ предшествует формированию концентрической геометрии и диастолической дисфункции ЛЖ и является независимым, прогностически неблагоприятным фактором риска развития сочетанного гестоза.

Регистрируемые при помощи высокоинформативного тканевого доплеровского исследования изолированные нарушения диастолической функции ЛЖ следует рассматривать как ранний маркер неадекватной сердечно - сосудистой перестройки у беременных с чистым гестозом.

6. Нарастание мочевой кислоты, выявляемое в начале ТТ триместра, - ранний и независимый от кардиальной морфо - функциональной перестройки предиктор развития гестоза.

7. При сочетанном гестозе вариант концентрической гипертрофии является определяющим в развитии неблагоприятных исходов беременности (преждевременные роды (43,6%), ЗРП (62,5%)), нарушение маточно-плацентарного кровотка (68,8%), диастолической дисфункции (62,5%), появлении МАУ(56,3%). При сочетанном гестозе отмечаются высокодостоверные прямые корреляционные связи между КД увеличения ММЛЖ, геометрической моделью ЛЖ и метаболическими факторами риска (МАУ), при чистом гестозе - с диастолической дисфункцией ЛЖ.

8. Разработанный нами комплекс мероприятий по оптимизации ведения женщин с гестозом, основанный на дифференцированном подходе к прогнозированию и ранней диагностике, позволяет добиться пролонгирования беременности и увеличения частоты родов здоровыми новорожденными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Факторами риска развития сочетанного гестоза являются: высокая частота гестоза в предыдущих беременностях; поздний репродуктивный возраст (3640 лет); избыточная масса тела; высокая частота репродуктивных потерь (искусственные и самопроизвольные аборты); осложнение настоящей беременности угрозой прерывания в первом триместре.

Беременные, выделенные в группу риска развития гестоза должны подвергаться комплексному биохимическому, эхокардиографическому и допплерометрическому исследованию, включая тканевую миокардиальную допплерэхокардиографию, допплерометрическому исследованию маточных и почечных сосудов для прогнозирования и ранней диагностики гестоза и сопряженных с ним неблагоприятных исходов беременности (ЗРИ, преждевременные роды).

Последовательность диагностических мероприятий:

1. Выявление клинико — анамнестических факторов риска

2. При наличии клинико - анамнестических факторов риска \ проводится биохимический скрининг мочи (мочевая кислота).

3. Выявление повышенного уровня мочевой кислоты предполагает проведение эхокардиографии, основная цель которой — определение ММЛЖ. При отсутствии непропорционально высокой ММЛЖ исследуют диастолическую функцию ЛЖ. Выявление таковой является основанием для прогнозирования развития чистого гестоза.

4. При наличии непропорционально высокой ММЛЖ проводят оценку геометрии ЛЖ. Концентрическая геометрия (концентрическое ремоделирование и концентрическая гипертрофия ЛЖ) предполагает исследование маточного и почечного кровотока, нарушение которых в совокупности с геометрией прогнозирует развитие не только сочетанного гестоза, но и сопряженных с ним осложнений — ЗРП и преждевременных родов. Ухудшение почечного кровотока требует исключения МАУ (выступает как поражение органов-мишеней - почек).