Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Лечение и мониторинг больных генитальным эндометриозом с учетом клинико-иммунологических аспектов

на правах рукописи УДК 618.14 616-085

ГАВРИЛОВА Елена Федоровна

ЛЕЧЕНИЕ И МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ С УЧЕТОМ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ.

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЭ162845

Москва - 2007

Работа выполнена в ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Андреева Елена Николаевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Лесков Василий Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Штыров Сергей Вячеславович

доктор медицинских наук

Яроцкая Екатерина Львовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится «/^» // 2007 г часов на заседании диссертационного совета Ki208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический

университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Адрес-127006, Москва, ул Долгоруковская, д 4 Почтовый адрес 127473, Москва, ул Делегатская, д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава (125206, Москва, ул Вучетича, д 10-а)

Автореферат разослан „ Д> /г? 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

На современном этапе проблема гениталыюго эндометриоза (ГЭ) приобрела особую значимость в связи с неуклонным ростом заболевания в структуре гинекологической патологии Эндометриоз поражает от 12 до 50% женщин репродуктивного периода (Foster WG, Agarwal SК, 2002; Hughes Е et al, 2003, Адамян JIB., Кулаков ВИ, Андреева EH, 2006) При этом на долю аденомиоза (А) приходится от 27 до 53-х % случаев (Malaffiotakis 1М et al, 2003, Kitawaki J, 2006)

Изучению проблемы ГЭ посвящено огромное число исследований в отечественной и зарубежной литературе Несмотря на это, последние научные разработки указывают на неоднозначность в определении как этиологии, так и патогенеза данного заболевания (Witz С А, 2002; Vigano Р, 2003, Greco Е, Pellicano М et al, 2004)

Развитие представлений о связи патогенеза эндометриоза с нарушениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе позволило гормонмодулирукяцей терапии занять прочное место в лечении ГЭ, наряду с оперативным лечением Однако недостаточная эффективность консервативного лечения эндометриоза с использованием препаратов, подавляющих синтез эстрогенов, дает высокий процент рецидивов, а вопрос о критериях выбора наиболее эффективного агента для применения в лечении ГЭ, особенно в случаях рецидивирующих форм, остается дискугабельным В связи с этим в настоящее время актуальны современные исследования, направленные на выяснение механизмов развития этого заболевания, а также улучшение результатов его лечения

В последние годы опубликовано значительное количество работ, посвященных изучению роли иммунокомпетентных клеток в этиологии и патогенезе ГЭ (Levent М, 1999, Paul Dmowski W, Braun D.P, 2004; Ulukus M, Arici А., 2005, Tomassetti С , Meuleman С et al, 2006, Sinstatidis С, Nissotakis С et al, 2006) Доказано, что активированные лимфоциты, ответственные за клеточный иммунитет, выделяют факторы, способствующие росту и имплантации эндометрия (Chiang С М, Hill J А, 1997; Barcz Е, Kaminski Р, 2000, Sukhikh G Т, Sotmkova N.Y et al, 2004, Antsiferova Y S, Sotmkova N Y et al, 2005, Quaranta MG, Porpora MG et al, 2006) Однако связать активность вышеуказанных клеток с

/

поражением какого-либо определенного звена иммунной системы при данном заболевании, до сих пор не удалось В свою очередь, клетки эндометрия способны выделять факторы, подавляющие активность клеточного иммунитета (ответственного за элиминацию внутриклеточных паразитов, и в частности вирусов) (Maeda N, Izumiya С et al, 2004, Vernet-Tomas Mdel M, Perez-Ares С T et al, 2006) В связи с вышеуказанным, возникла необходимость в дальнейшем изучении роли иммунной системы в этиологии и патогенезе ГЭ, в разработке новых возможностей консервативной терапии, а также в профилактике и оценке Гфогноза рецидивов данного заболевания с учетом возраста, клинической картины и индивидуальных особенностей данной категории больных Цель исследования.

Изучить состояние иммунной системы у больных с ГЭ репродуктивного возраста и оценить эффективность лечения заболевания с использованием комплексной гормональной, противовирусной и иммуномодулирующей терапии Задачи исследования.

1. Изучить изменения иммунной системы в когортах больных репродуктивного возраста с ГЭ в сравнении с группой их здоровых сверстниц, выявить различия субпопуляционного состава и количества активированных иммунокомпетентных клеток в группах больных с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) и аденомиозом

2. Выявить и изучить активность персистнруюыщх вирусов (ЦМВ, ВПГ 1,2 типа, вирус Эп-Барр) в качестве суммирующего критерия состояния иммунной системы у данной категории бальных

3 Изучить влияние гормонмодулирующей монотерапии и комплексной терапии (гормональные, противовирусные и иммуномодулирующие препараты) на состояние иммунной системы у больных с аденомиозом репродуктивного возраста.

4 Оценить ближайшие и отдаленные результаты эффективности проведенного лечения с оценкой динамики клинических проявлений аденомиоза по степени выраженности болевого индекса, восстановления репродуктивной функции, длительности безрецидивного периода заболевания

Научная новизна.

Впервые у больных с ГЭ репродуктивного возраста, используя показатель суммарной

эффективности работы иммунной системы (повышение тигра антител к персистирующим

вирусам), продемонстрирована недостаточность клеточного иммунитета Описан механизм

4

возможного участия персистирующих вирусов в патогенезе эндометриоза. Предложена новая схема комплексной терапии (гормональная, противовирусная и иммуномодулирующая, усиливающая ТН1-клеточный иммунитет) пациенток с аденомиозом, позволяющая повысить эффективность консервативного лечения заболевания.

Практическая значимость.

Внедрение в практику обоснованной в работе схемы применения гормоно-, иммуномодулирующей и противовирусной терапии у больных с ГЭ репродуктивного возраста увеличивает длительность безрецидивного периода заболевания и снижает показатель частоты бесплодия у данной категории больных Комплексная терапия ГЭ позволяет повысить эффективность лечения заболевания и улучшить качество жизни пациенток

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Для больных с ГЭ характерны изменения Т-клеточного звена иммунитета в виде повышения титра антител к персистирующим вирусам, сопряженные с увеличением числа активированных клеток (НЬАЕЖ+ и СБ25+)

2 Подавление активности вирусов нормализует число активированных клеток (НЬМЖ+ и С025+), СЕМ+ и общее число лимфоцитов.

3. Применение комплексной терапии (гормоно-, иммуномодулирующая и противовирусная) у больных с аденомиозом увеличивает длительность безрецидивного периода заболевания и способствует восстановлению репродуктивной функции

Личное участие автора в разработке проблемы.

В ходе выполнения работы автором осуществлено планирование исследования, подбор больных (всего 95 чел), проведена жидкостная гистерорезектоскопия (с прицельной биопсией миометрия и эндометрия) и/или диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала (46 исследований), наблюдение больных в процессе лечения, ведение индивидуальных карт на бумажном и электронном носителях, анализ результатов клинико-лабораторных исследований в динамике терапии, математическая обработка полученных результатов, подготовка иллюстративного материала, публикация основных результатов исследований

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Конференции молодых

ученых ГУ ЭНЦ РАМН (Москва, 2001), Втором Всемирном конгрессе «Спорные вопросы

акушерства и гинекологии (Париж, 2001, стендовый доклад), Конференции гинекологов-

5

эндокринологов России «Новые горизонта гинекологической эндокринологии (Москва, 2002, доклад), на межотделенческой конференции в ГУ ЭНЦ РАМН (Москва, 2005)

Внедрение в практику.

Принципы комплексного лечения ГЭ и контроля за его эффективностью внедрены в практику отделения эндокринной гинекологии с группой маммологии ФГУ ЭНЦ Росмедгехнологий Результаты работа использовались при составлении методических рекомендаций и пособий для врачей

Публикации.

По результатам выполненных исследований опубликовано 6 научных работ, в том числе две - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, четыре - в сборниках научных трудов

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения и 4 глав обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных и женщин группы контроля, результатов собственных исследований и их обсуждения, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 182 источника (49 отечественных и 133 зарубежных авторов). Работа изложена на 117 страницах, содержит 21 таблицу и иллюстрирована 6 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. В работе представлены данные обследования 74 пациенток в возрасте от 23-х до 45-ти лет (средний возраст 31,35 ± 3,26 лет) с диагнозом гетгаальный эндометриоз, наблюдавшихся в ГУ ЭНЦ РАМН (директор — акад РАН и РАМН Дедов ИИ) и 21 женщина аналогичного возраста (средний возраст — 31,81 ± 2,41 лет), обратившаяся в ГУ ЭНЦ РАМН по поводу контрацепции и не имевшая на момент исследования каких-либо заболеваний со стороны органов малого таза и молочных желез, составивших группу контроля

Диагноз ГЭ был установлен на основании классификации и диагностических критериев

ВОЗ К моменту проведения исследований у всех пациенток детально изучали преморбидный

фон, особое внимание уделяли жалобам больных, истории развития данного заболевания,

состоянию репродуктивной системы, а также характеру и эффективности проведенного ранее

6

консервативного лечения данного заболевания После получения согласия пациенток на исследование были проведены специальные клиническое и гинекологическое обследования Клиническое обследование включало в себя- общий осмотр больных с оценкой телосложения, состояния молочных желез, а также оценку гинекологического статуса Тяжесть клинических проявлений ГЭ по степени выраженности болей и дисменореи оценивали субъективно с использованием бальной системы предложенной Mac Laverty СМ, Shaw RW (1995) Каждый симптом, составляющий болевой синдром, оценивали от 0 до 3 баллов (0 -отсутствие, 1 - легкая степень, 2 — средняя степень и 3 - тяжелая степень выраженности) Затем вычисляли сумму баллов - болевой индекс (БИ)

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий все больные ГЭ были разделены на две группы Группу I составили 46 пациенток, в возрасте 30,09 ± 1,84 лет с подтвержденным диагнозом А (по данным УЗИ органов малого таза и результатам морфологического исследования ткани эндо- и миометрия, взятой при гистерорезектоскопии) У 39 (85%) пациенток была выявлена диффузная форма заболевания, у 6 (13%) — узловая, а у 1 (2%) больной — очаговая форма. При этом 1-я стадия распространения процесса была выявлена у 6 (16%) больных; П-я — у 22 (56%), Ш-я — у 11(28%) пациенток (По классификации Адамян JI.B, 2006).

В группу П вошли 28 больных (средний возраст — 28,61 ± 1,24 лет) с НГЭ. Диагноз был подтвержден при морфологическом исследовании тканей, удаленных во время оперативного вмешательства (лапароскопия) У 4 (14,3%) пациенток диагаостирован эндометрита брюшины малого таза, у 6 (21,4%) — эндометриоидные кисты яичников, у 13 (46,4%) — сочетанное поражение яияника(ов) и брюшины малого таза, у 5 (17,9%) — ретроцервикальный эндометриоз Оценка стадий НГЭ по системе R-AFS (верификация путем лапароскопии) выявила П стадию распространения у 4 (14%) больных, Ш стадию распространения у 15 (54%), а IV стадию—у 9 (32%) пациенток

Учитывая разницу в степени распространения и выраженности клинических проявлений заболевания, а также состояние иммунной системы (по данным иммунограмм), 46 больных с А были подразделены на 2 подгруппы слепым методом В подгруппу 1а вошло 24 пациентки в возрасте 24-40 лет (средний возраст — 29,08 ± 2,27 лет), которым проводилось комплексное гормональное, противовирусное и иммуномодулирующее лечение Подгруппу 16 составили 22 пациентки в возрасте 25-40 лет (средний возраст—28,03 ± 1,43лет), получавших ионотерапию гормонмодулирующими препаратами

Ультразвуковое исследование органов малого таза производилось в отделении

функциональной диагностики ГУ ЭНЦ РАМН аппаратами сложного сканирования,

работающими по принципу «серой шкалы» — «Agilent Sonos 5500» (США) и «Hewlett

packard» (Image Point, США) с использованием конвексного датчика (частота 3,5 мГц) в

условиях наполненного мочевого пузыря и трансвагинально с использованием

влагалищного датчика с частотой 6,5 мГц (зав отделением — д м н , проф Трошина Е А )

С целью уточнения состояния полости матки, диагностики аденомиоза и

миоматозных узлов подслизистой локализации, а также исключения патологии

эндометрия 46 пациенткам была проведена жидкостная гистерорезектоскопия с

прицельной биопсией миометрия и эндометрия и/или диагностическим выскабливанием

полости матки и цервикального канала с последующим патоморфологическим

исследованием удаленных тканей Вмешательство осуществляли с использованием

жесткого гистерорезектоскопа типа Hamou I с микрогистероскопической окулярной

насадкой с наружным диаметром 8мм («Wolf», Германия) по общепринятой методике

При подозрении на патологические процессы эндометрия, аденомиоз, субмукозную

миому матки исследование проводили в I фазе менструального цикла (6-9-й д м ц ) В

остальных случаях — в конце П фазы менструального цикла (за 2-3 дня до срока

наступления предполагаемой менструации) Лапароскопию производили с целью

дифференциальной диагностики эндометриоза, уточнения локализации и степени

распространения процесса, определения объема предстоящей операции, а также

проведения лечебных манипуляций Лапароскопию проводили по общепринятой

методике с использованием лапароскопа фирмы "Wolf (Германия) Данные

исследования производили в отделении эндокринной гинекологии ГУ ЭНЦ РАМН (зав

отделением — д м н Андреева Е Н.) Все клинико-морфо-функциональные исследования

производили в лаборатории патоморфологии ГУ ЭНЦ РАМН (руководитель — дмн,

проф Юшков ПВ) Объектом иммунологических исследований стала периферическая

кровь Гепаринизированную кровь использовали для выделения лимфоцитов и

определения их субпопуляционного состава Оценку содержания иммуноглобулинов в

сыворотке крови (IgA, IgM, IgG) осуществляли методом радиальной иммунодиффузии по

Manchmi с использованием моноспецифических сывороток Уровень антител IgM, IgG

классов к ЦМВ, ВПГ1 и 2 типов, вирусу Эп.-Барр определяли методом иммуноферментного

анализа с помощью моноклональных антител класса M и G Весь объем иммунологических

8

исследований был выполнен в лаборатории клинической иммунологии Института иммунологии Федерального управления «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ (руков — к м н Чувиров Г Н ) Для оценки титра антител к персистирующим вирусам, был использован коэффициент активации персистирующих вирусов, где за единицу принимали диагностический титр антител к любому из вирусов, за два — титр антител двукратно превышающий диагностический уровень и т д

В исследование не были включены пациентки с сопутствующими аутоиммунными и системными заболеваниями (ревматоидный артрит, СКВ, зоб Хошимото, ХАИТ), болезнью и синдромом Иценко-Кушинга, сахарным диабетом типа 1, хронической пневмонией, системными заболеваниями крови, тяжелыми заболеваниями печени и почек, а также женщины, перенесшие на момент и не позднее 3-х мес до начала исследования заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), острые вирусные заболевания (грипп, гепатиты С и В, включая его носителей), а также заболевания мочевыдеяительной системы в стадии обострения Данные, полученные в результате исследования, обрабатывали общепринятыми методами с использованием персонального компьютера (Реброва О Ю, 2002, Боровиков В П, 2003) Д лительность безрецидивного периода (ремиссия) определялась как время опт окончания лечения до рецидива заболевания и рассчитывалась на 12-, 24-, 36- и 48-месячный периоды времени построением кривых Каплан-Мейера.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы «Statistica 6,0» с расчетом средних, относительных величин, t-критериев Стьюдента и Лог-ранг, для зависимых групп — критерия %2 Макнемара Критическим значением статистической значимости считалось рЮ,05

Дизайн исследования. Настоящее исследование было проведено в три этапа

На первом этапе у 74 больных ГЭ изучали частоту и структуру проявлений заболевания, выраженность его клинической картины с учетом болевого синдрома, состояние менструальной и генеративной функции На втором этапе у 74 больных ГЭ и 21 женщины контрольной группы было выполнено иммунологическое обследование, включавшее оценку Т-клегочного звена иммунитета, тигра антител к персистирующим вирусам наиболее часто встречающимся в популяции — ЦМВ, ВПГ1 и 2 типа, Эп-Барр и оценку гуморального иммунитета. На третьем этапе по результатам, полученным при иммунологическом

исследовании, с учетом степени распространения заболевания, тяжести его клинических проявлений 46 больным с А было проведено консервативное лечение При этом в подгруппе 1а проводили комплексную терапию (противовирусная, гормоно- и иммуномодулируюхцая), в подгруппе 16 пациентки получали только гормонмодулирующее лечение

Гормонмодулирукяцая терапия была проведена агонисгами гонадотропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ) 34 (74%) пациенткам вводили Гозерелин (Астра Зенека, Великобритания) в дозе 3,6 мг подкожно в переднюю брюшную стенку и 12 (26%) - Трипторелин (Ферринг, Нидерланды) в дозе 3,75 мг парэнтерально на 2-3 день менструального цикла, далее 1 раз в 28 дней (6 инъекций)

Учитывая выявленное повышение активности персистирующих вирусов, 13-ти пациенткам (из подгруппы 1а) был проведен курс противовирусной терапии 8 (62%) больным был назначен Ацикловир-акри (Акрихин, Россия) по 0,4 г внутрь 5 раз в день в течение 10 дней и 5 (38%) пациенток принимали Валацикловир (Глаксо Смит Кляйн, Польша) по 0,5 г 2 раза в день в течение 10 дней Через 3-4 нед у больных оценивали уровень активации персистирующих вирусов и изменения в иммунограмме

24 пациенткам (подгруппа 1а) на фоне гормональной терапии по показаниям иммунограмм была проведена иммуномодулирующая терапия (Иммунотерапию проводили на фоне препаратов, подавляющих синтез эстрогенов, учитывая, что иммуномодуляторы, активируя иммунокомпетентные клетки, могут усилить выделение медиаторов, способствующих протрессированию эвдометриоза) В качестве иммуномодуляторов были использованы препараты, способные усиливать, в первую очередь, клеточный иммунитет у 15 (63%) пациенток - «Имунофан» (Бионокс, Россия), усиливающий синтез интерлейкина-2 и увеличивающий активность МО-клеток — по 1 мл 0,005% раствора парэнтерально через день № 10-15 и у 9 (38%) женщин - «Диуцифон» (НИЛИЛ, Россия), стимулирующий синтез интерлейкина-2 и повышающий активность основных клеток-регуляторов, ответственных за противовирусный иммунитет (Ш1-клеток) по 600 мг в сутки по 5 дней трехкратно с двухдневным перерывом, или парэнтерально по 10 мл (200мг) в сутки через день № 9 Оценку степени выраженности клинических проявлений А, состояния овариальной и генеративной функций, состояния иммунной системы производили исходно и через 3, 6 и 12 мес на фоне проводимой терапии

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ результатов обследования показал, что средний возраст менархе у обследованных пациенток составил 12,1 ±1,8 лет; первые клинические признаки ГЭ, определяемые ретроспективно, приходились на возраст 28,4 ±3,6 лет. Длительность заболевания без лечения составила в среднем 3,9 + 0,4 лет.

Данные о распределении обследованных женщин, в зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий, представлены на рис.1.

□ экя

□ ЭБ

□ ЭБ+'ЭКЯ

Рис.1. Распределение больных тенитальным эндометриозом в зависимости от локализации эндомегриощщых гетеротопий (п=74): А — аденомиоз, ЭКЯ — эндометриоидные кисты яичников, ЭБ — эндометриоз брюшины малого таза, ЭБ+ЭКЯ — сочетанное поражение яичника(ов) и брюшины малого таза, РЦЭ—ретроцервикальиый эндометриоз.

Как видно из данных, представленных на рисД, у 62,2% (п=46) пациенток был выявлен А; у 5,4% (п=4) —ЭБ; у 8,1% (п=6) —ЭКЯ; у 17,6% (п=13) — ЭБ+ЭКЯ; у 6,7% (п=5) —РЦЭ.

Наиболее частыми жалобами среди обследованных женщин были боли внизу живота

(73%), ноющего характера накануне и во время менструации. Дисменорею чаще всего

выявляли в подгруппе пациенток с А (85%) и РЦЭ (80%), в других же подгруппах ее частота

составила от 33 до 54%. Боли в области поясницы и крестца выявляли у 80% женщин,

больных РЦЭ, (для остальных подгрупп — от 13 до 16%). Диспареуния также наиболее

часто верифицировалась в подгруппе больных с РЦЭ и составила 100% (для других

подгрупп 25-50%). Полименорея была выявлена у 47% женщин, при этом средняя

продолжительность её составила 8,9 ± 1,3 дней. При этом у 11,5% больных не было

выявлено никаких нарушений менструальной функции. В контрольной группе женщин

менструальный цикл был нормальный по продолжительности (29,5±1,03 дней), и

сочетался с умеренным или умеренно-обильным менструальным кровотечением при

И

нормальной его длительности (4,8+1,03 дней) Анализ генеративной функции выявил, что у 35 % женщин, больных ГЭ, в анамнезе были искусственные аборты Максимальная частота самопроизвольных выкидышей была отмечена в группах больных, страдающих А (24%) и РЦЭ (40%) В группе женщин с ЭКЯ и ЭБ в сочетании с ЭКЯ самопроизвольные выкидыши констатировались в 1,5 раза реже и составили 16 % и 15 % соответственно Первичным бесплодием страдали 27%, а вторичным — 24% больных При этом, у 54% пациенток с ЭБ в сочетании с ЭКЯ отмечено первичное бесплодие, а вторичное бесплодие практически одинаково часто встречалось при всех клинико — анатомических вариантах эндометриоза и составило для РЦЭ - 20%, для ЭБ - 25%, для А - 24% и для ЭКЯ - 16% соответственно.

При обследовании контрольной группы женщин у 29% (п=6) в анамнезе были искусственные аборты Патологии генеративной функции у данной группы пациенток выявлено не было В структуре гинекологических заболеваний преобладали воспалительные процессы матки и придатков (61%), которые практически с одинаковой частотой отмечены во всех группах обследованных женщин (РЦЭ - 40%, ЭКЯ - 66%; ЭБ -50%, А - 67%, ЭКЯ+ЭБ - 46%)

Сравнительный анализ экстрагенитальных заболеваний в обследованных группах больных женщин показал, что частота перенесенных детских инфекций составила 64%, а респираторных заболеваний — 61%, и была примерно одинаковой в различных подгруппах больных ГЭ В контрольной группе частота перенесенных детских инфекций составила 57%, что практически не отличалось от группы больных ГЭ Однако частота респираторных заболевавши в контрольной группе в сравнении с больными ГЭ, была в 2 раза ниже и составила 28%

Сравнительный анализ состояния иммунной системы у больных А, НГЭ и женщин контрольной группы представлен в табл 1 Выявлено, что у больных А статистически значимо в сравнении с группой К снижено абсолютное (274,85 Кл/мкл и 422,81 Кл/мкл соответственно, р<0,01) и относительное (4,66% и 7,38% соответственно, р<0,01) содержание моноцитов, относительное содержание СОЗ+ клеток (68,54% и 71,52% соответственно, р<0,05), относительное (34,30% и 41%, соответственно, р<0,01) и абсолютное содержание СБ4+клеток (584,13 Кл/мкл и 696,10 Кл/мкл соответственно, р<0,05) Увеличено содержание клеток, несущих маркеры активации абсолютное и относительное содержание НЬА1Ж+клеток —

245,91 Кл/мкл у больных с А и 185,38 Кл/мкл у группы К, (р<0,01) и 15,77% у пациенток с А в сравнении с 10,62% для женщин группы К (р<0,05), относительное содержание С025+клеток — 30,06% у больных с А и 22,05% у группы К (р<0,05) Ери оценке показателей Т-клеточного звена иммунитета у больных с А и НГЭ статистически значимых различий не установлено

При оценке состояния гуморального иммунитета у больных с А, НГЭ и в группе контроля статистически значимых различий не было выявлено

Таблица 1. Сравнительный анализ иммунного статуса у больных аденомиозом (А), наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) и в группе контроля (К). ___

Показатель А(п=46) НГЭ (п =28) К(п=21)

Х±т Х±т ХЬт

Лейк Кл/мкл 5716,74 ±146,61 5829,63 ±382,07 575238 ±247,04

Л % 31,89 ±1,73 3326 ±1,99 30,62 ±1,05

Л КлАпот 1701,41 ±49,83 1900,15 ±16722 1738,43 ±70,9

Мои % 4*66 ±0,25** 6,67 ±0,47 738 ±0,65

Мш Юйлсл 274,85 ±18£2** 383,26 ±35,81 422,81 ±41,0

Ткл(СДЗ+) % 6&34 ±Й35* 70,71 ±0,87 7132 ±0,73

Ткл(СДЗ+) Кл/мкл 1172,17 ±34,75 133436 ±104,83 1241,62 ±50,47

СД4+ СГхелп/супр***) % 3430 ±0,77** 36,43 ±0,69 41,00 ±0,69

СД4+ (Тхелп/супр) Кл/мкл 584,13 ±26,02* 681,57 ±553 696,10 =£4,23

СД8+ (Т-кшшеры) % 27,80 ±1,03 31,07 ±122 29,95 ±1,22

СД8-КТ-киллеры) Кл/мкл 46835 ±19,15 560,64 ±33,9 517,43 ±25,99

СД4+/СД8 Ед 131 ±0,07 4ДЗ ±3,6 1,43 ±0,08

Вл(СД 19+СД2СН-) % 1127 ±0,47 10Д1 ±0,42 12,62 ±038

Вл(СД19К:Д20+-)Кл/мк11 190,78 ±9,09 190,14 ±16,77 21833 ±12Д6

МС(СД56+) % 2236 ±1,98 22,82 ±039 1938 ±0,74

МС(СД564-) Юг/ига 346,18 ±14,17 436,04 ±39,4 337,43 ±20,11

НШЖ+ % 15,77 ±0,97" 1330 ±0,96 10,62 ±0,68

ШАОЯ+ Кл/мкл 245,91 ±15,78* 234,48 ±17,15 18538 ±16,81

СД25+ % зоде ±228* 25,04 ±2,45 22,05 ±0,72

СД25+ Кл/мкл 471,00 ±37,81 455,41 ±42,16 378,76 ±15,11

^ Г/л 436 ±0,12 4,19 ±0,15 4,07 ±0,08

Г/л 1,27 ±0,06 134 ±0,1 6,23 ±4,69

Г/л 16,65 та 14,99 ±035 1528 ±027

где *р<0,05, **р<0,01 (между исследуемыми грушами и группой контроля)

*** в субпопуляции СД4+ клеток присутствуют СД4+СД25+ клетки, которые выполняют роль

супрессоров

Однако обнаруженные в ходе исследования изменения показателей иммунного статуса у

больных с А и НГЭ нельзя было расценивать как наличие иммунодефицигаого состояния (все

приведенные значения средних величин субпопуляции иммунокомпетентных клеток

укладывались в границы нормативных показателей) Таким образом, связать развитие

13

генитального эндометриоза со снижением или увеличением содержания определенной субпопуляции иммунокомпетентных клеток на основании полученных данных не представлялось возможным Тем не менее, обращало на себя внимание увеличение числа активированных лимфоцитов в группе больных ГЭ в сравнение с группой контроля А более выраженные изменения в иммунной системе у больных с А дали основания полагать, что эти изменения могли быть связаны с выделением иммуноакгивных факторов клетками эндометрия (Кйашак11,2006)

Поскольку изменения в иммунограмме касались клеточного (противовирусного) звена иммунитета, мы исследовали уровень антител к персистирующим вирусам (ЦМВ, ВПГ1, ВПГ2, Эп -Барр) и их суммарную активность у 74 больных ГЭ и женщин контрольной группы

При оценке титра антител к персистирующим вирусам у больных ГЭ было выявлено статистически значимое повышение титра антител ко всем вышеперечисленным вирусам в сравнений с группой контроля.

Поскольку все исследованные нами вирусы относились к группе герпес-вирусов, и у большинства больных были увеличены титры антител сразу к нескольким вирусам, мы использовали коэффициент активации вирусов и суммировали полученные значения Сравнительный анализ коэффициента активации персистирующих вирусов в обследованных группах женщин представлен в табл 2.

Таблица 2. Коэффициент активации персистирующих вирусов в обследованных группах женщин.

А НГЭ Контроль

Показатель (п=46) (и=28) (п=21)

Хйв ХШ1 Х*т

ЦМВ ДО ±0Д6* 1,93 ±0,21* 0,14 ±0,08

ВПГ1 ДО ±0Д4* 2$П ¿0,14* 0,95 ±0,11

ВПГ2 0,67 =ИЦ7* 0,43 ±0Д2* 0,0

Эп -Барр 0,59 Л0Д1* 0£1 ±0,15* 0,0

Суммарный коэффициент 3,3 ±0,3** 4Д4 ±0,44* 0,19 ±0,13

активации вирусов

где *р<0,05, **рс0,01 (межпу исследуемыми грушами и группой контроля)

Согласно данным, представленным в табл 2, уровень антител к ЦМВ у больных А в 1,61 раза, а у больных НГЭ в 1,93 раза, соответственно, превышал диагностический титр и данные группы контроля (р<0,05) Уровень антител к ВПГ1 у пациенток с А в 1,63 раза, а у больных

14

НГЭ в 2,07 раза превышал диагностический титр и также значимо выше, чем у здоровых женщин Суммарный уровень активации персистирукяцих вирусов у больных ГЭ превышал диагностический тигр более чем в 3,5 раза (р<0,01), что в первую очередь свидетельствовало об утрате контроля иммунной системы над персистирующими вирусами, о недостаточности противовирусного (т е клеточного) звена иммунитета.

Пациенткам подгруппы 1а проводили курс противовирусной терапии Это было связано с

тем, что, во-первых, более 50% больных с А данной подгруппы были заинтересованы в

беременности, а повышенная активность персистирующих вирусов могла быть одной из

причин невынашивания беременности и различных осложнений у новорожденных. Во-вторых,

увеличение числа активированных лимфоцитов, выделяющих факторы, способствующие росту

и имплантации эндометрия, связано с увеличением активности персистирующих вирусов, а

снижение их активности может привести к снижению числа активированных

иммунокомпетентных клеток, и, соответственно, улучшению течения заболевания (Chiang

С М, Hill J А, 1997) Через 3-4 нед по окончании терапии оценивали уровень активности

персистирующих вирусов и изменения в иммунограмме.

После противовирусной терапии коэффициент активации ЦМВ до лечения составлял 1,46,

а после терапии снизился до диагностических значений Коэффициент активации ВПГ1

снизился с 1,31 до 1,08, соответственно, но диагностических титров не достиг Суммарный

коэффициент активации персистирующих вирусов значимо уменьшился с 2,38 до 0,47 (р<0,05)

У больных с А после проведения противовирусной терапии измененные показатели

иммунограммы частично восстановились- увеличилось число CD3+ и CD4+ клеток в среднем

на 2,2% и 2,8%, соответственно, отмечена тенденция к снижению относительного и

абсолютного содержания клеток, несущих маркеры активации (СШ5+ютеток) на 16% и 8%,

соответственно Однако статистически значимых различий эти изменения не имели

Увеличилось содержание NK-клеток и Т-киллеров (С08+клеток) на 20% и 22%,

соответственно, (р< 0,05) Сопоставление этих результатов дало основание предположить, что

снижение активности вирусов сопряжено с изменениями показателей иммунограммы

Поскольку увеличение активности персистирующих вирусов у больных с А

свидетельствовало об утрате контроля иммунной системы над ними, о снижении

эффективности работы клеточного иммунитета, для его нормализации в подгруппе 1а

использовали иммуномодуляторы способные усилить, в первую очередь, клеточный

иммунитет Иммунотерапию проводили на фоне препаратов, подавляющих синтез эстрогенов,

15

так как иммуномодуляторы, активируя иммунокомпетентные клетки, могут усилить выделение медиаторов, способствующих прогрессированию эндометриоза.

Динамика клинических проявлений А по степени выраженности болей (оценка БИ) до и после комплексной терапии представлена на рис.2. Как видно из результатов, представленных на рис.2, средний балл тазовых болей после проведения комплексной терапии больных А по сравнению с таковым до лечения снизился с 2,17 баллов до 0,92 (р<0,05); выраженность дисменореи уменьшилась с 2,13 баллов до 0,83 (р<0,05), а выраженность диспареунии — с 0,88 до 0,13 баллов (р<0,01).

ШДо терапии □ После терапии

Тазовые боли Дисменорея

где * р<0,05 " р<0,01

Диспареуния

Рис.2. Динамика выраженности БИ до и после комплексной терапии

Результаты исследования состояния иммунной системы после проведения комплексной терапии (противовирусная, гормоно- и иммуномодулирующая) представлены в табл.3. Из данных, представленных в табл.3 видно, что после комплексной терапии у больных с А значимо увеличилось абсолютное количество лимфоцитов с 1601,63 Кл/мжл до 1782,75 Кл/мкл (р<0,05); относительное (с 69,38% до 71,46%, р<0,05) и абсолютное (с 1109,46 Кл/мкл до 1276,46 Кл/мкл, р<0,05) содержание СДЗ+лимфоцитов; абсолютное (с 541,71 Кл/мкл до 671,0 Кл/мкл, р<0,01) и относительное (с 34,54% до 37,67%, р<0,05) содержание СЭ4+клеток; абсолютное содержание СО8+ лимфоцитов с 425,04 Кл/мкл до 522,25 Кл/мкл, (р<0,05). Значимо уменьшилось абсолютное и относительное содержание активированных лимфоцитов: НЬА1Ж+ — с 250,45 Кл/мкл до терапии до 221,63 Кл/мкл после проведенного лечения и с 16,00% до 12,71%, р<0,05 соответственно; СД25+клеток — с 517,41 Кл/мкл до 366,08 Кл/мкл, р<0,05 для абсолютных значений и с 33,05% до 20,83%, р<0,01 — для относительных.

Таблица 3. Динамика показателей иммунного статуса у больных с А до и после комплексной терапии.

Показатель Исходно (п=24) Х±т После лечения (п=24) Х±т

Лейк Кп/мкп 5445,42 ±103,7 5725,00 ±215,88

Л % 29,50 ±0,93 32,00 ±1,59

Л Юйикл 1601,63 =Ь42£9* 1782,75 ±69,48

Мш % 4,83 ±03 5,71 ±0,5

Мон Кл/мкл 269,46 ±17,74 3313 ±31,94

Ткп(СДЗ+) % 6938 ±0,42* 71,46 ±0,73

Ткл(СДЗ+) Кл/мкл 1109,46 ±2826* 1276,46 ±54,66

СД4+ (Гхеаш/супр) % 34,54 37,67 ±0,61

СД4+ (Гхелп/супр) Кл/мкл 541,71 ±18*42" 671,00 ±2635

СД8+ (Т-кшшеры) % 26,88 ±1,55 29,67 ±1=2

СД8+(Т-киллвры) ЮЛвсл 425,04 ±272* 522^5 ±23,61

СД4+/СД8 Ец 138 ¿вД19** 1,66 ±0,06

вп(сд19+сдаи-)% 11,87 ±0,73 1025 ±028

Вл(СД19+СД2(}+) Кл/мкл 190,0 ±13,54 181Д1 ±7,67

Ж(СД56+-) % 20,78 ±1,09 21,54 ±0,67

НК(СД5&г) Кл/мкл 329,17 ±18,83 381,% ±1728

НШЖ+ % т 12,71 ±0,81

НШЖ+ КлАош 250,45 ±15,63 221,63 ±13,07

СД25+ % ЗЗД5 20,83 ±1,53

СД25+ Кл/мкл 517,41 ±49,67* 366,08 £26,42

ЦА Г/л 4А9 ±0Д7* 4,07 ±0,1

Щ Г/л 130 ±0,08 1,40 ±0,08

Г/л 14*43 ±озз* 15,44 ±02

где *р<0,05, **р<0,01

Изменение активности персистирующих вирусов у больных с А после комплексного лечения представлены в табл 4

Таблица 4. Д инамика коэффициента активации персистирующих вирусов у больных А до и после комплексной терапии.

Показатель До лечения (п=24) После лечения (п=24)

ХИп Х±т

ЦМВ 1,67** ±«23 0,67 ±0,12

ВПГ1 1^4* ±0Д7 1,13 ±0,07

ВПГ2 038* =ЮД5 0,04 ±0,04

Эп.-Барр 0£4* ±0,13 0,08 ±0,06

Суммарный коэффициент активации вирусов 2^8** ±035 0,42 ±021

где *р<0,05, **р<0,01

Из результатов, представленных в табл.4, видно, что на фоне комплексной терапии у больных с А значимо снизился коэффициент активации ЦМВ (с 1,67 до 0,67, р<0,01) и ВПГ2 (с 0,38 до 0,04, р<0,05) — до титров ниже диагностических; с 1,54 до 1,13 (р<0,05) снизился коэффициент активации ВПГ1; с 2,88 до 0,42 (р<0,01) упала суммарная активация персистирующих вирусов (р<0,01).

Таким образом, можно предположить, что изменения в иммунограммах в виде повышения числа активированных лимфоцитов у больных с А могли быть связаны с повышенной активностью персистирующих вирусов и представлять собой последствия развития иммунного ответа на появляющиеся в межклеточном пространстве вирусные антигены.

Для оценки различий в эффективности терапии больных с А в различных подгруппах (1а и 16), 22 пациенткам (подгруппа 16) проводили гормонмодулирующую монотерапию аналогичными препаратами.

Динамика клинических проявлений аденомиоза по степени выраженности болей до и после гормонмодулирующей монотерапии представлена на рис.3.

аДо терапии □ После терапии

Тазовые боли Дисменорея Диспареуния

где * р<0,05 **р<0,01

Рис.З. Динамика выраженности клинических проявлений (болевой индекс) до и после гормонмодулирующей ионотерапии у больных с А.

Баллы 2,5^1

Как видно из результатов, представленных на рис.3, средний балл тазовых болей после проведения гормонмодулирующей монотерапии больных с А по сравнению с таковым до лечения снизился с 2,18 до 1,05 (р<0,05) ; выраженность дисменореи уменьшилась с 2,23 баллов до 1,0 (р<0,05), а диспареунии — с 0,82 до 0,23 баллов (р<0,01).

Сравнительный анализ изменений иммунограммы у больных с А до и после проведения

шрмонмодулирующей ионотерапии представлен в табл 5 Из данных видно, что у больных с А после лечения имелась тенденция к увеличению относительное содержание СВЗ+ лимфоцитов (с 68,73% до 69,41%) и СБ4+ клеток (с 34,45% до 35,41%) на фоне снижения их абсолютных значений СБЗ+ лимфоцитов — с 1215,27 Кл/мкл до 1026,95 Кл/мкл ( р<0,05) и СВ4+ клеток — с 612,41 Кл/мкл до 516,36 Кл/мкл (р<0,05) Сохранялось повышение числа клеток, несущих маркер активации (СВ25+клеток). При этом увеличилось относительное число СБ8+ лимфоцитов — с 26,09% до 35,27% (р<0,01) и статистически значимо повысилось содержание иммуноглобулинов 1§А (с 4,30 Г/л до 4,82 Г/л, р<0,05), (с 1,21 Г/л до 1,63 Г/л, р<0,01) и ^ (с 14,66 Г/л до 15,96 Г/л, р<0,01)

Таблица 5. Динамика показателей иммунной системы у больных с А до и после шрмонмодулирующей монотерапии.

Показатель Исходно (п=22) После лечения (п=22)

ХН11

Лейк КпЛмкл 5860,00 ¿264,99 5254,55 ±1363

Л % 34,50 ±3,36 2827 ±0,61

Л Кл/мкл 17733 ¿37,61 1476,64 ±36,17

Мон % 4,97 ±0,41 4,91 ±0,40

Мш Кл/мкл 294,95 ±323 253,86 ±21,65

Ткл(СДЗ+) % 68,73 ¿0,89 69,41 ±1,18

Ткл(СДЗ+) Кл/мкл 1215^7 ±583* 1026,95 ±34,87

СД4+ (Тхвлп/супр) % 34,45 ±131 35,41 ±1,01

СД4+ (Тхепп/супр) КлАясл 612^41 ±45^8* 51636 ±832

СД8+ (Т-киллфы) % 2609 ±1,32** 35,27 ±1,88

СД8+(Т-киляеры) Кл/мкл 458,50 ±27,13 520,05 ±29,14

СД4+/СД8 Ед 1,42 щи 1,10 ±0,1

Вл(СД19+СД2&+-)% 11,27 ±0,72* 14,64 ±1,13

Вл(СД 19+СД20+) Кл/мкл 198,18 ±15,18 2143 ±1638

мцсда^) % 19Д0 ±1,47 20,45 ±1,17

№С(СД56+-) Кл/мкл 33323 ±21,8 300,91 ±18,5

НШЖ+ % 14,21 ±1,17 11,64 ±1,13

ШЛОК+ Кл/мкл 217Д9 ±1538 1683 ±1431

СД25+ % 35,57 ±3,42 37,64 ±2,15

СД25+ Кл/тл 555,07 ±58,98 552,41 ±32,13

Г/л 430 ±0,2* 4,82 ±0,12

1йМ Г/л т ±0,08** 1,63 ±0,07

1^3 Г/л 1466 ±«37** 15,96 ±0Д8

где *р<0,05, **р<0,О1

Коэффициенты активации персистирующих вирусов после гормонмодулирующей монотерапии терапии без включения противовирусных препаратов и

иммуномодуляторов у больных подгруппы 16 практически не снижались Это дало основание предположить, что гормонмодулирующие препараты снизили активность клеток эндометрия и, следовательно, их способность выделять факторы, влияющие на активность иммунной системы Однако проведенная терапия не повлекла за собой восстановления показателей иммунограмм

Таким образом, исходя из вышеизложенного связь между повышением активности персистирующих вирусов (ЦМВ, ВППи 2 типа, Эп -Барр), иммунной системой и клетками эндометрия, т е механизм участия иммунной системы в патогенезе эндометриоза, можно представить себе следующим образом (рис 4)

Рис. 4. Механизм возможного участия иммунной системы в патогенезе энлометоиоча

клетки эктопированного эндометрия выделяют факторы, подавляющие активность NK-клеток и Т-киллеров (С08+клеток) (Kitawaki J., 2006) В результате снижается эффективность контроля иммунной системы над активностью персистирующих вирусов Вирусные антигены появляются в межклеточном пространстве и становятся доступными для антигенпредставляющих клеток (макрофаги и тп) Активированные антигеном антигенпредставляющие клетки запускают иммунный ответ. В результате развития иммунного ответа увеличивается синтез антител к вирусным антигенам, увеличивается активность NK-клеток и Т-киллеров (С08+клеток), которые подавляют репликацию вирусов и выход вирусных антигенов в межклеточное пространство (Ярилин А А, 1999, Ройт А, 2000, Хаитов Р М, Лесков В.П, 2001, Лесков В П и соавт, 2005, Рабсон А и соавт, 2006)

Одновременно активированные в результате иммунного ответа клетки (макрофаги, NK-клетки) выделяют факторы, стимулирующие рост и имлантацию эндометрия Кроме того, активированные макрофаги в очаге воспаления выделяют простогландин Е2 и интерлейкин1(3, которые изменяют уровень мРНК ароматазы Р450 и вызывают синтез эндометриоидными стромальными клетками эстрогенов, обеспечивая развитие эндометриоза (Gurates В. et al, 2002, Velasco I, Rueda J., Acien Р., 2006).

Стимулированные клетки эктопированного эндометрия выделяют факторы, подавляющие активность NK-клеток и Т-киллеров итд Образуется «порочный круг», в результате функционирования которого в организме постоянно поддерживается синтез противовирусных антител и присутствует повышенное число активированных иммунокомпетентных клеток, способных выделять факторы, поддерживающие рост и имплантацию эндометрия. Если принять во внимание данный механизм связи иммуннокомпетентных клеток и клеток эктопированного эндометрия, то становится ясным неоднозначность и неоднородность показателей иммунограммы у больных с эндометриозом При этом, разорвать «порочный круг» можно лишь подавляя активность эктопированного эндометрия препаратами, угнетающими синтез эстрогенов, и восстановив контроль иммунной системы над персистирующими вирусами Если же воздействовать только на эндометрий, то сохранится один из механизмов поддержания его роста и, следовательно, повысится вероятность развития рецидива заболевания

При анализе результатов лечения больных с А выраженность БИ по окончании терапии при применении различных схем лечения [комплексная терапия (гормоно- и иммуномодулирующая в сочетании с противовирусными препаратами) и гормонмодулирующая монотерапия] не различалась между подгруппами больных, однако, статически значимо отличалась от показателей болевого индекса до лечения Сравнительный анализ динамики клинических проявлений заболевания после использования различных схем терапии у больных с А представлен в табл 6

Таблица 6. Клинические проявления аденомиоза после различных схем

лечения.

Вариант терапии Тазовые боли (баллы) Х±т Дисменореа (баллы) Х±т Диспареуния (баллы) Х±т Сумма баллов Х±т Р

комплексная терапия-подгруппа 1а (п=24) 0,98±0,1 0,83±0,08 0,18*0,07 2,0*0,14 0,06

гормонмодулирующая монотерапия-подгруппа 16 (п=22) 1,04±0,1 1,0±0,07 0,23*0,09 2,3*0,16

Однако в ходе проведенного исследования были выявлены статистически значимые различия в длительности безрецидивного периода заболевания и восстановления фертильности в данных подгруппах пациенток.

Так, 12-ти месячный безрецидивный период наблюдался у 96% пациенток, получавших комплексную терапию (1а подгруппа) и у 74% женщин 16 подгруппы Двухлетняя ремиссия заболевания была отмечена у 30% больных 1а подгруппы, тогда как у всех больных, получавших только гормонмодулирующие препараты без применения иммунотерапии в течение первых двух лет после окончания лечения развился рецидив заболевания Трех- и четырехлетний период безрецидивного течения отмечали соответственно у 15% и 7% больных 1а подгруппы Различия между группами были статистически достоверны Данные представлены на рис 5

0,00 -'-;--—•---- ■ ■ -. «-----1-—-1-'-*-■-•--

О 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 - 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60

Месяц

о Законченный случай •'.• Цензурированный случай где р=0,01 между группами, мощность групп 99%.

Рис.5. Длительность безрецидивного периода у больных с аденомиозом после различных вариантов лечения (Long-rank тест), где 1а подгруппа — больные, получавшие комплексную терапию; 16 подгруппа — больные, получавшие гормонмодулирующую монотерапию.

Данные о состоянии репродуктивной функции у больных с А после использования комплексной (противовирусная, гормоно- и иммуномодулирующая) и гормонмодулирующей монотерапии представлены в табл.7.

Таблица 7. Восстановление фертильносги при различных схемах лечения больных с аденомиозом.

Вариант терапии До лечения После лечения Р

Бесплодие Бесплодие

Абс. % Абс. %

комплексная терапия- подгруппа 1а (п=24) 11 45,8 3 123* 0,025

гормонмодулирукпцая монотерапия - подгруппа 16 (п=22) 9 41 7 31,8 0,26

где *р<0,05 между подгруппами

Как видно из данных, представленных в табл7, среди больных, включенных в подгруппу 1а, частота бесплодия после терапии статистически значимо снизилась с 45,8% до 12% (р<0,05), в отличие от пациенток подгруппы 16 — с 41 до 31,8%, где имелась лишь тенденция к снижению (р=0,26).

ВЫВОДЫ

1. Женщины репродуктивного возраста с генитальным эндометриозом характеризуются статистически значимым повышением тигра антител к персисгарующим вирусам (ЦМВ, ВПГ! и 2 типа, Эп-Барр) в сравнении с группой контроля Суммарный уровень активации персистируюших вирусов у больных ГЭ превышает диагностический титр более чем в 3,5 раза (р<0,01), что свидетельствует о недостаточности противовирусного (те клеточного) звена иммунитета.

2 У больных с аденомиозом репродуктивного возраста в сравнении с группой здоровых женщин выявлены статистически значимые различия в показателях Т-клеточного звена иммунитета. Увеличено содержание клеток, несущих маркеры активации абсолютное и ошосигеяьное число HLADR+ клеток (р<0,01 и р<0,05 соответственно) и относительное содержание CD25+ клеток (р<0,05) При сравнительной оценке показателей иммунного статуса в когортах больных аденомиозом и наружным генитальным эндометриозом статистически значимых различий не установлено

3 Включение в комплексную терапию больных с аденомиозом противовирусных препаратов и иммуномодуляторов приводит к значимому снижению титра антител к персисгарующим вирусам - ЦМВ (р<0,01), ВПГ 1 и 2 типа (р<0,05), Эп.-Барр (р<0,05), и нормализации показателей иммунограмм

4 Использование комплексной терапии (гормоно- и иммуномодулирующей в сочетании с противовирусными препаратами) у больных с аденомиозом репродуктивного возраста увеличивает время безрецидивного периода заболевания (у 96% - до 1 года, у 30% - до 2-х лет и у 15% до 3-х лет, (р=0,01)) и снижает показатель частоты бесплодия с 45,8% до 12% (р<0,05)

Практические рекомендации

1 При выборе тактики ведения больных генитальным эндометриозом репродуктивного возраста целесообразно включать обследование иммунной системы с оценкой Т-клеточного звена иммунитета и титра антител к персисгарующим вирусам, наиболее распространенным в популяции (ЦМВ, ВПГ 1и 2 типа, Эп -Барр)

2 При активации персистирующих вирусов (ЦМВ, ВПГ 1и 2 типа, Эп-Барра) в комплексной терапии больных генитальным эндометриозом рекомендуем использовать противовирусные препараты [Ацикловир-акри (Акрихин, Россия), Валацикловир (ГлаксоСмитКляйн, Польша)] и иммуномодуляторы [Имунофан (Бионокс, Россия), Диуцифон (НИЛИЛ, Россия)]

3 Иммунотерапию у больных генитальным эндометриозом репродуктивного возраста необходимо проводить на фоне приема препаратов, подавляющих синтез эстрогенов

4 Больным генитальным эндометриозом репродуктивного возраста показано проведение динамического иммунологического обследования (до, после комплексной терапии и ежегодно для оценки эффективности лечения и профилактики рецидива заболевания)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Гаврилова ЕФ, Лесков В.П, Пшцулин А А Изменения иммунной системы при внутреннем эндометриозе //Проблемы репродукции. -М.-1998. - № 4. -С.26-30.

2 Лесков ВП, Гаврилова ЕФ, Пшцулин А А. Изменения иммунной системы при эндометриозе //Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии -М -1998 - С 633

3 Gavnlova Е F, Lescov V.P, Andreeva Е N, Pishchulin A.A Immune system alterations in adenomyosis (Изменения иммунной системы при аденомиозе) // Abstract volume of the second world congress on Controversies in obstetrics gynecology & infertility Pans France September 6-9. -2001 -P35

4 Гаврилова E Ф, Лесков В П., Андреева Е Н Сочетанная терапия больных эндометриозом агонистом лю-либерина декапегггилом-депо, противовирусными и иммуностимулирующими препаратами. //Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство» Москва, 8-12 апреля 2002 С 92-93

5 Андреева ЕЛ, Гаврилова ЕФ, Лесков ВП Новые аспекты состояния иммунной системы и применения противовирусной терапии у больных аденомиозом //Материалы конференции гинекологов-эндокринологов России «Новые горизонты гинекологической эндокринологии». Москва, 9-12 сентября 2002 С 67

6 Гаврилова ЕФ, Андреева ЕН, Лесков ВП Опыт применения дидрогестерона (дюфастона) в сочетанной терапии больных аденомиозом I-П степени распространения

//Акушерство и гинекология. -М. -2003. -№5. -С.57-59.

25

Список сокращений

ВПГ1 ВПГ2

вирус Эп.-Барр ГУ ЭНЦ РАМН

РЦЭ

СКВ

ХАИТ

ЦМВ

ЭБ

ЭБ+ЭКЯ

ЭКЯ

СБЗ+

С08+

С04+

СБ19+

СЭ25+

СЭ56+

НЬАЕ«1+

ТО 1-клетки

ТН2-клетки

- вирус простого герпеса 1 типа

- вирус простого герпеса 2 типа

- вирус Эпшгейн-Барра

- Государственное Учреждение Эндокринологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук переименован в 2007г в ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий

- ретроцервикалышй эндометриоз

- системная красная волчанка

- хронический аутоиммунный тиреоидит

- цитомегаловирус

- эндометриоз брюшины малого таза

- сочетанное поражение яичника(ов) и брюшины малого таза

- эндометриоидные кисты яичников

- Т-лимфоциты

- Т-киллеры

- Т-хелперы/супрессоры

- В-клетки

- активированные Т- и В-клетки

- ЫК-клетки (естественные киллеры)

- активированные Т- клетки

- клетки-регуляторы, ответственные за противовирусный иммунитет

- клетки-регуляторы, ответственные за гуморальный иммунитет

Заказ № 546. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палнха-2а, тел. 250-92-06 wnv.postator.ru

Актуальность проблемы.

На современном этапе проблема генитального эндометриоза приобрела особую значимость в связи с неуклонным ростом заболевания в структуре гинекологической патологии. Эндометриоз поражает от 12 до 50% женщин репродуктивного периода (2, 75, 97, 100, 105, 177). При этом на долю аденомиоза приходится от 27 до 53-х % случаев (32, 109, 131). За последнее десятилетие частота генитального эндометриоза среди оперированных гинекологических больных возросла до 15-27% (2).

Изучению проблемы генитального эндометриоза (ГЭ) посвящено огромное число исследований в отечественной и зарубежной литературе. Несмотря на это, последние научные разработки указывают на неоднозначность в определении как этиологии, так и патогенеза данного заболевания (81, 87, 152, 159, 172,177,178).

Развитие представлений о связи патогенеза эндометриоза с нарушениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе позволило гормонмодулирующей терапии занять прочное место в лечении генитального эндометриоза, наряду с оперативным лечением. В последние годы широко применяются различные классы фармацевтических препаратов: антигонадотропины, гестагены, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ) (65, 92, 100,137). Однако недостаточная эффективность консервативного лечения эндометриоза с использованием препаратов, подавляющих синтез эстрогенов, дает высокий процент рецидивов, а вопрос о критериях выбора наиболее эффективного агента для применения в лечении генитального эндометриоза, особенно в случаях рецидивирующих форм, остается дискутабельным. В связи с этим в настоящее время актуальны современные исследования, направленные на выяснение механизмов развития этого заболевания, а также улучшение результатов его лечения.

В последние годы опубликовано большое количество работ, посвященных изучению роли иммунокомпетентных клеток в этиологии и патогенезе генитального эндометриоза (36, 50, 56, 69, 77, 79, 90, 96, 97, 111, 113, 115, 119, 120, 127, 149, 162, 167, 169, 179). В исследованиях отечественных и зарубежных авторов доказано, что активированные лимфоциты, ответственные за клеточный (противовирусный) иммунитет, выделяют факторы, способствующие росту и имплантации эндометрия (51, 52, 73, 76, 81, 108, 116, 130, 141, 151, 165, 178). Однако связать активность вышеуказанных клеток с поражением какого-либо определенного звена иммунной системы при данном заболевании, до сих пор не удалось. В свою очередь, клетки эндометрия способны выделять факторы, подавляющие активность клеточного иммунитета (ответственного за элиминацию внутриклеточных паразитов, и в частности вирусов) (98, 128, 145, 147, 164, 171).

В связи с вышеуказанным возникла необходимость в дальнейшем изучении роли иммунной системы в этиологии и патогенезе генитального эндометриоза, в разработке новых возможностей консервативной терапии, а также в профилактике и прогнозе рецидивов заболевания с учетом возраста, клинической картины и индивидуальных особенностей данной категории больных.

На основании вышеизложенного, цель данной работы: изучить состояние иммунной системы у больных с ГЭ репродуктивного возраста и оценить эффективность лечения заболевания с использованием комплексной гормональной, противовирусной и иммуномодулирующей терапии.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить изменения иммунной системы в когортах больных репродуктивного возраста с генитальным эндометриозом в сравнении с группой их здоровых сверстниц; выявить различия субпопуляционного состава и количества активированных иммунокомпетентных клеток в группах больных с наружным генитальным эндометриозом и аденомиозом.

2. Выявить и изучить активность персистирующих вирусов [цитомегаловирус (ЦМВ), вирус простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ 1,2 типа), вирус Эпштейн-Барра (Эп.-Барр)] в качестве суммирующего критерия состояния иммунной системы у данной категории больных.

3. Изучить влияние гормонмодулирующей монотерапии и комплексной терапии, включающей гормональные, противовирусные и иммуномодулирующие препараты на состояние иммунной системы у больных с аденомиозом репродуктивного возраста.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты эффективности проведенного лечения с оценкой динамики клинических проявлений аденомиоза по степени выраженности болевого индекса, восстановления репродуктивной функции, длительности безрецидивного периода заболевания.

Научная новизна работы. Впервые у больных генитальным эндометриозом репродуктивного возраста, используя показатель суммарной эффективности работы иммунной системы (повышение титра антител к персистирующим вирусам), продемонстрирована недостаточность клеточного иммунитета. Описан механизм возможного участия персистирующих вирусов в патогенезе генитального эндометриоза. Предложена новая схема комплексной терапии (гормональная, противовирусная и иммуномодулирующая, усиливающая ТН1-клеточный иммунитет) пациенток с аденомиозом, позволяющая повысить эффективность консервативного лечения заболевания.

Практическая значимость работы. Внедрение в практику обоснованной в работе схемы применения гормоно-, иммуномодулирующей и противовирусной терапии у больных с ГЭ репродуктивного возраста увеличивает длительность безрецидивного периода заболевания и снижает показатель частоты бесплодия у данной категории больных. Комплексная терапия ГЭ позволяет повысить эффективность лечения заболевания и улучшить качество жизни пациенток.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для больных с ГЭ характерны изменения Т-клеточного звена иммунитета в виде повышения титра антител к персистирующим вирусам, которые сопряжены с увеличением числа активированных клеток (HLADR+ и CD25+).

2. Подавление активности вирусов приводит к нормализации числа активированных клеток (HLADR+ и CD25+), CD4+ и общего числа лимфоцитов.

3. Применение комплексной терапии (гормоно-, иммуномодулирующая и противовирусная) у больных с аденомиозом увеличивает длительность безрецидивного периода заболевания и способствует восстановлению репродуктивной функции.

Личное участие автора в разработке проблемы.

В ходе выполнения работы автором осуществлено: планирование исследования; подбор больных (всего 95 чел.), проведена жидкостная гистерорезектоскопия (с прицельной биопсией миометрия и эндометрия) и/или диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала (46 исследований); наблюдение больных в процессе лечения, ведение индивидуальных карт на бумажном и электронном носителях; анализ результатов клинико-лабораторных исследований в динамике терапии; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- Конференции молодых ученых ГУ ЭНЦ РАМН (Москва, 2001),

- II Всемирном конгрессе «Спорные вопросы акушерства и гинекологии (Париж, 2001, стендовый доклад),

- Конференции гинекологов-эндокринологов России «Новые горизонты гинекологической эндокринологии (Москва, 2002, доклад),

- Межотделенческой конференции в ГУ ЭНЦ РАМН (Москва, 2005).

Публикации.

По результатам выполненных исследований опубликовано 6 научных работ, в том числе две - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, четыре - в сборниках научных трудов.

Объём и структура работы.

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных и женщин группы контроля, результатов собственных исследований и их обсуждения, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 182 источника (49 отечественных и 133 зарубежных авторов). Работа изложена на 117 страницах компьютерного текста, содержит 21 таблицу и иллюстрирована 6 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Женщины репродуктивного возраста с генитальным эндометриозом характеризуются статистически значимым повышением титра антител к персистирующим вирусам (ЦМВ, ВПГ1 и 2 типа, Эп.-Барр) в сравнении с группой контроля. Суммарный уровень активации персистирующих вирусов у больных ГЭ превышает диагностический титр более чем в 3,5 раза (р<0,01), что свидетельствует о недостаточности противовирусного (т.е. клеточного) звена иммунитета.

2. У больных с аденомиозом репродуктивного возраста в сравнении с группой здоровых женщин выявлены статистически значимые различия в показателях Т-клеточного звена иммунитета. Увеличено содержание клеток, несущих маркеры активации: абсолютное и относительное число HLADR+ клеток (р<0,01 и р<0,05 соответственно) и относительное содержание CD25+ клеток (р<0,05). При сравнительной оценке показателей иммунного статуса в когортах больных аденомиозом и наружным генитальным эндометриозом статистически значимых различий не установлено.

3. Включение в комплексную терапию больных аденомиозом противовирусных препаратов и иммуномодуляторов привело к значимому снижению титра антител к персистирующим вирусам - ЦМВ (р<0,01), ВПГ 1 и 2 типа (р<0,05), Эп.-Барр (р<0,05), и нормализации показателей иммунограмм.

4. Использование комплексной терапии (гормоно- и иммуномодулирующей в сочетании с противовирусными препаратами) у больных с аденомиозом репродуктивного возраста увеличивает время безрецидивного периода заболевания (у 96% - до 1 года, у 30% - до 2-х лет и у 15% до 3-х лет, (р=0,01)) и снижает показатель частоты бесплодия с 45,8% до 12% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе тактики ведения больных с генитальным эндометриозом репродуктивного возраста целесообразно вкшочать обследование иммунной системы с оценкой Т-клеточного звена иммунитета и титра антител к персистирующим вирусам, наиболее распространенным в популяции (ЦМВ, ВПГ 1и 2 типа, Эп.-Барр).

2. При активации персистирующих вирусов (ЦМВ, ВПГ 1и 2 типа, Эп.-Барра) в комплексной терапии больных генитальным эндометриозом рекомендуем использовать противовирусные препараты [Ацикловир-акри (Акрихин, Россия), Валацикловир (ГлаксоСмитКляйн, Польша)] и иммуномодуляторы [«Имунофан» (Бионокс, Россия), «Диуцифон» (НИЛИЛ, Россия)].

3. Иммунотерапию у больных с генитальным эндометриозом репродуктивного возраста необходимо проводить на фоне приема препаратов, подавляющих синтез эстрогенов.

4. Больным с генитальным эндометриозом репродуктивного возраста показано проведение динамического иммунологического обследования (до, после комплексной терапии и ежегодно для оценки эффективности лечения и профилактики рецидива заболевания).