Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация ведения преждевременных родов

На правах рукописи

РЫБАЛКА Елена Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

14.01.01- акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

.013

005531124

Волгоград-2013

005531124

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России» на кафедре акушерства, гинекологии и пери-натологии ФПК и ППС

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, Новикова Владислава Александровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Баев Олег Радомирович,

руководитель родильного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и пе-ринатологии имени академика В. И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Доктор медицинских наук, профессор Синчихин Сергей Петрович,

кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Минздрава России АГМА)

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России (СтГМУ)

Защита состоится «19» июня 2013 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «15» мая 2013 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор

М.С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема преждевременных родов является одной из наиболее актуальных в современном акушерстве, требующая многостороннего изучения и комплексного подхода к ее решению. Преждевременные роды являются не только медицинской, но и социальной проблемой, что в первую очередь связано с их последствиями для детей: перинатальная заболеваемость и смертность у недоношенных новорожденных в 40 раз выше, чем у доношенных (Г.М. Савельева и др., 2008). Среди рожденных в 23 нед. выживают 20% (каждый 5-й новорожденный), в 26 нед. - 60%, в 27-28 нед. - около 80% недоношенных новорожденных. Почти 100% выживаемость отмечена среди рожденных в 32 нед. беременности и более. Около 75% случаев перинатальной смертности приходится на долю недоношенных новорожденных, в том числе 30 - 40% - на долю родившихся до 32 нед. беременности (3. С. Ходжаева, 2010).

Несмотря на все усилия научного и практического акушерства, частота преждевременных родов за последнее десятилетие не снижается и варьирует от 6 до 15% в зависимости от географической и демографической ситуации изучаемой популяции (Ходжаева 3. С., 2010; S. Monaghan и др.., 2000). Увеличилось количество женщин, входящих в группу риска по развитию преждевременных родов, к которым относятся пациентки с рубцом на матке, экстрагенитальной патологией, многоплодием, с беременностью вследствие вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ, стимуляция овуляции) (Р.И. Шалина и др., 2007).

Тактика ведения спонтанных преждевременных родов зависит от срока беременности и наличия плодного пузыря, от состояния женщины (Н.В. Протопопова, М.А. Шапошникова, 2009).

Имеющиеся в распоряжении врача в настоящее время многочисленные разнонаправленные терапевтические мероприятия не всегда эффективны, а иногда даже представляют риск для матери и плода, требуют индивидуализации в тактике ведения беременности и родоразрешения (Е.М. Вихляева и др., 2005; З.С. Ходжаева, 2010). Выбор метода родоразрешения всегда требует индивидуального подхода. КС по сравнению с вагинальными родами не улучшает исходов для недоношенного ребенка, увеличивая материнскую заболеваемость. Вагинальные роды для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно при сроке беременности более 32 нед. Данные об эффективности оперативного родоразрешения при тазовом предлежании противоречивы. Выбор вида разреза на матке во время КС зависит от срока беременности, предлежания плода, выраженности нижнего сегмента.

При том, что основные принципы ведения определены и подразумевают: прогнозирование начала наступления преждевременных родов; профилактика респираторного дистресс-синдрома плода; пролонгирование беременности; коррекция гемостазиологических нарушений; профилактика и лечение инфекционных осложнений (в том числе при несвоевременном отхождении околоплодных вод/высоком боковом надрыве плодного пузыря), имеющиеся в рас-

поряжении врача в настоящее время многочисленные разнонаправленные терапевтические мероприятия не всегда эффективны, а иногда даже представляют риск для матери и плода (3. С. Ходжаева, 2010; S. Beck et al., 2010). На сегодняшний день отсутствуют чёткие рекомендации по способам оценки состояния шейки матки, предлежащей части плода при сроке беременности менее 34 недель. На современном этапе предложены методы ультразвуковой оценки динамики раскрытия шейки матки, к сожалению, либо при доношенной беременности, либо при недоношенной, но без определенных сведений об интерпретации изменений в динамике (Е. Mohamed, 1999; S. Rane et. Al., 2004; T.M. Egebo et. al, 2006). Отсутствуют рекомендации по выбору тактики ведения преждевременных родов (активной, либо выжидательной) в зависимости от ультразвуковых критериев «зрелости» шейки матки. Также описаны способы УЗ-оценки продвижения головки плода при доношенной беременности (A. F. Barbera, 2009; К. Kalache et. al, 2009; F.S. Molino et. al., 2010), и отсутствуют аналогичные исследования при преждевременных родах, тем более в зависимости от наличия, отсутствия околоплодных вод, времени безводного периода.

Цель работы - оптимизировать алгоритм тактики ведения преждевременных родов на основании ультразвукового контроля динамики изменений шейки матки, продвижения головки плода по родовому каналу на различных уровнях оказания медицинской помощи.

Задачи исследования

1. Выявить значимые факторы риска развития преждевременных родов, особенности осложненного течения беременности в I и II триместрах у беременных женщин Краснодарского края.

2. Выявить особенности симптоматики начавшейся регулярной родовой деятельности и сократительной активности матки при преждевременных родах в зависимости от срока беременности.

3. Оценить в динамке состояние шейки матки при беременности и с началом родовой деятельности (субъективная оценка по шкале Bishop и объективная оценка по УЗИ): длина шейки матки, толщина нижнего сегмента матки, диаметр внутреннего зева, задний угол шейки матки, расстояние между головкой плода и промежностью в зависимости от срока беременности.

4. Определить прогностически значимые УЗ-критерии динамики преждевременных родов для осуществления маршрутизации беременной в стационар более высокого уровня, перевода из родильного зала в отделение патологии беременных для дальнейшего наблюдения в зависимости от срока беременности.

5. Сравнить особенности родоразрешения и осложнений родов при преждевременных родах в зависимости от срока беременности.

6. Разработать и апробировать усовершенствованный алгоритм ведения преждевременных родов, основанный на комплексной морфофункциональной оценке шейки матки и динамики её трансформации в зависимости от срока беременности, динамики продвижения головки плода по родовому каналу.

Научная новизна

Расширено представление об особенностях биологической трансформации родовых путей и сократительной активности матки при преждевременных родах в зависимости от срока беременности.

Впервые создана система комплексной морфофункционалыюй оценки шейки матки и динамики её трансформации при преждевременных родах в зависимости от срока беременности.

Впервые выявлены особенности симптоматики начавшейся регулярной родовой деятельности и сократительной активности матки при преждевременных родах в зависимости от срока беременности (28 - 33 недель; 34 - 37 недель).

Практическая значимость

Оценена эффективность УЗ-контроля динамики преждевременных родов, что имеет существенное значение для осуществления маршрутизации беременной в стационар более высокого уровня, выбора временных ограничений по то-колизу и профилактике респираторного дистресс-синдрома плода, решения вопроса о возможности перевода из родильного зала в отделение патологии беременных для дальнейшего наблюдения.

Разработанный и апробированный в практическое здравоохранение усовершенствованный алгоритм ведения преждевременных родов позволил при отсутствии клинической симптоматики начавшейся родовой деятельности и значимой сократительной активности матки диагностировать в 10% случаев очень ранние преждевременные роды, произошедшие в течение 12 часов наблюдения.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу и включены в лекционный курс кафедры акушерства, гинекологии и перинатоло-гии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета для интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры. Они используются в практической работе ряда лечебно-профилактических учреждений Краснодарского края: в ГБУЗ ДККБ МЗ КК «Краевой перинатальный центр» города Краснодара, в КМЛДО МУЗ ГБ № 2 «Перинатальный центр» города Краснодара, что подтверждается актами внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для очень ранних и ранних ПР с началом регулярной родовой деятельности характерно отсутствие клинической симптоматики и повышения ба-залыгого тонуса миометрия при структурных изменениях шейки матки (укорочение с 1,8±0,07 до 1,04 см; раскрытие внутреннего зева с 2,04±0,011 см до 3,69±0,015 см).

2. Достоверным признаком регулярной родовой деятельности при очень ранних ПР при отсутствии клинической симптоматики является увеличение заднего угла шейки матки по УЗИ с 92,08±1,54° до 105,33±1,32°.

3. Объективным способом оценки родовой деятельности при преждевременных родах является определение динамики изменения расстояния от головки плода до промежности. При отсутствии ярко выраженной клинической

картины регулярной родовой деятельности, предлежащая часть плода при раскрытии шейки матки в среднем по УЗИ 2,04±0,11 при очень ранних преждевременных родах и 2,15±0,09 см, при ранних преждевременных родах может находиться в широкой части полости малого таза.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на городских, краевых, региональных научно-практических конференциях, съездах, форумах, международных конгрессах. Наиболее значимые: Юбилейная конференция, посвященная 25-летию КМЛДО (г. Анапа, декабрь 2008); Научно-Практическая Конференция «Патология шейки матки и генитальные инфекции» (г. Краснодар, апрель 2010); Общероссийский научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России. Новосибирские чтения» (г. Новосибирск, апрель 2012); VI региональный форум «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону, июнь 2012), XIII всероссийский научный форум «Мать и дитя» (г. Москва, 2012); Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) (Лиссабон, Португалия, ноябрь 2012), научно-практическая конференция «Сохранение репродуктивного здоровья женского населения. Амбулаторно-поликлиническая помощь» (Краснодар, Россия, ноябрь 2012); региональная научно — практическая конференция «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения» (Ростов-на-Дону, апрель 2013).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и постдипломной переподготовки специалистов государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Базовой акушерско-гинекологической клиники государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в марте 2013 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 77 отечественных и 92 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 2 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для достижения цели и решения поставленных задач проведено комплексное обследование 200 беременных женщин: 150 женщин с преждевременными родами (ПР), 50 женщин - с доношенной беременностью. 150 женщин с ПР были разделены на три клинические группы в зависимости от срока беременности: 50 женщин со сроком беременности 22-276дней недель (I группа), 50 женщин со сроком беременности 28-336днсй недель (II группа), 50 женщин со сроком беременности 34-366днеи недель (III группа). Группу контроля составили

50 женщин с доношенным сроком беременности и физиологическим течением родов. Срок беременности составил 35,2 ±1,14 недель. Средний возраст обследованных — 28,2 ±3,81 лет.

Критерии включения: желанная беременность; преждевременные роды; целый плодный; передний вид затылочного предлежания.

Критерии исключения: преждевременный разрыв плодных оболочек; гестоз; узкий таз, анатомическая ригидность шейки матки, опухоли малого таза или матки, препятствующие рождению плода, неправильные положения плода, крупные размеры плода, разгибательные предлежания и асинклитические вставления головки; субкомпенсированная хроническая плацентарная недостаточность; экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации; гистопатиче-ские изменения миометрия: склеротические и дистрофические изменения; пороки развития матки (двурогая, седловидная), гипоплазия матки (генитальный инфантилизм); шеечное расположение миомы матки, подозрения на дегенерацию миоматозного узла; многоплодная беременность; тяжелые формы гемолитической болезни плода. Критерии включения в контрольную группу: доношенный срок беременности, физиологическое течение беременности и родов.

Методы обследования. Для выяснения особенностей соматического, репродуктивного здоровья у женщин группы сравнения анализировались данные амбулаторных и диспансерных карт, индивидуальных и обменных карт беременной и родильницы, историй родов; выявлялись факторы, прогностически значимые в развитии преждевременных родов. Клинические, клинико-лабораторные и клинико-инструментальные методы обследования беременных, рожениц и родильниц включали общепринятые методики, согласно приказу № 50 от 10.02.2003 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» и национального руководства по акушерству (В.И. Кулаков и др., 2011). Оценивался индекс массы тела (ИМТ) по Вгеу. Проводилось наружное и внутреннее акушерское исследование Оценка «зрелости» шейки матки производилась по шкале Е.Н. Bishop (1964).

УЗИ проводилось с помощью аппаратов экспертного класса Volusson-730, PHILIPS HD11 (трансвагинальный и трансперинеальный доступ). Для измерения параметров шейки матки использовали линейный датчик с частотой 7, 5 МГц; интравагинальный датчик с частотой 7, 5-12 МГц; трансабдоминальный датчик, частота 3,5 МГц). При УЗИ оценивалось — длина шейки матки; диаметр внутреннего зева; толщина шейки на уровне внутреннего зева; толщина передней стенки нижнего сегмента матки; задний угол шейки матки. Также промежностным доступом определялось расстояние от промежности до предлежащей части.

Статистический метод анализа данных. Для статистического анализа полученных результатов исследования использовались статистические пакеты SPSS vl5.0, Systat vl 1.00.01, Microsoft Excel 2007. Рассчитывались числовые характеристики вариационного ряда (M, 5, m), коэффициент корреляционной зависимости, достоверности различных выборок определяли по р, t - критерию. Степень линейной зависимости между двумя множествами данных отражал коэффициент корреляции Пирсона (г).

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 200 женщин, у 150 преждевременные роды (ПР) Средний возраст 28,2 ±3,81 лет, срок беременности 35,2 ±1,14

Преждевременные роды

I группа

¡1-50

Очень ранние ПР

22-27бяией недель

II группа

N = 50 Ранние ПР

28-336дней

недель

П1группа

N = 50

ПР

34-366лней

недель

Роды в срок

N = 50 (контроль)

Диагностический комплекс:

Общеклиническое обследование.

Выявление факторов, прогностически значимых в развитии преждевременных родов.

Оценка индекса массы тела по Brey.

Наружное и внутреннее акушерское исследование.

Оценка <врелости» шейки матки производилась по шкале E.H. Bishop.

Оценка клинических симптомов преждевременных родов.

Гистерография с интервалом 4 часа.

УЗ-оценка (с интервалом 4 часа) длины шейки матки, диаметра цервикального канала, толщины нижнего маточного сегмента, заднего угла шейки матки, определение динамики изменения расстояния от головки плода до промежности.

Выявление факторов риска, прогоностически значимых по преждевременным родам

Оценить в динамке состояние шейки матки при беременности и с началом родовой деятельности (субъективная оценка по шкале Bishop и объективная оценка по УЗИ (трансвагинальный и трансперинсальный доступ: длина шейки матки, толщина нижнего сегмента матки, диаметр внутреннего зева, задний угол шейки матки, расстояние между головкой плода и промежностью в зависимости от срока геста цин

Выявить особенности симптоматики начавшейся регулярной родовой деятельности и сократительной активности матки при преждевременных родах в зависимости от срока беременности

Определить прогностически значимые УЗ-критерии динамики преждевременных родов для осуществления маршрутизации беременной в стационар более высокого уровня, перевода из родильного зала в отделение патологии беременных для дальнейшего наблюдения в зависимости от срока беременности

Сравнить особенности родоразрешения и осложнений родов при преждевременных родах в зависимости от срока беременности

Индивидуализация тактики ведения преждевременных родов с использованием усовершенствованного алгоритма ведения преждевременных родов, основанного на комплексной морфофункциональной оценке шейки матки и динамики ее трансформации в зависимости от срока беременности, динамики продвижения головки плода по родовому каналу

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с поставленными целью и задачами было проведено комплексное обследование женщин. При подробном рассмотрении репродуктивного анамнеза выявлено наличие повторных родов в анамнезе у женщин I группы в 90% случаев, у женщин II группы в 85% случаев, у женщин III группы в 78%. В контрольной группе повторные роды наблюдались у 88% женщин.

У незначительного числа женщин I-III групп (14%, 16%, 20% соответственно) первые роды были в возрасте более 30 лет. Аналогичная картина наблюдалась в группе контроля (8%). Частота привычной потери беременности в I, II группах составила 36% и 30% соответственно). В III группе данная патология была достоверно меньше (16%, р < 0,05). В контрольной группе данное осложнение не наблюдалось. Бесплодие выявлено только у женщин II, III групп (18 и 12% случаев соответственно). Частота артифициальных абортов была практически одинаковой у женщин в I-III группах и в группе контроля (р>0,05).

Возможными факторами риска ПР являются экстрагенитальная патология и гинекологические заболевания. В результате обследования женщин с ПР установлено следующее: у болыцинства из них первое место занимала урогени-тальная инфекция: в I группе она встречалась в 80% случаев, во II группе 90% случаев, в III группе в 76% случаев (в группе контроля в 48% случаев, р<0,05). На втором месте по частоте у женщин с ПР находилась варикозная болезнь вен нижних конечностей: в I группе наблюдалась в 36% случаев, во II группе в 46% случаев, в III группе - в 38% случаев. В контрольной группе частота данной патологии составила всего 12% (р<0,05). Обращает на себя внимание выявленный у женщин с ПР повышенный ИМТ: в I группе он выявлен у 38% женщин, во II группе у 28% женщин, в III группе у 32% женщин. Частота этого показателя в группе контроля была выше и составила 42%, но ПР у этих родов не наблюдались. Следовательно, ИМТ не может расцениваться как прогностический фактор риска ПР. Перенесенный в течение II триместра беременности эмоциональный стресс выявлен только у женщин I, II групп (в 14% и 4% случаев соответственно).

При рассмотрении возможного влияния отягощенного тромбофилическо-го анамнеза достоверно значимых данных между группами сравнения не выявлено. У 6% женщин I группы и у 4% женщин II группы имелись сведения о перенесенных у родственников острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, тромбозах.

Известно, что наследственные тромбофилии являются фактором риска ПР. В результате проведенного нами исследования выявление у женщин с ПР наличие комбинированной наследственной тромбофилии, которая составила в I группе 56% случаев, во II группе - 40% случаев, в III группе 48% случаев. При этом лидирующей формой тромбофилии были полиморфизм/мутация генов, отвечающих за фолатный цикл (метилентетрогидрофолатредуктазы, ме-тионинсинтетазы, редуктазы метионинсинтетазы), которая диагностирована у 44% женщин I группы, 32% женщин II группы и у 34% женщин III группы. У женщин контрольной группы комбинированная наследственная тромбофилия была выявлена только в 20% случаев. Однако представляли клинический и

научный интерес изменения в агрегатном состоянии крови у женщин с ГГР при наличии у них наследственной тромбофилии. Оказалось, что среди женщин I-III групп с наследственной тромбофилией была выявлена клинически значимая склонность к гиперкоагуляции (увеличение уровня фибриногена, растворимых фибрин-мономер комплексов, Д-димера, уменьшение активированного частичного тромбопластинового времени) у небольшого их количества. Но у женщин I группы частота подобных изменений была достоверно выше в I-II и III триместрах (р < 0,05-0,01). У женщин II группы тенденция к гиперкоагуляции при наличии наследственной тромбофилии была отмечена только в I триместре беременности (р < 0,05). Необходимо отметить тенденцию к снижению коагуло-патических изменений при наличии наследственной тромбофилии с увеличением срока беременности. Диагностика наследственных тромбофилий не является обязательным методом обследования беременных согласно приказа МЗ № 50 от 10.02.2003, поэтому у части женщин с ПР наследственное нарушение в системе гемостаза было установлено только во II триместре беременности. Тем не менее, назначение патогенетической терапии (по показаниям антитромбоцитар-ные дезагреганты, антикоагулянты, диета, компрессионный трикотаж, поведенческая терапия) способствовало улучшению состояния системы гемостаза у них, несмотря на увеличение срока гестации и ожидаемые гиперкоагуляцион-ные нарушения.

Следует отдельно рассмотреть клиническую значимость наличия полиморфизма/мутации в генах, ответственных за фолатный цикл, и действительную гипергомоцистеинемию. При наличии данных нарушений среди 44% женщин I группы гипергомоцистеинемия была установлена у 16% женщин в I триместре беременности, у 14% — во II триместре и только у 4% женщин - в III триместре беременности. У женщин II группы нарушения фолатного цикла с гипергомоцистеинемией выявлены у 32% женщин, тем не менее, гипергомоцистеинемия была установлена только у 10% из них в I триместре и 6% - во II триместре. Частота этих нарушений была аналогичной в III группе. В контрольной группе указанных выше патологических изменений не наблюдалось.

Однако, несмотря на проводимые лечебные мероприятия, направленные на профилактику и лечение гипергомоцистеинемии у обследованных женщин (диета, прием фолиевой кислоты в профилактической дозировке 400 мкг до 8 недель беременности, поливитаминов, включая витамины группы В для всех беременных; прием фолиевой кислоты в лечебной дозе, витамины группы В в течение всего гестационного срока), частота гипергомоцистеинемии у женщин I группы была наибольшей (34%).

В плане выявления факторов риска преждевременного начала родовой деятельности представляли интерес данные об особенностях течения настоящей беременности. Из общепринятых факторов риска ПР, не все были достоверно значимыми. Так, возраст женщин менее 16 лет, дефицит массы тела, мно-говодие, артериальная гипертензия, преждевременные роды в анамнезе, были представлены в незначительной частоте. Возраст старше 35 лет и более был у женщин I группы с частотой 32%, р<0,01; у женщин II-III групп - 28% и 26% соответственно (р<0,05). Кровотечение в настоящую беременность выявлено у женщин 86% в I группе, у 74% женщин во II группе и у 80% женщин в III

группе (р<0,01) в сравнении с 36% женщин в группе контроля. Кровотечение у женщин в группе контроля носило характер кровомазания, были единичными и кратковременными. Обращает на себя внимание наличие ПР в анамнезе. Так, частота данной патологии в анамнезе составила у женщин I, II, III групп соответственно 22%, 14% и 30% (р<0,01). У женщин контрольной группы анамнез по ПР был не отягощен.

Аналогичная картина просматривается и при анализе частоты истмико -цервикальной недостаточности. У большинства женщин I-III групп при настоящей беременности выявлены УЗ-признаки ИЦН: в 76%, 64%, 50% случаев соответственно. С другой стороны, при отсутствии прогностически неблагоприятных УЗ-характеристик шейки матки у 24% женщин произошли очень ранние преждевременные роды, у 36% ранние преждевременные роды и 50% преждевременные роды.

Неблагоприятным фактором риска ПР явился низкий социально-экономический уровень обследованных женщин: в I группе у 30% женщин, во II у 48% женщин и в III группе у 62% женщин (р<0,01). У женщин группы контроля женщин с низким социально-экономическим положением не было.

Таким же достоверно значимым фактором риска преждевременных родов без зависимости от срока беременности оказались инфекционные заболевания (одонтогенная, урогенитальная (бактериальный вагиноз, хламидии, стрептококк группы В). Инфекционные заболевания привели к осложнению настоящую беременность в 92%, 100% и 90% случаев в I-III группах (р<0,01). Однако в группе контроля также выявлен инфекционный фактор - 24% случаев. Таким образом, выявлены основные возможные факторы риска ПР у обследованных нами женщин (табл. 1).

Таблица 1.

Группы сравнения причин преждевременных родов у женщин обследованных ___групп

Параметр Группы сравпепия N = 150 (преждевременные роды) Контроль

I группа N = 50 II группа N = 50 III группа N = 50 _, IV группа N=50

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Инфекционно-воспалительныс 46 92 50 100 45 90 12 24

Стресс 7 14 2 4 - - - -

Кровотечение 43 86 37 74 40 80 18 36

Особенности течения беременности у женщин с ПР. В I триместре беременности у всех женщин 1-Ш групп выявлена угроза самопроизвольного аборта. Однако у женщин контрольной группы самопроизвольный аборт диагностирован в 50% случаев, однако, ни в одном случае не потребовалась госпитализация в стационар, признаки угрожающего самоаборта были кратковременными, незначительными. В 1-Ш группах угрожающий самоаборт требовал неоднократной госпитализации (от одной до трех), продолжительную сохраняющую терапию, госпитализацию сроком от 12 до 34 дней. У женщин 1-Ш групп

в 28%, 36% и 24% случаев соответственно I триместр осложнился начавшимся самоабортом. Также у женщин I-III групп отмечались клинические признаки отслойки хориона в 96%, 74% и 80% случаев соответственно (р < 0,01). Тем не менее, УЗ-признаки с незначительной клинической симптоматикой отслойки хориона присутствовали у женщин группы контроля.

Во II триместре беременности частота угрожающего самоаборта сохранилась прежней у женщин I-III групп. В группе контроля частота данного осложнения уменьшилась в два раза. Частота начавшегося самоаборта у женщин I-II групп уменьшилась более, чем в 3 раза. У женщин III группы - ни в одном случае начавшийся самоаборт не диагностирован. Первичная плацентарная недостаточность выявлена только у женщин I группы в 14% случаев.

Необходимо отметить, что беременность до III триместра прогрессировала только у 15 женщин I группы, а у 35 женщин преждевременные роды произошли во II триместре беременности. Плацентарная недостаточность в III триместре различной степени выраженности была выявлена у большей части женщин II-III групп: в 80% и 70% случаев соответственно. У 22% женщин группы контроля выявлялись эпизодические функциональные УЗ-признаки хронической плацентарной недостаточности, не требующие лечения.

Оценка биологической «зрелости» шейки матки у женщин с ПР. При оценке зрелости шейки матки по шкале Бишопа в прелиминарном периоде выяснилось, что у женщин I группы шейка матки была менее «зрелая» и составила 5,5±0,02 баллов, р < 0,05 (табл. 2). Частота выявления «зрелой» шейки матки сопоставима у всех женщин групп сравнения. Тем не менее, бальная оценка зрелости шейки матки у женщин I группы была значительно меньше (7,8±0,02 балла, р < 0,05), чем у женщин группы контроля.

Таблица 2.

Оценка степени «зрелости» шейки матки к родам по шкале Бишопа у __женщин обследованных групп

Состояние шейки матки Группы сравнения N = 150 (преждевременные роды) Контроль

I группа N = 50 II группа N = 50 III группа N = 50 IV группа N=50

Незрелая Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

- - - - - - - _

Созревающая Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

17 34» и 22" 15 30" 8 16

Средний балл в прелиминарном периоде М±т М±т М±т М±т

5,5 ±0,02* 5,6 ±0,02* 6,3 ±0,01" 6,4 ±0,01"

Зрелая Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

33 66" 39 78" 35 70" 42 84

Средний балл в прелиминарном периоде М±т М±т М±т М±т

7,8 ±0,02" 8,0 ±0,1 ns 8,4 ±0,02" 8,7±0,02

При ns - р> 0,05; * - р < 0,05 - сравнение показателей I - III групп с группой контроля.

Особенности субъективной оценки биологической готовности организма к родам. Субъективное ощушение схваток в прелиминарном периоде отмечалось у 53% женщин в I группе, 70% женщин во II группе (табл. 3). Значит, 48% женщин I группы и 30% женщин II группы не испытывали субъективных ощущений, характерных для начала родовой деятельности. Выяснилось, что эти женщины были направлены после УЗИ или планового осмотра акушера-гинеколога.

При оценке базалыюго тонуса, оцененного при помощи гистерографии, выяснилось, что у женщин I и II групп в 30% и 22% случаев соответственно ба-зальный тонус не был увеличен, что может объясняться нефизиологичностью течения очень ранних и ранних преждевременных родов.

При наличии структурных изменений шейки матки характерная субъективная симптоматика регулярной родовой деятельности отмечена только у 18% женщин I группы и 20% женщин II группы. Значит, у женщин с очень ранними и ранними преждевременными родами в 18 и 20% случаев начало родов может быть бессимптомным. Аналогичная картина выявлена при оценке базалыюго тонуса: у 8% женщин I группы и 10% женщин II группы при наличии структурных изменений шейки матки не было отмечено значительного повышения базального тонуса миометрия.

Таблица 3.

Признаки биологической готовности организма к родам _у женщин обследованных групп

Признаки Группы сравнения N = 150 (преждевременные роды) Контроль

I группа N = 50 II группа N = 50 III группа N = 50 IV группа N=50

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

В прелиминарном периоде

Субъективное ощушение схваток 26 52 35 70 50 100 50 100

Повышенный базальный тонус по гистеро-грамме 35 70 39 78 50 100 50 100

С началом регулярной родовой деятельности

Субъективное ощущение схваток 41 82 40 80 50 100 50 100

Повышенный базальный тонус по гистеро-грамме 46 92 45 90 50 100 50 100

Особенности объективной оценки биологической готовности организма к родам. В прелиминарном периоде у женщин I-III групп длина шейки матки была менее 2,0 см: в I группе составила 1,8±0,07 см (р<0,05), во II группе - 1,7±0,09 см и в III группе - 1,51±0,08 см соответственно (табл. 4). При начале

регулярной родовой деятельности отмечена значительная динамика в «укорочении» шейки матки в 1-Ш группах: у женщин I группы с 1,8±0,07 до 1,04 см до, II группы - с 1,7±0,09 до 0,96±0,05 см и в III группе - с 1,51±0,08 до 0,92±0,05 см. Наибольшая динамика в «укорочении» шейки матки отмечена в I группе. Тем не менее, время для данной трансформации у женщин I группы было наибольшим - 36,12±2,25 часов. В целом, у женщин с ПР длительность биологической трансформации шейки матки была обратно пропорциональна сроку беременности.

Таблица 4.

Динамика длины шейки матки у женщин обследованных групп, мм

Средняя длина (М+ш) Группы сравнения N = 150 (преждевременные роды) Контроль

I группа N = 50 II группа N = 50 III группа N = 50 IV группа N=50

М±т М±т М±т М±ш

В прелиминарном периоде 1,8±0,07* 1,7±0,09 1,51±0,08 1,58±0,07

С началом регулярной родовой деятельности 1,04±0,05 0,96±0,05 0,92±0,05 0,92±0,06

Время для данной трансформации, ч 36,12±2,25** 28,5±2,51* 21,70±1,80 17,64±1,38

При* -р < 0,05; ** -р < 0,01 - сравнение показателей I- IIIгрупп с группой контроля.

Аналогичная картина просматривается и при УЗ-оценке диаметра внутреннего зева (табл. 5). У женщин 1-П групп регулярная родовая деятельность субъективно отмечалась при диаметре внутреннего зева 3,69±0,15 см и 4,0±0,14 см соответственно. То есть выявлено несоответствие клинической картины начала регулярной родовой деятельности с УЗ -характеристиками шейки матки.

Таблица 5.

Динамика изменения диаметра внутреннего зева (УЗИ) _у женщин обследованных групп, мм

Диаметр внутреннего зева, мм Группы сравнения N = 150 (преждевременные роды) Контроль

I группа N = 50 II группа N = 50 III группа N = 50 IV группа N=50

М±ш М±т М±т М±т

В прелиминарном периоде 2,04±0,11 2,15±0,09 2,12±0,10 1,81±0,05

С началом регулярной родовой деятельности 3,69±0,15** 4,0±0,14** 3,0±0,13 2,69±0,05

Время для данной трансформации 36,12±2,25 28,5±2,51 21,70±1,80 17,64±1,38

При * * - р < 0,01 - сравнение показателей I - III групп с группой контроля

При УЗ-оцеике толщины нижнего сегмента матки выявлены следующие особенности. У женщин I и II групп толщина нижнего сегмента матки была значительно больше, чем у женщин группы контроля: 8,25±0,17 мм (р<0,01) и 7,66±0,18 мм (р<0,01) соответственно (табл. 6). Значительных изменений в данном параметре при исследовании в прелиминарном периоде и при начале регулярной родовой деятельности не отмечено. Тем не менее, наличие толщины нижнего сегмента матки менее 8-11 мм в сроке 22-32 недель говорит о длительных процессах угрозы преждевременных родов.

Таблица 6.

Динамика изменения толщины передней стенки нижнего сегмента матки __у женщин обследованных групп, мм

Толщина передней стенки нижнего сегмента матки, мм, Группы сравнения N = 150 (преждевременные роды) Контроль

I группа N = 50 II группа N = 50 III группа N = 50 IV группа N=50

М±ш М±ш М±т М±ш

В прелиминарном периоде 8,25±0,17** 7,66±0,18** 5,92±0,11 5,42±0,08

С началом регулярной родовой деятельности 8,25±0,17 7,57±0,18 5,54±0,11 5,31 ±0,08

Время для данной трансформации 36,12±2,25 28,5±2,51 21,70±1,80 17,64±1,38

При ** - р < 0,01 - сравнение показателей I - III групп с группой контроля.

У женщин с ПР результаты оценки величины заднего угла шейки матки имели свои особенности (табл. 7). Представляла интерес частота выявления величины заднего угла шейки матки более 90°, что при доношенном сроке беременности рассматривается как прогностически благоприятный критерий в плане биологической готовности организма к родам.

Таблица 7.

Динамика изменения величины заднего угла шейки матки _у женщин обследованных групп.

Величина заднего угла шейки матки Группы сравнения N = 150 (преждевременные роды) Контроль

I группа N = 50 II группа N = 50 III группа N = 50 IV группа N=50

В прелиминарном периоде, 0 Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

До 90° 15 30* 9 18* 5 10 - -

Более 90° 35 70 41 82 45 90 50 100

М±ш М±т М±т М±ш

В прелиминарном периоде, ° 92,08±1,54** 103,33±1,19 101,83±1,38 109,17±1,32

С началом регулярной родовой деятельности 105,33±1,32 107,08±1,2 101,83±1,38 109,17±1,32

Время для данной трансформации 36,12±2,25 28,5±2,51 21,70±1,80 17,64±1,38

При * - р < 0,05;**-р< 0,01 - сравнение показателей I - III групп с группой контроля.

У 30% женщин I группы (р<0,01), 18% женщин II группы (р<0,01) задний угол шейки матки был более 90°. Отмечена выраженная динамика в изменении величины заднего угла шейки матки за период от прелиминарного периода до развития регулярной родовой деятельности. У женщин I группы отмечена подобная динамика: с 92,08±1,54° в прелиминарном периоде до 105,33±1,32° с началом регулярной родовой деятельности.

Не менее важным объективным способом оценки родовой деятельности, при преждевременных родах в частности, является определение динамики изменения расстояния от головки плода до промежности (табл. 8). У большинства женщин групп сравнения расстояние от головки плода до промежности было более 5 см. Однако у женщин 1-Й групп в 16% и 12% случаев соответственно расстояние от головки плода до промежности было 4,0 см, что говорит о том, что головка находилась в широкой части малого таза. Этот факт также настораживает в связи с тем, что при отсутствии ярко выраженной клинической картины регулярной родовой деятельности, предлежащая часть плода при раскрытии шейки матки по УЗИ 2,04±0,11 см при очень ранних преждевременных родах и 2,15±0,09 см при ранних преждевременных родах может находиться в широкой части полости малого таза.

Таблица 8.

Динамика изменения расстояния от головки плода до промеж}Юсти __у женщин обследованных групп, см.

Расстояние от головки плода до промежности Группы сравнения N = 150 (преждевременные роды) Контроль

I группа N = 50 II группа N = 50 III группа N = 50 IV группа N=50

В прелиминарном периоде,% Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

До 4,0 см 8 16 6 12 - - - -

До 4,5 см 9 18 14 28 11 22 16 32

До 5,0 см 33 66 30 60 39 78 34 68

Расстояние от головки плода до промежности в прелиминарном периоде, см М±т М±т М±т М±т

4,79±0,08ю 4,59 ±0,07 ns 4,54 ns±0,05 4,64±0,08

С началом регулярной родовой деятельности 4,2±0,06 4,34±0,05* 4,54±0,05 4,64±0,08

При ™ -р>0,05; * - р < 0,05 - сравнение показателей I - III групп с группой контроля.

В плане выбора оптимальной тактики ведения преждевременных родов и определения прогностически значимых критериев для решения вопроса о возможности маршрутизации беременной в перинатальный центр более высокого уровня, либо о возможности перевода беременной из родильного блока в отделение акушерской патологии, был проведен анализ времени от начала наблюдения до родоразрешения, характеристик родовой деятельности (субъективных и объективных) в зависимости от срока гестации.

Выяснилось, что в группе контроля роды произошли в течение первых 24 часов наблюдения, причем у 82% женщин в течение первых 12 часов. У всех женщин группы контроля отмечалась характерная клиническая симптоматика регулярной родовой деятельности, УЗ-характеристики структурных изменений шейки матки. Расстояние от головки плода до промежности с началом наблюдения составило 4,64±0,08 см.

При преждевременных родах ситуация была иной.

При очень ранних преждевременных родах (в I группе), у 10% женщин, несмотря на проводимую сохраняющую терапию, роды произошли в течение 12 часов от момента наблюдения. Необходимо отметить, что ни в одном случае не было яркой клинической симптоматики регулярной родовой деятельности (отсутствовали субъективные признаки схваток, боли в пояснице, значимое повышение базалыюго тонуса при пальпации и при записи гистерограммы, регулярная сократительная активность матки на гистерограмме). Тем не менее, «зрелость» шейки матки соответствовала 5,5±0,02 баллам. По данным УЗИ длина шейки матки была менее 2,0 см и составляла 1,35±0,01 см, диаметр внутреннего зева был менее 3,0 см и составил 2,25±0,01 см, величина позадиматочного угла составила 105,2±0,54°, расстояние от головки плода до промежности -3,77±0,01см. Эти данные имеют особую значимость в связи с тем, что согласно «Клинического протокола ведения преждевременных родов» (2010) все беременные с угрозой прерывания или при появлении признаков преждевременных родов, должны госпитализироваться только в акушерские стационары II-III уровня с отделением реанимации новорожденных. Уровень оказания медицинской помощи при ведении преждевременных родов в основном определяется гестационным сроком и состоянием родовых путей. Так, при открытии маточного зева менее 3,0 см и сроке менее 34 недель рекомендован перевод на 3-й (2-й) уровень оказания медицинской помощи, профилактика РДС плода, токо-лиз. Согласно настоящего исследования, транспортировка данных женщин с очень ранними ПР была бы крайне рискованной, так как роды произошли в течение ближайших 12 часов. Особо важны данные результаты для районов, где имеются значительные расстояния между учреждениями различных уровней оказания медицинской помощи, неблагоприятные климатические условия для транспортировки (отсутствие благоустроенных дорог, снег, гололедица и т.д.). Вот почему во всех рекомендациях и руководствах по ведению преждевременных родов указывается на необходимость индивидуального решения вопроса о возможной транспортировке женщины с преждевременными родами.

Аналогичная характеристика получена при анализе очень ранних преждевременных родов, свершившихся в течение 12-24 часов от момента поступления в стационар. Отметим, что субъективное ощущение схваток было у 14% женщин, а повышение базального тонуса на гистерограмме только у 8%. По УЗИ длина шейки матки была менее 2,0 см и составила 1,53±0,01 см, диаметр внутреннего зева был менее 3,0 см и составил 2,15±0,01 см, величина позадима-

точного угла составила 95±0,04°, расстояние от головки плода до промежности -4,48 ±0,01 см.

Выяснилось, что с увеличением продолжительности периода наблюдения от поступления женщины в стационар до родоразрешения наблюдается увеличение длины шейки матки (коэффициент корреляции г=0,96) и расстояния от головки плода до промежности (коэффициент корреляции г=0,87), уменьшение диаметра внутреннего зева (коэффициент корреляции г= -0,75), величины поза-диматочного угла (коэффициент корреляции г= -0,79).

Таким образом, однозначно обозначить УЗ-параметры шейки матки и расстояния от головки плода до промежности со 100% -ной вероятностью наступления родов в конкретный интервал времени невозможно. Тем не менее, длина шейки матки по данным УЗИ 1,35±0,01 см, диаметр внутреннего зева 2,25±0,01 см, величина позадиматочного угла 105,2±0,54°, расстояние от головки плода до промежности 4,48±0,01см в 10% наблюдений при очень ранних преждевременных родах, несмотря на проведение полного объёма сохраняющей терапии, явились предикторами свершившихся в ближайшие 12 часов преждевременных родов.

При ранних преждевременных родах (во II группе) выявлена аналогичная картина. При родах, произошедших в ближайшие 12 часов от момента наблюдения, из 8% женщин только у 4% отмечалось незначительное ощущение схваток и у 6% женщин отмечалось незначительное повышение базального тонуса на гистерограмме. Как и в группе I, длина шейки матки была менее 2,0 см и составила 1,45±0,01 см, диаметр внутреннего зева был менее 3,0 см и составил 2,45±0,01 см, величина позадиматочного угла составила 105,2±0,25 расстояние от головки плода до промежности составило 3,83±0,05 см. «Зрелость» шейки матки по Бишопу составная 5,6±0,02 баллов. Несмотря на проводимую в полном объёме сохраняющую терапию, предотвратить роды в течение ближайших 12 часов не удалось.

Как и в случае с очень ранними преждевременными родами, при ранних преждевременных родах с увеличением продолжительности периода наблюдения от поступления женщины в стационар до родоразрешения увеличивалась длина шейки матки (коэффициент корреляции г=0,78) и расстояние от головки плода до промежности (коэффициент корреляции г=0,80), уменьшались диаметр внутреннего зева (коэффициент корреляции г= -0,75), величина позадиматочного угла (коэффициент корреляции г= -0,74).

Следовательно, наличие таких параметров, как длина шейки матки 1,45±0,01 см, диаметр внутреннего зева 2,45±0,01 см, величина позадиматочного угла 105,2±0,25 расстояние от головки плода до промежности 3,83±0,05 см в 4 (8%) случаях, несмотря на проводимую в полном объёме сохраняющую терапию, явилось предиктором свершившихся ранних преждевременных родов в течение ближайших 12 часов.

Касательно преждевременных родов (III группа), роды произошли в течение 48 часов и менее от момента наблюдения. Заслуживает внимания тот факт,

что при родах, свершившихся в ближайшие 12 часов наблюдения, отмечалось разной степени ощущение схваток и повышение базалыюго тонуса матки. И если длина шейки матки была менее 2,0 см и составила 1,3±0,01 см, диаметр внутреннего зева был менее 3,0 см и составил 2,25±0,01 см, величина позадима-точного угла составила 105,24±0,32 то расстояние от головки плода до промежности составило 4,4±0,02 см. Значит, расстояние от головки плода до промежности у женщин с очень ранними и ранними ПР было наименьшим (3,77±0,01см и 3,83±0,01см соответственно). У женщин с преждевременными родами и в группе контроля расстояние от головки плода до промежности было сопоставимо (4,4±0,02 см и 4,58±0,02 соответственно). Вероятно, у женщин с очень ранними и ранними преждевременными родами механизм развития родовой деятельности вплоть до изгнания плода имеет разительные отличия от преждевременных и, тем более, физиологических родов. Данный результат требует дальнейшего детального изучения с поиском значимости фактора, приведшего к преждевременным родам, иммуногистохимических параметров готовности организма к родам, оценки рецептивности тканей миометрия к утеро-тропинам и утеротонинам. Однозначно, точку в решении вопроса не только об этиологии, а особенно патогенезе преждевременных родов в зависимости от срока беременности, ставить рано.

Продолжительность родов. При оценке длительности родов представлялось сложным объективно оценить действительное начало родовой деятельности. Время от начала прелиминарного периода до развития регулярной родовой деятельности составило в I группе 36,12±2,25 ч. (р<0,01), во II группе 28,5±2,51ч. (р<0,05) и в III группе 21,7±1,8 ч. Всем женщинам проводилась адекватная инфузионная сохраняющая терапия, поэтому невозможно оценить длительность этого периода у женщин с ПР в общем, и в зависимости от геста-ционного срока в том числе. С другой стороны удалось рассчитать время от начала регулярной родовой деятельности до родоразрешения. Выяснилось, что продолжительность родов у женщин с очень ранними и ранними преждевременными родами была достоверно большей: 8,8±0,14 ч. (р<0,05) и 8,2±0,17 ч. (р<0,05) соответственно. Однако данный результат может трактоваться только с учетом того, что, во-первых, очень ранние и ранние преждевременные роды велись с применением токолиза, ДЭА. Во-вторых, не представилось возможным установить реальную точку отсчета начала регулярной родовой деятельности, так как субъективные критерии ни коем образом не совпадают с реальными структурными изменениями шейки матки и биомеханизма родов.

Методом родоразрешения у женщин 30% с очень ранними и ранними преждевременными родами и у 24% женщин при ранних преждевременных родах было кесарево сечение. Показанием к кесареву сечению при очень ранних преждевременных родах в 8% случаев была ПОНРП, в 14% — поперечное положение плода, ангидрамнион, у 8% - рубец на матке после корпорального кесарева сечения; при ранних преждевременных родах в 12% случаев кровотече-

ние и предлежание плаценты, в 10% ПОНРП, в 6% - критическое состояние плода.

Особенности осложненного течения родов. При анализе течения родовой деятельности нами изучались особенности сократительной деятельности матки в родах и послеродовом периоде, наличие акушерского травматизма и т.д. Оказалось, что ни в одном случае данных осложнений не было. Следовательно, индивидуальное ведение родов в условиях Краевого перинатального центра с соблюдением протокола ведения преждевременных родов представляет возможным данные осложнения избежать. К сожалению, такие осложнения, как ПОНРП и предлежание плаценты с кровотечением возникли спонтанно, не были следствием ятрогении, явились показанием к родоразрешению путем операции кесарева сечения.

Количественные характеристики кровопотери в родах. Количественные характеристики кровопотери у женщин всех групп были сопоставимы (табл. 9). Несмотря на то, что в 1-П группах были кровотечения при предлежа-нии плаценты и ПОНРП, которые и явились причиной кесарева сечения, ни в одном случае не было острой массивной кровопотери.

Таблица 9.

Объем кровопотери при родоразрешении у женщин обследованных групп

Кровопотеря Группы сравнения N = 150 (преждевременные роды) Контроль

I группа N = 50 II группа N = 50 III группа N = 50 IV группа N=50

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

5 мл/кг 48 96 48 96 50 100 50 100

5 — 8 мл/кг - - 2 4 - - - -

8-10 мл/кг 2 4 - - - - - -

10 —15 мл/кг - - - - - - - -

15-20 мл/кг - - - - - - - -

Более 20 мл/кг - - - - - - - -

Среднее количество М+т) Мл/кг 309,1±30,3 315,5±26,48 275,0±27 282,4±28,3

Выводы

1. Факторами риска очень ранних и ранних преждевременных родов у женщин Краснодарского края старше 35 лет кроме известных причин являются: клинически значимая наследственная тромбофилия, перенесенный в начале III триместра эмоциональный стресс, варикозная болезнь вен нижних конечностей.

2. При отсутствии клинической симптоматики начавшейся родовой деятельности, повышения базального тонуса миометрия и регистрации маточных сокращений очень ранние преждевременные роды могут про-

изойти в течение первых 12 часов в 10% случаев; ранние преждевременные роды в 4% случаев, остальные - до 72 часов.

3. При отсутствии ярко выраженной клинической картины регулярной родовой деятельности при преждевременных родах предлежащая часть плода при раскрытии шейки матки по УЗИ 2,04±0,11 см может находиться в широкой части полости малого таза.

4. Для очень ранних и ранних ПР с началом регулярной родовой деятельности характерно: «созревающая» шейка матки; отсутствие клинической симптоматики и повышения базального тонуса миометрия при изменениях УЗ-параметров шейки матки. Длительность биологической трансформации шейки матки обратно пропорциональна сроку беременности.

5. Объективным способом оценки угрожающих преждевременных родов является определение изменения расстояния от головки плода до промежности менее 4,0 см.

6. Продолжительность родов у женщин с очень ранними и ранними преждевременными родами достоверно больше: 8,8±0,14 ч. (р<0,05) и 8,2±0,17 ч (р<0,05), чем при физиологических родах (7,8±0,11 ч.), что может использоваться для проведения токолиза и ДЭА.

7. Методом родоразрешения при ПР явилось кесарево сечение в 27% женщин с очень ранними и ранними преждевременными родами. Показанием к кесареву сечению были ПОНРП в 8% случаев, поперечное положение плода в 7% случаев, предлежание плаценты в 5% случаев, рубец на матке после кесарева сечения в 4% случаев.

8. Разработанный и апробированный усовершенствованный алгоритм ведения преждевременных родов, основанный на комплексной морфофунк-ционалыюй оценке шейки матки и динамики её трансформации снижает перинатальные потери в 2,5 раза.

Практические рекомендации: учитывая сохраняющуюся тенденцию к увеличению частоты преждевременных родов в Краснодарском крае, приводящих к неблагоприятным исходам родов и появившуюся возможность многосторонней диагностики преждевременных родов:

- Считать факторами риска очень ранних и ранних преждевременных родов у женщин Краснодарского края старше 35 лет кроме известных причин, клинически значимую наследственную тромбофилию, перенесенный в начале III триместра эмоциональный стресс, варикозную болезнь вен нижних конечностей.

- Рекомендовать женщинам с данными факторами риска мониторирование шейки матки в сроках 16-18, 20-22, 24-26, 28-30 недель, проводить профилактические мероприятия, вести диспансерное наблюдение в условиях Краевого перинатального центра.

— На первом уровне оказания медицинской помощи при угрожающих очень ранних и ранних ПР оценивать в динамике по УЗИ длину шейки матки, диаметр внутреннего зева, величину позадиматочного угла, расстояние от головки плода до промежности. При длине шейки матки менее 1,5 см; диаметре внутреннего зева менее 2,5 см, величине позадиматочного угла более 100 ° расстоянии от головки плода до промежности менее 4,0 см проводить сохраняющую терапию, профилактику РДС плода, отложить маршрутизацию беременной в стационар 2-го или 3-го уровня, вызов неонатологической реанимационной бригады, использование транспортного кювеза.

— На втором уровне оказания медицинской помощи при угрожающих очень ранних и ранних ПР оценивать в динамике по УЗИ длину шейки матки, диаметр внутреннего зева, величину позадиматочного угла, расстояние от головки плода до промежности. При длине шейки матки менее 1,5 см; диаметре внутреннего зева менее 2,5 см, величине позадиматочного угла более 100 ° расстоянии от головки плода до промежности менее 4,0 см проводить сохраняющую терапию, профилактику РДС плода, проведение консилиума в составе врачей акушеров-гинекологов и неонатологов по тактике ведения родов и выбора метода родоразрешения, отложить маршрутизацию беременной в 3-го уровня, при необходимости - вызов неонатологической реанимационной бригады, использование транспортного кювеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. * Новикова В. А., Пенжоян Г. А., Рыбалка Е. В., Аутлева С. Р., Васина И. Б., Филина К. В. Нерешенные вопросы преждевременных родов при преждевременном разрыве плодных оболочек // Российский вестник акушера-гинеколога. — М., 2012. — № 4. — С. 25-31.

2. # Новикова В.А., Акопова К. А., Филина К. В., Аутлева С. Р., Рыбалка Е. В., Казибекова Ф. Ш. Особенности течения беременности в различные её триместры при тромбофилиях // Кубанский научный медицинский вестник. — Краснодар, 2011. - № 5 (128). — С. 108-110.

3. * Новикова В.А., Пенжоян Г.А., Рыбалка Е.В., Аутлева С.Р., Сикаль-чук О.И., Асеева Е.В. Роль инфекции в преждевременном разрыве плодных оболочек // Российский вестник акушера-гинеколога. - М., 2012.-№6.- С. 35-39.

4. Рыбалка Е.В., Пенжоян Г.А., Новикова В.А., Аутлева С.Р., Филина К.В. Опыт ведения преждевременных родов // Материалы XIII всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2012 - С. 158-159.

5. Филина К. В., Новикова В. А., Лебеденко Е. С ., Рыбалка Е. В ., Коломиец М. Н., Аутлева С. Р ., Музыченко В. П., Федорович О. К. Опыт ведения

гестозов тяжелой степени // Материалы XII всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2011. — С. 222.

6. Казибекова Ф.Р., Рыбалка Е.В., Новикова В.А., Рудеева О.А., Корнова JI.A., Наурузова З.М., Зацепин А.В., Меретукова З.М. Профилактика осложнений при родовозбуждении и дискоординации родовой деятельности // Материалы XII всероссийского научного форума «Мать и дитя». — Москва, 2011.-С. 82-83.

7. Novikova V. A., Penzhoyan G. A., Fedorovich О. К., Autleva FR, Autleva SR., Rybalka EV. Assessment of labor preinduction by Mifepristone in Preterm pre-labor rupture of the membranes at 34-37 weeks gestation // Textbook of The World Congress on Building Consensus in Gynecology, Infertility and Perinatology (BCGIP): Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility (COGI). - Barselona, 2012. - P. B-32.

* — опубликовано в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендуе мых ВАК при Минобрнауки России для опубликования материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Список сокращений

ДРД - дискоординация родовой деятельности

ДЭА - длительная эпидуральная анестезия

ИКСИ - интрацитоплазаматическая инъекция сперматозоида ИМТ — индекс массы тела ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

КСК - кривые скоростей кровотока МПГПС — маточно-плодово-плацен-тарный комплекс

ОИМ — острый инфаркт миокарда ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ОЦК — объем циркулирующей крови ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПР - преждевременные роды

СДО - систоло-диастолическое

кровотечение

УЗИ - ультразвуковое исследование ШМ — шейка матки ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение

РЫБАЛКА Елена Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 13.05.2013. Формат бумаги 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Заказ 052. Тираж 100 экз. Отпечатано с готового оригинал-макета на участке оперативной полиграфии ИП Магарин О.Г. 385011, г. Майкоп, ул. 12 Марта, 146. Тел. 8-906-438-28-07. E-mail: olemag@rambler.ru