Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Комплексный подход к прогнозированию очень ранних преждевременных родов

На правах рукописи

Мишутина Алеся Викторовна

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ОЧЕНЬ РАННИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2015

005558965

005558965

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Кравченко Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

Лгаркова Любовь Аглямовиа — доктор медицинских наук, профессор, директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и перинатологии» Сибирского отделения РАМН

Игитова Марина Борисовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_2015 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.035.01 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, www.kemsma.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Проблема преждевременного прерывания беременности является одной из наиболее актуальных в современном акушерстве ввиду высокого риска перинатальной заболеваемости и смертности [Малышкина А.И., 2014; Савельева Г.М., 2010], огромных затрат на выхаживание недоношенных детей, составляющих группу высокого риска по частоте заболеваемости, физической, интеллектуальной и эмоциональной неполноценности [Байбарина E.H., 2008; Levitón A. et al., 2010; Kim C.J. et al., 2010]. В мире наблюдается рост частоты преждевременных родов, связанных с ними, мертворождений (ежегодно 3,2 миллиона) и материнской смертности [Oh K.J., 2010; Rours G.I.J.G., 2011]. Преждевременные роды с экстремально низкой массой тела плода определяют более 45% случаев смерти в перинатальном периоде [Kim C.J. et al., 2010; Levitón A., 2010]. Все большее число детей, родившихся с массой тела менее ЮООг, выживают в результате быстрого развития интенсивной неонатальной помощи [Байбарина E.H., 2008; Hendler I, 2005], однако принятие решений акушером при ведении преждевременных родов становится все более трудной задачей [Радзинский В.Е., 2011].

Определение факторов риска наступления преждевременных родов является необходимым условием разработки более эффективных программ их прогнозирования и профилактики конкретно для каждой страны и региона с учетом социальных и этических норм [Базина М.И., 2014; Савельева Г.М., 2010]. До настоящего времени не создана технология прогнозирования возможных преждевременных родов на прегравидарном этапе. Это связано с тем, что нет единых взглядов на факторы риска недонашивания беременности и появление ранних патологических процессов в провизорных генеративных органах, их отображений в цитокиновом статусе и некоторых других структурах макромолекул, выявляемых при тех или иных видах исследований [Галкина A.C., 2014; Кузьмин В.Н., 2013].

К числу основных факторов недонашивания беременности относится патология формирования плаценты, а также её повреждения, связанные с теми или иными факторами, возникшими при беременности [Глуховец Б.И., 2010]. В то же время закономерности изменения плаценты при эндо- и экзогенной инфекции приблизительно одинаковы. Именно это явилось побудительным мотивом рассмотрения цитокинового статуса, как возможного фактора прогнозирования и

диагностики патологии плаценты и риска преждевременных родов во втором триместре беременности.

Степень разработанности темы исследования

В 2010 году Усова A.B. оценивала показатели цитокинового профиля у женщин с угрозой прерывания беременности (IL-Iß, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 и CSF) с целью оптимизации методов лечения угрозы прерывания беременности во втором триместре. В данном исследовании удалось выявить повышение уровня IL-lß и ИЛ-8, снижение ИЛ-6 и ИЛ-4. Таланова И.Е. с соавторами в 2014 году изучала содержание хемокинов у женщин с угрожающими преждевременными родами в поздние сроки (32-36 недели беременности). Было выявлено снижение ИЛ-8 в периферической крови у беременных, а также повышение уровня ИЛ-8 в амниотической жидкости в родах. В 2013 году Серов В.Н., Сухорукова О.И. осуществляли оптимизацию тактики ведения беременности, основываясь на анамнестических данных и рН-метрии влагалищного содержимого, тест-систем Actim Partus при диагностике преждевременных родов и тест-систем Actim Prom при диагностике преждевременного излития околоплодных вод. Однако не обнаружено в литературе данных о применении изучения цитокинового статуса для улучшения методов прогнозирования ОРПР.

В клинических рекомендациях по преждевременным родам предлагается уточнять диагноз с помощью цервикометрии, в то же время чувствительность этого метода составляет лишь 25-40%. Тест на определение фосфорилированного протеина-1 обладает 94% прогностической ценностью отрицательного результата. Фибронектин в качестве маркера преждевременных родов изучен хорошо и обладает высокой прогностической ценностью, но не зарегистрирован для применения на территории Российской Федерации. В связи с этим остается актуальным вопрос более точного прогнозирования преждевременных родов, основываясь на доступных и объективных показателях.

Цель исследования: оптимизировать прогнозирование очень ранних преждевременных родов путем комплексной оценки иммунологического статуса и цервикометрии.

Задачи исследования:

1. Установить особенности течения беременности и факторы риска очень ранних преждевременных родов в Омской области.

2. Изучить характер морфологических изменений последа при очень ранних

преждевременных родах.

3. Определить состояние цитокинового профиля у женщин с очень ранними преждевременными родами.

4. Оценить клинико-иммунологические связи у пациенток с очень ранними преждевременными родами.

5. Провести сравнительную оценку информативности различных методов прогнозирования и разработать комплексный подход к прогнозированию очень ранних преждевременных родов.

Научная новизна

Впервые проведена оценка региональных факторов риска очень ранних преждевременных родов. Установлено, что в Омской области, наиболее значимыми факторами являются гинекологические заболевания: бактериальный вагиноз (35,8%), острый вульвовагинит (18,8%), воспалительные болезни тазовых органов (14,1%), миома матки (10,9%); экстрагенитальные заболевания: заболевания почек (39,1%), анемия (32,8%), сердечно-сосудистые заболевания (26,6%), эндокринные заболевания (20,3%), нарушения гемостаза и наследственные тромбофилии (18,8%), хронический тонзиллит (20,3%) и курение (59,4%).

Расширены представления о патогенезе очень ранних преждевременных родов. Впервые показаны следующие особенности иммунологического статуса у женщин с очень ранними преждевременными родами: значительное увеличение уровня ИЛ-8 ИЛ-2 и ИЛ-1РА, а также значимое снижение ФНО-а относительно женщин с беременностью, завершившейся срочными родами. Впервые установлено, что повышение цитокинов ИЛ-8 и ИЛ-2 коррелирует с дистрофическими и воспалительными процессами в плаценте (патологическими включениями и незрелостью ворсин), нарушением толщины и локализации плаценты, наличием хорионамнионита и задержки развития плода, нарушением объема околоплодных вод. Установлены прямые умеренной силы корреляционные зависимости между уровнем ИЛ-2 и наличием хориамнионита, а также ИЛ-8 и наличием бактериального вагиноза.

Впервые проведена сравнительная оценка информативности определения цитокинов и цервикометрии в прогнозировании очень ранних преждевременных родов. Установлено, что изолированное определение цитокинов ИЛ-2 и ИЛ-8 обладает невысокой прогностической ценностью: чувствительность составляет 66,7-76,7%, специфичность 46,7-66,7%.

Чувствительность цервикометрии в прогнозировании очень ранних преждевременных родов составляет 56,7%, специфичность - 73,3%. Применение цервикометрии в сочетании с определением цитокинов ИЛ-2 и ИЛ-8 позволяет значительно увеличить чувствительность метода (90%).

Теоретическая и практическая значимость

В результате проведенного исследования установлены особенности факторов риска очень ранних преждевременных родов в Омской области, заключающиеся в большей значимости воспалительных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Доказана их существенная роль в патогенезе развития очень ранних преждевременных родов, что подтверждается результатами морфологического исследования плаценты и исследованиями цитокинового профиля у беременных женщин. Разработан комплексный подход к прогнозированию очень ранних преждевременных родов, заключающийся в определении уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-8, ИЛ-2 в комбинации с цервикометрией, имеющий чувствительность - 90%, специфичность - 77%.

В результате проведенного исследования разработаны методические рекомендации, которые утверждены на заседании Центральной методической комиссии ГБОУ ВПО Омской государственной медицинской академии МЗ России (протокол №2 от 01.03.2013г.) и Региональной общественной организацией «Ассоциация акушеров-гинекологов Омской области» (протокол №2 от 27.02.2013 г.); внедрены в практику работы Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области Городского клинического перинатального центра.

Результаты работы используются в учебном процессе с курсантами, врачами-интернами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии последипломного образования ГБОУ ВПО Омской государственной медицинской академии МЗ России.

Методология и методы исследования

Для достижения поставленной цели на I этапе проведено ретроспективное аналитическое исследование типа «случай-контроль» по определению факторов риска очень ранних преждевременных родов и особенностей течения беременности в Омской области. В исследовании «случай-контроль» изучен цитокиновый профиль беременных женщин в сроке беременности 22 недели — 27 недель 6 дней. Для выявления морфологических особенностей последа при

очень ранних преждевременных родах проведено описательное гистологическое исследование. Полученные результаты послужили основой для разработки комплексного подхода к прогнозированию очень ранних преждевременных родов с применением ультразвуковой цервикометрии и цитокинового профиля сыворотки крови. На II этапе исследования проведена оценка его эффективности на независимой выборке во внутрибольничном, открытом, проспективном, контролируемом исследовании.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенностями факторов риска очень ранних преждевременных родов в Омской области являются преобладание воспалительных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, курения, а также возраст беременных старше 30 лет. Беременность и роды у этих пациенток протекают с высокой частотой осложнений: плацентарных нарушений, угрозы прерывания беременности в I триместре, недостаточного роста плода, многоводия, несвоевременного излитая околоплодных вод. Морфологическими особенностями последа у этих женщин является наличие признаков альтерации - в 53,1% и воспаления — в 89,2%. Признаки внутриутробного инфицирования имеются в 82,9%, фуникулита - в 18,8% случаев, который во всех случаях сопровождается реализацией внутриутробной инфекции.

2. У женщин, беременность которых в последствии завершилась очень ранними преждевременными родами, имеется выраженный дисбаланс в системе цитокинов: значительное повышение уровней ИЛ-8, ИЛ-2, ФНО-а, снижение ИЛ-4. Установлены прямые умеренной силы корреляционные зависимости между уровнем ИЛ-2 и наличием хориамнионита, а также между уровнем ИЛ-8 и наличием бактериального вагиноза.

3. Комплексный подход к прогнозированию очень ранних преждевременных родов путем оценки провоспалительных цитокинов ИЛ-8, ИЛ-2 в комбинации с цервикометрией высокоинформативен. Укорочение шейки матки менее 25 мм в сочетании с увеличением ИЛ-8 > 7 пг/мл и ИЛ-2 > 3 пг/мл обладает чувствительностью - 90% и специфичностью - 77%.

Степень достоверности н апробация материалов диссертации О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительная выборка (количество пациентов,

необходимых для исследования, было рассчитано с помощью приложения StatCalc программы Epi Info (версия 6) с учетом численности генеральной совокупности и ожидаемого уровня распространенности изучаемого явления), использование современных статистических программ для работы с электронными таблицами (такие как Microsoft Office Excel 2007) и адекватных методов статистической обработки, а также непосредственное участие соискателя в получении исходных данных.

Материалы диссертации доложены на научной конференции «Проблемы диагностики и профилактики ранних эмбриональных потерь» (Омск 2011), «V Научно-практический семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии»» (Сочи 2012), Ассоциации акушеров-гинекологов Омской области (Омск, 2011), проблемной комиссии и расширенном межкафедральном совещании (Омск, 2013), VII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2013), Международная научная конференция (Москва 2014), VII Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них в журналах, рекомендуемых ВАК - 4, в зарубежных журналах -1.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста, написана в традиционном стиле, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 211 литературных источника, из них 118 - отечественных, 93 -зарубежных. Работа содержит 24 таблицы и иллюстрирована 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты п дизайн исследования. Исследование одобрено на заседании этического комитета ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздрава России от 15.01.2013 г., протокол №53.

I ЭТАП - ретроспективное, случай-контроль

I группа женщин с ОРПР

11=64

II группа женщин, беременность которых завершилась в срок 11=64

I

-Особенности течения беременности и родов -Оценка факторов риска -Морфологическое исследование последа -Цитокиновый профиль

-Особенности течения беременности и родов -Оценка факторов риска -Цитокиновый профиль

II ЭТАП - сравнительная оценка информативности различных методов прогнозирования очень ранних преждевременных родов

Исследовательская работа проводилась в Бюджетном учреждении здравоохранения Омской области «Городской клинический перинатальный центр» (главный врач - C.B. Николаев) в 2011-2012 гг. в два этапа.

На I этапе проведено ретроспективное исследование случай-контроль. В исследование включено 128 женщин. В I группу (основную) были включены 64 беременные со сроками гестации 22 недели - 27 недель 6 дней и массой плода от 500 до 999 грамм, беременность которых в последствие завершилась очень ранними преждевременными родами. II группу (контрольную) составили 64 беременных со сроком гестации 22-27 недель 6 дней с неосложненным течением беременности, беременность у которых в дальнейшем завершилась срочными родами.

Критерии включения в основную группу: добровольное информированное согласие пациенток; роды женщин со сроками гестации 2227 недель 6 дней с массой тела 500-999 грамм.

Критерии включения в контрольную группу: добровольное информированное согласие пациенток; беременные в сроке 22 недели - 27 недель 6 дней, роды которых произошли в срок 37-41 недель.

Критерии исключения га исследования для основной группы: преждевременные индуцированные роды по показаниям со стороны матери и плода, злокачественные опухоли гениталий, острые инфекционные заболевания; врожденные пороки развития плода, применение препаратов прогестерона в течении данной беременности.

Критерии исключения из исследования для контрольной группы: индуцированные роды по показаниям со стороны матери и плода, злокачественные опухоли гениталий, острые инфекционные заболевания; врожденные пороки развития плода, применение препаратов прогестерона в течении данной беременности, признаки угрожающих преждевременных родов во II триместре.

На II этапе проведено сравнительное исследование информативности цервикометрии и определения различных цитокинов в прогнозировании очень ранних ПР (п=64), разработан комплексный подход к прогнозированию, проведена его апробация на независимой выборке (п=60).

Методы исследования. Общее клинико-лабораторное обследование по схеме, обследование на инфекции: бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала с определением качественного и количественного состава бактериальной микрофлоры; определение специфических IgM и IgG к

ЦМВ, ВПГ; инфекции, передаваемые половым путем (хламидии, гонококки, микоплазмы) - молекулярно-биологическое (ПЦР); наличие бактериального вагиноза устанавливалось на основании критериев Амсела.

Эхографическое исследование с ультразвуковой допплерометрией на аппаратах экспертного класса Sonoace 3200, конвексными датчиками с частотой 3,5 и 5,0 МГц.

Угроза преждевременных родов диагностировалась при наличии клинических проявлений (жалоб на регулярные схваткообразные боли внизу живота) и длине цервикального канала 2,5см и менее по УЗИ с применением трансвагинального датчика.

Содержание интерлейкинов ИЛ-ip, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-2, ФНО, ИЛ-1РА, ИФН-а, ИФН-у, ИЛ-4 определяли методом ИФА, используя тест-системы на многофункциональном счетчике для иммуноферментных исследований с программным обеспечением Мультискан (Лабсистемс) Финляндия.

Гистологическое исследование последа проводили на парафиновых препаратах, изготовленных по общепринятой методике и окрашенных гематоксилином и эозином, избирательно - пикрофуксином по Ван-Гизону и полихромным красителем по Маллори. Стандартные бактериологические исследования и ПЦР-диагностику органов плода, плодных оболочек и плаценты.

Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA-6.0, БИОСТАТИСТИКА, возможностей программы Microsoft Office Excel 2007. Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро-Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий — с помощью F-критерия Фишера. Количество пациентов, необходимых для исследования, было рассчитано с помощью приложения StatCalc программы Epi Info (версия 6) с учетом численности генеральной совокупности и ожидаемого уровня распространенности изучаемого явления.

Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. При этом значения р могли ранжироваться по 3 уровням достигнутых статистически значимых различий: р<0,05; р<0,01; р<0,001. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SE, где M - среднее выборочное, SE - стандартная ошибка среднего. При

распределении значений в ряду, отличном от нормального, указывалась также медиана (Р50), 25-процентиль (Р25) и 75-процентиль (Р75) [С. Гланц].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенности течения беременности и факторы риска очень ранних преждевременных родов. В результате исследования определены некоторые особенности течения беременности и родов в Омской области. Так, при очень ранних преждевременных родах беременность протекала на фоне плацентарной недостаточности (59,4%), встречающейся в 9 раз чаще, чем во II группе (6,5%; 21=44,28, р<0,001). Патологический объем околоплодных вод в виде мало- и многоводия наблюдался достоверно чаще в I группе (26,6%), чем во II группе (3,2; 21=13,7, р<0,001). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (7,8%), предлежание плаценты (6,3%) и врожденные пороки развития плода (1,6%) наблюдались только в I группе. Патологические включения в структуре плаценты также чаще выявлялись в I группе (26,6%), чем во II (1,6%; 21=19,02, р<0,001). Задержка роста плода диагностирована только в I группе (25,0%).

Достоверно чаще выявлены патологические отклонения толщины плаценты в I группе 15,6%, а во II лишь у 1,6%(р<0,01). Чаще в I группе наблюдались и другие косвенные маркеры внутриутробной инфекции, такие как нарушение локализации плаценты (21,9%, во II группе - 1,6%; р<0,001). Признаки истмико-цервикальной недостаточности отмечены в 14,1% наблюдений I группы и не встречалось во II. Наиболее часто ПР наступали в сроке 25-27 недель 6 дней беременности (60,9%); тогда как в срок 22-24 недели 6 дней-39,1%.

Факторами риска очень ранних преждевременных родов в Омской области являются бактериальные вагинозы (35,9%; 21=17,68, р<0,001) и гинекологические заболевания, в структуре которых лидируют острые вагиниты (18,8%) и воспалительные болезни женских тазовых органов (аднексит, эндометрит - у 14,1%; 21=7,64, р<0,01). Среди экстрагенитальной патологии, способствующей недонашиванию беременности, наиболее частыми являются заболевания почек (39,1; 21=17,92, р<0,001), анемия (32,8%; 21=0,44, р>0,05), сердечно-сосудистые болезни (26,6%; 21=6,24, р<0,05), нарушение гемостаза и наследственные тромбофшши (18,8%; 21=11,66, р<0,001). Немаловажным фактором риска преждевременных родов

оказалась хроническая болезнь миндалин и аденоидов, наблюдающаяся у 203% (21=13,07; р<0,001) пациенток. Женщины, подверженные хронической никотиновой интоксикации составляют большую половину группы с ОРГТР (59,4%; 21=44,28, р<0,001).

Выявлен высокий паритет беременностей, связанный с наличием в анамнезе искусственного прерывания (54,7%; 21=40,77, р<0,001), риск вторых ОРПР увеличивается у женщин, не доносивших первую беременность (12,5%; 21=40,77, р<0,001). К моменту первых родов матери в 30 лет и старше имели самый высокий риск невынашивания (31,3%; 21=5,34, р<0,05).

Особенности морфологических изменений последа при очень ранних преждевременных родах. Для анализа патогенетических моментов восходящего инфекционного процесса в фетоплацентарной системе (в плодных оболочках, плаценте и пуповине) при преждевременных родах были проанализированы результаты патоморфологических исследований.

В результате исследования было обнаружено восходящее инфицирование последа с характерным экссудативным воспалением в последе при преждевременных родах (82,9%), часто сочетающееся с внутриутробным инфицированием плода (20,3%). Воспалительные изменения в плодных оболочках и плаценте выявлены в 45,3% случаев. ЭкссуДативный фуникулит, выявленный в 18,8% случаев, является ключевым моментом патогенеза восходящей бактериальной инфекции, свидетельствующей о непосредственном вовлечении плода во внутриутробный инфекционный процесс.

В исследовании выявлена высокая частота альтерации при ОРПР - 53,1% (рисунок 2). Признаки незрелости последа, такие как мезенхимальные и эмбриональные ворсины, промежуточные незрелые ворсины, зрелые промежуточные ворсины, были обнаружены в 15,6% случаев ОРПР.

Эти патологические варианты приводят к преждевременным родам в большинстве случаев. Патологическая незрелость ворсин обнаружена в 15,6% ОРПР. Очаги инфарктов в плаценте обнаружены в 6,3% ПР. В 20,3% случаев наблюдалась облитерационная ангиопатия, считающаяся базовым морфологическим признаком хронической плацентарной недостаточности.

Как результат вторичного виллузита следует рассматривать вторичную гиповаскуляризацию промежуточных ветвей с началом формирования поствоспалительного склероза стромы ворсин, обнаруженого в 9,4% ОРПР Диссоциированное созревание ворсин плаценты, являющееся наиболее

неблагоприятным условием для осуществления компенсаторных реакций на тканевом уровне, обнаружено в 7,8% ОРПР.

Таким образом, плодные оболочки с плацентой при ОРПР подвергаются воспалительному процессу наиболее часто, при этом структурные изменения тканей выявлены лишь в половине случаев.

■ Признаки незрелости последа

■ Очаги инфарктов

■ Патологическая незрелость ворсин

■ Обшперацпонная анпгопатия

■ Склероз ворсин

■ Диссоциированное созревание ворстш

Рисунок 2 - Частота выявления патоморфологических изменений последа при ОРПР

Состояние цитокинового профиля у женщин с очень ранними преждевременными родами. Изучены сдвиги в цитокиновом профиле при ОРПР. Результаты исследования цитокинов показали, что уровень провоспалительных (ИЛ-8, ИЛ-2, ИЛ-1РА, ИЛ-1 Р, ИЛ-6, ФНО-а, ИФН-у, ИФН-а) и противовоспалительных (ИЛ-6, ИЛ-4) цитокинов в группе женщин с ОРПР в сроке 22-27 недель 6 дней отличается от такового при физиологической беременности (таблица 1).

Уровень ИЛ-8 в 1 группе 30,0 (7,0-64,0) пг/мл существенно выше, чем во II (2,0 (1,0-3,0)пг/мл), и=65,0; р<0,001. Аналогичные тенденции отмечены и в отношении уровней ИЛ-2. Так, в основной группе ИЛ-2 (20,0 (3,0-35,0)пг/мл) превышал показатели контрольной группы (0,00 (0,00-1,00)пг/мл), и=65,0, р<0,001. Данные цитокины играют пусковую роль в механизме родов.

Таблица 1 - Цитокииовый профиль женщин исследуемых групп

Цитокин, пг/мл Группы и

I (п=31) II (п=31)

Рзо (Р25-Р75) Рзо (Р25-Р75)

ИЛ-8 30,0 (7,0-64,0) 2,0 (1,0-3,0) 65,0; р<0,001

ИЛ-2 20,0 (3,0-35,0) 0,00 (0,00-1,00) 54,0; р<0,001

ИЛ-1 РА 1150(500,0-2100,0) 550,5 (150,5-750,0) 290,0; р=0,001

ИЛ-1Р 2,0(1,0-3,0) 1,0 (0,0-2,0) 423,0; р=0,069

ИЛ-6 2,0(2,0-4,0) 1,0(1,0-3,0) 385,0; р=0,022

ФНО-а 0,00 (0,00-0,00) 0,00 (0,00-1,00) 342,0; р=0,005

ИФН-у 5,5 (5,0-6,0) 2,0(1,0-5,0) 131,0; р<0,001

ИФН-а 0,00 (0,00-0,00) 0,00 (0,00-1,00) 420,0; р=0,064

ИЛ-4 0,00 (0,00-0,00) 0,00 (0,00-1,00) 402,0; р=0,038

Изменения ИЛ-1РА в I группе превышал показатели такового во II, 1150 (500,0-2100,0)пг/мл и 550,5 (150,5-750,0)пг/мл соответственно, и=290,0, р=0,001. В незначительной степени изменилось количество ИЛ-1 р, ИЛ-6, ИЛ-4. В сыворотке крови женщин показатель ИЛ-1р колебался в незначительной мере, так в I группе он составил 2,0 (1,0-3,0)пг/мл, во II группе 1,0 (0,0-2,0)пг/мл, и=423,0, р=0,069. Показатель ИЛ-6 и составил 2,0 (2,0-4,0)пг/мл в I группе, тогда как во II группе он несколько ниже - 1,0 (1,0-3,0)пг/мл, и=385,0, р=0,022. ИЛ-4, играющий роль регуляторного цитокина в группе с ОРПР, не выявлен, а во второй группе - 0,00 (0,00-1,00)пг/мл, и=402,0; р=0,038

В 2,5 раза выще показатель ИНФ-у при ОРПР - 5,5 (5,0-6,0)пг/мл, а во II группе 2,0 (1,0-5,0)пг/мл, что статистически значимо отличается от основной группы, 11=131,0; р<0,001. В содержании ИФН-а значимых отличий между группами не выявлено.

При физиологическом течении беременности содержание в крови ФНО-а постепенно повышается с конца II триместра беременности, обеспечивая контроль за пролиферацией клеток плаценты соответственно нормальному развитию плода. Интерес представляет значимо сниженный уровень ФНО-а в I группе 0,00 (0,00-0,00)пг/мл по сравнению с физиологической беременностью

0,00 (0,00-1,00)пг/мл, 11=342,0, р=0,005, который вносит дополнительный вклад в дизрегуляцию нормального течения беременности и развития плода.

При проведении анализа зависимостей исследуемых показателей цитокинового профиля сыворотки крови беременных были выявлены прямые средней силы статистически значимые корреляции. Так, в основной группе исследуемых наблюдалась зависимость уровней ИЛ-1Р и ФНО-а (р=0,387; р=0,034); рецептора к ИЛ-1РА и ФНО-а (р=0,399; р=0,029), а также между ИФН-а и уровнем ФНО-а (р=0,364; р=0,048). При этом данные статистические взаимосвязи не имели место во II группе. В I группе исследуемых отсутствовали корреляции между уровнем ИЛ-ф и ИЛ-8 имеющие место во II группе (р=0,385; р=0,032).

Проведен корреляционный анализ между отдельными показателями цитокинового профиля, анамнестическими факторами риска невынашивания беременности и результатами морфологического изучения плацент при ОРПР с ЭНМТ плода (таблица 2).

Таблица 2 - Статистически значимые корреляции между отдельными показателями цитокинового профиля и результатами морфологические исследования плаценты при ОРПР

Цитокины Сопоставляемые показатели Корреляция Спирмена Р

ИЛ-8 Хориоамнионит 0,273 0,006

Бактериальный вагиноз 0,345 0,001

ИЛ-2 Хориоамнионит 0,417 0,000

Хроническая никотиновая интоксикация 0,391 0,000

Патологические включения в структуре плаценты 0,217 0,030

ФНО-а Хориоамнионит -0,256 0,010

ИФН-У Патологические включения в структуре плаценты 0,232 0,021

Патологическая незрелость ворсин -0,240 0,047

иллр Признаки незрелости последа -0,243 0,044

Патологическая незрелость ворсин -0,278 0,021

Прямыми корреляционными связями умеренной силы с высоким

уровнем достоверности обладает ИЛ-8 с: бактериальным вагинозом (р=0,345; р=0,001), несвоевременным излитием околоплодных вод (р=0,312; р=0,002), эндокринными заболеваниями (р=0,317; р=0,001). Масса при рождении и ИЛ-8 имеют обратную зависимость средней силы (р=-0,537; р=0,000).

Большее количество значимых прямых корреляционных связей умеренной силы обнаружено между ИЛ-2 и такими параметрами, как: хориоамнионит (р=0,417; р=0,000), плацентарная недостаточность (р=0,391; р=0,000), паритет родов по количеству беременностей (р=0,351; р=0,00), длительный безводный период (р=0,337; р=0,001), хроническая никотиновая интоксикация (р=0,391; р=0,000). А также обнаружены обратные зависимости между ИЛ-2 и сроком гестации на момент ОРПР (р=-0,438; р=0,000), ИЛ-2 и массой плода при рождении (р=-0,597; р=0,000).

Между ИЛ-ip и сроком гестации на момент ОРПР (р=-0,391; р=0,001) установлены обратные корреляционные связи средней силы с высоким уровнем достоверности. Между ИЛ-ip и патологической незрелостью ворсин (р=-0,278; р=0,021), ИЛ-ip и признаками незрелости последа (р=-0,243; р=0,044) установлены обратные корреляционные связи слабой силы с высоким уровнем достоверности.

ИФН-у обладает значимой прямой зависимостью с паритететом родов (р=0,294; р=0,003), выше уровень ИФН-у обнаруживается у многорожавших женщин. Корреляционные связи прямые средней силы установлены между ИФН-а и наличием Klebsiella pneumoniae в цервикальном канале женщины (р=0,678; р=0,000). Прямая связь умеренной силы выявлена между ИФН-а и аэробно-анаэробными ассоциациями (р=0,379; р=0,019), а обратная связь умеренной силы между ИФН-а и плацентарной недостаточностью (р=-0,333; р=0,001).

ФНО-а обладает значимыми слабыми обратными связями с несвоевременным излитием околоплодных вод (р^0Д16; р=0,032) и зачастую приводящим к хориоамниошпу (р=-0,256; р=0,011).

Прямая связь умеренной силы имеют ИЛ-4 и ассоциация вирусов с хламидиями, выявленная у женщин (р=0,458; р=0,003). Регуляторный цитокин - ИЛ-6 обладает прямыми средней силы связями с эндокринными заболеваниями (р=0,278; р=0,004), признаками истмико-цервикальной недостаточности (р=0,260; р=0,009). ИЛ-4 обладает прямыми средней силы связями с наличием вирусов и хламидий (р=0,458; р=0,004).

Корреляционный анализ показал достоверные прямые связи между

воспалительными изменениями в плаценте и избыточной продукцией провоспалительных цитокинов ИЛ-8, ИЛ-2 и обратную связь с уровнем ФНО-а. Уровень ИЛ-2 имеет прямую зависимость от наличия такого фактора риска ОРПР, как курение. ИЛ-16 ассоциируется с альтеративными изменениями в последе. ИФН-а и регуляторный цитокин ИЛ-4 ассоциируютсяя с наличием инфекционных агентов в цервикальном канале женщины. Таким образом, из выше перечисленных корреляционных связей, путем дальнейшего изучения возможно четкое установление и определение роли отдельных цитокинов в развитии патологических процессов, вызвавших преждевременные роды.

При ОРПР значительно увеличиваются показатели ИНФ-а, ИНФ-у, а ФНО-а имеет тенденцию к снижению. Определение повышенного уровня ИЛ-8, ИЛ-2 в периферической крови, являющихся отражением морфологических изменений в последе (дисплазия, проявляющей себя в виде альтерации и воспалительной реакции в последе), может быть использовано в качестве неспецифических маркёров для ранней диагностики ОРПР во втором триместре, улучшить раннюю диагностику угрожающих ОРПР.

Сравнительная оценка информативности различных методов и комплексный подход к прогнозированию очень ранних преждевременных родов. На II этапе исследования было проведено определение чувствительности и специфичности метода прогнозирования преждевременных родов путем комплексной оценки провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (ИЛ-8 и ИЛ-2) и цервикометрии на независимой выборке из 60 беременных. Вначале оценивались чувствительность и специфичность определения цитокинов отдельно (рисунок 3), затем полученные результаты определения показателей цитокинов объединили с результатами определения длины шейки матки для вычисления чувствительности и специфичности этих двух тестов в комбинации (таблица 3).

Независимое проведение этих тестов обладает недостаточно высокой чувствительностью для ИЛ-8 и ИЛ-2 (не выше 76,6% [65,7-87,6] для ИЛ-8) и низкой чувствительностью для трансвагинального измерения длины шейки матки (57% [43,8-69,5]). Специфичность этих тестов не превышает 73,3% [61,9-84,7] для ИЛ-2, а для ИЛ-8 не обладает высокой информативностью - 46,7% [33,8-59,5]. Выявлено, что повышенные интерлейкины сыворотки крови в комбинации с неудовлетворительными показателями длины шейки матки при трансвагинальном определении длины шейки матки существенно повышают как чувствительность

(90,0% [82,2-97,7]), так и специфичность комбинированного применения указанных методов диагностики (76,7% [65,7-87,6]).

ИЛ-2 >3 пг/мл ИЛ-8 >7 пг/мл Длина шейки

матки < 25мм

Рисунок 3 - Сравнительная оценка информативности прогнозирования преждевременных родов на основе определения интерлейкинов сыворотки крови и

цервикометрии

Таблица 3 - Информативность применения цервикометрии и определения интерлейкинов сыворотки крови

Признаки ОРПР, N=30 Срочные роды, N=30 Чувствительность, % Специфичность, %

Длина шейки матки < 25мм + ИЛ-8 >7 пг/мл, ИЛ-2 > 3 пг/мл 27 (90%) 7 (23,3%) 90,0 [82,2-97,7] 76,7 [65,7-87,6]

Сочетание показателя длины шейки матки менее 2,5см, по результату трансвагинального УЗИ, и концентрации интерлейкинов сыворотки крови (ИЛ-8, ИЛ-2) является доступным комбинированным методом прогнозирования преждевременных родов, имеющим чувствительность 90,0% [82,2-97,7] и

специфичность 76,7 % [65,7-87,6], а также безопасным для матери и плода.

Разработанный комплексный подход с применением оценки провоспалительных цитокинов ИЛ-8 и ИЛ-2 в комбинации с цервикометрией является высокоинформативным методом и может быть использован для прогнозирования очень ранних преждевременных родов.

Таким образом, установлены определенные особенности факторов риска ОРПР в Омской области: преобладание воспалительных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, наличие абортов, более молодой возраст. При морфологическом исследовании выявлено восходящее инфицирование в 89,2% и признаки альтерации в 45,3%, сопровождающиеся выраженным дисбалансом в системе цитокинов: многократным повышением уровней ИЛ-8 и ИЛ-2, повышением ИФН-у в 2,5 раза, отрицательный результат при определении ФНО-а. В результате проведенного исследования разработан комплексный подход к прогнозированию очень ранних преждевременных родов, основанный на оценке длины шейки матки в комбинации с определением ИЛ-8 и ИЛ-2, который обладает высокой информативностью в прогнозировании очень ранних преждевременных родов.

ВЫВОДЫ

1. Женщины с очень ранними преждевременными родами имеют высокую частоту следующих осложнений беременности и родов: плацентарных нарушений (59,4%), угрозы прерывания беременности в I триместре (29,7%), недостаточного роста плода (25,0%), многоводия (25,0%), несвоевременного излития околоплодных вод (64,1%). Наиболее значимыми факторами их риска в Омской области, являются гинекологические заболевания: бактериальный вагиноз (35,8%), острый вульвовагинит (18,8%), воспалительные болезни тазовых органов (14,1%), миома матки (10,9%); экстрагенитальные заболевания: заболевания почек (39,1%), анемия (32,8%), сердечно-сосудистые заболевания (26,6%), эндокринные заболевания (20,3%), нарушения гемостаза и наследственные тромбофилии (18,8%), хронический тонзиллит (20,3%); курение (59,4%); неблагоприятный исход предыдущих беременностей (аборты - 68,8%, преждевременные роды - 12,5%).

2. Морфологическими особенностями последа при очень ранних преждевременных родах является высокая частота альтерации - 53,1% и воспалительных изменений - 45,3%. Признаки восходящего инфицирования

последа выявляются в 89,2% случаев, фуникулита - в 18,8%, который во всех случаях сопровождается клиническими проявлениями внутриутробной инфекции.

3. У пациенток, беременность которых завершилась очень ранними преждевременными родами, имеет место выраженный дисбаланс в системе цитокинов относительно беременных аналогичного срока гестации, беременность которых завершилась в последствии срочными родами. При очень ранних преждевременных родах уровень ИЛ-8 выше в 15 раз, ИЛ-2 - в 20 раз, ИЛ-1РА - в 2 раза, ИНФ-у - в 3 раза, а уровень ФНО-а - статистически значимо ниже по сравнению с физиологической беременностью.

4. Установлены корреляционные зависимости, подтверждающие наличие взаимосвязи между содержанием цитокинов и воспалительными заболеваниями плаценты и гениталий: прямые умеренной силы зависимости между уровнем ИЛ-2 и наличием хориоамнионита (1=0,417, р=0,000), между уровнем ИЛ-2 и плацентарными нарушениями (1=0,391, р=0,030), а также между уровнем ИЛ-8 и наличием бактериального вагиноза (г=0,345, р=0,001).

5. Изолированное определение уровня цитокинов и цервикометрия обладают невысокой прогностической ценностью. Чувствительность комплексного подхода путем определения уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-8 и ИЛ-2 в комбинации с цервикометрией в прогнозировании очень ранних преждевременных родов составляет 90,0%, специфичность - 76,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении прегравидарной подготовки следует корригировать следующие факторы риска очень ранних преждевременных родов: бактериальный вагиноз, острый вульвовагинит, воспалительные болезни тазовых органов; экстрагенитальные заболевания: заболевания почек, анемию, сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания, нарушения гемостаза и наследственные тромбофилии, хронический тонзиллит и прекращать курение.

2. У женщин с клиническими проявлениями очень ранних преждевременных родов целесообразно проводить комплексную оценку риска их реализации путем определения уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-8 и ИЛ-2 в комбинации с цервикометрией.

3. Высокий риск очень ранних преждевременных родов имеется в случае укорочения шейки матки < 25мм в сочетании с уровнем ИЛ-8 > 7 пг/мл и ИЛ-2 > 3

пг/мл, что требует экстренной госпитализации в акушерский стационар III уровня, проведения токолитической терапии и профилактики РДС.

4. Низкий риск наступления очень ранних преждевременных родов имеется у пациенток с длиной шейки матки > 25 мм в сочетании с уровнем ИЛ-8 < 7 пг/мл и ИЛ-2 < 3 пг/мл, что, при наличии факторов риска, является основанием для дальнейшего динамического наблюдения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ИССЕРТАЦИИ Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Кравченко Е. Н. Особенности течения беременности и исход родов с экстремально низкой массой тела плода / Е. Н. Кравченко, С. С. Синицына, А. В. Мишутина // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - № 5. - С. 44-48.

2. Влияние инфекции на инициацию родов плодом с экстремально низкой массой / Е. Н. Кравченко, А. В. Мишутина, С. С. Синицына, И. Н. Зырянова, Н. В. Батырева // Вестник РУДН. - 2012. - № 5. - С. 179-186.

3. Кравченко Е. Н. К вопросу о переходе на международные критерии регистрации рождения детей в субъектах РФ на примере Омской области / Е. Н. Кравченко, С. С. Синицына, А. В. Мишутина // Здравоохранение РФ. - 2012. -№ 5. - С. 37-40.

4. Кравченко Е. Н. Прогнозирование течения беременности и профилактика преждевременных родов посредством определения цитокинов [Электронный ресурс] / Е. Н. Кравченко, А. В. Мишутина // Медицина и образование в Сибири. - 2012. - № 6. - URL: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=841.

Публикации в зарубежных журналах

5. Kravchenko Е. N. Features of clinical course of pregnancy and childbirth in cases of extremely Low Weights Babies in Western Siberian Region / E. N. Kravchenko, S. S. Sinitsina, A. V. Mishutina// International Journal of Biomedicine. - 2011. - Vol. 1, № 4. - P. 204-209.

Публикации в рецензируемых журналах

6. Мишутина А. В. Роль цитокинов в формировании угрозы прерывания беременности / А. В. Мишутина, Е. Н. Кравченко // Сборник научных статей по теме «Актуальные проблемы охраны репродуктивного здоровья семьи». - Иваново, 2012. - С. 149-156.

7. Мишутина А. В. Комплексный подход к прогнозированию очень ранних преждевременных родов / А. В. Мишутина, Е. Н. Кравченко // Вести МАНЭБ Омской области,-2014.-№ 1 (4).-С. 36-40.

Материалы конференций

8. Исходы родов для плода с экстремально низкой массой тела / Е. Н. Кравченко, А. В. Мишутина, С. С. Синицына, О. Ю. Цыганкова // Материалы V Общероссийского научно-практического семинара

«Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». — Москва, 2012. - С. 67-68.

9. Исходы родов с экстремально низкой массой тела плода для матери / Е. Н. Кравченко, А. В. Мишутина, С. С. Синицына, О. Ю. Цыганкова // Материалы V Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». - Москва, 2012. -С. 68-69.

10. Кравченко Е. Н. Возможности диагностики преждевременных родов / Е. Н. Кравченко, А. В. Мишутина // Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине. — Москва, 2013. — С. 65-66.

11. Мишутина A.B. Значимость определения Ил-8, Ил-2 в крови и цервикометрии для прогнозирования преждевременных родов в группах риска / А. В. Мишутина, Е. Н. Кравченко // Материалы VII Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» — Сочи, 2014. — С. 65-66.

12. Комплексный подход к прогнозированию очень ранних преждевременных родов [Электронный ресурс] / Е. Н. Кравченко, А. В. Мишутина, Г. В. Кривчик, О. Ю. Цыганкова // Материалы международной научной конференции «Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые открытия, - Москва, 2014. - С. 17-25. - URL: http://www.eee-science.ru/mod/resource/view.php?¡d=502.

ИЛ

ИФН

ICTT

МО

МКБ-Х

ОРПР

УЗДГ

УЗИ

ФНО

Thl

Th2

ЭНМТ

и

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

— интерлейкин

— интерферон

— кардиотокография

Р Р

- медицинская организация

- Международная классификация болезней X пересмотра

- очень ранние преждевременные роды

- ультразвуковая допплерография

- ультразвуковое исследование

- фактор некротизирующей опухоли

- Т хелперы 1 типа

- Т хелперы 2 типа

- экстремально низкая масса тела

- критерий Манна-Уитни

- статистическая значимость различий

- корреляционная связь

Подписано в печать 26.01.2015. Формат 60><84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. 1,2. л. Тираж 100 экз.

Издательство ГБОУ ВПО ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Пушкина, 31.

Отпечатано в типографии издательства ГБОУ ВПО ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.