Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности ведения больных бронхиальной астмой в условиях муниципальной поликлиники

ДИССЕРТАЦИЯ
Особенности ведения больных бронхиальной астмой в условиях муниципальной поликлиники - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Особенности ведения больных бронхиальной астмой в условиях муниципальной поликлиники - тема автореферата по медицине
Коршунова, Людмила Владимировна Рязань 2002 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.05
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности ведения больных бронхиальной астмой в условиях муниципальной поликлиники

На правах рукописи

РГБ ОД

17 ИЮН 2002

КОРШУНОВА ЛЮДМИЛА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В УСЛОВИЯХ МУНИЦИПАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань-2002

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Д.Р. Ракита.

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Г. Макарова.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Л. Добин.

Кандидат медицинских наук О.В. Колобаева.

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский университет

Защита состоится: ,3/» autJL _ 2002 года в час на заседании Диссертационного Совета при Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова (391000, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова по адресу: 391000, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34.

Автореферат разосланл^^1Й^2002 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета у

доктор медицинских наук, профессосИ/^^/^ A.B. Соколов.

М/у п~дк

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

На рубеже двух столетий во всем мире отмечается значительный рост заболеваемости органов дыхания. По данным Европейского респираторного общества эта патология встречается более чем у 25% больных, обращающихся за медицинской помощью (А.Г. Чуча-лин, 1998 г.).

К числу наиболее распространенных легочных заболеваний относится бронхиальная астма, являющаяся сегодня социальной, экономической и медицинской проблемой всех развитых стран мира. Ей отводится первое место в структуре аллергических заболеваний (А.Г. Чучапин, 1997 г., Wool cock A.J., 1991). В среднем на планете данной патологией страдает около 150 миллионов человек. Чаще всего - это лица молодого, трудоспособного возраста. В России на долю бронхиальной астмы приходится от 2 до 18% обследованных. По данным института пульмонологии она встречается у 5-7% взрослого населения и примерно 10% детей.

Рост заболеваемости бронхиальной астмой во многом обусловлен загрязнением окружающей среды, увеличением числа вредных для здоровья человека промышленных производств, возросшей ролью курения и особенно ролью пассивного курения, аллергической сенсибилизацией больных.

Большое влияние на рост заболеваемости оказывает сегодня и социальный фактор: среди обеспеченной популяции астма встречается в 8,3 раза реже, чем среди частично обеспеченной и необеспеченной.

Но наряду с ростом заболеваемости бронхиальной астмой, наблюдается и ее гиподиагностика, особенно в России и странах СНГ. Сегодня при 5-10-кратной гиподиагностике Россия опаздывает в

постановке диагноза бронхиальной астмы даже при ее среднетяже-лом и тяжелом течении на 4-10 лет, т.е. существует большой «запас» невыявленных больных. Представленная статистика - наглядное свидетельство несовершенства диагностики при определении данного заболевания в результате неполной реализации принципов диагностики и лечения, рекомендованных ВОЗ. По-видимому, практические врачи, и особенно врачи участковых поликлиник, плохо осведомлены о наличии разработок СМА по диагностике и лечению бронхиальной астмы, положительном опыте их внедрения в практику ведения больных данной патологии и слабо используют (или не используют совсем) образовательные программы. Именно поэтому процент учтенной астмы значительно ниже фактического. Он отражает преимущественно статистику стационарных больных и тех, которые регулярно наблюдаются в поликлиниках.

Такие неутешительные данные по России (а по Рязани и области они еще хуже) побудили нас заняться анализом диагностики и лечения больных бронхиальной астмой в условиях участковой поликлиники, так как именно она является первичным и впоследствии определяющим звеном медицинской помощи. Оттого, как профессионально поставит диагноз врач поликлиники, зависят дальнейшее течение болезни и состояние пациента.

Цель исследования

Сформулировать диагностическую и лечебную программы оптимизации ведения больных БА в условиях муниципальной поликлиники.

Задачи исследования

1. Изучить, насколько своевременно ставится диагноз бронхиальной астмы врачами-терапевтами, и разработать программу

для улучшения первичной ее диагностики в амбулаторных условиях.

2. Провести сравнительный анализ эффективности диспансерного наблюдения больных БА участковыми терапевтами и пульмонологом. Определить влияние этих вариантов диспансеризации на качество жизни больных.

3. Изучить и проанализировать влияние индивидуального и группового обучения больных БА и школ социальной адаптации на течение заболевания.

4. Провести сравнительную оценку применения отечественных препаратов и их зарубежных аналогов при базисной терапии бронхиальной астмы.

Научная новизна

В настоящей работе впервые отражены преимущества диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой пульмонологом по сравнению с участковым терапевтом.

Разработана адаптированная для амбулаторных условий программа своевременной первичной диагностики бронхиальной астмы.

Предложены к применению 2-уровневые образовательные программы всех форм обучения, рассчитанные на несколько лет, с целью постоянного пополнения у больных запаса знаний о своей болезни. И главное, - впервые внедрены в практику ведения больных бронхиальной астмой школы «социальной адаптации», как основная ступень в повышении качества жизни больных.

Практическая значимость

Практическая ценность настоящей работы состоит в разработке и включении в лечебный процесс 2-уровневых образовательных программ, школ «социальной адаптации» и алгоритмов ранней пер-

винной диагностики бронхиальной астмы в амбулаторных условиях, применение которых помогло уменьшить тяжесть заболевания и улучшить качество жизни больных.

Статистически доказано преимущество обучения и лечения больных БА одним лицом - врачом-пульмонологом.

Обоснована целесообразность использования в лечении БА российских препаратов, как клинически и экономически более выгодных и доступных.

Реализация результатов работы

Материалы диссертации опубликованы в 26 печатных работах (из них 16 - в центральной прессе).

В ходе работы изданы 3 методические рекомендации для врачей поликлинической службы.

Диссертационная работа является частью целевой научной программы Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (№ государственной регистрации темы 01200011587).

Апробация работы

Основные результаты работы доложены:

На конференциях врачей поликлиник №№ 6,10 и 11 г. Рязани в 2001 году.

На общем собрании Рязанской областной общественной организации врачей-терапевтов в 2001 году.

На научно-практической конференции, посвященной Международному Дню Астмы в 2000 году.

На международной научно-практической конференции «Актуальная пульмонология. Современные подходы к ведению больных с заболеваниями органов дыхания» в 2001 году.

На собрании кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии и функциональной диагностики ФПДО в 2002 году.

На межкафедральном совещании Рязанского ГМУ им. акад. И.П. Павлова в 2002 году.

Обьем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах печатного текста и включает: введение, обзор литературы (1 глава), описание методов исследования и характеристику клинического материала (2-3 главы), изложение материалов собственных исследований (4-7 главы), обсуждение полученных результатов (глава 8), выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 7 рисунками и 7 клиническими примерами. Список литературы содержит 215 источников (123 отечественных и 92 зарубежных).

Положения, выносимые на защиту

1.У больных БА имеет место гиподиагностика заболевания с опозданием в постановке диагноза на 4-10 лет.

2.Тяжесть течения заболевания напрямую зависит от своевременности постановки диагноза.

3.Использование разработанных диагностических программ, адаптированных к условиям поликлиники, существенно улучшает первичную диагностику БА, функциональные и качественные показатели больных данной патологии.

4.0бучающие программы - одно из важнейших звеньев всей программы ведения больных бронхиальной астмой.

5.Результаты, полученные при комбинации групповых и индивидуальных астма-школ, свидетельствуют о положительном влиянии такого обучения на изменение тяжести течения болезни, улуч-

шение функциональных и качественных показателей больных (снижение вызовов скорой помощи, госпитализаций, дней и случаев нетрудоспособности и других).

6.Разработка и внедрение в процесс обучения школ «социальной адаптации» - качественно новая форма в ведении больных бронхиальной астмой, положительно влияющая на «качество жизни» пациентов.

7.Необходимость обучения и лечения больных бронхиальной астмой у одного врача. И этим врачом должен быть пульмонолог.

8.Результаты длительного лечения больных отечественными противоастматическими препаратами подтверждают их клиническую и экономическую эффективность в сравнении с зарубежными аналогами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 120 больных бронхиальной астмой различных степеней тяжести: легкой -16, средней - 64 и тяжелой - 40 человек. Данные больные находились под наблюдением врача-пульмонолога поликлинического отделения 11 городской клинической больницы г. Рязани в период с 1996 по 2001 годы. В контрольную группу входило 50 больных той же патологии и с теми же степенями тяжести (соответственно 10, 20, 20 человек). Они наблюдались у врача-терапевта и периодически осматривались пульмонологом.

Среди больных как исследуемой, так и контрольной групп, были и мужчины, и женщины с различными формами астмы (аллергическая, неаллергическая, смешанная).

Возраст больных колебался от 17 до 60 лет и старше. Средний

возраст в изучаемой группе составил у мужчин 20,9±0,99, у женщин - 37,8±6,65; в контрольной - у мужчин - 23,4±3,43, у женщин - 37,4±7,94. Как среди исследуемой, так и контрольной групп были больные с различным «стажем» болезни: с впервые возникшей БА, с астмой до 10 лет и свыше 10 лет.

Комплексное обследование больных включало в себя общий осмотр, физикальное обследование, изучение функции внешнего дыхания, анкетирование и психофизиологическое тестирование.

Параллельно проводился анализ амбулаторных карт с изучением основных статистических показателей поликлинической службы.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось на автоматическом компьютерном пневмотахографе КПС-1 по общепринятой методике согласно рекомендациям ВНИИП МЗ РФ и стандартным пикфлоуметром Мини-Райт (Clement Clarke) 60-800 л/мин. короткими сериями суточного мониторирования пиковой скорости выдоха (PEF).

Исследование субъективного восприятия одышки проводилось по шкале Борга с использованием 10-бапльной системы контроля.

Психосоматический статус больных и качество жизни оценивались по тест-опросникам и анкетам, разработанным нами на основании популярного опросника SF-36.

Статистические показатели амбулаторного больного, качество диспансерного наблюдения и диагностики оценивались по анализу амбулаторных карт (дни и случаи нетрудоспособности, госпитализации) и составленным нами «анкетам больного» (учитывались знания о болезни, методы и формы проводимой терапии, случаи вызовов скорой помощи, тяжесть приступов и другие показатели).

Для статистической обработки материала использовался вариационно-статистический метод с определением средней арифме-

тической сгруппированного ряда (М), средней ошибки средней арифметической (т), среднего квадратичного отклонения а. При оценке существенности различий между средними величинами определялся коэффициент достоверности (р) по критериям Стьюдента О).

Основной методикой, используемой в наших исследованиях, стала методика комбинации образовательных программ всех форм обучения (индивидуальной, групповой, очной, заочной). Особое внимание было уделено разработанной нами качественно новой форме обучения - школам «социальной адаптации».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.Изучение своевременности постановки диагноза БА и разработка алгоритмов для современной первичной диагностики БА в амбулаторных условиях.

Обследовав группу больных на предмет своевременности постановки диагноза БА, мы получили следующие данные: только 15,2% больных был сразу поставлен диагноз бронхиальной астмы и начато адекватное лечение. 84,8% несколько лет наблюдалось и лечилось с другими диагнозами:

- 72% - с бронхитом,

-7,3% - с респираторным аллергозом,

-7,3% - с хроническими и острыми пневмониями,

-7,3% - с хроническими ринитами и фарингитами,

- 1,2% - с ларингитами плюс атопическими дерматитами,

-3,3%-с ИБС,

- 0,8% - с миокардитом,

-0,8% - с эндокринной патологией.

Поздняя диагностика объяснялась сложившейся в течение многих лет традиционной ориентацией наших врачей на приступ

удушья, как основной и обязательный признак БА. Врачи недооценивали симптоматику, ограниченно использовали дополнительные методы диагностики (пикфлоуметрию, спирографию, определение 1дЕ общего + типоспецифического).

В результате такой диагностики мы имеем тяжелую форму БА

при поздно поставленном диагнозе (см. рис № 1).

Средней тяжести

Легкая

54,5%

Тяжелая

59,3%

16,3%

45,5%

24,4%

вовремя — поставленный диагноз

запоздалый ' диагноз

Рис. 1. Зависимость степени тяжести БА от своевременности первичной постановки диагноза.

Такое распределение болезни по степени тяжести - результат слабой диагностической базы и неадекватного лечения больных. Вот почему мы, суммировав рекомендации С1ЫА и ведущих российских пульмонологов, создали свой упрощенный алгоритм (в виде методических рекомендаций) для первичной диагностики бронхиальной астмы в амбулаторных условиях, так как вовремя поставленный диагноз на начальном этапе обследования и правильно начатое лечение - залог контролируемого течения заболевания с более легкой степенью тяжести.

Этот алгоритм мы рекомендуем использовать в своей работе врачам-терапевтам и пульмонологам.

2.Влияние образовательных программ на качественные и функциональные показатели жизнедеятельности больного.

Образовательные программы мы проводили в течение 5 лет в одной и той же группе больных из 120 человек в несколько этапов. Параллельно оценивалась контрольная группа из 50 человек, с которой ни групповые, ни индивидуальные занятия не проводились. В работе мы опирались на термин «совместная забота» (П.Д. Хенневей, 1992), а не «самопомощь», т.е. не больной должен самостоятельно справляться со своей болезнью, а необходимы взаимосвязь, взаимопонимание, общие усилия врача, больного и членов его семьи.

Обучение строилось по двум формам: групповое и индивидуальное. Групповое обучение включало 9 занятий для разных групп больных, где давались, в основном, знания по общим вопросам. Индивидуальное обучение проводилось с целью закрепления полученных знаний и дополнения к уже имеющимся.

Такая комбинация программ дала очень хорошую выживаемость знаний (см. табл. 1).

Таблица № 1

ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ БАЗИСНЫХ ЗНАНИЙ

До астма- После I уров- После II Выживае-

школы ня обучения уровня обучения мость знаний через 1-2 года

Правиль- 8 81 93 89

ным ответ

Неправиль- 11 7 4 7

ным ответ

Ответ - 81 12 3 4

«не знаю»

Из таблицы видно, что через 1-2 года 89% больных давали правильные ответы на основные вопросы (что такое пикфлоуметр, спейс-камера, какие препараты относятся к лечебным, какие слу-

жат для снятия приступов и т.д.) По данным литературы этот процент (без комбинаций форм обучения) равен 75.

Однако, по полученным в индивидуальных и групповых «астма-школах» результатам, мы оценили состояние больных значительно выше, чем они сами, т.е. мы оказались в роли «благодетеля», завышающего «качество жизни» своего пациента. Это произошло потому, что оценивая только «функциональный статус» своих больных, мы не учли при этом их психоэмоциональное состояние, уровень независимости и общественного положения, личные убеждения и многие другие аспекты, составляющие полноценную жизнь человека. Свою ошибку мы поняли только после проведения анкетирования с учетом вопросов, касающихся «качества жизни» больного. И оказалось, что несмотря на относительно стабильное течение болезни, постановка диагноза «астма» стала для них тяжелой эмоциональной травмой.

У некоторых больных наблюдалась кортикофобия, во многом сформированная самими врачами. Люди стеснялись свободно пользоваться ингаляторами в общественных местах, скрывали свое заболевание, т.е., при относительно стабильном течении болезни, «качество жизни» наших больных оставалось на низком уровне.

Поэтому и возникла необходимость найти соответствующие способы не только лечения болезни, но помочь пациентам раскрыться, прорваться сквозь всевозможные психосоциальные барьеры, которые они сами воздвигли под влиянием болезни. Надо было выработать у них желание выздороветь. Все это подсказало нам необходимость проведения школ «социальной адаптации», как важного направления гуманистической медицины.

Цель программы этих школ заключалась в том, чтобы снизить негативное влияние болезни на пациента и его окружение, помочь ему адаптироваться в обществе (по месту жительства, работы), принять заболевание как факт и научиться с ним полноценно жить.

Такой комплекс образовательных программ и программ «социальной адаптации» с учетом постоянного многолетнего контакта врача и больного дал очень хорошие результаты: сократились случаи и дни нетрудоспособности со 106 (1994 г.) до 45 (1999 г.), продолжительностью с 22,3 до 16,4; не было, практически, госпитализаций и вызовов скорой помощи (см. табл. 2).

Таблица № 2

ПОТРЕБНОСТЬ В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПРОЦЕНТНОМ ОТНОШЕНИИ

легкая исслед. контроль средняя исслед. контроль тяжелая исслед. контроль

Не было потребности в госпитализации 87,5 50,0 71,8 20,0 50,0 5,0

Госпитализации, из них: Уменьшилась в процессе лечения 2,5 50,0 2,5 10,0 28,2 80,0 25,0 5,0 50,0 95,0 45,0

Не изменилась в процессе лечения 10,0 3,2 35,0 5,0 25,0

Увеличилась в процессе лечения 30,0 40,0 70,0

«Качество жизни» в исследуемой группе улучшилось у 97,5% больных.

В контрольной же группе только у 2% больных наблюдалось улучшение, у 80% отмечалось снижение качественных показателей.

Были отмечены положительные изменения и по другим параметрам: функциональные показатели (ОФВ,, МОС 256075) увеличились в среднем в два раза, значительно уменьшился процентный разброс ПСВ, особенно в группах легкой и средней астмы, более чем в два раза изменилось субъективное восприятие одышки.

В контрольной группе все перечисленные показатели были склонны к регрессу (см. рис. 2, 3).

- До посещения "астма-школ"

- После посещения "астма-школ" 1. Тяжелая степень тяжести

ОФВ,

мое,

мое.

мос„

63%

32%

65%

44%

43%

65%

41%

Увеличение всех показателей практически в 2 раза. 2. Средняя степень тяжести бронхиальной астмы

ОФВ.

мое,

мое.

мое.

75%

47%

§8 Ж

90%;

56%

,\\\\\\\ ч

■Л ч

88% ч 54% 89%

52%

3. Легкое течение бронхиальной астмы

ОФВ.

мое,

мос=

мое.

99%

тге

62%

*

ш

101%

•\\SSSSS

71%

108%

74%

111%

76%

Увеличение всех показателей на 20 и более процентов.

Рис. 2 Изменение ФВД (по показателям спирографии) при различных степенях тяжести бр. астмы

- исходные

- заключительные

опыт контр, легкая

опыт контр, средняя

опыт контр, тяжелая

Рис. 3. Динамика уровня субъективного восприятия одышки у больных БА на фоне образовательных программ и в контрольных группах (М±т)

В результате занятий в астма-школах удалось перевести больных из более тяжелой в среднюю и легкую степень течения болезни (см. рис. 4).

1. До обучения

2. После обучения

- Средняя степень

| | - Тяжелая степень тяжести

- Легкое течение

Рис. 5. Степень тяжести астмы до и после «обучающих программ»

Заслуживает внимания и тот факт, что, отвечая на вопрос о преимуществе диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой участковыми терапевтами или пульмологом, все больные исследуемой и 76% больных контрольной групп отдали предпочтение наблюдению у пульмонолога, объясняя это желанием видеть в качестве своего лечащего врача специалиста, обладающего большим багажом знаний по данному заболеванию и «желанием общаться со своими пациентами».

З.Опыт применения отечественных противоастматических препаратов в лечении больных БА в условиях муниципальной поликлиники и их фармако-экономическая эффективность.

Для лечения отечественными препаратами была взята группа больных в количестве 190 человек. Они получали российские препараты в течение 3 лет. Проанализировав их состояние до лечения отечественными препаратами и после трех лет работы с ними, мы получили следующие результаты:

-непереносимость бенакорта наблюдалась у 4-х больных (2,5%), сальтоса - у 8 человек (4,2%);

-без существенного эффекта - 19 больных (10%). Однако, общее состояние даже этих больных стало несколько лучше, чем до включения в программу;

-перестали пользоваться услугами «неотложки» 28 больных (45,9%) из ранее пользовавшихся;

- отменены системные гормоны 16 больным (26,7%). Среди них были те, которые принимали их 20-30 лет;

- сокращена доза применения системных гормонов у 25 больных (41,7%);

- снижена потребность в применении коротких В2 - агонистов у 94 больных (49,5%);

- перестали пользоваться короткими В2 - агонистами и остались только на бенакорте и сальтосе или на бенакорте 33 больных (17,4%);

- смогли трудоустроиться 15 из ранее не работавших больных;

- среди этой группы не было практически экстренных госпитализаций и в 2,5 раза сократились плановые.

Наряду с хорошими клиническими результатами, отмечен и значительный экономический эффект, так как российские препараты оказались в 2-4 раза дешевле их зарубежных аналогов, а следовательно, и доступнее для большинства больных.

Таблица 3

РАСЧЕТ ЗАТРАТ НА ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПРОГРАММАХ ЛЕЧЕНИЯ

Тяжесть Варианты программы Стоимость Эконо-

течения лечения(приведены программы мический

6р. астмы суточные дозы) за месяц эффект

в рубл.

Средняя 1 программа

тяжесть Бекламетазон 50 мкг 16 доз+ 538 руб.

течения беротек-Н 100мкг+короткие 17,9$

курсы системных ГКС (обострение)

2 программа

Фяиксотид 250 мкг 3 дозы+сере- 1334 руб.

вент 25 мкг 4 дозы+редко корот- 44,5$

кие Вг-агонисты

3 программа

Бенакорт 200 мкг 5 доз+сальтос 320 руб. Экон.

0,00723 2 таб.+сальбен 200 мкг 10,9$ с 1 прогр.

(редко) 218 руб. (7,2$),

со 2 прогр. -

1014 руб. (33,8$)

Тяжелое 1 пр. Бекламетазон 50 мкг 32 дозы

течение +беротек-Н ЮОмкг+теофиллины 923 руб.

+системные гормоны 30,8$

2 пр. Фликсотид 250 мкг 6 доз+ 2586 руб.

серевент 25 мкг 4 дозы+системные 86,2$

гормоны

3 программа

Бенакорт 200 мкг 9 доз+сапьтос Экономия

0,00723 2 табл., системные 450 руб. а сравнении

гормоны, периодически короткие 15$ с 1 прогр.

Вг-агонисты (редко) 473 руб. (15,8$),

со 2 прогр. -

2136 руб. (71,2$)

Такая финансовая доступность в приобретении лекарств дает возможность выполнить основной принцип постоянный прием базисной терапии в адекватных дозах.

ВЫВОДЫ

1 .При анализе данных по больным БА, наблюдающимся в муниципальной поликлинике № 11 г. Рязани, выявлена гиподиагнос-тика БА с опозданием в постановке диагноза на 4-10 лет, которая приводит к последующему осложнению течения заболевания.

2.Разработанная нами программа для первичной диагностики бронхиальной астмы в амбулаторных условиях, основанная на критериях ОМА, дала возможность вовремя ставить диагноз и назначать адекватное лечение.

3. При сравнительном анализе эффективности диспансерного наблюдения больных БА у врачей общей практики и пульмонологов отмечается достоверная положительная динамика функциональных, клинических, социальных и качественных показателей у больных, находящихся под наблюдением врача-пульмонолога.

4.Обучение больных БА самонаблюдению и самоведению -неотъемлемая часть программы ведения пациентов. В настоящее время необходимы новые пути решения проблемы образования, а именно, комбинации различных форм обучающих программ. Применение их при всех степенях тяжести БА приводит к значительному сокращению госпитализации, снижению дней и случаев нетрудоспособности, нормализации или улучшению показателей ФВД, достоверному улучшению «качества жизни».

5.Полученные нами результаты показали, что эффект от обучающих программ напрямую зависит от уровня подготовленности врача и от степени тяжести БА. Чем легче БА, тем больший кли-

нический, экономический и социальный эффект дают обучающие программы и тем выше, в последующем, КЖ больных.

б.Предложенная нами стратегия лечения БА отечественными базисными препаратами позволяет:

- добиться длительной и стойкой ремиссии у пациентов;

- перевести часть больных из категории тяжелых, часто и длительно болеющих, в категорию пациентов со средней и легкой степенями тяжести;

- снизить затраты на лечение БА как на уровне больного, так и на уровне здравоохранения;

- улучшить «качество жизни» больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В амбулаторных условиях, при ограниченных диагностических возможностях нашего региона, мы предлагаем врачам-терапевтам и пульмонологам использовать в своей практике разработанные нами программы для диагностики и лечения больных БА, которые дают возможность при первых обращениях пациентов к врачу поставить или заподозрить диагноз БА и тем самым раньше начать адекватное лечение и достичь ремиссии заболевания.

2. При ведении больных БА в амбулаторных условиях целесообразно использовать сочетание всех форм обучающих программ (индивидуальных, групповых), и, как основной механизм повышения «качества жизни» больных Б А, - школы «социальной адаптации».

3. Обучающие программы необходимо применять при ведении больных БА всех степеней тяжести. И проводить «школы» должен врач, который ведет «Д»-наблюдение этих больных.

4. Исходя из полученных нами данных, мы рекомендуем динамическое и диспансерное наблюдение больных БА вести врачам-пульмонологам, что позволяет получить более контролируемое течение БА.

5.В настоящее время в условиях ограниченности финансовых средств и недоступности для многих лечения постоянной базисной терапией особенно актуально применение рекомендованных нами отечественных препаратов. Данные препараты, ввиду их финансовой доступности, больные могут использовать постоянно и в полном объеме, что обеспечит им более высокое КЖ.

6.Для оценки качества лечения и его коррекции необходимо обеспечить мониторирование пикфлоуметрии каждому пациенту.

Надеемся, что разработанные нами образовательные программы в помощь врачам участковых поликлиник (первичного звена в постановке диагноза БА), алгоритмы диагностики и рекомендации в выборе лекарственных препаратов для постоянного адекватного лечения больных, помогут практическим врачам поликлинических отделений нашего города и области (а возможно, и врачам поликлинических отделений других регионов) в своевременной и правильной постановке диагноза БА, что в будущем, несомненно, даст возможность с уверенностью утверждать, что более низкий процент заболеваемости БА в нашем регионе - не результат слабой диагностики и недостаточного финансирования, а плод многолетней кропотливой работы наших специалистов и умелого использования практическими врачами форм и методов работы с пациентами, позволяющих вовремя и на качественно новом уровне поставить правильный диагноз и начать адекватное лечение.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Медикаментозная коррекция физического состояния больных бронхиальной астмой // Диагностика и реабилитация физического состояния человека: Сб. н. тр. РязГМУ - Рязань, 1997. - С. 115.-(Совм. с: В.П. Пчелинцев, Е.А. Серафимова, Л.В. Дмитриевская,

H.B. Лукина, С.С. Ершова, М.П. Ракова, Т.П. Трунина, А.И. Куро-пов).

2. Немедикаментозное лечение больных бронхиальной астмой // Сб. Резюме 7 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. - М., 1997. - С. 229. - (Совм. с: Н.М. Ховрачева, Т.М. Молюшкова, Е.А. Серафимова, Л.В. Дмитриевская, В.П. Пчелинцев).

3.Терапия больных бронхиальной астмой // Сб. Резюме 7 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. - М., 1997. - С. 21. - (Со-авт.: Е.А. Серафимова, Л.В. Дмитриевская, В.П. Пчелинцев, И.В. Лукина, С.С. Ершова, М.П. Ракова, Т.П. Трунина).

4.Опыт применения альдецина у больных бронхиальной астмой // Сб. Резюме 8 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. -Новосибирск, 1998. - С. 28. (Соавт: В.П. Пчелинцев, Л.В. Дмитриевская, А.И. Куропов, С.А. Фомина, А.Ф. Федосов, A.B. Бороздин, С.С. Ершова, Е.А. Серафимова).

5.Организация пульмологической помощи в условиях многопрофильной больницы // Сб. Резюме 8 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1998. - С. 291. - (Совм. с: В.П. Пчелинцев, Н.С. Барсук, Л.В. Дмитриевская, А.И. Куропов, Н.Б. Кривцова, Т.М. Молюшкова, Н.М. Ховрачёва, С.С. Ершова, С.А. Фомина).

6.Роль «астма-школы» в комплексном лечении больных бронхиальной астмой // Сб. Резюме 8 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1998. - С. 281. - (Совм. с: В.П. Пчелинцев, С.А. Фомина, С.С. Ершова, Л.В. Дмитриевская, А.И. Куропов, Н.Б. Кривцова, Н.С. Барсук, Е.А. Серафимова).

7.Бронхиальная астма и грибковая инфекция // Сб. Резюме 9 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. - М., 1999. - С. 23. -(Совм. с: Э.И. Колдынская, В.И. Коноплева, H.A. Артемьева, A.B. Юдина, Т.И. Гордова).

8. Образовательные программы для больных бронхиальной астмой // Сб. Резюме 10 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. -С.Пб., 2000. - С. 179. - (Соавт.: В.П. Пчелинцев, Н.К. Заигро-ва, Н.П. Фоменко, Д.Р. Ракина, Л.В. Дмитриевская, A.B. Бороздин, Е.А. Серафимова, С.А. Фомина).

9. Опыт применения отечественного препарата «бенакорт» при лечении бронхиальной астмы // Сб. Резюме 10 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. - С.Пб., 2000. - С. 53. - (Совм. с: Д.Р. Ракита).

10. Преимущества диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой врачом-пульмонологом в условиях муниципальной поликлиники // Сб. Резюме 10 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. С.Пб., 2000. - С. 186. - (Совм. с: Д.Р. Ракита).

11. Применение «интала+» и апьдецина у больных с бронхиальной астмой /У Актуальные вопросы медицины: Сб. н. тр. 25 лет Рязанской городской клинической больницы №11.- Рязань, 2000. - С. 96.

12. Применение тайледа в лечении больных атопической бронхиальной астмой // Актуальные вопросы медицины: Сб. н. тр. 25 лет Рязанской городской клинической больницы № 11. - Рязань, 2000. - С. 300. - (Соавт.: В.П. Пчелинцев, Н.Б. Кривцова, С.А. Фомина).

13. Роль «астма-школы в комплексном лечении больных бронхиальной астмой // Актуальные вопросы медицины: Сб. н. тр. 25 лет Рязанской городской клинической больницы № 11 - Рязань, 2000. -С. 15.

14. Сальтос в терапии бронхиальной астмы//Сб. Резюме 10 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. С.Пб., 2000. - С. 38. - (Соавт.: В.П. Пчелинцев, Д.Р. Ракита, С.А. Фомина, Е.А. Серафимова, A.B. Бороздин, Л.В. Дмитриевская, Т.П. Трунина, Ю.Г. Оганова).

15. Эффективность небулайзерного лечения больных с бронхиальной астмой в условиях муниципальной больницы// Сб. Резюме 10 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. С.Пб, 2000. - С. 31. - (Совм. с: Л.В. Дмитриевская, Н.Ю. Дмитриевская, В.П. Пчелинцев, С.С. Ершова, Я.А. Беленикина, А.Е. Ильина, A.B. Бороздин, Т.П. Трунина).

16. Влияние своевременной диагностики бронхиальной астмы на дальнейшее течение заболевания // Европейский конгресс по астме: Сб. н. тр. - М., 2001,- С. 138. (Совм. с: Д.Р. Ракита).

17. Небулайзерная терапия в лечении больных бронхиальной астмой // Сб. Резюме 11 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2001. - С. 51. (Совм. с: Д.Р. Ракита, В.Г. Макарова).

18. Опыт применения отечественных противоастматических препаратов в лечении больных бронхиальной астмой в условиях муниципальной поликлиники и их фармакоэкономическая эффективность: Метод, рек. - Рязань, 2001. - 16 с. (Совм. с: В.Г. Макарова, Д.Р. Ракита).

19. Практика ведения «Астма-школ» в условиях муниципальной поликлиники: Метод, рек. - Рязань, 2001. - 17 с. - (Соавт.: Д.Р. Ракита).

20. Роль астма-школы в комплексном лечении больных бронхиальной астмой // Европейский конгресс по астме: Сб. и. тр. - М., 2001. - С. 203. - (Совм. с: Д.Р. Ракита).

21. Роль инфекции в обострении бронхиальной астмы // Сб. Резюме 11 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2001. - С. 36. - (Соавт.: С.А. Коровяков, Д.Р. Ракита).

22. Роль инфекционного фактора при бронхиальной астме // Сб. н. тр. под ред. проф. С.С. Якушина. - М., 2001. - С. 113-118. -(Совм. с: Э.И. Колдынская, В.И. Коноплева, К.А. Силин, О.В. Евдокимова, А.Н. Старикова, A.B. Юдина).

23. Современная первичная диагностика бронхиальной астмы в амбулаторных условиях: Метод, рек. - Рязань, 2001 .- 11 с,- (Соавт.: Д.Р. Ракита).

24. Фармакотерапия бронхиальной астмы, составление программы лечения больных. Экономический расчет // Сб. н. тр. под ред. проф. С.С. Якушина. М., 2001. - С. 118- 125. - (Совм. с: Э.И. Колдынская, Н.Б. Кривцова).

25. Целевая программа «лечение и профилактика бронхиальной астмы» ассоциации «Муниципальное здравоохранение» и ее внедрение в МУЗ г. Рязани // От теории к практике муниципального здравоохранения: Сб. н. тр. - Рязань, 2001. - С. 41-44. (Совм. с: И.П. Чернов, А.Г. Зиновьев, C.B. Викулин).

26. Эффективность небулизированного сальгима для купирования приступов бронхиальной астмы // Сб. Резюме 8 Нац. Конгресса «Человек и лекарство». - М., 2001. - С. 122. (Совм. с: A.B. Бороздин,

B.П. Пчелинцев, P.A. Лиферов, Л.В. Дмитриевская, Н.Б. Кривцова,

C.А. Фомина, Е.А. Серафимова).

 
 

Оглавление диссертации Коршунова, Людмила Владимировна :: 2002 :: Рязань

Введение.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Бронхиальная астма. Современные представления об этиологии, патогенезе, механизмах развития.

1.2. Современные аспекты диагностики и классификации БД.

1.3. Эволюция терапии бронхиальной астмы.

1.4. Образовательные программы и их возможности в комплексном лечении БА. Качество жизни, как одно из важнейших направлений гуманистической медицины.

1.5. Социально-экономические аспекты БА. Международный проект по БА, как шаг к решению экономических проблем, связанных с БА.

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

Глава 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Исследование ФВД.

3.2. Исследование субъективного восприятия одышки на шкале Борга.

3.3. Психосоматический статус больных. Качество жизни.

3.4. Статистические показатели амбулаторного больного.

Качество диспансерного наблюдения и диагностики.

3.5. Статистическая обработка материала.

3.6. Образовательные программы - основная методика, используемая в наших исследованиях.

Глава 4. ИЗУЧЕНИЕ СВОЕВРЕМЕННОСТИ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА БА И РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМОВ ДЛЯ СОВРЕМЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ БА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Глава 5. ВЛИЯНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ НА КАЧЕСТВЕННЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ БОЛЬНОГО.

5.1. Образовательные программы и их влияние на "качество жизни" и психосоматический статус больных.

5.2. Динамика ФВД (по спирографии и пикфлоуметрии) и субъективного восприятия одышки у больных БА на фоне проведения образовательных программ.

Глава 6. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ БА В УСЛОВИЯХ МУНИЦИПАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ И ИХ ФАРМАКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Глава 7. ИЛЛЮСТРАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ.

 
 

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Коршунова, Людмила Владимировна, автореферат

1. Актуальность проблемы

Заболевания органов дыхания довольно широко распространены во всем мире. По данным Европейского респираторного общества они обнаруживаются более чем у 25% больных, обращающихся за медицинской помощью (А. Г. Чучалин, 1998 г.). [10, 117]

Одно из ведущих мест среди болезней органов дыхания отводится бронхиальной астме (Bmkhey Pal, 1993), и проблема БА относится к числу главных проблем здравоохранения развитых стран (А. Г. Чучалин, 1997 г., Wool cock A. J., 1991 г.). [14, 26, 54, 107, 139].

Бронхиальная астма сегодня - это социальная, экономическая и ' медицинская проблема и встречается чаще всего у лиц молодого, трудоспособного возраста. [164,165]. Частота БА среди взрослого населения составляет более 5%, среди детей - более 10% (NHLB, 1995 г.; А. Г. Чучалин, 1998 г.). [5, 8, 17.107].

Однако, этот процент далек от фактического, так как учитывает преимущественно стационарных больных и тех, которые регулярно наблюдаются в поликлиниках. [23, 38, 48].

Гораздо хуже обстоят дела с первичной постановкой диагноза на поликлиническом уровне. Поэтому мы и решили проанализировать диагностические возможности врача при постановке диагноза Б А в условиях амбулаторной службы и дать им оценку с позиций современного представления о диагнозе данного заболевания на основе рекомендаций "GINA". [35, 48, 72, 89].

Своевременная диагностика БА и правильное лечение больных на первичном (амбулаторном) этапе дают, на наш взгляд, возможность уменьшить степень тяжести заболевания, сократить число обострений, что приведет к улучшению КЖ,социального статуса больных и значительному экономическому эффекту. [72, 89].

II. Цель исследования

Сформулировать диагностическую и лечебную программы ведения больных БД в условиях муниципальной поликлиники.

III. Задачи исследования

1. Изучить, насколько своевременно ставится диагноз бронхиальной астмы врачами-терапевтами, и разработать программу для улучшения первичной ее диагностики в амбулаторных условиях.

2. Провести сравнительный анализ эффективности диспансерного наблюдения больных БА участковыми терапевтами и пульмонологом. Определить влияние этих вариантов диспансеризации на качество жизни больных.

3. Изучить и проанализировать влияние индивидуального и группового обучения больных БА и школ социальной адаптации на течение заболевания.

4. Провести сравнительную оценку применения отечественных препаратов и их зарубежных аналогов при базисной терапии бронхиальной астмы.

IV Научная новизна работы.

В настоящей работе:

1. Отражены преимущества диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой пульмонологом по сравнению с участковым терапевтом и влияние этого наблюдения на повышение качества жизни больного.

2. Представлена программа для своевременной первичной диагностики бронхиальной астмы в амбулаторных условиях.

3. Указано на необходимость проведения образовательных программ всех форм обучения: индивидуального, группового, очного и заочного -втечение нескольких лет с целью постоянного пополнения у больных запаса знаний о своей болезни. И главное, - включение в образовательные программы "школ социальной адаптации", как основной ступени в повышении КЖ больных.

4. Научно обосновано и практически подтверждено преимущество отечественных базисных препаратов в связи с их хорошим клиническим эффектом и экономической доступностью.

V. Практическая ценность

1. Разработаны упрощенные алгоритмы диагностики БА в амбулаторных условиях, позволяющие своевременно поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение заболевания.

2. Доказана эффективность комбинаций образовательных программ в практике ведения больных БА и необходимость проведения «школ социальной адаптации», как основного звена в повышении КЖ больных.

3. Показано преимущество наблюдения больных БА у врача-пульмонолога по сравнению с врачом общей практики.

4. Статистически доказано преимущество обучения и лечения больных БА одним лицом - врачом-пульмонологом.

5. Наглядно показана клиническая и экономическая эффективность российских препаратов, как препаратов выбора в нашем регионе, для лечения и контроля БА.

VI. Внедрение результатов работы в практику

1. Результаты настоящего исследования обобщены и изданы в 3-х методических рекомендациях для врачей-пульмонологов и терапевтов.

2. Материалы настоящей работы внедрены в практику врачей муниципальной поликлиники № 11 г. Рязани и городской поликлиники ОКБ.

3. Полученные данные внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской терапии с курсами эндокринологии и функциональной диагностики ФПДО РГМУ.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности ведения больных бронхиальной астмой в условиях муниципальной поликлиники"

Выводы

1. При анализе данных по больным БА, наблюдающимся в муниципальной поликлинике № 11 г. Рязани, выявлена гиподиагностика БА с опозданием в постановке диагноза на 4-10 лет, которая приводит к последующему осложнению течения заболевания.

Разработанная нами программа для первичной диагностики бронхиальной астмы в амбулаторных условиях, основанная на критериях GINA, дала возможность вовремя ставить диагноз и назначать адекватное лечение.

2. При сравнительном анализе эффективности диспансерного наблюдения больных БА у врачей общей практики и пульмонологов отмечается достоверная положительная динамика функциональных, клинических, социальных и качественных показателей у больных, находящихся под наблюдением врача-пульмонолога.

3. Опыт используемых нами образовательных программ показал, что в настоящее время необходимы новые пути решения проблемы образования: комбинация различных форм обучения, реализованная в течение нескольких лет в одной группе больных. Именно такое обучение при всех степенях тяжести БА приводит к сокращению госпитализаций, снижению дней и случаев нетрудоспособности, нормализации и улучшению показателей ФВД, повышению КЖ.

Эффект от обучающих программ напрямую зависит от профессионализма врача и степени тяжести БА: чем выше профессиональный уровень врача и легче БА, тем больший клинический, экономический и социальный эффект дают обучающие программы и тем выше, в последующем, КЖ больных.

4. Предложенная нами стратегия лечения БА отечественными базисными препаратами позволяет:

- добиться длительной и стойкой ремиссии у пациентов;

- перевести часть больных из категории тяжелых, часто и длительно болеющих, в категорию пациентов со средней и легкой степенями тяжести;

-снизить затраты на лечение БА как на уровне больного, так и на уровне здравоохранения;

- улучшить качество жизни больных.

5. Применение разработанного нами диагностического алгоритма, проведение комплекса школ и обеспечение адекватного лечения с помощью отечественных препаратов позволяет существенно повысить уровень ведения больных БА в условиях поликлиники и улучшить их КЖ.

Практические рекомендации

1. В амбулаторных условиях, при ограниченных диагностических возможностях нашего региона мы предлагаем врачам-терапевтам и пульмонологам использовать в своей практике разработанные нами программы для диагностики и лечения больных БА, которые дают возможность при первых обращениях пациентов к врачу поставить или заподозрить диагноз БА и тем самым раньше начать адекватное лечение и достичь ремиссии заболевания.

2. При ведении больных БА в амбулаторных условиях целесообразно использовать сочетание всех форм обучающих программ (индивидуальных, групповых), и, как основной механизм повышения качества жизни больных БА, - "школы социальной адаптации".

3. Обучающие программы необходимо применять при ведении больных БА всех степеней тяжести. И проводить "школы" должен врач, который ведет "Д"-наблюдение этих больных.

4. Исходя из полученных нами данных, мы рекомендуем динамическое и диспансерное наблюдение больных БА вести врачам-пульмонологам, что позволяет получить более контролируемое течение БА.

5. В настоящее время в условиях ограниченности финансовых средств и недоступности для многих лечения постоянной базисной терапией особенно актуально применение рекомендованных нами отечественных препаратов. Данные препараты, ввиду их финансовой доступности, больные могут использовать постоянно и в полном объеме, что обеспечит им более высокое КЖ.

6. Для оценки качества лечения и его коррекции необходимо обеспечить мониторирование пикфлоуметрии каждому пациенту.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Коршунова, Людмила Владимировна

1. Абросимов В.Н. Визуальный аналог одышки / В.Н. Абросимов II Терапевт, арх. -1989. Ne 3. - С. 126-127.

2. Авдеева С.Н. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии / С.Н. Авдеева, А.Г. Чучалин II Пульмонология. 2001. - № 1. - С. 77-85.

3. Адо А.Д. К вопросу о развитии представлений о бронхиальной астме и ее классификации по А.Д. Адо и П.К. Булатову / А.Д. Адо, Г.Б. Федосеев // Терапевт, арх. -1984. № 3. - С. 11-15.

4. Алексеев В.Г. Очерки клинической пульмонологии / В. Г. Алексеев, В.Н. Яковлев. М., 1998. - С. 96-97; 116-117.

5. Анализ заболеваемости населения Российской Федерации болезнями органов дыхания I Н.А. Шкляревич, Н.В. Карташов, Л.А. Зимина, И.Е. Малышева // Тез. V Нац. конгр. по заболеваниям органов дыхания. М., 1995. - С. 886.

6. Астма под контролем: (Дневник пациента) / Под ред. АС. Белевского. М., 1999. - С. 3-19.

7. Белевский А.С. Обучение больных бронхиальной астмой / А.С. Белевский, Л.С. Булкина, Н.П. Княжская // Бронхиальная астма: В 2т. / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 1997. - Т. 2. - С. 389.

8. Биличенко Т.Н. Распространенность хронического бронхита и бронхиальной астмы: данные эпидемиологических исследований / Т.Н. Биличенко // Пульмонология. 1994. - № 1. - С. 78-83.

9. Биличенко Т.Н. Эпидемиология бронхиальной астмы / Т.Н. Биличенко // Бронхиальная астма: В 2т. / Под ред. А.Г. Чучалина. -М., 1997. Т. 1. - С. 400-419.

10. Боброва Е.Е. Роль клещей домашней пыли в генеэе атопической бронхиальной астмы / Е.Е. Боброва, Н.А. Заостровцева // Новое в этиологии, патогенезе, клинике, лечении и профилактике бронхиальной астмы / Под ред. Г.Б. Федосеева. Л., 1985. - С. 2831.

11. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей / Под ред. Н.Р. Палеева. М., 1990. - Т. 3. - С. 2-109.

12. Бошняков Д. Взаимоотношения врача и пациентов в условиях роста уровня общей и гигиенической культуры населения / Д. Бошняков // Медицинская этика и деонтология. М., 1993. - С. 100-112.

13. Бронхиальная астма / Под ред. А.Г. Чучалина. Мм 1997. - Т. 1. -432 с.

14. Бронхиальная астма / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 1997. - Т. 2. -400 с.

15. Бронхиальная астма / Под ред. Г.Б. Федосеева. С.Пб.: Мед. информ. агентство, 1998. - 464 с.

16. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики // Рус. мед. журн. 1998. - № 2. - 48 с.

17. Бронхиальная астма. Вопросы нозологического определения и классификации / Е.В. Гембицкий, Е.Е. Тогин, В.Г. Алексеев и др. // Клинич. медицина. -1983. № 12. - С. 49-59.

18. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия // Пульмонология (Приложение). -1996. -161 с.

19. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Лечение и профилактика бронхиальной астмы: Практическое руководство для организаторов здравоохранения и медицинских работников И Рус. мед. журн. -1996. № 10. - 64 с.

20. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России // Аллергология (Приложение). -1999. Nfi 1. - 39 с.

21. Бронхиальная астма: Пер. с англ. / Под ред. М.Э. Гершвина. М., 1984.-464 с.

22. Бурельчук Т.К. Заболеваемость бронхитом и бронхиальной астмой работающего населения городского района / Т.К. Бурельчук, Н.А. Степаненко, В.Т. Бурельчук // Тез. V Нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 1995. - С. 1854.

23. Ведущие направления в диагностике и лечении бронхиальной астмы: Основные положения отчета группы экспертов (EPR-2). М., 1997. - Publ. - № 97. - 4051А.

24. Виноградов А.В. Методы фармакоэкономического анализа / А.В. Виноградов // Фарматека. 1994. - № 2. - С. 14-15.

25. Волков В.Т. Бронхиальная астма / В.Т. Волков, А.К. Стрелис. -Томск, -1996. С. 41-46.

26. Волков В.Т. Деонтологические аспекты бронхиальной астмы и проблемы психологического контакта с больными / В.Т. Волков, Н.Г. Катаева // Фундаментальные науки. Томск, 1990. - С. 109-112.

27. Волков В.Т. Эффективность и небезопасность применения антиастматических лекарственных средств / В.Т. Волков // Терапевт арх. -1998. № 3. - С. 81-84.

28. Гончаренко Ю.Д. Динамика заболеваемости бронхо-легочной патологией в Рязанской области за последние 10 лет / Ю.Д. Гончаренко // Росс, мед.-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. -1997.-№1-2.-С. 69-73.

29. Гриппи М.А. Патофизиология легких. / М.А. Гриппи. М., 2001. - 301 с.

30. Гущин И.О. Преимущества специфической иммунотерапии и возможные пути ее совершенствования / И.О. Гущин // Аллергология. -1998. № 3. - С. 3-7.

31. Гущин И.С. Специфическая иммунотерапия как перспективный метод противоаллергического лечения / И.С. Гущин // Иммунология. -1997.-№2.-С. 4-8.

32. Дилте Р. Убеждения, пути к здоровью и благополучию / Р. Дилте, Т. Халлбом, С. Смит Орлеан, 1993. -159 с.

33. Ермаков B.C. Фармакоэкономическая эффективность применения отечественных противоастматических препаратов при лечении больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. . канд. мед. наук. / B.C. Ермаков. М., 1997. - 27 с.

34. Жданов В.Ф. Некоторые данные об организации лечения больных бронхиальной астмой в условиях амбулаторной службы Санкт-Петербурга / В.Ф. Жданов, Т.Г. Смирнова, Ю.А. Гермаш // Аллергология. 1998. - № 3 - С. 21-24.

35. Ильина Н.И. Эпидемия аллергии, астмы в чем причина / Н.И. Ильина, P.M. Хаитов // Европейский конгресс по астме: Науч. тр. -M., 2001,-С. 35-38.

36. Каминский Л.С. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных / Л.С. Каминский. М., 1964. - 249 с.

37. Караулов А. В. Новые иммуноэпидемиологические аспекты развития бронхиальной астмы / А.В. Караулов // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. -М., 1998.-С. 236-242.

38. Кароли Н.А. Реальность и эффективность врача и больного в амбулаторных условиях / Н.А. Кароли, А.П. Ребров, Е.В. Чеснокова // Аллергология. 2001. - № 4. - С. 44-46.

39. Клевцова М.А. Кпинико-эпидемиологическая и аллергологическая характеристика бронхиальной астмы в некоторых регионах Российской Федерации: Дис. . канд. мед. наук / М.А. Клевцова. -М., 1996.-172 с.

40. Клеменов А.В. Диагностика и лечение бронхиальной астмы / А.В. Клеменов. Нижний Новгород, 1999. - С. 20-24.

41. Клинический опыт применения тайледа в лечении бронхиальной астмы / В.П. Тейченко, И.В. Куделя, С.В. Маргитич, Д.Н. Максаков // Европейский конгресс по астме: Науч. тр. М., 2001. - С. 170.

42. Княжеская Н.П. Бронхиальная астма: некоторые аспекты диагностики и лечения / Н.П.Княжеская // Consilium medicum. -2001. - Nfi 12. - С. 575-579.

43. Княжская Н.П. Физическая реабилитация и ее отдаленные результаты у больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. . канд. мед. наук. / Н.П. Княжская. М., 1993. - 23 с.

44. Кокосов А.Н. Астматический бронхит и бронхиальная астма, физическая и медицинская реабилитация больных. / А.Н. Кокосов, B.C. Черемнов. Минск, 1995. -181 с.

45. Конощук Т.З. Новые возможности обучения больных бронхиальной астмой / Т.З. Конощук, М.С. Хруцкая, Ю.Ю. Панкратова // Европейский конгресс по астме: Науч. тр. М., 2001. - № 1. - С. 208.

46. Контарева О.Г. Использование препарата фенспирид при лечении хронического обструктивного бронхита со смешанной астмой / О.Г. Контарева, Е.Ю. Грачева, И.В. Медведева // Европейский конгресс по астме: Науч. тр. М., 2001. - С. 172.

47. Коростовцев Д.С. К вопросу об эффективности внедрения программ диагностики и лечения бронхиальной астмы и аллергического ринита / Д.С. Коростовцев // Аллергология. 1998. - № 3. - С. 2627.

48. Коростовцев Д.С. Мониторинг функции внешнего дыхания -оптимальный метод диагностики степени тяжести бронхиальной астмы у детей и контроля за ее лечением / Д.С. Коростовцев, И.В. Макаров II Аллергология. -1998. № 1. - С. 22-26.

49. Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения / В.П. Корчагин. М., 1997. - 267 с.

50. Куприянов В.В. Гуманизм медицины / В.В. Куприянов, А.В. Куприянов //Терапевт, арх. -1987. № 5. С. 145-148.

51. Куприянов С.Ю. Семейная психотерапия больных бронхиальной астмой / С.Ю. Куприянов // Психогигиена и психопрофилактика. -1983 г.-С. 76-84.

52. Кэннер Р.Э. Значение исследования легочной функции у больных бронхиальной астмой / Р.Э. Кэннер II Бронхиальная астма. Принципы диагностики и лечения. / Пер. с англ.; Под ред. М.Э. Гершвина. М., 1984. - С. 128-130.

53. Лещенко И.В. Эпидемиология бронхиальной астмы в крупном промышленном регионе / И.В. Лещенко // Терапевт, арх. -1998. № 12.-С. 41-43.

54. Литкова В.Л. Астма-школа и общественная организация: (Опыт работы) / В.Л. Литкова, В.Ф. Сологубова // Тез. XI Нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 2001. - С. 165.

55. Макаревич А.Э. Заболевания органов дыхания / А.Э. Макаревич. -Минск, 2000.-С. 148-217.

56. Маколкин В.И. Отдельные исходы бронхиальной астмы: прогностическая значимость качества медицинской помощи и обучения пациентов / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, М.В. Шеянов // Пульмонология. 1996. - № 1. - С. 18-25.

57. Маколкин В.И. Течение и отдаленные исходы бронхиальной астмы: результаты десятилетнего наблюдения / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, М.В. Шеянов // Врачебные ведомости. 2000. - № 3. -С. 36-42.

58. Метод оптимизации антиастматической терапии / А.Г. Чучалин, Н.С. Антонов, Г.М. Сахарова. М.: Универсум Паблишинг, 1997. - 56 с.

59. Николаева В.В. Личность в условиях хронического соматического заболевания: Автореф. дис. д-ра психол. наук. / В.В. Николаева. -М., 1992.-36 с.

60. Новое направление в лечении бронхиальной астмы: антилейкотриеновые препараты / А.В. Емельянов, А.Е. Линцов, О.И. Краснощекова, М.К. Зинакова // Аллергология. 1998. - № 1. - С. 27-31.

61. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практическое руководство: В 3 т. / А.Н. Окороков. Минск, 1995. - Т. 1. - С. 77-78.

62. Опыт работы «Астма-школы» областной детской клинической больницы / Е.Б. Павлинова, Е.Л. Титова, В.В. Мещеряков и др. II Тез. X Нац. Конгр. по болезням органов дыхания. М., 2001. - С. 166.

63. Осадчук М.А. Клиническая пульмонология / М.А. Осадчук, В.И. Горемыкин, А.Д. Грубецоков. Саратов: Изд-во Сарат. мед. ун-та, 1988.-196 с.

64. Основы научно-литературной работы в медицине // В. Г. Майнулов, B.C. Лучкевич, В.В. Румянцев, В.В. Семенова. С.Пб., 1996. -128 с.

65. Отечественные препараты для лечения бронхиальной астмы: Методические рекомендации для врачей общей практики / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 2001. - С. 4-7.

66. Отчет о международном соглашении по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Бетезда, 1992. - Publ. № 92 - 3091.

67. Пауэлс Р. Практический подход к астме / Р. Пауэлс, П.Д. Снэшалл, Пер. с англ. С.Пб., 1995. - 174 с.

68. Победим бронхиальную астму / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 1999. -48 с.

69. Психология больных бронхиальной астмой / В.Г. Волков, Е В. Караваева, А.И. Карзилов, Е.Н. Титова // Актуальные вопросы терапии. Томск, 1992, - С. 59-65.

70. Ребров А.П. Анализ качества лечения и ведения больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе / А.П. Ребров. Н.А. Кароли // Актуальные проблемы пульмонологии: Сб. тр. Всерос. науч. о-ва пульмонологов. М., 2000. - С. 181-189.

71. Ребров А.П. Опыт работы астма-кабинета в областном стационаре / А.П. Ребров. Н.А. Кароли // Пульмонология. 1998. - № 3. - С. 8185.

72. Результаты обучения больных бронхиальной астмой, находящихся под амбулаторным наблюдением / Л.С. Булкина, А.С. Белевский, Н.П. Княжская, Е.Е. Сосина // Пульмонология. 1996. - № 1. - С. 28-32.

73. Рис Д. Диагностические тесты в пульмонологии: Пер с англ. / Д. Рис. -М., 1994.-240 с.

74. Ройтберг Г.Е. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов / Г.Е. Ройтберг. М., 1999. - 56 с.

75. Роль образовательных программ для терапевтов женских консультаций по ведению беременных, страдающих бронхиальной астмой / А.Л. Верткин, Е.В. Кривцова, Л.С. Намазова и др. // Тез. XI Нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 2001. - С. 164

76. Руководство по клинической физиологии дыхания / Под ред. Л.Л. Шика, Н.Н. Канаева. Л.: Медицина, 1980. - 376 с.

77. Руководство по пульмонологии / Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева 2-е изд., перераб. и доп. - Л., 1984 - 456 с.

78. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме / Г. Селье. М., 1960. - С. 49-52.

79. Семенова Р.И. Опыт работы «Астма-школы» в областной больнице / Р.И. Семенова, А.Б. Данышбаева // Тез. XI Нац. Конгр. по болезням органов дыхания. М., 2001. - С. 166.

80. Сенкевич Н.Ю. Врач и пациент: в поисках идеального лекарства / Н.Ю. Сенкевич //Атмосфера. 2001. - № 1. - С. 29-33.

81. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни при хронической обструктивной болезни легких / Н.Ю. Сенкевич // Хронические обструктивные болезни легких. Мм -1998. - С. 171-189.

82. Сенкевич Н.Ю. Оценка качества жизни больных бронхиальной астмой в процессе обучения основным методам самоведения и самонаблюдения / Н.Ю. Сенкевич, А.С. Белевский, А.Г. Чучалин // Тез. VII Нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 1997. - № 885.

83. Сепиашвили Р.И. Эволюция терапии бронхиальной астмы / Р.И. Сепиашвили, Д.Ш. Магарадзе // Европейский конгресс по астме: Науч. тр. М., 2001. - С. 66-69.

84. Скрининг в массовых профилактических осмотрах / М.П. Вилянский. Б. С. Кибрик, А. А. Чумаков и др. М.: Медицина, 1987. - 86 с.

85. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях / М.Б. Славин. Л.: Медицина, 1989. - 304 с.

86. Смирнов Н.А. Бронхиальная астма в Центральной и Восточной Европе: представления больных и реальная клиническая практика / Н.А. Смирнов, И.В. Смоленое //Аллергология. 2001. - № 4. - С. 39.

87. Смоленое И.В. Серетид Мультидиск: новые возможности в лечении бронхиальной астмы / И.В. Смоленое II Атмосфера. 2001. - № 1. -С. 34.

88. Смоленое И.В. Естественное течение бронхиальной астмы / И.В. Смоленов, Н.А. Смирнов II Consilium medicum (Приложение). 2001. -С.-14-16.

89. Собченко С.А. Обучение больных актуальная проблема лечения астмы / С.А. Собченко // Врачебные ведомости. - 2000. - № 3. - С. 96-98.

90. Собченко С.А. Обучение больных бронхиальной астмой в комплексе их лечения / С.А. Собченко. О.В. Коровина // Международные мед. обзоры. -1993. Т. 2. - С. 120-123.

91. Собченко С.А. Опыт работы. Школы для больных бронхиальной астмой / С.А. Собченко, О.В. Коровина // Пульмонология. 1991. -№ 3. - С. 14-19.

92. Современные методы лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. Г.Б. Федосеева. Л. 1985. - С. 102-106.

93. Соколов А.С. Фенспирид в лечении обструктивных заболеваний легких / А.С. Соколов II Пульмонология. 2001. - № 1. - С. 101-104.

94. Солопов В.Н. Новые аспекты применения адреномиметиков в диагностике и лечении бронхиальной астмы / В.Н. Солопов, И.В. Луничкина // Клинич. медицина. 1991. - № 2. - С. 55-58.

95. Солопов В.Н. Эволюция астмы: адреналин лечит, адреналин убивает. / В.Н. Солопов. М., 1992. - С. 60-65.

96. Состояние функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой и ее значение для определения трудоспособности. / С.М. Гриншпун, М.Ш. Мильман, Ф.А. Байахмедов и др. II Терапевт, арх. -1977. -№3.- С. 31-34.

97. Социально-экономические проблемы бронхиальной астмы при лечении больных в поликлинических условиях / Л.Л. Куличенко,

98. И.Ю. Колесникова, И.В. Ивахненко, Е.Н. Малышкина // Европейский конгресс по астме: Науч. тр. М., 2001. - С. 202.

99. Стандартизация тестов исследования легочной функции // Пульмонология (Приложение). 1993. С. 4-92.

100. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население) / Под ред. А. Г. Чучалина. М., 1999. - 47 с.

101. Толкачев Б.С. Физкультурный заслон ОРЗ / Б.С. Толкачев. М.: Физкультура и спорт, 1992. -176 с.

102. Трубников Г.А. Основы клинической пульмонологии / Г.А. Трубников. М., 1998. - С. 101-102.

103. Учебное пособие по медицинской статистике / Под ред. Е.Я. Белицкой. М., 1972. - С. 51-90.

104. Фармакоэкономическая эффективность применения отечественных противоастматических препаратов в лечении больных бронхиальной астмой / А.Г. Чучалин, B.C. Ермаков, А.С. Соколов,

105. B.П. Корчагин. М., 1997. - С. 3-18.

106. Федосеев Г.Б. Бронхиальная астма / Г.Б. Федосеев, Г.П. Хлопова. -Л.: Медицина, 1988.-251 с.

107. Федосеев Г.Б. Ранняя диагностика и первичная профилактика бронхиальной астмы / Г.Б. Федосеев, А.М.Убайдулаев. Л., 1989.1. C. 25 44.

108. Харди И. Врач, сестра, больной / И. Харди. М.: Медицина, 1981. -320 с.

109. Хэнневей П. Дж. Астма. Помоги себе сам / П. Дж. Хэнневей. М., 1996.-268 с.

110. Цой А.Н. Ингаляционные ГКС: эффективность и безопасность / А.Н. Цой // Рус. мед. журн. 2001. - № 5. - С. 182-185.

111. Черемнов B.C. Коррекция дыхания в программе медицинской (физической) реабилитации больных астматическим бронхитом ибронхиальной астмой / B.C. Черемнов, А.Н. Кокосов // Пробл. туберкулеза -1989. № 6. - С. 47-52.

112. Чучалин А. Г. Современные представления о патогенезе бронхиальной астмы / А. Г. Чучалин // Атмосфера. 2001. - Ne 1. -С. 2-7.

113. Чучалин А. Г. Антагонисты лейкотриенов в терапии бронхиальной астмы / А.Г. Чучалин, Н.П. Княжская, Е.Н. Калманова II Int. J. Immunorekcbil. -1997. № 7.

114. Чучалин А.Г. Социально-экономическая значимость заболеваемости бронхиальной астмой / А.Г. Чучалин II Экономика здравоохранения. 1997. - № 4-5, - С. 29-37.

115. Чучалин А. Г. Формуляр лекарственных средств: проблемные вопросы / А.Г. Чучалин, B.C. Шухов, Д. Харпер // Рус. мед. журн. -1999.-№12.-С. 535-542.

116. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких / А.Г. Чучалин. М.: Бином, 1998. - 509 с.

117. Чучалин А.Г., Белевский А.С., Суточникова О.А. Отечественные препараты для лечения бронхиальной астмы / А.Г. Чучалин. М., 1999.-С. 2-22.

118. Шостакович Г.В. Психологические особенности больных бронхиальной астмой: Автореф. дмс. . кад. мед. наук. Тарту, 1980.-15 с.

119. Экономические аспекты бронхиальной астмы / Б.Л. Медников, О.Б. Медникова. С.А. Пиявский, А.Г. Чучалин // Сб. резюме VII Нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 1997. - С. 75.

120. Lahdensuo А. Как управлять самолечением при астме и эффективно ли оно? / A. Lahdensuo // Европейский конгресс по астме: Науч. тр. -М., 2001.-С. 95-96.

121. Partridge M.R. Значение информированности пациента и согласованности действий врача и пациента при астме / M.R.

122. Partridge // Европейский конгресс по астме: Науч. тр. М., 2001. - С. 94-95.

123. Reid J.J. Эпидемиология астмы в Новой Зеландии / J.J. Reid // Европейский конгресс по астме: Науч. тр. М., 2001. - С. 34.

124. A controlled trial of two forms of self management education for adults with asthma / S. R. Wilson, D. F. German, S. Lulla, et al. //Am. J. Med. -1993. - Vol. 94. - P. 564-576.

125. A life activities guestionnaire for adult Asthma / T.L. Creer, J.K. Widal, H. Kotses, et. al. II J. Asthma. -1992. Vol. 29. - P. 393-399.

126. A simplified acute physiology score for ICU patients I J.R. LeGall, P. Loiral, A. Alperovitch, etal. II Crit. Care. Med. -1984. Vol. 11. - P. 975-977.

127. Abramson M.J. Evaluation of a new asthma questionnaire / M.J. Abramson // J. Asthma. -1991. Vol. 28. P. 129-139.

128. Action Asthma. The Occurrence and Cost of Asthma (West Sussex, United Kingdom). Cambridge: Medical Publications, 1990.

129. Adams R.J. Factors associated With hospital admissions and repeat emergency department visits for adults with asthma / R.J. Adams, B.J. Smith // Thorax. 2000. - Vol. 55. - P. 566-573.

130. Anderson H.R. Morbidity and School absence caused by asthma and wheezing illness / H.R.Anderson II Arch. Dis. Child. 1993. - Vol. 58. -P. 777-784.

131. Barnes G.R. Asthma education: the United Kingdom experience. / G.R. Barnes, K.R. Chapman //Chest. -1994. Vol. 106, № 4. - P. 216-218.

132. Barnes P. J. Treatment of mild persistent asthma with low doses of inhaled budesonide alone or in combination with formoterol / P. J. Barnes // Thorax. 2000. - Vol. 55, №3. - P. 4.

133. Barnes P.J. Adrenergic receptors of normal and asthmatic airways / P.J. Barnes // Eur. J. Resp. Dis. -1984. Vol. 65, № 135. - P. 72-79.

134. Barnes P.J. The ophylline in asthma: time for reappraisal I P.J. Bearnes, R.A. Pauwels II Eur. J. Respir. J. -1994. Vol. 7. - P. 579-591.

135. Bernstien D.I. Guidelines for the diagnosis and evaluation of occupational immunologic lung disease / D.I. Bernstien, J.R. Cohn // J. Allergy Clin. Immunol. -1989. Vol. 84. - P. 791-793.

136. Borg G. Psychophysical bases of perceived exertion / G. Borg // Med. and shiense in sports artd exertion. -1982. Vol. 14, № 5. - P. 377-381.

137. Bousquet J. Asthma mortality in France / J. Bousquet // J. Allergy Clin. Immunol. -1987. Vol. 80. - P. 389-394.

138. Bousquet J. Eosinophilic inflammation in asthma / J. Bousquet // N. Engl. J. Med. -1990. Vol. 323. - P. 1033-1039.

139. Bryan S. Economic evaluation of treatments for respiratory disease / S. Bryan, M.J. Buxton. // PharmacoEconomics. 1992. - Vol. 2. - P. 207218.

140. Busse W.W. International symposium an nedocromil sodium / W.W. Busse, T.S.C. Orr, R. Pauwels. // Proceedings Drugs. 1989. - Vol. 37, № 1. - P. 1-137.

141. Carrasco E. Epidemiological aspects of asthma in Latin America / E. Carrasco // Chest. -1988. Vol. 93. - P. 758-761.

142. Charltor I. Evaluation of peak flow and symptoms only selfmanagement plans for control of asthma in general practice /1. Charltor II Br. Med. J. -1990. Vol. 301. - P. 1355-1359.

143. Clark C.J. The influence of education on morbidity and mortality in asthma (induding the use of open access hospital admission for severe attacks / C.J. Clark // Mon. Arch. Chest. Dis. 1994. - Vol. 49, № 2. - P. 169-172.

144. Coekcroft D.M., O'Byrne P.M. Mechanisms of airway hyperresponsiveness Weiss E.B., Stein M. (eds) // Bronchial Asthma. Mechanisms and Therapeutics / E.B. Weiss, M. Stein (eds) // Boston, -1993.-Ch. 4.

145. Controlled trial evaluation of an asthma education programme for adults / R. Yoon, D. K. McKenzil, A. Bauman, et al. // Thorax. -1993. Vol. 48. -P. 1110-1116.

146. Cook D.A. Health effects of passive smoking. 3: Parental smoking and prevalence of respiratory symptoms and asthma in school age children / D.G. Cook, D.P. Strachan. // Thorax. -1997. Vol. 52. - P. 1081-1094.

147. Difficult / therapy-resistant asthma. ERS task force on difficult / therapy-resistant asthma // Eur. Respir. J. -1999. Vol. 13. - P. 1198-1208.

148. Dow L. Respiratory symptoms as predictors of airways lability in an elderly population / L. Dow, D. Coggon, S.T. Holgate // Respir. Med. -1992.-Vol. 86.-P. 27-32.

149. ECRAS Group // Am. J. Respir. Grit. Care Med. 1997. - Vol. 156. - p. 1773-1780.

150. Evaluation of a structured treatment and teaching programme on asthma /1. Mulhauser, B. Richter, D. Kraut, et al. // J. Intern. Med. 1991. - Vol. 230. - P. 157-164.

151. Evaluation of impairment of health realated QoL in Asthma: development of a guestionnaire for use in dinical trials / E. F. Juniper, G. H. Guyatt, R. S. Epstein, et al // Thorax. -1992. Vol. 47, №2. - P. 76-83.

152. Gibson P.G. The effects of self management educotion and regular medical review on health outcomes in adults with asthma / P.G. Cibson // Cochrane Database of Systematic Reviews (Issue 4). Update software. Oxford, 1998.

153. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention // National Heart, Lung and Blood Institute. 1995. - № 95. -3659. -176 p.

154. Gross N. I. Ipratropium bromide / N.I. Gross // N. Engl. J. Med. 1988. -Vol. 319. - P. 486-494.

155. Guidelines on the management of asthma / British Thoracic Society // Thorax. -1993. Vol. 48, Na 2. - P. 1-24.

156. Guyatt G.H. Proceedings of the international conference on the measurement of Quality of Life as an outcome in clinical trials: postscrirt / G.H. Guyatt, D. Feeny, D. Patric // Controlled Clin. Trials. 1991. - Vol. '2. - P. 266-269.

157. Hodgson T.A. The state of the art of cost-of-illness estimates / Т.Д. Hodgson // Advances in Health Economics and Health Services Research. -1983. Vol. 4 - P. 129-164.

158. Hyland M.E. A scale for assessing Quality of Life in adult Asthma sufferers / M.E. Hyland, S. Finnis, S.H. Irvine // J. Psychosomatic Res. -1991.-Vol. 35.-P. 99-110.

159. Inhaled corticosteroids and bone density II The Lancet. 2000. - Vol. 356. - P. 425-427.

160. International Consensus Report on diagnosis and Treatment of Asthma // National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. -1992.-№92.-3091.

161. Jacobson L. Asthma / L. Jacobson Lund: Lund Universitet, -1995.

162. Jenkinson D. Comparison of effects of a selfmanagement booklet and audiocassette for patients with asthma / D. Jenkinson.// Br. Med. J. -1988. Vol. 297. - P. 267-270.

163. Kendrih A. H. Accuracy of perception of severity of asthma: patients treated in general practice I A. H. Kendrih // Br. Med. J. 1993. - Vol. 307. - P. 422-424.

164. Koopmaschap M. A practical guide for calcutating indirect cost of disease / M. Koopmaschap, F. A. Rutter //PharmacoEconomics. 1993. -Vol. 4, №6, - P. 446-454.

165. Koopmaschap M. Indirect costs in economic studiesconfronting the confusion / M. Koopmaschap, F. Rutter // PharmacoEconomics. 1993. -Vol.10, №5.-P. 446-454.

166. Korsch В. M. Doctor-patient communication / В. M. Korsch, V. F. Negrete // Scientific American. -1972. Vol. 227. - P. 66-74.

167. Lebowitz M. J. The use of peak expiratory flow rate measurements in respiratory disease / M. J. Lebowitz // Pediatr Pulmonol. 1991. - Vol. 11.-P. 166-174.

168. Leung К. B. Effects of sodium cromoglycate and nedocromil sodium on histamine secretion from human lung mast cells / К. B. Leung // Torax. -1988.-Vol. 43.-P. 756-761.

169. Levy M. General practice audit of asthma in childhood / M. Levy, L. Bell. // Br. Med. J. 1984. - Vol. 289. - P. 1115-1116.

170. Ley P. Toward better doctor-patient communication / P. Ley // Contributions from social and experimental psychology: Communications in Medicine. /А. F. Bennett (ed) London, -1976. - P. 146-150.

171. Long term effects of asthma education for physicians on patient satisfaction and use of health services ( N.M. Clark, Gong, M.A. Schork et al. // Eur. Respir. J. 2000. - Vol. 16.-P. 16-21.

172. Lorenz J. Epidemiological and clinical aspects of asthma / J. Lorenz // Eur. Respir. Rev. 1996. - Vol. 38, №6, - P. 218-223.

173. Madge P. Impact of a nurse led home management training programme in children admitted to hospital with acute asthma: A randomised control study /Р. Madge, J. McColl, J. Paton // Thorax. 1997. - Vol. 52. - P. 223-228.

174. Mahapatra P. Global burden of asthma, an estimate of incidence, remission, and prevalence: Report prepared for World Development Report 1993: Investing in Health / P. Mahapatra, J.L. Murray. // New York: Oxford University Press, 1993/

175. Mahler D.A. Dyspnea: Diagnosis and management / D.A. Mahler // Clin. Chest. Med. -1997. Vol. 8, №2. - P. 215-230.

176. Mallol J. Prevalence of asthma symptoms in Latin America: The International Study of asthma and allergis in childhood (ISAAC) / J. Mallol, D. Sole, Asher // Pediatric Pulmonology. 2000. - Vol. 30. - P. 439-444.

177. Marks G.B. A scale for the measurement of Quality of Life in adults with Asthma / G.B. Marks, S.M. Dunn, H J. Woodcock // J. Clin. Epidemiol. -1992. Vol. 45. - P. 461-472.

178. McFadden E. R. Medical progress: Asthma / E. R. McFadden, I. A. Gilfert// N. Engl. J. Med. -1992. Vol. 327. - P. 1928-1937.

179. Mcyo P.H. Results of a program to reduce admissions for adult asthma / P.H. Mcyo, J. Richman, H.W. Harris // Ann. Intern. Med. 1990. - Vol. 112: P. 864-871.

180. Measuring QoL in Asthma / E. F. Juniper, С. H. Guyatt, P. J. Ferrue., et al. //Am. Rev. Respir. Dis. 1993. - Vol. 147. - P. 832-838.

181. Metered-dose inhaler adherence in a clinical trial / C.S. Rand, R.A. Wise, S. Nide, et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. - Vol. 146. - P. 15591564.

182. Montelukast (MKO 476) allows tapering of inhaled corticosteroids in asthmatic patients while maintaning clinical stability / J. A. Leff, E. Israel, M.J. Nooman, et al. // Europ. Respir. J. 1997. - Vol. 10. - S. 25. - A. 976.

183. Nowak R.M. Comparison of peak expiratory flow and FEVi admission criteria for acute bronchial asthma / R.M. Nowak // Ann. Emerg. Med. -1982.-Vol. 11.-P. 64-69.

184. Occupational asthma in Europe and oter industrialised: a populationbased study European Community Respiratory Health Survey Study Group / M. Kogevinas, J. M. Anto, J. Sunyer // Lancet. 1999. -Vol. 353.-P. 1750-1754.

185. Partridge M.R. Asthma education: more reading or more viewing? / M.R. Partridge // J.R. Soc. Med. 1986. - Vol. 79. - P. 326-328.

186. Pauwels R.A. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma / R.A. Pauwels // N. Engl. J. Med. 1997. -Vol. 337.-P. 1405-1411.

187. Predicting patient attitudes for asthma medication / L. M. Osman, i. T. Russell, A. J. Friend, et al. // Thorax. -1993. Vol. 48. - P. 827-830.

188. Puuwels R.A. New aspects of the therapeutic potential of theophylline in asthma / R.A. Puuwels // J. Allergy Clin. Immunol. -1989. Vol. 83. - P. 548-553.

189. Quackenfoss J.J. The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rates. Relationship to symptoms and respiratory disease / J.J. Quackenfoss, M.D. Lebowitz, M. Krzyzanowski // Am. Rev. Respir. Dis. -1991. Vol. 143. - P. 323-330.

190. Rah S. Effect of immunotherapy on the inflammation in pollen asthma / S. Rah // Allergy. -1993. Vol. 48. - P. 125-128.

191. Randomised comparison of guided self management This is traditional treatment of asthma over one year / A. Lahdensuo, T. Hartella, J. Herrala, et al. // Br. Med. J. -1996. - Vol. 312. - P. 748-752.

192. Ringsberg К. C. Edukation of adult patients at an asthma School: effects on guality of life, knowledge, and need for nursing. / К. C. Ringsberg, L. Wilklund // Eur. Respir. J. 1990. - Vol. 3. - P. 33-37.

193. Rubinfeld A. R. Perception of asthma / A. R. Rubinfeld // Lancet. 1976. -Vol. 1.-P. 882-884.

194. Rutten-van M6lken MPMH Economic appraisal of asthma and COPD care: a literature review 1980-91 / Rutten-van M6lken MPMH, EKA van Doorslaer, FFH. Rutten // Soc. Sci Med. 1992. - Vol. 35. - P. 161-175.

195. Schulman. Asthma Insights Reality in Central and Eastern Europe: Executive Summary / Schulman, Ronca, Bucuvalas. Inc., 2001.

196. Sears M. R. Asthma mortality: a review of recent experience in New Zealand / M. R. Sears, H. H. Rea, R. Beaglehole // J. Allergy Clin. Immunol. -1987. Vol. 80. - P. 319-325.

197. Studies of prevalence of Japanese cedar pollinosis among the residents in a densely cultivated area / T. Ishizaki, K. Koizumi, R. Ikemori, et al. // Ann. Allergy. -1987. Vol. 58. - P. 265-270.

198. Szezehlik A. The cyclooxygenase theory of aspirin-induced asthma. / A. Szezehlik // Eur. Respir. J. 1990. - Vol. 3. - P. 588-593.

199. Taggart V. S. You Can Control asthma: evaluation of an asthma education program for hospitalized innercity children / V. S. Taggart // Patient Educ. Couns. -1991. Vol. 17. - P. 35-47.

200. Tayloy W. R. Impact of childhood asthma on health / W. R. Tayloy // Pediatrics. -1992. Vol. 90. - P. 657-662.

201. Teeling-Smith G. Asthma / G. Teeling-Smith; Office of Health Economics. London, 1990.

202. The British Guidelines on Asthma Management (1995). Review and Position Statement. // Thorax. -1997. Vol. 53, №41. - P. 31.

203. The cost of adult asthma in Canada / Boston Consulting Grup // Communications Media for Education. -Princeton (USA), 1993.

204. The cost of asthma in New South Wales / C.M. Mellis, J. K. Peat, A. E. Bauman, et al // Med. J. Aust. 1991. - Vol. 155. - P. 522-528.

205. The effects of communication skills training on patients participation during madication interviews / D.J. Cegala, L. McClure, T.M. Marinelli, D.M. Post. // Patient Education and Counseling. 2000. - Vol. 41. - P. 209-222.

206. The WHOQOL Group. What Quality of Life? // World Health Forum. -1996. Vol. 17, №4. - P. 354-356.

207. Thompson S. On the social cest of asthma I S. Thompson // Eur. J. Respir. Dis. -1984. Vol. 136. - P. 185-191.

208. Ware J. E. The MOS 36-Hem Short-Form Health Survey / J. E. Ware, C. Sherbourne // Med. Care. 1992. - №30. - P. 473-483.

209. Weiss K.B. An economic evaluation of asthma in the United States / K.B. Weiss, P.J. Gergen, T.A. Hodgson // N. Engl. J. Med. 1992. - Vol. 326. - P. 862-866.

210. Wenzel S. E. Arachidonic acid metabolites: mediators of inflammation and asthma. / S. E. Wenzel // Pharmacotherapy. 1997. - Vol. 17, №1 (Pt2). - P. 35-125.

211. What you and your family can do about asthma / U. S. Department of Health and Human Services Public Health Service; National Heart Lung, and Blood Institute NIH Publication No. Ghent, Belgium, 1996. - 3659 P

212. White P. T. Randomized controlled trial of small group education on the outcome of chronic asthma in general practice / P. T. White // J. R. Col. Gen. Pract. -1989. Vol. 39. - P. 182-186.

213. Wienberger M. Current concepts. Slowrelease theophylline rationale and basis for product selection / M. Wienberger, L. Hendeles // N. Engl. J. Med. -1983. Vol. 308. - P. 760-764.

214. Wright В. M. Maximum forced expiratory flow rate as a measure of vertilatory capacity / В. M. Wright, С. B. McKerrow // Br. Med. J. 1959. -Vol. 2.-P. 1041-1047.

215. Zhong N. S. Is asymptomatic bronchial hyperresponsiveness and indication of potential asthma / N. S. Zhong // Chest. 1992. - Vol. 102. -P. 1104-1109.