Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности ведения больных бронхиальной астмой в условиях муниципальной поликлиники

На правах рукописи

РГБ ОД

17 ИЮН 2002

КОРШУНОВА ЛЮДМИЛА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В УСЛОВИЯХ МУНИЦИПАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань-2002

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Д.Р. Ракита.

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Г. Макарова.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Л. Добин.

Кандидат медицинских наук О.В. Колобаева.

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский университет

Защита состоится: ,3/» autJL _ 2002 года в час на заседании Диссертационного Совета при Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова (391000, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова по адресу: 391000, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34.

Автореферат разосланл^^1Й^2002 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета у

доктор медицинских наук, профессосИ/^^/^ A.B. Соколов.

М/у п~дк

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

На рубеже двух столетий во всем мире отмечается значительный рост заболеваемости органов дыхания. По данным Европейского респираторного общества эта патология встречается более чем у 25% больных, обращающихся за медицинской помощью (А.Г. Чуча-лин, 1998 г.).

К числу наиболее распространенных легочных заболеваний относится бронхиальная астма, являющаяся сегодня социальной, экономической и медицинской проблемой всех развитых стран мира. Ей отводится первое место в структуре аллергических заболеваний (А.Г. Чучапин, 1997 г., Wool cock A.J., 1991). В среднем на планете данной патологией страдает около 150 миллионов человек. Чаще всего - это лица молодого, трудоспособного возраста. В России на долю бронхиальной астмы приходится от 2 до 18% обследованных. По данным института пульмонологии она встречается у 5-7% взрослого населения и примерно 10% детей.

Рост заболеваемости бронхиальной астмой во многом обусловлен загрязнением окружающей среды, увеличением числа вредных для здоровья человека промышленных производств, возросшей ролью курения и особенно ролью пассивного курения, аллергической сенсибилизацией больных.

Большое влияние на рост заболеваемости оказывает сегодня и социальный фактор: среди обеспеченной популяции астма встречается в 8,3 раза реже, чем среди частично обеспеченной и необеспеченной.

Но наряду с ростом заболеваемости бронхиальной астмой, наблюдается и ее гиподиагностика, особенно в России и странах СНГ. Сегодня при 5-10-кратной гиподиагностике Россия опаздывает в

постановке диагноза бронхиальной астмы даже при ее среднетяже-лом и тяжелом течении на 4-10 лет, т.е. существует большой «запас» невыявленных больных. Представленная статистика - наглядное свидетельство несовершенства диагностики при определении данного заболевания в результате неполной реализации принципов диагностики и лечения, рекомендованных ВОЗ. По-видимому, практические врачи, и особенно врачи участковых поликлиник, плохо осведомлены о наличии разработок СМА по диагностике и лечению бронхиальной астмы, положительном опыте их внедрения в практику ведения больных данной патологии и слабо используют (или не используют совсем) образовательные программы. Именно поэтому процент учтенной астмы значительно ниже фактического. Он отражает преимущественно статистику стационарных больных и тех, которые регулярно наблюдаются в поликлиниках.

Такие неутешительные данные по России (а по Рязани и области они еще хуже) побудили нас заняться анализом диагностики и лечения больных бронхиальной астмой в условиях участковой поликлиники, так как именно она является первичным и впоследствии определяющим звеном медицинской помощи. Оттого, как профессионально поставит диагноз врач поликлиники, зависят дальнейшее течение болезни и состояние пациента.

Цель исследования

Сформулировать диагностическую и лечебную программы оптимизации ведения больных БА в условиях муниципальной поликлиники.

Задачи исследования

1. Изучить, насколько своевременно ставится диагноз бронхиальной астмы врачами-терапевтами, и разработать программу

для улучшения первичной ее диагностики в амбулаторных условиях.

2. Провести сравнительный анализ эффективности диспансерного наблюдения больных БА участковыми терапевтами и пульмонологом. Определить влияние этих вариантов диспансеризации на качество жизни больных.

3. Изучить и проанализировать влияние индивидуального и группового обучения больных БА и школ социальной адаптации на течение заболевания.

4. Провести сравнительную оценку применения отечественных препаратов и их зарубежных аналогов при базисной терапии бронхиальной астмы.

Научная новизна

В настоящей работе впервые отражены преимущества диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой пульмонологом по сравнению с участковым терапевтом.

Разработана адаптированная для амбулаторных условий программа своевременной первичной диагностики бронхиальной астмы.

Предложены к применению 2-уровневые образовательные программы всех форм обучения, рассчитанные на несколько лет, с целью постоянного пополнения у больных запаса знаний о своей болезни. И главное, - впервые внедрены в практику ведения больных бронхиальной астмой школы «социальной адаптации», как основная ступень в повышении качества жизни больных.

Практическая значимость

Практическая ценность настоящей работы состоит в разработке и включении в лечебный процесс 2-уровневых образовательных программ, школ «социальной адаптации» и алгоритмов ранней пер-

винной диагностики бронхиальной астмы в амбулаторных условиях, применение которых помогло уменьшить тяжесть заболевания и улучшить качество жизни больных.

Статистически доказано преимущество обучения и лечения больных БА одним лицом - врачом-пульмонологом.

Обоснована целесообразность использования в лечении БА российских препаратов, как клинически и экономически более выгодных и доступных.

Реализация результатов работы

Материалы диссертации опубликованы в 26 печатных работах (из них 16 - в центральной прессе).

В ходе работы изданы 3 методические рекомендации для врачей поликлинической службы.

Диссертационная работа является частью целевой научной программы Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (№ государственной регистрации темы 01200011587).

Апробация работы

Основные результаты работы доложены:

На конференциях врачей поликлиник №№ 6,10 и 11 г. Рязани в 2001 году.

На общем собрании Рязанской областной общественной организации врачей-терапевтов в 2001 году.

На научно-практической конференции, посвященной Международному Дню Астмы в 2000 году.

На международной научно-практической конференции «Актуальная пульмонология. Современные подходы к ведению больных с заболеваниями органов дыхания» в 2001 году.

На собрании кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии и функциональной диагностики ФПДО в 2002 году.

На межкафедральном совещании Рязанского ГМУ им. акад. И.П. Павлова в 2002 году.

Обьем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах печатного текста и включает: введение, обзор литературы (1 глава), описание методов исследования и характеристику клинического материала (2-3 главы), изложение материалов собственных исследований (4-7 главы), обсуждение полученных результатов (глава 8), выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 7 рисунками и 7 клиническими примерами. Список литературы содержит 215 источников (123 отечественных и 92 зарубежных).

Положения, выносимые на защиту

1.У больных БА имеет место гиподиагностика заболевания с опозданием в постановке диагноза на 4-10 лет.

2.Тяжесть течения заболевания напрямую зависит от своевременности постановки диагноза.

3.Использование разработанных диагностических программ, адаптированных к условиям поликлиники, существенно улучшает первичную диагностику БА, функциональные и качественные показатели больных данной патологии.

4.0бучающие программы - одно из важнейших звеньев всей программы ведения больных бронхиальной астмой.

5.Результаты, полученные при комбинации групповых и индивидуальных астма-школ, свидетельствуют о положительном влиянии такого обучения на изменение тяжести течения болезни, улуч-

шение функциональных и качественных показателей больных (снижение вызовов скорой помощи, госпитализаций, дней и случаев нетрудоспособности и других).

6.Разработка и внедрение в процесс обучения школ «социальной адаптации» - качественно новая форма в ведении больных бронхиальной астмой, положительно влияющая на «качество жизни» пациентов.

7.Необходимость обучения и лечения больных бронхиальной астмой у одного врача. И этим врачом должен быть пульмонолог.

8.Результаты длительного лечения больных отечественными противоастматическими препаратами подтверждают их клиническую и экономическую эффективность в сравнении с зарубежными аналогами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 120 больных бронхиальной астмой различных степеней тяжести: легкой -16, средней - 64 и тяжелой - 40 человек. Данные больные находились под наблюдением врача-пульмонолога поликлинического отделения 11 городской клинической больницы г. Рязани в период с 1996 по 2001 годы. В контрольную группу входило 50 больных той же патологии и с теми же степенями тяжести (соответственно 10, 20, 20 человек). Они наблюдались у врача-терапевта и периодически осматривались пульмонологом.

Среди больных как исследуемой, так и контрольной групп, были и мужчины, и женщины с различными формами астмы (аллергическая, неаллергическая, смешанная).

Возраст больных колебался от 17 до 60 лет и старше. Средний

возраст в изучаемой группе составил у мужчин 20,9±0,99, у женщин - 37,8±6,65; в контрольной - у мужчин - 23,4±3,43, у женщин - 37,4±7,94. Как среди исследуемой, так и контрольной групп были больные с различным «стажем» болезни: с впервые возникшей БА, с астмой до 10 лет и свыше 10 лет.

Комплексное обследование больных включало в себя общий осмотр, физикальное обследование, изучение функции внешнего дыхания, анкетирование и психофизиологическое тестирование.

Параллельно проводился анализ амбулаторных карт с изучением основных статистических показателей поликлинической службы.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось на автоматическом компьютерном пневмотахографе КПС-1 по общепринятой методике согласно рекомендациям ВНИИП МЗ РФ и стандартным пикфлоуметром Мини-Райт (Clement Clarke) 60-800 л/мин. короткими сериями суточного мониторирования пиковой скорости выдоха (PEF).

Исследование субъективного восприятия одышки проводилось по шкале Борга с использованием 10-бапльной системы контроля.

Психосоматический статус больных и качество жизни оценивались по тест-опросникам и анкетам, разработанным нами на основании популярного опросника SF-36.

Статистические показатели амбулаторного больного, качество диспансерного наблюдения и диагностики оценивались по анализу амбулаторных карт (дни и случаи нетрудоспособности, госпитализации) и составленным нами «анкетам больного» (учитывались знания о болезни, методы и формы проводимой терапии, случаи вызовов скорой помощи, тяжесть приступов и другие показатели).

Для статистической обработки материала использовался вариационно-статистический метод с определением средней арифме-

тической сгруппированного ряда (М), средней ошибки средней арифметической (т), среднего квадратичного отклонения а. При оценке существенности различий между средними величинами определялся коэффициент достоверности (р) по критериям Стьюдента О).

Основной методикой, используемой в наших исследованиях, стала методика комбинации образовательных программ всех форм обучения (индивидуальной, групповой, очной, заочной). Особое внимание было уделено разработанной нами качественно новой форме обучения - школам «социальной адаптации».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.Изучение своевременности постановки диагноза БА и разработка алгоритмов для современной первичной диагностики БА в амбулаторных условиях.

Обследовав группу больных на предмет своевременности постановки диагноза БА, мы получили следующие данные: только 15,2% больных был сразу поставлен диагноз бронхиальной астмы и начато адекватное лечение. 84,8% несколько лет наблюдалось и лечилось с другими диагнозами:

- 72% - с бронхитом,

-7,3% - с респираторным аллергозом,

-7,3% - с хроническими и острыми пневмониями,

-7,3% - с хроническими ринитами и фарингитами,

- 1,2% - с ларингитами плюс атопическими дерматитами,

-3,3%-с ИБС,

- 0,8% - с миокардитом,

-0,8% - с эндокринной патологией.

Поздняя диагностика объяснялась сложившейся в течение многих лет традиционной ориентацией наших врачей на приступ

удушья, как основной и обязательный признак БА. Врачи недооценивали симптоматику, ограниченно использовали дополнительные методы диагностики (пикфлоуметрию, спирографию, определение 1дЕ общего + типоспецифического).

В результате такой диагностики мы имеем тяжелую форму БА

при поздно поставленном диагнозе (см. рис № 1).

Средней тяжести

Легкая

54,5%

Тяжелая

59,3%

16,3%

45,5%

24,4%

вовремя — поставленный диагноз

запоздалый ' диагноз

Рис. 1. Зависимость степени тяжести БА от своевременности первичной постановки диагноза.

Такое распределение болезни по степени тяжести - результат слабой диагностической базы и неадекватного лечения больных. Вот почему мы, суммировав рекомендации С1ЫА и ведущих российских пульмонологов, создали свой упрощенный алгоритм (в виде методических рекомендаций) для первичной диагностики бронхиальной астмы в амбулаторных условиях, так как вовремя поставленный диагноз на начальном этапе обследования и правильно начатое лечение - залог контролируемого течения заболевания с более легкой степенью тяжести.

Этот алгоритм мы рекомендуем использовать в своей работе врачам-терапевтам и пульмонологам.

2.Влияние образовательных программ на качественные и функциональные показатели жизнедеятельности больного.

Образовательные программы мы проводили в течение 5 лет в одной и той же группе больных из 120 человек в несколько этапов. Параллельно оценивалась контрольная группа из 50 человек, с которой ни групповые, ни индивидуальные занятия не проводились. В работе мы опирались на термин «совместная забота» (П.Д. Хенневей, 1992), а не «самопомощь», т.е. не больной должен самостоятельно справляться со своей болезнью, а необходимы взаимосвязь, взаимопонимание, общие усилия врача, больного и членов его семьи.

Обучение строилось по двум формам: групповое и индивидуальное. Групповое обучение включало 9 занятий для разных групп больных, где давались, в основном, знания по общим вопросам. Индивидуальное обучение проводилось с целью закрепления полученных знаний и дополнения к уже имеющимся.

Такая комбинация программ дала очень хорошую выживаемость знаний (см. табл. 1).

Таблица № 1

ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ БАЗИСНЫХ ЗНАНИЙ

До астма- После I уров- После II Выживае-

школы ня обучения уровня обучения мость знаний через 1-2 года

Правиль- 8 81 93 89

ным ответ

Неправиль- 11 7 4 7

ным ответ

Ответ - 81 12 3 4

«не знаю»

Из таблицы видно, что через 1-2 года 89% больных давали правильные ответы на основные вопросы (что такое пикфлоуметр, спейс-камера, какие препараты относятся к лечебным, какие слу-

жат для снятия приступов и т.д.) По данным литературы этот процент (без комбинаций форм обучения) равен 75.

Однако, по полученным в индивидуальных и групповых «астма-школах» результатам, мы оценили состояние больных значительно выше, чем они сами, т.е. мы оказались в роли «благодетеля», завышающего «качество жизни» своего пациента. Это произошло потому, что оценивая только «функциональный статус» своих больных, мы не учли при этом их психоэмоциональное состояние, уровень независимости и общественного положения, личные убеждения и многие другие аспекты, составляющие полноценную жизнь человека. Свою ошибку мы поняли только после проведения анкетирования с учетом вопросов, касающихся «качества жизни» больного. И оказалось, что несмотря на относительно стабильное течение болезни, постановка диагноза «астма» стала для них тяжелой эмоциональной травмой.

У некоторых больных наблюдалась кортикофобия, во многом сформированная самими врачами. Люди стеснялись свободно пользоваться ингаляторами в общественных местах, скрывали свое заболевание, т.е., при относительно стабильном течении болезни, «качество жизни» наших больных оставалось на низком уровне.

Поэтому и возникла необходимость найти соответствующие способы не только лечения болезни, но помочь пациентам раскрыться, прорваться сквозь всевозможные психосоциальные барьеры, которые они сами воздвигли под влиянием болезни. Надо было выработать у них желание выздороветь. Все это подсказало нам необходимость проведения школ «социальной адаптации», как важного направления гуманистической медицины.

Цель программы этих школ заключалась в том, чтобы снизить негативное влияние болезни на пациента и его окружение, помочь ему адаптироваться в обществе (по месту жительства, работы), принять заболевание как факт и научиться с ним полноценно жить.

Такой комплекс образовательных программ и программ «социальной адаптации» с учетом постоянного многолетнего контакта врача и больного дал очень хорошие результаты: сократились случаи и дни нетрудоспособности со 106 (1994 г.) до 45 (1999 г.), продолжительностью с 22,3 до 16,4; не было, практически, госпитализаций и вызовов скорой помощи (см. табл. 2).

Таблица № 2

ПОТРЕБНОСТЬ В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПРОЦЕНТНОМ ОТНОШЕНИИ

легкая исслед. контроль средняя исслед. контроль тяжелая исслед. контроль

Не было потребности в госпитализации 87,5 50,0 71,8 20,0 50,0 5,0

Госпитализации, из них: Уменьшилась в процессе лечения 2,5 50,0 2,5 10,0 28,2 80,0 25,0 5,0 50,0 95,0 45,0

Не изменилась в процессе лечения 10,0 3,2 35,0 5,0 25,0

Увеличилась в процессе лечения 30,0 40,0 70,0

«Качество жизни» в исследуемой группе улучшилось у 97,5% больных.

В контрольной же группе только у 2% больных наблюдалось улучшение, у 80% отмечалось снижение качественных показателей.

Были отмечены положительные изменения и по другим параметрам: функциональные показатели (ОФВ,, МОС 256075) увеличились в среднем в два раза, значительно уменьшился процентный разброс ПСВ, особенно в группах легкой и средней астмы, более чем в два раза изменилось субъективное восприятие одышки.

В контрольной группе все перечисленные показатели были склонны к регрессу (см. рис. 2, 3).

- До посещения "астма-школ"

- После посещения "астма-школ" 1. Тяжелая степень тяжести

ОФВ,

мое,

мое.

мос„

63%

32%

65%

44%

43%

65%

41%

Увеличение всех показателей практически в 2 раза. 2. Средняя степень тяжести бронхиальной астмы

ОФВ.

мое,

мое.

мое.

75%

47%

§8 Ж

90%;

56%

,\\\\\\\ ч

■Л ч

88% ч 54% 89%

52%

3. Легкое течение бронхиальной астмы

ОФВ.

мое,

мос=

мое.

99%

тге

62%

*

ш

101%

•\\SSSSS

71%

108%

74%

111%

76%

Увеличение всех показателей на 20 и более процентов.

Рис. 2 Изменение ФВД (по показателям спирографии) при различных степенях тяжести бр. астмы

- исходные

- заключительные

опыт контр, легкая

опыт контр, средняя

опыт контр, тяжелая

Рис. 3. Динамика уровня субъективного восприятия одышки у больных БА на фоне образовательных программ и в контрольных группах (М±т)

В результате занятий в астма-школах удалось перевести больных из более тяжелой в среднюю и легкую степень течения болезни (см. рис. 4).

1. До обучения

2. После обучения

- Средняя степень

| | - Тяжелая степень тяжести

- Легкое течение

Рис. 5. Степень тяжести астмы до и после «обучающих программ»

Заслуживает внимания и тот факт, что, отвечая на вопрос о преимуществе диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой участковыми терапевтами или пульмологом, все больные исследуемой и 76% больных контрольной групп отдали предпочтение наблюдению у пульмонолога, объясняя это желанием видеть в качестве своего лечащего врача специалиста, обладающего большим багажом знаний по данному заболеванию и «желанием общаться со своими пациентами».

З.Опыт применения отечественных противоастматических препаратов в лечении больных БА в условиях муниципальной поликлиники и их фармако-экономическая эффективность.

Для лечения отечественными препаратами была взята группа больных в количестве 190 человек. Они получали российские препараты в течение 3 лет. Проанализировав их состояние до лечения отечественными препаратами и после трех лет работы с ними, мы получили следующие результаты:

-непереносимость бенакорта наблюдалась у 4-х больных (2,5%), сальтоса - у 8 человек (4,2%);

-без существенного эффекта - 19 больных (10%). Однако, общее состояние даже этих больных стало несколько лучше, чем до включения в программу;

-перестали пользоваться услугами «неотложки» 28 больных (45,9%) из ранее пользовавшихся;

- отменены системные гормоны 16 больным (26,7%). Среди них были те, которые принимали их 20-30 лет;

- сокращена доза применения системных гормонов у 25 больных (41,7%);

- снижена потребность в применении коротких В2 - агонистов у 94 больных (49,5%);

- перестали пользоваться короткими В2 - агонистами и остались только на бенакорте и сальтосе или на бенакорте 33 больных (17,4%);

- смогли трудоустроиться 15 из ранее не работавших больных;

- среди этой группы не было практически экстренных госпитализаций и в 2,5 раза сократились плановые.

Наряду с хорошими клиническими результатами, отмечен и значительный экономический эффект, так как российские препараты оказались в 2-4 раза дешевле их зарубежных аналогов, а следовательно, и доступнее для большинства больных.

Таблица 3

РАСЧЕТ ЗАТРАТ НА ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПРОГРАММАХ ЛЕЧЕНИЯ

Тяжесть Варианты программы Стоимость Эконо-

течения лечения(приведены программы мический

6р. астмы суточные дозы) за месяц эффект

в рубл.

Средняя 1 программа

тяжесть Бекламетазон 50 мкг 16 доз+ 538 руб.

течения беротек-Н 100мкг+короткие 17,9$

курсы системных ГКС (обострение)

2 программа

Фяиксотид 250 мкг 3 дозы+сере- 1334 руб.

вент 25 мкг 4 дозы+редко корот- 44,5$

кие Вг-агонисты

3 программа

Бенакорт 200 мкг 5 доз+сальтос 320 руб. Экон.

0,00723 2 таб.+сальбен 200 мкг 10,9$ с 1 прогр.

(редко) 218 руб. (7,2$),

со 2 прогр. -

1014 руб. (33,8$)

Тяжелое 1 пр. Бекламетазон 50 мкг 32 дозы

течение +беротек-Н ЮОмкг+теофиллины 923 руб.

+системные гормоны 30,8$

2 пр. Фликсотид 250 мкг 6 доз+ 2586 руб.

серевент 25 мкг 4 дозы+системные 86,2$

гормоны

3 программа

Бенакорт 200 мкг 9 доз+сапьтос Экономия

0,00723 2 табл., системные 450 руб. а сравнении

гормоны, периодически короткие 15$ с 1 прогр.

Вг-агонисты (редко) 473 руб. (15,8$),

со 2 прогр. -

2136 руб. (71,2$)

Такая финансовая доступность в приобретении лекарств дает возможность выполнить основной принцип постоянный прием базисной терапии в адекватных дозах.

ВЫВОДЫ

1 .При анализе данных по больным БА, наблюдающимся в муниципальной поликлинике № 11 г. Рязани, выявлена гиподиагнос-тика БА с опозданием в постановке диагноза на 4-10 лет, которая приводит к последующему осложнению течения заболевания.

2.Разработанная нами программа для первичной диагностики бронхиальной астмы в амбулаторных условиях, основанная на критериях ОМА, дала возможность вовремя ставить диагноз и назначать адекватное лечение.

3. При сравнительном анализе эффективности диспансерного наблюдения больных БА у врачей общей практики и пульмонологов отмечается достоверная положительная динамика функциональных, клинических, социальных и качественных показателей у больных, находящихся под наблюдением врача-пульмонолога.

4.Обучение больных БА самонаблюдению и самоведению -неотъемлемая часть программы ведения пациентов. В настоящее время необходимы новые пути решения проблемы образования, а именно, комбинации различных форм обучающих программ. Применение их при всех степенях тяжести БА приводит к значительному сокращению госпитализации, снижению дней и случаев нетрудоспособности, нормализации или улучшению показателей ФВД, достоверному улучшению «качества жизни».

5.Полученные нами результаты показали, что эффект от обучающих программ напрямую зависит от уровня подготовленности врача и от степени тяжести БА. Чем легче БА, тем больший кли-

нический, экономический и социальный эффект дают обучающие программы и тем выше, в последующем, КЖ больных.

б.Предложенная нами стратегия лечения БА отечественными базисными препаратами позволяет:

- добиться длительной и стойкой ремиссии у пациентов;

- перевести часть больных из категории тяжелых, часто и длительно болеющих, в категорию пациентов со средней и легкой степенями тяжести;

- снизить затраты на лечение БА как на уровне больного, так и на уровне здравоохранения;

- улучшить «качество жизни» больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В амбулаторных условиях, при ограниченных диагностических возможностях нашего региона, мы предлагаем врачам-терапевтам и пульмонологам использовать в своей практике разработанные нами программы для диагностики и лечения больных БА, которые дают возможность при первых обращениях пациентов к врачу поставить или заподозрить диагноз БА и тем самым раньше начать адекватное лечение и достичь ремиссии заболевания.

2. При ведении больных БА в амбулаторных условиях целесообразно использовать сочетание всех форм обучающих программ (индивидуальных, групповых), и, как основной механизм повышения «качества жизни» больных Б А, - школы «социальной адаптации».

3. Обучающие программы необходимо применять при ведении больных БА всех степеней тяжести. И проводить «школы» должен врач, который ведет «Д»-наблюдение этих больных.

4. Исходя из полученных нами данных, мы рекомендуем динамическое и диспансерное наблюдение больных БА вести врачам-пульмонологам, что позволяет получить более контролируемое течение БА.

5.В настоящее время в условиях ограниченности финансовых средств и недоступности для многих лечения постоянной базисной терапией особенно актуально применение рекомендованных нами отечественных препаратов. Данные препараты, ввиду их финансовой доступности, больные могут использовать постоянно и в полном объеме, что обеспечит им более высокое КЖ.

6.Для оценки качества лечения и его коррекции необходимо обеспечить мониторирование пикфлоуметрии каждому пациенту.

Надеемся, что разработанные нами образовательные программы в помощь врачам участковых поликлиник (первичного звена в постановке диагноза БА), алгоритмы диагностики и рекомендации в выборе лекарственных препаратов для постоянного адекватного лечения больных, помогут практическим врачам поликлинических отделений нашего города и области (а возможно, и врачам поликлинических отделений других регионов) в своевременной и правильной постановке диагноза БА, что в будущем, несомненно, даст возможность с уверенностью утверждать, что более низкий процент заболеваемости БА в нашем регионе - не результат слабой диагностики и недостаточного финансирования, а плод многолетней кропотливой работы наших специалистов и умелого использования практическими врачами форм и методов работы с пациентами, позволяющих вовремя и на качественно новом уровне поставить правильный диагноз и начать адекватное лечение.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Медикаментозная коррекция физического состояния больных бронхиальной астмой // Диагностика и реабилитация физического состояния человека: Сб. н. тр. РязГМУ - Рязань, 1997. - С. 115.-(Совм. с: В.П. Пчелинцев, Е.А. Серафимова, Л.В. Дмитриевская,

H.B. Лукина, С.С. Ершова, М.П. Ракова, Т.П. Трунина, А.И. Куро-пов).

2. Немедикаментозное лечение больных бронхиальной астмой // Сб. Резюме 7 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. - М., 1997. - С. 229. - (Совм. с: Н.М. Ховрачева, Т.М. Молюшкова, Е.А. Серафимова, Л.В. Дмитриевская, В.П. Пчелинцев).

3.Терапия больных бронхиальной астмой // Сб. Резюме 7 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. - М., 1997. - С. 21. - (Со-авт.: Е.А. Серафимова, Л.В. Дмитриевская, В.П. Пчелинцев, И.В. Лукина, С.С. Ершова, М.П. Ракова, Т.П. Трунина).

4.Опыт применения альдецина у больных бронхиальной астмой // Сб. Резюме 8 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. -Новосибирск, 1998. - С. 28. (Соавт: В.П. Пчелинцев, Л.В. Дмитриевская, А.И. Куропов, С.А. Фомина, А.Ф. Федосов, A.B. Бороздин, С.С. Ершова, Е.А. Серафимова).

5.Организация пульмологической помощи в условиях многопрофильной больницы // Сб. Резюме 8 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1998. - С. 291. - (Совм. с: В.П. Пчелинцев, Н.С. Барсук, Л.В. Дмитриевская, А.И. Куропов, Н.Б. Кривцова, Т.М. Молюшкова, Н.М. Ховрачёва, С.С. Ершова, С.А. Фомина).

6.Роль «астма-школы» в комплексном лечении больных бронхиальной астмой // Сб. Резюме 8 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1998. - С. 281. - (Совм. с: В.П. Пчелинцев, С.А. Фомина, С.С. Ершова, Л.В. Дмитриевская, А.И. Куропов, Н.Б. Кривцова, Н.С. Барсук, Е.А. Серафимова).

7.Бронхиальная астма и грибковая инфекция // Сб. Резюме 9 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. - М., 1999. - С. 23. -(Совм. с: Э.И. Колдынская, В.И. Коноплева, H.A. Артемьева, A.B. Юдина, Т.И. Гордова).

8. Образовательные программы для больных бронхиальной астмой // Сб. Резюме 10 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. -С.Пб., 2000. - С. 179. - (Соавт.: В.П. Пчелинцев, Н.К. Заигро-ва, Н.П. Фоменко, Д.Р. Ракина, Л.В. Дмитриевская, A.B. Бороздин, Е.А. Серафимова, С.А. Фомина).

9. Опыт применения отечественного препарата «бенакорт» при лечении бронхиальной астмы // Сб. Резюме 10 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. - С.Пб., 2000. - С. 53. - (Совм. с: Д.Р. Ракита).

10. Преимущества диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой врачом-пульмонологом в условиях муниципальной поликлиники // Сб. Резюме 10 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. С.Пб., 2000. - С. 186. - (Совм. с: Д.Р. Ракита).

11. Применение «интала+» и апьдецина у больных с бронхиальной астмой /У Актуальные вопросы медицины: Сб. н. тр. 25 лет Рязанской городской клинической больницы №11.- Рязань, 2000. - С. 96.

12. Применение тайледа в лечении больных атопической бронхиальной астмой // Актуальные вопросы медицины: Сб. н. тр. 25 лет Рязанской городской клинической больницы № 11. - Рязань, 2000. - С. 300. - (Соавт.: В.П. Пчелинцев, Н.Б. Кривцова, С.А. Фомина).

13. Роль «астма-школы в комплексном лечении больных бронхиальной астмой // Актуальные вопросы медицины: Сб. н. тр. 25 лет Рязанской городской клинической больницы № 11 - Рязань, 2000. -С. 15.

14. Сальтос в терапии бронхиальной астмы//Сб. Резюме 10 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. С.Пб., 2000. - С. 38. - (Соавт.: В.П. Пчелинцев, Д.Р. Ракита, С.А. Фомина, Е.А. Серафимова, A.B. Бороздин, Л.В. Дмитриевская, Т.П. Трунина, Ю.Г. Оганова).

15. Эффективность небулайзерного лечения больных с бронхиальной астмой в условиях муниципальной больницы// Сб. Резюме 10 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. С.Пб, 2000. - С. 31. - (Совм. с: Л.В. Дмитриевская, Н.Ю. Дмитриевская, В.П. Пчелинцев, С.С. Ершова, Я.А. Беленикина, А.Е. Ильина, A.B. Бороздин, Т.П. Трунина).

16. Влияние своевременной диагностики бронхиальной астмы на дальнейшее течение заболевания // Европейский конгресс по астме: Сб. н. тр. - М., 2001,- С. 138. (Совм. с: Д.Р. Ракита).

17. Небулайзерная терапия в лечении больных бронхиальной астмой // Сб. Резюме 11 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2001. - С. 51. (Совм. с: Д.Р. Ракита, В.Г. Макарова).

18. Опыт применения отечественных противоастматических препаратов в лечении больных бронхиальной астмой в условиях муниципальной поликлиники и их фармакоэкономическая эффективность: Метод, рек. - Рязань, 2001. - 16 с. (Совм. с: В.Г. Макарова, Д.Р. Ракита).

19. Практика ведения «Астма-школ» в условиях муниципальной поликлиники: Метод, рек. - Рязань, 2001. - 17 с. - (Соавт.: Д.Р. Ракита).

20. Роль астма-школы в комплексном лечении больных бронхиальной астмой // Европейский конгресс по астме: Сб. и. тр. - М., 2001. - С. 203. - (Совм. с: Д.Р. Ракита).

21. Роль инфекции в обострении бронхиальной астмы // Сб. Резюме 11 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2001. - С. 36. - (Соавт.: С.А. Коровяков, Д.Р. Ракита).

22. Роль инфекционного фактора при бронхиальной астме // Сб. н. тр. под ред. проф. С.С. Якушина. - М., 2001. - С. 113-118. -(Совм. с: Э.И. Колдынская, В.И. Коноплева, К.А. Силин, О.В. Евдокимова, А.Н. Старикова, A.B. Юдина).

23. Современная первичная диагностика бронхиальной астмы в амбулаторных условиях: Метод, рек. - Рязань, 2001 .- 11 с,- (Соавт.: Д.Р. Ракита).

24. Фармакотерапия бронхиальной астмы, составление программы лечения больных. Экономический расчет // Сб. н. тр. под ред. проф. С.С. Якушина. М., 2001. - С. 118- 125. - (Совм. с: Э.И. Колдынская, Н.Б. Кривцова).

25. Целевая программа «лечение и профилактика бронхиальной астмы» ассоциации «Муниципальное здравоохранение» и ее внедрение в МУЗ г. Рязани // От теории к практике муниципального здравоохранения: Сб. н. тр. - Рязань, 2001. - С. 41-44. (Совм. с: И.П. Чернов, А.Г. Зиновьев, C.B. Викулин).

26. Эффективность небулизированного сальгима для купирования приступов бронхиальной астмы // Сб. Резюме 8 Нац. Конгресса «Человек и лекарство». - М., 2001. - С. 122. (Совм. с: A.B. Бороздин,

B.П. Пчелинцев, P.A. Лиферов, Л.В. Дмитриевская, Н.Б. Кривцова,

C.А. Фомина, Е.А. Серафимова).

1. Актуальность проблемы

Заболевания органов дыхания довольно широко распространены во всем мире. По данным Европейского респираторного общества они обнаруживаются более чем у 25% больных, обращающихся за медицинской помощью (А. Г. Чучалин, 1998 г.). [10, 117]

Одно из ведущих мест среди болезней органов дыхания отводится бронхиальной астме (Bmkhey Pal, 1993), и проблема БА относится к числу главных проблем здравоохранения развитых стран (А. Г. Чучалин, 1997 г., Wool cock A. J., 1991 г.). [14, 26, 54, 107, 139].

Бронхиальная астма сегодня - это социальная, экономическая и ' медицинская проблема и встречается чаще всего у лиц молодого, трудоспособного возраста. [164,165]. Частота БА среди взрослого населения составляет более 5%, среди детей - более 10% (NHLB, 1995 г.; А. Г. Чучалин, 1998 г.). [5, 8, 17.107].

Однако, этот процент далек от фактического, так как учитывает преимущественно стационарных больных и тех, которые регулярно наблюдаются в поликлиниках. [23, 38, 48].

Гораздо хуже обстоят дела с первичной постановкой диагноза на поликлиническом уровне. Поэтому мы и решили проанализировать диагностические возможности врача при постановке диагноза Б А в условиях амбулаторной службы и дать им оценку с позиций современного представления о диагнозе данного заболевания на основе рекомендаций "GINA". [35, 48, 72, 89].

Своевременная диагностика БА и правильное лечение больных на первичном (амбулаторном) этапе дают, на наш взгляд, возможность уменьшить степень тяжести заболевания, сократить число обострений, что приведет к улучшению КЖ,социального статуса больных и значительному экономическому эффекту. [72, 89].

II. Цель исследования

Сформулировать диагностическую и лечебную программы ведения больных БД в условиях муниципальной поликлиники.

III. Задачи исследования

1. Изучить, насколько своевременно ставится диагноз бронхиальной астмы врачами-терапевтами, и разработать программу для улучшения первичной ее диагностики в амбулаторных условиях.

2. Провести сравнительный анализ эффективности диспансерного наблюдения больных БА участковыми терапевтами и пульмонологом. Определить влияние этих вариантов диспансеризации на качество жизни больных.

3. Изучить и проанализировать влияние индивидуального и группового обучения больных БА и школ социальной адаптации на течение заболевания.

4. Провести сравнительную оценку применения отечественных препаратов и их зарубежных аналогов при базисной терапии бронхиальной астмы.

IV Научная новизна работы.

В настоящей работе:

1. Отражены преимущества диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой пульмонологом по сравнению с участковым терапевтом и влияние этого наблюдения на повышение качества жизни больного.

2. Представлена программа для своевременной первичной диагностики бронхиальной астмы в амбулаторных условиях.

3. Указано на необходимость проведения образовательных программ всех форм обучения: индивидуального, группового, очного и заочного -втечение нескольких лет с целью постоянного пополнения у больных запаса знаний о своей болезни. И главное, - включение в образовательные программы "школ социальной адаптации", как основной ступени в повышении КЖ больных.

4. Научно обосновано и практически подтверждено преимущество отечественных базисных препаратов в связи с их хорошим клиническим эффектом и экономической доступностью.

V. Практическая ценность

1. Разработаны упрощенные алгоритмы диагностики БА в амбулаторных условиях, позволяющие своевременно поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение заболевания.

2. Доказана эффективность комбинаций образовательных программ в практике ведения больных БА и необходимость проведения «школ социальной адаптации», как основного звена в повышении КЖ больных.

3. Показано преимущество наблюдения больных БА у врача-пульмонолога по сравнению с врачом общей практики.

4. Статистически доказано преимущество обучения и лечения больных БА одним лицом - врачом-пульмонологом.

5. Наглядно показана клиническая и экономическая эффективность российских препаратов, как препаратов выбора в нашем регионе, для лечения и контроля БА.

VI. Внедрение результатов работы в практику

1. Результаты настоящего исследования обобщены и изданы в 3-х методических рекомендациях для врачей-пульмонологов и терапевтов.

2. Материалы настоящей работы внедрены в практику врачей муниципальной поликлиники № 11 г. Рязани и городской поликлиники ОКБ.

3. Полученные данные внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской терапии с курсами эндокринологии и функциональной диагностики ФПДО РГМУ.

Выводы

1. При анализе данных по больным БА, наблюдающимся в муниципальной поликлинике № 11 г. Рязани, выявлена гиподиагностика БА с опозданием в постановке диагноза на 4-10 лет, которая приводит к последующему осложнению течения заболевания.

Разработанная нами программа для первичной диагностики бронхиальной астмы в амбулаторных условиях, основанная на критериях GINA, дала возможность вовремя ставить диагноз и назначать адекватное лечение.

2. При сравнительном анализе эффективности диспансерного наблюдения больных БА у врачей общей практики и пульмонологов отмечается достоверная положительная динамика функциональных, клинических, социальных и качественных показателей у больных, находящихся под наблюдением врача-пульмонолога.

3. Опыт используемых нами образовательных программ показал, что в настоящее время необходимы новые пути решения проблемы образования: комбинация различных форм обучения, реализованная в течение нескольких лет в одной группе больных. Именно такое обучение при всех степенях тяжести БА приводит к сокращению госпитализаций, снижению дней и случаев нетрудоспособности, нормализации и улучшению показателей ФВД, повышению КЖ.

Эффект от обучающих программ напрямую зависит от профессионализма врача и степени тяжести БА: чем выше профессиональный уровень врача и легче БА, тем больший клинический, экономический и социальный эффект дают обучающие программы и тем выше, в последующем, КЖ больных.

4. Предложенная нами стратегия лечения БА отечественными базисными препаратами позволяет:

- добиться длительной и стойкой ремиссии у пациентов;

- перевести часть больных из категории тяжелых, часто и длительно болеющих, в категорию пациентов со средней и легкой степенями тяжести;

-снизить затраты на лечение БА как на уровне больного, так и на уровне здравоохранения;

- улучшить качество жизни больных.

5. Применение разработанного нами диагностического алгоритма, проведение комплекса школ и обеспечение адекватного лечения с помощью отечественных препаратов позволяет существенно повысить уровень ведения больных БА в условиях поликлиники и улучшить их КЖ.

Практические рекомендации

1. В амбулаторных условиях, при ограниченных диагностических возможностях нашего региона мы предлагаем врачам-терапевтам и пульмонологам использовать в своей практике разработанные нами программы для диагностики и лечения больных БА, которые дают возможность при первых обращениях пациентов к врачу поставить или заподозрить диагноз БА и тем самым раньше начать адекватное лечение и достичь ремиссии заболевания.

2. При ведении больных БА в амбулаторных условиях целесообразно использовать сочетание всех форм обучающих программ (индивидуальных, групповых), и, как основной механизм повышения качества жизни больных БА, - "школы социальной адаптации".

3. Обучающие программы необходимо применять при ведении больных БА всех степеней тяжести. И проводить "школы" должен врач, который ведет "Д"-наблюдение этих больных.

4. Исходя из полученных нами данных, мы рекомендуем динамическое и диспансерное наблюдение больных БА вести врачам-пульмонологам, что позволяет получить более контролируемое течение БА.

5. В настоящее время в условиях ограниченности финансовых средств и недоступности для многих лечения постоянной базисной терапией особенно актуально применение рекомендованных нами отечественных препаратов. Данные препараты, ввиду их финансовой доступности, больные могут использовать постоянно и в полном объеме, что обеспечит им более высокое КЖ.

6. Для оценки качества лечения и его коррекции необходимо обеспечить мониторирование пикфлоуметрии каждому пациенту.