Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности туберкулеза легких при сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

На правах рукописи

МАСЛЕННИКОВ Андрей Анатольевич

ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ ПРИ СОЧЕТАНИИ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер»

г. Белгород

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Владислав Михайлович Коломиец Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Виктор Федорович Каменев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Анна Семеновна Свистунова доктор медицинских наук, профессор Игорь Иванович Белянин

Ведущее учреждение:

Ярославская государственная медицинская академия МЗ РФ

Защита диссертации состоится «22» февраля 2005 г. в «13» часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук по адресу: 107564, г. Москва, Яузская аллея, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета при ЦНИИТ РАМН, заслуженный деятель наук РФ,

доктор медицинских наук, профессор Вера Аркадьевна Фирсова

ЖЪЪЪ®

г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема туберкулеза, вследствие роста заболеваемости, частоты тяжёлых форм болезни и смертности уже вначале XXI столетия привлекает все большее внимание, поэтому повышение эффективности лечения туберкулеза продолжает оставаться актуальной задачей.

В настоящее время установлено, что на характер течения туберкулезного процесса способны оказывать влияние сопутствующие соматические заболевания (Хоменко А.Г., 1998), в том числе наиболее часто встречающиеся у больных туберкулезом легких болезни желудка (Биркун A.A., 1971). Поражение желудочно-кишечного тракта при данном патологическом процессе можно объяснить следующими факторами - токсическими воздействиями на слизистую оболочку пищеварительного тракта противотуберкулезными препаратами, инфицированной мокротой при заглатывании, туберкулезной интоксикацией и раздражением блуждающего нерва. Установлено также, что при сочетании туберкулеза лёгких и болезней желудка отмечается более тяжелое течение обоих заболеваний (Грищук Л.А., 1990).

В последнее время выяснено, что заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в частности гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), могут инициировать поражение органов дыхания. Патогенетический эффект влияния рефлкжса на слизистую бронхов связан с микроаспирацией желудочного содержимого, способного спровоцировать развитие токсического эндобронхита и нарушить мукоцилиарный клиренс, что может приводить к развитию рецидивирующих пневмоний и бронхообструктивного синдрома (Федосеев Г.Б., 1995, Ing А., Ngu М.С., Breslin A.B., 1994). Однако значение ГЭРБ при туберкулезе лёгких с учетом всех факторов влияния не получило достаточного освещения в литературе, несмотря на то, что эпизодически симптомы этого заболевания выявляются почти у половины взрослого населения, а эндоскопические признаки эзофагита обнаруживаются у 2-10 % обследованных людей.

РОС. Н \UUUM КЛ1.Я \Я БКЬЛ !'.!'! 1 !, Ч ^С iV'i' '.-> г 200,} PK

Таким образом, поражения бронхов у больных туберкулёзом лёгких, способные отягощать течение основных форм специфического процесса в легких (АуегЬасЬ О., 1949), и высокая частота диспепсических явлений у этой категории больных (Жингель И.П., 1985) заставляют предположить наличие сочетания данных нозологий при туберкулёзе органов дыхания. В свою очередь не исключено, что такое сочетание заболеваний способно еще более отягощать течение специфического процесса в лёгких.

Все вышеизложенное обосновывает необходимость изучения частоты развития ГЭРБ при туберкулёзе легких и особенности их течения, что, в свою очередь, позволит обосновать целесообразность применения антирефлюксной терапии с целью повышения эффективности комплексного лечения туберкулеза органов дыхания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявление особенностей и закономерностей развития туберкулёза лёгких у больных с сопутствующей ГЭРБ и обоснование целесообразности антирефлюксной терапии в комплексном лечении туберкулеза.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту развития и особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных туберкулезом легких.

2. Выявить особенности течения туберкулеза легких при сочетании с ГЭРБ.

3. Обосновать целесообразность и показания антирефлюксной терапии с целью повышения эффективности лечения больных туберкулезом органов дыхания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучено значение ГЭРБ как фактора, отягощающего течение туберкулеза легких; установлена ее роль в развитии патологии бронхов у данного контингента больных. Показана необходимость комплексной терапии в лечении больных туберкулёзом лёгких и ГЭРБ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Обоснована и доказана информативность метода комплексного симптоматического опроса (КСО) для диагностики ГЭРБ у больных туберкулёзом лёгких. Патогенетически обоснована и апробирована предложенная схема анти-рефлюксной терапии у больных туберкулезом легких. Сформулированы показания к применению и доказана ее эффективность. Схема внедрена в четырех противотуберкулезных учреждениях Белгородской области. Подготовлено информационное письмо: «Профилактика и лечение гастроэзофагеальной реф-люксной болезни у больных туберкулезом легких».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплексное обследование с использованием КСО, эзофагоскопии и определения ЛИМ индуцированной мокроты позволяет выявить ГЭРБ у одной трети больных туберкулезом.

2. Течение туберкулеза легких при сочетании с ГЭРБ оказывается более тяжелым, что проявляется частым (в 3,3 раза) поражением бронхов различного характера, продолжительным бактериовыделением и стойкой интоксикацией.

3. Антирефлюксная терапия повышает эффективность лечения больных инфильтративным туберкулезом легких.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Результаты работы используются в практике областного противотуберкулёзного диспансера (г. Белгород), Губкинского противотуберкулёзном диспансера, Старооскольского противотуберкулёзного диспансера, кафедры внутренних болезней №2 Белгородского государственного университета и кафедры фтизиопульмонологии Курского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Настоящая работа проведена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Белгородского государственного университета. Работа выполнена на клинической базе кафедры внутренних болезней №2 медицинского факультета БелГУ в областном противотуберкулезном диспансере г. Белгорода. Основные положения диссертации доложены на региональных научно-практических конференциях в г. Липецк (2001), Орел (2001), Белгород (2001).

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 6 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 167 источников (121 отечественных и 46 иностранных). Диссертация изложена на 111 страницах, включает 13 таблиц и 6 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ На первом этапе работы проведено исследование особенностей диагностики, клинических проявлений и влияния выявленного рефлюкс-эзофагита на течение различных клинических форм туберкулеза легких.

В основную группу включены 426 больных туберкулезом органов дыхания. В 293 случаях был диагностирован - инфильтративный, в 103 - фиброзно-кавернозный туберкулез легких и в 30 случаях очаговый туберкулез легких. Возраст больных составлял от 20 до 59 лет, из них мужчин - 290, женщин -136. Контрольную группу составили 38 практически здоровых лиц.

Все больные проходили при поступлении стандартное комплексное обследование, объем которого определен действующими инструктивными документами.

Общее клиническое, рентгенологическое и лабораторное исследования больного, включая определение иммунологического статуса в отдельных показанных случаях, проводили в объеме, необходимом для установления нозологической формы болезни, детального определения локализации и распространенности процесса в легочной ткани, выявления деструкции, распознавания осложнений туберкулеза.

МБТ определяли вначале троекратно и далее ежемесячно в процессе лечения методом люминесцентной микроскопии с помощью микроскопа МИК-Мед 2 вариант 11 и окраски препаратов аурамином ОО и родамином С. В микробиологических исследованиях использовали преимущественно среду Ле-

венштейна-Йенсена. Наблюдение за посевами и просмотр роста культур проводили еженедельно. Лекарственную устойчивость микобактерий определяли методом абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена с использованием чистых субстанций.

Обследование лучевыми методами диагностики проводили в начале и в конце интенсивной фазы, а далее каждые два месяца поддерживающей фазы основного курса лечения.

При сборе анамнеза особое внимание уделяли сопутствующей патологии ЖКТ. Из специальных методов исследования использовались КСО, ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, определение липидного индекса макрофагов (ЛИМ).

При проведении ФБС использовались эндоскопы марки «Olympus BF Р-40». Характер выявляемого туберкулезного процесса в бронхах представлен следующими формами:

а) инфильтративно-продуктивный туберкулез, который сопровождается наличием инфильтративных изменений стенки бронха и значительным количеством слизи;

б) язвенный туберкулез бронха, при котором визуализация выявляет чаще ограниченные язвы с незначительными воспалительными изменениями в окружности, с гладким или покрытым грануляциями дном и мало подрытыми краями.

Также при ФБС выделяли фиброзно-рубцевые изменения бронхов, которые возможно трактовать как вариант посттуберкулезных изменений, так и вариант завершения неспецифического воспалительного процесса.

Ввиду невозможности дифференцировать бронхологически фиброзно-рубцевые изменения, целесообразно их объединить в одну общую группу. При диагностике неспецифического эндобронхита использовались традиционные критерии определения активности воспалительного процесса (Шестерина М.В., 1976). Однако высокая распространенность признаков минимальной активности такого процесса (0 - I степени воспаления) и его зависимость от ряда слу-

чайных внешних факторов (активное и пассивное курение, остаточные явления после перенесенных простудных заболеваний, др.) обосновали целесообразность учета неспецифических явлений эндобронхита от уровня I - II степени активности. При верификации этиологии эндобронхитов в сложных случаях производили забор материала с последующим цито- и гистологическим исследованиями.

При изучении клинических особенностей туберкулеза, учитывая необходимость дифференциальной диагностики проявлений ГЭРБ, особое внимание уделяли оценке выраженности туберкулезной интоксикации. При ее определении использовали анализ комплекса клинических и лабораторных методов (табл. 1).

Таблиц? 1

Степень выраженности интоксикации у больных туберкулезом легких

№ Критерий оценки Степень выраженности интоксикации

Отсутствует I степень II степень Ш степень

1 Лихорадка Нет Периодическая субфебрипьная Стойкий низкий субфебрилитет Стойкий высокий субфебрилитет (высокая температура)

2 Слабость, недомогание Нет Периодическая Небольшая постоянная Выраженная

3 Аппетит Хороший Непостоянный Умеренно сниженный Стойко сниженный

4 Масса тела Увеличивается Стабильная или снижена на 5% Снижена на 1015% Снижена на 15% и более

5 СОЭ, мм/ч N До 20 До 40 40 и более

6 Лейкоцитоз, х10у N До 9 9-11 Более 11

7 Уровень общего белка, г/л N 60 45-50 Менее 45

8 Палочко-едеркый сдвиг, % N N До 9 9-12

9 Объем выпитой жидкости, л 1,5 1,5-2,0 Более 2,0 Более 2,5

При диагностике ГЭРБ у больных туберкулезом легких приоритетным считалось выявление рефлюкс-эзофагита, для чего использовали эндоскоп марки «Olympus Q - 36». Активность эзофагита оценивалась по модифицированной классификации Savary-Miller.

Для оценки частоты развития ГЭРБ выполнено эндоскопическое исследование пищевода у 156 больных туберкулезом органов дыхания.

С целью детального анализа жалоб больного и анамнеза заболевания был использован разработанный КСО (комплексный симптоматический опрос). В основе анкеты-опросника для КСО учтены рекомендации отечественных и зарубежных гастроэнтерологов (Соловьев Г.М., 2000, Lundell L., 1998). В ходе исследования проанализировано 464 анкеты-опросника.

Один-два положительных ответа (отдельные признаки диспепсических нарушений) соответствуют, как правило, отсутствию ГЭРБ и являются отражением физиологического гастроэзофагеального рефлюкса. Три-четыре положительных ответа свидетельствуют об умеренных диспепсических нарушениях и соответствуют наличию ГЭРБ. Пять и более положительных ответов характерны для тяжелого диспепсического синдрома и свидетельствуют о наличии клинически выраженных проявлений ГЭРБ.

В целом анализ данных анкеты-опросника и результатов эзофагоскопии позволяет объективно оценить выраженность ГЭРБ у обследованных контин-гентов больных туберкулезом легких

С целью доказательства факта микроаспирации желудочного содержимого в бронхиальное дерево при туберкулезе легких использовали определение липидного индекса макрофагов (ЛИМ) индуцированной мокроты (Авдеев С.Н., 1998, Nussbaum Е., Magge J.C., Mathis R., Galant S.P., 1987).

Липидный индекс был суммой включений в ста макрофагах и имел диапазон 0 - 400. Исследование проводилось двумя независимыми наблюдателями, которые не знали клинические детали болезни пациентов.

В качестве модели для изучения влияния ГЭРБ на туберкулез легких было избрано преимущественно заболевание с инфильтративной формой, когда

1(1

инфекционный процесс еше не привел к необра!имым изменениям в организме и при определенном воздействии на рефлюкс-эзофагит появляется возможность предупредить развитие прогрессировать туберкулеза органов дыхания. К тому же инфильтративный туберкулез в настоящее время преобладает среди впервые выявленных больных, большинство которых является трудоспособной частью населения.

Поэтому на втором этапе исследования отрабатывалась методика купирования ГЭРБ и изучалось ее влияние на течение и эффективность лечения у больных с инфильтративным туберкулезом легких. Сформированы 3 группы. Контрольную группу составили 29 больных туберкулезом без признаков ГЭРБ 100 больных с наличием Г ЭРБ были разделены на 2 подгруппы. В состав 1-й подгруппы включено 50 больных, которым наряду с противотуберкулёзным лечением проводилась антирефлюксная терапия по предложенной схеме. Однако в этой подгруппе закончили курс терапии 47 человек, так как трое пациентов злостно нарушали режим лечения, злоупотребляли алкоголем и т п. В дальнейшем такого рода больные (негативная установка, асоциальное поведение) в исследуемую группу не включались.

В состав 2-й подгруппы первоначально включено также 50 больных, аналогичных по полу, возрасту и характеру течения заботевания Специальные мероприятия по лечению ГЭРБ у них не проводились, изучалось только клиническое течение сочетанной патологии, и учитывалась эффективность противотуберкулезной терапии Из этой группы также были исключены в процессе наблюдения трое больных

Помимо описанного выше обьема исстедования. в этих 1руппах веем ботьным н<1 фоне течения проводились ФПГ. ФЭГДС. определение ЛИМ н аиа-ли» КСО в динамике до и через 8-10 недель от начала противотубсрк\ тешой терапии 11ри клинической характеристике тлберку тем ле( ких у ботьных обеих групп испотьювали реп тьтаты стандартною комплексного обстедоеания. проводимого с указанной ранее периодичностью (фазы основного курса лечения)

Химиотерапия больных туберкулезом легких проводилась практически на основании существующих в настоящее время нормативных документов (приказ МЗ РФ №109), с выделением 4 категорий больных и использованием соответствующих режимов антибактериальной терапии. Вместе с тем при вы-f раженных проявлениях ГЭРБ, рассматриваемых как побочные действия хими-

опрепаратов, проводили соответствующую корректировку режимов лечения | как в интенсивной, так и поддерживающей фазе основного курса.

Патогенетическая терапия у 55 больных инфильтратовным туберкулезом была дополнена комплексом лечебных мероприятий, направленных на устранение ГЭРБ. Такой комплекс для краткое™ обычно называют «антирефлюкс-ной терапией». Схема терапии соответствовала установленным требованиям (стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов альтернативного варьирования и критерия Стьюдента на IBM-совместимом компьютере, с применением стандартного пакета прикладных программ (версия 3.03 операционной системы «Windows ХР»), Достоверность считалась существенной при вероятности безошибочного признака 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота развития и клинические особенности ГЭРБ у больных наиболее распространенными формами туберкулеза легких с использованием методов эндоскопии, определения липидного индекса макрофагов индуцированной 1 мокроты и комплексного симптоматического опроса изучены перед началом

основного курса лечения у 293 больных инфильтративным, 103 - фиброзно-кавернозным и у 30 больных очаговым туберкулезом легких. Контрольную группу составили 18 мужчин и 20 женщин, практически здоровых, в возрасте от 20 до 50 лет.

По результатам опроса жалобы на различные диспепсические расстройства предъявляла основная масса больных туберкулезом легких. В группе практически здоровых лиц только 6 человек положительно ответили более чем на 2 вопроса, то есть в 31,7% случаев отмечаются только отдельные признаки диспепсических на-

рушений. Это соответствует существующим представлениям о распространенности гастроэзофагеального рефлюкса среди взрослого населения.

Число единичных жалоб на диспепсические расстройства в группе больных очаговым туберкулезом легких выше, чем в контрольной группе (45,0% и 31,7% соответственно). Однако только у 20% таких больных отмечается умеренная диспепсия и у 7,5% - клинически выраженная (р < 0,05). Значительно чаще предъявляли жалобы на диспепсические расстройства больные инфильт-ративным туберкулезом легких. Более чем у четверти (54 человека - 27,3%) всех обследованных мужчин и у одной трети женщин (32 человека - 33,7%) КСО выявил клинически выраженный диспепсический синдром (р < 0,01). Отсутствие жалоб на диспепсические нарушения обнаруживалось только у 18,2% мужчин и 11,6% женщин, страдающих данной формой туберкулеза (р < 0,001).

Наиболее ярко выраженный диспепсический синдром обнаруживался у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Жалобы на различные диспепсические нарушения предъявляли все обследованные больные (р < 0,01). Почти у половины таких больных жалобы были многочисленные (5 и более, р < 0,01). Все вышеизложенное может свидетельствовать о существовании зависимости между тяжестью туберкулезного процесса в легких и выраженностью диспепсического синдрома.

Эндоскопическое исследование пищевода, как наиболее информативный метод диагностики ГЭРБ, применяли у 65 женщин и 76 мужчин, страдающих впервые выявленным инфильтративным и у 15 больных (соответственно 7 и 8) фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Исследование выполнялось до начала химиотерапии и спустя 8-10 недель. Результаты исследования приведены в табл. 2.

Результаты исследований подтверждают диагностическую ценность метода КСО, который на сегодняшний день является признанным и широко используется в гастроэнтерологической практике. При туберкулезе его информативность является также достаточно высокой, о чем свидетельствовали результаты изучения данных КСО сравнительно с данными фиброэзофагоскопии у наблюдаемых больных.

Таблица 2

Частота выявления эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита у больных туберкулезом легких

Клинические группы Рефлюкс-эзофагит (абс., %) Отсутствие изменений

I ст. Пет. Ш ст.

Инфильтративный туберкулез органов дыхания

муж. (п=76) до лечения после лечения 12 (15,8%) 18(23,7%) 13(17,1%) 14 (18,4%) 4 (5,3%) 8 (10,6%) 47(61,8%) 36(47,4%)

жен. (п=65) до лечения после лечения 11(17,0%) 12 (18,4%) 13 (20,0%) 16(24,6%) 2 (3,0%) 4 (6,0%) 39 (60,0%) 33(51,0%)

Фиброзно-кавернозный туберкулез органов дыхания

Муж (п = 8) жен (п = 7) 2(25,0%) 1(14,3%) 2 (25,0%) 2 (28,6%) 1 (12,5%) 1 (14,3%) 3 (37,5%) 3 (42,8%)

Так, признаки диспепсии по данным КСО отсутствовали у 94,4% больных, не имевших по данным фиброэзофагоскопии признаков рефлюкс-эзофагита. Единичные жалобы отмечались у 62,5% с нормальной картиной, у 31,3% при рефлюкс-эзофагите 1 и у 6,2% - 2 степени. В то же время клинически выраженный диспепсический синдром наблюдался преимущественно у больных с рефлюкс-эзофагитом 2 (64,5%) и 3 степеней (16,1%).

Наиболее эффективным из неинвазивных методов выявления микроаспирации желудочного сока является определение липидного индекса макрофагов индуцированной мокроты. Тест выполняли только у больных очаговым (однократно) и инфильтративным (в динамике) туберкулезом, так как получение индуцированной мокроты при фиброзно-кавернозном туберкулезе затруднено. Для получения более объективной характеристики результатов исследования все обследованные больные с инфильтративным туберкулезом делились на две подгруппы:

а) без признаков диспепсии (не более двух жалоб при КСО) и рефлюкс-эзофагита;

б) с клиническими проявлениями ГЭРБ. Результаты исследования приведены в табл. 3.

Таблица 3

Липидный индекс макрофагов индуцированной мокроты у больных туберкулезом легких

Исследуемая группа Число обследований Диспепсия Рефлюкс-эзофагит ЛИМ

1. Очаговый туберкулез 18 6 - 3,1 (2-52)

легких

2 Инфильтративный ту-

беркулез легких

- подгруппа а 20 12 8 4,2 (1-44)

- подгруппа б 44 44 22 17,4 (3-80)

3 Контроль 16 2 - 1,3 (0-19)

При инфильтративном туберкулезе лёгких (подгруппа б) значения ЛИМ повышаются в 4 раза ив 13,4 раза превышают этот показатель по сравнению с контролем (р < 0,01). Это свидетельствует о частой микроаспирации желудочного сока в дыхательные пути у больных инфильтративным туберкулезом, а также о достаточно высокой информативности всех используемых диагностических тестов - КСО, фиброэзофагоскопии и ЛИМ индуцированной мокроты.

К числу наиболее важных и ожидаемых на фоне ГЭРБ при туберкулезе изменений отнесли патологию бронхов, которую возможно визуализировать и частично дифференцировать при эндоскопическом исследовании. Бронхоскопически с учетом динамики специфического процесса обследовали 82 больных инфильтративным туберкулезом легких. Полученные результаты исследования приведены в табл. 4.

Туберкулез бронхов (туберкулезный эндобронхит) был диагностирован только у больных туберкулезом легких с сопутствующим рефлюкс-эзофагитом, и тяжесть последнего определяла частоту выявления эндобронхита. В целом наличие рефлюкс-эзофагита Н-Ш ст. увеличивало частоту патологии бронхов различного генеза в 3,3 раза (14,0% и 46,9%, соответственно, р < 0,001).

i аб.чииа 4

llaL>niuna ратипиш и характер изменении в Г>рон\и\ (jnOui конически) \ <ю 1ьных ппйерк\ кзпм 1егкчх ни фоье Г~)['!>

1 1 Характер шченений в йрончач <%| 1

Реф.тюы.-нофашг Чис ю больных Инфи.тьтра- 1И»ИО-ПрО-,TV ктивный ■ Ятвеш'ый 1 | 1 тхоеркулст \ i 1 4- 4- Фибротно-рмщеные ih-ченения в бронкач Неепецифи- ЧССКНЙ 1Н- добрончш 11-111 er Beel о 1 1 k вы] ЯВ1СНО j I

При ¡маки 27 - - 3 7 3 7 96,4 j

отсутст- i !

вуют i ; !

")*>фагит 23 Я 7 — 4J- 1 4.3 8,7 26 1 47.8 j

I ст ; i I

') jotjiai и г 26 15 4 IM t 3,8 Т"Г|5~" 42,3 15,4 "1

Her L 1 ;

зоф.и ИJ 6 33 3 1 16 7 1 16 7 - 66 7 333 j

¡Нет l ] i " i

1 юфа! н г - - 1

IV ст

Клиническая оценка выраженности интоксикации была проведена > 110 больных инфильтративным туберкулезом легких с продолжительностью заболевания 4-6 месяцев, не имеющих сопутствующих заболеваний воспалительною характера У 55 из них отмечались признаки клинически выраженного ГЭРБ (КГО, рефтюьс-эзофагиг). а в друтх 55 случаях явления ГЭРЬ были минимальными или не определялись Результаты оценки выраженности синдрома интоксикации у наблюдаемых больных приведены на рис. 1

ШИвчламк

Рис / Выраженность нмюминаиии ч «о 1ьны\ инфильтративным пберку ieюм таких о^егчм синдрома ГЭРЬ

Изучена зависимость продолжительности бактериовыделения у больных туберкулезом легких, как одного из клинических критериев, от выраженности диспепсического синдрома. Такое исследование было проведено у 297 больных. Полученные результаты и приведены в табл. 5.

Таблица 5

Длительность бактериовыделения у больных инфипыпративным туберкулезом легких с учетом выраженности диспепсического синдрома

Число жалоб на диспепсию Число больных Длительность бактериовыделения (мес )

<2 2-4 4-6 >6

Единичные жалобы или их отсутствие 100 47% 37% 19% _

Умеренные диспепсические нарушения 117 30,7% 21,4% 32,5% 15,4%

Клинически выраженный диспепсический синдром 80 22% 20% 30,0% 14%

Степень влияния ГЭРБ (рефлюкс-эзофагита) на течение специфического процесса определяли, прежде всего, по данным исследований лучевыми методами, сопоставляя с данными эзофагоскопии. Исследовали 82 больных ин-фильтративным туберкулезом, в том числе группу из 50 человек, с отсутствием эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита или наличием рефлюкс-эзофагита I ст. Вторую группу составили 32 больных с II-III ст рефлюкс-эзофагита. Как положительную динамику процесса по данным лучевых методов исследования рассматривали: при наличии деструктивных изменений -уменьшение размеров деструкций легочной ткани и сокращение участков распада, а также уменьшение перифокальной инфильтрации зон распада; без деструктивных изменений - уменьшение размеров участков инфильтрации и увеличение структурности легких. В первой группе у 31 (62%) отмечались деструктивные изменения в легких, что достоверно реже сравнительно со второй (84%, р< 0,05). Спустя два месяца от начала противотуберкулезной химиотерапии положительная динамика (по данным лучевых методов) течения туберкулезного процесса в первой группе определялась у имевших деструктивные изменения в

30 случаях (96,8%) и в 18 случаях (94,7%) среди не имевших признаков распада. Показатели положительной динамики процесса у больных с II - III стадией рефлюкс-эзофагита были значительно хуже - они определялись соответственно в 21 (77,8%) (0,1 > р > 0,05) и в 4 случаях (80%) (р > 0,05).

Полученные данные свидетельствуют, что наличие ГЭРБ у больных с деструктивным инфипьтративным туберкулезом легких вызывает (по данным лучевых методов исследования) замедление положительной динамики проявлений легочного специфического процесса под влиянием проводимой противотуберкулёзной терапии, по сравнению с больными, у которых легочный туберкулёз протекает без ГЭРБ.

Приведенные выше данные свидетельствуют о высокой распространенности ГЭРБ у больных туберкулезом легких, а также о ее неблагоприятном влиянии на тяжесть и течение туберкулезного процесса. Поэтому для повышения эффективности лечения туберкулёза лёгких необходимо в план лечения таких больных включать мероприятия по профилактике и лечению ГЭРБ.

Разработанная система лечебно-профилактических мероприятий при ГЭРБ в комплексном лечении больных туберкулезом легких включает несколько направлений.

Общие рекомендации: отказ от курения, алкоголя, ношения корсетов, тугих поясов (подтяжек), работ, сопряженных с наклоном туловища вперед.

Рекомендации по питанию: питание должно быть регулярным; рацион должен включать повышенное содержание белка; необходимо отказаться или существенно снизить употребление кофе, крепкого чая, колы, шоколада, маргарина и животных жиров, перца, цитрусовых. Последний прием пищи должен осуществляться за 3 часа до сна. Исключить «перекусывание» в ночное время.

Медикаментозная терапия: после обнаружения ГЭРБ, в течение интенсивной и поддерживающей фаз основного курса лечения показан прием меток-лопрамида (церукап) по 10 мг перед сном ежедневно.

Предложенная схема предназначена для больных туберкулезом легких с умеренной или клинически выраженной диспепсией (3 и более жалоб на дис-

пепсические нарушения), а также для лиц с эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита.

Эффективность использования предложенной схемы лечебно-профилактических мероприятий учтена по результатам лечения 100 страдающих ГЭРБ больных инфиггьтративным туберкулезом легких. Лечение ГЭРБ по предлагаемой схеме проводилось на протяжении 70-90 дней, то есть в течение фазы интенсивной терапии. В группе наблюдали пациентов без тяжелых (отсутствовали фазы суб- или декомпенсации) хронических заболеваний органов пищеварения (активный гепатит, осложненное течение язвенной болезни и др.), которым индивидуальная терапия осуществлялась и проводилась под наблюдением гастроэнтеролога. Все обследованные больные были с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких, а лечение ГЭРБ начиналось через 7-9 дней от момента назначения туберкулостатических препаратов, когда наиболее ярко проявлялось их раздражающее действие на слизистую желудка (5 и более жалоб на диспепсию). Для оценки эффективности влияния антирефлюкс-ной терапии на течение туберкулёзного процесса в лёгких по отдельным наиболее информативным показателям все обследованные больные были разделены на 2 группы.

В состав 1 -й группы вначале было включено 50 больных, которым наряду с противотуберкулёзным лечением проводилась антирефлюксная терапия по предложенной схеме. Закончили курс лечения 47 пациентов, трое больных нарушали режим лечения, злоупотребляли алкоголем и т.п.

Для сравнения учитывались результаты наблюдения и лечения также 47 больных, аналогичных по полу, возрасту и характеру течения заболевания. Лечение ГЭРБ у них по разработанной схеме не проводилось.

Контрольную группу составили 29 больных без клинически выраженных признаков ГЭРБ (менее 3-х жалоб на диспепсию, минимальные признаки рефлюкс-эзофагита или отсутствие таковых).

Динамика интенсивности жалоб (среднее число) на диспепсические расстройства у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в процессе лечения представлена на рис. 2.

Ю

О §

О ш н

о ©

т

X

§

ж

3

о. о

и

¿Г --- 0 — й"

ч. _ т — — - . — —1

т ^—>

У *

г* - • - — , -- . — |

0 1 2 3 4 5 6

Срок, мес.

—• Практически здоровые —о— Контрольная группа —■—Группа 1 —й—Группа 2

Рис. 2. Динамика интенсивности жалоб

Анализ эффективности используемой схемы показал, что уже через 10 дней у 27 из 47 продолжавших лечение ГЭРБ пациентов 1-й группы число жалоб диспепсического характера уменьшается. А через 2 месяца использование антирефлюксной терапии даёт возможность стабилизировать выраженность диспепсического синдрома на уровне контрольной группы у 17 больных. В дальнейшем проводимая терапия ГЭРБ позволила получить положительную динамику у 30 пациентов.

Эффективность лечебно-профилактических мероприятий ГЭРБ в комплексном лечении туберкулеза определяли путем сравнительной оценки состояния стенки бронхов с использованием фибробронхоскопии до и после лечения. Из 47 больных, принимавших антирефлюксную терапию, патологические изменения в бронхах обнаруживали у 26 (55,3%) через 7-10 дней после начала и только у 14 (29,8%) через 8-10 недель проведения основного курса лечения. В то же время при отсутствии такой терапии у 47 больных с ГЭРБ патологические изменения в бронхах обнаруживали соответственно у 25 (53,1%) и 20 (42,5%). Полученные данные объективно свидетельствуют о том, что ис-

пользованная схема лечения позволяет уменьшить частоту поражения бронхов при туберкулезе легких, что еще раз доказывает патогенетическую роль ГЭРБ в генезе эндобронхитов у этого контингента больных.

Эффективность антирефлюксных мероприятий и их влияние на течение туберкулёза лёгких оценивали также при динамическом исследовании ЛИМ индуцированной мокроты. Изучали ЛИМ индуцированной мокроты до начала антирефлкжсной терапии и через 2 месяца после её проведения у 44 больных инфильтративным туберкулезом и с выраженными явлениями ГЭРБ.

Результаты исследования показали, что у 38 из 44 больных показатели ЛИМ снизились на 30-85% (в среднем на 57,5%). Таким образом, используемая схема лечебно-профилактических мероприятий в составе комплексной противотуберкулезной терапии даёт возможность не только уменьшить признаки ГЭРБ у 38 из 44 больных, но и нормализовать показатели ЛИМ индуцированной мокроты,что свидетельствует о существенном уменьшении аспирации желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево.

Для оценки влияния антирефлкжсной терапии на состояние интоксикации у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких провели сравнительный анализ этих симптомов в 3 установочных группах, до начала лечения и после его окончания. Полученные данные представлены в табл. 6.

Таблица 6

Выраженность интоксикации у больных инфильтративным туберкулезом легких

на фоне ГЭРБ

Число Выраженность интоксикации

Клинические группы боль- Отсутст- Незначи- Умерен- Высокая

ных вует тельная ная

1 2 3 4 5 6 7

Туберкулез на на начальном 47 1 16 22 8

фоне диспепсии этапе (2,1%) (34,0%) (46,8%) (17,0%)

с лечением через 2 меся- 47 6 (12,8%) 30 11 0

ГЭРБ ца ХТ (63,8%) (23,4%)

Туберкулез на на начальном 47 2 17 21 7

фоне диспепсии этапе (4,2%) (36,2%) (44,7%) (14,9%)

без лечения через 2 меся- 47 4 23 18 2 (4,2%)

ГЭРБ ца ХТ (8,5%) (48,9%) (38,4%)

Продолжение табл. 6

1 2 3 4 5 6 7

Туберкулез без на началь- 29 2 10 16 1 (3,4%)

признаков дис- ном этапе (6,8%) (34,6%) (55,2%)

пепсии через 2 ме- 29 5 16 8 0

сяца ХТ (17,2%) (55,2%) (27,6%)

Эффективность лечения туберкулеза определяли по общепринятым критериям - достижение клинического излечения с учетом исчезновения признаков активности, прекращение бактериовыделения и рубцевания деструктивных изменений. В целом результаты лечения представлены в табл. 7.

Таблица 7

Результаты лечения (после окончания основного курса химиотерапии)

Группы больных Формы туберкулеза органов дыхания

Очаговый Инфильтратив-ный Фиброзно-кавернозный Итого

Всего Эффективность Всего Эффективность Всего Эффективность Все го Эффективность

п % п % л % п %

Всего без ГЭРБ 22 22 100 78 65 83,3 22 6 27,3 122 93 76,2

ГЭРБ без лечения 11 11 100 168 126 74,4 49 10 20,4 221 140 63,3

ГЭРБ с лечением 11 11 100 47 5 95,7 32 16 50,0 83 65 78,3

Всего с ГЭРБ 8 8 100 215 171 79,5 81 26 32,1 304 205 67,4

Таким образом, включение в план лечения больных туберкулёзом лёгких ан-тарефлкжсной терапии положительно влияло на течение и прогноз заболевания.

22

ВЫВОДЫ

1. Клинически выраженные диспепсические расстройства и рефлюкс-эзофагит выявляются у 40% больных инфильтративным туберкулезом легких, и спустя 1-2 месяца от начала противотуберкулезной терапии частота ГЭРБ возрастает на 20-25%. *

2. Использование КСО позволяет информативно и достоверно диагностировать ГЭРБ во фтизиатрической практике, что подтверждено в 92,9% случаях • данными ФЭГС.

3. Выявлено, что рефлюкс-эзофагит способствует развитию туберкулёзного поражения бронхов. При этом на фоне рефлюкс-эзофагита II-III степени все формы патологических изменений в бронхах обнаруживаются в 5,2 раза чаще, чем без рефлюкса.

4. Наличие сопутствующей ГЭРБ у больных инфильтративным туберкулезом легких усиливает явления интоксикации, способствует более продолжительному бактериовыделению и снижает эффект от применения противотуберкулёзных химиотерапевтических средств на 19%.

5. ГЭРБ у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких способствует развитию и усилению микроаспирации желудочного содержимого в трахеоб-

ронхиальное дерево в 13,4 раза, на что указывает возрастание показателей ЛИМ ,

i

индуцированной мокроты по сравнению с нормой.

6. Предложенная схема лечебно-профилактических антирефлюксных ме-

*

роприятий в составе комплексной противотуберкулезной терапии повышает эффективность лечения больных туберкулезом легких, протекающего в сочетании с ГЭРБ, на 15,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные туберкулезом органов дыхания перед началом интенсивной фазы основного курса лечения должны быть обследованы методом КСО с применением в дальнейшем, по показаниям, метода ФЭГС с целью выявления ГЭРБ.

2. При выявлении ГЭРБ в течение основного курса лечения необходимо использование комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Масленников A.A., Храмов A.B. Значение эзофагеального рефлюкса в развитии легочного туберкулеза // Актуальные вопросы теоретической и практической педиатрии: Сб. статей. -Белгород, 2001. -С. 154-156.

2. Масленников A.A., Храмов A.B. Эзофагеальный рефлюкс как фактор про-грессирования легочного туберкулеза // Актуальные проблемы здравоохранения областей центральной России: Сб. науч. тр. - Липецк, 2001. -Ч. II. - С. 130-131.

3. Масленников A.A., Храмов A.B. К вопросу о механизмах влияния патологии желудка на развитие легочного туберкулеза // Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины: Сб. науч. трудов. - Орел, 2001. - С. 233.

4. Масленников A.A., Храмов A.B. Значение эзофагеального рефлюкса в развитии легочного туберкулеза и эффективность комплексной антирефлюксной терапии // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2001.-С. 150-151.

5. Масленников A.A., Храмов A.B. Эффективность комплексной антирефлюксной терапии в лечении туберкулеза легких на фоне ГЭРБ // Вестник РУДН. - М., 2001.-Вып. II.-С. 58-61.

6. Масленников A.A. Возможности антирефлюксных лечебно-профилактических мероприятий в комплексном лечении больных туберкулезом легких с сопутствующей ГЭРБ // Научные ведомости БелГУ. - Белгород, 2004 - Вып. 1 (18). - С. 86-88.

Подписано в печать 19.01 2005. Формат 60x84/16. Гарнитура Tunes Уел п л. 1,39 Тираж 100 экз. Заказ 3 Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в издательстве Белгородского государственного университета. 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85.

РНБ Русский фонд

2005-4 47771

1797

Актуальность темы.

Проблема туберкулеза, вследствие роста заболеваемости, увеличения числа тяжёлых форм болезни и возрастания летальных исходов в конце XX столетия привлекала все большее внимание. Эта ситуация нашла своё отражение в резолюции Генеральной Ассамблея Всемирной организации здравоохранения от 1991 г. В ней констатировано, что туберкулез все еще является приоритетной международной и национальной проблемой здравоохранения не только в развивающихся, но и в экономически высокоразвитых странах. Там же было отмечено, что ежегодно туберкулезом заболевает более 8 млн. человек, причём 95% из них жители развивающихся стран. Ежегодно эта болезнь уносит более 3 млн. жизней и прогнозировалось, что если в последующие 10 лет ситуация не изменится, от неё может погибнуть до 30 млн. человек. Поэтому повышение эффективности лечения туберкулеза продолжает оставаться актуальной задачей.

В настоящее время выявлено, что на характер течения туберкулезного процесса способны оказывать влияние сопутствующие соматические заболевания [1; 105]. В том числе наиболее часто встречающиеся у больных туберкулезом легких болезни желудка [1; 11]. Поражение желудочно-кишечного тракта при данном патологическом процессе можно объяснить следующими факторами - токсическими воздействиями на слизистую оболочку пищеварительного тракта противотуберкулезными препаратами, инфицированной мокротой при заглатывании, туберкулезной интоксикацией и раздражением блуждающего нерва [10; 14]. Установлено также, что при сочетании туберкулеза лёгких и болезней желудка отмечается более тяжелое течение обоих заболеваний [14; 31]. Язвенная болезнь и болезнь oneрированного желудка являются признанными факторами риска развития туберкулеза органов дыхания.

В последнее время показано, что заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в частности ГЭРБ могут инициировать поражение органов дыхания. Патогенетический эффект рефлюкса на слизистую бронхов связан с микроаспирацией желудочного содержимого, способного спровоцировать развитие токсического эндобронхита и нарушить мукоци-лиарный клиренс, что может приводить к развитию рецидивирующих пневмоний и бронхообструктивного синдрома [98; 124; 147]. Однако значение ГЭРБ при туберкулезе лёгких не получило достаточного освещения в литературе, несмотря на то, что эпизодически симптомы этого заболевания выявляются почти у половины взрослого населения, а эндоскопические признаки эзофагита обнаруживаются у 2-10 % обследованных людей. Такую ситуацию можно объяснить тем, что этиопатогенетическое значение ГЭРБ в формировании и прогрессировании заболеваний других органов и систем только в последние годы привлекло внимание врачей.

Поражения бронхов у больных туберкулёзом лёгких, способные отягощать течение основных форм специфического процесса в легких [127], и высокая частота диспепсических явлений у этой категории больных [37] заставляют предположить наличие сочетания данных назологий при туберкулёзе органов дыхания. В свою очередь не исключено, что такое сочетание заболеваний способно еще более отягощать течение специфического процесса в лёгких.

Все вышеизложенное обосновывает необходимость изучения частоты развития ГЭРБ при туберкулёзе легких и особенности их течения, а это в свою очередь позволит обосновать целесообразность применения анти-рефлюксной терапии в комплексном лечении туберкулеза органов дыхания.

Цель исследования: выявление особенностей и закономерностей развития туберкулёза лёгких у больных с сопутствующей ГЭРБ и обоснование целесообразности антирефлюксной терапии в комплексном лечении туберкулеза.

Основные задачи исследования:

1. Изучить частоту развития и особенности течения ГЭРБ у больных туберкулезом легких.

2. Выявить особенности течения туберкулеза легких при сочетании с ГЭРБ.

3. Обосновать целесообразность и показания антирефлюксной терапии с целью повышения эффективности лечения больных туберкулезом органов дыхания.

Научная новизна. Впервые изучено значение ГЭРБ как фактора отягощающего течение туберкулеза легких; установлена ее роль в развитии патологии бронхов у данного контингента больных. Показана необходимость комплексной терапии в лечении больных туберкулёзом лёгких и ГЭРБ.

Основные положения, которые выносятся на защиту:

1. Комплексное обследование с использованием КСО, эзофагоскопии и определение ЛИМ индуцированной мокроты позволяет выявить ГЭРБ у одной трети больных туберкулезом.

2. Течение туберкулеза легких при сочетании с ГЭРБ оказывается более тяжелым, что проявляется частым (в 3,3 раза) поражением бронхов различного характера, продолжительным бактериовыделением и стойкой интоксикацией.

3. Антирефлюксная терапия повышает эффективность лечения больных инфильтративным туберкулезом легких.

Практическая значимость.

Обоснована и доказана информативность КСО для диагностики ГЭРБ у больных туберкулёзом лёгких. Патогенетически обоснована и апробирована предложенная схема антирефлюксной терапии у больных туберкулезом легких, сформулированы показания к применению и доказана ее эффективность. Схема внедрена в четырех противотуберкулезных учреждениях Белгородской области. Подготовлено информационное письмо: «Профилактика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных туберкулезом легких».

Апробация результатов исследования.

Настоящая работа проведена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Белгородского государственного университета. Работа выполнена на клинической базе кафедры внутренних болезней №2 медицинского факультета БелГУ в областном противотуберкулезном диспансере г.Белгорода. Основные положения диссертации доложены на региональных научно-практических конференциях в г.г. Липецк (2001) и Орел (2001), Белгород (2001).

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы используются в практике Областного противотуберкулёзного диспансера (г. Белгород), Губкинского противотуберкулёзном диспансера, Старооскольского противотуберкулёзного диспансера, кафедры внутренних болезней №2 Белгородского государственного университета и кафедры фтизиопульмонологии Курского государственного медицинского университета.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 167 источников (121 отечественных и 46 иностранных). Диссертация изложена на 111 страницах, включает 13 таблиц и 6 рисунков.

Выводы:

1. Клинически выраженные диспепсические расстройства и рефлюкс-эзофагит выявляются у 40% больных инфильтративным туберкулезом легких и, спустя 1-2 месяца от начала противотуберкулезной терапии, частота ГЭРБ возрастает на 20-25%.

2. Использование КСО позволяет информативно и достоверно диагностировать ГЭРБ во фтизиатрической практике.

3. Выявлено, что рефлюкс-эзофагит способствует развитию туберкулёзного поражения бронхов. При этом на фоне рефлюкс-эзофагита II-III степени все формы патологических изменений в бронхах обнаруживаются в 5,2 раза чаще, чем без рефлюкса.

4. Наличие сопутствующей ГЭРБ у больных инфильтративным туберкулезом легких усиливает явления интоксикации, способствует более продолжительному бактериовыделению и снижает эффект от применения противотуберкулёзных химиотерапевтических средств на 19%.

5. ГЭРБ у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких способствует развитию и усилению микроаспирации желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево, на что указывает возрастание показателей ЛИМ индуцированной мокроты по сравнению с нормой.

6. Предложенная схема лечебно-профилактических антирефлюксных мероприятий в составе комплексной противотуберкулезной терапии повышает эффективность лечения больных инфильтративным туберкулезом легких, протекающего в сочетании с ГЭРБ (на 15,0%).

Практические рекомендации:

1. Больные туберкулезом органов дыхания перед началом интенсивной фазы основного курса лечения должны быть обследованы методом КСО с применением в дальнейшем, по показаниям, метода ФЭГС с целью выявления ГЭРБ.

2. При выявлении ГЭРБ в течение основного курса лечения необходимо использование комплекса лечебно-профилактических мероприятий. I