Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Особенности церебральной гемодинамики у больных с двусторонним стенотическим поражением сонных артерий в свете определения этапности и показаний к реконструкции

На правах рукописи

Аль-мадвахи Набиль Яхья Ахмед

«Особенности церебральной гемодинамики у больных с двусторонним стенотическим поражением сонных артерий • свете определения этапности и показаний к реконструкции »

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(14.00.44- сердечно -сосудистая хирургия) .

Москва • 2004 г.

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук Лаврентьев Александр Вадимович. ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук Михайлов Игорь Петрович.

Доктор медицинских наук Морозов Константин Моисеевич.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российский Научный Центр Хирургии РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в «_»

часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (121552, Москва Рублевское шоссе, дом 135, зал №3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН. Автореферат разослан «_»_2003 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

Д. Ш. Газизова

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Сосудистые заболевания головного мозга, в современной клинической медицине, являются одной из наиболее важных актуальных задач, стоящих перед практическим здравоохранением (Н.В.Верещагин и соавт.1994, А.В.Покровский и соавт.1997, Л В.Лебедев и соавт.1995, Д.Н.Джибладзе и соавт.1997, Е.Б.Куперберг и соавт.1995,1997, Douglac J.L. 1991, Imparato А. 1993, Moore W.S 1996). Актуальность ее все более возрастает, поскольку повсеместно наблюдается увеличение частоты цереброваскулярных болезней. В настоящее время хроническая ишемия головного мозга прочно занимает 3 место среди причин летальности, уступая только смерти от острого инфаркта миокарда и злокачественных опухолей. По данным Douglac J.L. (1991), Fieschi С. (1989), Mohr J.P (1993), мозговой инсульт происходит почти у 400.000 человек ежегодно, почти каждый второй из них умирает. Ущерб, наносимый государству исчисляется суммой около 1млрд.300 млн. долларов США в год. Более трети случаев сосудисто-мозговых заболеваний регистрируется среди наиболее трудоспособной и профессионально-активной части населения. Летальность от этих заболеваний в развитых странах Европы, Америки, Азии достигает 12-24%. (Ромоданов А.П. и соавт.1980, Fredsson 1986). В России по статистическим данным цереброваскулярная патология составила 27,3% в 1995 году и 29,2% в 1998 г. от всех болезней системы кровообращения (Бокерия Л.А. 2003). Смертность, вызванная ею, составила более 37% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. В ряде городов России заболеваемость инсультом даже превысила аналогичные показатели для инфаркта миокарда.

Разные авторы публикуют , что в разные годы в США выполняется от 90 до 250 тыс. операции ЭАЭ из ВСА, а в России около 3 тыс. операций в год (Покровский А.В. 1997).

Первичная и вторичная профилактика ишемического инсульта, на протяжении последних десятилетий, является приоритетной в практическом здравоохранении практически во всех развитых странах мира. Более одной трети случаев сосудисто-мозговых заболеваний регистрируется среди наиболее трудоспособной и профессионально-активной части населения (Шмидт Е.В.,1979, Бокерия Л А.2003). Распространенность мозгового инсульта различна в различных странах, частота его возникновения в течение года варьирует от 1,27 до 7,4 на 1000 населения (Ярустовский М.Б. 1992). Мозговой инсульт составляет 12-18% всех причин смерти (Верещагин Н В , ВаракинЮ. А., 1996).

Важным является эконовические характеристики отдаленных последствий перенесенных цереброваскулярных заболеваний приводят к увеличению числа нетрудоспособных лиц в общей популяции, снижению трудового потенциала государства. Только 10-20% больных с остаточными явлениями мозгового инсульта возвращаются к прежнему труду, а до 65-69% становятся тяжелыми инвалидами вследствие перенесенных инсультов. У значительной части выживших больных остаются параличи и парезы, по данным различных авторов от 42,5 до 83,5%.

Цель исследования: улучшение результатов каротидной ЭАЭ на основании анализа клинической картины и результатов инструментальных методов оценки мозговой гемодинамики при двусторонних стенотических поражениях внутренней сонной артерии.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние церебральной гемодинамики в дооперационном периоде у больных с двусторонним поражением ВСА- кандидатов на каротидную ЭАЭ.

2. Определить наиболее достоверные инструментальные методы определения церебральной гемодинамики в покое и при нагрузке

3. Изучить изменение гемодинамических параметров мозгового кровообращения в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде.

4. Определить сроки и этапность проведения каротидной эндартерэктомии при двустороннем стенотическом поражении ВСА

Научная новизна: На основании сопоставления данных ангиографии и ультразвуковых методов исследования при предоперационном обследовании и изучении ближайших результатов у больных с двусторонними стенозами сонных артерий доказана высокая информативность неинвазивных методов обследования и определены маркеры эмбологенности атеросклеротической бляшки. На основании изучения особенностей клинического течения, данных ангиографии, а также методов неинвазивного дооперационного и интраоперационного обследования установлено, что для оценки больных и определения хирургической тактики и показаний к хирургической реваскуляризации головного мозга следует использовать принцип «слабого звена» в комплексном магистральном и коллатеральном кровоснабжении головного мозга, руководствуясь следующими позициями:

• Неврологический статус

• Эмбологенность поражения

• Гемодинамическая значимость поражения

Впервые разработан комплекс клинических, ультразвуковых и психологических критериев свершившейся ишемии головного мозга и определена необходимость интраоперационной коррегирующей терапии и послеоперационной неврологической реабилитации.

Положения, выносимые на защиту:

• Определяющим в выборе стороны первичной операции каротидной ЭАЭ при двустороннем стенотическом поражении ВСА является максимально более безопасное пережатие сонной артерии, определяемое методом модифицированной компрессионной пробы Матасса

• Наличие в интраоперационном периоде при мониторировании микроэмболий более 100/час в оперируемом и неоперируемом бассейне, а также выраженного снижения уровня кровотока по средней мозговой артерии более 60% с дальнейшей гиперперфузией более 20 сек и применение временного внутрипросветного шунта приводит к развитию дисциркуляторной энцефалопатии с явлениями нарушений когнитивных функций

• В послеоперационном периоде оправдано применение у пациентов теста Спилбергера-Ханина для оценки личностной и реактивной тревожности и оценки уровня снижения когнитивной функции головного мозга как следствия перенесенной интраоперационной ишемии, головного мозга

Практическая значимость работы: В исследовании обоснован необходимый объем диагностических методов для выявления сочетанной патологии различных бассейнов кровоснабжения головного мозга и адекватной оценки функционального (статического и динамического) состояния вовлеченных в патологический процесс регионов. Также в работе изучены данные по тактике этапной коррекции пораженных анатомо-функциональных бассейнов кровоснабжения головного мозга.. Доказано, что интраоперационные нарушения кровообращения в бассейне средней мозговой артерии (снижение скорости кровотока ниже лороговой,

гиперперфузия) а также явления массивной микроэмболии проявляются дальнейшем снижением когнитивных функций, тонкими психологическими нарушениями. Подобные нарушения требуют специализированной реабилитации.

Проведенный анализ результатов операций позволяет прогнозировать исходы изолированной коррекции кровотока пораженных областей, выявляет возможности повышения эффективности лечения. На основании клинико-ангиографических сопоставлений, анализа. результатов электроэнцефалографии (ЭЭГ) с проведением пробы Матаса, уточнены показания и очередность проведения операций ЭАЭ из ВСА у больных с двухсторонними поражениями каротидных бифуркаций. Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику сосудистых отделений НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.

Реализация результатов работы: Материалы диссертации доложены IV ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2000); VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000); V ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2001); на объединенной научной конференции отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения, отделении магистральных сосудов. Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии РАМН (Москва, 2002).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 6-той и 7-й Ежегодной сессии Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН в 2002 и 2003 годах, а также на 7-м и 8-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в 2002 и 2003 годах.

Публикации. По теме диссертации опубликовано: 2 статьи в центральной печати, 7 тезисов.

Объем и структура диссертации Объем и структура диссертации : Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из ведения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 84 отечественных и 123 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен 13 таблицами, 23 рисунками и 2 схемами.

Материал и методы исследования.

В основу настоящей работы положены результаты обследования и хирургического лечения 144 больных со стенозами бифуркаций сонных артерий, обследованных, оперированных и пролеченных в отделениях хирургии магистральных сосудов и нарушения мозгового кровообращения НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН с 2000 года по апрель 2003 года. На момент операции средний возраст больных был 58.4 ± 12.4 лет (от 40 до 83 лет), большинство из них (138, 95.8%) составляли мужчины. Всем анализируемым 144 пациентам была проведена операция каротидной эндартерэктомии по стандартной классической методике с применением в качестве заплаты различных пластических материалов. В случае проведения второго этапа оперативной реваскуляризации каротидного бассейна (каротидная ЭАЭ на противоположной стороне) больной рассматривался как новый пациент с одностороним поражением бифуркации сонной артерии. Случаи послеоперационного рестеноза и окклюзии ВСА к анализу не принимались.

Показанием к операции являлись наличие гемодинамически значимого стеноза ВСА (более 70%), или наличие гетерогенной бляшки в устье ВСА. В исследование не были включены пациенты подвергшиеся на каротидном

бассейне не исследуемым в настоящей работе типам вмешательств на сонных артериях (дистализация , протезирование ВСА и др.). В соответствии с представленной таблицей были выделены 2 основные группы анализа:

/. группа Односторонний стеноз бифуркации внутренней сонной

артерии - 68 пациентов 2 группа Двусторонний - стеноз бифуркации внутренней сонной артерии - 76 пациентов В каждой из групп • были также выделены подгруппы пациентов без окклюзирующего гемодинамически значимого поражения артерий вертебо-базилярного бассейна (подгруппа А) и с поражением артерий ВББ -(подгруппа В).

Подгруппа А Подгруппа В Всего

1 группа 41 27 68

2 группа 40 36 76

всего 81 63 144

Распределение больных по видам хронической сосудисто-мозговой недостаточности (классифицированный признак - стадийность заболевания) проводили согласно классификации А.А. Спиридонова, впервые опубликованной в 1987 году и разработанной в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН:

1. Стадия начальных проявлений артериальной недостаточности головного мозга развивается в виде очаговых неврологических нарушений, а также диффузной артериальной недостаточности.

2.Стадия субкомпенсации проявляется клинически очаговыми транзиторными ишемическими «атаками» или церебрастенией.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения при наличии начальных признаков мозговой сосудистой недостаточности могут быть следствием экстрацеребральных факторов, вызывающих дополнительное снижение кровотока в стенозированной артерии.

3. В стадии декомпенсации - возможны нарушения мозгового кровообращения в виде «малых инсультов», или пролонгированного обратимого ишемического дефицита, длительность очаговых расстройств при котором составляет 24-2 нед. При этом клиника диффузной недостаточности кровоснабжения мозга соответствует таковой при энцефалопатии средней степени выраженности с диффузными проявлениями мозговой недостаточности.

Согласно этой классификации мы разделили всех больных на три группы

Распределение больных в зависимости от стадии СМИ и вида нарушений мозгового

кровообращения

Стадии СМН 1 стадия 2 стадия 3 стадия

Ассимптомные 16 - -

Начальные проявления 34 - -

ТИА - 26 9*

ДЭП - 31 5

Малый инсульт - - 2*

Остаточные явления ишемическог о инсульта Легкие - - 18

Умеренные - - 11

Выраженные 3

Всего: 50 (34.7%) 57 (39.6%) 37 (25.7%)

Результаты дооперационного обследования пациентов. Анализу клинической сиптоматики были подвергнуты 159 пациентов. При анализе клинической симптоматики заболевания наиболее часто встречались

жалобы на головные боли (у 81,7% пациентов), головокружения (у 71,06%), мышечная слабость (у 45.9%) и нарушение чувствительности (у 43.4%). Надо отметить достаточно низкую встречаемость жалоб, характерных для умеренных и остаточных явлений ишемического инсульта (гемипарез, гемиплегии, афазия). При. осмотре больных наличие систолического шума над бифуркации ОСА было выявлено у 83 (52.5%) пациентов.

Анализ результатов транскраниальной допплерографии дал достаточно интересные результаты. В зависимости от характера пробы больные были разделены на 3 группы (таблица 2). Из представленной таблицы видно, что при отрицательной модифицированной компрессионной пробе степень снижения кровотока не превышает 55% в первые секунды пережатия и в дальнейшем имеет четкую тенденцию к снижению (увеличение линейной скорости) до 34% в среднем. При этом гиперперфузия (резкое увеличение скорости кровотока по СМА высшее исходного уровня после отжатия ОСА) составляет в среднем 109%, и время ее регистрации не превышает 4 сек.

Из представленной таблицы видно, что при отрицательной модифицированной компрессионной пробе степень снижения кровотока не превышает 55% в первые секунды пережатия и в дальнейшем имеет четкую тенденцию к снижению (увеличение линейной скорости) до 34%.в среднем. При этом гиперперфузия (резкое увеличение скорости кровотока по СМА высшее исходного уровня после отжатия ОСА) составляет в среднем 109%, и время ее регистрации не превышает 4 сек.

При условно отрицательной пробе степень снижения кровотока составляет в среднем 64% в первые секунды пережатия и в дальнейшем имеет четкую тенденцию к снижению (увеличение линейной скорости) до 57%. При этом гиперперфузия составляет в среднем 128% и время ее регистрации составляет 8-17 сек.

Таблица 2. Результат проведения компрессионной пробы.

Результат проведения модифицированной

пробы Матасса

отрицательный Условно отрицательный положительный

Клиническая нет нет да

симптоматика

Время развития Нет нет От 2 до 35 сек

клинической

симптоматики

Степень снижения 34% 57% 74%

кровотока 20-55% 45-75% 60-100%

Дина Минимальна 48% 64% 74%

мика я 20-55% 60-100%

крово Максимальн 34% 57% 74%

тока ая 20-43% 45 -60% проба

при прекращена

переж Прирост 14% 7% Нет

атии

Гиперперфузия % 109 + 8% 128 +14% 141 +19%

Гиперперфузия - 1-4 сек 6-17 сек 20 - 60 сек

время

При положительной пробе степень снижения кровотока превышает 60% в первые секунды пережатия. При этом гиперперфузия составляет в среднем 141% и время ее регистрации превышает 20 сек.

Результаты СО2 реактивности в дооперационном периоде и степени стеноза бифуркации сонной артерии представлены в табл. 3 (а-в) Как видно из представленных таблиц имеется четкая тенденция к

увеличению исходно сниженного индекса СО2 реактивность на стороне большего стеноза ВСА при увеличении его степени. При математической обработке данных получен высокий коэффициент сцепления данных (102.5?,0.63Г-

Табл.3.. Сопоставление степени стеноза и ИСО2-Р. А) 1 группа

Степень стеноза ВСА На стороне поражения Контралатеральная сторона

Стеноз 50-75% 1.9+-0.1 2.5

Стеноз 75-90% 1.5 2.3

Более 90% 0.9 1.9

С) группа 2

Степень стеноза ВСА На стороне поражения Контралатерапьная сторона

Стеноз 50-75% 1.4 2.1

Стеноз 75-90% 1.2 1.9

Более 90% 0.9 1.2

Учитывая выявление в 80,9% случаев клинической симптоматики со стороны вертебро-базилярного бассейна достаточно важным был анализ церебрального перфузионного резерва в ВББ (индекс фотореактивности).

Результаты сопоставления ИФР и степени стеноза бифуркации сонной артерии представлены в табл. 4 (а-в)

Как видно из представленных таблиц имеется четкая тенденция к снижению индекса фотореактивности на стороне большего стеноза ВСА при

его увеличении. При математической обработке данных получен высокий коэффициент сцепления данных ( 1р.67.20.81).

Табл. 4. Сопоставление степени стеноза и ИФР.

А) Без поражения ПА, поражение контралатеральной ВСА менее 50%.

Степень стеноза ВСА На стороне поражения Контралатеральная сторона

Стеноз 50-75% 13% 12%-

Стеноз 75-90% 9% 11%

Более 90% 8% 10%

Б) С поражением ПА

Степень стеноза ВСА На стороне поражения Контралатеральная сторона

Стеноз 50-75% 5% 7%

Стеноз 75-90% 2% 4%

Более 90% 7% 9%

С) Без поражения ПА, поражение контралатеральной ВСА менее 75%.

Степень стеноза ВСА На стороне поражения Контралатеральная сторона

Стеноз 50-75% 6% 6%

Стеноз 75-90% 4% 4%

Более 90% Нетданных Нет данных

Обращает на себя внимание и тот факт, что по мере роста степени стеноза во всех трех подгруппах происходит снижение ИФР и на контралатеральной стороне, что говорит и о относительном обкрадывании

контралатерального каротидного бассейна (

Сложным для интерпретации является резкое (относительно) повышение ИФР в фуппе больных с поражением позвоночных артерий при степени стеноза более 90%. Возможно причиной этого феномена является то, что при высоких степенях стеноза ВСА и поражении позвоночных артерий происходит включение дополнительных экстракраниальных коллатеральных путей кровообращения (например ретромастоидальный анастомоз, глазничный анастомоз). Об этом свидетельствует и наличие ретроградного кровотока по глазничному анастомозу в этой группе больных.

Ближайший послеоперационный период.

К анализу результатов ближайшего послеоперационного периода было допущено и обследовано 79 пациентов (54.9%).

Результаты динамики стадийности сосудисто-мозговой недостаточности (табл.5) показали, что большинство симптомных больных (2-3 стадия СМН), после оперативной реконструкции перешли в первую стадию, что свидетельствует о высокой эффективности оперативной реваскуляризации каротидного бассейна. Худшие результаты определялись в 3-й стадии СМН, при которой из 16 пациентов лишь 6 (37.5%) изменили свой исходный неврологический статус и перешли во 2-ю стадию СМН.

Гораздо лучшие результаты наблюдались у больных во второй стадии, при которой лишь у 9 из 35 пациентов (25.7%) стадия СМН не изменилась. Соответственно клиническая симптоматика у 26 пациентов (76.6%) значительно улучшилась, что позволило их отнести к первой стадии СМН.

При анализе частоты выявления различных жалоб были получены следующие результаты (рис.1).

Как видно из графика отмечается значительный регресс отдельных симптомов хронической сосудисто-мозговой недостаточности.

Таблица 5. Распределение больных в зависимости от стадии СМН с клиническими проявлениями в каротидном бассейне и вида нарушений мозгового кровообращения в ближайшем послеоперационном периоде (79 пациентов)

1 стадия 2 стадия 3 стадия

До Поел е До Поел е До Поел е

Асимптомные 6 47 - - — —

Начальные проявления 22 13 — — — —

ТИА — — 14 1 - —

ДЭП — 21 8 2 0

Малый инсульт — — — — —

Остаточные Легкие - - - - 8 4

явления Умеренные — — - — 5 5

ишемическог Выраженны 1 1

о инсульта е

Всего: 28 60 35 9 16 10

Рис.1. Динамика отдельных жалоб в ближайшем послеоперационном периоде

шум в голове нарушение речи диплопия гемигтареэ атаксия фотопсии ПНРК потеря сознания снижение памяти нарушение чувствительности мышечная слабость головокружения головные боли

О 20 40 60 80 100

■ до операции □ после операции

При изучении результатов церебрального перфузионного резерва в КБ (ИСО2Р) в ближайшем послеоперационном периоде резкого отличия показателей ИСО2Р от раннего послеоперационного периоде не выявлено.. Отмечается также четкая тенденция к усереднению значений церебральной реактивности в КБ при отсутствии гемодинамически значимого поражения контралатеральной ВСА.

Все вышесказанное свидетельствует не только об изменениях церебральной реактивности, но и о том, что значение церебрального резерва в каротидном бассейне (Индекс СО2 реактивность) является объективным показателем церебральной гемодинамики, отражающим ее состояние на момент исследования.

Пациентам, перенесших нестандартный вариант течения каротидной ЭАЭ (постановка временного внутрипросветного шента или повышенный уровень микроэмболизации) и ряду пациентов контрольной группы (которую составили больные со стандартным течением каротидной ЭАЭ) был проведен анализ уровня тревожности (ситуативной и личностной) на основе теста Спилберга-Ханина (рис 2) в сроки более 3-х месяцев после операции.

Рис 2. анализ уровня тревожности на основе теста Спилберга-Ханина

20 30 40 ЕО £0

Как видно из графика, в сроки от 3-х месяцев отмечается некоторое снижение личностной и ситуативной тревожности, что может

свидетельствовать о тенденции к нормализации когнитивных функций оперированных пациентов с нестандертным течением каротидной эндартерэктомии.

Выводы:

1. При обследовании и отборе больных на операцию следует проводить весь комплекс диагностических мероприятий, направленных на выявление патологии брахиоцефальных артерий. В диагностический комплекс включается полное неврологическое обследование, ультразвуковая допплерография, транскраниальная допплерография с функциональными нагрузочными пробами и определением уровня ауторегуляции и церебрального перфузионного резерва, дуплексное сканирование сонных, позвоночных и подключичных артерий.

2. Исходя из принципа сумарной комплексной оценки уровня церебральной гемодинамики гемодинамически значимым поражением брахиоцефальных артерий следует считать снижение церебрального перфузионного резерва в каротидном и/или вертебро-базилярном бассейнах на основании результатов функциональных нагрузочных проб.

3. В клинической практике при обследовании больных с окклюзирующими поражениями сонных артерий необходимо включение в план дооперационного обследования определение индекса церброперфузионного резерва (ИЦПР), с целью послеоперационного определения эффективности проведенной реконструкции.

4. При определении этапности оперативной реваскуляризации обеих каротидных бассейнов необходимо придерживаться максимально безопасной тактики, основывающейся на результатах применения дооперационной модифицированной компрессионной пробы:

I. отрицательная - характеризующаяся отсутствием клинических проявлений, снижением кровотока по средней мозговой артерии не более 55% и гиперперфузией не выше 109%, длительностью менее 4 сек.

II. условно отрицательная - характеризующаяся отсутствием клинической симптоматики, падением скорости кровотока по средней мозговой артерии не более 64% и гиперперфузией не выше 130%, длительностью менее 20 сек.

III. положительная - характеризующаяся возникновением очаговой мозговой симптоматикой, падением скорости кровотока по* средней мозговой артерии более 64% и гипеперфузией выше 130%.

5. Наличие в интраоперационном периоде при мониторировании микроэмболий более 100/час в оперируемом и неоперируемом бассейне, а также выраженного снижения уровня кровотока по средней мозговой артерии с дальнейшей гиперперфузией более 20 сек приводит к развитию дисциркуляторной энцефалопатии с явлениями нарушений когнитивных функций

6. В послеоперационном периоде оправдано применение у пациентов теста Спилбергера-Ханина для оценки личностной и реактивной тревожности и оценки уровня снижения когнитивной функции головного мозга как следствия перенесенной интраоперационной ишемии головного мозга

Практические рекомендации

1. Для исключения сочетанного поражения дистальных экстракраниальных и интракраниальных отделов сонных артерий необходимо углубленное исследование сосудистого русла методом селективной ангиографии ветвей дуги аорты или магниторезонансной ангиографии.

2. Для оценки больных и определения хирургической тактики и показаний к хирургической реваскуляризации головного мозга следует использовать принцип «слабого звена» в комплексном магистральном и коллатеральном кровоснабжении головного мозга, руководствуясь следующими позициями:

a. Неврологический статус

b. Эмбологенность поражения

а Гемодинамическая значимость поражения

3. Интраоперационные нарушения кровообращения в бассейне средней мозговой артерии (снижение скорости кровотока ниже пороговой, гиперперфузия) а также явления массивной микроэмболии проявляются дальнейшем снижением когнитивных функций, тонкими психологическими нарушениями. Подобные нарушения требуют специализированной неврологической реабилитации.

Список опубликованных по теме диссертации печатных работ

1." Глаукома нормального давления-форма хронической сосудисто-мозговой недостотчностой (гипотеза патогенеза развития и показания к реваскуляризации головного мозга)" // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН сердечно-сосудистые заболевания. 2003 г., №9, Лаврентьев А.В., Нестеров АД, Бузиашвили Ю.И., Алябьева Ж.Ю., Сергуладзе Т.Н., Чуракова А.В., Аль-мадвахи Н.Я.

2." Этапность оперативной реваскуляризации мозга при двустороннем поражении бифуркации сонных артерий." // IX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 2003 г. Тез. докл. - с. 167., Аль-мадвахи Н.Я., Дарвиш НА, Чуракова А.В., Беспаев А.Т., Игнатенко А.

3."хирургическое лечение отологическое деформации внутренней сонной артерии." // IX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.Москва.2003г.Тез.докл.-с.170.,ПирцхалаишвилиЗ.К., Лаврентьев А.В., Дарвиш .НА., Чуракова А.В., Аль-мадвахи .н.я., Митрофанов .И.О.

4." Тактика хирургического лечения сочетанных поражений ветвей дуги аорты и терминального отдела брюшной аорты." // IX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 2003 г. Тез. докл. - с. 171. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Аракелян B.C., Пирцхалаишвили З.К., Беспаев А.Т., Мамырбаев АА, Аль-мадвахи Н.Я.

5. "Выбор оптимальной реконструкции внутренней сонной артерии у больных с высокой бифуркацией." // V11 ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им АН.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва.2003г.Тез.докл.-с.71 .Пирцхалаишвили З.К., Лаврентьев А.В., Дарвиш .НА, Чуракова А.В., Селезнев А.В., Аль-мадвахи Н.Я.

6." Патологическая деформации внутренней сонной артерии, определение показаний к хирургическому лечению." // V11 ежегодной сессии

научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва.2003г.Тез.докл.-с.78.,Пирцхалаишвили З.К., Лаврентьев А.В., Селезнев А.В., Дарвиш.НА, Чуракова А.В., Апь-мадвахи Н.Я.

7." Стантартизация плана обследования больных с поражением ветвей дуги аорты. // V11 ежегодной сессии научного центра сердечнососудистой хирургии имАН.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых: Москва.2003г. Тез.докл.-с.78.,Пирцхалаишвили З.К., _ ЛаврентьевА.В., ЧураковаА.В., Селезнев А.В., Дарвиш.НА, Аль-мадвахи Н.Я.

8. "Хирургическая тактика при двустороннем стенотическом поражении сонных артерии.. // V11 ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии имАН.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва.2003г.Тез.докл.-с.233,., Аль-мадвахи Н.Я., Дарвиш НА, Чуракова А.В.,Селезнев А.И.

9.." Особенности ауторегуляции церебрального кровообращения в норме и при патологии.// Медицинские науки. 2004г.,№ 1(1), Бузиашвили Ю.И., Лаврентьев А.В., Сергуладзе Т.Н., Аль-мадвахи Н.Я.

Подписано в печать 21.05.2004. Формат 60x90/16. Бумага офсетная п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1218

ИЗДАТЕЛЬСТВО

МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 от 30.06.98 г. Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ППД№ 53-305 от 05.12.97,

119991 Москва, ГСП'1, Ленинский проспекту 6; Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80; факс (095) 956-90-40

о*

- \

M

08