Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Особенности церебральной гемодинамики у больных с двусторонним стенотическим поражением сонных артерий в свете определения этапности и показаний к реконструкции

Лечение и профилактика цереброваскулярных болезней остается одной из наиболее актуальных проблем, поскольку нарушение мозгового кровообращения продолжает занимать лидирующее положение среди причин инвалидизации и смертности населения. Немаловажным является факт колоссальных экономических затрат, идущих на лечение данной группы заболеваний и огромный экономический ущерб от нетрудоспособности различных трудоспособных категорий больных который составляет , например, в США от 7 до 15 млрд. долларов (12,14,38,61,66,125,203,225). Поданным статистических показателей, второго по величине города России - Санкт-Петербурга, примерно четвертая часть всех смертей обусловлена нарушениями мозгового кровообращения, из которых 70 - 85% приходится на долю ишемических инсультов. По всей России ежегодный прирост ишемических составляет от 5% до 10%.

Среди всех нарушений мозгового кровообращения , в структуре этой группы заболеваний, лидирующее положение принадлежит ишемическим расстройствам мозгового кровообращения, для которого составляет 81% (84,101,119 ).Ишемический инсульт, по данным разных авторов, в 30-50% случаях обусловлен окклюзирующими поражениями ветвей дуги аорты внечерепной локализации и занимает третье место среди основных заболеваний со смертельным исходом, составляя 12-18% всех причин смерти (36,88,106,117,135,163,200,218). В последнее время наблюдается весьма неблагоприятная тенденция - темпы роста смертности от ишемического инсульта оказываются наиболее высокими у больных от 30 до 50 лет (3,5,40,55,94).

Атеросклеротические оккпюзирующие поражения ветвей дуги аорты являются одной из наиболее частых причин в развитии ишемического инсульта и других форм сосудисто-мозговой недостаточности (2,9,31,50,67,89,135,150,168). Наиболее часто заболевание поражает экстракраниальные отделы ветвей дуги аорты, самой распространенной локализацией окклюзирующего поражения являются каротидные бифуркации, что составляет 65-70 % от общего числа больных с поражением ветвей дуги аорты (9,25,33,143,163,175,214). Именно это предопределяет тот факт, что в клинической ангиологии наиболее распространенным видом хирургического лечения является каротидная эндартерэктомия ( ЭАЭ ). Число данных операций на ветвях дуги аорты увеличивается с каждым годом, что свидетельствует о дальнейшем развитии этой области хирургии. Так, в США в 1982 году было выполнено около 85 тысяч операций на сонных артериях при среднем уровне летальности 2,8 % (126), в 1986 году - 130-180 тысяч операций при этом же уровне летальности (Бокерия Л .А. 2002).

Сосудистые заболевания головного мозга, в современной клинической медицине, являются одной из наиболее важных актуальных задач, стоящих, перед пракическим здравоохранением^.В.Верещагин и соавт.1994, A.B. Покровский и соавт. 1997, Л.В.Лебеддев и соавт. 1995, Д.Н.Джибладзе и соавт.1997, Е.Б.Куперберг и соавт. 1995, 1997, Douglac J.L. 1991, Imparato А.1997, Moore W.S. 1996)

Поданным Douglac J.L (1991), Fieschi C.(1989), MohrJ.P(1993), в США мозговой инсульт происходит почти у 400 000 человек ежегодно, почти каждый второй из них умирает. Прямой ущерб, наносимый государству, исчисляется суммой около 1млрд. 300 млн. долларов США в год. Более трети случаев сосудисто-мозговых заболеваний регистрируется среди наиболее • трудоспособной и профессионально-активной части населения. Летальность от этих заболеваний в развитых странах Европы, Америки, Азии достигает 12-24%. (Ромоданов А.П. и соавт. 1980, Fredsson 1986). В России по статистическим данным цереброваскулярная патология составила 27.3% в 1995 году и 29.2% в 1998 г. от всех болезней системы кровообращения (Бокерия Л.А. 2002). Смертность, вызванная ею, составила более 37% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. В ряде городов России заболеваемось инсультом даже превысила аналогичные показатели для инфаркта миокарда.

Разные авторы публикуют , что в разные годы в США выполняется от 90 до 250 тыс. операции ЭАЭ из ВСА, а в России около зтыс. Операций в год (Покровский A.B. 1997).

В настоящее время в случаях равнозначного стеноза ВСА принято оперировать клинически звучащий каротидный бассейн. В случае же равнозначной клинической симптоматики - на стороне максимального стеноза ВСА. Однако, учитывая, что в 20-30% случаев при асимптомном течении стеноза ВСА по данным КТ-МРТ определяются постинсультные кисты, определять этапность каротидной ВСА по данным клиники неправомочно.

Внутренняя информация

Огромное число работ, посвященных хирургическому лечению сонных артерий, тем не менее, не решили целый ряд вопросов. Прежде всего, недостаточно, на наш взгляд, разработаны показания к выполнению каротидной ЭАЭ при различной степени выраженности двустороннем стенозе ВСА .

До последнего времени ряд авторов (Покровский А.В.1979, Rob&Smith,s1985, Jonathan D.Beard 1998, JohB.Chang 1992.) считают, что одним из показанием к каротидной ЭАЭ является сочетанный стеноз ВСА, но вопрос об очередности КЭАЭ остается спорным одним автором читает что при бикаротидных процессах очередность КЭАЭ определялась преобладающий неврологической симптоматикой поражения того или иного бассейна (73,120, 137). Другие читает что хирургическую коррекцию начинает с артерии стенозированной в большой степени, чем с контралатеральной стороны (41, 91, 140).

Остается неясным, на какие критерии следует ориентироваться в решении вопросов хирургической тактики - выборе видов и последовательности операций, интервалов между ними, общего объема хирургических вмешательств. Резюмируя введение можно сказать, что вопрос хирургического лечения бикаротидных окклюзирующих процессов ВСА остается спорным

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов каротидной ЭАЭ на основании анализа клинической картины и результатов инструментальных методов оценки мозговой гемодинамики при двусторонних стенотических поражениях внутренней сонной артерии. В соответствии с этой с этой целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние церебральной гемодинамики в дооперационном периоде у больных с двусторонним поражением ВСА - кандидатов на каротидную ЭАЭ.

2. Определить наиболее достоверные инструментальные методы определения церебральной гемодинамики в покое и при нагрузке

3. Изучить изменение гемодинамических параметров мозгового кровообращения в интраоперационном и раннем Послеоперационном периоде. 4. Определить сроки и этапность проведения каротидной эндартерэктомии при двустороннем стенотическом поражении ВСА

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ На основании сопоставления данных ангиографии и ультразвуковых методов исследования при предоперационном обследовании и изучении ближайших результатов у больных с двусторонними стенозами сонных артерий доказана высокая информативность неинвазивных методов обследования и определены маркеры эмбологенности атеросклеротической бляшки.

На основании изучения особенностей клинического течения, данных ангиографии, а также методов неинвазивного дооперационного и интраоперационного обследования установлено, что для оценки больных и определения хирургической тактики и показаний к хирургической реваскуляризации головного мозга следует использовать принцип «слабого звена» в комплексном магистральном и коллатеральном кровоснабжении головного мозга, руководствуясь следующими позициями:

• Неврологический статус

• Эмбологенность поражения

• Гемодинамическая значимость поражения

Впервые разработан комплекс клинических, ультразвуковых и психологических критериев свершившейся ишемии головного мозга и определена необходимость интраоперационной коррегирующей терапии и послеоперационной неврологической реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В исследовании обоснован необходимый объем диагностических методов для выявления сочетанной патологии различных бассейнов кровоснабжения головного мозга и адекватной оценки функционального (статического и динамического) состояния вовлеченных в патологический процесс регионов.

Также в работе изучены данные по тактике этапной коррекции пораженных анатомо-функциональных бассейнов кровоснабжения головного мозга.

Доказано, что интраоперационные нарушения кровообращения в бассейне средней мозговой артерии (снижение скорости кровотока ниже пороговой, гиперперфузия) а также явления массивной микроэмболии проявляются дальнейшем снижением когнитивных функций, тонкими психологическими нарушениями. Подобные нарушения требуют специализированной реабилитации.

Проведенный анализ результатов операций позволяет прогнозировать исходы изолированной коррекции кровотока пораженных областей, выявляет возможности повышения эффективности лечения.

На основании клинико-ангиографических сопоставлений, анализа результатов электроэнцефалографии (ЭЭГ) с проведением пробы Матаса, уточнены показания и очередность проведения операций ЭАЭ из ВСА у больных с двухсторонними поражениями каротидных бифуркаций.

Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику сосудистых отделений НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на 6-той и 7-й Ежегодной сессии Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН в 2002 и 2003 годах, а также на 7-м и 8-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в 2002 и 2003 годах.

Публикации. По теме диссертации опубликовано: 2 статьи в центральной печати, 7 тезисов.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 121 страницах машинописи, содержит 23 рисунков, 13 таблицы, и 2 схемами,состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указатель литературы включены 84 отечественных и 123 иностранных авторов.

Выводы:

1. При обследовании и отборе больных на операцию следует проводить весь комплекс диагностических мероприятий, направленных на выявление патологии брахиоцефальных артерий. В диагностический комплекс включается полное неврологическое обследование, ультразвуковая допплерография, транскраниальная допплерография с функциональными нагрузочными пробами и определением уровня ауторегуляции и церебрального перфузионного резерва, дуплексное сканирование сонных, позвоночных и подключичных артерий.

2. Исходя из принципа сумарной комплексной оценки уровня церебральной гемодинамики гемодинамически значимым поражением брахиоцефальных артерий следует считать снижение церебрального перфузионного резерва в каротидном и/или вертебро-базилярном бассейнах на основании результатов функциональных нагрузочных проб.

3. В клинической практике при обследовании больных с оккпюзирующими поражениями сонных артерий необходимо включение в план дооперационного обследования определение индекса церброперфузионного резерва (ИЦПР), с целью послеоперационного определения эффективности проведенной реконструкции.

4. При определении этапности оперативной реваскуляризации обеих каротидных бассейнов необходимо придерживаться максимально безопасной тактики, основывающейся на результатах применения дооперационной модифицированной компрессионной пробы:

I. отрицательная - характеризующаяся отсутствием клинических проявлений, снижением кровотока по средней мозговой артерии не более 55% и гиперперфузией не выше 109%, длительностью менее 4 сек.

II. условно отрицательная - характеризующаяся отсутствием клинической симптоматики, падением скорости кровотока по средней мозговой артерии не более 64% и гиперперфузией не выше 130%, длительностью менее 20 сек.

III. положительная - характеризующаяся возникновением очаговой мозговой симптоматикой, падением скорости кровотока по средней мозговой артерии более 64% и гипеперфузией выше 130%.

5. Наличие в интраоперационном периоде при мониторировании микроэмболий в оперируемом и неоперируемом бассейне, а также выраженного снижения уровня кровотока по средней мозговой артерии с дальнейшей гиперперфузией более 20 сек приводит к развитию дисциркуляторной энцефалопатии с явлениями нарушений когнитивных функций

6. Формирование в 61,5% случаев эмбологенной поверхности рестенозы более 75% предопределяет максимально раннее повторное оперативное (либо эндоваскулярное) вмешательство, направленное

7. В раннем послеоперационном периоде оправдано применение у пациентов теста Спилбергера-Ханина для оценки личностной и реактивной тревожности и оценки уровня снижения когнитивной функции головного мозга как следствия перенесенной интраоперационной ишемии головного мозга

Практические рекомендации

2. Для исключения сочетанного поражения дистальных экстракраниальных и интракраниальных отделов сонных артерий необходимо углубленное исследование сосудистого русла методом селективной ангиографии ветвей дуги аорты или магниторезонансной ангиографии.

3. Для оценки больных и определения хирургической тактики и показаний к хирургической реваскуляризации головного мозга следует использовать принцип «слабого звена» в комплексном магистральном и коллатеральном кровоснабжении головного мозга, руководствуясь следующими позициями: a. Неврологический статус b. Эмбологенность поражения c. Гемодинамическая значимость поражения

4. Интраоперационные нарушения кровообращения в бассейне средней мозговой артерии (снижение скорости кровотока ниже пороговой, гиперперфузия) а также явления массивной микроэмболии проявляются дальнейшем снижением когнитивных функций, тонкими психологическими нарушениями. Подобные нарушения требуют специализированной неврологической реабилитации.