Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности центральных механизмов афферентации при тригеминальной невралгии

РЫБАКОВ 003057ББ4

Антон Станиславович

ОСОБЕННОСТИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ МЕХАНИЗМОВ АФФЕРЕНТАЦИИ ПРИ ТРИГЕМИНАЛЬНОЙ НЕВРАЛГИИ

14.00.16 — патологическая физиология 14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003057664

РЫБАКОВ Антон Станиславович

ОСОБЕННОСТИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ МЕХАНИЗМОВ АФФЕРЕНТАЦИИ ПРИ ТРИГЕМИНАЛЬНОЙ НЕВРАЛГИИ

14.00.16 — патологическая физиология 14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена в ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации и в Федеральном научно-клиническом центре традиционных методов диагностики и лечения Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор В.И.Шмырев

доктор медицинских наук Е.Е.Мейзеров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

А.Г.Санадзе М.Ю.Мартынов

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава

Защита состоится "" еЛС0и$-_2007 г. в часов на заседа-

нии Диссертационного совета Д 001.03.01 при ГУ Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии Российской АМН. (125315 Москва, ул. Балтийская, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института. Автореферат разослан "/Р " ШуЬ&ш 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Л.Н. Скуратовская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Актуальность изучения механизмов боли и обезболивания определяется ее общемедицинским и социально-экономическим значением для общества. В последние десятилетия проводились интенсивные исследования механизмов боли, поиск эффективных средств ее подавления и патогенетического лечения. Сформулированы представления о ноцицептивных и антиноцицептивных системах мозга, о роли ряда нейромедиаторных и нейромодуляторных веществ в регуляции болевой чувствительности, о генераторных и системных механизмах патологической боли (Крыжановский Г.Н., 1980, 1986; Калюжный Л.В., 1984,1991; Лиманский Ю.П., 1986, 1989; Ашма-рин И.П., Каменская М.А., 1988; Игнатов Ю.Д., 1989; Terenius L., 1984; Basbaum A.I., Fields H.L., 1984; Melzack R„ Wall P.D., 1988). В отличие от физиологической боли, играющей роль пускового механизма защитных реакций организма, патологическая боль имеет дезадаптивное, патогенное значение и существенно отличается по своим характеристикам и механизмам. При стойких хронически протекающих болевых синдромах, продолжительное применение медикаментозных средств очень часто приводит к лекарственной интоксикации, аллергии, иммунодефициту. Очевидно, что дальнейший поиск путей предупреждения и методов лечения болевых синдромов должен быть связан с проведением фундаментальных исследований, раскрывающих сущность патологической боли.

Вопросы объективизации болевых ощущений у человека имеют важное теоретическое и практическое значение.

Среди стойких хронически протекающих болевых синдромов особое место занимают прозопалгии, обусловленные тригеминальной патологией. Изучению тригеминальной патологии посвящено значительное количество современных клинических и экспериментальных исследований (Гречко В.Е., 1990; Мегдятов P.C., 1990; Карлов В.А., 1991; Крыжановский Г.Н. идр., 1991, 1994; Пузин М.Н., 1992; Rappa-port Z.X., Devor М., 1994; Devor M.et al., 2002). Между тем недостаточно изучены механизмы нарушения афферентации в системе тройничного нерва, не определены характер и особенности влияния этих патологических изменений на другие афферентные системы мозга.

Таким образом, проблема изучения механизмов боли при триге-минальной невралгии является актуальной, причем ряд важных вопросов нуждается в дальнейшем изучении и осмыслении с позиций представлений о тесном взаимодействии систем и антисистем.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось изучение центральных механизмов афферентации при тригеминальной невралгии.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Провести анализ выраженности функциональных изменений в тригеминальной системе при моделировании тригеминальных невропатий у экспериментальных животных.

2. Разработать методы коррекции функциональных изменений в тригеминальной системе у экспериментальных животных при моделировании тригеминальных невропатий.

3. Выявить наиболее информативные изменения вызванной биоэлектрической активности мозга у больных с тригеминальным болевым синдромом.

4. Определить особенности спонтанной биоэлектрической активности головного мозга у больных с тригеминальным болевым синдромом.

5. Установить локализацию источников патологической активности у пациентов с тригеминальной невралгией.

6. Обосновать дифференцированные подходы к коррекции триге-минального болевого синдрома в зависимости от уровня и степени поражения системы тройничного нерва.

Научная новизна

Впервые осуществлен комплексный сравнительный анализ влияния электростимуляционных способов рефлекторного воздействия на передачу афферентных сигналов в специфических и неспецифических системах мозга человека. При оценке результативности низко- и высокочастотной электростимуляции в точках локально-сегментарного и общеанальгетического действия установлена зависимость выраженности аналгезии от параметров и локализации воздействия.

Получены новые данные о механизмах формирования нейроген-ного тригеминального болевого синдрома. Изучен комплекс факторов, которые инициируют и поддерживают длительное существование патологической алгической системы при тригеминальном болевом синдроме. Впервые применен новый оригинальный подход к определению уровня и выраженности поражения системы тройничного нерва с использованием разномодальных вызванных потенциалов. При изучении тригеминальной патологии применена новая технология обработки спонтанной биоэлектрической активности мозга — ЭЭГ-картирование и трехмерная локализация источников патологической активности.

Теоретическое значение работы

Получены данные, свидетельствующие о том, что функциональные изменения в периферических и в центральных отделах системы тройничного нерва являются патогенетической основой возникновения пароксизмального тригеминального болевого синдрома. Впервые показано, что возникающие на этой основе центральные нарушения затрагивают не только системы, осуществляющие регуляцию болевой чувствительности, но и приводят к перестройке функционирования афферентных и эфферентных систем мозга. Специфические изменения в функционировании центральных структур мозга и характерная клиническая симптоматика при пароксизмаль-ном болевом синдроме позволяют рассматривать их как один из типичных примеров болезней нервной регуляции.

Итоги выполненной работы позволили получить дополнительные новые данные для обоснования дифференцированных подходов к изучению патологической боли, и разработке медикаментозных и немедикаментозных методов их коррекции.

Практическое значение работы

Полученные результаты применения рефлекторной аналгезии могут использоваться при лечении болевых синдромов и совершенствовании электростимуляционной аналгезии в клинике.

Разработан комплексный подход к оценке выраженности тригеминального болевого синдрома. Показано, что анализ особенностей болевого синдрома, изменений разномодальных вызванных потен-

циалов и ЭЭГ позволяет определять уровень и характер поражения в системе тройничного нерва, уточнять форму и тяжесть заболевания, прогнозировать его течение и эффективность лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. В основе развития центрального тригеминального болевого синдрома лежит формирование патологической алгической системы, характеризующейся повышением возбудимости и реактивности не только нейронов первичных сенсорных ядер тройничного нерва, но и неспецифических срединных структур ствола и коры головного мозга, определяющих изменение функционального состояния других афферентных систем. Наличие таких системных изменений является обязательным условием для возникновения пароксизмально-го тригеминального болевого синдрома.

2. Особенности поражения периферических и /или центральных отделов системы тройничного нерва при разных формах тригеминального болевого синдрома требует дифференцированных подходов к коррекции этих состояний рефлекторными методами в виде монотерапии и в сочетании с фармакотерапией.

Апробация работы

Результаты исследований представлены: на III Российском конгрессе по патофизиологии, 2004 г.; Российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы острой и хронической боли",

2005 г.; IV Российской конференции по нейроиммунной патологии,

2006 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов. Содержит 23 рисунка, 12 таблиц. Список литературы включает 194 работы. 58 отечественных и 136 иностранных авторов.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования

Экспериментальные исследования выполнены на 72 крысах самцах линии Wistar массой 200-250 г с учетом требований, предусмотренных Комитетом по этическому использованию животных Международной ассоциации исследователей боли (Zimmermann М., 1983).

При моделировании компрессионной тригеминальной невропатии животные подвергались операции, которую проводили в условиях гексеналового наркоза (30 мг/кг внутрибрюшинно). На подглазничный нерв при оперативном доступе через ротовую полость накладывалась лигатура с целью его частичной компрессии. При моделировании медикаментозной тригеминальной невропатии использована алкоголизация нерва. Животным в место выхода подглазничного нерва из подглазничного отверстия вводили 70%-ный спирт на 2%-ном новокаине в объеме 0,1-0,2 мл в соотношении 2:1 соответственно. В обеих сериях экспериментов животных подвергали тестированию в раннем периоде (на 6-8-е сутки), в среднем - (на 21-23-е сутки) и позднем периоде (на 40-45-е сутки).

В качестве экспериментальной терапии использовали электро-пунктурное (ЭП) воздействие. Электроды накладывали на три зоны - проекции выхода ветвей тройничного нерва (ТН) из черепа. ЭП осуществляли с использованием прибора "Lasper-504" (Япония) частотой 3 Гц. ЭП проводили по 30 минут в течение 10 дней. При соче-танном воздействии схема терапии заключалась в следующем: на фоне ежедневного ЭП-воздействия животным чередовали микроинъекции пирацетама и церебролизина через день. Пирацетам (0,2 мл) или цебролизин (0,1мл) вводили в область выхода П ветви ТН из подглазничного отверстия.

Тригеминальные соматосенсорные вызванные потенциалы (ТСВП) регистрировали экстракраниальными игольчатыми электродами. Активный электрод располагали над проекционной областью соматической чувствительности коры мозга, референтный в каудальной части черепа. Для получения ТСВП применялась стимуляция верхней губы рта через игольчатые электроды прямоугольными импульсами тока длительностью 0,1 мс и интенсивностью 0,5-1,5

мА с двух сторон. Для анализа ТСВП использовали усредненные величины по 16 реализациям. Эпоха анализа составляла 200 мс при полосе пропускания фильтров усилителя 5,3-100 Гц. Во всех исследованиях важным условием являлось применение одинаковых параметров стимуляции наносимых с двух сторон морды животных.

Клинические исследования

Пациенты с тригеминальной патологией составили две группы: 1-я - 61 больной с пароксизмальными лицевыми болями и симптоматикой, соответствующей типичной невралгии тройничного нерва (НТН); 2-я - 25 больных с постоянными тригеминальными болями, обусловленными тригеминальной невропатией. Во 2-ю группу отнесены больные со следующими клиническими формами тригеминальной патологии: невропатия периферических ветвей тройничного нерва (ТН, невралгия зубных сплетений (дентальная плексалгия), постгерпетическая невралгия. Количественная и качественная оценка болевого синдрома у пациентов осуществлялась с использованием Мак-Гилловского болевого опросника в модифицированном варианте (Адашинская Г.А. и др., 1996).

Измерение порога ощущения (ПО) и порога боли (ПБ) осуществляли нанесением электрокожных раздражений справа и слева в симметричных точках лица. Во время регистрации ТСВП обследуемые находились в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами полулежа в удобном кресле. Для регистрации ТСВП наносили электрокожные раздражения прямоугольными импульсами тока одинаковой интенсивности в симметричные участки лица с двух сторон через биполярный электрод с межэлектродным расстоянием 5 мм. Интенсивность стимуляции подбиралась индивидуально на основании анализа ПО и ПБ и составляла в среднем 70% от ПБ. Активные электроды для регистрации ТСВП располагали в отведениях СЗ, С4, С5, С6 по международной системе 10-20. В качестве референтных использовались отведения А1 и А2 или Ррг. При регистрации ранних ТСВП осуществляли усреднение по 64 реализациям, при эпохе анализа 200 мс, полоса пропускания усилителя нейроус-реднителя составляла 5,3-1000 Гц. При регистрации поздних ТСВП использовали усреднение по 16 реализациям, при эпохе анализа 1 с, полоса пропускания усилителя - 0,53-100 Гц. Для компенсации ар-

тефакта раздражения после предъявления половины стимулов менялась их полярность.

Регистрацию акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) осуществляли в ответ на звуковые щелчки интенсивностью 70-80 дБ выше порога слышимости, подаваемые моноурально на каждое ухо. Электроды располагались в отведениях С4-А2 и СЗ-А1 по системе 10-20. Усреднение проводили при полосе пропускания фильтров усилителя 5,3-16000 Гц в ответ на 1500-2000 стимулов, эпоха анализа 10 мс.

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) регистрировали на вспышку света интенсивностью 0,5 Дж при расстоянии до глаз обследуемого 30 см. Активные электроды располагали в С5, С6, 01 и 02, референтный - находился в положении Fpz по системе 10-20. ЗВП усредняли по 16 реализациям, длительность эпохи анализа составляла 1 с, полоса пропускания фильтров усилителя 0.53-100 Гц.

Регистрацию, запись и анализ биоэлектрических реакций осуществляли с учетом общих требований (Зенков JI.P., Мельничук П.В., 1985; Зенков J1.Р., Ронкин М.А., 1991) с использованием комплекса аппаратуры фирмы "О.Т.Е. BIOMEDICA" (Италия), который включал нейроусреднитель, стимуляторы и графопостроитель.

Регистрацию ЭЭГ осуществляли по 12 или 16 каналам. Активные электроды располагались в отведениях 01, 02, РЗ, Р4, СЗ, С4, F3, F4, ТЗ, Т4, Т5, Т6, Fpl, Fp2, F7, F8 по схеме 10-20. После усиления биоэлектрический сигнал через аналого-цифровой преобразователь подавался на компьютер ABM PC АТ-386 для дальнейшей обработки с применением пакетов программ для обработки ЭЭГ Brainsys и Вга-inloc фирмы Хадсофт (Россия).

Достоверность результатов исследований оценивали, используя t-критерии Стьюдента для малых выборок, а также непараметрические методы для попарно связанных вариант (Урбах В.Ю., 1975).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Функциональные нарушения в системе тройничного нерва при экспериментальной патологии и терапии

Изменение ТСВП при компрессии и инъещионно-деструктивном повреждении нервных волокон

Важнейшими в современных представлениях о патогенезе НТН являются данные о первично периферическом генезе заболевания (Карлов В.А., 1991). Предполагается, что центральные механизмы реализации тригеминального болевого синдрома включаются вторично под влиянием патологической афферентации с периферии. Таким образом, особенности морфо-функциональной организации системы тройничного нерва (СТН) служат предпосылкой для формирования в центральных структурах патологической алгической системы с особыми характеристиками (Крыжановский Г.Н., 1993).

С целью изучения периферических нарушений, лежащих в основе различных форм тригеминальной патологии, в экспериментальной серии оценивали соотношение изменений ТСВП и структурных повреждений в СТН. У животных с компрессионной невропатией уже в раннем периоде выявлено значительное нарушение сенсорных функций ТН. При стимуляции пораженной стороны у одних животных (71%) наблюдалось практически полное отсутствие ТСВП. Эти изменения без существенной динамики сохранялись и при тестировании в среднем и в позднем периодах. У других (29%) - выявлялось снижение амплитуды (на 50-75%) и увеличение латентных периодов (на 1,5-2,8 мс) по сравнению с потенциалами, возникающими при стимуляции интактной стороны.

Важно отметить, что среди этой группы в среднем и в позднем периодах можно было выделить небольшую подгруппу животных (7%), у которых наблюдалась другая зависимость изменений ТСВП. Отдельные компоненты вызванных потенциалов при стимуляции пораженной стороны увеличивались по амплитуде. При медикаментозной невропатии ТН инъекционно-деструктивного генеза по характеру изменений вызванных потенциалов животных можно было разделить на две подгруппы. В первой подгруппе (79%) отмечено

снижение амплитуды ТСВП при стимуляции участков пораженной стороны, во второй подгруппе (21%) наблюдалось увеличение амплитуды ТСВП. В среднем и в позднем периодах тестирования эти изменения ТСВП сохранялись.

Проведенные исследования показали, что экспериментальные тригеминальные невропатии характеризуются изменениями ТСВП, свидетельствующими в первую очередь о нарушении проводящей функции нерва, и возникновении сенсорного дефицита, подобного наблюдаемому в клинике у больных (Пузин М.Н., 1992). Выявленные физиологические изменения обусловлены дегенеративными изменениями в миелиновых оболочках и в осевых цилиндрах нервных волокон после их частичной компрессии или алкоголизации. Установленное в ряде случаев увеличение амплитуды коркового ответа, по-видимому, обусловлено формированием периферического генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ), в виде очага эктопической активности (Крыжановский Г.Н., 1989; Оглезнев К.Я. и др., 1990; Fromm G.H., 1993; Willis W.D., 1994), приводящего к центральной сенситизации афферентной системы.

Результаты экспериментальных исследований, с одной стороны, свидетельствует о возможном компрессионном генезе тригеминаль-ного болевого синдрома (Карлов В.А., 1991), а с другой - о существенном травмирующем действии спирто-новокаиновых "лечебных" блокад при данной патологии, усугубляющем ее течение.

Динамика функциональных нарушений в системе тройничного нерва в процессе экспериментальной терапии

Особую сложность в решении проблемы адекватной терапии три-геминальных невропатий представляет разработка методов, стимулирующих восстановление структуры поврежденных нервных волокон. Анализируя патогенетические механизмы развития экспериментальных невропатий, представлялось целесообразным использовать такие формы терапевтических воздействий, которые вызывали бы аналгезию и способствовали восстановлению структурной организации пораженного нерва. Учитывая, что методы рефлексотерапии широко используются при купировании болевых синдромов (Цибуляк В.Н., 1985; Игнатов Ю.Д. и др., 1990; Барашков Г.Н.,

1995), нами предпринята попытка применения рефлекторного воздействия для восстановления структурных изменений в нерве.

Установлено, что ЭП-воздействие стимулировало восстановление поврежденных в результате алкоголизации миелиновых волокон подглазничной ветви ТН о чем можно было судить по характеристикам ТСВП. Принимая во внимание, что процессы восстановления ТСВП при ЭП-воздействии отмечены нами не во всех случаях, для активации регенераторных процессов в пораженном нерве было осуществлено комбинированное воздействие. ЭП-воздействие сочетали с фармако-пунктурой — микроинъекциями пирацетама или церебролизина, введение которых в подглазничную ветвь ТН чередовали через день. Полученные результаты свидетельствуют, что использование ЭП-стиму-ляции в сочетании с фармакопунктурой способствует ускорению процессов ремиелинизации волокон и восстановлению структуры нерва.

Результаты экспериментального исследования показывают, что коррекцию структурных изменений в периферических отделах триге-минальной системы можно осуществлять методом ЭП-стимуляции, влияя на патологический процесс, являющийся причиной возникновения стойкого болевого синдрома. Возможность стимулировать ре-паративные процессы поврежденной нервной ткани, используя элек-тростимуляционные методы рефлекторной терапии, подтверждается и другими исследованиями (Ласков В.Б., 1989; Ротегапг В., 1989). Вместе с тем, как показывают результаты исследования, наиболее перспективно при терапии трудноизлечимых тригеминальных невропатий ЭП-воздействие сочетать с фармакопунктурой препаратами, стимулирующими метаболизм в нервных волокнах и ускоряющими процессы восстановления поврежденной нервной ткани.

Особенности биоэлектрической активности головного мозга у больных с поражением системы тройничного нерва

Клинические проявления заболеваний при поражении системы тройничного нерва (СТН) описаны довольно подробно (Гречко В.Е.,1990; Карлов В.А., 1991; Пузин М.Н., 1992; Кавппкзеп Р., 1990), однако патофизиологические механизмы этих заболевний не до конца изучены. Исследований, посвященных изучению патофизиологических механизмов нарушений в СТН, разработке диагностических критериев поражения его различных отделов и адекватной те-

рапии, еще недостаточно. В настоящем разделе работы исследовали состояния СТН при разных формах поражения с оценкой влияния этих нарушений на механизмы формирования тригеминального болевого синдрома.

Изучение особенностей болевого синдрома у больных с тригеминальной патологией

Изучение особенностей болевого синдрома у 86 больных с тригеминальной патологией позволило выделить две основные группы. Первую группу составили 61 больной с пароксизмальным тригемина-льным болевым синдромом. Суммарный болевой балл по модифицированному болевому тесту (МВТ) в этой группе составлял в среднем 68,8%. Болевые ощущения у пациентов этой группы длились доли секунды, возникали с большой частотой, достигая значительной интенсивности (боль описывалась как сильная и очень сильная). Из сенсорных характеристик боли больные выбирали такие определения, как "пронзающая", "похожая на удар током", "резкая", "стреляющая". Во 2-ю группу вошли 25 больных с постоянным тригеминальным болевым синдромом. Суммарный болевой балл у пациентов этой группы составлял в среднем 59,7%. Больные описывали боль как "непрерывную", "ломящую", "давящую". Ведущими факторами при разделении пациентов на группы стали шкалы длительности и частоты появления болевых ощущений, а также качественный анализ сенсорного восприятия боли. Дальнейший анализ биоэлектрической активности в СТН мы проводили по отдельным синдромологическим группам.

ТСВП у больных с тригеминальным болевым синдромом

В целом по 1 -й группе достоверного увеличения ПО и ПБ на пораженной стороне лица по сравнению с интактной не обнаружено. Ранние ТСВП зарегистрированы у всех больных 1-й группы. По конфигурации они соответствовали ТСВП в группе здоровых добровольцев и представляли собой несколько негативно-позитивных колебаний в интервале 5-45 мс. Увеличение латентного периода при стимуляции пораженной стороны определялось для компонентов N14 и Р23 (р<0,05). Анализ амплитуды основных компонентов ТСВП выявил тенденцию к снижению амплитуды Ш4/Р23 при сти-

муляции пораженной стороны лица, однако, в целом по группе эти изменения были недостоверны. Отмеченные изменения ТСВГТ наблюдались и в ипсилатеральных отведениях. У больных 2-й группы определялось достоверное (р<0,05) повышение ПО и ПБ при стимуляции пораженной стороны лица, увеличение латентных периодов и снижение амплитуды отдельных компонентов ранних ТСВП. Изменения ипсилатеральных ТСВП, в целом, соответствовали контрала-теральным, как и у больных 1-й группы. У 36 пациентов 1-й группы установлено достоверное (р<0,05) снижение амплитуды поздних компонентов N104/? 156 и увеличение латентного периода компонента Р156 при стимуляции пораженной стороны лица, средний суммарный болевой балл составлял 59,8±3,2%. У 29 больных 1-й группы ТСВП характеризовались другими особенностями. При анализе их общей конфигурации выделялись изменения двух основных типов "гиперсинхронные" и "десинхронные". Изменения первого типа у 19 больных 1-й группы характеризовались наличием выраженного постразряда и/или экзальтацией поздних компонентов ТСВП при стимуляции пораженной стороны лица. Эти проявления регистрировались в контра- и ип-силатеральном отведении. Изменения второго типа отмечались у 8 больных 1-й группы. Характеризовались появлением дополнительных остроконечных пиков и снижением амплитуды основных компонентов ТСВП при стимуляции здоровой и пораженной стороны лица в контра- и ипсилатеральных отведениях. У больных с такими формами ТСВП отмечался выраженный пароксизмальный болевой синдром, средний суммарный болевой балл составлял 71,3±2,6%.

У больных 2-й группы при стимуляции участков лица в области иннервации пораженной ветви ТН отмечено достоверное (р<0,01) увеличение латентного периода компонента N104 и снижение амплитуды N104/156 по сравнению со здоровой. Изменения ипсилатеральных ТСВП в целом соответствовали контралатеральным.

Увеличение латентных периодов и снижение амплитуды вызванных потенциалов принято считать признаком органических нарушений в сенсорной системе (Зенков Л.Р., Мельничук П.В., 1985). Таким образом, выраженные микроструктурные нарушения в периферической части СТН определяются у больных 2-й группы с невропатией ТН. Вместе с тем, отмеченные изменения ранних ТСВП у больных 1-й группы, хотя и менее выраженные, свидетельствуют о том,

что и при типичной НТН имеют место микроструктурные повреждения в периферическом отделе СТН. В результате измененной импу-льсации с периферии формируется ГПУВ в первичном реле триге-минальной системы. Патологическая импульсация, продуцируемая ГПУВ, может передаваться по специфическим и неспецифическим афферентным системам. Поэтому изменение формы поздних компонентов ТСВП можно расценивать как проявление центральной сенситизации неспецифической афферентной системы в результате патологической импульсации с периферии.

Разномодальные вызванные потенциалы у больных с тригеминальным болевым синдромом

Большое значение в патогенезе типичной НТН отводится нарушениям функциональной активности стволовых образований тригемина-льного комплекса (Долгих В.Г. и др., 1992; Крыжановский Г.Н. и др., 1994). Для оценки их функционального состояния регистрировались АСВП у 38 больных 1-й группы и 11 больных 2-й группы. У всех пациентов 1-й группы АСВП отличались от потенциалов в контрольной группе. У 13 больных наблюдалось достоверное (р<0,05) снижение амплитуды Ш-У компонентов. У 22 человек АСВП приобретали "колоко-ловидную форму", при этом IV компонент часто не дифференцировался от V. Общая длительность этого комплекса в 1,5-2 раза превышала длительность IV и V компонентов в контрольной группе, а амплитуда была достоверно выше (р<0,01). Во 2-й группе больных АСВП достоверно не отличались от потенциалов в контрольной группе.

Для оценки степени вовлеченности в патологическую активность корковых структур и определения влияния системы ТН на другие афферентные системы мозга, при обострении НТН, изучались ЗВП. В форме ЗВП у 27 больных 1-й группы отмечено наличие высокоамплитудного постразряда в альфа-диапазоне (у 24 больных) и бета!-диапазоне (у 3 больных). Кроме этого, в отличие от контрольной группы, у больных НТН амплитуда первых колебаний постразряда превышала амплитуду основного позитивно-негативного комплекса ЗВП. Изменение ЗВП с преобразованием их в формы, напоминающие спонтанные эпилептоидные феномены (Полянцев В.А. и др.,

1983), мы не наблюдали. При анализе ЗВП у 13 пациентов 2-й группы достоверных изменений их основных параметров не выявлено.

Сопоставление особенностей изменений ТСВП, АСВП и ЗВП у больных НТН установило важные, на наш взгляд, закономерности. При изменении ТСВП в виде экзальтации отдельных компонентов и появления выраженного постразряда в форме ЗВП наблюдался также выраженный постразряд. При изменении ТСВП в виде снижения амплитуды основных компонентов и появления дополнительных пиков, ЗВП не имели выраженного постразряда или его амплитуда не превышала 50% амплитуды основного колебания. Соответствие изменений ТСВП и ЗВП у больных НТН анализировалось с применением статистических методов непараметрической корреляции. Полученные значения выявили достоверную корреляцию между изменением ТСВП и ЗВП. На фоне установленных изменений ТСВП и ЗВП соответствующие закономерности в изменении АСВП не обнаружены.

Таким образом, проведенные исследования установили высокую степень корреляции изменений ТСВП и ЗВП у больных НТН. Учитывая, что ТСВП и ЗВП отражают преимущественно приход и обработку информации в коре мозга, можно допустить, что нарушения центральных механизмов афферентации при обострении НТН приводят к изменению функциональной активности коры мозга. Отсутствие достоверной корреляции между изменениями ТСВП и АСВП, а также ЗВП и АСВП может свидетельствовать о том, что текущие изменения функционального состояния стволовых и корковых структур мозга не всегда однонаправленны. Это, возможно, указывает на формирование вторичных ГПУВ в структурах мозга под влиянием первичных (Крыжановский Г.Н. и др., 1992), активность которых не всегда согласована с активностью стволовых генераторов.

Особенности суммарной биоэлектрической активности головного мозга у больных с тригеминальным болевым синдромом

У всех пациентов 1 -й группы наблюдались изменения параметров ЭЭГ, в частности, изменения доминирующей активности на ЭЭГ. Появление патологических феноменов на фоне измененной доминирующей активности отмечалось у 24 пациентов.

Особенности фоновой ЭЭГ заключались в изменении частотно-амплитудных характеристик доминирующей активности и нарушении зональных различий ЭЭГ. У 18 пациентов этой группы регистрировалась "плоская" низкоамплитудная ЭЭГ, по всем отведениям представленная полиморфной активностью по амплитуде не превышающая 25 мкВ. Зональные различия практически отсутствовали.

Реакция активации на световую стимуляцию была не выражена. Отмечалось достоверное по сравнению с контрольной группой увеличение мощности ритмов бета-диапазона (р<0,05). Эти изменения могут свидетельствовать о дисфункции стволовых синхронизирующих механизмов (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991). У 11 человек доминирующей являлась активность бета 1-диапазона частотой 14-17 Гц. У 12 пациентов доминирующей была активность альфа-диапазона. Однако, альфа-ритм в большинстве случаев носил дезорганизованный характер, не был четко структурирован в веретена, альфа-колебания имели заостренную форму. Спектральный анализ ЭЭГ показал нарушение зонального распределения альфа-активности. Максимальная мощность ее наблюдается не в затылочных отведениях, как в норме, а в теменно-центральных.

На фоне изменений доминирующей активности ЭЭГ у 24 больных 1-й группы регистрировались отдельные патологические феномены: вспышки заостренных колебаний частотой 13-18 Гц, на 20-50% превышающих амплитуду фоновой активности, билатерально-синхронные волны дельта- и тэта-диапазонов, более выраженные в центральных отведениях, комплексы типа быстрые волны -медленная волна. Эти признаки свидетельствуют о патологической импульсации из срединных неспецифических структур ствола мозга и снижении порога судорожной готовности.

Была предпринята попытка трехмерной локализации очагов указанной активности. Наиболее часто генератор этой активности локализовался в нижних отделах центральной части ствола мозга, что может свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс срединных неспецифических структур ствола мозга. У больных 2-й группы ЭЭГ по основным характеристикам соответствовала контрольной группе. Лишь у 2 пациентов наблюдалось небольшое снижение амплитуды альфа-ритма (на 5-15%) в полушарии, контралатера-

льном локализации боли, преимущественно в теменных и центральных отведениях.

Характерными изменениями АСВП и ЗВП у больных 1-й группы с пароксизмальным болевым синдромом являлись их значительно большая, чем у здоровых людей и больных 2-й группы, вариабельность, значительный рост амплитуды, появление постразрядов, что свидетельствует о нестабильности в активности мозговых механизмов. Это отражается и в ЭЭГ. Полученные результаты свидетельствуют, что у пациентов с типичной НТН в патологическую алгиче-скую систему вовлекаются срединные неспецифические структуры ствола мозга. Как показали исследования, видоизменения вызванных потенциалов и ЭЭГ при различных формах тригеминального болевого синдрома обладают определенным своеобразием и воспроизводимостью, что позволяет использовать эти методы в качестве диагностических приемов. А комплексная оценка трансформаций биоэлектрических реакций мозга может дать существенную диагностическую информацию при поражении СТН.

Влияние рефлекторной и медикаментозной терапии

на динамику болевого синдрома и функциональных нарушений в системе тройничного нерва

После курса лечения, включающего назначение финлепсина и аурикулярную рефлексотерапию, у 30 из 32 больных 1-й группы с НТН наблюдалось снижение болевого синдрома. При этом полное купирование болевого синдрома отмечалось у 22 больных, частичное - у 8. Суммарный болевой балл по МВТ в целом по данной группе больных уменьшился с 60 до 12%. Наиболее значительное снижение наблюдалось по шкалам интенсивности, частоты и эмоционально-аффективной окраски боли. Динамика болевого синдрома сопровождалась изменениями электрофизиологических реакций головного мозга. У больных 1 -й группы не определялись характерные изменения поздних ТСВП. Основные компоненты ТСВП хорошо дифференцировались, исчезали остроконечные пики, отмечалось уменьшение их асимметрии. На фоне снижения пароксизмального болевого синдрома у 17 больных отмечалась нормализация параметров АСВП, однако у 12 больных оставались изменения АСВП по де-синхронному типу, а у 3 - по гиперсинхронному. В ЭЭГ после лече-

ния у всех больных 1 -й группы наблюдалось полное отсутствие патологических феноменов. Наблюдалась ее нормализация в виде увеличения общей мощности ЭЭГ, появления выраженного альфа-ритма, хорошей реакции десинхронизации при предъявлении звуковых и световых функциональных нагрузок. Однако оставались нарушения зонального распределения альфа-ритма, а также достоверное по группе (р<0,05) снижение мощности бета1-ритма.

С целью изучения нейрофизиологических механизмов нормализующего действия основных компонентов, использованных в консервативной терапии проанализированы влияния 200 мг финлепси-на и одной процедуры аурикулярной акупунктуры на динамику болевого синдрома и электрофизиологических реакций мозга. Электрофизиологические показатели регистрировали до и через 30-60 минут после назначения препарата. Установлена динамика в параметрах АСВП, заключающаяся в достоверном (р<0,05) увеличении межпикового интервала 1-У и снижении амплитуды комплекса IV-V. В параметрах ЭЭГ прежде всего можно было отметить достоверное увеличение суммарной мощности в диапазонах бета-1, бета-2. Эти изменения были отчетливее на стороне, контралатеральной боли. Вместе с тем, на фоне изменений АСВП и ЭЭГ после приема препарата существенной динамики ТСВП и ЗВП не отмечалось. Анализируя полученные результаты, можно допустить преимущественное влияние финлепсина на функциональную активность стволовых и корковых областей головного мозга.

После введения акупунктурных игл в аурикулярные точки у всех больных отмечалось снижение болевого синдрома. На фоне полного или частичного купирования болевого синдрома наблюдалось изменение поздних ТСВП и ЗВП в виде снижения амплитуды постразряда или его исчезновения. Однако, достоверных изменений амплитудно-временных характеристик основных компонентов ТСВП и ЗВП не отмечалось. Изменения ЭЭГ выражались в виде увеличения мощности дельта- и тэта-активности в теменно-центральных отведениях. В целом по группе эти изменения были достоверны (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о преимущественном изменении биоэлектрической активности коры мозга у больных с па-роксизмальным болевым синдромом при введении акупунктурных игл. Допускается, что механизмы действия аурикулярной акупункту-

ры преимущественно связаны с первичной активацией тормозных процессов в коре мозга и усилением тормозных кортико-фугальных влияний.

После курса консервативного лечения 18 больных тригеминаль-ной невропатией (акупунктура, ненаркотические анальгетики, противовоспалительные препараты), в целом, по группе наблюдалось достоверное снижение суммарного болевого балла по МБТ. Однако, несмотря на регресс болевого синдрома, выраженных изменений в параметрах ТСВП не установлено. Результаты наблюдений показывают, что аурикулярная акупунктура, вызывая аналгезию, не оказывает достаточного влияния на структурные нарушения в периферическом звене СТН. Как свидетельствуют наши экспериментальные данные, для ускорения процессов восстановления структуры нерва можно использовать электростимуляцию местных точек. Поэтому больным невропатией ТН проведено дополнительное лечение с использованием ЧЭНС. После курса лечения у 14 из 15 больных наблюдалось купирование болевого синдрома. При сравнении параметров основных компонентов ТСВП до и после лечения, отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение амплитуды только поздних компонентов N104/? 156.

Результаты исследования свидетельствуют, что выбор тактики лечения больных с тригеминальным болевым синдромом должен определяться с учетом клинических и электрофизиологических данных. Это позволяет проводить дифференцированную патогенетическую терапию и прогнозировать ее эффективность. Таким образом, изучение особенностей биоэлектрических реакций мозга при поражении СТН может оказаться полезным для диагностики, прогноза и контроля лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно концепции Г.Н. Крыжановского (1980, 1986) регуляция всех основных функций организма происходит в результате тесного взаимодействия систем и антисистем.

Полученные результаты экспериментальных и клинико-физио-логических исследований позволяют прийти к заключению, что в основе патологической тригеминальной боли лежат структурные изменения в периферических и функциональные в центральных отделах нервной системы. Возникающие при этом нарушения затрагивают не только системы, осуществляющие регуляцию болевой чувствительности, но и приводят к хронической перестройке функционирования других афферентных механизмов мозга. Под влиянием патологических факторов возникает дефицит тормозных межнейрона-льных взаимодействий, приводящих к последовательному развитию в структурах мозга ГПУВ, представляющих собой агрегат гиперактивных нейронов, способных длительно продуцировать мощный аб-нормальный поток импульсов. Эти импульсы дезинтегрируют нормальную работу стволовых (релейных, неспецифических ретикулярных) и корковых механизмов, увеличивая их возбудимость и реактивность к разномодальным стимулам. Происходящие при этом пластические изменения объединяют гиперактивированные структуры в новую патодинамическую организацию - патологическую ал-гическую систему, результатом деятельности которой является па-роксизмальный тригеминальный болевой синдром с характерной клинической симптоматикой. Для ликвидации этой патологической системы необходимо воздействовать на гиперактивированные ноци-цептивные нейроны, усиливая тормозные реакции в ЦНС, и на периферические нарушения, препятствуя развитию нейрогенного воспаления, являющегося основной причиной развития постоянного и пароксизмального тригеминального болевого синдрома.

выводы

1. Частичная компрессия или алкоголизация тройничного нерва вызывают структурные и функциональные изменения, определяющие развитие сенсорного дефицита. Использование локальной электропун-ктурной стимуляции тормозит развитие дегенеративных изменений в нервных волокнах. Наибольший эффект отмечается при сочетании электропунктуры с фармакопунктурой пирацетама и церебролизина.

2. Разномодальные вызванные потенциалы являются информативным неинвазивным методом исследования механизмов афферентации в норме и при патологии. При периферическом поражении тригеминаль-ной системы изменяются преимущественно ранние компоненты ТСВП. Общим проявлением центральных нарушений явилось увеличение амплитуды поздних компонентов ТСВП, ЗВП и АСВП, изменение их формы и появление постразрядов, что свидетельствует о формировании генераторов патологически усиленного возбуждения в структурах ЦНС.

3. Применение ЭЭГ-картирования позволило выявить нарушения суммарной биоэлектрической активности головного мозга у больных невралгией тройничного нерва. Источники генерации наиболее выраженных нарушений ЭЭГ локализуются в срединных неспецифических структурах ствола мозга.

4. У больных невропатией тройничного нерва (с постоянным болевым синдромом), ведущую роль в патогенезе заболевания играют структурные повреждения в периферическом участке. Эти повреждения вызывают нарушения только в пределах тригеминальной системы, отражаются на изменении ранних компонентов ТСВП и не нарушают проведение и переработку сенсорной информации в других афферентных системах мозга.

5. У больных невралгией тройничного нерва (с пароксизмальным болевым синдромом) в патогенезе заболевания существенная роль принадлежит нарушениям центральных механизмов афферентации. Образованию патологической алгической системы с вовлечением неспецифических срединных структур ствола и коры мозга. При этом меняется не только функциональная активность системы тройничного нерва, но и других афферентных систем мозга.

6. Особенности поражения периферических и центральных отделов системы тройничного нерва при разных формах тригеминального болевого синдрома подразумевают дифференцированную коррекцию этих состояний, с использованием в числе других методов рефлексотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. С.Г. Морозов, Б.Б.Гнеденко, В.А. Соболев, М.В.Беседина, Рыбаков A.C. Изучение нервно-психического развития детей, рожденных от матерей с различным содержанием аутоантител к ряду нейро-антигенов// III Российский конгресс по патофизиологии. — М., 2004. - С. 78.

2. В.И. Шмырев, A.C. Рыбаков Современная концепция патогенеза тригеминальной невралгии // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2006. - Т. 106, №3. — С. 64-74.

3. С.Г.Морозов, Б.Б.Гнеденко, И.Е.Грибова, Т.П.Клюшник, В.В.Полещук, А.А.Сидякин. "Иммунная сеть" аутоантител к белкам нервной ткани в норме и при патологии// Патогенез. — 2006. — №1.

- С. 26-30.

4. Ю.В.Грачев, Л.М.Барденштейн, В.А.Молодецких. Клиника и диагностика психогенной лицевой боли// Патогенез. — 2005. — №1.

- С. 41.

5. А.С.Рыбаков, Е.Е. Мейзеров Морфо-функциональные нарушения в системе тройничного нерва при экспериментальной патологии и методы их коррекции, // Актуальные вопросы клинической медицины. - М., 2006. - Т. 2. - С. 237-245.

6. E.E.Meiserov, Rybakov A.S. The treatment of pain syndromes by dynamic electroneurostimulation// Chinese Journal of Pathophysiology.

- 2006. - Vol. 22, №13 (Supplement). - P. 414.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АА — акупунктурная аналгезия

АП — акупунктура

АСВП — акустический стволовой вызванный потенциал

ВАШ — визуально-аналоговая шкала

ВП — вызванный потенциал

ГПУВ — генератор патологически усиленного возбуждения

ЗВП — зрительный вызванный потенциал

НТН — невралгия тройничного нерва

ПАС — патологическая алгическая система

ПБ — порог боли

ПР — постразряд

ПО — порог ощущения

РТ — рефлексотерапия

ССВП — соматосенсорный вызванный потенциал

СТН — система тройничного нерва

ТА — точка акупунктуры

ТН — тройничной нерв

ТСВП — тригеминальный соматосенсорный вызванный потенциал

ЧЭНС — чрескожная электронейростимуляция

ЭАП — электроакупунктура

ЭП — электропунктура

Сдано в набор 02.04.2007. Подписано в печать 04.04.2007. Формат издания 60x90/16. Бумага офсетная Уел печ. л 3,0 Тираж 100 экз. Заказ №97. Верстка и печать выполнены силами редакционно-издательской группы ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН; Москва, Балтийская ул , д. 8.

Актуальность темы. С античных времен и до нашего времени боль привлекала пристальное внимание врачей. Боль, являясь симптомом большинства острых и хронических заболеваний человека и одной из наиболее частых причин нетрудоспособности, создает в обществе ряд сложных медицинских, социальных и экономических проблем. Поэтому актуальность изучения механизмов боли и обезболивания определяется ее общемедицинским и социально-экономическим значением для общества. Учитывая большую актуальность проблемы, в последние десятилетия проводились интенсивные исследования механизмов боли, поиск эффективных средств ее подавления и патогенетического лечения. Сформулированы представления о ноцицептивных и антиноцицептивных системах мозга, о роли ряда нейромедиаторных и нейромодуляторных веществ в регуляции болевой чувствительности, о генераторных и системных механизмах патологической боли (Крыжановский Г.Н., 1980; 1986; 1997; Калюжный Л.В., 1984, 1991; 1997; Лиманский Ю.П., 1986, 1989; 1988; Игнатов Ю.Д., 1989, Игнатов Ю.Д. и др., 1994; Решетняк В.К., Кукушкин М.Л., 2001; Кукушкин М.Л., Хитров Н.К., 2004; Melzack R., Wall P.D., 1988). Однако предмет изучения настолько сложен, что несмотря на большое количество разноплановых работ, очень многое остается неясным и требует дальнейших исследований.

В настоящее время известно, что в отличие от физиологической боли, играющей роль пускового механизма защитных реакций организма, патологическая боль имеет дезадаптивное, патогенное значение. Острый болевой синдром, как правило, удается купировать современными лекарственными препаратами. Однако, когда речь идет о стойких, хронически протекающих болевых синдромах, продолжительное применение медикаментозных средств очень часто приводит к лекарственной интоксикации, аллергии, иммунодефициту. Очевидно, что дальнейший поиск путей предупреждения и методов лечения болевых синдромов должен быть связан с проведением фундаментальных исследований, раскрывающих сущность физиологической и патологической боли.

Одним из направлений решения этой проблемы является изыскание и изучение новых болеутоляющих средств. Однако болевое ощущение поддается объективизации значительно труднее, чем чувство, связанное с любой другой модальностью. Это, в первую очередь, обусловлено поли-морфностью болевого ощущения, его связью с психологическими особенностями человека и многими другими обстоятельствами (Мелзак Р., 1981; Калюжный Л.В., 1984; Кузьменко В.В. и др., 1986; Крыжановский Г.Н.,1997). Поэтому для изучения механизмов боли и обезболивания важна разработка клинико-физиологических подходов, которые действительно отражали бы изменение болевого ощущения. В связи с этим вопросы объективизации и установления нейрофизиологических коррелятов болевых ощущений у человека имеют важное теоретическое и практическое значение.

Наряду с применением современных вариантов медикаментозной терапии болевых синдромов большое внимание уделялось разработке немедикаментозных методов, среди которых центральное место занимает акупунктура (Дуринян Р.А., 1980 ; Решетняк В.К. 1985, 1988; Цибуляк В.Н., 1985; Игнатов Ю.Д. и др., 1990; Pomeranz В., 1987). Однако, несмотря на успехи, достигнутые в практическом применении медикаментозных и немедикаментозных методов борьбы с болью, целый ряд вопросов, связанных с регуляцией ноцицептивных и антиноцицептивных систем мозга при обезболивании остается недостаточно изученным. Решение их невозможно без использования специальных психо-физиологических методов исследования. Такая попытка предпринята в настоящей работе. Регистрация нейрофизиологических реакций дополнена психофизическими и психологическими тестами способствующими объективной оценке уровня сознания, степени эмоционального напряжения, реактивности ЦНС на внешние раздражения в условиях ноци- и антиноцицепции.

Хроническая боль значительно отличается от острой по своим характеристикам и механизмам (Лиманский Ю.П., 1986; Крыжановский Г.Н., 1997; Coderre T.J. et al., 1993). Длительное болевое воздействие вызывает ряд дополнительных патофизиологических реакций в периферической и центральной нервной системе вследствие чего значительно повышается устойчивость к лечебным влияниям. Поэтому лечение патологической боли является до сих пор трудной задачей. Это - одна из главных проблем борьбы за здоровье человека.

Среди стойких хронически протекающих болевых синдромов особое место занимают прозопалгии, обусловленные тригеминальной патологией. Изучению тригеминальной патологии посвящено значительное количество современных клинических и экспериментальных исследований (Гречко В.Е.,1990; Мегдятов Р.С., 1990; Карлов В.А., 1991; Лузин М.Н., 1992; Rap-paport Z.H., Devor М., 1994; Devor М., et al. 2002: Dworkin A.H., et al, 2003). Однако одним из наиболее нерешенных и спорных остается вопрос о центральных патогенетических механизмах невралгии тройничного нерва. Согласно теории генераторных и системных механизмов болевых синдромов (Крыжановский Г.Н., 1986) в основе патологической боли лежит образование в структурах, осуществляющих передачу и регуляцию болевой чувствительности, генераторов патологически усиленного возбуждения и формирование на основе их деятельности патологической алгической системы охватывающей разные уровни ЦНС. Между тем остаются пока мало изученными центральные механизмы патофизиологических нарушений при тригеминальном болевом синдроме. Недостаточно изучены механизмы нарушения афферентации в системе тройничного нерва, не определены характер и особенности влияния этих патологических изменений на другие афферентные системы мозга.

Очевидно, что поиск путей предупреждения и методов лечения болевых состояний должен быть связан с проведением фундаментальных исследований раскрывающих сущность патологической боли. Таким образом, проблема изучения механизмов боли и обезболивания является актуальной, причем ряд важных вопросов нуждается в планомерном изучении и осмыслении с позиций представлений о тесном взаимодействии систем и антисистем, что составляет содержание настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение центральных механизмов афферентации при тригеминальной невралгии.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ выраженности функциональных изменений в тригеминальной системе при моделировании тригеминальной невропатии у экспериментальных животных.

2. Разработать методы коррекции функциональных изменений в тригеминальной системе у экспериментальных животных при моделировании тригеминальных нейропатий.

3. Выявить наиболее информативные изменения вызванной биоэлектрической активности мозга у больных с тригеминальным болевым синдромом.

4. Определить особенности спонтанной биоэлектрической активности головного мозга у больных с тригеминальным болевым синдромом.

5. Установить локализацию источников патологической активности у пациентов с тригеминальной невралгией. б.Обосновать дифференцированные подходы к коррекции тригеми-нального болевого синдрома в зависимости от уровня и степени поражения системы тройничного нерва.

Научная новизна исследования.

В работе осуществлен комплексный сравнительный анализ влияния электростимуляционных способов рефлекторного воздействия на передачу афферентных сигналов в специфических и неспецифических системах мозга человека.

Получены новые данные о механизмах формирования нейрогенного тригеминального болевого синдрома. Изучен комплекс факторов, которые инициируют и поддерживают длительное существование патологической алгической системы при тригеминальном болевом синдроме. В работе применен новый оригинальный подход к определению уровня и выраженности поражения системы тройничного нерва (СТН) с использованием разномодальных вызванных потенциалов. При изучении тригеминальной патологии применена новая технология обработки спонтанной биоэлектрической активности мозга - ЭЭГ-картирование и трехмерная локализация источников патологической активности.

Теоретическое значение работы. Результаты проведенного исследования позволяют расширить и конкретизировать научные представления об особенностях афферентного проведения в специфических и неспецифических системах мозга человека в условиях ноцицепции, медикаментозной и рефлекторной аналгезии.

Результаты работы свидетельствуют, что формирование клинических эффектов рефлекторной аналгезии осуществляется комплексом нейрофизиологических механизмов, имеющих избирательную и динамически изменяющуюся функциональную структуру. Избирательное и оптимальное включение этих механизмов зависит от параметров воздействия и исходного функционального состояния организма.

Получены данные, свидетельствующие о том, что структурные изменения в периферических и функциональные изменения в центральных отделах СТН являются патогенетической основой возникновения пароксиз-мального тригеминального болевого синдрома. Возникающие на этой основе центральные нарушения затрагивают не только системы, осуществляющие регуляцию болевой чувствительности, но и приводят к перестройке функционирования афферентных и эфферентных систем мозга. Специфические изменения в функционировании центральных структур мозга и характерная клиническая симптоматика при пароксизмальном болевом синдроме позволяют рассматривать их как один из типичных примеров болезней нервной регуляции.

Итоги выполненной работы позволили дальнейшее развитие научного направления - дифференцированные подходы к изучению патологической боли и разработке медикаментозных и немедикаментозных методов ее коррекции.

Практическое значение работы.

Полученные результаты по параметрам рефлекторной аналгезии могут использоваться при лечении болевых синдромов и совершенствовании электростимуляционной аналгезии в клинике.

Разработан комплексный подход к оценке выраженности тригеминального болевого синдрома. Показано, что анализ особенностей болевого синдрома, изменений разномодальных вызванных потенциалов и ЭЭГ позволяет определять уровень и характер поражения в СТН, уточнять форму и тяжесть заболевания, прогнозировать его течение и эффективность лечения. Материалы диссертации используются в лекционном курсе на кафедре неврологии Учебно-научного медицинского центра УД Президента РФ.

Положения, выносимые на защиту.

1. В основе развития центрального тригеминального болевого синдрома лежит формирование патологической алгической системы, характеризующейся повышением возбудимости и реактивности не только нейронов первичных сенсорных ядер тройничного нерва, но и неспецифических срединных структур ствола и коры головного мозга, определяющих изменение функционального состояния других афферентных систем. Наличие таких системных изменений является обязательным условием для возникновения пароксизмального тригеминального болевого синдрома.

2. Особенности поражения периферических и /или центральных отделов системы тройничного нерва при разных формах тригеминального болевого синдрома требует дифференцированных подходов к коррекции этих состояний рефлекторными методами в виде монотерапии и в сочетании с фармакотерапией.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на III Российском конгрессе по патофизиологии, 2004 г.; Росси2йской научно-практической конференции Актуальные вопросы острой и хронической боли», 2005 г.; IV Российской конференции по нейроиммунной патологии, 2006 г. и

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АА - акупунктурная аналгезия АП - акупунктура

АСВП - акустический стволовой вызванный потенциал ВАШ - визуально-аналоговая шкала ВП - вызванный потенциал

ГПУВ - генератор патологически усиленного возбуждения

ЗВП - зрительный вызванный потенциал

НТН - невралгия тройничного нерва

ПАС - патологическая алгическая система

ПБ - порог боли

ПО - порог ощущения

ПР - постразряд

РТ - рефлексотерапия

ССВП - соматосенсорный вызванный потенциал СТН - система тройничного нерва ТА - точка акупунктуры ТН - тройничной нерв

ТСВП - тригеминальный соматосенсорный вызванный потенциал ЧЭНС - чрескожная электронейростимуляция ЭАП - электроакупунктура ЭП - электропунктура

ВЫВОДЫ

1. Частичная компрессия или алкоголизация тройничного нерва вызывают структурные и функциональные изменения, определяющие развитие сенсорного дефицита. Использование локальной электропунктурной стимуляции тормозит развитие дегенеративных изменений в нервных волокнах. Наибольший эффект отмечается при сочетании электропунктуры с фармакопунктурой пирацетама и церебролизина.

2. Разномодальные вызванные потенциалы являются информативным неинвазивным методом исследования механизмов афферентации в норме и при патологии. При периферическом поражении тригеминальной системы изменяются преимущественно ранние компоненты ТСВП. Общим проявлением центральных нарушений явилось увеличение амплитуды поздних компонентов ТСВП, ЗВП и АСВП, изменение их формы и появление постразрядов, что свидетельствует о формировании генераторов патологически усиленного возбуждения в структурах ЦНС.

3. Применение ЭЭГ-картирования позволило выявить нарушения суммарной биоэлектрической активности головного мозга у больных невралгией тройничного нерва. Источники генерации наиболее выраженных нарушений ЭЭГ локализуются в срединных неспецифических структурах ствола мозга.

4. У больных невропатией тройничного нерва (с постоянным болевым синдромом), ведущую роль в патогенезе заболевания играют структурные повреждения в периферическом участке. Эти повреждения вызывают нарушения только в пределах тригеминальной системы, отражаются на изменении ранних компонентов ТСВП и не нарушают проведение и переработку сенсорной информации в других афферентных системах мозга.

5. У больных невралгией тройничного нерва (с пароксизмальным болевым синдромом) в патогенезе заболевания существенная роль принадлежит нарушениям центральных механизмов афферентации. Образованию патологической алгической системы с вовлечением неспецифических срединных структур ствола и коры мозга. При этом меняется не только функциональная активность системы тройничного нерва, но и других афферентных систем мозга.

6. Особенности поражения периферических и центральных отделов системы тройничного нерва при разных формах тригеминального болевого синдрома подразумевают дифференцированную коррекцию этих состояний, с использованием в числе других методов рефлексотерапии.

Заключение

По данным клинико-физиологических исследований, достаточно эффективным оказалось использование комплексного лечения с применением базисных препаратов и аурикулярной акупунктуры на основании данных аурикулярной диагностики. Это подтверждается клиническими результатами и динамикой электрофизиологических реакций мозга. У больных НТН с пароксизмальным болевым синдромом сочетанное применение финлепсина и аурикулярной акупунктуры позволяет, по-видимому, одновременно воздействовать на ГПУВ как на стволовом уровне, так и на корковом, повышая тем самым эффективность консервативной терапии. При использовании акупунктуры удается уменьшать дозы карбамазепина или полностью исключить его прием. У больных с невропатией ТН с постоянным болевым синдромом наиболее эффективным оказалось применение ЧЭНС. Результаты исследования свидетельствуют, что выбор тактики лечения больных с тригеминальным болевым синдромом должен определяться с учетом клинических и электрофизиологических данных. Это позволяет проводить дифференцированную патогенетическую терапию и прогнозировать ее эффективность. Таким образом, изучение особенностей биоэлектрических реакций мозга при поражении СТН может оказаться полезным для диагностики, прогноза и контроля лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ

В проблеме хронической лицевой боли все еще остается много неясных вопросов, что отрицательно сказывается на эффективности лечения. Вместе с тем к настоящему времени накопилось много новых данных, требующих пересмотра некоторых взглядов и представлений о патологической тригеминальной боли и подходов к ее терапии.

Использование экспериментальных деафферентационных моделей болевых синдромов позволило изучить у животных симптомокомплексы, напоминающие клиническую картину некоторых нейрогенных (нейропа-тических) болевых синдромов (Janig М., 1987; Devor М. et al., 1991; Coderre T.J. et al., 1993). Однако ряд используемых подходов к моделированию сопровождается значительными повреждениями нервных волокон, что исключает адекватную оценку выраженности нарушений и динамики их развития при периферических и периферически-центральных болевых синдромах (Лиманский Ю.П., 1986). Наряду с этим для изучения болевых синдромов центрального генеза несомненный интерес представляют разработанные "центральные модели" (Крыжановский Г.Н., 1980). Учитывая изложенное, определенный интерес представляло проведение сравнительного анализа выраженности морфологических и электрофизиологических изменений при использовании различных подходов к моделированию нарушений в СТН. Так, изучение периферических моделей, с одной стороны, позволило бы установить соотношение выраженности между структурными и функциональными изменениями, что в свою очередь важно для интерпретации изменений электрофизиологических параметров у больных, а также для получения новых данных о механизмах формирования тригеминального болевого синдрома.

В исследованиях на животных изучались функциональные нарушения в СТН при моделировании тригеминальной невропатии. В этой серии исследований оценивали изменения ТСВП в ТН.

Установлено, что после частичной компрессии подглазничной ветви ТН наблюдаются значительные нарушения сенсорных функций и ослабление афферентного входа по поврежденному нерву. При стимуляции участков пораженной стороны морды у одних животных отмечалось практически полное отсутствие компонентов ТСВП, у других - снижение амплитуды. Нужно отметить, что в среднем и позднем периодах поражения СТН можно было выделить подгруппу животных, у которых наблюдалась другая зависимость изменений ТСВП. Компоненты потенциалов при стимуляции участков пораженной стороны морды наряду с увеличением латент-ности увеличивались и по амплитуде. Такой особенности изменений ТСВП не было отмечено только в раннем периоде тестирования. Аналогичные изменения отмечались и в других исследованиях при хронической компрессии инфраорбитального нерва у крыс (Мегдятов Р.С., 1990; Крыжановский Г.Н. и др., 1991). Такие особенности вызванной биоэлектрической активности у части животных, по-видимому, обусловлены формированием периферического ГПУВ в виде очага эктопической активности при компрессии нерва, приводящем к образованию центрального ГПУВ (Крыжановский Г.Н., 1980; Fromm G.H., 1993). При изучении структурной организации подглазничной ветви ТН у животных с медикаментозной невропатией было установлено, что алкоголизация нерва приводит к развитию дегенеративных процессов. Допускается, что дегенерация на противоположной стороне связана с последствиями функциональных перестроек в релейных сенсорных ядрах или сенсорного дефицита, которые в свою очередь вызывают дегенерацию по принципу обратной связи и в противоположном периферическом нерве (Rappaport Z.H., Devor М., 1994). Это может свидетельствовать о заинтересованности в развитии болевого синдрома центральных структур СТН не только со стороны повреждения, но и с противоположной стороны. Полученные результаты согласуются с наблюдающимися нарушениями при других экспериментальных нейроген-ных болевых синдромах и клиническими данными (Карлов В.А. и др., 1980; Bennett G.J., Xie Y.K., 1988; Hampf G. et al., 1990). Полученные результаты могут свидетельствовать о неразрывности и взаимосвязанности патологических процессов, происходящих одновременно в периферическом нерве и структурах ЦНС. По характеру изменений вызванной биоэлектрической активности животных можно было разделить на две подгруппы. У животных первой подгруппы отмечено, как и при компрессионной невропатии ТН, или практически полное отсутствие компонентов ТСВП, или снижение их амплитуды. У животных второй подгруппы наблюдалось увеличение амплитуды ТСВП.

Проведенные исследования показали, что две формы тригеминальной патологии, компрессионная и медикаментозная невропатии периферической ветви ТН характеризуются структурными нарушениями и изменением параметров ТСВП. Отмеченные изменения отражают нарушения проводящей функции нерва (Зенков Л.Р., Мельничук П.В., 1985; Notermans S.L., Colon E.J., 1986). Наблюдаемое в ряде случаев увеличение амплитуды корковых ответов, по-видимому, можно расценивать как проявление центральной сенситизации ноцицептивной системы, реализующей пароксиз-мальный тригеминальный болевой синдром. Современными клиническими и экспериментальными исследованиями установлено, что болевой синдром, вызванный повреждением нервов, наряду с повышением возбудимости периферических нервных волокон сопровождается также сенситиза-цией нейронов дорсальных рогов спинного мозга и вышележащих структур соматосенсорной системы (Guilbaud G. et al., 1990). Эта сенситизация при повреждении у животных периферических нервов или дорсальных корешков характеризуется увеличением спонтанной и импульсной активности нейронов дорсального рога и появлением у них вспышек высокочастотных разрядов, расширением рецептивных полей, повышением реактивности нейронов на периферические раздражения и удлинением времени постразрядов (Asada Н. et al., 1990; Palecek J. et al., 1992). Расширение рецептивных полей дорсального рога при периферической денервации в первую очередь обусловлена включением в работу ранее неактивных синапсов. Данные литературы и собственные наблюдения не исключают инициирующую роль периферического ГПУВ в развитии НТН, в основе формирования которого лежат структурные изменения нерва, обусловленные, в частности, локальным демиелинизирующим процессом (Preul М.С. et al., 1990). Результаты наших экспериментальных исследований, с одной стороны, свидетельствуют о возможном компрессионном генезе тригеми-нального болевого синдрома (Карлов В.А., 1991), а с другой - о существенном травмирующем действии спирто-новокаиновых "лечебных" блокад при данной патологии, усугубляющих ее течение.

В процессе наших клинико-физиологических исследований удалось выявить наиболее стабильные и диагностически информативные компоненты для ранних и поздних ТСВП. При сравнении ТСВП при стимуляции различных ветвей ТН установлено, что в целом конфигурация их сходна. Однако при стимуляции второй ветви амплитуда основных компонентов была несколько выше, колебания имели более четкую форму. Отмечено достоверное уменьшение латентного периода компонента N14/P23 по сравнению со стимуляцией первой и третьей ветви ТН. Аналогичные данные приводятся и в литературе для компонента N5/P9 (Findler G, Feinsod М, 1982). Авторы объясняют полученные значения латентных периодов ТСВП при стимуляции второй ветви по сравнению с другими ее меньшей длиной. Однако, принимая во внимание сравнительно низкие значения ПО и ПБ при стимуляции этой ветви, можно предположить, что определенную роль играют и факторы более высокой концентрации тактильных и болевых рецепторов в зоне иннервации этой ветви и/или более низкий порог их возбуждения.

Для анализа механизмов афферентации в СТН в норме и при патологии определенное значение имеет вопрос об анатомо-функциональных генераторах электрофизиологических параметров. Обобщая результаты собственных исследований, а также данные литературы (Оглезнев К.Я. и др, 1990) можно представить схему возможных источников генерации компонентов ТСВП. Наиболее ранние компоненты Wl, W2 и W3 генерируются, по-видимому, в периферических ветвях, тригеминальном ганглии и корешке ТН. Эти компоненты регистрируются только при значительном усилении, большом количестве усреднений, и при расположении референтного электрода вне черепа. Следующий более стабильный компонент N5 генерируется в стволовых ядрах ТН. Компоненты P6/N7 генерируются предположительно в тригеминальном лемниске и ядрах таламуса. Однако, при использованной в работе схеме отведений данные компоненты регистрировались сравнительно редко. Наиболее стабильными и высокоамплитудными ранними компонентами ТСВП являются N13-14 и Р23. Эти компоненты соответствуют поступлению афферентной информации в проекционную область коры, а следующие более поздние компоненты N32-34 и Р41-44 отражают распространение возбуждения во вторичные соматосен-сорные области коры мозга. При анализе выраженности нарушений в периферических отделах СТН, как установлено в нашей работе, наиболее информативными являются ранние компоненты ТСВП. Все докорковые компоненты с латентными периодами меньше 13 мс являются ТСВП дальнего поля и требуют специальных условий для регистрации. Вместе с тем, как нами установлено, достаточно высокоамплитудные и стабильно регистрируемые компоненты ТСВП N14 и Р23 могут служить информативными показателями для оценки нарушений в периферических участках СТН.

Выполненные исследования позволили установить, что механизмы нарушения афферентации при тригеминальной патологии характеризуются особенностями болевого синдрома и электрофизиологическими реакциями. У всех обследованных пациентов с тригеминальной патологией ведущим клиническим проявлением заболевания является болевой синдром. Однако характер болевого синдрома в 1-й и 2-й группе больных существенно различается. Использование психологического тестирования позволило выявить качественные и количественные особенности болевого синдрома по шкалам частоты и длительности боли, а также сенсорного и эмоционально-аффективного ее восприятия. Существенные отличия у больных с тригеминальной патологией выявляются и при анализе биоэлектрических реакций мозга. Так, проведенные исследования позволили установить выраженные изменения ранних компонентов ТСВП у больных 2-й группы с постоянным тригеминальным болевым синдромом по сравнению с группой здоровых добровольцев. Вместе с тем, в 1-й группе больных с пароксизмальным болевым синдромом эти изменения были не выражены либо не определялись совсем. Увеличение латентных периодов и снижение амплитуды ранних компонентов ВП принято считать признаком структурных нарушений в сенсорных системах. Можно полагать, что структурные нарушения у больных локализованы в пределах первого три-геминального нейрона, т.е. в том участке сенсорного пути, где еще не произошло разделение ипси- и контралатеральных тригеминальных афферен-тов, т.к. нами наблюдались однотипные изменения ипси- и контралатеральных ТСВП. Допустить наличие структурных изменений на уровне тригеминального ядерного комплекса у больных не было оснований, т.к. в этом случае наблюдалась бы стволовая очаговая симптоматика при неврологическом обследовании, как в случае невралгии ТН, обусловленной рассеянным склерозом (Brisman R., 1987), что не наблюдалось у обследованных нами пациентов. Известно, что невралгия даже длительно протекающая без выпадения чувствительности все же является клиническим отражением начальных проявлений невритического процесса с поражением быстропроводящих миелинизированных волокон (Карлов В.А., 1991). Отмеченные нами изменения латентных периодов ранних корковых компонентов ТСВП у части больных 1-й группы, по-видимому, являются следствием дегенерации миелиновых оболочек нервных волокон. Наряду с этим, увеличение латентных периодов и уменьшение амплитуды ранних компонентов ТСВП свидетельствуют о более выраженных изменениях в периферических отделах СТН у больных 2-й группы. Об этом же свидетельствуют и наши экспериментальные данные. Таким образом, можно считать, что отмеченные изменения ранних компонентов ТСВП у больных 2-й группы с постоянным болевым синдромом отражают структурные нарушения в периферической части тригеминальной системы. Между тем, отсутствие положительной динамики ранних компонентов ТСВП на фоне купирования болевого синдрома при терапии больных с типичной НТН свидетельствует о том, что микроструктурные нарушения в периферическом звене тригеминальной системы являются не единственным патофизиологическим механизмом развития и реализации пароксизмального болевого синдрома.

Несмотря на то, что в целом по группе больных с пароксизмальным болевым синдромом наблюдалось достоверное увеличение латентных периодов и тенденция к снижению амплитуды отдельных компонентов ТСВП, детальный анализ результатов электрофизиологического исследования показал, что можно выделить подгруппу больных с пароксизмальным болевым синдромом, у которых ТСВП имеют хорошо выраженные основные компоненты, латентные периоды и амплитуда которых достоверно не отличаются от контрольной группы. Сопоставление электрофизиологических данных с анамнезом позволило установить, что, во-первых, предшествующее лечение всех больных данной подгруппы проводилось только консервативными методами, без применения спирто-новокаиновых блокад. Во-вторых, длительность заболевания у них не превышала 3,5 года. Допуская, что изменения латентных периодов и амплитуды ТСВП отражают наличие микроструктурных повреждений в системе ТН, которые, по мнению ряда авторов (Карлов В.А., 1991; Fromm G.H.,1993) являются основными факторами возникновения НТН, у части обследованных нами больных можно предположить либо отсутствие этих изменений, либо они являются столь незначительными, что для их диагностики чувствительность метода регистрации ТСВП недостаточна. Эти данные могут свидетельствовать и об относительной автономности сформировавшегося ГПУВ у больных с типичной НТН и способности к самоподдерживающейся активности центральных структур независимо от афферентного входа. При этом существует возможность эфферентного распространения возбуждения из центральных структур в периферические отделы тригеминальной системы (Devor М. et al., 1991). Это подтверждает мнение некоторых авторов, что данное заболевание как и любая нейрогенная боль является деаф-ферентационным синдромом (Bowscher D., 1991), а также объясняет то, что в клинике при деструктивных операциях на тройничном нерве при НТН боль не исчезает, а лишь несколько видоизменяется.

Другой важной особенностью изменений центральных интегративных механизмов у больных 1 -й группы является выраженное влияние тригеминальной патологии на другие афферентные системы, что подтверждается исследованием вызванных потенциалов других сенсорных модальностей. Так, анализ параметров АСВП у больных 1-й группы показывает, что центральные нейрофизиологические нарушения отмечаются уже на уровне ствола мозга. Отмеченные изменения в АСВП касались и компонентов IV-V, которые генерируются на уровне нижних бугров четверохолмия (Хечи-нашвили С.Н., Кеванишвили З.Ш., 1982, 1983; Оглезнев К.Я. и др., 1983, 1987; Buchwald J.S., 1983). Известно, что ядра тригеминального комплекса посылают значительную часть афферентных проекций в эти структуры, где происходит конвергенция разномодальных сенсорных сигналов (Ли-манский Ю.П., 1976, 1987). Можно полагать, что изменение активности слуховой системы обусловлено влиянием патологической импульсации от ГПУВ, локализованного, в стволовых ядрах тригеминальной системы (Крыжановский Г.Н., 1980). Полученные результаты позволяют заключить, что АСВП отражают не только функциональное состояние центральных структур слуховой системы, но и измененную функциональную активность стволовых структур тригеминальной системы. Патологические нарушения в тригеминальной системе у больных 1-й группы влияют на обработку зрительной информации в коре мозга. Кроме этого, отмеченные нами изменения ЗВП свидетельствуют и об увеличении общей возбудимости корковых структур, причем не только в зоне проекции соматосенсор-ного анализатора, но и в зонах проекций других анализаторов, что соответствует и результатам других аналогичных исследований (Карлов В.А. и др, 1983). Важно отметить, что у больных 2-й группы отсутствовали аналогичные изменения АСВП и ЗВП. Наличие постразряда и увеличение амплитуды ТСВП при стимуляции пораженной стороны лица, а также ЗВП указывает на сенситизацию нейронов коры и гиперсинхронизацию нейро-нальных ответов, обуславливающих эпилептический процесс. Известно, что эпилептический процесс облегчает установление связей между различными структурами мозга и как бы проторяет такие связи, которые у здоровых людей постоянно заторможены (Зенков JI.P, Мельничук П.В, 1985). Поэтому, эпилептический процесс может рассматриваться как источник облегчающих, возбуждающих влияний в отношении контактирующих с ним афферентных и эфферентных систем мозга. Наши данные перекликаются с результатами исследований других авторов, показавших развитие эпилептической активности в мозге при нарушениях периферической афферентации в отсутствии первичных нарушений в самом мозге. Гиперсинхронные пароксизмальные волны и высокоамплитудные поздние постразряды связывают с тонической гиперактивацией неспецифических ретикулярных структур мозга (Гусельников В.И, 1976), которая в данном случае могла быть вызвана абнормальным потоком импульсов, продуцируемых ГНУВ. Полученные нами данные согласуются с результатами наблюдений В.А. Карлова и др. (1983), обнаруживших у больных НТН хорошо выраженные ЗВП не только в затылочной, но и в центральной области коры мозга, гиперсинхронизацию вызванной активности и наличие пиков.

Результаты проведенных исследований показывают, что у больных НТН происходят значительные изменения биоэлектрической активности не только в структурах тригеминальной системы, свидетельствующие о возникновении ГНУВ на различных уровнях. При этом во многих случаях в патологическую активность вовлечены и гомологичные структуры противоположной болевому синдрому стороны мозга. В целом полученные данные позволяют прийти к заключению о системном характере происходящих изменений и о формировании в СТН патологической алгической системы, являющейся патогенетической основой нейрогенного болевого синдрома. Кроме этого, если учесть, что все эти изменения наблюдались у больных во внеприступный период то это может означать, что при типичной НТН существует хроническая перестройка характера функционирования мозговых систем.

Еще одной существенной особенностью нарушений в СТН является изменение суммарной электрической активности головного мозга. Так, у больных 2-й группы с постоянным болевым синдромом ЭЭГ в целом соответствовала норме. В отличие от больных 2-й группы, у больных 1 -й группы с пароксизмальным болевым синдромом наблюдались выраженные изменения ЭЭГ. Они представлены изменениями фоновой ритмики, спектральных характеристик ЭЭГ, зонального распределения основных ритмов и появлением отдельных патологических феноменов в виде комплексов пик-волна, заостренных высокоамплитудных колебаний и билатерально синхронных вспышек тэта- и дельта-волн. Аналогичные данные имеются в литературе (Филина Т.Ф. и др., 1984), однако, они касаются лишь качественного анализа патологических феноменов. Использование в нашей работе современных методов обработки ЭЭГ позволило осуществить количественную оценку этих изменений и высказать определенные предположения относительно источников патологической активности. Одним из феноменов, достоверно отличающих ЭЭГ больных 1-й группы от здоровых испытуемых является увеличение мощности высокочастотных ритмов бэта- диапазона. Объяснений этому феномену может быть несколько. Во-первых, большинство больных 1-й группы с тригеминальной невралгией в качестве базисного медикаментозного препарата принимали финлепсин или другие препараты, являющиеся производными карбамазепина. Имеющиеся в литературе данные о влиянии карбамазепина на ЭЭГ человека свидетельствуют об увеличении бета-активности (Благосклонова Н.К., Новикова JI.A, 1994). Другое объяснение этого феномена возможно на основании данных, полученных при изучении судорожных состояний. Существует точка зрения, что преобладание бета-ритма на ЭЭГ больных эпилепсией связано с усилением деятельности мозговых структур, обеспечивающих процессы компенсации, т.е. в определенном смысле это может являться коррелятом включения противосудорожной системы (Благосклонова Н.К., Новикова JI.A., 1994). Типичная НТН по сути своей аналогична судорожным состояниям (Карлов В.А., 1990) и обусловлена образованием ГПУВ в структурах ЦНС (Крыжановский Г.Н., 1980). Увеличение мощности бета-ритма у больных НТН может свидетельствовать о включении компенсаторных противосудорожных механизмов, на определенном этапе, по-видимому, препятствующих возникновению обострений и прогресси-рованию заболевания. Полученные данные согласуются с клинико-экспериментальными исследованиями других авторов. Так, экспериментально созданная модель НТН путем компрессии подбородочного нерва у кроликов сопровождалась перестройкой биоэлектрической активности головного мозга с возникновением синхронизации и острых волн (Савицкая О.Н., Самко Н.М., 1974). Изучение ЭЭГ у больных показало билатераль-ность изменений биопотенциалов головного мозга и стойкие явления синхронизации ЭЭГ-феномена, характерного для эпилепсии (Карлов В.А. и др., 1973). Согласно генераторной теории Г.Н. Крыжановского (1980) имеется очевидное сходство в патогенезе болевых синдромов и эпилепсии. Можно предположить формирование вторичных ГПУВ в структурах мозга, что согласуется с исследованиями, показавшими принципиальную возможность возникновения вторичных ГПУВ под влиянием первичных (Reshetniak V.K., 1991). Так, нарушение баланса тормозных и возбуждающих процессов с преобладанием последних в каудальном тригеминальном ядре при НТН, по мнению Г.Н. Крыжановского (1980), приводит к формированию ГПУВ на уровне первичного реле тригеминальной системы, который нарушает интегративную деятельность нейронных ансамблей и развивает длительно самоподдерживающуюся активность. ГПУВ в каудальном ядре способен длительно продуцировать абнормальный поток импульсов и оказывать выраженное влияние на функциональное состояние структур головного мозга.

При анализе функционального состояния структур головного мозга у больных 1-й группы с пароксизмальным болевым синдромом большие надежды возлагались на применение новых технологий компьютерной обработки ЭЭГ, в частности на метод трехмерной локализации источников патологической активности ЭЭГ в объемном проводнике мозга. Это позволило бы существенно уточнить представления о структурах, входящих в организацию патологической алгической системы. Собственные исследования и данные литературы свидетельствуют о достаточной информативности этого метода для диагностики и локализации опухолей и других органических поражений мозга (Гнездицкий В.В. и др., 1981). В наших исследованиях у 40% пациентов 1-й группы удалось локализовать источник патологической активности с вероятностью выше 90%. Наиболее часто генератор этой активности локализовался в нижних отделах центральной части ствола мозга билатерально или на стороне контралатеральной источнику боли, что анатомически соответствует ретикулярной формации ствола мозга, при этом в различных случаях могут вовлекаться ее разные отделы. О вовлечении в патологический процесс неспецифических срединных структур ствола мозга свидетельствуют и данные, полученные при изучении ВП. Нередко симметричный характер их изменений, выраженность эпилептоидных трансформаций ответа в области поздних компонентов говорит в пользу представлений о том, что в патофизиологии типичной НТН важную роль играют нарушения функционирования срединных неспецифических структур ствола мозга.

На основании данных литературы и анализа результатов собственных исследований можно представить механизмы формирования нарушений в ЦНС при НТН следующим образом. Возникающие в периферической части СТН микроструктурные нарушения, обусловленные различными причинами и являющимися первичными периферическими генераторами в ряде случаев могут приводить к образованию центральных генераторов патологически усиленного возбуждения в стволовых ядрах ТН и других структурах с формированием патологической алгической системы и вовлечением в нее неспецифических структур ретикулярной формации ствола мозга. По нашему мнению, это является определяющим фактором в развитии НТН с пароксизмальным болевым синдромом, т.к. ретикулярная формация ствола мозга имеет обширные афферентные и эфферентные связи со многими структурами разных уровней, где происходит конвергенция сигналов разных модальностей. Вовлечение ретикулярной формации ствола в патологический процесс приводит к изменению возбудимости корковых структур. Таким образом, возникающие на периферии микроструктурные повреждения приводят к изменению функциональной активности центральных структур, состояние которых в дальнейшем и определяет в большей степени течение заболевания. Так, нарушение нормального соотношения деполяризационных и поляризационных процессов на уровне нейронов, а также синхронизирующих и десинхронизирующих механизмов на уровне целостной интеграции приводит к значительному снижению гомеостатических возможностей мозга. Проявлением этого является, в частности, установленные нами особенности в вызванной и спонтанной биоэлектрической активности. Такие особенности гомеостатических параметров мозга у больных типичной НТН объясняют значительные колебания в течении патологического процесса, возможность обострений заболевания даже при незначительных изменениях режима, терапии или сдвигах во внутренней среде организма (Гречко В.Е., 1990; Карлов В.А., 1991; Пузин М.Н., 1992). Наряду с этим патологические изменения в центральных структурах, по-видимому, могут способствовать прогресс ирова-нию структурных дефектов на периферии. Это подтверждается наличием положительной корреляции между длительностью течения НТН, выраженностью изменений ранних ТСВП и чувствительности у больных, которым инъекционно-деструктивные методы лечения не проводились. Полученные результаты позволяют высказать предположение о том, что периферические механизмы патогенеза НТН играют ведущую роль в начальной стадии заболевания. Нарастающие пластические изменения в ЦНС приводят к усложнению патологической алгической системы и все большей "централизации" процесса. На определенном этапе развития заболевания сформированный ГПУВ в центральных структурах мозга может функционировать автономно, т.е. независимо от афферентных входов (Крыжанов-ский Г.Н., 1990). Проведенные исследования позволили выявить два основных типа изменений афферентации в СТН, лежащих в основе тригеминальной патологии. При первом типе основную роль играют нарушения функциональной активности центральных структур и образование ГПУВ, а также формирование патологической алгической системы. Ведущим клиническим проявлением при данных изменениях в СТН является паро-ксизмальный болевой синдром. Другим типом нарушений в СТН может являться патология преимущественно периферической части. Ведущим клиническим проявлением в этих случаях является постоянный болевой синдром и гипестезия в зоне иннервации пораженной ветви ТН.

Для коррекции периферических и центральных нарушений в СТН целесообразно использовать различные подходы. В экспериментальной серии было установлено, что использование рефлексотерапии позволяет предотвращать или заметно редуцировать развитие нарушений в периферической нервной системе, являющихся причиной развития нейрогенного болевого синдрома. Вероятным местным механизмом действия ЭП и фар-макопунктуры может быть непосредственное влияние на структурно измененные периферические ветви нерва и угнетение демиелинизирующего процесса, развивающегося при невропатии. Рассматривая местный эффект рефлексотерапии следует подробно остановиться на патогенезе локальных изменений в тканях, развивающихся в зоне иннервации пораженного нерва. Антидромное распространение возбуждения из очага эктопической активности пораженного нерва при болевых пароксизмах приводит к высвобождению из нервных окончаний тонких волокон целого ряда нейропеп-тидов (субстанция Р, кальцитонин-ген-родственного пептида, нейрокини-на А), инициирующих развитие нейрогенного воспаления и способствующих сенситизации ноцицепторов. Нейропептиды, в частности субстанция Р и кальцитонин-ген-родственный пептид, в свою очередь облегчает высвобождение и синтез тканевых и плазменных медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, брадикинина, простагландинов), что резко усиливает сосудистую проницаемость и активацию ноцицепторов. Это приводит к дополнительному высвобождению нейропептидов в С-волокнах по механизму аксон-рефлекса, образуя таким образом патологически замкнутый круг (Bonica J J, 1989), что создает абнормальную афферентацию, приводящую к длительной сенситизации центральных нейронов (Coderre T.J. et al, 1993; Zimmermann M, 1991). Эти процессы лежат в механизме возникновения аллодинии (болевого ощущения на тактильную стимуляцию), вторичной гипералгезии и длительных болевых ощущений, часто наблюдающихся у больных НТН (Coderre T.J. et al., 1993). О развитии у больных НТН нейрогенного воспаления свидетельствуют регионарные изменения кровотока и термоактивности (Пузин М.Н., 1992).

Дальнейшие исследования позволили оценить эффективность рефлексотерапии в качестве компонента комплексной терапии у больных с тригеминальным болевым синдромом. Так, при лечении больных НТН с па-роксизмальным болевым синдромом в качестве базового средства применяется карбамазепин, который подавляет активность ГПУВ в центральных структурах мозга (Пузин М.Н. и др., 1989). Это подтверждается изменениями АСВП и ТСВП после приема финлепсина. На основании анализа изменений электрофизиологических реакций при купировании пароксизмального болевого синдрома можно предположить различные механизмы действия финлепсина и аурикулярной акупунктуры на очаги патологически усиленного возбуждения в ЦНС. Так, более выраженные изменения АСВП при приеме финлепсина в виде снижения амплитуды экзальтированных компонентов (IV-V) и увеличения межпикового интервала (I-V) может свидетельствовать о преимущественном влиянии данного препарата на стволовые структуры. Это подтверждается и данными литературы (Gerhard Н. et al.,1981). Показано, что карбамазепин подавляет активность интернейронов каудального тригеминального ядра. Поэтому можно допустить, что при лечении финлепсином, кроме первичного подавления активности стволового ГПУВ, происходит подавление активности и вторичных генераторов в вышележащих структурах мозга. При применении аурикулярной акупунктуры включается другой механизм. Изменение преимущественно поздних ТСВП и ЗВП, а также появление в ЭЭГ медленной активности может свидетельствовать об активации тормозных процессов преимущественно в коре мозга. В свою очередь, снижение функциональной активности коры приводит к уменьшению кортикально обусловленной пресинаптической деполяризации первичных афферентов. В наибольшей степени кортико-тригеминальной модуляции подвергается А-бета и в меньшей степени А-дельта афферентный вход (Sessle B.J. et al., 1981). Относительная гиперполяризация нервных волокон ТН на стороне поражения приближает функциональную активность претерминалей к исходному до поражения уровню, что затрудняет реверберацию эктопической активности в нервных волокнах. Можно предположить, что имеет место и ограничение способности к перекрестному возбуждению функционально различных ганглионарных нейронов. Воздействие на алгоген-ный детерминантный очаг в центральных тригеминальных структурах в этом случае может осуществляться через нормализацию афферентного входа и непосредственно. Полученные нами данные показывают, что использование аурикулярной акупунктуры и финлепсина более эффективно, чем лечение монометодом, т.к. в этом случае отмечается подавление ГПУВ различных уровней. Кроме этого, результаты экспериментальных и клинико-физиологических исследований свидетельствуют не только об угнетении ГПУВ в центральных структурах, но и предотвращении значительных структурно-функциональных изменений ТН, являющихся источником периферической эктопической активности и поддерживающих существование патологической алгической системы. Эти положения подтверждаются данными наших клинических наблюдений, что купирование обострения наступало при значительно меньшей дозе финлепсина и в более короткие сроки, чем при монотерапии этим антиконвульсантом. Полученный четкий клинический эффект при применении рефлексотерапии позволяет считать ее адекватным средством комплексной патогенетической терапии при данном заболевании.

Повысить эффективность лечения позволило и применение дифференцированной аурикулярной акупунктуры на основании аурикулярной диагностики. В тоже время сохраняющиеся отличия амплитуды латентности ранних ТСВП от аналогичных показателей при стимуляции здоровой стороны лица свидетельствуют, по-видимому, о сохраняющихся структурных изменений в ТН на стороне болевого синдрома. Применение рефлексотерапии в качестве монотерапии или в сочетании с препаратами, стимулирующими восстановление нервной ткани, можно рекомендовать больным с постоянным тригеминальным болевым синдромом в начальной стадии и с легким течением заболевания, причем наиболее эффективно именно местное применение методов. При местном применении можно предположить образование "депо" препаратов с максимальной концентрацией в зоне введения, т.е. непосредственно в области поврежденного нерва. Остальным пациентам назначали рефлексотерапию в комплексе с карбамазе-пином противовоспалительными препаратами, анальгетиками, что позволяло купировать обострение при применении значительно меньших доз, в том числе, и у больных инкурабельных по отношению к монотерапии. Это тем более важно, так как рефлексотерапия, в отличие от медикаментозной терапии, не имеет побочных эффектов. Таким образом, представленные данные об эффективном применении рефлекторных методов воздействия на разные звенья патогенеза нейрогенного тригеминального болевого синдрома могут быть использованы для дальнейшей разработки методов их комплексной патогенетической терапии, направленной либо на ликвидацию патологической алгической системы, либо на предотвращение ее образования.

Согласно концепции Г.Н.Крыжановского (1980; 1986), регуляция всех основных функций организма происходит в результате тесного взаимодействия систем и антисистем. Острая (физиологическая) боль, как частный случай этого взаимодействия, возникает в результате преобладания активности ноцицептивной системы над антиноцицептивной. В этом случае, как свидетельствуют результаты наших исследований, использование рефлекторных и медикаментозных средств, способных активировать разноуровневые антиноцицептивные механизмы, приводит к ее эффективному подавлению. Полученные результаты экспериментальных и клинико-физиологических исследований позволяют прийти к заключению, что в основе патологической тригеминальной боли лежат структурные изменения в периферических и функциональные в центральных отделах нервной системы. Возникающие при этом нарушения затрагивают не только системы, осуществляющие регуляцию болевой чувствительности, но и приводят к хронической перестройке функционирования других афферентных механизмов мозга. Под влиянием патологических факторов возникает дефицит тормозных межнейрональных взаимодействий, приводящих к последовательному развитию в структурах мозга ГПУВ, представляющих собой агрегат гиперактивных нейронов, способных длительно продуцировать мощный абнормальный поток импульсов. Эти импульсы дезинтегрируют нормальную работу стволовых (релейных, неспецифических ретикулярных) и корковых механизмов, увеличивая их возбудимость и реактивность к разномодальным стимулам. Происходящие при этом пластические изменения объединяют гиперактивированные структуры в новую патодинами-ческую организацию - патологическую алгическую систему, результатом деятельности которой является пароксизмальный тригеминальный болевой синдром с характерной клинической симптоматикой. Для ликвидации этой патологической системы необходимо воздействовать на гиперактивированные ноцицептивные нейроны, усиливая тормозные реакции в ЦНС, и на периферические нарушения, препятствуя развитию нейрогенно-го воспаления, являющегося основной причиной развития постоянного и пароксизмального тригеминального болевого синдрома.