Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности терапии первичного гипотиреоза у лиц старшего возраста

На правах рукописи

ЗАНОСОВА

Светлана Анатольевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ПЕРВИЧНОГО ГИПОТИРЕОЗА У ЛИЦ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА.

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. И. И Мечникова Федерального агентства по Здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук профессор КОТОВА Светлана Михайловна Научный консультант:

Доктор медицинских наук ШУБИК Юрий Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор ЛЕВИНА Лилия Ивановна Доктор медицинских наук ГОРЕЛОВ Александр Игоревич

Ведущая организация: Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится 19 мая 2005 года в_часов, на заседании

диссертационного совета Д 208.086.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И Мечникова Федерального агентства по Здравоохранению и социальному развитию» (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУВПО СПбГМА им. И.И Мечникова Росздрава Автореферат разослан «_» апреля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор М.С. Команденко

Wft 3

Актуальность проблемы.

В последние годы отмечается увеличение количества больных первичным гипотиреозом и их удельного веса в структуре заболеваний эндокринной системы. Гипотиреоз встречается у 2-3% всего населения (Мак Дермотт, 1998). Патология со стороны сердечно-сосудистой системы занимает одно из ведущих мест в клинической картине первичного гипотиреоза, особенно у лиц старшего возраста. Дефицит тиреоидных гормонов в организме вызывает обменные нарушения, которые лежат в основе поражения сердечно-сосудистой системы у 70-80% больных первичным гипотиреозом (Славина JI.C., 1989; Brammert М., Hallengren В., Lecerof Н. Et al., 1994; Ceenen V., Warzee E., Moutschen M. et al., 2001). У больных первичным гипотиреозом отмечается снижение сократительной способности миокарда, основной причиной которого являются метаболические нарушения в сердечной мышце (Аникин В.В. и соавт., 1990; Сухорукова Т.А., 1989; Гурьева Н.В. и соавт., 1990; Котова Г.А. и соавт., 1992; McAllister R.M., Delp M.D., Laughlin М.Н., 1997; Ching G.W., Franklyn J.A., Stallard T.J. et al., 1996; Dazai Y., Katoh I., Yoshida H., 1992.). Недостаток тиреоидных гормонов в организме сопровождается уменьшением процессов энергообразования и синтеза белка в миокарде, снижением содержания калия в миокардиальных клетках, что приводит к снижению тонуса миофибрилл (Левина Л.И., 1989; Dazai Y., Katoh I., Yoshida H., 1992; Foldes J., Jstvanfy M., Halmagui M. et al., 1987; Khanna C.M., Dubey Y.S., Shankar R., Kaur G., 1997.). Одновременно происходит увеличение проницаемости капилляров, что играет большую роль в возникновении отека миокарда и накоплении жидкости в перикарде, содержащей мукоидное вещество. Соответственно снижению обменных процессов в тканях при гипотиреозе уменьшается и работа сердца, минутный и ударный объем, происходит замедление скорости кровотока, в том числе и коронарного (Krai J., Hradec J., Limanova J., 1992; McAllister R.M., Delp M.D., Laughlin M.H., 1995). Особенности метаболизма при РОС 1 !' . -г>(ЬНАЯ

f-t-w j v. i 1K4

уйСИС

гипотиреозе предрасполагают к формированию артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, о чем свидетельствует клиническая практика и многочисленные статистические исследования (Nyrop М., Jornholm K.I., Nielsen F.E., Haedersdal С., 1991; Pies М., Hellermann J., Treese N. et al., 1995). У части больных, преимущественно старшего возраста, развивается сочетанное поражение миокарда. При этом клинические проявления со стороны сердца могут быть обусловлены как коронарогенными изменениями, так и метаболическими расстройствами в миокарде (Ellyin F.M., Kumar Y., Somberg J. С., 1992; Klein Т., Ojamaa К., 1994). Дифференцировать эти процессы весьма сложно. Данные ЭКГ при гипотиреозе не имеют специфического характера, а такие изменения как низкий вольтаж, снижение и инверсия зубца Т характерны и для атеросклероза коронарных артерий. Заместительная терапия гипотиреоза у данной категории больных может вызвать определенные трудности. Калоригенный эффект тиреоидных гормонов повышает риск развития стенокардии, нарушений сердечного ритма (Biondi В., Fazio S., Carella С. et al., 1993; Ching G.W., Franklyn J.A., Stallard T.J. et al., 1996). Тактика подбора терапии у больных гипотиреозом в сочетании с коронаросклерозом в настоящее время не разработана. Не уточнены показатели обратного развития дистрофических изменений миокарда на фоне терапии, не определены критерии адекватности дозы тиреоидных препаратов у пациентов с кардиальной патологией. В работах последних лет для контроля за состоянием миокарда на фоне терапии используется динамическая электрокардиография (Абдулхабирова Ф.М., Трошина Е.А., Панченкова J1.A. и др., 2000; Батчаев Э.О., Гаспарян Э.Г., Гришкин Ю.Н., 2003). Однако опыт использования этого метода в практике лечения больных с эндокринной патологией, в том числе с гипотиреозом, невелик. Недостаточно разработана методика адекватной и безопасной терапии тиреоидной патологии у лиц с первичным гипотиреозом в сочетании с кардиальной патологией.

Цель исследования.

Повышение эффективности и безопасности заместительной терапии тиреоидными гормонами при первичном гипотиреозе у лиц старшего возраста.

Задачи исследования.

1. Уточнить состояние сердечно-сосудистой системы у лиц старшего возраста с первичным гипотиреозом.

2. Изучить динамику патологических изменений в миокарде на фоне компенсации гипотиреоза.

3. Оценить возможности суточного мониторирования ЭКГ как метода контроля за безопасностью лечения тиреоидными гормонами у лиц старшего возраста.

4. Уточнить критерии адекватности дозы тиреоидных препаратов у больных с первичным гипотиреозом в сочетании с кардиальной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При первичном гипотиреозе у лиц старшего возраста с высокой частотой выявляются диагностически значимые изменения сегмента БТ-Т при отсутствии или умеренной выраженности клинических проявлений, требующие дифференциальной диагностики между метаболическим и ишемическим поражением миокарда.

2. Суточное мониторирование ЭКГ позволяет оценить динамику патологических изменений в миокарде под влиянием заместительной терапии, что дает возможность дифференцировать ишемию от метаболических нарушений миокарда на фоне гипотиреоза.

3. Для пациентов с манифестным и осложненным гипотиреозом характерно наличие желудочковых экстрасистол, в т. ч. высоких градаций. На фоне компенсации гипотиреоза происходит нормализация сердечного ритма, что позволяет считать метаболические нарушения у этих больных главными в генезе желудочковой экстрасистолии.

4. Заместительная терапия тиреоидными гормонами у части больных сопровождается повышением предсердной эктопической активности, появлением стенокардитических жалоб и ухудшением процессов реполяризации по данным ЭКГ. Суточное мониторирование ЭКГ позволяет своевременно выявить транзиторные эпизоды ишемии, их динамику на фоне лечения и тем самым определить оптимальную степень компенсации гипотиреоза в каждом конкретном случае.

Личный вклад автора.

Выполнено комплексное обследование всех пациентов, принимавших участие в исследовании, а именно: осмотр, проведение стандартной ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ, интерпретация полученных результатов исходно и процессе наблюдения (всего 347 исследований). Произведена сравнительная оценка и статистическая обработка полученных данных у больных обследованных групп.

Научная новизна.

Уточнены некоторые особенности поражения миокарда при первичном гипотиреозе у лиц старшего возраста. Выявлена частота бессимптомной ишемии миокарда. Впервые установлено, что наиболее характерным нарушением сердечного ритма является желудочковая экстрасистолия, в т.ч. высоких градаций. Впервые оценена возможность суточного мониторирования как метода контроля за эффективностью и безопасностью лечения первичного гипотиреоза у лиц с кардиальной патологией.

Практическая значимость работы.

Оценка динамики патологических процессов в миокарде по мере компенсации гипотиреоза показала, что наиболее часто встречающийся вариант нарушений ритма - желудочковая экстрасистолия, в т.ч. высоких градаций, устраняется на фоне компенсации гипотиреоза и, следовательно, не является противопоказанием к проведению адекватной терапии

тиреоидными гормонами. Показано, что изменения реполяризации не всегда выявляются при использовании стандартной ЭКГ. Суточное мониторирование ЭКГ позволяет более надежно выявить изменения реполяризации и оценить их динамику под влиянием заместительной терапии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, июнь 2001г.), на заседании Ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга (январь 2002г.), на заседании проблемной комиссии ГОУВПО СПбГМА имени И.И. Мечникова Росздрава (Санкт-Петербург, ноябрь 2004г.)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения эндокринологии ГУЗ больницы им.Петра Великого, НУЗ Дорожной клинической больницы ОАО «Российский Железные Дороги», Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России и используются в учебном процессе кафедры эндокринологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы и глав, посвящённых материалам и методам исследования, результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, а также списка использованной литературы, включающего 191 источник, в том числе 77 отечественных. Работа изложена на 108 страницах, иллюстрирована 5 рисунками и 17 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных в работе задач были обследованы 104 пациента первичным гипотиреозом, 95 женщин и 9 мужчин, в возрасте от 45 до 75 лет (средний возраст- 59±2,6 года). Контрольную группу составили больные, получающие лечение в кардиологических клиниках по поводу стенокардии напряжения II ф.к. и III ф.к., диагностированной на основании клинических данных, ЭКГ, велоэргометрических тестов и не имеющие патологии щитовидной железы; в количестве - 62 человек (57 женщин и 5 мужчин), в возрасте от 46 до 71 года (средний возраст - 58±1,8 года). Больные с выраженной хронической сердечной недостаточностью Ш и IV ф. кл. (NYHA) в разработку не включались. Обследование контрольной группы проводилось по той же схеме, что и основной группы.

Исследования проводились на кафедрах эндокринологии и внутренних болезней №1 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

В зависимости от степени тяжести гипотиреоза больные были разделены на 3 группы: пациенты с субклиническим гипотиреозом - 37 (35,6%), с манифестным - 53 (50,9%) и с осложненным гипотиреозом - 14 (13,5%). Длительность наблюдений за пациентами составила 4 года.

Все больные проходили общеклиническое обследование, включающее в себя: пальпацию щитовидной железы; ультразвуковое исследование щитовидной железы в режиме реального времени (исходно и через 6 и 12 месяцев лечения) с помощью аппарата фирмы «Philips»; исследование липидного спектра крови (исходно и через 3, 6 и 12 месяцев лечения) с помощью биохимического анализатора «Coblstirl plus». Оценивалось содержание в сыворотке крови общего холестерина, холестерина ЛПВП, холестерина ЛПНП, холестерина ЛПОНП,

триглицеридов, рассчитывался коэффициент атерогенности. Также проводилось определение уровней ТЗ, Т4 исходно и в период подбора дозы - каждые 2 недели, а затем каждые 2 месяца. ТТТ исследовался исходно и каждые 2 месяца. AT к ТГ, AT к микросомальной фракции определялись исходно и после компенсации гипотиреоза с помощью метода твердофазного ИФА.

У части пациентов проводилась тонкоигольная пункционная биопсия для подтверждения диагноза АИТ.

Всем больным проводились исследование сердечно-сосудистой системы: стандартная ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ исходно, в течение первого месяца - через 2 недели, затем каждые 3 месяца до достижения субкомпенсации или компенсации, а также эхокардиографическое исследование сердца с помощью аппарата «Vivid» фирмы GE Medical Systems по стандартным методикам исходно и после наступления компенсации. При этом определяли следующие параметры: переднезадний размер ЛЖ в диастолу (КДР. см); передне-задний размер ЛЖ в систолу (КСР, см), конечный диастолический объем (КДО, мл), конечный систолический объем (КСО, мл). Также определялись фракция выброса (ФВ,%) и толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см).

Доплерография проводилась по стандартной методике с определением основных скоростных и временных показателей.

Стандартная ЭКГ осуществлялась с помощью электрокардиографа «Fucuda» со скоростью съемки 50 мм/с с использованием 12 стандартных отведений и отведений по Нэбу. Для проведения суточного мониторирования использовался комплекс для суточного мониторирования ЭКГ «Кардиотехника», включающий в себя носимый кардиомонитор «Кардиотехника - 4000», адаптер для ввода сигнала в компьютер, программного обеспечения для взаимодействия с монитором и обработки результатов, разработанное АОЗТ «Инкарт» (Санкт-Петербург), персональный компьютер. После автоматического выделения и анализа

полученных результатов, данные обрабатывались для формирования окончательного заключения.

Используемые методы исследования позволили оценить общее состояние пациентов, подтвердить диагноз гипотиреоза и степень тяжести заболевания, оценить некоторые показатели функции сердечно-сосудистой системы на фоне гипотиреоза и в процессе заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Статистическая обработка показателей проводилась на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ «Statistic for Windows» и программ прикладного статистического анализа (StatSoft Statistika v 5.0). Достоверность различий оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными, если вероятность была меньше 0,05.

В целях изучения характера взаимосвязей количественных показателей применялся простой корреляционный анализ, а также критерий Фишера.

Результаты исследования.

Анализ данных, полученных методом стандартной ЭКГ, выявил статистически достоверное (р<0,01) снижение средней ЧСС у больных первичным гипотиреозом по сравнению с контрольной группой. При этом степень снижения ЧСС соответствовала выраженности гипотиреоза. Дополнительные данные, касающиеся ЧСС, были нами получены при проведении динамической ЭКГ. В ходе этого исследования, как и при стандартной ЭКГ, ЧСС оказалась ниже (р<0,001), у пациентов с ИБС, прогрессивно уменьшаясь с увеличением тяжести основного заболевания. Если в контрольной группе дневная ЧСС составила 74,9± 1,62 в 1 мин, то у пациентов с субклиническим гипотиреозом она была 72,4± 1,09 в 1 мин (р>0,05), при манифестном - 66,7± 1,16 в 1 мин (р<0,001), при осложненном - 63,2±1,34 в 1 мин (р<0,001). Различия в ночной ЧСС были не столь существенны, однако направленность их сохранялась: в

контрольной группе ночная ЧСС составила 62,5±1,02 в 1 мин, при субклиническом гипотиреозе - 60,8±1,12 в 1 мин (р>0,05), при манифестном - 59,1 ±1,17 в 1 мин (р<0,05), при осложненном - 57,4±0,9 в 1 мин (р<0,001). Кроме того, выявлена ригидность сердечного ритма, более выраженная у лиц с манифестным и осложненным гипотиреозом. Циркадный индекс (отношение дневной ЧСС к ночной ЧСС) составил в группе больных с субклиническим гипотиреозом - 1,16, с манифестным -1,13, с микседемой - 1,10. В контрольной группе он составил 1,21. Циркадный индекс не оценивался у пациентов, принимающих препараты, снижающие автоматическую функцию синусового узла.

Выявленные изменения со стороны ЧСС имеют важное клиническое значение: стойкое снижение ЧСС, как известно, приводит к развитию хронотропной недостаточности и проявляется такими характерными для больных с пониженной функцией щитовидной железы жалобами, как слабость, утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Исследуя аритмии у больных первичным гипотиреозом, некоторые авторы отмечают, что наибольшей частотой из них является суправентрикулярные ЭС (Нейко Е.М. и соавт., 1996; КЬаппа С. М., ОиЬеу У. Б., БИапкаг Я., Каиг О., 1997; Сеепеп V., \Varzee Е„ Мо^сИеп М. « а1., 2001). Мы получили иные данные.

Результаты суточного мониторирования ЭКГ показали, что суправентрикулярные ЭС у больных с гипотиреозом встречались существенно реже, чем у пациентов с ИБС.

При этом выявленные различия касались не только ЭС в целом, но и частой, парной и групповой ЭС. Оказалось также, что с высокой степенью достоверности (р<0,001, р<0,05) реже всего все варианты суправентрикулярной ЭС встречались у пациентов с осложненным гипотиреозом. Полученные данные отчасти можно объяснить снижением эктопической активности предсердий на фоне выраженного гипометаболизма в условиях гипотиреоза (Таблица 1).

Таблица 1.

Суправентрикулярная экстрасистолия у больных первичным гипотиреозом в ст. декомпенсации.

Аритмии Субклинический гипотиреоз (п=37) Манифестный гипотиреоз (п=53) Осложненный гипотиреоз (п=14) р между группами

Частая ЭС 5 (0,14) 17(0,32) 1 (0,07) р 1-2<0,05 р 2-3<0,05 р 1-3>0,05

Парная ЭС 15 (0,40) 37 (0,70) 2 (0,14) р 1-2 <0,01 р 2-3<0,001 р 1-3<0,05

Групповая ЭС 22 (0,59) 14 (0,26) 1 (0,07) р 1-2<0,01 р 2-3>0,05 р 1-3<0,001

Согласно данным некоторых исследований, желудочковая ЭС не относится к частым нарушениям ритма у больных гипотиреозом (Сеепеп V., Warzee Е., Moutschen М. et al., 2001; Moruzzi Р., Doria E., Agostoni P.O., 1996). В нашей работе анализ данных стандартной ЭКГ также не показал существенных различий в количестве пациентов с желудочковой ЭС в основной и контрольной группе. Однако данные суточного мониторирования ЭКГ оказались гораздо более информативными. Для дифференциации желудочковых аритмий мы воспользовались известной классификацией В. Lown в модификации М. Ryan.

Анализ данных суточного мониторирования ЭКГ показал, что желудочковые нарушения ритма выявлялись в группе наблюдаемых больных достоверно чаще, чем в группе контроля. При этом у больных с манифестным гипотиреозом эпизоды желудочковой экстрасистолии встречались статистически чаще, чем у больных с субклиническим гипотиреозом (р<0,05), а у больных с осложненным гипотиреозом - чаще, чем при манифестном гипотиреозе (р<0,05). Выявленная закономерность касалась не только желудочковой ЭС в целом, но и каждой из 5 градаций.

Наибольшая частота желудочковых нарушений ритма высоких градаций наблюдалось в группе больных с осложненным гипотиреозом (Таблица 2).

Таблица 2.

Желудочковая экстрасистолия у наблюдаемых больных в стадии

декомпенсации в зависимости от степени выраженности гипотиреоза.

Аритмии Субклиническ ий гипотиреоз (п=37) Манифестный гипотиреоз (п=53) Осложненный гипотиреоз (п=14) р между группами

ЭС 1 градации 12 (0,32) 31 (0,58) 11 (0,78) р 1-2<0,05 р 2-3>0,05 р 1-3<0,01

ЭС 2 градации 6 (0,16) 16 (0,3) 7(0,5) р 1-2 <0,05 р 2-3>0,05 р 1-3 <0,05

ЭСЗ градации 6(0,16) 18(0,34) 9(0,64) р 1-2 <0,05 р 2-3<0,05 р 1-3 <0,01

ЭС 4а градации 4(0,11) П(0,2) 7(0,53) р 1-2<0,05 р 2-3 <0,05 р 1-3 <0,001

ЭС 46 градации 1 (0,03) 8(0,15) 5 (0,36) р 1-2 <0,05 р 1-2 <0,05 р 1-3 <0,01

ЭС 5 градации 0 1 (0,02) 3(0,21) р 2-3<0,01

Зависимость количества желудочковых ЭС от тяжести гипотиреоза подтверждается результатами корреляционного анализа, выявившего отрицательную связь между концентрацией Т4 и количеством желудочковых ЭС (г=-0,63±0,0799; р<0,001). Выявлена также зависимость частоты желудочковых ЭС от возраста (г=0,52±0,088; р<0,001).

Таким образом, у пациентов с гипотиреозом выявлены два фактора (снижение циркадного индекса и наличие желудочковой ЭС высоких градаций), свидетельствующих о повышенном риске возникновения опасных для жизни желудочковых аритмий.

Изменения сегмента БТ-Т по данным холтеровского мониторирования в группе наблюдаемых больных характеризовались следующими особенностями. Изменения реполяризации наблюдались у 76% пациентов, у 43,3% из них эти изменения носили транзиторный характер. При этом выявилась статистически достоверная взаимосвязь между выраженностью выявленных изменений сегмента БТ-Т и тяжестью основного заболевания. В среднем, по группам больных с субклиническим, манифестным и осложненным гипотиреозом депрессия сегмента БТ-Т составила соответственно 1,13±0,19 мм, 2,37±0,16 мм и 3,01±1,35 мм. Корреляционный анализ подтвердил положительная связь между степенью тяжести гипотиреоза и частотой возникновения эпизодов депрессии сегмента БТ-Т (г=0,66±0,085; р<0,001).

Таким образом, почти у каждого третьего пациента (32,7%) с первичным гипотиреозом возникала депрессия сегмента БТ-Т более, чем на 2 мм, причем, как правило, на фоне физической нагрузке (активная ходьба, подъем по лестнице). Следует отметить, что при стандартной ЭКГ такие изменения выявлялись лишь у 18,3% больных.

Сравнивая эпизоды снижения сегмента БТ-Т с дневниковыми записями больных, мы отметили, что не у всех пациентов выраженные изменения сегмента БТ-Т сопровождались характерными стенокардитическими жалобами. Из 34 пациентов, у которых зафиксирована депрессия сегмента БТ-Т более 2 мм на фоне физической нагрузки (что давало основание расценить их как формальные признаки ишемии), лишь у 0,28 из них значимые изменения реполяризации сопровождались типичными болями ангинозного характера. У остальных больных изменения сегмента БТ-Т носили безболевой характер. В группе контроля сходные изменения реполяризации сочетались с приступами стенокардии у подавляющего числа больных.

Анализ эхокардиографических данных показал, что с увеличением тяжести гипотиреоза возрастали КСО и КДО, КДР и ТМЖП; уменьшались

КСР и ФВ левого желудочка. Лишь у пациентов с осложненным гипотиреозом страдала насосная функция сердца: ФВ составила в среднем по группе 53,6%. При этом изменения КСО и КДО, а также ТМЖП оказались статистически значимыми (р<0,05; р<0,01). Достоверных отличий от группы пациентов с ИБС выявлено не было.

Кроме того, у 7,7% пациентов, страдающих гипотиреозом был выявлен выпот в перикарде, который протекал бессимптомно и являлся случайной находкой при проведении ЭхоКГ. Среди больных контрольной группы такие изменения обнаружены не были.

Компенсация гипотиреоза наблюдалось у больных в различные сроки - от 3 недель до 4 -6 месяцев от момента начала заместительной терапии в зависимости от тяжести гипотиреоза, состояния сердечнососудистой системы, переносимости препаратов. У части пациентов полной компенсации гипотиреоза добиться не удалось.

Оценивая, в целом, результаты терапии тиреоидными гормонами следует отметить улучшение общего самочувствия больных, уменьшение общей слабости, повышение физической активности, улучшение памяти. Компенсация гипотиреоза сопровождалась нормализацией показателей липидного обмена, в том числе уровня общего холестерина (р<0,001) и его атерогенных фракций (р<0,001; р<0,05) и нормализацией тиреоидного статуса: достоверное (р<0,001) снижение уровня ТТГ и нормализация ТЗ и Т4.

Клинически значимыми оказались положительные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Более, чем у половины больных с артериальной гипертензией компенсация гипотиреоза сопровождалась нормализацией артериального давления, что подтверждает роль гипотиреоза в формировании артериальной гипертензии.

Анализ результатов суточного мониторирования ЭКГ показал, что на фоне компенсации гипотиреоза отмечалось достоверное увеличение (р<0,05) ЧСС как в дневное, так и в ночное время, а также нормализация

циркадного индекса. Наряду с изменениями ЧСС существенно изменился характер имевшихся у пациентов нарушений ритма сердца. На фоне терапии значительно увеличилось количество больных с предсердными ЭС, причем с частыми и парными - статистически достоверно (р<0,01; р<0,001 соответственно). Наблюдалась также тенденция к учащению групповой суправентрикулярной ЭС (Таблица 3).

Таблица 3.

Сравнительная характеристика наджелудочковых нарушений ритма

обследуемых больных первичным гипотиреозом в стадии компенсации.

Аритмии Больные первичным гипотиреозом в период декомпенсации (п=104) Больные первичным гипотиреозом в период компенсации (п=83) р между группами

Частая одиночная ЭС 23 (0,22) 35 (0,42) р<0,01

Парная ЭС 54 (0,52) 66 (0,80) р<0,001

Групповая ЭС 37 (0,36) 37 (0,45) р>0,05

Таким образом, увеличение предсердной эктопической активности на фоне компенсации гипотиреоза свидетельствует в пользу того, что ее исходное снижение могло быть обусловлено снижением возбудимости предсердий вследствие их гипометаболизма. В то же время в некоторых случаях субъективные проявления ЭС (ощущение перебоев в работе сердца) на фоне приема Ь-тироксина требовали снижения темпов компенсации гипотиреоза, назначения Р-адреноблокаторов.

Кроме того, компенсация гипотиреоза сопровождалась достоверным (р<0,001) уменьшением количества желудочковых ЭС всех градаций. Это является свидетельством роли метаболических нарушений в генезе данного вида аритмий (Таблица 4).

Таблица 4.

Динамика желудочковых нарушений ритма у наблюдаемых больных на

фоне компенсации гипотиреоза.

Аритмии Больные первичным гипотиреозом в период декомпенсации (п=104) Больные первичным гипотиреозом в период компенсации (п=83) р между группами

ЭС 1 градации 54(0,52) 16(0,19) р<0,001

ЭС 2 градации 29 (0,28) 7 (0,08) р<0,001

ЭС 3 градации 33 (0,32) 9(0,11) р<0,001

ЭС 4а градации 22(0,21) 2 (0,02) р<0,001

ЭС 46 градации 14(0,13) 1 (0,01) р<0,001

ЭС 5 градации 4 (0,04) 0

Таким образом, желудочковая ЭС, в том числе высоких градаций, не

является противопоказанием к заместительной терапии гипотиреоза. Напротив, адекватное лечение основного заболевания, ведя к подавлению желудочковой ЭС высоких градаций, улучшает жизненный прогноз пациентов.

Для удобства оценки изменений реполяризации на фоне заместительной терапии пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от степени депрессии сегмента БТ-Т по данным суточного мониторирования ЭКГ. Данные представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Характеристика групп пациентов для оценки заместительной терапии.

Степень тяжести гипотиреоза Депрессия сегмента вТ-Т

до 1 мм 1 -2 мм 2-3,5 мм

Субклинический гипотиреоз (п=37) 19 16 2

Манифестный гипотиреоз (п=53) 6 25 22

Осложненный гипотиреоз (п=14) 0 4 10

Всего (п=104) 25 45 34

В первую группу вошли пациенты, не имеющие выраженной кардиальной патологии, с отсутствием ишемических изменений, с депрессией сегмента БТ-Т до 1 мм. Эту группу составили 19 больных с субклиническим и 6 больных с манифестным гипотиреозом.

Во вторую группу были включены 45 пациентов со снижением сегмента 8Т-Т от 1 до 2 мм, при отсутствии кардиальных жалоб: 16 из них имели субклинический гипотиреоз и 25 - манифестный и у 4 -осложненный гипотиреоз. Третью группу составили 34 (32,7%) пациента, у них депрессия сегмента БТ-Т составила от 2 до 3,5 мм. 12 пациентов, из этой группы до выявления гипотиреоза лечились по поводу ИБС, стенокардии У 10 больных диагностирована осложненная форма гипотиреоза, у 22 - манифестный и у 2 - субклинический. Таким образом, в первую группу вошли пациенты (24,3%), не имеющие выраженной кардиальной патологии, с отсутствием ишемических изменений, с депрессией сегмента БТ-Т до 1 мм. Во вторую группу были включены 43% пациентов со снижением сегмента 8Т-Т от 1 до 2 мм. Третью группу составили 32,7% пациентов, у них депрессия сегмента 8Т-Т составила от 2 до 3,5мм.

Выбор начальной дозы тиреоидных препаратов, а также темп увеличения дозы был индивидуален и зависел от результатов ЭКГ и суточного мониторирования Ввиду невозможности надежно исключить ишемическую природу депрессии сегмента 8Т-Т особую осторожность мы соблюдали при лечении пациентов с депрессией сегмента 8Т-Т ниже 2 мм. Возникновение болей в области сердца и ухудшение коронарного кровообращения по данным стандартной ЭКГ и суточного мониторирования служило основанием для снижения дозы тиреоидных препаратов или их отмены, назначения противоишемической терапии. В дальнейшем попытка лечения возобновлялась.

Терапия проводилась под контролем тиреоидного статуса: уровень ТЗ и Т4 определялся каждые 2 недели. Состояние сердечно-сосудистой

системы контролировалась стандартной и динамической ЭКГ 1 раз в 2 недели.

Большинство пациентов 1 группы хорошо переносили лечение, что позволило постепенно повышать дозу тиреоидных препаратов до достижения полной компенсации гипотиреоза. Стандартная ЭКГ не выявила отрицательной динамики. При суточном мониторировании ЭКГ наблюдалось учащение пульса, отмечалась некоторая тенденция к нарастанию частоты суправентрикулярной экстрасистолии, которая имела временный характер. У всех больных этой группы была достигнута полная компенсация гипотиреоза.

Во второй группе переносимость терапии была несколько хуже: у 0,62 пациентов депрессия сегмента уменьшилась, у 0,13 - осталась без динамики. У 0,24 больных отмечалось нарастание депрессии сегмента ЯТ-Т. Важно отметить, что болевые ощущения в области сердца отмечали лишь 0,09 пациентов, в остальных случаях имел место безболевой характер ишемии. В этих случаях доза Ь-тироксина уменьшалась и назначалась противоишемическая терапия.

Через 2-3 недели попытка лечения малыми дозами Ь-тироксина возобновилась под еженедельным контролем суточного мониторирования ЭКГ. Однако на 4 неделе первого месяца отмечалось незначительное усиление депрессии 8Т-Т. Жалоб на боли в области сердца больные не предъявляли. Терапия была дополнена препаратами, улучшающими метаболизм миокарда (предуктал, милдронат). В дальнейшем отмечалась положительная динамика - уровень депрессии сегмента БТ-Т уменьшился. У 0,22 пациентов ограничились субкомпенсацией из-за нарастания частоты и длительности эпизодов ишемии по данным суточного мониторирования при попытке увеличить дозу препарата. Средняя доза Ь-тироксина в этой подгруппе составила 12,5 - 25 мкг в сутки. Следует отметить, что стандартная ЭКГ выявила отрицательную динамику только у 2 (0,04) пациентов.

Контроль за состоянием пациентов 3 группы осуществлялся особенно тщательно, хотя жалобы стенокардитического характера наблюдались сравнительно редко. У 0,7 пациентов отмечалось удовлетворительная переносимость препаратов. Регресс симптомов гипотиреоза, улучшение общего самочувствия сочеталось с положительной динамикой в метаболизме миокарда по данным стандартной ЭКГ и суточного мониторирования. Это позволило медленно повысить дозу Ь-тироксина до полной компенсации гипотиреоза, «которая была достигнута через 2-2,5 месяца

У больных 3 подгруппы, начиная со второй недели лечения, отмечалось стойкое прогрессивное уменьшение депрессии сегмента БТ-Т. Достоверных различий между подгруппами не получено.

Однако у 0,3 пациентов этой группы отмечалось нарастание депрессии сегмента БТ-Т при повышении дозы препарата. При этом, у 0,15 пациентов отмечалось увеличение депрессии сегмента БТ-Т в сочетании с нарастанием частоты предсердной экстрасистолии. Доза Ь-тироксина при этом уменьшалась или препарат отменялся в зависимости от динамики ЭКГ.

В целом из 104 наблюдаемых больных полная компенсация гипотиреоза была достигнута у 79,8% пациентов. У 16,3% пациента были вынуждены ограничиться субкомпенсацией, при этом у 3,9% больных -отказаться от заместительной терапии. Следует отметить, что стандартная ЭКГ не всегда отражала динамику патологического процесса в миокарде под влиянием терапии. Суточное мониторирование ЭКГ дает более детальную информацию в этом плане. У части больных, имеющих формальные признаки ишемии (косо-нисходящая или горизонтальная депрессия сегмента БТ-Т более 2 мм) отмечалась удовлетворительная переносимость тиреоидной терапии, положительная динамика по данным суточного мониторирования в виде уменьшения частоты и длительности эпизодов, подозрительных на ишемию, уменьшение депрессии сегмента

ST-T. Это позволило добиться полной компенсации гипотиреоза и ретроспективно расценить имевшие место патологические изменения в миокарде как дистрофические, обусловленные гипотиреозом.

По данным контрольного эхокардиографического исследования на фоне компенсации гипотиреоза статистически существенных изменений исследуемых показателей (КСО, КДО, КСР, КДР, ТМЖП, ФВ) получено не было.

Выводы:

1. У больных с первичным гипотиреозом желудочковая экстрасистолия, в том числе - высоких градаций (парная, групповая, полиморфная) встречается достоверно чаще, чем у больных со стенокардией напряжения П ф.к. и Ш ф.к. Прогностическая неблагоприятность желудочковой экстрасистолии возрастает с увеличением тяжести гипотиреоза.

2. Желудочковая экстрасистолия, в том числе - высоких градаций, устраняется на фоне заместительной терапии L-тироксином.

3. Частая, парная и групповая предсердная экстрасистолия у больных с гипотиреозом встречается достоверно реже, чем у больных со стенокардией напряжения II ф.к. и ИТ ф.к; реже всего предсердная экстрасистолия выявляется при микседеме.

4. Нормализация функции щитовидной железы приводит к увеличению эктопической активности предсердий и учащению суправентрикулярных ЭС у части больных.

5. Выраженность изменений реполяризации, часто выявляемая у больных с первичным гипотиреозом, прямо пропорциональна тяжести заболевания. На фоне заместительной терапии отмечается тенденция к нормализации уровня сегмента ST-T у значительной части больных, что позволяет расценить эти изменения как проявления нарушений метаболизма.

6. Использование суточного мониторирования ЭКГ на фоне заместительной терапии повышает безопасность лечения первичного гипотиреоза у лиц старшего возраста в сочетание с кардиальной патологией.

I

Практические рекомендации:

1. Пациентам старшего возраста с первичным гипотиреозом необходимо проведение суточного мониторирования ЭКГ для оценки состояния сердечно-сосудистой системы перед назначением заместительной терапии.

2. Суточное монитерирование ЭКГ может быть использована в ходе проведения заместительной терапии для оценки ее эффективности и безопасности, а также для дифференциальной диагностики метаболических и коронарогенных изменений миокарда.

3. Наличие желудочковой экстрасистолии, в т. ч. высоких градаций, не является противопоказанием к назначению тиреоидных гормонов и полной компенсации гипотиреоза.

4. При назначении заместительной терапии больным с исходными выраженными изменениями реполяризации необходимо стартовое назначение минимальных доз Ь-тироксина (6,25 мкг в сутки), более медленное повышение дозы препарата. Полная компенсация гипотиреоза у этих пациентов не всегда является достижимой.

5. Пациенты с первичным гипотиреозом, имеющие высокую предсердную эктопическую активность, нуждаются в более осторожной заместительной терапии в связи с риском прогрессирования суправентрикулярных нарушений ритма.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Заносова С.А. Особенности изменений сердечно-сосудистой системы у больных первичным гипотиреозом/ Медико-социальные проблемы профилактики и лечения заболеваний: Сборник научных трудов СПбГМА им. И.И. Мечникова,- СПб., 2000. - С.90.

2. Заносова С.А. Использование холтеровского мониторирования у больных первичным гипотиреозом/ Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов, июнь 2001г., г. Санкт-Петербург - СПб., 2001. - С.301.

3. Заносова С.А. Использование динамической ЭКГ как метода контроля лечения больных первичным гипотиреозом старших возрастных групп/ Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - СПб., 2002. №1 -2 - С.228-229

4. Заносова С.А. Использование метода динамической ЭКГ при патологии щитовидной железы/ Вестник ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга - СПб., 2002. №3(15) - С. 1-2.

5. Заносова С.А. Использование метода динамической ЭКГ при лечении первичного гипотиреоза/ «Эндокринная регуляция физиологических функций в норме и патологии»: Материалы конференции, посвященные 80-летию со дня рождения проф. М.Г. Колпакова, октябрь 2002г., г. Новосибирск - Новосибирск, 2002. - С. 103.

6. Заносова С.А. Особенности лечения гипотиреоза у лиц старшего возраста / С.М. Котова, С.А Заносова // «Клиническая морфология щитовидной железы»: Материалы Всероссийской конференции с международным участием, февраль 2004г., г.Белгород - Белгород, 2004. -С.14.

7. Заносова С.А. Особенности терапии первичного гипотиреоза у лиц старшего возраста / С.М. Котова, С.А Заносова // Методические рекомендации для врачей - СПб., 2005. - С.22.

Список сокращений

АИТ АТкТГ

АТ к микросомальной фракции

ИБС

ИФА

ЛПВП

ЛПНП

ЛПОНП

ТАБ

тз

Т4

ТТГ

ТГ

УЗИ

ЧСС

ЭКГ

эс

аутоиммунный тиреоидит антитела к тиреоглобулину. антитела к микросомальной фракции, ишемическая болезнь сердца иммуноферментный анализ липопротеиды высокой плотности липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плотности, тонкоигольная аспирационная биопсия трийодтиронин. тироксин, тиреотропный гормон тиреоидные гормоны ультразвуковое исследование, частота сердечных сокращений.

электрокардиография экстрасистола

i

)

t 1 i I !

26

РНБ Русский фонд

2005-4 46414

2 2 АПР 2005

Заболевания ССС прочно удерживают первое место по распространенности и влиянию на продолжительность жизни людей. В последнее время наметилась отчетливая тенденция к росту эндокринной патологии как причинного фактора сердечно — сосудистых нарушений. В частности, за последние десятилетия повсеместно отмечено нарастание частоты тиреоидной патологии, в первую очередь - гипотиреоза. Это объясняется неблагополучной экологической ситуацией, радиационным воздействием, широким использованием в клинической практике лекарственных средств, провоцирующих развитие аутоиммунного тиреоидита, являющегося наиболее частой причиной развития гипотиреоза. Имеет также значение увеличение числа людей пожилого возраста в популяции, у которых частота АИТ особенно высока [2; 12; 19, 97, 100, 120, 190]. Проявления со стороны ССС занимают центральное место в клинической картине заболевания у пациентов с гипотиреозом. Сочетание гипотиреоза с ИБС, гипертонической болезнью, ухудшает прогноз заболевания, ограничивает возможности полной компенсации нарушенного метаболизма из-за способности тиреоидных препаратов оказывать калоригенный эффект. В настоящее время недостаточно разработано методика адекватной и безопасной терапии этой категории больных. Стремление к полной компенсации гипотиреоза сопряжено с опасностью прогрессирования стенокардии и развития ОИМ. С другой стороны, некомпенсированный гипотиреоз сопровождается прогрессированием дистрофических изменений в миокарде и других органах и системах, снижением качества жизни пациентов. В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации относительно тактики заместительной терапии у пациентов с гипотиреозом в сочетании с кардиальной патологией.

Выработать критерии оптимального и безопасного лечения данной категории больных — цель настоящего исследования.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ:

ВЛИЯНИЕ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ НА СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

ВЫВОДЫ: ;

1. У больных с первичным гипотиреозом желудочковая экстрасистолия, в том числе - высоких градаций (парная, групповая, полиморфная) встречается достоверно чаще, чем у больных со стенокардией напряжения II ф.к. и III ф.к. Прогностическая неблагоприятность желудочковой экстрасистолии возрастает с увеличением тяжести гипотиреоза.

2. Желудочковая экстрасистолия, в том числе - высоких градаций, устраняется на фоне заместительной терапии Ь-тироксином.

3. Частая, парная и групповая предсердная экстрасистолия у больных с гипотиреозом встречается достоверно реже, чем у больных со стенокардией напряжения II ф.к. и III ф.к.; реже всего предсердная экстрасистолия выявляется при микседеме.

4. Нормализация функции щитовидной железы приводит к увеличению эктопической активности предсердий и учащению суправентрикулярных ЭС у части больных.

5. Выраженность изменений реполяризации, часто выявляемая у больных с первичным гипотиреозом, прямо пропорциональна тяжести заболевания. На фоне заместительной терапии отмечается тенденция к нормализации уровня сегмента БТ-Т у значительной части больных, что позволяет расценить эти изменения как проявления нарушений метаболизма.

6. Использование суточного мониторирования ЭКГ на фоне заместительной терапии повышает безопасность лечения первичного гипотиреоза у лиц старшего возраста в сочетание с кардиальной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Пациентам старшего возраста с первичным гипотиреозом необходимо проведение динамической ЭКГ для оценки состояния сердечно-сосудистой системы перед назначением заместительной терапии.

2. Суточное мониторирование ЭКГ может быть использована в ходе проведения заместительной терапии для оценки ее эффективности и безопасности.

3. Наличие желудочковой экстрасистолии, в т. ч. высоких градаций, не является противопоказанием к назначению тиреоидных гормонов и полной компенсации гипотиреоза.

4. При назначении заместительной терапии больным с исходными выраженными изменениями реполяризации необходимо стартовое назначение минимальных доз Ь-тироксина (6,25 мкг в сутки), более постепенное увеличение дозы препарата. Полная компенсация гипотиреоза у этих пациентов не всегда является достижимой.

5. Пациенты с первичным гипотиреозом, имеющие высокую предсердную эктопическую активность, нуждаются в более осторожной заместительной терапии в связи с риском прогрессирования суправентрикулярных нарушений ритма.