Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности течения язвенной болезни у работающих на промышленных предприятиях, критерии выбора и эффективность индивидуальной противорецидивной терапии

М ИИИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

- г- г- Л п

1' ■ -} ьА

На правах рукописи

2 Ц MAP 1ЯЯ7

КИРИЛЕНКО ТАТЬЯНА БОРИСОВНА

УДК 616.33-002.44-036.87-057-08

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У РАБОТАЮЩИХ НА ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЯХ, КРИТЕРИИ ВЫБОРА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ -1997

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Тверской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.В.Чернил

Н а у ч и ы й к о н с у л ь т а т: доктор медицинских наук, профессор В.Л.Красненков

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Г.Г.Орлова Доктор медицинских наук А.Л.Чернышев

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский инсти гастроэнтерологии (г.Москва)

Защита состоится "_" _ ] 997 г. на заседании

диссертационного совета Д. 084.37.01 при Саратовском государстве! медицинском университете: 410610, г.Саратов, Театральная пл., 5.

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке СГМУ по адресу: г.Саратов, ул. Соколовая, 87.

Автореферат разослан "_"_19<

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л.С.Юд

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Язвенная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний желулочно-кишечного тракта, не имеющих тенденции к снижению (В.Х.Василенко, А.Л.Гребенев, 1987; В.А.Максимов, 1995; М.А.Осадчук, 1995; П.Л.Григорьев, Э.П.Яковенко, 1996; А.С.Логинов, 1996). Частыми остаются осложнения болезни и ;мертность больных (Ю.М.Панцирев и соавт.. 1988; В.Д.Затолокин, 1990; Ф.И.Комаров, А.В.Калинин, 1992).

Изложенное может свидетельствовать о том, что и в настоящее время ^достаточно полно выяснены этиология и патогенез данного страдания, требуют уточнения клинические проявления болезни, а также ювершенствование методов се профилактики и лечения. Особенно это сасается выяснения наиболее важных факторов риска, приводящих к развитию болезни и ее рецидивов, клинических особенностей течения ¡аболевания у различного контингента лиц и прежде всего у работающих т промышленных предприятиях, где имеется высокая заболеваемость, 1риводящая к существенным экономическим потерям. Однако имеющиеся ? литературе по данному вопросу работы (М.Г.Гарина и соавт., 1980; Г.С.Полятыкина, 1981; А.Ю.Щеглов и соавт., 1981; В.Н.Хворостинка и ;оавт., 1994) немногочисленны и не раскрывают полностью существа ¡опроса. Все это указывает на актуальность данной проблемы и 1еобходимость дальнейшего детального ее изучения.

Цель исследования: Выяснение наиболее значимых [¡акторов риска, клинических и патогенетических особенностей язвенной юлезни у работающих на промышленных предприятиях, разработка с гнетом полученных данных комплекса индивидуальной

фотиворецидивной терапии и определение ее эффективности.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности течения язвенной болезни работающих на различных промышленных предприятиях.

2. Выяснить у них влияние возраста, пола, наследственного факто{ группы крови, конституции, сопутствующей патологии, бытовых производственных вредностей на клинические проявления заболевания.

3. Выявить у пациентов с указанной патологией различи нарушения нервной регуляции, определить их значение в формирован течения болезни и возникновении ее рецидивов.

4. На основании полученных данных разработать критерии выбо индивидуальной прогиворецидивпой терапии язвенной болезни и оцени се эффективность.

Научная новизна:

1. Впервые в комплексе изучено значение ряда производственны? бытовых факторов риска в формировании особенностей течения язвенн болезни на различных промышленных предприятиях.

2. Установлена частота и особенности нарушений нервной регуляи у больных язвенной болезнью, работающих на промышленн предприятиях, значение в их развитии бытовых и производственн факторов риска, влияние нейро-регуляторных сдвигов на особенно« течения заболевания.

3. Разработан комплекеш ш подход к выбору индивидуалы противорецидивной терапии язвенной болезни у работающих промышленных предприятиях с учетом выявленных у них нарушег нервной регуляции, этиологических и клинических особенное-заболевания.

Практическая значимость:

1. Показаны особенности течения язвенной болезни у работающих в текстильной, полиграфической и машиностроительной промышленностях.

2. Выявлены наиболее значимые факторы риска, имеющие место у рабочих и служащих на различных промышленных предприятиях.

3. Разработан эффективный метод и критерии выбора индивидуальной противореипдпвной терапии болезни у работающих на' промышленных предприятиях с учетом бытовых и производственных факторов риска, особенностей нарушения нервной регуляции и времени возникновения предполагаемых рецидивов заболевания.

В п с д р е н и е: По результатам исследовании составлены методические рекомендации "Способ индивидуальной терапии язвенной болезни у работающих на промышленных предприятиях с учетом особенностей нарушения нервной регуляции и сроков, угрожаемых по рецидиву", которые внедрены в работу поликлиник городской больницы №4 г.Твери, а также в учебный процесс кафедры факультетской терапии Тверской медицинской академии.

А и р о б а ц и я р а б о т ы : Основные положения диссертации опубликованы в 10 печатных работах, материалы исс тедования доложены ■а научной конференции "Новое в гастроэнтерологи " (г.Москва, 1996) и !4-ой конференции гастроэнтерологов (г.Смолснск, 1996).

Объем »структура диссертации.

Работа изложена на 266 страницах машинописи состоит- из ведения, 8 глав, включая обзор литературы, мат -риал* I собственных 1сслсдовапнй, а также заключения, выводов и укпзателч литературы. 1ллюс:трпрована 167 таблицами и 7 рисунками. Список литературы ключает 307 источников, из которых 215 отечественных и 92 зарубежных второв.

Материалы и методы исследования.

Обследовано 260 больных язвенной болезнью, которые находились в течение четырех лет па диспансерном наблюдении в гастроэнтерологическом кабинете. Среди них было 163 мужчины и 97 женщин в возрасте от 16 до 60 лет. В полиграфической промышленности работало 43 больных, в текстильной - 161 и в машиностроении - 56 пациентов. У 46 обследованных язва локализовалась в желудке, у 194 - в двенадцатиперстной кишке и у 20 - в желудке и двенадцатиперстной кишке. Легкое течение болезни отмечено у 196 пациентов, средней тяжести - у 42, тяжелое - у 22 больных.

Качественно-количественная оценка болевого синдрома в период рецидива заболевания проводилась с использованием методики, предложенной М.М.Чскссоиым и С.И.Нечаевым (1983).

Выявление особенностей нарушения нервной регуляции у больных осуществлялось совместно с невропатологом на основании имеющихся описании клинических их проявлений (В.В.Чернин, 1982), использования пульсомегрии, электроэнцефалографии, изучения ацегилхолина, холинэстеразы и катехолампнов крови.

О характере кислотообразующей функции желудка судили по "дебит-часу" свободной соляной кислоты натощак и в обе фазы желудочной секреции при использовании номограммы Б.С.Коростовцева.

Изучение состояния ульцерозиого процесса осуществлялось с помощью фиброгастродуоденоскопа /С^УМРиБ/. При этом обращалось внимание на локализацию, форму, размеры, состояние дна и краев язвы, периульцерозное воспаление, а также динамику заболевания.

Изучение влияния различных факторов риска на частоту рецидивов болезни проводилось методом дисперсионного многофакторного анализа одномерными комплексами. Достоверность действия факторов

определялась отношением факториальной и случайной девиат, которое сравнивалось со стандартной, табличной величиной.

Исходя из того, что язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием со сложным патогенезом, включающим нарушения нервной регуляции, секреторной и моторной функций желудка, микроциркуляции, процессов репарации, мы в комплекс индивидуальных противорецидивных мероприятий, помимо широкого использования диеты, охранительного режима, санаторно-курортного лечения, включали лекарственные' препараты, назначаемые с учетом особенностей нарушений в нервной регуляции, активности ульцерозного процесса, секреторной и моторной функций желудка. Для того, чтобы более достоверно выяснить лекарственную эффективность нейротропных средств, мы и комплексной терапии не использовали препараты, действие которых направлено на ликвидацию хсликобактериального обсеменения слизистой гастродуоденальной зоны. Профилактическое лечение у каждого больного проводилось за месяц до предполагаемого обострения в течение 30 дней. Указанная терапия проводилась в течение двух лет. Результаты лечения оценивались но числу рецидивов, дней временной нетрудоспособности, осложнении и сравнивались с двумя годами предыдущего общепринятого противорецивиого лечения, назначаемого больным цеховым или участковым врачом терапевтом.

Все цифровые данные, полученные в процессе исследования, обрабатывались с использованием методов вариационной статистки (Л.С.Каминский, 1964; А.М.Мерков и соавт., 1974). За нормальные величины принимали колебания изучаемых показателей у здоровых лиц в пределах М±о. Критерием достоверности различий служили значения Р меньше 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Установлено, что в целом по трем предприятиям язвенная болезнь регистрировалась в 3,6% случаев, достоверно чаще у мужчин, чем у женщин (соответственно: 4,9% и 2,5%), несколько (Р>0,05) чаще у служащих, чем рабочих (соответственно: 4,2% и 3,5:). Заболевание в 2 раза чаще встречалось у работающих в текстильной промышленности (5,1%),' чем в полиграфической и машиностроительной (соответственно: 2,2% и 2.7%). Основной контингент больных (82,3%) был в возрасте от 21 до 50 л т.

И процессе диспансеризации важным моментом было уточнение причин обращаемое г I нацист ов за медицинской п< мощыо. Выявлено, что большинство больных (95,4%) обращались к врачу только в период рецидива з а б о л е в а п и я. Из них 33,8% - в острую фазу рецидива, 33,1% - в подострую и 33,1% - в фазу рубцевания и эпителизации.

Острая фаза занимает первые две недели рецидива и характеризуется ярко выраженным болевым синдромом, синдромами желудочной и кишечной д и с п е п с и и, которые отмечались соответственно в 100%, 100% и 55,1% случаев.

Из общих симптомов в эту фазу рецидива у 59,2% обследованные выявлялось снижение трудоспособности, у 22,4% - слабость, у 12,2% нарушение сна и у 10,2% - уменьшение аппетита. Пальпаторназ болезненность в эпигастральной области имелась у 93,9% пациентов.

При эндоскопическом исследовании язва была 0,6 и и более в диаметре у 72,7% и 0,5 см и менее - у 27,3% больных -локализацией ее в желудке. У 30% пациентов с локализацией язвы в 12 перегной кишке ее диаметр был 0,6 см и более, тогда как у 70% - 0,5 см ] менее. Выраженность периульцерозного воспаления была максимальной

93,9% обследованных. Признаки гастрита и дуоденита выявлялись соответственно у 69,4% и 59,2% пациентов.

Подост р а я фаз а занимает 3-ю - 4-ю недели рецидива и характеризуется меньшей выраженностью болевого синдрома, синдромов желудочной и кишечной диспепсии, которые выявлялись соответственно в 100%, 64,6% и 37,5% случаев. Из обших симптомов значительно /Р<0,05/ реже, по сравнению с острой фазой, встречались нарушение аппетита /6,3%/, слабость /18,8%/, снижение трудоспособности /45,8%/, нарушение сна /12,5%/. Пальпаторная болезненность в эпигастральной области отмечалась у 50% обследованных пациентов, что достоверно /Р<0,05/ реже, чем в предыдущую фазу.

При эндоскопическом исследовании в эту фазу рецидива размер язвы отчетливо /Р<0.05/ уменьшался и в 47,5% случаев составлял 0,5 см и менее, преобладала умеренная выраженность периульцерозного воспаления. Признаки гастрита и дуоденита отмечались соответственно в 62,5% и 41,7% случаев, что достоверно /Р<0,05/ меньше, чем в острую фазу рецидива.

Фаза рубцевания и э п и т е л и з а ц и и занимает 5-ю - 6-ю недели рецидива язвенной болезни и характеризуется дальнейшим ослаблением и исчезновением клинических проявлений обострения болезни. Так, болевой синдром в эту фазу рецидива отмечался только у 27,1% обследованных. Проявления желудочной и к и -шечной диспепсии в данную фазу рецидива вст ечалг ь достоверно /Р<0,05/ реже, чем в острую и подострую фазы. В редких случаях в этот период отмечались общие симптомы: слабость (6,3%), снижение трудоспособности (18,8%), нарушение сна (4,2%), уменьшение аппетита (4,2%). Пальпаторная болезненность в эпигастрип определялась только у 10,4%> больных.

При эндоскопическом исследовании в эту фаз; рецидива язва чаще всего имела линейную форму или на месте не формировался красный или белый рубец. По сравнению с подострой фазо1 периульцерозпое воспаление в этот период становилось минимальным Признаки гастрита и дуоденита определялись соответственно в 52,1% 1 18.8% случаев, что достоверно /Р<0,05/ меньше, чем в подострую фаз; рецидива.

Для более точной дифференцировки различий между фазам1 рецидива язвенной болезни мы провели балльную оценку выраженное» болевого синдрома как одного из более частых признаков обострена заболевания.

Анализ полученных данных показал, что болевой индекс отчетливс уменьшался 01 ос 1 рои фазы до фазы рубцевания и эшпелизащш. Так, еелк в острую фазу болевой индекс составил 16,8± 0,60 баллов, то в иодострук фазу - 11,8± 0,48 /Р<0,001/, а в фазу рубцевания и эпителизации - 8,3± 0,4^ балла/Р<0,001/.

Важность уточнения клинических проявлений фаз рецидива язвенно? болезни заключается в том, что на основании знания ю продолжительности, проявлений и исходов можно прогнозироват! временную нетрудоспособность и осложнения болезни, более четко решат! вопросы госпитализации и лечения больных, совершенствовать методь профилактики обострений заболевания. Это согласуется с данными

B.В.Чернипа (1983, 1989); Ю.В.Заруцкого и соавт. (1983), М.И.Чекесова и

C.И.Нечаева (1983).

Язвенная болезнь является хронически протекающим заболеванием с выраженной сезонной периодичностью обострений. Однако, вопрос с частоте и причинах сезонности рецидивов болезни у лиц, работающих на промышленных предприятиях, в настоящее время остается недостаточно выясненным (В.Х.Василенко, 1987; Ф.И.Комаров, 1995).

В наших исследованиях у 86,2% больных имелась сезонность возникновения рецидивов. При этом большая часть (88,1%) рецидивов заболевания приходилась на весенний (44,4%) и осенний (43,7%) периоды года. Значительно меньше обострений отмечалось зимой (7,7%) и летом (4.2%). Рецидивы чаще наблюдались в марте месяце (20,3%), несколько реже /Р<0,05/ - в октябре, апреле, ноябре и сентябре /соответственно: 15,8%; 15,1%; 14,5%; 13,5%/и достоверно реже/Р<0,001/-в мае, январе и феврале /соответственно: 9,0%; 3,2%; 2,6%/. Минимальное число обострений регистрировалось в июле и августе /1,6% и 0,6%/. Результаты исследований показали, что время возникновения рецидивов несколько менялось в зависимости от характера производства. Так, у работающих на Хлопчатобумажном комбинате рецидивы чаще всего (23,7%) выявлялись в марте месяце, у работающих на 11олнграфкомбипате - как в марте, так и в сентябре (по 20,5%), а па Калипипмашдетали большинство обострений (59,9%) приходилось па осенний период года (ноябрь месяц).

Изучению кислотообразующей функции желудка придается большое значение в патогенезе заболевания и его рецидивов, а также при выборе рациональной терапии. Она была повышена у 39,2% больных, нормальная - у 36,2% и понижена - у 24,6% пациентов. Повышенная функция чаще встречалась у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и с двойной локализацией язвы, у мужчин, в возрасте до 30 лет, при коротком сроке болезни, среднетяжелом и тяжелом се течении, у работающих па Хлопчатобумажном комбинате. Нормосскреция выявлялась чаще при локализации язвы в желудке, в возрасте старше 30 лет, при длительности болезни более 6 лет, среднетяжелом и тяжелом ее течении, у работающих на заводе Калшпшмашдсталь. Пониженная секреция соляной кислоты встречалась

чаще при локализации язвы в желудке, у женщин, в возрасте старше 40 лет, при большой длительности заболевания и легком его течении.

Эффективность проведения диспансеризации во многом определяется особенностями течения язвенной болезни, которые часто связаны с имеющимися у больного факторами р и с к а. В наших исследованиях из эндогенных факторов риска в 27,3% случаев отмечалась отягощенная наследственность по язвенной болезни. Это были пациенты, у которых значительно /Р<0,001/ чаще выявлялись двойная локализация язвы, среднетяжелое и тяжелое течение болезни, пс срави пню с лицами без наследственной отягощенности. Изучение осоГх постен конституции показало, что у больных с астеническим челосложеппем достоверно /Р<0,05/ чаще встречалось среднетяжелое у 1ижслос чеченце болезни, у пормостсников - легкое /Р<0,05/, а у лиц ( гипсрсгенпческнм типом конституции каждое течение заболеванш выявлялось с одинаковой частотой. Влияние группы крови на особенности течения болезни проявлялось тем, что среднетяжелое ее течение отмечалоа достоверно /Р<0,05/ чаще у пациентов с I группой крови (52,2%), чен 11(17,4%), 111(17,4%) и 1У(13,0%), а тяжелое - у лиц с I группой (43,7%), чек 1У(12,5%).

В целом из отрицательных бытовых факторов ; обследованных лиц чаще встречалось употребление алкоголя (58,5%) I курение (48,1%), реже - нерегулярное питание (35%) и эмоциональны перенапряжения (16,2%). У работающих в полиграфической 1 машиностроительной промышленности употребление алкогол; выявлялось чаще, чем в текстильной и, напротив, нерегулярное питание работающих в текстильной промышленности отмечалось существен» /Р<0,05/ чаще, чем на двух других предприятиях.

Исследования показали, что у лиц без влияния каких-либо бытовы факторов риска болезнь развивалась значительно /Р<0,001/ позднее, че1

при их плияппп. Важно указать, что у больных, не соблюдавших режима пптаппя. подвергавшихся эмоциональным перенапряжениям достоверно /Р<0,05/ чаще выявлялась двойная локализация язвы, тяжелое и осложненное течение болезни, увеличивалось число локализаций язвы в желудке. У лиц злоупотребляющих алкоголем существенно /Р<0,05/ чаще встречалось срсднетяжелое течение заболевания. Двойная локализация язвы отмечалась дост оверно /Р<0,05/ чаще у пациентов, курящих пачку и более сигарет в сут ки, чем при меньшей интенсивности курения.

Из производственных факторов риска в 28,1% случаев отмечались физические перегрузки, в 24,2% - ночные смены, в 17,3% -влияние шума, в 5,8% - контакт с красками, в 6,2% - газами от сплава металлов и металлической пылыо. Физические перегрузки встречались с одинаковой частотой у работающих трех предиртппй и достоверно /Р<0,05/ чаще имели место при двойной локализации язвы и тяжелом течении болезни. У работающих в текстильной промышленности в трехсменном режиме /ночные смены/ существенно /Р<0,05/ чаще встречалась двойна( локализация язвы и более тяжелое течение заболевания, но сран [ешпо с работающими без ночных смен. Контакт с газами от сплава м :таллов и металлической пылыо у работающих в машиностроении достоверно /Р<0,05/ чаще приводил к средиетяжелому и несколько /на 10%/ ч; ще к тяжелому течению заболевания.

Исследованиям I установлено, что при влиянии производственных факторов риска боле ,пь развивалась в среднем па 8,4 года р:и мне, чем при их отсутствии.

Сравнительны! анализ развития заболева шя у обследованных лиц с учетом стажа работ¡т убедительно свидетельствует о том, что на время возникновения болезни от начала работы оказывает существенное влияние специфика производства. Оказалось, что у работающих в машиностроении возникновение язвенной болезни было зарегист рировано в среднем через

15,0±1.41 лет работы, тогда как в полиграфической и текстильно! промышленностях значительно раньше - соответственно через 10,9+0,9^ года /Р<0.05/ и 9.2± 0,60 года /Р<0,001/.

Выясняя влияние экзогенных и эндогенных факторов риска на развитие и течение язвенной болезни, мы особое внимание уделяли уточнению наличия у обследованных больных нарушений нервной регуляции и их связи с характером производства. Важность этого заключается в том, что по данным имеющихся клинических наблюдений и экспериментальных исследований /А.Ю.Щеглов, 1983; В.В.Чернин, 1984/ нарушения нервной регуляции являются главным патогенетическим факюром пусковым механизмом/ в ульцерогенезе, оказывающим влияние не только па развитие язвенного процесса, но и его локализацию, тяжесть к-'к нмя заболевании и сезонность возникновения его рецидивов.

Среди обследованных нами пациентов нарушения нервной р е I у л я ц и и были выявлены у 86,2% больных. При этом вегетоневроз по типу ьаготопии отмечен у 54,9%, признаки солярита - у 18,8%, нарушения центральной нервной регуляции - у 9,3% и различные их сочетания - у. 17% пациентов. В целом нарушения нервной регуляции встречались достоверно /Р<0,05/ чаще при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке и двойной се локализации, чем в желудке, тяжелом течении заболевания /Р<0,05/, отягощенной наследственности по язвенной болезни /Р<0,05/, у пациентов, подвергающихся влиянию бытовых и производственных факторов риска, у мужчин /Р<(),()5/, чем женщин, в возрасте до 30 лет /Р<(),()1/. Нарушения нервной регуляции достоверно /Р<0,01/ чаще отмечались при повышенной кислотности желудочного сока, чем при нормальной и пониженной. Характерным было то, что гиперсскреции соляной кислоты значительно /Р<0,001/ чаще сопутствовал ис| етиенроз по типу ваготопии. Последний также чаще имел место при локализации язвы в 12-псрстпой кишке (61,'9%), среднетижелом

течении болезни (59%), отягощенной по язвенной болезни наследственности (46%), при злоупотреблении алкоголем (59,7%), в более молодом возрасте.

Признаки солярита отмечались существенно чаще при локализации язвы в желудке (43,3%), отягощенной наследственности по гастриту (53,8%), пониженной кислотности желудочного сока (44,2%), в возрасте старше 40 лег (65,9%).

Нарушения центральной нервной регуляции выявлялись достоверно' /Р<().()1/ чаше при тяжелом течении болезни, чем при легком, у лиц, подвергающихся эмоциональным перенапряжениям /Р<0.001/, у женщин /Р<(),()01/, чем мужчин, служащих /Р<0,05/, чем рабочих, в возрасте старше 50 лет.

Сочсташп 1С нарушения нервной регуляции чаще встречались при средне тяжелом п тяжелом течении болезни, двойной локализации язвы (33,3%), огягоп енноц по язвенной болезни наследственное™ (34,9%), у курящих лиц/Р -0,01/, в возрастной группе 50 лети старше.

Учет уел» вин производства и производственных факторов риска показал, что в целом нарушения нервной регуляции достоверно /Р<0,05/ чаще выявлял 1сь у больных язвенной болезиыо, работающих в текстильной промышленности, чем полиграфической и машиностроительной. Сдвиги в нервной регуляции существенно /Р<0,05/ чаще встречались у пациентов, работа которых была связана с физической нагрузкой, ночными сменами, контактом с красками, газами от сплава металлов. При этом у лиц с физической перегрузкой, ночными сменами, подвергающихся випяпию газов от сплава металлов достоверно /Р<0,05/ чаще выявлялись сочетанпыс нарушения нервной регуляции, а у контактирующих с красками - ваготония /Р<(),()5/.

Важно отмстить, что у 96,9% больных с сезонным течением заболевания имелись тс или иные нарушения нервной регуляции, в то

время как у пациентов без сезонности рецидивов указанные парушени выявлялись только в 19,4% случаев, что значительно /Р<0,001/ реже, чем предыдущей группе. При этом с нарастанием у пациентов числа рецидиво достоверно (Р<0.01) уменьшались случаи встречаемости ваготонии ; сол ipnra и увеличивались сочетанные нарушения и изменепи цешралыюй нервной регуляции. Следует отметить, что при сезонно! течении болезни обострения в осенний период года несколько чащ выявлялись у пациентов с вегетоневрозом по типу ваготонии (48,6%) ¡ соляритом (42.3%), чем при сочетанных нарушениях нервной регуляцт (39,5"u) и изменениях центральной нервной системы (36,9%). У лиц рецидивами заболевания в весенний период года процент наличи различных видов нарушения периной регуляции был довольно близки! (-17,3'/" - В лс1иие месяцы обострения болезни несколько /P>0,üí

чаще возникали у наблюдаемых с изменениями центральной нервно peí уляции (7,8%), а в зимние - с соляритом (11%).

Все изложенное свидетельствует о том, что нарушения нервно peí уляции являю тся важнейшим патогенетическим фактором язвенно болезни, оказывающим существенное влияние на локализацию язвы секреторную функцию желудка, тяжесть течения заболевания и сезонност -возникновения его рецидивов.

Представляет теоретический и практический интерес выяснени влияния эндогенных и экзогенных факторов риска, а также нарушени нервной регуляции на частоту рецидивов язвенной болезни у больных за года наблюдения / габл.1/.

Таблица 1

Доля влияния фактора на частоту рецидивов язвенной болезни за 4 года наблюдения путем дисперсионного многофакторного анализа одномерными комплексами

I laiiuiiiiic Градации фактора Доля влияния Групповые Отношение

фа к гора фактора /в%/ средние девиат

l.lloji I. Мужчины 3,29 2,68 8,76

2. Женщины 2,24

II. Возраст I. До 3Ü лег 2,88 2,80 2,59

2. От 31 до 40 2,92

3. Ог 41 до 49 2,39

4. 50 лет и более 2,46

III. Консти- ГГнперстеникн 2,58 2,52

туция 2.Нормостеникн 2,43 3,38

З.Асгсннкп 2,94

IV.Группа 1 I/O/ 9,80 2,05

кропи 2. П/А/ 1,67 5,47

3. III/B/ 1,79

4. IV/ЛВ/ 1,24

V.Наследс- 1.Отягощена 5,05 2,76 8,11

твенность 2.11е отягощена 2,21

У1.Эмоц. l.IIen, 3.32 2,39 3,41

перснапряж. 2.11ет 2,05

VII.Курение 1.Курит 3.93 2,72 5,85

2.11с курит 2,32

VIII.Алкоголь 1 .Употребляет 3,88 2,70 5,62

2.11er 2,36

IX.Питание 1 .Регулярное 7,24 2,12

2.Нерегулярное 2,99 20,15

Х.Проф. 1. И с г 2.05

вредное III 2.Физические 8,13 2,79 7,55

перегрузки

3. Ночные, смены 3,18

4.Химич.факто- 2,58

ры/краскн,газы от

сплава металлов/

XI.Нарушения 1.Нст 1,89

нервной 2,Ваготонпя 8,54 2,63

регуляции З.Солярит 2,20 5,69

4.Сочсганныс 3,13

Из данных таблицы следует, что все изучаемые факторы в разной степени оказывали влияние на частоту рецидивов язвенной болезни у обследованных пациентов. При этом отмечалось наибольшее влияние таких факторов как группа крови, нарушения нервной регуляции,

профессиональные вредности и нерегулярное питание (доля влияния факторов соответственно составляла: 9.80%, 8,54%, 8,13% и 7,24%). Несколько меньше влияли наследственность, курение, алкоголь, эмоциональные перенапряжения, половая принадлежность (доля влияния факторов соответственно равнялась: 5,05%. 3,93%, 3,88%, 3,32% и 3,29%) и еше меньше - возраст и конституция (доля влияния факторов соответственно: 2,88% и 2,58%). Анализ групповых средних показал, что репидивы чаше возникали у мужчин, чем женщин, в возраст е до 40 лет, при астеническом типе конституции, отягощенной наследственности, I группе крови, нерегулярном питании, у курящих и употребляющих алкоголь, при эмоциональных перенапряжениях, наличии ночных смен и физических пере! рузок, сочстанных нарушениях нервной регуляции и ваготошш, где указанные показатели были более высокими. Полученные данные с учетом величин отношения девиат статистически достоверны.

Важным моментом в проведении диспансеризации было трудоустройство больных, которое было осуществлено в 75% случаев. Индивидуальная противорсцидивпая терапия назначалась в течение 30 дней до предполагаемого рецидива заболевания и включала в себя: 1)санитарпо-иросвстптелы1ую работу; 2)диетическое питание; 3)соблюдеппс режима труда и отдыха; 4)сапацик> ротовой полости и лечение сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта; 5)мсдикамснтозиос лечение и фитотерапию. Обязательным являлось целенаправленное назначение пейротроппых средств. Так, при ваготоиии применялись М-холиполитики (гастроцсиип по 50 N г внутрь 2 раза в день, метацип по 0,002 3 раза в день или нлатифиллин но I мл 0,2% р-ра 2 раза в день). При сил ярите назначались И-холинолитики или гапглиоблокаторы (гаш лероп по 0,04 внутрь 3 раза в дснь,бспзогсксаппй по 0,1 3 раза в сутки ил 1 темехип но 0,001 3 раза в день). При посправматичсской энцефалопатии и невротических состояниях использовались ссдативпыс

средства, малые транквилизаторы (препараты брома, элениум, тазепап, седуксен и др.). Кроме того в комплекс терапии включались препараты, обладающие противовоспалительным действием, нормализующие секреторную и моторную функции желудка (викалин, альмагель, фосфалюгель. церукал и др.), средства, стимулирующие процессы репарации (витамины А и U, анаболические стероиды, метилурацил, ликвпритон, солкосерил и др.), витамины В|, Вб, В12, аскорбиновая кислота, рутин. Широко использовалась фитотерапия рационально' подобранными сборами лекарственных трав. •

Исследованиями установлено, что на фоне диспансеризации этих больных у цехового врача и проведения традиционной терапии временная нетрудоспособность за год составляла 4444 дня, что равно 12 годам. Проведение в течение двух лет индивидуальной нротиворецидивпой терапии с включением в нее средств, нормализующих нарушения нервной регуляции, по сравнению с двумя годами традиционной терапии, привело к значительному /Р<0.()01/ снижению количества рецидивов и дней временной нетрудоспособности.

Так, в целом на всех производствах количество рецидивов сократилось в 2 раза, диен временной нетрудоспособности - в 2.4 раза, средней длительности 1 рецидива - в 1.2 раза (рис. 1).

Важным является тот факт. что показатели временной нетрудоспособности при проведении традиционного лечения и индивидуальной терапии зависели от нарушения нервной регуляции (табл.2). Наименьшие показатели при традиционной и индивидуальной терапии выявлялись у пациентов с отсутствием сдвигов в нервной регуляции, а наибольшие - с сочетаннымп се нарушениями и ваготонией. Подобная зависимость при традиционном лечении отмечалась и при анализе средней длительности I рецидива.

Рис. 1

Показатели временной нетрудоспособности у больных язвенной болезнью при традиционной и индивидуальной противорецидивной терапии (па 100 больных)

412,3

тпт

/

Ж

л_

Р< 0,00/ 5У,3

Р< 0,001

26,3

ш

■' / /

////,

Р >0,05

Число рецидивов Дни временной

нетрудоспособности

Средняя длит-ть рецидива

Условные обозначения:

традиционная терапия -индивидуальная терапия — |~|

Па фоне проведенной индивидуальной противорецидивной терапии выявлялось достоверное /Р<0,001/ снижение количества рецидивов и дней временной нетрудоспособности во всех группах больных с нарушениями нервной регуляции. Последнее было наибольшим при сочетанных нарушениях нервной регуляции (в 2,2 раза в рецидивах 1 в 2,8 раза в днях) и наименьшим - с их отсутствием (в 1,3 раза в рецидивах и в 1,5 раза в днях). Что же касается средней длительности I рецидп.т, то она на фоне индивидуальной терапии практически не стала зависеть от состояния

нервной регуляции и составила 21,0-22,0 дня, тогда как на фоне традиционной терапии она колебалась в пределах от 23,2 до 27,0 дней.

Таблица 2

Показатели временной нетрудоспособности у больных язвенной болезнью при традиционной и индивидуальной противорецидивной терапии и нарушения нервной регуляции /М±ш/

Вид наруше- Показатели временной нетрудоспособп. /на 100 больных/ иий нервной В рецидивах В днях Средняя длит-ть

регуляции рецидива

традиц.индив. Р традиц.нндпв. Р традиц.индив. Р терап. терап. терап. терап. тсрап. терап.

26,8 22,0 >0,05 ±3,1 ±2,9

Ваготония 133,3 68,3<0,001 3573,2 1503,3<0,001

±6,0 ±4,2 ±317,6 ±131,0 Солярит 95,2 47,6<0,001 2457,1 1009,5<0,001 25,8 21,2>0,05

±3,3 ±7,7 ±371,3 ±147,9 ±3,2 ±2,8

Центральные 104,8 57,1 <0,001 2661,9 1223,8<0,01

±4,9 ±10,8 ±569,8 ±255,9 Сочетанные 142,1 63,2<0,001 3836,8 1386,8<0,001

±12,5 ±7,8 ±614,2 ±216.7 Отсутствуют 33,3 25,0>0,05 775,0 525,0>0,05 23,2 21,0>0,05 ±7,8 ±7,2 ±120,5 ±78,7 ±7,0 ±6,8

25,4 21,4>0,05

±3,0 ±2,3

27,0 21,9>0,05

±2,9 ±2,5

Примечание: Р группами.

показатель достоверности различии между

Следует отметить, что в течение двух лет традиционной терапии осложнения болезни имелись в 8,4% случаев, тогда как при индивидуальной терапии - значительно реже (только в 0,4% случаев).

Анализ результатов индивидуальной противорецидивной терапии в зависимости от пола, возраста, социального положения, действия экзогенных и эндогенных факторов риска, особенностей течения заболевания и условий производства показал, что по сравнению с традиционным лечением во всех группах пациентов имелась эффективность, которая отмечалась уже через год после начала индивидуальной терапии и, особенно, во второй год ее проведения. Так, если при традиционном лечении в течение двух лет на одного больного год приходилось 12,6 и 17,1 дней временной нетрудоспособности, то при двухлетней индивидуальной терапии соответственно 8,3 и 4,2 дня.

Таким образом, распространенность язвенной болезни в целом у работающих на промышленных предприятиях является высокой /3,6%/ и , особенно, в текстильной промышленности, где она составляет 5,1%. Важным являлось то, что характер производства оказывал существенное влияние на развитие и особенности течения болезни. Учет стажа работы позволил установить более раннее развитие заболевания у работающих в текстильной промышленности. чем и полиграфической и машиностроительной.

Установлено, что на особенности течения болезни и частоту ее рецидивов более существенно вльяли такие факторы как I группа крови, нарушения нервной регуляции, профессиональные вредности, особенно ночные смены и нерегулярное питание. Более частая встречаемость сочетания указанных факторов у больных, работающих на ХБ комбинате, приводила к более тяжелому течению болезни по сравнению с пациентами,

работающими в полиграфической и машиностроительной промышлснносгях.

Исследованиями подтверждено, что нарушения нервной регуляции являются важнейшим патогенетическим фактором язвенной болезни, оказывающим существенное влияние на локализацию язвы и секреторную функцию желудка, тяжесть течения заболевания и сезонность возникновения его рецидивов.

Комплексный индивидуальный подход к назначению больным" противорецидпвной терапии с учетом бытовых и производственных факторов риска, состояния нервной регуляции, особенностей течения болезни и сезонности ее рецидивов позволил получить высокую эффективность предложенного способа лечения.

В ы В од ы

1. Полученные результаты свидетельствуют о высокой /3,6%/ распространенности язвенной болезни у работающих на промышленных предприятиях и, особенно, в текстильной промышленности /5,1%/. Она регистрировалась достоверно чаще у мужчин, чем женщин, в возрасте от 21 до 50 лет /82,3%/. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь желудка и двойная локализация язвы находились в соотношении 4:1:0,4. В 75,4% случаев отмечалось легкое течение заболевания, в 16,2% - среднетяжелое и в 8,4% - тяжелое. Осложненное течение болезни встречалось у 13,5% пациентов. При этом чаще имелись желудочно-кишечные кровотечения /9,2%/, реже - перфорация язвы /2,3%/ и стеноз привратника /1,9%/. У подавляющего большинства больных /86,2%/ отмечалась сезонность возникновения рецидивов болезни, которые главным образом /88,1%/ регистрировались в весенне-осенний периоды

года. Кислотопродупирующая функция желудка была повышена у 39,2% больных, нормальная - у 36,2% и понижена - у 24,6% пациентов.

Временная нетрудоспособность на каждого больного в год составляла в среднем 17,1 дня. а на всех 260 обследованных пациентов 4444 дая.

2. Возникновение и характер течения язвенной болезни определялись в значительной мере спецификой производства. На Хлопчатобумажном комбинате заболевание возникало через 9,2 года, на Полиграфкомбинате -через 10,9 года, тогда как на Калининмашдетали значительно позже - через 15 лег от начала работы на производстве. У работающих в текстильной промышленности достоверно чаще встречалось среднетяжелое течение заболевания, а у работающих на Полиграфкомбинате и Калининмашдетали - легкое. Самая высокая частота осложнений болезней /16,1%/ выявлялась на Хлопчатобумажном комбинате, в то время как на Полиграфкомбинате и Калининмашдетали этот показатель составлял 9,3% и 8,9%. Рецидивы болезни у работающих в текстильной и полиграфической промышленностях достоверно чаще возникали весной /соответственно 49,8% и 47,7% случаев/, а у работающих в машиностроении - осенью /60%/. При этом на Хлопчатобумажном комбинате наибольший процент рецидивов /23,7%/ отмечался в марте месяце, у работающих на Полиграфкомбинате - в марте и сентябре /по 20,5%/, а на Калининмашдетали - в ноябре /23,3%/. На Хлопчатобумажном комбинате , по сравнению с заводом Калипинмашдеталь, у наблюдаемых больных достоверно чаще выявлялась гиперсекреция соляной кислоты /соответственно 44,7% и 26,8%/, а рубцово-язвенная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки у больных Хлопчатобумажного комбината встречалась существенно чаще, чем на Полиграфкомбинате /соответственно 49,7% и 32,6%/.

3. На развитие и клинические проявления язвенной болезни у работающих на промышленных предприятиях существенное влияние оказывал ряд эндогенных факторов. На всех предприятиях у мужчин заболевание возникало на 4 года раньше, чем у женщин. У лиц с I группой крови болезнь развивалась значительно раньше, чем со II /на 8 ± 1,72 лет/, III /на 10+1.67 лет/ и IV /па 14 ± 1,61 лег/. При наследственной отягощениост и по язвенной болезни заболевание возникало на 8 ± 0,92 лет раньше, чем без наследственной отягощепности. У пациентов с I группой крови, отягощенной наследственностью по язвенной болезни достоверно чаше выявлялось тяжелое и осложненное течение болезни.

4. Установлена связь возникновения заболевания с рядом экзогенных факторов риска. При курении, злоупотреблении алкоголем, нерегулярном питании, эмоциональных перенапряжениях, физических перегрузках, ночных сменах, воздействии шума, контакте с красками, газами от сплава металлов язвенная болезнь развивалась па 7,2 - 11,4 года раньше, чем при отсутствии влияния выше перечисленных факторов. Более частая встречаемость сочетания указанных факторов на Хлопчатобумажном комбинате приводила и к более тяжелому течению заболевания у лиц, работающих па этом производстве.

5. С помощью углубленного математического анализа, проведенного у работающих на промышленных предприятиях, выявлено, что на тяжесть течения язвенной болезни и частоту ее рецидивов из эндогенных факторов наибольшее воздействие оказывали I группа крови и отягощенная по язвенной болезни наследственность, а из экзогенных факторов -профессиональные вредности /ночные смены/ и нерегулярное питание.

6. Результаты исследований показали, что в 86,2% случаев язвенная болезнь у лиц, работающих на промышленных предприятиях, протекает на фоне нарушений нервной регуляции, которые являются важнейшим патогенетическим фактором, оказывающим существенное влияние на

локализацию язвы и секреторную функцию желудка, тяжесть течения заболевания и сезонность возникновения его рецидивов.

7. Установлено, в комплекс противорецндивпого медикаментозного лечения оправданным является включение средств, направленных на нормализацию выявленных у конкретного больного нарушений нервной регуляции.

8. Проведение индивидуальной противорецидивной терапии в течение 30 дней до предполагаемого обострения с включением в нее нейротропных средств позволяет, по сравнению с традиционным лечением, в 2 раза сократить количество рецидивов, в 2,4 раза - дни временной нетрудоспособности и практически ликвидировать ' осложнения заболевания /до 4,5"/« от числа осложнений при традиционном лечении/.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Уточнение влияния эндогенных и экзогенных /бытовые и производственные вредности/ факторов риска на развитие и течение язвенной болезни у работающих на промышленных предприятиях позволяет тщательно проанализировать полученные данные и выяснить наиболее вероятные этиологические факторы в каждом конкретном случае.

2. Использование балльной оценки болевого синдрома у больных язвенной болезнью даст возможность более четко дифференцировать различия между фазами рецидива заболевания.

3. Выявление частоты и характера нарушений нервной регуляции у больных язвенной болезнью, связи этих сдвигов с бытовыми и производственными факторами риска, влияния их па особенности течения болезни имеет существенное значение при выборе рациональных методов проведения протнворецпдпвных мероприятий.

4. Включение в комплекс индивидуальной противорецидивной терапии больных язвенной болезнью, работающих на промышленных предприятиях, нейротропных средств достоверно сокращает количество рецидивов и дней временной нетрудоспособности, практически ликвидирует осложнения болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О распространенности и особенностях течения язвенной болезни //В кн.: Язвенная болезнь. Сборник научных трудов. - М. 1983. - С.3-6 /совместно с А.И. Спектором, А.В.Зыбиной, Т.Ю.Беляевой/.

2. Роль нарушений нервной регуляции в особенностях течения язвенной болезни и эффективность дифференцированного назначения нейротропных средств в противорецидивной терапии //Тезисы докладов и сообщений 19 -го Всесоюзного Съезда Терапевтов. Раздел I. М. 1987. -С.306 /совместно с В.В.Черниным/.

3. Временная нетрудоспособность больных язвенной болезнью //Здравоохранение Российской Федерации. 1990. - №1. - С.23-26 /совместно с Н.П.Кириленко/.

4. Особенности течения язвенной болезни у работающих на промышленных предприятиях //Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колонопроктологии. Приложение №1. Санкт-Петербург. 1995. -С.113-114.

5. Клинико-патогенетические основы осложнений язвенной болезни //В кн.: Новое в гастроэнтерологии. Материалы конференции. М. 1995. -С. 101 -102 /совместно с В.В. Черниным, И .А. Комаровым/.

6. Роль нарушений нервной регуляции в клиническом течении язвенной болезни и эффективность противорецидивной терапии с

включением иейротропных препаратов //Тезисы докладов конференции "Организационно-методические и дифференциально-диагностические вопросы клинической медицины". Тверь. 1995. - С.30-31.

7. Нарушения нервной регуляции, критерии выбора и эффективность индивидуальной противорецидивной терапии у больных язвенной болезнью //Материалы конференции "Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств". Смоленск. 1996. -С.378-384.

8. Значение нарушений нервной регуляции как причины хронического, циклического течения язвенной болезни //Материалы конференции "Новое в гастроэнтерологии". М.1996. - Т.П. - С.138-139 /совместно с В.В.Черниным/.

9. Индивидуальная противорецидивпая терапия язвенной болезни //Материалы пленума Научного Общества Гастроэнтерологов России. Российский Гастроэнтерологический журнал. 1996. - №2. - С.61.

10. Факторы риска, особенности развития и течения язвенной болезни //Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колонопроктологии. Приложение №3. 1996. Том VI, №4. - С.40-41.