Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Особенности течения уролитиаза и дистанционной литотрипсии у мужчин различных типов телосложения

На правах рукописи

003170241

Основин Олег Владимирович

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ УРОЛИТИАЗА И ДИСТАНЦИОННОЙ ЛИТОТРИПСИИ

У МУЖЧИН РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ

14.00.40 - урология 14.00.02-анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 з 2сс

Саратов-2008

003170241

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители*

чл -кор РАМН, профессор Глыбочко Петр Витальевич,

доктор медицинских наук, профессор Николенко Владимир Николаевич.

Официальные оппоненты.

чл - кор РАМН, профессор Баженов Дмитрий Васильевич;

доктор медицинских наук, профессор Дзеранов Николай Константинович.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»

Зашита состоится 26 июня 2008г в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208 094 01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу 410012, г Саратов, ул Большая Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан _мая 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Маслякова Г Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕ1МЫ

Является доказанным, что многие распространенные мультифакторные заболевания имеют предрасположенность к тому или иному конституциональному типу (Никитюк Б А , 1991, Ковешников В Г , Никитюк Б А, 1992, Клиорин А И, 1994, Корнетов НА, 2001, 2003, Николаев ВГ, 2006, 2007, и др ) Не исключением является и мочекаменная болезнь или уролитиаз - одно из наиболее частых урологических заболеваний, встречающееся не менее чем у 3% населения (Дзеранов Н К, 2003, Лопаткин Н А , Дзеранов Н К , 2006, Pandeya D R, 2006, Mi cali S , 2006)

Наиболее интегральным для систематизации имеющихся эпидемиологических, клинических и лабораторных данных, прогнозирования течения и лечения заболеваний является конституциональный подход, так как конституция человека в значительной мере ассоциирована на индивидуальном уровне с морфофункциональными особенностями органов и систем организма, уровнем обменных процессов, состоянием нейроэндокринной регуляции, реактивности, психическим статусом и т д, то есть является комплексом генетических и фенотипических маркеров организма (Беков ДБ и соавт, 1988, Дорофеев РН, 1988, Никитюк ЬА, 1988, Чтецов В П, 1990, Ковешников В Г, Никитюк Б А, 1992, Колесников Л Л , Никитюк Б А, 1994, Баженов Д В , Блинова Н В , 2002 Глыбочко П В , Позднова А А, 2005, Николенко В Н и соавт, 2005, 2007, Зайченко А А, 2006, 2007; Николаев В Г и соавг, 2006, 2007; и др) Еще Парацельс (1493-154Í) указывал на то, что «оценка конституции - это знание, кем является больной» (цит по А И Клиорину, 1994), а МС Маслов (1925) писал, что конституция - есть свойство организма придавать заболеванию индивидуальный характер По В В Бунаку (1941), особенности обмена веществ имеют основное значение в формообразовании конституции человека В связи с этим, несомненный интерес представляет изучение

особенностей течения и лечения мочекаменной болезни в зависимости от конституции пациента, в том числе соматотипа - ее анатомо-антропологической составляющей

Широкое внедрение в пракгику лечения мочекаменной болезни дистанционной литотрипсии выявите ряд осложнений, частота и характер которых во многом зависят от обоснованности показаний и выбора ее оптимальной тактики, индивидуализации пред- и послеоперационного лечения (Дзеранов Н К и соавт, 2003) Вместе с тем, даже при выполнении этих условий предвидеть вероятность развития осложнений у конкретного больного весьма затруднительно, поэтому продолжает оставаться актуальным дальнейшее выявление различных факторов риска развития осложнений литотрипсии Одним из перспективных в плане научно-практических изысканий является изучение связи характера и частоты возможных ее осложнений с соматическим типом и компонентным составом тела пациента Между тем в этом аспекте особенности течения уролитиаза и дистанционной литофипсии не изучались, так же как и эффективность различных методов его консервативного лечения Отсутствие специальных индивидуально-типологических особенностей течения и лечения больных мочекаменной болезнью и явилось побудительным мотивом выполнения данного исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация тактики лечения больных и повышение эффективности дистанционной литотрипсии на основании комплексной оценки данных лабораторного и клинического обследования и прогноза осложнений с учетом соматической конституции пациентов

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Провести соматотипирование мужчин, больных мочекаменной болезнью

2 Выявить характер связи соматических типов больных мочекаменной болезнью с особенностями локализации, химического состава и размеров камней, длительностью консервативного лечения до необходимости оперативного вмешательства, и сезонностью обострения заботевания

3 Изучить структуру и выраженность осчожнений дистанционной литотрипсии у мужчин с уролитиазом различных типов телосложения

4 Спрогнозировать с учетом сомаютипа возможные результаты и оптимизировать параметры дистанционной литотрипсии

5 Разработать математическую модель для определения вероятности полного разрушения камня в ходе первого сеанса дистанционной литотрипсии у больных различных типов телосложения

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучен характер взаимосвязи типов телосложения больных уролитиазом и локализацией камней в мочевыделительной системе, их химическим составом и вероятностью развития различных осложнений после дистанционной литотрипсии

Приоритетными являются данные о наиболее частой локализации одиночных камней при астеническом телосложении в лоханке и в верхней чашечке, при мускульном - в верхней трети мочеточника Показано, что у больных астенического типа химический состав камней наиболее часто представлен оксалатами, при брюшном типе - фосфатами, при мускульном -вероятность наличия как оксалатов, так и фосфатов сопоставима При грудном, мускульно-брюшном, мускульно-грудном и брюшно-мускульном типах в большинстве случаев встречаются смешанные по химическому сосыву камни

Впервые установлена взаимосвязь между соматотипами больных и сроками возникновения показаний к необходимости хирургического лечения уролитиаза после начала консервативного лечения

Впервые на основании включения в схему лабораторного и клинического обследования больных мочекаменной болезнью метода соматотипирования индивидуализированы критерии выбора оптимальной тактики консервативной терапии, способствующей отхождению фрагментов камня, разрушенного в ходе дистанционной литотрипсии

Выявлено, что параметры дистанционной литотрипсии в значительной мере определяются не только индексом массы тела больного, но и соотношением жирового, костного и мышечного компонентов, свойственных определенным соматотипам

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявленные взаимосвязи между типом телосложения больных уролитиазом, химическим составом камней, частотой их встречаемости в различных отделах мочевыделительной системы позволяют, после определения соматотипа, составить оптимальный план обследования, оценить предположительную плотность камня, спрогнозировать риск развития различных осложнений дистанционной литотрипсии

Установленная связь между соматотипами больных мочекаменной болезнью и сроками возникновения необходимости оперативного лечения уролитиаза на фоне консервативной терапии позволяет с учетом конституциональных особенностей дифференцированно подходить к тактике их лечения

При оценке вероятной эффективности дистанционной литотрипсии следует учитывать не только индекс массы тела, но и соматотип больного, в связи с 7 ем, что преобладание костной ткани увеличивает количество импульсов и время Яо-облучения, мышечная ткань - количество сеансов, необходимых для разрушения конгломератов, жировая ткань продолжительность сеансов дистанционной литотрипсии

Разработанные индивидуально-типологические критерии подхода к тактике консервативной терапии, направтенной на низведение фрагментов камня, разрушенного в ходе дистанционной литотрипсии, позволяют повысить ее эффективность на 15-20%

Важное значение дтя планирования профилактических мероприятий имеют данные о связи различных соматических типов с сезонностью обострения уролитиаза.

Материалы диссертации могут использоваться в учебном процессе медицинских вузов при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах урологии, хирургии, анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапии

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Индивидуальные особенности течения и консервативного лечения уролитиаза, дистанционной литотрипсии и развитие ее возможных осложнений опосредованы типом соматической конституции больных

2 У больных мочекаменной болезнью различных соматотипов локализация и химический состав камней неодинаковы

3 Количество импульсов и время рентген-облучения при дистанционной литотрипсии регламентируются соматотипом и компонентным составом тела

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ РАБОТ УНИВЕРСИТЕТА

Диссертация выполнена в соответствии с таном научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» Номер государственной регистрации 01 98 0005303

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании Саратовского отделения Российского научного медицинского общества урологов (Саратов, 2005, 2006 2007), Саратовского отделения Российского научного медицинского общества анатомов,

гистологов и эмбриологов (Саратов, 2006, 2008), научно-практической конференции «Современные методы лечения урологических больных» (Балашов, 2003), научно-практической конференции студентов и молодых специалистов «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2004), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины», посвященной 80-летию Клинической больницы № 3 ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (Саратов, 2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и нефрологии» (Балаково, 2006), совместном заседании кафедр урологии, анатомии четовека, хирургии детского возраста, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (Саратов, 2008)

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты работы внедрены в клиническую практику урологического отделения МУЗ Городская больница №11 г Саратова и клиники урологии Клинической больницы № 3 ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» с целью расчета оптимальных параметров мощности ударной волны при дистанционной литотрипсии с учетом типа телосложения пациентов

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах урологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, анатомии четовека, оперативной хирургии и топографической анатомии, в элективном курсе «Медицинская антропология» ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 20 статей, из них 2 статьи в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования результатов диссертационных исследований

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 22 таблицами и 22 рисунками Библиографический список использованной литературы содержит 249 источников (141 отечественный и 108 зарубежных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЪЕКТЫ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на базе НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии, кафедре и клиники урологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» в период с 2004 по 2008 годы Объектом исследования послужили 286 больных с различными формами мочекаменной болезни, находившихся на обследовании и лечении в клинике урологии Клинической больницы № 3 ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» Диагноз мочекаменной болезни устанавливался на основании анализа собранного углубленного анамнеза, оценки клинической симптоматики, ультразвукового и рентгенологического обследований Большинство больных (86,4%) находились в активном трудоспособном возрасте - от 21 года до 60 лет Длительность заболевания составляла от 1 года до 10 и более лет

Критерии включения в исследование. Исследование состояло из двух этапов На первом этапе участвовали 286 пациентов, у которых на основании детализированного анамнеза, изучения историй болезни и опроса родственников проводился анализ анте- и перинатального развития, перенесенных в детстве заболевании и социально-гигиенических условий проживания Полученные данные сопоставлялись с особенностями течения мочекаменной болезни

Второй этап включал комплексное обследование и лечение 185 мужчин, больных уролтиазом, которым была проведена дистанционная

литотрипсия У всех представителей этой группы проводилась соматотипологическая диагностика по методике В П Чтецова (1979, 1990)

Критерии исключения из исследования. Критерием исключения из исследования было наличие противопоказаний к дистанционной литотрипсии дистальный относительно камня стеноз мочеточника, снижение функции почки на 50% и более, нарушение свертывающей системы крови, острый пиелонефрит, беременность, аритмии, размер камня более 2 см, ожирение 1П-1У степени, масса больного свыше 120 кг, возраст мужчин старше 65 и моложе 17 лет и т д

Всем больным перед сеансом дистанционной литотрипсии проводилась предоперационная подготовка Частота встречаемости конкрементов в различных отделах мочевыделительной системы у больных, включенных в исследование, представлена в таблице 1

Таблица 1

Локализация поражения мочевыводящих путей и средний возраст

больных

Локализация поражения Больные

Средний возраст (лет) Количество

абс. %

Верхняя чашечка 43,2+3,6 18 6,2

Средняя чашечка 38,1 ±6,4 8 3,1

Нижняя чашечка 44,6±5,3 26 9,0

Лоханка 31,б±4,3 89 31,1

Лоханочно-мочеточниковый сегмент 40,6±2,8 43 15,0

Верхняя треть мочеточника 39,7+6,4 36 12,5

Средняя треть мочеточника 36,7+3,8 25 8,7

Нижняя треть мочеточника 42,6±3,6 26 9,0

Всего | 271 94,6*

"Коралловидный камень набчюдался у 15 болпых (5,4Уо), среднии возраст которых составы ч 44,7+3,8 гида

Методы исследования

При подготовке больного к литотрипсии анализировались результаты общего анализа крови (с определением времени кровотечения и

свертываемости) и мочи по общепринятой методике Обязательным являлся биохимический анализ крови, который проводился с целью выявления возможного нарушения функции почек и печени (мочевина, креагинин, клиренс эндогенного креатинина, печеночные пробы, электролиты и др) В обязательном порядке проводили биохимическии анализ мочи больным с рецидивным течением мочекаменной болезни и пациентам с крупными камнями

Бактериологические анализы мочи осуществляли методом секторного посева на питательную среду (5% кровяного агара) с последующим определением степени бактериурии по количеству колоний Для определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам применялись методы, позволяющие оценить их способность подавлять рост микрофлоры мочи на различных питательных средах с помощью стандартных бумажных дисков, помещенных на плотную питательную среду в чашке Петри

Рентгенологическое исследование начинали с обзорного снимка мочевых органов, затем проводили экскреторную урографию с выполнением при необходимости отсроченных снимков Исследования проводились на аппарате «Medics-R-Amico» (Россия-Италия). Компьютерная томография выполнялась на аппарате «Asteion S4 Toshiba» (Япония)

Изотопная ренография осуществлялась с 131 1-1Иппураном на эмиссионном компьютерном гамма-томографе DIACAM фирмы Simens (Германия)

Для уточнения морфологических изменений мочевыводящих путей выполнялась ультрасонография на аппарате «Medison CD SA 9900» (Корея)

С целью определения химического состава конкремента использовался поляризационный микроскоп MC 300 POL фирмы MICROS (Австрия)

В работе использовался литотриптер «Дорнье Компакт Дельта» фирмы DORNIER MedTech (Германия), обладающий возможностью производить электромагнитное генерирование ударных волн мощностью от 10 до 16 кВ,

синхронизацию пульса больного с моментом ударного воздействия по ЭКГ Размер фокуса- 5 мм - боковой, 62 мм - осевой Апертура 52° Глубина проникновения -150 мм

Все полученные количественные результаты подвергались статистической компьютерной обработке с использованием программ Statistica Base for Windows v 6 Ru, Microsoft Office Excel 2003 Проверка нормальности распределения производилась по графикам Histograms и Normal probahty plots, а также с использованием критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лнлчиефорса и критерия Шапиро-Уилка с помощью статистического пакета Statistica v 6 (Юнкеров В И, Григорьев С Г , 2005)

Констатация значимых и незначимых различий двух средних осуществлялась на основании t-критерия Стьюдента, критерия U--Вилкоксона-Манна-Уитни и однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) Достоверность различий между частотами переменных в разных группах определяли с помощью критерия у?

При анализе данных выявляли взаимосвязи между переменными и группами Для оценки степени взаимосвязи использовали парный коэффициент корреляции Пирсона (г) - параметр, характеризующий степень линейной взаимосвязи между двумя выборками

Для составления аналитического уравнения с целью определения вероятности разрушения камня при первом сеансе дистанционной литотрипсии с учетом типа телосложения пациента использован метод многомерной математической статистики (Боровиков В П, Боровиков И П , 1997)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При выполнении исследования были проанализированы особенности течения и лечения мочекаменной болезни с помощью дистанционной литотрипсии у 185 больных мужчин с учетом их соматотипов (табл 2)

Таблица 2

Частота встречаемости больных уролнтназом среди различных соматотипов в зависимости от длительности заболевания (%)

Соматотипы Количество больных и длительность заболевания

<1 года 1-3 года 3-5 лет 5-10 лет >10 лет

Астенический - 10,1 46,8 41,1* 4,8*

Грудной 16,2 29,4 54,4* - -

Мускульный 19,6 26,3 48,7 5,4 -

Мускульно-брюшной 14,6 25,6 40,4 - -

Мускульно-грудной 11,2 33,8 39,6 15,4 ^ 2,6*

Брюшной 23,1 33,6 18,9* 5,3 -

Брюшно-мускульный 31,2* 43,9* 18,1* 6,7 -

Средние значения 17,1 27,5 38,1 11,4 1,4

* - достоверность рапичий со средними значениями дчя всего обследованного контингента

больных (р<0,05)

Наиболее существенные различия по длительности мочекаменной болезни до возникновения необходимое га проведения дистанционной литотрипсии наблюдались между группами больных астенического и брюшно-мускульного типов

При анализе места локализации одиночных камней в мочевыводящих путях дифференцировано у больных различных типов телосложения были получены следующие данные (табл 3)

• нахождение камня в верхней чашечке наиболее часто наблюдалось у больных с мускульно-брюшным и мускульно-грудным типами телосложения (в 20,6% и 19,3% соответственно), наиболее редко - при астеническом типе телосложения (в 9,8%),

• нахождение камня в нижней чашечке наиболее редко наблюдалось при астеническом и мускульном типах телосложения (3,2% и 5,0% соответственно), наиболее часто - у больных с мускульно-грудным типом Так, при брюшном типе телосложения камень в лоханке

набтю дался в 26,8% случаев, при мускульно-брюшном - у 24,6% больных Указанная локализация камня наиболее редко встречалась при грудном типе телосложения (9,4% обследованных), • нахождение камня в верхней трети мочеточника наиболее часто сочеталось с мускульным типом телосложения (21,6% случаев), наиболее редко - с мускульно-грудным (9,7% больных) (р<0,05)

Таблица 3

Наиболее вероятное расположение одиночного камня в мочевыводящих путях у больных различных соматотииов

Соматотипы Наиболее вероятная локализация камня

Астенический Средняя чашечка

Грудной Лохано-мочеточпиковый сегмент

Мускульный Верхняя треть мочеточника

Му скульно-брюшной Лоханка

Мускульно-грудной Нижняя треть мочеточника

Брюшной Лоханка

Брюшно-мускульный Нижняя чашечка

Между тем, размеры камней, в отличие от их локализации, практически не зависели от типа телосложения больных

При рассмотрении метода дистанционной литотрипсии в лечении мочекаменной болезни следует отметить, что его эффективность в значительной мере определяется плотностью конкремента, которая, в свою очередь, зависит от химического состава и структуры камня До настоящего времени нет общепризнанной методики, позволяющей определять физическую структуру и химический состав камня в организме больного, поэтому любые исследования в указанном направлении могут представлять существенный практический интерес для клинической урологии

Таблица 4

Частота встречаемости различных по химическому составу камней у больных мочекаменной болезнью с учетом их конституциональных типов

Сомаютипы Химический состав каинеи и их частота (%)

! Вевеллит _ £ г Ч Э V as Карбонатапалп j Струвит j Витл Ok-iir | Мочевая кислота Ди1 идрат мочевой кислоты | Смешанные ! формы Прочие

Астеиичсский 36,7* 29,9* - 0,6 - 0,4* - 28,8 3,6

Грудной 18,3 12 9 18,7* 19,7* - - 1,4 19,6 9,4

Мускульный 11,3 - 16,6* 12,7* 20,4* 24 - 28,4 8,2

Мускучьно-брюшнон 8,4* 16,1 11,9 5,1 - - 3,1 48 7* 6,7

Мускулыю-I рудной - 8,7* 6,2 4,5 - 12,6* - 53,2* 14 8«

Брюшной 10,8* 12,3 7,4 0,8 - 20,2* 19,4* 23,7 5,4

Брюшио-чускульный 7,5* 9,7* - - 9,6* 22,6 18,7* 31,9 -

Средние значения 28,3 15,8 <¡,1 2,8 0,8 6,2 2,0 '2,8 6,2

* - достоверность раз-гичий со средними значениями дм всего обследованного контингента больных (р<0,05)

Другими факторами, влияющими на неудовлетворительное отхождение камней из нижней чашечки почки после дистанционной литотрипсии, являются ее анатомо-функциональное особенности, из которых главной является угол между шейкой нижней чашечки и лоханкой (Graff R N и соавт, 1988, Netto NR и соавт, 1991) Отхождение камня после дистанционной литотрипсии, проведенной на фоне угла < 90°, составляет 60% и менее

Проведенные исследования в полной мере подтвердили нашу гипотезу о том, что угол между шейкой нижней чашечки и лоханкой в определенной степени зависит от конституционального типа больного (табл 5)

Таблица 5

Частота встречаемости'различных углов между нижней чашечкой и лоханкой у различных соматотнпов (%)

Соматотип Величина угла и частота встречаемости

Менее 90 градусов Более 90 Iрадусов

Астенический 61,7 38,3*

Грудной 41,8 58,2

Мускульный 26,7 73,3*

Му ску льно-брюшной 42,4 57,4

Мускульно-груднои 43,8 56,2

Брюшной 21,8 78,2*

Брюшно-мускульный 68,7 31,3*

* - достоверность рапичий со средними значениями д ш всего обследованного контингента бочытх (р<0 05)

Обобщая полученные данные, можно констатировать, что у больных с астеническим и мускульно-брюшным типами телосложения нахождение камня в нижней чашечке в большей степени ассоциировано с неблагоприятными условиями отхождения фрагментов камней после дистанционной литотрипсии, чем у больных других соматотипов

На следующем этапе исследования была проанализирована взаимосвязь между соматотипами больных и вероятностью обострения у них заболевания в различное время года Указанный аспект исследования обусловлен тем, что жаркий климат или условия труда с повышенной температурой окружающего воздуха являются факторами риска, способствующими развитию мочекаменной болезни, формированию ее рецидивов Были собраны сведения о периодах обострения заболевания за последние два года у 168 больных, поступивших в клинику урологии Клинической больницы №3 ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» для лечения мочекаменной болезни с помощью дистанционной литотрипсии В целом по всей группе обследованных достоверных различий в частоте рецидивов мочекаменной

болезни в различное время года не обнаружено (рис. 1). При этом наблюдалось некоторое увеличение заболеваемости в весенне-летний период с 7-8% до 10-12% (р>0,05). 15г

>3

12 ] 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Месяцы

Рис. 1. Частота обострения заболевания в течение года у различных соматотипсв (%)

Однако при детальном анализе сезонности обострений с учетом соматотипов больных мочекаменной болезнью в возникновении обострений выявлены определенные закономерности (табл. 6).

Таблица 6

Частота обострений мочекаменной болезнью у больных с различным типом телосложения в течение года

Соматотип Частота обострений мочекаменной болезни в различное время года (месяц)

12 1 2:314 5 6 7 8 9 10 11

Зима Весна Лето Осень

Астенический 4,8 3.6 9,4 15,6* 16,0* 18,2* 4,6» 4.0* 2.8* 5,9 8,7 6,4

Грудной 7,3 6,2 6,0 8.1 6,7 10,4 10,2 8.4 9.6 11,2 8,8 6,1

Мускульный 5.3 6,7 4,1 4,3 6,5 5,2 •* 7,8 6.1" 8,3 16,3* 19,8* 9,6

Мускульво-йрюшной 7,5 6,4 8,1 7,0 9,3 8,8 9,2 7,6 8,4 8,3 10.1 9.3 :

Мускульно-грудной 11,5* 7,2 6.0 7,3 9,1 8,7 11,6 9,4 6,2 8,7 10,0* 5,3 1

Брюшной Тз 8,2 8.0 6.3 7,1 8,4 10,2 7,3 11,9 , 6,7 10,2 8.4

Брюшно-мускульимй 5,3 4,7 6,1 5,2 5,8 18,0* 15.7* 14,4* 9,7 5,1 5,9 4.3 | ■ • 1

Средние значения 6,9 6,1 5.3 7,7 10,6 11,4 8,3 11,7 8.2 98 5,4

* - достоверность различий со средними значениями (Р<0,05).

Анализ результатов дистанционной литотрипсии показал их зависимость от размера, локализации, химического состава и структуры камня, длительности его пребывания в мочевыводящих путях, типа литотритера, функционального состояния верхних мочевыводящих путей, глубины зачегания почки и опыта врача Такие факторы, как химический состав, структура, длительность и локализация камня, в значительной мере ассоциированы с типом телосложения больного

Нами проведена оценка эффективности литотрипсии у больных различных типов телосложения с учетом плотности конкрементов по данным компьютерной томографии В первую группу больных вошли 48 человек с высокой КТ-плотностью конгломерата - от 1200 Н11 и выше (табл 7) Высокая плотность камня наиболее часто встречалась у больных с астеническим и грудным типами телосложения Так, количество больных с астеническим типом телосложения от всего количества больных с высокой плотностью камней составило 37,5%, с грудным - 33,3%, в то время как мускульный тип зарегистрирован у 16,6% обследованных, а встречаемость других типов телосложения не превысила 6,0%

Таблица 7

Оптимальные параметры дистанционной литотрипсии при камнях высокой плотности (>1200 Ни) в зависимости от типа телосложения

больных

Соматотипы п Параметры дистанционной литотрипсии

Суммарное количество сеансов Количество импульсов за сеанс (п) Время Ид облучения за один сеанс Напряжение ГИН (кВ) Продолжи тсльность сеанса (мин)

Астенический 18* 2,3 3000±200 180±25 12,5±4,3 41 8±1,6

Грудной 16* 3,6 2500±500 200±30 14,4± 1,6 49,7-Ь2,4

Мускульный 8 3,1 3400±50* 360±40* 12,9-1=2,6 40,3±1,б

Мускульно-брюшной - - - - - -

Мускульно-1 рудной 3 3 9* 3200±50 270±40 13,6±2,8 38,7±2,2

Брюшной П - - - - - -

Брюшно-мускульный 3 2,1 3500±200* 240±30 14,7± 1,6 68,43,2*

достоверность различий со средними значениями (Р<0 05)

Вторая группа больных (средний возраст 45,7±4,8 года) была представлена пациентами с плотностью камня от 800 до 1200 Ни (табл 8) При анализе результатов дистанционной литотрипсли в этой группе пациентов со «средней» КТ-пдотностыо камня отмечено, что суммарное количество сеансов читогрипсии по сравнению с пациентами первой группы уменьшается в 1,5-1,7 раза независимо от типа течосложенля

Таблица 8

Оптимальные параметры дистанционной лнтотринсии при камнях средней плотности (800-1200 1Ш) в зависимости ог гина телосложения

больных

Соматотипы п Параметры дистанционной лиюгрипсии

Суммарное количее|во сеансов (п) Количество импульсов за сеанс (п) Время К у облучения ¡а один сеанс (сек) Напряжение 1Ш1(кВ) П родо 1/ки-тельноегь сеанса (МIII!)

Астенический - - - - - -

Грудной 3 1,6 2600±200 250±30 12 4±1,6 53 6±2,7*

Мускульный 2 2,1* "5200150* 340±20* 10 4±3,6 48,7^-1 4

Мускульно-брюшнои 8 1,8 3600±120* 280±20 12,2±1,8 40,6±2,4

Мускульно-I рудной И 2,4* 3000±140 300±40 14,8±0,9 56 3±3,7*

Брюшной 19 1,6 2200±100 260±20 11,6=1,4 40,4±2,8

Брюшно-мускульпыи 15 1,4 2600±200 250=30 10,5±2 4 43,6±2,7 -

* - доиповерност раз-шчий со среОпшщ тачениячи (Н 0 О У

В группе больных с КТ-плотностью камня от 100 до 800 Ни дезинтеграция камней происходила в среднем за 1,1 сеанса независимо от объема конкремента Практически 90% камней в этой группе разрушались после первого сеанса титотрипсии Общее количество импульсов, которые были необходимы для разрушения конкрементов, составило 1280±920 Весь процесс в этой группе происходил в эрозивном режиме Осложнений в данной группе больных не наблюдалось

При низкой плотности камня максимальное количество сеансов до его разрушения потребовалось при грудном и брюшно-мускульном типах телосложения и составило соответственно 1,8 и 1,6 Котичество импульсов за

один сеанс оказалось максимальным при брюшном и мускульном типах телосложения

Таким образом, можно констатировать, что преобладание мышечного компонента и сочетание большого объема мышечного и жирового компонентов увеличивают как длительность литотрипсии, так и ее интенсивность Максимальное время Кц-облучения зарегистрировано при грудном и мускульном типах телосложения Данные конституциональные типы характеризуются большим объемом мышечного и костного компонентов Продолжительность сеанса оказалась максимальной при брюшном типе телосложения и составила 49,8 мин Указанный тип характеризуется большим объемом жирового компонента

Обобщая эти данные, можно заключить, что при оценке вероятной эффективности дистанционной литотрипсии необходимо оценивать не юлько индекс массы тела, но обязательно и преобладание одного из компонентов состава тела, характеризующих соматотип пациента

Учитывая изложенное выше, нами с использованием метода многомерной математической статистики было составлено аналитическое уравнение, позволяющее определить вероятность полного разрушения камней в ходе первого сеанса дистанционной литотрипсии с учетом типа телосложения больного

У = (93,7- 0,027 Х^Н,2 Х2-5,6Х3)±0,12

I де У - вероятность полного разрушения камня в ходе первого сеанса лито 1рипсии которая выражается в %, Х| - плотность камня (Ни), Хг - размеры камня (см), Хз - коэффициент соматотипа больного 0,12 - коэффициент детерминации

Хз при астеническом типе телосложения - 1,7, грудном - 2,3, мускульной ~ 3,6, мускулъно-брюшноч - 3,2, мускульно-грудном - 0,27, брюшном -1,3, брюшно-мускульном - 0,83

Для практического применения полученного уравнения достаточно у конкретного больного определить размеры камня, его плотность и тип телосложения, полученные данные внести в уравнение и произвести необходимые вычисления В результате будет получен прогноз вероятности успешности первого сеанса литотрипсии (в %) Верификация расчетных данных, полученных предложенным способом, и клинических результатов показала 96% совпадения

Дистанционная литотрипсия, как и любое оперативное вмешательство, не лишена опасности возникновения осложнений, поэтому в нашем исследовании были изучены структура и выраженность осложнений дистанционной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью, сгруппированных по типам телосложения

Петехиальные изменения на коже, прилегающей к ударно-волновой головке, размерами до 1,5 см встречались значительно чаще при астеническом и мускульно-брюшном типах телосложения Если изменения кожных покровов в зоне ударного воздействия зарегистрированы у больных с астеническим типом телосложения в 18,6% случаев, мускульно-грудном типе - у 16,7%, то при остальных типах телосложения указанные изменения отмечались лишь у 3-8% ботьных

При дистанционной литотрипсии точкой приложения ударных волн, наряду с разрушаемым конгломератом, является паренхима почки, вследствие чего может развиться нарастающая паранефральная гематома или профузная гематурия Соматотип больных практически не накладывал отпечаток на вероятность наличия у них макрогематурии в первых порциях мочи после дистанционной литотрипсии (р>0,05) При астеническом типе телосложения данное осложнение регистрировалось в 86,6% случаев, при мускупьном тпе - у 90,0% больных, и при брюшном вероятность наличия макрогематурии составила 93,5% Аналогичные результаты были получены при промежуточных соматотипах, мускульно-брюшном, мускульно-грудном и брюшно-мускульном Однако при изучении частоты встречаемости

почечной колики ситуация существенно менялась В наибольшем проценте случаев почечная колика возникала у больных с брюшным и брюшно-мускульным типами телосложения (68,1% и 53,8% соответственно), наиболее редко данное осложнение наблюдалось при астеническом и грудном типах телосложения

Пиелонефрит развился в 9,3% случаев при астеническом типе телосложения - у 8,7% больных, грудном - у 10,4%, мускульном - у 9,0% и при брюшном типе телосложения - в 9,6% случаев (различия между анализируемыми группами статистически незначимы р>0.05) Таким образом, соматотип больных нельзя отнести к значимым факторам в плане вероят ности развития пиелонефрита

ВЫВОДЫ

1 Имеется средней силы положительная корреляционная связь типа телосложения больных уролитиазом и углом между шейкой нижней чашечки и лоханкой, локализацией и химическим составом камней, вероятностью развития различных осложнений дистанционной литотрипсии

2 При астеническом типе телосложения у больных уролитиазом одиночные камни наиболее часто встречаются в лоханке, при грудном ~ в лоханочно-мочеточниковом сегменте, астеническом - в верхней чашечке, мускульном - в верхней трети мочеточника При других типах телосложения вероятность поражения различных отделов мочевыделительной системы не имеет статистической значимости

3 У больных уролитиазом астенического типа телосложения химический состав камней наиболее часто представлен оксалатами, брюшного типа - фосфатами, мускульного - вероятность наличия как оксалатов, так и фосфатов одинакова При грудном, мускульно-брюшном, мускульно-грудном и брюшно-мускульном типах телосложения в большинстве случаев встречаются смешанные по химическому составу камни

4 На эффективность дисшнционной литотрипсии влияет не только индекс массы тела, но и компонентный состав соматотипа больного преобладание костной ткани увеличивает количество импульсов (на 8001000) и время Яо-облучения (на 600-900 сек), мышечной ткани -количество (на 15-20%), а жнровой ткани - продолжительность сеансов (на 10-15 мин)

5 При астеническом и мускульно-брюшном типах телосложения успешное отхождение фрагментов камня после дистанционной литотрипсии из нижней чашечки почки не превышает 60%, что обусловлено высокой частотой встречаемости в этой группе больных острого угла между шейкой нижней чашечки и лоханкой

6 Оптимальной тактикой консервативной терапии для ускоренного огхождения фрагментов камня, разрушенного в ходе дистанционной литотрипсии, при астеническом типе телосложения является сочетание физиотерапевтических процедур с употреблением минеральной воды, при грудном - медикаментозной терапии и лечебной физкультуры, мускульном - медикаментозной терапии и физиотерапевтических процедур, при брюшном - медикаментозной терапии и лечебной физкультуры

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При диспансерном наблюдении за больными уролптиазом врачам -урологам необходимо учитывать, что необходимость оперативного лечения при брюшно-мускульном типе телосложения возникает в первые три года консервативного лечения заболевания, при грудном и брюшном типах телосложения - через 3-5 лет, на фоне астенического типа телосложения - через 5-7 лет

2 При прогнозе вероятной эффективности дистанционной литотрипсии включать в оценку не только индекс массы тела, но и компонентный состав и соматотип больного

3 Для ускоренного отхождения фрагментов камня, разрушенного в ходе дистанционной литотрипсии, рекомендуется назначать лечение в зависимости от типа телосложения пациента

4 Использование предложенного уравнения многомерной математической статистики позволяет у 96% больных с учетом типа телосложения пациента определить вероятность полного разрушения камня в ходе первого сеанса дистанционной литотрипсии

5 У больных уролитиазом курсы профилактической и метафилактической терапии рекомендовано проводить с учетом типа телосложения пациента и сезонности обострения заболевания больным с мускульным соматотипом - в летне-осенний период, астеническим и брюшно-мускульным - в весенне-летний период, при г-рудном, мускульно-грудном, брюшном, мускульно-брюшном соматотипах - в течение года

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Основин, О В Применение оксипрогестерона в лечении камней и «каменной дорожки» мочеточника после дистанционной литотрипсии / А Н Понукалин, О В Основин, В А Коротков // Новые технологии в медицине Сб науч тр - Саратов, 1999 - С 77-80

2 Основин, О В Место дистанционной литотрипсии и эндоскопической хирургии в лечении больных мочекаменной болезнью /АН. Понукалин, О В Основин, В А Коротков // Современные методы лечения урологических больных Материалы научно-практической конференции - Балашов, 2003 - С 68-71

3 Основин, О В Нефротуберкулез и мочекаменная болезнь / О В Основин, С А Коротков, А В Евдокимов // Молодые ученые -здравоохранению региона Материалы 65-й юбилейной научно-практической конференции студентов и молодых специалистов -Саратов, 2004 - С 252.

4 Основин, О В Первый опьп дистанционной литотрипсии на аппарате «Дорнье Компакт Дельта» / П В Глыбочко, В М Попков, О В Основин // Актуальные вопросы урологии и нефрологии Сб науч трудов - Балаково, 2006 - С 46-50

5 Реабилитация больных с камнями мочеточника путем пневматической контактной уретеролитотрипсии / П В Глыбочко, В М Попков, А Н Понукалин, О В Основин // Реабилитационные технологии XXI века Сб науч тр научно-практической конференции с международным участием - Саратов, 2006 - С 34-36

6 Дистанционная лиютрипсия на аппарате «Дорнье Компакт Дельта» в экстренных случаях / П В Глыбочко, В М Попков, А Н Понукалин,

О В Основин // Актуальные проблемы медицины Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию Клинической больницы №3 СГМУ - Саратов, 2006 - С 50-53

7 Лечение больных с камнями мочеточника путем пневматической контактной уретеролитотрипсии аппаратом «1ЛТОСЬА8Т-\УОЬР» / П В Глыбочко, В М Попков, А Н Понукалин, О В Основин и др Н Актуальные проблемы современной медицины Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию Клинической больницы № 3 СГМУ - Саратов, 2006 - С 19-23

8 Выбор метода малоинвазивного лечения кистозных заболеваний почек / В М Попков, И.В Михаилов, О В Основин, А В Стагивко // Актуальные вопросы урологии и нефрологии. Сб науч тр -Балаково, 2006 -С 57-60

9 Эндоскопическая контактная уретеролитотрипсия Учебно-методическое пособие I П В Глыбочко, В М Попков, А Н Понукалин, О В Основин - Саратов Изд-во Саратовскою медицинскою университета, 2006 - 36 с

10 Дистанционная литотрипсия в комплексном лечении ботьных мочекаменной болезнью Учебно-методическое пособие

/ П В Глыбочко, А Н Понукалин, Б И Блюмберг, О В Основин -Саратов Изд-во Саратовского медицинского университета, 2006 - 54с

11 Дистанционная литотрипсия на аппарате «Дорнье Компакт Дельта» как метод реабилитации больных с мочекаменной болезнью / П В Глыбочко, В Н Николенко, А Н Понукалин, О В Основин // Реабилитационные технологии XXI века Сб науч ip межрегиональной научно-практической конференции с международным участием - Саратов, 2006 - С 33-34

12 Компьютерная томография в диагностике и прогнозировании результатов ДЛТ у больных мочекаменной болезнью / П В Глыбочко, В М Попков, А.Н Понукалин, О В Основин // Актуальные проблемы лучевой диагностики и лучевой терапии Сб науч тр - Саратов, 2007 -С 163 - 164

13 Значение конституциональных особенностей в выборе метода лечения больных мочекаменной болезнью / П В Глыбочко, В Н Николенко, Б И Блюмберг, О В Основин и др // Актуальные вопросы урологии и нефрологии Сб материалов Областной научно-практической конференции - Саратов, 2007 - С 62-71

14 Хирургическое и комбинированное лечение больных с коралловидным нефролитиазом / П В Глыбочко, А Н Понукалин, О В Основин, МВ Солдатенко У/ Актуальные вопросы урологии и нефрологии Сб материалов Областной научно-практической конференции -Саратов, 2007 - С 88-90

15 Дистанционная литотрипсия в лечении коралловидного нефролитиаза / П В Глыбочко, А Н Понукалин, О В Основин, М В Солдатенко // Актуальные вопросы урологии и нефрологии- Сб материалов Областной научно-практической конференции - Саратов, 2007 -С. 93 - 96

16 Анестезиологическое обеспечение дистанционной ударно-волновой лиготрипсии / П В Глыбочко, О В Основин, А М Гурьянов и др //

Актуальные вопросы уротогни и нефрологии Сб материалов Областной научно-практической конференции - Саратов, 2007 -С 108- 112

17 К вопросу о дифференциальной диагностике мочекаменной болезни и нефротуберкулеза / П В Глыбочко, В М Попков, А Н Понукалин, О В Основин // Мат 11-го съезда урологов России - М , 2007 - С 748 -749

18 Основин, О В Особенности течения мочекаменной болезни у больных с различными типами телосложения / П В Глыбочко, В Н Николенко, О В Основин // Вопросы клинической урологии Межрегиональный сб научных трудов, посвященный 100-летию организации урологического общества в России - Рязань, 2007 - С 24-30

19 Основин, О В Влияние соматот ипа больных мочекаменной бо чезныо на структуру и выраженность осложнений дистанционной литотрипсии / П В Глыбочко, В Н Николенко, О В Основин // Российский медико-биолошческий вестник имени акад ИП Павлова -2007 -№3 - С 71 -74

20 Основин, О В Типы телосложения и особенности течения мочекаменной болезни / П В Глыбочко, В Н Николенко, О В Основин // Морфологические ведомости - 2007 - № 1-2. - С. 92 - 95

Подписано к печати 15 05 2008 Бумага офсетная Печать офсетная Формат 60x84 1/16 Объем - 1 уел печ л Тираж 100 Заказ № 75

Отпечатано в типографии «Саратовский источник» г Саратов, Университетская, 42

Актуальность проблемы

Является доказанным, что многие распространенные мультифакторные заболевания имеют предрасположенность к тому или иному конституциональному типу (Никитюк Б.А., 1991; Ковешников В.Г., Никитюк Б.А., 1992; Клиорин А.И., 1994; Корнетов H.A., 2001; 2003; Николаев В.Г. и соавт., 2006; 2007; идр.). Не исключением является и мочекаменная болезнь или уролитиаз - одно из наиболее частых урологических заболеваний, встречающееся не менее, чем у 3% населения (Дзеранов Н.К., 2003; Лопаткин H.A., Дзеранов Н.К., 2006; Micali S., 2006; Pandeya D.R., 2006). Единой-концепции этиопатогенеза уролитиаза не существует. Считается, что в основном мочекаменная болезнь обусловлена нарушением обмена веществ, которое приводит к образованию конкрементов в почках и мочевых путях. Особенности формирования и течения уролитиаза закладываются в период анте - и перинатального развития, новорожденности и детства и являются проявлением взаимодействия генотипа и внешней среды (Бочков Н.П., 1974; Никитюк Б.А., 1988) [20, 42, 158, 173]. Заболевание нередко носит наследственный характер, отличается склонностью к рецидивам, встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто у лиц трудоспособного возраста, что свидетельствует не только о медицинской, но социальной и экономической-значимости проблемы [81, 90, 152, 163].

Причины, вследствие которых у конкретного больного камни локализуются в определенном отделе мочевыделительной системы, имеют определенный химический • состав, форму и размеры, остаются не совсем выясненными. Требуют дальнейшего выявления и анализа факторы, способствующие у одних больных самопроизвольному отхождению камней на протяжении всей жизни, а у других, вызывающие необходимость оперативного лечения [6, 112].

Многочисленными научными исследованиями показано, что наиболее интегральным для систематизации имеющихся эпидемиологических, клинических и лабораторных данных, прогнозирования течения и лечения заболеваний, является конституциональный подход, так как конституция человека в значительной мере ассоциирована на индивидуальном уровне с морфофункциональными особенностями органов и систем организма, уровнем обменных процессов, состоянием нейроэндокринной регуляции, реактивности, психическим статусом и др., то есть является комплексом генетических и фенотипических маркеров организма (Беков Д.Б. и соавт., 1988; Дорофеев Р.Н., 1988; Никитюк Б.А., 1988; Чтецов В.П., 1990; Ковешников В.Г., Никитюк Б.А., 1992; Колесников JLJL, Никитюк Б.А., 1994; Баженов Д.В., Блинова Н.В., 2002; Глыбочко П.В., Позднова А.А., 2005; Николенко В.Н. и соавт., 2005; 2007; Зайченко А.А., 2006; 2007; Николаев В.Г. и соавт., 2006; 2007; Malik A. et al, 1984; Bolonchuk W.W. et al, 1987; Rockus V.A. et al, 1987).

Еще Парацельс (1493-1541) указывал на то, что «оценка конституции -это знание кем является больной» (цит. по А.И. Клиорину, 1994); а М.С. Маслов (1925) писал, что конституция есть свойство организма придавать заболеванию индивидуальный характер. По В.В. Бунаку (1941), особенности обмена веществ имеют основное значение в формообразовании конституции человека. В связи с этим, несомненный интерес представляет изучение особенностей течения и лечения мочекаменной болезни в зависимости от конституции пациента, в том числе соматотипа - ее анатомо-антропологической составляющей.

Широкое внедрение в практику лечения мочекаменной болезни дистанционной литотрипсии выявило ряд осложнений, частота и характер которых во многом зависят от обоснованности показаний и выбора ее оптимальной тактики, индивидуализации пред- и послеоперационного лечения (Дзеранов Н.К. и соавт, 2003; и др.). Вместе с тем, даже при выполнении этих условий спрогнозировать вероятность развития осложнений у конкретного больного вызывает значительные трудности. Поэтому продолжает оставаться актуальным дальнейшее выявление различных факторов риска развития осложнений литотрипсии. Одним из перспективных в этом плане научно-практических изысканий является изучение связи характера и частоты возможных ее осложнений с соматическим типом и компонентным составом тела пациента. Между тем в этом аспекте особенности течения уролитиаза и дистанционной литотрипсии не изучались, таюке как и эффективность различных методов его консервативного лечения.

Таким образом, отсутствие специальных исследований индивидуально-типологических особенностей течения и лечения больных мочекаменной болезнью и явилось побудительным мотивом выполнения данной работы.

Цель исследования

Оптимизация тактики лечения больных и повышение эффективности дистанционной литотрипсии на основании комплексной оценки данных лабораторного и клинического обследования и прогноза осложнений с учетом соматической конституции пациентов.

Задачи исследования

1. Провести соматотипирование мужчин, больных мочекаменной болезнью.

2. Выявить характер связи соматических типов больных мочекаменной болезнью с особенностями локализации, химического состава и размеров камней, длительностью консервативного лечения до необходимости оперативного вмешательства и сезонностью обострения заболевания.

3. Изучить структуру и выраженность осложнений дистанционной литотрипсии у мужчин различных типов телосложения, больных мочекаменной болезнью.

4. Спрогнозировать с учетом соматотипа возможные результаты и оптимизировать параметры дистанционной литотрипсии.

5. Разработать математическую модель для определения вероятности полного разрушения камня в ходе первого сеанса дистанционной литотрипсии у больных различных типов телосложения.

Научная новизна исследования

Впервые изучен характер взаимосвязи типов телосложения больных уролитиазом и локализацией камней в мочевыделительной системе, их химическим составом и вероятностью развития различных осложнений после дистанционной литотрипсии.

Приоритетными являются данные о наиболее частой локализации одиночных камней при астеническом телосложении в лоханке и в верхней чашечке, при мускульном - в верхней трети мочеточника. Показано, что у больных астенического типа химический состав камней наиболее часто представлен оксалатами, при брюшном типе - фосфатами, при мускульном - вероятность наличия как оксалатов, так и фосфатов сопоставима. При грудном, мускульно-брюшном, мускульно-грудном и брюшно-мускульном типах в большинстве случаев встречаются смешанные по химическому составу камни.

Впервые установлена взаимосвязь между соматотипами больных и сроками возникновения показаний к необходимости хирургического лечения уролитиаза после начала консервативного лечения.

Впервые на основании включения в схему лабораторного и клинического обследования больных мочекаменной болезнью метода соматотипирования индивидуализированы критерии выбора оптимальной тактики консервативной терапии, способствующей отхождению фрагментов камня, разрушенного в ходе дистанционной литотрипсии. Выявлено, что параметры дистанционной литотрипсии в значительной мере определяются не только индексом массы тела больного, но и соотношением жирового, костного и мышечного компонентов, свойственных определенным соматотипам.

Практическая значимость работы

Выявленные взаимосвязи между типом телосложения больных уролитиазом, химическим составом камней, частотой их встречаемости в различных отделах мочевыделительной системы позволяют, после определения соматотипа, составить оптимальный план обследования, оценить предположительную плотность камня, спрогнозировать риск развития различных осложнений дистанционной литотрипсии.

Установленная связь между соматотипами больных мочекаменной болезнью и сроками возникновения необходимости оперативного лечения уролитиаза на фоне консервативной терапии позволяет с учетом конституциональных особенностей дифференцированно подходить к тактике их лечения.

При оценке вероятной эффективности дистанционной литотрипсии следует учитывать не только индекс массы тела, но и соматотип больного, в связи с тем, что преобладание костной ткани увеличивает количество импульсов и время Ко-облучения; мышечная ткань -количество сеансов, необходимых для разрушения конгломератов; жировая ткань - продолжительность сеансов дистанционной литотрипсии.

Разработанные индивидуально-типологические критерии подхода к тактике консервативной' терапии, направленной на .низведение фрагментов камня, разрушенного в ходе дистанционной литотрипсии, позволяют повысить ее эффективность на 15-20%.

Важное значение для планирования профилактических мероприятий имеют данные о связи различных типов с сезонностью обострения уролитиаза.

Материалы диссертации могут использоваться в учебном процессе медицинских вузов при чтении лекций и проведении- практических занятий на кафедрах урологии, хирургии, анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Индивидуальные особенности течения и консервативного лечения уролитиаза, дистанционной литотрипсии и развитие ее возможных осложнений опосредованы типом соматической конституции больных.

2. У больных мочекаменной болезнью различных соматотипов локализация и химический состав камней неодинаковы.

3. Количество импульсов и время рентген-облучения при дистанционной литотрипсии регламентируется соматотипом и компонентным составом тела.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику урологического отделения МУЗ Городская больница №11 г. Саратова и клиники урологии Клинической больницы № 3 ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава» с целью расчета оптимальных параметров мощности ударной волны при дистанционной литотрипсии с учетом типа телосложения пациентов.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах урологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, в элективном курсе «Медицинская антропология» ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы

Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании Саратовского отделения Российского научного медицинского общества урологов (Саратов, 2005; 2006; 2007); Саратовского отделения Российского научного медицинского общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2006; 2008); научно-практической конференции «Современные методы лечения урологических больных» (Балашов, 2003); научно-практической конференции студентов и молодых специалистов «Молодые ученые — здравоохранению региона» (Саратов, 2004); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов, 2006); научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины», посвященной 80-летию Клинической больницы № 3 ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (Саратов, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и нефрологии» (Балаково, 2006); совместном заседании кафедр урологии, анатомии человека, хирургии детского возраста, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (Саратов, 2008).

По теме диссертации опубликовано 20 статей, из них 2 статьи в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 22 рисунками. Библиографический список использованной литературы содержит 249 источников (141 отечественный и 108 зарубежных).

выводы

1. Имеется средней силы положительная корреляционная связь типа телосложения больных уролитиазом и углом между шейкой нижней чашки и лоханкой, локализацией и химическим составом камней, вероятностью развития различных осложнений дистанционной литотрипсии.

2. При астеническом типе телосложения у больных уролитиазом одиночные камни наиболее часто встречаются в лоханке, при грудном - в лоханочно-мочеточниковом сегменте, астеническом - в верхней чашке, мускульном — в верхней трети мочеточника. При других типах телосложения вероятность поражения различных отделов мочевыделительной системы не имеет статистической значимости.

3. У больных уролитиазом астенического типа телосложения химический состав камней наиболее часто представлен оксалатами, брюшного типа -фосфатами, мускульного - вероятность наличия как оксалатов, так и фосфатов одинакова. При грудном, мускульно-брюшном, мускульно-грудном и брюшно-мускульном типах телосложения в большинстве случаев встречаются смешанные по химическому составу камни.

4. На эффективность дистанционной литотрипсии влияет не только индекс массы тела, но и компонентный состав соматотипа больного: преобладание костной ткани увеличивает количество импульсов (на 800-1000) и время Яо-облучения (на 600-900 сек.), мышечной ткани - количество (на 15-20%), а жировой ткани - продолжительность сеансов (на 10-15 мин.).

5. При астеническом и мускульно-брюшном типе телосложения успешное отхождение фрагментов камня после дистанционной литотрипсии из нижней чашки почки не превышает 60%, что обусловлено высокой частотой встречаемости в этой группе больных острого угла между шейкой нижней чашки и лоханкой.

6. Оптимальной тактикой консервативной терапии для ускоренного отхождения фрагментов камня, разрушенного в ходе дистанционной литотрипсии, при астеническом типе телосложения является сочетание физиотерапевтических процедур с употреблением минеральной воды, при грудном - медикаментозной терапии и лечебной физкультуры, мускульном - медикаментозной терапии и физиотерапевтических процедур, при брюшном - медикаментозной терапии и лечебной физкультуры.

7. Использование предложенного уравнения многомерной математической статистики позволяет у 96% больных с учетом типа телосложения пациента определить вероятность полного разрушения камня в ходе первого сеанса дистанционной литотрипсии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диспансерном наблюдении за больными уролитиазом врачам - урологам необходимо учитывать, что необходимость оперативного лечения при брюшно-мускульном типе телосложения возникает в первые три года консервативного лечения заболевания, при грудном и брюшном типах телосложения - через 3-5 лет, на фоне астенического типа телосложения -через 5-7 лет.

2. При прогнозе вероятной эффективности дистанционной литотрипсии включать в оценку не только индекс массы тела, но и компонентный состав и соматотип больного.

3. Для ускоренного отхождения фрагментов камня, разрушенного в ходе дистанционной литотрипсии, рекомендуется назначать лечение в зависимости от типа телосложения пациента.

4. У больных уролитиазом курсы профилактической и метафилактической терапии рекомендовано проводить с учетом типа телосложения пациента и сезонности обострения заболевания, при этом больным с мускульным соматотипом - в летне-осенний период; астеническим и брюшно-мускульным — в весенне-летний период; при грудном, мускульно-грудном, брюшном, мускульно-брюшном соматотипах - в течение года.