Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности течения туберкулеза легких у больных с различным состоянием тиреоидного статуса

На правах рукописи

КИЧИГИНА ОЛЕНА ВАСИЛЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМ СОСТОЯНИЕМ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена на кафедре фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО «Казанская государственная медицинская академия» и ГУЗ «Республиканский противотуберкулезный диспансер» Минздрава Чувашской Республики

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Валиев Равиль Шамилович

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Мадянов Игорь Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Мишин Владимир Юрьевич Стаханов Владимир Анатольевич

Ведущая организация: Российская медицинская академия постдипломного образования

Защита диссертации состоится 25 октября 2005 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской Академии медицинских наук (107564, г. Москва, ул. Яузская аллея, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН

Автореферат разослан «_»_2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Фирсова В.А.

uns

¿ira- XT

з

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Туберкулез сохраняет главенствующее положение в структуре смертности от инфекционных заболеваний, вносит существенный вклад в инвалидизацию населения, в первую очередь за счет туберкулеза органов дыхания, занимающего 85% среди всех случаев туберкулеза (Хоменко А.Г., 1996).

Многообразная клиника заболевания, недостаточная эффективность лечебных мероприятий при туберкулезе органов дыхания заставляют исследователей глубже вникать в патофизиологические механизмы возникающих отклонений. Не умаляя значения классических рентгенологических, микробиологических методов исследования, необходимо разрабатывать новые подходы для определения особенностей течения заболевания.

В настоящее время большое внимание уделяется изучению роли эндокринной системы в течении туберкулеза (Егорова И.Л., 1999; Баласнянц Г.С., 2000). Это связано с расширением представлений о физиологической роли эндокринной системы при туберкулезе, в частности гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы (Кулешова Е.И., 2000; Post F.A. et al., 1994; Chow C.C. et al., 1995; Hill A.R. et al., 1995).

С учетом важной роли тиреоидных гормонов в регуляции многих метаболических процессов исследователи полагают, что функциональные сдвиги тиреоидного статуса существенным образом отражаются на течении и прогнозе различных заболеваний (Браверман Л.И., 2000; Rothwell P.M., Lawler P.G., 1995), что может относиться и к туберкулезу органов дыхания.

Существующие на сегодняшний день данные литературы относительно

функционального состояния щитовидной железы (ЩЖ) при туберкулезе

противоречивы. Чаще встречаются сведения о снижении уровней тиреоидных

гормонов (Балыбин Е.С., 1993; Таджидинова М.Г. и соавт., 1998; Егорова И. Л. и

соавт., 1999; Chow C.C. et al., 1995). Другие публш авЙ^^ШШАЯМ^Я^ят о

C.Hetepfcf* уЛ» 9 J OS Wgf \

повышении в крови их концентраций (Каланходжаев A.A. и соавт., 1982; Тихонов В.А., 1984; Маскеев K.M., Селедцов В.П., 1988).

Встречаются указания на наличие при туберкулезе разнонаправленных сдвигов Т3 и Т4. Так, К.М Маскеев, В.П. Селедцов (1983) и И.А. Сиренко (2004) у больных туберкулезом выявили одновременно снижение трийодтиронина (Т3) и повышение тироксина (Т4).

Недостаточно изучены вопросы, касающиеся распространенности и характера функциональных сдвигов тиреоидного статуса при туберкулезе, а также их роли в развитии осложнений заболевания.

В части работ функциональное состояние ЩЖ изучено лишь на основании йодпоглотительной функции (Дзюбинская Т.К., 1966; Пащенко С.И., 1968; Годес Ю.Э., Маклецова Н.П., 1976), в других - определен не полный спектр гормонов тиреоидного статуса (Егорова И.Л., 1999; Кулешова Е.И., 2000). Остаются нерешенными вопросы патогенеза дисфункции ЩЖ, влияния стандартной терапии основного заболевания на функциональное состояние ЩЖ при туберкулезе.

Цель исследования.

Оценить течение туберкулеза легких в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.

Задачи исследования.

1. Исследовать распространенность и характер функциональных сдвигов тиреоидного статуса при туберкулезе органов дыхания.

2. Изучить связь функциональных отклонений в системе гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси с клинико-рентгенологическими формами заболевания.

3. Оценить влияние стандартной терапии туберкулеза на функциональные отклонения тиреоидного статуса.

4. Определить прогностическое значение исходного состояния тиреоидного статуса и его динамических сдвигов на эффективность химиотерапии туберкулеза.

Научная новизна работы.

Впервые на основании комплексной оценки состояния гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси у больных туберкулезом органов дыхания установлена высокая распространенность функциональных сдвигов тиреоидного статуса по типу синдрома высокого Т3 и Т4.

Впервые продемонстрировано, что развитие синдрома высокого Т3 и Т4 прямо связано с объемом поражения легочной ткани, наличием легочной деструкции, массивностью бактериовыделения и, как правило, чаще встречается при наиболее неблагоприятных в клиническом отношении формах туберкулеза: фиброзно-кавернозном, диссеминированном и казеозной пневмонии.

Впервые показано, что эффективное лечение туберкулеза приводит и к улучшению тиреоидного статуса. Указано, что эффективность лечения ниже у больных туберкулезом с деструкцией легочной ткани при исходно высоких цифрах Т3 и Т4. При наличии синдрома высокого Т3 и Т4 рост уровней тиреоидных гормонов в динамике является прогностически неблагоприятным признаком.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования указывают на целесообразность мониторинга показателей тиреоидного статуса у больных туберкулезом, так как они позволяют получить важную дополнительную информацию о тяжести течения заболевания.

Результаты исследования демонстрируют, что увеличение содержания в крови уровней тиреоидных гормонов должно рассматриваться как проявление преходящей неблагоприятной эндокринно-метаболической ситуации в организме, индуцируемой воспалительным процессом туберкулеза. Эффективная терапия туберкулеза способствует обратному развитию сдвигов тиреоидного статуса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У большинства пациентов с туберкулезом органов дыхания, независимо от наличия органической патологии ЩЖ формируется синдром эутиреоидной патологии, представленный в подавляющем числе случаев вариантом с высоким уровнем Т3 и Т4.

2. Наличие синдрома высокого Т3 и Т4 у пациентов с туберкулезом органов дыхания ассоциируется с более выраженными клинико-рентгенологическими и лабораторными сдвигами.

3. Динамика тиреоидного статуса имеет четкий параллелизм с клинико-рентгенологическими проявлениями туберкулеза, что выражается в регрессии сдвигов тиреоидного статуса при положительной динамике туберкулезного процесса.

4. Основные противотуберкулезные препараты не оказывают неблагоприятного влияния на функцию щитовидной железы.

5. Пациенты, у которых туберкулез сопровождается деструкцией легочной ткани и развитием синдрома высокого Т3 и Т4, являются группой повышенного риска неудачи лечения. Прогрессирование отклонений тиреоидного статуса п ходе лечения, как правило, свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания.

Внедрение результатов исследования. В процессе выполнения работы разработано и реализовано рационализаторское предложение.

Основные положения диссертации излагаются в лекционном курсе и на практических занятиях по фтизиатрии с врачами Казанской государственной медицинской академии.

Результаты, полученные в ходе работы, используются при лечении больных туберкулезом органов дыхания в Республиканском противотуберкулезном диспансере Минздрава Чувашской Республики, Республиканском клиническом противотуберкулезном диспансере Республики Татарстан.

Апробация работы. Результаты работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы фтизиатрии» (Чебоксары, 2002); на II Всероссийском конгрессе по семейной медицине (Чебоксары, 2004); на Ш Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2004); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Чебоксары, 2004); на XIX всероссийском конгрессе физиологов, (Екатеринбург, 2004); на заседании Научно-медицинского общества фтизиатров (Чебоксары,

2004); на заседании Научно-медицинского общества эндокринологов (Чебоксары, 2004); научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2005).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 156 отечественных и 51 иностранный источник. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 38 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследований. Для

достижения поставленной цели и решения задач настоящего исследования обследовано 281 чел, из них 76 - пациенты Республиканского противотуберкулезного диспансера Чувашской Республики, 205 - лица случайной выборки популяции.

Основная группа. Составлена из 76 больных с туберкулезом органов дыхания, проходивших стационарное лечение в РПТД. Возраст пациентов варьировал от 17 до 72 лет, средний возраст - 36,8±1,5 года (здесь и далее М±т). Женщин было 24, мужчин 52. Все пациенты основной группы имели различные формы вторичного туберкулеза. У 71,1% пациентов диагностирован инфильтративный туберкулез. Распад отмечен у 58,3±10,0% женщин (у 14 из 24) и 55,8±6,9 % мужчин (у 29 из 52). У большей части пациентов (80,3%) туберкулез был выявлен впервые.

Группа сравнения. Является случайной выборкой популяции (СВП), сформированной по общепринятым эпидемиологическим подходам из практически здоровых лиц и представлена 205 жителями Канашского и Мариинско-Посадского районов Чувашии. Возраст обследованных варьировал от 16 до 84 лет. Группа сформирована в ходе эпидемиологического исследования направленного на изучение частоты и характера органических

поражений ЩЖ среди взрослого населения Чувашии.

Состояние тиреоидного статуса у представителей СВП оценивалось путем активного опроса для выявления жалоб, указывающих на вероятные нарушения функции ЩЖ, пальпаторного и ультразвукового исследования ЩЖ с определением ее размеров и структуры. У 45 чел группы сравнения без сопутствующих заболеваний и отсутствием патологии ЩЖ по данным УЗИ ■% однократно были исследованы уровни Т3, Т4, свободных фракций Т3 и Т4 (свТ3, свТ4), ТТГ в сыворотке крови.

Большинство обследуемых предъявляли жалобы характерные для наличия в организме воспалительного процесса: слабость (73%), потливость (51,3%), похудание (52,6%), субфебрилитет (50,0%), кашель (68,4%), снижение аппетита (47,4%). За период наблюдения умерла 1 пациентка с казеозной пневмонией.

Все пациенты, в соответствии с инструкцией по химиотерапии больных туберкулезом, разделены на группы по стандартным режимам химиотерапии: I, IIa, Иб, III, IV. Режим I получали 39,5% (30 чел.), II - 17,1% (13чел.), III -43,4% (33 чел.). В течение 2-3 месяцев пациенты получали интенсивную терапию, после этого срока переводились на поддерживающую фазу лечения. Коррекция химиотерапии проводилась после получения результатов чувствительности МБТ к лекарственным препаратам.

В период наблюдения пациенты препараты тиреоидных гормонов и йодсодержащие фармакологические средства не принимали.

Больным проводили рснтгенотомографическое исследование при поступлении

>

в стационар, которое включало в себя обзорную рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекции и томографическое исследование. Данное обследование позволяло оценить форму и фазу туберкулезного процесса, а также его локализацию и распространенность, определить количество пораженных легочных сегментов. Контрольное рентгенологическое исследование осуществляли в конце интенсивной фазы лечения и в дальнейшем каждые 2 месяца.

Исследование мокроты и промывных вод с целью обнаружения микобактерий туберкулеза (МБТ) включало бактериоскопическое обследование -грехкратно перед началом лечения и дважды перед окончанием интенсивной фазы лечения. Культуральное исследование проводилось на питательных средах Левенштейна-Йенсена троекратно при поступлении, затем 1 раз в 2 месяца. Определялась чувствительность МБТ к антибактериальным препаратам. Устойчивость к антибактериальным препаратам выявлена у 26,3% пациентов. Резистентность к одному или двум препаратам (кроме случаев сочетания устойчивости к рифампицину и изониазиду) выявлена у 15,8%, множественная лекарственная устойчивость и полирезистентность - у 10,5% пациентов.

При изучении функции внешнего дыхания определяли жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), пиковую объемную скорость выдоха (ПОС), максимальную вентиляцию легких. Вычисляли индекс Тиффно по отношению ОФВ1 к ФЖЕЛ.

Особое внимание было уделено оценке гемограмм. Из показателей лейкограммы вычисляли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле, предложенной Я.Я. Кальф-Калифом (1941):

ЛИИ - {4Мл + ЗЮ + 2П +С)х(Пл + 1) (М+Л) х(Э + 1)

где Мл, Ю, П, С, М, Л, Э, Пл - относительное содержание (%) в лейкограмме периферической крови миелоцитов, юных, палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, эозинофилов и плазматических клеток. Величина ЛИИ более 1,5 свидетельствует о наличии интоксикации организма.

Программа обследования больного туберкулезом органов дыхания включала в себя также ряд стандартных биохимических исследований: оценка уровня билирубина, креатинина, мочевины в сыворотке крови, активности аланиновой (АлАТ) и аспарагиновой (АсАТ) аминотрансфераз. Проводилась оценка лабораторных показателей "острофазового ответа" (скорость оседания эритроцитов (СОЭ), фибриноген А, С-реактивный белок).

У пациентов изучался иммунный статус. По тестам I уровня определяли:

общее количество лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов (CD3+), В-лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови. Учитывали показатели базального и стимулированного фагоцитоза: фагоцитарный индекс (ФИ) и фагоцитарное число (ФЧ). Из тестов И уровня определяли количество Т-хелперов (CD4+), Т-супрессоров (CD8+), В-лимфоциты, NK-клетки, уровень комплемента.

Диагностика заболеваний ЩЖ проводилась в соответствии с классификацией, предложенной Эндокринологическим научным центром РАМН, в основу которой положено функциональное состояние ЩЖ, на основании учета анамнестических, клинических, биохимических данных, а также результатов гормонального и ультразвукового исследований.

Оценка тиреоидного статуса включала в себя активный опрос, ориентированный на выявление жалоб, указывающих на возможные нарушения функции 1ЦЖ, пальпаторную оценку размеров и структуры ЩЖ, определение в крови концентрации ТТГ, Т3, Т4, свободных фракций Т3, Т4, (свТ3, свТ4) тиреоглобулина (ТГ), антител к тиреопероксидазе (АТТП) при поступлении и в конце интенсивной фазы лечения. Кровь брали из локтевой вены утром в 8.00.

Всем обследуемым проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ с оценкой эхоструктуры и вычислением ее объема (V) в мл.

Уровни гормонов определяли на аппарате АКИ-Ц-01 при помощи иммуноферментных наборов, произведенных фирмой «Хема-Медика» (Россия) по технологии и из компонентов фирмы Diatech Diagnostics, Inc. (США) и с помощью иммуноферментных наборов фирмы Labodia S.A. (Швейцария)

Пальпаторно размеры щитовидной железы оценивали по классификации О.В. Николаева (1955) и по классификации ВОЗ (1994).

Для оценки глубины и направленности нарушений в тиреоидном статусе рассчитывали вспомогательные диагностические индексы по формулам:

— индекс периферической конверсии: ИПК = Т4 / Т3

— индекс прогрессирующей периферической конверсии: ИпПК = свТ/свТ3

— тиреоидный индекс: ТИ = (свТз+свТ^/ТТГ

- суммарный индекс: СИ = Т3х100/2,38%+Т4х100/90%

- интегральный индекс: ИИ = (СИх 4,46)/(ТТГх100%)

— абсолютный индекс: АИ = ИИ х21,6 + СИ х 0,357

Для более полного суждения о выраженности гормональных изменений в гипофизарно-тиреоидной оси вычислялись предложенные A.C. Шпигелем (2000) расчетные системные коэффициенты - Т3/ТТГ и Т4/ТТГ, характеризующие количество синтезируемых тиреоидных гормонов на единицу ТТГ.

Статистический анализ работы выполнен на персональном компьютере с использованием статистических программ в среде Exel 97.0 и Statistica for Windows 6.0. Для оценки различий между группами применяли t-критерий Стьюдента (р), при неправильном распределении либо малом числе наблюдений -критерий Манна-Уитни (рМ-и)> Для оценки динамических различий - парный t-критерий Стьюдента. Оценивали силу связи между показателями по коэффициенту корреляции (г). Результаты расценивались как статистически значимые при р, рм.и <0,05.

Результаты исследований и их обсуяодение

Изучение структуры ЩЖ показало, что распространенность органической патологии ЩЖ при туберкулезе органов дыхания существенно не отличается от популяционной. Частота узлового зоба у больных туберкулезом составила 14,3% против 8,1% (р>0,05), а диффузного нетоксического зоба 21,4% против 30,6% в группе сравнения (р>0,05). Ни у одного из пациентов не отмечено специфического поражения, что подтверждает крайнюю редкость туберкулеза ЩЖ.

Изучение функционального состояния ЩЖ показало статистически значимое повышение всех гормонов гипофизарно-тиреоидной оси (Таблица 1).

Таблица 1

Уровни тиреоидных гормонов у больных туберкулезом и в группе сравнения

Показатель, ед. измерения Основная группа Группа сравнения Р<

Т3, нмоль/л 2,37±0,54 1,73±0,14 0,05

Т4, нмоль/л 145,8±12.9 115,1 ±4,2 0,05

ТТГ, мМЕд/л 3,17±0,54 1,56 ± 0,30 0,01

свТ3, пмоль/л 4,63±0,17 4,16*0,13 0,05

свТ4, пмоль/л 33,32±2,22 22,4±0,62 0,001

ТГ, нг/мл 11,96±1,65 0-50 -

Ни у одного из пациентов не выявлено клинических симптомов тиреотоксикоза. Сдвиги тиреоидного статуса отмечены при отсутствии значимых органических изменений ЩЖ. Таким образом, можно говорить о сохранении клинически эутиреоидного состояния у больных туберкулезом, несмотря на высокое содержание тиреоидных гормонов. Это подтверждается и нормальным уровнем ТТГ, который при тиреотоксикозе должен быть подавлен.

Феномен изменения концентраций тиреоидных гормонов при тяжелых нетиреоидных заболеваниях при сохранении клинически эутиреоидного состояния известен как синдром эутиреоидной патологии (СЭП). Различают СЭП со снижением Т3 (СЭП 1 типа), снижением Т3 и Т4 (СЭП 2 типа) и с повышением Т3 и Т4 (СЭП 3 типа).

Наличие сдвигов тиреоидного статуса чаще наблюдалось при более тяжелых формах туберкулеза. При распространенных деструктивных формах туберкулеза (фиброзно-кавернозный, диссеминированный, казеозная пневмония) частота СЭП 3 типа составила 91,7% против 60,9% при других формах туберкулеза (р<0,01).

Нормальные значения общих фракций тиреоидных гормонов зафиксированы у 37% пациентов (29 чел.). Изменения тиреоидного статуса у больных туберкулезом чаще укладывались в картину СЭП-3. У 7% пациентов (5 чел.)

наблюдали высокий уровень общего Т4, у 24% (18 чел.) - высокий уровень общего Т3, у 16% (12 чел.) - высокий уровень общих Т3 и Т4. У 7% пациентов (5 чел.) выявлены отклонения от нормы уровня ТТГ при неизмененных тиреоидных гормонах, что соответствовало синдрому аномалий ТТГ.

У части пациентов выявлены низкие уровни тиреоидных гормонов. У 5% (4 чел.) был низкий уровень общего Т3, у 4% (3 чел.) - общего Т4. В то же время свободные фракции этих гормонов (свТ3 и свТ4) у этих пациентов оказались нормальными, а в одном случае свТ4 был даже выше нормы. На основании этого пациентов с низкими общими Т3 и Т4 относить к СЭП-1 неправомерно. Случаи низких общих Т3 и Т4 обусловлены снижением концентраций транспортных белков и их нельзя рассматривать как отражение дисфункции щитовидной железы. Наиболее часто у пациентов отмечалось увеличение Т3 (40,8% случаев) и свТ4 (32,9% случаев). Частота СЭП-3, диагностируемого с учетом общих и свободных фракций тиреоидных гормонов, составляла 61,8%.

Как правило, уровни тиреоидных гормонов были достоверно выше при активных проявлениях туберкулеза, в частности при распаде (Таблица 2).

Таблица 2

Тиреоидный статус в зависимости от наличия распада легочной ткани

Группа сравнения Распад Значимость различий, р<

Нет (33) Есть (43)

1 2 3 1-2 1-3 2-3

ТТГ, мМЕд/л 1,56 ±0,30 4,15±1,13 2,41±0,35 - 0,05 -

т„ нмоль/л 1,73±0Д4 1,99±0,13 2,66±0,16 - 0,001 0,01

свТз, пмоль/л 4,16±0,13 4,30±0,24 4,89±0,24 - 0,01 0,05

Т4, нмоль/л 115,1 ±4,2 121,6±11,5 170,1±22,6 - 0,01 0,05

свТ4, пмоль/л 22,4±0,62 37,62±3,05 29,94±3,10 0,01 0,05 0,05

ТГ, нг/мл 0-50 12,76±2,35 10,93±2,31 - - -

Соответственно, наблюдалась аналогичная картина по частоте встречаемости

сверхнормативных значений тиреоидных гормонов. Частота высоких значений Т3 была в 2 раза выше при наличии активных проявлений туберкулеза.

Распространенность высокого Т3 составляла при наличии распада 51,2±7,6% против 27,3±7,8% в группе без распада (р<0,05); при обсеменении - 63,3±8,8% против 26,1±6,5% в группе без обсеменения (р<0,01); при бактериовыделении -51,4±8,5 % против 31,7±7,3 % (р>0,05) в группе без бактериовыделения. ^

Увеличение частоты общего Т4 не было существенным.

Представляет интерес, что частота высоких значений свободной фракции Т4 снижалась в группах с активными проявлениями туберкулеза и составляла при распаде 23,8±6,6% против 45,5±8,7% в группе без распада (р<0,05); при обсеменении - 17,2±7,0% против 43,5±7,3 в группе без обсеменения (р<0,05); при бактериовыделении - 17,7±6,5% против 46,3±7,8% в группе без бактериовыделения (р<0,01).

Выраженность сдвигов тиреоидного статуса увеличивалась в зависимости от распространенности и тяжести процесса. При распространенных формах туберкулеза по сравнению с малыми были выше Т3, Т4, свТ3, причем уровень Т3 и свТ3 статистически достоверно (Таблица 3).

Таблица 3

Тиреоидиый статус при распространенных и малых формах туберкулеза

Группа сравнения (45) Малые формы (23) Распространенные формы (53) Рм-и<

1 2 3 1-2 1-3 2-3

ТТГ, мМЕд/л 1,73±0,14 3,34±0,84 3,09±0,68 - - -

Т3, нмоль/л 1,56 ±0,30 1,85±0,16 2,60±0,14 - 0,01 0,01

т4( нмоль/л 115,1 ±4,2 114,93±11,71 156,0± 15,43 - 0,05 -

свТ3, пмоль/л 4,16±0,13 4,51±0,3 4,68-1-0,21 - - 0,05

свТ4, пмоль/л 22,4±0,62 39,14±3,6 30,74±2,73 0,01 - 0,05

Расчетные функциональные тирсоидные индексы также существенно были выше у пациентов с распространенными формами туберкулеза по сравнению с малыми формами: СИ составлял 282,8±20,4 против 205,3±16,б отн.ед. (рм.и <0,01), ИИ - 11,0±1,4 против 4,4±0,6 отн.ед. (рМ-и<0,05), АИ - 338,9+76,3 против 169,ЬЬ15,7 отн.ед. (рм.и <0,01).

У пациентов с распространенными формами туберкулеза заметно снижалось отношение СВТ4/СВТ3, которое составляло 6,9810,60 против 9,80+1,30 отн.ед. (рМ-и <0,05), что свидетельствовало об усилении конверсии Т4 в Т3.

Количество тиреоидных гормонов вырабатываемых на единицу ТТГ также было выше у пациентов с распространенными формами туберкулеза. Отношение Т/ГТГ составляло 137,3+43,7 против 55,9±8,3 отн.ед. (р>0,05), Т/ПТ -2,29+0,68 против 0,89±0,12 отн.ед. (р>0,05).

Установлено, что показатели тиреоидного статуса связаны с параметрами, отражающими гяжесгь туберкулезного процесса. Наиболее показательными оказались значения Т3. При высоком уровне этого гормона частота распада составляла 71,0 % против 47,7% у пациентов с нормальрым уровнем Т3 (р<0,05), частота обсеменения 54,8% против 24,4% (р<0,01), бактериовыделения - 58,1% против 37,8% (р>0,05). Вероятность выявления распада возрастала в 2,8 раза, обсеменения - в 3,8 раза, бактериовыделения - в 2,3 раза.

Выявлена связь гормонов ЩЖ с клиническими и лабораторными проявлениями болезни. Наиболее часто такая связь выявлялась с уровнем общего Т3. Его уровень прямо коррелировал с количеством пораженных ссментов легочной ткани (г= 10,41, р<0,01), выраженностью кашля (г=+0,37, р<0,01), общей слабостью (г=+0,32, р<0,05), снижением аппетита (г = Ю,31, р<0,05), уровнем лейкоцитов крови (г =+0,23, р<0,05), СОЭ (г = +0,38, р<0,01), температурой тела (г = +0,25, р<0,05).

Уровень в крови общего Т4 положительно коррелировал с такими проявлениями болезни, как стаж болезни (г=+0,29, р<0,05), общая слабость (г=+0,30, р<0,05), величина СОЭ (г ~+0,29, р<0,05), а концентрация свТ3 с

температурой тела (г=+0,26, р<0,05).

Однако, уровень свТ4 имел обратную связь с клинико-лабораторными показателями. Выявлены корреляции дашюго гормона со стслсныо похудания (г=-0,33, р<"0,05); кашлем (г^-0,26, р<0,01), уровнем лейкоцитов крови (г=-0,12, р<0,05), СОЭ (г = -0,30, р<0,01).

По полученным результатам видно, что при прогрессировании туберкулеза повышение уровня СВТ4 сменяется его снижением. В этих условиях дальнейший рост функциональных тиреоидных индексов связан с увеличением содержания Т3, что при снижении выработки Т4 в ЩЖ и падением отношения свТ4/свТ3 можно объяснить усилением внетиреоидного образования Т3 (конверсия Т4 в Т3).

Из параметров тиреоидного статуса наиболее четко тяжесть проявлений туберкулеза отражал уровень общего Т3, который отрицательно коррелировал с параметрами функции внешнего дыхания: ЖЕЛ (г= 0,42, р<0,01), ОФВ, (г=-0,40, р<0,01), пиковой объемной скоростью (г=-0,34, р<0,01).

Биологическая целесообразность повышения тиреоидных гормонов при туберкулезе может быть обусловлена наличием у них иммуномодулирующих эффектов. Содержание Т4 коррелировало с ^М (г=+0,37, р<0,05), а свТ3 с ^О (г=+0,37, р<0,05) и ^А (г=+0,44, р<0,05).

При высоком содержании Т3 в крови были выше уровень 1&А и абсолютное количество Т-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов и комплемента. Очевидно, это компенсаторная реакция в виде усиления гуморального иммунитета в ответ на снижение при туберкулезе специфического клеточного иммунитета. Не исключено, что иммуномодулирующее влияние тиреоидных гормонов менее выражено при легочной деструкции. Если у пациентов без распада легочной ткани выявляется положительная корреляционная связь тиреоидных гормонов с 1цА (г свТ3=+0,65, р<0,01; гсвТ4 =+0,46, р<0,05), то в фуппе с распадом связь становится отрицательной (г свТ3= -0,28, р>0,05; г свТ4= -0,34, р>0,05).

Таким образом, выраженность туберкулезного процесса способствует сдвигам тиреоидного статуса. Следовательно, выход уровней отдельных тиреоидных

гормонов у больных туберкулезом за пределы физиологических норм может являться индикатором тяжести туберкулезного процесса.

Установлено, что у пациентов с исходными тиреоидными сдвигами, соответствующими СЭП-3, лечение основного заболевания сопровождалось регрессией отклонений в системе гипофиз-щитовидная железа (Таблица 4).

Таблица 4

Динамика тиреоидного статуса в зависимости от его исходного состояния

Нормальный Т3 Высокий Т3 Р<

ТТГ, мМЕд/л 3,24±0,91 3,24±0,46 -

2,88±0,56 3,05±0,42 -

Т3, нмоль/л 1,81±0,05 3,27±0,15 0,001

1,76±0,10 2,86±0,25* 0,001

Т4, нмоль/л 109,79±8,69 203,83±26,93 0,001

104,65±9,43 173,84±25,34* 0,01

свТ3, пмоль/л 4,32±0,23 5,11±0,27 0,05

4,21 ±0,30 4,92±0,33 -

св Т4, пмоль/л 34,39±3,29 30,95±3,03 -

32,67±2,68 32,67±2,91 -

Здесь и далее: в верхней строке показатели до начала лечения, в нижней строке - после завершения интенсивной фазы лечения; звездочками обозначена достоверность изменений в динамике: * -р<0,05, **-р<0,01, *** — р<0,001.

Из таблицы 4 видно, что проводимая специфическая химиотерапия не оказывает супрессивного действия на синтез гормонов в ЩЖ. У пациентов с отсутствием исходных сдвигов тиреоидного статуса проведение химиотерапии не оказало существенного влияния на уровни тиреоидных гормонов в крови.

Положительная динамика туберкулезного процесса сопровождалась снижением уровней в крови общего и свободного Т3, а также Т4. В группе больных без значимой динамики наблюдалось нарастание уровней тиреоидных гормонов. Различия к концу наблюдения между группами были существенными по Т3, свТ3, Т4 (Таблица 5).

Таблица 5

Динамика тиреоидных гормонов в зависимости от эффективности лечения туберкулеза

Пациенты с положительной динамикой (39) Пациенты без положительной динамики (31) Р<

ттг, мМЕд/л 3,47±0,98 2,76±0,45 -

2,92±0,54 2,98±0,48 -

Т3, нмоль/л 2,22±0,16 2,50±0,18 -

1,87±0,15*** 2,61 ±0,30 0,05

т4) нмоль/л 136,0±12,9 138,8±20,4 -

107,0±6,9** 145,6±19,3 0,05

свТз, пмоль/л 4,47±0,23 4,81±0,29 -

4,08±0,19** 5,33±0,53 0,01

свТ4, пмоль/л 38,32±2,98 28,35±3,62 0,05

31,63±2,61 36,57±3,20* -

Выявлено, что результаты лечения зависят от исходного состояния тиреоидного статуса и наличия распада. В целом у пациентов с легочной деструкцией были выше ЛИИ, объем поражения, частота бактериовыделения и реже достижение лечебного эффекта.

У пациентов без деструкции легочной ткани при повышенном уровне Т3 чаще достигалась положительная динамика туберкулезного процесса - в 83,3% против 64,7% у пациентов, где уровень Т3 не был увеличен (р>0,05).

При наличии легочной деструкции выявление повышенного содержания Т3 ассоциировалось с редкой положительной динамикой. У пациентов, без повышения уровня Т, частота бактериовыделения снижалась с 62,5±12,1% до 12,5±8,3% (р<0,05), то в группе пациентов с повышенным Т3 частота бактериовыделения снижалась лишь с 68,8±11,6% до 31,25±11,6% (р>0,05). Если в

группе с нормальным Т3 на стационарном этапе лечения ЛИИ не претерпел значительной динамики (снижение с 1,14±0,22 до 1,12±0,41 у.е.), то в группе с высоким Т3 он возрос с 1,18X0,27 до 2,96±1,53 у.е. (р>0,05).

На стационарном этапе лечения положительная динамика в группе пациентов с распадом легочной ткани при нормальном уровне Т3 достигнута в 61,1±11,5%, а в фуппе пациентов с распадом и повышением содержания Т3 она отмечалась реже - в 50,0± 11,5%.

Таким образом, если у пациентов без распада СЭГ1-3 ассоциирован с лучшим лечебным эффектом, то у пациентов с распадом легочной ткани и СЭП-3 эффективность лечения значительно понижается.

Для оценки прогностической значимости состояния тиреоидного статуса в определении исхода туберкулеза органов дыхания изучены амбулаторные карты пациентов через 1 год после первого определения уровней периферических тиреоидных гормонов и ТТГ. В ходе анализа установлено, что отдаленные результаты лечения были связаны с исходным состоянием тиреоидного статуса и наличием легочной деструкции.

В группе пациентов с распадом легочной ткани повышение тиреоидных гормонов оказалось неблагоприятным прогностическим признаком. Здесь наблюдали неблагоприятные исходы в 45% случаев (прогрессирование - 15%, смерть 30%), тогда как без СЭП 3 типа отмечали неблагоприятные исходы в 31,3% случаев, причем без смертельных исходов.

Таким образом, если у пациентов без деструкции легочной ткани наличие СЭП является благоприятным прогностическим фактором, то при деструкции обнаружение СЭП является фактором, снижающим вероятность благоприятного клинического исхода заболевания.

Имеет значение не только исходный тиреоидный стагус, но и направленность его сдвигов во время наблюдения. У пациентов со снижением уровня тиреоидных гормонов через 2-3 месяца терапии отмечаются лучшие отдаленные результаты лечения (Таблица 6).

Таблица 6

Исходы лечения (% )пациентов с туберкулезом через I год лечения в группах с различной динамикой общего Т3 через 3 месяца наблюдения

Исход заболевания Без снижения Т^ (20) Со снижением Т3 (44) р<

Рассасывание 10±6,71 (2) 9,09±4,33 (4) -

Малые остаточные изменения 40± 10,95 (8) 75±6,53 (33) 0,01

Выраженные остаточные изменения 5±4,87 (1) 4,55±3,14 (2) -

Прогрессирование 15±7,98 (3) 11,36±4,78 (5) -

Смерть 30± 10,25 (6) 0±8,33 (0) 0,01

Примечательно, что неблагоприятные исходы заболевания в группе со снижением уровня Т3 отмечены в 11,4 % случаев против 45% в группе без снижения уровня Т3 (р<0,01), причем в группе со снижением уровня Т3 не было смертельных исходов.

Выявлена прогностическая значимость динамики уровней гормонов тиреоидного статуса и клиническими исходами туберкулеза. Снижение исходно высоких значений тиреоидного статуса, за исключением общего Т4, увеличивало вероятность благоприятного исхода лечения при снижении Т3 — в 1,42 раза, снижении свТз - в 1,31 раза, снижении свТ4 - в 1,33 раза.

Беря во внимание, что оценку тиреоидного статуса необходимо проводить с учетом уровней тиреоидных гормонов и ТГГ, у пациентов с туберкулезом органов дыхания можно 01 раничиться определением уровней общего Т3 иТТГ.

ВЫВОДЫ

1. Активные формы туберкулеза органов дыхания сопровождаются изменениями функционального состояния щитовидной железы. Сдвиги тиреоидного статуса наблюдаются у подавляющего большинства пациентов (68,4%) и в основном представлены синдромом высокого Т3 и Т4 (61,8%).

Развитие синдрома высокого Т3 и Т4 не связано с органической патологией щитовидной железы, которая среди больных туберкулезом встречается не чаще (35,7%) чем в группе сравнения (38,7%) и представлена йодцефицитными заболеваниями: диффузным эутиреоидным зобом и узловым эутиреоидным зобом.

Синдром высокого Т3 и Т4 наиболее часто (в 91,7% случаев) наблюдается при распространенных деструктивных формах туберкулеза: фиброзно-кавернозном, диссеминированном и казеозной пневмонии. Синдром высокого Т3 и Т4 при туберкулезе органов дыхания чаще наблюдается при обсеменении легочной ткани (в 2,4 раза), наличии деструкции (в 1,9 раза), бактериовыдслении (в 1,6 раза) и ассоциирован с активацией гуморального иммунитета.

При наличии у больных туберкулезом синдрома высокого Т3 и Т4 вероятность выявления распада легочной ткани возрастает в 2,8 раза, обсеменения - в 3,8 раза, бактериовыделения - в 2,3 раза.

На фоне проведения интенсивной химиотерапии туберкулеза положительная клинико-рентгенологическая динамика сопровождается уменьшением выраженности сдвигов в тиреоидном статусе, что выражается в снижении исходно высоких уровней Т3 и Т4. Основные противотуберкулезные препараты не оказывают прямого влияния на функцию щитовидной железы. У пациентов с деструктивными формами легочного туберкулеза исходное наличие синдрома высокого Т3 и Т4 является фактором риска неблагоприятного течения туберкулезного процесса, что выражается в более редком достижении абациллирования и положительной рентгенологической динамики. У пациентов с отсутствием снижения уровней Т3 и Т4 на фоне проводимой противотуберкулезной терапии при дальнейшем наблюдении (в течение 1 года) чаще диагностируются неблагоприятные клинические исходы: прогрессирование процесса и смерть.

Отклонения тиреоидного статуса у больных туберкулезом не нуждаются в специальной коррекции тиреостатическими препаратами В свою очередь

назначение тиреоидных гормонов больным туберкулезом показано только при наличии гипотиреоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении пациентов с туберкулезом органов дыхания следует иметь в виду, что данная категория пациентов подвержена функциональным расстройствам тиреоидного статуса (синдром высокого Т3 и Т4), наличие которых должно рассматриваться как отражение тяжести текущего воспалительного процесса.

2. Пациенты с синдромом высокого Т3 и Т4 и распадом легочной ткани требуют более пристального внимания со стороны лечащего врача как группа риска более тяжелого течения заболевания. Обнаружение нормального ТТГ при минимальных изменениях со стороны щитовидной железы позволяет дифференцировать его с тиреотоксикозом.

3. Для определения прогноза исхода целесообразен мониторинг тиреоидного статуса в процессе лечения, так как регрессия его отклонений обычно (в 75%) сопровождается положительной клинико-рентгенологической динамикой туберкулезного процесса.

4. В практической деятельности для оценки функционального состояния ЩЖ у больных туберкулезом органов дыхания достаточно ограничиться определением уровней общего Т3 и ТТГ. В сомнительных случаях необходимо определять уровень свободного Т3.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кичигина О.В., Кичигин В.А. Случай синдрома эутиреоидной слабости у больной диссеминированным туберкулезом легких // Сб. материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы фтизиатрии» 6 декабря 2002. - Чебоксары. - 2002. - С.48-50.

2. Кичигина О.В., Кичигин В.А., Цыганова Л.А. и др. Тиреоидный статус у больных туберкулезом органов дыхания / Актуальные вопросы клинической

медицины. Материалы научно-практической конф., поев. 75-летию проф. Г.М. Воронцовой. Чебоксары: изд-воЧув. ГУ. -2004.-С. 129-132

3. Мадянов И.В., Данилов В.В., Кичигина О.В. и др. Синдром эутиреоидной патологии в семейной медицине // Актуальные вопросы клинической медицины: материалы научно - практической конференции, поев. 75 - летаю проф. Г.М. Воронцовой. Чебоксары : изд - во Чув. ГУ. - 2004. - С. 132 - 135.

4. Мадянов И.В., Кичигин В.А., Кичигина О.В. и др. Функциональные нарушения тиреоидного статуса в практике врача // Инф.- метод, письмо. -Чебоксары. -2004. - 15с.

5. Кичигин В.А., Мадянов И.В., Кичигина О.В. и др. Синдром эутиреоидной патологии в практике семейного врача. // Тезисы II Всероссийского съезда врачей общей практики. Чебоксары 28- 30 сентября 2004г. - С. 196-197.

6. Кичигина О.В., Кичигин В.А., Мадянов И.В. и др. Особенности гормонального статуса у пациентов с туберкулезом органов дыхания / Тезисы XIX Всероссийского конгресса физиологов. - Российский физиологический журнал. - 2004. - Т. 90. - № 8. - С. 90

7. Кичигина О.В., Кичигин В.А. Особенности тиреоидного статуса у больных туберкулезом органов дыхания / Тезисы III Всероссийского тиреоидологического конгресса «Диагностика и лечение узлового зоба». - 2930 ноября 2004г. Москва. - С. 165-166.

8. Кичигина О.В., Валиев Р.Ш. Особенности тиреоидного статуса при туберкулезе органов дыхания / Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых. - Казань: ООО изд. дом «Меддок», 2005. - С. 26-27.

9. Кичигин В.А., Мадянов И.В., Кичигина О.В. и др. Особенности дисфункции щитовидной железы при соматических заболеваниях / Актуальные проблемы эндокринологии / Сб. науч. трудов Нижегородской гос. медицинской академии. - Н. Новгород. - 2005. - С. 87-91

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ, ПОЛУЧЕННОЕ И РЕАЛИЗОВАННОЕ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РАБОТЫ

Способ определения тяжести активного туберкулеза органов дыхания /

удостоверение № 1076 от 18.05.2004, выданное Чувашским государственным

университетом имени И.Н. Ульянова (в соавторстве с В.А. Кичигиным, И.В.

Мадяновым, A.A. Григорьевым)

»165 65

РНБ Русский фонд

2006-4 12875

г

Подписано в печать 05.09.05

Объем 1 п.л._Тираж 100 экз._Заказ № 509

ЧП Кутепов М.Ю. г.Чебоксары, ул. Ильбекова, 3

Актуальность темы

Туберкулез сохраняет главенствующее положение в структуре смертности от инфекционных заболеваний, вносит существенный вклад в инвалидизацию населения, в первую очередь за счет туберкулеза органов дыхания, занимающего 85% среди всех случаев туберкулеза (Хоменко А.Г., 1996).

В апреле 1993 года Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулез проблемой, требующей безотлагательных действий. В настоящее время в мире инфицировано около 2 млрд. человек. Ежегодно от туберкулеза умирает 3 млн. человек. Проблема актуальна и в развитых странах (Хоменко А.Г., 1996).

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации осложнилась в начале 90-х годов (Перельман М.И., 2001). Численность впервые выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 годом увеличилась к 20ЭЗ году более чем в 2 раза, в 1,5 раза возросла смертность по причине туберкулеза (Белиловский Н.М. и соавт., 1993; Онищенко Г.Г., 2003; Челнокова О.Г., Кибрик Б.С., 2004).

Драматизм сложившейся в настоящее время эпидемиологической ситуации подчеркивает необходимость фундаментальных исследований в области фтизиатрии (Пальцев М.А., 2004).

Многообразная клиника заболевания, недостаточная эффективность лечебных мероприятий при туберкулезе органов дыхания заставляют исследователей глубже вникать в патофизиологические механизмы возникающих отклонений. Не умаляя значения классических рентгенологических, микробиологических методов исследования, необходимо разрабатывать новые подходы для определения особенностей течения заболевания.

В настоящее время большое внимание уделяется изучению роли эндокринной системы в течении туберкулеза (Егорова И.Л., 1999; Баласнянц Г.С., 2000). Это связано с расширением представлений о физиологической роли эндокринной системы при туберкулезе, в частности гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы (Кулешова Е.И., 2000; Post F.A. et al., 1994; Chow C.C. et al., 1995; Hill A.R. et al., 1995).

С учетом важной роли тиреоидных гормонов в регуляции многих метаболических процессов исследователи полагают, что функциональные сдвиги тиреоидного статуса существенным образом отражаются на течении и прогнозе различных заболеваний (Браверман Л.И., 2000; Rothwell P.M., Lawler P.G., 1995), что может относиться и к туберкулезу органов дыхания.

Существующие на сегодняшний день данные литературы относительно функционального состояния щитовидной железы (ЩЖ) при туберкулезе противоречивы. Чаще встречаются сведения о снижении уровней тиреоидных гормонов (Балыбин Е.С., 1993; Таджидинова М.Г. и соавт., 1998; Егорова И. JI. и соавт., 1999; Chow C.C. et al., 1995). Другие публикации, напротив, говорят о повышении в крови их концентраций (Каланходжаев А.А. и соавт., 1982; Тихонов В.А., 1984; Маскеев К.М., Селедцов В.П., 1988).

Встречаются указания на наличие при туберкулезе разнонаправленных сдвигов Т3 и Т4. Так, К.М. Маскеев, В.П. Селедцов (1983) и И.А. Сиренко (2004) у больных туберкулезом выявили одновременно снижение Тз и повышение Т4.

Недостаточно изучены вопросы, касающиеся распространенности и характера функциональных сдвигов тиреоидного статуса при туберкулезе, а также их роли в развитии осложнений заболевания.

В части работ функциональное состояние ЩЖ изучено лишь на основании йодпоглотительной функции (Дзюбинская Т.К., 1966; Пащенко С.И., 1958; Годес Ю.Э., Маклецова Н.П., 1976), в других - определен не полный спектр гормонов тиреоидного статуса (Егорова И.Л., 1999; Кулешова Е.И., 2000). Остаются нерешенными вопросы патогенеза дисфункции ЩЖ, влияния стандартной терапии основного заболевания на функциональное состояние ЩЖ при туберкулезе.

Вышеизложенное определило цели и задачи исследования.

Цель исследования

Оценить течение туберкулеза легких в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.

Задачи исследования

1. Исследовать распространенность и характер функциональных сдвигов тиреоидного статуса при туберкулезе органов дыхания.

2. Изучить связь функциональных отклонений в системе гипоталамо-гилофизарно-тиреоидной оси с клинико-рентгенологическими формами заболевания.

3. Оценить влияние стандартной терапии туберкулеза на функциональные отклонения тиреоидного статуса.

4. Определить прогностическое значение исходного состояния тиреоидного статуса и его динамических сдвигов на эффективность химиотерапии туберкулеза.

Научная новизна работы

Впервые на основании комплексной оценки состояния гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси у больных туберкулезом органов дыхания установлена высокая распространенность функциональных сдвигов тиреоидного статуса по типу синдрома высокого Т3 и Т4.

Впервые продемонстрировано, что развитие синдрома высокого Т3 и Т4 прямо связано с объемом поражения легочной ткани, наличием легочной деструкции, массивностью бактериовыделения и, как правило, чаще встречается при наиболее неблагоприятных в клиническом отношении формах туберкулеза: фиброзно-кавернозном, диссеминированном и казеозной пневмонии.

Впервые показано, что эффективное лечение туберкулеза приводит и к улучшению тиреоидного статуса. Указано, что эффективность лечения ниже у больных туберкулезом с деструкцией легочной ткани при исходно высоких цифрах Т3 и Т4. При наличии синдрома высокого Т3 и Т4 рост уровней тиреоидных гормонов в динамике является прогностически неблагоприятным признаком.

Практическая значимость работы

Результаты исследования указывают на целесообразность мониторинга показателей тиреоидного статуса у больных туберкулезом, так как они позволяют получить важную дополнительную информацию о тяжести течения заболевания.

Результаты исследования демонстрируют, что увеличение содержания в крови уровней тиреоидных гормонов должно рассматриваться как проявление преходящей эндокринно-метаболической ситуации в организме, индуцируемой воспалительным характером туберкулеза. Эффективная терапия туберкулеза способствует обратному развитию сдвигов тиреоидного статуса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У большинства пациентов с туберкулезом органов дыхания, независимо от наличия органической патологии ЩЖ формируется синдром эутиреоидной патологии, представленный в подавляющем числе случаев вариантом с высоким уровнем Т3 и Т4.

2. Наличие синдрома высокого Т3 и Т4 у пациентов с туберкулезом органов дыхания ассоциируется с более выраженными клинико-рентгенологическими и лабораторными сдвигами.

3. Динамика тиреоидного статуса имеет четкий параллелизм с клинико-рентгенологическими проявлениями туберкулеза, что выражается в регрессии сдвигов тиреоидного статуса при положительной динамике туберкулезного процесса.

4. Основные противотуберкулезные препараты не оказывают неблагоприятного влияния на функцию щитовидной железы.

5. Пациенты, у которых туберкулез сопровождается деструкцией легочной ткани и развитием синдрома высокого Т3 и Т4, являются группой повышенного риска неудачи лечения. Прогрессирование отклонений тиреоидного статуса в ходе лечения, как правило, свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания.

Внедрение результатов исследования

В процессе выполнения работы . разработано и реализовано рационализаторское предложение.

Основные положения диссертации излагаются в лекционном курсе и на практических занятиях по фтизиатрии с врачами Казанской государственной медицинской академии.

Результаты, полученные в ходе работы, используются при лечении больных туберкулезом органов дыхания в Республиканском противотуберкулезном диспансере Минздрава Чувашской Республики, Республиканском клиническом противотуберкулезном диспансере Республики Татарстан.

Апробация работы

Результаты работы доложены

• на научно-практической конференции «Актуальные вопросы фтизиатрии», Чебоксары, 2002;

• на II Всероссийском конгрессе по семейной медицине, Чебоксары, 2004;

• на III Всероссийском тиреоидологическом конгрессе, Москва, 2004;

• на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», Чебоксары, 2004;

• на XIX всероссийском конгрессе физиологов, Екатеринбург, 2004;

• на заседании Научно-медицинского общества фтизиатров, Чебоксары, 2004;

• на заседании Научно-медицинского общества эндокринологов, Чебоксары, 2004;

• на научно-практической конференции молодых ученых, Казань, 2005.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 156 отечественных и 51 иностранный источник. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 38 таблицами.

выводы

1. Активные формы туберкулеза органов дыхания сопровождаются изменениями функционального состояния щитовидной железы. Сдвиги тиреоидного статуса наблюдаются у подавляющего большинства пациентов (68,4%) и в основном представлены синдромом высокого Тз и Т4 (61,8%).

2. Развитие синдрома высокого Тз и Т4 не связано с органической патологией щитовидной железы, которая среди больных туберкулезом (35,7%) встречается не чаще чем в группе сравнения (38,7%) и представлена йоддефицитными заболеваниями: диффузным эутиреоидным зобом и узловым эутиреоидным зобом.

3. Синдром высокого Т3 и Т4 наиболее часто (в 91,7% случаев) наблюдается при распространенных деструктивных формах туберкулеза: фиброзно-кавернозном, диссеминированном и казеозной пневмонии. Синдром высокого Т3 и Т4 при туберкулезе органов дыхания чаще наблюдается при обсеменении легочной ткани (в 2,4 раза), наличии деструкции (в 1,9 раза), бактериовыделении (в 1,6 раза) и ассоциирован с активацией гуморального иммунитета.

4. При наличии у больных туберкулезом синдрома высокого Т3 и Т4 вероятность выявления распада легочной ткани возрастает в 2,8 раза, обсеменения - в 3,8 раза, бактериовыделения — в 2,3 раза.

5. На фоне проведения интенсивной химиотерапии туберкулеза положительная клинико-рентгенологическая динамика сопровождается уменьшением выраженности сдвигов в тиреоидном статусе, что выражается в снижении исходно высоких уровней Тз и Т4. Основные противотуберкулезные препараты не оказывают прямого влияния на функцию щитовидной железы.

6. У пациентов с деструктивными формами легочного туберкулеза исходное наличие синдрома высокого Тз и Т4 является фактором риска неблагоприятного течения туберкулезного процесса, что выражается в более редком достижении абациллирования и положительной рентгенологической динамики. У пациентов с отсутствием снижения уровней Тз и Т4 на фоне проводимой противотуберкулезной терапии при дальнейшем наблюдении (в течение 1 года) чаще диагностируются неблагоприятные клинические исходы: прогрессирование процесса и смерть.

7. Отклонения тиреоидного статуса у больных туберкулезом не нуждаются в специальной коррекции тиреостатическими препаратами. В свою очередь, назначение тиреоидных гормонов больным туберкулезом показано только при наличии гипотиреоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При лечении пациентов с туберкулезом органов дыхания следует иметь в виду, что данная категория пациентов подвержена функциональным расстройствам тиреоидного статуса (синдром высокого Т3 и Т4), наличие которого должно рассматриваться как отражение тяжести текущего воспалительного процесса.

Пациенты с синдромом высокого Т3 и Т4 и распадом легочной ткани требуют более пристального внимания со стороны лечащего врача как группа риска более тяжелого течения заболевания. Обнаружение нормального ТТГ при минимальных изменениях со стороны щитовидной железы позволяет дифференцировать его с тиреотоксикозом. Для определения прогноза исхода целесообразен мониторинг тиреоидного статуса в процессе лечения, так как регрессия его отклонений обычно (в 75%) сопровождается положительной клинико-рентгенологической динамикой туберкулеза.

В практической деятельности для оценки функционального состояния ЩЖ у больных туберкулезом органов дыхания достаточно ограничиться определением уровней общего Т3 и ТТГ. В сомнительных случаях необходимо определять уровень свободного Т3.