Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности течения постинфарктного периода у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от выраженности аффективных расстройств и их медикаментозной коррекции

На правах рукописи

ТЫЩЕНКО Ирина Андреевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОСТИНФАРКТНОГО ПЕРИОДА У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ

КОРРЕКЦИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2008

003447908

003447988

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Стаценко Михаил Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лямина Надежда Павловна

доктор медицинских наук, профессор Лопатин Юрий Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ростовский государ-

ственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «23» октября 2008 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при ГОУ ВПО «Волгоградском государственном медицинском университете Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградского государственного медицинского университета Росздрава».

Автореферат разослан "18" сентября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор А.Р.Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Депрессия и ишемическая болезнь сердца (ИБС) становятся в последние годы все более распространенными заболеваниями, приводящими к инвалидности и снижающими качество жизни (КЖ) больных (Michael J. Zellwegera et al., 2004). Сочетание аффективных нарушений с инфарктом миокарда (ИМ) является прогностически неблагоприятным фактором, наравне с окклюзией коронарных артерий более чем на 50% или классом тяжести сердечной недостаточности (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2000, Погосова Г.В., 2002). В настоящее время в большинстве исследований подтверждено отрицательное влияние тревожно-депрессивных расстройств на прогноз ИБС (Horsten М. et al., 2000, Bush D.E et al., 2001, Carney R.M. et al., 2004). Значимость депрессии в качестве предиктора сердечно-сосудистых катастроф возрастает у лиц пожилого возраста (Luukinen Н., Laippala P., Huikuri Н., 2003). Демографическая ситуация в нашей стране характеризуется увеличением абсолютного и относительного числа лиц пожилого и старческого возраста в общей структуре населения. Тенденция к быстрому увеличению доли лиц старше 60 лет в популяции способствует повышению числа больных ИБС и ИМ пожилого возраста (Серова Л.Д. и соавт., 2003; Lakatta E.G., 1994). Между тем, помимо высокой распространенности ИБС в старших возрастных группах, существует и другая проблема. Так, к 2020 г. по данным экспертов ВОЗ второе место по распространенности после заболеваний сердечно-сосудистой системы, займут депрессивные расстройства (Bulletin of the World Health Organization, 2000).

Российские исследования ("КОМПАС", 2003 г, "КООРДИНАТА", 2005 г) показали, что аффективные расстройства на фоне кардиологической патологии встречаются у 31-61% пациентов. В то же время, до сих пор остается не решенным вопрос, насколько эффективно лечение антидепрессантами больных, перенесших ИМ, и какие препараты предпочтительнее назначать. В ряде клинических исследований было показано, что назначение антидепрессантов приводит к снижению депрессивной симптоматики после ИМ (Погосова Г.В. и соавт., 2004 г., Стаценко М.Е., 2005 г., Смулевич АБ., Сыркин А.Л., 2005 г.), однако влияние этого факта на вероятность развития постинфаркгных осложнений спорно (Васюк Ю.А. и соавт., 2007 г., Taylor С.В., Youngblood М.Е., Cajtellier D„ et al., 2005 г.).

В законченном в 2002 году крупном международном исследовании SADHART (Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trail) не было выявлено достоверного влияния терапии сертралином на фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), величину интервала QT по сравнению с плацебо, в то же время в работах Говоруха О.А., (2006 г), Прасоловой Г.В (2007 г) отмечена тенденция к большему росту ФВ ЛЖ в группе пациентов, получавших ангидепрессанты, по сравнению с группой контроля.

Независимое прогностическое значение вариабельности ритма сердца (ВРС) у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, является общепризнанным (European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2007). Однако, до настоящего времени детально не изучено влияние антидепрессантов на показатели вариабельности ритма сердца. Проведены лишь единичные работы, в которых отмечено восстановление параметров ВРС на фоне лечения антидепрессангами (Прасолова Е.В., 2007, Nakatani D., Sato

H.,Sakata Y, et al., 2005).

Дальнейшее исследование влияния аффективных расстройств на клиническое течение постинфарктного периода, динамику морфофункцио-нальных параметров сердца, ВРС и КЖ пациентов пожилого возраста, а также оценка эффективности антидепрессантов у данной категории больных, является актуальной задачей современной кардиологии. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить особенности течения постинфарктного периода у пожилых больных с ХСН, имеющих аффективные расстройства, а также разработать пути оптимизации терапии антидепрессантами. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: В соответствии с поставленной целью предусматривалось решение следующих задач:

I. Изучить особенности течения постинфарктного периода у больных с ХСН, имеющих аффективные расстройства в сравнении с пациентами, не страдающими тревожно-депрессивными нарушениями.

2. Изучить взаимосвязь между тревожно-депрессивным синдромом и клиническим состоянием больных с ХСН в постинфарктном периоде, показателями ВРС, морфофункциональными параметрами сердца, уровнем КЖ.

3. Изучить влияние комбинированной терапии ХСН с включением пир-линдола на клиническое состояние, показатели ВРС, морфофункциональ-ные параметры сердца, гемодинамические показатели, выраженность тревожно-депрессивного синдрома и КЖ пациентов пожилого возраста в постинфарктном периоде.

4. Изучить влияние комбинированной терапии ХСН с включением негру-стина на клиническое состояние, показатели ВРС, морфофункциональные параметры сердца, гемодинамические показатели, выраженность тревожно-депрессивного синдрома и КЖ пациентов пожилого возраста в постинфарктном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые в группе больных пожилого возраста с ХСН изучены особенности течения постинфарктного периода на фоне имеющегося аффективного расстройства.

2. Впервые в динамике изучено влияние пиразидола и негрустина на течение постинфарктного периода, похазатели ВРС, морфофункциональные параметры сердца и КЖ пациентов пожилого возраста с ХСН.

3. Впервые в группе пожилых больных с ХСН в постинфарктном периоде установлена достоверная корреляционная зависимость между показателями ВРС и выраженностью депрессивного синдрома

4. Впервые установлены предикторы эффективности проводимой терапии антидепрессантами у больных пожилого возраста с ХСН в постинфарктном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Исследование указывает на важность выявления у больных пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда, депрессивного расстройства для своевременного назначения антидепрессантов. Проведенное исследование позволяет оптимизировать выбор терапии у больных ХСН пожилого возраста в постинфарктном периоде с учетом психоэмоциональных нарушений. Выявленное положительное воздействие комплексного лечения ХСН с включением пиразидола или негрустина на клиническое состояние пациентов (снижение балла по шкале ШОКС, достоверное уменьшение функционального класса (ФК) ХСН), морфофункциональные параметры сердца (уменьшение размеров полостей сердца, достоверное увеличение ФВ ЛЖ и снижение процента выявления неблагоприятных типов ремоде-лирования ЛЖ), показатели ВРС (достоверное увеличение среднеквадратичного отклонения (ЗБЫЫ), снижение индекса напряжения (81)), а также отсутствие у данных препаратов значимого влияния на длительность кар-диоинтервалов позволяет позиционировать их как препараты для купирования депрессивных расстройств у больных ХСН пожилого возраста в постинфарктном периоде. Установленные нами предикторы эффективности антидепрессантов позволяют оптимизировать терапию аффективных расстройств в постинфарктном периоде.

Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения больных ХСН пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда, в кардиологическом отделении МУЗ ГКБ № 3 и клинико-диагностическом кабинете МУЗ ГКБ № 3 г. Волгограда.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У 40% пациентов пожилого возраста с ХСН в постинфаркгаом периоде выявлены психоэмоциональные нарушения, среди которых преобладали субклинически выраженные проявления тревоги (у 70%) и депрессии (у 90% обследованных). Отмечено отклонение профиля личности постинфарктных больных в сторону интраверсии и высоких показателей нейро-тизма.

2. Течение постинфарктного периода у пожилых больных с сопутствующим тревожно-депрессивным расстройством характеризуется отсутствием положительной динамики ряда показателей (размеров полостей сердца, ФВ, ФК ХСН, ВРС) и достоверным ухудшением качества жизни по сравнению с пациентами без аффективных расстройств.

3. Включение в схему комбинированной терапии больных пожилого возраста с ХСН в постинфарктном периоде с сопутствующим аффективным расстройством как пиразидола, так и негрустина сопровождается ста-

тистически значимой редукцией тревожной и депрессивной симптоматики на фоне улучшения клинического течения постинфарктного периода, нормализации состояния вегетативной нервной системы, морфофункциональ-ных параметров сердца и повышения уровня КЖ.

4. Негрустин более эффективен у пациентов, имеющих нормальную и асимпатикотоническую вегетативную реактивность, а пиразидол - у пациентов с различными типами вегетативной реактивности.

ВНЕДРЕНИЕ:

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности кардиологического отделения и клинико-диагностического кабинета МУЗ ГКБ №3 г. Волгограда, кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ.

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 23 работы в центральных и региональных изданиях, материалах Европейского и национальных конгрессов, межрегиональных конференций, из них 2 журнальные статьи - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на V и VI ежегодных конференциях общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2004, 2005), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005,2006), на IV съезде кардиологов Южного Федерального округа (Сочи, 2005), на X Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области 8-11 ноября 2005г., на XII, XIII и XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2006, 2007), на научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции» (2005 г.) и 65-ой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ (2007 г), на VI Европейском конгрессе геронтологов (Санкт-Петербург, 2007 г), на 10-ом Юбилейном научно-образовательном форуме "Кардиология" (2008 г).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ:

Диссертация изложена на 199 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложения. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 13 рисунками. Список литературы содержит 359 источников, из них 121 отечественных и 238 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

На I этапе с целью отбора пациентов с нарушениями психологического статуса было проведено исследование с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Обследовано 225 пациентов пожилого возраста обоего пола на 4-5 неделе после перенесенного ИМ.

В соответствии с критериями включения и исключения было отобрано 120 пациентов обоего пола в возрасте от 60 до 75 лет на 25 - 30 сутки после перенесенного ИМ, осложнившегося развитием ХСН II-III ФК по классификации ВНОК и ОССН 2007 года. 90 пациентов имели аффективные расстройства, у 30 больных отсутствовали признаки тревоги и депрессии.

Были использованы следующие критерии исключения:

1. Относящиеся к состоянию сердечно-сосудистой системы: нестабильная стенокардия, кардиохирургическое вмешательство или баллонная коронарная ангиопластика в анамнезе давностью менее 3-х месяцев, гемодина-мически значимые поражения клапанов сердца или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, другие, кроме ишемической, причины развития ХСН, злокачественная и неуправляемая гипертензия, искусственный водитель ритма.

2. Относящиеся к личностным характеристикам пациента: отказ от участия в исследовании, тяжелые психические расстройства, поведенческие нарушения, неготовность к сотрудничеству, злоупотребление алкоголем или наркотиками, больной участвует одновременно в испытании других препаратов.

3. Относящиеся к сопутствующим заболеваниям: тяжелые сопутствующие заболевания с неблагоприятным краткосрочным прогнозом (например, злокачественные опухоли) или состояния, требующие интенсивного системного лечения, нарушения функций печени и почек (ALT и/или AST более трех раз превышает норму, креатинин более 131,0 мкмоль/л у мужчин и 124,0 мкмоль/л у женщин, калий плазмы < 3,3 ммоль/л или > 5,5 ммоль/л, анемия (гемоглобин менее 110 г/л), лейкопения менее 4,0x109 или лейкоцитоз более 15,0x109 ), органическое поражение ЦНС, клинически значимые заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, нервной системы, заболевания почек и системы крови в стадии обострения, требующие медикаментозного лечения или значительно влияющие на оценку исследуемых параметров, злокачественные или аутоиммунные заболевания, тяжелые эндокринные заболевания, сахарный диабет.

Лица пожилого возраста с тревожно-депрессивными расстройствами (90 пациентов) были рандомизированы на три группы. Пациенты без депрессивных расстройств (30 больных) составили группу контроля. В зависимости от результатов рандомизации были сформированы 4 группы больных:

Группа 1 - (п=30), состояла из пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами, которым в дополнение к препаратам базисной терапии назначался растительный антидепрессант на основе зверобоя ("Негрустин", HEXAL, Германия);

Группа 2 - (п=30), представлена больными с тревожно-депрессивными расстройствами, которым назначался антидепрессант группы обратимых ингибиторов моноаминооксидазы (ОИМАО) пирлин-дол ("Пиразидол", Мастерлек, Россия);

Группа 3 - (п=30), состояла их пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами, которые получали только препараты базисной терапии ХСН. Для коррекции психосоматических расстройств применялось немедикаментозное воздействие (аутотренинг, психотерапия).

Группа 4 - (п=30) представлена больными пожилого возраста без тревожно-депрессивных расстройств, которые получали только препараты базисной терапии ХСН.

Продолжительность наблюдения за пациентами 1-4 групп составила 24 недели (6 месяцев). Различий между группами по основным показателям, приведенными в таблице 1, не выявлено.

Таблица 1.

Характеристика групп пациентов с хронической сердечной недостаточностью в раннем постинфарктном периоде (М±т).__

Параметр Пациенты с тревогой и депрессией 4гр, (пациенты без депрессии)

1гр., (негрустин) 2гр„ (пиразидол) Згр., (без антидепрессантов)

Количество больных 30 30 30 30

Возраст, годы 71,2 HJ.9 71,3 ±1,6 69,33 ±0,87 68,78 + 1,06

Мужчины/женщины 18/12 14/16 16/14 20/10

Пациентов с ИМ с 3.Q/6e3 з. О, (%) 56/44 52/48 42/58 45/55

Постинфарктный кардиосклероз (ГШКС), человек % 14(46,6%) 10 (33,3%) 15 (50%) 14 (46,6%)

Пациентов с ГБ/без ГБ, % 68/32 67/33 65/35 70/30

Длительность ГБ, годы 14,0+1,25 13,7+1,89 14,2+1,2! 13,4+2,87

ФКХСН 2,7+0,68 2,76+0,54 2,73+0,72 2,66+0,74

ФКII (% больных) 9 (30%) 7 (23,3%) 8 (26,7%) 10 (33,3%)

ФК III (% больных) 21 (70%) 23 (76,7%) 22 (73,3%) 20 (66,7%)

САД, мм рт.сг. 126,14+2,39 127,7+3,94 126,6+3,41 127,4+3,92

ДАД, мм рт.ст 77,5+1,73 80,5+3,14 77,67±1,46 76,5+2,89

ЧСС, мин ■' 64,64+1,33 65,5+2,81 66,13+2,15 66,12+3,42

Конечный диасто-лический размер левого желудочка (ЛЖ), мм 55,25+2,89 56,34+2,01 56,41+1,65 55,58+0,85

Размер левого предсердия (ЛП), мм 41,5+0,95 41,85+1,21 41,62+2,08 40,7+1,95

Фракция выброса по Teiholz, % 48,62+4,67 49,52+2,31 53,66+2,35 52,06+1,87

Индекс локальной сократимости миокарда, у. е. ' 3,92+1,1 3,78+1,28 3,55+1,46 3,1+1,28

Исходно у всех пациентов было изучено функциональное состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы, психологические и личностные характеристики, качество жизни.

На II этапе проводилось сравнение исходных показателей клинического состояния пациентов, морфофункциональных параметров сердца,

ВРС и уровня КЖ у пациентов с тревожно-депрессивным расстройством и без аффективных нарушений (сравнение 3 и 4 групп), с последующим динамическим наблюдением за этими двумя группами в течение 6 месяцев. Предусматривалось проведение обследования на 12 и 24 неделе наблюдения.

На III этапе изучалась эффективность и безопасность двух антидепрессантов: ОИМАО пирлиндола и растительного антидепрессанта на основе зверобоя - Негрустин (сравнение 2 и 3 группы, 1 и 3 группы). Обследование проводилось исходно, на 12 и 24 неделе исследования.

Использовались следующие методы исследования:

1. Физикалыюе обследование: контроль общего состояния осуществлялся с помощью шкалы оценки клинического состояния больного с ХСН (ШОКС) (модификация В.Ю. Мареева, 2000 г). Для определения ФК ХСН проводился тест шестиминутной ходьбы (ТШХ) (Carney R.M. et al., 1995).

2. Эхокардиографическое исследование на аппарате SIEMENS SONOLINE G50 (Германия) с допплеровским датчиком. Определяли следующие морфологические показатели: линейные размеры полостей сердца (передне-задний размер левого предсердия (ЛП), конечно-систолический и конечно-диастолический размеры левого желудочка - КСР и КДР ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ). Для характеристики систолической функции сердца оценивали фракцию выброса (ФВ) ЛЖ по Teiholz. Диастолическую функцию ЛЖ исследовали путем изучения трансмитрального кровотока (ТМК) в импульсном допплеровском режиме. Определяли ранний пик скорости (Е), отражающий быстрое наполнение ЛЖ, и поздний пик скорости (А), отражающий наполнение ЛЖ во время систолы предсердия, время замедления трансмитрального кровотока (DT) и время изоволюмического расслабления (IVRT).

3. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях для анализа нарушений ритма, а также оценки продолжительности основных кардиоинтервалов (Р, PQ, QT). Для выявления частоты нарушений ритма проводилось суточное мо-ниторирование ЭКГ на кардиомониторе КТ-4000 "ЗАО ИНКАРТ" (Россия).

4. Исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) проводили на приборе «ВАРИКАРД -1.41» (Россия). Запись ЭКГ осуществляли в течение 10 минут утром в состоянии покоя (через 15 минут после адаптации больного к обстановке) в одном из стандартных отведений в положении «лежа» и во время активной ортостатической пробы (АОП). Учитывали следующие показатели ВРС: SDNN (мс) - стандартное отклонение величин интервалов RR за весь рассматриваемый период; CV (%) - коэффициент вариации полного массива кардиоинтервалов; SI (%) - индекс напряжения регуляторных систем; TP (мс2) - суммарная мощность спектра ВРС; 1С (%) - индекс централизации регуляторных систем; HF, LF,VLF (%) - соответственно мощность спектра высокочастотного, низкочастотного и очень

низкочастотного компонента вариабельности в % от суммарной мощности колебаний. Проводилась проба на вегетативную реактивность. Вегетативная реактивность оценивалась с помощью отношения показателя индекса напряжения во время ортопробы к исходному ИН с учетом значения исходного индекса напряжения (Р.М. Баевский и др., 2001).

5. Оценка вегетативных показателей проводилась: с помощью расчета вегетативного индекса Кердо (А.М. Вейн, 2000 г), вопросника для выявления признаков вегетативных изменений (А.М. Вейн, 2000 г).

6. Аффективные расстройства пациентов изучали с помощью психометрических шкал: госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Dépression Scale, HADS), опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI), шкала для оценки астении (Multidimensional Fatigue Inventory, MFI-20), состоящая из 5 подписал и включающая общую астению, физическую астению, пониженную активность, снижение мотивации и психическую астению.

7. Динамику качества жизни пациентов изучали с помощью опросников: Миннесотский опросник качества жизни у больных с ХСН (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire - MLHFQ), Сиэтлский опросник качества жизни больных стенокардией, MOS SF-36 (Médical Outcomes Study 36 - Item Short - Form Health Status).

8. Для оценки безопасности проводимой терапии использовали: анкету для скрининга синдрома апноэ во сне (Левин Я.И., Садыков Э.Т., 2000 г), расчет продолжительности основных кардиоинтервалов (по данным ЭКГ).

9. Влияние проводимой терапии на сон пациентов изучали с помощью Анкеты субъективной оценки нарушений сна (Левин Я.И., Садыков Э.Т., 2000 г).

10. Влияние проводимой терапии на когнитивно-мнестические функции пациентов определяли экспресс методом оценки психического статуса пациента MMSE (Mini-mental scale examination) (В.В. Захаров и др., 2003).

11.Для определения уровня стрессогенности применяли опросник Ри-дера, позволяющий оценить уровень психологического стресса пациента (Копина О.С. с соавт., 1989 г).

12.Для типирования личности проводилось анкетирование с помощью опросника Айзенка в момент включения в исследование (Райгородский Д.Я., 2004 г).

Статистическая обработка результатов исследования

Обработка результатов исследования проводилась методами параметрической и непараметрической статистики (Реброва О.Ю., 2002). Для оценки достоверности различий показателей применяли t-критерий Стью-дента, критерий Фишера, для альтернативных признаков - ф-критерий.

Корреляционный анализ осуществляли с помощью коэффициента Спирме-на. Статистически значимыми считали отклонения при р<0,05.

Использовали встроенный пакет статистического анализа Microsoft Excel, реализованные на PC IBM Pentium III.

На проведение исследования было получено разрешение Регионального этического комитета (№3 от 22.11.04 г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ СЕРДЦА, ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ.

На I этапе исследования установлено, что по результатам шкалы HADS психоэмоциональные нарушения регистрировались у 40% (90 человек) пациентов, причем преобладали субклинически выраженные проявления тревоги и депрессии. У 70% обследованных больных диагностированы субклинические проявления тревоги, у 90% - субклинические проявления депрессии.

На II этапе установлено, что исходно при анализе морфофункцио-нальных параметров сердца достоверных различий между группами больных с тревогой и депрессией и без аффективных расстройств не выявлено. У пациентов обеих групп отмечалось умеренное расширение ЛП и ЛЖ, снижение ФВ.

В постинфарктном периоде у пациентов с аффективными расстройствами достоверно чаще регистрировались различные нарушения ритма по сравнению с больными без тревоги и депрессии (65,2% vs 38,6%, р<0,05).

При изучении ВРС у пациентов с тревогой и депрессией и больных без аффективных расстройств выявлены достоверные различия по ряду показателей. В первой группе SDNN был достоверно ниже, чем у пациентов без тревоги и депрессии (31+4,9 vs 46,55+5,6, р<0,05). Кроме того, у пациентов без аффективных расстройств выявлено более высокое значение индекса централизации 6,8+1,4, что свидетельствует о преобладании активности центрального контура регуляции над автономным. В группе больных с тревожно-депрессивными нарушениями наоборот, отмечено низкое значение индекса централизации - 1,98+0,67, характеризующее преобладание автономного контура регуляции. При проведении АОП у пациентов с тревожно-депрессивным расстройством исходно среднее значение соотношения LF/HF было менее 1,5 и составило 0,73+0,21, что является прогностически неблагоприятным фактором. Во второй группе (у больных без аффективных нарушений) среднее значение отношения LF/HF было выше 1,5 и оставило 1,85+0,3. Различия между группами достоверны (Р<0,05).

При проведении однофакгорного анализа выявлены достоверные корреляционные зависимости между уровнем депрессии и показателями ВРС: SDNN (r=-0,30, р<0,05), LF(r=0,46, р<0,05), VLF(r=-0,31, р<0,05) и суммарной мощностью спектра - TP (г=-0,30, р<0,05). Регрессионный ана-

лиз показал зависимость SDNN от уровня депрессии. Нами составлено уравнение регрессии, демонстрирующее, что значение SDNN на 48% зависит от уровня депрессии пациентов.

В группе пациентов с тревожно-депрессивным расстройством КЖ по данным Миннесотского опросника качества жизни больных с ХСН и общего опросника КЖ MOS SF-36 оказалось достоверно ниже, чем у больных без депрессии. Это связано со снижением уровня КЖ на фоне имеющихся нарушений психоэмоциональной сферы у обследованных лиц первой группы. Наиболее выраженные и достоверные различия были выявлены по следующим шкалам опросника SF-36: шкале физического функционирования, шкале интенсивности боли, шкале жизненной активности и шкале психического здоровья. По данным Сиэтлского опросника качества жизни больных со стенокардией КЖ пациентов второй группы было выше, и, соответственно, количество приступов стенокардии в неделю и количество таблеток нитроглицерина было меньше, чем в первой группе, различия статистически не достоверны (таблица 2). Необходимо отметить, что по результатам Миннесотского опросника качества жизни больных с ХСН, снижение КЖ пациентов было связано, в первую очередь - с различными ограничениями, появившимися в результате перенесенного ИМ (ограничения двигательного и питьевого режима, необходимостью соблюдения диеты и приема большого количества лекарственных препаратов), а во-вторых - с психологическими проблемами (чувство неуверенности, потери контроля над ситуацией, ощущение себя обузой для родных, идеи виновности, ухудшение внимания и памяти, чувство беспокойства, бессонница). По данным Сиэтлского опросника на качество жизни постинфарктных пациентов влияли различные физические ограничения, количество приступов стенокардии в течение суток и страх их повторения.

Таблица 2.

Исходные показатели качества жизни пожилых больных с ХСН в раннем постии-

фарктном периоде.

Опросник/показатель Первая группа, п=30 (с тревожно-депрессивным расстройством) Вторая группа, п=30 (без аффективных расстройств)

MOS SF-36, баллы 49,2 ±1,58 56,47 + 2,15*

Сиетловский опросник КЖ больных со стенокардией, баллы 74,3 + 3,89 79 ±3,82

Миннесотский опросник КЖ больных с ХСН, баллы 45,3 + 4,52 33,17 + 2,41*

Количество приступов стенокардии в неделю 4,45 + 0,96 2,31 ±0,84

Количество таблеток нитроглицерина в неделю 4,45 ±0,96 2,31 ±0,84

Примечание- * - достоверные различия между группами, р <0,05

Кроме того, у пациентов первой группы отмечена достоверная корреляционная зависимость между уровнем КЖ по опроснику вР-Зб и средним баллом по шкале НАОБ (г=-0,32, р<0,05).

Значимых корреляционных зависимостей между уровнем качества жизни по данным Миннесотского, Сиэтлского опросников и шкалой НАБЗ не выявлено (г<0,3, р>0,05). По-видимому, это связано с тем, что данные опросники являются специфическими и не отражают общего состояния пациентов, а нацелены на выявление ограничений жизнедеятельности на фоне основных проявлений стенокардии и ХСН.

В первой группе больных, имеющих тревожно-депрессивные расстройства среди всех типов личности преобладали черты нейротизма (40%), по 10% составили пациенты с чертами интраверсии, экстраверсии и сочетания экстраверсии+нейротизма. У 5% преобладало сочетание интра-версии+нейротизма. 25% опрошенных были отнесены к сбалансированному типу личности. Таким образом, высокий балл по шкале нейротизма был выявлен у 55% обследованных больных. Во второй группе (без аффективных расстройств) преобладал сбалансированный тип личности - 55% больных. 25% получили высокий балл по шкале экстраверсии, и по 10% -нейротизм и нейротизм+экстраверсия. Различия между группами по частоте выявления нейротизма были достоверны (таблица 3).

Таким образом, пациенты с высокими баллами по шкале нейротизма более подвержены тревожным и депрессивным расстройствам. Больные со сбалансированным типом личности устойчивы к психотравмирующим ситуациям, у них реже диагностируется аффективные расстройства.

Таблица 3

Структура базисных черт личности у пациентов в раннем постинфарктном

периоде с тревожно-деп рессивными нарушениями и без них.

Базисные черты личности Основная группа (п=30) (с тревожно-депрессивным расстройством) Контрольная группа (п=30) (без аффективных расстройств)

Экстраверты 10% 25%

Интраверты 10% -

Нейротизм 40% 10%*

Экстр аверсия+нейротизм 10% 10%

Интраверсия+нейротизм 5% -

Сбалансированный тип личности 25% 55%*

Примечание: * - достоверные различия между группами, р <0,05 Следующим шагом II этапа исследование было проведение динамического наблюдения за этими двумя группами пациентов в течение 6 месяцев с оценкой изменений клинического состояния, морфофункциональ-ных параметров сердца, показателей ВРС и уровня КЖ. При анализе полученных нами данных выявлено, что течение постинфарктного периода у пациентов пожилого возраста с ХСН на фоне имеющегося тревожно-депрессивного расстройства проходит тяжелее, чем у больных без аффективных расстройств. Значимым является отсутствие благоприятной динамики морфофункциональных параметров сердца у пациентов с депрессией по сравнению с больными контрольной группы: изменение размеров ЛП на 0,96% ув -10,56% (р<0,05), КДР ЛЖ на 5,43% уб -8,11% и ФВ на -2,53% уб 13,08% (р<0,05). Нами отмечено снижение неблагоприятных типов ре-

моделирования миокарда ЛЖ (эксцентрическая и концентрическая гипертрофия (ЭГ и КГ) ЛЖ) у пациентов с тревогой и депрессией на 6,1% vs 32,7% в группе больных без аффективных расстройств (р<0,05).

При оценке клинического состояния пациентов с тревогой и депрессией и без аффективных расстройств в конце наблюдения выявлены достоверные различия по снижению ФК ХСН (-5,24% уб -54,89%, р<0,05) и среднего балла по шкале ШОКС (-16,6% уб -43,46%, р<0,05).

По данным временного и частотного анализа ВРС, у больных ХСН пожилого возраста в обеих группах выявляется снижение общей вариабельности ритма сердца (8Б>Ш) и увеличение количества больных со средними значениями 80№^<50 мс как в покое, так и при проведении ор-топробы, а также уменьшение суммарной мощности спектра (ТР), что указывает на выраженное напряжение регуляторных систем организма и прогнозирует значимо больший процент сердечно-сосудистых осложнений. У пациентов с тревожно-депрессивным расстройством в динамике, к 6 месяцу наблюдения, отмечается незначительное увеличение среднеквадратичного отклонения на 21,2%, однако, не происходит увеличения числа лиц, с ББШ > 50 мсек.

Мы провели анализ изменения уровня КЖ пациентов в динамике. К концу исследования у пациентов первой группы (с депрессией и тревогой) при анализе данных Сиэтлского опросника отмечается незначительное ухудшение КЖ на -0,58%, а в контрольной группе - улучшение качества жизни на 3,16% (р>0,05).

По данным Миннесотского опросника в обеих группах отмечается снижение среднего балла, что соответствует повышению качества жизни. В первой группе (с аффективными расстройствами) средний балл снижается на -0,29%, в контрольной (без тревоги и депрессии) - на -7,54% (р<0,05).

При анализе опросника БИ-Зб в первой группе КЖ практически не меняется и средний балл увеличивается на 2,78%, а в контрольной группе (пациенты без тревоги и депрессии) средний балл достоверно увеличивается на 15,94%, различия между группами достоверны (р<0,05).

Таким образом, у больных с аффективными нарушениями исходно выявляется более низкий уровень КЖ, коррелирующий со степенью выраженности депрессивной симптоматики. При динамическом наблюдении происходит повышение КЖ, но эти изменения достоверны только у пациентов без аффективных расстройств.

ВЛИЯНИЕ НЕГРУСТИНА НА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ, МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗА ТЕЛИ СЕРДЦА, КА ЧЕСГВО ЖИЗНИ И ВЫРАЖЕННОСТЬ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРА СТА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (IIIэтап). По данным 24 недельного наблюдения в основной группе пациентов, получавших негрустин показатели тревоги и депрессии по шкале НАББ снизились до нормальных значений, в то время как в группе контроля они оставались на достаточно высоком уровне.

По данным опросника Бека исходно в основной группе у 60% диагностировано легкое депрессивное расстройство, у 40% - умеренное депрессивное расстройство, средний балл по группе составил 18,91+1,23. В группе контроля умеренное депрессивное расстройство выявлялось у 30%, легкое - у 70%. Средний балл по группе составил 18,28+1,45.

На 12 неделе наблюдения в основной группе средний балл по опроснику Бека снизился до 11,9+1,05 (р<0,05). У 60% не диагностировано депрессивного расстройства, у 40% - выявлено легкое депрессивное расстройство. К 24 неделе средний балл составил уже 7,8+1,25. У 80% регистрировались нормальные значения, которые соответствуют отсутствию депрессии, у 20% - балл, номинально отнесенный к легкой степени депрессии. В группе контроля к 12 недели происходило незначительное снижение среднего балла до 18,14+1,28, соотношение легкой и умеренной депрессии сохранялось прежним (70% и 30%). К 24 неделе отмечается нарастание уровня депрессии в группе, что отражается в увеличении среднего балла до 19,29+1,44 и увеличивается количество больных с умеренной депрессией с 30% до 40%. Между группами выявлены достоверные различия по конечному среднему баллу и процентным соотношениям (р<0,05).

При анализе астенического синдрома по результатам шкалы МР1-20 отмечена следующая динамика. У пациентов контрольной группы астения определялась у 83,3% больных, преобладали физическая астения - 66,7%, пониженная активность - 60%, общая астения - 50%. В основной группе в 86,7% случаев были диагностированы различные проявления астенического синдрома с преобладанием тех же самых шкал. В динамике в основной группе частота выявления астенического синдрома снижается до 63,3%, в группе контроля - до 80%. Различия между группами достоверны.

На фоне проводимой базисной терапии основного заболевания в обеих группах к 24 неделе отмечается закономерное снижение балла по шкале клинического состояния (ШОКС) и снижение ФК ХСН. Средний балл по шкале ШОКС у пациентов основной группы достоверно снизился на 35,43%; в контрольной группе - только на 16,6%. Подобные изменения наблюдаются и при анализе динамики ФК ХСН. В основной группе этот показатель снизился на 9,87%, в группе контроля - на 7,3%. Таким образом, включение негрустина в базисную терапию постинфарктных больных улучшает клиническое состояние пациентов. Оказалось, что включение в базисную терапию негрустина оказывает положительное влияние на систолическую функцию сердца. Это проявляется достоверным увеличением ФВ у пациентов основной группы на 9,93%. В контрольной группе к 6 месяцу наблюдения отмечается тенденция к ухудшению систолической функции сердца (снижение ФВ на 2,53%), однако данные изменения не достигали уровня достоверности.

Включение в комбинированную терапию негрустина так же оказывает влияние на диастолическую функцию сердца, уменьшая проявления диа-столической дисфункции (ДД). Исходно в основной группе ДД диагностировалась у 84% пациентов. К 24 неделе этот процент снизился до 70%. В

группе контроля к 24 неделе процент выявления ДД снижается с 82% до

75%.

Другим благоприятным моментом включения антидепрессанта является уменьшение размеров камер сердца. Уменьшение КДР ЛЖ отмечено в обеих группах (-7,56 уз -5,34). Что касается размеров левого предсердия, то у пациентов основной группы отмечается достоверное уменьшение размера ЛП по сравнению с группой контроля (А%=-12,56 ув 0,96, р<0,013). В контрольной же группе происходит незначительное увеличение ЛП, но не достоверное.

Также отмечается благоприятное воздействие комплексной терапии с включением негрустина на процессы ремоделирования миокарда. Исходно в обеих группах отмечался высокий процент выявления неблагоприятных типов ремоделирования миокарда (ЭГ и КГ ЛЖ). В основной группе данный показатель составил 93,3%, в группе контроля - 90%. В динамике в основной группе этот показатель снизился на 28,4%, в контрольной - на 15,67% (рисунок 1).

ПНГ

□ КР иэг

□ кг

Рисунок 1. Динамика типов ремоделирования миокарда в основной и контрольной группах. НГ - нормальная геометрия, КР - концентрическое ремоделирование, ЭГ - эксцентрическая гипертрофия, КГ - концентрическая гипертрофия.

Примечание: * - достоверные различия показателя внутри группы, р <0,05 При оценке показателей ВРС в процессе лечения в группе приема негрустина отмечалось достоверное снижение показателя индекса напряжения (81), что свидетельствует об уменьшении активности симпатического отдела ВНС. В обеих группах наблюдалось увеличение ЗОИК При оценке спектральных показателей в основной группе отмечается возрастание ОТ компонента и уменьшение и компонента. В контрольной же группе отмечается обратная тенденция: уменьшение НГ и увеличение и компонентов.

Мы проанализировали эффективность негрустина в зависимости от исходного типа вегетативной реактивности. Негрустин оказался более эффективным у пациентов, исходно имеющих нормальную и асимпатико-тоническую вегетативную реактивность. Среди больных с гиперсимпати-

котонической вегетативной реактивностью процент респондеров к 12 неделе оказался незначительным (20%) (таблица 4).

На фоне проводимого лечения также отмечается достоверное повышение уровня качества жизни в группе пациентов, принимающих негру-стин по сравнению с группой контроля. За все время наблюдения признаков неблагоприятного лекарственного взаимодействия негрустина с препаратами базисной терапии (нитраты, р-блокаторы, ингибиторы ангио-тензинпревращающего фактора (иАПФ), мочегонные, антиагреганты и статины) не отмечалось. При анализе основных кардиоинтервалов ЭКГ (Р, Р(}, <ЗТ) значимых изменений не отмечено.

Таблица 4.

Эффективность терапии негрустином в зависимости от типа _вегетативной реактивности.__

Длительность терапии Нормальная вегетативная реактивность (13 больных) Асимпатикотоническая вегетативная реактивность (7 больных) Гиперсимпатнкотониче-ская реактивность (10 больных)

4 неделя (% респондеров) 100 - -

12 неделя (% респондеров) 100 42,85 20

24 неделя (% респондеров) 100 100 40

Учитывая исходно высокую вероятность развития синдрома апноэ во сне у больных пожилого возраста, мы с осторожностью начинали лечение антидепрессантом. Однако, на фоне приема негрустина средний балл по анкете для выявления синдрома ночного обструктивного апное уменьшился до нормальных значений (с 5,78+0,7 до 3,08+0,82 (р<0,05)). В контрольной группе данный показатель увеличился с 4,7+0,6 до 5,1+1,21 (р>0,05). Препарат хорошо переносился всеми пациентов, случаев отмены негрустина не было. По влиянию на когнитивные функции в группе негрустина отмечается сокращение время выполнения тестов, но различие на уровне тенденции (р<0,1).

ВЛИЯНИЕ ПИРАЗИДОЛА НА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ, МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНШПОКАЗАТЕЛИ СЕРДЦА, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ВЫРАЖЕННОСТЬ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (Ш этап).

По данным 24 недельного наблюдения в основной группе пациентов, получавших пиразидол показатели тревоги и депрессии по шкале НА05 снизились до нормальных значений, в то время как в группе контроля они оставались на достаточно высоком уровне.

В нашей работе выявлено, что на фоне лечения пиразидолом респон-дерами в основной группе, к концу курса терапии, оказались 66,6% пациентов. В дальнейшем же отмечается увеличение количества больных без признаков депрессии даже после прекращения приема пиразидола (к 24 неделе отсутствие депрессивного синдрома отмечено у 90% обследован-

ных пациентов основной группы). В контрольной группе выявлено нарастание выраженности депрессивной симптоматики, что подтверждается увеличением среднего балла по шкале Бека до 19,29+1,44 и увеличением количества больных с умеренной депрессией с 30% до 40%. Выявленные различия между группами достоверны (р<0,05).

При анализе астенического синдрома, по результатам шкалы MFI-20, у 83,3% пациентов контрольной группы определялась астения, при этом преобладали физическая астения - 66,7%, пониженная активность - 60%, общая астения - 50%. В основной группе в 83,3% случаев были диагностированы различные проявления астенического синдрома с преобладанием изменений по тем же самым шкалам. В динамике в основной группе частота выявления астенического синдрома снижается до 60%, в группе контроля - до 80%, различия достоверны (р<0,05), наиболее выраженное снижение астении определялось по шкалам физической и общей астении.

При оценке уровня психологического стресса по шкале Ридера, на фоне комплексной терапии с включением пиразидола, отмечено достоверное увеличение среднего балла с 2,62+0,24 до 3,21+0,16, что свидетельствует о снижении уровня стресса в процессе лечения. В контрольной группе выявлена обратная динамика: средний балл уменьшается с 2,93+0,34 до 2,87+0,12, что отражает нарастание уровня стресса у пациентов.

На фоне проводимой базисной терапии основного заболевания в обеих группах к 24 неделе отмечается закономерное снижение балла по 1110КС и снижение ФК ХСН. Средний балл по ШОКС у пациентов основной группы достоверно снизился на 38,89%; в контрольной группе - только на 16,6%, различия между группами достоверны (р<0,05). Подобные изменения наблюдаются и при анализе динамики ФК ХСН. В основной группе этот показатель снизился на 15,57%, в группе контроля - на 7,3%, различия между группами достоверны (р<0,05). К 6 месяцу наблюдения в обеих группах отмечается нарастание дистанции ходьбы при проведении ТШХ. В основной группе дистанция увеличилась на 43,96%, в контрольной группе - на 33,01%. Достоверных различий между группами не выявлено. Включение в базисную терапию пиразидола оказывает положительное влияние на систолическую функцию сердца. Это проявляется достоверным увеличением ФВ у пациентов основной группы на 12,82%, тогда как в группе контроля наблюдалось снижение ФВ на -2,53%, различия между группами достоверны (р<0,05).

Отмечено позитивное воздействие комплексной терапии ХСН с включением пиразидола на диастолическую функцию сердца, что выражается снижением процента выявления ее дисфункции в процессе лечения. Исходно в основной группе ДД диагностировалась у 83,3% пациентов. К 24 неделе этот процент снизился до 63,3%. Происходило снижение IVRT, DT и увеличение E/A на -4,46%, -22,19% и 16,5% соответственно.

Исходно в обеих группах у 90% пациентов выявлены неблагоприятные типы ремоделирования сердца (ЭГ и КГ JDK). В динамике в основной

группе этот показатель снизился на 29,44%, а в контрольной - только на 15,67%, различия между группами достоверны (р<0,05) (рисунок 2).

Рисунок 2. Динамика типов ремоделирования миокарда в основной и контрольной группах. НГ - нормальная геометрия, КР - концентрическое ремоделирование, ЭГ - эксцентрическая гипертрофия, КГ - концентрическая гипертрофия.

Примечание: * - достоверные различия показателя внутри группы, р <0,05 К 24 неделе наблюдения в основной группе отмечается достоверное снижение показателя индекса напряжения (81), что свидетельствует об уменьшении активности симпатического отдела ВНС. Рост значения БОКИ был отмечен в обеих группах, но уровень достоверности достигался только в основной группе. При оценке спектральных показателей в основной группе определялось возрастание }№ компонента и уменьшение ЬР компонента. В контрольной же группе отмечается обратная тенденция: уменьшение НР и увеличение ЬЬ компонентов.

При проведении АОП в группе контроля в течение всего исследования отмечается незначительное снижение НР и ЬР компонентов с увеличением УЬР, что говорит о преобладании более низкого уровня регуляции тонуса сосудов - гуморально-метаболического. При этом соотношение ЬР/НР в первой группе при проведении АОП и в начале, и в конце исследования менее 1,5 (0,73+0,2 и 0,97+0,3). Анализ результатов АОП в основной группе показал, что в начале наблюдения при переходе в положение стоя преобладал УЬР компонент, характеризующий гуморально-метаболический уровень регуляции сосудистого тонуса. К 6 месяцу соотношение ЬР и УЬР выравнивается за счет увеличения ЬР и уменьшения УЬР компонентов. При этом отношение ЬР/НР увеличивается с 1,48+0,3 в начале исследования до 2,05+0,3 в конце наблюдения, что является прогностически благоприятным фактором.

Нам удалось выявить один из предикторов эффективности терапии пиразидолом - это исходный тип вегетативной реактивности пациентов. Установлено, что пиразидол оказался эффективным у пациентов с различными типами вегетативной реактивности. Наиболее выраженный эффект к 12 неделе наблюдается у пациентов с нормальной и гиперсимпатикотони-ческой вегетативной реактивностью, чуть менее значимый - у больных с

асимпатикотонической вегетативной реактивностью. К 24 неделе различий между пациентами с разными типами вегетативной реактивности не выявлено (таблица 5).

Таблица 5

Эффективность терапии пиразидолом в зависимости от типа _вегетативной реактивности._

Длительность терапии Нормальная вегетативная реактивность (10 больных) Асимпатикотоническая вегетативная реактивность (7 больных) Гиперсимпатикотони-ческая реактивность (13 больных)

4 неделя (% респоцдеров) 100 28,57 23,08

12 неделя (% респоцдеров) 100 42,86 53,84

24 неделя (% респоцдеров) 100 85,72 84,62

Достижение стабилизации состояния ВНС подтверждается так же изменением индекса Кердо в сторону нормотонии и уменьшением признаков вегетативной дисфункции по результатам опросника у пациентов основной группы по сравнению с группой контроля. К 24 неделе наблюдения у больных основной группы средний балл по шкале вегетативной дистонии снизился на 26,31%, а в группе контроля - только на 9,41%, различия между группами достоверны (р<0,05).

Исходно в обеих группах отмечался низкий уровень КЖ. К концу наблюдения у пациентов основной группы отмечается повышение КЖ по результатам всех специфических опросников. Более выраженные изменения КЖ выявлены по данным опросника КЖ МОБ-БР 36. В основной группе к окончанию наблюдения качество жизни достоверно улучшилось на 22,63% уб 2,78% в группе контроля, различия между группами достоверны (р<0,05). Улучшение уровня КЖ отмечено у пациентов основной группы по всем шкалам опросника. Наиболее значимые и достоверные изменения отмечались .по шкалам физического функционирования, интенсивности боли, жизнеспособности, социального и ролевого функционирования и психического здоровья.

При анализе основных кардиоинтервалов ЭКГ (Р, Р(}, (¿Т, рТс) не выявлено неблагоприятного воздействия пиразидола на данные показатели. Величина Р, Р(} и С?Т в обеих группах за все время наблюдения была в пределах нормы.

Для оценки безопасности пиразидола мы также оценивали выраженность синдрома ночного обструктивного апное. На фоне приема пиразидола средний балл по анкте для скрининга ночного обструктивного апное не только не увеличился, но даже стал уменьшаться до нормальных, безопасных значений. Выраженность синдрома апное у пациентов основной группы за 24 недели достоверно уменьшилась на 43,79% (р<0,05). В контрольной группе данный показатель недостоверно увеличился на 8,51%. Пиразидол хорошо переносился всеми пациентами, случаев отмены

препарата не было. По влиянию на когнитивные функции в группе пирази-дола отмечается достоверное сокращение времени выполнения тестов.

ВЫВОДЫ

1. У 40% пациентов пожилого возраста с ХСН в постинфарктном периоде выявлены аффективные нарушения, среди которых преобладали суб-клинически выраженные проявления тревоги (у 70%) и депрессии (у 90% обследованных). Отмечено отклонение профиля личности постинфарктных больных в сторону интраверсии и высоких показателей нейротизма.

2. Выявлено, что течение постинфарктного периода у пациентов пожилого возраста с ХСН на фоне имеющегося аффективного расстройства протекает тяжелее, чем у больных без признаков тревоги и депрессии. Значимым является отсутствие положительной динамики ряда показателей (размеров полостей сердца, ФВ, ФК ХСН, ВРС) и достоверное ухудшение КЖ в процессе наблюдения у пациентов с тревожно-депрессивным синдромом по сравнению с больными без аффективных расстройств.

3. Установлена достоверная корреляционная зависимость между уровнем качества жизни по опроснику БР-36 и средним баллом по шкале НАЭ8 (г=-0,32, р<0,05), отражающим уровень психоэмоциональных нарушений.

4. Установлены достоверные корреляционные зависимости между уровнем депрессии и показателями ВРС: БОНЫ (г=-0,30, р<0,05), Ы:(г=0,46, р<0,05), УЬР(г=-0,31, р<0,05) и суммарной мощностью спектра - ТР (г=-

0.30. р<0,05).

5. Включение как пиразидола, так и негрустина в схему комбинированной терапии больных пожилого возраста с ХСН в постинфарктном периоде с сопутствующим аффективным расстройством сопровождается статистически значимой редукцией тревожной и депрессивной симптоматики на фоне улучшения клинического течения постинфарктного периода, нормализации состояния вегетативной нервной системы, морфофункциональных параметров сердца и повышения уровня КЖ.

6. Предиктором эффективности назначения пиразидола и негрустина может служить оценка исходного типа вегетативной реактивности больного. Негрустин более эффективен у пациентов, имеющих нормальную и асимпатикотоническую вегетативную реактивность, а пиразидол - у пациентов с различными типами вегетативной реактивности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для диагностики тревожно-депрессивных расстройств у больных пожилого возраста с ХСН в постинфарктном периоде целесообразно использование скрининговой Госпитальной шкалы тревоги и депрессии как наиболее информативной и простой.

2. При выявлении тревожно-депрессивных расстройств у пожилых больных с ХСН в постинфарктном периоде рекомендуется проведение суточного мониторирования ЭКГ для обнаружения нарушений ритма сердца.

3. Терапия пиразидолом или негрустином показана пациентам пожилого возраста с ХСН при наличии депрессивных расстройств для улучшения течения постинфарктного периода и качества жизни.

4. Перед назначением ангидепрессантов необходимо оценить исходный тип вегетативной реактивности. Пациентам, имеющим нормальный и асимпатикотонический типы вегетативной реактивности можно назначать и пиразидол, и негрустин, а с гиперсимпатикотоническим типом - более эффективен пиразидол в связи с наличием у него выраженного вегетоста-билизирующего действия.

5. Для коррекции тревожных расстройств у пожилых пациентов с ХСН в постинфарктном периоде рекомендуется назначать как негрустин, так и пиразидол в связи с наличием у них анксиолитической активности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тыщенко И. А. Аффективные расстройства у больных в раннем постинфарктном периоде.// Стаценко М.Б., Тыщенко И.А., Говоруха O.A., Шилина H.H. Тезисы 1-го общероссийского съезда «Сердечная недостаточность-2004».-М.-2004.-С.Ю7.

2. Тыщенко И. А. Коррекция негрустином психосоматических расстройств и качества жизни у пожилых больных в постинфарктном периоде.// Стаценко М.Е., Тыщенко И.А., Шилина H.H. Тезисы докл. XII Российского нац. Конгресса «Человек и лекарство».-М.-2005.-С.37.

3. Тыщенко И. А. Применение негрустина у пожилых больных с аффективными расстройствами в постинфарктном периоде.// Стаценко М.Е., Тыщенко И.А., Говоруха O.A., Шилина H.H. Материалы докл. IV съезда кардиологов Южного федерального округа.-Сочи.-2005.-С.296-297.

4. Тыщенко И.А. Психосоматические расстройства, когнитивные нарушения и качество жизни у больных, перенесших инфаркт миокарда с хронической сердечной недостаточностью.// Стаценко М.Е., Тыщенко И.А., Говоруха O.A., Шилина H.H. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2005;4(4): 307. Материалы Российского конгресса кардиологов «Перспективы Российской кардиологии».

5. Тыщенко И.А. Эффективность коррекции негрустином психосоматических расстройств у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью в постинфарктном периоде.// Стаценко М.Е., Тыщенко И. А., Говоруха O.A., Шилина H.H. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2005;4(4): 325-326. Материалы Российского конгресса кардиологов «Перспективы Российской кардиологии».

6. Тыщенко И. А. Лечение негрустином психосоматических расстройств у постинфарктных больных хронической сердечной недостаточностью пожилого возраста.// Стаценко М.Е., Тыщенко И.А. Тезисы VI Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность-2005».-М.-121-122.

7. Тыщенко И.А. Изменение показателей вариабельности ритма сердца у пожилых больных с аффективными расстройствами в раннем пост-

инфарктном периоде.// Стаценко М.Е., Тыщенко И.А., Шилина H.H., Говоруха O.A. Материалы научно-прахт.конф. «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции».-В-д.-2005.-С. 198-199.

8. Тыщенко И. А. Влияние терапии негрустином на динамику психосоматических расстройств и вариабельность ритма сердца в раннем постинфарктном периоде у больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью.// Стаценко М.Е., Тыщенко И.А., Шилина H.H. Тезисы докл. XIII Российского нац. Конгресса «Человек и лекарство».-М.-2006.-С.461.

9. Тыщенко И.А. Влияние терапии аффективных расстройств негрустином на показатели вегетативного статуса у постинфарктных больных с хронической сердечной недостаточностью пожилого возраста.// Стаценко М.Е., Тыщенко И.А. Материалы V съезда кардиологов Южного федерального округа.-2006.-Кисловодск.-С.247-248.

10.Тыщенко И.А. Изменение показателей вариабельности ритма сердца на фоне коррекции аффективных расстройств растительным антидепрессантом негрустином у постинфарктных больных пожилого возраста.// Стаценко М.Е., Тыщенко И.А., Лемперт Б.А. Главный врач Юга России 2006; 2(6): 19-22.

11.Тыщенко И. А. Влияние негрустина на аффективные расстройства, вариабельность ритма сердца и качество жизни у больных пожилого возраста в раннем постинфарктном периоде.// Стаценко М.Е., Тыщенко И.А., Шилина H.H. Биомедицина 2006; 3: 80-82.

12.Тыщенко И.А. Динамика психосоматических расстройств, качества жизни и безопасность приёма негрустина в постинфарктном периоде у больных пожилого возраста.// Стаценко М.Е., Тыщенко И.А., Шилина H.H. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006, 5; 6 (приложение), публ.№0904. Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». Москва.-2006.

13.Тыщенко И.А. Возможности коррекции пиразидолом психосоматических расстройств у больных пожилого возраста с ХСН в раннем постинфарктном периоде.// Стаценко М.Е., Тыщенко И.А., Шилина H.H. Тезисы I Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность-2006».-Москва.-2006.-С.57.

14.Тыщенко И.А. Эффективность лечения психосоматических расстройств пиразидолом у больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью в раннем постинфарктном периоде.// Стаценко М.Е., Тыщенко И.А. Тезисы докл. XIV Российского нац. Конгресса «Человек и лекарство».-М.-2007.-С.784-785.

15.Тыщенко И.А. Влияние терапии психосоматических расстройств негрустином у больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью в раннем постинфарктном периоде на показатели качества жизни и морфофункциональные параметры сердца.// Ты-

щенко И.А., Галактионова A.C. Вестник Российского государственного медицинского университета - М. - 2007. -№2(55). - с. 16.

1 б.Тыщенко И.А. Частота встречаемости аффективных расстройств, вариабельность сердечного ритма и показатели качества жизни у больных пожилого возраста в раннем постинфарктном периоде.// Галактионова A.C., Тыщенко И.А. Украинский научно-медицинский молодежный журнал - 2007 - с.118.

17.Тыщенко И.А. Сравнительная эффективность пиразидола и негру-стина при лечении аффективных расстройств у больных пожилого возраста в раннем постинфарктном периоде.// Тыщенко И.А. Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. Материалы 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. -Волгоград 2007 - с. 120-121.

1 Б.Тыщенко И. А. Эффективность амбулаторного лечения пиразидолом аффективных расстройств у лиц пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью.// Стаценко М.Е., Тыщенко И.А. Материалы Первого Приволжского кардиологического форума.-Пенза.-2007.-120.

19.Тыщенко И.А. Применение растительного антидепрессанта «негру-стин» в постинфарктном периоде.// Стаценко М.Е., Тыщенко И.А. Фармация 2007;3:34-37.

20.Tishenco I.A. Perlindol effects on psychosomatic Disorders and Heart Rate Variability in Treatment of Chronic Heart Failure.// M.E.Stacenko, Tishenco I.A. Healthy and active ageing for all European : YI European Congress, S.Peterburg.- 2007.// Advences in Gerontology.- 2007.-Vol.20.-№3. - P.187-188.

21.Тыщенко И.А. Изучение взаимосвязи между аффективными расстройствами, показателями качества жизни и состоянием вегетативной нервной системы у больных пожилого возраста в раннем постинфарктном периоде.// Чугуев А.Ю., Тыщенко И.А. Материалы XII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. - Волгоград, 2008 -с.170-172.

22.Тыщенко И.А. Течение постинфарктного периода у пациентов пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью и психосоматическими расстройствами при включении в базисную терапию пиразидола.//Стаценко М.Е., Тыщенко И.А. Материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума Кардиология 2008.-М.-С.95-96.

23.Тыщенко И.А. Морфофункциональные параметры сердца и качество жизни у больных пожилого возраста с аффективными расстройствами в раннем постинфарктном периоде.// Тыщенко И.А., Шилина H.H., Стаценко М.Е. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета - 2008 -№2- с.16-18.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АОП - активная ортостатическая проба

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДД - диастолическая дисфункция

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛСМ - индекс локальной сократимости миокарда

ИМ - инфаркт миокарда

КГ - концентрическая гипертрофия

КДР ЛЖ - конечный диастоличесшй размер левого желудочка

КЖ - качество жизни

КР - концентрическое ремоделирование

КСР - конечный систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

НГ - нормальная геометрия

ОИМАО - обратимые ингибиторы моноаминоксидазы

ПИКС - постинфаркгный кардиосклероз

РЛП - размер левого предсердия

САД - систолическое артериальное давление

ТШХ - тест 6 -ти минутной ходьбы

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

ЭГ - эксцентрическая гипертрофия

ЭКГ - электрокардиография

DT- время замедления трансмигрального кровотока

HF - высоко-частотная составляющая спектра

1С - индекс централизации

IVRT - время изоволюмяческого расслабления

LF - низко-частотная составляющая спектра

MLHFQ - Миннесотский опросник «Качество жизни при

Сердечной недостаточности». MOS SF-36 - Medical Outcomes Study 36 - Item Short - Form Health Status SDNN - среднее квадратическое отклонение SI - индекс напряжения TP - суммарная мощность спектра VLF - очень низко-частотная составляющая спектра

ТЫЩЕНКО Ирина Андреевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОСТИНФАРКТНОГО ПЕРИОДА У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ

КОРРЕКЦИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.09.08 г. Формат 60x84/16 Ризография. Объем 1 п.л. Бумага «БуеюСору». Тираж 100 экз. Заказ 1027

Отпечатано в копировальном центре «Эстамп» г. Волгоград, ул. Островского, 3

Актуальность проблемы.

Депрессия и ишемическая болезнь сердца (ИБС) становятся в последние годы все более распространенными заболеваниями, приводящими к инвалидности и снижающими качество жизни (ЮК) больных [165]. Сочетание аффективных нарушений с инфарктом миокарда (ИМ) является прогностически неблагоприятным фактором, наравне с окклюзией коронарных артерий более чем на 50% или классом тяжести сердечной недостаточности [8, 76]. В настоящее время в большинстве исследований подтверждено отрицательное влияние тревожно-депрессивных расстройств на прогноз ИБС [46, 154, 189, 309]. Значимость депрессии в качестве предиктора сердечно-сосудистых катастроф возрастает у лиц пожилого возраста [268]. Демографическая ситуация в нашей стране характеризуется увеличением абсолютного и относительного числа лиц пожилого и старческого возраста в общей структуре населения. Тенденция к быстрому увеличению доли лиц старше 60 лет в популяции способствует повышению числа больных ИБС и ИМ пожилого возраста [82]. Между тем, помимо высокой распространенности ИБС в старших возрастных группах, существует и другая проблема. Так, к 2020 г. по данным экспертов ВОЗ второе место по распространенности после заболеваний сердечно-сосудистой системы, займут депрессивные расстройства [140].

Российские исследования ("КОМПАС" 2003 г, "КООРДИНАТА" 2005 г) показали, что аффективные расстройства на фоне кардиологической патологии встречаются у 31-61% пациентов [68, 69, 113]. В то же время, до сих пор остается не решенным вопрос, насколько эффективно лечение антидепрессантами больных, перенесших ИМ, и какие препараты предпочтительнее назначать. В ряде клинических исследований было показано, что назначение антидепрессантов приводит к снижению депрессивной симптоматики после ИМ [77,79, 100], однако влияние этого факта на вероятность развития постинфарктных осложнений спорно [206].

В законченном в 2002 году крупном международном исследовании SADHART (Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trail) [306] не было выявлено достоверного влияния терапии сертралином на фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), величину интервала QT по сравнению с плацебо, в тоже время в работах Говоруха О.А., (2006 г) [27], Прасоловой Е.В. (2007 г) [82] отмечена тенденция к большему росту ФВ ЛЖ в группах пациентов, получавших антидепрессанты, по сравнению с группой контроля.

Независимое прогностическое значение вариабельности ритма сердца (ВРС) у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, является общепризнанным (European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, European Heart Journal, 2007 г). Однако, до сих пор детально не изучено влияние антидепрессантов на показатели вариабельности ритма сердца (ВРС). Проведены единичные работы, в которых отмечено восстановление параметров ВРС на фоне лечения антидепрессантами [81, 249].

Дальнейшее изучение влияния депрессивного расстройства на клиническое течение постинфарктного периода, динамику морфофункциональных параметров сердца, ВРС и КЖ пациентов пожилого возраста, а также оценка эффективности антидепрессантов у данной категории больных является актуальной задачей современной кардиологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить особенности течения постинфарктного периода у пожилых больных с ХСН, имеющих аффективные расстройства, а также разработать пути оптимизации терапии антидепрессантами.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

В соответствии с поставленной целью предусматривалось решение следующих задач:

1. Изучить особенности течения постинфарктного периода у больных с ХСН, имеющих аффективные расстройства в сравнении с пациентами, не страдающими тревожно-депрессивными нарушениями.

2. Изучить взаимосвязь между тревожно-депрессивным синдромом и клиническим состоянием больных с ХСН в постинфарктном периоде, показателями ВРС, морфофункциональными параметрами сердца, уровнем КЖ.

3. Изучить влияние комбинированной терапии ХСН с включением пирлиндола на клиническое состояние, показатели ВРС, морфофункциональные параметры сердца, гемодинамические показатели, выраженность тревожно-депрессивного синдрома и КЖ пациентов пожилого возраста в постинфарктном периоде.

4. Изучить влияние комбинированной терапии ХСН с включением негрустина на клиническое состояние, показатели ВРС, морфофункциональные параметры сердца, гемодинамические показатели, выраженность, тревожно-депрессивного синдрома и КЖ пациентов пожилого возраста в постинфарктном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые в группе больных пожилого возраста с ХСН изучены особенности течения постинфарктного периода на фоне имеющегося аффективного расстройства.

2. Впервые в динамике изучено влияние пиразидола и негрустина на течение постинфарктного периода, показатели ВРС, морфофункциональные параметры сердца и КЖ пациентов пожилого возраста с ХСН.

3. Впервые в группе пожилых больных с ХСН установлена достоверная корреляционная зависимость между показателями ВРС и выраженностью депрессивного синдрома.

4. Впервые установлены предикторы эффективности проводимой терапии антидепрессантами у больных пожилого возраста с ХСН в постинфарктном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Исследование указывает на важность выявления у больных пожилого возраста, перенесших ИМ, депрессивного расстройства для своевременного назначения антидепрессантов. Проведенное исследование позволяет оптимизировать выбор терапии у больных ХСН пожилого возраста в постинфарктном периоде с учетом психоэмоциональных нарушений. Выявленное положительное воздействие комплексного лечения ХСН с включением пиразидола или негрустина на клиническое состояние пациентов (снижение балла по шкале ШОКС, достоверное уменьшение ФК ХСН), морфофункциональные параметры сердца (уменьшение размеров полостей сердца, достоверное увеличение фракции выброса ЛЖ (ФВ) и снижение процента выявления неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ), показатели ВРС (достоверное увеличение среднеквадратичного отклонения (SDNN), снижение индекса напряжения (SI), а также отсутствие у данных препаратов значимого влияния на длительность кардиоинтервалов позволяет позиционировать их как препараты для купирования депрессивных расстройств у больных ХСН пожилого возраста в постинфарктном периоде. Установленные нами предикторы эффективности антидепрессантов позволяют оптимизировать терапию аффективных расстройств в постинфарктном периоде.

Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения больных ХСН пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда, в кардиологическом отделении МУЗ ГКБ № 3 и клинико-диагностическом кабинете МУЗ ГКБ № 3 г. Волгограда.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У 40% пациентов пожилого возраста с ХСН в постинфарктном периоде выявлены психоэмоциональные нарушения, среди которых преобладали субклинически выраженные проявления тревоги (у 70%) и депрессии (у 90% обследованных). Отмечено отклонение профиля личности постинфарктных больных в сторону интраверсии и высоких показателей нейротизма.

2. Течение постинфарктного периода у пожилых больных с сопутствующим тревожно-депрессивным расстройством характеризуется отсутствием положительной динамики ряда показателей (размеров полостей сердца, ФВ, ФК ХСН, ВРС) и достоверным ухудшением качества жизни по сравнению с пациентами без аффективных расстройств.

3. Включение в схему комбинированной терапии больных пожилого возраста с ХСН в постинфарктном периоде с сопутствующим аффективным расстройством как пиразидола, так и негрустина сопровождается статистически значимой редукцией тревожной и депрессивной? симптоматики на фоне улучшения клинического течения постинфарктного периода, состояния вегетативной нервной системы, морфофункциональных параметров сердца и повышения уровня КЖ.

4. Негрустин более эффективен у пациентов, имеющих нормальную и асимпатикотоническую вегетативную реактивность, а пиразидол - у пациентов с различными типами вегетативной реактивности.

ВНЕДРЕНИЕ:

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности кардиологического отделения и клинико-диагностического кабинета МУЗ ГКБ №3 г. Волгограда, кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ.

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 23 работы в центральных и региональных изданиях, материалах Европейского и национальных конгрессов, межрегиональных конференций, в том числе 2-е журнальные статьи - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на V и VI ежегодных конференциях общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2004, 2005), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005, 2006), на IV съезде кардиологов Южного Федерального округа (Сочи, 2005), на X Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области 8-11 ноября 2005г., на XII, XIII и XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2006, 2007), на научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции» (2005 г.) и 65-ой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ (2007 г), на VI Европейском конгрессе геронтологов (Санкт-Петербург, 2007 г), на 10-ом Юбилейном научно-образовательном форуме "Кардиология" (Москва, 2008 г).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ: Диссертация изложена на 199 страницах и состоит из введения, обзора, литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложения. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит 359 источников, из них 121 отечественных и 238 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. У 40% пациентов пожилого возраста с ХСН в постинфарктном периоде выявлены аффективные нарушения, среди которых преобладали субклинически выраженные проявления тревоги (у 70%) и депрессии (у 90% обследованных). Отмечено отклонение профиля личности постинфарктных больных в сторону интраверсии и высоких показателей нейротизма.

2. Выявлено, что течение постинфарктного периода у пациентов пожилого возраста с ХСН на фоне имеющегося аффективного расстройства протекает тяжелее, чем у больных без признаков тревоги и депрессии. Значимым является отсутствие положительной динамики ряда показателей (размеров полостей сердца, ФВ, ФК ХСН, ВРС) и достоверное ухудшение КЖ в процессе наблюдения у пациентов с тревожно-депрессивным синдромом по сравнению с больными без аффективных расстройств.

3. Установлена достоверная корреляционная зависимость между уровнем качества жизни по опроснику SF-36 и средним баллом по шкале HADS (г=-0,32, р<0,05), отражающим уровень психоэмоциональных нарушений.

4. Установлены достоверные корреляционные зависимости между уровнем депрессии и показателями ВРС: SDNN (r=-0,30, р<0,05), LF(r=0,46, р<0,05), VLF(r=-0,31, р<0,05) и суммарной мощностью спектра - TP (г=-0,30, р<0,05).

5. Включение как пиразидола, так и негрустина в схему комбинированной терапии больных пожилого возраста с ХСН в постинфарктном периоде с сопутствующим аффективным расстройством сопровождается статистически значимой редукцией тревожной и депрессивной симптоматики на фоне улучшения клинического течения постинфарктного периода, состояния вегетативной нервной системы, морфофункциональных параметров сердца и повышения уровня КЖ.

6. Предиктором эффективности назначения пиразидола и негрустина может служить оценка исходного типа вегетативной реактивности больного. Негрустин более эффективен у пациентов, имеющих нормальную и асимпатикотоническую вегетативную реактивность, а пиразидол - у пациентов с различными типами вегетативной реактивности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для диагностики тревожно-депрессивных расстройств у больных пожилого возраста с ХСН в постинфарктном периоде целесообразно использование скрининговой Госпитальной шкалы тревоги и депрессии как наиболее информативной и простой.

2. При выявлении тревожно-депрессивных расстройств у пожилых больных с ХСН в постинфарктном периоде рекомендуется проведение суточного мониторирования ЭКГ для обнаружения нарушений ритма сердца.

3. Терапия пиразидолом или негрустином показана пациентам пожилого возраста с ХСН при наличии депрессивных расстройств для улучшения течения постинфарктного периода и качества жизни.

4. Перед назначением антидепрессантов необходимо оценить исходный тип вегетативной реактивности. Пациентам, имеющим нормальный и асимпатикотонический типы вегетативной реактивности можно назначать и пиразидол, и негрустин, а с гиперсимпатикотоническим типом — более эффективен пиразидол в связи с наличием у него выраженного вегетостабилизирующего действия.

5. Для коррекции тревожных расстройств у пожилых пациентов с ХСН в постинфарктном периоде рекомендуется назначать как негрустин, так и пиразидол в связи с наличием у них анксиолитической активности.