Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности течения поражений кишечника при сахарном диабете

■ и,А

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ТИХОНОВА ТАТЬЯНА МИХАЙЛОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕНИЙ КИШЕЧНИКА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

14.00.05 — внутренние болезни 14.00.03 — эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. ХАРЬКОВ — 1992 г.

Работа выполнена в Харьковском медицинском институте Научный руководитель:

— заслуженный деятель науки и техники Украины, докто[ медицинских наук, профессор В. Н. Хворостинка.

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор И. Ф. Костюк;

— доктор медицинских наук, профессор 3. И. Цюхно.

Ведущее учреждение — Днепропетровский НИИ гастро

энтерологии.

Зашита состоится « » 1992 г. в 13.ЗС

на заседании специализированного совета Д 088.23.01 при

Харьковском медицинском институте (3100^2, г. Харьков,

а/

просп. Ленина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковского медицинского института.

Автореферат разослан «

и » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Л. И. Овчаренко

*."■» ПТ-1 ;

■ ' ' j ОБШ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Сахарный диабет (СД) является одной из ведущих медико-социальных проблем современной медицины, что связано со все увеличивающейся его распространенностью, пожизненным характером заболевания, s такие развитием многочисленных 'осложнений (Доклады экспертов ВОЗ, 1981, 1987; Уазовецкий А.Г., , 198?; Ефимов A.C., 1989; - МСаАоиъ 6. et а!.. 1986). Клинический ; полиморфизм, свойственный этому заболеванию, мояет определяться не только разнообразием генетических и средовых факторов, в процессе взаимодействия которых реализуется наследственная предрасположенность ( Лгшп&г С- et ed., 1986; ШЬпап,Mtf&x- -M-J--1989), но и состоянием разных органов и систем организма, кото-, рые, вовлекаясь в патологический процесс, оказывают влияние на особенности течения СД и эффективность антидиабетической терапии.

Указанное в полной мере может быть отнесено к оценке роли пищеварительного канала (ПК) в диабетогенезе. При этом значение кишечной дисфункции связано как с диерегуляцией энтеро-инсуляр-hoü оси, так и негормональными факторами, обусловленными морфологическими и функциональными изменениями кишечника - моторики, секреции, всасывания, защитных механизмов его бифидофлоры (Щербак A.B., 1989; Vantixippen. й. Я- d cd. ,198^; ЖоОгаМйЛ ä-S) ¿toi-, 1986).

Вместе с тем до настоящего времени многообразие интестиналь-ных симптомокомплексов при СД должным образом не систематизировано, не уточнено соотношение морфологического и функционального компонентов, а ташке участие энтерогормонов в их формировании. Мало изучен характер метаболических нарушений у больных СД, ос-лояненным диабетической энтеропатией (ДЭ).

Указанное осложняет дифференциацию ДЭ с сопутствующими СД заболеваниями тонкой и толстой кишок и монет служить причиной существенного расхождения данных о частоте диабетического поражения кишечника ( Прихожан В.М., 1981; Рафальский Я.Д.,1986; Зелинский С.Ц., 1989; Pafipo g. et ed., 1972).

Одной из причин дефицита информации по вопросам диагности-

ни и дифференциации отдельных форм ДЗ является ограничение па-томорфологических исследований слизистой кишечника при СД изучением, главный образом, состояния сосудистого русла и вегетативной иннервации кишок ( Абдулхаликов С.А., 1ЭЪ1;diatcovici (2-, 1982; МлЛсЬшип, ё. , 1982). '

Отсутствие комплексного гистохимического анализа структуры _ кишечника с определением морфо-функциональной активности слизистой, её репаративной способности, качественных и количественных изменений энтерозцдокринных клеток, химического состава слизи, выполняющей роль защитного барьера, не позволяет составить целостного представления о характере специфических поражений кишечника при СД и судить о правомочности утверждений о соответствии или-несоответствии клинических проявлений ДЭ морфологическим изменениям. - ~—

Не уточнена связь отдельных форм ДЭ с типом, тяжестью СД, состоянием его компенсации, характером питания больного и видом антидиабетической терапии. Решение указанных вопросов может облегчить поиск путей и методов целенаправленного, лечения кишечных нарушений при СД, учитывая, что схемы их дифференцированной терапии до настоящего времени не разработаны.

Цель и задачи исследования. Целью работы явилось -изучение клинических проявлений и особенностей течения различных форм поражения кишечника при СД, определение наиболее информативных методов их диагностики и разработка способов дифференцированной терапии.

При выполнении работы были поставлены следующие задачи:

1) Изучить сюдптомокомплексы кишечных нарушений при- СД I и П типа и выделить основные клинические формы ДЭ.

2) Сопоставить клинические проявления ДЭ с результатами лабораторно-инструментальных методов обследования ( рентгенологического, копрологического, гормонально-метаболического и ферментативного ).

3) Определить участие гастринового звена энтеро-инсулярной ~ оси в формировании клинических проявлений ДЭ.

Изучить патоморфологические изменения слизистой кишечника у больных СД, осложненным и неосложненным ДЭ, установить возможность клинико-морфологических корреляций.

5) Разработать дифференцированные схемы комплексной терапии ДЭ с учетом особенностей клинического течения и выявленных морфо-функцаональных изменений слизистой кишечника.

6) Изучить терапевтическую эффективность нового полиферментного препарата триазы.

Научная новизна работы. I) Впервые представлена клинико-морфологическая характеристика отдельных фора ДЭ с установленными для них клинико-морфологическими корреляциями.

2) Определена зависимость формирования дисфункции кишечника от типа, тянести, длительности и особенностей течения СД.

3) Получены приоритетные данные о роли иммунных нарушений в развитии ДЭ при СД I типа, а такае у больных СД П типа при вторичной инсулинозависимости.

4) Доказано участие гастринового звена энтеро-инсулярной оси в генезе синдрома ДД. ----5) Предложены схемы дифференцированной терапии разных форм

ДЭ с использованием нового полиферментного препарата триазы.

Практическая значимость работы. Использование в практике предложенной шшнико-лабораторной характеристики симптомокомп-лексов дисфункции кишечника при СД с выделением отдельных форм ДЭ способствует совершенствованию ее диагностики. Внедрение доступного в клинической практике морфологического метода исследования биоптатов слизистой кишечника позволяет своевременно определить характер поражения. Разработанные схемы дифференцированной терапии отдельных форм ДЭ имеют достоверные преимущества по результатам общего воздействия на организм и функцию -ПК в сравнении с общепринятыми методами лечения ДЭ.

Основные положения, выносимые на защиту. I) Полиморфизм клинических проявлений ДЭ и вариабельность ее течения обосновывают необходимость специального изучения семиотики и дифференциальной диагностики отдельных форм дисфункции кишечника при СД. - - -

2) Формирование выделенных трех основных вариантов течения ДЭ в значительной мере определяется типом, тяяестью и длительностью СД, возрастом больных, а такзе сопутствующим поражением других органов системы пищеварения.

3) Определенным клиническим вариантам ДЗ соответствует превалирование тех или иных характерных для СД морфологических изменений слизистой кишечника ( иммунное воспаление, нервно-трофические нарушения, атрофия ) с выраженными в различном степени признаками изменения ее морфо-функциональной активности и диабетическом ангиопатии.

¿0 Основное патогенетическое значение "в развитии ДЭ при СД I типа и вторичной инсулинозависимости при СД П типа имеют висцеральная нейропатия ПК и-иммунное воспаление; при СД П типа - атрофия слизистой кишечника.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практической конференции молодых ученых -медиков " Научно-технический прогресс в медицине " (Харьков, 1989); на~ ХУ1 научной конференции молодых ученых и специалистов Харьковского НИИ эндокринологии и химии гормонов " -Актуальные вопросы современной эндокринологии и химии гормонов " (Харьков, 1989); на Всесонззной научно-практической конференции " Новые прилове ния морфометрии и математическое моделирование в медико-биологических исследованиях 11 (Харьков, 1990); на ХУШ межобластной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Г.Л.Дермана 11 Актуальные вопросы патологической анатомии " ( Сумы, 1990 ); на заседаниях Харьковского научного медицинского общества ( 1991, 1992 ); на научно-практических конференциях кафедры факультетской терапии Харьков -ского медицинского института ( 1990, 1991 ).

Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов работы, апробированы и внедрены в эндокринологическом отделении Харьковской областной клинической больницы, эндокринологическом отделении ЦРБ Московского района г. Харькова,терапевтическом отделении Дорожной клинической больницы ст. Харьков, терапевтическом отделении Ахтырокой ЦРБ.

По теме диссертации опубликовано 12 работ, направлены в печать методические рекомендации.

Объем и структура диссертации.Дипсартзпия изложена на 120 страницах маиинописи, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, закличения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 15 таблиц, 18 рисун- ¡ ков. Библиография включает 137 работ отечественных и 175 -иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положены .результаты клинюсо-лабораторного и инструментального обследования 137 больных СД, в том числе 78 женщин и 59 мужчин в возрасте от 19 до 55 лет. У 116 больных СД ( основная группа ) имелись признаки ДЭ, у 21 (дополнительная группа ) клинических проявлений дисфункции кишечника не было установлено. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту. Среди обследованных основной группы было 79 больных СД I типа и 37 -СД П типа с тяжелой ( 69 ) и средне-тяжелой ( 47 ) формами заболевания. В 7 случаях СД П типа выявлена вторичная инсулино-зависимость.

При определении типа я тяжести СД использовалась классификация ВОЗ ( 1983 ) с учетом критериев диагностики и оценки состояния компенсации обмена, предложенных А.С.Ефимовым (I984-).

В число обследованных не включались лица с дисфункцией ПК, имевшей место до заболевания СД.

Длительность СД была от нескольких месяцев до 20 лет. В течение этого времени развивались и в период обследования были диагностированы : диабетическим гепаюз (42), хронический гепа- ■ тохолецистит (16), хронический гастрит (II).

Обследование проводилось в условиях эндокринологического отделения областной клинической больницы г. Харькова.

Наряду с клиническими анализами крови, мочи, кала, определением сахара крови (СХ) ортотолуидиновым методом натощак и в течение суток (гликемическии профиль), показателей липидного обмена, энтерокиназы (ЭК) по методу Г.К.Шлыгина и щелочной фосфа-тазы (ЩФ) по методу Л.С.Фоминой в дуоденальном содержимом и фекалиях, исследованием кала на дисбактериоз, а также рентгено-

скопией ПК,- проводилось специальное обследование больных по схеме, позволяющей уточнить диагноз ДЭ, установить клинико-морфо-логическую характеристику ее различных форм и судить о сопутствующих гормонально-обменных нарушениях.

Определение общего белка сыворотки крови производилось по унифицированной биуретовой реакции, белковых фракций - методой электрофореза на бумаге. Изучение Э фракций аминокислот (лизин, аргинин + гистидин, серин + глицин, треонин + глутамин, аланин, тирозин, валин + метионин, фенилаланин, лейцин + изолей-цин) осуществлялось ыикрометодом хроматографического разделения на бумаге по А.А.Покровскому, Н.Г.Усачевой, Г.Н.Лиловой.

Использовались радиоиммунологические методы с применением наборов отечественного производства ( Минск ) - для определения С- пептида я фирмы „ Oris ùuli&strie " (Франция) - для -определения гастрина (Г). Указанные гормональные показатели исследовались натощак, в динамике орального теста толерантности к глюкозе (ОТТГ), теста толерантности к инсулину (ТТИ) и стандартной пищевой нагрузки (СПН). Забор крови производился через 30, 60, 120 мин после пероральной нагрузки 50г глюкозы при проведении ОТТГ; через 15, 30, 60, 120 мин после подкожного введения инсулина из расчета 1,5ЕД/кг при ТТИ; через 60 и 120 айн после СПН - 200 г молока и 100 г черного хлеба. При функциональных пробах вычислялись : гипергликеаическиЗ коэффициент (%) по формуле К= х хоо, где В - максимальный, А - исходный уровень СК; гипогликемический коэффициент - K=j , где С - наименьший уровень СК.

Аналогично рассчитывались предложенные нами пшергастрин-емический и гипогастринемический коэффициенты.

Ректороманоскопия и фиброгастродуоденоскопия осуществлялись по общепринятой методике с биопсией слизистой луковицы две-надцатиперстной(13) и сигмовидной(72) кишок.7 5большх исследование проводилось в динамике лечения. Использовались аппараты : ректоронаноскоп с волоконным световодом Ре-Вс-3, эзофагогастро-дуоденоскоп биопсийный с волоконной оптикой ЭГДБ-ВО-4-iá (модель 393 ).

Применялись гистологические, общие гистохимические, ферментативные гистохимические методы с окраской гематоксилин-эозином,

б

пикрофуксиноа по ван Гизону, по Эйнарсону, Даниелли, Шифф-йод-ной кислотой, тионином и/или альциановым синим, толуидиновьш синим, по методу &иг&1спл. Ш-З, Суданом черным. Для определения содержания иммуноглобулинов осуществлялся иммунофлворес-центяыа способ обработки препаратов с помощью ироличьей люминесцентной антиглобулиновой сыворотки.

С целью объективизации оценки состояния слизистой кишечника применялась морфометрия. Предложен интегративный морфометри-ческий показатель - "абсолютный объем крипт в единице участка

Уф я г I -

учитывающий изменение диаметра ( й) ) и глубины ( к ) крипт, их количество (¡г ) в единице участка слизистой в пределах поля зрения при увеличении микроскопа в 640 раз ( рационализаторское" предложение ®_2151, утвержденное в ХМИ 14.06.90 ).

Электронно-микроскопическое исследование проводилось на трансмиссионном микроскопе УЗМВ- ЮОК.

Радиоиммунологические определения выполнялись з радиоиммунологической лаборатории Харьковского НИИ эндокринологии и химии гормонов. Морфологическая часть работы проведена в отделе патоморфологии и гистохимии ЦНИЛ ХМИ. Анализ материала осуществлялся совместно с к.м.н. Г.И.Губиной-Вакулик.

Программа лечения больных ДЭ включала клиническую проверку эффективности нового полиферментного препарата - триазы, обладающей липолитической, протеолитической и амилолитической активностью. Таблетки покрыты кишечнорастворимой оболочкой, чем определено место действия препарата.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с применением критерия достоверности по Фишеру-Стыоден-ту.

Результаты исследования и их обсуждение

Ведущими проявлениями ДЭ являлись расстройства стула (97,7/5), приступообразные либо постоянные боли (79,8%), вздутие и урчание з животе (663), непереносимость молока (59,8$), анорексия, тошноты, неприятный привкус во рту (43,93) и другие пнтестиналь-ные нарушения.

При физикальном обследовании выявились разлитая болезнен-

ность яизота либо боли в области пупка, по ходу сигмовидной л поперечной ободочной кишок. Определялись спастически сокращенные петли толстого кишечника, пальпация слепой кишки нередко сопровождалась урчанием.

Анализ данных анамнеза, характера залоб больных, связанных с особенностями функционального состояния ПК, а также результатов клинического а параклинического обследования позволил выделить три основные формы поражения кишечника при СД :

- диабетическая диарея - ДД (36 большх - I клиническая группа);

- ДЗ с преимущественным поразением тонкой кишки (. больных - П клиническая группа );

- ДЗ с преимущественным поражением толстой кишки ( 36 больных - И клиническая группа).

Симптомокомплекс ДД (I -клиническая группа) был характерен для больных СД I типа з возрасте до 30 лет, развивался в разные сроки от начала заболевания, в том числе и-на стадии его манифестация. Внезапно, в течение нескольких часов появлялись про-фузные поносы с позывами на дефекацию до 16 - 30 раз з сутки, преимущественно в ночные и ранние утренние часы. Нередко при этом наблюдалось непроизвольное отхондение кала, газов. Продолжительность периода профузных поносов была различной от 2 -5 дней до нескольких недель а .месяцев. Установлена связь диа-рейного синдрома с декомпенсацией СД, преяде всего, инсулино-зой гипогликемией (ИГ), стрессовыми воздействиями, фазой менструального цикла.

У большинства больных ДД обнарузивались признаки висцеральной нейропатии.

ДЗ с преимущественным зовлечением в процесс тонкой кишки ( П клиническая группа ) наблюдалась при СД I типа а з редких случаях при вторичной инсулинозазиси:,гости у больных СД П типа. Этот вариант ДЭ чаще формировался на фоне поражения других органов пищеварительной систе-ды з первые 3-5 лет от начала СД у больных з возрасте до 40 лет. Зедушим проявлением ДЗ являлся болевой синдром - приступообразные боли з дивоте спастического характера, резе - тупые постоянные бол;! з околопупочной

области, разлитая болезненность по ход;; кишечника. При погрешности з диете боли усиливались, сопровождались зыраженным газообразование«, а затем поносами с позывами на дефекацию по 5-6 раз з сутки. Примерно, у трети больных нарушения функции кишечника протекали по типу бродильной, pese - гнилостной диспепсии. 7 5 больных в клинической картине преобладали признаки хронического дуоденита с вегетативно-висцеральными пароксизмами,аналогичными демпинг-синдрому. Течение ДЭ было длительным и упорным с частыми обострениями, связанными, как правило, с нарушением диеты, пищевой и медикаментозной аллергией.

Для И клинической группы ДЭ характерными были привычные запоры з течение 3-7 дней с последующими императивными позывами на дефекация и полифекалией у одних больных, неполным опорожнением кишечника, выделением "овечьего" кала - у других. Многодневная задержка стула сопровождалась как местными признаками кишечной дисфункции, так и симптомами общей интоксикации. Запоры нередко чередовались с кратковременными поносами, выделением обильного жидкого стула со слизью. Наблюдались так называемые запорные ("лозные") поносы с частыми позывами на дефекацию л отхождением при этом скудного количества кала со слизью либо только слизи а газов. 3 9 случаях основными проявлениями ДЭ служили признаки синдрома раздраженной толстой кишки. Факторами, предшествующими дисфункции кишечника у больных этой группы, служили нерациональное питание ( избыточное потребление высококалорийных белковых продуктов, животных жиров, ограничение балластных зеиестз), гиподинамия, никотиновая и алкогольная интоксикации, длительный прием препаратов, побочным эффектом которых являются воздействия на моторику, процессы зсасывания, состояние микрофлоры и другие функции кишечника - пероральные сахароснинаэщие сульфаниламиды, хлофелин, анаприлин я другие ( Пелещук А.П., Мусиенко Л.П.,1990; Оролышс А.З., 1990 и др.).

3 отличие зт I л II клинических групп Ш группа была представлена з основном больными СД Л типа в возрасте старше ц-5 лет.

Для оценки функционального состояния кишечника у обследуемых групп большее ДЗ имели значение данные копрологического исследования. Отмечено презаяирозание энтерального копрологичес-

кого :::пдрома у больных I :¡ Л клинических групп, дистально-:-:олп-глчесхого л дпс::::нзт::чес:-:ого - у больных И группы. Относительно редко при ДЗ встречался плеоцзяальшд синдром. Изменения среды (рН) кала наблюдалось, главным образом, при бродильное ( резко кислая) или гнилостной ( щелочная ) диспепсии.

При сравнительной оценке результатов определения ЭК л ЦФ з дуоденальном содержимом ( 217,2+13,5 Е/мл и 23,5+3,1 Е/мл -соответственно):! з фекалиях ( 27,3+2,1 S/г а 251,3+14,2 Е/г ) у лиц ' контрольной группы с аналогичными показателями у больных ДЗ были зыявлены неоднородные изменения у обследованных 1,11 и П клинических групп. Установленное при ДД достоверное снижение ЗК (.19,5+ + 2,9 Е/мл; р<U,01) и ЦФ (1,5+0,6 В/ал; р<0,02) в дуоденальном содержимом, а также фекалиях (2,I+(J,7 й/г; р< 0,01 и 4i,I+2,2E/r; р<0,С2 - соответственно ) связывалось нами не только с нарушением ферменто-аыделительной функции тонкой кишки, но и дискине-зиеи кииечника, ускоренным пассажем химуса н быстрым выведением разжиженного кишечного содержимого вследствие прсфузных поносов. Достоверное повышение активности ЗК и 130 з кишечном содзржимом-у больных ДЗ 11 клинической группы ( 1097,2+21,4 S/мл л 123,5+ + 9,7 S/мл - соответственно) , по-видимому, обусловлено воспалительными изменениями в тонкой кишке, что сопровождается усиленным слуциваниеи содержащего эти ферменты эпителия. Избыток последних в тонкой кишке при снижении интенсивности их разрушения з вовлеченной з патологически:! процесс толстой кишке сказывается и на значимом повышении содержания ЗК л ЦФ з фекалиях ( 139,¿+8,2 Е/г л 1235,7+13,5 Е/г - соответственно ). Несоответствие не выходящих за пределы нормы показателе:! активности ЗК л ДФ з кишечном содержимом ( 229,3+12,1 Е/мл л 28,8+4,2 S/мл - соответственно ) и достоверное их повышение в йекалиях ( 129,6+8,1 3/г а 1236,2+ +13,7 Е/г - соответственно) связывалось нами с нарушением биохимических :: микробиологических процессов инактивации ЗК и ДФ з толстой кишке из-за атрофии ее слизистой. Таким образом, получены доказательства несостоятельности полостного пищеварения у болг-мах ДЗ I и Л клинических групп л нарушения функции юлстон кишки в отношении инактивации ¿K :; зг при всех формах ДЗ.

Дисоахгзр:;оз был зыяЕ.тек у I? больных ДЗ (14-.^), что существенно леньке, чей при хроническом энтероколите у лиц, не страдающих СД и обследованных з тех же условиях (Летпк II.3., 1983). Проводимая по показаниям рентгеноскопия позволила установить характерные для СД нарушения моторика ПК по гипер- пли гипокинетическому типу вне зависимости от варианта течения ДЗ.

Клинически установленное злияние ИГ на развитие синптомо-комплекса ДД с учетом известного воздействия гипогликемии на выработку Г послужило основанием для изучения роли гастринового звена энтеро-инсуляряой оси з Формировании этого осложнения СД. В отличие от других форм ДЭ у "больных ДД на высоте ПГ достоверно нарастает уровень гастринеиии ( с 54,6+6,5пг/мл до 118,0+ ¿9,3 пг/мл; р< 0,01 ), величина гипергастринемического ноэффици-ента при этом значительно ( р< 0,01) превышает таковую у обсле- • дованных больных ДЭ П и И групп.

Уровень Г з сыворотке крови при проведении пробы со СПН у больных ДД увеличивается с 56,0+8,6пг/мл до 201,8+13,3 пг/мл ( р <0,001 ), при других формах ДЭ отмечены лишь несущественные изменения в показателях гастринеиии. Исходя из этих данных, нельзя исключить участие гастринового механизма в развитии побочных реакций ПК на прием молока и, зозможно, других видов пищевой аллергии у больных ДД.

Изучение биоптатов слизистой кииечнпка позволило выявить определенный спектр выраженных з разной степени структурных изменений - иммунное воспаление, признаки наруиеяной нервной регуляции, атрофии л микроангиопатии..

У больных I клинической группа на 5оне умеренных проявлений иммунного воспаления на первый план выступали нервно-трофические нарушения ( резко зараженная отечность собственной пластинки слизистой, интенсивная продукция жидкого муцина ), отчетливые изменения ультраструктуры нервных волокон з виде их отечности •л разрыхлэнности. 3 сочетании с закономерно обнаруживавший клиническими проявлениями автономной нейропатии у больных I группы эти данные подтверждают точку зрения з зедуцей роли зегета-тизной дисрегуляции в патогенезе ДД.

Признаки иммунного воспаления ( отек с выраженной инфиль-

грацлей собственной пластинки слизистой активными макрофагами, плазаоцитааи, тканевыми базофилами, а такае интенсивное специфическое свечение при обработке препаратов люминесцирующей анти-глобулиновой сывороткой) явно превалировали в картине структурных нарушений у больных ДЭ П клинической группы.

Наличие иммунного воспаления в слизистой кишечника у больны: СД с первичной и вторичной пнсулинозависимостью согласуется с иимунокомплексной теорией патогенеза этого заболевания и его специфических осложнений ( Ефимов A.C., Полюрак 3.3., 1987 ).

С увеличением продолжительности заболевания увеличивалось отложение иммунных комплексов и активность морфо-функциснального состояния слизистой прогрессивно снижалась.

У больных И группы преобладали признаки атрофии с низкой эк тивностьа слизепродуцирувщего аппарата, измененным составом слизи, малочисленными п малоактивными энтероэндокришшми клетками.

Выявлена; особенности микроциркуляторных нарушений, соответствующие основным структурным изменениям слизистой кишечника при разных формах ДЭ : у больных I группы - пролиферация напиллярног эндотелия с диапздезными кровоизлияниями, П группы - гомогенное утолщение стенок капилляров, Ш группы - облитерация сосудов в со четании с эритростазом.

Параллельным исследованием биоптатоз слизистой двенадцатиперстной и сигмовидной кишок подтверждена идентичность патоаорфо логических изменений по зсему длинняку кишечника. Наиболее выраженные структурные нарушения вне зависимости от клинического варианта ДЭ обнаружены з дистальнон отделе ПК. Однотипные, но мене демонстративные изменения слизистой кишечника определялись и у больных СД без ДЭ.

С несостоятельностью полостного и пристеночного пищеварения ( о последнем мы судили по показателям иосфо-дункционального сс тояния слизистой, з том числе содержанию эндотелиальной (капиллярной) щелочной фосфатазы и эпителиальной ( криптальной ) кислой фосфатазы ) имеются основания связать усугубление при ДЭ свойственны;: СД метаболических нарушений. Так, при сохранении выявленной у больных СД гипоальбуминемии с одновременным повыше! зм содержания альфа- 2- л бета-глобулинозых фракций у больных Дс I :i П групп обнаруживается гакае достоверное увеличение гамма-

глобулинов ( 18,07+3,1^ - у больных СД без ДЗ ; 22,29+0,33%, р< 0,С01 - у больных I группы; 20,23+0,4% , р< С, С! - у больных П группы ).

При ДЗ отмечено было и нарастание установленного при СД аминокислотного дисбаланса ( повышение уровня тирозина, снижение содержания валина+аетяонина, лейцина+изолейцина ). 3 I группе обследованных зыявлено дальнейшее снижение содержания незаменимых аминокислот - лейцина+изолейцина , залина+метионина, а такяе фенилаланина; з Ш группе дисбаланс увеличивался вследствие достоверного снижения уровня как незаменимых ( лизин, лейцин+нзолейцян ), так и заменимых ( аланин ) аминокислот.

В таблице I суммированы основные дифференциально-диагностические признаки отдельных форм ДЗ.

Таблица1

Дифференциально-диагностические пиязнани основных клинических форм ДЗ

Клинические и лабораторные признаки Ф о о м ы Д 3

ДД ( I группа ) Преимущественное п о с азе н к е кишки

тонкой ( П группа ) толстой ( ы группа

I 2 3 4

Возраст больных Тип СД

Течение СД

Длительность СД к периоду газ-зития ДЗ

Связь ДЭ с поражением других останов ппцезаш!-" тельной системы

26,5+5,1

I

чаще-лабильное

закономерности не установлено

не установлено

34,2+6,3

Г, в редких случаях-!] со зто-ричной инсулино-зависимостыо

относительно стабильное

3-5 лет

имеется

48,0+3,3 П

стабильное более 10 лет

имеется

Наличие висцеральной нейропатии

Факторы,предшествующие развитию (обострению) ДЭ,

Непереносимость молока

постоянно

ИГ,декомпенсация СД, стрессовые ситуации,ме* дикаментоз-ная и пищевая аллергия

постоянно

в отдельных не имеется случаях

нарушение рациона питания, пищевая аллергия

часто

несбалансированное питание.гиподинамия, никотиновая и алкогольная интоксикации ,длительный прием перораль-ных сахароснижающих сульфаниламидов и др. лекарственных препаратов

в отдельных случаях

Основные копрологи-ческие синдромы -

Активность кишечных Ферментов

а)в кишечном содержимом

ЭК ЩФ

б)в фекалиях ЭК

ЩФ

Уровень Г

а)натощак

б)в динамике ОТТГ

ТТИ

СПН

Морфологические изменения в слизистой кишечника

энтеральный

снижена снижена

снижена снижена

энтеральный, дистально-колити-илеоцекаль- ческий, дискинети-ный ческий

повышена повышена

повышена повышена

норма норма

повышена повышена

закономерных отклонений от нормы не установлено

значительно повышен значительно повышен превалирование признаков нарушенной нервной регуляции, иммунное воспаление

закономерных отклонений не установлено

выраженное выраженная в раз-иьшунное ной степени воспаление, атрофия слизистой признаки нарушенной нервной регуляции

Лечение, проведенное у 112 больных включало базисную терапию

I

( диета, иксулив, пероральные сахаросниаающие препараты ), методы медикаментозного воздействия на различные патогенетические звенья формирования ДЭ и средства, используемые непосредственно с целью нормализации процессов пищеварения.

В результате внесенных корректив з базисную терапию к концу курса лечения у 61 больного была достигнута компенсация, у 44 -субкомпенсация, у 7 - сохранялась декомпенсация СД. Однако, улуч-иение глюнозного гомеостаза существенным образом не сказывалось на течении ДЭ за исключением случаев ДД, развитие и обострение которой нередко провоцировалось декомпенсацией СД.

Методы медикаментозного воздействия на отдельные патогенетические звенья включали : I) препараты, оказывающие влияние на вегетативную иннервацию кишечника, улучшающие нервно-шшечную проводимость, трофику тканей - прозерин, тиамин, альфа-токоферол, унитиол, метоклопрамид, анаприлин,._а также средства, нормализующие состояние психо-заоциональной сферы; 2) ангиопротекторы -трентал, теоникол, солкосерил, сермион, доксиум ; 3) препараты, способствующие репарации слизистой - рибофлавин, метилурацил, ае-вит, алоэ ; 4) шщуномодуляторы - тималин, тимоптин, натрия нуклеинат, унитиол.

Изучена была эффективность имодиума у 25 больных с синдромом диареи ( I я П клинические группы ). Препарат назначался в виде капсул, содержащих 2аг вещества, по 2 - 12 ыг в день, курс лечения - 10-14 дней. Улучшение состояния наблюдалось в 21 случае, у 4 больных прием имодиума был неэффективен.

Полифермеитный препарат триаза был апробирован у 40 больных ДЭ. Результаты лечения сопоставлялись с таковыми при назначении панзинорма, фестала, панкреатина у аналогичной группы больных. Курс лечения составлял 3-4 недели. Побочных реакций на прием три-азы не наблюдалось. Улучшение состояния отмечено у 2/3 больных ДЭ вне зависимости от особенностей дисфункции кишечника, что может свидетельствовать не только о недостаточности ферментной обеспеченности пищеварительного процесса-при всех формах ДЭ, но и физиологической адекватности ферментного состава препарата.

Перечисленные выше средства воздействия на отдельные патогенетические звенья развития ДЭ использовались избирательно в зависимости от варианта поражения тонкой и толстой кишок. У боль-

кых I а П клинических групп с учетом особенностей морфологических изменений в слизистой кишечника назначались препараты, нормализующие вегетативную регуляцию его, нервно-психическое состояние больного, иммуномодуляторы.

Учитывая значение висцеральной невропатии в генезе ДД, у I' больных I группы было использовано сочетанное лечение триазой 1 альфа- токоферолом, предотвращающим развитие дегенеративных изм< нений в нервных клетках и обладающим одновременно ангиопротекто] ным действием. Лечение оказалось "более эффективным, чем терапия одной триазоя.

При преимущественном поражении толстой кишки ( Ш группа ), сопровождающимся нарушением тонуса кишечника ( гипотония, спаст! ческие его сокращения ), морфологическими признаками атрофии м зистой, использовались спазмолитики, антихолинэстеразные и витаминные препараты, биогенные стимуляторы, а такзе слабительные растительного происхождения.

Одновременно в терапию ДЗ включались по показаниям медикам« тозные средства, воздействующие на сопутствующие наруиения друп органов пищеварительной системы.

Установлена эффективность комплексной терапии у 86% больные I и П групп и у 33% - И группы обследованных с ДЭ. У больных I и П групп наблюдалось урежение позывов на дефекацию, уменьшен! или исчезновение вздутия, урчания и болезненности в нивоте, повь шение аппетита, стабилизация массы тела, улучиение копрологичес-ких показателей. Одновременно отмечена положительная динамика в состоянии белкового обмена с тенденцией к нормализации аминокислотного состава сыворотки крови. Установлены положительные сдвиги и в структурных изменениях слизистой : снижение активном иммунного воспаления ( уменьшение количества плазмоцитов и макрс фагов в собственной пластинке слизистой ), восстановление рН муцина и его химического состава.

У больных Ш группы положительный эффект лечения был достигнут лишь з 1/3 случаев. Существенной динамики з метаболических показателях при этом выявлено не было, что, по-видимому, следует объяснить длительным течением ДЭ и необратимыми изменениями слизистой кишечника. В то зе время при относительно небольшой продс зительности ДЭ, отсутствии грубых морфологических нарушений про!

денная терапия способствовала устранению сампгомокомплекса ин-тестиналъных нарушений.

ВЫВОДЫ

1. Дисфункция кишечника по своей частоте ( 68% наблюдений ) занимает одно из ведущих мест в структуре осложнений СД, оказывая влияние на его течение, состояние компенсации и эффектив- . ность терапии.

2. Изучение особенностей формирования, симптоматологии и эволюции интестинальных нарушений в сопоставлении с результатами лабораторно-инструментального обследования позволило выделить три основные формы диабетического поражения кишечника :

I группа - ДД, П группа - ДЗ с преимущественным поражением тонкого кишечника, В группа - ДЭ с преимущественным поражением толстого кишечника. Установлена определенная зависимость между формой ДЗ и типом, тяяеотыа и длительностью СД, возрастом больных, сопутствующей патологией органов пищеварения.

3. Доказано участие гастринового звена энтеро-инсулярной оси в формировании симптоыокомплекса ДД и роль при этом инсу-линовой гипогликемии в качестве пускового механизма развития гипергастринемии.

При сходном спектре морфологических изменений слизистой кишечника при СД, ослоаненном и неослоанвнном ДЭ»( признаки нарушения нервной трофики, микроциркуляции, иммунного воспаления, атрофического процесса ) каздой из трех выделенных форм ДЭ соответствует тот или иной доминирующий комплекс микроструктурянх изменений, характерных для : а) нарушенной иннервации ( I группа), б) иммунного воспаления ( П группа ), в) атрофии слизистой (Ш группа). Выявлены таете различия в картине структурных повреждений аикрососудов, активности слизепродуцирующего аппарата, гистохимических свойствах муцина, качественном и количественном составе энтероэндокринных клеток, показателях интенсивности метаболических процессов.

~ " 5. Установлены клянико-ыорфологические корреляции для отдельных форм ДЗ и идентичность структурных изменений по зсему длиннику кишечника.

6. Разработаны схемы дифференцированной терапии отдельных

форм ДЭ , включающие : I) базисную терапию, 2) методы медикаментозного воздействия на отдельные патогенетические звенья формирования ДЭ, 3) применение средств, непосредственно нормализующих процессы пищеварения.

Результаты предложенной т&рапии свидетельствуют о большей ее эффективности у больных I и П групп и меньшей результативности лечения в Ш группе наблюдений, что подтверждается динамикой данных лабораторно-морфологических методов обследования.

7. Установлена терапевтическая эффективность нового полиферментного препарата триазы при разных формах ДЭ. При ДД выявлено преимущество сочетанноя терапии триазоя и антиоксидантным препаратом альфа-токоферолом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременного выявления клинических признаков дисфункции кишечника при СД опрос больных должен быть целенаправленным^ детализацией жадоб и анамнеза,согласно разработанной схеме.

2. Для уточнения характера поражения кишечника при СД наряду с общепринятыми лабораторно-инструментальньши методами обследования рекомендовано проводить морфологическое исследование биог татов слизистой кишечника с определением степени выраженности нарушенной нервной трофики, иммунного воспаления и атрофии слизис той.

3. Комплексная терапия ДЭ должна назначаться дифференцирова! но о учетом формы ДЭ (ДД, ДЭ с преимущественным поражением тонкого кишечника, ДЭ с преимущественным поранением толстого кишечника ) и включать средства, направленные на нормализацию основных патогенетических звеньев формирования каждой из них, нарушенной функции кишечника и сопутствующего поражения других органов системы пищеварения.

При ДД лечение следует начинать с применения антидиарей-ных препаратов ( имодиум ), комплекса полпферментных средств в сочетании с альфа-токоферолом и препаратов, воздействующих на нарушенную нервную регуляцию кишечника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о влиянии гастрина на гликазозависииуп секрецию инсулина // Тез. докл.Всесоюзного съезда эндокринологов, | Ташкент, 1989, с. 181 ( соавт. И.В.Гопкадова, Т.И.Воропай ). \

2. Особенности течения диабетической диареи в динамике | лечения // Тез. докл. областной юбилейной конференции, посвящен- ; ной 70-летию ХНИИЭ и ХГ, Харьков, 1989, с. Пб-117 ( соавт. ; З.К.Хворостинка ). |

3. Психотерапия при диабетической энтеропатии // Тез.докл. научно-практической конференции молодых ученых-медиков, Харьков, | 1989, с. 65-66 ( соавт. Е.ВЛистякова ). - |

Клинико-морфодогические особенности поражения толстого ; кишечника при сахарном диабете //"Тез. докл. ХУ1 конференций !

молодых-ученых ХНЙИЭ и ХГ, Харьков, 1989, с. 4-5.

5. Реанция желудочно-кишечного тракта на инсулиновую гипо- ; гликемию у больных сахарным диабетом I типа, осложненный диабе- :: тической энтеропатией // Пробл.эндокрин.,1990,!й, с. 48-50.

6. Состояние пищеварительного канала у больных сахарным диабетом // Врач, дело, 1990, К» 10, с. 75-78 (соавт. В.Н.Хво-ростинка ). ;;

7. Коррекция процессов пищеварения применением триазы у больных хроническим панкреатитом, энтероколитом // Тез. докл. ХУ конференции по клинической фармакологии с международным участием, Волгоград, 1990, с. 134 ( соавт. В.В.Бязрова, Л.М.Па-сиешвили).

8. Особенности формирования различных клинических форм эн- - - м теропатий при сахарном диабете // Эндокринология / Республ. ,! межведомств, сб., Киев, Здоров'я , 1990, с. 28-33 ( соавт.

В.Н.Хворостинка ).

9. Показатель "абсолютный объем крипт в единице участка слизистои толстой кишки" для исследования биоптатов у больных ;

-сахарным диабетом // Тез. докл. конференции "Новые приложения морфометрии и математическое моделирование в медико-биологичес-них исследованиях",Харьков, 1990, с.66 (соавт. Г.И. Губина-Ваку-лга, В.Н.Хворостинка ).

10. Клинико-морфологические корреляции у больных диабетической энтеропатией при исследовании слизистой толстой кишки // Актуальные вопросы патологической анатомии :Сб. научных трудов, посвященный 100-летию со дня рождения проф. Г.Л.Дермана/ Харьков, 1990, с. 219-221 ( соавт. В.Н.Хворостинка, Г.И.Губина-Вакулик ). -. - -

11. Клинико-норфологическая характеристика поражения кишечника при сахарном диабете // Современные способы диагностики и лечения гастроэнтерологических заболеваний : Сб. научных трудов / Харьковск. мед. ин-т.-Харьков, 1991 ,с. 88-91 (соавт. Г.Й.Губина-Вакулик.).

12. Терапевтическая эффективность использования триазы у больных хроническим энтероколитом, хроническим панкреатитом // Современные способы диагностики и лечения гастроэнтерологических заболеваний : Сб. научных трудов / Харьковск.мед.ин-т.-Харьков, 1991, с. 69-72 ( соавт. В.В.Бязрова, Л.М.Пасиешвшш).

Определение доли криптальных клеток в слизистой толстого кишечника / Рац. предложение й 2151, Харьков, 1990 ( соавт. В.Н.Хворостинка, Г.И.Губина-Вакулик ).