Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Выбор и оценка эффективности премедикации у хирургических больных

На правах рукописи

0031В9351

ХАЙКИН Сергей Сергеевич

Выбор и оценка эффективности премедикацни у хирургических больных

14 00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандида га медицинских наук

1 ^ [и А1/1 ¿Сии

Москва 2008

003169351

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, профессор Янушевич О.О.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

БОБРИНСКАЯ Ирина Георгиевна

ЯЛТОНСКИЙ Владимир Михайлович

РАБИНОВИЧ Соломон Абрамович

доктор медицинских наук,

профессор МАЛЫШЕВ Всеволод

Дмитриевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская Медицинская Академия им. И М Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации.

Защита диссертации состоится «_» июня 2008 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 041.02 при Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу. 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу. 125206, г. Москва, ул Вучетича, д 10-а Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совет доктор медицинских наук, профессор

Список использованных сокращений

AMO - амплитуда моды

ВНС - вегетативная нервная система

ВПР - вегетативный показатель ритма

ДХ - вариационный размах

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ИН - индекс напряжения

ИТТ- интегративный тест тревожности

JIT - личностная тревожность

Мо- мода

МОК - минутный объем кровообращения

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СТ - ситуативная тревога

САД - среднее артериальное давление

СИ - сердечный индекс

ТП - тактильный порог

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ЧДД - число дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

LF/HF - показатель симпато-вагального баланса

Общая характеристика работы Актуальность темы. Проведение современных операций требует тщательной подготовки больного. Успехи хирургического вмешательства во многом определяются качеством анестезиологического пособия, важной частью которого является премедикация - комплекс специфических методов и приемов медикаментозной подготовки больных, направленный на устранение страха и беспокойства, связанных с предстоящей операцией При хирургических вмешательствах психика пациента подвергается сильному воздействию. Эмоциональное напряжение в предоперационном периоде оказывает негативное воздействие на все органы и системы, что увеличивает степень операционно-анестезиологического риска и осложняет работу анестезиологов и хирургов в дальнейшем, интраоперационном и раннем послеоперационном периодах (Сергеенко Н.И. и соавт. 1996, Бредихин Ю.А. 1996; Огпаяие I ее а1 2000; Рексап М е1 а1 2005). Психоэмоциальное состояние больного перед операцией во многом определяется его характерологическими особенностями, в том числе такой чертой характера, как тревожность. Являясь личностной характеристикой, степень выраженности тревожности тесно связана со стрессом. В ряде работ показано, что люди с высокой степенью личностной тревожности обычно находятся в состоянии хронического стресса, что не может не отражаться на особенностях их ситуативного поведения, в том числе, включая предоперационный период. Само понятие стресс подразумевает способность человека адаптироваться к изменяющимся условиям существования. Адаптация осуществляется за счет активизации симпатической нервной системы и центральных регуляторных механизмов. В то же время, в ситуациях, из которых не может быть поведенческого выхода (а операционная ситуация таковой и является), активация центральных регуляторных механизмов тормозит секрецию рилизинг-факторов, а, следовательно, и медиаторов симпатической нервной системы (Ф.З. Меерсон, 1981). Таким образом, хронический стресс может уменьшить адаптационные возможности, истощая с течением времени активность симпато-адреналовой системы При этом премедикация, призванная уменьшить стрессорность предоперационной ситуации, является дополнительным фактором, снижающим напряжение симпато-адреналовой системы, и именно

поэтому она может оказать негативное влияние на адаптационные механизмы, в том числе, кровообращения.

В одной из схем премедикации, предложенной М В. Виноградовым (1972), отмечалась необходимость обязательного учета типа личностных особенностей пациента. Но этот вопрос в литературе освящен недостаточно, так же как и вопрос о качественной структуре тревожности у больных в предоперационном периоде. Следовательно, разработка доступных, простых методов детализированной оценки тревожности остается актуальной.

По статистическим данным на долю клинически не диагностированных в предоперационном периоде тревожно депрессивных состояний приходится около 70 % и более (Малышев Ю.П 1998)

Известно, что премедикация, включающая только наркотический анальгетик, и антигистаминный препарат далеко не всегда обеспечивает адекватность реакций гомеостатических систем в предоперационном периоде Следовательно, был однозначно решен вопрос об обязательном включении в нее транквилизаторов, из которых в настоящее время наиболее широкое распространение получили препараты бензодиазепинового ряда (Бадзило-Ягелло и соавт, 1993; Осипова Н А. 1994; Рабинович С.А. 2000; Duggan М et al 2002), эффективность которых может быть снижена при длительном предшествующем их приеме. Известно, что бензодиазепины оказывают седативное, снотворное, анксиолитическое, противосудорожное, гипнотическое и амнестическое действие, устраняют тревогу, усиливают влияние опиоидных анальгетиков, снотворных и других депремирующих веществ, повышают устойчивость к боли, вызывают умеренное расслабление мышц, в связи с их центральным миорелаксирующим действием (Касьянов A.A. и соавт., 2000). Тем не менее, на наш взгляд, имеет смысл более подробное изучение особенностей адаптации жизненно важных функций и их регуляции с учетом личностных особенностей больных в условиях предоперационного эмоционального напряжения и медикаментозной подготовки, в том числе и при использовании седативных средств последнего поколения. Сложной проблемой остается вопрос о критериях адекватности премедикации. В настоящее время нет простых и в

тоже время достаточно информативных методик оценки эффективности премедикадии. В связи с этим, разработка объективных информативных критериев, обладающих свойством экспресс-метода, представляется актуальной

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения гинекологических больных путем совершенствования методов предоперационной подготовки больных на основании изучения психоэмоциональных, вегетативных и гемодинамических реакций, и разработать критерии оценки эффективности премедикации.

Задачи исследования:

1. Выявить личностные особенности психоэмоционального статуса и провести их качественную и количественную оценку в предоперационном периоде у гинекологических больных 2 Оценить состояние кровообращения и его регуляции в зависимости от личностных особенностей психоэмоционального состояния в предоперационном периоде при использовании различных схем премедикации.

3. Разработать критерии для выбора оптимальных схем премедикации в зависимости от личностных особенностей предоперационного психоэмоционального статуса.

4. Предложить методику предоперационной оценки психоэмоционального состояния для клинической практики с целью выбора оптимального варианта премедикации

Научная новизна исследования

Впервые использован интегративный тест тревожности (Бизюк А П. с соавт., 1997) для качественной и количественной оценки влияния личностных особенностей на психоэмоциональное состояние гинекологических больных в предоперационном периоде.

Впервые дифференцированно оценено значение структурных компонентов тревожности в формировании стрессорной реакции в предоперационном периоде в зависимости от степени тревожности как личностной характеристики

Выявлены особенности фармакологического эффекта дормикума на регуляцию и состояние кровообращения в условиях предоперационного стресса и показана необходимость

6

дифференцированной дозировки транквилизатора в зависимости от степени выраженности личностной и ситуативной тревожности.

Практическая значимость исследования

Показана необходимость и возможность использования в клинической анестезиологической практике методики предоперационной оценки степени тревожности с целью выбора средств, для премедикации

На основании анализа показателей центральной гемодинамики, функционального состояния вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса больных предложены критерии для оптимизации дозы бензодиазепинов в схеме премедикации

Основные положения, выносимые на защиту

1 Использование интегративного теста тревожности позволяет выявить личностные особенности психоэмоционального состояния больных, определяющие в дальнейшем тактику премедикации.

2. Информативным критерием адекватности премедикации следует считать такие компоненты ситуативной тревожности, как фобический компонент и эмоциональный дискомфорт.

3. Премедикацяя наркотическими анальгетиками и антигистаминными препаратами не ограничивает рост ситуативной тревоги и чрезмерную активацию симпатического отдела ВНС перед предстоящей операцией. При этом степень психоэмоциональных и вегетативных изменений менее выражена у больных с высокой личностной тревожностью, что говорит об исходно сниженных адаптационных возможностях.

4. Особенности фармакодинамики транквилизатора (дормикума) зависят от личностного психоэмоционального состояния и его использование требует дифференцированного дозирования для повышения эффективности премедикации и профилактики нарушений гемодинамики в интраоперационном периоде

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты научных исследований, изложенные в диссертации, внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации, а также хирургических отделений ГКБ № 33 им. проф. А А Остроумова Департамента здравоохранения г. Москвы, а также используются в

процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава), при чтении лекций на кафедрах анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета, госпитальной хирургии, медицины катастроф (ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава).

Апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены на- конференции, посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (27-28.10. 2005);

- на XIV и XV Российских национальных конгрессах « Человек и лекарство» (14-18.04 07; 14 -18.04.08);

- на межкафедральной конференции кафедр анестезиологии и реаниматологии, клинической психологии МГМСУ и НИИОР РАМН (25.12.2007)

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 публикация - в журнале «Общая реаниматология», включенном в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 115 страницах компьютерного текста и иллюстрирована 25 таблицами, 26 рисунками. Указатель литературы включает 100 отечественных и 150 иностранных источников

Работа выполнена на клинических базах кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, дм.н., профессор В.В. Мороз) ГКБ №33 им. А.А Остроумова и дорожной больницы им. H.A. Семашко на ст. Люблино ОАО РЖД

Содержание работы

В основу настоящей работы положены результаты клинических наблюдений, психологических и функциональных методов исследования 133 больных гинекологического профиля поступивших на плановое оперативное лечение в период с 2004 по 2007 год.

Клиническая характеристика наблюдений

Все больные идентичные по возрастному признаку, полу, характеру патологии, объему оперативного вмешательства, операционно-анестезиологическому риску. Находились в одинаковых условиях одного отделения и психотравмирующая ситуация («обстановочная травма» по А.К Сангайло) была однотипной. Обследования проведены на этапах: первый - при поступлении больных в клинику для оперативного лечения ; второй - в 8-9 часов утра в день операции, третий - непосредственно в операционной на операционном столе перед началом наркоза, через 30-40 минут после премедикации, а так же проводилось исследование показателей центральной гемодинамики - в первый и второй часы интраоперационного периода Использовались следующие виды премедикации: 1.) Премедикация с использованием только наркотического анальгетика (промедол) и антигистаминного препарата (димедрол). 2.) Премедикация с добавлением к вышеуказанной схеме, транквилизатора дормикума, в полной расчетной дозе внутримышечного введения 0,15мг/кг. 3) Премедикация, включающая промедол 0,3мг/кг, димедрол 0,1мг/кг и дормикум в уменьшенной дозе 0,07-0,09 мг/кг (у больных III группы).

В соответствии с поставленными задачами исследования больные были распределены на 3 группы, в зависимости от уровня личностной тревожности, то есть от их личностно-типологической характеристики. Распределение больных на группы по уровню личностной тревожности и возрасту представлены в таблице 1

Таблица1

Распределение исследуемых больных по уровню личностной __1_тревожности и возрасту__

группы Личностная Возраст (в годах) Всего

тревожность 20-30 31-40 41-50 51-60

1 группа Низкая 11 10 9 7 37

(1-3 станайна) 42,3% 29,4% 24,3% 19,4% 27,8%

2 группа Средняя 5 10 12 11 38

(4-6 станайнов) 19,2% 29,4% 32,4% 30,6% 28,6%

3 группа Высокая 10 14 16 18 58

(7-9станайнов) 38,5% 41,2% 43,3% 50% 43,6%

ИТОГО 26 34 37 36 133

Как видно из таблицы, основное количество больных - 96 человек имели среднюю и высокую личностную тревожность. Среди больных моложе 30 лет чаще встречаются лица с крайними степенями выраженности личностной тревожности (низкой или высокой) Среди больных возрастной группы 31-40 лет практически одинаково часто встречаются лица с низкой, среденей и высокой степенями личностной тревожности. В группе же больных после 40 лет чаще встречаются лица со средней и высокой степенями личностной тревожности. Иными словами в 72,2% случаев врач-анестезиолог имеет дело с больными, которым свойственна повышенная тревожность как черта характера.

Характеристика методов исследования

До настоящего времени практически не существует специализированных объективных методов анестезиологического исследования больных в предоперационном периоде, которые способны обеспечить прогноз конкретных индивидуальных реакций больного на операционную травму средства анестезии и другие факторы. В связи с этим нами проведен комплекс исследований, позволяющий усовершенствовать ранее существующие методы оценки эффективности премедикации, детализированно оценить психоэмоциональный статус больных, изучив его структурные составляющие.

Анализ тревожности проводился с помощью интегративного теста тревожности (Бизюк А П. и соавт. 1997)

Для количественно-качественной характеристики состояния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, а так же особенностей их взаимоотношений на всех этапах адаптационно-компенсаторных механизмов использовали метод вариационной пульсометрии (Баевский P.M. 1984). Определяли показатели: Мода (Мо), амплитуда моды (Амо), индекс напряжения (ИН), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР), а так же показатель симпато-вагального баланса (LF/HF). Для автоматического анализа кардиоинтервалов использовался реограф РПК 2-01 НТЦ «Медасс».

Для оценки центральной гемодинамики использовали методику импедансной грудной реографии (Тищенко В.И. и соавт., 1973). Анализировали среднее артериальное давление (САД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), ударный индекс (УИ) Исследования так же проводились с помощью реографа РПК 2-01 НТЦ «Медасс».

Результаты проведенных исследований были подвергнуты стаистической обработке с помощью персонального компьютера Pentium III в текстовом и графическом редакторах с использованием программных пакетов Microsoft® (USA), GraphPad Prism® 3,0 GraphPad InStat® (GraphPad Software Inc, USA) и применением основных методов параметрической и непараметрической статистики, а также с использованием критерия Стьюдента (р<0,05).

Оценка результатов исследований и их обсуждение

В предоперационном периоде (таблица 2), на I этапе исследования, выявлены три типа больных, различавшихся степенью личностной тревожности: низкой средней и высокой Соответственно личностной тревожности различались уровни ситуативной тревоги- низкий, средний и высокий - и степень выраженности компонентов тревоги.

Таблица 2

Состояние личностной тревожности, ситуативной тревоги и ее компонентов в предоперационном периоде у гинекологических

больных

Тревожность - тревога Группы больных

I II Ш

Личностная (станайны) 2,22±0,88 5,11±0,58' 7,39±0,78'

Ситуативная (станайны) 2,5±1,4 5,1*1,3" 6,4±1,4"

Компоненты тревоги Эмоциональный дискомфорт (станайны) 3,2±1,2 5,9+1,2' б,2±1,6"

Фобический компонент (станайны) 3,5*1,1 5,9+1,4' 6,3±1,0'

Тревожная оценка перспектив (станайны) 3,0+1,4 5,6±1,5' 6,0±2,0*

"Р<0,05 - достоверность различия II и III групп с I

Состояние вегетативной нервной системы характеризовалось нормальными взаимоотношениями симпатического и парасимпатического отделов ВНС (таблица 3)

Таблица 3.

Состояние вегетативной нервной системы в предоперационном

периоде у гинекологических больных

Показатели вне Значения показателей вегетативной нервной системы

I группа II группа III группа

Мо (мс) 857,5±81,7 790,8+81,8 729,5±116,5

ИНуе. 93,2±54,7 108,4±42,3 141,6+32,9'

ЬБ/НР ед. 1,99±0,33 1,85+0,23 2,18±0,90

"Р<0,05 - достоверность различия II и Ш групп с I

Анализ показателей кровообращения свидетельствовал о том, что система находилась в состоянии нормодинамии (таблица 4)

Таблица 4.

Состояние центральной гемодинамики в предоперационном

Гемодинамические показатели Значения показателей кровообращения

I группа II группа III группа

АД ср (мм рт ст) 94,31±7,90 100,55+7,98 104,28+14,20

ЧСС (уд/мин) 80,24+7,38 75,4+10,1 80,9±9,8

СИ (л/мин/м") 2,9±0,3 2,83±0,24 2,78+0,34

ОПСС (дин/с/см °) 1395,8+100,4 1410,9+96,9 1435,7+84,8

На II этапе исследования у больных 1-й группы (рис 1-5) с низким уровнем личностной тревожности ситуативная тревога достоверно увеличивалась и переходила в разряд среднего показателя. Рост ситуативной тревоги определялся увеличением, главным образом фобии и эмоционального дискомфорта. Эти изменения психоэмоционального состояния сопровождались проявлением адаптивной симптоматики, выражавшейся повышением ИН Имеется тенденция к увеличению амплитуды моды (Амо) - это означает, что активизация симпатического отдела ВНС приводит к централизации управления сердечным ритмом, увеличению роли корковых и подкорковых регуляторных центров. Эти изменения следует интерпретировать как усиление неспецифической, стрессорной реакции организма, которая подавляет более тонкую автономную регуляцию сердечного ритма Однако, у больных с низкой личностной тревожностью это не приводило к существенным изменениям гемодинамики.

На III этапе исследования ситуативная тревога продолжала увеличиваться до 232% от исходного уровня (максимальный рост, в сравнении с другими группами), на фоне преобладания эмоционального дискомфорта и фобического компонента.

Со стороны показателей ВНС в соответствии с этапами исследования происходит неуклонный рост симпатической активности, что проявляется уменьшением показателя Мо и увеличением амплитуды Мо. Эти изменения означают уменьшение разброса длительности кардиоинтервалов, большей монотонностью сердечного ритма. Превалирование симпатической активности в регуляции сердечного ритма подтверждается также тенденцией к увеличению индекса вагосимпатического взаимодействия (LF/HF), значительным ростом индекса напряжения.

У больных I группы симпатическая стимуляция приводит к росту частоты сердечных сокращений и увеличению сердечного индекса на фоне неизменного ударного индекса. Поскольку периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) не изменяется, то возрастание АДср является результатом увеличения сердечного выброса Это говорит о том, что премедикация с использованием

наркотических анальгетиков и антигистаминных препаратов не изменяет стрессорной адаптации в предоперационном периоде.

При добавлении в премедикацию больным этой группы дормикума в общепринятой расчетной дозе 0,15мг/кг. отмечали достоверную эффективность данного препарата в отношении ситуативной тревоги. Достоверно снижались ее фобический компонент и эмоциональный дискомфорт, это позволяет нам считать, что дормикум купирует ситуативную тревогу путем избирательного влияния на эти составляющие за счет своего анксиолитического действия (Рексап М а1. 2005) Со стороны вегетативной нервной системы данная схема премедикации способствовала ограничению роста активности ее симпатического отдела и сохранению адаптивных возможностей в регуляции сердечного ритма Мы видим отсутствие выраженной активации кровообращения перед началом операции, что говорит о том, что включение в премедикацию дормикума способствует оптимизации функциональной деятельности сердечно-сосудистой системы в пердоперационном периоде.

Динамика тревожности у больных I группы с используемыми вариантами премедикации

7 6

3 5

х

>х

щ 4 х

Р *

о з 2 1

1

1

1

-Ш

1 1 ■1 ■1

2 этап

3 этап без седатианых

Зэтап с дормикумом

0,15ч» г/кг

■ Личностная □ Ситуативная

Структура тревожности у больных I группы на фоне используемых видов премедикации

1 этап 2 этап 3 этап без 3 этап с

седативных дормикумом 0,15мг/кг

Рисунок 2

Динамика состояния ВНС у больных I группы на фоне используемых схем премедикации

1 этап 2 этап 3 этап без 3 этап с седативных дормикумом 0,15мг/кг

Показатели гемодинамики у больных I группы в зависимости от используемой премвдикации

1 этап 2 этап 3 этап без 3 этап с

седатавных дормикумом 0,15м г/кг

Рисунок 4

Во II группе больных (рис 6-10) состояние тревожности, у которых в дооперадионном периоде характеризовалось средней степенью выраженности, направленность изменений психоэмоционального состояния, активации ВНС, и показателей кровообращения в предоперационном периоде и на фоне используемых видов премедикации принципиально не отличалась от I группы. Однако анализ исследований показал, что у этой группы больных степень изменений психоэмоционального состояния и активации ВНС несколько менее выражена, чем у больных с низкой личностной тревожностью, что говорит об их исходно более сниженных адаптационных возможностях психоэмоционального состояния.

Динамика тревожности у больных II группы в зависимости от используемого варианта премедикации

Зэтал

■ Личностная □ Ситуативная

Структура тревожности у больных II группы в зависимости от используемых схем премедикации

__Влл — } р II 1 -

1 этап 2 этап Зэтап Зэтап

премедикация с дорм 015м г/кг

Рисунок 6

Добавление в премедикацию седативного препарата возвращает тревожность-тревогу к исходному уровню и снижает напряжение симпатической нервной системы Соответственно, возвращаем к исходному состоянию и кровообращение.

Динамика состояния ВНС у больных II группы на фоне используемых схем премедикации

1 этап 2 этап 3 этап 3 этап с

дормикуом 0,15мг/кг

Показатели гемодинамики у больных II гр. на фоне используемых вариантов премедикации

5

4,5 4

3,5 3

2,5 2

2 этап

3 этап

3 этап с дорм. 0,15мг/кг

Т77ЛСр. АД (мм

сгзчсс'! (уд/мин)

(л/мин/м2

Рисунок 8

У больных III группы (рис II- 15) с высоким уровнем личностной и ситуативной тревожности в абсолютных значениях ИН достигает максимума на втором этапе исследования (перед премедикацией). Изменения ИН у этой группы больных имеют прямую корреляционную зависимость от ситуативной тревоги (г=0,6), а именно - от чувства страха (г=0,7). Однако степень изменений ИН у этой группы больных меньше, чем у больных I и II групп. Укорочение интервала R-R (показатель моды - Мо) у этих больных наибольшее (р<0,01) при наибольшей величине амплитуды моды (АМо). Эти данные свидетельствуют о том, что вариабельность сердечного ритма у них снижается в наибольшей степени, нарастает монотонность сердечного ритма. Снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР) является следствием нарушения баланса симпатической и парасимпатической регуляции в сторону преобладания симпатической активности с уменьшением высокочастотной и нарастанием низкочастотной составляющих спектр волновой характеристики ВСР (Попов В.В. и соавт., 2006). У больных III группы активизация симпатического отдела ВНС выражена максимально по сравнению с двумя другими группами. Наиболее вероятным компонентом тревожности, изменения которого ведут к дисрегуляции сердечного ритма, также является страх перед предстоящей операцией (г=0,72).

У больных III группы сохранялась почти та же тенденция в изменениях кровообращения, что и у первых двух групп, но обращает на себя внимание отсутствие достоверного повышения сердечного выброса на высоте эмоционального напряжения и активизации симпатической нервной системы (на втором этапе исследования). Эти изменения можно расценить, как недостаточность адаптационного механизма посредством централизации регуляции сердечного ритма По-видимому, ответная реакция организма на эмоциональное напряжение предоперационного периода у этой группы больных ослаблена Можно полагать, что у больных с высокой личностной тревожностью, как чертой характера, имеет место «болезнь адаптации» (Селье Г), приводящая к неадекватной реакции, в данном случае, кровообращения

Добавление у этой группы больных в премедикацию дормикума в дозе 0,15 мг/кг подобно двум первым группам сопровождалось положительным психоэмоциональным эффектом, однако имевшее место при этом снижение активации симпатического отдела вегетативной нервной системы, несмотря на увеличение вариабельности сердечного ритма, приводило к достоверному (р<0,05) снижению ЧСС и производительной функции сердца (Duggan М. et al., 2002). Вероятно, это происходит в результате снижения централизации регуляции сердечного ритма значительно большего, чем у больных I и II групп, что подтверждается снижением симпатической активности (LF/HF) и тенденцией к восстановлению вариабельности сердечного ритма (Мо), но также на более низком уровне, чем у больных I и II групп. Нельзя исключить и дозозависимого угнетающего действия дормикума на синусовый узел и сердечную проводимость (Веденина И.В. и соавт 2004).

Динамика тревожности у больных Шгр. в предоперационном периоде на фоне используемых схем премедикации

1 этап 3 этап

Рисунок 9

Структура тревожности у больных III группы в зависимости от используемой премедикации

1 этап 2 этап 3 этап 3 этап с

дормикумом 0,15мг/кг

Динамика состояния ВНС у больных III группы на фоне используемых схем премедикации

290 240 190 140 90 40

1 этап

2 этап

3 этап

3 этап с дормикумом 0,15мг/кг

ИНуе BSSMo (мсУЮ -*-Амо%/10 -♦-LF/HF

Рисунок 11

Показатели гемодинамики у больных III группы в предоперационном периоде в зависимости от премедикации

1 этап

т4

шч Ср АД (мм

-- 3,5 ртст)

м

с=зчсс

1 (уд/мин)

-2,5 -*-си

(л/мин/м2)

- 2

2 этап

3 этап

3 этап с дормикумом 0,15мг/кг

Рисунок 12

Использование у группы больных с высоким рейтингом тревожности в премедикации половинной дозы дормикума 0,07-0,09 мг/кг. (рис 13-16) обеспечивает тот же положительный психоэмоциональный эффект и ограничение активации вегетативной нервной системы, в предоперационном периоде, что и полная расчетная доза 0,15мг/кг, но изменения гемодинамики не носили депрессивного характера, сердечный индекс оставался в пределах исходного уровня, отсутствовала тенденция к артериальной

гипотонии. Что говорит о том, что данная доза дормикума у этой категории больных является более адаптивной.

Влияние разных типов премедикации на тревожность у больных с высокой ЛТ

Исходные 3 этап без 3 этап с 3 этап с

значения седативных дормикумом дормикумом 0,07-

0,15мг/кг 0,09мг/кг

Рисунок 13

Влияние типов премедикации на структуру тревожности у больных с высокой ЛТ

Исходные 3 этап без 3 этап с 3 этап с

значения седативных дормикумом дормикумом

0,15мг/кг 0,07-0,09мг/кг

Функциональное состояние ВНС у больных с высокой ЛТ на фоне разных типов премедикации

исходные 3 этап без 3 этап с дорм. 3 этап с дорм. значения седатавных 0,15мг/кг 0,07-0,09мг/кг

оМо (мс)/10 □ ИНу.е. А Амо%/10 ♦ LF/HF

Рисунок 15

Показатели гемодинамики на фоне используемых схем премедикации у больных III группы

исходные 3 этап без 3 этап с 3 этап с значения седативныхдормикумовдормикумом 0,15мг/кг 0,07-0,09мг/кг

ВСр. АД (мм рт.ст.) □ ЧСС (уд/мин) А СИ (л/мин/м2)

Рисунок 16

Анализ полученных результатов позволяет выделить следующие основные положения, У всех больных, на этапах исследования в предоперационном периоде, в той или иной степени отмечался достоверный рост ситуативной тревоги, однако личностная тревожность, как величина устойчивая, отражающая характерологические особенности психоэмоционального статуса больных не менялась. Рост ситуативной тревоги был обусловлен

23

такими структурными составляющими, как фобический компонент, эмоциональный дискомфорт и тревожная оценка перспектив.

У больных III группы личностная тревожность представляя собой постоянный, длительный процесс ограничивает адаптационные возможности, в первую очередь системы кровообращения, что может создавать риск декомпенсации, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. И именно этот показатель имеет право быть использован в предоперационном периоде в качестве одного из основных критериев для выбора премедикации.

Выводы

1. В предоперационном периоде у гинекологических больных выявлены разные уровни выраженности личностной тревожности и ситуативной (реактивной) тревоги, варьирующие в диапазоне от низкого к нормальному (среднему) и высокому уровням. В дальнейшем, личностная тревожность формирует психоэмоциональные особенности реагирования больных на предстоящую операцию и свидетельствует о различных адаптивных возможностях.

2. У больных с низкой и средней степенью личностной тревожности как личностно - типологической характеристики (1 и 2 группы) личностная тревожность не имеет достоверных изменений при использовании премедикаци. Ситуативная тревога и ее компоненты («эмоциональный дискомфорт», «фобический компонент и отчасти компонент « тревожная оценка перспектив») нарастают в достаточно широком адаптивном диапазоне по мере приближения момента операции (232% - 151%). Это сопровождается стимуляцией симпатического отдела вегетативной нервной системы (возрастание ИН на 102,2% - 146,6%, АМо - на 32,7% - 28,6%, ОТШ - на 23,6% и снижением Мо на 17%) и централизацией регуляции сердечного ритма Премедикация с использованием наркотического аналгетика и антигистаминного препарата малоэффективна Сохранность адаптационных механизмов кровообращения подтверждается возрастанием СИ и АД. При использовании премедикации с включением седативных средств, восстанавливается вегетативный баланс, регуляторные механизмы кровообращения, а СИ остается достоверно выше исходного

3 У больных с высокой личностной тревожностью ситуативная тревога возрастает умеренно (130%), но достигает максимальной величины. Это приводит к более выраженной стимуляции симпатического отдела вегетативной нервной системы с максимальной централизацией регуляции сердечного ритма: самым высоким уровнем ИН и высокой монотонностью сердечного ритма На фоне премедикации наркотическими анальгетиками и антигистаминными препаратами активация симпатического отдела вегетативной нервной системы продолжает увеличиваться (возрастание ЦР/НР). Однако на фоне этих изменений вегетативной регуляции сердечного ритма производительность сердца не увеличивается, что свидетельствует о нарушении адаптации, требующей более высокого уровня симпатической активации.

4. Использование расчетных доз седативных средств в премедикации у больных III группы приводит к статистически достоверному снижению ситуативной тревоги. Однако наблюдается нарушение вегетативного баланса с более значительным, по сравнению с двумя другими группами, уменьшением симпатической активности и срыв адаптационных механизмов Следствием этого является уменьшение СИ. Использование половинной дозы бензодиазепина приводит не только к статистически достоверному снижению ситуативной тревоги за счет снижения её фобического компонента и эмоционального дискомфорта, но и восстанавливает адаптационные механизмы кровообращения и не снижает сердечного выброса.

5. Интегративный тест тревожности является адекватным критерием для оценки психоэмоционального состояния и адаптационных возможностей больных в предоперационном периоде и может быть использован для индивидуального подбора премедикации. Информативным критерием адекватности премедикации следует считать снижение уровня ситуативной тревоги в целом, ее фобического компонента и компонента «эмоциональный дискомфорт».

Практические рекомендации

1. В плановой хирургии в предоперационном периоде следует проводить качественную и количественную оценку

психоэмоционального статуса больных с целью назначения оптимальной премедикации.

2. Ввиду позитивного психоэмоционального эффекта дормикума, его направленного действия на фобический компонент тревожности, и эмоциональный дискомфорт он должен обязательно быть включен в схему премедикации. У больных с низким и средним уровнями личностной тревожности дормикум следует использовать в полной расчетной внутримышечной дозе 0,15 мг/кг.

3. Личностная тревожность представляет собой постоянный, длительный процесс и в случае максимальной выраженности (свыше 6 станайнов) является дезадаптирующим фактором, который ограничивает адаптационные возможности, в первую очередь системы кровообращения, что может создавать риск декомпенсации, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы У больных с высоким уровнем личностной тревожности, предполагается включение в премедикацию дормикума в дозе 0,07-0,09 мг/кг, а у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и высокой личностной тревожностью следует провести более дифференцированную оценку адаптационных возможностей и производительной функции сердца.

Список публикаций по теме диссертации:

1 Бобринская И.Г., Хайкин С.С Комплексная оценка эффективности премедикации у пациентов хирургического стационара. Материалы международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», 2005,18.

2. Бобринская И Г., Хайкин С.С. Применение интегративного теста тревожности для оценки психоэмоционального состояния пациентов в хирургическом стационаре. В сб : Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии, МГМСУ, 2005,18-19.

3. Бобринская И.Г., Ялтонский В.М., Хайкин С.С., Быкова O.A. Влияние премедикиции на тревожность в предоперационном периоде женщин с гинекологическими заболеваниями // Общая реаниматология. - 2007. - №4.- С.65-69.

4. Хайкин С.С., Бобринская И.Г, Ялтонский В.М, Шильников В.А. Психоэмоциональное состояние больных в предоперационном

периоде, как критерий эффективности премедикции // Забайкальский медицинский вестник - 2007. - № 1. - С. 15-18

5. Хайкин С.С,, Бобринская И Г, Ялтонский В М., Шилышков В А Гемодинамические показатели на этапах подготовки к оперативному лечению. Труды межрегиональной научно-практической конференции «Хирурги Забайкалья в России», Чита 2007,180-182.

6 Бобринская И Г , Ялтонский В М, Хайкин С С., Быкова О А. Влияние стандартной премедикации на центральное кровообращение и состояние вегетативной нервной системы Материалы девятой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы», 2007, 22-26.

Формат Л5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. псч. л. " 8 Тираж Ш экз Заказ № 20

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 ог 04.06 01 года Москва, 103473, Делегатская ул, 20/1

Актуальность. Проведение современных операций требует тщательной подготовки больного. Успехи хирургического вмешательства во многом определяются качеством анестезиологического пособия, важной частью которого является премедикация - комплекс специфических методов и приемов медикаментозной подготовки больных, направленный на устранение страха и беспокойства, связанных с предстоящей операцией. При хирургических вмешательствах психика пациента подвергается сильному воздействию. Эмоциональное напряжение в предоперационном периоде оказывает негативное воздействие на все органы и системы, что увеличивает степень операционно-анестезиологического риска и осложняет работу анестезиологов и хирургов в дальнейшем: интраоперационном и раннем послеоперационном периодах (Сергеенко Н.И. и соавт., 1994;.Бредихин Ю.А., 1996; Ornaque I. et al., 2000; Pekcan M et al., 2005). Психоэмоциальное состояние больного перед операцией во многом определяется его характерологическими особенностями, в том числе такой- чертой характера, как тревожность. Являясь личностной характеристикой, степень выраженности тревожности тесно связана со стрессом. В ряде работ показано, что люди с высокой степенью личностной тревожности обычно находятся в состоянии хронического стресса, что не может не отражаться на особенностях их ситуативного поведения, в том числе, включая предоперационный период. Само понятие стресс подразумевает способность человека адаптироваться к изменяющимся условиям существования. Адаптация осуществляется за счет активизации симпатической нервной системы и центральных регуляторных механизмов. В то же- время в ситуациях, из которых не может быть поведенческого выхода (а операционная ситуация таковой и является), активация центральных регуляторных механизмов тормозит секрецию рилизинг-факторов, а, следовательно, и медиаторов симпатической нервной системы. Таким образом, хронический стресс может уменьшить адаптационные возможности, истощая с течением времени активность симпато-адреналовой системы. При этом премедикация, призванная уменьшить стрессорность предоперационной ситуации, является дополнительным фактором, снижающим напряжение симпато-адреналовой системы, и именно поэтому она может оказать негативное влияние на адаптационные механизмы, в том числе, кровообращения.

В одной из схем премедикации, предложенной М.В. Виноградовым (1972), отмечалась необходимость обязательного учета типа личностных особенностей пациента. Но этот вопрос в литературе освящен недостаточно, так же как и вопрос о качественной структуре тревожности у больных в предоперационном периоде. Следовательно, разработка доступных и простых методов детализированной оценки тревожности остается актуальной.

По статистическим данным на долю клинически не диагностированных в предоперационном периоде тревожно депрессивных состояний приходится и около 70 % и более (Малышев Ю.П., 1998).

Известно, что премедикация, включающая только наркотический анальгетик и антигистаминный препарат, далеко не всегда обеспечивает адекватность реакций гомеостатических систем в предоперационном периоде. Следовательно, был однозначно решен вопрос об обязательном включении в премедикацию ^ транквилизаторов, из которых в настоящее время наиболее широкое распространение получили препараты бензодиазепинового ряда (Осипова Н.А., 1988; Рабинович С.А., 2000; Duggan М. et al., 2002; Ebner J et al., 2007), эффективность которых может быть снижена при длительном предшествующем их приеме. Известно, что бензодиазепины оказывают седативное, снотворное, анксиолитическое, противосудорожное, гипнотическое и амнестическое действие; устраняют тревогу, усиливают влияние опиоидных анальгетиков, снотворных и других депремирующих веществ; повышают устойчивость к боли, вызывают умеренное расслабление мышц в связи с их центральным миорелаксирующим действием (Касьянов А.А. и соавт., 2000). Тем не менее, на наш взгляд, имеет смысл более подробное изучение особенностей адаптации жизненно важных функций и их регуляции с учетом личностных особенностей больных в условиях предоперационного эмоционального напряжения и медикаментозной подготовки, в том числе и при использовании седативных средств последнего поколения. Сложной проблемой остается вопрос о критериях адекватности премедикации. В настоящее время нет простых и в тоже время достаточно информативных методик оценки эффективности премедикации. В связи с этим, разработка объективных информативных критериев, обладающих свойством экспресс-метода, представляется актуальной.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения гинекологических больных путем совершенствования методов предоперационной подготовки больных на основании изучения психоэмоциональных, вегетативных и гемодинамических реакций, и разработать критерии оценки эффективности премедикации.

Задачи исследования:

1. Выявить личностные особенности психоэмоционального статуса и провести их качественную и количественную оценку в предоперационном периоде у гинекологических больных.

2. Оценить состояние кровообращения и его регуляции в зависимости от личностных особенностей психоэмоционального состояния в предоперационном периоде при использовании различных схем премедикации.

3. Разработать критерии для выбора оптимальных схем премедикации в зависимости от личностных особенностей предоперационного психоэмоционального статуса.

4. Предложить методику предоперационной оценки психоэмоционального состояния для клинической практики с целью выбора оптимального варианта премедикации.

Научная новизна

Впервые с целью оценки психоэмоционального статуса гинекологических больных в предоперационном периоде использован интегративный тест тревожности (Бизюк А.П. и соавт., 1997), с помощью которого произведена качественно-количественная оценка тревожности-тревоги. Дифференцированно оценено значение структурных компонентов ситуативной тревоги в формировании стрессорной реакции в предоперационном периоде.

Впервые установлена связь личностной тревожности с особенностями адаптационных механизмов кровообращения. Также впервые показано, что премедикация с использованием только наркотических анальгетиков и ангигистаминных препаратов не приводит к уменьшению активации симпатической нервной системы у больных со средней и высокой степенью личностной тревожности, но, в отличие от больных с низким и средним уровнем ее, у больных с высоким уровнем личностной тревожности максимальная степень симпатической активации не сопровождается увеличением сердечного выброса.

Впервые показано, что использование диазепинов сопровождается восстановлением вегетативного баланса у гинекологических больных с низким и средним уровнем личностной тревожности. Доказано, что у больных с высоким уровнем личностной тревожности на фоне хронического стресса нарушаются вегетативные механизмы регуляции сердечного ритма, что приводит к истощению симпатической активности при использовании расчетных доз бепзодиазепинов и снижению производительности сердца.

Впервые предложено использование интегративного теста тревожности в качестве критерия оценки психоэмоционального состояния и уровня адаптации у гинекологических больных для индивидуального подбора.премедикации.

Практическая значимость

Показано, что степень тревожности как личностной характеристики психоэмоционального состояния больных определяет степень ситуативной тревоги в предоперационном периоде. Больные с высокой степенью тревожности (свыше 6 станайнов) представляют повышенный операционно-анестезиологический риск в связи'с нарушением адаптационных возможностей регуляции сердечного ритма< вегетативной нервной, системой: При неадекватной премедикации с использованием наркотических анальгетиков и антигистаминных препаратов у этих больных развивается' максимальная централизация регуляции сердечного ритма, но это не позволяет увеличить сердечный выброс и поддержать артериальное давление. Доза бензодиазепинов (дормикума) в премедикации у больных с высокой личностной тревожностью должна подбираться индивидуально. Эти больные испытывают состояние хронического стресса, что снижает их адаптационные возможности кровообращения перед операцией. Ситуативная тревога имеет тесную корреляционную связь с регуляторными механизмами сердечного ритма, осуществляемыми посредством активации симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Предложена методика комплексной оценки эффективности премедикации. Оптимизированы расчетные дозы дормикума в схеме премедикации на основании показателей центральной гемодинамики, функционального состояния вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование интегративного теста тревожности позволяет выявить личностные особенности. психоэмоционального состояния больных^ определяющие в дальнейшем тактику премедикации.

2. Информативным критерием адекватности премедикации следует считать г такие компоненты ситуативной тревоги, как фобический компонент и эмоциональный дискомфорт.

3. Премедикация наркотическими анальгетиками и антигистаминными препаратами не ограничивает чрезмерную активацию симпатического отдела ВНС перед предстоящей операцией. При этом вегетативные изменения более выражены у больных, склонных к возникновению хронического стресса.

4. Действие транквилизатора (дормикума) имеет особенности, зависящие от личностного психоэмоционального состояния, и его использование требует дифференцированного дозирования.

5. Полученные результаты свидетельствуют о связи личностной и ситуативной тревожности с индивидуальными психологическими, процессами совладания со стрессом в предоперационном периоде. Поэтому целесообразно проведение психотерапевтических методов сразу после поступления в хирургический стационар и на протяжении всего периода госпитализации.

выводы

1. В предоперационном периоде у гинекологических больных выявлены разные уровни выраженности личностной тревожности и ситуативной (реактивной) тревоги, варьирующие в диапазоне- от низкого к нормальному (среднему) и высокому уровням. В дальнейшем личностная тревожность формирует психоэмоциональные особенности реагирования больных на предстоящую операцию и свидетельствует о различных адаптивных возможностях.

2. У больных с низкой и средней степенью личностной тревожности как личностно - типологической характеристики (1 и 2 группы) личностная тревожность не имеет достоверных изменений при использовании премедикаци. Ситуативная тревога и ее компоненты («эмоциональный дискомфорт», «фобический компонент» и отчасти компонент « тревожная оценка перспектив») нарастают в достаточно широком адаптивном диапазоне по мере приближения момента операции (232% - 151%). Это сопровождается стимуляцией симпатического отдела вегетативной нервной системы (возрастание ИН на 102,2% - 146,6%, АМо - на 32,7% - 28,6%, LF/Hf - на 23,6% и снижением Мо на 17%) и централизацией регуляции сердечного ритма. Премедикация с использованием наркотического аналгетика и антигистаминного препарата малоэффективна. Сохранность адаптационных механизмов кровообращения подтверждается возрастанием сердечного индекса и артериального давления. При использовании премедикации с включением седативных средств восстанавливается вегетативный баланс, регуляторные механизмы кровообращения, а СИ остается достоверно выше исходного.

3. У больных с высокой личностной тревожностью ситуативная тревога возрастает умеренно (130%), но достигает максимальной величины. Это приводит к более выраженной стимуляции симпатического отдела вегетативной нервной системы с максимальной централизацией регуляции сердечного ритма: самым высоким уровнем индекса напряжения и высокой монотонностью сердечного ритма. На фоне премедикации наркотическими анальгетиками и

108 антигистаминными препаратами активация симпатического отдела вегетативной нервной системы продолжает увеличиваться (возрастание LF/HF). Однако на фоне этих изменений вегетативной регуляции сердечного ритма производительность сердца не увеличивается, что свидетельствует о нарушении адаптации, требующей более высокого уровня симпатической активации.

4. Использование расчетных доз седативных средств в премедикации у больных III группы приводит к статистически достоверному снижению ситуативной тревоги. Однако, наблюдается нарушение вегетативного баланса с более значительным по сравнению с двумя другими группами уменьшением симпатической активности и срыв адаптационных механизмов. Следствием этого является уменьшение сердечного индекса. Использование половинной дозы бензодиазепина приводит не только к статистически достоверному снижению ситуативной тревоги за счет снижения её фобического компонента и эмоционального дискомфорта, но и восстанавливает адаптационные механизмы кровообращения и не снижает сердечного выброса.

5. Интегративный тест тревожности является адекватным критерием для оценки психоэмоционального состояния и адаптационных возможностей больных в предоперационном периоде и может быть использован для индивидуального подбора премедикации. Информативным критерием адекватности премедикации следует считать снижение уровня ситуативной тревоги в целом, её фобического компонента и компонента «эмоциональный дискомфорт».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В плановой хирургии в предоперационном периоде следует проводить качественную и количественную оценку психоэмоционального статуса больных с целью назначения оптимально адекватной премедикации.

2. Ввиду позитивного психоэмоционального эффекта дормикума и его направленного действия на фобический компонент тревожности и эмоциональный дискомфорт, он должен обязательно быть включен в схему премедикации. У больных с низким и средним уровнями личностной тревожности дормикум следует использовать в полной расчетной внутримышечной дозе 0,15 мг/кг.

3. Личностная тревожность представляет собой постоянный, длительный процесс и является дезадаптирующим фактором, который ограничивает адаптационные возможности, в первую очередь, системы кровообращения, что может создавать риск декомпенсации, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Следовательно, у больных с высоким уровнем личностной тревожности предполагается включение в премедикацию дормикума в дозе 0,07-0,09 мг/кг, а у больных с тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и высокой личностной тревожностью следует провести более дифференцированную оценку адаптационных возможностей и производительной функции сердца.