Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Индивидуальная премедикация в хирургии катаракты

На правах рукописи

ИНЖУТОВА Ирина Георгиевна

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРЕМЕДИКАДИЯ В ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ

14.00.08 - Глазные болезни

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск -1997

Работа выполнена на кафедре глазных болезней ФУВ (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор В.Т. Гололобов) и кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУВ (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор И.П. Назаров) Красноярской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.Т. Гололобов, доктор медицинских наук, профессор И.П. Назаров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Д. Слепушкин кандидат медицинских наук, доцент В.В. Соловьев

Ведущая организация Новосибирский медицинский институт

Защита диссертации состоится 1997 г. в часов на заседании

диссертационного совета К 084.49.02 при Красноярской государственной медицинской академии (660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан

_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук , доцент

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление САД- систолическое артериальное давление ДАД - диастолическос артериальное давление СДД - среднее динамическое давление ЧСС - частота сердечных сокращений

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник для исследования личности

САНТ - шкалы самооценки самочувствия, активности, настроения и тревоги

Н/О - накануне операции

П/О - перед операцией

ATA - атаралгезия

М/А - местная анестезия

Ш/Д - шов-держалка

ИОЛ - интраокулярная линза

К/О - конец операции

Ч/з 2 ч.- через 2 часа после операции

RQ - реографический коэффициент

СТ - коэффициент эластичности сосудистой стенки

I - коэффициент интенсивности кровообращения

РЭГ - рсоэнцефалограмма

РОГ - реоофтальмограмма

РВГ - реовазограмма

ВГД - внутриглазное давление

Р0 - истинное внутриглазное давление

С - коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости

F - коэффициент продукции внутриглазной жидкости

ПБО - порог болевого ощущения

ПБТ - порог болевой толерантности

ЭЭК - экстракапсулярная экстракция катаракты

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Объективная необходимость данного исследования продиктована спецификой глазных операций. Одна из главных особенностей которых заключается в проведении их в основном под местной анестезией в сочетании с внутривенным многокомпонентным обезболиванием на фоне сохраненного сознания больного. Следовательно, успешное течение оперативного вмешательства во многом определяется состоянием больного на операционном столе, которое, в свою очередь, существенно зависит от уровня психоэмоционального стресса до операции и от правильной предоперационной подготовки (В.Ю. Островский, С.З. Клецкин, 1977; А.Н. Безпальчий, Ю.Ф.Коваленко, 1986; И.И.Левен ссоавт., 1988).

Созданию лекарственных схем и рекомендаций по применению таблетиро-ванной премедикации, по проведению анестезиологического пособия у офтальмологических больных посвящен ряд работ (A.B. Супрун, 1981; С.С. Хадышьян, 1985; А.Н. Нартов с соавт., 1986; А.Н. Безпальчий с соавт., 1986 - 1994; Б.П. Давиташвили, 1987; Е.А. Виленчук, Т.Ф. Кулакина, 1994 и др.). Однако, не всегда удается снять психоэмоциональное перенапряжение больного, обеспечить стабилизацию сердечно-сосудистой системы и регуляцию офтальмотонуса. В результате повышается степень операционного риска, осложняется работа анестезиолога и офтальмохирурга. Увеличивается опасность возникновения таких осложнений, как выпадение оболочек глаза и потеря стекловидного тела, кровоточивость и кровоизлияния по ходу операции вплоть до развития экспульсивной геморрагии; передозировка гипотензивных препаратов, приводящая к развитию коллапса. Зарегистрированы случаи, когда больных снимают с операционного стола из-за некоррегируемого психоэмоционального возбуждения.

Следует также отметить, что психоэмоциональное перенапряжение больного перед операцией не всегда имеет внешние проявления (повышение артериального давления, учащение пульса и т.д.), больной не предъявляет и даже отрицает наличие жалоб на чувство тревоги, страха. На операционном столе чувство страха как бы высвобождается из-под контроля сознания, что проявляется двигательным возбуждением, потливостью, повышением или падением артериального давления.

В связи с вышеизложенным, непосредственная медикаментозная подготовка имеет у больных с глазной патологией большее значение, чем у общехирурги-

ческих. Для успешного исхода оперативного вмешательства на органе зрения необходимо обеспечить и спокойное течение ближайшего послеоперационного периода (A.B. Свирин, 1972).

Стандартное применение медикаментов в ходе премедикации, потенцирующие свойства которых проявляются в неравной степени, крайне нежелательно (С.Н. Федоров, 1986).

Многие авторы (М.В. Виноградов, 1972; В.Н. Политова, 1973; Я.С. Коти-гер, 1976; В.Я Вартанов, 1982; A.A. Бунятян, A.B. Мещеряков, В.Н. Цибуляк, 1983; В.В. Зверев, В.А. Аркатов, 1983; Л.В. Рыбакова, 1987; И.Е. Мереуца с со-авт., 1989; Г.А. Хацкевич, 1990; М.А. Назарова, 1991; В.И. Стош, 1991; Folksdorf W. et al., 1983) доказывают целесообразность индивидуальной направленной премедикации, выполняемой на основе объективной оценки психоэмоционального состояния больного, особенностей его реагирования на психогенные ситуации. В предоперационном периоде больной проводит оценку целесообразности оптативного вмешательства. Одна из основных задач индивидуальной премедикации - придать оценке положительную направленность за счет изменения интенсивности или типа психической реакции больного на операцию ( Р. Лазарус, 1970).

Вместе с тем, в доступной медицинской литературе отсутствуют сведения об анестезиологических пособиях, проводимых офтальмологическим больным с учетом их психических реакций в предоперационном периоде. Особенности проведения офтальмологических операций не позволяют механически использовать методы премедикации, хорошо зарекомендовавшие себя в других областях хирургии, и требуют самостоятельного изучения этой проблемы.

Цель работы. Обосновать применение индивидуальной премедикации и постмедикации в хирургии возрастной катаракты с учетом психических реакций больных перед операцией для улучшения течения операционного и ближайшего послеоперационного периодов.

Задачи исследования. 1. Выявить различия в структуре психического состояния больных возрастной катарактой в предоперационном, а также в раннем послеоперационном периодах.

2. Оценить эффективность премедикации, назначаемой с учетом и без учета психического состояния больных возрастной катарактой, на основе изучения болевых реакций пациентов, реографических и гидродинамических показателей глаза.

3. Провести сравнительный анализ эффективности индивидуальной и стандартной премедикации путем исследования состояния центральной и регионарной гемодинамики до операции, в ходе оперативного вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Обосновать целесообразность проведения индивидуальной постмедика-ции в послеоперационном периоде у больных возрастной катарактой.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение психологического и физиологического состояния больных возрастной катарактой перед, во время и после операции экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Дан сравнительный анализ эффективности применения стандартной и индивидуальной премедикации у этих больных в зависимости от изменений в психическом статусе.

Установлено влияние некоторых психологических характеристик на состояние центральной и регионарной гемодинамики, гидродинамики глаза, адекватность поведения пациента во время операции под местной анестезией с сохраненным сознанием. Доказано, что индивидуальный подход к выбору премедикации и постмедикации у больных возрастной катарактой способствует стабилизации психоэмоциональных и вегетативных реакций в предоперационном, операционном и послеоперационном периодах. Разработаны практические рекомендации предоперационной подготовки больных возрастной катарактой с учетом особенностей их психологического состояния.

Практическая значимость. Психологическое обследование пациентов в предоперационном периоде позволяет дифференцированно осуществлять выбор индивидуальной премедикации и постмедикации у больных офтальмохирурги-ческого профиля.

Рекомендуемые нами принципы индивидуальной премедикации дают возможность снять проявления предоперационного стресса, нормализовать психическое состояние больных во время операции, предотвратить или значительно уменьшить вегетососудистые нарушения, создать благоприятные условия для проведения операции и сократить ее продолжительность. Индивидуальная пост-медикация обусловливает более гладкое течение послеоперационного периода.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Для проведения индивидуальной направленной премедикации и постмедикации в хирургии катаракты целесообразно определять психическое состояние пациента с помощью теста СМОЛ.

2. Индивидуальная направленная лремедикация и постмедикация создают оптимальные условия для проведения экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ; позволяют уменьшить количество лекарственных препаратов, применяемых в ходе анестезиологического пособия; способствуют сокращению продолжительности операции и сроков пребывания больного в стационаре.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Красноярского межобластного центра микрохирургии глаза (КМЦМГ) им. П.Г. Макарова (199) - 1996 г.г.), на заседаниях Красноярского краевого научно-практического общества офтальмологов (1993, 1996 г.г.), на заседаниях Красноярского краевого научно-практического общества анестезиологов (1994, 1996 г.г.), на IV Российско-Японском международном медицинском симпозиуме (г.Иркутск, 1996 г.),

В завершенном виде диссертация заслушана на совместном заседании кафедры глазных болезней КрасГМА, кафедры глазных болезней ФУВ и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ КрасГМА (1997 г.).

Публикации и внедрения. По теме работы опубликовано 5 статей. Результаты исследования внедрены в клиническую деятельность Красноярского межобластного центра микрохирургии глаза им. П.Г. Макарова. Материалы диссертации используются а лекционных курсах кафедры глазных болезней ФУВ Красноярской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 173 источника, в том числе 136 отечественных и 37 зарубежных авторов. Иллюстрации представлены 19 таблицами и 20 рисунками.

Обработка результатов осуществлена с использованием автоматизированной системы психодиагностики СМОЛ-ЭКСПЕРТ (д.м.н., проф. В.П. Зайцев, д.м.н. Т.А. Айвазян), пакета программ "Stat Base", "MathCAD" для ЭВМ типа IBM PC AT. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

Автор благодарит д. м. н., ведущего научного сотрудника отдела психологии и социально-трудовой реабилитации Всероссийского научного центра медицинской реабилитации и физической терапии МЗ и МП РФ Т.А. Айвазян за ценные консультации и обсуждение результатов диссертационных исследований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Проведено многостороннее обследование 172 мужчин, поступивших в клинику в плановом порядке для оперативного вмешательства по поводу возрастной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Темп и степень снижения зрительных функций на оперируемом глазу были приблизительно одинаковы (данные получены из амбулаторных карт). Состояние остроты зрения парного глаза в момент обследования также было приблизительно одинаковым и соответствовало начальной возрастной катаракте.

Пациенты отбирались без выраженной сопутствующей соматической и глазной патологии с тем, чтобы исключить влияние последней на изучаемые показатели. Возраст больных колебался от 40 до 60 лет.

Было выделено три группы больных. В контрольную группу (36 человек) были включены лица, не предъявляющие тревожных жалоб перед операцией, которым проводилась стандартная премедикация, включающая назначение рела-ниума 5 мг и димедрола 5 мг накануне вечером и утром в день операции. В основную группу А (44 человека) вошли пациенты с жалобами на чувство тревоги, страха, нервного напряжения перед операцией. Им также проводилась стандартная премедикация без учета результатов психологического тестирования.

Основную группу В (92 человека) составили больные, предъявляющие жалобы на тревогу, страх, нервное напряжение, связанные с предстоящей операцией. Важно отметить, что в состав этой группы вошли 7 человек (подгруппа С), которым была предпринята попытка проведения операции на фоне стандартной премедикации и внутривенной атаралгезии с сохранением сознания. Однако, в связи с выраженным и некоррегируемым психоэмоциональным возбуждением пациенты были сняты с операционного стола.

В зависимости от структуры психического состояния накануне операции пациентам основной группы В осуществлялся подбор препаратов, обладающих направленным психотропным действием. Назначали транквилизатор (нозепам или реланиум) и/или нейролептик (френолон или сонапакс) в дозах, зависящих от выраженности тех или иных психопатологических синдромов. При выраженной тревоге таблетированную премедикацию дополняли внутримышечным введением 2 мл 0,5 % раствора реланиума на ночь и утром за 2 часа до операции.

В случае выраженных психических изменений индивидуальную премедика-

цию проводили в течение 2 - 3 дней: 40 - 50 % суточной дозы реланиума назначали на ночь, а суточную дозу френолона распределяли равномерно в течение дня.

При наличии жалоб на нарушение сна (прерывистый, поверхностный, тревожный) пациенты основных групп А и В, кроме того, получали радедорм (5-10 мг на ночь).

В качестве метода анестезиологического пособия всем пациентам применяли вариант атаралгезии без выключения сознания в сочетании с местной анестезией.

С целью стабилизации психики в послеоперационном периоде больным основной группы В проводилась постмедикация, включающая в себя психотропные препараты, подобранные накануне операции.

Всем обследуемым проводилось комплексное исследование психологических и клинико-физиологических параметров в динамике.

Психодиагностическое обследование больных осуществлялось накануне операции и на 5-6 день после операции. В тех случаях, когда пациенты были сняты с операционного стола из-за неадекватного поведения (подгруппа С), первичное обследование было проведено в этот же день, затем накануне операции и на 5-6 день послеоперационного периода.

Психический статус изучали с помощью клинической шкалы для оценки психического статуса пациентов, теста СМОЛ (сокращенный многофакторный опросник для исследования личности) и шкал самооценки САНТ, позволяющих оперативно оценить самочувствие, активность, настроение и тревогу испытуемого.

Тест СМОЛ, разработанный на основе теста ММР1, включает 3 оценочные шкалы (Ь, Р, К) и 8 клинических шкал. Шкала Ь позволяет выявить тенденцию испытуемого представить себя в возможно более выгодном свете; Р - даст возможность оценить желание обследуемого привлечь внимание окружающих к имеющимся затруднениям и конфликтам; с помощью шкалы К выявляется стремление к чрезмерной замкнутости или открытости. Использование клинических шкал позволяет оценить следующие тенденции в структуре личности: ипохондрические - 1, тревожные - 2, демонстративные - 3, ригидные - 6, психастенические - 7, аутичности - 8, гипоманиакальные - 9, а также уровень социальной адаптации - 4 шкала.

Полученный результат переводится в Т-баллы, при этом среднее значение

для популяции принимается за 50 Т-баллов. Так как измерение проводится одновременно по всем исследуемым шкалам, использование Т-норм позволяет получить сопоставимые оценки каждой из исследуемых тенденций. Графическое выражение совокупности этих оценок составляет профиль личности. Профиль СМОЛ характеризует особенности личности и актуальное психическое состояние, что обусловливает динамику профиля при изменении этого состояния.

Адекватность проводимой премедикации оценивали по данным сенсомет-рии, которую выполняли накануне операции (до назначения премедикации) и сразу после доставки больных в операционную с помощью портативного электростимулятора, генерирующего прямоугольный импульсный ток с длительностью каждого импульса 10 мс, с плавно регулирующейся амплитудой от 0 до 10 мА. Прибор работал в режиме автоматической подачи импульсов с частотой 0,5 Гц.

Изменение показателей реоофтальмографии и тонографии изучали накануне операции и утром за 1 - 1,5 часа до операции. Реоофтальмографию осуществляли с помощью четырехканального реографа "4РГ-1М", в качестве записывающего устройства применяли электрокардиограф марки "ЭК4Т-02". Использовали датчик Чиберене, усовершенствованный в нашей клинике (E.H. Ко-маровских, 1991). Тонографию проводили с помощью электрического тонографа ТНГ-6М по стандартной методике.

Особенности сдвигов центральной и регионарной гемодинамики в зависимости от психического состояния офтальмохирургических больных изучали по данным контроля частоты сердечных сокращений, систолического, диастоличе-ского и среднего динамического артериального давления, электрокардиографии по Небу в отведении Dorsalis, реовазографии предплечья, реоэнцефалографии. Для оценки колебаний вегетативной нервной системы пользовались индексом Kerdo. Анализируя ЭКГ, особое внимание уделяли оценке интегрального показателя, предложенного Фоминым B.C. и Мигулиной М.А. (1970).

Одновременная запись реоэнцефалограмм, реовазограмм и электрокардиограмм велась на четырехканальном отечественном электрокардиографе марки "ЭК4Т-02" с помощью реографической приставки "Р4-02". Исследования проведены на следующих этапах: 1 этап - в день накануне операции; 2 этап - непосредственно перед операцией на операционном столе; 3 этап - через 5 минут после внутривенного введения препаратов для атаралгезии; 4 этап - непосредственно после местной анестезии; 5 этап - сразу же после наложения шва-

держалки на верхнюю прямую мышцу глаза; 6 этап - после удаления хрусталика и перед имплантацией интраокулярной линзы; 7 этап - конец операции.

Реоэнцефалограммы записывали с обоих полушарий во фронтомастои-дальном отведении, характеризующем суммарное кровенаполнение больших полушарий головного мозга преимущественно в бассейне внутренней сонной артерии, терминальной ветвью которой является глазничная артерия.

Исходные, полученные накануне операции величины этих показателей принимались нами за 100%, а последующие изменения их определялись как проценты от исходного.

Результаты исследования и их обсуждение. Анализ психического состояния больных накануне операции позволил установить, что 79,1 % обследованных (основные группы) предъявляют жалобы на чувство тревоги, напряжение, нарушение сна.

При обследовании больных основных групп с помощью клинической шкалы выделены следующие, наиболее часто встречающиеся синдромы, определяющие психическое состояние пациента в предоперационном периоде: синдром тревоги - 12,3 %; обсессивно-фобический (синдром навязчивых страхов) - 22,7 %; ипохондрический - 36,8 %; истерический - 23 %. Среди пациентов контрольной группы психопатологических синдромов не было зарегистрировано.

Усредненный профиль личности пациентов основных групп А и В по данным теста СМОЛ накануне операции (рис.1) характеризуется некоторым повышением по шкалам Р (аггравации) и 6 (ригидности) при некотором снижении по шкале 4 (социальной адаптации) и шкале 7 (психастении). Полученные данные свидетельствуют о наличии в психологическом статусе больных основных групп накануне операции внутренней напряженности, ригидности, неспособности к вытеснению травмирующих переживаний, стремления усилить имеющуюся симптоматику, свои затруднения, призыва к помощи от окружающих.

Известно, что для ригидных лиц характерна стойкость аффекта тревоги, отрицательные эмоции задерживаются, длительно сохраняются. Это обстоятельство позволяет в большинстве случаев прогнозировать суммирование аффекта при возникновении повторных тревожных реакций в период ожидания и подготовки к операции. Охарактеризованное психологическое состояние может усиливать внутреннюю напряженность пациента к моменту оперативного вмешательства, приводя к развитию различных вегетативных реакций на операционном столе.

Среди пациентов основных групп умеренные психопатологические расстройства (повышение показателей по одной или более клиническим шкалам СМОЛ выше 60 Т-баллов) отмечались в 35,3 % случаев, а выраженные (повышение показателей по одной или более клиническим шкалам СМОЛ выше 70 Т-баллов) - в 23,5 % случаев.

Усредненный профиль личности больных контрольной группы по данным теста СМОЛ (см. рис. 1) отражает эмоциональную стабильность, оптимис-тичность, активность, хороший самоконтроль и адекватную реакцию на различные жизненные ситуации. Среди этой группы выраженных психопатологических изменений не было, умеренные психические изменения наблюдались в 33,3 % случаев.

При анализе индивидуальных профилей СМОЛ всех обследованных наиболее часто (в 51,2 % случаев) отмечались ригидные особенности, трудности адаптации к меняющейся ситуации - повышение по 6-й шкале в сочетании с повышением по 1-й, 2-й, 9-й и снижением по 4-й шкале. Реже (в 14 % случаев) отмечены ипохондрические особенности - повышение по 1-й, 2-й и 3-й шкалам изолированно, в том числе ипохондрические фиксации - повышение по 1-й, 2-й и 3-й шкалам в сочетании с повышением по 6-й шкале.

У части больных ( в основном у пациентов контрольной группы) психологическую реакцию на предстоящий стресс можно рассматривать как анозогно-зическую (снижение по шкале F в сочетании со снижением по шкале 2 при некотором повышении по 1, 3 и 9 шкалам). Эти данные согласуются также с тем, что у подавляющего числа больных контрольной группы (66,7 %) зарегистрирован низкий уровень тревоги по результатам шкал самооценки САНТ - 11,5±0,3 балла. В основных группах у 12,5% больных показатели тревоги были очень низкими (3,4±0,4 балла). Такие больные должны настораживать анестезиологов, так как иногда очень низкие показатели тревоги являются результатом активного вытеснения личностью высокой тревоги с целью показать себя в "лучшем свете" P.P. Ахмеджанов, 1995).

Среди пациентов основных групп повышенная тревога (33,2+0,3 балла по шкалам самооценки САНТ) наблюдалась в 37,5 % случаев; средняя (25,6±0,5 балла) - в 50 %.

Проведен сравнительный анализ уровня образования и социального статуса. В основной группе В людей, имеющих начальное и неполное среднее

ЬЕК 12346789 Шалы

— — — шпролывя -ооввюяА оаюиваВ

Рис. 1. Усредненные профили теста СМОЛ больных исследуемых групп

накануне операции

ЬРК 12346789

Шкалы

----Первичное накануне

Рис. 2. Усредненные профили теста СМОЛ больных поддруппы С при

первичном обследовании (до премедикации) и накануне операции (после проведения индивидуальной премедикации).

образование, было больше по сравнению с контрольной группой и основной группой А. Пациентов, имеющих высшее образование, не было в обеих основных группах. Полученные результаты позволяют констатировать, что чем ниже уровень образования и социального статуса, тем чаще встречается дезадаптация и тем вероятнее развитие патологических психических реакций в условиях стрессовой ситуации предоперационного периода. У таких пациентов более низкая готовность выполнять врачебные рекомендации.

Больным подгруппы С, снятым с операционного стола, в тот же день было проведено комплексное обследование и назначена индивидуальная премедика-ция, проводившаяся в течение 3 - 4 дней. Накануне оперативного вмешательства вновь проводилось психологическое обследование.

Усредненный профиль СМОЛ больных подгруппы С при первичном тестировании (рис. 2) характеризуется наличием пиков по шкалам Р (аггравации), 2 (тревоги-депрессии), 6 (ригидности), причем значения по этим шкалам превышают 60 Т-баллов. Разность между крайними показателями клинических шкал составляет 25 Т-баллов, а в целом профиль превышает 50 Т-баллов. Эти данные свидетельствуют о выраженности психопатологических тенденций. Имеет место стремление к преувеличению имеющейся симптоматики как отражение потребности в помощи и поддержке. Характерно большое желание привлечь и удержать внимание окружающих. Больным свойственны высокий уровень тревожности, сниженный фон настроения, неудовлетворенность собой, озабоченность своим состоянием, внутренняя напряженность, ригидность, пассивность. В то же время отмечается восприимчивость к советам и внушениям.

Профиль личности больных подгруппы С после проведенной индивидуальной премедикации (см. рис 2) характеризуется снижением значений по 2, 3, 6 и 7 шкалам по сравнению с первичным исследованием (Р<0,001) и повышением значений по 4 и 9 шкалам (Р<0,001). И хотя по большинству показателей профиль превышал 50 Т-баллов, разность между крайними показателями уменьшилась почти в два раза и составила 13 баллов по Т.

Результаты исследования убедительно свидетельствуют, что индивидуальная направленная премедикация способствовала улучшению психологического статуса больных, снижению уровня тревоги, ригидности. У больных появились уверенность в себе, уравновешенность, активность, повысился уровень социальной адаптации.

Сравнительная оценка болевого реагирования с помощью сенсометрии выявила, что стандартная премедикания обеспечивает достаточный седативный эффект у 66,7 % больных контрольной группы и лишь у 14,0 % больных основной группы А. У них сенсометрические показатели (ПБО и ПБТ) не изменились или незначительно увеличились. Индивидуальная премедикация, назначенная с учетом психологической реакции больного, оказалась эффективной в 87,0 % случаев: на фоне возрастания ПБО с 2,13+0,09 мА до 3,08±0,1 мА (Р<0,()01) значительно увеличивался интервал выносливости боли с 0,91±0,03 мА до 2,16+0,06 (Р<0,001). Проведение индивидуальной премедикации больным подгруппы С в течение 3-4 дней способствовало повышению порога болевого ощущения в среднем на 200 %, но сравнению с исходным.

Стандартная премедикация обеспечивала стабилизацию кровенаполнения сосудов глаза и офтальмотонуса у больных контрольной группы. У пациентов основной группы А наблюдалось возрастание кровенаполнения сосудов глаза утром перед операцией вследствие увеличения систолического притока крови в исследуемую область. 110 РОГ повышался в среднем на 16,6 % по сравнению с исходным (Р<0,01), индекс интенсивности кровообращения (I) - на 16,8 % (Р<0,01) на фоне неизмененного коэффициента эластичности сосудистой стенки (СТ). У этих больных отмечено также повышение офтальмотонуса утром перед операцией но сравнению с исследованием накануне: истинное внутриглазное давление (Ро) увеличивалось в среднем на 6,8 % (Р<0,01) на фоне уменьшения коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости - на 12 % (Р<0,()5).

Индивидуальная премедикация способствовала уменьшению кровенаполнения сосудов глаза и офтальмотонуса утром перед операцией. Так, у пациентов основной группы В Я О РОГ был снижен в среднем на 25,9 % по сравнению с исходным (Р<0,001); СТ - на 27,1 % (Р<0,01); I - на 23,5 % (Р<0,05). Ро снизилось в среднем на 12 % (Р<0,001) на фоне увеличения коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости - на 15,4% (Р<0,01).

Следует отметить, что у больных контрольной группы средние значения САД, ДАД и СДД на всех этапах исследования являлись оптимальными для данной возрастной группы.

Сравнительный анализ показал, что накануне операции средние значения токазателей артериального давления основных групп А и В не отличались между :обой (Р>0,1). Перед операцией у пациентов основной группы А САД возрастало

в среднем на 8,8 % по сравнению с исходным (Р<0,001), ДАД - на 12,1 % (Р<0,001), СДД - на 10,3 % (Р<0,001) и равнялось 122,81 ± 1,16 мм рт. ст. (рис. 3). На всех этапах оперативного вмешательства САД, ДАД и СДД в основной группе А были значительно выше, чем в основной группе В (Р<0,001). Важно отметить, что, если после проведения атаралгезии, АД в основной группе А снижалось, то во время наложения шва-держалки оно вновь значительно возрастало (Р<0,001).

В основной группе В накануне операции средние значения САД, ДАД и СДД были выше таковых в контрольной группе на 13 %; 12,7 % и 12,6 %, соответственно, (Р<0,001). Однако, при поступлении в операционную САД у больных основной В группы снижалось на 9,8 % (Р<0,001), ДАД - на 10,6 % (Р<0,001), СДД - на 10 % (Р<0,001) и равнялось 99,52 ±0,73 мм рт. ст. (см. рис. 3). Эти значения не отличались от значений соответствующих показателей в контрольной группе. На всех этапах операции гемодинамика в обеих сравниваемых группах была стабильна, а средние значения показателей практически одинаковы.

В офтальмохирургии этапы местной анестезии и наложения шва-держалки на верхнюю прямую мышцу глаза являются тестами (своеобразной сенсометри-ей) для определения реактивности на болевые раздражители. По вегетативным коррелятам психоэмоционального состояния пациента на этих этапах можно судить об эффективности премедикации и анестезиологического пособия.

Сопоставление и анализ графиков, иллюстрирующих динамику изменений 11<3 РЭГ на стороне оперируемого глаза в исследуемых группах (рис. 4 ), также отчетливо указывают на стабилизирующий гемодинамический эффект индивидуальной премедикации в основной группе В: ЯС? РЭГ уменьшался в среднем на 41,6 % (Р<0,001) перед операцией, по сравнению с исходным, и сохранялся на одном уровне по ходу оперативного вмешательства. В основной группе А ЯС* РЭГ на этапе местной анестезии увеличивался в среднем на 54,6% (Р<0,001).

В контрольной группе в 11,1% случаев оказалось необходимым однократное дополнительное введение раствора реланиума и фентанила на этапе наложения шва-держалки на верхнюю прямую мышцу глаза в связи с болевой реакцией и напряжением больного.

Для обеспечения стабилизации психоэмоционального состояния 45,5 % больных основной группы А в ходе операции потребовалось дополнительное

— — — конгролыия -основная А основная В

Рис. 3. Динамика изменения СДД в исследуемых группах

— — — кошраыш -оасвшяА оасвнаяВ

Рис. 4. Динамика изменения 11(2 реоэнцефалограммы па стороне оперируемого глаза в исследуемых группах

внутривенное введение фентанила, дроперидола и реааниума. Остальным 54,5 % больных этой группы вводились гипотензивные препараты на этапе имплантации ИОЛ с целью снижения ВГД, тем не менее среднее значение СДД на этом этапе составило 106,72 ±1,04 мм рт. ст., а RQ ЮГ на стороне оперируемого глаза был выше исходного на 10,3 %.

В основной группе В ни одному пациенту не потребовалось дополнительного введения лекарственных препаратов по ходу операции. Больные подгруппы С непосредственно перед операцией находились в спокойном состоянии, не высказывали каких-либо жалоб и опасений, не реагировали на проведение местной анестезии и наложение шва-держалки на верхнюю прямую мышцу глаза.

Состояние больных возрастной катарактой в предоперационном, операционном и послеоперационном периодах характеризуется преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Период психоэмоционального напряжения накануне операции сопровождался наибольшим преобладанием парасимпатического тонуса среди пациентов основной группы В (-27,3). Это позволило нам считать, что лица указанной группы имеют исходно ослабленные вегетативные реакции ( Е.А. Маркова с соавт., 1978, Е.И. Соколов с соавт., 1980).

При поступлении в операционную сдвиг в сторону активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы у больных основной группы В значительно уменьшался - до -7,8 (Р<0,001), приближаясь по значению к нормальному для ваготоников. Это расценено нами как признак вегетативной стабилизации, свидетельствующий об адекватности индивидуальной премедикации. Обращает на себя внимание тот факт, что эффект стабилизации сохранялся в течение всего оперативного вмешательства, через 2 часа после операции и в раннем послеоперационном периоде.

Средний вегетативный индекс пациентов контрольной группы накануне операции равнялся -13,7, что, по данным исследования (Е.А. Маркова, В.В Коп-тюх, 1978), является нормой для ваготоников. В операционной сдвиг в сторону активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы увеличивался (Р<0,01), однако проведение атаралгезии явилось достаточным для стабилизации вегетативной нервной системы по ходу операции. Изменения тонуса вегетативной нервной системы пациентов основной группы А соответствовали сдвигу в сторону активности симпатического отдела у ваготоников, клинически

сопровождавшемуся признаками психоэмоционального напряжения, резкими колебаниями артериального давления и пульса. В наибольшей степени сдвиг в сторону симпатического отдела вегетативной нервной системы был выражен на этапе наложения шва-держалки на верхнюю прямую мыщцу глаза.

Средние значения интегрального показателя в исследуемых группах на всех этапах исследования были меньше нормы для практически здоровых лиц, составляющей 59,1 % согласно данным В.Я. Вартанова, 1982. Это подтверждает заключение, сделанное выше, о преобладании у больных возрастной катарактой тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной сисгсмы. Колебания средних значений интегрального показателя на всех этапах операции имели меньшую амплитуду в основной группе В, что обусловлено стабилизирующим влиянием индивидуальной премедикации на функциональную активность вегетативной нервной системы.

Изменения электрокардиограммы имели место во всех группах, но степень выраженности сдвигов была различной. Так, ни у кого из больных основной группы В при поступлении в операционную не было зарегистрировано смещения вниз сегмента БТ, изменения комплекса С^ЯБ и зубца Т. Только в одном случае наблюдалось кратковременное появление отрицательного зубца Т после проведения атаралгезии. В то же время упомянутые отклонения на ЭКГ выявлены у 10 % больных в контрольной группе и у 25 % - в основной 1рупнс А.

Средняя продолжительность операции в основной группе В составила 33,6+2,9 мин., у больных контрольной группы этот показатель был почти таким же (35,3±4,8 мин.); в то время, как у больных основной группы А - существенно больше (50,5±3,9 мин).

Психологические реакции больных контрольной группы в послеоперационном периоде характеризуются эмоциональной стабильностью, активностью.

Усредненные профили СМОЛ больных основной группы А накануне операции и на 5 - 6 день после операции практически не отличаются. Психологическое состояние больных этой группы в раннем послеоперационном периоде характеризуется сохраняющимся внутренним напряжением, стремлением усилить имеющуюся симптоматику. Больные предъявляли жалобы на плохое самочувствие, сниженное настроение, нарушение сна. высказывали опасения по поводу исхода операции.

Проведение индивидуальной постмедикации в раннем послеоперационном

периоде в основной группе В положительно сказалось на стабилизации психики больных, способствовало снятию напряжения, уменьшению тревоги, улучшению показателей общей гемодинамики. Усредненный профиль СМОЛ по большинству показателей не превышал 50 Т-баллов. Отмечено значительное снижение значений показателей по 6-й шкале по сравнению с первичным исследованием: в среднем на 11,7 Т-баллов (Р<0,001), а также по 2-й и 7-й шкалам (Р<0,05). Выявлено уменьшение ситуативной тревоги (по тесту САНТ). Больные отмечали улучшение самочувствия, настроения, нормализацию сна, появление оптимизма, уменьшение страха за исход операции. Длительность пребывания в стационаре после операции в этой группе больных составила 7,89±0,4 койко-дня. Для сравнения: в контрольной группе - 10,33+1,4; в основной группе А - 11,7+1,5 койко-дней.

Мы далеки от мысли, что в результате проведенных исследований изучены все вопросы, связанные с индивидуальной направленной премедикацией у больных возрастной катарактой. Так, например, одним из перспективных направлений совершенствования премедикации в офтальмохирургии, по нашему мнению, является синтез индивидуального подхода и антистрессорной защиты с применением ганглио- и адреноблокаторов.

ВЫВОДЫ

1. Психологический статус 79,1 % больных возрастной катарактой в предоперационном периоде характеризуется внутренней напряженностью, ригидностью, неспособностью к вытеснению травмирующих переживаний. Это позволяет в большинстве случаев прогнозировать суммирование аффекта тревоги, что приводит к развитию различных вегетативных реакций во время операции. Более, чем у половины больных выявлены умеренно выраженные, а у четверти больных - выраженные психопатологические расстройства, требующие коррекции.

2. Стандартная премедикация, по данным сенсометрии, эффективна у 66.7% больных, не имеющих психологических отклонений накануне операции, л у 14,0 % - имеющих такие отклонения. Индивидуальная премедикация, назначаемая с учетом характера психических расстройств и их выраженности в предоперационном периоде, обеспечивает значительное увеличение интервала выносливости боли на фоне возрастания порога болевого ощущения у 87 % больных.

3. Стандартная премедикация не предотвращает увеличения офтальмото-

нуса и кровенаполнения сосудов глаза у больных с выраженным психоэмоциональным напряжением. На фоне индивидуальной премедикации RQ РОГ уменьшается в среднем на 25,9 %; истинное внутриглазное давление - па 12 %, коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости увеличивается - на 15,4 %.

4. Улучшение психологического состояния больных возрастной катарактой на фоне индивидуальной премедикации способствует улучшению и стабилизации показателей центральной и регионарной гемодинамики до операции, в ходе оперативного вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде; создает благоприятные условия для проведения операции экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, способствует сокращению ее продолжительности, уменьшает потребность в анальгетиках и седативных препаратах во время проведения операции, не требует дополнительного введения гипотензивных средств.

5. Проведение постмедикации в раннем послеоперационном периоде нормализует психический статус больных возрастной катарактой, улучшает показатели центральной гемодинамики, сокращает сроки пребывания больного в стационаре после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно проведение психодиагностического обследования оф-тальмохирургических больных в предоперационном периоде с использованием как клинической оценки ведущих психопатологических синдромов и их выраженности, так и объективного психологического теста СМОЛ.

2. Выявление умеренных (повышение по одной или более клиническим шкалам СМОЛ выше 60 Т-баллов) или выраженных (повышение по одной или более клиническим шкалам СМОЛ выше 70 Т-баллов) психопатологических расстройств свидетельствует о необходимости индивидуальной дифференцированной премедикации психофармакотерапевтическими средствами (не позднее, чем за 2 - 3 дня до операции). В случаях выраженных психических изменений и невозможности проведения рациональной психофармакотерапии обезболивание во время операции должно проводиться при выключенном сознании.

3. Для премедикации у больных возрастной катарактой целесообразно назначать транквилизатор из группы бензодиазепинов (реланиум, нозепам) и нейролептик из группы фенотиазина (френолон). 60 - 50 % суточной дозы транквилизатора следует распределять равномерно в течение дня, оставляя на ночь 40 -50%.

4. При выявлении у больных накануне операции:

- синдрома тревоги (изолированное повышение показателей по 2-й шкале СМОЛ), а также общем подъеме профиля выше 60-Т баллов, рекомендуется назначение транквилизатора;

- синдрома навязчивых страхов (сочетанное повышение показателей по 2-й, 6-й и 7-й шкалам) - назначение транквилизатора в сочетании с нейролептиком;

- тревожно-депрессивного синдрома (повышение показателей по 2-й шкале в сочетании с повышением по 7-й шкале) целесообразно назначение антидепрессанта в сочетании с транквилизатором;

- выраженной тревоги премедикацию следует дополнять внутримышечным введением 2 мл 0,5 % раствора реланиума накануне вечером и утром эа 2 часа до операции;

- истерического синдрома (повышение по 3-й шкале СМОЛ изолировано или в сочетании с повышением по 1-й, 4-й шкалам) целесообразно назначение нейролептика сонапакса, большую часть суточной дозы рекомендуется назначать на ночь;

- ипохондрического синдрома или ригидной ипохондрии (повышение по 1-й, 2-й и 3-й шкалам изолированно или в сочетании с повышением по 6-й шкале)

рекомендуется назначение транквилизатора в сочегании с нейролептиком.

5. Выявление умеренных и тем более выраженных психопатологических расстройств накануне операции является основанием для проведения рациональной терапии психотропными средствами в послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. К вопросу об обезболивании в офтальмохирургии // Вопросы офтальмологии. - Красноярск, 1993. - С. 126 - 132.

2. Психологические характеристики больных с катарактой перед операцией // Вопросы офтальмологии. - Красноярск, 1993. - С. 133 - 136 / соавт. М.М. Петрова.

3. Влияние индивидуальной премедикации на состояние гемо- и гидродинамики глаза // Сб. науч. тр., посвященный тридцатипятилетию ФУВ КГМА. -Красноярск, 1996. - С. 228 - 229.

4. Сенсометрия в оценке эффективности индивидуальной направленной премедикации у офтальмохирургических больных // Сб. науч. тр., посвященных 100-летию Дорожной больницы станции Красноярск. - Красноярск, 1996. - С. 74 -75.

5. Психологические характеристики больных с катарактой перед операцией II 4-ый Российско-Японский международный медицинский симпозиум: Тез. докл. - Иркутск, 1996. - С. 71.