Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ КРАПИВНИЦЫ У БОЛЬНЫХ С ХЕЛИКОБАКТЕР-АССОЦИИРОВАННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

На правах рукописи

СЕБЕКИНА ОКСАНА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ КРАПИВНИЦЫ У БОЛЬНЫХ С ХЕЛИКОБАКТЕР-АССОЦИИРОВАННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

14.01.04 -внутренние болезни 14.03.09- клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ИЮН 2011

Москва-2011

4849332

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы (директор - доктор медицинских наук, профессор Л. Б. Лазебник)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук

Машарова Антонина Александровна Трубицына Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Чл.-корр. РАМН, д.м.н, профессор

Дроздов Владимир Николаевич Гущин Игорь Сергеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится « » _2011 года, в __ часов на заседании

диссертационного совета Д 850.002.01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы (111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. Автореферат разослан «_» __2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И. А. Комиссаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В последние годы наблюдается рост заболеваемости населения аллергозами, среди которых крапивница занимает третье место по распространенности после аллергического ринита и бронхиальной астмы (Kaplan А.Р., 1998; Соколовский Е.В., 2000). Каждый третий человек на Земле хотя бы раз в жизни перенес эпизод крапивницы (Горячкина JI.A., 2003; Stanley M. Nagua, M. Eric Gershwin, M., 2004).

Зачастую острая крапивница ограничивается единственным эпизодом за всю жизнь, и причины ее появления в большинстве случаев человеку известны (продукты, лекарственные средства, паразитарные заболевания, укусы насекомых и др.). Хронические формы крапивницы отличаются упорным течением и большой длительностью заболевания - от б недель до нескольких десятков лет.

Хроническая крапивница (ХК) существенно снижает качество жизни больных ввиду косметических проблем, интенсивного зуда, нарушений сна и высокого уровня тревожности из-за незнания причин заболевания.

ХК является многофакторным заболеванием, где наряду с генетическом предрасположенностью огромную роль играют хронические инфекции, которые выявляются у 33 - 60 % больных. У большинства больных хронические инфекции протекают бессимптомно (Wedi В, 2004). У каждого третьего больного хронической крапивницей, как среди детей, так и взрослых, установлено прогрессирование острой крапивницы в хроническую.

Впервые ХК на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта описана еще Гиппократом. Современные исследователи (Murakami К., Fujioka Т., Nishizono А.) также указывают на взаимосвязь хронической крапивницы с гастроэнтерологическими заболеваниями, среди которых в последнее время особое внимание уделяется хеликобактерной инфекции, поскольку Helicobacter pylori (HP) является самой распространенной бактериальной инфекцией у человека. В Москве, по результатам эпидемиологического исследования, распространенность HP составила 60,7% (Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Янова О. Б. 2006).

Диагноз крапивницы не представляет трудностей, ввиду характерной клинической картины, за исключением особых клинических форм дерматоза. Основную трудность представляет поиск этиологического фактора, и в 70-90% случаев причина хронической крапивницы остается невыясненной (Greaves M.W., 1998; Fineman P.S., 1999). Поэтому лечение хронической крапивницы сводится к эмпирическому подбору антигистаминных препаратов, которые больные вынуждены принимать в течение многих лет. Купирование тяжелых системных проявлений крапивницы требует назначения инъекционных кортикостероидов.

В настоящее время остается не до конца решенным вопрос о влиянии эрадикации HP на течение крапивницы. Кроме того мало изучены

иммунологические механизмы при инфицировании HP слизистой желудка у больных крапивницей, что делает данную работу актуальной.

Цель исследования. Повысить эффективность диагностики и лечения крапивницы у больных с хеликобактер-ассоциированными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта.

Задачи исследования:

1. Определить частоту Helicobacter pylori (HP) ассоциированных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у больных с крапивницей.

2. Установить влияние HP на частоту обострения и степень тяжести разных форм крапивницы

3. Выявить наличие взаимосвязи между уровнями про- и противовоспалительных цитокинов ( ИЛ lß, ФНО а, ИЛ 4) с титрами антител (IgA- AT, IgG- AT) к HP, и уровнями серотонина и гистамина в крови у больных с разными формами крапивницы.

4. Определить влияние HP на уровень IgE у больных с хронической крапивницей

5. Оценить влияние эрадикации HP на течение разных форм крапивницы.

6. Определить факторы, повышающие вероятность ремиссии хронической крапивницы при успешной эрадикации HP.

Научная новизна

Впервые установлено, что в целом хеликобактерная инфекция не оказывает влияния ни на частоту обострения, ни на степень тяжести аллергической и хронической идиопатической крапивницы. Однако, у части больных эрадикация HP является одним из этиопатогенетически обоснованных методов лечения хронической идиопатической крапивницы, поскольку у 33,3% больных не только устраняет проявления гастродуоденальной патологии, но и приводит к ремиссии дерматоза.

Впервые показано, что для HP-инфицированных лиц, страдающих хронической идиопатической крапивницей, которая клинически протекает тяжелее, были выявлены иммунологические сдвиги - отмечена положительная взаимосвязь между титрами IgG AT к Helicobacter pylori и уровнем провоспалительных цитокинов (ИЛ lß; г = 0,4, р= 0,01:ФНО а; г =0,5, р=0,05), a также положительная взаимосвязь между уровнем серотонина и ФНО а (г = 0,8, р=0,05), в отличие от аллергической крапивницы, при которой выявлена отрицательная взаимосвязь между IgG- AT к HP и провоспалительными цитокинами ИЛ-lß (г= -0,6, р=0,03), ФНО а (г= -0,3; р=0,05) и положительная сильная взаимосвязь с уровнем гистамина (г = 0,6, р=0,05).

Впервые доказано, что инфекция HP не влияет на уровень общего IgE у

больных с хронической крапивницей.

Практическая значимость

Установление высокой распространенности сочетанного течения хронической идиопатической крапивницы с НР-ассоциированными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта диктует необходимость проведения диагностики HP у больных с этим дерматозом.

Проведение эрадикации HP у больных с установленной взаимосвязью с обострением HP-ассоциированной язвенной болезнью приводит к ремиссии гастроэнтерологической патологии и хронической идиопатической крапивницы у 33,3% больных.

При выборе способа лечения больных с сочетанием гастродуоденальной патологии с аллергической крапивницей необходимо учитывать отсутствие влияния эрадикации HP на течение аллергической крапивницы.

Определение уровня общего IgE позволяет проводить дифференциальную диагностику форм крапивниц и проводить адекватную терапию этих дерматозов.

Внедрение результатов исследования в практику

Наиболее значимые результаты исследования внедрены в научно-практическую работу отделения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта ЦНИИ гастроэнтерологии и ГП №218 СВАО г. Москвы.

Апробация диссертации

Материалы диссертации были представлены на научно-практических конференциях в форме докладов на IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России в 2009 г, Х-м юбилейном съезде НОГР «Российские научные школы. Технология качества», III совместной школы для врачей AGA и НОГР. 2-5 МАРТА 2010 г, XI съездах НОГР в 2011 г, и на 13-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -ГАСТРО-2011.

Апробация работы проведена в отделении заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 24 марта 2011 года, при участии сотрудников клинических и лабораторных отделений ЦНИИГ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 111 страницах компьютерного текста (программа -Microsoft Word 2007, шрифт Times New Roman, размер шрифта - 14, интервал - полуторный), включает введение, обзор литературы, материал и методы, собственные результаты, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Указатель литературы представлен 141 источником, из них 41 отечественных и 100 зарубежных. Текст диссертации иллюстрирован 15 таблицами 8 рисунками.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ (из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК)

Основные положения, выносимые на защиту

Влияние хеликобактерной инфекции на частоту обострений и степень тяжести хронической крапивницы не выявлено.

У 33,3% больных в патогенезе хронической идиопатической крапивницы одним из факторов является инфекция Helicobacter pylori (HP).

Эрадикация HP приводит к ремиссии хронической идиопатической крапивницы у трети больных, в отличие от больных с аллергической крапивницей, у которых влияния эрадикации HP на течение дерматоза не установлено.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

Работа выполнена в ЦНИИ гастроэнтерологии и ГП № 218 СВАО в рамках договора о научном сотрудничестве между учреждениями.

В работу были включены 224 больных, находившихся на обследовании и амбулаторном лечении в поликлинике №128 СВАО г. Москвы.

Критерии включения в исследование:

- больные с клиническими проявлениями крапивницы и

-верифицированной HP-ассоциированной гастродуоденальной

патологией

- возраст старше 18 лет

Критерии исключения из исследования:

6

-больные, ранее пролеченные по поводу хеликобактерной инфекции; -больные крапивницей, длительно принимающие ГКС - терапию; -больные с паразитарными заболеваниями; -больные с другими зудящими дерматозами; -больные с тяжелой соматической патологией.

С учетом установленных критериев были включены 224 человека (рис. 1). Пациенты разделены на три группы. I группу составили лица с аллергической крапивницей и заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (92 человека). Во II группу (92 человека) вошли пациенты с хронической идиопатической крапивницей и с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта. Группу контроля составили 40 практически здоровых лиц. После проведения клинико-диагностического этапа больные получали гипосенсибилизирующую терапию, согласно стандартам ведения больных с хронической крапивницей (ХК) (рис 1). Основными принципами терапии ХК, являются: устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов, фармакотерапия, лечение основного и сопутствующих заболеваний, обучение пациентов в аллергошколе.

Эффективность проводимой терапии различных форм крапивниц определяется точностью постановки диагноза, базирующегося на тщательном сборе анамнеза, физикалыюм и лабораторном обследовании, а также проведении скарификационного тестирования.

Эрадикационная терапия HP проводилась в период ремиссии крапивницы с использованием классической тройной терапии в течение 7 дней (рис. 1).

Динамическое наблюдение за течением крапивницы в зависимости от результатов эрадикации HP осуществляли в течение 12 месяцев.

Методы исследования.

Помимо общеклинических методов обследования (клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой, ACT, AJ1T, глюкоза), СРБ, RW, ВИЧ, маркеры гепатитов В,С) всем больным проводилось обследование в соответствии со стандартами диагностики аллергических и хеликобактер-ассоциированных заболеваний.

Рисунок 1. Дизайн исследования

При объективном исследовании степень тяжести крапивницы определяли согласно критериям национального согласительного документа « Крапивница и ангиоотек, 2007» по 4 -х балльной шкале (табл.1). Каждый симптом оценивается по четырехбальной шкале: 0 - нет, 1 - слабый, 2 - умеренный, 3 -сильный.

Проявления крапивницы оценивались пациентами с помощью дневника самоконтроля, в котором ежедневно отмечался прием препаратов и выраженность проявлений хронической крапивницы : шкалы «сыпь», «зуд». При анализе дневников самоконтроля рассчитывается число бессимптомных дней на фоне проводимого лечения, отражающих эффективность терапии.

Таблица 1

Оценка степени тяжести крапнвницы_

Баллы Количество волдырей Кожный зуд

0 отсутствуют отсутствует

1 < 20волдырей за сутки легкий

2 20-50 волдырей за сутки умеренный

3 > 50 волдырей за сутки или немногочисленные гигантские уртикарии выраженный

Сумма баллов Степень крапивницы тяжести

0-2 Легкая

3-4 Средняя

5-6 Тяжелая

Аллергологическое тестирование проводилось методом скарификационных кожных проб с основными экзоаллергенами.

Иммунологические методы включали: определение специфических IgE, определение IL-4, IL-ip, TNF-a, определение уровня общего IgE, определение антител к Helicobacter pylori IgG, IgA.

Дополнительные методы обследования проводились больным хронической идиопатической крапивницей: паразитологическое обследование (копроцитоскопия, антитела к антигенам токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы, лямблиям), антитела к тиреоглобулипу и тиреоидпой пероксидазе, УЗИ органов брюшной полости и щитовиной железы, рентгенограмма органов грудной клетки и придаточных пазух носа, маммография. Все больные осмотрены специалистами: гастроэнтерологом, аллергологом, отоларингологом, гинекологом, эндокринологом, ревматологом.

Верификация гастроэнтерологической патологии осуществлялась посредством ЭГДС с биопсией для морфологической оценки состояния СО Ж и определения Helicobacter pylori. ЭГДС проводилась с использованием эзофагогастродуоденоскопа OLYIMPUS GIF type Р-30 (Япония) по общепринятой методике. При описании патологических изменений слизистой оболочки использовалась общепринятая терминология эндоскопического раздела Сиднейской классификации.

Для выявления Helicobacter pylori использовались следующие методики: 1) морфологическое исследование гистологических препаратов на наличие Н.pylori, используя окраску по Гимзе, количественную оценку при обнаружении H.pylori в гистологических препаратах проводили по 3 степеням обсеменения слизистой оболочки, 2) ИФА-метод выявления IgG, IgA -антител к

УН (тест-системы коммерческих наборов «ЭКОлаб» (Россия). Определение уровня ^О- и ^А - антител к Н.ру1оп проводили твердофазным методом иммуноферментного анализа с помощью коммерческих наборов «ЭКОлаб» (Россия) с использованием очищенных инактивированных антигенов Н.ру1оп, пероксидазных коныогатов моноклональных анти - и ^А - антител и контрольных образцов и 1§А - антител к Н.ру1оп

Определение концентрации гистамина и серотонина в крови осуществлялось биохимическим методом.

Определение уровня общего 1§Е в сыворотках проводили твердофазным методом ИФА с помощью наборов «Иммунотест», Россия.

Определение уровней сывороточных цитокинов: ИЛ-4, ИЛ 1(3, ФНО а проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием соответствующих коммерческих наборов: «ИФА 1Ь 4», «ИФА 1Ь ф».

Методы статистической обработки.

Описательная статистика для качественных показателей вычислялась как количество и процент больных для каждого значения показателя. Описательная статистика для количественных показателей вычислена как число наблюдений, среднее значение, стандартное отклонение (БО), стандартная ошибка среднего (БЕ), медиана, минимум и максимум. Все статистические гипотезы, если не указано особо, рассматривались как двусторонние с уровнем значимости 0,05.

Для подсчета уровня значимости двухмерных таблиц качественных показателей 2x2 использован метод х* Пирсона и точный метод Фишера для проверки нулевой гипотезы о равенстве биномиальных пропорций. Для двухмерных таблиц качественных показателей 2хЫ использован метод х2 Пирсона для проверки нулевой гипотезы о гомогенности пропорций. Для анализа упорядоченных качественных показателей (например, степень тяжести заболевания) использована также лог-линейная логистическая регрессия с последующим многофакторным дисперсионным анализом.

Корреляция между двумя показателями вычислена как коэффициент корреляции Пирсона по изучаемой выборке. Уровень значимости корреляции оценен с помощью ^распределения с (п-2) степенями свободы, где п -количество наблюдений в выборке.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследование включены 184 женщины средним возрастом 47,3 ± 22,7 лет, сопоставимым во всех группах (табл. 2). Инфекция НР достоверно чаще выявляется у больных с хронической идиопатической крапивницей по сравнению с больными с аллергической крапивницей (в 73,9 % и 56,5% случаев соответственно, при р <0,05).

Таблица 2

Общая характеристика больных__

Показатели Число больных п (%) 1 группа-больные с АК п (%) 2 группа-больные с ХИК п (%) Группа контроля П (%)

Всего (женщины) 184 (100%) 92 92 40

Средний возраст (М±8Э) 47,3±22,7 45,4±23,7 48,1±21,6 46,2±19,8

НР + 120 (65,2%) 52 (56,5%) 68 (73,9%)* 26 (65%)

НР- 64 (34,8%) 40(43,5%) 24 (26,1%) 14 (35%)

*р<0,05

В клинической картине заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у лиц 1 группы (АК) преобладали явления диспепсии (тошнота, отрыжка), а у больных 2 группы (ХИК) доминировала боль в эпигастрии и изжога. Распространенность и спектр гастроэнтерологических жалоб представлены в таблице 3.

Таблица 3

Жалобы при обращении

Предъявляемые жалобы Больные 1 группы (АК) п=92 Больные 2 группы (ХИК) п=92

Высыпания на коже 100% 100%

Кожный зуд 100% 100%

Боль в эпигастрии 34% 79%**

Тошнота 79%** 31%

Отрыжка 71%** 46%

Изжога 36% 59%*

Чувство переполнения в желудке 68% 55%

*р<0,05;**р<0,001

При ЭГДС с морфологической оценкой биоптатов у всех больных крапивницей вне зависимости от ее генеза зарегистрированы морфологические признаки гастрита.

В структуре гастроэнтерологической патологии в обеих группах преобладал хронический НР-ассоциированный гастрит (тип В), несколько чаще у больных с ХИК была диагностирована ЯБ как желудка, так и ДПК. У

11

больных с АК достоверно чаще хронический гастрит не был ассоциирован с НР (тип С) (табл. 5)

Таблица 5

Структура гастроэнтерологической патологии у больных с разными формами крапивнпцы с учетом НР-статуса больных

Группы больных Нр + (56,5%) НР- (43,5%)

Хронический НР-ассоциированный гастрит ЯБЖ ЯБДК Хронический гастрит неассоциированный с НР

Больные с аллергической крапивницей п=92 (1 группа) 40(43,5%) 4(4,3%) 8(8,7%) 40(43,5%)

Нр +(73,9%) НР-(26,1)

Больные с идиопатической крапивницей п=92 (2 группа) 50(54,3%) 6(6,5%) 12(13,1%) 24 (26,1%)

р= между 1 и 2 группами р=0, 10 р=0,730 р=0,308 р=0,02

У половины больных хронической крапивницей (49,2%) длительность заболевания составила 1-5 лет; у 10,4% - от 6 недель до 1 года; у 29,3% - от 5 до 10 лет; у 11,1% - 10 лет и более. У подавляющего большинства больных 1 группы степень тяжести крапивницы квалифицирована как средней степени у 25 (48,1%) больных, легкой степени у 17 (30,8%) больных, и у 11 (21,1%) больных тяжелая, в отличие от больных 2 группы с ХИК, где достоверно преобладала тяжелая степень заболевания- у 42 больных, что составило 62%, средняя степень тяжести заболевания была у 29 (28%) больных и у 7(12%) больных было легкое течение ХИК. При этом не было установлено взаимосвязи между НР-статусом больных и степенью тяжести как аллергической, так и хронической идиопатической крапивницы (табл. 6).

Аллергическая крапивница (1 группа больных), встречавшаяся у 50% больных от общего числа, протекала эпизодически(4-5 раз в год), но не более 6 педель, чаще была связана с этилогически значимым аллергенами - пищевые продукты (рыба, орехи, косточковые, халву семена подсолнечника в 48% случаев у 44 больных), лекарства( пенициллин, новокаин, витамины группы В) в 12% - у 11 человек, на ужаление насекомых (ос, пчел, шершней) у 25% - 23 больных, контактная крапивница на латекс, эпидермальные аллергены составили 15% -14 больных. У большинства больных АК отмечена

полисенсибилизация( пищевой, инсектной, лекарственной). У всех больных данной группы подтверждена сенсибилизация к основным ингаляционным экзоаллергенам. Семейный аллергоанамнез отягощен по восходящей линии у 79% больных АК, 21% - по нисходящей линии.

Таблица б

Взаимосвязь между степенью тяжести краппвннцы и НР-статусом

больных

п = 184 АК ХИК

Общее кол-во б-х Легкая Средней степени Тяжелая Общее кол-во б-х Легкая Средней степени Тяжелая

НР+ п =120 52 17 (30.8%)* 25 (48,1%)* 11 (21,1%) 68 7 (10%) 19 (28%) 42 (62%)**

Степень тяжести М±50 1,35±0,4 3 3,56±0,5 1 5,35±0,5 2 1,72±0,4 3,73±0,4 5 5,69±0,4 6

НР- п =64 40 14(35%) 19(47%) 7 (18%) 24 4(17%) 7 (29%) 13(54%)

Степень тяжести М±50 1,23±0,3 2 3,43±0,4 5 5,46±0,6 1* 1,69±0,3 6 3,79±0,4 7 5,71±0,3 9*

Р 0,88 0,81 0,65 0,54 0,65 0,84

г |=0,01, р<0,05 г2=0,03, р<0.05

П (взаимосвязь между степенью тяжести и НР-статусом больных АК; г? (взаимосвязь между степенью тяжести и НР-статусом больных ХИК)

*р<0,05, **р<0,0001 (разница между соответствующей степенью тяжести АК и ХИК)

У 90,1% больных 2 группы течение крапивницы было персистирующим, практически без «светлых промежутков». У подавляющего большинства больных высыпания носили распространенный характер, занимая две трети кожного покрова, превалировали уртикарии среднего размера. Выраженный зуд отмечали все больные крапивницей, интенсивность зуда, усиливающегося в ночное время, практически лишала больных полноценного сна. Упорное длительное течение дерматоза, практически без ремиссий, косметические проблемы при наличии интенсивного ночного зуда, нарушения сна заметно ухудшали самочувствие больных хронической идиопатической крапивницей. В большинстве случаев (49%) длительность крапивницы составляла от 1 года до 5 лет, свыше пяти лет крапивница встречалась у 29% пациентов, в 15% - от б педель до 1 года, а в среднем анамнез заболевания ХИК составил 6,4 ± 3,8 лет. Аллергоанамнез в большинстве случаев не отягощен. В 90% случаев усиление высыпаний у больных ХИК наблюдалось при употреблении в пищу гистаминолибераторов, алкоголя, более 50% - при действии такого неспецифического триггера как стрессовые ситуации, менее 5% переохлаждение или инсоляция, применение ингибиторов АПФ.

Таким образом, в целом хеликобактерная инфекция не оказывает влияния

ни на частоту обострения, ни на степень тяжести аллергической и хронической идиопатической крапивницы.

Проанализировав уровень и частоту выявления антихеликобактерных AT классов IgG и IgA, было установлено, что повышенные уровни антител к Н.pylori отмечены у пациентов с хронической идиопатической крапивницей (IgG-AT 76,6%, IgA-AT 52%.), их средние значения и частота встречаемости были выше в сравнении с 1 группой больных, имеющих аллергические заболевания. В контрольной группе также выявлялись AT к HP, что подтверждает широкую распространенность HP в популяции.

Активация тучных клеток при крапивницах, сопровождающаяся высвобождением содержимого гранул, синтезом de novo и секрецией разнообразных медиаторов воспаления, может осуществляться иммунными и неиммунными механизмами. Ключевыми медиаторами воспаления (преформированными) являются гистамин и серотонин. Эти биологически активные вещества мы исследовали во всех группах (табл. 7). Из таблицы видно, что при обеих формах крапивниц выявлено увеличение концентрации гистамина и серотонима. Следует отметить следующие особенности, в первой группе пациентов с АК определяется в основном повышение гистамина в крови до 24,5 - 26 мкг/мл, с максимальным подъемом у больных с ЯБЖ и (или) ЯБДК. В группе больных с ХИК определяется повышение преимущественно серотонина до 0,18- 0,30 мкг/мл, с максимальными значениями у больных с язвенными дефектами. Таким образом, высвобождение биологически активных веществ играет определенную роль в генезе крапивниц, участвуя в воспалительном процессе. Анализируя полученные данные, можно сказать, что гистамин ответственен за аллергическое воспаление, а серотонин -за пеепецифическуго гиперреактивность тучных клеток.

Таблица 7

_Содержание серотонина и гистамина в крови_

Группы больных Серотонин (5-НТ) мкг/мл [Ме;(25%;75%)] Гистамин мкг/мл [Ме;(25%;75%)]

ХГ (п= 154) АК 0,14; (0,08;0,18) 24,5; (19,27)*

ХИК 0,18; (0,09;0,23)* 17,4; (15;20)

ЯБЖ и ЯБДК (п= 30) АК 0,20; (0,11;0,24) 26; (19;30)*

ХИК 0,30; (0,18; 0,35)* 18,6; (15;20)

Всего (n= 184) АК 0,17; (0,08;0,35) 25; (19;30)*

ХИК 0,24; (0,09;35) * 18; (15;20)

Здоровые(п=40) 0,14; (0,08;0,16) 18; (15;20)

* р<0,05 (в сравнении с группой здоровых лиц)

Анализ содержания сывороточных цитокинов ИЛ-4, ИЛ 1(3 и ФНО а показал, что у больных с хронической идиопатической крапивницей выявлено повышение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3, ФНОа; с преимущественным максимальным содержанием этих показателей при ЯБЖ и ЯБДК (табл. 8).

Таблица 8

Содержание сывороточных цитокинов ИЛ-4, ИЛ 1(5 и ФНО а в

сыворотках крови больных исследуемых групп

Группы больных ИЛ-4 (пкг/мл); [Ме;(25%;75%)] ИЛ Щпкг/мл); [Ме;(25%;75%)] ФНО а (пкг/мл); [Ме;(25%;75%)]

ХГ АК 22; (4;30)* 12;(2,18) 10,5; (5; 12)*

(п= 154) ХИК 11;(5;28)* 25; (19;38) 35;(23,5;50) *

ЯБЖ и ЯБДК (п= 30) АК 32; (8;43) 16; (5;22) 22; (16;25) *

ХИК 26; (21,5; 52) 42; (21 ;5б) 60; (52;80) *

Всего (п-184) АК 32; (5;43) * 16; (2;22) 22; (18;30) *

ХИК 26; (5,34) * 42; (19;56) 60; (50;80) *

здоровые (п=40) 13; (2;15) 12; (1;17) 10; (5;12)

*р<0,05 (различия между группами крапивниц)

При этом, отмечена положительная взаимосвязь между титрами антител (IgG- AT) к Helicobacter pylori и уровнем провоспалительных цитокинов (ИЛ 1Р; г = 0,4, р=0,01; ФНО а; г =0,5, р=0,05) (рис. 3).

Антитела к HP

Рисунок 3. Взаимосвязь меэ/сду титрами антител к HP и ИЛ Iß, ФНО а у больных с идиопатической крапивницей

При аллергической крапивнице отмечена обратная ситуация, т.е. отрицательная взаимосвязь между антителами к Helicobacter pylori IgG- AT и провоспалительными цитокинами ИЛ-Iß (г =- 0,6, р=0,03), ФНО а (г =- 0,3, р=0,05) (рис. 4).

Рисунок 4. Взаимосвязь меэюду титрами антител к НР и ИЛ /Д ФНО а у больных с аллергической крапивницей.

Таким образом, провоспалительные цитокины ИЛ-1(3, ФНОа вместе с ростом антихеликобактерных антител класса являются значимыми в генезе ХИК.

Результаты определения содержания общего ^Е в сыворотке крови показали, что у больных с аллергической крапивницей уровень общего 1§Е в 80,4% случаев превышал нормальные показатели и составил в среднем 301,1±30,5МЕ/мл, в отличие от больных с идиопатической крапивницей у которых в 86,9% случаев выявлен сниженный уровень общего ^Е составивший в среднем 38.3± 7,6 МЕ/мл (в контроле 77±11,ЗМЕ/мл) и достоверно не отличался в зависимости от НР-статуса больных.

Была установлена взаимосвязь уровня общего ^Е у больных с видом крапивницы (цифра 1 на оси абсцисс - аллергическая крапивница, цифра 2-идиопатическая крапивница; ось ординат- соответствующие значения содержания ]§Е) (Рис. 5.)

500 450 400 350

I 300

UJ

5 250

o>

£ 200

X

I 150

0

100 50 0 -50

0,8_1Д)_1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2

1 Var1:Var2: f =-0,6090. p = 0,0001 | Тип крапив ницы

Рисунок 5. Содержание сывороточного общего IgE у больных с разными формами крапивницы

Таким образом, можно сделать заключение, что уровень общего IgE не зависит от HP-статуса больных, но зависит от формы крапивницы и его значения от нормальных и ниже нормы являются диагностически значимым при хронической идиопатической крапивнице.

Проанализировав эффективность антихеликобактерной терапии и влияние эрадикации HP на частоту обострений крапивницы, было установлено следующее: эрадикация Helicobacter pylori достигнута у 69,2% больных с АК и 61,8% больных с ХИК и привела к снижению частоты обострений идиопатической крапивницы с 9,4 до 6,8 раз в год (р<0,0001) и не повлияла на частоту обострений у больных с аллергической крапивпицей( табл.9).

Таблица 9

Эффективность антихеликобактерной терапии и влияние эрадикации на частоту обострений крапивницы

(с указанием М±8Е и индекса частотности)

Больные с аллергической крапивницей п= 92 Больные с хронической идиопатической крапивницей п= 92

НР- положительные б-е исходно п= 52 (56,5%) Эрадикация НР достигнута п= 36 (69,2%) Эрадикация НР не достигнута п= 16 (30,8%) НР- положительные б-е исходно п= 68 (73,9%) Эрадикация НР достигнута п=42 (61,8%) Эрадикация НР не достигнута п=26 (38,2%)

Частота обострения крапивницы в год (М±8Е) 3,3±0,6 2,9±0,3 3,8±0,3 9,4±0,6 6,8±0,7* 9,5±0,6

Индекс частотности 0,27 0,24 0,28 0,78 0,40* 0,62

*р<0,0001 (разница между показателями в соответствующих группах между исходными данными и больными с достигнутой эрадикацией НР)

Индекс частотности (ИЧ) = количество обострений/число месяцев наблюдения ИЧ (<0,25) — редкие рецидивы не более 1 раза в год (легкое течение) ИЧ (0,25 — 0,5) - рецидивы 3-4 раза в год (течение средней степени тяжести) ИЧ (0,5 и более)- рецидивы 5 раз в год и более (тяжелое течение)

После успешно проведенной антихеликобактерпой терапии у больных ХИК отмечено, что проявления крапивницы полностью исчезли у 14 (33,3%) из 42 больных, достигших эрадикации НР. Среди больных 1 группы случаев ремиссии крапивницы не выявлено. При этом выраженность клинических проявлений (степень тяжести) достоверно не отличались в зависимости от результатов эрадикации НР в обеих группах (табл. 10)

Таблица 10

Влияние эрадикации па течение крапивниц_

Результат эрадикации ИР Степень тяжести ХИК после эрадикации в баллах (М±ЭО)

Легкая Средней степени Тяжелая Ремиссия крапивницы

1,72±0,4 3.73±0,45 5,69±0,46 0

достигнута 42 4(9,5%) 8(19,1%) 16(38,1%) 14(33,3%)

не достигнута 26 ' 3 (11,5%) 6(23,1%) 16 (61,5%) 1(3,9%)

р= 0,7 0,93 0,11 0,01

г=0,15; р=0,31

Результат эрадикации НР Степень тяжести АК после эрадикации в баллах (М±ЭО)

Легкая Средней степени Тяжелая Ремиссия крапивницы

1,35±0,43 3,56±0,51 5,35±0,52

достигнута 36 14(38,9%) 17(47,2%) 5 (13,9%) 0

не достигнута 16 6 (37,5%) 7 (43,8%) 3 (18,7%) 0

Р= 0,81 0,97 0,96 -

г=0,19; р=0,27

р (различия между группами больных с достигнутой и недостигнутой эрадикацией ИР) г (взаимосвязь между степенью тяжести крапивницы и результатом эрадикации)

Проанализировав; эту группу больных, было установлено, что все пациенты имели в анамнезе ЯБЖ и ЯБДК (5 и 9 человек соответственно), причем степень инфицированное™ НР слизистой оболочки желудка у больных с ХИК была умеренной и высокой степени. Кроме того, у данной категории больных были повышены уровни антител к НР (^в-АТ) и сывороточных цитокипов ИЛ 1(3 и ФНО а.

Определив вероятность (ОШ) ремиссии для некоторых факторов было

установлено, что вероятность ремиссии ХИК при успешном результате эрадикации HP повышается при: наличии язвенной болезни в анамнезе, повышенном уровне антител к Н.pylori (выше 1:350), сывороточных цитокинов: ИЛ lß в пределах (выше 42 пкг/мл) и ФНО а (выше 60 пкг/мл), а также низких значениях общего IgE от (ниже 40 ME/мл) (табл.11).

Таблица 11

Факторы, повышающие шанс достижения ремнсснн хронической нднопптнческон крапивницы посредством эрадикации HP

Исследуемые факторы значения ОШ 95% ДИ Р

Язвенная болезнь в анамнезе да 7,0 2-9 0,03

Уровень антител IgG-AT к Н.pylori Выше 1:350 2,18 1,21-5,87 0,04

Содержание ИЛ-lß Выше 42 пкг/мл 2,84 1,12-17,54 0,04

Содержание ФНО а Выше 60 пкг/мл 3,34 1,28-16,02 0,01

Уровень общего IgE Ниже 40 МЕ/мл 4,51 1,08-18,61 0,05

Таким образом, больным с НР-ассоциированными заболеваниями ЖКТ, сочетающимися с идиопатической крапивницей показано проведение антихеликобактерной терапии, поскольку она приводит к ремиссии данного аллергоза у 33,3 % больных. Можно предположить, что у трети больных с ХИК одним из патогенетических механизмов обострения является инфекция НР.

Больным же с аллергической крапивницей проведение эрадикации НР с целью лечения и профилактики данного дерматоза не целесообразно.

выводы

1. У больных с хронической идиопатической крапивницей достоверно чаще выявляется инфекция Helicobacter pylori (HP) по сравнению с больными с аллергической крапивницей (в 73,9 % и 56,5% случаев соответственно, при р <0,05).

2. Инфекция HP не влияет на частоту рецидивов и тяжесть клинических проявлений хронической идиопатической крапивницы (ХИК) и аллергической крапивницы (АК).

3. У больных с хронической идиопатической крапивницей отмечена положительная взаимосвязь между титрами IgG AT к Helicobacter pylori и уровнем провоспалительных цитокипов (ИЛ Iß; г = 0,4, р= 0,01:ФНО а; г =0,5, р=0,05), а также положительная взаимосвязь между уровнем серотонина и ФНО а (г = 0,8, р=0,05).

4. При аллергической крапивнице выявлена отрицательная взаимосвязь между IgG- AT к HP и провоспалительными цитокинами HJI-lß (г= -0,6, р=0,03), ФНО а (г= -0,3; р=0,05) и положительная сильная взаимосвязь с уровнем гистамина (г = 0,6, р=0,05).

5. Значения общего IgE достоверно не отличался в зависимости от НР-статуса больных в обеих группах. У больных с аллергической крапивницей уровень общего IgE в 80,4 % случаев превышал нормальные показатели и составил в среднем 301,1±30,5МЕ/мл, в отличие от больных с идиопатической крапивницей у которых в 86,9% случаев уровень общего IgE снижен и составил в среднем 38± 7,6 ME/мл (в контроле 77±11,ЗМЕ/мл, р< 0,05).

6. Успешная эрадикация HP приводит к ремиссии у 33,3% больных с ХИК. Положительного влияния эрадикации HP на течение аллергической крапивницы не установлено.

7. Факторами, повышающими вероятность ремиссии хронической идиопатической крапивницы при успешной эрадикации HP являются: наличие язвенной болезни в анамнезе (0111=7), повышенные уровни антител к Н.pylori (выше 1:350; ОШ=2,18), сывороточных цитокипов: ИЛ lß в (выше 42 пкг/мл; ОШ=2,84) и ФНО а (выше 60 пкг/мл; ОШ=3,34), a также низкие значения общего IgE (ниже 40 ME/мл; ОШ=4,51)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с крапивницей помимо базовых исследований показано определение уровня общего IgE, что позволит уточнить генез крапивницы. Низкие значения IgE (ниже 40 ME/мл) с высокой долей вероятности позволяют диагностировать идиопатическую природу крапивницы, в отличие от больных с аллергической крапивницей у которых в 80,4% случаев определяется высокий уровень общего IgE.

2. Больным с хронической идиопатической крапивницей необходимо комплексное обследование состояния желудочно-кишечного тракта с . обязательным проведением диагностических тестов на Helicobacter pylori.

3. Больным с идиопатической крапивницей сочетающейся с НР-ассоциированной язвенной болезнью, при наличии повышенных титров антител к Н.pylori (выше 1:350), повышенного уровня сывороточных цитокинов: ИЛ 1 ß (выше 42 пкг/мл) и ФНО а (выше 60 пкг/мл), а также низких значениях общего IgE (ниже 40 ME/мл) показано проведение аптихеликобактерпой терапии, позволяющей добиться ремиссии ХИК.

4. Больным с аллергической крапивницей проведение эрадикации HP с целыо лечения и профилактики данного дерматоза не целесообразно.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Себекина О.В., Машарова Л.А.,Трубицына И.Е., Дьякова Э.Н. Влияние эрадикации на течение хронической крапивницы у больных с НР-ассоциированной патологией ЖКТ //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2011. - №5 - С. 20-25.

2. Себекина О.В.. Трубицына И.Е., Машарова A.A. Система IgE у больных с аллергической и идиопатической хронической крапивницей //Тезисы докладов XI съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 20П.-Б43.-С. 38

3. Чернуцкая С.П., Себекина О.В., Царегородцева Т.М. Участие хеликобактериой инфекции в развитии аллергических заболеваний. //Материалы Х-го юбилейного съезда НОГР «Российские научные школы. Технология качества», III совместной школы для врачей AGA и НОГР. 2-5 МАРТА 2010 г.- М. 2010.-е. 149

4. Чернуцкая С.П., Гервазиева В.Б., Сухарева Г.В., Себекина О.В. Определение IgE-AT к Н.pylori у больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с хеликобактериой инфекцией, и аллергическими заболеваниями. // Тезисы IX съезда НОГР. Москва, 2009 г., Москва, 2009 г., с. 112.

5. Чернуцкая С.П., Гервазиева В.Б., Сухарева Г.В., Себекина О-В. Частота встречаемости и уровень AT к Н.pylori у больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки и аллергическими заболеваниями. //Тезисы IX съезда НОГР. Москва, 2009 г., с.113.

Список сокращений:

АК - аллергическая крапивница АПК- антиген - презентирующие клетки АТ- антитела БА - бронхиальная астма

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИЛ - интерлейки и

ИФА - имму но ферментный анализ

ЛИС - липополисахарид

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СРБ - С-реактивный белок

СО - слизистая оболочка

СОЖ - слизистая оболочка желудка

ФИО а- фактор некроза опухоли а

ХИК- хроническая идиопатическая крапивница

ХГ- хронический гастрит

ХГД - хронический гастродуоденит

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Подписано в печать:

19.05.2011

Заказ № 5606 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Хроническая крапивница (ХК) является одной из сложнейших проблем. Этот синдром, встречающийся в практике врачей разных специальностей, он распространен в 0,1-5% в популяции (Patterson 2000; Горячкина JI.B., 2007).

В последние годы наблюдается рост заболеваемости населения аллергическими заболеваниями, среди которых крапивница занимает третье место по распространенности после аллергического ринита и бронхиальной астмы (Kaplan А.Р., 1998; Соколовский Е.В., 2000). Каждый третий человек на Земле хотя бы раз в жизни перенес эпизод крапивницы (Горячкина JI.A., 2003; Stanley M. Nagua, M. Eric Gershwin, M., 2004).

Зачастую острая крапивница ограничивается единственным эпизодом за всю жизнь, и причины ее появления в большинстве случаев человеку известны (продукты, медикаменты, укусы насекомых и др.). Хронические формы крапивницы отличаются упорным течением и большой длительностью заболевания - от 6 недель до нескольких десятков лет.

Хроническая крапивница является многофакторным заболеванием, где наряду с генетической предрасположенностью огромную роль играют хронические инфекции, которые выявляются в 33 - 60 % больных. У большинства больных хронические инфекции протекают бессимптомно (Wedi В, 2004). У каждого третьего больного хронической крапивницей, как среди взрослых, так и детей установлено прогрессирование острой крапивницы в хроническую.

Частота хронической крапивницы ежегодно возрастает у лиц молодого трудоспособного возраста (Ильина Н.И., 1996; Champion R.H., 2000). Хронической крапивницей женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Дебют заболевания приходится на 2-е -4-е десятилетие жизни. Участились случаи тяжелого течения хронической крапивницы, протекающие в виде генерализованных анафилактоидных реакций, являющихся потенциально фатальными.

Диагноз крапивницы не представляет трудностей, ввиду характерной клинической картины, за исключением особых клинических форм дерматоза. Основную трудность представляет поиск этиологического фактор и в 70-90% случаев причина хронической крапивницы остается невыясненной (Greaves M.W., 1998; Fineman P.S., 1999). Поэтому элиминационные диеты не дают желаемого результата, в случае же физической крапивницы исключить контакт с такими пусковыми моментами, как инсоляция, холод, вода, практически не представляется возможным. Лечение крапивницы сводится к эмпирическому подбору антигистаминных препаратов, которые больные вынуждены принимать в течение многих лет. Купирование тяжелых системных проявлений крапивницы и ангиоотека требует назначения инъекционных кортикостероидов.

Многие авторы до сих пор считают, что альтернативы антигистаминным препаратам при лечении хронической крапивницы нет (Wanderer A.A., 1991; Феденко Е.С., 2004). Но вследствие необходимости длительного применения антигистаминных препаратов негативные последствия кумулируются и начинают превалировать над положительными эффектами лечения.

Хронические формы крапивницы существенно снижают качество жизни больных ввиду косметических проблем, интенсивного зуда, нарушений сна и высокого уровня тревожности из-за незнания причин заболевания.

Большинство авторов в качестве ведущих этиологических факторов хронической крапивницы выделяют заболевания гепато-билиарной зоны, паразитарные инвазии и непереносимость НПВП (Пыцкий В.И., 1991; Емельянов A.B., 2006). Известно сочетание хронической крапивницы с хроническими очагами инфекции (синуситы, тонзиллиты, стоматиты, урогенитальные инфекции, хронические вирусные инфекции, грибковые поражения. Кроме того, имеется сочетание аутоиммунного тиреоидита и хронической крапивницы. ХК может быть симптомом системных коллагенозов. Отмечена взаимосвязь ХК и онкологическими заболеваниями (Горячкина Л.А., 2004). Многие исследователи уделяют большое значение роли инфекции HP в развитии и персистировании ХК.

Helicobacter pylori (HP) является самой распространенной бактериальной инфекцией у человека. Практически каждый второй человек в мире инфицирован HP, в странах СНГ инфицированность HP в популяции достигает 70-80% (Лусс Л.В., 1998; Циммерман С.Я., 2007). В Москве, по результатам эпидемиологического исследования, распространенность HP составила 60,7% (Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Янова О. Б. 2006).К заболеваниям, этиологически связанным с HP, относятся язвенная болезнь желудка (в 70-80% случаев ассоциированная с HP) и двенадцатиперстной кишки (в 90-95% случаев ассоциированная с HP), хронический гастрит, мальтома и рак желудка. Многочисленные исследования последних десятилетий показали, что HP может быть возможной причиной многих негастроинтестинальных заболеваний (аутоиммунная тромбоцитопения, эссенциальная железодефицитная анемия, мигрень, синдром Рейно, аутоиммунный тиреоидит, токсикоз беременности, некоторые кожные заболевания - атопический дерматит, розацеа, алопеция и др.) (Thomas В., 1997; Beltrani V.S., 1996; Ghosh S. 1993).

Широкая распространенность диспепсической симптоматики и органической патологии верхних отделов пищеварительного тракта у больных хронической крапивницей явились основанием для изучения роли инфекции HP в формировании хронической крапивницы и разработки новых лечебно-диагностических подходов к данной патологии. Хроническая крапивница на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта впервые описана еще Гиппократом. Современные исследователи (Murakami К., Fujioka T., Nishizono А.) также указывают на взаимосвязь хронической крапивницы с гастроэнтерологическими заболеваниями, среди которых в последнее время особое внимание уделяется хеликобактерной инфекции. В связи с этим, нам представляется актуальным рассмотреть возможную роль HP как патогенетически значимого фактора при хронической крапивнице, а хроническую крапивницу, в свою очередь, - как один из примеров внежелудочных проявлений хеликобактерной инфекции.

Кроме этого, актуальность проблемы определяется широким распространением дерматоза, упорным, длительным течением хронических форм крапивницы, резистентностью к общепринятым методам лечения. Малоизученины и иммунологические механизмы инфицирования слизистой оболочки желудка HP при крапивнице. Все эти предпосылки явились основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования. Повысить эффективность диагностики и лечения крапивницы у больных с хеликобактер-ассоциированными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта.

Задачи исследования

1. Определить частоту Helicobacter pylori (HP) ассоциированных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у больных с крапивницей.

2. Установить влияние HP на частоту обострения и степень тяжести разных форм крапивницы.

3. Выявить наличие взаимосвязи между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ lß, ФНО а) с титрами антител (IgG- AT) к HP в крови у больных с разными формами крапивницы.

4. Определить влияние HP на уровень IgE у больных с хронической крапивницей.

5. Оценить влияние эрадикации HP на течение разных форм крапивницы.

6. Определить клинико-лабораторные критерии хронической идиопатической крапивницы, ассоциированной с НР.

Научная новизна

Впервые установлено, что у 33,3% больных хроническая идиопатическая крапивница ассоциирована с инфекцией НР, поскольку успешная эрадикация НР приводит к ремиссии данной формы крапивницы.

Впервые установлены клинико-лабораторные признаки НР-ассоциированной хронической идиопатической крапивницы.

Впервые показано, что для ЯР-инфицированных лиц, страдающих хронической идиопатической крапивницей, которая клинически протекает тяжелее, были выявлены иммунологические сдвиги - отмечена положительная взаимосвязь между повышенными титрами АТ к НР и высоким уровнем провоспалительных цитокинов (ИЛ 10 - г = 0,4, р= 0,01; ФНО а- г =0,5, р=0,05), в отличие от аллергической крапивницы, при которой выявлена отрицательная взаимосвязь между '^в- АТ к НР . и провоспалительными цитокинами ИЛ-10 (г= -0,6, р=0,03), ФНО а'(г= -0,3; р=0,05). ,

Впервые доказано, что инфекция НР не влияет на уровень общего ^Е у больных с хронической крапивницей.

Практическая значимость

Установление высокой распространенности сочетанного течения хронической идиопатической крапивницы с ЯР-ассоциированными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта диктует необходимость проведения диагностики НР у данной категории больных.

Проведение эрадикации НР у больных с установленной взаимосвязью с обострением НР-ассоциированной язвенной болезнью приводит к ремиссии гастроэнтерологической патологии и хронической идиопатической крапивницы у 33,3% больных.

При выборе способа лечения больных с сочетанием гастродуоденальной патологии с аллергической крапивницей необходимо учитывать отсутствие влияния эрадикации НР на течение аллергической крапивницы.

Определение уровня общего позволяет проводить дифференциальную диагностику форм крапивниц и проводить адекватную терапию этих форм крапивниц.

Основные положения, выносимые на защиту

Влияние хеликобактерной инфекции на частоту обострений и степень тяжести хронической крапивницы не выявлено.

У 33,3% больных в патогенезе хронической идиопатической крапивницы одним из факторов является инфекция НР.

Эрадикация НР приводит к ремиссии хронической идиопатической крапивницы у трети больных, в отличие от больных с аллергической крапивницей, у которых влияния эрадикации НР на течение дерматоза не установлено.

ВЫВОДЫ

1. У больных с хронической идиопатической крапивницей достоверно чаще выявляется инфекция Helicobacter pylori по сравнению с больными с аллергической крапивницей (в 73,9 % и 56,5% случаев соответственно, при р <0,05).

2. Наличие инфекции Helicobacter pylori не влияет на частоту рецидивов и тяжесть клинических проявлений у всех больных с аллергической крапивницей и у подавляющего большинства (66,7%) хронической идиопатической крапивницей.

3. У больных с хронической идиопатической крапивницей отмечена положительная взаимосвязь между повышенными титрами IgG AT к HP и повышенным уровнем провоспалительных цитокинов (ИЛ -lß г = 0,4, р= 0,01; ФНО а- г =0,5, р=0,05).

4. При аллергической крапивнице выявлена обратная взаимосвязь повышение титра IgG- AT к HP и снижение провоспалительных цитокинов ИЛ-lß (г= -0,6, р=0,03), ФНО а (г= -0,3; р=0,05).

5. Инфекция НР не приводит к изменениям уровня общего IgE как у больных с аллергической (г= -0,02, р= 0,88), так и с хронической идиопатической крапивницей (г= -0,26, р= 0,19), при достоверно более высоких значениях общего IgE у больных с аллергической крапивницей (301,1 ±30,5МЕ/мл и 38± 7,6 ME/мл соответственно, при р< 0,05).

6. У 33,3% больных хроническая идиопатическая крапивница ассоциирована с инфекцией НР, успешная эрадикация НР приводит к ремиссии данного заболевания. Положительного влияния эрадикации НР на течение аллергической крапивницы не установлено.

7. Клиническими признаками ///"-ассоциированной хронической идиопатической крапивницы является наличие язвенной болезни в анамнезе, а лабораторными - повышение уровня антител к Helicobacter pylori (выше 1:350), сывороточных цитокинов: ИЛ lß в (выше 42 пкг/мл) и ФНО а (выше 60 пкг/мл) при низких значениях общего IgE (ниже 40 МЕ/мл).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с крапивницей помимо базовых исследований показано определение уровня общего что позволит уточнить генез крапивницы. Низкие значения З^Е (ниже 40 МЕ/мл) позволяют диагностировать идиопатическую природу крапивницы, в отличие от больных с аллергической крапивницей у которых в 80,4% случаев определяется высокий уровень общего ^Е.

2. Больным с хронической идиопатической крапивницей необходимо комплексное обследование состояния желудочно-кишечного тракта с обязательным проведением диагностических тестов на НР.

3. Больным с идиопатической крапивницей сочетающейся с НР-ассоциированной язвенной болезнью, при наличии повышенных титров антител к Н.ру1оп (выше 1:350), повышенного уровня сывороточных цитокинов: ИЛ 1 (3 (выше 42 пкг/мл) и ФНО а (выше 60 пкг/мл), а также низких значениях общего ^Е (ниже 40 МЕ/мл) показано проведение антихеликобактерной терапии, позволяющей добиться ремиссии ХИК.

4. Больным с аллергической крапивницей проведение эрадикации НР с целью лечения и профилактики этой крапивницы не целесообразно.