Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности течения и ранний прогноз инфаркта миокарда по данным клинико-эхокардиографического обследования

РГ5 ОД

1 з вд Ш5

На правах рукописи

КРИНОЧКИН ДМИТРИЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И РАННИЙ ПРОГНОЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПО ДАННЫМ КЛИНИКО-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

(14.00.0S - кардиология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1996

Работа выполнена в Тюменском НИИ клинической и профилактической кардиологии Сибирского отделения РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Кузнецов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.М. Яковлев

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник A.A. Соколов

Ведущая организация - Новосибирский государственный медицинский институт.

Защита диссертации состоится 1996 г. в ч. на

заседании Диссертационного совета Д 001.39.01. при Институте кардиологии Томского научного центра РАМН ( 634012, г.Томск, ул. Киевская, 111).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии ТНЦ РАМН.

Автореферат разослан «_£_» с (УС/с Я 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

(Ш

А.Т. Тепляков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда (ИМ) по-прежнему занимают ведущее место в ряду кардиологических заболеваний, обусловливая значительные социально-экономические потери (Е.И. Чазов и соавт. 1982; А.Л. Сыркин, 1991; Н.М. Мухарлямов, Ю.Н. Беленков, 1987).

В последнее время появились работы, посвященные изучению прогностической значимости различных клинико-функциональных показателей у больных ИМ (й. А1Ьегс1, 1991; Р. ВеНсИагЬ, 1990; .I. ВИа^адаг, 1991). В тоже время, несмотря на большое число таких исследований, до сих пор нет систематизированных данных по анализу этих показателей, а уже имеющаяся информация по этой проблеме не нашла широкого применения в клинической практике.

Поиск надежных прогностических критериев острого ИМ остается важнейшей задачей.

Цель исследования: Оценить особенности течения и выявить факторы, определяющие госпитальный прогноз ИМ по данным клинико-эхокардиогра-фического обследования.

Запачи исследования:

1. Изучить клинико-эхокардиографические особенности у больных острым ИМ с осложненным и неосложненным течением.

2. Изучить особенности динамики функционального состояния миокарда ЛЖ, а также параметров, характеризующих его диастолическую функцию в остром периоде ИМ.

3. Разработать методику стратификации больных с неблагоприятным госпитальным прогнозом ИМ на основе комплексного анализа клинико-эхокардиографических показателей.

4. Разработать математические модели предсказания осложнений в остром периоде ИМ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Только у пациентов с осложненным течением ИМ, в отличие от пациентов без осложнений, происходит как изменение параметров, характеризующих систолическую функцию ЛЖ, так и изменение скоростных параметров диастолического наполнения.

2. Комплексное клинико-эхокардиографическое обследование, проведенное в первые сутки инфаркта, является высокоэффективным средством для стратификации пациентов с высоким и низким риском развития осложнений.

3. Разработанные математические модели на основе данных комплексного клинического и эхокардиографического обследования способны эффективно предсказать осложнения при остром ИМ.

Научная новизна: Полученные результаты продемонстрировали, что для выявления пациентов с плохим прогнозом ИМ, наряду с широко известными показателями, характеризующими систолическую функцию ЛЖ (размер асинергии, фракция выброса и др.), с успехом могут быть использованы показатели, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ (пики скорости трансмитрального кровотока в фазу быстрого наполнения и в систолу предсердий, а также показатель А/Е).

Показано, что у пациентов с осложненным течением ИМ, в отличие от пациентов без осложнений в остром периоде ИМ, выявлены особенности гемодинамики: уменьшение показателей наполнения ЛЖ в начале диастолы и увеличение показателей, отражающих приток крови в желудочек во время систолы предсердия.

На основе данных клинического и эхокардиографического обследования пациентов в остром периоде ИМ разработана и апробирована математическая модель предсказания осложненного течения инфаркта с чувствительностью 92% и специфичностью 78%. Разработаны и апробированы оригинальные математические модели предсказания отека легкого и разрыва сердечной стенки ЛЖ у больных острым ИМ.

Практическая значимость: В результате проведенного комплексного клинико-эхокардиографического обследования выявлены наиболее информативные показатели, связанные с осложненным течением острого ИМ, а именно: низкая фракция выброса, признаки митральной регургитации, внут-риполостной сердечный кальциноз, ДХЛЖ, легочная гипертензия.

Показано, что комплексное клинико-эхокардиографическое обследование пациентов в первые сутки ИМ позволяет на ранних этапах выделить группу больных с неблагоприятным прогнозом развития осложнений инфаркта, что может улучшить качество проводимой терапии, помочь точнее определить срок пребывания пациента в стационаре.

Предложенные математические модели способны на ранних стадиях ИМ предсказать такие грозные осложнения, как отек легких и разрыв миокарда ЛЖ.

Апробация работы: Фрагменты работы доложены на 8 Европейском конгрессе специалистов по ультразвуку в медицине и биологии (EU ROSON 1993. Innsbruck, Austria), на третьем Республиканском съезде кардиологов Белоруссии (Минск, 1994), на конференции «Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем севере» (Тюмень, 1994), Юбилейной конференции Института кардиологии ТНЦ РАМН «Современные проблемы кардиологии» (Томск,1995), юбилейной конференции, посвященной 10-летию Тюменского НИИ клинической и профилактической кардиологии « Новое в практику кардиологии» (Тюмень, 1995).

Внедрение: Результаты исследования внедрены в практику работы клинических отделений Института клинической и профилактической кардиологии СО РАМН, в кардиологическое отделение МСЧ АО «Тюменнефтегаз», в учебный процесс на Курсе кардиологии Тюменского медицинского института.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем работы, Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, включает 14 таблиц, иллюстрирована 15 рисунками, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 99 работ отечественных и 94 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Группу больных острым ИМ составили 177 пациентов, госпитализированных в блок интенсивной терапии в первые 12 часов (в среднем) от момента возникновения болевого синдрома в возрасте от 35 до 78 лет (средний возраст - 5б,3±11,8 года). Из них 144 мужчины и 33 женщины. У 132 человек установлен диагноз крупноочагового или трансму-рального ИМ, у 45 - мелкоочагового. 98 больных госпитализированы с первым, 43 - с повторным и 36 - с рецидивирующим ИМ. У 88 пациентов установлен передний (передне-боковой) инфаркт, у 72 - нижней (нижне-боковой) и у 17 -циркулярной локализации. 53 человека с крупноочаговым ИМ были осмотрены в динамике, на первые и пятые сутки заболевания.

Диагноз крупноочагового ИМ ставился в соответствии с критериями ВОЗ. Диагноз подтверждали данными одномерной и двухмерной ЭхоКГ.

Течение острого периода ИМ было осложнено у 56 больных. Структура госпитальных осложнений представлена на рисунке 1.

СТРНКТНРА ГОСПИТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИИ а БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ НИОКАРДА

1 N = 5в1

— фибрилляция желудочков

СЭОХЭ - РАЗРЫВ МИОКЯРДЯ

Е-ДпЙпЗ — КЙРДИОГЕННЫЙ шок

— отек легких

ii i 11 i 11 — частая желудочковая экстрасистолия

в | | — прочие осложнения <11.В •/.> -

рис. 1

Все лица были обследованы клинически по традиционной методике. Основными методами исследования были одномерная ЭхоКГ (М-режим), двухмерная ЭхоКГ (ультразвуковое секторальное сканирование, В-режим), допплер-ЭхоКГ в импульсном режиме и режиме непрерывной волны, цветное допплеровское сканирование. Применяли следующие аппараты: «ALOKA SSD-650», SSD-260 (Япония), «APOGEE -RX800» (фирмы ATL, США). Исследование в режиме двухмерной эхокардиографии проводили в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации двухмерной эхокардиографии Американского общества эхокардиографии (W. Henry et al, 1980). Исследования в М-режиме проводили по традиционной методике (В.В. Зарецкий и соавт, 1979; Н.М. Мухарлямов и соавт., 1987; Р. Widimsky et al., 1985). Измерение размеров полостей сердца проводили с учетом рекомендации Американского общества эхокардиографии (Sahn D.L. et al.,1978). В В-режиме измеряли объемы ЛЖ и левого предсердия. Объем ЛЖ определялся методом «площадь - длина» в 4х-камерной проекции из апикального доступа с помощью встроенного в аппарат микропроцессора. При выявлении нарушения движения миокарда ЛЖ (асинергии) использовали традиционную классификацию таких нарушений: отсутствие движения стенки - акинезия, уменьшение амплитуды движения стенки - гипокинезия, пародоксальное движение стенки (в диастолу в направлении центра полости ЛЖ, а в систолу - наоборот) - дискинезия (В.В. Зарецкий и соавт, 1979, Н.М. Мухарлямов и соавт., 1987). В режиме двухмерной ЭхоКГ рассчитывали полуколичественные индексы, отражающие состояние миокарда ЛЖ, по методу Widimsky Р. et al. - размер и индекс асинергии ЛЖ.

Для диагностики внутриполостного сердечного кальциноза, добавочной хорды в ЛЖ и других эхокардиографических синдромов использовались методические подходы и критерии, ранее описанные в литературе (A. Weyman et al., 1976, S. Ogawa et al., 1980, Т. Nishimura, et al., 1981, M.Wong et al, 1982 и др.).

Допплер-ЭхоКГ выполняли в импульс ном режиме и режиме продленной волны при частоте датчика 3.0 МГц из стандартных позиций по методике L. Hatle , В. Angeisen (1982). Трансмитральный кровоток оценивали из апикального доступа. Регистрировали потоки в фазу быстрого наполнения ЛЖ и фазу систолы левого предсердия (рис 2). Потоки на аорте оценивали из апикального пятикамерного сечения. Оценивали интегральную скорость (Vd), максимальное ускорение потока в аорте (VmA), минутный объем кровообращения (MOA) и ударный объем (УОА). При анализе кровотока в легочной артерии оценивали его максимальное (VmL) и среднее ускорение (VsL), пиковую скорость потока (VpL), время достижения пика скорости (TpL), а также ударный (УОЛ) и минутный объем (МОЛ). При цветном допплеровском сканировании производился анализ внутрисердечных потоков (выявление внутрисердечных шунтов, клапанных стенозов, струи регургитации).

Статистическая обработка проводилась с помощью одномерного и многомерного математического анализа (А. Афифи, С. Эйзен, 1982). Расчеты

проводили с использованием персональной ЭВМ и пакета прикладных статистических программ.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Клинико-эхокардиографические особенности

у больных острым инфарктом миокарда.

При оценке факторов, влияющих на размер пораженного миокарда при инфаркте, помимо естественной взаимосвязи локализации инфаркта миокарда (р=0.0003) и характера нарушений кинеза миокарда была обнаружена связь размера асинергии ЛЖ с размером полости ЛЖ (р=0.009), с наличием постинфарктной аневризмы ЛЖ (р=0.0001), а внутриполостной сердечный кальциноз имел отрицательную связь (р=0.0001), при этом достоверность полной регрессии (р=0.0001).

Степень недостаточности кровообращения достоверно положительно связана с возрастом (р=0.005), повторным ИМ (р=0.03), наличием ДХЛЖ (р=0.03) и наличием аневризмы ЛЖ (р=0.0001). Достоверно отрицательная связь получена с проведением системного фибринолиза (р=0.005), достоверность полной регрессии (р=0.0002). Совокупность признаков описывала 36% изменений градации указания на наличие недостаточности кровообращения.

По нашим данным, выраженность митральной дисфункции среди всех больных ИМ связана с тремя факторами: диаметром полости левого предсердия (р=0.001), наличием аневризмы (р=0.003) и наличием пристеночного тромба в полости ЛЖ (р=0.002), которые объясняли 36% вариации митральной дисфункции (р=0.002). Полученные данные показали, что в результате развития острой аневризмы ЛЖ происходит значительная его дилятация и полного смыкания створок митрального клапана не происходит. Это ведет к появлению митральной дисфункции разной степени выраженности (P.A. Чарчоглян и соавт 1987).

Мы выявили, что дилятированное левое предсердие чаще встречалось у больных с низкой фракцией выброса ЛЖ (р=0.001), расширенной аортой (р=0.001) и утолщеной задней стенкой ЛЖ (р=0.01), при этом достоверность полной регрессии (р=0.0003).

Для решения вопроса, какие признаки связаны с фатальными осложнениями в острый период И М и выявления пациентов с неблагоприятным госпитальным прогнозом, нами проведено сопоставление данных клинического и эхокардиографического обследования у 36 больных с осложненным течением ИМ, и сопоставимой по основным параметрам группы сравнения из 88 человек без осложнений. Мы выявили, что сравниваемые группы достоверно по полу, возрасту, локализации и глубине ИМ, наличию артериальной гипертензии, а также большинству других клинических и эхокардиографических признаков не различались.

РИС.2

Рис.а. Расчет показателей диастолической фикции ЛЖ по спектру трансмитрального диастолического потока.

Е - пиковая скорость потока быстрого наполнения; А - максимальная скорость потока в систолу предсердий; Тшах - бремя достижения максимальной скорости потока крови в период раннего наполнения; 1/2Т - время половинного снижения давления в период раннего наполнения; ЕТ - период наполнения ЛЖ.

Было получено, что у больных с неосложненным течением чаще встречался первичный ИМ, а повторный и рецидивирующий ИМ у больных с осложненным течением. У больных с осложненным течением ИМ отмечалось более выраженное поражение сократительной функции миокарда ЛЖ. Размер асинергии ЛЖ в данной группе был достоверно выше, а фракция выброса ЛЖ ниже, по сравнению с контрольной группой. Была выявлена более частая встречаемость дисфункции митрального клапана у больных с осложненным течением ИМ по сравнению с контрольной группой ( табл.1).

Проведенные наблюдения в целом соответствуют данным литературы, которые отмечают значение фракции выброса ЛЖ и объема пораженного миокарда в генезе осложнений раннего периода ИМ (J. Bhatnagar, 1991; A. Miller, 1989), в тоже время значение ДХЛЖ продемонстрировано впервые.

Таблица 1. Клиническая и эхокардиографическая характеристика больных острым ИМ с осложненным и неосложненным течением (№.$)

Группа обследованных Показатель без осложнений с осложнениями

п=88 п=3б Р

Возраст (лет) 56.4±11.6 55.7±13.1 *

Мужчины (абс - %) 72 (81.8) 29 (80.5) *

Первичный ИМ 62 (70.5) 14 (38.9) 0.001

Повторный ИМ 16 (18.2) 14 (38.9) *

Размер асинергии ЛЖ 32.9±10.8 39.7±14.5 0.01

Частота ДХЛЖ 20 (22.7) 18 (50) 0.01

Наличие аневризмы ЛЖ 20 (22.7) 15 (41.7) 0.05

Дисфункц. митр, клапана 28 (31,8) 18 (50) *

* - здесь и далее Р>0.5

Анализируя связь наличия осложнений у больных ИМ, удалось выявить, что этот признак достоверно связан со следующими параметрами: диастоличес-ким диаметром ЛЖ ( р=0,04), возрастом (р=0.002), локализацией инфаркта (р=0.03), длительным болевым синдромом (р=0.02) и наличием добавочной хорды в полости ЛЖ (р=0.001), достоверность полной регрессии (р=0.0003). 40% вариации градации наличия осложнений было связано с данными клиническими и эхокардиографическими признаками.

Анализируя взаимосвязь осложнений в остром периоде ИМ с различными признаками с помощью дисперсионного анализа, обнаружили, что имеется достоверная взаимосвязь осложненного течения ИМ с размером асинергии ЛЖ (р=0.005), с повторным ИМ (р=0.01) и ЧСС (р=0.01). Отмечается также высоко достоверная взаимосвязь осложненного течения ИМ с наличием артериальной гипертензии (р=0.002), ДХЛЖ (р=0.001) и признаками митральной регургитации (р=0.02). Среди эхокардиографических признаков наиболее достоверную связь осложненного течения ИМ выявили с наличием легочной гипертензии (р=0.003).

Следовательно, среди эхокардиографических показателей наиболее информативными для предсказания ранних осложнений ИМ были: диаметр полости ЛЖ, фракция выброса ЛЖ, объем пораженного миокарда, наличие митральной дисфункции и легочной гипертензии, обнаружение ДХЛЖ. Из клинических факторов наиболее значимы: длительный болевой синдром, наличие стойкой тахикардии у больного и артериальная гипертония.

Значение клинико-зкокардирграфической симптоматики для прогноза осложнений ИМ.

На основе выявленных ранее клинико-эхокардиографических особенностей течения ИМ мы попытались разработать прогностические критерии для определения группы больных высокого и низкого риска развития госпитальных осложнений. С этой целью на первом этапе нашей работы мы провели пошаговый регрессионный анализ клинических и эхокардиографических признаков у больных острым ИМ, в результате которого рассчитана дискриминан-тная функция для предсказания ранних осложнений ИМ.

Уравнение дискриминантной функции следующее:

у =1.1192+0.3532а-0.0164Ь+0.1017с+0.2375<Н).0185^ р=0.0005,

каноническая корреляция г=0.45, центроиды -0.55 и 1.23 а - недостаточность кровообращения, Ь - возраст, с - локализация ИМ, с! - наличие добавочной хорды ЛЖ, f - конечный диастолический диаметр ЛЖ.

При этом, из 36 человек имевших осложнения, правильно было предсказано 33 при 3 ложноположительных результатах (чувствительность функции в предсказании осложнений ИМ составила 92 %, специфичность - 78%).

На втором этапе работы разработанная нами математическая модель была апробирована на контрольной группе больных острым ИМ, обследованных последовательно без предварительного отбора на первые сутки заболевания, 26 из них имели жизненно опасные осложнения. Из 26 человек с осложнениями модель верно распознала 19 (чувствительность - 83%, специфичность -77%).

Таким образом, разработанная нами математическая модель прогнозирования госпитальных осложнений острого ИМ в результате проведенного комплексного клинико-эхокардиографического обследования эффективна и может быть рекомендована для использования в клинической практике.

Особенности эхокардиографической динамики

острого периода осложненного и неосложненного ИМ.

Нами было обследовано последовательно 53 человека на 1 и 5 сутки крупноочагового ИМ. У 26 ИМ был осложненным. Данные клинического и эхокардиографического обследования группы пациентов с осложненным течением ИМ (вторая группа) сопоставлялись с данными обследования больных в остром периоде инфаркта, не имевших осложнений (первая группа).

Сравниваемые группы достоверно не отличались по возрасту, течению, локализации и глубине ИМ, а также большинству других клинических призна-

ков. Больные первой группы достоверно отличались по полу (р<0.05), преимущественно это были мужчины. Достоверно чаще среди лиц с неослож-ненным течением встречались лица с передней локализацией ИМ (р<0.05), хотя в целом распределение лиц с локализацией инфаркта в сравниваемых группах не различалось. У больных второй группы достоверно чаще встречался внутриполостной сердечный кальциноз (р<0.01) и признаки дисфункции митрального клапана (р<0.01) в отличие от пациентов без осложнений.

Анализируя взаимосвязь перенесенных осложнений в остром периоде ИМ с различными признаками с помощью многовариантного анализа (АМОУА) обнаружили, что имелась достоверная независимая взаимосвязь возраста и дисфункции митрального клапана с осложненным течением ИМ.

При эхокардиографии среди группы больных с осложненным течением нами выявленно достоверное увеличение объема левого предсердия ( с 63.1 ¿22.3 до 68.145.4 мл., р=0.03) и увеличение объема ЛЖ (144,442.6 и 154.5*8.8 мл., р=0.03), была отмечена тенденция к увеличению размера асинергии ЛЖ от 1 к 5 суткам (с 36.2*17.6 до 39.8±21.4 %, р=0.07) и достоверное снижение фракции выброса ЛЖ ( от 48.0*1.7 до 44.5*1,7%, р=0.04). У лиц с неослож-ненным течением (2 группа) было получено достоверное увеличение ударного (с 51.4±24.1 мл., до 57.9*28.3, р=0.02) и минутного объемов (с 3.8*1.7 л/мин., до 4.2±1.9, р=0.04), рассчитанных по кровотоку в легочной артерии.

При исследовании трансмитрального кровотока нами выявлено, что у больных с осложненным течением острого ИМ отмечалось уменьшение максимальной (с 0.54*0.3 до 0.43*0.2м/с, р=0.05) и средней скорости раннего наполнения ЛЖ (с 0.35*0.15 до 0.29*0.13м/с, р=0.04), а также падение максимального (с 1.42*1.2 до 0.9*0.7 ммрт.ст., р=0.02) и среднего предсерд-но-желудочкового градиента давления (с 0.57*0.47 до 0.4*27 ммрт.ст., р=0.04). Мы получили изменения выше указанных параметров трансмитрального кровотока только у пациентов с осложненным течением ИМ. У лиц второй группы такой закономерности получено не было (рис. 3).

С целью выявления факторов, влияющих на трансмитральный кровоток в фазу быстрого наполнения ЛЖ (Е) и в фазу систолы левого предсердия (А), был проведен пошаговый регрессионный анализ. В модель были взяты как клинические, так и эхокардиографические показатели. Была выявлена достоверная отрицательная зависимость пика скорости трансмитрального кровотока в фазу систолы предсердия (пик А) с объемом ЛЖ (R"2=0,204, р=0.005) на 1е сутки (рис. 4) и пика скорости трансмитрального кровотока в фазу раннего наполнения (пик Е) с объемом левого предсердия (RA2=0,164, р=0.005) на 5е сутки (рис. 5), что скорее всего связано с возрастанием процентного вклада левого предсердия в наполнение ЛЖ в динамике острого периода ИМ. Выявлена также корреляционная зависимость между показателями А/Е и объемом ЛЖ на 1е сутки (R"2=0,348, р=0.0002), что еще раз подтверждает значение показателя А/Е, как фактора, отражающего конечно диастолическое давление в полости ЛЖ.

Связь СКОРОСТИ ПИКА А С РАЗНЕРОН ЛЖ (1 сытки) А = O.OSSA - О.ОООЭ KSD + О.ООООБ K5U

0.02

РИС jh _ прЕдсказанные

Связь СКОРОСТИ ПИКА Е С ОБЪЕМОМ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ (5 СЫТКИ) Е = 0.01ЭЭ - O.OQ1B VLP

При анализе групп больных с осложненным и неосложненным течением, были получены следующие результаты в отношении показателя А/Е . У лиц с осложненным течением данный показатель был ниже по сравнению с лицами первой группы (0.83*0.13 и 1.08*0.15, р=0.08) на первые сутки ИМ, но в динамике острого периода происходило его увеличение (1.23*0.13 и 0.9*0.12, р=0.07) за счет компенсаторного возрастания пика А. Хотя при этом достоверной разницы и не было получено, можно предположить, что у пациентов с осложненным течением происходило нарушение компенсаторной роли левого предсердия в 1-е сутки заболевания и его восстановление на 5-е сутки ИМ.

Таким образом, в группе больных с осложненным течением, в отличие от пациентов без осложнений,происходило высокодостоверное изменение почти всех параметров диастолического наполнения: уменьшение показателей наполнения ЛЖ в начале диастолы и увеличение показателей, отражающих приток крови в желудочек во время систолы предсердия. Состояние сократительной функции миокарда ЛЖ не оказывало существенного влияния на диастолическую функцию.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ И ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ИМ.

Клинико-эхокардиографический анализ

в прогнозе развития отека легких при остром ИМ.

Для изучения возможности прогнозирования развития отека легких при ИМ все больные были разделены на 2 группы: с отеком легких и без него. Первая группа состояла из 9 человек, в группу сравнения вошли 168 человек с острым ИМ без отека легких. Отек легких рассматривался нами в рамках острой левожелудочковой недостаточности ( 3 класс по классификации Киллипа).

Сравниваемые группы по возрасту, локализации и глубине перенесенных ИМ и большинству клинических и эхокардиографических признаков достоверно не различались. Среди больных второй группы (с отеком легких) чаще были лица женского пола (р<0.05), с повышенной массой тела (р<0.02), тахикардией (р<0.04), с наличием артериальной гипертонии (р<0.01) и признаками дисфункции митрального клапана (р<0.05).

Анализируя взаимосвязь отека легких с этими признаками с помощью многовариантного анализа (ANOVA) обнаружили четкую взаимосвязь отека легких с частотой сердечных сокращений. У пациентов с развившимся отеком легких была также выявлена тенденция к увеличению размера левого предсердия (с 41.8*5.2 до 44.6*4.5мм, р=0.07) и размера асинергии ЛЖ (с

Размер асинергии ЛЖ и размер полости ЛП

у больных инфарктом миокарда

РА У.

50 •

40 ■

зо-

у////лл - с отеком легких ш^ш - контрольная группа

РИС. в

35.4^13.6 до 42.74.2%, р=0.08) (рис 6). Решающим фактором в возникновении левожелудочковой недостаточности является падение его сократительной функции, которая напрямую связана с размером асинергии ЛЖ. Вот почему при большом объеме поражения миокарда ЛЖ выявляется падение его сократительной функции и появление ранних признаков сердечной недостаточности.

Для уточнения вопроса, какие факторы определяют природу развития отека легких у больных ИМ, нами был проведен пошаговый регрессионный анализ в общей группе пациентов. Было выявлено, что наибольшую информативность в предсказании отека легких продемонстрировали три показателя: артериальная гипертония (р<0.01), фракция выброса ЛЖ (р<0.02) и наличие в анамнезе сахарного диабета (р<0.001).

Известно, что при острой сердечной недостаточности наряду с нарушениями систолы имеет место нарушение функции диастолического расслабления (М. ОаИап, С. РаШо!е, 1991).

Таблица 2. Средние величины показателей спектра трансмитрального кро-вотока у больных с отеком легких и контрольной группы (М^э).

Признак контрольная группа с отеком (Стьюдент)

УО (мл) 66.4*22.4 70.5*21.8 *

МО (л/мин) 5.0*1.8 4.8*1.9 *

ЭЭ (%) 25.1*7.1 22.0*8.6 *

Е (м/с) 0.56*0.20 0.48-0.3 *

А (м/с) 0.56*0.29 0.35*0.18 р<0.05

вт (ммрт.ст.) 0.61*0.21 0.52*0.23 *

Мп (м/с) 0.39*0.12 0.35*0.14 *

в (ммрт.ст.) 0.69*0.50 0.57*0.50 *

Тт (сек) 0.09*0.02 0.09*0.01 *

Т2 (сек) 0.45*0.06 0.32*0.02 р<0.05

* - здесь и далее - Р>0.05

Мы выявили, что для больных с отеком легких было характерно снижение скорости пика Е, отражающего период раннего наполнения, и достоверное снижение скорости пика А, отражающего систолу предсердия, а также укорочение всех временных диастолических интервалов. Мы получили достоверное увеличение показателя E/A у больных с отеком легких по сравнению с контрольной группой (таблица 2).

Следовательно, у больных острым ИМ, осложненным отеком легких, происходило перераспределение трансмитрального кровотока от «гипертрофического» типа (в контрольной группе) к «псевдонормальному».

При проведении дискриминантного анализа была получена модель, позволяющая предсказать развитие отека легких у больных в острую стадию ИМ.

Уравнение дискриминантной функции следующее:

у = 0.717а+ 0.646Ы- 0.299с+ 0.019f+ 0.263k- 3.532

р = 0.0006, каноническая корреляция г = 0.37, центроиды групп: -0.09 и 1.71

а - наличие артериальной гипертензии, b - ожирение, с -пол пациента, f - частота сердечных сокращений, к - степень митральной регургита ции.

Чувствительность функции в предсказании отека легких составила 74%, специфичность 77% (рис 7).

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ДИСКРИМИНАНТНОЙ ФУНКЦИИ

НА ОСНОВЕ КОМПЛЕКСНЫХ ДАННЫХ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

КОНТРОЛЬ N=177 .

■ ш ■

т ж ж g — по два наблюдения

ж

ж

С ОТЕКОМ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ — 74^

ЛЕГКИХ СПЕЦИФИЧНОСТЬ - 77 V.

N=9

РИС.7

В заключение необходимо отметить, что с отеком легких связан комплекс переменных различного свойства, наиболее важными из которых представляются: пол пациента, наличие артериальной гипертензии, ожирения, частоты сердечных сокращений, степень митральной регургитации.

Клинико-эхокардиографические особенности и ранний прогноз при фибрилляции желудочков у больных острым ИМ.

В 1-ю группу вошли 17 пациентов с ИМ перенесших фибрилляцию желудочков, а в контрольную 160 больных без фибрилляции желудочков.

Сравниваемые группы достоверно по полу, локализации и течению инфаркта, а также большинству других клинических признаков не различались. Достоверно чаще среди больных, перенесших фибрилляцию желудочков, встречались лица более молодого возраста (р<0.03), и крупноочаговые изменения миокарда ЛЖ встречались достоверно реже (р<0.04) по сравнению с контрольной группой. По данным ЭхоКГ в первой группе добавочная хорда в ЛЖ встречалась достоверно чаще (р<0.005).

При проведении пошагового регрессионного анализ выявили, что наиболее сцепленными с возникновением фибрилляции желудочков оказались размер полости левого предсердия (р<0.03), частота сердечных сокращений (р<0.01), наличие ДХЛЖ (р<0.0003), достоверность полной регрессии (р=0.0001).

Таким образом, представляется, что для прогнозирования фибрилляции желудочков у больных ИМ наибольший вес имеет обнаружение ДХЛЖ.

Клинико-эхокардирграфический анализ в прогнозе разрития частой желудочковой экстрасистолии у больных острмм ИМ,

Больные с частой желудочковой экстрасистолией (п=11) имели тенденцию к более пожилому возрасту - 60.7*12.5 года, по сравнению с - 55.8±10.9 года в контрольной группе (п = 42); (р<0.08). Желудочковая экстрасистолия чаще встречалась у пациентов с повторным ИМ (р<0.05) и с нижней локализации инфаркта (р<0.04). Нами было получено, что у больных с экстрасистолией достоверно чаще присутствовала артериальная гипертензия (р<0.05) и длительный болевой синдром при поступлении (р<0.05), а при эхокардиографии выявлен внутриполостной сердечный кальциноз (р<0.05) и признаки легочной гипертензии (р<0.03) в отличие от пациентов контрольной группы.

Далее, с помощью пошагового регрессионного анализа нами были проанализированы эхокардиографические признаки. Наиболее сцепленными с желудочковой экстрасистолией оказались три фактора: размер асинергии ЛЖ (р=0.004), кальциноз кольца митрального клапана (р=0.008) и наличие легочной гипертензии (р=0.005), причем размер асинергии ЛЖ - с отрицательным знаком, достоверность полной регрессии (р=0.0006). 32% желудочковых экстрасистол было положительно связано с данными 3 факторами.

Аритмогенное влияние кальциноза кольца митрального клапана может быть обусловлено комплексом причин, в том числе морфологическими изменениями (наличием выраженных склеродегенеративных изменений в проводящей системе) и дилятацией ЛЖ. При этом было доказано, что начинающийся кальциноз иногда распространяется на межпредсердную и межжелудочковую

перегородки и тем самым вызывает повреждение атриовентрикулярного узла, ствола и ножек пучка Гиса (М.С. Кушаковский, В.А. Новиков, 1985).

Клинико-эхокардиографический анализ в прогнозе развития разрыва сердечной стенки при остром ИМ.

Для изучения возможности прогнозирования разрыва сердечной стенки при остром ИМ было обследовано 12 больных, у которых произошел разрыв миокарда ЛЖ (из них 6 больных были включены в группу при ретроспективном отборе историй болезни за период с 1989 по 1993гг.). Данные клинического и эхокардиографического обследования этой группы были сопоставлены с основными параметрами группы сравнения из 172 больных острым ИМ.

Сравниваемые группы достоверно различались по возрасту (р<0.005), т.е. разрывы сердца чаще встречались у больных старше 60 лет. Чаще среди лиц с последующим разрывом встречались больные с циркулярным крупноочаговым ИМ (р<.005), с тахикардией (р<0.005) и пациенты с нерезко выраженным ожирением (р<0.05), а также лица, имеющие 2 класс по классификации КП-Пр (рис 8).

КЛИНИКО-ЭХаКЯРДИОГРЯФИЧЕКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗРЫВА СЕРДЕЧНОЙ СТЕНКИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКЯРДЯ

РИС. В

Мультивариантный анализ (АМОУА) продемонстрировал, что независимыми предикторами разрыва сердца были лишь возраст (р=0.0014) и ЧСС (р=0.0174).

При эхокардиографии выявлена тенденция к увеличению размера правого желудочка (с 22.9*4.8 мм. до 24.2*6.7 мм.) и увеличение объема левого предсердия (с 61.0*2.9 до 67.1*14.7 мл, р>0.05). Показатели центральной гемодинамики у больных с разрывом миокарда не были изменены.

Выявлено межгрупповое различие отношения размеров перегородки и задней стенки ЛЖ (1.22*0.26 в группе без разрыва и 1.43*0.3 в группе с разрывом, р=0.03) (рис 8). Выявленная нами у больных с разрывом миокарда

ЛЖ более выраженная асимметрия миокарда ЛЖ подтверждает концепцию о более важном значении в патогенезе постинфарктного разрыва сердца регионального изменения формы ЛЖ. Можно предполагать, что асимметрия миокарда приводит к неравномерности напряжения миокарда и, как следствие, его разрыву (J. Salerno, D. Ardissino, 1984).

На первом этапе разработки диагностических критериев предсказания разрыва сердечной стенки, была выработана математическая модель на основе сопоставления клинической и эхокардиографической симптоматики у 69 больных, перенесших острый ИМ. 7 больных из данной группы умерли от разрыва сердечной стенки как следствие инфаркта ( использован клинический материал, полученный совместно с В.А. Кузнецовым).

у = 5.59001-0.15359a+0.50414b-0.05015с-0.11056d-0.06997e—0.79522f

каноническая корреляция г=.64, р<.00001 центроиды: 0.259 и - 2.553.

а - толщина межжелудочковой перегородки, b - толщина задней стенки ЛЖ, с - возраст, d - диаметр аорты, е - диаметр полости правого желудочка, f - пол.

Чувствительность этой функции в предсказании разрыва сердечной стенки составила 86% (один ложноотрицательный результат), специфичность - 96% (три ложноположительных результата).

В дальнейшем разработанная математическая модель была апробирована на общей группе больных острым ИМ в количестве 183 человек, у 12 из которых произошел разрыв миокарда. Из 12 человек с разрывом модель верно распознала 9. При этом чувствительность функции составила 75%, а специфичность - 78%.

На основе собственных наблюдений можно сделать вывод, что для больных инфарктом миокарда, осложненным разрывом сердца, характерны: более пожилой возраст, более высокая частота сердечных сокращений, ожирение, признаки циркулярного поражения миокарда ЛЖ. С разрывом сердца ассоциируется более выраженная асимметрия миокарда ЛЖ и признаки дисфункции митрального клапана. При цветной допплерэхокардиографии выявляется турбулентный ток крови в области дефекта.

ВЫВОДЫ

1. Показано, что только у пациентов с осложненным течением ИМ, в отличие от пациентов без осложнений, происходило высокодостоверное изменение параметров характеризующих систолическую функцию ЛЖ, а также изменение скоростных параметров диастолического наполнения, а именно уменьшение показателей наполнения ЛЖ в начале диастолы и увеличение во время систолы предсердий.

2. На основе использования комплексного клинико-эхокардиографического анализа выявлены ряд новых чувствительных показателей неблагоприятного прогноза ИМ: ранняя митральная регургитация, признаки внутриполостного сердечного кальциноза, легочная гипертензия, наличие ДХЛЖ в сочетании с дилятированным ЛЖ. Положительная динамика ударного и минутного объемов в первые сутки ИМ, рассчитанная по кровотоку в легочной артерии, является благоприятным прогностическим признаком.

3. С помощью эхокардиографии было выявлено, что только у пациентов с осложненным течением ИМ характерно увеличение в динамике первых суток инфаркта размеров левого предсердия и ЛЖ, выявление дополнительных зон асинергии, а также снижение основных гемодинамических параметров трансмитрального кровотока ЛЖ ( падение максимальной и средней скорости раннего наполнения ЛЖ).

4. Разработана методика стратификации пациентов с неблагоприятным госпитальным прогнозом на основе проведенного комплексного клинико-эхокардиографического обследования.

5. Разработанные математические модели на основе данных комплексного клинического и эхокардиографического обследования способны эффективно предсказать осложнения при остром ИМ. Показано, что для прогнозирования фибрилляции желудочков у больных острым ИМ наибольший вес имеет обнаружение ДХЛЖ, а для больных с частой желудочковой экстрасистолией - кальциноз кольца митрального клапана; для прогнозирования разрыва сердца наибольшее значение имеют более пожилой возраст пациентов, высокая ЧСС и асимметрия миокарда ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется комплексное клинико-эхокардиографическое обследование больных в первые сутки ИМ для выявления пациентов с высоким и низким риском развития последующих осложнений, что позволит точнее определить сроки пребывания пациента в отделении интенсивной терапии и тактику лечения. Среди эхокардиографических параметров неблагоприятного прогноза ИМ рекомендуем учитывать такие показатели, как ранняя митральная регургитация, наличие ДХЛЖ в сочетании с дилятированным ЛЖ и признаки внутриполостного сердечного кальциноза.

2. С целью предсказания фибриляции желудочков и частой желудочковой экстрасистолии рекомендуем использовать такие эхокардиографические показатели, как ДХЛЖ, диаметр полости левого предсердия и признаки внутриполостного сердечного кальциноза. Для выявления пациентов с высоким риском развития разрыва сердечной стенки при ИМ рекомендуем учитывать такие клинико-эхокардиографические показатели, как возраст больного, наличие тахикардии и асимметричной гипертрофии миокарда ЛЖ.

3. Разработанные на основе анализа данных клинического и ультразвуко-

вого обследования математические модели рекомендуются для применения в клинической практике с целью предсказания развития осложнений ИМ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение клинической и эхокардиографической информации для прогноза разрыва сердечной стенки при инфаркте миокарда. // Актуальные вопросы кардиологии. Тез.докл.третьего Республ. съезда кард. Белоруссии. Минск, 1994. - С.141.

2. Эхокардиография в прогнозировании осложнений острого инфаркта миокарда. // Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем севере. Тез.докл.конф. Тюмень, 1994. - С.44.

3. Динамика диастолических параметров в остром периоде инфаркта миокарда: эхокардиографическое исследование. // Современные проблемы кардиологии. Тез.докл.конф. Томск, 1995. - С.55-56.

4. Значение клинико-эхокардиографической симптоматики для предсказания жизненно опасных осложнений в остром периоде инфаркта миокарда. // Новое в практику кардиологии. Тез.докл.конф. Тюмень, 1995. - С.91.

5. The Influence of 4-monthe Trainnings on Physical Activity and Functional State of Myocardium in Patients with Myocardial Infarction Complicated by Heart Failure. // J. Molecular & Cellular Cardiology - 1995.- Vol.27.- N.6.- P.403.

6. Relationship between left ventricular wall rupture and assymetric left ventricular hypertrophy in acute myocardial infartion: echocardiographic study. // The 8th Congress of the European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology. EUROSON 1993. Oct. 12-16, 1993. Innsbruck, Austria.