Особенности течения и прогноз нефатального острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа

Круглова, Надежда Евгеньевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности течения и прогноз нефатального острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Круглова, Надежда Евгеньевна Нижний Новгород 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения и прогноз нефатального острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа

005012621

На правах рукописи

Круглова Надежда Евгеньевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗ НЕФАТАЛЬНОГО ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.05 - кардиология

1 2 МДР 2012

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2012

005012621

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

Стронгин Леонид Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор. Официальные оппоненты:

Суворов Александр Вячеславович, д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, кафедра скорой и неотложной медицинской помощи факультета повышения квалификации врачей, заведующий кафедрой.

Мадянов Игорь Вячеславович, д.м.н., профессор, АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, кафедра терапии и семейной медицины, профессор.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (г. Москва).

Защита состоится 20 марта 2012 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.05 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (603005, Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМА.

Автореферат разослан « /О » С-'А^ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Фомин И.В.

Общая характеристика работы

Актуальность работы

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) и сахарный диабет 2 типа (СД2) являются распространенными и часто сочетающимися заболеваниями [Оганов Р.Г. et al., 2010]. У больных острым инфарктом миокарда СД2 наблюдается в 20 % случаев, что значительно выше его распространенности среди всей популяции, а лица без нарушения углеводного обмена среди больных ОИМ составляют менее половины [Bartink М. et al., 2004, Da-Yi Ни, 2006].

Острый ИМ в 3 раза чаще развивается при СД 2 [Booth G.L. et al., 2002] и отличается большей тяжестью течения [Панова Е.И., 2007], встречается у более молодых пациентов [Александров А.А. et al, 2010], что обусловлено целым рядом факторов. Кроме того, что СД2 способствует прогрессированию коронарного атеросклероза, коронарная патология у этой категории больных протекает на фоне усугубляющего ее специфически диабетического поражения миокарда - диабетической кардиомиопатии. На фоне кардиомиопатии чаще развивается острая сердечная недостаточность со снижением глобальной сократимости миокарда вплоть до кардиогенного шока [Tedesco J.V. et al., 2003, Александров А.А. et al, 2011], увеличивающего внутрибольничную смертность при ИМ более чем в 15 раз. Прогноз у больных СД при одинаковых размерах некроза чаще хуже, чем у больных с аналогичным по величине ИМ без СД.

Формирование выраженной миокардиальной дисфункции у больных ИМ при СД ведет к развитию застойной сердечной недостаточности [Lomuscio A. Et al., 1999, Sulfi S. et a)., 2006], являющейся одной из причин высокой внутри и внебольничной смертности. Эти больные характеризуются большей длительностью стационарного лечения и худшей выживаемостью как внутрибольничной, так и в последующие сроки [Mehta R.H. et а1.,2000]. Ассоциируясь с инсулино-резистентностью, дислипопротеинемией, артериальной гипертензией, гипер-фибриногенемией, СД усиливает риск осложнений и неблагоприятных исходов

ИМ [Bartink М. et al., 2004, Терещенко C.H. с соавт., 2005, Александров А.А., 2001, Панова Е.И. с соавт., 2001, Fang J. et al., 2006].

Развитие острого коронарного синдрома часто провоцирует гипергликемию путем увеличения уровня вазоактивных цитокинов, которые могут усиливать инсулинорезистентность и уменьшать секрецию инсулина [Yngen М., 2001]. Дефицит инсулина уменьшает утилизацию глюкозы в миокарде, вызывая сдвиг метаболизма в сторону жирных кислот, что приводит к повышению потребления кислорода миокардом и усугубляет явления гипоксии, утяжеляя течение ИМ, провоцируя осложнения острого и подострого периода, такие как кардиогенный шок, аритмии [Zhang С. et al., 2004].

Больные с СД и ИБС отличаются меньшей способностью к развитию кол-латерапей [Соколова JI.K., 2000], в связи с чем у них отмечается более частое развитие постинфарктной стенокардии и распространения зоны некроза [Vac-саго О. et al., 2004] со снижением насосной функции левого желудочка [Ishihara М. et al., 2003].

Таким образом, изучению ассоциированных с сахарным диабетом 2 типа факторов, утяжеляющих течение острого инфаркта миокарда, посвящено большое количество исследований. При этом клинико-патогенетические особенности течения подострого периода инфаркта миокарда, результаты стационарного этапа лечения и реабилитации, их связь с особенностями острого периода и отдаленным прогнозом у больных сахарным диабетом изучены еще недостаточно. Цель исследования.

Выявить ассоциированные с СД2 факторы, отягощающие течение подострого периода ИМ у больных, переживших острый период ИМ, а также параметры, влияющие на отдаленный прогноз и предложить пути оптимизации ведения этих больных. Задачи исследования.

1. Установить различия клинической картины острого периода нефатального инфаркта миокарда в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа.

2. Выявить ассоциированные с СД2 типа факторы, неблагоприятно влияющие на тяжесть острого инфаркта миокарда.

3. Изучить чувствительность p-рецепторов у больных инфарктом миокарда и выявить ее связь с клиническим течением заболевания при наличии или отсутствии сахарного диабета 2 типа.

4. Изучить характер течения инфаркта миокарда и определить наиболее неблагоприятные факторы, влияющие на 18-месячную выживаемость и ассоциированные с СД2.

Научная новизна.

Показано, что в динамике в течение стационарного этапа лечения пациенты с СД2 отличаются худшим потенциалом восстановления миокардиальной функции в виде сохранения более высоких функциональных классов сердечной недостаточности на фоне адекватного медикаментозного лечения ИМ. Установлена связь этой особенности с относительно пониженными (<38,7 ед.) показателями Р-адренорецепции мембран эритроцитов ф-АРМ).

Установлено, что отклонения HbAlc в пределах >8,9 % и <7,0% связаны в большей тяжестью течения ИМ в виде выраженных нарушений систолической функции левого желудочка, а также выявлена связь тяжести течения ИМ с гипергликемией при госпитализации >9,5 ммоль/л.

Впервые установлено, что больные ОИМ в сочетании с СД2 имеют более низкие показатели Р-адренорецепции мембран эритроцитов (Р-АРМ), чем больные острым ИМ без сопутствующего СД2. Это свидетельствует о повышенной чувствительности клеточных рецепторов к катехоламинам, что ассоциировано с утяжелением острого ИМ в виде значимо большей частоты аритмий, усугублением нарушения сократительной функции миокарда в остром периоде и худшим ее восстановлением к концу стационарного периода лечения. Положения, выносимые на защиту.

кардия, снижены темпы восстановления функции миокарда к концу госпитализации и хуже прогноз 18-месячной выживаемости по сравнению с больными острым ИМ без сопутствующего сахарного диабета.

2. Факторами утяжеления течения острого ИМ при сопутствующем СД2 являются длительность диабетического стажа более 10 лет, диабетическая нефропатия, неблагоприятный отдаленный прогноз ассоциирован с тяжестью острого периода и наличием диабетической нефропатии.

3. При исследовании чувствительности к адренергическим влияниям по величине р-АРМ у больных с СД2 отмечена повышенная чувствительность ад-ренорецепторов к катехоламинам с высоким риском осложнений ИМ в виде аритмий, чем у пациентов без СД2, худшим потенциалом восстановления мио-кардиальной функции на фоне медикаментозного лечения. Практическая значимость.

Комплексная оценка клинических, инструментальных и метаболических показателей у больных ИМ и СД2 позволит выявить группы пациентов с высоким риском нежелательных осложнений подострого периода ИМ, что может помочь в улучшении оказания медицинской помощи данной категории больных.

Изучение Р-АРМ может помочь в выявлении групп больных, отличающихся повышенной чувствительностью к эндогенному влиянию катехолами-нов, ассоциированной с высоким риском осложнений подострого периода ИМ в виде аритмий как прогностически неблагоприятного фактора, и худшим потенциалом восстановления систолической функции левого желудочка, а также может способствовать правильному титрованию дозы Р-блокаторов.

Оценка уровня НЬА1с при госпитализации позволяет прогнозировать тяжесть течения ИМ; так, отклонения его показателей в пределах >8,9% и <7,0% могут ассоциироваться с большей частотой максимального, IV, класса тяжести ИМ, сниженной ФВ и ранней постинфарктной стенокардией. Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода, ФГУ ПОМЦ г. Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры факультетской терапии Нижегородской государственной медицинской академии. Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на II Диабетологическом конгрессе (Москва, 2002), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет и его осложнения (морфология, патогенез, клиника)» (Саранск, 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010), совместном расширенном заседании кафедры эндокринологии и терапии ФОИС НижГМА и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (г. Нижний Новгород, 15.11.11).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ в центральной и местной печати, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 161 иностранных и 23 отечественных источника. Диссертация изложена на 121 страницах, снабжена 26 таблицами и 17 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования.

Проведено обследование 135 пациентов I и II кардиологических отделений МЛПУ «Городская клиническая больница №5», переживших острый период инфаркта миокарда (нефатальный инфаркт миокарда).

Наличие ИМ определялось по критериям Всероссийского научного общества кардиологов (2001 г.).

Диагноз сахарного диабета устанавливался по критериям Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения, 1999 г.

Общая когорта представлена двумя группами пациентов, первая из которых представляла собой выборку из больных с сочетанием ОИМ и СД2 типа (I, основная группа) - 67 пациентов, а вторая (контрольная, группа И) - из больных острым ИМ без СД2 типа- 68 человек.

Возрастно-половые особенности пациентов приведены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика больных инфарктом миокарда по возрастно-половому составу

Показатель I группа II группа Р

(п=б7) (п=68)

Возраст, годы 66,01+9,1 61,1+10,3 0,003

Пол, Женщины 47/70,1 27/39,7

абс./% Мужчины 20/29,9 41 /60,3 0,00019

Возрастно-половые различия групп определяются популяционными характеристиками СД2 типа, неизбежно проявившимися в случайной выборке. Длительность СД2 варьировала от впервые выявленного до 30 лет, в среднем-10,02 ±7,6 лет.

Все больные на момент включения в исследование получали стандартное лечение острого ИМ. Применялись препараты следующих лекарственных групп: антикоагулянты, дезагреганты, нитраты, ß-блокаторы, ИАПФ, при необходимости антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды, диуретики, антагонисты кальция, АРА-II. По частоте их назначения сравниваемые группы достоверно не различались.

В процессе наблюдения за больными выделялись следующие этапы, на которых оценивались клиническая картина, лабораторные тесты, данные функциональной диагностики: при поступлении в стационар, к концу острого пери-

ода (5-7 день госпитализации), при завершении стационарного лечения (16-24 день) и через 18 месяцев.

Обследование больных включало: сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, биохимические анализы и инструментальные методы исследования.

Всем больным проводилась регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях с помощью электрокардиографа «Personal-120/210 LAP ТОР» фирмы Ро-сбиомедика (Россия) при поступлении пациентов в стационар и в дальнейшем в динамике.

Морфо-функциональные параметры сердца изучались с помощью эхокар-диографии, которая проводилась на ультразвуковых аппаратах «SIM-5000 plus» и «SIM-7000 plus» фирмы Esaote Biomedica (Италия) в одномерном (М) и двухмерном (В) режимах. Исследование проводилось в день госпитализации и далее в динамике на второй-третьей неделе.

Изучался гликемический профиль (тощаковый уровень глюкозы капиллярной крови перед основными приемами пищи) путем определения истинной глюкозы в крови глюкозооксидантным методом на анализаторе SUPER GL. Глюкозу в крови определяли утром натощак в 7 часов и далее в течение суток в 11.00 (через 2 часа после еды), 13.00, 17.00, 21.00.

Исследование HbAlc производилось методом аффинной хроматографии с использованием микроколонок на наборах АО «Фотосорб» (Москва), с помощью реактива «Диабет-тест».

Чувствительность к катехоламинам оценивалась путем определения величины Р-адренорецепции клеточных мембран (Р-АРМ) по методу Длусской И.Г.иСтрюк Р.И. (1995 г.).

Для диагностики диабетической ретинопатии проводилась офтальмоскопия. Ретинопатия оценивалась по классификации, рекомендованной национальными стандартами оказания помощи больным сахарным диабетом, 2002 г.

Для диагностики ДН исследовалась моча на протеинурию и микроальбуминурию (МАУ). МАУ определялась полуколичественным методом с помощью

тест-системы фирмы Bayer. В крови исследовался уровень креатинина. По формуле Кокрофта-Голта рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Оценку нефропатии проводили по клинической классификации, рекомендованной национальными стандартами оказания помощи больным сахарным диабетом, 2002 г. Тяжесть инфаркта миокарда оценивалась по рекомендациям Л.Ф.Николаевой, Д.М.Аронова (1988) для дифференцированных программ реабилитации. Тяжесть нарушений гемодинамики в остром периоде инфаркта миокарда оценивалась по классификации Т. Killip (1967). Оценка ФК ХСН проводилась с помощью шкалы ШОКС по Марееву В.Ю., 2000 г., и на основании теста 6-ти минутной ходьбы.

Статистическая обработка выполнена с помощью пакета программ Statis-tica 6.0 («StatSoft Inc.», USA).

Данные представлены в виде Mean±SD, где Mean - среднее значение показателя, SD - стандартное отклонение. При описании данных, распределение которых отличалось от нормального (гауссовою), рассчитывались медиана и квартили. При проведении множественных сравнений для оценки значимости различий средних величин использовался ранговый анализ вариаций Краскела-Уоллиса, парные сравнения проводились с помощью непараметрического теста Манна-Уитни. При построении диаграмм размаха отдельно помечались выпадающие значения: под выбросами понимали значения, отстоящие от квартилей на 1,5-3,0 интерквартильных интервала, под крайними точками понимали значения, отстоящие от квартилей более чем на 3,0 интерквартильных интервала. При расчете коэффициентов корреляции использовался метод ранговой корреляции Спирмена. Для оценки значимости различия долей применяли критерий хи-квадрат Пирсона. Анализ выживаемости проводился методом Каплана-Мейера, для показателей выживаемости в скобках указан 95% доверительный интервал (ДИ). При исследовании влияния одного фактора на выживаемость использовался критерий Гехана-Вилкоксона. Статистические различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования

У больных I группы кардиоваскулярный анамнез статистически чаще был отягощен в отношении артериальной гипертензии и ИБС, однако, частота предшествующего инфаркта миокарда не различалась в исследуемых группах.

Не выявлено статистически значимых различий в типе инфаркта миокарда: О-ИМ наблюдался при сопутствующем СД2 в 47,76% случаев, а при отсутствии диабета- в 50,0% (р=0,79).

При анализе клинических вариантов начала ИМ в соответствии с классификацией А.Л.Сыркина (таблица 2) подтвержден известный факт, что при сахарном диабете значительно реже встречается типичный ангинозный вариант начала инфаркта миокарда, что обычно связывают со снижением болевой чувствительности вследствие развития диабетической нейропатии.

Таблица 2

Структура клинических вариантов начала инфаркта миокарда (АЛ. Сыркин, 1988 г.) ___в исследуемых группах

Клинический вариант, % I группа II группа Р

п=67 п=68

Болевой 46,3 79,4

Астматический 37,3 10,2

Абдоминальный - 1,5 0,0006

Аритмический 6,0 1,5

Цереброваскулярный - -

Мапосимптомный 10.4 7,4

У больных с сопутствующим СД2 статистически чаще встречался астматический вариант начала ИМ, что может свидетельствовать в пользу большей тяжести миокардиальной дисфункции у больных основной группы. Такое предположение хорошо корреспондирует со структурой классов тяжести сердечной недостаточности по КПНр и фракции выброса (ФВ) левого желудочка в исследуемых группах (таблица 3).

Представленные данные показывают, что большая выраженность сердечной недостаточности представляет собой характерную черту у тех больных диабетом и ИМ, которые пережили острый период.

Таблица 3

Показатели тяжести нарушений гемодинамики в остром периоде ИМ

Показатель, % I группа п=67 II группа п=67 Р

Класс тяжести сердечной недостаточности по Т. ЮШр I 22,4 47,0 0,002

II 50,7 41,2

III 25,4 7,4

ГУ 1,5 4,4

Фракция выброса левого желудочка 42,6+8,8 49,3+9,8 0,0006

Сведения об осложнениях ИМ представлены в таблице 4.

Таблица 4

Осложнения острого периода инфаркта миокарда и структура классов тяжести __ инфаркта в исследуемых группах (%)

Характеристики I группа п=67 II группа п=67 Р

Ранняя постинфарктная стенокардия 53,73 34,3 0,02

Отек легких 25,4 9,1 0,01

Кардиогенный шок 1,5 4,5 0,36

Острая аневризма сердца 26,9 25,4 0,84

Аритмии 41,8 28,4 0,1

Класс тяжести ИМ I 6,0 14,7 0,008

II 16,4 26,5

III 16,4 26,5

1У 61,2 32,3

Различия выявлены в частоте отека легкого, который заметно чаще наблюдался у больных ИМ с сопутствующим СД2 типа. Это соответствует представлению о большей приверженности этих пациентов с ИМ развитию сердечной недостаточности. При этом причиной отсутствия статистических различий в частоте кардиогенного шока является проведение анализа у пациентов, переживших кардиогенный шок, которых среди больных СД2 типа мало.

Среди других осложнений достоверными оказались различия в ранней постинфарктной стенокардии, которые с большей частотой наблюдались у пациентов I группы. Различия в частоте аритмий статистически не значимы, хотя тенденция к их большей частоте в I группе заметна. Более значительное расстройство кровообращения и коронарного кровоснабжения, тенденция к боль-

шей частоте нарушений ритма сердца, обусловили и большую тяжесть ИМ по классификации Л.Ф.Николаевой и Д.М.Аронова (1988 г.).

На 5-7 день госпитализации, когда наступала стабилизация состояния больных, проводилась оценка состояния кровообращения по ШОКС. Результаты, представленные диаграммой на рисунке 1, показывают, что и в конце острого периода ИМ у больных СД2 сохраняется более выраженная степень нарушения кровообращения, чем в группе II.

СД2

Рис. 1. Значения ШОКС на 5-7 день госпитализации, р=0,001.

0- пациенты II группы

1- пациенты I группы

Хотя возрастно-половая структура (преобладание старших возрастных групп и женщин) является характеристикой субпопуляции пациентов с СД2, которая естественным образом накладывается на клинические особенности ИМ у этих больных, была предпринята попытка оценить вклад именно этих факторов в гемодинамические нарушения. Выявилось наличие слабой, но статистически значимой корреляции величины ШОКС с возрастом, как в I, так и во II группе. В отношении пола такой корреляции не выявлено.

Для исключения влияния возраста сформированы две подгруппы, однородные по этому фактору. Первая подгруппа 1А, численностью 50 человек, составила подгруппу группы I, а вторая 11А, 48 человек, - подгруппу группы II.

Эти подгруппы статистически не различались по возрасту: 64,34±8,10 против 63,56+8,57, соответственно (р=0,58).

При анализе данных кардиоваскулярного анамнеза выяснилось, что подгруппы практически не отличались по наличию в анамнезе ИБС, перенесенного ИМ, артериальной гипертензии и ОНМК, также в обеих подгруппах с одинаковой частотой был представлен <2-ИМ.

При анализе вариантов начала ИМ получены те же закономерности, что и в общей группе, болевой вариант чаще встречался в контрольной группе, астматический - в основной, р=0,02.

Тяжесть нарушений гемодинамики в остром периоде инфаркта миокарда, оцененная по классификации Т. КПНр, выразилась следующим образом: в основной группе достоверно больше было пациентов с отеком легких, в контрольной - более стабильных пациентов с незначительными нарушениями гемодинамики, р=0,009.

При анализе осложнений острого периода и распределения больных по классам тяжести ИМ выявлено, что по сравнению с невыровненными группами сохраняется достоверная разница по частоте ОЛЖН и частоте тяжелого течения ИМ.

Результаты оценки ШОКС на 5-7 день госпитализации в выровненных по возрасту подгруппах показывают, что в конце острого периода ИМ у больных СД2 сохраняется более выраженная степень нарушения кровообращения, чем у больных без сопутствующего СД2.

Таким образом, влияние СД2 на тяжесть течения коронарной патологии не может быть объяснено только более старшим возрастом больных.

Влияние факторов, ассоциированных с СД2 типа, на течение нефатального инфаркта миокарда на госпитальном этапе.

Пациенты с длительностью СД>10 лет чаще относились к ПЫУ классу тяжести ИМ по Л.Ф.Николаевой и Д.М.Аронову (1988), это в первую очередь связано с более выраженной сердечной недостаточностью - почти у всех из них

тяжесть сердечной недостаточности превышала I класс по Т. КПНр, ниже были фракции выброса левого желудочка и отмечалась более неблагоприятная структура ФК сердечной недостаточности по ЫУНА на 5-7-й день госпитализации, отмечалась прямая корреляция с ШОКС: г=0,24, р=0,04. Из осложнений ОИМ достоверной оказалась связь только с частотой аритмий, которые чаще наблюдались у больных с длительностью СД 2 более 10 лет, см. таблицу 5.

Таблица 5

Длительность СД2 н особенности клинического течения острого периода ИМ

Клинические показатели, % Длительность СД2 Р

<10 лет >10 лет

ПНУ класс тяжести ИМ 66,7 90,9 0,006

П-1У класс сердечной недостаточности по Т. КПНр 60,6 90,9 0,000

Нарушения ритма сердца 27,3 54,6 0,02

Структура ФКХСН (КУНА) на 5-7 день госпитализации II 39,4 9,1 0,01

III 36,4 60,6

IV 24,2 30,3

ФВ ЛЖ < 50% 75,8 93,6 0,05

Наличие диабетической нефропатии, частого осложнения сахарного диабета, также связано с более тяжелым течением острого периода ИМ (таблица 6).

Таблица 6

Диабетическая нефропатня и особенности клинического течения острого периода ИМ

Клинические показатели, % Диабетическая нефропатия Р

есть нет

Ш-1У класс тяжести ИМ 100,0 72,6 0,01

П-1У класс сердечной недостаточности по Т. КПНр 93,8 70,6 0,05

Нарушения ритма сердца 68,8 33,3 0,01

Структура ФК ХСН (КУНА) па 5-7 день госпитализации II 6,2 29,4 0,006

III 37,5 52,9

IV 56,3 17,7

Исследовалось влияние предшествующего инфаркту миокарда уровня гликемического контроля, оцениваемого по концентрации гликированного гемоглобина НвА1с в трех диапазонах:<7,0; 7,0-8,9%; >8,9%. Характер связи НвА1с с показателями, характеризующими тяжесть инфаркта миокарда, часто носит нелинейный характер. Так, IV класс тяжести ИМ в 62,5 % встретился у

пациентов с уровнем НвА1с >8,9%, реже (50%) у пациентов с НвА1с в диапазоне 7,0-8,9, но парадоксально чаще, в 91,7% случаев, у пациентов с НвА1с <7,0% (р=0,03). Подобная закономерность выявляется в отношении фракции выброса ЛЖ и нарушений ритма, хотя в последнем случае можно говорить лишь о тенденции. В то же время для такого проявления, как ранняя постинфарктная стенокардия, а также ФК ХСН (ЫУНА) на 5-7 день госпитализации наблюдалась просто парадоксальная обратная зависимость.

Уровень гликемии при поступлении больных в клинику статистически значимо связан с более тяжелым течением острого периода ИМ, особенно в отношении нарушения кровообращения. При гликемии >8 ммоль/л преобладают более тяжелые классы сердечной недостаточности по Т. КПИр и более тяжелые ФК ХСН (МУНА) на 5-7 день госпитализации.

Не выявлено достоверных различий в частоте нарушений ритма для значений больших и меньших 8 ммоль/л. Но для порога гликемии более 12 ммоль/л эти различия были более значительными (66,7 против 37,0%) и приближались к достоверным (р=0,06).

При гликемии >9,5 ммоль/л достоверно чаще отмечалась острая левоже-лудочковая недостаточность в остром периоде ИМ (в 82,4%), в группе с гликемией < 6,5 ммоль/л -в 17,7%, от 6,5до 9,5-0%, (р=0,03), ранняя постинфарктная стенокардия ( 60% при гликемии >9,5 ммоль/л, 37,1% при < 6,5 ммоль/л, 2,86% при уровне глюкозы от 6,5до 9,5, р=0,03).

Нарушение систолической функции миокарда с ФВ<50% также зависело от гликемии при поступлении, больные со сниженной ФВ преобладали среди пациентов с уровнем гликемии >9,5 ммоль/л (65,5%, против 27,3% при гликемии < 6,5 ммоль/л и 7,3% при уровне глюкозы от 6,5до 9,5, р=0,04).

Таким образом, не только повышенные, но и относительно невысокие (<6,5 ммоль/л) показатели гликемии при госпитализации были связаны с более тяжелым течением ИМ у больных СД2 (частота ОЛЖН, ранней постинфарктной стенокардии), и минимальная частота осложнений ИМ наблюдалась при гликемии в пределах 6,5-9,5 ммоль/л.

Динамика клинико-гемодинамических показателей в течение госпитализации

Величина ШОКС достоверно менялась на фоне лечения в обеих группах, при проведении теста 6-минутной ходьбы отмечалась значительная разница между пациентами с СД2 и без него. Достоверными оставались и различия в величине фракции выброса левого желудочка. Несмотря на одинаковые сроки пребывания в стационаре и однотипный характер лечения, по-прежнему группу больных с СД2 отличала более выраженная недостаточность кровообращения, угнетение систолической функции миокарда было более значительным.

Продолжительность наблюдения за выписывавшимися из стационара пациентами с ИМ составила 18 месяцев, первичной «конечной точкой» являлась смерть от любых причин. Всего в когорте дожития, включающей 135 больных ИМ, за 18 месяцев скончалось 34 человека, кумулятивная выживаемость составила 0,73±0,04, 95% доверительный интервал (ДИ) -(0.8; 0,66).

Наличие СД2 оказало существенное влияние на выживаемость больных после ИМ, так, кумулятивная выживаемость больных с СД2 составила 0,62 (0,71; 0,6), без СД2 - 0,85 (0,9; 0,6), р=0,006 (рисунок 2).

1,0 С °'9

сл

е 0,8

1 0,7 о

0,6

О 2 4 6 а 10 12 И 16 18 20~£®"®Т Time

Рис. 2. Кумулятивная выживаемость больных ИМ с СД2 и без него.

Проведен анализ факторов, влияющих на выживаемость в когорте ИМ с СД2. Ранее показано, что у больных с СД2 в остром периоде ИМ отмечается

о Complete •:• Censored

, Ц..........L-

t о-» i ; -L- ^ о- —

более выраженное нарушение систолической функции миокарда, определяемое по величине ФВ ЛЖ. Состояние систолической функции левого желудочка также значимо влияло на выживаемость после ИМ при наличии СД2. Среди больных с низкой (<50% ) ФВ умерло за 18 месяцев 43,75%, среди пациентов с сохраненной (>50%) ФВ скончалось 18,75%. Кумулятивная выживаемость больных с низкой ФВ составила 0,56 (0,67; 0,45), с сохраненной ФВ - 0,81 (0,98; 0,64), р=0,049.

Существенное влияние на выживаемость оказало наличие диабетической нефропатии (ДН), которая отмечалась у 16 человек, из них за 18 месяцев скончалось 75%, без ДН умерло 28%. Кумулятивная выживаемость больных с ДН составила 0,31 (0,43; 0,18), без ДН-0,72(0,83;0,61),р=0,003.

Среди осложнений острого периода ИМ на выживаемость больных влияло наличие аритмий: при них за 18 месяцев скончалось 51,9%, без аритмий -28,2%. Кумулятивная выживаемость больных с аритмиями составила 0,49 (0,62; 0,36), без аритмий - 0,72 (0,84; 0,6), р = 0,02.

Чувствительность р-адренорецепторов клеточных мембран у больных ИМ.

В качестве одного из возможных механизмов реализации неблагоприятного влияния СД2 типа на течение сердечно-сосудистой патологии изучено состояние симпато-адреналовой системы у больных СД2 типа по чувствительности к эндогенным катехоламинам.

У 27 пациентов группы I и 21 пациента группы II, отобранных случайным образом, исследованы значения показателя чувствительности р-адренорецепторов клеточных мембран - р-АРМ. В группе I, т.е. при наличии СД2 типа, его значения составили 38,76 (24,5-51,0), а у пациентов без сопутствующего СД 53,68 (36,5-60,0), что статистически значимо (р=0,049) и свидетельствует о повышенной чувствительности к катехоламинам при сочетании острого ИМ и СД2 (рис. 3).

Эти данные подтверждают, согласно немногочисленным публикациям, что пациентам с высокой чувствительностью к катехоламинам на клеточном

уровне свойственно осложненное течение острого ИМ (ранняя постинфарктная стенокардия, рецидивирующее течение ИМ). Больные с СД2 оказались в группе повышенной чувствительности к катехоламинам с более высоким риском осложнений ИМ, чем пациенты без СД2, что вполне соответствует представленным выше данным о более тяжелом течении ОИМ в группе I.

Показатель в-АРМ в зависимости от наличия СД2

СД2

Рис. 3. Показатель р-АРМ у больных ОИМ в зависимости от наличия СД2, р=0,049.

I группа (СД2+ИМ) 0-П группа (ИМ без СД2)

В зависимости от значения медианы Р-АРМ в основной группе больных (38,7 усл. ед.) проведено сравнение частот некоторых клинических показателей. С низкими (<38,7 усл.ед.) значениями Р-АРМ четко в этой группе ассоциирована большая частота аритмий.

Несмотря на то, что класс тяжести ИМ и ФВ ЛЖ в остром периоде не имели ассоциации с уровнем р-АРМ, этот показатель выявляет связь с состоянием кровообращения при завершении стационарного лечения. Так 61,9% пациентов с уровнем Р-АРМ <38,7 условных единиц имели дистанцию при пробе с 6-минутной ходьбой не более 200 метров, в то время как у пациентов с большим показателем Р-АРМ доля таких больных была лишь 28,5% (р=0,039).

У больных без СД2 (группа II), в зависимости от величины Р-АРМ выделены две подгруппы: <57 усл.ед. (медиана, 13 пациентов), и >57 усл.ед. (8 пациентов). Значения Р-АРМ <57 усл.ед. у пациентов без СД2 типа ассоциировались с высоким классом тяжести ИМ, более значительными нарушениями систолической функции и большей частотой ранней постинфарктной стенокардии.

ВЫВОДЫ

1. При сопутствующем сахарном диабете 2 типа у больных инфарктом миокарда достоверно чаще отмечается безболевой вариант начала болезни (р=0,001), характерно более тяжелое течение кардиальной патологии, обусловленное выраженностью сердечной недостаточности, большей частотой развития аритмий и ранней постинфарктной стенокардии, что лишь частично обусловлено более старшим возрастом больных диабетом.

2. Тяжесть ИМ у больных СД2 типа усугубляется длительностью диабетического стажа, дисгликемией, диабетической нефропатией и нейропатией. Связь тяжести ИМ и гипергликемии демонстрирует «и»-образную зависимость: выраженная декомпенсация, равно как и относительно невысокие значения НЬА1с (<7,0%) сопровождаются большей тяжестью течения ИМ, что проявляется высокой распространенностью IV класса тяжести ИМ, снижением ФВ ЛЖ, ранней постинфарктной стенокардией.

3. Снижение чувствительности мембран эритроцитов к эндогенным ка-техоламинам (р-АРМ) вследствие гиперактивности симпато-адреналовой системы ассоциируется у больных ИМ с более тяжелым, осложненным течением. При СД2 выявлено более значительное снижение показателя р-АРМ (р=0,049), что объясняет отягощение ИМ, особенно при длительном стаже диабета и наличии нефропатии.

(р=0,006) за счет структурно-функциональных нарушений миокарда в остром периоде и наличия диабетической нефропатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная оценка клинических, инструментальных и метаболических показателей у больных ИМ и СД2 позволит выявить группы пациентов с высоким риском нежелательных осложнений подострого периода ИМ, что может помочь в улучшении оказания медицинской помощи данной категории больных.

2. Изучение Р-АРМ может помочь в выявлении групп больных, отличающихся повышенной чувствительностью к эндогенному влиянию катехолами-нов, ассоциированной с высоким риском осложнений подострого периода ИМ в виде аритмий как прогностически неблагоприятного фактора, и худшим потенциалом восстановления систолической функции левого желудочка.

3. Оценка уровня НЬА1с при госпитализации позволяет прогнозировать тяжесть течения ИМ; так, отклонения его показателей в пределах >8,9% и <7,0% могут ассоциироваться с большей частотой максимального, IV, класса тяжести ИМ, сниженной ФВ и ранней постинфарктной стенокардией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Е.И. Панова, Н.Е. Круглова, К.Г. Корнева. Осложнения инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом // Актуальные вопросы внутренней патологии. - Н.Новгород, 2001. - С.62-67.

2. Н.Е. Круглова, И.Г. Починка, Л.Г. Стронгин, Н.Ю. Шевцова. Состояние систолической функции левого желудочка в острую стадию инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа. // Материалы Второго диабето-логического конгресса. - Москва, 2002, с.148.

3. Е.И. Панова, Л.Г. Стронгин, Н.Е. Круглова. Особенности инфаркта миокарда при сахарном диабете 2 типа в зависимости от уровня глико-

зилированного гемоглобина // Нижегородский медицинский журнал. -2006. - №3. - С.6-8

4. Е.И. Панова, Л.Г. Стронгин, Н.Е. Круглова. Некоторые патогенетические механизмы и прогностическая значимость аритмий у больных сахарным диабетом 2 типа и инфарктом миокарда. // Сборник статей X Межрегионального кардиологического форума. - Н.Новгород, 2006. - С.40-42

5. Б.И.Панова, Н.Е.Круглова. Факторы, ассоциированные с аритмиями сердца, у больных сахарным диабетом 2-го типа и инфарктом миокарда. // Клиническая медицина. - 2008. - №1. - С.23-26.

6. Круглова Н.Е. Значение сахарного диабета 2-го типа и некоторых связанных с ним факторов для прогноза больных, перенесших инфаркт миокарда // Вопросы диагностики и лечения нейроэндокринных заболеваний. Издательство НГМА. - Н.Новгород, 2007. - С.15-17

7. Е.И.Панова, Л.Г.Стронгин, Н.Е.Круглова, Н.Ю.Шевцова. Влияние сахарного диабета 2 типа на течение стационарного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда // III Всероссийский диабетологический конгресс. Тез. докл. -Москва, 2004. - С.297-298.

8. Л.Г.Стронгин, Е.И.Панова, Н.Е.Круглова, Н.Ю.Шевцова. Течение стационарного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда при наличии сахарного диабета 2 типа // Российский национальный конгресс кардиологов «Российская кардиология - от центра к регионам». Тез. докл. - Томск, 2004. -С.373.

9. Н.Е.Круглова, Е.И.Панова, Л.Г.Стронгин, К.Н.Конторщикова, Н.В.Семененко, Е.А.Баранов, О.А.Коченюк. Особенности течения и некоторые патогенетические аспекты нарушения метаболизма на стационарном этапе реабилитации больных инфарктом миокарда при наличии сахарного диабета 2 типа // Морфологические ведомости. - 2005, №1, с. 216.

10. Е.И.Панова, Л.Г.Стронгин, Н.Е.Круглова. Влияние некоторых факторов на выживаемость больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом // Рос-

сийский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». Тез.докл. - Москва, 2006. - С.684.

11. Н.Е.Круглова, Л.Г.Стронгин, Е.И.Панова. Некоторые факторы, влияющие на прогноз больных сахарным диабетом 2 типа, перенесших инфаркт миокарда // Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». Тез.докл. - Москва, 2006. -С.657.

12. Е.И.Панова, Л.Г.Стронгин, Н.Е.Круглова. Прогностически неблагоприятные факторы у больных сахарным диабетом 2 типа и инфарктом миокарда // Материалы I Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». Тездокл. - Москва, 2006. - С.167-168.

13. Е.И.Панова, Н.Е.Круглова, Л.Г.Стронгин. Эффективность препарата «Биос-кан» у больных инфарктом миокарда // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса (тез.докл.) -Москва, 2006. - С.435.

14. Е.И.Панова, Л.Г.Стронгин, Н.Е.Круглова. Аритмии у больных сахарным диабетом 2 типа и инфарктом миокарда // Клиническая геронтология. XI Международная научно-практическая конференция. -2006. -Том №12. -№9. -С. 15

15. Л.Г.Стронгин, Е.И.Панова, Н.Е.Круглова. Влияние сахарного диабета 2 типа и некоторых связанных с ним факторов на прогноз больных, перенесших инфаркт миокарда // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, конгресса кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ». Тез. докл. -Москва, 2007. - С.295.

16. Е.И.Панова, Н.Е.Круглова, Л.Г.Стронгин. Особенности инфаркта миокарда у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа // Клиническая геронтология. XI Международная научно-практическая конференция. - 2007. - Том №13.-№9.-С.11-12.

17. Е.И.Панова, Л.Г.Стронгин, Н.Е.Круглова. Влияние диабетической нефропа-тии на течение и отдаленный прогноз у больных инфарктом миокарда И Ма-

териалы Всероссийского конгресса «Диабет и почки». - Москва, 2009. -С.58.

18. Н.Е.Круглова, Е.И.Панова, Л.Г.Стронгин, О.А.Коченюк. Адренореактив-ность организма при наличии и отсутствии сахарного диабета 2 типа // V Всероссийский диабетологический конгресс. Сборник тезисов. - Москва, 2010, с. 303-304.

19. Е.И.Панова, Н.Е. Круглова, Л.Г.Стронгин, О.А.Коченнж. Особенности и прогностическая значимость симпатоадреналовой активности у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа // Н. Новгород - Современные технологии в медицине. -2011. -№2. - С.81-84.

Подписано в печать 31.01.2012. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1. Заказ № 48. Тираж 100.

Отпечатано в Центре цифровой печати Нижегородского госуниверситета им. Н.И. Лобачевского 603950, г. Нижний Новгород, пр. Гагарина, 23.

Оглавление диссертации Круглова, Надежда Евгеньевна :: 2012 :: Нижний Новгород

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Особенности течения инфаркта миокарда при сопутствующем сахарном диабете 2 типа (обзор литературы).

1.1. Инфаркт миокарда при сахарном диабете 2 типа.

1.1.1. Особенности течения ИМ при СД2.

1.1.2. Патогенетическая роль гликемии и уровня гликемического контроля при ИМ и СД.

1.1.3. Диабетическая нефропатия и ее роль при кардиальной патологии.

1.1.4. Некоторые показатели метаболизма при сочетании кардиальной патологии и СД2.

1.1.5. Связь пола с тяжестью кардиальной патологии у больных СД2.

1.2. Прогностическая роль некоторых ассоциированных с СД2 факторов

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Клинический материал.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Методики, оборудование и реактивы.

2.2.2. Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА 3. Влияние сопутствующего СД2 на течение нефатального инфаркта миокарда на госпитальном этапе.

3.1. Клинические особенности ИМ при наличии и отсутствии СД2.

3.2. Влияние факторов, ассоциированных с СД2 типа, на течение нефатального инфаркта миокарда на госпитальном этапе.

3.3. Динамика клинико-гемодинамических показателей в течение госпитализации.

ГЛАВА 4. Показатели симпатоадреналовой активности и метаболизма у больных инфарктом миокарда при наличии и отсутствии сахарного диабета 2 типа.

4.1. Чувствительность к катехоламинам (3-адренорецепторов клеточных мембран эритроцитов у больных ИМ.

4.2. Связь тяжести течения ИМ при СД2 с состоянием углеводного обмена.

ГЛАВА 5. Отдаленный прогноз (выживаемость в течение 18 месяцев) у больных с инфарктом миокарда при наличии и отсутствии сахарного диабета 2 типа и влияющие на него факторы.

5.1. Факторы, влияющие на выживаемость общей когорты больных с ИМ

5.2. Влияние СД2 на отдаленный прогноз у больных ИМ и прогностически неблагоприятные факторы.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Круглова, Надежда Евгеньевна, автореферат

Актуальность темы

Ввиду неуклонного роста заболеваемости, сопровождающейся ранней инвалидизацией, множественными осложнениями, высокой смертностью, сахарный диабет в настоящее время является одной из наиболее важных проблем современной медицины. Распространенность сахарного диабета в про-мышленно развитых странах достигает 5-6% [108], Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прогнозирует увеличение популяции этих больных к 2025 году с 130 миллионов до 300 миллионов человек [180], а по данным Reuters Health information до 333 миллионов [148]. Из всех причин смерти больных СД типа 2 ИБС вышла на 1-е место, составив 40 %. По данным Американской диабетической ассоциации (ADA), несмотря на значительные успехи в контроле гипергликемии, АГ и дислипидемии, достигнутые за последние 10 лет, смертность больных СД от ИБС лишь незначительно снизилась у мужчин и существенно увеличилась среди женщин, в то время как в общей популяции лиц без СД смертность от ИБС снизилась более чем на 30%.

Заболеваемость СД2 существенно возрастает среди лиц в возрасте 40 лет и старше, достигая максимальных значений в группах 60 лет и старше. Тревожной тенденцией является «омоложение» заболевания, повышение риска СД у детей и подростков [109]. Раннее развитие СД у лиц относительно молодого возраста значительно увеличивает риск развития сердечнососудистых осложнений [72,92,189]. Ряд исследований в различных странах показал, что СД является настолько мощным фактором риска кардиальной патологии, что его можно приравнять к эквивалентам ИБС, в частности, исследование OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) продемонстрировало, что риск смерти вследствие любых сердечнососудистых причин абсолютно одинаков у больных СД без предшествующей

ИБС и у больных без СД, имеющих в анамнезе указания на кардиоваскуляр-ные заболевания [122]. Учитывая неблагоприятное влияние СД2 на состояние сердечно-сосудистой системы, Американская Кардиологическая Ассоциация (АКА) определяет СД2 как сердечно-сосудистое заболевание [84], при этом исследования подтвердили наличие прямой связи гипергликемии с острыми сердечно-сосудистыми событиями [129,177], в частности с ИМ [150]. Число пациентов с ненарушенным углеводным обменом, по данным European Heart Survey составляет у больных с ИБС менее половины [37], что подтверждено в аналогичном исследовании, проведенном в Китае, которое выявило лишь 35,8% пациентов с нормальным метаболизмом глюкозы среди больных с ИБС [56].

СД является строгим предиктором и независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний как у мужчин, так и у женщин [118], как показали результаты нескольких крупных исследований (Framingham, MRFIT, Paris Prospective Study). Риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности при СД в 2-5 раз превышает популяционный [9,100,158] даже при отсутствии классических факторов риска, таких как артериальная гипертензия, гиперли-пидемия и курение. Все это указывает на наличие специфических, ассоциированных с СД факторов риска, требующих углубленного изучения и адекватной коррекции.

Цель исследования

Выявить ассоциированные с СД2 факторы, отягощающие течение по-дострого периода ИМ у больных, переживших острый период ИМ, а также параметры, влияющие на отдаленный прогноз и предложить пути оптимизации ведения этих больных.

Задачи исследования

2. Выявить ассоциированные с СД2 типа факторы, неблагоприятно влияющие на тяжесть острого инфаркта миокарда.

3. Изучить чувствительность р-рецепторов у больных инфарктом миокарда и выявить ее связь с клиническим течением заболевания при наличии или отсутствии сахарного диабета 2 типа.

Научная новизна

Показано, что в динамике в течение стационарного этапа лечения пациенты с СД2 отличаются худшим потенциалом восстановления миокардиаль-ной функции в виде сохранения более высоких функциональных классов сердечной недостаточности на фоне адекватного медикаментозного лечения ИМ. Установлена связь этой особенности с относительно пониженными (<38,7 ед.) показателями Р-адренорецепции мембран эритроцитов ((3-АРМ).

Установлено, что отклонения НЬА1с в пределах >8,9 % и <7,0% связаны в большей тяжестью течения ИМ в виде выраженных нарушений систолической функции левого желудочка, а также выявлена связь тяжести течения ИМ с гипергликемией при госпитализации >9,5 ммоль/л.

Впервые установлено, что больные ОИМ в сочетании с СД2 имеют более низкие показатели Р-АРМ, чем больные острым ИМ без сопутствующего СД2. Это свидетельствует о повышенной чувствительности клеточных рецепторов к катехоламинам, что ассоциировано с утяжелением острого ИМ в виде значимо большей частоты аритмий, усугублением нарушения сократительной функции миокарда в остром периоде и худшим ее восстановлением к концу стационарного периода лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Сопутствующий СД2 утяжеляет течение ИМ на стационарном этапе лечения; при этом сочетании возрастает частота таких осложнений, как острая левожелудочковая недостаточность, аритмии и ранняя постинфарктная стенокардия, снижены темпы восстановления функции миокарда к концу госпитализации и хуже прогноз 18-месячной выживаемости по сравнению с больными острым ИМ без сопутствующего сахарного диабета.

3. При исследовании чувствительности к адренергическим влияниям по величине р-АРМ у больных с СД2 отмечена повышенная чувствительность адренорецепторов к катехоламинам с высоким риском осложнений ИМ в виде аритмий, чем у пациентов без СД2, худшим потенциалом восстановления миокардиальной функции на фоне медикаментозного лечения.

Практическая значимость

Изучение р-АРМ может помочь в выявлении групп больных, отличающихся повышенной чувствительностью к эндогенному влиянию катехо-ламинов, ассоциированной с высоким риском осложнений подострого периода ИМ в виде аритмий как прогностически неблагоприятного фактора, и худшим потенциалом восстановления систолической функции левого желудочка, а также может способствовать правильному титрованию дозы Р-блокаторов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода, ФГУ ПОМЦ ФМБА России г. Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры факультетской терапии Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы

ГМА и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (г. Нижний Новгород, 15.11.11).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ в центральной и местной печати, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения и прогноз нефатального острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа"

ВЫВОДЫ

2. Тяжесть ИМ у больных СД2 типа усугубляется длительностью диабетического стажа, дисгликемией, диабетической нефропатией и нейропати-ей. Связь тяжести ИМ и гипергликемии демонстрирует «Ц»-образную зависимость: выраженная декомпенсация, равно как и относительно невысокие значения НЬА1с (<7,0%) сопровождаются большей тяжестью течения ИМ, что проявляется высокой распространенностью IV класса тяжести ИМ, снижением ФВ ЛЖ, ранней постинфарктной стенокардией.

3. Снижение чувствительности мембран эритроцитов к эндогенным ка-техоламинам ((3-АРМ) вследствие гиперактивности симпато-адреналовой системы ассоциируется у больных ИМ с более тяжелым, осложненным течением. При СД2 выявлено более значительное снижение показателя р-АРМ (р=0,049), что объясняет отягощение ИМ, особенно при длительном стаже диабета и наличии нефропатии.

4. Сопутствующий сахарный диабет 2 типа обусловливает снижение темпов восстановления функции миокарда к концу госпитального периода реабилитации и достоверно ухудшает 18-месячную выживаемость пациентов (р=0,006) за счет структурно-функциональных нарушений миокарда в остром периоде и наличия диабетической нефропатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Изучение р-АРМ может помочь в выявлении групп больных, отличающихся повышенной чувствительностью к эндогенному влиянию катехо-ламинов, ассоциированной с высоким риском осложнений подострого периода ИМ в виде аритмий как прогностически неблагоприятного фактора, и худшим потенциалом восстановления систолической функции левого желудочка. 3. Оценка уровня НЬА1с при госпитализации позволяет прогнозировать тяжесть течения ИМ; так, отклонения его показателей в пределах >8,9% и <7,0% могут ассоциироваться с большей частотой максимального, IV, класса тяжести ИМ, сниженной ФВ и ранней постинфарктной стенокардией.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Круглова, Надежда Евгеньевна

1. Александров А.А. Сахарный диабет - болезнь «взрывающихся» бляшек // Consilium medicum. 2001. Т. 10. №3. с. 464-468.

2. Александров А.А. Кардиальные свойства сахароснижающих препаратов. Сульфаниламиды и сердце //Сердце. Журнал для практикующих врачей. 2004. Том 3, №1(13). С.34-35.

3. Амосова Е.Н. Актуальные вопросы лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом //Укр. мед. Часопис. 2001. 33. С.12-19.

4. Бондарь И.А., Климонтов В.В., Рогова И.П., Надеев А.П. Почки при сахарном диабете: патоморфология, патогенез, ранняя диагностика, лечение: монография. Новосибирск, изд-во НГТУ, 2008.

5. Голикова А.А. Инфаркт миокарда и сахарный диабет: клиническое течение, гормонально-метаболические нарушения. Дис. .докт. мед. наук. Москва, 2001.

6. Голикова А.А. Основные причины несвоевременной диагностики инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста // «Топ Медицина». 1998. №4.

7. Дедов И.И. Диабет как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Сердечная недостаточность. 2003. Т.4. №1(17). С. 15-16.

8. Дедов И.И., Александров А.А. Факторы риска ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом типа 2: роль гиперсимпатикото-нии и возможности ее коррекции. // Качество жизни. Медицина. 2003; 1:16-22.

9. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. М., Универсум Пабли-шинг, 2003.

10. Н.Панова Е.И. Сахарный диабет 2-го типа и инфаркт миокарда особенности сочетанной патологии // Вопросы диагностики и лечения нейро-эндокринных заболеваний: Сб. науч. работ. - Н. Новгород, 2007. С. 812.

11. Панова Е.И. Аритмии сердца у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа и инфарктом миокарда. // Клиническая геронтология. 2008. Том 14. №3. С. 12-16.

12. Панова Е.И., Стронгин Л.Г., Круглова Н.Е. Аритмии у больных сахарным диабетом 2 типа и инфарктом миокарда // Клиническая геронтология. XI Международная научно-практическая конференция. Том №12.-№9. С. 15.

13. Панова Е.И., Стронгин Л.Г., Круглова Н.Е. Особенности инфаркта миокарда при сахарном диабете 2 типа в зависимости от уровня глико-зилированного гемоглобина // Нижегородский медицинский журнал. 2006.№3. С.6-8.

14. Панова Е.И., Круглова Н.Е., Корнева К.Г. Осложнения инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом // Актуальные вопросы внутренней патологии. Сб. науч. раб. Н. Новгород, 2001. С. 62-67.

15. Панова Е.И., Круглова Н.Е., Стронгин Л.Г. Особенности инфаркта миокарда у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа // Клиническая геронтология. XI Международная научно-практическая конференция. 2007. Том 13. №9. С. 11-12.

16. Панова Е.И., Круглова Н.Е. Факторы, ассоциированные с аритмиями сердца, у больных сахарным диабетом 2-ого типа и инфарктом миокарда // Клиническая медицина. 2008. №1. С. 23-26.

17. Соколова Л.К. Особенности развития ишемической болезни сердца при сахарном диабете. Автореф. .к.м.н. Киев, 2000.

18. Стронгин Л.Г., Корнева К.Г., Панова Е.И. Нарушения ритма и метаболический контроль у больных сахарным диабетом второго типа // Кардиология. 2005. Т. 45. №11. С. 46-49.

19. Стронгин Л.Г., Починка И.Г. Особенности хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа //Ж. Кардиология. 2005. №2. С.33-36.

20. Стрюк Р.И., Длусская И.Г. Адренореактивность и сердечно-сосудистая система. М., Медицина, 2003.

21. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М., МИА, 2006.

22. Терещенко С.Н., Джанни Н.А., Голубев А.В. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет //Consilium medicum. 2005. Т.5, №7. С.364-368.

23. Abaci A., Oguzhan A., Kahraman S. et al. Effect of diabetes mellitus on formation of coronary collateral vessels // Circulation. 1999. Vol.99. P. 2239-2242.

24. Abbott R.D., Donahue R.P., Kannel W.B., Wilson P.W. The impact of diabetes on survival following myocardial infarction in men vs women. The Framingham Study //JAMA. 1988. Vol.260. P.3456-3460.

25. Ailna Т., Baburin A., Teesalu R., Rahu M. The association between hyperglycemia on admission and 180-day mortality in acute myocardial infarctionpatients with and without diabetes // Diabetic Medicine. 2005. Vol.22(10). P. 1321-1325.

26. Aronson D., Rayfield E.J., Chesebro J.H., Mechanisms determining course and outcome of diabetic patients who have acute myocardial infarction // Ann. Intern. Med. 1997. Vol. 126. P. 296-306.

27. Baele G., Mussche M., Vermeire P. Serum fibrin-fibrinogen degradation products in acute myocardial infarction //Lancet. 1972. Vol.1. P.689-690.

28. Bartink M. Studies on prevalence recognition end prognostic implication. Glucose regulation and coronary artery disease. Stokholm: Karolincka Institute^ 2005.

29. Bartink M., Malmberg K., Hamsten A., Efendic S. et al. Abnormal glucose tolerance a common risk factor in patients with acute myocardial infarction in comparison with population-based controls // J. Intern. Med. 2004. Vol. 256. No.4. P.288-297.

30. Berton G., Cordiano R., Palmieri R., De Toni R., Guarnieri G.L., Palatine P. Albumin excretion in diabetic patients in the setting of acute myocardial infarction: association with 3-year mortality //Diabetologia. 2004. Vol.47(9). P.1511-1518.

31. Booth G.L., Rothwell D., Kinwah F., Jack V.T. Diabetes and cardiac disease // Diabetes in Ontario: an ICES practice atlas / Hux J.E., Booth G.L., Lau-pacis A. eds. Toronto, Ont: Institute for Clinical Evaluative Sciences, 2002. P. 5,95-125.

32. Booth G., Stalker T.J., Lefer A.M., Scalia R. Elevatde ambies glucose induces acute inflammatory events in the micrvasculature: effects of insulin // Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001. Vol.280. P.E848-856.

33. Biondi-Zoccai G.G.L., Abbate A., Liuzzo G., Biasucci L.M. Atherothrom-bosis, inflammation and diabetes // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. Vol.41. P. 1071-1077.

34. Butler R., Macdonald T.M., Struthers A.D. et al. The clinical implications of diabetic heart disease // European Heart Journal. 1998. Vol.19. P. 16171627.

35. Cao J.J., Hudson M., Jankowski M. et al. Relation of chronic and acute glycemic control on mortality in acute myocardial infarction with diabetes mellitus //Am J Cardiol 2005; 96: 183-186.

36. Capes S.E., Hunt D., Malmberg K., Gerstein H.C. Stress hyperglycemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview // Lancet. 2000. Vol. 355(9206). P. 773778.

37. Cai L., Li W., Wang G., Jiang Y., Kang Y.J. Hyperglycemia-induced apop-tosis in the mouse myocardium // Diabetes. 2002. Vol.51. P. 1938-1948.

38. Cerello A. Acute hyperglycemia: a "new" risk factor during myocardial infarction // Eur. Heart J. 2005. Vol.26. P. 328-331.

39. Ceriello A. Coagulation activation in diabetes mellitus; the role of hyperglycemia and therapeutic prospects //Diabetologia. 1972. Vol.36. P.l 119-1125.

40. Ceriello A., Giacomello R., Stel G. et al. Hyperglycemia-induced thrombin formation in diabetes. The possible role of oxidative stress // Diabetes. 1995. Vol.44. P.924-928.

41. Ceriello A., Quadliaro L., D'Amico M., Di Filippo C., Marfella R., Nappo F., Berrino L., Rossi F., Giugliano D. Acute hyperglycemia induced nitroty-rosine formation and apoptosis in perfused heart from rat // Diabetes. 2002. Vol.51. P. 1076-1082.

42. Cinar Y., Senyol A., Duman K. Blood viscosity and blood pressure: role of temperature and hyperglycemia // American J. Hypertens. 2001. Vol.14. P. 433-438.

43. Cruiksyank N. Coronary thrombosis and myocardial infarction with glycosuria // BMJ. 1931. Vol. 1. P. 618-619.

44. Czyzk A., Krolewski A.S., Szablowska S., Alot A., Kopczynski J. Clinical cource of myocardial infarction in diabetic patients // Diabetes Care/ 1980. Vol. 3. P. 526-529.

45. D'Amico M., Marfella R., Nappo F et al. High glucose induces ventricular instability and increases vasomotor tone in rats //Diabetiligia. 2001. Vol.44. P.464-470.

46. Dale A.C., Nilsen T.I., Vatten L.J., Midthjell K., Wiseth R. Diabetes melli-tus and risk of fatalischemic heart disease by gender: 18 years follow-up of 74,914 individuals in the HUNT 1 Stydy // Eur Heart. J. 2007. Vol.28(23). P.2924-2929.

47. Da-Yi Hu, Chang-Yu Pan Jin-Ming Yu for the China Heart Survey Groop. The relationship between coronary artery disease and abnormal glucose regulation in China: the China Heart Survey // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. P. 2573-2579.

48. Desouza C., Salazar H., Cheong B., Burgo J., Fonseca V. Assotiation of hypoglycemia and cardiac ischemia: a study based on continuous monitoring //Diabetes Care. 2003. Vol.26. P. 1485-1489.

49. Di Bello V., Talarico L., Picaro E. et al. Increased echodencity of myocardial wall in the diabetic heart: an ultrasound tissue characterization study // J. Am. Coll. Cardiol. 1995. Vol.25. P. 1408-1415.

50. Dotevall A., Hasadi D., Wallentin L., Battler A., Rosengren A. Diabetes mellitus: clinical presentation and outcome in men and women with acute coronary syndromes. Data from the Euro Heart Survey ACS //Diabetic Medicine. 2005. Vol.22(ll). P. 1542-1550.

51. Donnan P.T., Boyle D.I., Broomhall J. et al. Prognosis of following first acute myocardial infarction in type 2 diabetes: a comparative population stady // Diabet Med. 2002. Vol. 19. No.6. P. 448-455.

52. Ducimetriere P., Eschwege T., Papoz L. et al. Relationship of plasma insulin levels to the incidence of myocardial infarction and coronary heart disease mortality in middle-aged population //Diabetologia. 1980. Vol.19. P.205-210.

53. Engler R.L., Dahlgern M.D., Morris D.D. et al. Role of leucocytes in response to acute myocardial ischemia and reflow in dogs //Am J Phsiol. 1986. Vol.251. P.H314-323.

54. Esposito K., Nappo F., Marfella R., Giugliano F., Ciotola M., Quagliaro L., Giuglliano D. Inflammatory cytokine concentrations are acutely increased by hyperglycemia in humans: role of oxidative stress //Circulation. 2002: Vol. 106. P.2067-2072.

55. Fang J., Alderman M.H. Impact of the increasing burden of diabetes on acute myocardial infarction in New York City: 1990-2000 // Diabetes. 2006. Vol.55(3). P. 768-773.

56. Fein E., Sonnenblick E. Diabetic cardiomyopathy // Cardiovasc. Drugs Ther. 1994. Vol.8. No. l.P. 65-73.

57. Fein E., Sonnenblick E. Diabetic cardiomyopathy // Prog. Cardiovasc. Dis. 1985. Vol.27(4). P. 255-270.

58. Fisher B.M. Diabetes mellitus and myocardial infarction: a time to act or a time to wait? // Diabet Med. 1998. Vol.15. P. 275.

59. Fisher K., Lees J.A., Newman J.H. Hypoglycemia in hospital patients //N Engl J Med 1986. 315:1245-1250.

60. Fisher M. Diabetes and myocardial infarction // Clin Endocrinol Metab. 1999. Vol. 13(2). P. 331-343.

61. Franklin K., Goldberg R.J., Spenser F. et al. GRACE Investigators. Implications of diabetes in patients with acute coronary syndromes. The Global Registry of Acute Coronary Events // Arch. Intern. Med. 2004. Vol. 4(16). P. 1457-1463.

62. Frier B.M. Diabetes and myocardial infarction //Diabetes Rev. Int. 1998. Vol.7. P. 1-2.

63. Fuller J.H., Stevens L.K., Wang S.L. Risk factors for cardiovascular mortality and morbidity: the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes //Diabetologia. 2001. Vol.44(2). P.54-64.

64. Gabanelli V., Pantanetti S., Donati A. Correlation between hyperglycemia and mortality in a medical and surgical intensive care unit //Minerva Anest-esiol. 2005. Vol.71. P.717-725.

65. Gan R.M., Wong V., Cheung N.W., McLean M. Effect of insulin infusion on electrocardiographic findings following acute myocardial infarction: importance of glycemic control //Diabetic Medicine. 2009. Vol.26(2). P. 174176.

66. Giorda C.B., Avogaro A., Maggini M., Lombardo F., Mannucci E., Nufco S., Alegiani S.S., Raschetti R. et al. Recurrence of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes // Diabetes Care. 2008. Vol.31. P. 2154-2159.

67. Giplin E., Ricou F., Dittrich II. et al. Factors associated with recurrent myocardial infarction // Am. Heart J. 1991. Vol. 121. No.2. Pt.l. P. 457-465.

68. Gokhroo R., Mittal S.R. Electrocardiographic correlations of hyperglycemia in acure myocardial infarction // Int. J. Cardiol. 1989. Vol. 22. P. 267-269.

69. Goraya T.Y., Leibson C.L., Palumbo P.J. et al. Coronary atherosclerosis in diabetes mellitus: a population-based autopsy study // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. Vol. 41. P. 946-953.

70. Gresele P., Guglielmini G., De Angelis M. et al. Acute, short-term hyperglycemia enhances shear stress-induced platelet activation in patients withtype II diabetes mellitus //J Am Coll Cardiol. 2003. Vol.41. P.1013-1020.i

71. Grundy S.M., Benjamin I.J., Burke G.L. et al. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Assotiation // Circulation. 1999. Vol.100. P. 1134-1146.

72. Guigliano D., Marfella R., Coppola L. et al. Vascular effects of acute hyperglycemia in humans are reversed by L-arginine. Evidence for reduced availability of nitric oxide during hyperglycemia // Circulation. 1997. Vol. 95. P. 1783-1790.

73. Hadjiadj S., Coisne D., Mauco G. et al. Prognosis value of admission plasma glucose and HbAlc in acute myocardial infarction //Diabet Med 2004;21:305-310.

74. Haffner S.M., Letho S., Ronnemaa T. et al. Mortality for coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction //N Engl J Med. 1998. Vol.339. P.229-234.

75. Hepburn D.A., MacLeod K.M., Pell A.C.H., Scougal I.J., Frier B.M. Frequency and symptoms of hypoglycemia experienced by patients with type 2 diabetes treated with insulin //Diabet Med 1993; 10:231-237.

76. Hiesmayt M.J. Hyperglycemia and outcome after myocardial infarction and cardiac surgery: so what? // Seminars in Cardiothoracic & Vascular Endothelium. 2006. Vol. 10(3). P. 220-223.

77. Hink U., Tsilimingas N., Wendt M., Munzel T. Mechanisms underllllying endothelial dysfunction in diabetes mellitus: therapeutic implications //Treatment in Endocrinology 2003; 2(5): 293-304.

78. Hillier T.A., Pedula K.L. Complications in young adults with early-onset type 2 diabetes: losing the relative protection of young // Diabetes Care. 2003. Vol. 26(11). P. 2999-3005.

79. Holmes D.R., Berger P.B., Hochman J.S. et al. Cardiogenic shock in patients with acute ischemic syndromes with and without ST-segment elevation//Circulation. 1999. Vol.100. P.2067-2073.

80. Huxley R., Barzi F., Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta-analysis of 38 prospective cohort studies //BMJ. 2006. Vol.332. P.73-78.

81. Jacoby R.M., Nesto R.W. Acute myocardial infarction in the diabetic patient: pathophysiology, clinical course and prognosis // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. Vol.20. P. 736-744.

82. Johnstone M.T., Nesto R., Kahn R.C. et al. Joslin's diabetes mellitus // Lippincott Williams & Wilkins, 2004. P. 976-977.

83. Jonas M., Reicher-Reiss H., Boyko V., Behar S., Grossman E. Hospital and 1 -year outcome after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus and hypertension //Journal of human Hypertension. 2003.1. Vol.17(10). P.665-670.

84. Joslin's diabetes mellitus. 14-th ed. / C. Ronald Kannetal ed. Joslin Diabetes centre, 2005.

85. Kalianov K.N. Diabetes mellitus and myocardial infarction new answers and questions //Vnutr. Boles. 1999. Vol.31(4). P. 29-34.

86. Kawano H., Motoyama T., Hirashima O. et al. Hyperglycemia rapidly suppresses flow-mediated endothelium-dependent vasodilatation of bronchial artery//J. Am. Coll. Cardiol. 1999. Vol. 34. P. 146-154.

87. Kerstein J., Montalescot G., Ghassemi T. at al. Diabetes and hyperglycemia impair activation of mitochondrial KATP channels // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2001. Vol. 280. P. 1744-1750.

88. Kerstein J., Schmeling N., Opth K. Pagel P., Warltier D. Acute hyperglycemia abolishes ischemic preconditioning in vivo // Am. J. Rhysiol. 1998. Vol. 275. P. 721-725.

89. Kerstein J., Toller W., Tessmer J., Pagel P., Warltier D. Hyperglycemia reduced coronary collarteral blood flow through a nitric oxide-mediated mechanism // Am. J. Physiol. 2001. Vol. 281. P. 2097-2104.

90. King H., Aubert R.E., Herman W.H. Global burden of diabetes, 19952025: prevalence, numerical estimates and projections // Diabetes Care. 1998. Vol. 21. P. 1414-1431.

91. Kwaan H.C. Abnormalities of hemostasis and fibrinolysis in diabetic patients with emphasis on coronary artery disease // Mediographia. 2001. Vol. 23. P. 114-118.

92. Lehto S., Pyorala K., Miettinen H., Ronnernaa T., Palomaki P., Laasko M. Myocardial infarct size and mortality in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus // J. Intern. Med. 1994. Vol. 236. P. 291297.

93. Lopaschuk G.D., Stanley W.C. Glucose metabolism in the ischemic heart//Circulation. 1997. Vol.95. P.313-315.

94. Lomuscio A/, Castagnone M., Vergani D., Verzoni A. et al.Clinical correlation between diabetic and non diabetic patients with myocardial infarction // Acta Cardiol. 1999 Vol. 46. P. 543-544.

95. Lundback K. Diabetic angiopathy: a specific vascular disease // Lancet. 1954. Vol. 266(6808). P. 377-379.

96. Mak K.-H., Mah P.K., Tey B.N. et al. Fasting blood sugar level: a determinant for in-hospital outcome in patientswith first myocardial infarction and without glucose intolerance//Acad Med Singapore. 1992. Vol. 22 P.291-295.

97. Mak K.-H., Haffner S.M. Diabetes abolishes the gender gap in coronary heart disease // Euro Heart J. 2003. Vol. 24. No.15. P. 1385-1387.

98. Malmberg K., Ryden L. Myocardial infarction in patients with diabetes mellitus // Eur. Heart J. 1988. Vol. 9. P. 256-264.

99. Malmberg K., Ryden L., Hamsten A. et al. Mortality prediction in diabetic patients with myocardial infarction: experieces from the DIGAMI study //Cardiovasc Res. 1997. Vol.34. P.248-253.

100. Marks J.B., Raskin P. Cardiovascular risk in diabetes // J. Diabet Complications. 2000. Vol.14. P. 108-115.

101. Marfella R., Esposito K., Guinta R. et al. Circulating adhesion molecules in humans: role of hyperglycemia and hyperinsulinemia //Circulation. 2000. Vol.101. P.2247-2251.

102. McAulay V., Frier B.M. Hypoglycemia in diabetes in old age. 2-nd ed. Sinclair A.J., Finucane P., Chrchester U.K., Willey J. 2001:133-152.

103. Miettinen H., Lehto S., Salomaa V., Mahonen M., Niemela M., Haffner S.M., Pyorala K., Tuomilehto J. Impact of diabetes on mortality after the first myocardial infarction // Diabetes Care. 1998. Vol.21(1). P. 69-75.

104. Monnier L., Mas E., Ginet C. et al. Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations compared with sustained chronic hyperglycemia in patients with type 2 diabetes // JAMA. 2006, Vol,295. P. 1681-1687.

105. Montalescot G., Barragan P., Wittenberg O. et al. Platelet glycopro-teqn Ilb/IIIa inhibitor with coronary stenting for acute myocardial infarction //N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344. P. 1895-1903.

106. Moreno P.R., Murcia A.M., Palacios I.F., Leon M.N., Bernardi V.H., Fuster V., Fallon J.T. Coronary compositions and macrophage infiltration in atherectomy specimens from patients with diabetes mellitus// Circulation. 2000. Vol. 102. P. 2180.

107. Morohoshi M., Fujisawa K., Uchimira I., Numano F. Glucose-dependent interleukin 6 and tumor necrosis factor production by human peripheral blood monocytes in vitro // Diabetes. 1996. Vol.45. P.954-959.

108. Mukamal K.J., Nesto R.W., Cohen M.C. et al. Impact of diabetes on long-term survival after acute myocardial infarction: comparability of risk with prior myocardial infarction // Diabetes Care. 2001. Vol.24. P. 14221427.

109. Oliver M.F., Kurien V.A. Serum free-fatty-acids and arrhythmias after acute myocardial infarction //Lancet. 1969. Vol.2 P. 1077-1078.

110. Opie L. The glucose hypothesis: relation to acute myocardial ischemia //Mol Cell Cardiol. 1970. Vol.1. P.107-114.

111. Ostgen C. J., Lindblab U., Melander A., Rastam L. Survival in patients with type 2 diabetes in a Swedish Community: Skaraborg Hypertension and Diabetes Project //Diabetes Care. 2002. Vol.25(8). P. 1297-1302.

112. Oswald G.A., Smith C.C., Delamothe A.P. et al. Raised concentrations of glucose and adrenaline and increased in vivo platelet activation after myocardial infarction //Br Heart J. 1988. Vol.59. P.663-671.

113. Pandolfi A., Giaccari A., Cilli C. et al. Acute hyperglycemia and acute hyperinsulinemia decrease plasma fibrinolytic activity and increase plasminogen activator inhibitor type 1 in the rat //Acta Diabetol. 2001. Vol.38. P.71-76.

114. Pinto D.S., Skolnik A.H., Kirtane A.J. et al. U-shaped relationship of blood glucose with adverse outcomes among patients with ST-segment elevation myocardial infarction // J. Am. Call. Cardiol. 1005. Vol. 46. P. 178180.

115. Raggi P., Cooil B., Ratti C., Callister T.Q., Budoff M. Progression of coronary artery calcium and occurrence of myocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus // Hypertension. 2005. Vol. 46(1). P. 238-243.

116. Ravid M., Berkowiez M., Sohar E. Hyperglycemia during acute myocardial infarction: a six-year follow-up study // JAMA. 1975. Vol. 233. P. 807-809.

117. Reeder G.S., Holmes D.R., Lennon R.J., Larson T.S., Frye R.L. Proteinuria, serum creatinine, and outcome of percutaneous coronary intervention in patients with diabetes mellitus //Am J Cardiol. 2002. Vol.89. P.760-764.

118. Reuters Health information. Reuters Ltd // The Lancet. 2003. Vol. 362. P. 537-538.

119. Rodriguez B., Cam M.C., McNeill J.H. Myocardial substrate metabolism: implications for diabetic cardiomyopathy // J. Mol. Cell. Cardiol. 1995. Vol.27(l). P. 169-179.

120. Rodriguez B.L., Lau N., Burchfiel C.M. et al. Glucose intolerance and 23-year risk of coronary heart disease and total mortality: the Honolulu Heart Program // Diabetes Care. 1999. Vol. 22. P. 1262-1265.

121. Sakamoto T., Ogawa H., Kawano H. et al. Rapid change of platelet aggreability in acute hyperglycemia. Detection by a novel laser-light scattering method // Thromb Haemost. 2000. Vol.83. P.475-479.

122. Scognamiglio R., Negut C., de Kretzenberg S.V. et al. Postprandial myocardial perfusion in healthy subjects and in type 2 diabetic patients //Circulation. 2005. Vol.112. P. 179-184.

123. Scognamiglio R., Negut C., de Kretzenberg S.V. Effects of different insulin regimes on postprandial myocardial perfusion defects in type 2 diabetic patients // Diabetes Care. 2006. Vol.29. P.95-100.

124. Silva J.A., Escobar A., Collins T.J., Ramee S.R., While C.J. Unstable angina. A comparison if angioscopic findings between diabetic and nondia-betic patients//Circulation. 1995. Vol.92, No.7. P. 1731-1736.

125. Soler N.G., Frank S. Value of glycated hemoglobin measurements after acute myocardial infarction//JAMA 1981; 246:1690-1693.

126. Sprafka J.M., Burke G.L., Folsom A.R. et al. Trends in prevalence of diabetes mellitus in ratients with myocardial infarction and effect of diabetes on survival The Minnesota Heart Survey // Diabetes Care. 1991. Vol.14. P.537-543.

127. Stern M.P. Do non-insulin-dependent diabetes mellitus and cardiovascular disease share common antecedents? // Ann. Intern. Med. 1996. Vol.93. P.1780-1783.

128. Stevens R.J., Coleman R.L., Adler A.I. et al. Risk factors for myocardial infarction case fatality and stroke case fatality in type 2 diabetes: UKPDS 66//Diabetes Care. 2004. Vol. 27. No.l. P. 201-207.

129. Stratton I.M., Adler A.A., Andrew W. et al. Assotiation of glycemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study //BMJ. 2000. Vol. 321. P.405-412.

130. Svensson A.-M., McGuire D.K., Abrahamsson, Dellborg M. Association between hyper- and hypoglycemia and 2-year all-cause mortality risk in diabetic patients with acute coronary events // Eur. Heart J. 2005. Vol. 63. No. 13. P.1255-1261.

131. Suleiman M., Hammerman H., Boulos M. et al. Fasting glucose is an important independent risk factor for 30-day mortality in patients with acutemyocardial infarction: a prospective study //Circulation. 2005. Vol.111. P.754-760.

132. Taegmeyer H., McNulty P., Young M.E. Adaptation and maladaptation of the heart in diabetes, part I: general concepts // Circulation. 2002. Vol.105. P.1727-1733.

133. Takahashi N., Iwasaka T., Sugiura T. et al. Left ventricular regional function after acute anaterior myocardial infarction in diabetic patient // Diabetes Care. 1989. Vol. 12. P. 630-635.

134. Taubert D. Acute affects of glucose and insulin on vascular endothelium // Diabetologia. 2004. Vol.47. No. 12. P. 2059-2072.

135. Tedesco J.V., Wright R.S., Williams B.A., Kopecky S.L., Dvorak D.L., Reeder G.S., Miller W.L. Effect of diabetes on the mortality risk of cardiogenic shock in a community-based population // Mayo Clinic Proceeding. 2003. Vol. 78. No.5. P. 561-566.

136. Sulfi S., Timmis A.D. Review: heart failure complicating acute myocardial infarction in patient with diabetes: pathophysiology and management strategies // The British Journal of diabetes & Vascular Disease. 2006. Vol.6(5). P. 191-196.

137. UK Prospective Diabetes Stady Group. Intensive blood glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional therapy and risk of complications in patients with type 2 diabetes mellitus: UKPDS 33 //Lancet 1998; 352:837-853.

138. Ulvenstam G., Aberg A., Bergstrang R. et al. Long-term prognosis after myocardial infarction in men with diabetes mellitus // Diabetes. 1985. Vol.34. P. 787-792.

139. Wingard D.L., Barrett-Connor E.L., Scheidt-Nave C. et al. Prevalence of cardiovascular and renal complications in older adult with normal or impaired glucose tolerance or NIDDM. A population-baser study // Diabetes Care. 1993. Vol. 16. P. 1022-1025.

140. Williams S.B., Goldfine A.B., Timimi F.K. et al. Acute hyperglycemia attenuates andothelium-dependent in humans in vivo // Circulation. 1998. Vol.97. P. 1695-1701.

141. Williams S.B., Cusco J.A., Roddy M.A. Impaired nitric oxidemediated vasodilation in patient with noninsulin dependent diabetes mellitus //J Am Cjll Cfrdiol. 1996. Vol.27.-P.567-574.

142. World Health Organization. World Health Report. Geneva: WHO, 1997.

143. Yang Z., Laubach V.E., French B.A., Kron I.L. Acute hyperglycemia anhances oxidative stress and exacerbates myocardial infarction by activating nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase during reperfusion

144. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery. 2009. Vol. 137(3). P. 723729.

145. Yngen M., Ostenson C.-G., Li N., Hjemdahl P., Wallen N.H. Acute hyperglycemia increases soluble P-selectin in male with mild diabetes mellitus //Blood Coagulation & Fibrinolysis. 2001. Vol. 12(2). P. 109-116.

146. Zarish S.W. Diabetic cardiomyopathy // Am. Heart J. 1989. Vol. 118(5Ptl). P. 1000-1012.

147. Zarish S.W., Arbuckle B.B., Cohen L.R. et al. Diastolic abnormalities in young asymptomatic patients assessed be pulsed Doppler echocardiography // J. Am. Coll. Cardiol. 1988. Vol.12. P. 114-120.

148. Zuanetti G., Latini R., Maggioni A.P., Santoro L. et al. Influence of diabetes on mortality in acute myocardial infarction: data from GISSI-2 Study//Am. Coll. Cardiol. 1993. Vol.22. P. 1788-1794.

149. Оганов P.Г., Масленникова Г.Я., Колтунов И.Е., Калинина A.M. Необходимые условия для профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в Российской Федерации // Кардио-васкулярная терапия и профилактика. 2010. 9(6). С.4-9.

150. Александров A.A., Зволннская Е.Ю. Оценка риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц молодого возраста. Кардиология. 2010. №8. С.37-47.

151. Александров A.A., Чукаева И.И., Шацкая O.A., Кухаренко С.С., Дроздова Е.И., Ядрихинская М.И. Проблемы комбинированной терапии у больных сахарным диабетом и сердечной недостаточностью: гипогликемии. Лечащий врач. 2011. №7.С.38-43.

152. Панова Е.И. Ближайший и отдаленный прогноз у больных инфарктом миокарда //Клиническая медицина.- 2008.-№12-с.19-23.

153. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

154. Е.И.Панова, Н.Е.Круглова, К.Г.Корнева. Осложнения инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом // Актуальные вопросы внутренней патологии.-Н.Новгород, 2001, с.62-67.

155. Н.Е.Круглова, И.Г.Починка, Л.Г.Стронгин, Н.Ю.Шевцова. Состояние систолической функции левого желудочка в острую стадию инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа // Материалы Второго диабетологи-ческого конгресса. Москва, 2002, с. 148.

156. Е.И.Панова, Л.Г.Стронгин, Н.Е.Круглова. Особенности инфаркта миокарда при сахарном диабете 2 типа в зависимости от уровня гликозилированного гемоглобина // Нижегородский медицинский журнал 2006 — №3. -С.6-8

157. Е.И.Панова, Н.Е.Круглова. Факторы, ассоциированные с аритмиями сердца, у больных сахарным диабетом 2-го типа и инфарктом миокарда // Клиническая медицина -2008 -№1. С.23-26.

158. Круглова Н.Е. Значение сахарного диабета 2-го типа и некоторых связанных с ним факторов для прогноза больных, перенесших инфаркт миокарда // Вопросы диагностики и лечения нейроэндокринных заболеваний. Издательство НГМА. Н.Новгород, 2007 г., с. 15-17.

159. Е.И.Панова, Л.Г.Стронгин, Н.Е.Круглова, Н.Ю.Шевцова. Влияние сахарного диабета 2 типа на течение стационарного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда// III Всероссийский диабетологический конгресс. Тез. докл. Москва, 2004, с. 297-298.

160. Л.Г.Стронгин, Е.И.Панова, Н.Е.Круглова, Н.Ю.Шевцова. Течение стационарного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда при наличии сахарного диабета 2 типа //Российский национальный конгресс кардиологов

161. Российская кардиология от центра к регионам». Тез. докл. Томск, 2004, С.373.

162. Е.И.Панова, Л.Г.Стронгин, Н.Е.Круглова. Влияние некоторых факторов на выживаемость больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом // Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». Тез.докл. Москва, 2006, С.684.

163. Е.И.Панова, Н.Е.Круглова, Л.Г.Стронгин. Эффективность препарата «Биоскан» у больных инфарктом миокарда//ХШ Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса (тез.докл.) Москва, 2006, с.435.

164. Е.И.Панова, Л.Г.Стронгин, Н.Е.Круглова. Аритмии у больных сахарным диабетом 2 типа и инфарктом миокарда//Клиническая геронтология. XI Международная научно-практическая конференция. 2006 - Том №12 - №9. -С.15

165. Е.И.Панова, Н.Е.Круглова, Л.Г.Стронгин. Особенности инфаркта миокарда у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа // Клиническая геронтология. XI Международная научно-практическая конференция. 2007 - Том №13 -№9-С.11-12.

166. Е.И.Панова, Л.Г.Стронгин, Н.Е.Круглова. Влияние диабетической нефро-патии на течение и отдаленный прогноз у больных инфарктом миокарда // Материалы Всероссийского конгресса «Диабет и почки». Москва, 2009, с.58.

167. Н.Е.Круглова, Е.И.Панова, Л.Г.Стронгин, О.А.Коченюк. Адренореактив-ность организма при наличии и отсутствии сахарного диабета 2 типа // V Всероссийский диабетологический конгресс. Сборник тезисов. Москва, 2010, с. 303-304.