Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности течения и мониторинг папилломавирусной инфекции шейки матки у студенток медицинского вуза

На правах рукописи

Фоляк Екатерина Викторовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И МОНИТОРИНГ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ШЕЙКИ МАТКИ У СТУДЕНТОК МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~7 ¡¿юн іьа

Новосибирск - 2012

005045325

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кулешов Виталий Михайлович (Новосибирский государственный медицинский университет, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета)

кандидат медицинских наук Волков Рэм Валерьевич (Государственная Новосибирская областная клиническая больница, главный акушер-гинеколог Новосибирской области в отделе главных специалистов)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального раз-

Защита диссертации состоится « 19 » июня 2012 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.04, созданного на базе Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52)

Автореферат разослан /Л

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соколова Татьяна Михайловна

доктор медицинских наук, профессор

вития Российской Федерации (634050, г. Томск, Московский тракт, 2)

Ученый секретарь диссертационного совета

і

К. Ю. Макаров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Независимо от экономического уровня стран, с начала 90-х годов цервикальные интраэпителиальные неоплазии, рак шейки матки имеют выраженную тенденцию к омоложению. В Российской Федерации за последние 10 лет заболеваемость РШМ у женщин до 29 лет возросла в 2 раза, при этом увеличилась частота быстро прогрессирующих форм, имеющих латентную фазу менее 12 месяцев [Прилепская В. Н., 2001; Кулаков В.И., 2008]. Ведущим фактором канцерогенеза является персистирующая ПВИ вследствие интеграции ДНК ВПЧ в геном клетки и синтеза онкобелков Е6 и Е7 [Киселев Ф. Л., 2000; Zuna R. Е. et al., 2007; Jakobsson М. et al., 2011].

Высокая контагиозность вируса, гистофизиологические особенности шейки матки, гормональные и иммунологические сдвиги, вредные привычки, а также высокая сексуальная активность делают подростков очень уязвимыми для ВПЧ [Wick М. J., 2000]. Особый контингент среди подрастающего поколения - это студенчество, это социальная группа, которая характеризуется определенными специфическими условиями труда и жизни, а также напряжением компенсаторно-приспособительных систем организма [Камаев И. А.,2003].

Оценка распространённости ВПЧ-инфекции шейки матки зависит от методов её диагностики. Потери в выявлении предопухолевой патологии при использовании цитологического метода в связи с недостаточной его чувствительностью у женщин молодого возраста составляют 30 % — 35 % [Прилепская В. Н., 2007; Роговская С. И., 2011]. Это диктует необходимость оптимизации диагностического скрининга с современными представлениями о ВПЧ как основном экзогенном факторе цервикального канцерогенеза. Важное клиническое значение имеет ранний молекулярно-генетический скрининг ВПЧ, в отношении которого пока не существует единого мнения, хотя финансовые затраты на его проведение ниже, чем на лечение больных с длительно существующими осложненными формами ВПЧ-инфекции [Шипулин Г. А., Шипулина О. Ю., 2009; Dalstein V. et al., 2003].

По мнению некоторых экспертов, надежным прогностическим индикато-

ром прогрессии заболевания является выявление у женщины персистенции ВПЧ, так как именно на фоне персистенции ВПЧ развивается интраэпителиаль-ная неоплазия, в 15,0 % - 20,0% случаев приводящая к carcinoma in situ и инва-зивному раку [Трушина О. И., 2005]. Одним из критериев, с помощью которого можно распознать клинически значимую концентрацию ВПЧ, является вирусная нагрузка [Киселев В. И., Ашрафян JI. А., 2004]. По мнению Сухих Г. Т. и соавт. (2010), одним из перспективных методов диагностики ВПЧ является определение уровня онкобелков Е6 и Е7 в соскобах с шейки матки, повышение синтеза которых указывает на интеграцию инфекционного процесса и может рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак [Аполихи-на И. А., 2009; Городецкая С. Б., 2010; Sepkovic D. W. et al., 2009].

Все выше изложенное определило цель и задачи исследования.

Цель работы. Изучить особенности течения папилломавирусной инфекции шейки матки у студенток, живущих половой жизнью, разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм диагностических мероприятий, направленных на мониторинг женщин, инфицированных ВПЧ высокого онко-генного риска.

Задачи исследования

1. Изучить особенности сексуального поведения студенток медицинского вуза и выявить факторы риска инфицирования и развития ВПЧ-поражений.

2. Выявить распространенность высокоонкогенных типов ВПЧ-инфекции (ВПЧ 16 и 18) среди студенток медицинского вуза, живущих половой жизнью.

3. Оценить вирусную нагрузку, персистенцию ВПЧ высокоонкогенных типов и экспрессию онкобелка Е7 у студенток с ВПЧ-инфекцией

4. Провести корреляционный анализ между молекулярными маркерами ВПЧ-инфекции высокоонкогенных типов (вирусная нагрузка, онкобелок Е7, персистенция ВПЧ-инфекции).

5. На основании проведенных исследований разработать алгоритм диагностических мероприятий для раннего выявления и последующего мониторинга ВПЧ-инфекции шейки матки у студенток, живущих половой жизнью.

Научная новизна. Проведена комплексная оценка репродуктивного здоровья студенток медицинского вуза и выявлены факторы, влияющие на его формирование.

Установлены наиболее значимые факторы риска инфицирования и развития ВПЧ-поражений шейки матки у студенток, показана частота и определена структура ВПЧ-поражений шейки матки у студенток, живущих половой жизнью.

Дана оценка клинической значимости определения вирусной нагрузки, экспрессии белка Е7, персистенции высокоонкогенных типов ВПЧ у студенток для формирования диспансерных групп высокой степени риска по развитию цервикальных интраэпителиальных неоплазий и проведения дополнительных методов обследования.

Проведен корреляционный анализ между молекулярными маркерами ВПЧ-инфекции высокоонкогенных типов (вирусная нагрузка, онкобелок Е7, перси-стенция ВПЧ-инфекции) у студенток, живущих половой жизнью.

Практическая значимость работы. На основании полученных результатов показано, что для прогнозирования прогрессирующего течения ВПЧ-инфекции имеют значение уровень вирусной нагрузки, экспрессия онкобелка Е7 персистенция ВПЧ 16, 18 высокоонкогенных типов.

Обоснована необходимость осуществления скринингового контроля для оценки состояния шейки матки у студенток, живущих половой жизнью, на высо-коонкогенные типы ВПЧ 16, 18 с определением вирусной нагрузки, определения персистенции ВПЧ 16, 18 типов и экспрессии онкобелка Е7 ВПЧ 16 типа.

Разработан алгоритм поэтапного диагностического и диспансерного наблюдения студенток, живущих половой жизнью, инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска, позволяющий формировать группы высокого риска по развитию цервикальных интраэпителиальных неоплазий, оптимизировать выбор врачебной тактики и проводить мониторинг в данных группах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сексуальное поведение студенток, живущих половой жизнью, инфици-

рованных ВПЧ высокоонкогенными типами, характеризуется: ранним началом половой жизни, сменой половых партнеров (более 2-х в течение года), ранней беременностью и высокой частотой медицинских абортов (7,5 %).

2. У 59 % студенток, живущих половой жизнью, при применении ПЦР диагностики выявляются высокоонкогенные 16 и 18 типы вирусов папилломы человека.

3. Особенностями ВПЧ-инфекции у студенток, живущих половой жизнью, являются: преимущественное распространение ВПЧ 16 типа, высокая вирусная нагрузка ВПЧ, концентрация онкобелка Е7 ВПЧ 16 типа, персистирую-щее течение ВПЧ-инфекции.

4. Количество вирусной ДНК достоверно коррелирует с повышением концентрации онкобелка Е7 у студенток с ВПЧ-поражениями шейки матки, инфицированных ВПЧ 16 и 18 типами одновременно.

Апробация материалов диссертации. Основные положения работы доложены на Всероссийском конгрессе с международным участием «Инновационные технологии репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2010), на Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты» (Москва, 2010), на XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011). Региональной научно-практической конференции «Клиническая иммунология: вчера, сегодня, завтра» (Новосибирск, 2012).

Внедрение в практику результатов исследования. Предложенный алгоритм диагностических мероприятий, направленных на раннее выявление и последующий мониторинг ВПЧ-инфекции шейки матки у студенток, живущих половой жизнью, внедрен в практическую деятельность женской консультации Городской поликлиники № 1, женской консультации №3 Городского перинатального центра (г. Новосибирск), а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета Новосибирского государственного медицинского университета.

Публикации. По материалам диссертации было опубликовано 16 печатных работ, из которых 4 статьи опубликованы в ведущих рецензируемых жур-

налах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России для публикации результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, результатов собственных исследований (главы 3 - 5), обсуждения полученных результатов (глава 6), выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 237 работ, из них 152 отечественных и 85 зарубежных.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета Новосибирского государственного медицинского университета, а также на базе врачебного здравпункта и медико-консультативного центра Новосибирского государственного медицинского университета. Молекулярно-биологические и серологические методы исследования с целью диагностики ВПЧ-инфекции проводились на базе клинической лаборатории ЗАО «Вектор-Бест» (НСО, п. Кольцово).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика групп. Для реализации цели исследования на базе врачебного здравпункта и медицинского консультативного центра Новосибирского государственного медицинского университета за период 2008 -2010 гг. обследованы студентки первого курса. На первом этапе обследовали и проанализировали состояние репродуктивного здоровья 1399 студенток первого курса в возрасте от 16 до 24 лет (средний возраст - 18,1 ± 2,4). На втором этапе осуществлено проспективное обследование на высокоонкогенные типы ВПЧ 16 и 18 с оценкой их вирусной нагрузки и экспрессии онкобелка Е7 у 294 студенток первого курса, живущих половой жизнью. Студентки с ВПЧ-инфекцией составили две группы: I группа (основная) - 129 студенток, у которых ВПЧ-инфекция сочеталась с патологией шейки матки, II группа (сравнения) — 45 студенток, ВПЧ-инфекция без патологии шейки матки и III группа (контрольная) —120 здоровых студенток. Для верификации диагноза ВПЧ-инфекции все они прошли ВПЧ-тестирование и типирование ВПЧ высокого он-когенного риска методом ПЦР в режиме реального времени с определением ви-

русной нагрузки и экспрессии онкобелка Е7 методом ИФА.

На третьем этапе проведено проспективное обследование 158 студенток с выявленной ВПЧ-инфекцией в анамнезе с целью изучения персистенции ВПЧ-инфекции через 6 месяцев. Средний возраст обследованных составил 19,4 ±2,72 лет. У 102 студенток произошла самоэлиминация ВПЧ-инфекции через 6 месяцев, эти студентки составили группу с транзиторным течением ВПЧ-инфекции. У 58 студенток отмечена персистирующая ВПЧ-инфекция, у 39 студенток она сочеталась с патологией шейки матки (I группа), у 17 студенток персистирующая ВПЧ-инфекция на фоне здоровой шейки матки (II группа).

Методы исследования. Обследование больных проводилось по единой схеме, включающей оценку данных общего и акушерско-гинекологического анамнеза, общеклинического, гинекологического обследования и специальных методов исследования.

Цитологический метод исследования проводился лабораторией Государственного Новосибирского областного клинического диагностического центра. Стекла окрашивали по Папаниколау, оценка результатов цитологического исследования проведена в соответствии с интерпретацией В. Н. Прилепской и соавторов (2001).

Молекулярно-биологические и серологические .методы. С целью диагностики вирусов папилломы человека использовался метод ПЦР в реальном времени с определением 16 и 18 типов ВПЧ и количественным подсчетом вирусной нагрузки. Выделение ДНК из клинического материала проводилось с использованием наборов производства ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора «ДНК - сорб-А» и «АмплиСенс ВПЧ 16 /18 - ЕрЬ».Анализ проводился согласно МУ 1.3.1888-04 «Организация работы при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного патогенными биологическими агентами III и IV групп патогенности». Экспрессия онкобелка Е7 ВПЧ определялась в реакции непрямого иммуно-ферментного анализа методом наработки моноклональных антител к Е7 ВПЧ 16 генотипа, полученных на рекомбинантный белок (пептид) Е7 ВПЧ 16 типа. Использовали тест-систему «E7-HPV 16 тип» для двухстадийного иммунофер-

ментного анализа - экспериментальная серия в разработке ЗАО «Вектор-Бест» (НСО., п. Кольцово).

Расширенная колъпоскопия выполнялась студенткам с патологией шейки матки, с помощью кольпоскопа фирмы Olympus Optical CO.LTD, модель OCS-З (Япония). Интерпритация кольпоскопических картин производилась по обновленной классификации Международной федерации кольпоскопии и патологии шейки матки (IFCPC) (Барселона, 2003).

Ультразвуковой метод исследования проводился по стандартной методике [Митьков В. В., Медведев М. В., 1999], с использованием портативного ультразвукового сканера «HONDA-HS 2000» (Япония), с использованием конвексно-го датчика 3,5 МГц и вагинального 5,0 МГц.

Статистическая обработка. Расчеты выполнены с помощью персонального компьютера с использованием лицензионных статистических пакетов «SPSS 11.0 » и «Microsoft Excel ХР» в лицензионной программной оболочке «Windows ХР». Для расчета достоверности различий в группах применялись непараметрические критерии (Хи-квадрат, критерий Фишера). Статистически значимыми считали различия между сравниваемыми рядами с уровнем вероятности 95 % (р < 0,05). Определение связи между параметрами осуществлялось с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Стандартные коэффициенты корреляции, которые считаются достоверными, определяли по Л. С. Каминскому.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На I этапе исследования, в ходе анализа сексуального поведения студенток первого курса обучения, были получены следующие результаты: сексуальное поведение студенток характеризуется ранним началом половой жизни (до 15 лет-96 (18 %), к 19 годам - 401 (76 %) студентка); промискуитет у 71 (21,4 %) студенток; использованием низкоэффективных методов контрацепции или отсутствие таковых у 87 (16,3 %) студенток; наличие абортов до родов в анамнезе у 40 (7,5 %) студенток; высокой уровень гинекологической заболеваемости у 683 (70 %) девушек первого курса с превалированием заболеваний

шейки матки - 367 (69,3 %); наличие в анамнезе у 70 студенток (23,7 %) сопутствующей инфекции.

Второй этап проспективного исследования показал: средний возраст обследованных в группах составил 19,7 ±2,78 лет, что сопоставимо с возрастными рамками рекомендованного начала цервикального скрининга [Grainge М. J., 2005].

Средний возраст менархе у студенток 13,3 ± 1,1 лет совпадал со средними для популяции цифрами, приведенными М. Г. Лебедевой (2010).

Средний возраст полового дебюта в исследуемых группах составил 16,9 ±1,5 лет, что согласуется с показателями на территории РФ [Радзин-ский В. Е. и соавт., 2010]. Однако анализ сексуального поведения показал, что у студенток I группы возраст полового дебюта до 15 лет встречался в 49 случаях (38,3 %), что достоверно чаще по сравнению с обследованными III группы -11 (9,2 %) (р = 0,03). Одного полового партнера чаще всего имели студентки III группы - 82 (68,3 %), тогда как 3 и более наблюдалось среди студенток

I группы -49 (38 %) (р = 0,05). Барьерный метод контрацепции использовали 106 (88,3 %) студенток III группы, в отличие от студенток I группы, где чаще констатировался незащищенный секс - 75 (58,1 %).

В результате анонимного анкетирования 112 (38%) обследованных студенток - основной вредной привычкой отмечено курение. Наибольшее количество курящих отмечалось в I - 56 (43,3 %) и II группах - 36 (80 %), что согласуется с литературными данными о том, что курение повышает риск развития рака шейки матки в 2 раза [Семянитов С. Д., 2009; Acladious N., Sutton С. et al., 2002].

Из сопутствующей инфекции у студенток I группы достоверно чаще отмечался урогенитальный хламидиоз - 10 (7,8 %), урогенитальный микоплазмоз-

II (8,5 %), трихомоноз - 10 (7,8 %).

Из всех обследованных жалобы на момент обращения имела 81 (27,6%) студентка. Из них, жалобы на выделения из половых путей предъявляли 26 (8,8 %) студенток, зуд и жжение в аногенитальной области - 14 (4,8 %).

Также достоверно чаще эти жалобы предъявляли студентки I группы -16 (12,4 %) и 11 (8,5 %) студенток соответственно, по сравнению со студентками II и III групп. Нарушения менструального цикла достоверно чаще наблюдались у студенток I группы - 11 (8,5 %). По другим жалобам достоверных различий между группами выявлено не было (р > 0,05).

Таким образом, для студенток с ВПЧ-инфекцией шейки матки наличие и характер жалоб связан с воспалительным процессом (бели, зуд наружных половых органов) и нарушением менструального цикла, что подтверждает данные литературы [Кулавский В. А. и соавт., 2002; Подистов Ю. И. и соавт., 2006].

Анализ нозологической структуры гинекологических заболеваний среди студенток исследуемых групп показал, что достоверно чаще среди студенток I группы встречались генитальные кондиломы - 32 (24,8 %), хронические воспалительные заболевания придатков - 15 (11,6 %), синдром поликистоза яичников - 19 (14,7 %) и нарушение менструального цикла по типу вторичной аменореи - 12 (9,3 %). В структуре патологии шейки матки среди обследованных I группы достоверно чаще диагностировалась эрозия шейки матки, причем она выявлялась в 4 раза чаще,чем цервицит (х2= 4,39; р = 0,02). У 17 студенток выявлено сочетание эрозии шейки матки и цервицита (11,6 %).

С целью выявления патологических изменений эпителия шейки матки было проведено цитологическое исследование шейки матки и кольпоскопия. Ци-тограмма PAP Ічаще встречалась у 189 (64,3 %) студенток II и III групп. Цито-грамма PAP 2 (воспалительный тип) была диагностирована у 99 (33,7 %) обследованных студенток, она достоверно чаще встречалась у студенток I группы -86 (66,7 %) (р = 0,009). Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что цитограмма PAP 2 может быть маркером воспалительных заболеваний шейки матки, которые создают благоприятные условия для инфицирования ВПЧ, но не являются патогномоничным признаком цервикальных ВПЧ-поражений. Цитограмма PAP 3 в нашем исследовании была обнаружена только у 6 (2 %) студенток, при этом у 5 (3,9 %) студенток из I группы.

Анализ кольпоскопической картины при цервикальных ВПЧ-поражениях

показал: у 110(85,2%) студенток I группы выявлено сочетание эктопии различной степени эпидермизации с патологической кольпоскопической картиной в виде атипической зоны трансформации (АЗТ), при этом на долю эктопий в стадии незавершенной эпидермизации приходится - 60 (46,5 %) случаев. Чаще других у студенток при цервикальных ВПЧ-поражениях определяется йод-негативная зона - 25 (22,8 %) и различные сочетания аномальных кольпоскопи-ческих признаков - 57 (26,5 %), при этом доля «мозаика + йод-негативная зона» составила 17 (15,5 %) случаев.

При ВПЧ-тестировании на высокоонкогенные типы 16 и 18 самым распространенным типом ВПЧ у студенток оказался высокоонкогенный 16 тип-106 (60,9 %), 18 тип - 18 (10,3%), а в 38 (21,8 %) случаях определялось сочетание двух типов ВПЧ 16 и 18. В 40 (23 %) случаях определялось сочетание ВПЧ 16 и 18 типов с экспрессией онкобелка Е7, которое превалировало у студенток I группы - 33 (25,6 %).

С целью оценки клинической значимости количества вирусной ДНК у обследованных студенток I и II групп определяли среднее количество вирусной ДНК - вирусную нагрузку. При исследование обнаружили, что у студенток

I группы доля цервикальных образцов, содержащих клинически значимую концентрацию (3-4^), была достоверно выше - 115 (89 %), чем у студенток

II группы-6 (13,3 %) (р = 0,02), а у 2-х студенток (1,5%) I группы в цервикальных образцах отмечена повышенная вирусная нагрузка (> 5 Принимая во внимание, что прогноз по поводу онкогенной трансформации при инфицировании ВПЧ зависит от типа вируса и физического состояния его ДНК, в качестве критерия ранней диагностики интегрированной формы ВПЧ урогениталь-ного тракта нами была выбрана ключевая молекулярная мишень — онкобелок Е7. Наиболее высокая концентрация онкобелка Е7 16 типа ВПЧ (3,377 ± 1,11 нг/г белка) была отмечена у студенток I группы-33 (25,5 %), во II группе концентрация онкобелка Е7 составила 0,42 нг/г ± 0,31 нг/г белка -7(15,5%).

Анализ контрольного обследования через 6 месяцев на наличие персистен-

ции онкогенных типов ВПЧ у студенток (персистенцию определяли по нахождению одного и того же типа ВПЧ 16 или 18 в цервикальных образцах) выявил: у 102 (64,5 %) инфицированных студенток наступила самоэлиминация вируса (транзиторное течение ВПЧ-инфекции), в 39 (35,4 %) случаях регистрировалось персистирующее течение ВПЧ-инфекции.

Результаты цитологического исследования в динамике показали: как и на первом этапе исследования, цитограмма PAP 2 достоверно чаще диагностировалась у студенток I группы - 28 (71,8 %), у студенток с транзиторным течением ВПЧ-инфекции преобладало заключение PAP 1 - 89 (87,3 %) (р = 0,08).

Анализ кольпоскопических картин в динамике через бмесяцев у студенток I группы не имел достоверных различий (р > 0,05).

Установлено, что при персистирующем течении ВПЧ-инфекции у всех студенток достоверно чаще встречалось сочетание высокоонкогенных типов ВПЧ 16 и 18 с онкобелком Е7-23 (41 %) и у 14 студенток I группы (35,9 %) выявлена высокая вирусная нагрузка. Персистирующее течение ВПЧ-инфекции сопровождается более высокими концентрациями онкобелка Е7 (3,23 нг/г -7,28 нг/г белка) в сравнении с транзиторным (0,42 нг/г-3,37 нг/г белка) как во II, так и в I группах, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Анализ корреляционной связи между количеством вирусной ДНК и концентрацией онкобелка Е7 показал, что наиболее значимая взаимосвязь (гху= 0,99 ± 0,13, р > 99%) отмечена при персистенции ВПЧ-инфекции в I группе студенток, инфицированных ВПЧ 16 и 18 типами одновременно, что еще раз доказывает, что ВПЧ способен персистировать в промежуточном слое многослойного плоского эпителия шейки матки достаточно долго и при этом вирус может сопутствовать фоновым заболеваниям шейки матки [Роговская С. И. и соавт., 2004]. Учитывая этот факт, пациентки с персистирующим течением ПВИ должны подвергаться более глубокому обследованию, включая гистологическое исследование эпителия шейки матки.

На основании проведенного исследования нами был разработан алгоритм диагностических мероприятий, направленных на раннее выявление и после-

дующий мониторинг ВПЧ-инфекции шейки матки у студенток, живущих половой жизнью (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм диагностических мероприятий, направленных на раннее выявление и последующий мониторинг ВПЧ-инфекции шейки матки у студенток,

живущих половой жизнью

ВЫВОДЫ

1. Особенностями сексуального поведения студенток, живущих половой

14

жизнью и одновременно, факторами риска инфицирования ВПЧ являются: ранний половой дебют-у 18 % к 15 годам; высокий промискуитет - у 21,4 %; использование низкоэффективных методов контрацепции или отсутствие таковых - у 16,3 %; наличие абортов до родов в анамнезе - у 7,5 % студенток.

2. Частота инфицированное™ вирусом папилломы человека высокого он-когенного риска у студенток составляет 59,1 %. В 35,4 % случаев регистрируется персистирующее течение ВПЧ-инфекции с преобладанием клинических форм (82,1 %).

3. У студенток с персистирующим течением ВПЧ-инфенкции чаще определяется значимое количество вируса в цервикальных образцах (3 -4 ^ на 105 клеток) - в 50 % наблюдений, при малозначимых концентрациях вируса (менее 2 ^ на 105 клеток) - в 17,8 %; самоэлиминация вируса произошла у 64,5 % студенток.

4. Персистирующее течение папилломавирусной инфекции урогениталь-ного тракта сопровождается более высокой экспрессией онкобелка Е7 (7,03 нг/г ± 0,34 нг/г белка), по сравнению с транзиторным течением (2,05 нг/г ± 0,19 нг/г белка), что может рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак.

5. Наиболее значимая корреляционная взаимосвязь (гху= 0,99 ± 0,13, р > 99 %) отмечается при персистенции ВПЧ-инфекции у студенток, имеющих патологию шейки матки инфицированных ВПЧ 16 и 18 типами одновременно, у 35,8 %.

6. Разработанный алгоритм поэтапного диагностического и диспансерного наблюдения студенток, живущих половой жизнью, инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска, позволяет формировать группы высокого риска по развитию цервикальных интраэпителиальных неоплазий, проводить мониторинг и оптимизировать выбор врачебной тактики в данных группах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ежегодно проводимый диспансерный осмотр студенток, живущих половой жизнью, наряду с традиционным скрининговым цитологическим мето-

дом исследования необходимо включить типирование ВПЧ высокого онкоген-ного риска методом ПЦР в режиме реального времени с определением вирусной нагрузки, что позволяет определить группу повышенного риска по развитию цервикальных интраэпителиальных неоплазий.

2. С целью диагностики персистенции ВПЧ для выбора дальнейшей тактики ведения студенток использовать ПЦР в реальном времени на ВПЧ 16 и 18 типы при динамическом наблюдение через 6 месяцев, с определением вирусной нагрузки, концентрации онкобелка Е7 ВПЧ 16 типа.

Ведение студенток, живущих половой жизнью, с патологией шейки матки осуществлять в соответствии с разработанным алгоритмом, включающим в себя:

- цитологическое исследование;

- ВПЧ-тестирование на высокоонкогенные типы 16 и 18 с определением вирусной нагрузки, у студенток с ВПЧ - инфекцией шейки матки определение экспрессии онкобелка Е 7;

- кольпоскопию;

- повторное ВПЧ-тестирование через 6 месяцев при обнаружении ВПЧ 16 и 18 типов. При отрицательных результатах ВПЧ-теста, наблюдение не реже 1 раза в год с обязательным цитологическим исследованием, ВПЧ-тестированием.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколова Т. М., Караськова М. А., Фоляк Е. В., Мухамедшина В. Р. Ге-нитальные инфекции и патология шейки матки у женщин с сердечно-сосудистой патологией // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009- № 3. С. 74 - 77, автора - 0,12 п.л.

2. Соколова Т. М., Фоляк Е. В., Макаров К. Ю., Кононова И. Н., Моисеенко Т. М. Папилломавирусная инфекция шейки матки у девушек-студенток // Мать и дитя в Кузбассе. 2011. № 1 (44). С. 371 - 374, автора- 0,1 п.л.

3. Соколова Т. М., Караськова М. А., Кононова И. Н., Фоляк Е. В., Гришае-ва О. Н. Частота выявления вируса папилломы человека высокого онкогенного риска у пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Патология крово-

16

обращения и кардиохирургия. 2011. № 1. С.71-73, автора - 0,07 п.л.

4. Соколова Т. М., Фоляк Е. В., Макаров К. Ю., Моисеенко Т. М. Папилло-мавирусная инфекция шейки матки у девушек-подростков: ранняя диагностика, профилактика онкогенеза // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). 2011. №4. - 4 с. - Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_foll.php7icH512, автора - 0,12 п.л.

5. Соколова Т. М., Фоляк Е. В. Проблемы репродуктивного здоровья студентов // Материалы III Всероссийского съезда врачей-профпатологов. Новосибирск, 2008. С. 383-84, автора - 0,12 п.л.

6. Фоляк Е. В., Соколова Т. М. Особенности репродуктивного здоровья студенток высших учебных заведений // Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья: сборник тезисов Всероссийской научно- практической конференции. Москва, 2009. С. 284-285, автора - 0,12 п.л.

7. Осипова Я. В., Фоляк Е. В. Особенности репродуктивного поведения студенток первого курса Новосибирского государственного медицинского университета // Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии : материалы I Всероссийской конференции. Москва, 2010. С. 29-30, автора-0,12 п.л.

8. Скрипелева А. В., Фоляк Е. В. Распространённость гинекологической патологии у студенток Новосибирского государственного медицинского университета по данным профилактических осмотров // Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии: материалы I Всероссийской конференции. Москва, 2010. С. 46-47, автора - 0,12 п.л.

9. Фоляк Е. В., Соколова Т. М. Папилломавирусная инфекция шейки матки у девушек - подростков // Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты : сборник тезисов Всероссийского Конгресса. Москва, 2010. С. 332, автора-0,06 п.л.

10. Фоляк Е. В., Соколова Т. М. Инфицированность папилломавирусной инфекцией студенток медицинского университета по данным профилактических осмотров // Амбулаторно-поликлиническая практика : сборник тезисов Всероссийского Конгресса. Москва, 2011. С. 249 - 250, автора - 0,12 п.л.

11. Фоляк Е. В., Соколова Т. М. Особенности репродуктивного здоровья студенток высших учебных заведений // Приоритетные направления развития науки, технологий и техники : материалы международной научной конференции // Современные наукоемкие технологии. 2009. № 10. С. 72-73, автора - 0,12 п.л.

12. Соколова Т. М., Фоляк Е. В. Особенности репродуктивного здоровья студенток высших учебных заведений и его коррекция // Здоровье молодежи-здоровье нации! : материалы Второго Сибирского конгресса акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов. Новосибирск, 2009. С. 47-48, автора - 0,12 п.л.

13. Соколова Т. М., Фоляк Е. В. Скрипелева А. В., Гришаева О. Н. Папилло-мавирусная инфекция и репродуктивный потенциал современных девушек-подростков // Доказательная медицина - союз науки и практики : материалы Второго Сибирского съезда акушеров-гинекологов. Новосибирск, 2011. С. 50 - 52, автора - 0,09 п.л.

14. Скрипелева А. В., Фоляк Е. В. Особенности репродуктивного здоровья студенток НГМУ 1-го года обучения // Авиценна-2009 : материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых. Новосибирск, 2009. С. 17, автора - 0,06 п.л.

15. Лебедева Я. В., Фоляк Е. В. Особенности репродуктивного поведения студенток лечебного факультета НГМУ // Авиценна-2009 : материалы ежегодный конкурс-конференции студентов и молодых ученых. Новосибирск, 2009. С. 11-12, автора-0,12 п.л.

16. Скрипелева А. В., Фоляк Е. В. Результаты комплексного исследования репродуктивной системы студенток // Авиценна-2010 : материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых. Новосибирск, 2010. С. 16-17, автора-0,12 п.л.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЗТ ВПЧ ДНК ПЦР ПВИ РШМ

атипическая зона трансформации вирус папилломы человека дезоксирибонуклеиновая кислота полимеразная цепная реакция папилломавирусная инфекция рак шейки матки

Отпечатано в типографии Новосибирского Государственного технического университета 630092, г.Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, Тел./факс (383) 346-08-57 Формат 60 х 84/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 435. Подписано в печать 15.05.2012 г.