Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности течения и лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания при заболеваниях нервной системы

ргб оа

; ФЕВ 1055

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.8:616.151.5-092—08

САВИН Алексей Алексеевич

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ

СИСТЕМЫ

14.00.13—нервные болезни

Авто реферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института имени Н. А. Семашко и лаборатории патологии и фармакологии гемостаза гематологического научного центра РАМН.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор В. А. Карлов доктор медицинских наук, профессор В. А. Макаров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ф. Е. Горбачева доктор медицинских наук, профессор А. И. Федин доктор медицинских наук, профессор Н. А. Горбунова

Ведущее учреждение: Российская медицинская ' академия последипломного образования.

Защита состоится « » 1995 г.

в часов на заседании Специализированного Совета Д.074.05.04 при Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова по адресу: 119881, Москва, Большая Пироговская ул., д. 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (Зубовская пл., д. 1).

Автореферат разослан « » 1995 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Е. Д. Соколова

ищя ХАРАКТЕРИСТИКА PAE0T1J

Актуальность исследования

В последние 25 лет авторама, работы которых в настоящее время мошо считать классическими, создано учение о синдроме диссемшшрованного внугрисосуднстого свертывания - ДВС-синдро-ме Шачабели М.С., 1966-1ЭЭ1; Балуда В.П., 1970-1993; Барка-ган З.С., 1972-1991; Кудряшов U.A., 1970-1988; Кузкик Б.И., 1974-1989; McKay , 1965; Selye , 1966; Minna , 1974; Raby , 1974 и др.).

Установлено, что ДЮ-синдром является общепатологическвм процессом и компонентом патогенеза многих заболеваний, нередко в значительной мере определяя их прогноз и эффективность терапевтических мероприятий, описано его лабораторные а клинические проявления, предложены различные классификации, обосновала необходимость целенаправленной профилактики а коррекция рассеянного внутрисосудисгого микротромбообразованил в комплексной патогенетической терапии различных заболеваний.

В этом алане удивителен факт значительного дефицита работ, посвященных ДВС-синдрому в клинике нервных болезней, где данный процесс в основном описан пра тянселых. заболеваниях нервной системы, сопровокдающихся деструкцией мозговой ткани (инсульт, тяжелая черепно-мозговая травма), менянгококковой инфекции, терминальных состояниях, связанных с поражением нервной системы (Ноормаа У. А., 1978-1985; 1"усев В.И. с соавт., 1978-1983; Федин А.И. с соавт., 1978-Г984; Карлов В.А. с соавт., 1981; Колесникова Т.Н., 1983; Зильбер А.П., 1973; Покровский В.И., 1985; Зубаяров Д.М. с соавт., 1985; Виденский Б.С» с соавт., 1993; Auer , 1979; Clark ,1981J Spallono , 1983 И др.).

Пра этом в большинстве работ только констатируется наличие ДВС-синдрома при том или ином заболевании, в единичных работах описываются особенности его течения. Недостаточно изучено, с одной стороны, значение ДВЗ-сявдроиа в возникновения дисфункции внутренних органов, нередко возникающей при заболеваниях нервной системы, с другой стороны - влияние ДВС-синдрома на состояние нервной системы. Практически не рассматривалась проблема латентного ДОС-синдрома и его значения в патологии. В единичных работах изучался вопрос о тактике лечебных аороприятий по

купированию ДВС-синдрома при заболеваниях нервной системы.

Ыекду таи, проблема изучения ДВС-синдрома в клинике нервных болезней актуальна в связи с тем, что данный процесс, несомненно, встречается ори неврологических заболеваниях значительно чаще, чем пронято думать, а, более того, протекает при каждой заболевании со своими особенностями., безусловно включается в патогенетические механизмы заболеваний л требует определенных особенностей при его коррекция.

Кроме того, большинство заболеваний нервной системы, в определенной степени, сами до себе могут явиться своеобразными моделями в изучения ДВЗ-сяндрот, так как сопровождаются факторами, которые как вызывали, так и поддерживают его течение (стресс, гипоксия, деструкция мозговой ткани, иммунологические нарушения, болевой синдром, интоксикация, нарушения гоыеостаза и др.). Однако в клинике нервных болезней не отработаны четкие критерии его ранней диагностики, отсутствует классификация его видов и течения, не изучено своеобразие проявлений ДВС-синдрома при каадом конкретном заболевании, а именно ею и определяет во многой тактику лечения. Сама по себе проблема изучения ДВС-сивдрома при неврологических заболеваниях актуальна в связи с тем, что во многих случаях ДВС-сиадром ыо:/ет явиться причиной безуспешности терапии я одной из причин летального исхода.

Цель работы в основные задачи исследования

Целью настоящей работа явилось выявление ДВЗ-синдроыа при заболеваниях нервной системы, изучение особенностей его течения, и, в зависимости от этого, разработка методов его коррекции. а связи с этим в работе предполагалось решить следующие задачи:

X) Изучить особенности ДВС-синдрома при заболеваниях нервной системы, сопровоздавдахся:

а) деструкцией ыозх'овой ткани (некоторые виды мозгового инсульта)?

б) поражением ыозгових оболочек (вторичный гнойный менингит, субьрахноидальное кровоизлияние);

в) ткхелой гипоксией (эпилептические статус);

г) иммунологическими расстройствами (рассеянный склероз.

острый рассеянный энцефаломиелит, синдром Гийена-Глрра, болезнь Рос солимо-Мелькерсона-Розент аля);

д) тяжелым болевым синдромом (тригеминальная невралгия, найроваскулярные синдромы, мигренозная новралгая).

2) Установить наиболее информативные тестн и разработать алгоритм ранней диагностики ДШ-синдрома при заболеваниях нервной системы.

3) Выяснить влияния ДШ-синдрома на течение и прогноз заболеваний нервной системы, показать aro значение в возникновении патологии внутренних органов при данных заболеваниях. На примерз синдрома энцефалопатия при заболеваниях внутренних органов рассмотреть влияние ДВС-синдрома на поражение нервной системы.

4) Разработать классификацию ДВС-синдроиа пра нервншс болезнях.

5) Усовершенствовать известные и разработать новы-з методы коррекции внутрясосудастого микротромбообразования в клинике нервных болезней.

Научная новизна результатов работы

впервые выявлен л верифицирован ДЭС-синдром у больных о эпилептическим статусом, рассеянным склерозом, тригеминальнш алгическим статусом, острым рассеянным энцефаломиелитом, болезнью Госсолимо-Мвлькерсона-Розенталя. Пра изученных заболеваниях нервной системы выявлены особенности его течения, и в зависимости от этого разработаны дифференцированные методы лечения.Впервые указано на значение ДВС-синдрома в патогенезе сосудисто-ги-поксической энцефалопатии пра эпилептическом статусе а в генезо поражений внутренних органов при этом состоянии. Шзрвы-э представлена классификация ДВС-сяндрома пра заболеваниях нервной системы и создана схема ранней клвнико-лабораторной диагностики гемореологическох нарушений в условиях ДВС-синдрома в клинике нервных болезней; показано значение ДВС-синдрома в патогенезе заболеваний нервной система.

Практическая ценность работы

Наряду с теы, что при ряде заболеваний нервной системы ДЮ-синдром выявлен впервые, большое практическое значение име-

ex выявление особенностей течения ДВС-сиадрома при кагдеы конкретном заболевания, что определяет дифференцированный подход к лечению. ь связи с этш в работе дредио&ены новые компоненты в комплексном лечении эпилепсии, болевых синдромов лица, болезни Россолимо-Мелькерсона-Козенталя, рассошшого склероза -целенаправленное фармакологическое воздействие на текущий ДВС--сшщром, что способствует повышении э<Йективцоста лечения. Данные методы защищены пятью авторским свидетельствами : "Способ лечения эпилепсии" (Л У0235У), "Способ лечения болезни Рос-солимо-Мелькерсона-Розеиталя" (й I0555I6), "Способ лечения синдрома передней лестничной ышцн" (Л I26I662), "Способ лечения болевых сшздроыов в области лада" (Я 1569024), "Способ лечения эпилепсии" U* I6078I4) и двумя рационализаторскими предложениями : "Модефшсация терапевтического лечения невралгии тройнач-ного нерва" U* 165) и "Модификация методики лечения рассеянного склероза"(№ 253).

Практическое значение имеет предложенная схема ршней этапной диагностики ЛЭЗ, а таю„е классификация его в клинике нервных болезней.

Выявление регионарного ЛВ2-с1шдроыа и форы с преимущественно локальным течением позволило использовать методы локального воздействия на систему гемостаза при раде заболеваний нервной системы.

Основные положения, выносимые на ззциту

1) Синдром диссешшировааного внутрисосудистого свертывания является наиболее характерным видом патологии системы гемостаза у больных с заболеваниями нервной системы, выступает в качестве намного компонента юс патогенеза, оказывает влияние

на их течение и прогноз.

2) Течение и проявления ДШ-синдрома при различных заболеваниях нервной системы неоднородно и имеет свои особенности, которые неооходямо учитывать при проведении да^вренцированного воздействия па данный процесс.

У) Коррекция ДЭЗ-синдрома являете.'; ва:мии звеном в пато-гекегичесхо;! терапии заболевание нервной системы, способствует aoB'.fflaaja) эччелтишоств терапевтических мероприятий.

- 5 -

Внедрение в практику результатов исследований

Методы диагностика и коррекции ДЮ-сивдрома при заболеваниях нервной систем; используются в клякией нервных болезней я нейрохирургии лечебного факультета М?.СИ им. Н.А.Семашко, в неврологических отделениях городских клинических больниц Я« б» 79, тКБ Иг. Москвы, Центрального госпиталя МВД России, госпиталя й 2 ветеранов войны и груда г. Москвы, ОКБ I г. Ульяновска, ГКБ И 2 г. Тюмени. Результаты исследований внедрены в программу обучения студентов и слушателей ФПК а ФУВ ШСИ !"». Н.А.Семашко при чтении лекций и проведении семинарских занятий. Но материалам диссертация изданы и внедрены методические рекомендации "Нарушения системы гемостаза и их коррекция в комплексном лечении больных рассеянным склерозом" для практических врачей, и процессе работы над диссертацией проведены клинические испытания и расширены показания для использования в неврологической практика ряда препаратов метаболической терапии : фосфадена, дипромония, оксшина, ксидифона.

Апробация работы

Результаты проведенной работы доложены на 15-и Дунайском симпозиуме по неврологическим наукам (Бухарест, 1982); на 3-й и 4-й всесоюзных конференциях "иротявогромботическая терапия в клинической практике" (Москва, 1936; Ялта, 1988); Ю-м Международном съезде по тромбозам (Афины, 1988); У и У1 Всероссийских съездах невропатологов (Москва, 1385» Иваново, 1990); уП-м съезде невропатологов и психиатров украинской ССР (Винница, 1У84); Ш-и съезда невропатологов и психиатров Белоруссии Минск, 1У86); Ш-м Республиканском съезде невропатологов, психиатров а наркологов Грузии (Тбилиси, 1У87); Ш-м Всесоюзном съезда невропатологов, психиатров, наркологов (Москва, 1988); Всесояз-ных конференциях "Теаловиэяонная мйдацинская аппаратура и практика ее примеаения"(Лвнанград, 1985); "Фаз»ологая а патология гемостаза" (Полтава, 1991)5 "Патофизиология и фармакология боли" (Москва, 1993); Областной научно-практической конферэида по заболевании периферической нервной системы (Кострома, 1988}} Ш-м Всесоюзном совещании по химия к применению комшиксонов а комплексонатов металлов (Челябинск, 1988); Пленуие правленая

Российского общества неврологов (Иркутск, 1992) ; заседаниях Московского научно-ыадацинского общества невропатологов и психиатров 24Л.1984 г., 12.Ш.1986 г.; заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии МЖЙ ш. н.А.Семажо, совместно с врачами ПСБ JS 6 г. Москвы и сотрудниками отдала ^рыакологм гемостаза ЩЩ.

Публикации

По тема диссертации опубликовано 44 печатные работы, в которых изложены основные положения диссертации.

Объем в структура диссертация

Диссертация написала по традиционной схеме : состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуадения результатов работы, выводов. Содержит 401 страницу почетного текста, иллюстрирована 6Û таблицами, 19 рисунками. Список литература содержит 285 источников (155 отечественных, 13Q иностранных).

00ДЕ1Ш1Ш РАБОТЫ Материалы а методы исследования

Под натим наблюдением находилось 570 больных с различными заболевииапш нервной системы. Учитывая большое разнообразие оущсствущих нервных болезней, методический подход к изучена» особенностей ЛС-сшщрсма в клинике нервных болезней состоял в том, что различные заболевания были объединены согласно ведущему клиннко-морфологаческому, либо патогенетическому признаку. Сводные даяние представлены в таблице.

Кж следует из представленной таблицы, данные группы охватывают подаш1яа;;ее- большинство заболеваний нервной системы. Включение d вссле;5уеинй контингент больных с синдромом энцефалопатии при патологии внутренних органов позволило в значвтель-ao/ï море судить о ¡шшид ДВС-синдрома на головной мозг. Лодав-ляюсее большинство больных набдодалось на базе городской клинической больницы S 6 г. ¡¿осквы, 5 человек - на базе 1КБ ,'s 7.

Наряду с г.аательныа клиническим обследованием, для реае-ния постазленных задач применены лабораторные методы исследо-

Таблица

Распределений о боа а до ванн их больных ло нозологичес-ш формав

Заболевание

количество больных

1. Судорожные состояния

а) эпилептический статус 40

б) серии эпилептических припадков 18

2. Мозговой инсульт 79

3. Цоракения мозговых оболочек

а) менингит • 42

б) субарахнолдальаое кровоизлияние 88

4. Болевой синдром в области лица

а) тригеминальная невралгия 42

б) мигренозяая невралгия 9

в) прозопалгия цервикального про-ясхожденая 36

5. Заболевания с аутошмушшш расстройствами

а) рассеянный склероз 152

б) острый рассеянный энцефаломиелит Ю

в) синдром Гийена-Бвррз 18

г) болезнь Россолиыо-Мелькврсона--Розенталя 6

6. Энцефалопатаческий синдром пра заболеваниях внутренних органов 30

Итого I 570

ваняя, отражающие состояние системы гемостаза а рэодогачоскпк свойств крова. Большинству больных проведено комплексное обследование .

Методы Исследования состояния сосудасто-тромбоцдтаряого компонентов системы гемостаза вклмчали в себя ясследовшие аг^ регацаонши свойств тромбоцитов по методу Горна (в качество

скрининг-теста). Для более глубокого изучения процесса агрегации тромбоцитов ш использовали двухканачьннй лазерный анализатор агрегации тромбоцитов (модель 220 научно-производственной фирмы "Ьтла'У, с помощью которого фиксировалась спонтанная агрегация и регистрировался средни;! размер агрегатов.

Подсчет числа тромбоцитов производили в мазке крови.

Антиаграгадионную активность сосудистой стенки определяли по методу В.Л.Ьалудь в модификации Б.А.Макарова (1931). Для исследовании резистентности капилляров использовали манкеточ-ную пробу Румдель-Кончаловского.

Исследование коагуляциоаного компонента системы гемостаза включало в себя онределешае времени свертывания крови до методу Ли-Уайта, определение протро:..бинового индекса - по Квдку, определение времени рекальцификации плазмы - по Хауэллу, толерантности плазмы к гепарину - по Carry. Степень тромботеста исследовали по Фуэнте Ита. Содержание фибриногена проводили по методу г.А.Рутберг. Запись троыбоэластограшы производили на 4-каналыюм тромбоэяастографе "1ромб-2" производства Львовского завода радиоэлектронной аппаратуры. Продукты наракоагуляция в фабрин-мономерные комплексы выявляли с помощью этанолового теста по Годал в модификации О.Г.Лычеьа и ß -нафтолового теста по Каммайн и Лайонс.

О состоянии фибринолятической системы судили по содержанию в плазме продуктов деградации фибриногена по методу Нан-нига-Дхаст, времени лизисе эуглобулинового сгустка - по Коваль' скому-Кодеку-Пиверовскоиу, активности ллазминогена в плазме -по Коварг.ик. количество продуктов деградации фибриногена в лик-воре определяли тест-наборами ф'Ирми Behring (Т.Л.Лабикская).

О состоянии антякоагулянтного звена системы гемостаза судили по результатам определения активности антятромбина ш по Хенсен (в кодификации.Х.Ы.Еишевского).

Реологические свойства крови д плазмы исследозали с по-мощьи изучения вязкости на ротационном гемовискозиметре АХР-2. Агрегациокпке свойства эритроцитов оценивались по методу Scbald - Schöenbeib (I97j). Изучали так>..е ах механическую резистентность к действию ультразвука.

О состсякаа процесса аерекпсного окисления лшидов судила по появление црслухтоз аерохспцадЕИ в моче.

Состояние микроциркуляцяя изучали с помощью методик капилляроскопии (калилляроскоа М70А) я коиъюнктивальной биомикроскопии (щелевая лампа ЩЛ-2Б), а так*е телетермометрия (проф. и.Д.итулин) на телвтермографе шведской фирмы " АЗА-720

Состояние макроциркуляции оценивалось с помощью ультразвуковой допплерографик (аппараты ИСКН отечественного производства, Уавозсап-УЬ производства Великобритании, транскраниаль-нвя допплеросонография осуществлялась апдаратаг.ш ТС-64 фирмы ЕМБ-ФРГ я иигар1«х-11). а так&е с помощью реовазографии конечностей (многоканальный реогра$ РГ-4).

Методы лечения

При лечении больных в данной работе использовался дран-' цш целенаправленного фармакологического воздействия на нарушения системы гемостаза, и, преаде всего, на ДЮ-синдром. Это воздействие проводилось комплексно, включая а себя использование малых доз гепарина, комплекса ангаагрегантов - дппирвдамол, фа-тин, глютаминовая кислота, витамин В; ингибиторов протеолиза и фибринолиза - контрикад, ЭАКК; введение свекезаыорокенной донорской плазмы, содержащей антитромб)ш Ш.

Кроме того, у больных с демиелинизирующими заболеваниями нервной системы, болезнью россолимо-ывлькерсона-розенталя, нейроваскулярных синдромах использовалось мастное, с помощью электрофореза, воздействие на гемостаз в виде введения гепарина .и антиагрэгантов.

У больных рассеяннш склерозом использовано такжо ингаляционное введение гепарина с помощью ультразвукового ингалятора производства Германии.

У больных эпилепсией о цельп уменьшения интоксикация применен новый отечественный комплексоно-образующий препарат ксидк|,он - перорально. Отработано его элакгрофоретическое впадение у больных с тригешшальной невралгией и нейроваскулярнц* ми синдромами. Впервые указано на его антяагрегационное и анти-коагулянтное действие.

расширены показания для использования при неврологических заболеваниях отечественных препаратов метаболической терапии [2% раствор фосведена, 2% раствор дицромония, Ъ% раствор оксишша - мексидол). Препараты вводились внутримышечно. Пока-

- 10 -

зано их антиагрегацаошюе действие.

Для влияния на реологииескае свойстеа крови использован метод "¡цадящего плазмафереза", особенностью которого явилось удаление небольшого количества плазмы (300-500 мл за сеанс). Показало, что удаление такого количества плазмы вполне достаточно для воздействия на процессы внутрисосудистого микротром-бообразования и ликвидации синдрома гипервязкосги. При этом практически полностью отсутствуют оолоьлэния и не возникает проблемы адекватного плазмозамедения.

Для профилактики (¿леботромбозов глубоких вен ншших конечностей был применен метод автоматического дневмомассака ног у больных с яостидаультшми геышлегилмм. С его поыощыэ удавалось добиться улучшения венозного оттока из региона паретичной конечности и сглаышашш фенокена "ыозаичносга геыос$атичас-iuix потенциалов" (аппарат разработан в ВШШтекмаше под руководством к.т.н. Б.С.Икрабова).

UCüOBiiüB РКСУЛЫПЪ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСЛьДИШЕ

I. Особенности течения ЛВС-синдрома у больных с эпилептическим статусом

Иод нашим наблюдением находилось 40 больных с эпилептическим статусом. Контрольную rpjany составили 18 болышх с серийными иаилептпчесташи д;,иаздкш0. Причиной эпилептического статуса у 28 больных была эпилепсия. Симптоматический эпилептический статус пайдедался у 12 больных. Среди больных контрольной группы эиилепоия бита причиной прпподкоа у 10 больных, симптоматическая эпилепсия наблюдалась в 8 случаях.

Среди больных с эпилептическим статусом была группа больных (13 чел.) с особой тяь.«стьы состояния, у которых эпилептические статус продолгалея более суток, для купирования которого исцильзоладся наркоз, в том числе с использованием ИЗЛ иод маорелаксаятами.

Леталынм исход зафиксирован у троих больных (7,Ь%).

йлшгческие проявления ДХ-синдрома бит отмечены только у Сольных с эпилептическим статусом, в отлнчне от больных с серийными оайяеатическикя припадками. клинические л^одппенвя ДЗС-синдрома гкля;чала в себя гекоррьггчесхае осложнения в визе-

тании о симптомами нарушения мккроциркуляции в мозге и внутренних органах : у 75$ больных отмечены постинъекционнне геморрагии, у Ь2% - положительный симптом гумпель-конч&човского, у 60$ наблюд&чась макрогематурия, а у 12,- макрогематурия, у 7,5$ отмечена мелена в результате кровотечений из острых язв к;елудоч-цо-кшпечного триста а у такого г.е количества больных - появление эритроцитов в ликворе лри продолжающемся эпилептическом статусе.

Нарушения микроциркуляции в почках проявились у 80$ больных альбумднурией, у 57$ - повышением содермняя мочевины в крови, у 40$ выявлены признаки легочной недостаточности, у 40$ отмечены ишемические изменения на ЭКГ, у 27,5$ выявились признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности. Нарушения микроциркуляции в кои в виде острых пролегшей били зарегистрированы у 22,5$ больных, косвенные признаки нарушения микроциркуляции в головном мозге в виде углубления коматозного состояния и признаков нарастающего отека головного мозга при продолжающемся эпилептическом статусе - у Ь0/£ больных, центральной гипертермии - у 42,Ь$, что косвенно указывало на нарушение микроциркуляцил в гипоталамяческой области.

Следует отметить, что признаки нарушения мпкроциркуля-циа и в связи с этим дисфункции внутренних органов наблюдались чаще и превалировали над геморрагическими осложнениями, которые чаще носили характер микрогеморрагий.'

При патоморфологичвеком исследовании отмечены как макро-морфологвческие, так и гистологические признаки ДВС-синдрома -тромбоз сагиттального синуса и вен мягкой мозговой оболочки, геморрагический инфаркт в области подкорковых узлов, флеботром-бози вен ног а теза, кровоизлияния под эндокард и плевру. Выявлены тяжелые нарушения микроциркуляциа в веществе коры и ствола мозга в виде стазов и микротромбозов, тяжелые изменения претерпевала сосудистая стенка - инвагинация, плазматическое пропитывание, нарушение сосудистой проницаемости, перявазаль-ный отек, фрагнентирование капилляров с участками спазма и ва~ зодилятации. Аналогичные изменения сосудов и макротроабообра-зование было виявлено во внутренних органах, особенно в легких и ночках, в почках такхе встречались очажки шиемических повре-гдений в зиде дистрофических изменений почечных канальцев, слу-

щивания клеток в их просвет. Окраской по Нисслю были выявлены тяжелые острие шемаческве изменения неррных меток вплоть до ах гибели, что верифицировалось появлением меток "теней".

'Шеям образом, клинические проявления а данные патомор-фологид убедительно показывай!, что ДВС-синдром при зшшептг-ческом статусе носит генерализованный характер, затрагивая систему ишсроциркуляции многих органов, но, что особенно ваыю, имеет большое значение в формировании острой сооудисто-гидок-сической энцефалопатии.

На генерализованный характер ДВС-синдрома указывали и изменения лабораторных тестов. При этом происходили нарушения во всех основных компонентах системы гемостаза а реологических свойств крови. Изменения в лабораторных тестах всегда значительно онереа-али развитие клинических проявлений ДВС-синдрома. Особенностями этих нарушений при эпилептическом статусе были : частое наличие признаков тромбоцитопатиа потребления на фоне нарушения ДЦф-иццуцируемой агрегации тромбоцитов и повышения спонтанной агрегации; наличие признаков коагулопатии потребления, особенно у тяг.елнх больных; повышение содержания фибриногена и незначительное снижение активности антитромбина Ш, значительное повышение содержания 1ЩФ.

Признака ДВС-синдроыа были выявлены у всех больных с эпилептическим статусом, независимо от его этиологии и была прямо пропорциональны тяжести и длительности его течения. Именно у наиболее тяжелых больных, в том числе и у всех умерших, разви-нались клинические признаки ДЭС-синдроыа, а лабораторные тесты указывали на коагулопатию потребления. У больных с быстрокуои-руемым эпилептическим статусом, а также у больных с серийными эпилептическими припадками признаков коагулопатии потребления не было, а фиксировалось затякное течение I стадии ДВС-сяядро-ма - £азы гкиеркоагуляция. У больних с сериями припадков отсутствовали и клинические проявления ДЙ-сандрома.

Характер разрешения ДВС-синдроыа напрямую бал связан с зф^ктшшостьа) лечебных мероприятий. При безуспешности купирования эпилептического статуса прогрессировали признаки ДЭС--синдродаа, которые, по нашему мнении, является во многих случаях причиной летального исхода. В других случаях купирование эпилептического статуса приводило к уменьвении признаков ДВС-

-синдрома, который, однако, на исчезат полностью, а принимал латентное течение : на этом фоне нередко происходил рецидив эпилептических припадков. И наиболее частым вариантом являлось постепенное исчезновение ДВС-синдрош после купирования эпилептического статуса. Таким образом, варианты разрешения ДЮ-санд-рома в значительной степени соответствуют известиям варянгшл выхода из эпилептического статуса - компенсированным, субком-пенсированкым в декомпенсврованннм (В.Л.Карлов, 1974-1990), в связи с чем можно сделать вывод, что характер выхода в прогноз эпилептического статуса в значительной степени связан со степенью выраженности ДВС-синдрома л мероприятиям по его устранению.

Купирование ДВС-синдрома при эпилептическом статусе проводилось комплексно. Для этой цела предложена схема, включающая в себя применение малых доз гепарина под кожу кивота, комплекс антнагрегационных средств - дширвдамол, фитин, глюташшо-вал кислота, препарат, улучшающий мнкроцяркуляцио и роологические свойства крови - реополжглгакин, янгябятор протеолятических ферментов - контрикал.

Коррекция ДВС-синдрома в комплексной терапии эпилепта-ческого статуса была проведена у 25 больных, группу контроля составила 15 больных. Среди больных, получавших терапию по коррекции ДВС-синдрома, умер I больной (4,ОД; среди больных контрольной группы - 2 болышх (13,3?). Помимо этого, данные группы больных в значительной степени отличались по показателям системы гемостаза до а после лечения. Есла у больных, лзчявшях-ся по предложенной схеме, в подавляющем большинстве случаев ДВС-синдром был купирован, то у больных контрольной группы после выхода из эпилептического статуса сохранялась либо гвпер-коагуляция, либо латентный ДЮ-сяндром.

Эпилептический статус я частые эпилептические припадка протекают всегда на фоне различной степени выраженности эвдо-н экзогенной интоксикации. В свявв с этим, учитывая явлеяня ен~ токсикацяи у больных с тяжелым течением эпилепсии, а также выраженные нарушения агрегации тромбоцитов, мы (совместно с В.А.Карловым и С.А.Козловым) использовали для лечения больных эпилепсией новый отечественный препарат "Ксвдифон", который относится к числу фосфоросодержащих комшмксообразуадях соедине-

нений - комплексонов. Наышя исследованиями установлено, что ксидифон обладает выраженными антитоксическими свойствами,Данный препарат был использован у 12 человек в период обострения эпилепсии. У всох больных отмечены выраженные явления интоксикации, возможно, в связи с приемом разнообразных противосудо-рокных средств в больших дозировках. Ксидифон назначался в дозе 2% раствор перорально по I ст. ложке (600 мг) 2 раза в день в течение 2-6 недель.

В результате проведенного курса лечения у всех больных отмечено значительное уменьшение симптомов интоксикации, снижение агрегациошых свойств тромбоцитов, исчезновение эпилептических припадков в средней с 3-го дня от начала приема препарата.

Таким образом, коррекция ДВС-синдрома при эпилептическом статусе молят рассматриваться в качестве важного компонента патогенетической терапии. Наряду с использованием препаратов, целенаправленно воздействующих на систему гемостаза, мероприятия по нормализации сердечной деятельности, борьба с гипоксией,ацидозом, электролитными расстройствами, гипертермией и рабдомло-лизом также вносят важный вклад в устранение ДВС-синдрома при эпилептическом статусе, так как воздействуют на механизмы,поддерживающие его течение.

2. Особенности течения ДВС-синдрома при некоторых видах мозгового инсульта

Учитывая, что большинство работ, посвященных ДВС-синд-рому в клинике нервных болезней, посвящены именно мозговому инсульту, в данном разделе работы мы поставили задачу осветить , только ряд вопросов, либо недостаточно представленных в литературе, либо противоречивых. В связи с этим были поставлены следующие задачи:

а) попытаться установить возможную взаимосвязь ДВС-синдрома с этиологией мозгового инсульта;

б) уточнить взаимосвязь я особенности течения ДВС-синдрома в зависимости от тях.ести инсульта;

в) уточнить значение феномена мозаичности гемостатичес-ких потенциалов в качестве фактора риска тромбоэмболии легочной артерии у Сольных с пост инсультными гемиплегиями и разработать

метод ее профилактики.

Для решения первой задачи была обследованы 24 больных с инсультами на фоне ревматического митрального порока сердца п 4 больных с пороками на фоне септического эндокардита. Контрольную группу составили 20 больных с аналогичной степенью тл-жести инсульта на фоне гипертонической болезни.

Среди умерших больных с инсультом на фоне ревматизма (4 наблюдения) у всех отмечены классические проявления ДВС-син-дрома : сочетание ишемических изменений со стороны головного мозга и внутренних органов с геморрагическими осложнениями. Во всех наблюдениях отмечены геморрагические полушарные инфаркты. В 2-х наблюдениях отмечены свежие инфаркты в почках, в 1-м -- явления тромбоэмболии легочной артерии. Во всех наблюдениях выявлены следы старых инфарктов в почках я селезенке.

У половши больных отмечены клинические проявления ДВС--синдрома, связанные о нарушениями микроцвркуляции в органах, а также микрогеморрагический синдром в местах внутрявенннх и внутримышечных инъекций. Изменения лабораторных параметров системы гемостаза указывало на резкую активацию тромбоцитарного гемостаза без выраженных признаков тромбоцатопатии потребления на фоне снижения антиагрегационной функции сосудистой стенки. Примерно у 30^ больных отмечены признаки коагулопатии потребления по тестам коагулограмми. ДЭС-сяндром протекал на фона высокого содержания фибриногена, что одновременно обусловливало наличие синдрома повышенной вязкости. Активность антитромбана □ снижалась незначительно. Признаки ДВС-спндрома по тесту на ПДЭ были в большей степени выражены у больных с признаками недостаточности кровообращения и нарушения сердечного ритма.

При сравнения результатов лабораторных тестов исследуемой а контрольной групп было выявлено, что признаки ДБС-сяндро-ма у больных с инсультами на фоне порока сердца встречались чаще и были выражены в большей степени, чем у больных с инсультами на фоне гипертонической болезни. Очевидно, это связано с тем, что у больных с порокам сердца были более значительны нарушения системной гемодинамики, нежели у больных с гипертонией.Этому способствует также и наличие специфических изменений сосудистой стенки при ревматизме.

Исходя из особенностей течения ДВС-синдрома, можно реко-

кевдовать проведение следующих мероприятий по его лечебной коррекции при инсультах на фоне пороков сердца:

а) проведение мероприятий, направленных на коррекции системной гемодинамики, сердечной деятельности, недостаточности кровообращения и нарушений сердечного ритма;

б) более широкое использование антиагрегантов и препаратов, повышающих антпагрегациоиную активность сосудистой стенка;

в) учитывая наличие коагулопатиа потребления у данных больных, нельзя использовать шаблонные дозы гепарина. Данный препарат следует применять только в случаях высокой толерантности плозии к гепарину, высокого яротромбинового индекса в фибриногена ;

г) учитывая наличка синдрома гидервязкоств, необходимо проведение мероприятий, направленных на улучшение реологических свойств крова;

д) при снижении активности антитромбина Ш по показаниям возможно использование свежезамороженной донорской плазмы.

. Для'решения второй задачи было обследовано 19 Сольных с тяжелым мозговым инсультом (у 14 наблюдался инфаркт головного шага, у 5 - кровоизлияние). Большинство больных поступали в стационар уже в тяжелом состоянии - в сопоре, либо в коме; у всех больных в неврологическом статусе отмечалась грубая очаговая неврологическая симптоматика, О тямсти течения инсульта говорит в тот факт, что из 19 больных умерло 12, что составляет 63.1625.

На секции в 8 случаях (66,7!?) обнаружены макроморфологи-ческиа признаки, характерные для ДВС-сикдрома : у 4 - тромбоэмболия легочной артерии с явлениями инфарктной пневмонии; у 5 -инфаркты в ночках; у 2 - тромбы в сосудах брызкейки с некрозами кишчника; у 3 - острие язва желудочно-кишечного тракта с признаками кровотечения; у 4 - явления фдеботромбоза, у 2 - пристеночные тромбы в аорте; в 5 случаях обнаружены явления геморрагического пропитывания »¡мылческого очага в мозге. Таким образом, п большинстве случаев отмечено классическое сочетание мор-фологвческих проявлений ДВС-синдрома - одновременное наличие признаков тромбоза и геморрагии.

Клинические проявления ДВС-синдрома присутствовали прак-тячески у всех больных с тяжелим мозговым инсультом. В наиболь-

шей Степана они били выражены у умэршах больных. При этом во многих случаях отмечалось сочетание различных клинических проявлений ДВС-синдрома. 7 73,% больных отмечены подкожные геморрагии в местах внутривенных и внутршшечных инъекций; у 26,3$ -

- клинические признаки тромбоэмболия легочной артерии; у 15,1852

- ток; у 52,6$ - острне ишеыаческие изменения на ЭКГ; у 31,5$ -

- острые пролежни; у 63,15$ - признаки нарастающей легочно-сер-дечной недостаточности; у 15,18$ - жалудочно-китечное кровотечение аз острых язв желудочно-кишечного тракта; повышение содержания мочевины в крови у 68,42$; у 84,2$ больных зарегистрированы признаки нарушения микроцвркуляции в почках (альбуминурия, мшсрогематурия, цилиндрурия).

Появление клинических признаков ДВС-синдрома указывало на развитие П я даже И его стадии.

Изменения лабораторных параметров систеш гемостаза также указывали на развитие тяжелого ДВС-синдрома : фиксировалась тромбоцитопатия потребления с прогрессирующим снижением АДФ-ян-дуцируемой агрегации тромбоцитов при наличии высокой спонтанной агрегации; тесты коагулогршмы указывала на коагулопатио потребления, что диссоциировало с высоким содержанием фибриногена; значительно снижалась активность антитромбина Ш, что сопроводи ал ось высокой толерантностью плазмы к гепарину; происходило значительное нарушение реологических свойств крова в виде свндроыа гяпарвязкости.

Вышеуказанные изменения не зависели от характера инсульта, а в основном были пропорциональны его тяжести. При нетяжелых формах мозгового инсульта лабораторные тесты указывали либо на тромбофилическов состояние, либо на развитие I стадии ДВС-синдрома без признаков тромбоцитопатии а коагулопатии потребления; кроме того, отсутствовали или были слабо выражены его клинические проявления.

Но даже при тяжелой мозговом инсульте нельзя однозначно утверждать, что ДБС-сяндром является причиной летального ас-хода. В качестве примера мы обследовали И больных с синдромом Валленберга-Захарчвнко, который, несомненно, относится к тяжелому инсульту, об этом,говорит в тот факт, что 4 из наблюдаемых больных умерли. Гак, клинические признака ДЕС-синдрома были зарегистрированы в острейший период только у одного больного,

а лабораторные тесты указывали на тромбофилическое состояние и скорее всего отражали одну из причин, приведших к развитию инсульта. Летальный ье исход наступал во всех наблюдениях внезапно в виде острой остановки дыхания и расстройств сердечной деятельности.

Как известно, синдром Валленберга-Захарченко характеризуется малым размером очага инфаркта, очевидно, этим и можно объяснить редкость возникновения ДВС-сиддрома в острейший период инсульта данной локализации. Главная причина ДВС-синдрома -массивная тромбопластинемия, очевидно, быстрее развивается при массивных полушарных очагах поражения. ДЭС-синдром при синдроме Валленберга-Захарченко, конечно, может фиксироваться при динамическом наблюдении за больными, например, при присоединении тяжелой пневмонии, связанной с расстройствами глотания, но причины его возникновения в данном случае будут ухе иными.

Как известно, тяжелым и нередко фатальным осложнением мозгового инсульта у больных с постинсультными гемиплегиями является возникновение тромбоэмболии легочной артерии. Для уточнения факторов риска ее развития мы (совместно с И.Д.Стулиным и В.А.Карловым) у 26 больных с постинсультными гемиплегиями провели сочетанное гемостазиологическое и ультразвуковое обследование. У всех больных было зарегистрировано снижение скорости венозного возврата по бедренной вене на стороне пареза по данным УЗДГ. Сочетанное исследование тромбоэластограммы, агрегации тромбоцитов, фибриногена В в крови, взятой из региона руки и парализованной ноги, указывало на наличие феномена мозаичнос-ти гемостатических потенциалов с преобладанием гиперкоагуляции в крови региона ноги. Таким образом, нарушение венозного оттока, регионарные гемостазиологическае расстройства, наряду с обездвиженностью, безусловно, могут рассматриваться в качестве фактора ряска возникновения тромбоэмболии легочной артерии.

В связи с этим 16 больным с выявленными вышеуказанными нарушениями дтя профилактики флеботромбозов были проведены сеансы пневмамоссаьа паратазованной ноги, начиная с 1-2 дня заболевания. иневмомассаг; не только приводил к улучшении венозного оттока но венам парализованной нога, что регистрировалось УЗДГ, по и приводил к уменьшение явлений гиперкоагуляции и сглаживании феномена мозаичности гемостатических потенциалов.

- 19 -

3. Шадром диосемнированного виутрисосудистого свертывания при иоракениях мозговых оболочек

3.1. Особенности течения ДВС-сандрома при воспалительных поражениях оболочек голЬвного мозга

Под нашим наблюдением находилось 42 больных с воспалительными поракенияади головного мозга. Наибольшую группу, 36 человек, составили больше с гнойным поражением оболочек : вторичный гнойный менингит при гнойном среднем отите - 12, гнойных синуситах - 8, пневмонии - 3, с наустановлениям первичным источником - 8. У 4 больных отогзнный гнойный менингит сочетался с наличием мозгового абсцесса, у I больного отмечен гнойный манин-гомиелит. Среди больных с серозным поражением оболочек у 3 наблюдался герпетический менингит, у 2 - туберкулезный, у I - ин-фекциоино-аллэргический. Во всех наблюдениях в неврологическом статусе регистрировался выраженный менингеальный синдром, а также признаки тяжелой интоксикации. Скончалось 2 больных с вторичным отогенным гнойным менингитом а I больной - с туберкулезным.

Клинические проявления ДВС-синдрома у больных проявлялись в виде признаков острой сердечно-легочной и почечной недостаточности, а также внешних проявлений нарушений микроциркуляции в геморрагического синдрома. У 6 больных наблюдались явления шфекционно-тскопческого пока с признаками резкого снижения артериального давления, тахикардией, одышкой, "мраморным" рисунком кожа нижних конечностей. В этот момент больные находились в коматозном состояний.

Признаками вовлеченая в процесс почек,било повышение содержания мочевины в крова (42,8550• Одновременно у этих больных отмечено появление в моче балка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров. Повышение содержания мочевины коррелировало с тяжестыэ состояния больных, достигая наибольших цифр у тяжелых больных и нормализуясь по мере улучшения состояния.

Геморрагический синдром наиболее часто проявлялся под-козшыми кровоизлияниями в местах внутривенных а внутримышечная инъекций (59% больных), макрогематурией (14.25$), микрогематурией (23,8$), у 2 больных отмечено желудочно-кишечное кровотечение с явлениями мелены, у 66,62 выявлен положительный симп-

том Румдель-Кончаловского. У 5 тяжелых больных возникли острые пролежни.

Изменения лабораторных гестов значительно опережали появление клинических признаков ДВС-синдрома. Лабораторные проявления ДВС-синдрома присутствовали как при гнойных, так и при серозных менингитах. Наиболее информативными тестами его диагностики были повышение содержания ПДф и фибрин-мономерных комплексов, снижение активности антитромбина Ш и повышение толерантности плазмы к гепарину, значительное нарушение агрегации тромбоцитов с феноменом спонтанной агрегации и развитием тромбоцито-натии потребления у наиболее тяжелых дольних,

ДВС-синдром в основном протекал на фоне высокого содержания фибриногена, что сопровождалось синдромом гипервязкости. Ни в одном случае не отмечено первично-острого течения ДВС-синдрома, Даже случаи развитая инфакцнонно-токсического шока предшествовало постепенное нарастание лабораторных и клинических проявлений ДВС-синдрома, что говорило о подостром течении ДВС--сивдрома с острой декомпенсацией. Учитывая частое наличие клинических проявлений ДВС-синдрома при вторичных гнойных менингитах, а также соответствующие изменения лабораторных тестов, можно сделать вывод о более частой встречаемости I, либо П его стадии.

Какой-либо особой схемы патогенетической терапии ДВС-синдрома мы не придерживались, подход к лечению был сугубо индивидуальным. Его основными особенностями явились : своевременная диагностика менингита и назначение адекватных доз антибиотиков; проведение санирующей операции на очаге гнойной инфекции; раннее и длительное назначение антиагрегантов, учитывая наличие феномена спонтанной агрегации; активная дез интоксикационная терапия с использованием низкомолекулярных декстранов для борьбы с синдромом гипервязкости; введение малых доз гепарина в сочетании со свежеморол.енной донорской плазмой, содержащей антитромбин Ш в качестве заместительной терапии; учитывая значительное повышение содержания ПДФ, применялись ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал).

Таким образом, при гнойных менингитах борьба с ДВЗ-синд-ромом должна вестись, если так ыо&ло выразиться, по полной программе, хотя при нетякелом течении в большинстве случаев доста-

точно бывает назначение антиагрегантов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию, декстранов, малых доз гепарина, деэинтоксика-ционных средств.

3.2. Особенности течения ДВС-синдрома у больных с суб-арахноидальнымя. кровоизлияниями

Под нашим наблюдением находилось 88 больных с субарахно-идальным кровоизлиянием (58 - кровоизлияния аневризматической этиологии, 30 - гипертонической). В неврологическом статусе у 95$ больных наблвдался менингвальный синдром, у 70$ он был резко выражен. Среди болышх с акеврязматяческим кровоизлиянием у 35$ отмечено коматозное состояние, у 12$ в острейший период возникли эпилептические припадки. Летальный исход зафиксирован у 10 больных.

Анализируя изменения лабораторных гестов, можно было сдсз-лать вывод о том, что в периферической крови признаки ДВС-синдрома были зарегистрированы у 1/3 больных, как правило, наиболее тяжелых. Именно у этих больных в крови обнарукиваяась положительная и резко положительная реакция на продукты паракоагуля-ции и повышение количества продуктов деградации фибриногена,что прямо указывало на ДВС-синдром. Данный процесс при субарахнои-дальном кровоизлиянии возникал на фоне выраженной активации кок сосудисто-тромбоцитарного, так и коагуляционного компонентов системы гемостаза, что проявлялось высокой АД$-индуцируемоЙ агрегацией тромбоцитов, феноменом спонтанной агрегации, высоким содержанием фибриногена, умеренно выраженным синдромом гипервязкости. Не происходило резкого снижения активности антитромбина Ш.

Случаи, в которых лабораторные тесты указывали на гиперкоагуляцию, но при этом не обнаруллвалйсь фибрин-мономерные комплексы и не повышалось содержание ЩЙ, нельзя трактовать как ДВС-синдром, а правильнее квалифицировать как тромбофилическое состояние. Подавляющее большинство наблюдений ДВС-синдрома пришлось на аневризматические кровоизлияния, что соответствует немногочисленным данным литературы.

Вместе с тем, на наш взгляд, чрезвычайно интересная информация была получена при сопоставлении результатов исследования ПДф в ликворе и в периферической крови. Количество ПДф в

ликворе было повышено у всех больных, независимо от этиологии кровоизлияния, и от тяжести состояния больных. В то же время, как было сказано выше, в периферической крови количество ЦДф было повышено только у 33,3$. Такая диссоциация между частотой выявления 1ЩЬ в крови и ликворе свидетельствует о резкой локальной активации фибринолиза дм растворения сгустков излившейся крови и дает основание говорить о преимущественно локальном течении процессов внутрисосудистого свертывания, который разыгрывается в субарахновдальном пространстве. При улучшении состояния больных и санаций ликвора через 2 недели происходило исчезновение ПДФ из спинномозговой жидкости. У трех больных с повторными рецидивирующими кровотечениями уровень ПДФ в ликворе оставался постоянно повышенным.

Учитывая, что клинические проявления ДВС-синдрома при большинстве заболеваний являются проявлением далеко зашедшего процесса, на модели субарахноидального кровоизлияния мы попытались выявить субклинические проявления данного процесса. Так как наиболее поражаемым органом при ДВС-синдроме любой этиологии являются почки, мы исследовали содержание мочевины у больных, сопоставив полученные данные с параметрами гемостаза. Было отмечено, что самые высокие цифры мочевины Р 4 0,05 (16,41 + 1,03 м/моль/л) бшш зарегистрированы в группе больных с явлениями ДВС-синдрома. У этих г.е больных выявлялись также и другие признаки нарушения функции почек - белок в моче, эритроциты, цилиндры.

Другим примером влияния ДВС-синдрома на состояние больных субарахноидальным кровоизлиянием была попытка изучения влияния ДВС-синдрома на поддержание церебрального вазослазма, нередко возникающего у данного контингента больных. С этой целью у 22 больных с субарахноидалышми кровоизлияниями совместно с И.Д.Стулшшм была проведена транскраниальная допдлерография сосудов основания головного мозга. Признаки церебрального вазоспа-зма были выявлены у 18 человек (81,8?). Я клинической ке картина неврологический дефицит был выявлен у 10 человек - анизореф-лексии, пирамидные парезы, афазии.

Анализ коагулологкческпх показателей 2-х групп больных с клиническими признаками церебрального вазоспазма и без них показал достоверное различие по агрегация : повышение у первой

группы больных, большая частота выявления фибрин-мономерных комплексов, более высокое содержание ПДФ и фибриногена, а также более высокие цифры вязкости плазмы (Р< 0,05). Таким образом, выявлена высокая корреляция между признаками виутрисосудистого микросвертывания и церебрального вазоспазма. Снижение агрегации тромбоцитов назначением в комплексной терапии антиагрегантов для профилактики церебрального вазоспазма приводило к уменьшению частоты регистрации признаков вазоспазма у исследуемой и контрольной группы больных Спо 15 человек в кавдоД), 6 случаев вазоспазма у больных, получавших антиагреганты, и II, не получавших их.

4. Вцутрдсооудистоа микросвартывание при тяжелом болевом синдроме в области липа

4.1. Особенности расстройств системы гемостаза при триге минальной невралгии*

Под нашим наблюдением находилось 42 больных с невралгией тройничного нерва в период обострения заболевания. Среди них особую группу больных составили 12 человек с алгяческим статусом трягеминапьной невралгии. Основным проявлением тригеманаль-ного алгического статуса явился интенсивный болевой синдром в области лица. Постоянно следующие друг за другом болевиз прострелы сливались в единый, затяжной, труднопереносимый болевой приступ. Облигатннм признаком тригемянального алгического статуса, помимо болевого спвдрома, явился болевой тик мимической мускулатуры.

Клинических проявлений ДВС-синдрома при тритеминальной невралгии в наших наблюдениях но отмечено. В связи с этим особое внимание было уделено инструментальным и лабораторию* катодам исследования.

Проведенное сочетайное использование конъюнктивальной биомикроскопии, тепловидения и ультразвуковой допплерографиа у 20 больных указывало на значительное нарушение макро- а микроб-циркуляции в регионе лица при тригеминальной невралгии. Так, у всех больных выявлены расстройства микроциркуляция в сосудах

+ Данный раздел работы проведен совместно о д.м.н. Р.С.Могдя-товна.

бульбоконъюнктивы извитость сосудов, неравномерность их калибра, перивазалышй отек. У 12 человек зарегистрирован феномен внутрисосудистой агрегации эритроцитов (сладк-феномен), "зернистый кровоток". При телетермографии, проведенной в период алги-ческого статуса, у 10 из 12 пациентов отмечена гипертермия в соответствующей половине лица с разницей, по сравнению со здоровой стороной, до 1,7°С. У 5 из 10 указанных больных гипертермия захватывала практически всю половину лица, а у 5 отмечались пятнистые участки анизотермии с максимумом в зонах проекции выхода 1-Е ветвей тройничного нерва и в курковых зонах. При УЗДГ у 5 больных с тригеминальным алгическим статусом зарегистрированы нарушения венозной циркуляции с признаками затруднения оттока крови из половины лица на сторона алгического синдрома.

Одновременное исследование лабораторных тестов и анализ их изменений позволил выявить у данного контингента больных ДВС-синдроы, главной особенностью которого было латентное течение. Ун протекал на фоне высокой агрегации тромбоцитов без явлений тромбоцитопатяи и коагулопатии потребления. На него указывала гиперкоагуляция по данным тромбоэластограммы и коагуло-граымы в сочетании с активацией фибринолиза и повышением содержания ПДФ. Эти изменения четко зависели от состояния больного, усаливаясь в мтмент приступа боли, достигая наибольших изменений у больных с тригеминальным алгическим статусом, который мо-ено считать особым проявлением тригеминальной невралгии. Изменения параметров гемостаза носили генерализованный характер,регистрируясь как на стороне боли, так и на здоровой стороне.

В качества контроля мы провели исследование параметров гемостаза у 9 больных с кластер-синдромом. Клиническая картина у зтих больных характеризовалась типичным приступом жестокой боли в лобно-височной области, при-этом у 6 человек они чаде возникали по ночам.

Признаки ДВС-синдрома были выявлены только у I больного. Во всех других наблюдениях отмечено умеренное повышение агрегация тромбоцитов и времени свертывания крови, умеренная гиперкоагуляция в сочетании с активацией фибринолиза по данным ТЭГ. Количество ГШ было в пределах нормы. Таким образом, при кластер--синдроке гемостаз реагирует не специфически в виде гилеркоагу-ляции - гкяерр1бринолиза, крайне редко доходя до развития ДВС-

-синдрома. Редкость признаков ДВС-синдрома при данном состоянии мокно объяснить значительно меньшим количеством приступов боли в течение суток (1-3), некели при невралгии тройничного нерва, когда число приступов достигало десятков в сутки.

Главной мерой коррекции системы гемостаза при тригемлна-льной невралгии явилась борьба с болью. В свою очередь, использование препаратов, целенаправленно устраняндих нарушения в системе гемостаза, безусловно, моьет способствовать повиигашш эффективности основного лечения.

Учитывая большую частоту выявления высокой агрегации тромбоцитов, помимо известных антиагрегейтов (никотиновая кислота, дипиридамол), в период обострения заболевания мы использовали внутривенные вливания оксибутирата натрия. Как известно, данный препарат оказывает седативное, миорелаксяру идее действие, в больших дозах вызывает сон и наркоз, является антигилоксантом, подавляет активность генератора патологически усиленного возбу-ядения в спинномозговом ядре тройничного нерва. Вса это дало основание виервне применить 'данный препарат для лечения тригеминальной невралгии. В процессе возрастания опыта работы с данным препаратом был выявлен антиагрегационный эффект оксибутирата натрия. Курс лечения состоял из 5 внутривенных капельных вливаний 10 мл 20$ раствора, а затем 5 внутривенных струйных вливаний. Проведено лечение 20 больных. Положительный эффокт зарегистрирован у всех больных и сопровождался исчезновением, либо значительны!.! урежением частоты приступов бола. До лечения агрэ-гация тромбоцитов составляла 72,0 + 2,8$, после лечения - 55,0 + 2,4$. Таким образом, оксибутират натрия при парентеральном введении, очевидно, действует нормалнзупце на нейрогешше механизмы регуляции системы гемостаза, а через них и на мнкроциркуля-торные процессы, что способствует пололлтельному эффекту основной терапии тригеминальной невралгии.

Вторш методом воздействия на агрегацию тромбоцитов при невралгии тройничного нерва было использование нового отечественного препарата "Ксндифон". Нами показано, что ан-витро препарат обладает выраженным антиагрегационным действием, блокируя как спонтанную, так и АДФ-индуцируемую агрегацию тромбоцитов. Использование у больных с тригеминальной невралгией данного препарата (2$ раствор), вводимого с помощью электрофореза ии-

пульсным током прямоугольной формы, способствовало ускорению купирования болевого синдрома (на 7,3 + 0,56 день в исследуемой и на 11,0 + 0,66 день в контрольной группе). На фона лечения отмечено снижение агрегации тромбоцитов на 17?, исчезал феномен внутрисосудистой агрегации и перивазальный отек в сосудах буль-боконъюнктивы.

Для воздействия на ДВОсивдром дри тяжелом обострении тригеминальной невралгии и алгическоы статусе мы использовали также подкожное введение гепарина по 5000 БД 2 раза в сутки, дипиридамол - по 2 мл внутривенно 2 раза в сутки, ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал по 5-20000 БД внутривенно капельно), а также учитывая выраженные нарушения микроциркуляции и имеющиеся сведения о повышении содержания формальдегида в плазме крови у больных с невралгией тройничного нерва -плазмаферез с удалением небольшого количества плазмы за сеанс (200 мл).

Купирование ДВС-сявдрома во всех случаях способствовало успешной ликвидации тригеминального алгического статуса, снижению дозировок карбамазепина» который принимали больные, поступая в алгическоы статусе, нередко в дозах, вызывающих интоксикацию этим препаратом.

4.2. Система гемостаза при прозопалгиях у больных с ней-роваскулярнкми синдромами'*"

Под нашим наблюдением находилось 36 больных, у которых боли в области лица явились составной частью нейроваскулярных синдромов (синдром передней лестничной мышцы, задний шейный симпатический синдром). Характеризуя болевой синдром, следует отметить, что это были длительные (десятки минут) боли дергающего или жгучего характера в одной из половин лица, чаще в лобной и орбитальной области, нередко в виде полукаски. На фоне болевого синдрома отмечались вегетативно-сосудистые нарушения : гиперемия сосудов склеры, покраснение лица, отеки в области щеки и орбиты. При заднем вейном симпатическом синдроме отмечены боли а в тейно-затылочноЯ области, а при синдроме передней лестничной мышцы - в надплечье, передней поверхности теи, нижней челв-

+ ДщшыЙ фрагмент работы проведен с к.м.н. А.Н.Селезневым

сти, плеча, предплечье, в сочетании с вегетативно-сосудистыми нарушениями. Выявлялась болезненность точки передней лестничной мышцы, точки Эрба, положительная проба Адсопа.

Главной особенностью гемостазиологических расстройств у данной группы больных явилось наличие четкой асимметрии показателей лабораторных тестов на стороне боли, по сравнению со "здоровой" стороной. На сторона боли отмечалось более быстрое свертывание крови, повышение агрегационных свойств тромбоцитов, положительная реакция на фибриноген В, более высокое содержание Щ!Ф. Таким образом,- выявлялась мозаичлость гемостатических потенциалов с их преобладанием на сторона боли. Это явилось существенным отличием гемостазиологических нарушений от тригемяна-лыюй невралгии, при которой эти расстройства носили генерализованный характер. На стороне алгического синдрома преобладали и нарушения макро- и микроциркуляцил, выявляемые сочатанным использованием УЗДГ, тепловидения, капилляроскопии, конъюнктива-льной биомикроскопии, которые чаща указывали на венозную дисфункцию, особенно со стороны микроциркуляторного русла и коррелировали со степенью выраженности расстройств гемостаза.

С целью коррекции нарушений системы гемостаза при патогенетическом лечении больных с нейроваскулярными синдромами нами предложен метод, который, наряду с пероральным использованием антиагрегантов и венотоников (дипяридамол, трентая, эскузан), внутривенным введением эуфяллина, учитывая явления мозаичности гемостатических потенциалов, включал в себя местное (с помощью электрофореза) введение гепарина и никотиновой кислоты, втирания троксевазияа на область лица и пораженной конечности. Одновременно для снятия макрокомлрассии у больных с синдромом передней лестничной мышцы проводилась новокаиновая блокада соответствующей мышцы. При сравнении результатов лечения 2 групп больных по 13 человек в каждой выявлено, что в группе, леченных по предлагаемому методу, положительный эффект был достигнут у всех больных (в контрольной группе, лечившейся только новокаиновыми блокадами н нестероидными противовоспалительными средствами, только у 8). Кроме того, ремиссия в первой группе больных продолжалась около года, у больных контрольной группы - не превышала 3 месяцев.

Одновременно с купированием болевого синдрома у больных

цервой группы нормализовывались параклинические методы исследования : улучшался кровоток по данным РВГ, капилляроскопия фиксировала увеличение числа функционирующих капилляров, ускорение кровотока, исчезновение застойных явлений в венозном колене капилляров, исчезала гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов. У больных, лечившихся способом, взятом за прототип, нормализации микроцлркуляторных нарушений и нарушений системы гемостаза не происходило.

Другим методом лечения подобных прозопалгий с воздействием на систему гемостаза и микроциркуляцию явился метод купирования болевого синдрома в области лица электрофорезом препарата ксидафон. Только,в отличие от тригемшальной невралгии, в данных случаях электрофорез проводился на точку проекции позвоночной артерии на шее.

После проведенного курса лечения 12 больным улучшенио в виде исчезновения, либо значительного уменьшения болевого синдрома наступило у всех больных в среднем на 6,5 + 0,95 день, а у больных с прототипом - на 10,8 + 0,52 день. Отмечена ликвидация явлений вазоспазма, исчезновение феномена внутрисосу-дистой агрегации при конъюнктивальной биомикроскопии.

В процессе данной работы мы провели испытание нового отечественного препарата метаболической терапии - дидромония . при синдроме передней лестничной мышцы. Препарат вводили внутримышечно в дозе 2 ил I раз в день, на курс 10-15 инъекций. Клинический эффект препарата заключался в потеплении конечности, уменьшении цианоза и болей. На улучшение гемоциркуляции указывали и данные УЗДГ, а таете тепловидения. Очевидно, клинический эффект препарата, в первую очередь, связан с уменьшением ангиоспастических явлений, так как, по данным УЗДГ, не отмечено влияния препарата на венозное кровообращение.

5. Особенности течения ДВС-сивдрома при иммунокомплекс-ных заболеваниях нервной системы

Для решения вопросов, поставленных в данной главе, мы обследовали 152 больных с рассеянным склерозом, 10 - с острил рассеянным энцефаломиелитом, 18 - с синдромом Гийна-Еарре, 6 -с болезнью Россолимо-Мелькерсона-Розенталя. Выбор данных четырех заболеваний бал обусловлен тем, что ведудим механизмом па-

тогенеза при них во всех случаях является аутоиммунный конфликт, а клиническая картина болезни в большинстве случаев обусловлена демкелинизирующш процессом, который у больных рассеянным склерозом и острым рассеянным энцефаломиелитом в основном наблюдается в пределах центральной нервной системы, у больных с синдромом 1'ийена-Барре - на периферии. У больных с болезнью Россо-лимо-Мелькерсона-Розенталя демиелинизирукицай процесс захватывает систему лицевого нерва. В связи с этим,начиная данные исследования, мы предполагали, что при вышеуказанных заболеваниях расстройства в системе гемостаза могут быть в значительной степени сходны друг с другом, и это позволило использовать идентичные методы лечебной коррекции.

5.1. Особенности течения ЛВС-синдрома у больных рассеянным склерозом и острым рассеянным энцефаломиелитом

Среди 152 больных рассеянным склерозом 100 страдали ре-миттирующим течением заболевания и были обследованы в период эк-зацербации; у 31 больного отмечено дрогредиентное течение; у 21

- стационарное (данный раздел работы проведен совместно с к.м.н. В.Б.Савиной и к.м.н. ЛГ.П.Смергиной).

Проведенные исследования показали, что у большее рассеянным склерозом нарушения в системе гемостаза возникают, прежде всего, в период экзацербации при ремиттирующем-течении и при до-компенсации - при прогредиентном течении болезни. При этом отмечено, что эти нарушения протекает в двух взаимосвязанных формах

- тромбофилическое состояние, для которого характерно уме решая активация сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного. компонентов системы гемостаза, а также фибринолитических свойстп крови, а у 30% больных - в виде ДВС-синдрома, для которого было характерно значительное повышение в крови количества ДД<5, положительная реакция на фибриноген В, резкое ускорение времени свертывания крови и повышение толерантности плазмы к гепарину, значительное повшеиие степени тромботеста, появление разовых изменений параметров агрегатограммы и тромбоэластограммы. В сосудах микроциркулягорного русла, по данным капилляроскопии и конъ-юнктивальной бисмякросколии, выявлялся феномен внутрисосудистой агрегации. Ное это в совокупности указываю на более тягелое нарушение гемостаза, нежели тро:.:бофялпческое состояние.

- 30 -

Главными особенностями течения ДВС-синдрома у больных с рассеянным склерозом явилось латентное течение без общеизвестных клинических проявлений, характерных для этого состояния. Кроме того, микротромбообразование обнаруживалось в основном в пределах нервной системы, что дало основание считать ДВС-син-дром в значительной маре регионарным явлением. ДВС-синдром протекал на фоне нормальной или незначительно сниженной активности антитромбина Ш. Его развитие протекало на фоне синдрома гипервязкости,' на что указывало повышение вязкости крови и плазмы, повышение .агрегации эритроцитов и их механической резистентности. Данные процессы безусловно способствовали нарушениям периферической гемодинамики в конечностях, что находило свое проявление как в жалобах больных на зябкость, похолодание, различные парестезии, акроцианоз, так и в результатах сочетанного использования 'телетермографии, которая зарегистрировала феномен термальной ампутации и реовазографии, показавшей признаки затруднения венозного оттока из паретичных конечностей.

Изменения параметров гемостаза у больных с острым рассеянным энцефаломиелитом были в значительной мере сходны с показателями лабораторных тестов больных рассеянным склерозом. Пожалуй, наибольшее существенное отличие заключалось в том, что лабораторные проявления ДВС-синдрома по тестам на ПДФ и фибриноген В были выражены в большей степени, так, у больных с 0РЗГ.1 во всех случаях отмечалась положительная реакция на фибриноген В и достоверно большее повышение содержания ПДФ. Кроме того, у двух больных (одиы из них умер) выявлялись и клинические проявления ДВС-синдрома (геморрагии на коже, явления флеботромбоза с последующей'тромбоэмболией легочной артерии, повышение содержания мочевины).

Преобладание выраженности проявлений ДВС-синдрома при остром рассеянном энцефаломиелите, очевидно, объясняется более острым и распространенным поражением различных уровней цереброспинальной оси, наличием более выраженных воспалительных изменений и симптомов интоксикации, что, очевидно, приводит к ббль-иему повреждению сосудистой стенки и преобладании сосудистых изменений и, возможно, большему количеству поступающего тром-бопластина в кровоток, нежели при рассеянном склерозе.

Полученные нами данные об активации системы гемостаза,

вплоть до развитая ДВС-синдрома при рассеянном склерозе, позволили вкличить в комплексную терапию мероприятия, целенаправленно устраняющие нарушения в свертывающей системе крови. Это воздействие осуществлялось сочетании использованием антиагрегаи-тов (дипиридамол, фитш, глютаминовая кислота), антикоагулянтов (гепарин), антипротеазных препаратов (контрикал, эпсилон-амино-капроновая кислота), ацтисксадантов (витамин В), антигистамии-ных препаратов (димедрол, супрастин). Учитывая наличие синдрома гиаервязкости, воздействие на гемостаз и реологические свойства крова проводилось с помощью плазмафереза, особенность» которого явилось удаление небольшого количества плазмы (300 мл) на сеанс.

Лечение с применением в комплексной терапии препаратов, целенаправленно устраняющих нарушения системы гемостаза, было проведено у 122 больных рассеянным склерозом. При'этом у 68 больных осуществлялась терапия только средствами, воздействующими на систему гемостаза, у 33 больных данное лечение комбинировали с назначением кортикосгероидных гормонов, у 34-х был использован плаомаферез.

Показанием к подобной терапии явилось, прежде всего, эк-зацербация заболевания и наличие нарушений в системе гемостаза. Объективность клинического улучшения рассчитывалась по шкале Куртцке, контролировалась динамическим исследованием параметров гемостаза, другими параклиническими методами : капилляроскопией, телетермографией, электромяографией.

У 32 больных с преимущественно спияальной симптоматикой, нарушениями чувствительности, болями в ногах, парестазиямя,зябкостью использовано электрофоретическое введение гепарина методикой продольной гальванизации позвоночника. У 10 больных использовано нестандартное введение гепарина - с помощью ингаляций.

Контрольную группу составили 30 больных, которым проводилась терапия кортжостероидными гормонами, витаминами, анти-гпстаминными средствами, без введения лекарств, воздействующих на систему гемостаза.

Использование мероприятий, устраняющих нарушения в системе гемостаза, позволили добиться положительного эффекта у 82% больных, особенно в период экзацербада. Нормализация лабораторных тестов параметров гемостаза сопровождалась клинический

улучшением; гак, показатель эффективности в пирамидной и мозжечковой системе составил соответственно 0,62 и 0,65 баллов,в группе которой проводилось комплексное воздействие на гемостаз, в том числе и с использованием плазмафереза, против 0,38 и 0,29 баллов в контрольной группе.

Как известно, лечение рассеянного склероза не является кампанией одного курса, Болыюэ значение придается проведению противорецидявних курсов лечения с целью продления ремиссии и замедления ярогрессирования болезни. В процессе выполнения данной работы мы провели клинические испытания отечественных препаратов метаболической терапии - фосфодена, дипромония, оксици-на (максидола) у больных с рассеянным склерозом. Выявлен анти-агрегационный эффект данных препаратов; при их применении отмечено улучшение иккроциркуляцил в сосудах бульбоконъюшшшы, а оксипкн приводил к исчезновений продуктов пероксидации в моче у этих больных. Клинический эффект этих препаратов был довольно сходным : у больных уменьшались боли в ногах, парестезии и ощущения зябкости, зарегистрировано улучшение зрения у больных с явлениями ретробу.тьбарного неврита.

Нами предложена схема противорецидавного лечения, которая содержит комплекс антаагрегантов (фосфаден, курантил, фитин) , антиокелдант (витамин В), штвгистаминный препарат (су-прастин), ивдуктор интерферона (пивные дрожки), препараты метаболической терапии (кобамамид), т.е. лекарства, воздействующие на известные патогенетические механизмы рассеянного склероза. Подобная схема используется в течение месяца I раз в квартал. Катаниестическое наблюдение за 33 больными, постоянно лечащимися в нашей клинике и использующими подобное лечение, позволило несколько замедлить прогроосарование заболевания, облегчить купирование экзацербации прв ее наступлении. Сроки катамнеза охватывают от 3 до 13 лет.

5.2, Особенности течения ДВС-синдрома при синдроме Гийена-Барре

Под нашим наблюдением находилось 18 больных с демиелини-зирующей полинейропаткей; муглин - 9, женщин также 9. В большинстве случаев началу заболевания предшествовали острые респираторные вирусные инфекции, переохладение (12 человек), у одной

больной - укус оси на фоне первохлахденая, у 6 болышх заболевание развилось без видимой причины. Развитие заболевания в большинстве случаев было типичным : в течение нескольких дней,нередко на фоне субфебрильной температуры, познабливания, развивались вялые, преимущественно проксимальные, парезы с преобладанием в мышцах ног. У 6 больных в процесс были вовлечены черепные нервы - у 2 лицевые, у 4 - каудальная группа, что привело к клинике бульварного паралича. Среди последних двух заболевание протекало очень тяжело, по типу восходящего паралича Яанд-ри; в неврологическом статусе наблюдалась вялая тетраплегия с нарушением функций меареберных нервов, бульбарный паралич, тяжелые расстройства дыхания. Несмотря на проводимую терапии, эти больные умерли.

Группу контроля составила 10 больных с долйнейропатичес-ким синдромом другого генеза.

Тягелыз клинические проявления ДВС-синдрома были отмечены только у 2-х умерших, у которых Д1С-синдром явился компонентом терминального состояния. У них отмечены многочисленные пост-инъекционнне кровоизлияния, признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности, признаки эщефалопатического синдрома с явлениями оглушения, повышение содержания мочевшш, появление белка и эритроцитов в моче, что свидетельствовало о нарушении мик-роциркуляцаи в почках. Во всех остальных случаях клинических проявлений ДВС-синдрома не било. В связи с этим особое внимание было уделено динамическому исследованию состояния системы гемостаза.

В отличие от контрольной группы, у больных с синдромом Пйена-Барре значительно чаще обнаруживались фибрин-мономзрные комплексы в плазма, било более' повыиенним содерг-анпе ЦДФ, чаще отмечалось повмиение ЛДФ-индуцируемой и спонтанной агрегации тромбоцитов, а тачг.е вязкости плазмы в результате повышения содержания фибриногена. Подобные изменения параметров гемостаза мо;:но расценивать как проявление текущего ДВС-синдроме. Его особенностями явилось то, что ДЗС-сивдром протекал хронически, латентно, без выраженных клинических проявлений, которые появляются только у тл: елих больных с присоединением дыхательных расстройств. Выявлена значительная активация агрегацлоккой функции тромбоцитов без признаков тромбоцитоаатки потребления. У боль-

шшетва болышх фиксировалась первая стадия ДВС-спндрома, на что указывала гидеркоагуляция, по данным толерантности плазмы к гепарину, времени свертывания крови, повышению содержания фибриногена, появлению в плазме продуктов паракоагуляции. Развитию ДВС-сявдрома предшествовало тробофилическое состояние. Вместе с тем, на латентную коагулопатию потребления указывало снигение протромбинового индекса и удлинение времени рекальци-фикации плазмы. На фоне повышенного содержания фибриногена било повышено содержание ДДФ, но активность антитромбина Ш не снижена. По данным исследования реологических свойств крови фиксировались явления синдрома гипервязкости, преимущественно за счет повышения вязкости плазмы.

Учитывая наличие и особенности течения ДВС-синдрома при синдроме Гийена-Барре, при проведении комплексного лечения мы использовали целенаправленную фармакологическую коррекцию расстройств системы гемостаза и микроциркуляции. Она включала в себя воздействие на реологические свойства крови - плазмаферез, методика проведения которого была такая же, как и при рассеянном склерозе; воздействие на гиперагрегацию тромбоцитов (дипи-ридамол, трентал, фосфадан); воздействие на коагуляционный гемостаз (гепарин). Кроме того, все больные получали кортикосте--роидные гормоны, десенсибилизирующие средства, витамины группы В. В восстановительном периоде, поскольку процесс в значительной степени развивался локально, поражая периферическую нервную систему, ао аналогии с терапией рассеянного склероза, мы проводили локальное воздействие на систему гемостаза, используя электрофоретическое введение гепарина по ходу пораженных нервов конечностей. Электрофоретическому введению гепарина предшествовал фонофорвз гидрокортизона (по задней поверхности ног и сгиба-тельшй поверхности рук).

Среди обследованных больных II человек получали терапию, направленную на коррекцию ДВС-синдрома; 7 больных подобной терапии не получали - им была назначена традиционная терапия кор-тикостероидными гормонами, десенсибилизирующими средствами, витаминами группы В, Летальность в первой группе больных составила 9,09$, во второй - 14,2$. Коррекция ДВС-синдрома привела к его устранению, которая заключалась в снижении содержания ПДФ и фибрин-мономерных комплексов, снижении агрегации тромбоцитов,

- 35 -

устранении синдрома гипэрвязкости. В группе контроля нормализации параметров гемостаза полностью не происходило; в крови длительно присутствовали маркеры внутрисосудистого микросвер-тываная. 7 всех больных при комплексной терапии с воздействием на систему гемостаза отмечено более быстрое восстановление двигательных функций.

5.3. Особенности течения ДВС-синдрома при болезни Россо-лимо-Мелькерсона-Розенталя*

Своеобразие этого заболевания заключается в том, что так ае как и при рассеянном склерозе, оно в большинстве случаев возникает в молодом возрасте, течет с обострениями и ремиссиями, сопровождается выраженными изменениями иммунитета и демие-линизацией в случаях поражения лицевого нерва. Исследование состояния системы гемостаза и микроциркуляции у этих больных были предприняты нами с целью воздействия на наиболее тяжелое проявление этого заболевания - рецидивирующий отек в области лица.

Под нашим наблюдением находилось 6 больных с этим заболеванием. В неврологическом статусе у всех больных имела место мягкая недостаточность лицевого нерва с какой-либо одной стороны; у 4 отмечена складчатость языка, но наиболее ярким симптомом, доставляющим наибольшее беспокойство больному, являлся рецидивирующий отек в области губ. По мере рецадиварования болезни происходило постепенное развитие соединительной ткани в области губ с последующим уплотнением.

Результаты обследования показали, что у больных с болезнью Россолимо-Мелькерсоиа-Розенталя отмечено достоверное повышение агрегации тромбоцитов (у 5 яз 6 больных), появление в крови фибрин-мономеряых комплексов (у 5 из 6 больных), у всех больных на тромбоэластограммэ отмечено укорочение времени реакции и временя образования сгустка, у 4 обнаружено повышенное содержание ГШ?.

Капплляроскопическое исследование во всех случаях выявило вирахрннне нарупения микроциркуляции (проводилась капилллро-

+• ДшшкЯ <1рагкенг работы проведен совместно с к.м.н. И.К.Теб-

лое якм.

скопил слизистой оболочки губ) : извитость и переполнение кровью венозного колена капилляров, феномен внутрисосудистой агрегации, резкое замедление кровотока, мутность окраски фона из-за перивазального отека.

Таким образом, динамика изменений параметров гемостаза и кашалляроскопическая картина позволила сделать вивод, что у больных с болезнь» Россолимо-Иелькерсона-Розеиталя в период экзацербации возникает синдром диссемшшрованного внутрисосуди-стого свертывания со своеобразными клиническими проявлениями в области лица, ичевидно, это в значительной степени способствует образованию отека. В связи с этим можно сделать вывод о преимущественно локальном течении ДВС-синдрома при этом заболевании. Образование соединительной ткани и шутрисосудистое мик-ротромбообраэованиа в определенной степени носит саногенетичес-кий характер, ограничивая иммунное воспаление вокруг сосудов, однако,по мере прогрессировать болезни, это приводит к вторичному нарушению микроциркуляции, стабилизируя отек.

В связи с изложенным, в комплекс по лечению этих больных мы ввели мероприятия, устраняющие ДВС-синдром и улучшающие микроциркуляцшо. С этой целью.назначался гепарин по 5000 ЕД 2 раза в день под кожу живота, перорально комплекс антиагреган-тов (дширидамол, фитин, глютаминовая кислота), местно на область отека больше втирали гепариновую мазь и венорутоновый гель. А электрофорезом на область отека поочередно через день вводили никотиновую кислоту и лидазу. Последний препарат был особенно необходим в случаях выраженного развития соединительной ткани.

В результате проведенного лечения у больных отмечено значительное уменьшение отека в области лица, что коррелировало с исчезновением признаков ДВС-синдрома, улучшением кадилля-роскопической картины.

Эти ке больные составили и своеобразную контрольную группу. Ранее проводимое им традиционное лечение - витамины группы В, онтигистоминные средства, продигиозан - не помогало.

Таким образом, на примере больных с рассеянным склерозом, синдромом Гийена-Барре, болезнью Россолимо-Мелькерсона-Ро-зенталя показано, что преимущественно локальные формы ДВС-синдрома требуют для их устранения в значительной мере и местного применения соответствующих препаратов»

- 37 -

6. ДЮ-синдром в патогенезе острой метаболической энцефалопатии яра заболеваниях внутренних органов

Включение данной главы в диссертацию было вызвано необходимостью уточнить значение ДВС-синдрома в возникновении неврологических нарушений (гак называемого энцефалопатического синдрома, нередко возникаацего при заболеваниях внутренних органов) .

Под нашим наблюдением находилось 30 больных с синдромом энцефалопатии при заболеваниях внутренних органов, из них при заболеваниях почек - 5 человек, острой пневмонии - 5, туберкулезе легких - 5, алкоголизме - 3, инфаркте миокарда - 4, перитоните на фоне хирургической патологии - 3, прочих - 5 (сепсис, рак легкого, анемия В12> алиментарная дистрофия, цирроз печени).

В клинической картине неврологические расстройства присутствовали у всех больных. Более того, у 1/3 больных приплось проводить дифференциальный диагноз с первичным поражением нервной системы.

По характеристике нарушений общемозговых функций у 8 человек наблюдалось оглушение, у 10 - сопор, который у 3-х в дальнейшем перешел в кому, у 5 - коматозное состояние, у 4 - делирий. В процессе динамического наблвдения у 12 больных - психомоторное возбуждение сменилось вираг.енншд астеническим синдромом; у 12 больных выявлялся менингеальшй синдром; у 10 - це-фалгический синдром, у 3 больных отмечены эпилептические припадки. У 7 больных на фоне общемозговых явлений выявлялась грубая очаговая симптоматика - синдром псевдоинсульта, у 3 больных -вялые парезы конечностей (синдром полинейропатии). Следует также отметить, что во многих случаях имевший место синдром энцефалопатии носил смешанный характер, так, например, все больные туберкулезом легких одновременно страдали и алкоголизмом и т.д. У всех больных в клинической картине наблюдался выраженный интоксикационный синдром. 10 больных умерло, что составило 33,3%.

Клинические проявления ДОС-синдрома включали в себя симптомы нарушения микроциркуляция в органах с нарушением их функции, нередко в сочетании с геморрагическими осложнениями. Геморрагический синдром проявлялся наличием подсобных геморрагий в местах окутравенных и внутримышечных инъекций у 20 больных

- за -

(66,6$), у 22 (73,3$) - в моче обнаруживались эритроциты, при этом у 5 выявлялась макрогематурия. У 3 больных выявлены симптомы желудочно-кишечного кровотечения из острых язв келудочно--кишечного тракта, у 2 - кровохарканье.

У половины больных на ЭКГ отмечались различной степени, выраженности ишемические изменения, несмотря на то, что они не страдали ишемической болезнью сердца, у 18 больных вдавлены признаки сердечно-легочной недостаточности, у 8 - клинические признаки тромбоэмболии легочной артерии. В 80$ случаев обнаружено повышенное содержание мочевины в крови и не только у больных с почечной'патологией, что вполне объяснимо, но и у больных, которые не страдали заболеваниями почек. У 13 человек отмечено образование острых пролежней.

У умерших больных в 3 случаях выявлены признаки тромбоэмболии легочной артерии, у 4 больных- инфаркты в почках, селезенке, у 2 - тромбирование сосудов брызжейки, у 4 - флебо-тромбозы, у 3 - острые язвы желудочно-кишечного тракта, у 5 -кровоизлияния под плевру и эндокард.

Таким образом, у больных с синдромом энцефалопатии при заболеваниях внутренних органов выявлялись выраженные клинические и патоморфологлческие проявления ДВС-синдрома, которые указывали на далеко зашедший процесс.

Об этом говорили и изменения лабораторных тестов. Несмотря на различную этиологию заболеваний, приведших к развитию синдрома энцефалопатии, ЛЕС-синдром при этом протекал в основном со следующими особенностями : ошечалась высокая частота ' явлений тромбоцлтопатии и коагулопатяи потребления; значительно повышалось содержание ЦЦФ; происходило резкое снижение активности антитромбина Ш; отмечался синдром гипервязкости как плазмы, так и крова; часто отмечались такие клинические проявления, как, например, 'тромбоэмболия легочной артераи, поражений почек, с развитием их дисфункции, которые сами вносили свой вклад в подаер&адие синдрома энцефалопатии, замыкая порочный круг.

Выявив ДБС-синдром у всех наблюдабшахся нами больных, ьщ сделали попытку сопоставить тякесть' его проявлений со степенью выраженности синдрош энцефалопатии. Дня этого были отобраны основные тесты, изменения которых, по данным литературы и нашим

данным, характеризует степень тяжести ДВС-синдрома : число тромбоцитов, тесты паракоагуляцаи, количество ПДФ, агрегация тромбоцитов, активность антитромбина Ш, клинические проявления. Изменения лабораторных тестов сопоставлялись со степенью расстройств сознания : оглушение, делирий, сопор, кома. Это сопоставление полазало, что имеется прямая корреляционная связь между степенью выраженности ДВС-синдрома и тяжестью поражения нервной системы - наибольшие изменения лабораторных тестов и клинические проявления ДВС-синдрома отмечены у больных, находящихся в сопоре и в коме. В связи с этим можно сделать вывод о том, что ДВС-синдром вносит существенный вклад в развитие синдрома острой энцефалопатии при патологии внутренних органов, а сам синдром острой энцефалопатии является вахным клинический проявлением тяжелого ДВС-синдрома. Об этом говорит и тот факт, что при улучшении состояния больных и исчезновении симптомов энцефалопатии уменьшались признаки ДЗС-спндрома в крови, а также и то, что наибольшие изменения параметров гемостаза зафиксированы в группе умерших больных. Это подтверждает вывод о том, что коагулопатия является обязательный компонентом терминального состояния <А.П.Зильбер, 1973).

Коррекция ДВС-синдрома яри острой метаболической энцефалопатии неразрывно связана с лечением основного заболевания, что и проводилось данным больных. Конкретным мероприятиям по лечению ДВС-синдрома при заболеваниях почек, легких, поджелудочной железы, перитоните и т.п. посвящена довольно обширная литература. Еезуслошо, к особенностям лечения больных с синдромом острой энцефалопатии следует отнести проведение более массивных дезинтоксикационных мероприятий, плазшафереза, введение ингибиторов дротеолиза, а также и широкое использование препаратов, улучшающих мозговое кровообращение и венозный отток, ноотропных средстз, антиоксадантов, учитывая снижение активности антитромбана И возникает необходимость в использовании свесе замороженной плазмы з качестве заместительной терапии.

Таким образом, в проведении:? исследованиях показано, что яри различных заболеваниях нзрЕной системы возникает синдром дпссемпнирбванного внутрисосудисгого свертывания, который протекает со споила особенности и которые необходимо учитывать при его коррекции. 3 связи с этим нами предложена классификация ДХ-

синдрома применительно к заболеваниям нервной системы (см. Приложение).

Каковы а.е основные отличия предлагаемой классификации от имеющихся? Во-первых, в наших исследованиях ни в одном случае не встретилось первично острых форм ДВС-синдрома. Все случаи острого течения ДВС-синдрома (шок при менингите, сепсисе, тромбоэмболия легочной артерии при инсульте) были, острым финалом подострого, либо хронического ДЭЗ-синдрома.

Во-вторых, по критерию распространенности мы вводим $ер-мин - регионарный ДЮ-синдром. Это относится к случаям, когДа расстройства мнкроциркуляция охватывавт не какой-либо отдельный орган, а определенный регион - например, лицо-рука при нейроваскулярных синдромах, сосуды ног - при фяеботромбозах.

В-третьих, введена рубрификация "по проявлению", так как это имеет принципиальное значение - присутствуют или нет клинические проявления ДВС-синдрома. Ведь именно это обстоятельство нередко определяет его тяжесть.

В-четвсртых, классификация ао агиологии также должна,отражать ведущую причину ДВС-синдрома, так как ее устранение имеет большое'лечебное значение.- Вместе с тем, следует отметить, что при многих ситуациях этиология ДЕС-спндрома носит сочетаний характер"- например, при эпилептическом статусе присутствует гипоксия, поражение мозгового вещества, стресс, иммуно-комплексная патология, поэтому в эту рубрику введен тершш "соча танный".

Какое зьа значение имеет ДВС-сиядроы при заболеваниях ' . нервной системы? В одних случаях ДШ-синдром нередко бывает ' причиной терт и, вызывая тяжелые органные расстройства - при инсультах, менингитах, эпилептической статусе. В других случаях он может усугублять очаговую симптоматику - при рассеянном , склерозе, синдроме ГйЙена-Варрб, остром рассеянном энцефаломи-'-елите. Ухудшая местное кровообращение, он может поддерживать • отек в области лица при болезни Россолаыо-Мелькерсона-Розента-ля, либо соответствующей конечности - при нейроваскулярных синдромах. Синдром острой энцефалопатии при заболеваниях внутренних органов в определенной степени раскрывает значение ДВС--синдрома в патогенезе вторичного поражения нервной системы.

Но не только этим исчерпывается значение ДВС-синдрома.

Блокируя ыикроциркуляцию, ДОЗ-синдром может способствовать нарушению всасывания и транспортировки лекарств. "Протеазный взрыв", возникающий лра ДВС-синдрома, может в определенной степени уменьшать, либо извращать действие лекарственных средств.

Конечно, б одних случаях ДВС-сицдром имеет большее значение, при других заболеваниях нервной системы его роль в патогенезе не так велика, но безусловно одно : его устранение долшо быть важным компонентом патогенетической терапии большинства заболеваний нервной системы. С этой целью мы предлагаем схему ршней этапной диагностики ДВС-синдрома, при этом важнейшим условием ее должно быть знание врачом той неврологической ситуации, при которой ДВЗ-синдром возникает всегда, когда возникает часто, а когда редко. Ибо, зная это, можно заранее принять меры к его профилактика или лечению в первой стадии, когда они наиболее эффективны. Лабораторные тесты, которые мы рекомендуем для диагностики ДВС-синдрома, не являются новыми, но они хорошо апробированы и быстро выполнимы (см. Приложение).

Профилактика ДВС-синдрома неразрывно связана с лечением основного заболевания. Так, нормализация системной гемодинамики и улучшение коллатерального кровообращения при инсульте способствует ограничению зоны инфаркта и уменьшению возможности массивной тромбопластияемии из очага некроза. Наркоз и миоре-лаксанты ликвидируют при эпилептическом статусе судороги и гипоксию - важнейшие причины ДВС-синдрома при этом состоянии. Оптимальные дозы антибиотиков и санация первичного очага при вторичных гнойных менингитах в значительной степени способствует предупреждению развития тяжелого ДВС-синдрома. Адекватное купирование приступов тригеминальной невралгии способствует исчезновению боли и нивелированию признаков ДВЗ-синдрома.

В наших исследованиях показано, что большое значение в плене профилактики ДВС-синдрома имеет профилактическое назначение антиагрегантов : дипаридамол, фитин, глюташшовея кислота, виталин В, в частности, при эпилепсии, рассеянном склерозе. Ва;,ным положительным действием этого комплекса является повышение антиагрегационной активности сосудистой стенки, антиокси-дантное действие, связывание ионизированного кальция. Прием антиагрегантов, таких как оксишш, фосфаден, препаратов, улучсап-

щах периферическую гемодинамику - дипромония, такм способствует клиническому эффекту при демиелинизируыцих заболеваниях. Прием в качестве актиагрегаята оксибутирата натрия и введение ксидифока потенцирует клинический эффект специфической терапии при тригеминалыюй невралгии. Это вполне объяснимо,так как гиперагрегация тромбоцитов является важнейший компонентом тромбо-филичсского состояния, предвествуюцего ДВС-синдрому, и воздействие на сосудисто-тромбоцихарный гемостаз в значительной стеке и и смягчает его проявление.

Терапия ке ДВС-синдрома в большинстве случаев долила бить комплексной с воздействием на основные компоненты системы гемостаза, фибринолиза и реологические свойства крови. В процессе терапии долкни быть решены следующие задачи:

1) какие дозы гепарина и как долго долкны использоваться;

2) когда надо назначать свежезамороженную плазму;

3) надо ли применять ингибиторы протеолиза и фибринолиза;

4) надо ли применять плазмаферез; надо ли применять другие методы лечения.

При лечения ДВС-синдрома мы использовали введение малых доз гепарина, чаще по 5000 БД 2 раза в сутки под кожу кивота. При этом достигался достаточный гипокоагуляционный эффект продолжительностью 8-Ю часов. Геморрагических ослоишаий от использования таких дозировок не отмечалось. Введение гепарина проводили не более двух недель, при этом активность антитромбина Ш не снижалась. Таким способом мы вводили гепарин при эпилептическом статусе, инсультах, менингите, рассеянном склерозе, синдроме Мена-Барре, тригеминальной невралгии.

Наряду с подкогшым введением, при локальных формах ДВС--синдрома мы вводили гепарин также методом электрофореза - при рассеянном склерозе, синдроме Гийена-Барре, нейроваскулярных синдромах, болезни Россолимо-Мелькерсона-Розенталя, учитывая создание кокного "депо" антикоагулянта с постепенным поступлением акт тированного препарата в кровоток и созданием мягкой гипокоагуляции.

Показанием для введения свежезамороженной плазми является снижение активности антитромбина Ш, которое, по нашим данным, встречается при тяжелых острых заболеваниях нервной системы (инсульт, менингит, синдром острой энцефалопатии). Бто введение мо-

кот осуществляться независимо от стадии ДВС-синдрома. При латентном течении ДИЗ-синдрома необходимости в введении свекезамороженной плазмы нет.

Основанием к использованию ингибиторов протеолиза, по нашим данным, является значительное повышение содержания ЦЦФ, особенно во второй стадии ДОС-синдрома. Несмотря на негативное отношение многих коагудологов к введению ЗАКК при ДВС-синдроме мы считаем, что при заболеваниях, сопровождающихся повышенной активностью плазшша (например, при рассеянном склерозе, при котором плазмин рассматривается в качестве одного из основных медиаторов демиелинизации), введение этого препарата потенциально оправдано. Однозначно, что введение данного препарата должно осуществляться на фоне гепаринизации. В последние годы подобный метод лечения получил свое обоснование с хороши.! клиничоским эффектом при субарахноидальных кровоизлияниях (В.И.Самойлов,19Э0). Подобная терапия показана тогда, когда фибринолиз из защитного механизма превращается в патологическую реакцию.

По нашим данным, основным показанием к использованию плазмафереза, наряду о иммуннокомплекснши заболеваниями с латентно текущим ЛВС-синдромом, является синдром гипервязкости, особенно на фоне высокого содержания фибриногена, а также состояния, сопровождающиеся явлениями токсикоза.

К другим методам лечения ЛВС-синдрома мокно отнести такие мероприятия, как нормализация системной гемодинамики, соче-таннов использование препаратов, воздействующих на гемостаз и антиоксидантов, а на примере рассеянного склероза - с кортико-стероиднши гормонами с их мембранстабилизируящим действием; методы борьбы с интоксикацией, например, введение ксидифона в качестве мембралстабилизатора; борьба с гилоксией и расстройствами гомеостаза. lia всех этапах развития ДВС-синдрома показано использование антиагрегантов, применение которых позволяет предупреждать, либо смягчать явления тромбоцигопатии потребления, улучшает микроциркуляцию в органах и мозге.

В методологическом плане многие заболевания нервной системы является своеобразными моделями, на которых могло изучать механизмы развития, особенности течения и лечения ДВС-синдрома. Например, тритеаннальная неврачгия является идеально;! моделью болевого стресса. Эпилептически:' статус - модель гипоксического

- 44 -

состояния. Рассеянный склероз - иммунокомплексная патология. Кроме того, многие заболевания нервной системы протекают с обострениями и ремиссиями, с различной степенью тяжести, что дает возможность изучать особенности течения ДВС-синдрома в различных ситуациях. Но главной особенностью ДВС-синдрома при изученных формах является в большинстве случаев значительное удлинение во времени 1-й стадии - гиперкоагуляции. Именно ишемичес-кие изменения во внутренних органах и их дисфункция определяют во многих случаях прогноз болезни, и, воздействуя на эту стадию, можно больше всего помочь больному.

Б заключении хочется выразить надежду, что проведенные исследования в определенной степени помогут практическим неврологам в решении задачи помощи больным с ДВС-синдромом при неврологических заболеваниях, а успехи современной гемостазиоло-гии создадут1 новые возможности для успешного лечения этого состояния.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее характерным видом патологии системы гемостаза у больных с основными заболеваниями, нервной системы является синдром диссемшшрпванного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром)-. Течение и проявления ДВС-синдрома яри конкретных нозологических формах, наряду с общими чертами, имеют свои особенности, которые необходимо учитывать при диагностике и лечении. В свою очередь, многие неврологические заболевания являются моделями для изучения ДВС-синдрома, его роли в механизмах патогенеза, течения и лечения.

2. На основании обследования и лечения 5ТО больных с ДВС-синдромом предложена его классификация применительно к заболеваниям нервной системы, предусматривающая выделение подост-рого, хронического и латентного течения. Варианты течения ДВС-" -синдрома зависят от тякести и длительности основного заболевания. По распространенности выделены генерализованные, преимущественно локальные и регионарные формы ДВС-синдрома. На тях.есть течения ДВС-синдрома, в первую очередь, указывает возникновение его клинических проявлений, особенно связанных с возникновением дисфункции органов, в которых произошло нарушение ыикроцирку-ляции.

- 45 -

3. В основе ранней диагностики ДВС-синдрома лежит, пре-где всего, информированность врача о возможности его возникновения при данном неврологическом заболевании. Обязательными тестами его раннего выявления являются исследование спонтанной агрегации тромбоцитов, концентрации фябрин-мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена. Исследование других параметров системы гемостаза указывает на соответствующую стадию ДВС-синдрома, что необходимо для проведения дифференцированных лечебных мероприятий. Использование капилляроскопии, конъюнкти-вальной биомикроскопии, тепловидения, УЗДГ, реовазографии позволяет в совокупности с лабораторными и клиническими данными верифицировать степень тякеста нарушений макро- и микроциркуляции.

4. Особенностью течения ДВС-синдрома при эпилептическом статусе является его облигатность. У наиболее тяя.елых больных, а так).,е в случаях летального исхода имеются признаки коагуло-патии потребления, возникает клинические проявления, зависящие от блокады микроциркуляцш в органах с нарушением их функции и значительно реже - геморрагические ослоышния, чаще носящие характер мякрогеморрагий. ДШ-синдром при эпилептическом статусе также характеризуется возникновением признаков тромбоцитолатии потребления на фоне нарушения АДФ-индуцируемой агрегации тромбоцитов и повышения спонтанной агрегации. Активность антитромбина Ш снижается незначительно. При быстрокупируемом эпилепти-. ческом статусе, а такке сериях эпилептических припадков регистрируется затяхное течение первой стадии ДВС-синдрома без возникновения признаков коагулопатии.

Комплексная терапия ДВС-синдрома способствует снижению летальности от эпилептического, статуса.

5. ДВС-синдром является чрезвычайно неблагоприятным прогностическим признаком тяхелого мозгового инсульта. При этом быстро возникают явления тромбоцитопатии и коагулопатии потребления. ДВС-синдром во многих случаях является компонентом терминального состояния у данного контингента больных.

Имеет существенное значение и основное заболевание, на фоне которого развился инсульт. При одинаковой степени тяз.:ести признаки коагулопатии чаще возникают у больных с инсультом на фоне ревматизма или яодострого септического эндокардита, пег.е-

ли при инсульте на фоне гипертонической болезни. Этому способствуют также и нарушения системной гемодинамики, которые чаще встречались и были более выражены у больных с пороками сердца.

6. У больных с постшсультными гемиплегиями возникает феномен "мозаичности гемостатических потенциалов" с преобладанием гияеркоагуляции в парализованной ноге, что является фактором риска тромбоэмболии легочной артерии. Использование пновмо-массгаа способствует улучшению венозного кровотока и уменьшению гиперкоагуляции, в связи с чем этот метод следует рекомендовать для профилактики тромбоэмболии легочной артерии у парализованных больных.

7. Основной особенностью ДЕЮ-еиндрома при субарахноида-льном кровоизлиянии является преимущественно локальная активация процесса внутрисосудистого тромбообразованая в субарахнои-дальном пространстве. Об этом говори тот факт, что значительное повышение содержания ПДФ выявлено в ликворе у всех больных, а в периферической крови - только у 30$. Отмеченные признаки ДВС-синдрома в периферической крови в большинстве случаев выявлены у наиболее тяжелых больных с аневразматическиш субарахно-идальными кровоизлияниями. 7 больных с признаками ДВС-синдрома чаще развиваются указания на клинические и допплерографические проявления церебрального вазоспазма, что дает основание говорить о значении ДВЗ-сшдрома в его возникновении и поддержании.

8. ДВС-сивдром при вторичных гнойных менингитах в основном протекает подостро, острому течению ДВС-синдрома, например, в виде инфекционно-токсического тока предшествует подострое.либо латентное течение. Особенностью его течения является значительное повышение содержания фибриногена, что обуславливает возникновение синдрома повышения вязкости, а такте нередкое возникновение клинических' проявлений, что в совокупности с динами-' кой взаимоизмснений параметров гемостаза свидетельствует о наличии 1-П стадий ДВС-синдрома. Купирование ДВС-синдрома при гнойных менингитах проводится комплексно,с использованием антиагре-гантов, малых доз гепарина, ингибиторов протеолиза, а также учитывая снижение активности антитромбина Ш, свежезамороженной донорской плазмы. При ведений больных особое внимание необходимо уделять современным методам детоксакеции.

9. Соответственно трем клиническим ситуациям, приводящим к возникновению болевого синдрома в области лица, выявлены корреляции и особенности течения ДЕС-сиццрома: при невралгия тройничного нерва и особенно при тригеминальном алх'ическом ста-русе ДВС-синдром протекает латентно, расстройства гемостаза носят генерализованный характер. При кластер-синдроме степень выраженности нарушений гемостаза крайне редко достигает возникновения ДВС-синдрома, ограничиваясь тромбофилическим состоянием, что, безусловно, связано со значительно меньшей частотой приступов боли при с том состоянии, нежели при тригеминальной невралгии. Яри нейроваскулярных синдромах и прозопалгиях цервякально-го генеза ДВС-синдром носит в значительной степени регионарный характер, так как в его возникновении ведущая роль принадлежит местным компрессионным факторам. Все это определяет особенности лечения - при невралгии тройничного нерва для купирования ДВС-синдрома используется пероральное и парентеральное введение препаратов. При нейроваскулярных синдромах эффективно местное, с помощью электрофореза, применение гепарина, аятяагреган-тов и других средств, улучшающих микроциркуляцио, а также устранение местного компрессионного фактора.

10. Особенностями течения ДВС-слндрома 'при иммунокомп-лексннх заболеваниях нервной системы является латентное течение. Развитию ДВС-синдрома предшествует тромбофялическое состояние. ДВС-синдром развивается на фоке высокой спонтанной и АДФ-инду-цируемой агрегации тромбоцитов, а такие синдрома повышенной вязкости. ДВС-синдром во многих случаях носит преимущественно локальный характер. Особенности течения и, прежде всего, наличие синдрома повышенной вязкости, определяют необходимость использования шшзмафереза по щадящей методике для его купирования,

а такке местное применение гепарина и анткогрегантов. Эффективность лечебных, мероприятий при этом повышается сочетании,у применением препаратов, воздействующих на систему гемостаза и корти-костаропдных гормонов. '

1Г. Усугубление расстройств созиания от оглушения к сопору и коме сопровождается нарастанием явлений ДВС-синдрома у больных с метаболическими энцефалонатиями. !01инико-лабораторк1;е сопооделеиш убе :;;ггсльно показала»?, что ДХ-синдрсм "носит су-цсстг.{ниц/. зклсд го вторичное иораг.онпе нервной системы, обус-

лавливая развитие и поддержание энцефалопатического синдрома при заболеваниях внутренних органов, является одной из основных причин возникновения острой сосудисто-гидоксической энцефалопатии при эпилептическом статусе. Проявления синдрома энцефалопатии чаще возникают во второй стадии ДЮ-синдрома и сами, в свою очередь, могут рассматриваться в качестве важнейших, тяжелых его клинических проявлений.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания в патогенезе сосудисто-гипоксической энцефалопатии при эпилептическом статусе. - Ж. невропатологии и психиатрии, 1981. -№ 6. - С. 828-83Э /Совм. с В. А.Кар ловил, В.А.Макаровым, В.И.Шш-ревыы, Е.Б.Рыбиной/.

2. Способ лечения эпилепсии. Авторское свидетельство № 902353.

3. Коррекция расстройств гемостаза в патогенетическом лечении эпилепсии. - В кн.: Новые методы диагностики, лечения,профилактики основных форы нервных и психических заболеваний. -Харьков, 1982. - С. 286-287 /Совы, с В.А.Карловым, В.А.Макаровым/.

4. Способ лечения болезни Россолимо-Мелькерсона-Розента-ля. Авторское свидетельство tt I0555I6.

5. Метод лечения болезни Россолимо-Мелькерсона-Рэзента-ля. - В кн.: УП съезд невропатологов и психиатров УССР. - Винница, 1984. - С. 145-146 /Со&ч. с И.К.Теблоевым, Я.В.Катаевой, В.А.Макаровш/.

6. Состояние системы гемостаза при тригеминальной невралгии и лицевых болях цервикального генеза. - 1. невропатологии и психиатрии, 1984. - ИЗ. - С. 374-378 /Совм. с В.А.Карловым, -А.Н.Селезневым, Р.С.Мегдятовым/.

7. Методы ультразвуковой и тепловизионной диагностики в условиях отделения неврологической реанимации. - В кн.: Сосудистые заболевания головного мозга. - Харьков, 1984. - С. 38-39 /Совм. с В.А.Карловым, И.Д.Стулиным, А.А.Л£шшшм, И.А.Шнайдером, М.А.Глейзером/.

8. Модификация терапевтического лечения невралгии трой-

ничного нерва. Удостоверение на рационализаторское предложение Л 165. Выдано ШСИ 28 мая 1982 г.

9. Нарушения системы гемостаза и их коррекция в комплексном лечении больных рассеянным склерозом. - Методические рекомендации- - Москва, 1985. - 12 с. /Совм. с В.А.Карловым, А.Н.Свяезневим, В.А.Макаровым, Е.Б.Савиной/.

10. Роль нарушений системы гемостаза в патогенезе рассеянного склероза и пути их коррекции. - I. невропатологии и психиатрии, 1985. - № 2. - С. 198-206 /Совм. с В.А.Карловым, В.А.Макаровым, Е.Б.Савиной, А.Н.Селезневил/.

11. Модификация методики лечения рассеянного склероза. Удостоверение на рационализаторское предложение № 258 от 16 января 1985 г. Выдано ЖСИ им. И.А.Семашко.

12. Диагностика л коррекция нарушений системы гемостаза у больных рассеянным склерозом. - В кн.: У Всероссийский съезд невропатологоз и психиатров. - Москва, 1985. - Т. I. - С. 345-347 /Совм. с 3.А,Карловым, В.А.Макаровым, Е.Б.Савиной, А.Н.Селезне выи/.

13. Способ лечения синдрома передней лестничной мышцы. Авторское свидетельство № 1261662.

14. Сочетанное использование тепловидения и ультразвука в диагностике венозной дисциркуляции у неврологических больных. - В кн.; Тепловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения. - Теып-85. - Тезисы докладов Всесоюзной конференции, 1985. - С. 430-4^1 /Совм. с А.В.Карловым, И.Д.Стулиным, А.В.Костиным, Б.С.Шкрабом/. Ленинград.

15. Нэкоторке возможности пневмомасса*а для профилактики и лечения венозной дисциркуляции. - В кн.: Физические методы лечения заболеваний нервной системы. - Ташкент, 1985. - С. 234-286 /Сош. с И.Д.Стулиным, В.А.Карловым, В.Е.Раскиним, Б.С.Шкрабом, А.В.Костиным/-

16. ДЗС-синдром у больных рассеянным склерозом : особенности течения и лечения. - В кн.: Противотромботическая терапия в клинической практике. - Тезисы докладов. - Москва, 1985. /Совм. с 3.А.Карловым, 3.А.Макаровым, 5.Б.Савиной, А.К.Селезневым/.

17. Новые методы диагностики и профилактики венозной дисциркуляции в кезрологип. - В кн.: Сосудисто заболевания

нервной системы. Республиканский сборник научных трудов. - 2 ЮЛП.Ш, 1986. - С. 128-1Э0 /Сош. с И.Д.Стулиным, В.А.Карловым, Б.С.Шкрабом, В.Е.Раскиным, А.В.Костиным, А.Н.Селезневым/.

18. Изменения регионарного гемостаза в конечностях у больных с нарушениями мозгового кровообращения. - Журнал невропатологии и психиатрии, 1986. - Л I. - С. 46-49 /Сош. с И.Д.Стулиным, В.А.Карловым, В.Е.Раскиным/.

19. Коррекция макроцнркуляторных расстройств в комплексном лечении больных с нейроваскулярными синдромами лица и верхних конечностей при цзрвикальной патологии. - В кн.: Материалы Ш съезда невропатологов и психиатров Белоруссии. - Минск, 1936. - С. 98-100 /Совм. с А.Н.Селезне выл, И.К.Теблоевым, В.А. Макаровым, И.Д.Стулиным, Н.А.Маркеловьм/.

20. Дерекисное окисление липидов у больных с синдромом позвоночной артерии. - В кн.: Проблемы невропатологии, психиатрии и наркологии. - Тбилиси, 1987. - С. 152-155 /Совм. с И.К. Теблоевым, А.Н.Селезневым, Р.С.Мегдятовым, С.А.Козловым/.

21. Поэтапное лечение больных с компрессионно-рефлекторными синдромами при вертеброгенных поражениях цервикального уровня. - Б кн.: Этапное восстановительное лечение вертеброген-иых заболеваний нервной системы. - Ставрополь, 1987. - С. 95-99. /Сош. с И.К.Теблоевым, А.Н.Селезневым, И.Д.Стулиным, H.A.Uap-келовкм/.

22. Лечение больных с задним шейным симпатическим синдромом при цервикальном остеохондрозе ксидифоном. - В кн.:Третье Всесоюзное совещание по химии и применению комплексонов и комй-лексонатов металлов. - Тезисы докладов. - Челябинск, 1988. -

С. 2TO-27I'/Со'вм. с А.Н.Селезневым, С.А.Козловым, Р.С.Мегдятовым, Т.А.МатковскоЙ/.

23. Значение тепловизионных и ультразвуковых методов исследования в диагностике нейроваскулярных синдромов при тай-' ном остеохондрозе. - В кн.: Материалы областной научно-практической конференции по заболеваниям периферической нервной системы. - Кострома, 1988. - С. 82-85 /Совм. с И.Д.Студинш, А.К. Селезневым, Л.Ю.Светайло, А.В.Раскиным, Э.И.Цыпиным, Д.И.Стули-ннм, А.В.Костиным/.

24. Диагностика и лечение нейроваскулярных синдромов лица и верхней конечности при брахиоцервикальной патологии. - В

кн.: УШ Всесоюзный съезд невропатологов. психиатров, наркологов. - Москва, 1983. - Т. 3. - С. 307-309 /Сот. с А.Н.Селезневым, И.Д.Стулшшм/.

25. Организационные и лечебные вопросы диспансеризации больных рассеянным склерозом. - В кн.: Теория и практика диспансеризации в неврологии и психиатрии. - Ленинград, 1988. -С. 31-35 /Совм. с В.А.Карловш, Е.Б.Савиной, Ю.К.Хохловым,

Л.В.Катаевой, А.И.Цуниковш/.

26. Способ лечения эпилепсии. Авторское свидетельство 1607314.

27. Способ лечения болевых синдромов в области лица. Авторское свидетельство Л 1569024.

28. Лечение больных невралгией тройничного нерва электрофорезом препарата ксидифон. - Еурнал невропатолбгии и психиатрии, 1990. - й 4. - С. 44-46 /Совм. с 3. А .Карловым, Р.С.Г'ег-дятовым, А.¡¡.Селезневым, С.А.Козловым, Я.М.ВоробеЗчиком/.

29. Тригеминальный невралгический статус и его патогенетическая терапия. - Журнал невропатологии и психиатрии, 1990. -.4 4. - С. 13-16 /Совм. с Р.С.Магдятовш, В.А.Карловым, И.К.Те-блоевым, И.Д.Стулинш, Ю.Д.Калашниковым, Л.Ю.Светайло/.

30. Применение ксздифона в комплексной терапии эпилептических припадков. - В кн.: Новый хелатируюций агент ксидифон

в фармакологии, токсикологии и терапии. - Москва, 1990. - С. 127-123 /Совм. с В.А.Карловым, С.А.Козловым, Т.А.Матховской/.

31. Внутрисосудистое мдкросвертывяние крови и его лечение при тяжелых болевых синдромах в области лица. - В кн.: Про-тязотроыботическая терапия в клинической практике. Вопросы фаб-ринолиза и тромболиза. - Тезисы докладов. - Москва, 1990. - С. 127-128 /Совм. с В.А.Карловым,.В.А.Макаровым, А.Н.Селезнчвым, Р.С.Мегдятовш/.

32. Особенности синдрома дпссеминированного внутриЪосу-дистого свертызания в неврологической клинике неотлоглих состояний. - В кн.: У1 Всероссийский съезд невропатологов. - "осква, 1990. - С. 95-97.

33. Изменения реологических свойств кропи при рассеянном склерозе я их коррекция. - Журнал невропатологии и психиатрии, 1990. - 5 II. - С.70-75 /Сова, с 3.А.Карловым, ЛЛ.Смертиной, Е.Г.Редчиц, А.¡¡.Селезневым, И.Д.Стулпнш, Н.3.:.:аргос;ок, Л.Ь.Сае-тайло/.

- 52 -

34. Применение ксидифона при синдроме позвоночной артерии в период обострения. - 1'урнал невропатологии и психиатрии, 1991» - £ II. - С. TO-75 /Совм. с А.Н.Селезневым, С.А.Козловым.

35. Заболевания нервной системы - своеобразные модели

в изучении ДЕК-синдрома. - В кн.: Физиология и патология гемостаза. - Полтава, 1991. - С. 194-195 /Совм. с В.А.Карловым,

B.А.Макаровым, И.Я.Боаой, А.Н.Селезневым, В.В.Савиной/.

36. Влияние плазмафереэа на реологические свойства крови, некоторые паршетры гемостаза и периферическую гемодинамику у больных с демиелинизкрующши заболеваниями нервной системы. - В кн.: Физиология и патология гемостаза. - Полтава, 1991.-

C. 217-218 /Совм. с Л.П.Смертиной, И.Д.Стулиным, А.В.Костиным, Л.Ю.Светайло, Е.Г.Редчиц/.

37. Плазмаферез как метод коррекции дисциркуляторных и гемореологических нарушений у больных рассеянным склерозом. -В кн.: Материалы пленума Правления Российского общества неврологов. - Иркутск, 1992. - С. 99-101 /Совм. с В.А.Карловым, Д.П.Смертиной, И.Д.Стулиным, Ю.К.Хохловым/.

38. Сопоставление показателей гемостаза, тепловидения и ультразвука при некоторых неврологических заболеваниях. - В кн.: Темл-94. - Тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 1994. - С. 36-37 /Совм. с И.Д.Стулиным, А.О.Мнушкиным, Р.С.Мусиным, М.В.Су-леймановой/.

39. Исследование микроциркуляции. - В кн.: В.А.Карлов: "Неврология лица". - М.Медицина, 1991. - С. 84-85.

40. Влияние оксибутирата натрия на агрегационные свойства тромбоцитой у больных с тригеминальной невралгией. - В кн.: Патофизиология и фармакология боли (экспериментальные и клинические аспекты). - Тезисы докладов. - С. 88 /Совм. с Р.С.Мегдя-

товыы/.

41. Тепловидение в диагностике болевых синдромов лица. -В кн.: Темп-94. - Тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 1994. -С. 35-36 / Совм. с В.А.Карловым, И.Д.Стулиным, Ю.К.Хохловым, А.Н.Селезневым, Ю.Д.Калашниковым/.

42. Disseminated intravascular coagulation syndrome

in epileptic patients and its treatment as method of pathogenetic therapy. - Neurologie et Psychiatrie, 1983. - Vol. 21. -

- 53 -

If 3. - P. 223-225. /V.A.Karlov, V.A.tSakarov, A.A.Savin/-

43. Drug therapy of disseminated intravascular coagulation ill nervous 3jstaa diseases. - J. Hematbology revues, 1990. - Vol. 3. - M 4. - P. 39-54. /V.A.Makarov, V.A.Karlov, A.A.Savin/.

Drug therapy of BlC-syndroao. In. I-th International Congress in thrombosis. - Abstracts. - May 22-27. - 1989. -P. 199. Athens. /V.A.Mak&rov, V.A.Karlov, A.A.Savin/.

Приложение

КЛАССИФИКАЦИЯ ДВС-СИНДРОМА

ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ПО ТЕЧЕНИЮ

1.ПОДОСТРОЕ ТЕЧЕНИЕ В ФАЗЕ

а) ОСТРОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИИ

б) С КОМПЕНСАЦИЕЙ

2. ХРОНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

3. ЛАТЕНТНОЕ ТЕЧЕНИЕ

ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ

1. ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ

2. РЕГИОНАРНЫЕ ФОРМЫ

3. ЛОКАЛЬНЫЕ ФОРМЫ

ПО ПРОЯВЛЕНИЮ

1. С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ - ШОК, ТРОМБОЭМБОЛИЯ,ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И Т.Д.

2. БЕЗ ВЫРАЖЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

ПО ЭТИОЛОГИИ

1. ДЕСТРУКТИВНЫЙ

2. ЭНДО- и ЭКЗОТОКСИЧЕСКИЙ

3. ИММУНОКОМПЛЕКСНЫЙ

4. ГИПОКСИЧЕСКИЙ

5. БОЛЕВОЙ

6. СОЧЕТАННЫЙ

ПО СТАДИИ

1-2-3

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ДВС-СИНДРОМА В НЕВРОЛОГИИ

¡УЧЕТ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДВС-СИНДРОМА

ИНФОРМИРОВАННОСТЬ ВРАЧА

0 ВОЗМОЖНОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ : ЛВС-СИНДРОМА ПРИ КОНКРЕТНОМ

1 ЗАБОЛЕВАНИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

ПРОВЕДЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕСТОВ.ПРЯМО УКАЗЫВАЮЩИХ НА ДВС-СИНДРОМ:

1) СПОНТАННАЯ АГРЕГАЦИЯ

ТРОМБОЦИТОВ

2)ТЕСЛЫ ПАРАКОАГУЛЯЦИИ

3)ПДФ _

ПОКАЗАТЕЛИ,НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ |(ПЛАЗМА<1>ЕРЕЗА,КРИОПЛАЗМЕННОЙ ТЕРАПИИ)

1)ВЯЗКОСТЬ КРОВИ И ПЛАЗМЫ

2) АТ Ш_

ВЫЯВЛЕНИЕ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ, ЛИБО КОАГУЛОПАТИИ:

а) ВРЕМЯ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ; --—4 ПРОТРОМБИНОВЫЙ ИНДЕКС:

ФИБРИНОГЕН;ЧИСЛО ТРОМБОЦИТОВ; АДФ- ИНДУЦИРУЕМАЯ АГРЕГАЦИЯ;АТШ

б) ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ МАКРО -• И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

VI I

о

и