Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей анемией

□□3451921

На правах рукописи

ЕРМАКОВА Татьяна Александровна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АНЕМИЕЙ

14.00.53 - геронтология и гериатрия 14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

•»ппд

Москва - 2008

003451921

Работа выполнена в ФГУ «Российский геронтологический научно-клинический центр Росздрава» (директор - академик РАМН, профессор В.Н. Шабалин)

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Р. Н. Шишина

Д. В. Преображенский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

А. О. Гаврилов М.А. Гуревич

Ведущая организация: Л^дс^ский государственный медико-стоматологический университет

ё^к 2008 г. в А

со

Защита состоится «_» /ииа г. в /_/ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.104.01 в Российском геронтологическом научно-клиническом центре Росздрава по адресу: 129226, г. Москва, ул. Леонова, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского геронтологического научно-клинического центра Росздрава.

Автореферат разослан $)£%> г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Н.М. Соколова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) занимает ведущее место в структуре заболеваемости и среди причин смертности населения в большинстве экономически развитых стран мира. При этом, количество больных ХСН удваивается за каждое последующее десятилетие, особенно возрастая после 75 лет (Шабалин В.Н., 2005). К наиболее частым причинам ХСН в пожилом возрасте относят атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, приобретенные и врожденные пороки сердца, артериальную гипертензию (АГ).

Увеличение продолжительности жизни населения и возрастание доли лиц пожилого и старческого возраста способствуют росту количества патологических состояний. Более 70% больных старших возрастных групп страдают ХСН, которая нередко сочетается с анемией. Частота анемии варьирует в широких пределах (от 10 до 30%) и зависит от тяжести ХСН, возраста и пола больных, а также от используемых критериев диагностики анемии (Арутюнов Г.П. и соавт., 2005; Терещенко С.Н. и соавт., 2004).

Анемия представляет собой синдром, как правило, сопутствующий различным патологическим состояниям, а главным ее патогенетическим аспектом является гипоксия. В основе анемии всегда лежит уменьшение в периферической крови концентрации переносчика кислорода - гемоглобина, что влечет нарушение биохимических процессов, гипертрофию сердечной мышцы и постепенное нарастание стойких изменений миокарда. Учитывая, что вопросы кровоснабжения мышцы сердца являются кардинальными в проблеме профилактики и лечения больных с ХСН, раннее выявление и коррекция сопутствующей анемии могут существенно совершенствовать лечение больных с ХСН.

Несмотря на имеющиеся работы по изучению гематологических сдвигов при ХСН (AI-Ahmad А, 2001, Horwich T.B, 2002, Mazaffarian D, 2003), практически нет исследований, касающихся значения и взаимосвязи между

анемией и субъективными и объективными показателями ХСН. Недостаточно сведений о патогенезе анемии при ХСН и зависимости ее частоты от возраста и пола пациентов. Лишь единичные работы посвящены изучению влияния сопутствующих состояний на частоту развития анемии у больных с ХСН.

В связи с этим предпринятые нами исследования, касающиеся изучения особенностей течения ХСН с сопутствующей анемией актуальны, поскольку могут способствовать совершенствованию лечения и улучшению качества жизни пациентов старших возрастных групп. Все это и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - определить у больных с хронической сердечной недостаточностью возрастные особенности, патогенетические механизмы развития, факторы риска сопутствующей анемии и пути ее профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и тяжесть анемии при хронической сердечной недостаточности в зависимости от пола и возраста больных.

2. Выявить патогенетические механизмы развития анемии у больных с хронической сердечной недостаточностью.

3. Установить зависимость частоты анемии от других сопутствующих патологических состояний.

4. Определить факторы риска развития анемии при хронической сердечной недостаточности у больных старших возрастных групп.

5. Изучить влияние анемии на показатели функционального состояния левого желудочка и другие эхокардиографические параметры сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Научная новизна. На основании проведенного исследования впервые были определены клинико-лабораторные параметры у больных с ХСН пожилого, старческого возраста и долгожителей с сопутствующей анемией.

Установлено, что анемия выявляется у 40% больных с ХСН, причем частота ее не зависит от пола больных, но увеличивается с возрастом.

Показано, что частота анемии коррелирует со стадией ХСН, являясь фактором, ассоциирующимся с неблагоприятным течением, но не зависит от функционального класса больного.

Определены и систематизированы патогенетические механизмы и факторы риска развития анемии у больных с ХСН.

Установлено, что у больных с ХСН пожилого, старческого возраста и долгожителей с сопутствующей анемией имеет место легочная гипертензия по данным эхокардиографического исследования, свидетельствующая о наличии правожелудочковой недостаточности.

Предложен дифференцированный подход к обследованию и лечению больных с ХСН и сопутствующей анемией.

Практическая значимость Предложен алгоритм комплексного клинико-лабораторного обследования больных с ХСН для раннего выявления сопутствующей анемии и формирования групп риска развития анемии на стационарном и поликлиническом этапах.

Установлены патологические состояния, которые наиболее часто сопутствуют развитию анемии при ХСН.

Выявлены особенности состояния малого круга кровообращения у больных старших возрастных групп и долгожителей с ХСН и сопутствующей анемией, заключающиеся в наличии легочной гипертензии, что следует учитывать при выборе медикаментозной терапии.

Обоснованы принципы раннего применения диуретических препаратов при ХСН и сопутствующей анемии.

Основные положения, выносимые на защиту^

1. Анемия, сопутствующая больным ХСН пожилого, старческого возраста и долгожителям, имеет клинико-лабораторные особенности. В подавляющем большинстве случаев она носит нормоцитарный и нормохромный характер.

2. Возраст больных, стадия ХСН, наличие легочной гипертензии и ряд патологических состояний, сопутствующих ХСН (хроническая почечная недостаточность, инфаркт миокарда в анамнезе, клапанный порок сердца, мерцательная аритмия), являются основными факторами риска развития анемии и расширяют патогенетический арсенал прогностических факторов течения ХСН у больных старших возрастных групп.

3. Раннее применение диуретических препаратов и динамика гематологических параметров (концентрация гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит и др.) после их применения могут быть информативны в оценке эффективности терапии у больных с ХСН и сопутствующей анемией.

Внедрение в практику Полученные результаты внедрены в практику в городской клинической больнице № 51 и городской клинической больнице № 7 г. Москвы, в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления Делами Президента Российской Федерации, в ФГУ «Поликлиника № 4» Управления делами Президента Российской Федерации.

Апробация работы Основные положения работы представлены на научных конференциях:

• Научно-практическая конференция, посвященная 70-летию клинического санатория «Барвиха» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, 29 сентября 2005;

• I Ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005», Москва 7-9 декабря 2005;

• XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 3-7 апреля 2006;

• III Региональная научно-практическая конференция Северозападного федерального округа «Проблемы геронтологии и гериатрии - 2006», Сыктывкар, 20-22 апреля 2006;

• Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва 10-12 октября 2006;

• Актуальные вопросы клинической медицины ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, Москва, 18 октября 2006;

• I национальный конгресс терапевтов, Москва 1-3 ноября 2006;

• XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва 16-20 апреля 2007;

• II Конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007», Москва, 5-7 декабря 2007 г.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 30 рисунками. Библиографический указатель включает 199 источников, включая 50 отечественных и 149 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Объектом исследования явились больные, преимущественно пожилого, старческого возраста и долгожители, с различными стадиями и функциональными классами ХСН в сочетании с другими сопутствующими патологическими состояниями. Клинические, лабораторные и инструментальные исследования проведены у 379 больных с ХСН, находившихся на стационарном обследовании и лечении в отделениях кардиологического и терапевтического профилей городской клинической больницы № 51 и Центральной клинической больницы Управления делами Президента Российской Федерации.

Критериями включения в исследование были: 1. возраст больных старше 40 лет; 2. наличие ХСН I—III стадии в течение 6 месяцев (по классификации

Н.Д. Стражеско—В.Х. Василенко по данным амбулаторной карты и подтвержденное результатами клинико-инструментального обследования во время текущей или предыдущих госпитализаций.

Критериями исключения явились: 1. острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в течение предшествующих 6 месяцев; 2. тяжелые заболевания печени и почек; острые кровотечения при поступлении и 3. злокачественные новообразования.

Среди больных было 183 (48%) мужчин и 196 (52%) женщин в возрасте 4196 лет (в среднем 74,5±7,7 лет). Преобладали пациенты пожилого и старческого возраста 142 (37%) и 192 (51%) соответственно. Лишь 25 (12%) из них были моложе 60 лет (41-59 лет в среднем 54,5±3,9 лет). Особую группу составляли долгожители 21 больной в возрасте 90-96 лет. (Табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с ХСН по полу и возрасту

Возраст Всего, (п=379) Мужчины, (п=183) Женщины, (п=196) Соотношение между мужчинами и женщинами

Моложе 60 лет 24 17 7 2,5:1

60—74 лет (лица пожилого возраста) 142 71 71 1:1

75—89 лет (лица старческого возраста) 192 86 106 1:1,23

90 лет и старше (долгожители) 21 9 12 1 :1,33

Диагноз ХСН ставился на основании рекомендаций Рабочей группы по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (1995, 2001), согласно наличию трех критериев: 1) симптомов сердечной недостаточности (в покое или при физической нагрузке); 2) объективных признаков дисфункции сердца (в покое); и 3) наличию положительного ответа на терапию, направленную

на лечение симптомов сердечной недостаточности (в случаях, когда диагноз вызывал сомнение). Критерии 1 и 2 являются обязательными для постановки диагноза сердечной недостаточности (Cleland J. G.F., 1995).

Для оценки тяжести ХСН использовали классификацию, которая была утверждена Российским съездом кардиологов в 2003 году и предусматривает объединение классификаций стадий ХСН по Стражеско-Василенко и функциональных классов (ФК) по классификации NYHA (New York Heart Association).

Согласно этой классификации наши пациенты распределялись следующим образом: I стадию ХСН имели 6 больных (1,6%), IIA стадию - 139 больных (36,7%), ПБ стадию - 216 больных (57%) и III стадию - 18 больных (4,7%). У 128 (34%) больных был диагностирован I или II ФК, у 204 (54%) - III ФК и у 47 (12%) - IV ФК.

У большинства больных (73%) основной причиной развития ХСН являлась ИБС. В остальных случаях причинами ХСН были дилатационная кардиомиопатия, пороки сердца или тяжелая АГ (Табл. 2).

Таблица 2

Этиология и тяжесть ХСН у обследованных больных

Характеристика ХСН п=379

Этиология ХСН

- ишемическая 73%

- неишемическая 27%

Стадия ХСН

- 1-ПА ст. 38%

- ПБ или III ст. 62%

Функциональный класс ХСН

- 1-Й ФК 34%

- ИЫУ ФК 66%

Практически у всех больных имели место сопутствующие заболевания (Табл. 3).

Таблица 3

Основные сопутствующие заболевания у госпитализированных больных с

ХСН

Сопутствующие заболевания Частота

ИБС 73%

- в том числе инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе 36% от больных ИБС

АГ 59%

ИБС + АГ 79% от больных ЖС

Мерцательная аритмия 26%

Хроническая обструктивная болезнь легких 24%

Дисфункция почек 11 %

Сахарный диабет 2 типа 7%

Пороки сердца 16%

Дилатационная кардиомиопатия 12%

Из них наиболее часто встречались ИБС - 276 (73%) и АГ - 222 пациента (59%), последняя в большинстве случаев сочеталась с ИБС (79%). У 118 больных ИБС в анамнезе имелись указания на перенесенный ИМ.

Все больные получали комбинированную медикаментозную терапию, которая включала ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, тиазидные или петлевые диуретики, ß-адреноблокаторы, дигоксин и блокатор альдостероновых рецепторов спиронолактон. В отдельных случаях, при непереносимости ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, больные получали блокаторы ATi-ангиотензиновых рецепторов. Больные с ХСН ишемической этиологии получали также нитраты.

В соответствии с поставленной целью и задачами мы наряду с общеклиническим обследованием в работе использовали: рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию, одномерную и двухмерную эхокардиографию. Но особое внимание было уделено морфологическим исследованиям эритроцитов периферической крови у больных с ХСН и

сопутствующей анемией. Изучались следующие эритроцитарные показатели: количество эритроцитов, концентрация гемоглобина, гематокрит, средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, которые были выполнены на гематологическом анализаторе АВХ Pentra 60 (Франция).

База данных пациентов была создана и заполнена в прикладной программе Excel 2000 (Microsoft, США 2000). Для статистического анализа использовался пакет программ SPSS 15.0 (SPSS Inc., США). Анализ исследуемых параметров на нормальность их распределения производился по методу Колмогорова-Смирнова. Дисперсионный анализ осуществлялся при помощи непараметрического критерия Манн-Уитни. Различия считались статистически значимыми при доверительном интервале р<0,05. Анализ биноминальных признаков производился при помощи критерия "/-квадрат и точного критерия Фишера. Для всех видов анализа проводилась оценка репрезентативности полученных результатов. Отношение шансов рассчитывалось по четырехпольной таблице (Реброва О.Ю., 2003). Статистически значимыми считались значения р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Из 379 больных с ХСН анемия была выявлена у 151 (у 67 мужчин (45%) и 84 женщин (55%) в возрасте от 44 до 96 лет (средний возраст 69,6+8,1 лет). Для диагностики анемии использовались критерии ВОЗ: у мужчин число эритроцитов < 4,0x1012/л, уровень гемоглобина (НЬ) < 130 г/л, гематокрит (Ht) < 39%, у женщин число эритроцитов < 3,8х 10|2/л, НЬ < 120 г/л, Ht < 36%.

Концентрация НЬ у больных с сопутствующей анемией составила 39-125 г/л (в среднем 104,7±5,8 г/л). Количество эритроцитов колебалось от 1,8 до 4,0x1012/л (в среднем 3,1±0,5хЮ12/л), уровень Ht от 12 до 41%, (в среднем 31 ±3,7%).

У 228 пациентов эти показатели соответствовали нормальным значениям (Табл.4).

Концентрация НЬ, число эритроцитов и уровень Ш у больных с ХСН и сопутствующей анемией и без нее

Больные с анемией (п=151) Больные без анемии (п=228)

НЬ, г/л Число эритроцитов, х1012/л №, % НЬ, г/л Число эритроцитов, х10,2/л %

М±т 104,7±5,8* 3,1±0,5* 31±3,7* 129,7±6,5 4,3+0,7 41±3,6

ст 13 0,6 12 19 1,8 15

М±(7 91,7-117,7 2,6-3,7 19-43 110-148 2,5-6,1 26-56

Минимум 39 1,8 12 120 3,9 35

Максимум 125 4,0 41 174 5,2 48

* - р<0,05 по сравнению с больными без анемии.

При проведении статистической обработки по изучению частоты анемии на основании изучения содержания НЬ, № или количества эритроцитов статистически значимой разницы получено не было. Частота анемии, диагностированной по содержанию НЬ, составила 39,8%, по уровню Ш - 38%, числа эритроцитов - 37,8% (р<0,05). В связи с этим ряд исследований по изучению влияния частоты анемии на различные параметры больных с ХСН проводился на основании концентрации НЬ.

По характеру течения были выделены: анемия легкой степени с уровнем НЬ более 90, но менее 120/130 г/л у 114 больных (76%); средней тяжести (уровень НЬ от 90 до 70 г/л) у 32 больных (21%). И лишь 5 пациентов (3%) оказались с тяжелой формой анемии (НЪ менее 70 г/л). Тяжесть анемии не зависела от пола, но возрастала с возрастом.

Особенностью ХСН у больных старших возрастных групп явилось статистически значимое увеличение частоты развития анемии с возрастом (Табл. 5).

Частота анемии в различных возрастных группах больных

Возрастная группа Число больных в Число больных с Частота

группе анемией анемии

<60 лет 24 10 42%

60—74 лет 142 48 34%

75—89 лет 192 83 43%

>90 лет 21 10 48%

Всего 379 151 40%

При проведении корреляционного анализа по Спирмену было выявлено, что увеличение частоты анемии у пациентов старше 60 лет с возрастом статистически значимо (р=0,032).

У пациентов моложе 60 лет анемия была выявлена в 42% случаев, т. е. частота анемии оказалось практически такой же, как в группе больных старческого возраста. Это было связано с тем, что в группе пациентов моложе 60 лет больше женщин, не перешедших в менопаузу.

Из 151 больного у 27 (18%) диагностирована железодефицитная анемия (ЖДА) (13 мужчин и 14 женщин, средний возраст 68,7±5,1 лет). Диагноз ставился на основании количественных и морфологических изменений параметров эритроцитов периферической крови и определения содержания сывороточного железа. Анемия проявлялась снижением содержания НЬ до 68115 (в среднем 95+2,8 г/л), числа эритроцитов - до 2,1-3,4 (в среднем 2,5±0,4х1012/л), а также гипохромией и микроцитозом. Последнее подтверждалось уменьшением среднего содержания НЬ в эритроците (МСН) и среднего объема эритроцита (МСУ) до 20±1,5 пг и 63±3,2 фл соответственно (Табл. 6).

Всего лишь у 3 пациентов (2%) была выявлена В (2-дефицитная анемия, диагностированная на основании наличия мегалобластического кроветворения

по результатам исследования пунктата костного мозга. Гиперхромный, макроцитарный характер анемии убедительно подтверждали увеличенные по сравнению с нормой содержание гемоглобина в эритроците - 37±4,1 пг и средний объем эритроцита - 99±6,7 фл соответственно.

У остальных 121 (80%) больного анемия носила преимущественно нормохромно-нормоцитарный характер (Табл. 6).

Сравнительная характеристика показателей периферической крови больных с ЖДА и с анемией другой

этиологии

Больные с ЖДА Остальные больные с анемией

НЬ, г/л Кол-во эр-тов, х1012/л №, % МСУ, фл мен, пг Сыв. железо, мкмоль/л НЬ, г/л Кол-во эр-тов, х1012/л №, % МСУ, фл МСН, пг Сыв. железо, мкмоль/л

М±ш 95±2,В* 2,5±0,4 29+3,6 63±3,2* 20±1,5* 5,9±0,9* 106±6,4 2,8±0,7 31+3,7 85±4,5 30±2,9 15±2,8

ст 15 0,53 11 18 5,5 2,8 17 0,63 13 11 5,7 3,6

М±а 80-110 1,973,03 18-40 45-81 14,525,5 3,1-8,7 89-123 2,173,43 18-44 74-96 24,335,7 11,4-18,6

тт 68 2,1 23 59 15 3,1 29 2,5 21 81 24 11

шах 115 3,4 31 74 30 8,1 125 3,5 34 95 34 30

Р * - р<0,05 по сравнению с больными без анемии

У 15% из них возможной причиной анемии была хроническая почечная недостаточность, которая подтверждалась данными пробы Реберга (снижением скорости клубочковой фильтрации).

У 65% - основной причиной развития нормохромной, нормоцитарной анемии, вероятно, явилась непосредственно ХСН, поскольку тщательное обследование не выявило каких-либо других патогенетических механизмов.

Подтверждением сказанного был положительный ответ больных на применение диуретической терапии. У пациентов с диагностированной IIA-III стадией ХСН с сопутствующей анемией, имевших застойные явления в органах и тканях, средний уровень Jib составлял 10б,4±6,4 г/л, среднее содержание гемоглобина в эритроците и средний объем эритроцитов - 29+3,1 пг и 86±5,8 фл, соответственно. Через 7 дней стандартной терапии и применения петлевых диуретиков, в частности фуросемида в дозе 20-80 мг в зависимости от массы тела пациента и выраженности отечного синдрома, уровень Hb повысился до 111 -145 г/л, составив в среднем 124,4±6,8 г/л (р<0,05).

У 54 (48%) пациентов имело место повышение концентрации гемоглобина более чем на 15 г/л, у 58 (52%) больных оно было менее 15 г/л (Рис. 1.).

Конц. гемоглобина, г1п

при поступлении через 7 дней от начала лечения

Рис. 1. Динамика концентрации НЬ у пациентов с нормохромно-нормоиитарной анемией на фоне лечения петлевыми диуретиками.

Очевидно, что у 48% больных с ХСН причиной нормоцитарной анемии являлась гемодилюция. Отсюда следует, что у больных с ХСН и сопутствующей нормохромно-нормоцитарной анемией в комплекс лечения необходимо включать мочегонные препараты (не менее 7-10 дней). Отсутствие повышения уровня НЬ и числа эритроцитов диктует необходимость продолжения диагностического поиска патогенеза анемии. Более того, такие больные не нуждаются в проведении антианемической терапии ех ]иуаппЬиз, если точная природа анемии не установлена. Кроме того, некорректная трактовка пациента с анемией, вызванной гемодилюцией, как имеющего дефицит железа влечет за собой неэффективную терапию железом с риском развития осложнений (перегрузки железом).

Обобщенные данные по патогенетическим механизмам развития анемии у госпитализированных больных с ХСН представлены на Рис. 2.

Знеустан.

этиол. ■ ХПН

□ ЖДА

□ В-12

5-

Рис. 2. Причины развития анемии старших возрастных групп больных с ХСН

Основные факторы риска развития анемии у больных с ХСН. Одним из факторов риска развития анемии при ХСН является возраст больных. Частота анемии возрастала с 34% у лиц пожилого возраста до 43% у лиц старческого возраста и до 48% у долгожителей (р<0,05) (Табл. 5).

Тенденция роста частоты анемии в старших возрастных группах, может быть дополнительно обусловлена полиморбидностью, более частыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы.

В общей популяции госпитализированных больных с ХСН также наблюдалась тенденция к большей частоте анемии среди женщин, преимущественно за счет старшей возрастной группы (табл. 7).

Таблица 7

Частота анемии в зависимости от пола больных с ХСН в разных возрастных

группах

Возраст Женщины с анемией (п=196), п (%) Мужчины с анемией (п=183), п (%) Р

всего 84 (43%) 67 (32%) 0,248

< 75 лет 28 (36%) 30 (34%) 0,871

> 75 лет 56 (47%) 37 (39%) 0,266

Однако при анализе полученных данных по частоте анемии у мужчин и женщин в каждой возрастной группе отдельно не было выявлено статистически значимой разницы между ними. Это указывает на то, что пол больных в разных возрастных группах не влиял на частоту анемии при ХСН.

Анализ связи анемии со стадией ХСН по классификации Стражеско— Василенко показал, что частота анемия нарастает с увеличением стадии ХСН (Рис.3).

доля пациентов,

%

70% 60% ^ 50% 40% 30% 20% 10% 0%

¡32%-

!-!1А

Й®

□ с анемией

□ без анемии

НБ-Ш

патология

Рисунок 3. Частота анемии у пациентов с различными стадиями ХСН

В то же время не обнаружено связи анемии с функциональным классом больных с ХСН в целом по группе. Возможно, это обусловлено тем, что

классификация КГУНА основывается только на степени одышки, но не учитывает сопутствующую патологию пожилого возраста, способную усугубить одышку. Это не дает истинного представления о тяжести ХСН.

Изучение связи анемии с величиной фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) показало, что анемия несколько чаще обнаруживалась у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ (фракция выброса > 45%) - в 58%. Частота анемии у больных с систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса < 45%) составила 42%. Различия в частоте анемии между больными с нарушенной и сохраненной систолической функцией ЛЖ оказались статистически незначимыми.

Таким образом, можно предположить, что систолическая дисфункция не играет значительной роли в патогенезе анемии при ХСН.

При изучении влияния сопутствующей патологии на частоту анемии у больных с ХСН выявлена корреляционная связь между анемией и хронической почечной недостаточностью, ИМ в анамнезе, мерцательной аритмией, а также клапанным пороком сердца по данным эхокардиографического исследования.

Не обнаружено статистически значимой связи анемии с ИБС, АГ, дилатационной кардиомиопатией, хронической обструктивной болезнью легких и сахарным диабетом 2 типа (Табл. 8).

Отношение шансов для развития анемии при ХСН в связи различными сопутствующими состояниями

Состояние Доля больных с анемией Доля больных без анемии Р Шанс Отношение шансов

Хроническая почечная недостаточность есть 56% 44% 0,019 1,28 2,1

Хронической почечной недостаточности нет 38% 62% 0,61

ИМ есть 54% 46% 0,014 1,16 2

ИМ нет 37% 63% 0,58

Мерцательная аритмия есть 52% 48% 0,004 1,08 1,96

Мерцательной аритмии нет 35% 65% 0,55

Порок сердца есть 51% 49% 0,039 1,03 1,69

Порока сердца нет 38% 62% 0,61

Полученные данные имеют важное клиническое значение, поскольку раннее выявление заболеваний и состояний, ассоциирующихся с повышенным риском развития анемии при ХСН, и своевременное лечение позволят снизить вероятность возникновения анемии, которая, как было показано выше, ассоциируется с более тяжелым течением ХСН. Не исключено, что это будет способствовать и снижению числа госпитализаций. Выявление связи анемии с различными патологиями, сопутствующими ХСН также может помочь лучшему пониманию патогенетических механизмов развития анемии у больных с ХСН.

Сравнительное изучение эхокардиографических параметров у 111 больных с анемией и без нее не выявило статистически значимых различий между группами в средних значениях фракции выброса ЛЖ, объемных показателях ЛЖ, левого предсердия и правого желудочка, а также в толщине стенок ЛЖ (Табл. 9).

Таблица 9

Влияние анемии на эхокардиографические показатели у больных с ХСН

Показатель У пациентов с анемией (п=58) У пациентов без анемии (п=53) Р

среднее Средн. откл. Среднее Средн. откл.

Фракция выброса левого желудочка(%) 47,73 ±14,35 45,37 ±15,82 0,483

Левое предсердие (см) 4,58 ±0,85 4,56 ±0,68 0,662

Правый желудочек (см) 4,64 ±0,62 4,33 ±0,43 0,591

Межпредсердная перегородка (см) 1,20 ±0,24 1,18 ±0,26 0,561

Задняя стенка левого желудочка (см) 1,16 ±0,18 1,17 ±0,22 0,990

Конечный диастолический размер левого желудочка (см) 5,14 ±0,81 5,37 ±0,97 0,148

Ударный объем мл 60,39 ±24,99 61,00 ±17,56 0,289

Легочная гипертензня (частота в %) 20 ±13% 9 ±4% 0,001

В то же время обнаружена более высокая частота легочной гипертензии у больных с ХСН и сопутствующей анемией (20% у больных с анемией против 9% у больных без анемии; р=0,001)(Табл. 9). Это указывало на наличие правожелудочковой сердечной недостаточности и соответственно на застойные явления в таких органах, как желудочно-кишечный тракт и почки, что может оказаться дополнительным механизмом развития анемии при ХСН.

Полученные данные позволяют сформировать группы риска и более дифференцированно осуществлять лечение больных с ХСН и сопутствующей анемией.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что из обследованных нами больных пожилого, старческого возраста и долгожителей, страдающих хронической сердечной недостаточностью, анемия выявляется у 40%.

2. Обнаружено, что частота и степень тяжести анемии не зависят от пола больных, но возрастают после 60 лет; анемия достоверно увеличивается с возрастом: на 9% у больных старческого возраста и на 14% у долгожителей по сравнению с пожилыми пациентами (р<0,05).

3. Показано, что частота анемии коррелирует со стадией хронической сердечной недостаточности и не связана с величиной функционального класса.

4. Выявлены патологические состояния, ассоциирующиеся с развитием анемии при хронической сердечной недостаточности: хроническая почечная недостаточность, инфаркт миокарда в анамнезе, клапанный порок сердца, мерцательная аритмия.

5. Определены возможные патогенетические механизмы развития анемии при хронической сердечной недостаточности. У 80% больных обнаружена нормоцитарная анемия хронических заболеваний: у 65% из них она вероятно обусловлена непосредственно хронической сердечной недостаточностью и у 15% - хронической почечной недостаточностью. У 18%

больных микроцитарная анемия носила железодефицитный характер и у 2% больных макроцитарная анемия была связана с дефицитом витамина В]2.

6. Обнаружено, что у 48% больных хронической сердечной недостаточностью причиной развития нормоцитарной анемии явилась гемодилюция, что было подтверждено повышением концентрации гемоглобина на 15 г/л и более после применения диуретических препаратов.

7. Установлено, что анемия не влияет на величину фракции выброса левого желудочка и на другие эхокардиографические параметры сердца, но ассоциируется с более высокой частотой легочной гипертензии, что указывает на наличие правожелудочковой недостаточности у пациентов с ХСН.

8. Отмечена целесообразность динамического наблюдения за пациентами с хронической сердечной недостаточностью, что позволит своевременно выявить группы риска развития анемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложен комплекс клинико-лабораторных исследований больных с хронической сердечной недостаточностью, который позволяет своевременно выявлять группы риска развития анемии.

2. Рекомендовано всем больным с хронической сердечной недостаточностью и сопутствующей анемией проводить профилактическое лечение диуретическими препаратами для исключения у них псевдоанемии, вызванной гемодшпоцией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ермакова Т. А., Преображенский Д.В., Шишина Р.Н. и др. Анемия у больных с хронической сердечной недостаточностью: частот?, обнаружения и клиническое значение. - Кремлевская медицина, 2006, том «Кардиология», с 34-38.

2. Преображенский Д.В., Ермакова -ТА., Сидоренко Б.А. и др. Частота обнаружения анемии и ее причины у госпитализированных больных с хронической сердечной недостаточностью. - Кардиология, 2007, № 10,том 47, с 68.

3. Преображенский Д.В., Некрасова Н.И., Ермакова Т А. и др. Гемодилюция как одна из причин анемии у госпитализированных больных с хронической сердечной недостаточностью. - Клиническая геронтология, 2007, № 9, том 13, с.43-44.

4. Ермакова Т.А., Лебедева О.И., Воробьев П.А. и др. Сократительная функция левого желудочка при хронической сердечной недостаточности у

госпитализированных больных с различной концентрацией гемоглобина. -

\

Клиническая геронтология, 2006, № 9, том 12, с.8.

5 Преображенский Д.В., Воробьев П.А., Ермакова Т.А. и др. Анемия у больных с хронической сердечной недостаточностью: распространенность и клиническое значение. - Клиническая геронтология, 2005, №10, том 11, с.40-44.

6. Преображенский Д.В., Ермакова Т.А., Тарыкина Е.В. и др, Распространенность анемии у больных с хронической сердечной недостаточностью старших возрастных групп: связь с полом, возрастом, критериями диагностики и другими факторами. - Научно-практическая конференция, посвященная 70-летию клинического санатория «Барвиха» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, 29 сентября 2005. с. 177-179.

7. Ермакова Т.А.. Синицына М.Г, Преображенский Д.В. и др. Связь анемии с тяжестью хронической сердечной недостаточности и функциональным состоянием левого желудочка у больных старших возрастных групп. - VI Ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005», Москва 7-9 декабря

2005, с.110.

8. Преображенский Д.В, Некрасова Н.И, Ермакова ТА. и др. Зависит ли систолическая функция левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью от концентрации гемоглобина? - XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 16-20 апреля 2007, с. 183-184.

9. Сидоренко Б.А, Ермакова Т.А, Шишина Р.Н. и др. Частота анемии у больных с хронической сердечной недостаточностью: связь с полом, возрастом и критериями диагностики. - XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 3-7 апреля 2006, с. 282-283.

Ю.Некрасова Н.И, Преображенский Д.В, Ермакова Т.А. и др. Анемия у больных с хронической сердечной недостаточностью: распространенность в связи с демографическими факторами и диагностическими критериями. -III Региональная научно-практическая конференция Северо-западного федерального округа «Проблемы геронтологии и гериатрии - 2006», Сыктывкар, 20-22 апреля 2006, с. 34-37.

11. Тарыкина Е.В, Преображенский Д.В, Ермакова Т.А. и др. Особенности хронической сердечной недостаточности у мужчин и женщин пожилого и старческого возраста. - Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва 10-12 октября

2006. с. 368-369.

12. Ермакова Т.А., Преображенский Д.В, Шишина Р.Н. и др. Частота обнаружения анемии у больных с хронической сердечной недостаточностью. - Актуальные вопросы клинической медицины ФГУ

«Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, Москва, 18 октября 2006, с 219-228.

13. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Ермакова Т.А. и др. Систолическая функция левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью в связи с полом, возрастом и стадией заболевания. - I национальный конгресс терапевтов, Москва 1-3 ноября 2006, с. 180.

14. Сидоренко Б.А., Ермакова Т.А., Преображенский Д.В. и др. Анемия у больных с хронической сердечной недостаточностью: взаимосвязь с другими клинико-инструментальными данными. - II Конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007», Москва, 5-7 декабря, с. 25.

15. Ермакова Т.А., Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. и др. Распространенность и возможные причины анемии у женщин и мужчин с хронической сердечной недостаточностью. - Российский национальный конгресс кардиологов. Конгресс кардиологов стран СНГ. «Кардиология без границ», 9-11 октября 2007, с. 100.

16. N.I. Nekrasova, D.V. Preobrazhensky, Т.А. Ermakova, et al. Prevalence of anemia and its potential causes in hospitalized patients with congestive heart failure. - VI European Congress. Advances in Gerontology, 2007, №3, Vol. 20, p. 150.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия ЖДА - железодефицитная анемия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда ЛЖ - левый желудочек

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ФК - функциональный класс НЬ - гемоглобин гематокрит МСУ - средний объем эритроцита МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроците

Подписано в печать 2/ (£?. 2008 года Заказ N9 ó ó'. Формат 60х90/16. Усл. печ л ¿>~. Тираж 5Ü экз Отпечатано на ризографе в отделе оперативной печати и информации Химического факультета МГУ.

Актуальность проблемы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) занимает ведущее место в структуре заболеваемости и среди причин смертности населения в большинстве экономически развитых стран мира. При этом, количество больных ХСН удваивается за каждое последующее десятилетие, особенно возрастая после 75 лет (48). К наиболее частым причинам ХСН в пожилом возрасте относят атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, приобретенные и врожденные пороки сердца, артериальную гипертензию.

Увеличение продолжительности жизни населения и возрастание доли лиц пожилого и старческого возраста в структуре населения способствует возрастанию у них количества патологических состояний. Более 70% из них страдают ХСН, которая нередко сочетается с анемическим синдромом. Частота последнего варьирует в широких пределах - от 10 до 30% и зависит от тяжести ХСН, возраста и пола больных, используемых критериев диагностики анемии (45).

Анемия представляет собой синдром, как правило, сопутствующий различным патологическим состояниям, а главным ее патогенетическим аспектом является гипоксия. В основе анемии всегда лежит уменьшение в периферической крови концентрации переносчика кислорода - гемоглобина, что влечет нарушение биохимических процессов, гипертрофию сердечной мышцы и постепенное нарастание стойких изменений миокарда. Учитывая, что вопросы кровоснабжения мышцы сердца являются кардинальными в проблеме профилактики и лечения больных с ХСН, раннее выявление и коррекция сопутствующего анемического синдрома могут существенно совершенствовать лечение больных с ХСН.

Несмотря на имеющиеся работы по изучению гематологических сдвигов при ХСН (52,123,152), практически нет исследований, касающихся значения и взаимосвязи между анемией и субъективными и объективными показателями ХСН. Недостаточно сведений о патогенезе анемии при ХСН и ее зависимости от возраста и пола пациентов. Нет сведений о влиянии сопутствующих состояний на частоту развития анемии у больных ХСН.

В связи с этим любые исследования, которые могут способствовать совершенствованию лечения и качества жизни пациентов старших возрастных групп, актуальны.

Все это и определило цель и задачи нашего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования - определить у больных с хронической сердечной недостаточностью возрастные особенности, патогенетические механизмы развития, факторы риска сопутствующей анемии и пути ее профилактики.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и тяжесть анемии при хронической сердечной недостаточности в зависимости от пола и возраста.

2. Выявить патогенетические механизмы развития анемии у больных с хронической сердечной недостаточностью.

3. Установить зависимость частоты анемии от других сопутствующих патологических состояний.

4. Определить факторы риска развития анемии при хронической сердечной недостаточности у больных старших возрастных групп.

5. Изучить влияние анемии на показатели функционального состояния левого желудочка и другие эхокардиографические параметры сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Научная новизна

На основании проведенного исследования впервые были определены клинико-лабораторные параметры у больных с ХСН пожилого, старческого возраста и долгожителей с сопутствующей анемией.

Установлено, что анемия выявляется у 40% больных с ХСН, причем частота ее не зависит от пола больных, но увеличивается с возрастом.

Показано, что частота анемии коррелирует со стадией ХСН, являясь фактором, ассоциирующимся с неблагоприятным течением, но не зависит от величины функционального класса больного.

Определены и систематизированы патогенетические механизмы и факторы риска развития анемии у больных ХСН.

Установлено, что у больных с ХСН пожилого, старческого возраста и долгожителей с сопутствующей анемией имеет место легочная гипертензия -по данным эхокардиографического исследования, свидетельствующая о наличии правожелудочковой недостаточности.

Научно-практическая значимость работы

Предложен алгоритм комплексного клинико-лабораторного -обследования больных с ХСН для раннего выявления сопутствующей анемии и формирования групп риска развития анемии на стационарном и поликлиническом этапах.

Установлены патологические состояния, которые наиболее часто сопутствуют развитию анемии при ХСН.

Выявлены особенности состояния малого круга кровообращения у больных старших возрастных групп и долгожителей с ХСН и сопутствующей анемией, заключающиеся в наличии легочной гипертензии, что следует учитывать при выборе медикаментозной терапии.

Обоснованы принципы раннего применения диуретических препаратов при сердечной недостаточности и сопутствующей анемии.

Практическое внедрение полученных результатов

Полученные результаты внедрены в практику в городской клинической больнице № 51 и городской клинической больнице № 7 г. Москвы, в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления Делами Президента Российской Федерации, в ФГУ «Поликлиника № 4» Управления Делами Президента Российской Федерации.

Апробация работы Основные положения работы представлены на научных конференциях: Научно-практическая конференция, посвященная 70-летию клинического санатория «Барвиха» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, 29 сентября 2005; I Ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005», Москва 7-9 Л декабря 2005;

XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», ч Москва, 3-7 апреля 2006;

III Региональная научно-практическая конференция Северозападного федерального округа «Проблемы геронтологии и " гериатрии — 2006», Сыктывкар, 20-22 апреля 2006; Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва 10-12 октября 2006;

Актуальные вопросы клинической медицины ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, Москва, 18 октября 2006;

I национальный конгресс терапевтов, Москва 1-3 ноября 2006;

XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва 16-20 апреля 2007;

II Конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007», Москва, 5-7 декабря.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 30 рисунками. Библиографический указатель включает 199 источников, 50 отечественных и 149 зарубежных. - , л

выводы

Установлено, что из обследованных нами больных пожилого, старческого возраста и долгожителей, страдающих хронической сердечной недостаточностью, анемия выявляется у 40%.

Обнаружено, что частота и степень тяжести анемии не зависят от пола больных, но возрастают после 60 лет; анемия достоверно увеличивается с возрастом: на 9% у больных старческого возраста и на 14% у долгожителей по сравнению с пожилыми пациентами (р<0,05).

Показано, что частота анемии коррелирует со стадией хронической сердечной недостаточности и не связана с величиной функционального класса.

Выявлены патологические состояния, ассоциирующиеся с развитием анемии при хронической сердечной недостаточности: хроническая почечная недостаточность, инфаркт миокарда в анамнезе, клапанный порок сердца, мерцательная аритмия.

Определены возможные патогенетические механизмы развития анемии при хронической сердечной недостаточности. У 80% больных обнаружена нормоцитарная анемия хронических заболеваний: у 65% из них она вероятно обусловлена непосредственно хронической сердечной недостаточностью и у 15% - хронической почечной недостаточностью. У 18% больных микроцитарная анемия носила железодефицитный характер и у 2% больных макроцитарная анемия была связана с дефицитом витамина В]2

Обнаружено, что у 48% больных хронической сердечной недостаточностью причиной развития нормоцитарной анемии явилась гемодилюция, что было подтверждено повышением концентрации гемоглобина на 15 г/л и более после применения диуретических препаратов.

Установлено, что анемия не влияет на величину фракции выброса левого желудочка и на другие эхокардиографические параметры сердца, но ассоциируется с более высокой частотой легочной гипертензии, что указывает на наличие правожелудочковой недостаточности у пациентов с ХСН. Обоснована целесообразность динамического наблюдения за пациентами с хронической сердечной недостаточностью, что позволит своевременно выявить группы риска развития анемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложен комплекс клинико-лабораторных исследований больных с хронической сердечной недостаточностью, который позволяет своевременно выявлять группы риска развития анемии.

2. Рекомендовано всем больным с хронической сердечной недостаточностью и сопутствующей анемией проводить профилактическое лечение диуретическими препаратами для исключения у них псевдоанемии.