Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности течения хронических воспалительных заболеваний тканей пародонта у больных острым инфарктом миокарда

На правах рукописи

ПИМЕНОВА МАРИЯ ПАВЛОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.01.14 - Стоматология (медицинские науки) 14.01.05 - Кардиология (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 АВГ 2014

Москва —2014

005551674

005551674

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Научные руководители:

АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич — заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической стоматологии №2 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России ШПЕКТОР Александр Вадимович — заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России Официальные оппоненты:

МАКЕЕВА Ирина Михайловна заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

ЧУКАЕВА Ирина Ивановна доктор медицинских наук, профессор заведующая кафедрой кафедра поликлинической терапии № 2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России

Ведущая организация: ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России (г. Москва).

Защита состоится « »Oc-oCyoR^^)^ 2014 г. вУ** — часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ» (127473 г. Москва ул. Делегатская д. 20 стр.1) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ» (125206 г. Москва ул. Вучетича д. 10а) и на сайте университета http: //dissov.msmsu.ru Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Гиоева Ю.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В мировой стоматологической практике заболевания пародонта являются наиболее распространенной стоматологической патологией, что обусловило повышенное внимание исследователей к ее этиологии и патогенезу. Воспаление и деструктивные процессы в тканях пародонта на фоне снижения иммунной реактивности организма и неспецифических факторов защиты разрушают естественную опору зуба, ведут к рецессии десны и, как правило, к потере зуба. Терапия в большинстве случаев паллиативная, поэтому ощутимых успехов достичь не удается [Буланников A.C., 2005; Грудянов А.И., 2012; Плескановская Н.В. и соавт., 2010; Азизова С.А., 2012; Brito L.C. et al., 2013; Dorn J.M. et al., 2010; Niederman R., Weyant R., 2012].

Большое число исследований посвящено взаимозависимости заболеваний пародонта с рядом социально значимых соматических недугов (сердечно - сосудистая патология, сахарный диабет, онкология, остеопороз, остеоартроз и т.д.) [Гафар А., 2005; Плескановская Н.В. и соавт., 2011; Грудянов А.И., 2012; Папаноу П.Н., 2013; Ялчин Ф., 2013; Nesse W. et al., 2010, Alman A.C. et al., 2011; Kodovazenitis G. et al., 2013].

В результате эпидемиологических исследований установлено, что инфекционные заболевания пародонта ассоциированы с субклиническими и клиническими проявлениями атеросклеротических изменений сосудов [Янушевич О.О., 2009; Kebschull М.С. et al., 2010; Jung Y.-S. et al, 2014].

Наличие нескольких видов пародонтопатогенов в полости рта повышает относительный риск развития острого инфаркта миокарда независимо от известных факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний [Lund H.L, Nafstad P.A., Schwarze P.C., Rßnningen K.S, 2008]. Однако, в ряде исследований роль пародон-топатогенной микрофлоры в развитии этой патологии подвергается сомнению [Adiloglu A.K. et al, 2006].

Таким образом, взаимообусловленность хронических заболеваний пародонта и сердечно - сосудистой системы, а также их профилактика, у больных острым инфарктом миокарда остаются неизученными.

Цель исследования Совершенствование диагностических и профилактических мероприятий стоматологического сопровождения больных острым инфарктом миокарда на основании оценки течения хронических воспалительных заболеваний тканей пародонта у пациентов с сердечно - сосудистой патологией.

Задачи исследования

1. Изучить стоматологический статус и состояние тканей пародонта у больных острым инфарктом миокарда и у пациентов в контрольных группах.

2. Оценить функциональное состояние эндотелиальной системы и его взаимосвязь с тяжестью воспалительных заболеваний тканей пародонта у больных острым инфарктом миокарда, а также у пациентов в контрольных группах.

3. Исследовать частоту выявления пародонтопатогенной микрофлоры в области зубодесневой борозды у больных острым инфарктом миокарда, стенокардией 1-П функциональных классов, а также у лиц с хроническими воспалительными процессами в пародонте без сердечно - сосудистой патологии.

4. Установить наиболее доступные и информативные гигиенические и пародонтальные индексы для обследования больных при госпитальном течении острого инфаркта миокарда.

Научная новизна

В представленной работе впервые:

- изучены особенности клинического течения хронических заболеваний тканей пародонта у больных острым инфарктом миокарда на госпитальном этапе;

- выявлена зависимость между клиническими проявлениями воспалительных процессов в тканях пародонта и показателями теста эндотелий - зависимой вазодилатации плечевой артерии;

- показано, что спонтанное восстановления кровотока в инфарктсвязанной артерии у больных острым инфарктом миокарда коррелирует с тяжестью хронического воспаления в тканях пародонта;

- уточнен состав наиболее вирулентных видов пародонтопатогенной микрофлоры в области зубодесневой борозды у больных острым инфарктом миокарда, стенокардией 1-И функциональных классов, хроническими воспалительными изменениями тканей пародонта без сердечно - сосудистой патологии;

- разработана схема постановки предварительного стоматологического диагноза в условиях кардиореанимации.

Практическая значимость

Определен стоматологический статус у больных острым инфарктом, стенокардией 1-Н функциональных классов и пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями тканей пародонта без сопутствующей сердечно - сосудистой патологии. Установлены наиболее информативные гигиенические и пародонталь-ные индексы и разработана схема осмотра больных острым инфарктом миокарда на самых ранних сроках госпитального лечения для определения степени воспаления тканей пародонта.

Выявлены особенности течения хронического пародонтита у больных острым инфарктом миокарда. Полученные данные могут быть использованы в качестве контроля для дальнейших исследований данной проблематики.

Определена корреляция тяжелого воспаления в тканях пародонта с функциональным состоянием эндотелия, которая может быть одним из предикторов окклюзии коронарной артерии, и имеет большое практическое значение для стоматологического сопровождения больных острым инфарктом миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническое течение острого инфаркта миокарда у значительной части больных характеризуется неудовлетворительным и плохим состоянием гигиены полости рта, кровоточивостью десен, увеличением индексов болезни пародонта и рельефа края десны на протяжении всех сроков госпитального лечения.

2. Вероятность (отношение шансов) развития спонтанного тромболизиса у больных острым инфарктом миокарда и сопутствующим гингивитом или хроническим пародонтитом легкой степени в 19,5 [доверительный интервал (ДИ): 5,7, 66,3] раз выше, чем у таких больных при хроническом пародонти-те средней или тяжелой степени тяжести, и ассоциирована с сохраненной функциональной активностью эндотелия.

3. Существует умеренная корреляция пародонтопатогенных видов Tannerella forsythia, Porphyromonas gingivalis и Treponema denticola со степенью выраженности патологии пародонта у больных острым инфарктом миокарда.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебный процесс отделения неотложной кардиологии для лечения больных острым инфарктом миокарда городской клинической больницы № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы.

Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- XXXIV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011);

- Всероссийской конференции «Человек и лекарство 2012» (Москва, 2012);

- X Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Стоматология и социально-значимые заболевания» (Москва, 2013);

- Всероссийской научно-практической конференции по трансляционной медицине «Микробиология - практическому здравоохранению», посвященная 70-летию кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва, 2013);

- XXXVI Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2014);

- совместном заседании сотрудников кафедры клинической стоматологии №2, кафедры кардиологии ФПДО, кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии, лаборатории молекулярно-биологических исследований Научно-исследовательского медико-стоматологического института ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (протокол № 24 от 3 декабря 2013 г.).

Личный вклад автора Личное участия автора заключается в обследовании 170 пациентов отделения неотложной кардиологии для лечения больных острым инфарктом миокарда городской клинической больницы № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы, 72 пациентов

клинических баз кафедры клинической стоматологии №2 МГМСУ им. А.И. Евдокимова и медицинского центра ООО «РгегшегМесИса» г. Москвы, а также 23 здоровых добровольцев, проходящих ежегодное медицинское обследование.

Автор обработала 170 историй болезней и 95 стоматологических карт, составила опросник для пациентов, позволяющий получить представление о мотивации пациента на стоматологическое здоровье и о гигиенических навыках, обучила их индивидуальной гигиене рта и контролируемой чистке зубов.

Автор принимала активное участие в проведении лабораторных и микробиологических исследований; самостоятельно анализировала полученные данные и проводила их статистическую обработку.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликованы 6 научных работ, в том числе 4 в журналах из перечня ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы о результатах собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Материалы диссертации изложены на 153 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 23 рисунками, 1 диаграммой и содержит 33 таблицы. Список литературы включает 56 отечественных и 124 иностранных источника.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На основании клинического диагноза принятые на обследование были разделены на 4 группы:

— I (основная) — больные с острым инфарктом миокарда и хроническими изменениями тканей пародонта различной степени тяжести (п=103),

- II (сравнения) — пациенты с диагнозом стенокардия напряжения I-II ФК и хроническими заболеваниями тканей пародонта (п=67),

- III (сравнения) — пациенты с хроническими заболеваниями тканей пародонта, без ишемической болезни сердца в анамнезе (п=72).

- IV (сравнения), составили 23 практически здоровых добровольца, без признаков хронического воспаления тканей пародонта и ишемической болезни сердца в анамнезе (п=23).

В группе I по данным коронарографии были выделены 2 подгруппы:

- IA, состоящая из 18 лиц со спонтанным восстановлением кровотока в инфаркт - связанной артерии ("спонтанный тромболизис"),

- 1Б — 85 пациентов с острым инфарктом миокарда и хроническими заболеваниями тканей пародонта различной степени тяжести, без спонтанного восстановления кровотока в инфаркт - связанной артерии.

Группы были сопоставимы по возрасту, полу, социальному статусу, наличию артериальной гипертензии и других факторов риска стоматологических и сердечно - сосудистых заболеваний.

Пациентов находившихся на лечении в кардиореанимационном отделении (группа I), обследовали в течение всего госпитального периода: с 1-х по 4-е сутки в положении лежа или полулежа, с 4-х по 12-е сутки (день выписки) — в положении сидя. Пациенты II и III групп и лица IV группы были обследованы в амбулаторных условиях, при этом использовали следующие методы:

1. Клинические: стоматологический статус пациентов оценивали на основании вне и внутриротового обследования с помощью традиционных методик, индексов гигиены полости рта (OHI-s), состояния тканей пародонта (PBI, PDI и CPITN), подвижности зубов по методу Fleszar N.J., (1980). Наряду с этим определяли индекс рельефа края десны (ИРКД) как разность между уменьшаемым (расстояние от дна пародонтального кармана до края десны) и вычитаемым (расстояние от дна пародонтального кармана до эмалево-цементной границы). Данные осмотра фиксировали в «карте клинической диагностики хронического пародонтита». Состояние сердечно - сосудистой системы оценивал врач — кардиолог, диагностируя ост-

рый инфаркт миокарда согласно определению Европейского общества кардиологов и Американского колледжа кардиологии (ЕОК/АКК) 2012 г.

2. Параклинические и лабораторные-, рентгенологическое исследование проводили на цифровом ортопантомографе «0rthopralix-9200» (Gendex, Германия), а прицельные внутриротовые снимки на радиовизиографе «Kodak RVG 6100» (Kodak-Trophy, Франция). Оценку функционального состояния эндотелия осуществляли с помощью теста эндотелий - зависимой вазодилатации плечевой артерии, по методу, описанному D.S. Celermajer (1992), в соответствии с рекомендациями Международной рабочей группы [Corretti М.С. et al., 2002]. Всем больным проводили общий клинический и биохимический анализ крови с помощью унифицированных методов на базе клинико-диагностических лабораторий лечебных учреждений, являющихся клинической базой исследований.

3. Молекулярно-генетические: на базе лаборатории молекулярно-биологических исследований НИМСИ МГМСУ им. А.И. Евдокимова с помощью набора реактивов для мультиплексной полимеразой цепной реакции (ПЦР) "Мультидент - 5" производства ООО НПФ "Генлаб" (РФ) по методу, описанному Е.Н. Николаевой (2011). ПЦР-диагностика позволяла выявить маркерную ДНК пяти основных видов возбудителей пародонтита: Prevotella intermedia, Tannerella forsythia (Bacteroides forsythus), Treponema denticola, Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans и Porphyromonas gingivalis.

4. Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью параметрических (Стьюдента, Манна — Уитни, Фишера) и непараметрических критериев: с поправкой Yates, корреляционный анализ по Спирмену. Различия считали достоверными при р < 0,05. Все расчеты проводили с помощью пакета программ STATISTICA 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное комплексное стоматологическое обследование 242 больных (134 женщины и 131 мужчина), позволило установить, что у большинства из них в анамнезе имелись сопутствующие соматические заболевания. У 127 (47,9%) больных отмечен хронический гастрит, у 128 человек (48,3%) гиперхолестерине-мия, у 59 человек (22,3%) артериальная гипертензия. Со слов пациентов, алкоголь

употребляют не более 50 мл/сут 87 чел. (32,9%), выкуривают не более 20 сигарет в день последние 5 лет 175 чел (66%).

У 133 (50,2%) пациентов выявлено отсутствие зубов. Дефекты зубных рядов были замещены несъемными конструкциями зубных протезов. Средний возраст пациентов во всех группах не отличался, за исключением такового у практически здоровых людей 46,00 ± 3,13 (42,88 — 49,12), который был достоверно ниже, что вполне объяснимо, так как возраст является независимым фактором риска как для сердечно - сосудистых заболеваний, так и для тканей пародонта.

У всех пациентов I — III групп наблюдали воспалительные заболевания тканей пародонта (табл. 1).

Таблица 1.

Частота и степень тяжести воспалительных заболеваний пародонта

Заболевания Группы

I (п=103) II (п=67) III (п=72)

Гингивит 8 (7,8%) 14 (20,9%) 13 (18,1%)

ХПЛС 15 (14,6%) 14 (20,9%) 20 (27,8%)

ХПСС 44 (42,7%) 26 (38,8%) 32 (44,4%)

ХПТС 36 (34,9%) 13 (12,6%) 7 (9,7%)

Всего 103 (100%) 67(100%) 72 (100%)

Примечание: здесь и далее в тексте и во всех таблицах: ХПЛС - хронический па-родонтит легкой степени, ХПСС - хронический пародонтит средней степени, ХПТС - хронический пародонтит тяжелой степени

Большинство жалоб пациентов всех групп было связано с воспалительными заболеваниями пародонта и не зависели от наличия сердечно - сосудистой патологии. Вместе с тем, частота кровоточивости десен у больных со средней степенью тяжести пародонтита оказалась достоверно выше у пациентов групп I и II с диагнозами острый инфаркт миокарда и стенокардия 1-Й ФК соответственно. Частота жалоб на запах изо рта имела статистически значимую тенденцию к увеличению больных групп III —» II—> I.

Анализ степени поражения зубов кариесом проводили с учетом его распространенности и интенсивности (табл. 2).

Средние значения индекса КПУ в группе IV были равны 10,00 ±1,09. Низкие уровни КПУ чаще определяли у больных группы I (27%), чем группы II (4%), III (1%) и IV{1%), х2 = 43,9, а = 3, р = 0,0001. Средние уровни КПУ чаще выявляли у пациентов IVгруппы (91%) и III (86%) в отличии от II (60%) и I (53%), = 28,3, а = 3, р = 0,0001. Высокие уровни были выявлены у 40% больных группы II, у 20% группы I, у 13% в группе III и у 4% в группе IV(у? = 21,8, а = 3, р = 0,0001).

У большей части обследованных установлено отсутствие нескольких зубов, которые были замещены качественными несъемными протезами.

Таблица 2.

Распространенность и интенсивность кариеса зубов у обследованных

Заболевания Группы

I (п=103) II (п=67) III (п=72)

Гингивит 9,98 ± 2,59* 12,43 ±0,45* 12,31 ±0,98

(6,78-11,97) (11,98-12,87) (11,33-13,28)

ХПЛС 7,80 ± 1,48* 11,64 ± 0,79* 10,70 ±0,98

(6,32-9,28) (10,86-12,43) (9,72- 11,70)

ХПСС 8,79 ± 1,12* 12,38 ±0,71** 10,00 ±0,88

(7,67-9,92) (11,67-13,10) (9,12-10,90)

ХПТС 9,17 ± 1,20 12,54 ±0,69** 10,14 ± 1,62

(7,97-10,37) (11,85- 13,23) (8,52-11,77)

Всего 8,89 ± 0,70* 12,30 ± 0,47* 10,70 ±0,63**

(8,13-9,52) (11,80-12,70) (10,00-11,30)

Подгруппы I группы:

IA (п=18) 9,93 ± 1,60 (7,73 - 10,90)

1Б (п=85) 8,72 ±0,78 (7,94-9,50)

Группа IV (п=23) 10,00 ± 1,09 (8,91- 11,10)

Примечание здесь и далее во всех таблицах:

* — статистически достоверно значимая разница по сравнению с данными больных группы III; ** — статистически достоверно значимая разница по сравнению с данными больных гингивитом при р < 0,05; § - статистически достоверно значимая разница между показателями больных группа I и группа II; §§ - статистически достоверно значимая разница между показателями больных групп IA и 1Б при р < 0,05.

Частичное вторичное отсутствие зубов выявлено у 46 (64%) больных группы III, у 31 (46%) группы II и у 48 (47%) группы I, а также у 14 чел (61 %) группы IV (Х2 - 6,87, п. = 3, р = 0,076). Частота отсутствия зубов не зависела от патологии тканей пародонта и не имела связи с заболеванием сердечно - сосудистой системы.

Мониторинг гигиены рта осуществляли по индексу OHI-s у больных позволил выявить следующее: в группе I на 1-е сутки заболевания 38 чел (37%) имели неудовлетворительное и плохое состояние гигиены рта, на 3-й сутки их число увеличивалось до 64 (62%), а к 6-у дню снижалось до 41 (39,8%), у? = 13,3, а = 2, р = 0,001. При этом индекс OHI-s зубного камня на всех сроках обследования оставался без изменений (табл. 3).

Таблица 3.

Средние значения индекса зубного налета ОН1-8 у пациентов группы I в разные сроки обследования (п=103)

Группа I Сутки

(основная), (п=103) 1-е 3-й 6-е 12-е

Гингивит 1,05 ±0,23 1,48 ±0,21* 1,20 ±0,19 1,26 ±0,13

(0,82-1,28) (1,26- 1,69) (1,01-1,39) (1,13-1,39)

ХПЛС 1,27 ±0,35 1,69 ± 0,34 * 1,39 ±0,31 1,35 ±0,26

(0,92-1,62) (1,34-2,03) (1,08- 1,70) (1,09-1,61)

ХПСС 1,63 ±0,14** 1,98 ±0,13** 1,62 ±0,12** 1,59 ±0,14**

(1,50-1,77) (1,85-2,11) (1,50-1,74) (1,45- 1,73)

хптс 1,63 ±0,17** 2,07 ±0,15** 1,77 ± 0,11** 1,81 ±0,13**

(1,46-1,81) (1,92-2,22) (1,62-1,91) (1,68-1,94)

Всего 1,56 ±0,11** 1,93 ±0,10** 1,61 ±0,09** 1,68 ±0,14**

(1,45-1,67) (1,83-2,03) (1,51-1,70) (1,54- 1,82)

Подгруппы группы I:

Подгруппа IA 1,08 ±0,25 1,51 ±0,1 1,23 ± 0,23 1,32 ±0,18

(п=18) (0,83 -1,34) (1,26- 1,76) (1,00-1,46) (1,14-1,50)

Подгруппа 1Б 1,63±0,11§§ 2,02 ± 0,15§§ 1,69 ± 0,09§§ 1,66±0,16§§

(п=85) (1,53-1,74) (1,92-2,12) (1,59-1,78) (1,50-1,82)

Индекс кровоточивости десен РВ1 у пациентов в группе I (табл. 4) с разными формами воспалительных заболеваний тканей пародонта был достоверно

больше, чем у больных с гингивитом и ХП в группе III в 1,7-2,1 раза на протяжении всего кардиологического лечения. Причем кровоточивость десен была больше у больных в группе I с гингивитом и ХПЛС в 1,6 - 2,2 раза, чем у лиц с гингивитом и ХПЛС без ИБС, а у больных с ХПСС и ХПТС только в 1,2-1,4 раза. Средний индекс PBI у больных в подгруппе LA был больше в 1,8-1,9 раз, чем у больных в группе 1Б с гингивитом на всех сроках обследования.

Таблица 4.

Средние значения индекса кровоточивости РВ1 у пациентов группы I в разные сроки обследования (п=103)

Группа I (основная), (п=103) Сутки

1-е 3-й 6-е 12-е

Гингивит 0,41 ± 0,06 (0,35-0,47) 0,55 ± 0,05* (0,50-0,60) 0,50 ± 0,04* (0,46-0,54) 0,48 ± 0,03 (0,45-0,51)

ХПЛС 0,69 ±0,05 ** (0,63-0,72) 0,90 ±0,04** (0,86-0,94) 0,76 ±0,04** (0,72-0,80) 0,72 ±0,05 ** (0,67-0,77)

ХПСС 1,56 ±0,03** (1,53- 1,58) 1,84 ±0,03** (1,81-1,87) 1,76 ±0,03** (1,73 -1,79) 1,78 ±0,05** (1,73- 1,83)

ХПТС 2,57 ±0,03** (2,54-2,60) 2,94 ±0,02** (2,92-2,95) 2,77 ±0,02** (2,75-2,78) 2,68 ±0,03** (2,65-2,71)

Всего 1,69 ±0,15** (1,55- 1,84) 1,99 ±0,16** (1,83-2,14) 1,87 ±0,15** (1,72-2,02) 1,79 ±0,14** (1,65-1,93)

Подгруппы группы I:

Подгруппа IA (п=18) 0,77 ±0,21** (0,55-0,98) 0,98 ± 0,25 (0,53 -1,50) 0,86 ±0,21** (0,53 -1,50) 0,88 ±0,19** (0,69-1,07)

Подгруппа 1Б (п=85) 1,89 ± 0,14§§ (1,75-2,03) 2,2 ± 0,15 § § (2,05-2,35) 2,08 ± 0,14§§ (1,94-2,22) 1,94 ± 0,18§§ (1,76-2,12)

Таким образом, кровоточивость десен в группе I с сопутствующим гингивитом или ХП разных степеней тяжести была выше, чем у больных в группе III. У обследованных группы IV этот показатель составлял 0,18 ± 0,04 на протяжении всего клинического лечения.

Изменения индекса болезни пародонта PDI у больных в группе I в разные сроки госпитального течения острого инфаркта миокарда также в ряде случаев были статистически значимыми. Так, у больных с гингивитом средний индекс

РБ1 на 3-й (4,78 ± 0,10) и б-е сутки (4,68 ± 0,06) был достоверно больше, чем в 1-й день заболевания (4,55 ± 0,07); к концу лечения его значения вернулись к исходным (4,60 ± 0,08). У больных с ХГЛС индекс РБ1 также оказался достоверно больше значений 1-го дня (6,38 ± 0,08 балла) на третий день лечения (6,65 ± 0,11).

У больных с ХПСС статистически достоверная разница отмечена только на 6-ой день заболевания (7,45 ± 0,08, 7,69 ± 0,07, 7,88 ± 0,04, 7,80 ± 0,06 соответственно в 1-й, 3-й, 6-й и 21-й день). У больных с ХПТС достоверная разница выявлена на 3-й сутки и далее, вплоть до 12-х суток (9,61 ± 0,03, 9,81 ± 0,02, 9,81 ± 0,02 балла и 9,70 ± 0,03 соответственно). Динамика изменений индекса Р01 в подгруппе 1А достоверно отличалась от таковой в подгруппе 1Б.

Оказалось, что к 3-му дню заболевания индекс рельефа края десны у пациентов в группе I с гингивитом достоверно увеличился в среднем на 0,37 мм, а к 12-му дню — на 0,38 мм.

У больных с ХПСС ИРКД увеличился в среднем — на 0,53 мм (р < 0,05), с

ХПЛС-на 1,0 мм (р < 0,05), с ХПТС — на 0,61 мм к 3-му дню, на 0,69 мм - к

6-му и 0,67 мм — к 12-му дню заболевания острым инфарктом миокарда. У больных в подгруппе 1А индекс рельефа края десны увеличился на 0,62 - 0,64 мм, хотя разница по сравнению с 1-м днем заболевания была статистически не достоверной (табл. 5).

В среднем у больных группы I индекс рельефа края десны увеличился с 0,61 мм в первые сутки заболевания до 0,67 мм через 3-й недели (р < 0,05).

Через 6 месяцев 15 больных в группе I обратились в медицинский центр ООО «РгегшегМесНса» за стоматологическим лечением. При обследовании было установлено, что 10 из них (2 мужчин и 8 женщин) имели ХПСС и 5 (1 мужчина и 4 женщины) - ХПТС. Средний возраст больных с ХПСС составил 63,5 ± 9,6 лет, с ХПТС - 66,0 ± 12,5 лет.

Основные клинические показатели, характеризующие гигиену полости рта и состояние тканей пародонта пациентов как с ХПСС, так и ХПТС, остались без изменений после выписки из клиники.

Выявлено, что у 17,5% больных с острым инфарктом миокарда (9 женщин и 9 мужчин) произошло спонтанное восстановление кровотока в инфаркт - связанной артерии. Это отмечено у всех 8 пациентов с гингивитом (4 женщины и 4 муж-

чин), у 5 (33, 3 %) из 15 больных с ХПЛС (1 мужчина и 4 женщины) и у 5 (11,4 %) из 44 человек с ХПСС (4 мужчин и 1 женщина), но ни у одного с ХПТС.

Таблица 5.

Средние значения индекса рельефа края десны у пациентов группы I

в разные сроки обследования (п=103)

Индекс рельефа края десны, мм

Группа I (основная), (п=103) Сутки

1-е 3-й 6-е 12-е

Гингивит 3,13 ±0,16 (2,96-3,29) 3,50 ± 0,04* (3,46-3,54) 3,50 ±0,04* (3,46-3,54) 3,51 ±0,04* (3,47-3,55)

ХПЛС 4,53 ±0,26** (4,27-4,79) 5,53 ±0,38** (5,16-5,91) 5,53 ±0,38** (5,16-5,91) 5,53 ±0,38** (5,16-5,91)

ХПСС 5,20 ±0,12** (5,08-5,32) 5,73 ±0,21** (5,52-5,93) 5,73 ±0,21** (5,52-5,93) 5,72 ±0,21** (5,51-5,93)

ХПТС 5,67 ±0,16** (5,51-5,58) 6,28 ±0,22** (6,06-6,49) 6,36 ±0,22** (6,14-6,58) 6,34 ± 0,22** (6,12-6,56)

Всего 5,11 ±0,16** (4,95-5,26) 5,72 ±0,19** (5,53-5,90) 5,76 ±0,19** (5,56-5,95) 5,75 ± 0,18** (5,57-5,93)

Подгруппы группы I:

Подгруппа 1А (п=18) 3,94 ±0,40** (3,55-4,34) 4,56 ± 0,48** (4,07-5,04) 4,50 ±0,46** (4,04-4,96) 4,52 ± 0,44** (4,08-4,96)

Подгруппа 1Б (п=85) 5,32 ±0,12 (5,24-5,46) 5,96 ±0,16 (45,81-6,12) 6,02 ±0,17 (5,86-6,19) 6,04 ±0,18 (5,86-6,22)

Следовательно, соотношение относительной частоты спонтанного восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии у обследованных больных с гингивитом, ХПЛС, ХПСС и ХПТС было равно 100 : 33 : 11 : 0 (х2 = 49,2, а = 3, р = 0,0001).

При этом отношение шансов развития спонтанного тромболизиса у больных с гингивитом и ХП было равно 70 (ДИ: 8,1; 609,7), а также с гингивитом и ХПЛС - 16,5 (ДИ: 1,7; 160,7), гингивитом и ХПСС - 60 (ДИ: 6,4; 561,6), гингивитом и ХПТС - 333,3 ДИ: 19; 5854) при р < 0,05.

Отношение шансов (вероятность) развития спонтанного тромболизиса у больных с острым инфарктом миокарда, гингивитом и ХПЛС к таковому у этих больных с ХПСС и ХПТС было равно 19,5 (ДИ: 5,7; 66,3) при р < 0,05.

Средние значения эндотелий - зависимой вазодилатации плечевой артерии у больных в группе I были достоверно меньше, чем в подгруппе 1А в 1,9 - 2,0 раза и в 2,2 - 2,3 раза, чем в IV(р < 0,05) (рис. 1).

т Практически здоровые добровольцы

Гингивит

ш Хронический пародонтит легкой степени тяжести

Хронический пародонтит средней степени тяжести

■ Хронический пародонтит тяжелой степени тяжести

■¡Больные ОИМ со спонтанным восстановлением кровотока

Рис. 1. Гистограммы значений эндотелий зависимой вазодилатации плечевой артерии у больных острым инфарктом миокарда и у практически здоровых людей

Таким образом, выявлена статистически достоверная связь частоты случаев спонтанного восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии со степенью тяжести воспалительных заболеваний тканей пародонта.

С помощью молекулярно-генетических методов мы изучали пародонтопато-генные виды бактерий A. actinomycetemcomitans, T. forsythia, P. gingivalis, P. intermedia и T. denticola в содержимом пародонтальных карманов у 15 пациентов в каждой из I — III, выбранных путем случайной выборки из основной группы обследованных.

ДНК пародонтопатогенных видов бактерий были выявлены у всех пациентов в группе I. При этом у трех (20%) был идентифицирован только 1 вид бактерий, у

Эндотелий зависимая вазодилатация плечевой артерии,%

шести (40%) - 2 вида, у двух (13%) - 3 вида и у четырех (27%) - 4 вида в ассоциации микроорганизмов.

В группе 11 пародонтопатогены не были обнаружены у 1 человека (7%), у пяти пациентов (33%) - выделен один вид, еще у пяти (33%) - 2 и у четырех (27%) -3 вида микробов в ассоциации.

В группе III бактерии не были выявлены у 1 пациента (7%), а выделены у одного (7%) - 1 вид, у четырех (27%) - 2, у восьми (53%) - 3 и еще у одного (7%) -одновременно 4 вида.

Таким образом, частота обнаружения какого-либо из пародонтопатогенных видов бактерий в ассоциациях у обследованных, на первый взгляд, практически не отличалась. Однако в группе I частота выявления трех видов пародонтопатогенных бактерий в ассоциации была достоверно меньше в 4 раза, чем в группе III, а именно, в двух (13,3%) и восьми (53,3%) случаях соответственно (х2 = 5,4, р = 1, 0,02). Несмотря на то, что у больных в группе I чаще встречались ассоциации из 4 видов бактерий, чем в группах II и III, разница была статистически незначимой.

Таким образом, бактериальная нагрузка пародонтальных карманов у пациентов в группах I — III была приблизительно одинаковой, вместе с тем, в группе I чаще выявляли наиболее вирулентный вид пародонтопатогенов Р. gingivalis, но реже — Р. intermedia (табл. 6).

Таблица 6.

Частота выявления ассоциаций пародонтопатогенных видов бактерий в участках зубодесневой борозды у обследованных

Вид пародонто патогена Группы Р

I (п=15) II (п=15) III (п=15)

Р. intermedia 2 (13,0%)* 1 (6,7%)* 8 (53,0%) 0,006

T. forsythia 12 (80,0%) 11 (73,0%) 13 (87,0%) 0,345

T. denticola 10 (67,0%) 5 (33,0%) 7 (47,0%) 0,185

A. actinomycetemcomitans 3 (20,0%) 1 (6,7%) 4 (27,0%) 0,345

P. gingivalis 10 (67,0%)* 9 (60,0%)* 5 (33,0%) 0,027

Примечания-. * - статистически значимая разница по сравнению с данными группы III

ВЫВОДЫ

1. Результаты изучения стоматологического статуса больных с сердечно - сосудистой патологией, сочетающейся с заболеваниями тканей пародонта, убедительно свидетельствуют, что частота выявления хронического пародонтита средней и тяжёлой степени тяжести была максимальной: 42,7 и 34,9% соответственно.

2. Спонтанное восстановление кровотока в инфаркт - связанной артерии у больных с острым инфарктом миокарда коррелирует со степенью тяжести хронического воспаления в тканях пародонта. У больных без спонтанного восстановления кровотока в инфаркт - связанной артерии по частоте доминировал хронический пародонтит тяжелой степени, а гингивит не был выявлен ни в одном случае.

3. У больных с острым инфарктом миокарда и патологией пародонта наименее часто встречаются пародонтопатогенные бактерии: T. forsythia , P. gingivalis, T. denticola.

4. Наиболее доступными и информативными гигиеническими и пародонталь-ными индексами для обследования больных при госпитальном течении острого инфаркта миокарда являются: индекс OHI-s (оценки состояния гигиены полости рта), PDI (индекс болезни пародонта), ИРКД (индекс рельефа края десны) и PBI (индекс кровоточивости десны).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для всех пациентов старше 40 лет с заболеваниями пародонта средней и тяжелой степени тяжести необходим скрининг сердечно - сосудистой патологии.

2. У лиц пожилого возраста с ишемической болезнью сердца следует проводить профилактику и лечение болезней пародонта для предупреждения развития острого инфаркта миокарда.

3. Врачи-стоматологи во время профилактических осмотров больных кардиологического стационара врачом-стоматологом, должны мотивировать пациентов к поддержанию стоматологического здоровья для оздоровления всего организма.

4. В целях повышения эффективности и сокращения сроков комплексного лечения больных с острым инфарктом миокарда рекомендовано стоматологическое сопровождение на госпитальном этапе: настойчивое обучение навыкам индивидуальной гигиены полости рта с обязательным ежедневным контролем за их выполнением.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мартиросян В. Г., Плескановская Н. В., Николаева Е. Н., Ипполитов Е.В., Царев В.Н., Пименова М.П., Арутюнов С.Д. Клинико-микробиологические особенности диагностики хронического генерализованного пародонтита // Российский стоматологический журнал. — М., — 2012. — №4. — С.29-34.

2. Особенности течения хронических воспалительных заболеваний тканей па-родонта у больных острым инфарктом миокарда/ Пименова М.П., Арутюнов С.Д. // Российский стоматологический журнал. — М., — 2014. — №3. — С.42-46.

3. Плескановская Н.В., Ипполитов Е.В., Царев В.Н., Пименова М.П., Мартиросян В.Г., Арутюнов С.Д. Обоснование и оценка эффективности местной комбинированной (противовоспалительной, антибактериальной и иммуно-тропной) терапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний па-родонта// Стоматология. -М., - 2013. -Т.92, -№1. -С.26-30.

4. Пименова М.П. Хронические заболевания тканей пародонта как риск возникновения и течения острого инфаркта миокарда. // Dental Forum. — М., — 2012.-С.81.

5. Пименова М.П. Взаимовлияние хронических заболеваний тканей пародонта и кардиоваскулярной патологии: острого инфаркта миокарда. // Сборник

научных трудов, посвященный 120-летию основателя кафедры ортопедической стоматологии КГМУ профессора И.М. Оксмана, - М, - 2012. - С.232. 6. Пименова М.П. Особенности течения хронических воспалительных заболеваний тканей пародонта у больных при острых инфарктах миокарда. // Сборник научных трудов, XXXVI Научная конференция общества молодых ученых, - М, - 2014. - С.59.

Подписано в печать: 30.06.2014 Тираж: 100 экз. Заказ №416 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.