Автореферат и диссертация по медицине (14.00.20) на тему:Особенности течения эндотоксикоза у больных, страдающих психическими расстройствами, при острых отравлениях ядами нейротропного действия

На правах рукописи

РЕШЕТОВ Михаил Викторович

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЭНДОТОКСИКОЗА У БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ЯДАМИ НЕЙРОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ

14.00.20- токсикология 14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003474530

Работа выполнена на кафедре общей и клинической токсикологии и кафедре психиатрии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУДПО СПб МАЛО Росздрага).

Научные руководители:

доктор медицинских наук Калмансон Михаил Лейбович

доктор медицинских наук профессор Софронов Александр Генрихович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Головко Александр Иванович доктор медицинских наук профессор Петрова Наталья Николаевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» Росздрава

Защита состоится «гг»сентября в../.ГУ.часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6)

С диссертациией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова» МО РФ. Автореферат разослан (/^ 2009 года.

Учёный секретарь доктор медицинских наук профессор Борис Иванович Ищенко

Актуальность темы связана с трудностями лечения острых интоксикаций нейротропными ядами у больных, страдающих психическими расстройствами (Остроглазов В.Г., 2000; Федин А.И., Румянцева С.А., Пирадов М. А. и др., 2005). Это объясняется особенностями клиники (усложнением токсикологической картины за счет употребления новых или смешанных ядов и снижением уровня общего здоровья населения), и ростом психических расстройств в популяции, увеличивающихся не столько за счет болезней из «большой психиатрии», сколько вследствие учащения расстройств адаптации, осложняющих общую клиническую картину острого отравления и ухудшающих комплайнс (Скибина Г.А., Виноградова И.А., 2000; Purdy R. Н., Valenzuela C.F., Janak P. Н., Finn D. A., Biggio G„ Backstrom Т., 2005). Вследствие роста научно-технического прогресса население все чаще имеет контакт с химическими веществами (Munro С. А., Oswald I. М., Weerts Е. М., McCaul М. Е., Wand G. S., 2005). В крупных промышленных центрах острые отравления нейротропными ядами встречаются чаще, в Санкт-Петербурге это около 4000 - 4500 случаев в год (Bergiannaki J. D., 1996; Калмансон М. Л., 1999). Отравления с целью самоубийства являются одной из серьезных проблем во всем мире (Анискин Д. Б., 1997; Попик И. Г., 2002). Пациенты с острыми отравлениями нейротропными ядами составляют 65-75% всех больных с острыми отравлениями. Более 60% госпитализированных больных употребляют психоактивные вещества на фоне действия алкоголя и его суррогатов. Чаще всего встречаются отравления такими ядами этой группы как опиаты, лекарственные препараты (в том числе бензодиазепины, нейролептики, барбитураты), алкоголь и его суррогаты. В последние годы, когда заметно расширился арсенал нейротропных средств и облегчился доступ к ним, в том числе и тем, которые не имеют разрешения к применению на территории РФ, что значительно затрудняет их химическую диагностику. (Ливанов Г.А., Калмансон М. Л., Тихомиров С. М., 2003). Часто речь идет о недостаточно изученных с токсикологической точки зрения смесях без указания их состава

(Лужников Е. А., Мусселиус С. Г. и др., 1995; Цупрун В. Е, 2000). Лица, страдающие зависимостями или другими расстройствами психики, имеют часто неконтролируемый доступ к химическим препаратам нейротропного действия, (в том числе и к психотропным препаратам, которыми лечатся), поэтому являются группой риска по возникновению острых отравлений (Oquendo М. А., Mann J. J., 2000). Увеличение количества отравлений нейротропными ядами и значительная летальность в данной группе больных свидетельствуют о необходимости разработки новых путей диагностики и лечения этих отравлений (Островский В. К., Алимов Р. Р., Мащенко A.B., 2003). Частота смертельных отравлений алкоголем и наркотиками так же увеличилась за последние годы, но информативность сведений, касающихся алкогольных причин смерти является недостаточной и искажает реальную картину в сторону видимого благополучия (Редько А.Н., 2006). Большинством современных исследователей вещества низкой и средней массы (ВНСММ) и олигопептиды рассматриваются как маркеры эндотоксикоза (Оболенский С. В., 1991; Малахова М. Я. с соавт., 1995). Определение концентрации ВНСММ и олигопептидов в биологических средах организма является одним из наиболее достоверных способов оценки уровня эндотоксикоза.

Бытовые отравления ядами нейротропного действия возникают в результате случайного употребления или злоупотребления лекарственными препаратами при самолечении, а также в результате зависимости (Иванец H.H., Винникова М. А., Жиров И. В., Небаракова Т. П., 2005) Наличие психических нарушений большинством авторов рассматривается как наиболее серьезный фактор риска острого отравления с целью самоубийства (Процык В. А., 1994; Попик И. Г., 2002). Среди суицидентов встречаются как лица с пограничными расстройствами центральной нервной системы, так и больные, имеющие серьезные длительные психиатрические заболевания (Бойко И. Б., 1997; Литвинцев С. В., Нечипоренко В. В., 2001). В связи с этим, вопросы совершенствования комплекса мероприятий по

диагностике острых тяжелых отравлений нейротропными ядами у больных психическими расстройствами являются весьма актуальными.

Целыо данного исследования являлось комплексное изучение эндотоксикоза, и психосоциальных факторов у больных острыми отравлениями нейротропными ядами на фоне психических расстройств для улучшения диагностики и результатов лечения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности эидотоксикоза при острых отравлениях нейротропными ядами у больных, страдающих психическими расстройствами (расстройства адаптации, синдромы зависимости от алкоголя и опиоидов, шизофрения, депрессии, органические расстройства личности).

2. На основании медико-психологического исследования выявить тендерные различия в психическом статусе больных острыми отравлениями нейротропными ядами.

3. Исследовать влияние метаболических антигипоксантов на результаты лечения у больных острыми отравлениями нейротропными ядами страдающих психическими расстройствами.

4. Разработать рекомендации для токсикологов по диагностике психических расстройств у больных острыми отравлениями нейротропными ядами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных острыми отравлениями нейротропными ядами на фоне психических расстройств имеет место явление психосоматического балансирования, когда при более легких нарушениях психики (расстройствах адаптации) встречается более тяжелое течение эндотоксикоза.

2. Включение в схему лечения метаболических антигипоксантов улучшает течение эндотоксикоза и снижает летальность у больных с

психическими расстройствами при острых отравлениях ядами нейротропного действия.

3. Ранняя диагностика психических расстройств с использованием скрининговых шкал депрессии и самоагрессии у больных с острыми отравлениями ядами нейротропного действия способствует более точному определению особенностей течения интоксикации и выбору лечебной тактики.

Научная новизна

Впервые доказано, что у больных с острыми отравлениями нейротропными ядами на фоне психических расстройств имеет место явление психосоматического балансирования: при легких нарушениях психики (расстройство адаптации) встречаются тяжелые проявления эндотоксикоза, тогда как при выраженной психопатологии (шизофрения) явления эндотоксикоза наименее выражены.

Впервые обоснованы причины феномена психосоматического' балансирования для больных психическими расстройствами на фоне острых отравлений ядами нейротропного действия, при котором наиболее тяжелое психическое расстройство (шизофрения) не является плохим прогностическим признаком в исходе острого отравления.

Выявлены достоверные отличия отдельных параметров эндотоксикоза и показателей их динамики в первые дни госпитализации у пациентов, получавших лечение с применением метаболических антигипоксантов от аналогичных показателей, у больных, их не получавших.

Установлено, что наличие в терапии метаболических антигипоксантов существенно влияют на клиническое течение и сроки госпитализации пациентов.

Выявлены тендерные отличия в психическом статусе пациентов с острыми отравлениями нейротропными ядами на фоне расстройств психики.

Доказана необходимость диагностики самоагрессии у пациентов с отравлениями нейротропными ядами.

Практическая значимость

Доказанный феномен психосоматического балансирования предполагает обратить особое внимание токсиколога на лечение острого отравления нейротропными ядами у больных психическими расстройствами наиболее легкого уровня (расстройствами адаптации), так как у больных с этим психопатологическим синдромом острое отравление течёт наиболее тяжело и имеет наихудший прогноз.

Ввиду большой частоты психопатологической симптоматики у больных с острыми отравлениями показана необходимость ее своевременной диагностики. Показана возможность и адекватность использования скрининговой шкалы депрессии Готланд, шкалы определения самоагрессии у больных.

Разработаны и апробированы рекомендации по диагностике с учетом медицинских, социальных, психологических факторов, которые целесообразно включать в лечебный процесс токсикологических отделений.

Апробация результатов исследования: Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях: отчетной научно-практической конференции молодых ученых СПбГМА им. И.И. Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний», 2004; на 1 национальном конгрессе по интегративной медицине СПб, 2003; на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», СПб МАПО, 2003; на Всеросийской научно-практической конференции с международным участием «Бехтеревские чтения» Киров, 2003; на Форуме по повышению качества здравоохранения, 2004, Копенгаген; на научно-практической конференции «Актуальные вопросы гомеопатии», СПб, 2006; на конференции «Хлопинсхие чтения» 2004; на конференциях Программы СПб

МАПО «Психосоматическая медицина»: «Тревожные расстройства в общемедицинской практике», 2005, «Соматоформные расстройства в общемедицинской практике» 2006, «Астенические и депрессивные расстройства в общемедицинской практике» СПб, 2007, на 3-ем съезде токсикологов России, 2008.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования используются в работе кафедры общей и клинической токсикологии, кафедры психиатрии и включены в план тематических занятий с интернами, клиническими ординаторами, слушателями ГОУ ДПО СПб МАПО. Рекомендации по диагностике психопатологических расстройств у больных острыми отравлениями нейротропными ядами на фоне психических расстройств используются врачами токсикологического и психосоматического отделений НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ (2 опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 20 рисунками. Библиография включает 227 источников, из которых 110 - иностранных авторов

Материал и методы исследования

Проспективное рандомизированное сравнительное исследование было проведено на клинической базе кафедры общей и клинической токсикологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования в центре лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Рандомизация проводилась методом случайной стратифицированной выборки согласно критериям стратификации (возраст, вид токсиканта, степень тяжести психопатологического расстройства и острого отравления, варианты исхода: выздоровление - смерть). Критерии исключения: возраст младше 18 лет и старше 65 лет, наличие значимой сопутствующей соматической патологии, деменции, органического амнестического синдрома.

Для реализации цели и поставленных задач были использованы данные обследований 150 больных тяжелыми острыми отравлениями нейротропными ядами на фоне психических расстройств (расстройства адаптации, синдромы зависимости от алкоголя и опиоидов, шизофрения, депрессии, органические расстройства личности), получавших или не получавших метаболические антигипоксанты в Центре лечения острых отравлений ГУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Группы были сформированы в соответствии с диагнозами психического расстройства по МКБ10 и сопоставимы по полу, возрасту, демографическим характеристикам, тяжести психического расстройства и уроню эндогенной интоксикации.

Помимо стандартизованных клинических методов обследования в условиях клиники, в работе использовались методы верификации эндотоксикоза и психического статуса больных. Для оценки тяжести эндотоксикоза были определены вещества низкой и средней молекулярной массы и олигопептиды (ВНСММ и ОП) на эритроцитах, в плазме венозной крови по методике М. Я. Малаховой (1995), подсчитан лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Я. Я. Кальф-Калифа (1941) в 1 и 3 сутки. Все больные обследовались психиатром и невропатологом для верификации соответствующих диагнозов в соответствии с критериями МКБ-10. Экспериментальное психологическое исследование включало верификацию психопатологии по шкапам депрессии Готланд, (Можелис Ю. В. 2004) и астении из многопрофильного миннесотского личностного опросника MMPI (Малкова JI. Д., 1976), исследование психологических характеристик, свойственных и здоровым: агрессивности (Шкала Б. Басс-Р.Дарки в адаптации Почебут J1. Г. Чикер В. А. 2004) и волевых

качеств (Шкала контроля за действием Ю.Куля в адаптации Шапкина С. А., 1997). Информация о больных, содержащаяся в компьютерной базе данных, включавшая сведения о социально-демографических характеристиках, об этиологии, токсикантах, данных клинического наблюдения, осложнениях, лабораторных показателях, исходах заболевания, а также данные психодиагностики, подвергалась статистическому анализу (метод логистической регрессии). Контрольную группу составили 26 здоровых людей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительный статистический многомерный анализ динамики частоты различных психических расстройств у исследованных больных продемонстрировал, что за последние десять лет произошли достоверные изменения в структуре и клинике тяжелых острых отравлений нейротропными ядами на фоне психических болезней. В настоящее время достоверно чаще стала встречаться наркомания, динамика роста других психических расстройств недостоверна. С началом применения в терапии метаболических антигипоксантов, летальность при острых отравлениях ядами нейротропного действия снизилась в 1,4 раза. В результате достоверно выросла длительность госпитализации больных острыми отравлениями азалептином (с 7,2 ± 0,8 до 16,5 ± 2,5 дней), получавших антигипоксанты. При анализе сроков госпитализации у больных с психическими расстройствами выявлено их удлинение при шизофрении (с 7,0 ± 0,8 до 15,2 ± 3,3 дней).

Сравнительный анализ внутри исследованных групп демонстрирует, что без терапии метаболическими антигипоксантами больные расстройствами адаптации имели достоверно больший койко-день (7,4 ± 2,3 дней), чем больные органическим заболеванием головного мозга (ОЗГМ, 2,1 ± 1,0 дней). Больные с расстройствами адаптации, получавшие метаболические антигипоксанты, имеют длительность госпитализации (3,2 ± 1,4 дней), достоверно меньшую, чем при шизофрении (15,2 ± 3,3 дней). Это предполагает необходимость четкого алгоритма медико-психологических

мероприятий по отношению к группе больных расстройствами адаптации, у которых на фоне наиболее легких нарушений психики имеются наиболее выраженные проявления эндотоксикоза.

Сравнительный анализ спектров токсикантов показал, что за прошедшее десятилетие достоверно уменьшилась частота отравлений азалептином, ФОС, снизилось число отравлений барбитуратами, на первое место по частоте вышли острые отравления бензодиазепинами. Несмотря на то, что первичную информацию об употреблении смеси психотропных средств удалось получить у 6,5% больных с психическими расстройствами и острыми отравлениями нейротропными ядами, результаты дальнейших исследований в 33,8% отравлений обнаружили отравления смесями нейротропных препаратов. Наибольшее количество токсикантов в спектре было при острых тяжелых отравлениях нейротропными ядами на фоне расстройств адаптации.

Таблица 1

Спектр отравлений психотропными веществами в разные годы

(п=150)

Яетестип 1995-1997г% 2005—2007г%

Алкоголь 19,3 12,9

Азалептин 21,8 6,5

Барбитураты 29,4 16,1

ФОС 13,4

Опиаты 14,3 9,7

Смесь 1,8 6,5

Бензодиазепины 19,4

Натрия оксибутират 9,7

Аминазин 3,2

Хлорпротиксен 3,2

Донормил 3,2

Финлепсин 3,2

Галоперидол 3,2

Галлюциноген 3,2

всего 100% 100%

При изучении динамики маркеров эндотоксикоза у больных выявлено значительное увеличение содержания ВНСММ в плазме крови и на мембранах эритроцитов что характерно для развития третьей фазы эндогенной интоксикации (фаза обратимой декомпенсации систем детоксикации). Больные расстройствами адаптации характеризуются минимальной тяжестью поражения психики из всех исследованных групп. Показатель ВНСММ плазмы при расстройствах адаптации достоверно отличался от аналогичной характеристики при ОЗГМ и шизофрении. Показатели ВНСММ и ОП на эритроцитах при расстройствах адаптации достоверно отличались от аналогичных характеристик больных ОЗГМ. Сравнительная оценка различных показателей эндотоксикоза у пациентов с тяжелыми отравлениями нейротропными ядами представлена на таблице 2..

Таблица 2.

Показатели эндотоксикоза в исследованных группах _1_(п=150)_

Диагноз Показатель (Уе0

ЛИИ ВНСММ плазмы ВНСММ на эритроцитах ОП плазмы ОП на эритроцитах

Контрольная группа (п=26) 1,0 ±0,27 П,4±1.9 20,8±2.9 0,19±0,04 0,24±0,03

Шизофрения 7,33+2,1* 13,5±3,0# 31,0±3,2* 0,24±0,08 0,39±0,09

Депрессия б,6±1,9* 19,2±3,0* 35,5±5,9* 0,3б±0,05* 0,47±0,05*

Алкоголизм 7,6±2,2* 21,8±3,0* 34,4±6,1* 0,37±0,05* 0,49±0,06*

Наркомания 3,49±0,9*# 18,7±2,3* 26,3±2,4 0,12±0,03# 0,17±0,03#

ОЗГМ 1,96±0,5# 14,56±2,0# 15,5±2,0# 0,28±0,1 0,83±0,35*

Расстр. адаптации 9,7±1,5* 20,6±2,3* 29,2±3,4* 0,38±0,06* 0,49±0,0б*

* - р< 0,05 по сравнению с показателями контрольной группы здоровых

# - р<0,05 по сравнению с группой больных расстройствами адаптации.

Достоверные отличия ЛИИ при расстройстве адаптации выявлены от ЛИИ пациентов с более тяжелыми хроническими расстройствами психики:

наркомании и ОЗГМ. Вследствие этого при наиболее высоком показателе ЛИИ у больных острыми отравлениями и расстройствами адаптации, у которых стресс проявляет себя максимально, была самой большой частота возникновения пневмонии 29,7%).

Индексы токсемии плазмы крови, показанные на рисунке 1, при многих психических расстройствах в несколько раз превышали норматив. Обращает внимание, что больные тремя расстройствами - депрессией, алкоголизмом и расстройствами адаптации, имели отчетливо худшие показатели, чем остальная группа - больные наркоманией, органическими заболеваниями головного мозга и шизофренией.

Норма Шизофр. Нарком. ОЗГМ Депрессия Растр.адапг. Алкоглизм

Рисунок 1. Индексы токсемии плазмы при различных психических расстройствах у больных с острыми отравлениях нейротропными

ядами

На рисунке 2 по радианам отложены показатели эндотоксикоза: ЛИИ, ВНСММ и ОП плазмы и на эритроцитах. Площади фигур, соответствующих расстройству адаптации, депрессии, алкоголизму больше, чем площади

фигур, соответствующих ОЗГМ, наркомании, шизофрении. Показатели эндотоксикоза у больных расстройствами адаптации (которые характеризуются поражением самых легких регистров психики) были более высокими, чем у больных хроническими психическими заболеваниями — шизофренией, ОЗГМ. Больные шизофренией, наркоманией, ОЗГМ принимают психотропные средства, поэтому их употребление в большей дозе (в качестве токсиканта) не приводит к столь выраженной эндогенной интоксикации, как в случае приема аналогичных средств больным расстройством адаптации, которые до этих пор психофармакологического лечения не получали. Такая первая встреча с нейротропным средством влечет за собой выраженный эндотоксикоз с соответствующими показателями ВНСММ, ОП, ЛИИ.

Наркомания

Шизофрения

ОЗГМ

1

Депрессия

4 3

Расстройство адаптации

Алкеи

голизм

Рисунок 2. Показатели эндотоксикоза при исследоваиных психических расстройствах (1-ЛИИ, 2-ВНСММ плазмы, 3-ВНСММ на эритроцитах, 4-ОП плазмы, 5-ОП на эритроцитах)

Объяснение данного феномена касается комплексного влияния стресса на организм. Больные расстройствами адаптации переносят стресс и его последствия намного больше (что накладывает отпечаток и на проявления эндотоксикоза), т.к. у пациентов, страдающих шизофренией, наркоманией эти разрушительные воздействия эмоционального стресса нивелируются особенностями клиники психического заболевания. Еще один подход к возможной интерпретации этого феномена - известное в медицине явление психосоматического балансирования, когда выраженность

психопатологической картины, не всегда соответствует тяжести морфологического субстрата органной патологии, выявленного методами объективной диагностики (Любан-Плоцца В., Пельдинтер В., Крегер Ф., 1996). Таким образом, максимальная тяжесть поражения психики у исследованных больных наблюдалась при шизофрении, и она по данным многомерного статистического анализа, не является прогностически неблагоприятным фактором, отягощающим течение острой интоксикации, в то время как менее глубокие поражения (расстройства адаптации) негативно влияют на проявления эндотоксикоза. Практическая значимость этого доказанного феномена в том, что при самых легких нарушениях психики (расстройствах адаптации) встречаются наиболее тяжелые проявлениями эндотоксикоза.

Итоги регрессионного анализа продемонстрировали, что на исход заболевания больных влияют: ВНСММ плазмы венозной крови при поступлении и в динамике, ВНСММ на эритроцитах при поступлении и в динамике, ОП на эритроцитах при поступлении и в динамике, а максимальное влияние оказывают: ОП плазмы венозной крови при поступлении, молодой возраст и наличие любого из исследованных психопатологических расстройств, кроме шизофрении.

Поскольку статистический анализ убедительно доказал влияние психопатологических факторов на исход заболевания, было проведено экспериментальное исследование психологических характеристик пациентов

с острыми отравлениями нейротропными ядами. Рисунок 3 демонстрирует,

что суммарный показатель агрессивности и, что еще важнее - самоагрессии и 1 у мужчин, и у женщин достоверно выше, чем аналогичные характеристики контрольной группы здоровых. Отравление с суицидной целью у больных с психическими расстройствами может быть реализацией высокого уровня агрессии и особенно, ее крайней формы - самоагрессии. Ее показатели и у мужчин (5,6±0,4)*, и у женщин (4.5±0,3)* достоверно отличались от характеристики контрольной группы здоровых (2,1±0,3).

Рисунок 3 . Показатели агрессивности у исследованных больных в баллах.

На рисунке 4 показано, что волевые качества мужчин достоверно отличаются от показателей и женщин, и лиц контрольной группы здоровых.

виды агрессивности '

1- суммарная, 2- вербальная. 3-фиэическая, 4-лредметная, 5. эмоциональная, 6-самоагрессия

□ мужчины ■ женщины

□ контр групп;

1-суммэный показатель, 2-реакция на неудачу, 3-слособность его закончить

начать дело,

4-

Рисунок 4. Показатели волевых качеств у исследованных больных. Речь идет о том, что у больных мужчин достоверно хуже суммарный показатель воли, реакция на неудачу, а также способность заставить себя начать какое-то новое дело (здоровый образ жизни). Это предполагает необходимость большего контроля за больными мужчинами, более патерналистские взаимоотношения между врачом и больным. Показатели астении тоже имели тендерные различия: астения у мужчин достоверно отличалась от аналогичной характеристики контрольной группы.

Рисунок 5. Показатели астении у больных в зависимости от пола.

Средние показатели астении и депрессии у женщин достоверно не отличались от средних значений показателя в популяции здоровых. В контрольной группе отсутствовали, при исследовании астении отсутствовали тендерные различия. Таким образом, исследованные мужчины и женщины имеют достоверно повышенные показатели самоагрессии: это, безусловно, влияет на их саморазрушительные тенденции. Однако при этом мужчины исследуемой группы представляются более уязвимыми, чем женщины, вследствие повышенной астении и достоверно низких волевых качествах. Позиция врача в отношении мужчин с «двойным диагнозом» (психиатрическим и токсикологическим) должна быть более контролирующей, чем с больными женщинами. Для подобного специализированного исследования и лечения больных с острыми отравлениями нейротропными ядами и психическими расстройствами целесообразно иметь специально обученный персонал.

В лечебно-диагностическом процессе в условиях токсикологического стационара часто наблюдается ситуация, когда показатели эндотоксикоза находятся под постоянным мониторингом, а консультации психиатра носят разовый характер. Целесообразность ежедневного контроля как токсикологических, так и психологических параметров, при лечении больного тяжелым острым отравлением нейротропным ядом на фоне психического заболевания представляется очевидной. Для предупреждения возможных осложнений, связанных, с недоучетом роли психического состояния нами разработаны и апробированы рекомендации по психодиагностике и психологической поддержке для токсикологов, позволяющих выполнить экспресс-оценку психического статуса с учетом клинических, психологических и тендерных характеристик.

ВЫВОДЫ

1. У больных острыми отравлениями нейротролными ядами на фоне психических расстройств имеет место явление психосоматического балансирования, когда при более легких нарушениях психики (расстройствах адаптации) встречается самое тяжелое течение эндотоксикоза при острых отравлений ядами нейротропного действия.

2. Показатели агрессии и самоагрессии пациентов были выше более чем в полтора и два раза, чем показатели контрольной группы соответственно.

3. Выявленные тендерные различия показателей волевых качеств у мужчин в 1,5 раза ниже, чем у женщин и в 1,7 раза ниже, чем в контрольной группе. Показатели астении у женщин не имеют достоверных отличий от показателей астении контрольной группы. У мужчин показатели астении достоверно выше, чем в контрольной группе.

4. У пациентов лечившихся с применением метаболических антигипоксантов реже развивалась пневмония (к=0,015), уровень показателей эндотоксикоза был более чем на 30 % ниже по сравнению с группой больных не получавших антигипоксанты.

5. У пациентов с тяжелыми отравлениями азалептином лечившихся с применением метаболических антигипоксантов по сравнению с группой больных, не получавших антигипоксанты сроки госпитализации выросли более, чем в 2 раза при снижении летальности на 10 %.

6. У пациентов с шизофренией лечившихся с применением метаболических антигипоксантов по сравнению с группой больных шизофренией не получавших антигипоксанты сроки госпитализации выросли в 2 раза при снижении летальности в 1,4 раза.

7. Разработанные рекомендации по диагностике психопатологических нарушений позволяют оптимизировать лечебный процесс в современном токсикологическом стационаре.

6. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения в мероприятия по диагностике у больных психическими расстройствами и острыми отравлениями нейротропными целесообразно ввести следующие обследования (астения, тревожность, самоагрессия, в качестве инструмента скрининговой диагностики депрессивных расстройств рекомендуется простая и доступная шкала депрессии Готланд)

2. Для повышения эффективности терапии больных с острыми отравлениями нейротропными ядами на фоне психических расстройств рекомендуется включать в интенсивную терапию метаболические антигипоксанты.

3. Следует с особым вниманием относиться к пациентам с расстройствами адаптации на фоне острых отравлений нейротропными ядами не только из-за достаточной выраженности эндотоксикоза, но и вследствие их кажущейся адекватности, комплайнса, которые могут создать иллюзию благополучия, ведущую к гиподиагностике.

4. При работе с больными острыми отравлениями нейротропными ядами, целесообразно учитывать тендерные различия: мужчины ввиду более низких волевых качеств чаще склонны нарушать режим, что ухудшает комплайнс.

5. В лечебно-реабилитационные мероприятия у больных психическими расстройствами и острыми отравлениями нейротропными ядами целесообразно вставлять элементы «малой повседневной психотерапии лечащего врача» по Б.Е.Вотчалу, которая заключается в устранении дефицита информации о болезни и мерах ее профилактики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Решетов М.В. Психиатрия взаимодействия и консультирования пациентов с суицидальным поведением / М.В Решетов, M.JI. Калмансон, // Сб. тез. докл. 1 нац. конгресса по интегративной медицине.-СПб, 2003 - С.93 -94.

2. Шилов В.В. Вопросы неотложной токсикологии в стандартах медицинской помощи в практике семейного врача./ В.В. Шилов, МЛ. Калмансон, М.В Решетов II Российский семейный врач,- 2003.- С. 38 .

3. Шилов В.В. Психологические особенности показателей агрессивности у больных с суицидальными отравлениями психоактивными токсикантами./ В.В. Шилов, M.JI. Калмансон, М.В. Решетов // Сб. тез. научно-практ. конф. молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», СПб.- 2003.- С.95-96 .

4. Решетов М.В. Особенности психики суицидентов. // Материалы Всеросийской научно-практической конференции с международным участием «Бехтеревские чтения. - Киров, 2003. - С. 121.

5. Жигалова Т. Н. Влияние стажа работы на психологическую характеристику медицинских сестер/ Т. Н. Жигалова, М. В. Решетов //Сб. трудов конференции молодых ученых ГМА им. Мечникова,- 2004,- С. 98.

6. Reshetova Tatiana. Partnerships w ith p atients asan important f actor f or improving quality of effective treatment / Tatiana Reshetova, Ekaterina Shlyakhter, Mikhail Reshetov // 9 European Forum on Quality Improovement in Health Care.-Copenhagen, Denmark, 2004,- abstr. T3 - 3027.

7. Решетова T.B. Психологические проблемы гигиены труда медицинского персонала/ Т.В. Решетова, Т.Н Жигалова, М.В. Решетов //Сб. тез. докл. конф. «Хлопинские чтения».- СПб.- 2004.- С. 161-166.

8. Жигалова Т. Н. Взаимосвязи тревожности и агрессивности у пациентов токсикологического и терапевтического профиля./ Т. Н. Жигалова, М.В. Решетов //Программа «Психосоматическая медицина».- Сб. тез. докл. науч— практ. конф. «Тревожные расстройства в общемедицинской практике».— СПб.- 2007.-С. 38-40 .

9. Решетова Т.В. Алгоритм поведения врача-интерниста при лечении непсихотической ипохондрии./ Т.В. Решетова, М.В. Решетов //Программа «Психосоматическая медицина».- Сб. тез. докл. науч-практ. конф. . «Соматоформные расстройства в общемедицинской практике».- СП6.-2006-С. 40-43 .

10. Софронов А..Г. Особенности психических расстройств при острых отравлениях./ А.Г. Софронов, Ф.М. Бидерман, Д.В. Тявокин, М.В. Веселова, М.В. Решетов //Программа «Психосоматическая медицина».- Сб. тез. докл. науч-практ. конф. «Соматоформные расстройства в общемедицинской практике»,- СПб.- 2006.-С. 51-53 .

11. Софронов А.Г. Атаракс в комплексной терапии пограничных расстройств./ А.Г. Софронов, Д.В. Тявокин, М.В. Веселова, М.В. Решетов //Программа «Психосоматическая медицина».- Сб. тез. докл. науч-практ. конф. . «Соматоформные расстройства в общемедицинской практике»,-СПб.- 2006.-С. 54 - 55

12. Решетова Т.В. Возможности фитотерапии и гомеопатии в лечении пограничных расстройств ЦНС./ Т.В. Решетова, М.В. Решетов // Сб. трудов

науч. практ. конф. «Актуальные вопросы гомеопатии». - СПб, 2006,- С.75-76.

13. Щелкова О.Ю. Диагностика «психического выгорания» врачей анестезиологов-реаниматологов./ О.Ю. Щелкова, В.А. Мазурок, O.A. Кузнецова, М.В. Решетов // Вестник психотерапии,- 2008.- № 25 (30). - С.75-83.

14. Щелкова О.Ю. Социально-психологические проблемы и способы их решения у врачей анестезиологов-реаниматологов с различным стажем профессиональной деятельности./ О.Ю Щелкова, В.А. Мазурок, М.В. Решетов // Вестник хирургии им. И. И. Грекова.- 2008.- № 2.-.С.75 -78.

15. Софронов А..Г., Особенности течения острых интоксикаций нейротропными ядами у лиц, страдающих психическими расстройствами./ А..Г. Софронов M.JI. Калмансон, М.В. Решетов // Сб. тез. докл. 3-го съезда токсикологов России.-М., 2008.-С. 410- 411.

Подписано в печать 25 06. 2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.О.П.Л. Тираж 100 экз. Заказ 336 Типография «СПбМАПО» 191015,СПб., ул.Кирочная д.41