Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническая характеристика и особенности лечения внебольничной пневмонии у военнослужащих, вакцинированных пневмококковой вакциной

БОРИСОВ Игорь Михайлович

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ВА1ОЩНИР0ВАННЫХПНЕВМ0К0КК0В0Й ВАКЦИНОЙ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

094604909

Саратов - 2010

004604909

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный' медицинский университет имени В.И.Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». -

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Шаповалова Татьяна Германовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лебедева Майя Николаевна; доктор медицинских наук, профессор Спирин Владимир Фёдорович.

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н. Н. Бурденко МО РФ».

Защита состоится « 2 » июня 2010 г. в........ч. на заседании диссертационного

совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава».

Автореферат диссертации разослашЗ^^> 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Козлова И. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема диагностики и лечения внебольничной пневмонии (ВП) продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в современном здравоохранении. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и доступность современных высокоэффективных антибактериальных препаратов, ВГГ по-прежнему занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в развитых странах (Чучалин А. Г., Синопалышков А. И., Страчунский Л. С., 2006; Bartlett J. G., Doweli S. F., Mandell L. A. et al., 2000). Высокой остаётся заболеваемость ВП в Вооружённых Силах Российской Федерации (ВС РФ) среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, причем самые высокие показатели заболеваемости регистрируются у военнослужащих первого полугодия службы в учебных частях и, в первую очередь, осеннего призыва, когда рост заболеваемости ВП наслаивается на сезонное увеличение заболеваемости острыми респираторными заболеваниями (Казанцев В. А., 2002; Мельниченко П. И., 2003; Жоголев С. Д., Огарков П. И., Мельниченко П. И., 2004; Синопальников А. И., Зайцев А. А., 2008).

В качестве одного из лечебно-профилактических мероприятий с 2002 г. в некоторых частях ВС РФ проводится иммунизация личного состава осенних призывов вакциной «Пневмо-23». В результате уровень заболеваемости ВП в 2008 г. снизился в 4, 6 - 5, 2 раза в сравнении с 1998 - 2002 гг. (Беня Ф. М., Шевчук П. А., Рахчеев С. В., 2009; Грищук А. В., 2009; Bulkow L. R., 2007; Marrie Т. J., 2007). Были получены обнадёживающие результаты в отношении снижения числа случаев ВП с тяжёлым течением, уменьшения количества осложнений у заболевших и в целом более благоприятного течения заболевания при его возникновении у вакцинированных военнослужащих (Шепеленко А.Ф., Степанченко A.B., Воробец В.Г., 2008). Вместе с тем, крупных систематических научных обобщений по данной проблеме пока нет. Имеющиеся в литературе немногочисленные данные об особенностях клинической картины ВП у военнослужащих, вакцинированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23», неоднозначны. При этом отсутствуют представления о клинико-инструментальных и лабораторных закономерностях течения ВП у вакцинированных военнослужащих. Недостаточно изучен вопрос, связанный с фармакоэкономической эффективностью вакцинации, структурой экономических затрат на стационарное лечение у вакцинированных и невакцинированных больных. Имеющиеся в литературе материалы не дают системного представления об экономической составляющей вакцинации пневмококковой вакциной и о фармакоэкономических перспективах её применения у военнослужащих. Не привлекла должного внимания исследователей проблема ведения больных с тяжёлым течением ВП у лиц, вакцинированных ранее пневмококковой вакциной. Перспективным представляется исследование возможности потенцирования медикаментозных мероприятий у данной категории пациентов за счёт применения системной энзимотерапии (СЭТ). Решению указанных задач, связанных с характеристикой особенностей клинической картины ВП у военнослужащих, вакцинированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23» и оптимизации методов ее лечения, посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Анализ особенностей клинического течения и исходов внеболышчной пневмонии у военнослужащих организованных воинских коллективов, вакцинированных пневмококковой вакциной, и оптимизация тактики лечения данной категории больных.

. Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ тяжести течения, характера осложнений и исходов внебольничной пневмонии у ранее вакцинированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23» и невакцинированных военнослужащих в организованных воинских коллективах.

• 2. Исследовать влияние вакцинопрофилактики в организованном воинском коллективе на тяжесть течения, характер осложнений и исходы внебольничной пневмонии.

3. Оценить фармакоэкономическую эффективность вакцинации пневмококковой вакциной военнослужащих в организованных воинских коллективах.

4. Оценить клиническую эффективность включения в комплексную терапию внебольничной пневмонии препарата вобэнзим у вакцинированных и невакцинированных больных.

Положения, выносимые на защиту

1. У вакцинированных больных полисахаридной поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23» тяжелое течение и осложнения внебольничной пневмонии выявляются в 2 раза реже, чем у невакцинированных, а лёгкое течение заболевания встречается в 1, 3 раза чаще по сравнению с пациентами, которым вакцинация не проводилась. У иммунизированных пациентов отмечается более быстрая регрессия симптомов внебольничной пневмонии по сравнению с невакцинированными пациентами.

2. Проведение профилактической вакцинации военнослужащих пневмококковой вакциной «Пневмо-23» приводит к снижению затрат на стационарное лечение больных внебольничной пневмонией по сравнению с невакцинированными пациентами более, чем в 2, 5 раза за счет уменьшения тяжести течения заболевания, количества осложнений, а также объема терапии и сроков пребывания больных в стационаре, в том числе в отделении реанимации и интенсивной терапии.

3. Включение препарата вобэнзим в комплексную терапию внебольничной пневмонии способствует более энергичной регрессии всех клинических проявлений заболевания, сокращению сроков лихорадочного периода в два раза, достижению клинико-лабораторного выздоровления в среднем на 3 дня быстрее, и более чёткой положительной рентгенологической динамике уже к 14 - му дню лечения.

Научная новизна исследования

Проведено комплексное исследование закономерностей формирования клинико-лабораторных и инструментальных проявлений внсбольничной пневмонии у военнослужащих, иммунизированных вакциной «Пневмо-23». Сформулированы новые положения о профилактической иммунизации вакциной «Пневмо-23», как о факторе, увеличивающем вероятность более благоприятного течения внсбольничной пневмонии в случае её возникновения у привитых.

Проведен сравнительный анализ тяжести течения, характера осложнений и исходов внебольничной пневмонии у ранее вакцинированных и невакцинированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23» военнослужащих.

Впервые изучены фармакоэкономические аспекты стационарного лечения внебольничной пневмонии у вакцинированных и невакцинированных больных в условиях пульмонологического отделения военного госпиталя.

Обоснована целесообразность и впервые исследована результативность включения в комплексную терапию внебольничной пневмонии у военнослужащих, ранее иммунизированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23», препарата вобэнзим с целью потенцирования медикаментозных мероприятий у данной категории больных для улучшения качества лечения.

Практическая значимость работы

Разработаны алгоритмы прогнозирования развития инфекционно-токсического шока, острой дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, парапневмонического экссудативного плеврита, отёка лёгких, инфекционно-токсического гепатита при внебольничной пневмонии. Разработаны «Определитель степени острой дыхательной недостаточности при пневмонии по клиническим признакам» и «Определитель наличия инфекционно-токсического шока при пневмонии по клиническим признакам», сводный лист для регистрации результатов лабораторных и инструментальных исследований больного пневмонией.

В результате сравнительного анализа тяжести течения, характера осложнений и исходов внебольничной пневмонии у ранее вакцинированных и невакцинированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23» военнослужащих доказана экономическая целесообразность вакцинации.

Предложено включение в комплексную терапию внебольничной пневмонии у военнослужащих, ранее иммунизированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23», препарата вобэнзим с целью потенцирования медикаментозных мероприятий у данной категории больных.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в лечебную практику пульмонологических отделений ФГУ «19-й военный госпиталь РВСН МО РФ», ФГУ «1602-й окружной военный клинический госпиталь Северокавказского военного округа МО РФ», МУЗ «Городская больница № 8» г. Саратова, используются в учебном процессе на кафедре терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского Росздрава»

Апробация работы

Материалы исследования представлены на XII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Эйлат, 2008); на Евро-Азиатском конгрессе по инфекционным болезням «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Витебск, 2008); на Всероссийской научно - практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск - Кузнецкий, 2008); на Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2008), на Российской научно - практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2008); на III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008); на XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008 г.); на Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» (Москва, 2008); на VI научной конференции Российской Академии Естествознания «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины (Паттайя, 2009); на научно - практической конференции «Здоровье -непреходящая ценность» (Чита, 2009); на Международной научно-практической конференции «Современные проблемы инфекционной патологии человека» (Минск, 2009); на Российской научно - практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009); на XIX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009); на IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009); на Всероссийской научно -практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий » (Москва, 2009); на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010).

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, получено 12 удостоверений на рационализаторские предложения.

Структура и объём работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 201 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами, 26 рисунками и 3 клиническими примерами. Библиография включает 312 источников, из них 147 отечественных и 165 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследование и лечение больных внебольничной пневмонией (ВП) проводили в пульмонологическом отделении ФГУ «19-й военный госпиталь РВСН МО РФ» (г. Знаменск) в период с 1998 г по 2008 г. В исследование были включены 2000 больных ВП, мужчин, военнослужащих, проходящих военную

службу rio призыву, в возрасте от 18 до 22 лет (19, 2 ± 0,19), госпитализированных в пульмонологическое отделение военного госпиталя.

Для решения поставленных задач исследования были выделены основная группа (ОГ) пациентов (п = 693), в которую были включены больные ВП, ранее вакцинированные полисахаридной поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23» (Aventis Pasteur SA, Франция). Вакцинация пневмококковой вакциной военнослужащим, проходившим военную службу по призыву, проводилась однократно, в первые дни после прибытия в воинскую часть, по 0,5 мл внутримышечно одновременно с введением очищенного адсорбированного анатоксина дифтерийно-сголбнячного (АДС-М). Сравнительную группу (СГ) составили 1307 пациентов, которым вакцинопрофилактика не проводилась.

В зависимости от варианта терапии из всех включённых в исследование были выделены четыре группы методом случайной выборки. В 1-ю основную группу (ОГ, п = 46) вошли больные, ранее вакцинированные пневмококковой вакциной и получавшие стандартную терапию; во 2-ю (ОГСЭТ) - вакцинированные пациенты (п = 44), которым дополнительно назначался препарат вобэнзим; в 3-ю группу -сравнительную (СГ, п = 34) вошли пациенты, ранее невакцинированные и получавшие стандартную терапию; а в 4-ю (СГСЭТ) - невакцинированные пациенты, но дополнительно получавшие препарат вобэнзим (п = 33). В число больных, получавших вобэнзим, не включали пациентов с тяжёлым течением ВП, требующим лечения в условиях ОИТР. Препарат вобэнзим (Mucos Pharma GmbH & Со, Германия) назначался в группах ОГСЭТ и СГСЭТ одновременно с антибиотиком по 3 таблетки 3 раза в день в течение 7 суток, за 30 минут до еды. Всем больным проводилась эмпирическая антибактериальная терапия амоксициллином, или цефалоспорином III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), или азитромицином, или цефалоспорином в сочетании с макролидом. Выбор антимикробного препарата, доза и путь введения (в/в, в/м или перорально) зависели от тяжести течения ВП. По показаниям назначались дезинтоксикационная инфузионная терапия, бромгексин 48 мг/сутки, комплекс физиотерапевтических процедур и лечебной гимнастики. Группу контроля составили 20 практически здоровых лиц.

В исследовании была использована классификация пневмонии, предложенная Европейским респираторным обществом (ERS) в 1995 г., учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования лёгочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного.

Критерии включения в исследование:

1. Острое начало заболевания с такими симптомами, как лихорадка, кашель сухой или с выделением с мокроты, боли в грудной клетке, укорочение перкуторного тона и наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов и т д.

2. Наличие инфильтративных изменений в лёгочной ткани в результате рентгенологического (флюорографического) обследования органов грудной клетки.

Критерии исключения: пациенты с сопутствующей патологией.

В процессе исследования были использованы следующие диагностические методы:

- общеклинические: общие анализы крови, мочи, мокроты, в том числе на микобактерии туберкулёза, бактериологический посев мокроты на микрофлору и

её чувствительность к антибиотикам дискодиффузионным методом; биохимическое исследование крови;

- инструментальные: ЭКГ, рентгенография или флюорография органов грудной полости в прямой, левой и/или правой боковой проекциях в динамике заболевания, УЗИ плевральных полостей, исследование функции внешнего дыхания.

Общие анализы крови и мочи выполнялись у всех больных исследуемых групп при поступлении, на 2-й и 8-й дни лечения в стационаре и перед выпиской. Забор материала для исследования мокроты проводился при поступлении и далее не менее двух раз в течение первых суток. Биохимические исследования включали в себя: определение AJIT, ACT, фибриногена, С-реактивного белка, серомукоида, глюкозы сыворотки крови, общего белка сыворотки крови. Для выявления диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови определяли растворимые фибрин-мономерные комплексы фенантролиновым тестом (Елыкомов В.А., Момот А.П., 1989), а также выполняли качественные пробы на наличие продуктов паракоагуляции: этаноловый и бета-нафтоловый тесты (Лычев В.Г., 1993).

Флюорография органов грудной полости выполнялась на сканирующем цифровом флюорографе «Проскан-2000». Стандартные рентгенологические исследования органов грудной полости (ОГП) - на цифровой установке DuoDiagnost с вертикальным модулем Букки фирмы «Philips» у 100% больных исследуемых групп при поступлении и на 14-й день лечения. В случае сохраняющейся инфильтрации рентгенологические исследования органов грудной полости проводились дополнительно через каждые 10 дней до полной нормализации рентгенологической картины.

Исследование ФВД осуществлялось с помощью компьютерного спирометра MedGraphics CPFS - D / USB в 1, 8 и 14-е сутки стационарного лечения. Ультразвуковое исследование плевральных полостей проводилось пациентам с рентгенологическими признаками плеврального выпота на аппаратах «Aloca SSD 4000» и «Logiq-5» с использованием конвексного датчика с частотой 2, 0 - 5, 5 МГц.

У больных, находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации (193 чел.), дополнительно проводили мониторинг некоторых функций организма, в том числе артериального давления, центрального венозного давления, температуры тела, диуреза. Определяли газовый состав крови, электролиты (калий, натрий сыворотки крови), показатели свёртывающей системы, белкового состава крови, выделительной функции почек.

Для систематизации полученных результатов обследования был разработан и использован «Сводный лист для регистрации результатов лабораторных и инструментальных исследований больного пневмонией», учитывающий и основные факторы анамнестической динамики.

В работе были использованы разработанные «Определитель степени дыхательной недостаточности по клиническим признакам» и «Определитель наличия инфекционно-токсического шока по клиническим признакам». Для прогнозирования развития осложнений ВП (ИТШ, ОДН, ОПН, ДВС-синдрома, парапнемонического экссудативного плеврита, отёка лёгких, инфекционно-токсического гепатита) применялись разработанные диагностические алгоритмы согласно которым анализировались признаки, косвенно свидетельствующие о

возможности развития того или иного осложнения ВП. В алгоритмах учитывали следующие признаки: дебют заболевания, наличие нарушений сознания, наличие или отсутствие одышки, цвет кожных покровов, выраженность лихорадки и симптомов инфекционной интоксикации, наличие и степень выраженности болевого синдрома, физикальная картина над поражёнными сегментами лёгкого, гемодинамические показатели, данные рентгенологического исследования ОГП.

Для анализа структуры экономических затрат на стационарное лечение вакцинированных и невакцинированных больных ВП были взяты расходы на медицинские услуги в ценах 2008 г. Были учтены затраты на лечение ВП по степеням ее тяжести; прямые медицинские затраты, включающие в себя кроме расходов на медицинские услуги ещё и стоимость койко-дней в стационаре, а также дополнительные расходы на медицинское освидетельствование переболевших ВП военнослужащих. Анализ минимизации затрат (cost-minimisation analysis, СМА) рассчитывали по формуле: СМА = DMCo- - DMCor, где DMC (direct medical costs) - прямые медицинские затраты, связанные с лечением ВП в исследуемых группах.

При оценке ценовых параметров были использованы следующие источники: информационный бюллетень «Медицина (медицинские препараты, оборудование, услуги, www.mobile.ru')» агентства «Мобиле» и прайс-лист компании «Волгофарм» (www.voIgofarm.ra), прейскурант платных медицинских услуг военного госпиталя на 2008 г. Для оценки стоимости диагностических процедур, консультативных услуг и стоимости койко-дня были использованы тарифы Волгоградского филиала фонда обязательного медицинского страхования на III квартал 2008 г.

Полученные данные были обработаны с помощью статистических программ Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 6.0 (StatSoft, Inc. 2001). Универсальный статистический пакет Statistica 6.0 применялся для проверки гипотезы о равенстве средних для двух данных из разных генеральных совокупностей с использованием двухвыборочного t-теста Стыодента, В качестве статистического критерия достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента. Все полученные данные анализировали методами вариационной статистики. Показатели с нормальным распределением приведены в их среднем значении со средней квадратической ошибкой: М ± т. Для сравнения процентных величин использовался критерий согласия %2, рассчитанный с помощью пакета Statistica.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сопоставление числа поступивших больных ОГ и СГ по периодам года выявило явную доминанту госпитализации в обеих группах в зимние месяцы и в июле (сразу после призыва молодого пополнения) соответственно 49, 8 % в ОГ и 71, 4 % в СГ, р < 0,05 (х2). Причина этого явления связана с периодами призыва граждан на военную службу и с сезонным увеличением заболеваемости острыми респираторными заболеваниями. Обращало на себя внимание также статистически достоверное различие (р = 0,049 по критерию х2) количества больных в указанные периоды в исследуемых группах преимущественно среди невакцинированных пациентов, связанное с сезонным увеличением заболеваемости военнослужащих в организованных воинских коллективах пневмококковой инфекцией.

Характер жалоб больных, свидетельствовавших о наличии основных

синдромов лёгочного воспаления, в исследуемых группах был сходным (табл.1). Вместе с тем, частота обнаружения и выраженность отдельных жалоб различались. Так, жалобы на боли в грудной клетке, кровохарканье, озноб, одышку, головокружение, тошноту и мышечные боли чаще встречались в СГ и были более выраженными, чем у больных ОГ. Жалобы на влажный кашель со слизисто-гнойной мокротой предъявляли 634 пациента ОГ (91, 4 %) и 1161 больной СГ (88, 8 %), а у остальных обнаруживался сухой кашель (8, 5 % в ОГ и 11, 2 % в СГ). Кровохарканье было отмечено только у 4, 5 % больных ОГ и у 10, 5 % больных СГ.

Таблица 1

Симптомы внеболымчной пневмонии у больных ОГ и СГ (абс., %)_

Жалобы Основная группа (п = 693) Сравнительная группа (п= 1307)

абс. % абс. %

Лихорадка 619 89,3 1231 94,2

Озноб 178 25,7 961 73, 5* р = 0,000002 (х2)

Боль в грудной клетке 37 5,3 628 48, 1* р = 0,0000001 <х2)

Кашель 693 100 1307 100

Влажный кашель 634 91,4 1161 88,8

Сухой кашель 59 8,5 146 11,2

Кровохарканье 31 4,5 137 10,5

Одышка 265 38,2 758 57, 9* р = 0,044 (х2)

Слабость 497 71,7 1053 80,6

Головокружение 118 17,1 637 48,7* р = 0,00009 (х2)

Тошнота 41 5,9 423 32,4* р = 0,00001 (х2)

Мышечные боли 182 26,3 978 74,8* р = 0,000001 (х2)

Примечание: * - различие между показателями ОГ и СГ.

При поступлении в госпиталь 628 чел. из СГ (48, 1 %) предъявили жалобы на боли в грудной клетке на стороне поражения, в то время как у больных ОГ плевральный болевой синдром имел место лишь у 37 больных (5, 3 %). У 758 чел. в СГ (57, 9 %) и у 265 чел. в ОГ (38, 2 %) имела место одышка в покое, а у 497 пациентов ОГ (71, 7 %) и у 1053 больных СГ (80, 6 %) - выраженная общая слабость. У 637 чел. в СГ (48, 7 %) и у 118 чел. в ОГ (17, 1 %) отмечалось головокружение; у 423 чел. в СГ (32, 4 %) и у 41 чел. в ОГ (5, 9 %) - тошнота; 978 чел. в СГ (74, 8 %) и 182 чел. в ОГ (26, 3 %) жаловались на мышечные боли. В ОГ лихорадка отмечалась у 619 чел. (89, 3 %), у больных СГ - у 1231 чел (94, 1 %). Озноб также значительно чаще наблюдался у больных СГ (53, 7 %) в сравнении с пациентами ОГ (36, 2 %).

Пациентов с нормальной температурой в день поступления в стационар в ОГ

было больше в 1, 8 раза по сравнению с СГ. Среди лихорадящих больных высокая температура тела (39 - 40 °С) в 2, 5 раза чаще встречалась среди больных СГ, а чрезмерно высокая температура (выше 40 °С) - в 1, 8 раза чаще, чем среди больных ОГ. В СГ чаще, чем в ОГ, регистрировались умеренно повышенная и высокая лихорадка, выраженная тахикардия (более 115 ударов в минуту), гипотония. У невакцинированных больных физикальные симптомы ВП были более отчетливыми. У них выслушивались звучные мелкопузырчатые хрипы при аускультации над зоной пораженного лёгкого и крепитация, чаще отмечались усиление голосового дрожания и бронхофония, шум трения плевры; при перкуссии обнаруживалась более высокая частота фокусов притупления перкуторного тона и больший по площади объём поражения лёгочной ткани (табл. 2). Напротив, фокусы влажных хрипов в лёгких в ОГ выслушивались менее чем у половины больных (287 чел.; 41, 4 %).

Таблица 2

Особешшсти аускультативной картины внебольничной пневмонии

у больных ОГ и СГ при поступлении в стационар (абс.; %)_

Побочные дыхательные шумы Основная группа (п = 693) Сравнительная группа (п = 1307)

абс. % абс. %

Мелкопузырчатые влажные хрипы 287 41,4 834 63,8* р = 0,028 (х2)

Крепитация 63 6,1 179 15, 6* р = 0,040 (х2)

Патологическое бронхиальное дыхание 42 5,6 156 14,9* р = 0,039 (х2)

Шум трения плевры 14 2,2 47 3,5

Усиленная бронхофония 31 4,4 158 12, 8* р = 0,042 (х2)

Примечание: * - различие между показателями ОГ и СГ.

У обследованных больных превалировала правосторонняя локализация очага воспаления лёгочной ткани: 50, 6 % в ОГ и 48, 1 % в СГ соответственно. Левосторонняя локализация ВП составила в ОГ 40 %, а в СГ - 40, 2 %. Достоверного различия по локализации патологического процесса в лёгочной ткани между сравниваемыми группами выявлено не было. Воспалительный процесс в пределах одного сегмента достоверно чаще встречался в ОГ (р < 0, 05 по критерию х2), в то время как поражение лёгочной ткани сразу в нескольких сегментах, в том числе с вовлечением в патологический процесс всей доли, а также двустороннее поражение достоверно чаще диагностировались в СГ (табл. 3).

Таблица 3

Количество поражённых сегментов у больных внебольничной пневмонией в ОГ и СГ по результатам рентгенологического исследования (абс.; %)

Количество сегментов • ОГ (п = 693) СГ (п = 1307) ■ Различие' между ОГ и СГ по критерию х2

абс. % абс. %

Один сегмент 616 88,9 839 64,2* р = 0,045

Два сегмента 69 9,9 365 27,9* р = 0,003

Три сегмента 8 1,2 103 7,9* р = 0,026

Примечание: * - различие между показателями ОГ и СГ.

При бактериологическом исследовании мокроты положительные результаты были получены у 404 чел. (58, 3 %) в ОГ и у 886 чел. (67, 8 %) - в СГ. Так, у больных ОГ Streptococcus pneumonia самостоятельно либо в сочетании с другими бактериями высевался в 51, 4 % случаев, тогда как у пациентов СГ - в 73, 9 % (р < 0,05 по критерию Staphylococcus aureus соответственно - в 21, 7 % и 12, 6 %. Таким образом, отмечались существенные различия по микробному спектру возбудителей в сторону преобладания Streptococcus pneumonia в СГ.

Для пациентов обеих групп были характерны лейкоцитоз со сдвигом влево и ускорение СОЭ (табл. 4). В то же время гиперлейкоцитоз (более 20 х 109/л) и выраженный палочкоядерный сдвиг (более 20 %) достоверно чаще (р < 0, 05) выявлялись у больных СГ. Среднее значение числа лейкоцитов при исследовании периферической крови у больных ВП в сопоставляемых группах в 1-е сутки также достоверно различались - 10, 88 ± 1,19* 109/л в ОГ и 11, 74 ± 1, 44* 109/л в СГ (р < 0, 05).

Поскольку эндогенная интоксикация является закономерным следствием воспалительного процесса в лёгочной ткани, оценка уровня воспалительной реакции посредством определения уровня серомукоида является достаточно показательной. В динамике оба показателя закономерно снижались в процессе лечения, достигая нормальных значений в фазе реконвалесценции. Однако степень выраженности патологических изменений и скорость нормализации указанных показателей достоверно отличались (р < 0,05) у больных СГ.

Дальнейший сравнительный анализ исследуемых групп будет исходить из отмеченных очевидных закономерностей и особенностей.

Тяжелое течение ВП в ОГ было выявлено у 32 чел (4, 6 %), в СГ - у 135 чел (10, 3 %, р< 0,05 /Х% Осложнения ВП в ОГ были диагностированы у 173 (24, 9 %), в СГ - у 628 (48, 1 %) больных (р < 0, 05 ¡-¿!). В СГ ВП средней степени тяжести на момент поступления была диагностирована у 556 чел. (42, 5 %), а в ОГ - у 242 чел. (34, 9 %). В СГ ВП с лёгким течением была выявлена у 616 чел. (47, 2 %), в то время как в ОГ - у 419 чел. (60, 5 %). Различия между группами по частоте ВП среднетяжёлого и лёгкого течения были также статистически достоверными (р < 0, 05 ¡г Г).

Инфекционно-токсический шок был диагностирован у 4, 3 % больных ОГ и у 9, 5 % больных СГ (р < 0, 05 tf/), ОДН соответственно - у 24, 7 % и у 47, 9 % (р < 0,

05 /-¿V). Наиболее частым осложнением ВП у больных обеих групп была ОДН (39, 9 %), в там числе в сочетании с ИТШ и парапневмоническим плевритом. Другие варианты осложнений встречались значительно реже. Вместе с тем, у больных СГ диагностировались и такие осложнения, как инфекционная легочная деструкция, экссудативный перикардит, инфекционно-токсический миокардит, острый гломерулонефрит, ДВС-синдром, отек легких, которые практически не встречались у вакцинированных пациентов. Следует также отметить, что у 74 чел. сравнительной группы (11, 8 %) было выявлено три и более осложнений ВП одновременно, в то время как среди больных основной группы пациентов с тремя осложнениями было меньше - 14 чел. (8, 1 %, р < 0, 05 /%2/)> а более трех осложнений ВП ни у одного больного выявлено не было. Больные с тяжелым течением ВП и осложнениями (с тремя и более) госпитализировались в палату интенсивной терапии отделения анестезиологии и реанимации. Средняя продолжительность лечения в палате интенсивной терапии этих пациентов составила соответственно 2,3 ± 1, 1 и 3,4 ± 1, 3 дня.

Таблица 4

Показатели периферической крови у больных внебольничной пневмонией в _ОГ и СГ при поступлении в стационар (М±т) __

Показатель Контрольная группа (п = 20) Основная группа (п = 693) Сравнительная группа (п= 1307)

лейкоциты, N * 10% палочкоядерные нейтрофилы, % сегментоядерные нейтрофилы, % 6,55±0,89 3,42±1,68 10,88±1,19 9,51±1,41** 11,74±1,44** 10,22±2,35**

66,42±3,11 61,35±4,23 57,42±4,54

число незрелых форм лейкоцитов более 10% - 21,7% 63,6%*** р = 0,000006 (у1)

число незрелых форм лейкоцитов более 20% - 11,7% 33,6 % *** р = 0,001 (г2)

наличие пикноза или гиперсегментоза ядра нейтрофилов, появление в цитоплазме токсической зернистости, вакуолизации 4, 6 % 10,3 %

Лимфоциты 22,17±2,43 15,42±1,38* 11,51±1,03*

СОЭ, мм/ч 5,82±2,36 7, 23 ± 2, 11 6, 37 ± 1, 75

Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,01 - различие с показателями контрольной группы; *** - различие между показателями ОГ и СГ.

Подходы к лечению больных ВГ1 в обеих группах были общими и основывались на методических указаниях ГВМУ МО РФ 2003 г. Базисным лечением в фазе разгара ВП являлась эмпирическая этиотропная антибактериальная терапия. Больные обеих групп в соответствии с указанными выше руководящими документами получали также патогенетическую,

симптоматическую терапию, комплекс физиотерапевтических процедур и лечебной гимнастики (табл. 5). По показаниям назначались также муколитики, жаропонижающие и противокашлевые препараты. В случаях, когда эмпирическая антимикробная терапия была эффективной, применяемый препарат не заменяли. В случае необходимости антибактериальная терапия корригировалась.

Эффективность стартовой антибактериальной терапии оценивалась через 24 -48 часов по следующим критериям: субъективное улучшение состояния больного, уменьшение выраженности инфекционно-токсического синдрома, дыхательной недостаточности, снижение температуры тела до субфебрильной. Все больные находились в стационаре до полного клинико-рентгенологического разрешения ВП.

Таблица 5

Сопоставление объема комплексной терапии внебольничной пневмонии у _больных ОГ и СГ (абс.; %)__

Метод лечения ОГ (а = 693) СГ (п = 1307) Различие между ОГ и СГ по критерию х2

абс. % абс. %

Антибактериальная терапия 693 100 1307 100 -

Отхаркивающие средства 683 98,6 1273 97,4 >0,05

Анальгетики 478 69,0 1229 94, 1» р = 0,049

Антигистаминные препараты 251 36,2 701 53,7 >0,05

Инфузионная терапия 241 34,9 56 56,8* р = 0,022

Антикоагулянты 47 6,7 141 10,8 >0, 05

Кортикостероиды 250 36,2 55,7* р = 0,041

Оксигенотерапия 31 4,5 127 9,7 >0, 05

Противошоковая терапия 30 4,3 125 9,5 >0,05

Ииотропная терапия 30 4,3 125 9,5 >0, 05

Бронхолитические средства 15 2,2 42 3,2 >0,05

Физиотерапия 693 100 1307 100 >0,05

ЛФК 693 100 1307 100 >0,05

Примечание: * - различие между ОГ и СГ.

Как видно из табл. 6, в лечении больных ОГ чаще использовались пероральные антибактериальные препараты (в ОГ - 73 %, в СГ - 48, 9%) -амоксициллин и азитромицин, а в СГ - препараты с парентеральным путём введения (цефтриаксон, цефотаксим). Комбинированная антибактериальная терапия также чаще применялась в СГ - в 11,4% случаев, в то время как в ОГ лишь в 5,3 % случаев.

Таблица 6

Антимикробные препараты, использованные для лечения внебольничной _пневмонии у больных ОГ и СГ (абс., %)_

Антибактериальные препараты ОГ (п = 693) СГ(п= 1307)

абс. % абс. %

Монотерапия 656 94,7 1158 88,6

Амоксициллин 308 44,5 363 27, 7* р = 0,048 (х2)

Азитромицин 197 28,5 240 18,4

Цефотаксим 94 13,5 337 25, 8* р = 0,049 (х2)

Цефтриаксон 57 8,2 218 16,7

Комбинированная терапия 37 5,3 149 11,4

Цефотаксим + азитромицин 23 3,3 89 6,8

Цефтриаксон + азитромицин 14 2,0 60 4,6

Примечание: * - различие между ОГ и СГ.

У вакцинированных пациентов была отмечена более быстрая регрессия ВП. Все основные клинические симптомы (лихорадка, общая слабость, кашель, боли в грудной клетке) и объективные признаки заболевания (укорочение перкуторного тона над зоной поражения легочной ткани, влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация) купировались в 47 % случаев на сутки, у 31 % пациентов - на 2 и у 22 % обследованных - на 3 суток раньше. Рентгенологическое разрешение пневмонии у пациентов в ОГ наступало также достоверно быстрее, чем у больных в СГ (14, 2 ± 1, 2 сут и 17, 7 ± 1, 3 сут соответственно, р < 0, 05). Длительность пребывания в стационаре пациентов ОГ также значимо отличалась от аналогичного показателя в СГ (18, 1 ± 1, 7 и 22, 4 ± 1, 3 сут соответственно; р < 0, 05).

Исходы ВП в исследуемых группах различались в процентных величинах, но не имели статистически достоверных различий. Так, полное клинико-рентгенологическое выздоровление наступило в ОГ в 98, 42 %, в СГ - в 97, 46 % ; выздоровление с остаточными изменениями - 1, 58 % и 2, 54 % соответственно (табл. 7).

Стоимость стационарного лечения ВП включала в себя прямые медицинские затраты, состоящих из стоимости госпитализации (стоимости койко-дня в пульмонологическом или общетерапевтическом отделениях, расходов на питание и прочее), стоимости лабораторных и инструментальных исследований, лекарственных средств, инфузионных сред и расходных материалов (шприцы, инфузионные системы, перчатки и прочее), а также стоимости консультативных услуг. В связи с тем, что пациенты из числа военнослужащих, проходящих военную службу по призыву; подлежат медицинскому освидетельствованию для определения категории годности к военной службе, данная категория больных нуждалась дополнительно в осмотрах врачей-специалистов (хирург, невропатолог, окулист, оториноларинголог гастроэнтеролог, дерматолог, стоматолог и врачей других специальностей) в целях военно-врачебной экспертизы. С учётом

стоимости врачебных консультаций и нуждаемости в них пациентов анализируемых групп дополнительные расходы составили в среднем 680 руб. на одного пациента.

Таблица 7

Исходы внебольничной пневмонии у больных ОГ и СГ ( %)_

Показатель ОГ (п = 693) СГ(п= 1307)

абс. % абс. %

Полное клинико-рентгенологическое выздоровление до 4 недель 677 97,69 1259 96,34

Выздоровление с остаточными изменениями (очаговый пневмосклероз, плевральные шварты) до 4 недель 4 0,57 9 0, 68

Полное клинико-рентгенологическое выздоровление более 4 недель 5 0,73 15 1, 12

Выздоровление с остаточными изменениями (очаговый пневмосклероз, плевральные шварты) более 4 недель 7 1,01 24 1,86

Всего 693 100,0 1307 100,0

Для обследованных больных расходы на медицинские услуги (лабораторные и инструментальные исследования, антибиотикотерапия и дополнительные методы лечения, расходование шприцев, инфузионных систем и прочее) составили 3384 ± 213 руб. при легком течении, 3469 ± 242 руб. - при среднетяжёлом течении и 12130 ± 2070 руб. - при тяжёлом течении ВП.

Для лечения ВП в ОГ в режиме монотерапии (656 чел., 94, 7 %) использовали следующие антибактериальные препараты: амоксициллин - у 308 чел. (44, 5 %), азитромицин - у 197 чел. (28, 5 %), цефотаксим - у 94 чел. (13, 5 %), цефтриаксон -у 57 чел. (8, 2 %). Комбинированная терапия была назначена 37 больным (5, 3 %): применялись комбинации цефотаксима с азитромицином (23 чел.; 3, 3 %) и цефтриаксона с азитромицином (14 чел.; 2, 0 %). В 9, 5 % случаев препараты применяли внутривенно, в 17,1 % - внутримышечно, в 68,1 % внутрь, а в 5,3 % -внутривенно и внутрь.

Для лечения ВП в СГ в режиме монотерапии (1158 чел., 88, 6 %) были использованы следующие антибактериальные препараты: амоксициллин -у 363 чел. (27, 7 %), азитромицин - у 240 чел. (18, 4 %), цефотакскм - у 337 чел. (25, 8 %), цефтриаксон - у 218 чел. (16, 7 %). Комбинированная терапия была назначена 149 больным (11, 4 %): применялись комбинации цефотаксима с азитромицином (89 чел.; 6, 8 %) и цефтриаксона с азитромицином (60 чел.; 4, 6 %). В 17, 2 % случаев препараты назначали внутривенно, в 19, 3 % - внутримышечно, в 52, I % внутрь и в 11,4 % - внутривенно и внутрь.

В СГ стоимость антибактериальной терапии возрастала за счёт большего использования парентеральных антибиотиков и, соответственно, увеличения доли стоимости расходных материалов (шприцы, инфузионные системы, растворитель, вата, спирт, перчатки и пр.), необходимых для введения антибиотика. Увеличение доли комбинированной терапии (11, 4 % в СГ против 5, 3 % в ОГ) также приводило к дополнительным финансовым затратам по тем же причинам. В СГ было отмечено уменьшение применения пероральных антибиотиков, курсовая стоимость лечения которых существенно ниже, чем у парентеральных антибактериальных препаратов.

Результаты фармакоэкономического анализа показали, что затраты на антимикробную терапию ВП в ОГ при использовании монотерапии пероральными антибиотиками (амоксициллин, азитромицин) в сравнении с монотерапией парентеральными препаратами (цефотаксим, цефтриаксон) в СГ при сходной эффективности были значительно ниже и составили соответственно: 17, 71 ± 2, 13 руб.. (амоксициллин); 38, 55 ± 6, 43 руб. (азитромицин); 112, 38 ± 12, 64 руб. (цефтриаксон); 187 ± 23, 32 руб. (цефотаксим) на один случай заболевания. Курсовая стоимость лечения ВП при комбинированной антибактериальной терапии закономерно возрастала до 375, 85 ±42, 71 руб. Стоимость расходных материалов (шприцов, ваты, спирта, перчаток, инфузионных систем и сред), необходимых для введения антибиотика, составила 51, 25 ± 13, 22 руб. при среднетяжёлом течении и 526, 45 ± 30, 22 руб. при тяжёлом течении ВП (до 5, 23 % от общей суммы на лекарственные средства и расходные материалы). С учётом средней продолжительности антимикробной терапии (6, 7 ± 0, 6 в ОГ и 7, 3 ± 0, 9 у больных СГ) экономические преимущества очевидны при лечении больных в ОГ.

Анализ структуры экономических затрат на стационарное лечение вакцинированных и невакцинированных больных ВП продемонстрировал очевидную экономическую выгоду вакцинации «Пневмо-23». Согласно структуре экономических затрат, на полную стоимость стационарного лечения ВП наиболее существенное влияние оказывает продолжительность пребывания больного в стационаре, особенно в ОРИТ, а также тяжесть течения ВП и характер осложнений. Таким образом, принимая во внимание, что стоимость пребывания на койке больных ВП составляет значительную сумму от общих затрат на лечение, возможность повышения экономической эффективности лечения больных ВП связана с сокращением сроков стационарного лечения. Последнее становится возможным не только за счёт оптимизации комплексного обследования и проведения эффективной антибактериальной терапии, но и более широкого использования иммунизации военнослужащих в организованных коллективах. Проведение вакцинации ведёт к значительному уменьшению затрат на стационарное лечение больных ВП за счёт снижения тяжести заболевания, количества осложнений, а также объема терапии и сроков пребывания больного в стационаре.

Снижение экономических затрат достигается в связи с сокращением средней продолжительности антибактериальной терапии с 7, 3 ± 0, 9 дней в СГ до 6, 7 ± 0, 6 дней в ОГ (р < 0, 05), преимущественным назначением вакцинированным больным монотерапии пероральными антибактериальными препаратами (в ОГ - 72 %, в СГ

- 58, 9 %, р < 0, 05 /х2/) и значительно меньшим использованием комбинированной антимикробной терапии в ОГ (5, 3 %) по сравнению с СГ (11, 4 % р < 0, 05 ¡-¿Г), а следовательно, и снижением затрат на расходные материалы в связи с уменьшением тяжёлых ВП в группе вакцинированных и, напротив, увеличением доли легких форм заболевания.

Стоимость лечения больных в СГ была выше за счёт' большего количества больных с среднетяжелым (42, 5 % в СГ и 34, 9 % в ОГ) и тяжёлым течениями ВП

- 10, 3 % в СГ и 4, 6 % в ОГ, а также большего числа пациентов с осложнениями -48, 1 % в СГ и 24, 9 % в ОГ. Значительное снижение затрат на стационарное лечение больных ВП достигалось уменьшением количества случаев с тяжёлым течением ВП и резкого сокращения количества осложнений вследствие иммунизации. Снижение количества госпитализированных и сроков лечения больных с тяжёлым течением ВП в ОРИТ с 4, 7 ± 1, 3 до 2, 3 ± 1, 1 дня (р< 0, 05)

также обеспечивало значительные экономические преимущества. Сокращение времени пребывания вакцинированного больного в госпитале только на 1 койко-день даёт экономический эффект в 429,42 руб., а в целом по группе - 297 588 руб. Учитывая, что разница в сроках лечения между двумя исследуемыми группами была в среднем 4, 3 дня, экономический эффект составил 1 279 628 руб.

Вместе с тем, в настоящее время остается весьма актуальной проблема ведения больных с тяжёлым течением ВП, в том числе у лиц, ранее вакцинированных пневмококковой вакциной. Перспективным в этом плане представляется исследование возможности потенцирования медикаментозных мероприятий у данной категории пациентов за счёт применения системной энзимотерапии. Анализ клинической эффективности препарата вобэизим проводился в ОГСЭТ, СГСЭТ по следующим критериям - длительности и интенсивности температурной реакции; выраженности и продолжительности симптомов интоксикации; динамики клинических симптомов ВП (слабости и недомогания, характера кашля и отделяемой мокроты, болевого плеврального синдрома, физикальных признаков над зоной поражения лёгочной ткани), частоты осложнений; лабораторных (количество лейкоцитов, значений СОЭ, СРБ, фибриногена, <12 - глобулинов) и инструментальных данных (рентгенологических признаков инфильтрации лёгочной ткани, ФВД), эффективности антибактериальной терапии и сопоставлялся с аналогичными параметрами в ОГ и СГ. Основные показатели клинического течения (кашель, боли в грудной клетке, лихорадка, общая слабость) и физикальные симптомы ВП (укорочение перкуторного тона над зоной поражения лёгочной ткани, влажные мелкопузырчатые хрипы) купировались в ОГСЭТ на 3 - 4 суток раньше, чем в ОГ и в СГСЭТ, и на 5 - 6 суток раньше, чем в СГ. Уже к 3-му дню лихорадящих больных в ОГСЭТ стало на 91 % меньше, а симптомы интоксикации исчезли в 100 % случаев. К 5-му дню у пациентов ОГСЭТ купировались практически все исходные патологические симптомы. У пациентов ОГСЭТ нормализация температуры тела происходила в 2 раза быстрее (на 4, 2 ± 0, 2 дня), чем у больных СГ (р<0, 05 / х2/)- Таким образом, если в первые трое суток у пациентов ОГСЭТ и ОГ определялись преимущества проведённой вакцинации пневмококковой вакциной, то в последующие четыре дня наблюдения на первый план выходили положительные клинические эффекты, связанные с включением в комплексную терапию препарата вобэнзим, причем особенно в ОГСЭТ.

Так, если в 1-е сутки исследования обращало на себя внимание статистически значимое различие между группами вакцинированных пациентов (ОГСЭТ и ОГ) и невакцинированных (СГСЭТ и СГ) по количеству пациентов, у которых отмечались озноб, боль в грудной клетке, одышка и тошнота (р<0,05 / х2/)> то на 3-и сутки наблюдения было отмечено статистически достоверное различие по таким клиническим симптомам, как озноб, боль в грудной клетке и сухой кашель уже между СГСЭТ и СГ, ОГСЭТ и ОГ. У пациентов ОГСЭТ нормализация аускультативной картины над поражёнными сегментами лёгких отмечалась в среднем к 5-му дню лечения, у больных СГСЭТ - к 7-му дню, а у больных ОГ и СГ - лишь к 8 - 9-му дню лечения, что происходило в I, 4 раза медленнее, чем в ОГСЭТ. Регрессия кашля в ОГСЭТ отмечалась в 2, 4 раза быстрее, чем в ОГ (р<0, 05 / ■¿Г). У пациентов СГСЭТ к 7-му дню лечения также было отмечено статистически достоверное различие по этому клиническому симптому с пациентами СГ (р<0, 05 / и с пациентами ОГ (р<0, 05 / %/). У больных ОГСЭТ продолжительность лихорадки в 1, 5 раза, а интоксикация в 1, 2 раза были короче,

чем в группе лиц ОГ. У больных СГСЭТ продолжительность лихорадки в 1, 8 раза, а интоксикации были в 1, 3 раза короче, чем в группе лиц СГ. Представляет интерес и сопоставление аналогичных показателей групп ОГСЭТ и СГСЭТ. Так, продолжительность лихорадки в ОГСЭТ в 0, 9 раза, а интоксикация в 1, 1 раза были короче, чем в группе лиц СГСЭТ.

Эффективность антибактериальной терапии в ОГСЭТ оказалась наиболее высокой. Продолжительность лечения больных этой группы цефтриаксоном не превысила 5-6 суток, а курсовая доза (КД) в среднем составила 10, 2 г, в то время как в ОГ терапия этим препаратом проводилась 6-7 суток (КД - 13, 8 г), в СГСЭТ - 6 - 8 суток (КД - 15,6 г) и в СГ - 8 - 9 суток (КД - 17, 9 г). Таким образом, средняя курсовая доза (СКД) антибиотиков в группе ОГСЭТ была меньше СКД в СГ в 1,75 раза. В ОГСЭТ осложнения были купированы в 2, 1 раза быстрее, чем в ОГ, а в СГСЭТ осложнения были купированы в 1, 5 раза быстрее, чем в СГ.

Помимо этого, в ОГСЭТ и СГСЭТ, в отличие от ОГ и СГ отмечался более быстрый регресс исходно повышенных лабораторных показателей активности воспалительного процесса (лейкоцитоза, СОЭ, СРВ, серомукоида, содержания а2-глобулинов и фибриногена), начиная с 5-го дня заболевания. В эти сроки было отмечено статистически значимое различие лабораторных показателей у больных ОГСЭТ с аналогичными значениями у пациентов других групп и в первую очередь с показателями у пациентов СГ. Кроме того, значения лабораторных показателей значимо различались у больных ОГСЭТ и ОГ, СГСЭТ и СГ. При анализе средних значений показателей крови к моменту окончания курса лечения вобэнзимом в ОГСЭТ, СГСЭТ была выявлена тенденция к их нормализации. У пациентов ОГ они приближались к нормальным значениям, а в СГ - оставались повышенными.

В группе ОГСЭТ на 14-й день лечения полное разрешение инфильтративных изменений произошло у 97, 7 % больных, а выздоровление с остаточными рентгенологическими признаками в виде усиления лёгочного рисунка отмечалось лишь у одного больного (2, 3 %). В группе СГСЭТ полное разрешение инфильтрации отмечено у 93, 9 % больных, выздоровление с остаточными рентгенологическими признаками в виде усиления лёгочного рисунка - у 6, 1 % больных. В ОГ полное разрешение инфильтрации легочной ткани было обнаружено у 93, 5 % больных, а у 6, 5 % были диагностированы остаточные рентгенологические изменения в виде усиления лёгочного рисунка, очагового пневмосклероза и плевральных шварт. В СГ полное разрешение инфильтративных изменений в легких к 14-м суткам было выявлено только у 85, 3 % больных, а у 14, 7% - было констатировано выздоровление с остаточными явлениями в виде синдрома патологических изменений лёгочного рисунка (усиление, обогащение, деформация, нечеткость), расширения корня лёгкого на стороне поражения и реакции плевры (утолщение).

Время разрешения инфильтративных изменений в лёгких по данным рентгенограмм у пациентов ОГСЭТ составило в среднем 14, 6 ± 1, 6 сут, а длительность пребывания в стационаре - 18, 1 ± 1, 7 сут. Аналогичные показатели у пациентов в группах СГСЭТ, ОГ и СГ составили соответственно: 14, 9 ± 1, 8 и 19, 4 ± 1, 5 сут; 16, 5 ± 1, 4 и 20, 7 ± 1, 2 суг; 18, 7 ± I, 3 и 24, 1 ± 1, 6 сут. Таким образом, включение вобэнзима в комплексную терапию позволило сократить сроки лечения больных в условиях стационара с 24, 1 ± 1, 6 до 18, 1 ± 1, 7 дней (р< 0, 05).

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости внебольничной пневмонии тяжёлого течения среди вакцинированных пациентов была в 2,2 раза, среднетяжёлого течения - в 1, 2 раза ниже по сравнению с невакцинированными пациентами; и напротив, пациентов с лёгким течением заболевания было в 1, 3 раза больше среди вакцинированных, чем в группе невакцинированных.

2. Количество осложнений внебольничной пневмонии среди вакцинированных военнослужащих было в два меньше, чем в группе невакцинированных. Инфекционная легочная деструкция, экссудативный перикардит, инфекционно-токсический миокардит, острый гломерулонефрит, ДВС-синдром, отек лёгких в группе вакцинированных не были зарегистрированы.

3. У вакцинированных пациентов отмечалась более быстрая регрессия симптомов внебольничной пневмонии по сравнению с пациентами, которым вакцинация не проводилась. Все основные показатели клинического течения (кашель, боли в грудной клетке, лихорадка) и объективные признаки заболевания (укорочение перкуторного тона над зоной поражения лёгочной ткани и влажные мелкопузырчатые хрипы) почти у половины больных купировались на одни сутки, у трети - на 2 суток и в 22 % случаев - на 3 суток раньше. Рентгенологическое разрешение пневмонии у вакцинированных пациентов наступало также достоверно быстрее, чем в группе невакцинированных.

4. Снижение экономических затрат на лечение внебольничной пневмонии у ранее вакцинированных больных было достигнуто сокращением средней продолжительности курса антибактериальной терапии с 7, 3 ± 0, 9 дня до 6, 7 ± 0, 6 дня, преимущественным использованием монотерапии пероральными антибактериальными препаратами и в 2 ргаа более редким использованием комбинированной антибактериальной терапии, сокращением затрат на расходные материалы, а также уменьшением числа больных, госпитализированных в ОРИТ, снижением более чем в 2 раза средней продолжительности лечения в ОРИТ по причине уменьшения количества тяжёлых ВП и увеличением доли ВП с лёгким течением. Продолжительность пребывания в госпитале вакцинированных пациентов была в 1,3 раза короче, чем в группе невакцинированных.

5. Включение препарата вобэнзим в комплексную терапию внебольничной пневмонии способствовало более быстрой регрессии всех клинических проявлений заболевания, сокращению сроков достижения клинико-лабораторного выздоровления в среднем на 3 дня, лихорадочного периода - в два раза, а также полному разрешению иифильтративных изменений в лёгочной ткани к 14-му дню лечения у 97, 7 % больных (в группе невакцинированных пациентов, получавших стандартную терапию, только у 85, 3 %) и уменьшению количества остаточных рентгенологических признаков в виде усиления лёгочного рисунка до 2, 3 % (в группе невакцинированных пациентов, получавших стандартную терапию, - 14, 7 %), причем эффективность препарата вобэнзим в комплексной терапии ВП была выше у вакцинированных пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Иммунизация пневмококковой вакциной «Пневмо-23» призывников на сборных пунктах и молодого пополнения войсковых частей в первые дни после

прибытия целесообразна как для снижения заболеваемости внебольничной пневмонией данной категории военнослужащих, так и с целью уменьшения случаев тяжёлого течения и осложнений заболевания, а также сокращения сроков госпит&чизации и более быстрого возвращения военнослужащих в строй без ущерба для качества медицинской помощи.

2. У пациентов, не привитых пневмококковой вакциной, следует ожидать более тяжёлого течения пневмонии и развития осложнений, в частности, инфекционно-токсического шока, в том числе во время транспортировки больного в госпиталь и при поступлении в стационар. В связи с этим в приемном отделении рекомендуется выявлять возможность развития инфекционно-токсического шока, исходя из рационализаторского предложения, предложенного автором данного исследования «Определитель наличия инфекционно-токсического шока при пневмонии по клиническим признакам» и проводить стандартные профилактические противошоковые мероприятия, включающие мониторинг гемодинамических показателей и соблюдение режима транспортировки больного.

3. Разрешение инфильтративных изменений лёгочной ткани у привитых пациентов происходит быстрее в среднем на 4, 3 дня, поэтому выполнение контрольного рентгенологического исследования органов грудной полости целесообразно в соответствии с результатами лечения в более ранние сроки.

4. Пациентам, иммунизированным пневмококковой вакциной и заболевшим пневмонией, рекомендуется включение в комплексную терапию заболевания препарата вобэгаим с первого дня лечения в сочетании с антибактериальной терапией, что способствует более быстрой регрессии всех клинических проявлений заболевания и уменьшает вероятность формирования остаточных рентгенологических изменений лёгочной ткани после клинического выздоровления.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность вакцинопрофилактики внебольничной пневмонии в организованном воинском коллективе / И. М. Борисов, Т. Г. Шаповалова, П. Е. Крайнюков, И. Г. Белинко // Здоровье семьи - XXI век: Материалы XII международной научной конференции - Эйлат, Израиль, 2008. Т. 1.- С. 111 - 112.

2. Эффективность вакцинопрофилактики острых респираторных вирусных инфекций в организованном воинском коллективе / И. М. Борисов, А. М. Мироненко, П. Е. Крайнюков и др. // Актуальные вопросы инфекционной патологии: Материалы Евро- Азиатского конгресса по инфекционным болезням -Витебск, 2008,-Т. 1.-С.254.

3. Системная энзимотерапия в комплексном лечении внебольничной пневмонии / И. М. Борисов, Т. Г. Шаповалова, П. Е. Крайнюков, И. Г. Белинко // Высокие технологии в медицине: Материалы Всероссийской научно -практической конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С. 226 - 227.

4. Об иммуномоделирующей терапии в комплексном лечении больных госпитальной пневмонией / Т. Г. Шаповалова, И. М. Борисов, П. Е. Крайнюков, А. П. Золотухин // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы Всероссийской научно - практической конференции. - Чипа, 2008. - С. 48.

5. Об иммуномоделирующей терапии в комплексном лечении пневмонии у пожилых людей / И. М. Борисов, Т. Г. Шаповалова, П. Е. Крайнюков, М. С.

Борисова // Терапевтические проблемы пожилого человека: Материалы Российской научно - практической конференции. - Санкт-Петербург, 2008 - СПб.: Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. - 2008. - № 3/1 (28) - С. 202.

6. Эффективность отечественного цитокинового иммуномодулятора ронколейкин в лечении госпитальной пневмонии / И. М. Борисов, Т. Г. Шаповалова, П. Е. Крайнюков, Е. Г. Телешев // Материалы III Национального конгресса терапевтов. - М., 2008. - С. 28.

7. Борисов, И. М. Эффективность терапии вобэнзимом у больных внебольничной пневмонией / И. М. Борисов, Т. Г. Шаповалова, П. Е. Крайшоков Н Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: Материалы Всероссийской научно - практической конференции с международным участием. -М., 2008,- С. 212-213.

8. Особенности течения внебольничной пневмонии у военнослужащих, вакцинированных поливалентной пневмококковой вакциной / И. М. Борисов, Т. Г. Шаповалова, П. Е. Крайнюков, М. С. Борисова // Уральский мед. журн. Приложение. Материалы XVIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Екатеринбург, 2008. - С. 50.

9. Борисов, И. М. Особенности клинической картины внебольничной пневмонии у военнослужащих в организованных воинских коллективах / И. М. Борисов, Т. Г. Шаповалова, П. Е. Крайнюков // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.-2009. № 1 (29). -С. 14- 16.

10. Борисов, И. М. Использование физических факторов в комплексном лечении внебольничной пневмонии / И. М. Борисов, П. Е. Крайшоков, Г. Ф. Галенко // Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы VI научной конференции Российской академии естествознания. - Паттайя, 2009 // Успехи современного естествознания. - 2009. - № 4. - С. 18.

11. Борисов, И.М.. Оценка эффективности вакцинопрофилактихи внебольничной пневмонии в организованном воинском коллективе / Т. Г. Шаповалова, И. М. Борисов, П. Е. Крайнюков // Актуальные проблемы профилактической и реабилитационной медицины: Сб. науч. работ с междунар. участием. - Саратов, 2009. - С. 223 - 229.

12. Борисов, И. М. Вакцинопрофилактика внебольничной пневмонии в организованных воинских коллективах / И. М. Борисов, М. С. Борисова // Здоровье - непреходящая ценность: Альманах и материалы научно-практической конференции памяти св. Луки (В. Ф. Войно-Ясенецкого). - Чита, 2009.- С. 129.

13. Влияние иммунопрофилактики внебольничной пневмонии в воинских коллективах на тяжесть течения пневмонии у вакцинированных /Т.Г.Шаповалова, И.М.Борисов, П. Е. Крайнюков, М. С. Борисова// Сибирский медицинский журнал. -2009.-№4.-С. 111-112.

14. Борисов, И. М. Рациональная ангибисгшкотерапия нетяжёлой внебольничной пневмонии в стационаре / И. М. Борисов, Т. Г. Шаповалова, М. С. Борисова // Современные проблемы инфекционной патологии человека: Материалы Международной научно-практической конференции. -Минск, 2009.- С. 209 - 210.

15. Борисов, И. М. Системная энзимотерапия в комплексном лечении пневмонии у пожилых людей / И. М. Борисов, Т. Г. Шаповалова, М. С. Борисова // Терапевтические проблемы пожилого человека: Материалы Российской научно -практической конференции. - Санкт-Петербург, 2009.- СПб.: Вестник Сан кг-

Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. -2009.-№2/1 (31)-С. 228.

16. Борисов, И. М. Комплексная терапия внебольничной пневмонии с применением вобэнзима / И. М. Борисов, Т. Г. Шаповалова, П. Е. Крайнюков // Материалы XIX Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2009.-С. 189- 190.

17. Борисов, И. М. Эффективность непрямой лимфотропной терапии цефтриаксоком при внебольничной пневмонии / И. М. Борисов, Т. Г. Шаповалова, П. Е. Крайнюков // Материалы IV Национального конгресса терапевтов. - М., 2009. -С. 34.

18. Борисов, И. М. Особенности клинического течения внебольничной пневмонии у военнослужащих при включении в комплексную терапию препарата вобэнзим / И. М. Борисов, Т. Г. Шаповалова, П. Е. Крайнюков // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарзаменяющих технологий: Материалы Всероссийской научно - практической конференции с международным участием. -М., 2009.-С. 129-130.

19. Борисов, И. М. Терапия внебольничной пневмонии у военнослужащих с включением препарата вобэнзим / И. М. Борисов, Т. Г. Шаповалова, П. Е. Крайнюков //Человек и лекарство: Материалы XVII Российского национального конгресса. - М., 2010. - С. 105.

20. Борисов, И.М. Комплексное лечение пневмонии в условиях терапевтического стационара: Учебное пособие / И. М. Борисов, Т. Г. Шаповалова, П. Е. Крайнюков. - Саратов, 2010.-91 с.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

вп - внебольничная пневмония

ДАД - диастолическое артериальное давление

две - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

итш - инфекционно-токеический шок

ог - основная группа

огеэт - основная группа с применением системной энзимотерапии

огп - органы грудной полости

ода - острая дыхательная недостаточность

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

САД - систолическое артериальное давление

с Д - суточная доза

с г - сравнительная группа

СГСЭТ - сравнительная группа с применением системной энзимотерапии

СКД - средняя курсовая доза

СРБ - С-реактивный белок

СЭТ - системная энзимотерапия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФОГП - флюорография органов грудной полости

ФВД - функция внешнего дыхания

ЧД - частота дыхания

чсс - частота сердечных сокращений

1-р

Подписано в печать 15.04.2010. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1 печ. л. Тираж 130 экз. Заказ № 053.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

Проблема диагностики и лечения внебольничной пневмонии (ВП) продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и доступность современных высокоэффективных антибактериальных препаратов, ВП по-прёжнему занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в развитых странах [143, 163].

Высокой остаётся заболеваемость ВП в Вооружённых Силах Российской Федерации (ВС РФ) среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, а самые высокие показатели заболеваемости регистрируются у военнослужащих первого полугодия службы в учебных частях и в первую очередь осеннего призыва, когда рост заболеваемости ВП наслаивается на сезонное увеличение заболеваемости острыми респираторными заболеваниями [39, 46, 68, 108]. В качестве одного из лечебно-профилактических мероприятий с 2002 г. в некоторых частях ВС РФ проводится иммунизация личного состава осенних призывов вакциной «Пневмо-23». В результате уровень заболеваемости к 2008 г. снизился в 4, 6 - 5, 2 раза по сравнению с 1998 - 2002 гг. [4, 11,81]. Было отмечено уменьшение числа случаев ВП с тяжёлым течением и количества осложнений в случае возникновения заболевания у вакцинированных военнослужащих. Вместе с тем, крупных систематических научных обобщений по данной проблеме пока нет. Имеющиеся в литературе немногочисленные данные об особенностях клинической картины ВП у военнослужащих, вакцинированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23», неоднозначны. Недостаточно изучен вопрос, связанный с фармакоэкономической эффективностью вакцинации, структурой экономических затрат на стационарное лечение у вакцинированных и невакцинированных больных. Имеющиеся в литературе материалы не дают системного представления об экономической составляющей вакцинации пневмококковой вакциной и о фармакоэкономических перспективах её применения у военнослужащих. Не привлекла должного внимания исследователей проблема ведения больных с тяжёлым течением ВП у лиц вакцинированных ранее пневмококковой вакциной. Перспективным в этом плане представляется исследование возможности потенцирования медикаментозных мероприятий у данной категории пациентов за счёт применения системной энзимотерапии (СЭТ).

Решению указанных задач, имеющих отношение к характеристике особенностей клинической картины внебольничной пневмонии у военнослужащих вакцинированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23» и оптимизацйи методов лечения внебольничной пневмонии, служит настоящее исследование.

Цель исследования

Анализ особенностей клинического течения и исходов внебольничной пневмонии у военнослужащих организованных воинских коллективов, вакцинированных пневмококковой вакциной, и оптимизация тактики лечения данной категории больных

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ тяжести течения, характера осложнений и исходов внебольничной пневмонии у ранее вакцинированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23» и невакцинированных военнослужащих в организованных воинских коллективах.

2. Исследовать влияние вакцинопрофилактики в организованном воинском коллективе на тяжесть течения, характер осложнений и исходы внебольничной пневмонии.

3. Оценить фармакоэкономическую эффективность вакцинации пнев- ■ мококковой вакциной военнослужащих в организованных воинских коллективах.

4. Оценить клиническую эффективность включения в комплексную терапию внебольничной пневмонии препарата вобэнзим у вакцинированных и невакцинированных больных.

Научная новизна работы

Проведено комплексное исследование закономерностей формирования клинико-лабораторных и инструментальных проявлений внебольничной пневмонии у военнослужащих, иммунизированных вакциной «Пневмо-23». Сформулированы новые положения о профилактической иммунизации вакциной «Пневмо-23», как о факторе, увеличивающем вероятность более благоприятного течения внебольничной пневмонии в случае её возникновения у привитых.

Проведен сравнительный анализ тяжести течения, характера осложнений и исходов внебольничной пневмонии у ранее вакцинированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23» и невакцинированных военнослужащих. Впервые изучены фармакоэкономические аспекты стационарного лечения внебольничной пневмонии у вакцинированных и невакцинированных больных в условиях пульмонологического отделения военного госпиталя.

Обоснована целесообразность и впервые исследована результативность включения в комплексную терапию внебольничной пневмонии у военнослужащих, ранее иммунизированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23», препарата вобэнзим с целью потенцирования медикаментозных мероприятий у данной категории больных для улучшения качества лечения.

Практическая значимость работы

Разработаны алгоритмы прогнозирования развития инфекционно-токсического шока, острой дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, парапневмонического экссудативного плеврита, отёка лёгких, инфекционно-токсического гепатита при внебольничной пневмонии. Разработаны «Определитель степени острой дыхательной недостаточности при пневмонии по клиническим признакам» и «Определитель наличия инфекционно-токсического шока при пневмонии по клиническим признакам», сводный лист для регистрации результатов лабораторных и инструментальных исследований больного пневмонией.

В результате сравнительного анализа тяжести течения, характера осложнений и исходов внебольничной пневмонии у ранее вакцинированных и невакци-нированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23» военнослужащих доказана экономическая целесообразность вакцинации.

Предложено включение в комплексную терапию внебольничной пневмонии у военнослужащих, ранее иммунизированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23», препарата вобэнзим с целью потенцирования медикаментозных мероприятий у данной категории больных.

Внедрение результатов работы

Разработанные в процессе диссертационного исследования тактические приёмы, методы лечения больных ВП внедрены в практику работы пульмонологических, инфекционных и приёмных отделений ФГУ «19 военный госпиталь РВСН» МО РФ, ФГУ «1602 окружной военный клинический госпиталь СКВО» МО РФ. Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту

1. У вакцинированных больных пневмококковой вакциной «Пневмо-23» тяжелое течение и осложнения внебольничной пневмонии встречаются в 2 раза реже, чем у невакцинированных, а лёгкое течение заболевания отмечается в 1, 3 раза чаще по сравнению с пациентами, которым вакцинация не проводилась. У иммунизированных пациентов отмечается более быстрая регрессия симптомов внебольничной пневмонии по сравнению с невакцинированными пациентами.

2. Проведение профилактической вакцинации военнослужащих пневмококковой вакциной «Пневмо-23» приводит к снижению затрат на стационарное лечение больных внебольничной пневмонией по сравнению с невакцинированными пациентами более, чем в 2, 5 раза за счет уменьшения тяжести течения заболевания, количества осложнений, а также объема терапии и сроков пребывания больных в стационаре, в том числе в отделении реанимации и интенсивной терапии.

3. Включение препарата вобэнзим в комплексную терапию внебольничной пневмонии способствует более энергичной регрессии всех клинических проявлений заболевания, сокращению сроков лихорадочного периода в два раза, достижению клинико-лабораторного выздоровления в среднем на 3 дня быстрее, и более-чёткой положительной рентгенологической динамике уже к 14 - му дню лечения.

Апробация материалов диссертации

Материалы исследования представлены на XII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Эйлат, 2008); на Евро-Азиатском конгрессе по инфекционным болезням «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Витебск, 2008); на Всероссийской научно - практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск - Кузнецкий, 2008); на Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2008), на Российской научно - практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2008); на III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008); на XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008 г.); на Всероссийской научно - практической конференции «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» (Москва, 2008); на VI научной конференции Российской Академии Естествознания «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины (Паттайя, 2009); на научно - практической конференции «Здоровье -непреходящая ценность» (Чита, 2009); на Международной научно-практической конференции «Современные проблемы инфекционной патологии человека» (Минск, 2009); на Российской научно - практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009); на XIX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009); на

IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009); на Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стацио-нарозамещающих технологий » (Москва, 2009); на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010).

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки, получено 12 удостоверений на рационализаторские предложения.

Личное участие автора в получении результатов

Автор лично принимал участие в клиническом обследовании и лечении пациентов. Согласно полученным данным, автор определял лечебную тактику, осуществлял динамическое наблюдение и оценивал эффективность лечения пациентов.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, имеет традиционную структуру, состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости внебольничной пневмонии тяжёлого течения среди вакцинированных пациентов была в 2, 2 раза, среднетяжёлого течения - в 1, 2 раза ниже по сравнению с невакцинированными пациентами; и напротив, пациентов с лёгким течением заболевания было в 1, 3 раза больше среди вакцинированных, чем в группе невакцинированных.

2. Количество осложнений внебольничной пневмонии среди вакцинированных военнослужащих было в два меньше, чем в группе невакцинированных. Инфекционная легочная деструкция, экссудативный перикардит, инфекционно-токсический миокардит, острый гломерулонефрит, ДВС-синдром, отек лёгких в группе вакцинированных не были зарегистрированы.

3. У вакцинированных пациентов отмечалась более быстрая регрессия симптомов внебольничной пневмонии по сравнению с пациентами, которым вакцинация не проводилась. Все основные показатели клинического течения заболевания (кашель, боли в грудной клетке, лихорадка) и объективные признаки (укорочение перкуторного тона над зоной поражения лёгочной ткани и влажные мелкопузырчатые хрипы) почти у половины больных купировались на одни сутки, у трети - на 2 суток и в 22 % случаев - на 3 суток раньше. Рентгенологическое разрешение пневмонии у вакцинированных пациентов наступало также достоверно быстрее, чем в группе невакцинированных.

4. Снижение экономических затрат на лечение внебольничной пневмонии у ранее вакцинированных больных было достигнуто сокращением средней продолжительности курса антибактериальной терапии с 7, 3 ± 0, 9 дня до 6, 7 ± 0, 6 дня, преимущественным использованием монотерапии пероральными антибактериальными препаратами и в 2 раза более редким использованием комбинированной антибактериальной терапии, сокращением затрат на расходные материалы, а также уменьшением числа больных, госпитализированных в ОРИТ, и снижением более чем в 2 раза средней продолжительности лечения в ОРИТ по причине уменьшения количества тяжёлых ВП и увеличением доли ВП с лёгким течением. Продолжительность пребывания в госпитале вакцинированных пациентов была в 1,3 раза короче, чем в группе невакцинированных.

5. Включение препарата вобэнзим в комплексную терапию внебольничной пневмонии способствует более быстрой регрессии всех клинических проявлений внебольничной пневмонии, сокращению сроков достижения кли-нико-лабораторного выздоровления в среднем на 3 дня, лихорадочного периода - в два раза и полному разрешению инфильтративных изменений в лёгочной ткани к 14-му дню лечения у 97, 7 % больных (в группе невакцинированных пациентов, получавших стандартную терапию только у 85, 3 %), а также уменьшению количества остаточных рентгенологических признаков в виде усиления лёгочного рисунка до 2, 3 % (в группе невакцинированных пациентов, получавших стандартную терапию, - 14, 7 %), причем эффективность препарата вобэнзим в комплексной терапии ВП была выше у вакцинированных пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Иммунизация пневмококковой вакциной «Пневмо-23» призывников на сборных пунктах и молодого пополнения войсковых частей в первые дни после прибытия целесообразна как для снижения заболеваемости внебольничной пневмонией данной категории военнослужащих, так и с целью уменьшения случаев тяжёлого течения и осложнений заболевания, а также сокращения сроков госпитализации и более быстрого возвращения военнослужащих в строй без ущерба для качества медицинской помощи.

2. У пациентов, не привитых пневмококковой вакциной, следует ожидать более тяжёлого течения пневмонии и развития осложнений, в частности, инфекционно-токсического шока, в том числе во время транспортировки больного в госпиталь и при поступлении в стационар. В связи с этим в приемном отделении рекомендуется выявлять возможность развития данного осложнения по «Определителю наличия инфекционно-токсического шока при пневмонии по клиническим признакам» предложенному автором данного исследования и проводить стандартные профилактические противошоковые мероприятия, включающие мониторинг гемодинамических показателей и соблюдение режима транспортировки больного.

3. Разрешение инфильтративных изменений лёгочной ткани у привитых пациентов происходит быстрее в среднем на 4, 3 дня, поэтому выполнение контрольного рентгенологического исследования органов грудной полости целесообразно проводить в соответствии с результатами лечения в более ранние сроки.

4. Пациентам, иммунизированным пневмококковой вакциной и заболевшим пневмонией, рекомендуется включение в комплексную терапию заболевания препарата вобэнзим с первого дня лечения в сочетании с антибактериальной терапией, что способствует более быстрой регрессии всех клинических проявлений заболевания и уменьшает вероятность формирования остаточных рентгенологических изменений лёгочной ткани после клинического выздоровления.