Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Особенности течения бронхиальной астмы в условиях муссонного климата Сахалина

ХИЖНЯК Юлия Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В УСЛОВИЯХ МУССОННОГО КЛИМАТА САХАЛИНА

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Благовещенск - 2009

003468251

Работа выполнена в Государственном учреждении Дальневосточном научном центре физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Колосов Виктор Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Меньшикова Ираида Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор Журавская Наталья Сергеевна

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится «20» мая 2009 года в Ю00 часов на заседании совета ДМ 208.003.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Амурской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ по адресу: 675000, г.Благовещенск, ул.Горького, 95.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Амурской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ

Автореферат разослан " " ¿Ь^Н^рСг^С^С- 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Башкатов В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Бронхиальная астма (БА) - одна из наиболее актуальных проблем современной медицины в связи с высоким уровнем распространения, инвалидности и смертности (А.Г.Чучалин, 2004; Ю.СЛандышев, 2006; P.Demoly et al., 2005; Респираторная медицина, 2007; G1NA, 2008). Наряду с повсеместным ростом числа больных, страдающих этим заболеванием, отмечается устойчивая тенденция к увеличению количества пациентов, нуждающихся в оказании неотложной помощи и частых госпитализациях. В ряде зарубежных работ отмечена связь госпитализаций по поводу БА с влиянием климатических факторов и воздействием поллютантов внешней среды (C.H.Chen et al., 2006; S.Xirasagar et al., 2006). Вместе с тем, международными соглашениями по ХОБЛ и БА погодно-метеорологические факторы не определены как триггеры обострений данных заболеваний. Тем не менее, в отечественной и зарубежной литературе отмечается связь обострений ХОБЛ и БА с сезонами года, а также с некоторыми метеорологическими факторами и атмосферными явлениями (Э.А.Ильина, 2004; Е.Л.Поважная, 2005; S.Osanai et al., 2004; Y.Zeldin et al., 2008). С.Н.Авдеев (2008) отмечает, что основными «триггерами» обострения БА, наряду с бытовыми и внешнесредовыми аллергенами, аэрополлютантами, инфекцией респираторного тракта, лекарствами и физической нагрузкой, являются метеорологические факторы.

Особенно остро эта проблема стоит в условиях муссонного климата Дальневосточного региона в связи с тем, что неблагоприятное сочетание высокой влажности и низких температур оказывает существенное влияние на резистентность дыхательной системы. Клиническое течение БА в этих условиях имеет свою специфику, обусловленную воздействием комплекса экстремальных воздействий внешней среды (М.Т.Луценко, Б.Е.Бабцев, 2005; Ю.С.Ландышев, 2006). Влияние метеофакторов (низкая температура воздуха, суточные перепады влажности и барометрического давления) приводит к увеличению гиперреактивности дыхательных путей (ГРДП), персистирующему воспалению брон-

хиального дерева, нарушению иммунного ответа организма и др.

Вместе с тем многие вопросы, касающиеся особенностей клинического течения, выявления закономерностей функциональных проявлений в зависимости от климатических условий остаются до конца неизученными. По данным зарубежных исследований, даже в благополучных странах Западной Европы и США спирометрия или пикфлоуметрия проводилась в течение года только одному из трех астматиков (И.Андреев, 2005). Отсутствуют данные ежедневного мониторинга пиковой скорости выдоха на протяжении года, что позволило бы определить возможную зависимость ее изменений от климато-погодных факторов и выработать способы диагностики метеозависимости и прогнозирования течения БА в различных синоптических ситуациях. Решение этих вопросов открывает новые возможности для разработки способов прогнозирования течения и профилактики обострений БА.

Цель исследования

Изучить клинико-функциональные особенности метеотропности в условиях муссонного климата для разработки способов ее ранней диагностики и прогнозирования течения бронхиальной астмы.

Задачи исследования

1. Изучить удельный вес и клинико-функциональные особенности проявлений метеотропности во взаимосвязи с климато-погодными факторами муссонного климата у больных БА.

2. Определить закономерности взаимосвязанных сезонных изменений суточной бронхиальной проходимости и реактивности в зависимости от метеотропности больных БА.

3. С учетом установленных закономерностей разработать способ диагностики метеотропности у больных БА.

4. Установить прогностическую значимость метеотропности больных в достижении контроля течения БА и обострений заболевания.

5. На основании полученных данных разработать способы прогнозирования контроля течения и обострений БА.

Решение поставленных задач осуществлялось на базе пульмонологического кабинета МУЗ Городской диагностический центр г.Южно-Сахалинска.

Научная новизна исследования Впервые проведено динамическое комплексное клинико-функциональное изучение метеотропности и выделены ее типы у больных БА в условиях мус-сонного климата на модели территории Сахалина. Описаны взаимосвязи между изменениями метеорологических факторов (температуры, влажности), показателями, характеризующими бронхиальную проходимость и реактивность и клиническими особенностями (обострениями, контролем) течения заболевания. Новизна исследования заключается в определении прогностической значимости стабильной метеотропности в неконтролируемом течении БА и тяжелых обострениях заболевания.

На основании установленных закономерностей с использованием математического аппарата адаптивной нейро-нечеткой сети доказана возможность диагностики стабильной метеотропности и прогнозирования контроля течения БА и тяжелых обострений заболевания на основе интегральной оценки суточной бронхиальной реактивности и проходимости.

Практическая значимость работы Практическая значимость результатов исследования заключается в обосновании целесообразности внедрения в клиническую практику определения метеотропности и ее типов, как важных клинических маркеров контроля течения и тяжелых обострений БА. Существенное практическое значение имеют разработанные с помощью дискриминантных уравнений способы диагностики стабильной метеотропности и способы прогнозирования уровня контроля течения БА и тяжелых обострений заболевания. Выделен комплекс клинико-функциональных предикторов, позволяющий осуществлять раннюю диагностику и прогнозирование ГРДП (РВ, РУ, СВ и др.).

Практические рекомендации могут быть использованы в работе пульмонологов и врачей общей практики.

Положения, выносимые на защиту

1. У всех больных БА в условиях муссонного климата выявляется метео-тропность, которая носит стабильный или сезонный характер.

2. Стабильная метеотропность является существенным фактором неконтролируемого течения Б А и тяжелых обострений заболевания.

3. Изменения бронхиальной проходимости и реактивности, клинические особенности течения БА тесно взаимосвязаны с сезонными колебаниями температуры и относительной влажности воздуха, типом метеотропности.

4. Выявление нарушений суточной бронхиальной проходимости и реактивности позволяет на основе дискриминантных уравнений и адаптивной ней-ро-нечеткой сети осуществлять диагностику стабильной метеотропности и определять прогноз тяжелых обострений и контроля течения БА.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на II съезде врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2007); II национальном съезде терапевтов (Москва, 2007), IV конгрессе Евро-Азиатского респираторного общества, V Международном конгрессе пульмонологов центральной Азии (Ташкент, 2008), конференции "Системный анализ в медицине (Благовещенск, 2008), научной конференции "Молодые ученые - науке" (Благовещенск, 2009).

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 42 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 188 источников: 104 отечественных и 84 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование больных проводилось на базе пульмонологического кабинета МУЗ Городской диагностический центр г. Южно-Сахалинска с учетом требований Хельсинской декларации (Рекомендации для врачей по биомедицинским исследованиям на людях, 1964, 1975). Диагностику БА, выделение её форм, стадий, степени тяжести проводили с учетом критериев, рекомендованных Международным консенсусом по вопросам диагностики и лечения БА (США, 2008).

Комплексное обследование проведено 85 больным БА из группы диспансерного наблюдения. Возраст больных составил от 17 до 72 лет, длительность заболевания от 1 года до 20 лет. Выделены 2 группы больных по степени тяжести БА: 1 группа - БА средней степени тяжести (БАСТ), состояла из 70 (82%) человек, средний возраст 44,7±2,8 лет; 2 группа - БА тяжелой степени (БАТТ), включала 15 (18%) больных, средний возраст 49,1±3,9 лет. Следующее разделение тех же пациентов произвели по этиологическому признаку: 3 группа -атопическая форма БА (АБА) - 14 человек (16%), средний возраст 24,8±4,5 лет, 4 группа - смешанная форма Б А (СБА) - 71 человек (84%), средний возраст 49,4±2,3 лет. Контрольную группу составили 22 здоровых добровольца, средний возраст 39,9±2,0 лет.

Всем пациентам была проведена спирометрия, дополненная бронходила-тационной пробой с ингаляцией сальбутамола (для определения степени обратимости бронхиальной обструкции). Затем после проведенного инструктажа, пациенты проводили ежедневные измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) посредством пикфлоуметрии на протяжении 13 месяцев в утренние и вечерние часы, до и через 30 минут после приема своего постоянного бронхолитика. В контрольной группе ПСВ измерялась 1 раз в день, так как на протяжении первого месяца наблюдения было установлено, что показатели ПСВ в этой группе в утренние и вечерние часы существенно не изменялись.

В период исследования проводился ежедневный анализ следующих метеорологических факторов: температура воздуха, атмосферное давление, направ-

ление и скорость ветра, осадки в течение суток, влажность воздуха. Данные были взяты в метеорологической лаборатории г.Южно-Сахалинска.

В выделенных группах проведен анализ клинического течения заболевания с выделением периодов обострения средней тяжести и тяжелых обострений, закончившихся госпитализациями. Ретроспективно проведен анализ контролируемого, частично-контролируемого и неконтролируемого течения заболевания с учетом международных рекомендаций (GINA, 2008).

Статистический анализ полученного материала проводили в программе Matlab 6.0 Reíase 12 на основе стандартных методов вариационной статистики с оценкой достоверности различий по критериям Стъюдента (t), Вилкоксона, с использованием корреляционного, регрессионного и дискриминантного анализов. Анализ распространенности признака в сравниваемых группах (частота альтернативного распределения) проводили по критерию ^ (Пирсона) для четырехпольной таблицы. Значение полученного критерия ^ сравнивали с граничными значениями 0,160 для 5%-ой вероятности и 0,266 для 1%-ой вероятности нулевой гипотезы. С целью определения взаимосвязи ПСВ с влиянием метеофакторов проводили внутригрупповой корреляционный анализ на общем массиве данных 13-месячного наблюдения у всех обследованных больных. Количество пар числовых значений составляло 385.

По данным внутрииндивидуального корреляционного анализа выявлены метеотропные лица, и на основании корреляционных матриц выделены типы метеотропности: стабильный и сезонный.

Методом среднегруппового корреляционного анализа показателей пик-флоуметрии с метеорологическими факторами (температура, влажность, атмосферное давление, видимость, облачность и скорость ветра) выделены типы реакций: следовая и сигнальная.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный анализ клинико-функциональных данных по показателям пикфлоуметрии и клиническим симптомам болезни, объему получаемой тера-

пии показал, что 13 (15%) больных достигли полного контроля в течение года, 14 (17%) пациентов имели частично-контролируемое течение и большинство -58 (68%) человек - имели неконтролируемое течение БА. На основе анализа медикаментозного лечения отмечено, что все пациенты получали постоянную базисную терапию. Однако контроля над заболеванием, в том числе и частичного, удалось достичь лишь в 27 случаях (32%), что позволило предположить, что на течение БА существенно влияют факторы внешней среды, и в частности, метеорологические факторы.

Относительный риск развития неконтролируемого течения БА в группе больных со стабильной метеотропностью составил 2,78. Это означает, что у данной категории пациентов риск неконтролируемого течения БА в 2,78 раза выше, чем у лиц с отсутствием стабильной метеотропности. Аналогичная зависимость получена и при расчете повышенного риска госпитализации, отражающей тяжесть обострений у больных БА. Относительный риск госпитализации составил 2,0.

При анализе влияния отдельных метеофакторов на проходимость и реактивность бронхов у больных БА по результатам анализа жалоб и анамнеза установлено, что 77% больных субъективно отмечали ухудшение состояния на перемену погодных условий, у 23% - метеотропность была асимптомна.

У больных с БАТТ суточная вариабельность (СВ) пиковой скорости выдоха в течение года не превышала 12% и была максимальной в ноябре (12,0%), августе (11,6%), сентябре (10,5-10,3%) и октябре (10%). Реакция на бронхолитик в утренние часы (РУ) преобладала над вечерней (РВ), за исключением июня и августа. Максимальный ответ на бронхолитик также наблюдался в ноябре и марте. При анализе проходимости дыхательных путей по данным ПСВу в группе больных БАТТ отмечалось ее снижение в марте (239±89,0 мл), ноябре (236±78,9 мл), на протяжении всего летнего периода (в июне 240±84,1 мл, в июле 235±84,1 мл, в августе 233±76,0 мл) и в сентябре (232±65,6 мл). Лучшие показатели ПСВу от 240 до 250 мл и ПСВв до 265 мл у больных БАТТ регистрировались в декабре, январе, феврале и апреле. Таким образом, проходимость дыхательных путей в марте, ию-

ле, августе, сентябре и ноябре заметно снижалась группе больных БАТТ.

В динамике на протяжении года усиление базисной терапии у больных БАТТ потребовалось в октябре 5 больным, из них у 1-ой больной установлена пищевая аллергия с развитием отека Квинке, в ноябре - 2 больным, в декабре -1 больному, в январе - 5, из них 1 нуждался в госпитализации, в феврале - 3 больным. В марте госпитализирован 1 человек, одному потребовалась небулай-зерная терапия с ингаляцией суспензии пульмикорта, 2 человека нуждались в назначении системных глюкокортикостероидных препаратов. В апреле 3 больных получали небулайзерную терапию, одному увеличена доза преднизолона. В мае госпитализирован 1 больной, 1 получал небулайзерную терапию. В июне, июле и августе ухудшение в состоянии отмечали до 3 человек в месяц, из них в июле и августе госпитализированы по 1 человеку.

Повышение реактивности бронхов у больных БАТТ в переходные сезоны года характеризует преобладание в механизме обструкции бронхоспазма и большую чувствительность бронхов к воздействию неблагоприятных факторов (максимальный показатель СВ регистрировался в ноябре - 12%). Это приводило к ухудшению бронхиальной проходимости, что и было выявлено в настоящем исследовании. Учащение обострений в летний период, чаще заканчивающихся госпитализациями, у пациентов БАТТ не сопровождалось значительным увеличением реакции на бронхолитик (СВ в июне - 7,3%, июле - 9,5%) и вероятно, было обусловлено преобладанием в механизме обструкции отека слизистой бронхов под влиянием повышенной влажности, увеличения туманных аэрозолей в атмосферном воздухе на фоне повышенных температур внешней среды. В августе у больных БАТТ отмечалось увеличение суточной вариабельности ПСВ (до 11,6%), что говорит в пользу повышения реактивности бронхов.

Суточная вариабельность у больных БАСТ в сравнении с больными БАТТ была значительно ниже, что обусловлено стабильным течением заболевания и лучшим контролем, достигаемым у больных БАСТ. Размах суточной вариабельности в среднем не превышал 8% на протяжении года. Увеличение суточной вариабельности приходилось на декабрь-январь (8,1 и 7,1% соответствен-

но). Показатели утренней и вечерней реактивности в целом у больных БАСТ были значительно меньше, чем у больных БАТТ. Если у больных БАТТ реакция на бронхолитик составляла в среднем от 15 до 25%, то у пациентов БАСТ эти показатели в целом в течение года превышали 15%-й порог только с сентября по январь (РУ 15,8-18,4-18,6-18,4-15,4%) и июле (РУ 15,2%), в основном утренняя реактивность. Повышение РВ в группе БАСТ свыше 15% отмечено в октябре-ноябре: 16,5-15,8%.

Увеличение суточной вариабельности у больных БАСТ в осенне-зимний период с пиком в декабре (8,4%) и увеличение реакции на бронхолитик в октябре, ноябре и декабре можно рассматривать как связь с неблагоприятным воздействием внешней среды и проявлением холодовой гиперреактивности дыхательных путей.

Характеризуя проходимость бронхов в группе больных БАСТ, следует отметить, что лучшие значения ПСВу регистрировались в мае (347±72,6 мл), июле (347±72,6 мл), августе (345±75,2 мл). Минимальные значения были в октябре (329±84,5 мл). ПСВв имела более широкий размах в течение года, со снижением в период с октября по февраль и увеличением показателей в летний период. Лучшие значения ПСВв можно выделить в марте (351±77,4 мл), июле (351± 74,3 мл) и августе (351±75,0 мл), худшие значения - в октябре (339±79,9 мл) и феврале (341±76,7 мл). Ухудшение состояния больных БАСТ наблюдалось преимущественно в октябре, ноябре и марте. Необходимость в госпитализации отмечали в ноябре и июле по 1 пациенту, в том числе в июле у 1 пациентки была зарегистрирована клиническая смерть на укус шершня.

В период обострения больные БАСТ получали базисную терапию в увеличенных объемах. Небулайзерная терапия потребовалась в 4 случаях в октябре и апреле. Связь обострений заболевания с инфекцией в группе БАСТ была выявлена у 2,4% пациентов БАСТ в сентябре 2005 г.; у 4,8% в октябре; у 2,4% в декабре; в марте у 7,1%; в мае у 2,4%; в августе у 2,4%; в сентябре 2006 г. у 2,4% человек. У 1 пациента проявление гиперреактивности бронхов сопровождалось «Холодовым» дерматитом в январе. В апреле у 1-го пациента обострение забо-

левание было спровоцировано обострением полипозного риносинусита и потребовало госпитализации в лор-отделение. В июне-августе у 25% пациентов обострение заболевания связано с развитием пыльцевой аллергии.

Сезонная динамика ПСВ у больных АБА в целом в течение года была относительно равномерна, за исключением периода осени и начала зимы, когда отчетливо регистрировалось снижение показателей как утренней, так и вечерней ПСВ. Минимальными показатели ПСВу были в сентябре (352±88,9 мл), октябре (352±88,9 мл), ноябре (354±84,4 мл) и декабре (353±90,7 мл). У больных с АБА выраженное повышение реактивности дыхательных путей отмечалось с октября по февраль (СВ 9,1-9,5-16,2-10,1-9,9%) с максимумом в декабре до 16,2% в период метелей. Учитывая снижение активности аллергического воспаления и сочетанное влияние пониженных температур с ускорением скорости ветра, можно говорить об усилении охлаждающего эффекта и развитии холодо-вой бронхоконстрикции у больных АБА в этот период.

В летний сезон обострение заболевания было только у 2 больных в июле и августе, а показатели СВ были относительно стабильны (в июне-августе: 9,57,8-8,6%). Все больные с АБА получили профилактическую предсезонную терапию, четверть из них в течение года имели контролируемое течение болезни.

Показатели суточной вариабельности у пациентов с СБА в течение года не превышали 7%, однако увеличение бронхиальной реактивности наблюдалось в период с сентября по январь (6,6-6,7-6,6-6,2-6,5%). Характеризуя проходимость бронхов в группе пациентов СБА можно отметить, что ПСВу в течение года составила в среднем 333±76,9 мл. Обращает на себя внимание то, что у больных СБА снижение показателей ПСВ отмечалось в осенний период года с октября (ПСВу 324±82,9 мл) по февраль (331±76,0 мл) с улучшением проходимости в теплое время года до максимума в июле (ПСВу 340±71,4 мл).

При сравнительном анализе проходимости бронхов по сезонам года можно отметить, что снижение ПСВ во всех группах больных отмечалось в осенне-зимний период, в группе БАТТ дополнительно летом и в марте. Снижение показателей проходимости соответствовало повышению реактивности дыхатель-

ных путей. Минимальные проявления реактивности бронхов отмечались в течение лета и в октябре. Максимальная бронхиальная реактивность зарегистрирована в ноябре (БАСТ РУ 18,6±1,2%; БАТТ РУ 22,5±0,9%; СБА РУ 18,2±1,0%) и марте (БАТТ РУ 24,6+1,1%; РВ 22,3±1,0%), в декабре - у больных АБА (РУ 24±1,2%). В группе больных БАТТ в летний сезон отсутствовало увеличение реактивности дыхательных путей, что позволяет предположить преобладание отека слизистой бронхов в механизме обструкции бронхов у этих больных.

Отсутствие достоверной связи обострения заболевания с инфекцией, а также снижение проходимости и повышение реактивности бронхов в ноябре и марте позволило предположить связь ухудшения заболевания с влиянием экзогенных факторов, в частности метеорологических. Отсутствие пыльцевых аллергенов в холодный период года с максимальным проявлением реактивности бронхов в декабре у больных АБА можно также объяснить проявлением холо-довой гиперреактивности бронхов, а превышение СВ более 15% говорит об отсутствии контроля в этой группе больных в декабре.

Анализ обострений заболевания и госпитализации пациентов в течение года представлены на рис. 1 и 2. При всех формах БА заболевание протекало с ежегодными обострениями, как правило, в осеннее и весеннее время года (ноябрь, март) (рис. 1).

Частота обострений БА

60 50 40 30 20 10 • О

¡3 8 8

Й i I

8 8 8

месяцы

- БАСТ а— БАТТ

Рис. 1. Частота обострений Б А в течение года у пациентов 1 и 2 группы.

В группе больных БАСТ подъемы в частоте обострений приходились на октябрь, ноябрь и март с понижением в январе, феврале и в течение всех летних месяцев. В группе больных БАТТ максимальные пики обострений заболевания приходились на ноябрь, март и июль. Развитие тяжелых обострений в группе больных БАТТ было обусловлено сочетанием повышенной влажности в этот период с повышенными температурами воздуха и воздействием пыльцевых аллергенов. В группе больных БАСТ наибольшая частота госпитализации приходилась на ноябрь и июль (по 2%).

Пики обострения заболевания у пациентов с СБА приходились на ноябрь (23%) и март (28%). В группе больных АБА подъемы в частоте обострений приходились на октябрь (24%), ноябрь (62%) и декабрь (24%) с отсутствием обострений в январе, феврале, мае и августе. Госпитализаций у больных АБА за период наблюдения не потребовалось, в то время как в группе больных СБА учащение госпитализаций пришлось на ноябрь (2%) и период с марта по август, с максимумом в марте-апреле (по 7%) и июле (5%).

Частота госпитализаций

25 20 15 10 5 -

8 8 8 8 . ! Н Н

месяцы

- БАСТ ■■-»— БАТТ

Рис. 2. Частота госпитализаций у пациентов 1 и 2 группы в течение года.

Анализируя частоту обострений и госпитализаций, можно выделить наиболее неблагоприятные периоды года: для больных БАСТ - ноябрь, март и июль, для БАТТ - ноябрь, март и весь летний период, для СБА - ноябрь, март-август, для АБА - ноябрь, март-апрель, июнь-июль.

При сравнении результатов собственных наблюдений с частотой обращаемости за скорой медицинской помощью в г.Южно-Сахалинске отмечено, что максимальное количество вызовов как среди взрослого, так и среди детского населения приходилось на март, апрель и октябрь, а в летний сезон на июль (рис. 3), что в нашем наблюдении соответствует группе больных БАТТ.

Для прогнозирования тяжести обострений БА у метеотропных больных предложено дискриминантное уравнение:

Д=-0,01хПСВу-0,01 хПСВв-0,04хСВ-0,03хРУ-0,04хРВ При Д меньше граничного значения -6,249 прогнозируют развитие тяжелых обострений в течение года с вероятностью свыше 78%.

Рис. 3. Частота обращаемости за скорой медицинской помощью (взрослого и детского населения) в г. Южно-Сахалинске за период 2005-2006 гг.

Для выявления патофизиологических особенностей реакции дыхательной системы на влияние климато-погодного комплекса проведен индивидуальный корреляционный анализ ПСВ с основными метеорологическими факторами (изменение температуры воздуха, влажности, атмосферного давления, скорости ветра, облачности и видимости), который позволил выделить стабильный и сезонный типы реагирования. В течение года стабильный вариант метеотропно-сти демонстрировали 27 пациентов (32%). Метеотропность к влажности, облачности и видимости отмечалась в течение года у всех больных БА.

С целью диагностики стабильной метеотропности у пациентов с БА в условиях муссонного климата Сахалина предложено дискриминантное уравнение Д=-0,003хПСВу+0,008хПСВв-0,001 хСВ+0,01 ЗхРУ+0,01 хРВ

При Д менее 2,144 с вероятностью 68% диагностируют стабильную метео-тропность больных БА.

Зависимость ПСВ от температуры воздуха на протяжении года была выявлена у 83 (98%) больных БА, из которых у 58 (68%) она была стабильной, а у 25 (30%) - сезонной. Проявление метеотропности к температуре воздуха в течение года распределилось следующим образом: осень (76%) > весна (74%) > зима (55%) > лето (45%). Можно отметить, что зависимость от температуры воздуха у жителей юга Сахалина уменьшалась в летний период и возрастала в переходные периоды года.

Зависимость от влажности воздуха на протяжении всего года наблюдалась у 31 человека (36%), у остальных 54 человек (64%) зависимость от влажности воздуха отмечена в отдельные сезоны года: осенью у 76 (89%), зимой у 55 (65%), весной у 66 (78%), летом у 61 (72%).

Метеотропность к переменам атмосферного давления наблюдалась у 78 человек (92%), независимыми от перемен атмосферного давления явились 7 человек (8%). На протяжении всего года стабильную зависимость ПСВ от перемен атмосферного давления отмечали 6 человек (7%). У остальных 72 человек зависимость проявлялась в отдельные сезоны года: лето - 53 человека (62%) > весна - 48 человек (56%) > зима - 43 человека (51%) > осень - 30 человек (35%), что обратно пропорционально влиянию суточной температуры воздуха.

Влияние скорости ветра в течение всего года отмечалось у 23 человек (27%), 60 человек (71%) реагировали на изменение скорости ветра сезонно. Зависимости в течение года от скорости ветра незначительные, что обусловлено небольшими средними скоростями ветра в течение года.

Зависимость ПСВ и реактивности бронхов от показателей видимости на протяжении всего года была выражена у 15 больных (18%), остальные 70 человек (82%) проявляли более или менее выраженную зависимость в отдельные се-

зоны года: осенью 63 человека (74%), зимой 36 человек (42%), весной 58 человек (68%) и 53 человека летом (62%). Зависимость от видимости: осе-нью>весной>летом>зимой.

Стабильная зависимость показателей ПСВ от облачности на протяжении всего года наблюдалась у 12 человек (14%), у остальных 73 (86%) зависимость от облачности выявлена в отдельные сезоны года. 71 больной (84%) реагировали на изменение облачности осенью, 38 (45%) зимой, 68 (80%) весной, 53 (62%) летом. Зависимость от облачности повторяла зависимость от видимости: осе-нью>весной>летом>зимой.

Наиболее высокая зависимость от влажности воздуха, видимости и облачности отмечалась осенью и весной. Если сравнить эти показатели с характеристикой видимости на юге Сахалина, то можно отметить, что наибольшее количество туманных дней приходится на осень, лето и весну, а максимальное количество осадков выпадает в ноябре, декабре, марте. Именно поэтому в переходные периоды года отмечается неблагоприятное сочетание пониженной температуры воздуха с повышенной влажностью воздуха, что усиливает охлаждающий эффект и способствует повышенной реактивности бронхов.

Влияние температуры воздуха в условиях муссонного климата Сахалина имело свои особенности. Учитывая тот факт, что среднемесячные температуры воздуха даже в зимний период не понижаются меньше -15°С, проявлений выраженной холодовой гиперреактивности бронхов у больных не отмечалось, хотя до 75% всех больных (52 с БАСТ и 12 с БАТТ) отмечали появление кашля и одышки при смене температурного режима, в основном после входа в теплое помещение с улицы.

Увеличение СВ и реакции на бронхолитик зимой свидетельствовало о влиянии низких температур окружающей среды на реактивность дыхательных путей. Повышение реактивности дыхательных путей способствовало, в свою очередь, ухудшению бронхиальной проходимости в осенне-зимний период года. Влияние изменения температурного режима было более выраженным в переходные сезоны (осень, весна) и минимальным в теплое время года.

При сравнительном анализе влияния климато-погодных факторов установлено, что снижение проходимости бронхов в осенне-зимний период характерно для всех исследуемых форм БА. На юге Сахалина этот период характеризуется длительным переходом температур через 0°С к середине ноября в сочетании с повышенной влажностью, усиливающей охлаждающий эффект на бронхи. Усиление бронхиальной гиперреактивности в этот период, в особенности у больных АБА в декабре, с увеличением показателей суточной вариабельности до 16,2±0,9% и повышением утренней реактивности бронхов до 24,8±1,2% ассоциируется с усилением ветреных погод с метелями и понижением атмосферного давления и температуры воздуха. Следует предположить, что именно такое сочетание метеофакторов является неблагоприятным в развитии ухудшения самочувствия.

Преобладание бронхиальной гиперреактивности у больных в зимний и переходные периоды года тесно связано с влиянием погодных факторов. Наличие корреляционной зависимости с температурой воздуха, влажностью, атмосферным давлением, скоростью ветра, облачностью и видимостью подтверждается и результатами среднегруппового корреляционного анализа, по данным которого выделены «сигнальный» (за 1-2 дня до изменения метеорологических условий) и «следовой» (в день непосредственного воздействия метеофакторов и в последующие 1-2 дня) типы реагирования.

При выделении типов реагирования у больных БАСТ и БАТТ по возрастанию коэффициента корреляции установлено, что влияние температуры воздуха и атмосферного давления в обеих группах больных носило смешанный характер. Причем, следовая реакция на изменение температуры воздуха в течение года в группах БАСТ и БАТТ имела достоверно большие коэффициенты корреляции в осенне-зимний период. Максимальные коэффициенты корреляции отмечались с температурой и влажностью воздуха, в связи с чем, они выделены как доминирующие, а изменения атмосферного давления, скорости ветра, облачности и видимости как корректирующие.

У больных БАСТ влияние влажности воздуха на проходимость дыхательных путей было достоверно значимым осенью и летом, и не наблюдалось зимой

и весной. В группе больных БАТТ зависимость от влажности воздуха прослеживалась в сентябре, ноябре, январе, марте, апреле и на протяжении всего лета. Коэффициенты корреляции, как по температуре, так и по влажности воздуха были достоверно выше в группе больных БАСТ. В периоды повышения коэффициентов корреляции между температурой воздуха и ПСВ утром отмечалось уменьшение коэффициентов корреляции между влажностью воздуха и ПСВ утром в обеих группах.

Следовое влияние температуры воздуха на показатели ПСВ отмечено в течение всего года, за исключением июля (у больных БАСТ). Максимальные коэффициенты корреляции ПСВу с изменением температуры воздуха в течение суток, определены в период с сентября до декабря (г=0,61). У пациентов БАСТ коэффициент корреляции с температурой возрастает к +1 дню от момента воздействия в ноябре (г=0,71), апреле (г=0,45), июне (г=0,46).

В группе БАТТ также отмечалось повышение корреляционной зависимости от температуры воздуха осенью и зимой с максимальными пиками в октябре и январе, а в летний период влияние температуры воздуха и влажности постоянны с высокими коэффициентами корреляции (рис. 4). Нарастание коэффициентов корреляции с температурой воздуха сопровождалось резким снижением корреляции показателей ПСВ с атмосферным давлением.

Следовая реакция ПСВутром

0.6

—♦— Температура воздуха утром

—я— Влажность воздуха

о о о о о о> о> о> с» о>

Рис. 4. Следовая реакция на температуру и влажность воздуха у больных БАТТ.

В группе больных БАТТ следовые корреляционные связи отмечались между показателями бронхиальной проходимости и реактивности с изменением атмосферного давления и влажностью воздуха, в то время как роль температурного фактора уменьшалась.

Сигнальные значения температуры воздуха отмечены за 1 день до измерения ПСВ утром, а значения коэффициента корреляции с атмосферным давлением за 2 суток до измерения ПСВ утром. В груше больных БАТТ сигнальное значение на проходимость дыхательных путей осенью и зимой имели температура воздуха утром и влажность воздуха в переходные сезоны года. Изменения температуры воздуха принимали во внимание за 1 день до измерения ПСВ, так как они имели более высокие корреляции. Изменения скорости ветра, облачности и видимости имели преимущественно следовое значение, которое было неодинаково выражено в различные сезоны года. Влияние скорости ветра утром на проходимость дыхательных путей в обеих группах больных отмечалось в осенне-зимний период, а в группе больных БАСТ зависимость от скорости ветра сохранялась также весной. Влияние облачности и видимости на проходимость дыхательных путей отмечалось в группе БАСТ в ноябре, декабре и апреле. В группе пациентов с тяжелой БА влияние видимости было особенно значимым в июле и августе.

При анализе роли сигнальных реакций на изменение проходимости и реактивности бронхов в зависимости от метеорологических факторов отмечено, что появление корреляционных связей между температурой воздуха и ПСВ утром в группе больных БАСТ предшествовало развитию обострений БА, которые приходились на ноябрь, март и июнь. В ноябре повышение коэффициента корреляции с влажностью воздуха отмечалось одновременно с обострением заболевания в группе больных БАСТ. В группе больных БАТТ максимальное количество обострений также приходилось на ноябрь, а повышение коэффициента корреляции между температурой воздуха и ПСВ утром было отмечено уже в октябре, что подтверждает сигнальный характер зависимости между изменением температуры воздуха и проходимостью дыхательных путей в осенне-зимний период.

Сила сигнальных корреляционных связей с температурой воздуха увеличивалась в переходные сезоны года (осень, весна), а с атмосферным давлением в летнее время. Самые высокие зависимости от температуры воздуха отмечались в переходные периоды: осенью (в сентябре г=0,47, в октябре г=0,57) и весной (в марте г=0,41). Сигнальные значения температуры воздуха отмечены за 1 день до изменения ПСВ утром, а атмосферного давления -за 2 суток.

Если в группе пациентов БАСТ доминирующее сигнальное значение имел температурный фактор, то у больных БАТТ - сочетанное влияние температуры и изменение влажности воздуха в переходные сезоны года. Сигнальное значение изменений облачности и видимости проявлялось в июле-августе (период душно-влажных, туманных погод). Коэффициенты корреляции РВ с видимостью составили в июне (г=0,25), в июле (г=0,36), в августе (г=0,36).

Таким образом, нами установлено, что у больных БА имеется сезонная динамика бронхиальной проходимости и реактивности дыхательных путей, которая зависит от выраженности обструктивного синдрома, выделены типы ме-теотропности и метеотропные реакции, а также оценен относительный риск стабильной метеотропности в развитии тяжелых обострений и неконтролируемого течения БА. Поэтому для прогнозирования контроля течения БА и его степени была разработана автоматизированная система поддержки принятия решений (СППР), которая позволяет выделить пациентов с неконтролируемым течением БА и принять своевременные меры по проведению срочной или сезонной метеопрофилактики. Ретроспективно выделены 3 группы пациентов: с контролируемым течением БА - 13 человек (15%), частично контролируемым -14 человек (17%) и неконтролируемым - 58 человек (68%).

Архитектура системы поддержки принятия решения (СППР) для оценки контролируемости бронхиальной астмы разработана по результатам суточной пикфлоуметрии на основе пакета «Medical Toolbox». Система состоит из двух подсистем, признаки для которых выбирались при помощи статистических критериев. Каждая подсистема работает независимо друг от друга. По результатам исследования была создана база данных (табл. 1), которую затем ввели в

пакет «Medical Toolbox».

СППР для оценки контролируемости БА состоит из двух подсистем. Первая подсистема прогнозирует контролируемость, а вторая - степень контролируемости. В пакете также имеется алгоритм синтеза системы диагностики, использующий математический аппарат адаптивных нейро-нечетких сетей (ANFIS). Отличительное ее свойство состоит в том, что она не программируется, а обучается делать правильные выводы на примерах.

Таблица 1

Структура базы данных исследований пиковой скорости выдоха (ПСВ)

Количество признаков Название файла в базе Кол-во данных Описание файла

5 kontrol.mat 3160 Больные с контролируемым течением

subkont.mat 3555 Больные с частично контролируемым течением

notkont.mat 13035 Больные с неконтролируемым течением

При построении подсистемы оценки контролируемости БА выборка разбивается на два класса: класс (-1) с неконтролируемым течением болезни и класс (1) с контролируемым течением. Используя статистические критерии, подтверждается значимость прогностических признаков (ПСВу, ПСВв, СВ, РУ и РВ), на основе которых в программе создается подсистема оценки контролируемости БА (по1коп1г_по1коШг). Используемые признаки и ошибка обучения подсистемы представлены в табл. 2.

При построении подсистемы оценки степени контролируемости БА выборка разбивается на два класса: класс (-1) пациенты с частично контролируемым течением Б А и класс (1) пациенты с полностью контролируемым течением болезни. Так же как и в предыдущем случае, врач, используя статистические критерии, подтверждает значимость результатов суточной пикфлоуметрии. Затем на основе этих признаков в программе создается подсистема оценки степени контролируемости БА (зир_коп1г).

Таблица 2

Компоненты системы прогнозирования контроля БА

№ о 2 Файлы Размер обучающей выборки

подсистемы Файл с системой пр гнозирова^ Класс (-1) Класс (1) Ошибка 1 обучения Признаки х2

1. г^копЦ- по1коп1 когиго1; БиЬкоги 19750 14% ПСВ у р<0,001

по1коп1г ПСВв р<0,001

СВ р<0,001

РУ р<0,001

РВ р<0,001

2. 8ир_коп1г виЬкот копио! 6715 23% ПСВу р<0,001

ПСВв р<0,001

СВ р<0,001

РУ р<0,001

РВ р<0,001

Интерфейс созданных в программе подсистем изображен на рис.5, где а -подсистема оценки контролируемости БА, б - подсистема оценки степени контролируемости БА.

-1 -0.8 -0-5 -0 4 -0.2 0 0 2 0 4 0.6 0 8 ^

--Т.....!~

о.з -■!-..... 0 25 --!— 02 -;......■-■- .....I......... ......[.....!......п ......;.....;......I- ■ п ' ......!..........Г"

0 15 --0.1 ........ 0.05 ->........ о Их- X .......н п:

-0.8 -О.е -0.4 -0.2

0.2 0 4 0.6 0.8

-1 -0 8 -0.6 -0 4 -0.2 0 0 2 0 4 0.6 0 8 1

-1 -0.8 -ОБ -0.4 -0.2

0.2 0.4 0.8 0 8

а

Рис. 5. Интерфейс подсистем,

Систему рекомендуется использовать для пациентов, проживающих в условиях муссонного климата Сахалина. Ее применение позволит оценивать достижение контроля течения БА и принять меры по адекватному лечению.

ВЫВОДЫ

1. В условиях муссонного климата Юга Сахалина у всех больных БА отмечается метеотропность, которая в 23% случаев асимптомна. Метеотропность проявляется двумя типами: стабильным и сезонным.

2. Стабильная метеотропность является прогностическим фактором неконтролируемого течения БА. В 68% случаев она ассоциируется с изменениями температуры и в 36%- влажности воздуха.

3. Наибольшую силу влияния на обострение БА имеют: изменчивость температуры, влажности воздуха, атмосферного давления в переходные сезоны года с максимумом в ноябре и марте. При этом стабильная метеотропность оказывает существенное влияние на тяжесть обострения заболевания.

4. Изменения суточной бронхиальной проходимости и реактивности у больных БА тесно взаимосвязаны с сезонными климато-погодными факторами и типом метеотропности. Основным фактором, влияющим на изменения функциональных показателей в осенне-зимний период, является температура, а летом и в переходные периоды года - влажность воздуха.

5. Интегральная оценка суточной бронхиальной проходимости и реактивности позволяет диагностировать стабильную метеотропность больных БА и прогнозировать тяжесть обострений заболевания в условиях муссонного климата с помощью разработанных дискриминантных уравнений.

6. Разработанная автоматизированная система поддержки принятия решения на основе адаптивной нейро-нечеткой сети с использованием параметров суточной проходимости и реактивности бронхов обеспечивает прогнозирование контроля течения БА в условиях муссонного климата.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. При проведении наблюдения за больными с БА и мониторировании ПСВ рекомендуется учитывать метеоролого-синоптические данные и сезонные изменения ПСВ, реактивности дыхательных путей и суточной вариабельности с целью своевременной диагностики и коррекции функциональных нарушений.

2. Рекомендуется использовать разработанные дискриминантные уравнения для диагностики стабильной метеотропности:

Д=-0,ООЗхПСВу+0,008хПСВв-0,001хСВ+0,013хРУ+0,01хРВ, при Д менее 2,144 с вероятностью 68% диагностируют стабильную метеотроп-ность больных БА;

для прогнозирования тяжелых обострений БА в условиях муссонного климата Юга Сахалина:

Д=-0,01хПСВу-0,01хПСВв-0,04хСВ-0,03хРУ-0,04хРВ, при Д меньше граничного значения -6,249 прогнозируют развитие тяжелых обострений в течение года с вероятностью свыше 78%.

3. Рекомендуется использовать разработанную автоматизированную систему поддержки принятия решения для прогнозирования степени контроля и неконтролируемого течения БА в условиях муссонного климата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хижняк Ю.Ю. Климат Сахалина и его влияние на обострение бронхиальной астмы // Материалы II Съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. Благовещенск: изд-во АГМА, 2007. С. 128.

2. Хижняк Ю.Ю. Особенности гиперреакгивности бронхов у жителей юга Сахалина // Материалы II Съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. Благовещенск: изд-во АГМА, 2007. С.129.

3. Хижняк Ю.Ю. Особенности диспансерного наблюдения больных с бронхиальной астмой в условиях муссонного климата Сахалина // Материалы II Съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. Благовещенск: изд-

во АГМА, 2007. С. 131.

4. Хижняк Ю.Ю. Контроль бронхиальной астмы и необходимость учета метеофакторов // Материалы II национального конгресса терапевтов (07.11.09.11.2007). М., 2007. С.228.

5. Хижняк Ю.Ю. Выделение типов метеочувствительности для предупреждения обострения бронхиальной астмы // IV конгресс Евро-Азиатского респираторного общества, V Международный конгресс пульмонологов Центральной Азии (05-07.05.2008): Сб. трудов. Ташкент. 2008. С.29.

6. Хижняк Ю.Ю., Колосов В.П., Перельман Ю.М. Особенности течения бронхиальной астмы в условиях муссонного климата Сахалина // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2008. № 29. С. 12-18.

7. Хижняк Ю.Ю., Безруков Н.С. Системный анализ влияния климата Сахалина на течение бронхиальной астмы // Информатика и системы управления.

2008. №2 (16). С.179-181.

8. Хижняк Ю.Ю., Колосов В.П., Перельман Ю.М. Сезонная динамика проходимости и реактивности дыхательный путей у больных бронхиальной астмой в условиях муссонного климата // Тихоокеанский медицинский журнал.

2009. №1. С.82-84.

9. Безруков Н.С., Колосов В.П., Перельман Ю.М., Хижняк Ю.Ю. Система поддержки принятия решения для оценки контролируемости бронхиальной астмы в условиях муссонного климата Сахалина // Информатика и системы управления. 2009. №1 (19). С.15-22.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

АБА - бронхиальная астма аллергического генеза

СБА - бронхиальная астма смешанного генеза

БАСТ - бронхиальная астма средней степени тяжести

БАТТ - бронхиальная астма тяжелой степени тяжести

ГРДП - гиперреактивность дыхательных путей

ПСВу - пиковая скорость выдоха утром

ПСВв - пиковая скорость выдоха вечером

РУ - реакция на бронхолитик утром

РВ - реакция на бронхолитик вечером

СВ - суточная вариабельность пиковой скорости выдоха

СППР - система поддержки принятия решений

Подписано к печати 20.03.09.Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 0,95. Уч.-изд. л. 1. Тираж 100. Отпечатано в БГЦНИТ АмГУ, г.Благовещенск, Игнатьевское шоссе, 21. Заказ №97.

Бронхиальная астма (БА) - одна из наиболее актуальных проблем современной медицины в связи с высоким уровнем распространения, инвалидности и смертности (А.Г.Чучалин, 2004; Ю.С.Ландышев, 2006; P.Demoly et al., 2005; Респираторная медицина, 2007; GINA, 2008). Наряду с повсеместным ростом числа больных, страдающих этим заболеванием, отмечается устойчивая тенденция к увеличению количества пациентов, нуждающихся в оказании неотложной помощи и частых госпитализациях. В ряде отечественных (Е.Г.Кондюрина, 1999; Н.А.Лавренюк, 2004) и зарубежных работ (C.H.Chen et al., 2006; S.Xirasagar et al., 2006; K.Korhonen et al., 2006) отмечена связь обострений и госпитализаций по поводу БА с влиянием климатических факторов и воздействием поллютантов внешней среды. Вместе с тем, международными соглашениями по ХОБЛ и БА погодно-метеорологические факторы не определены как триггеры обострений данных заболеваний. Тем не менее, в отечественной и зарубежной литературе отмечается связь обострений ХОБЛ и БА с сезонами года, а также с некоторыми метеорологически-, ми фкторами и атмосферными явлениями (Е.С.Ильина, 2004; Э.А.Ильина, 2004; Е.Л.Поважная, 2005; S.Osanai et al., 2004; Y.Zeldin et al., 2008). С.Н.Авдеев (2008) отмечает, что основными «триггерами» обострения БА, наряду с бытовыми и внешнесредовыми аллергенами, аэрополлютантами, инфекцией респираторного тракта, лекарствами и физической нагрузкой, являются метеорологические факторы.

Особенно остро эта проблема стоит в условиях муссонного климата Дальневосточного региона в связи с тем, что неблагоприятное сочетание высокой влажности и низких температур оказывает существенное влияние на резистентность дыхательной системы. Клиническое течение БА в этих условиях имеет свою специфику, обусловленную воздействием комплекса экстремальных воздействий внешней среды (М.Т.Луценко, Б.Е.Бабцев, 2005;

Ю.С.Ландышев, 2006). Влияние метеофакторов (низкая температура воздуха, перепады влажности и барометрического давления в течение суток) приводит к увеличению гиперреактивности дыхательных путей (ГРДП), персистирую-щему воспалению бронхиального дерева, нарушению иммунного ответа организма и др.

Вместе с тем многие вопросы, касающиеся особенностей клинического течения, выявления закономерностей функциональных проявлений в зависимости от климатических условий остаются до конца неизученными. По данным зарубежных исследований, даже в благополучных странах Западной Европы и США спирометрия или пикфлоуметрия проводилась в течение года только одному из трех астматиков (И.Андреев, 2005). Отсутствуют данные ежедневного мониторинга пиковой скорости выдоха на протяжении года, что позволило бы определить возможную зависимость ее изменений от климато-погодных факторов и выработать способы диагностики метеозависимости и прогнозирования течения БА в различных синоптических ситуациях. Решение этих вопросов открывает новые возможности для разработки способов прогнозирования течения и профилактики обострений БА.

Цель исследования

Изучить клинико-функциональные особенности метеотропности в условиях муссонного климата для разработки способов ее ранней диагностики и прогнозирования течения бронхиальной астмы.

Задачи исследования

1. Изучить удельный вес и клинико-функциональные особенности проявлений метеотропности во взаимосвязи с климато-погодными факторами муссонного климата у больных БА.

2. Определить закономерности взаимосвязанных сезонных изменений суточной бронхиальной проходимости и реактивности в зависимости от метеотропности больных Б А.

3. С учетом установленных закономерностей разработать способ диагностики метеотропности у больных БА.

4. Установить прогностическую значимость метеотропности больных в достижении контроля течения БА и обострений заболевания.

5. На основании полученных данных разработать способы прогнозирования контроля течения и обострений БА.

Решение поставленных задач осуществлялось на базе пульмонологического кабинета МУЗ Городской диагностический центр г.Южно-Сахалинска.

Научная новизна исследования

Впервые проведено динамическое комплексное клинико-функциональное изучение метеотропности и выделены ее типы у больных БА в условиях муссонного климата на модели территории Сахалина. Описаны взаимосвязи между изменениями метеорологических факторов (температуры, влажности), показателями, характеризующими бронхиальную проходимость и реактивность и клиническими особенностями (обострениями, контролем) течения заболевания. Новизна исследования заключается в определении прогностической значимости стабильной метеотропности в неконтролируемом течении БА и тяжелых обострениях заболевания.

На основании установленных закономерностей с использованием математического аппарата адаптивной нейро-нечеткой сети доказана возможность диагностики стабильной метеотропности и прогнозирования контроля течения БА и тяжелых обострений заболевания на основе интегральной оценки суточной бронхиальной реактивности и проходимости.

Практическая значимость работы

Практическая значимость результатов исследования заключается в обосновании целесообразности внедрения в клиническую практику определения метеотропности и ее типов, как важных клинических маркеров контроля течения и тяжелых обострений БА. Существенное практическое значение имеют разработанные с помощью дискриминантных уравнений способы диагностики стабильной метеотропности и способы прогнозирования уровня контроля течения Б А и тяжелых обострений заболевания. Выделен комплекс клинико-функциональных предикторов, позволяющий осуществлять раннюю диагностику и прогнозирование ГРДП (РВ, РУ, СВ и др.).

Практические рекомендации могут быть использованы в работе пульмонологов и врачей общей практики.

Положения, выносимые на защиту

1. У всех больных БА в условиях муссонного климата выявляется ме-теотропность, которая носит стабильный или сезонный характер.

2. Стабильная метеотропность является существенным фактором неконтролируемого течения БА и тяжелых обострений заболевания.

3. Изменения бронхиальной проходимости и реактивности, клинические особенности течения БА тесно взаимосвязаны с сезонными колебаниями температуры и относительной влажности воздуха, типом метеотропности.

4. Выявление нарушений суточной бронхиальной проходимости и реактивности позволяет на основе дискриминантных уравнений и адаптивной нейро-нечеткой сети осуществлять диагностику стабильной метеотропности и определять прогноз тяжелых обострений и контроля течения БА.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на II съезде врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2007); II национальном съезде терапевтов (Москва, 2007), IV конгрессе ЕвроАзиатского респираторного общества, V Международном конгрессе пульмонологов центральной Азии (Ташкент, 2008), конференции "Системный анализ в медицине (Благовещенск, 2008), научной конференции "Молодые ученые - науке" (Благовещенск, 2009).

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. В условиях муссонного климата Юга Сахалина у всех больных БА отмечается метеотропность, которая в 23% случаев асимптомна. Метеотроп-ность проявляется двумя типами: стабильным и сезонным.

2. Стабильная метеотропность является прогностическим фактором неконтролируемого течения БА. В 68% случаев она ассоциируется с изменениями температуры и в 36% - влажности воздуха.

3. Наибольшую силу влияния на обострение Б А имеют: изменчивость температуры, влажности воздуха, атмосферного давления в переходные сезоны года с максимумом в ноябре и марте. При этом стабильная метеотропность оказывает существенное влияние на тяжесть обострения заболевания.

4. Изменения суточной бронхиальной проходимости и реактивности у больных БА тесно взаимосвязаны с сезонными климато-погодными факторами и типом метеотропности. Основным фактором, влияющим на изменения функциональных показателей в осенне-зимний период, является температура, а летом и в переходные периоды года — влажность воздуха.

5. Интегральная оценка суточной бронхиальной проходимости и реактивности позволяет диагностировать стабильную метеотропность больных БА и прогнозировать тяжесть обострений заболевания в условиях муссонного климата с помощью разработанных дискриминантных уравнений.

6. Разработанная автоматизированная система поддержки принятия решения на основе адаптивной нейро-нечеткой сети с использованием параметров суточной проходимости и реактивности бронхов обеспечивает прогнозирование контроля течения БА в условиях муссонного климата.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. При проведении наблюдения за больными с БА и мониторировании ПСВ рекомендуется учитывать метеоролого-синоптические данные и сезонные изменения ПСВ, реактивности дыхательных путей и суточной вариабельности с целью своевременной диагностики и коррекции функциональных нарушений.

2. Рекомендуется использовать разработанные дискриминантные уравнения для диагностики стабильной метеотропности:

Д=-0,003 хПСВу+0,008хПСВв-0,001 хСВ+0,013 хРУ+0,01 хРВ, при Д менее 2,144 с вероятностью 68% диагностируют стабильную метеотропность больных БА; для прогнозирования тяжелых обострений БА в условиях муссонного климата Юга Сахалина:

Д=-0,01хПСВу-0,01хПСВв-0,04хСВ-0,03хРУ-0,04хРВ, при Д меньше граничного значения -6,249 прогнозируют развитие тяжелых обострений в течение года с вероятностью свыше 78%.

3. Рекомендуется использовать разработанную автоматизированную систему поддержки принятия решения для прогнозирования степени контроля и неконтролируемого течения БА в условиях муссонного климата.