Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с инфильтративной формой туберкулеза легких

На правах рукописи

Скворцова Марина Антоновна ииаи54707

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ ФОРМОЙ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ.

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2007

003054707

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор Михайлов Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор Жаркин Николай Александрович

доктор медицинских наук, профессор Фаткуллин Ильдар Фаридович

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита состоится « 2007 г. в «. _» часов на заседании

диссертационного совета К 208.008 01 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 400131 г. Волготрад, пл Павших борцов, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Автореферат разослан <

2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Селихова М.С.

Общая характеристика работы Актуальность темы.

Своевременное выявление, эффективное лечение и профилактика распространения туберкулеза в России на протяжении более чем двух веков остается одной из самых значимых проблем здравоохранения, так как заболеваемость, распространенность туберкулеза и смертность от легочной формы этой патологии чрезвычайно высоки (Валиев Р.Ш, 2000, Омарова Х.М„ 2000; Перель-ман М.И., 2001; Приймак A.A., 1994; Хоменко А.Г., 1995; Ehlers S. Et al, 1994)

Несмотря на то, что туберкулез, по -прежнему, преимущественно поражает мужское население, в последние годы отмечается тенденция развития туберкулеза легочной локализации среди женщин репродуктивного возраста, в том числе и в период гестации (Валиев E.H., 2000; Колачевская С.Е., 2003).

Сложный комплекс гормональных, иммунологических сдвигов, выраженные изменения белкового, электролитного обмена, проницаемости сосудистой стенки и другие многочисленные процессы, происходящие в организме беременной женщины определяют трудности диагностики туберкулезного процесса, особенности клинического течения заболевания, характер осложнений. (Абрамченко В.В., 2004; Литвинов В.И., Селицкая Р.П., 1996,).

Необходимо отметить, что среди отечественных и зарубежных исследователей нет единого мнения о влиянии туберкулезного процесса на течение беременности, родов и послеродового периода, в том числе и о характере воздействия инфекционного процесса на развитие плода и новорожденного. Полярность мнений ярко выражена от отрицания наличия коррелятивной взаимосвязи между туберкулезной инфекцией и характером осложнений у беременных, рожениц и родильниц до полной обусловленности таких осложнений, как токсикозы первой половины беременности и гестозы, невынашивание беременности, несвоевременное излитие околоплодных вод, послеродовые кровотечения (Аленова Ш.Х., 2000; Ильина Т.Я., 1998; Чеботарёва Т.В., 2000).

С другой стороны, нет вполне определенного мнения о характере воздействия гестационного процесса на течение специфического инфекционного воспаления в легких беременных женщин, характеризующего особенности клинического течения заболевания, частоту и характер осложнений.

В регионах неблагополучных по распространению туберкулеза, в условиях снижения уровня жизни населения, изучение проблемы туберкулеза и беременности приобретает особый смысл.

Все выше изложенное свидетельствует о необходимости проведения дополнительных научных исследований, способствующих повышению резуль-

тативности методов своевременного диагностирования туберкулеза легких у беременных, более детализированному формированию групп риска, проведению адекватных организационных и лечебных мероприятий, препятствующих распространению инфекции и позволяющих улучшить прогноз исхода течения беременности и родового акта для матери и плода.

Цель исследования

Совершенствование помощи беременным женщинам, больным инфильт-ративным туберкулезом легких, путем оптимизации тактики диспансерного наблюдения, лечения, и ведения родового акта.

Задачи исследования:

1. Детализировать структуру факторов риска развития туберкулёза легких у женщин репродуктивного возраста.

2. Выявить особенности течения беременности и родов у женщин, больных туберкулезом легких в условиях современного патоморфоза заболевания.

3. Установить характер функциональных и метаболических расстройств у матери и плода, динамику течения инфильтративной формы туберкулёза лёгких у беременных женщин на фоне специфической терапии.

4 Разработать комплекс этиопатогенетической терапии беременных женщин, больных инфильтративным туберкулезом легких, адаптированной к характеру функциональных и метаболических расстройств у матери и плода. 5. Разработать оптимальную схему диспансерного наблюдения беременных женщин, больных туберкулезом.

Научная новизна работы.

Впервые установлено, что беременность и роды у больных с инфильтративной формой туберкулеза легких при условии проводимой специфической терапии протекают на фоне первой стадии дискоординациии сокращений мышц матки (ДСММ) при отсутствии выраженных и конечных форм нарушений сократительной деятельности матки (второй и третьей стадий ДСММ).

Детализированы представления о характере гормональных и метаболических нарушений, способствующих прогрессированию туберкулезного процесса у женщин в гестационном периоде Установлено снижение гормоно-продуцирующей функции плаценты у беременных женщин, больных туберкулёзом лёгких на фоне повышенной ферментативной активности печени.

Впервые установлены характерные для больных туберкулезом легких нарушения развития плода в условиях специфической инфекционной интоксикации и воздействия фармакотерапии в виде легкой степени выраженности

симметричной формы синдрома задержки развития плода (СЗРП) при беременности, развивающейся на фоне прогрессирующего туберкулезного процесса и ассиметричной формы (СЗРП) при рецидиве туберкулезного процесса во втором-третьем триместрах беременности.

Практическая значимость работы.

Установлены особенности течения беременности и родового акта, характеризующиеся низким (8,9%) (Р<0,05) процентным показателем клинических симптомов угрожающего прерывания беременности, развитием синдрома задержки развития плода у каждой третьей беременной, укорочением периода раскрытия шейки матки в родах, высокой частотой нарушений процессов отделения и выделения последа, а также ростом величины кровопотери в родах. Разработана система диспансерного наблюдения и акушерская тактика во время беременности и родов у женщин с инфильтративным туберкулёзом лёгких.

Внедрение разработанных методов патогенетически обоснованной терапии позволило снизить показатели заболеваемости и смертности новорожденных в 2,0 раза, снизить число послеродовых осложнений в 1,5 раза, улучшить прогноз течения туберкулеза у женщин с легочной формой заболевания в 2,0 раза (Р<0,05).

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации используются в преподавании кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Разработанная тактика диспансерного наблюдения, методы лечения беременных, больных инфильтративным туберкулёзом лёгких, ведение беременности, родов и послеродового периода используются в практической работе МУЗ Перинатальный центр г. Энгельса, ГУЗ Перинатальный центр г. Сратова, ГУЗ «Областной противотуберкулёзный диспансер».

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования докладывались на кафедральных и межкафедральных совещаниях Саратовского государственного медицинского университета в 2003 - 2005 г.г.; 65 - ой научно -практической конференции «Молодые ученые здравоохранению региона», г. Саратов, 2004 г.; Ученом Совете Саратовского государственного медицин-

ского университета; 9-ой Поволжской научно - практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин», г. Волгоград, 2004г.; 2-ой осенней научно - практической конференции «Медицина. Экология -2004», г. Саратов, 2004 г.; 10-ой Поволжской научно - практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии», г. Саратов, 2005 г.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Факторами риска развития туберкулёза лёгких являются низкий социальный уровень жизни беременных женщин, наличие у пациенток вредных привычек (курение), контакт с больными активной формой туберкулёза лёгких, неудовлетворительное состояние соматического и акушерско-гинекологического здоровья будущих матерей.

2. Течение беременности при инфильтративной форме туберкулёза лёгких имеет ряд особенностей, которые характеризуются снижением частоты угрожающего прерывания беременности, отсутствием выраженных форм нарушений сократительной деятельности матки в виде второй и третьей стадий ДСММ, развитием фетоплацентарной недостаточности, легкой степени симметричной и ассиметричной форм синдрома задержки развития плода. Родовой акт у женщин с инфильтративной формой туберкулеза легких характеризуется укорочением периода раскрытия шейки матки, увеличением кровопо-тери, нарушение процессов отделения и выделения последа. С целью купирования признаков плацентарной недостаточности беременным с туберкулёзом лёгких необходимо назначать «Курантил» по 25мг три раза в день в сроки беременности 18-21 неделя, 29-32 недели, 36-38 недель беременности.

3. Инфильтративный туберкулёз у беременных женщин проявляется двумя клиническими формами: бронхолобуяярным и округлым инфильтратом. По объёму поражения лёгочной ткани инфильтраты занимают одну долю лёгкого или сегмент, чаще Б1-2 правого лёгкого. Беременность не является фактором, способствующим пр01рессированию туберкулезного процесса в легких и в динамике наблюдается уменьшение зоны инфильтрации. При условии проведения своевременного лечения туберкулёза лёгких удается достичь положительной клинико-рентгенологической динамики, которая заключается в прекращении бактериовыделения, закрытии полостей распада, рассасыванию инфильтрации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Содержание изложено на 131 странице, иллюстрировано 23 таблицами, 15 рисунками. Список литературы содержит 165 источника, из которых 145 отечественных и 15 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и методы исследования.

В диссертацию включены материалы наблюдений за 117 беременными и роженицами, у которых течение беременности осложнилось наличием ин-фильтративного туберкулёза лёгких.

Предварительно проведенный скрининг-анализ статистических данных и медицинской документации у78 пациенток позволил сделать заключение, что наиболее распространенной формой специфического процесса во время беременности является инфильтративный туберкулёз лёгких. Этот факт определил целесообразность изучения особенностей течения беременности и родов в условиях современного патоморфоза заболевания, характера функциональных и метаболических расстройств у матери и плода; совершенствования диспансеризации данной категории беременных пациенток и разработки комплекса этиопатогенетической терапии беременных женщин, больных ин-фильтративным туберкулезом легких, адаптированной к характеру функциональных и метаболических расстройств у матери и плода.

В связи с этим клиническое и лабораторное исследование было проведено нами в трёх группах беременных женщин (сопоставимых между собой по возрасту, массо-ростовому соотношению), из которых у беременных двух групп имелся инфильтративный туберкулез легких, а третья группа здоровых беременных женщин служила в качестве контроля.

С целью установления эффективности предложенных нами методов этиопатогенетической терапии инфильтративного туберкулёза лёгких, проведен сравнительный анализ исхода беременности и родового акта для матери и плода в двух группах беременных женщин, у которых течение беременности, родов и послеродовый период осложнились наличием инфильтративного туберкулёза лёгких.

В основной группе наблюдения, включающей 37 беременных с инфильтра-тивным туберкулезом легких были использованы не только общепринятые ме-

толы специфической и патогене тической терапии, адаптированной к характеру па тологии, но и терапия, направленная на коррекцию нарушений, возникающих в ф его плацентарном комплексе к в системе кроветворения.

Таблица 1.

Распределение беременных женщин с лнфильтративным туберкулёзом легких но социальному положению, возрасту, курению, контакту с больными туберкулёзом лёгких.

Показатели, объединяющие беременных женщин Основная группа N=37 Группа сравнения N=41

Домохозяйки 23(62,3%) р>0,()5 26(69,7%) I

Возраст 23,67±0,20 Р>0,05 23,38±2,34

Курен не 29(79,1%) р>0.05 33(80,3%)

Контакт с больным» 1у6ерку лйзом легких 23(62,3%) р>0,05 28(69,3%)

Примечание: р - рассчитано но отношению к соответствующим показателям в группе сравнения.

В группе сравнения, включающей 41 беременную женщину с аналогичными формами патологии, сопоставимую (табл.1, 2, рис. I, 2) с основной групй&й йо наиболее важным показателям (социальное положение, возраст, наличие вредных привычек - курение сигарет, контакт с больными туберкулёзом легких, акушерская, генитальная и экстрагенитальная патология и т.д.) были использованы методы обследования и лечения в соответствии с принятыми в медицинскими стандартами.

04.0%

р сордоч'ю сосудис /сй

н заболеваний э^токринных желез

[0 иронические дофвкции □ алиолия 1-Г1 ст. И йавенчая болезнь желудка

Оо-а-¡г! группа Группа сравнения Грулпэ контроля

Рис.1. Распределение беременных женщин с инфилътратииялм туберкулезом лёгких по наличию экстрагенитаяьной патологии.

В качестве контроля оценки клинических, функциональных и метаболических нарушений в основной группе женщин и группе сравнения, обследо-

вано 39 здоровых беременных женщин, сопоставимых с двумя предыдущими группами по сроку гестации, возрасту, массо-ростовому коэффициенту.

ес% 50%-40% 30% ■ 20% 10%-0%

Основная группе

Группа сравнения

Группа каитроля

Э Число

беременностей 0 Число родов всего

И Преждевременные роды

5 Самопроизвольные

выкидыши Ш Артифициальные аборты

Рис.2. Состояние репродуктивной функции в обследуемых группах женщин.

Таблица 2.

Распределение беременных женщин с инфильтративным туберкулёзом лёгких по наличию гинекологической патологии.

Гинекологическая патология Основная группа Групп сравнения !

N=37 % N=41 %

Сальпингоофориты 9 р>0,05 25,4 10 24,9

Эндомиометрит - - - -

Кольпит 8 р>0,05 22,8 9 22,3

Половой инфантилизм 9 р>0,05 23,0 9 22,5

Эрозия шейки матки 3 р>0,05 7,5 3 7,1

Нарушения менструального цикла 10 р>0,05 26,0 И 25,7

Фиксированная ретродевиация матки 1 3,0 1 3,4

Фибромиома матки - - - -

Генитальный эндометриоз - - - -

Склерокистозные яичники 2 р>0,05 4,7 2 3,9

Всего заболеваний 39 112,4 42 109,8

Примечание, р- рассчитано по отношению к соответствующим показателям в группе сравнения.

За всеми беременными женщинами основной группы, группы сравнения и контрольной группы, проводились клинические и лабораторные наблюдения на протяжении всей беременности и заканчивая шестью неделями послеродового периода.

Основные методы исследования.

Кроме клинического метода исследования в диссертационной работе проводились лабораторные, функциональные, аппаратные методы исследования на протяжении всего периода гсстации и в раннем послеродовом периоде.

Всем пациенткам ставилась туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ, для установления бактериовыдсления использовали и бактериологические методы обнаружения микобактерий туберкулеза.

Для выявления возможных нарушений функции внешнего дыхания беременным пациенткам с инфильтративным туберкулёзом лёгких, проводилась спирометрия. Из регистрируемых показателей основными являлись объём форсированного выдоха в 1 с. (ОФВ1), жизненная ёмкость легких (ЖЕЛ) и тест Тиффно (ОФВ1/ ЖЕЛ). Полученные нами величины сравнивались с должными в процентном отношении.

С целью изучения гормонопродуцирующей функции плаценты, у всех женщин основной группы, группы сравнения и группы контроля, был проведен метод прямого неизотонного определения свободного эстриола в сыворотке крови, набором реагентов DRG Estriol Free Е1А-1612.

Методы исследования состояния плода с применением аусхультации, ультразвукового детектирования сердечной деятельности плода с проведением функциональных проб (Савельева Г.М. и др.,1991), кардиотокографии с автоматизированной обработкой результатов «система 8000». Проводилась фетометрия плода (Стрижаков А.Н. и др., 1990; Vintzileos A.M. et ah, 1984), с оценкой количества околоплодных вод. Эхографическая оценка плаценты проводилась по общепринятым стандартам и включала традиционный комплекс параметров: определение ее локализации, толщины, степени зрелости, структуры, а также исключение патологических изменений.

Всем беременным проводилось допплерометрические исследование с оценкой кривых скоростей кровотока в маточных артериях, сосудах пуповины, мозговых артериях плода, с расчетом удельного кровотока, систолодиа-стопического соотношения, индекса пульсации и индекса резистентности сосудов. (Стрижаков А.Н. и др., 1990; Медведев М. В., Юдина Е. В., 1998). Измерение проводилось аппаратом Sonolaine Versa Pro (Simens) с использованием абдоминального конвексного датчика 5.3 Мгц и фильтра 100 Мгц.

Статистическая обработка полученных данных производилась на компьютере PC ATHLON 3000 по программе «MED_STAT»AT по программе

«MED_STAT», предназначенной для обработки результатов медицинских и биологических наблюдений.

Результаты исследования и их обсуждение.

Как указывалось выше, объектом нашего исследования явились беременные женщины с инфильтративной формой туберкулёза лёгких. (Валиев К. А.,2000; Колачевская С.Т.,2003).

Поскольку до сегодняшнего дня нет единого мнения о том, в какие сроки после родов женщине необходимо осуществить флюорографическое обследование, а вероятность повторной беременности в течение полутора лет после родов остаётся высокой, поэтому охват женского населения фертильного возраста, в целом по стране и в нашем регионе, остаётся на низком уровне и составляет 87,1% в Саратовской области и 91,5% в РФ (Рудой Н.М., Стариков А.М и др., 1990; Рыбкина Т.А., Белов Ю.А., 1998; Оссовская A.M., 3996; Нечаева О.Б. и др., 1992).

Обострение хронического туберкулезного процесса произошло у 8,1% беременных женщин основной группы, соответственно у 17,0% пациенток группы сравнения.

Впервые туберкулёзный процесс был выявлен у 16,2% пациенток основной группы и у 31,7% женщины группы сравнения.

По результатам нашего исследования, у беременных женщин с инфильтративной формой туберкулёза лёгких, были выявлены две клинические формы процесса: бронхолобулярный инфильтрат и округлый инфильтрат. В свою очередь, по объёму поражения лёгочной ткани, выявленные нами инфильтраты, занимали одну долю лёгкого или сегмент, чаще S1-2 правого лёгкого.

По полученным данным заболеваемость туберкулёзом лёгких сохраняется на высоком уровне, но в то же время, типичная клиническая картина течения специфического процесса претерпела существенные изменения.

Жалобы на слабость и недомогание в момент клинического наблюдения испытывали 83,4% беременной основной группы и, соответственно, у 87,5% женщин группы сравнения. Этот симптом, как правило, развивался у женщин с нервно-вегетативной астенией, невротизированных разнообразными бытовыми стрессорными факторами и сочетался с различными расстройствами сна у наблюдаемых нами пациентов.

Другим симптомом, наиболее характерным при выяснении анамнеза, предшествующего развитию туберкулёзного процесса лёгочной локализации, у беременных, рассматриваемых нами групп, был кашель с мокротой. Дан-

ный признак отмечен нами у 47,5% беременных основной группы и у 50,3% женщин группы сравнения.

Бессимптомное течение туберкулёза лёгких диагностировано нами у беременных женщин, обследованного контингента в 52,5% случаев в основной группе и в 49,7% случаев в ipynne сравнения

При перкуссии и аускультации в лёгких мы не выявили патологических изменений. Также, по результатам проведённого исследования не было выявлено нарушения функции внешнего дыхания.

Оснозная роль в обосновании диагноза инфкльтративного туберкулёза принадлежит рентгенологическому исследованию.

Так, в KEinev исследовании, округлый инфильтрат диаметром до 2см был определялся у 43,6% беременных женщин основной группы и у 49,4% пациенток ¡рунны сравнения (Р>Э,05%).

При этом, фохусная тень более 20 мм б диаметре, неправильной округлой формы, средней интенсивности была диагностирована у 57,4% женщины основной группы и, соответственно, у 50,6% беременной группы сравнения.

У обследованных нами контингента беременных женщин выявлено раззи-тие анемии лёгкой и средней степени тяжести (у 19,4% беременных пациенток основной группы и у 19,9% женщин группы сравнения, содержание гемоглобина не опускалось ниже 100 г/л; у 69,7% пациенток той же группы и у 72,5% женщин группы сравнения, показатель гемоглобина соответствовал 90 г/л).

Снижение уровня гемоглобина по мерс прогрессировать анемии сочеталось с уменьшением количества эритроцитов в единице объема крови. Же-лезодефицитная анемия легкой степени тяжести характеризовалась нормо-хромией, в ю время как более тяжелая форма патологии - гипохромией. Кроме того, характерное для туберкулёзного процесса увеличение показателей скорости оседания эритроцитов, выраженная лимфопения были отмечены нами у беременных женщин основной группы и группы сравнения примерно в одинаковом проценте наблюдений и составил 52,6% случаев (Чернуха Е.А., и др.,1987; Чеботарева Т.В.,1990).

По полученным нами результатам, несмотря на проводимую беременным женщинам профилактиху метаболических нарушений, связанную с приёмом большого количества специфических антибактериальных препаратов, у 29,7 % беременных женщин основной группы и у 32,2% пациенток группы сравнения было выявлено увеличение показателей аланинами-нотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (АЛТ, ACT) (рис 3, 4), что может являться следствием токсичссхого воздействия на печень антибахтери-

альных препаратов, используемых в стандартных схемах лечения туберкулёза лёгких у беременных пациенток.

Рис 3 Изменение уровня АЛТ у обследованного контикгезпа беременных женщин.

sain

Рис.4 Изменение уровня ACT у обследованного контингента беременных женщин.

Жалобы на гноевидные выделения из влагалища предъявляли 4,1% беременных женщин основной группы и 4,8% группы сравнения, тогда как, в группе здоровых беременных данных жалоб не выявлено.

Гестоз легкой и средней степени тяжести формы у 17.1% беременных основной, группы сравнения и группы контроля (р>0.05), что соответствует литературным данным (Кобозева Н.В. и др., 1981; Кочи М.Н. и. др., 1986; Аб-рамченко В.В.,1996). Немаловажным является то обстоятельство, что осложненное гсстозом течение беременности у женщин изучаемых нами групп, является одним из важнейших факторов, инициирующих развитие первичной или вторичной фетоплацентарной недостаточности.

Клиническая характеристика, соответствующая развитию первой стадии ДСММ выявлена нами у 72,9% беременных основной группы, у 80,5% женщин группы сравнения и у 32% пациенток группы контроля.

Характерные для первой стадии ДСММ жалобы на боли в нижних отделах живота и пояснично-хрестцовых отделах ноющего характера выявлены нами у 8,9% беременных основной группы, у 9,7% беременных 1руппы сравнения, тогда как, в группе контроля данный показатель соответствовал 27,9% пациенток. Необходимо акцептировать внимание на том факте, что у 91,1% женщин основной группы, у 90,3% женщин группы сравнения жалобы на боли в нижних отделах живота отсутствовали.

При влагалищной наследовал и к определялся умеренно выраженный спазм циркулярных мышц в области наружного зева шейки матки у 72% беременных основной группы, у 82% беременных группы сравнения и у 21,3% женщин 1рушш контроля. Кроме того, спазм в области наружного и внутреннего зева шейки матки у 28%, у 18% и у 4,6% бережённых сравниваемых групп соответственнё; В связи с этим консистенция ткани шейки матки имела неравномерно размягченный характер (сегметарная дистоция шейки матки) у всех беременных рассматриваемого нами континген та.

'Гаки-,; образом, при изучении клинической хар&£терис$йси сократительной активности матки у беременных с туберкулёзом лёгких на фоне первой стадии ДСММ, аыявлена неоднородноеъ симптомов у жан'цип с однородной формой патологии.

В соответствии с результатами клинического и инструментального обследования нами выявлена более частое диагностирование синдрома задержки развития плода (особенно у беременных основной группы 32,4%), чем эта патология встречается в общей популяции нашего региона (4,5-5,7%). Этот факт может быть объяснен тем, что наблюдаемый нами ограниченный контингент беременных является туппой высокого риска ио развитию перинатальной патологии (Рис.5), Однако, выявленный в исследовании высокий процент синдрома развития плода у беременных пациенток, как основной группы, так н группы сравнения, относится к первой стадии задержки внутриутробной) развития плода. По результатам проведенного исследования ни у одной беременной женщины, изучаемых нами групп, не было выявлено задержки развитии внутриутробного гиода второй и тем более, ¡ретьей стадии.

Оспенная группа Группа

■■■У'"! йраэ НСНИВ контрой

Рис 5 выявление синдрома задержки внутриутробного развития плода у изучаемых групп беременны* толщин.

Как показали проведенные нами исследовании, уменьшение б и пар метального размера головки плода выявлено у 4,8% беременных* основной

группы (рис 6), у 5,7% женщин фушш сравнения и, соответственно, у 1,2% пациенток гругшы контроля.

Ультразвуковая диагностика внутриутробного состояния плода основана т сопоставлении численных значений фотометрических показателей, полученных в ходе исследования, с нормативными показателями для данного срока беременности. Точность ультразвуковой диагностики патологии плода повышаете» при использовании нескольких фотометрических показателей.

Рис 6. Несоответствие 5ипариетального размера головки плода нормативному показателю у обследованной категория беременных женщин.

В связи с этим мы использовали другой объективный показатель такой, как длина бедренной кости плода. Наряду с бипариетальным размером головки плода, указанный показатель служит для определения срока беременности, диагностики задержки внутриутробного развития плода и особенно для дифференцирования ее форм.

Таким образом, снижение размеров длины бедра в сравнении с менструальным сроком беременности выпадет нами у 6,1% беременных женщин Основной группы (рис. 7), у 7,2% женщин группы сравнения и, у 2,1% пациенток контрольной труппы.

Рис.7. ílecOOTHCTCTBHt размеров длины бедра плода нормативному показателю у обследованной категории беременных женщин

Проведенные вЩШдствий дополнительные измерения лобно-затылоиного размера, окружности головки, длины малой берцовой кости, и плечевой кости в группе беременных с отклонением фотометрических показателей ниже 10-й перцентилй, дали аналогичные результаты, что подтвердило наши данные о частоте несоответствия бкпаристатьаого размера головка плода и л;; янь; бедра мснст|)у альному сроку беременности.

Поскольку другая - асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода характеризуется прежде всего несоответствием размеров брюшной полости сроку беременности, для ее диагностики нами производилось измерение размеров средне: о диаметра живота плода.

Так, по полученным нами результатам, несоответствие окружности живота ербку беременности майвлялось нами у 5,9% беременных основной группы (рис 8), у 6,8% женщин группы сравнения и, у 3,1% пациенток группы контроля.

В продолжении фотометрического исследования нами проводилась ЗХо-графическая оценка плаценты по традиционному комплексу параметров, включающему определение ее локализации, толщины, степени Зрелости, структуры, а также исключение патологических изменений.

По полученным нами результатам, у беременных женщин, болеющих туберкулёзом лёгких, как в основной группе, так и и группе сравнения, плацента почти в два раза чаще располагалась по передней стенке матки. Что в меньшем проценте случаев наблюдалось у здоровых беременных женщин.

И ¡ль еч гь ]

Pj.se К. Несоответствие окружности живота плода нормаптному ййсазагелю у обследованной категории беременных женщин.

Другим эх о графическим параметром оценки плаценты является ее толщина, Измерение толщины плаценты имеет важное диагностическое значение для выявления нлацентитов, фатонлацентарной недостаточности, пороков развития плода (Савельева Г.,VI. и еоает., 1991).

Увеличение толщины плаценты диагностировано у 13.8% беременных основной труппы, у 14,9% беременных группы сравнения, соответственно, у

0% пациенток группы контроля. Уменьшение толщины, соответственно, у 21.1% и у 19.7% , у 0% женщин, изучаемых нами групп. Нами не выявлено взаимосвязи указанного показателя с наличием активного туберкулёза лёгких у обследуемых беременных основной и сравниваемой групп.

Прогностическая значимость преждевременного "созревания" плаценты возрастает при измененном количестве околоплодных вод, в группе беременных с задержкой внутриутробного развития плода сочетание этого признака и маловодия было выявлено в 86% случаев.

Резюмируя всё выше описанное необходимо отметить наличие коррелятивной взаимосвязи между некоторыми фетометрическими показателями, плацентацией, ее состоянием, количеством околоплодных вод с одной стороны, а также наличием у беременной женщины туберкулёза лёгких активной формы, что позволяет отнести наличие данной патологии к факторам риска антенатальных повреждений плода.

С целью объективной оценки и прогнозирования состояния плода применялась оценка кривых скоростей кровотока в артериях пуповины, срединной мозговой плода и в маточных артериях, что позволило нам охарактеризовать полноценность маточно-плацетарного и плодово-плацентарного кровотока. Нарушения кровотока в одной из маточных артерий в виде снижения диасто-лического компонента и повышения индексов сосудистого сопротивления, свидетельствующих о начальных проявлениях расстройства маточно-плацентарного кровообращения, диагностированы нами 11 (29,1%) беременных основной группы, у 13 (32,5%) пациенток группы сравнения. Тогда как в контрольной группе беременных женщин нарушения кровотока в одной из маточных артерий не выявлено. Нарушения кровотока в обеих маточных артериях одновременно нами не регистрировалось.

Для детализации характера функциональных расстройств внутриутробного плода, нами был произведен анализ кардиотокографических исследований у беременных основной и группы сравнения.

Полученные нами данные свидетельствуют, что базальный ритм не зависит от активности туберкулёзного процесса, сопутствующего беременности и существенно не меняется при прогрессировал™ внутриутробной гипоксии плода.

В то же время, при анализе вариабельности ритма зарегистрировано достоверное увеличение его монотонности у беременных женщин с туберкулёзом лёгких.

Другим основным показателем, достоверно реагирующим на возрастание степени тяжести прогрессирующей гипоксии плода, кроме вариабельности,

IS

может служить амплитуда мгновенных осцилляции. Как показали наши исследования, выявлено уменьшение амплитуды осцилляции в ] .М .8 раза ко сравнению с аналогичным показателем в группе здоровых. беременных Женщин.

В целом, но мере пара cía имя степени тяжести внутриутробной гипоксии плода, увеличивалась продолжительность я амплитуда децеяераци^ itpn этом преобладали поздние и вариабельные децелерации.

В условиях хронической гипоксии и. соответственно, ухудшения реактивности сердечно-сосудистой системы плода уменьшается число акцелера-ций, снижается их амплитуда у беременных женщин изучаемых групп. Проведенный нами анализ кардшЙЬкограмм свидетельствует, о том что, изменения на кар/шото ко граммах отражают преимущественно степень выраженности гипоксии плода,

С целью изучения функционального состояния плода во время беременности нами иенейй.зоиан метод прямого не изотопно го определения свободною эстриола в сыворотке крови, как здоровых беременных, так и беременных женщин с туберкулезом легких. В машем исследовании использован набор реагентов ORG Estrioi Fice 1-1Л-1612.

В результате проведенного нами анализа, было выявлено значительное падение уровня свободного эстриола в греть ем триместре беременности (Р<0,05) в группе женщин (рис,9), больных губерку;Шзом лёгких.

Лечение беременных женщин, больных акт и иным губеркулёзом легких, является обязательным условием для благополучного исхода беременности.

| 1

р<0,05

Основная группя Грулпа сра8нннивп.И1 Группа кГт*;;.': ,^ г.?5

Рис.Содвр>кяние с но бедного 'хлриола н сыворотке крови беременных женщин исследуемых групп.

На фоне проведения длительной, адекватной ангибиотикотерапии, к моменту родов у всех 100% (37) женщин основной группы отмечалась положительная кл и н и ко-рентген о йоги ческая динамика, которая заключалась в

прекращении бактериовыделения. Происходило рассасывание инфильтрации и очагов диссеминации.

Кроме того, беременным женщинам, больным туберкулёзом лёгких, проводилось лечение осложнений беременности по общепринятым методикам, которые позволили довести беременность до сроков физиологических родов.

Средний срок гестации у обследованного нами контингента беременных с туберкулёзом лёгких к моменту родов составил 39,2±0,25недель, что совпадало с таковым показателем в группе здоровых беременных, который составил 39,8±1,17 недель (Р>0,05).

В результате проведённого анализа общая продолжительность родов у беременных женщин, болеющих туберкулёзом лёгких, варьировала в пределах от 4 часов 30 минут до 17 часов. Длительность родового акта, как у первородящих, так и у повторнородящих беременных женщин с туберкулёзом лёгких активной формы, была меньше, чем у здоровых беременных, за счёт укорочения периода раскрытия (Р<0,05).

Средняя продолжительность потужного и последового периода у беременных с туберкулёзом лёгких не отличалась от такового у здоровых беременных женщин.

Физиологическое течение родового акта у беременных с туберкулёзом лёгких активной формы нами отмечено у 83,2% женщин основной группы, соответственно у 72,3% женщин группы сравнения. При этом у 7,4% беременных женщин основной группы было выявлено преждевременное излитие околоплодных вод при «незрелой» шейке матки, соответственно в группе сравнения этот показатель составил 12,4% беременных женщин.

Переношенной беременности нами не было выявлено ни в одной группе обследованных нами беременных женщин.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты нами выявлена у 12,8% (10) беременных женщин группы сравнения, тогда как в основной группе и в группе контроля данной патологии не выявлено. У всех пациенток данной группы отмечен длительно текущий гестоз второй половины беременности, анемия среднетяжёлой степени тяжести, отсутствие профилактического лечения основного заболевания.

Нарушение процессов отделения и выделения последа, по результатам проведённого исследования, было выявлено у 18,8% (7) беременных женщин основной группы, у 25,1% женщин группы сравнения, соответственно, у 1.2% (1) здоровых беременных. Всем пациенткам было произведено ручное отделение плаценты и выделение последа.

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде выявлено у 14,1% (2) беременных женщин основной группы, у 19,3% (8) женщин группы сравнения, в группе здоровых беременных женщин данной патологии выявлено не было.

В данном случае роженицам также было осуществлено ручное обследование полости матки. Величина кровопотери во всех случаях гипотонического кровотечения не превысила 650 мл.

При анализе объёма и характера кровопотери в родах выявлено, что величина кровопотери у беременных женщин с туберкулёзом легких активной формой, варьировала в пределах от 150,0 мл до 550,0 мл. Средняя величина кровопотери у женщин основной группы составила 197,5±9,3 мл и незначительно превышала (Р<0,05) аналогичные показатели в группе здоровых беременных женщин 156,2±10,3 мл.

При этом было отмечено, чго величина кровопотери в родах несколько больше у повторнородящих беременных женщин во всех обследованных группах.

Послеродовый период для родильницы является ответственным периодом, так как могу г развиться различные послеродовые осложнения, которые неблагоприятно отразятся на течении туберкулёза лёгких.

В нашем исследовании субфебрилитет наблюдался у 9,2% (3) родильниц основной группы, у 14,7% (6) женщин группы сравнения, соответственно у 0% женщины группы контроля.

Лохиометра выявлена у 3,3% (1) женщины основной группы, у 4,4% (2) родильниц группы сравнения, в группе здоровых родильниц данного осложнения не было.

Послеродовый эндометрит не был выявлен ни в одной группе обследуемых нами пациенток.

Мастит не был выявлен ни в одной группе обследуемых нами пациенток.

Лактация во всех группах обследованных нами женщин была достаточной.

Для дальнейшего лечения родильницы основной группы переводились в противотуберкулёзный диспансер.

Выявленные нами осложнения течения беременности и родового акта у женщин с активной формой туберкулёза лёших, в свою очередь, неблагоприятно сказались на развитии ряда осложнений у детей в раннем неонатальном периоде.

По полученным в ходе исследования результатам, у всех родильниц основной группы и ipynni,i контроля все дети родились живыми. Тогда как, у родильниц группы сравнения, частота мёртворождений составила 4,76%.

Причём, анте,- и - интранатальные потери встречались в равном проценте случаев. По-видимому, этот факт можно было объяснить отсутствием своевременно проводимой терапии и поздним поступлением женщин, больных туберкулёзом лёгких активной формы в родовспомогательные учреждения.

Заболеваемость в раннем неонаталыгом периоде была выявлена нами у 14,6% (5) новорождённых основной группы, у 17,2% (7) детей группы сравнения, тогда как, в группе здоровых детей нарушения раннего периода адаптации нами не выявлено.

Симптоматическая терапия по поводу патологической потери массы тела проводилась 17,1% (6) новорождённым основной группы, 20,5% (8) детям группы сравнения.

Вакцинированы против туберкулёза все 100% (37) новорождённых детей основной группы, в группе сравнения БЦЖ сделано 89,4% детям, когда 10,6% новорождённых детей данной категории из-за тяжести состояния, вакцинированы не были. В группе контроля также 100% новорождённых детей вакцинированы БЦЖ.

Выводы

1. Факторами риска развития туберкулёза лёгких у беременных женщин являются: низкий социальный и жизненный уровень (83,2%,); наличие вредных привычек у будущей матери (курение-53,8%,); контакт с больными активной формой туберкулёзного процесса лёгочной локализации (в основном родственники первого родства 64,3%,; профессиональное заражения туберкулёзом лёгких медицинских работников (17,1%). Менее значимыми факторами риска развития туберкулёзного процесса лёгочной локализации у беременных женщин служат крайне неудовлетворительное состояние соматического здоровья (хронический пиелонефрит в 15,8% случаев, хронический обструктивный бронхит в 34,4% случаев, хронический тонзиллит в 5,9% случаев, хронический гастрит у 8,7% пациенток).

2. Особенностью клинического течения беременности и родового акта у женщин с инфильтративной формой туберкулеза легких является снижение в 1,8 (р<0,05) раза частоты угрожающего прерывания беременности, отсутствие выраженных форм нарушений сократительной деятельности матки в виде второй и третьей стадий ДСММ, развитие признаков фетоп-лацентарной недостаточности. При родоразрешении женщин с инфильтративной формой туберкулеза легких отмечалось сокращение периода раскрытия шейки матки в 1,3 (Р<0,05) раза, увеличение кровопотери в 1,1 (р<0,05) раза, рост частоты нарушения процессов отделения и выделения

последа в 1,3 (р<0,05) раза, снижением показателей послеродовых гнойно-септических осложнений в 1,2 раза.

3. Особенностью клинического течения инфильтративной формы туберкулеза легких у беременных является наличие двух клинических разновидностей течения патологического процесса, а именно возникновение бронхо-лобулярного инфильтрата или округлого инфильтрата, преимущественно ограниченной протяжённости (как правило 81-2 сегменты правого лёгкого). Беременность не является фактором, способствующим прогрессиро-ванию туберкулезного процесса в легких и в динамике, как правило, наблюдается уменьшение зоны инфильтрации.

4. Особенностью развития плода у беременных и состоянием новорожденных после родов у женщин с инфильтративной формой туберкулеза легких явилось развитие как симметричной, так и ассиметричной формы синдрома задержки развития плода легкой степени у каждой третьей беременной; патологической потери массы у 17,1% новорожденных; увеличение заболеваемости новорожденных в 1,2 раза.

5. Предлагаемая комплексная этиотропная и патогенетическая терапия туберкулёзного процесса лёгочной локализации, позволяет довести беременность до физиологического срока родов; достичь положительной кли-нико-рентгенологической динамики развития заболевания у беременных, заключающейся в прекращении бактериовыделения, рассасывании инфильтрации.

Практические рекомендации

1. При наличии факторов риска развития туберкулёза лёгких и при предъявлении женщиной жалоб на длительный кашель более двух недель, недомогание, субфебрилитет, отсутствие прибавок массы тела, в женской консультации проводить трёхкратный бактериоскопический поиск микобак-терий туберкулёза. С целью уточнения диагноза, с результатом микроскопии, беременную женщину направлять в противотуберкулёзный диспансер, где при необходимости независимо от срока беременносги, производится рентгенография органов грудной клетки.

2. С целью коррекции проводимого специфического лечения и уточнения возможных функциональных и метаболических нарушений у матери и плода, изменить порядок диспансеризации женщин с туберкулёзом лёгких, с увеличением кратности числа посещений женской консультации более 15 раз за беременность. Кроме того, в целях снижения клинических признаков фетоплацентарной недостаточности и синдрома задержки развития внутриутробного плода, госпитализацию беременных пациенток осуществлять в акушерский стационар, в Мельцеровский бокс в 16-19 не-

дель, 25-28 недель и в 33-36 недель беременности Дородовую госпитализацию беременных женщин с туберкулёзом лёгких необходимо осуществлять в «Перинатальные центры» в Мельцеровский бокс в 38 недель беременности, с проведением в полном объёме профилактики кровотечения во втором периоде родов и в раннем послеродовом периоде.

3. С целью уменьшения токсического действия противотуберкулёзных препаратов на гепатоциты, всем беременным женщинам с момента установления диагноза туберкулёза лёгких и началом специфического лечения, применять «Эссенциале-форте». В качестве препарата, улучшающего микроциркуляцию сосудов маточно-плацентарного кровотока всем беременным с туберкулёзом лёгких необходимо назначать «Курантил» по 75 мг в сутки в 16-18 недель беременности, 25-28 недель и в 33-36 недель беременности. Препаратом выбора в лечении туберкулёза лёгких у беременных пациенток является «Феназид»

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Скворцова М.А. Оценка факторов риска, способствующих развитию и прогрессированию туберкулёзного процесса лёгочной локализации у беременных женщин в современных условиях \ Михайлов А В., Морозова Т.И. \\Пути репродуктивного здоровья женщин: сборник докладов 9 Поволжской научно-практической конференции г. Волгоград, 2004,- с. 66-68.

2. Скворцова М.А. Современные представления о факторах риска туберкулёза лёгких у беременных женщин ХМихайлов A.B., Морозова Т.Н. \\Материалы 65 Юбилейной научно-практической конференции студентов и молодых специалистов «Молодые учёные- здравоохранение в регионах»; Саратов, 2004,- с 75

3. Скворцова М.А. Исходы беременности и родов у женщин больных туберкулёзом лёгких, при проведении химиотерапии \Михайлов A.B., Морозова Т.И. \\тезисы докладов 2-ой осенней научно - практической конференции «Медицина. Экология - 2004», Саратов, 2004.- с 76.

4. Скворцова М.А Функциональное состояние плода в условиях специфической туберкулёзной интоксикации ХМихайлов A.B., Морозова Т.И.. \\Тезисы докладов 10-" Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии», Саратов, 2005.-е 156-157.

5. Скворцова М.А. Течение беременности у женщин, больных туберкулёзом лёгких \Михайлов A.B., Морозова Т.И. \\Тезисы докладов 10-* Поволжская научно-практическая конференция «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии», Саратов, 2005.- с 158-159.

6. Скворцова М.А. Выявление, диспансеризация и эффективные методы лечения беременных женщин, больных туберкулёзом лёгких. Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья. М., 2006. Том № 8. С. 7274.

Научное издание

Автореферат

Скворцова Марина Антоновна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ ФОРМОЙ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ.

Подписано в печать 11 01 2007 г. Заказ Л» Б-4 Тираж 100 экз. Печ л 1,0 Формат 60x84 1\16. Бумага офсетная Печать трафаретная

Типография ООО «Три А», 410056,1 Саратов, ул Пушкина, 5 Тел. (845-2) 58 41-91, 26-46-01

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития туберкулёза лёгких у беременных женщин являются: низкий социальный и жизненный уровень (83,2%); наличие вредных привычек у будущей матери (курение-53,8%); контакт с больными активной формой туберкулёзного процесса лёгочной локализации (в основном родственники первого родства 64.3%); профессиональное заражения туберкулёзом лёгких медицинских работников (17,1%). Менее значимыми факторами риска развития туберкулёзного процесса лёгочной локализации у беременных женщин служат крайне неудовлетворительное состояние соматического здоровья (хронический пиелонефрит в 15,8% случаев, хронический обструктивный бронхит в 34,4% случаев, хронический тонзилит в 5,9% случаев, хронический гастрит у 8,7% пациенток).

2. Особенностью клинического течения беременности и родового акта у женщин с инфильтративной формой туберкулеза легких является снижение в 1.8 (Р<0,05) раза частоты угрожающего прерывания беременности, отсутствие выраженных форм нарушений сократительной деятельности матки в виде П-Ш стадий ДСММ. развитие признаков фетоплацентарной недостаточности. При родоразрешении женщин с инфильтративной формой туберкулеза легких отмечалось сокращение периода раскрытия шейки матки в 1.3 (Р<0.05) раза, увеличение кровопотери в 1,1 (Р<0.05) раза, рост частоты нарушения процессов отделения и выделения последа в 1,3(Р<0,05) раза, снижением показателей послеродовых гнойно-септических осложнений в 1.2 раза.

3. Особенностью клинического течения инфильтративной формы туберкулеза легких у беременных является наличие двух клинических разновидностей течения патологического процесса, а именно возникновение бронхо-лобулярного инфильтрата или округлого инфильтрата, преимущественно ограниченной протяжённости (как правило 51-2 сегменты правого лёгкого). Беременность не является фактором, способствующим прогрессирова-нию туберкулезного процесса в легких и в динамике, как правило, наблюдается уменьшение зоны инфильтрации.

4. Особенностью развития плода у беременных и состоянием новорожденных после родов у женщин с инфильтративной формой туберкулеза легких явилось развитие как симметричной, так и ассиметричной формы синдрома задержки развития плода легкой степени у каждой третьей беременной: патологической потери массы у 17,1% новорожденных; увеличение заболеваемости новорожденных в 1,2 раза.

5. Предлагаемая комплексная этиотропная и патогенетическая терапия туберкулёзного процесса лёгочной локализации, позволяет довести беременность до физиологического срока родов; достичь положительной клинико-рентгенологической динамики развития заболевания у беременных, заключающейся в прекращении бактериовыделения, рассасывании инфильтрации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При наличии факторов риска развития туберкулёза лёгких и при предъявлении женщиной жалоб на длительный кашель более двух недель, недомогание, субфебрилитет, отсутствие прибавок массы тела; в женской консультации проводить трёхкратный бактериоскопический поиск ми-кобактерий туберкулёза. С целью уточнения диагноза, с результатом микроскопии, беременную женщину направлять в противотуберкулёзный диспансер, где при необходимости независимо от срока беременности, производится рентгенография органов грудной полости.

2. С целью коррекции проводимого специфического лечения и уточнения возможных функциональных и метаболических нарушений у матери и плода, изменить порядок диспансеризации женщин с туберкулёзом лёгких, с увеличением кратности числа посещений женской консультации более 15 раз за беременность. Кроме того, в целях снижения клинических признаков фетаплацентарной недостаточности и синдрома задержки развития внутриутробного плода, необходимо осуществлять госпитализацию женщин в акушерский стационар, в Мельцеровский бокс в 16-19 недель, 25-28 недель и в 33-36 недель беременности. Дородовую госпитализацию беременных женщин с туберкулёзом лёгких необходимо осуществлять в «Перинатальные центры» в Мельцеровский бокс в 38 недель беременности, с проведением в полном объёме профилактики кровотечения во втором периоде родов и в раннем послеродовом периоде.

3. С целью уменьшения токсического действия противотуберкулёзных препаратов на гепатоциты, всем беременным женщинам с момента установления диагноза туберкулёза лёгких и началом специфического лечения, применять «Эссенциапе-форте». В качестве препарата, улучшающего микроциркуляцию сосудов маточно-плацентарного кровотока всем беременным с туберкулёзом лёгких необходимо назначать «Курантил» по 75 мг в сутки, в 16-18 недель, 25-28 недель беременности и в 33-36 недель беременности.