Особенности течения беременности и родов у женщин с травматическими повреждениями и посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы

Дивин, Сергей Валерьевич

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности и родов у женщин с травматическими повреждениями и посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы

ДИССЕРТАЦИЯ

Особенности течения беременности и родов у женщин с травматическими повреждениями и посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Дивин, Сергей Валерьевич Санкт-Петербург 2003 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения беременности и родов у женщин с травматическими повреждениями и посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы

На правах рукописи

ДИВИН Сергей Валерьевич

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ОпбРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

р Г Б ОД

1 7 ИЮЛ 2003

Санкт-Петербург 2003

Работа выполнена в Военно-медицинской имени С.М. Кирова

академии

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Цвелсв Юрий Владимирович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук профессор Суслопаров Леонид Андреевич, доктор медицинских наук профессор Кошелева Нонна Георгиевна.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится " Л^у " мая 2003 года в /¿Г часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

(194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « » апреля 2003 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Цвелев Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время отмечается неуклонный рост травматизма, масштабы которого в промышленно развитых государствах приобрели наряду с медицинской и острую социальную значимость. В России ежегодно регистрируют около 13 млн. транм, при которых погибает свыше 300 тыс. человек, а в структуре заболеваемости населения страны патология опорно-двигательной системы занимает второе место, главным образом за счет травматических повреждений [Корнилов Н.В., 1997]. Частота возникновения различных травм у беременных достигает 7% [Buchsbaum HJ., 1979]. Травматические повреждения во время беременности являются одной из ведущих причин неакушерской или случайной материнской смертности и инвалидности женщин. По данным ВОЗ (1990), в структуре причин материнской смертности травмы составляют не менее 18%.

У беременных особого внимания заслуживают механические повреждения опорно-двигателыюй системы, которые нередко представляют непосредственную угрозу для жизни женщины и плода в остром периоде травматической болезни, а впоследствии являются основной причиной тяжелых осложнений. Сложная биомеханика современного травматизма привела к качественным из-

менениям характера повреждений и у беременных в сторону их утяжеления [Бесаев Г.М., 1999]. Множественные и сочетанные травмы нередко сопровождаются кровотечением и шоком, представляющих основную угрозу для жизни пострадавших [Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987; Ерюхин И.А., Гуманенко Е.К., 1991], беременной и шода [Цвелев Ю.В., 1993].

В период боевых действий, а также во время чрезвычайных ситуаций и катастроф число пострадавших беременных неизбежно возрастает. Известно, что при землетрясении в Армении (1988г.) 5% женшин с травмами были беременными [Нечаев Э.А. и соавт., 1989]. В результате природной (г. Иваново, 1984) и техногенной (г. Свердловск, 1988) катастроф у 10-25% беременных женщин произошло самопроизвольное прерывание беременности [Мешков В.В., 1991]. При взрыве в г. Свердловске из числа беременных, получивших травмы, 1,5% пострадавшим потребовалась госпитализация в травматологические отделения [Терешин П.И., Мальгина Г.Б., 1991].

Вопросы, касающиеся последовательности действий при эвакуации беременных, оказании первой помощи на месте и при поступлении их в медицинские учреждения, еще не получили должной разработки [Рябов Г. А., 1992]. Несмотря на возросшую актуальность проблемы травм и ранений у беременных, многие вопросы, связанные с диагностикой и лечением сочетанных повреждений, сохранением и прогнозированием исходов беременности, а также выбором метода родоразрешения представляют в настоящее время значительные трудности. Исследований, посвященных изучению особенностей течения беременности и родов у женщин с травмами и посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы, а также определяющих акушерскую тактику, крайне недостаточно.

Следовательно, необходимость изучения повреждений и посттравматических изменений женского организма, неблагоприятно влияющих на репродуктивную функцию, становится очевидной для профилактики осложнений в период беременности и выбора оптимального метода родоразрешения, исходя из интересов матери и плода.

Цель исследования заключается в совершенствовании оказания специализированной помощи беременным женщинам с повреждениями и посттравмаги-ческими изменениями опорно-двигательной системы с учетом влияния травмы на течение беременности и исход родов.

Задачи исследования

1. Провести анализ причин и структуры травматических повреждений опорно-двигательной системы у беременных.

2. Изучить особенности течения и исхода беременности у женщин с повреждениями опорно-двигательной системы в зависимости от тяжести, характера и локализации травмы, периода травматической болезни, срока беременности и состояния плода

3. Обосновать объем лечебно-диагностических мероприятий и акушерскую тактику с учетом срока беременности и периода травматической болезни при повреждениях опорно-двигательной системы у беременных.

4. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы, обосновать тактику ведения беременных, установить показания к кесареву сечению.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые изучено течение беременности и родов у женщин с повреждениями и посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы, получены новые данные о структуре травм опорно-двигателыюй системы у беременных, обоснована акушерская тактика в зависимости от локализации и тяжести повреждений у беременных, срока беременности и состояния плода. Установлено, что прогноз беременности и родов, состояние плода и новорожденного, ближайшие и отдаленные последствия травмы на репродуктивную функцию женщины обусловлены тяжестью и характером травмы, объемом и качеством оказания медицинской помощи.

При сочетанной травме выявлена зависимость объема и содержания лечебно-диагностических мероприятий от периода травматической болезни и

обоснована тактика ведения пострадавших беременных. Предложен лечебно-диагностический алгоритм, определяющий объем и очередность диагностических и лечебных мероприятий с учетом тяжести повреждений опорно-двигательного системы, срока беременности и состояния плода.

Установлена целесообразность одновременного выполнения травматологических операций, неотложных гинекологических вмешательств и проведения профилактики прерывания беременности.

Обоснована необходимость выделения в отдельную группу риска беременных с постгравматическими изменениями опорно-двигательной системы. Тактика ведения данной категории женщин во время беременности и в родах должна быть строго индивидуализирована.

Практическая значимость работы

Обоснована необходимость ранней диагностики беременности у пострадавших женщин с использованием гормональных тестов для определение хо-рионического гонадотропина, ультразвукового сканирования органов малого таза, гинекологического обследования (в зависимости от предполагаемого срока беременности). Разработан алгоритм диагностики беременности и ее осложнений у пострадавших с травмами опорно-двигательной системы.

У беременных с повреждением опорно-двигательной системы обоснован комплекс лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию состояния беременной, сохранение или прерывание (по показаниям) беременности.

У беременных с посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы на дородовом этапе рекомендована комплексная оценка морфо-функциональных изменений опорно-двигательной системы для выбора акушерской тактики. На основании изучения особенностей клинического течения беременности и исхода родов установлены показания к кесареву сечению.

Внедрение в клиническую практику

Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе и лечебной работе кафедры акушерства и гинекологии имени А.Я. Крассовско-го Военно-медицинской академии, гинекологического отделения НИИ скорой

помощи имени И.И. Джанелидзе, родильного дома № 9 (г. Санкт-Петербург), гинекологического отделения Ереванского военного госпиталя МО РФ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на объединенных Пленуме Межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН и Всероссийской научно-практической конференции ассоциации акушеров-гинекологов "Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии" (Санкт-Петербург, 1998), юбилейной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1998).

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту

1. Сочетанные травматические повреждения опорно-двигательной системы у беременных приводят к высокой материнской (18,2%) и перинатальной смертности (55,3%), вызывают тяжелую инвалидизацию женщин с нарушением репродуктивной функции.

2. В диагностический алгоритм госпитального этапа обследования женщин репродуктивного возраста с травмами опорно-двигательной системы необходимо включать раннее гинекологическое обследование (осмотр гинекологом, определение хориогонического гонадотропина, выполнение УЗИ органов малого таза) для выявления беременности и ее осложнений.

3. Лечение беременных с травмами опорно-двигательной системы целесообразно проводтъ в многопрофильных лечебных учреждениях, где имеется возможность оказания травматологической, акушерско-гинекологической и не-онатологической помощи. Лечебная тактика в остром периоде травматической болезни направлена в первую очередь на стабилизацию состояния беременной, раннее и одномоментное выполнение травматологических и неотложных гинекологических операций, профилактику прерывания беременности. Наличие беременности не является противопоказанием для хирургического лечения повреждений опорно-двигательного аппарата, однако все лечебно-

диагностические мероприятия должны проводиться с исключением их возможного отрицательного воздействия на плод, особенно при ранних сроках беременности.

4. Наиболее информативными и достоверными признаками в модели прогноза исхода беременности у женщин с травмами опорно-двигательной системы являются срок (триместр) беременности и период травматической болезни (р<0,05).

5. Беременность и роды у женщин с посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы сопровождаются высокой частотой осложнений (55%) и кесарева сечения (62,5%). Выбор метода родоразрешения следует определять строго индивидуально на основе комплексной оценки состояния матери и плода, а также характера изменений опорно-двигательной системы.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 136 листах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 181 источник, из них 105 иностранных. Работа иллюстрирована 9 рисунками, содержит 18 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Методические особенности исследования были обусловлены проведением анализа травм у беременных за длительный период (25 лет) в связи с относительной редкостью рассматриваемой патологии и трудностями получения необходимой информации из медицинских учреждений различного профиля (хирургические и травматологические отделения, архив НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе (НИИ СП), клиники военно-полевой хирургии и акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии (ВмедА), родильный дом № 9, бюро судебно-медицинской экспертизы г. Санкт-Петербурга).

В основу работы легли материалы, полученные в результате обследования 78 беременных женщин с травматическими повреждениями и посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы. Все беременные были разделены па две 1-руппы.

Первую группу составили 38 беременных женщин с различными травматическими повреждениями опорно-двигательной системы, находившиеся на лечении в основном в клинике военно-полевой хирургии ВМедА и в отделениях НИИ СП Санкт-Петербурга за период с 1977 по 2002 год. Были выделены две подгруппы пострадавших: 7 беременных, погибших в результате полученных повреждений и (или) их осложнений (подгруппа 1А), и 31 выжившая после травмы беременная (подгруппа 1Б).

Вторую группу составили 40 беременных женщин (перенесших в анамнезе различные травмы опорно-двигательной системы) с посттравматическими изменениями олорно-двигательной системы и находившихся на обследовании, лечении и родовспоможении вродилыюм доме № 9 г. Санкт-Петербурга за период с 1^88 года по 1998 год включительно и в клинике акушерства и гинекологии ВМедА в период с 1995 года по 2002 год. Срок давности травмы составил от 1,5 до 25 лет.

Результаты обследования заносились в специально переработанную травматологическую карту НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, в которых отражались основные сведения о беременной: комплексный анамнез, жалобы, результаты исследований, объем терапии, способ родоразрешения, состояние новорожденного, особенности течения послеродового (послеоперационного) периода, осложнения, исходы, общий и поэтапный койко-день, отдаленные результаты. На базе карт исследований создана компьютерная матрица данных У беременных с травмами и посттравматическими изменениями опор-ио-диш-ателмгай системы использовались следующие методы обследования: акушерское и гинекологическое, ортопедическое, неврологическое; секционное и лабораторные исследования; по показаниям - лучевые методы диагностики

(УЗИ; рентгенография), элекрокардиография, кардиотокография, электороэн-цефалография, церебральная допплерография и др.

При оценке тяжести состояния пострадавших применялась общепринятая трехстепенная классификация шока, в основу которой положен принцип Киса, учитывающий в качестве основного информативного критерия уровень систолического артериального давления: шок 1 степени - 90 мм. рт. ст.; шок 2 степени - 75-85 мм. рт. ст.; шок 3 степени - 70 мм. рт. ст. и ниже.

Для распределения пострадавших беременных по периодам течения травматической болезни использовалась классификация СЛ. Селезнева и Г.С. Худайберенова (1984) с выделением четырех периодов: 1) острой реакции на травму (до 2 суток); 2) ранних проявлений (до 14 суток); поздних проявлений (свыше 14 суток); 4) периода реабилитации (до полного выздоровления).

Статистическая обработка данных исследования проводилась с использованием пакетов прикладных программ Statistica for Windows v. 5.0 и MS Excel. Для расчетов средних арифметических значений и стандартной ошибки средних использовались методы описательной статистики. Для подтверждения наличия связи между признаками-факторами, оказывающими влияние на исход беременности, был выполнен корреляционный анализ с расчетом непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Для построения статистически значимой модели исхода беременности при травмах опорно-двигательной системы использовался метод пошагового дискриминантного анализа

Установлено, что пострадавшие беременные с травматическими повреждениями опорно-двигательной системы были, в основном, в раннем репродуктивном возрасте. Средний возраст женщин составил 25,2 ± 1,9 лет. Первобере-менных было 44,7%. В первом триместре беременности находилось 21,1% женщин, во втором - 31,6%, в третьем - 47,4%.

Травматический анамнез пострадавших при поступлении в стационар представлен в табл. 1.

_____________________Таблица 1-----------------

ХАРАКТЕРИСТИКА КАТАМНЕЗА ПОСТРАДАВШИХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКА ГЕСТАЦИИИ

Характеристика Число Триместр

катамнеза беременных беременности

1 II Ш

Вид травмы:

- автотравма 20 3 9 8

- кататравма 6 3 - 3

прочие 12 -> 3 7

Характер травмы:

изолированная 13 2 3 8

множественная 3 1 1 1

сочетанная 22 5 8 9

Шок:

1 степени 11 2 4 4

- 2 степени 4 2 1 2

- 3 степени 7 1 2 4

Место оказания догос-

питальной помощи.

в травмпункте 6 - 2 4

бригадой скорой 24 7 8 11

помощи

не оказывалась 8 I 2 3

Наибольшее число повреждений опорно-двигательной системы у беременных по механизму травмы приходится на дорожно-транспортные происшествия (55,3%) с преобладанием травм конечностей (63,1%), которые в 10 случаях являлись изолированными (в 9 - закрытыми), в 3 - множественными, в 10 -сочетанными. В большинстве случаев травма носила сочетанный и множественный характер (65,8%) и сопровождалась шоком различной степени тяжести (57,9%). Шок легкой степени был установлен в 28,9%, средней степени - 10,5%, тяжелой степени - 18,4%. Закрытые переломы костей таза диагностированы у 47,4% беременных (политравма выявлена в 42,1%). Наиболее часто повреждениям опорно-двигательной системы сопутствовали черепно-мозговая травма (42,1%) и травмы органов мочевыделительной системы (36,8%). Локализация и

характер полученных травматических повреждений у пострадавших представлены в табл. 2.

Таблица 2

ЧАСТОТА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПО АНАТОМИЧЕСКИМ ОБЛАСТЯМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ТРАВМЫ

Характер травмы Анатомическая область

голова грудь живот таз верхние конечности нижние конечности

А. Изолированная (п=13) -открытые -закрытые 1 3 \ 1 8

Б. Множественная (п=3) 1 2 1 2

В. Сочетанная (п~22) 16 3 9 15 2 11

ВСЕГО: 16 5 9 20 5 21

Диагностика травматических повреждений у женщин в 63,2 % начиналась на месте происшествия персоналом бригады скорой медицинской помощи с оказанием неотложной и первой врачебной помощи и доставкой в стационар хирургического профиля, где проводилось обследование и лечение. Первичное поступление пострадавших женщин в акушерско-гинекологические стационары отмечено в 10,5 %.

Беременность в течение первых суток после поступления в отделения реанимационного и хирургического профилей диагностирована в 60,5 %. Диагноз беременности основывался на сборе анамнеза, осмотре, пальпации живота, гинекологическом исследовании, проведении УЗИ органов брюшной полости и малого таза, определении хориогонического гонадотропина в моче и крови, а также при интраоперационной ревизии брюшной полости и малого таза. Эхо-скопически беременность различных сроков установлена в 21,1% случаев. Исследование гинекологом пострадавших в течение первых суток произведено в

26,3 % случаев. Вызов гинеколога в 10,5 % был обусловлен заявлением родственников пострадавших о наличии у них беременности. При политравматических повреждениях осмотр гинекологом в 50 % случаев проводился в реанимационной и травматологической палатах, в операционной. Гинекологическое исследование при этом было затруднено из-за тяжести состояния и вынужденного положения пострадавших, отсутствия необходимых условий для выполнения исследования. С целью оптимизации обследования женщин репродуктивного возраста с травмами опорно-двигательной системы, ранней диагностики беременности и состояния плода, разработан алгоритм, представленный на рис. 1.

I Поступление женщины с травмой в стационар [

Рис. 1. Диагностический алгоритм для женщин репродуктивного возраста с травмой опорно-двигательной системы на госпитальном этапе.

В выборе лечебной тактики при травме опорно-двигательной системы у беременных (как при изолированных и множественных, так и при сочетанных повреждениях), предпочтение отдавалось консервативным методам, которые применялись у 63,2 % женщин. У беременных с политравмами лечебные мероприятия выполнялись в условиях резкого дефицита времени и носили ур-

гентный характер. Пострадавшим с травматическими повреждениями опорно-двигательной системы выполнялись экстренные, отсроченные и плановые оперативные вмешательства, включая: первичную хирургическую обработку ран (26,3%); закрытую репозицию костей конечностей с применением аппарата внеочаговой чрескостной внешней фиксации (АВЧВФ) (15,8%); открытую репозицию, погружной остеосинтез бедра (5,3%); открытую репозицию костей голени с применением АВЧВФ (5,3%); внеочаговый остеосинтез костей таза (5,3%); вскрытие и дренирование гематомы и флегмоны бедра (5,3%); лапаро-томию с ревизией, санацией и дренированием брюшной полости и малого таза (26,3%). Объем операции определялся характером травмы.

Алгоритм лечебных мероприятий для беременной с травмой опорно-двигательного аппарата представлен на рис. 2.

(Бер'

еменная с

травмой!

Первичный осмотр, о цент ИСТРИОИ 1

А \ Лечение повреждений олормо-двигательного аппарата

1 Противошоковая терапня | Сохраняющая теряли*

•ысд.аборт (выскабливание или ввкуум-аспирвимя); •шиуцнровхмнос прерывание беременности (яифегин)

- роды через естественные родовые пути; •кесарево сечение при шкмш плоде; -родовозб)жденнс при мертвом плоде ит и атодоразрутаюшвя операция

Рис. 2. Алгоритм лечебных мероприятий для беременной с травмой опорно-двигательного аппарата.

Терапия, направленная на сохранение беременности, с первых суток после получения травмы проводилась только 21, 1 % беременным. У 52,6 % жен-

тин профилактика угрозы прерывания беременности в начальном периоде травматической болезни не проводилась, что, возможно, у 15,8 % пострадавших способствовало ее прерыванию в периоде реабилитации.

В результате тяжелой сочетанной травмы и развившихся осложнений легальность составила 18,4 %; из выживших женщин у 60 % была утрачена трудоспособность на длительное время. Пострадавшие беременные с сочеганными травмами опорно-двигательного аппарата нуждались, как правило, в длительном лечении. Средний койко-день пребывания в стационаре составил 29,3+9,1 день. Исходы беременности в зависимости от срока гестации на госпитальном этапе представлены в табл. 3.

Таблица 3

ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКА ГЕСТАЦИИ

НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Триместр Число Угрожающий Прерывание Преждевре- Прогрессирую-

женщин выкидыш беременности менные роды щее течение

I 2 4 - 5

11 12 3 6 - 6

Ш 18 3 3 3 11

Всего 38 8 13 3 22

Установлено что наиболее частыми осложнениями беременности при травмах опорно-двигательной системы на госпитальном этапе были угрожающий выкидыш (21,1%), прерывание беременности (34,2%) и преждевременные роды (7,9%). Прерывание беременности наиболее часто отмечалось в первом и во втором триместрах (50%). Отдаленные результаты прослежены у 57,9 % беременных с травмами опорно-двигательной системы после завершения лечения в стационаре. Характерными осложнениями были прерывание беременности (27,3%), неврологические осложнения (59,1%), нарушение функции травмированных отделов опорно-двигательной системы (63,6%). Осложнения в родах отмечены в 42,1 %, в послеродовом периоде наблюдались в 31,6%. Распределение неблагоприятных исходов беременности по периодам травматической болезни показано на рисунке 3.

□ период острой реакции на трав»<р период ранних проявлений Э период поздних проявлений □период реабилитации

□ 21%

Рисунок 3. Распределение неблагоприятных исходов беременности по периодам травматической болезни.

На госпитальном этапе материнские потери составили 7 случаев (18,4%), репродуктивные потери -15 случаев (39,5%). В периоде реабилитации перинатальные потери составили 27,3% от всех сохраненных ранее беременностей. Таким образом, общие перинатальные потери, как следствие перенесенной травмы, составили 55,3 %.

С целью выявления влияния посттравматических изменений опорно-двигатслыюй системы на репродуктивную функцию женщин было проведено исследование течения беременности и родов 40 беременных женщин, перенесших в анамнезе различные травмы, имевшие своими последствиями посттравматические изменения опорно-двигательного аппарата. Беременные были в возрасте от 19 до 38 лет. Средний возраст женщин составил 26,4+1,75 дет. Пер-вобеременных было 40% женщин. Травмы, как правило, были получены вследствие дорожно-транспортных происшествий (52,5 %) и в результате падений с различной высоты (45 %). Распределение травматических повреждений по локализации представлено в табл. 4.

Таблица 4

ЧАСТОТА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПО АНАТОМИЧЕСКИМ ОБЛАСТЯМ

Локализация повреждений Изолированные травмы (п=18),абс.(%) Сочетанные травмы (п=22),абс.(%) Всего беременных (п=40), абс.(%)

Голова 0 16(72,7) 16(40)

Грудь 0 2(9,1) 2(5)

Живот 0 3(13,6) 3(75)

Таз 4(22,2) 13(59,1) 17(42,5)

Конечности 5(27,8) 14(63,6) 29(72,5)

Позвоночник 9(50) 9 (40,9) 18(45)

У 55 % беременных в анамнезе были сочетанные травмы различной степени тяжести. Черепно-мозговая травма сопутствовала повреждениям опорно-двигательного аппарата в 72,7% случаев. В структуре сочетанных повреждений 59 % составили повреждения костей таза Травмы позвоночника имелись у 40,9% беременных. Черепно-мозговая травма сопутствовала повреждениям опорно-двигательной системы в 72,7% случаев. Структура повреждений опорно-двигательной системы при сочетанной травме показана на рис.4.

Примечание: 1.Таз.

2. Грудная клетка.

3. Нижние конечности

4. Верхние конечности

5. Шейный отдел позвоночника.

6. Грудной отдел позвоночника

7. Поясничный отдел позвоночника.

Рис. 4. Структура повреждений отделов опорно-двигательного аппарата при сочетанных травмах.

В структуре изолированных повреждений опорно-двигательной системы травмы позвоночника составили 50 % (в виде неосложненных компрессионных переломов тел позвонков с преимущественной локализацией в нижнем грудном и поясничном отделах). Изолированные травмы конечностей отмечались в 27,7% (в виде переломов костей преимущественно верхних конечностей). Изолированные переломы костей таза во всех случаях носили закрытый характер с преобладанием односторонних повреждений лонных и седалищных костей (рис.5).

И Таз

□ Конечности

□ Грудной отдел позвоночника

■ Поясничный отдел

позвоночника

Рис. 5. Структура повреждений отделов опорно-двигательной системы при изолированной травме.

Лечение повреждений опорно-двигательной системы консервативными способами (скелетное вытяжение, гипсовая иммобилизация, функциональное

лечение) осуществлялось у 35% женщин. Остальным выполнялись оперативные вмешательства. Посттравматические неврологические осложнения (вертебро-генного и энцефального происхождения) наблюдались у 44,7% женщин.

Установлено, что 77,5 % женщин отмечали ухудшение общего состояния после наступления беременности и предъявляли различные жалобы, связывая их появление с перенесенной ранее травмой. Осложненное течение беременности отмечено у 67,5 % женщин после травмы таза или позвоночника. В большинстве случаев беспокоили боли (47,5%) и нарушение функции в области различных сегментов опорно-двигателыюго аппарата (37,5%), что затрудняло передвижение и самообслуживание беременных. Угроза прерывания беременности в первом и втором триместрах установлена у 45% беременных.

Роды через естественные родовые пути произошли в 37,5 % случаев. Осложненное течение родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, травмы мягких тканей половых путей) наблюдалось в 64,3 %. Мертворождений не было. Перевод в специализированные отделения патологии новорожденных потребовался троим новорожденным. Осложнения в послеродовом периоде отмечены в 33,3 %. Средний койко-день пребывания в стационаре составил 12,2 дней. Родоразрешены операцией кесарева сечения 62,5 % беременных (в плановом порядке - 57,5%, в срочном - 5%). Основными показаниями к кесареву сечению являлись посттравматические изменения таза (48 %) и позвоночника (44%). По рекомендации консультантов (травматолога, нейрохирурга, невропатолога) кесарево сечение выполнено в 32% (беременным с выраженной деформацией тазового кольца, посттравматическими изменениями позвоночика и по-стгравматической энцефалопатией с эписиндромом). Мертворождений не было. Осложнения в послеродовом (послеоперационном) периоде наблюдались в 52 % в виде гнойно-воспалительных заболеваний (20 %), субинволюции матки (16 %), частичного расхождения краев операционной раны (8 %), гематомы области шва матки (4 %), симфизита (4%). Средний койко-день пребывания в стационаре составил 17±1,95 дней.

выводы

1. Основными причинами травм опорно-двигаггельной системы у беременных являются дорожно-транспортные происшествия (55,3%) и падения с высоты (36,8%). В большинстве случаев (57,9%) травмы носят сочетанный характер. Материнская летальность при сочетанных повреждениях достигает 18,4%. В структуре повреждений опорно-двигательной системы преобладают травмы конечностей (63,1%). Повреждения таза носят преимущественно характер закрытых односторонних переломов (55,6%), с нарушением непрерывности тазового кольца (44,4%).

2. Повреждения опорно-двигательной системы у беременных в остром периоде травматической болезни сопровождаются шоком I ст. в 50%, II ст. - в 18,2%, III ст. - в 31,8%. Наибольшая частота осложнений беременности приходится на период острой реакции на травму (37%) и период реабилитации (25%). Угроза прерывания беременности и самопроизвольный аборт составляют 34,2%, преждевременные роды - 13,2%, осложнения в родах - 42,1%.

3. Ближайшие и отдаленные последствия повреждений опорно-двигательной системы для беременной и плода находятся в прямой зависимости от тяжести травмы и срока беременности. При сочетанных повреждениях опорно-двигательной системы репродуктивные потери составляют в первом триместре 23,1%; во втором - 34,6%; в третьем -42,3%. Осложнения у беременных в период реабилитации (нейролатии, контрактуры, деформации отделов опорно-двигательной системы, ограничение движений, астено-депрессивные состояния) требуют длительного (до полутора-двух месяцев) физиофункционального лечения, психотерапии и оперативной коррекции осложнений, отрицательно влияют на течение беременности. Перинатальная смертность, как следствие полученной травмы, составляет 55,3%.

4. Выбор акушерской тактики при травмах опорно-двигательной системы определяется степенью тяжести состояния беременной и плода, пе-

риодом травматической болезни, сроком гестации, особенностями течения беременности и состоянием репродуктивной функции.

Массивное маточное кровотечение в первом триместре беременности является показанием для иструменталыюй ревизии полости матки, удаления остатков плодного яйца во всех периодах травматической болезни. При внутрибрюшном кровотечении во втором и третьем триместрах беременности требуется выполнение лапаротомии, ревизии органов малого таза, остановки кровотечения. При наличии показаний (медицинских, социальных) к прерыванию беременности выбор метода ее прерывания определяется состоянием пострадавшей и сроком беременности.

Родоразрешение операцией кесарева сечения показано при сроке беременности 28 недель и более при жизнеспособном плоде по показаниям как со стороны беременной (преждевременная отслойка плаценты, ранение матки, нестабильные переломы таза и позвоночника, терминальное состояние женщины), так и плода. Роды можно вести через естественные родовые пути при стабильных переломах позвоночника и переломах костей таза без смещения.

5. У беременных с посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы частота угрозы прерывания в первом и втором триместрах беременности составляет 45%. Осложнения родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, гипоксия плода, кровотечение в последовом периоде, травмы мягких тканей родовых путей) составляют 55%. В послеродовом периоде у 45% родильниц наблюдаются осложнения (субинволюция матки, гнойно-воспалительные заболевания и др.). Частота операции кесарева сечения по сочетанным показаниям достигает 62,5 % .

тические дегенеративные изменения позвонков или позвоночных дисков (грыжи Шморля) в любом из отделов позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Из поступивших в стационар пострадавших женщин репродуктивного возраста с травмами опорно-двигэтсльной системы необходимо выделять беременных для исключения назначения им диагностических исследований (в первую очередь рентгенологических), медицинских процедур и препаратов, обладающих патологическим влиянием на плод. Беременные, а также женщины с подозрением на наличие беременности, подлежат осмотру гинекологом в первые сутки для установления беременности, определения ее срока и выявления угрозы прерывания.

2. Беременные с травмами опорно-двигательной системы подлежат углубленному обследованию с учетом срока беременности (УЗИ-мониторинг и гормональная кольпоцигология, КТГ плода и др.). Алгоритм неотложных лечебно-диагностических мероприятий при травмах опорно-двигательной системы у беременных включает диагностику имеющихся повреждений, устранение непосредственной угрозы для жизни беременной и стабилизацию жизненно важных функций. В остром периоде травматической болезни борьба с шоком и кровотечением является приоритетным медицинским мероприятием для выживания матери и сохранения беременности.

3. Беременным с повреждениями опорно-двигательной системы в первом и втором периодах травматической болезни необходимо проводить терапию, направленную на сохранение беременности и профилактику фетоп-лацентарной недостаточности (токоферол, метацин, сульфат магния, ги-нипрал, прогестины, тре1ггал, эссенциале, глюкозо-энергетические и витаминные комплексы и др.). В комплексе лечебных мероприятий рекомендуется проведение психотерапии.

4. С целью прогноза исходов беременности у женщин с травмами опорно-двигательной системы рационально использовать статистически значи-

мую модель, включающую в себя срок беременности, тяжесть и характер травмы, период травматической болезни.

5. Беременных с постгравматическими изменениями таза и позвоночника необходимо выделять в группу риска по невынашиванию беременности и преждевременным родам. Ведение в женской консультации беременных с гюсттравматическими изменениями опорно-двигательной системы включает совместную комплексную оценку специалистами течения и осложнений беременности, состояния плода, изменений опорно-двигательной системы, выявленной хирургической, неврологической и другой патологии. Беременные подлежат обследованию травматологом, невропатологом и по показаниям другими специалистами в ранние сроки беременности, а также при развитии хирургических и неврологических осложнений. Занятия лечебной физкультурой рекомендуется проводить с учетом характера посттравматических изменений опорно-двигательной системы с исключением нагрузок в положении лежа на спине.

6. Дородовая госпитализация беременных с посттравматическими повреждениями таза и позвоночника рекомендуется с 36/37 недель беременности с целью дообследования и определения тактики родоразрешения. Беременных с посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы следует считать угрожаемыми по возникновению кровотечения в последовом периоде и по развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом (послеоперационном) периоде, в связи с чем необходимо проводить профилактику этих осложнений.

Публикации по теме диссертации.

1. Опыт этапного лечения пострадавших при землетрясении на острове Итуруп // Проблемы организации медицинского обеспечения населения при землетрясениях, совершенствование управления службой медицины катастроф. (Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции). - Хабаровск, 1995. - С. 59-61 (соавт. Кутуев Х.А., Адамович Г.А., Кушнир В.Я.).

2. Сравнительный анализ тактики лечения пострадавших при землетрясениях на островах Итуруп и Сахалин // Проблемы организации медицинского обеспе-

чения населения при землетрясениях, совершенствование управления службой медицины катастроф. (Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции). - Хабаровск, 1995. - С. 118-119 (соавт. Адамович Г.А.).

3. Особенности патологии у беременных женщин в зоне чрезвычайных ситуаций // Экология и развитие Северо-Запада России. (Сборник тезисов III международной конференции). - СПб., 1998. - С. 238 (соавт. Марчак A.A., Туманов Е.И.).

4. Редкие случаи сочетанных огнестрельных ранений женских половых органов в мирное время //Журн. акушерства и женских болезней. - 1998. - Вып. 1, -С. 83-86 (соавт. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Каплун И.Б., Жирновой В.М.).

5. О влиянии травматических повреждений на течение и исход беременности // Сборник тезисов итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов. - СПБ, ВмедА, 1998. - С. 45-46.

6. Течение беременности и родов у женщин с последствиями травм опорно-двигательного аппарата // Сборник тезисов итоговой конференции военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов. -СПб, ВмедА, 1998. - С. 46-47.

7. Влияние последствий травм опорно-двигательного аппарата на репродуктивное здоровье женщин // Сборник тезисов юбилейной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии. - СПБ, ВмедА, 1998. - С. 45-46 (соавт. Черниченко И.И.).

8. Частота возникновения воспалительных осложнений в послеродовом периоде у женщин, перенесших в анамнезе травмы опорно-двигательного аппарата // Журн. акушерства и женских болезней. - 1998. - Спец. Выпуск, - С. 109-110 (соавт. Черниченко И.И., Игнатчик Т.И., Куликова H.A.).

9. Вопросы оказания первой медицинской помощи беременным женщинам с бытовыми травмами опорно-двигательного аппарата // Неотложная помощь в гарнизоне. Актуальные вопросы оперативной гинекологии. (Сборник материалов научно-практической конференции и сборов акушеров-гинекологов Московского региона). - Москва, ГВКГ им. H.H. Бурденко, 1999. - С. 9-10 (соавт. Цвелев Ю.В.).

10. Особенности диагностики и лечения травматических повреждений и ранений у беременных // Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи. (Сборник тезисов докладов научно-практической конференции, посвященной 100-летию организации скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге). - СПб., 1999. - С. 79 (соавт. Цвелев Ю.В., Окишева Г.А.).

11. Повреждения органов мочевыделительной системы у беременных женщин с травмами опорно-двигательного аппарата // Особенности современной боевой травмы органов мочеполовой системы. (Сборник тезисов Всеармейской научно-практической конференции). - СПБ., ВмедА, 1999. - С. 28-29 (соавт. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В.).

12. Бытовые травмы опорно-двигательного аппарата у беременных женщин // Сборник тезисов докладов итоговой конференции ВНОС I факультета и клинических ординаторов. - СПБ, ВмедА, 1999. - С. 38-39.

Оглавление диссертации Дивин, Сергей Валерьевич :: 2003 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Механические травмы во время беременности (исторические, эпидемиологические, социально-медицинские аспекты).

1.2. Значение основных физиологических изменений в женском организме при беременности в хирургической практике.

1.3. Современные методы диагностики и принципы лечения при травмах опорно-двигательной системы у беременных.

1.4. Проблема посттравматических изменений опорно-двигательной системы у женщин репродуктивного возраста.

Глава И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика исследуемых групп.

2.1.1. Характеристика травматических повреждений опорно-двигательной системы у беременных.

2.1.2. Характеристика посттравматических изменений опорно-двигательной системы.

2.2. Методы исследования беременных с травматическими повреждениями и посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы.

2.2.1. Клинические методы исследования.

2.2.2. Методы статистической обработки полученных результатов.

Глава III. ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

3.1. Особенности диагностической и лечебной тактики в отношении беременных с травмами опорно-двигательной системы.

3.2. Исходы беременности, оценка состояния и повреждений плода при травмах опорно-двигательной системы. «им».

3.2.1. Влияние травм на состояние репродуктивной функции и функцию опорно-двигательной системы.

Глава IV. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

4.1. Характеристика перенесенных травм и посттравматических изменений опорно-двигательной системы у беременных.

4.2. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы.

Глава V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Дивин, Сергей Валерьевич, автореферат

Актуальность темы

В настоящее время отмечается неуклонный рост травматизма, масштабы которого в промышленно развитых государствах приобрели наряду с медицинской и острую социальную значимость. В США ежегодно травмы получают 68 млн. человек, из них 103,5 тыс. погибают [Цыбуляк Г.Н., 1995]. В России ежегодно регистрируют около 13 млн. травм, при которых погибает свыше 300 тыс. человек. А в структуре заболеваемости населения страны патология опорно-двигательной системы занимает второе место, главным образом за счет травматизма [Корнилов Н.В., 1997].

Травматические повреждения при беременности занимают одно из ведущих мест в структуре не акушерской или случайной материнской смертности и инвалидности женщин, и уровень их продолжает расти. Частота возникновения различных травм у беременных достигает 7% [ВисЬвЬаиш Н.1., 1979]. По данным ВОЗ (1990) в структуре причин материнской смертности травмы составляют не менее 18%. Это объясняется специфическими особенностями женского организма при беременности и изменившимися за последние десятилетия уровнем жизни и условий окружающей среды со значительной урбанизацией и технотизацией человеческой сферы, нагрузками, частыми экстремальными воздействиями. Учитывая тот факт, что возможности адаптации организма беременной женщины ограничены, то даже относительно небольшие изменения окружающей среды могут приобрести значимость экстремальных и привести к возникновению травмы и патологии беременности.

К травмам относят открытые и закрытые повреждения органов и тканей в результате воздействия физического, химического или специфического факторов [Ткаченко С.С., 1989]. Воздействие эколого-производственных и радиационных повреждающих факторов на организм беременной достаточно глубоко изучено и освещено в современных научных исследованиях [Айламазян Э.К., 1990; 1992; 1997; Краснопольский В.И. и др., 1991; Кошелева Н.Г., 1996; Савельева Г.М., 1998; Беженарь В.Ф., 2002]. Однако в числе приоритетных направлений в акушерстве продолжает оставаться проблема невынашивания беременности, в том числе обусловленная влиянием на беременность и плод механической [Цвелев Ю.В., 1994] и термической [Ермолинский И. И., 1998] травмы, острого и хронического стресса [Мальгина Г.Б., 1992; 2003]. У беременных особого внимания заслуживают механические повреждения опорно-двигательной системы, которые нередко представляют непосредственную угрозу для жизни женщины и плода в острый период травматической болезни, а в последствии являются основной причиной тяжелых осложнений. Сложная биомеханика современного травматизма привела к качественным изменениям характера повреждений и у беременных в сторону их утяжеления [Бесаев Г.М., 1999]. Поэтому прочно вошли в медицинскую терминологию такие понятия, как травматическая болезнь, множественная и сочетанная травма, которые нередко сопровождаются кровотечением и шоком, представляющих основную угрозу для жизни пострадавших [Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987; Ерюхин И.А., Гуманенко Е.К., 1991], беременной и плода [Цвелев 1993].

В период боевых действий, а также во время чрезвычайных ситуаций и катастроф число пострадавших беременных возрастает. Известно, что при землетрясении в Армении (1988) 5% женщин с травмами были беременными [Нечаев Э.А. и соавт., 1989]. В результате природной (г. Иваново, 1984) и техногенной (г. Свердловске, 1988) катастроф у 10-25% беременных произошло самопроизвольное прерывание беременности [Мешков В.В., 1991]. При взрыве в г. Свердловске из числа беременных, получивших травмы, 1,5% пострадавшим потребовалась госпитализация в травматологические отделения [Терешин П.И., Мальгина Г.Б., 1991]. Поэтому, проблема оказания экстренной медицинской помощи беременным женщинам, оказавшимся в зоне катастрофы, чрезвычайно актуальна. К сожалению, вопросы, касающиеся последовательности действий при эвакуации беременных, оказании первой помощи на месте и при поступлении их в медицинские учреждения, еще не получили должной разработки [Рябов Г.А., 1992]. Несмотря на возросшую актуальность проблемы травм и ранений у беременных, многие вопросы, связанные с диагностикой и лечением сометанных повреждений, сохранением и прогнозированием исходов беременности, а также выбором метода родоразрешения представляют значительные трудности. Исследований, посвященных комплексному изучению особенностей течения и исходам беременности и родов у женщин с травмами опорно-двигательной системы, а также определяющих акушерскую тактику, крайне недостаточно.

Цель исследования заключается в совершенствовании оказания специализированной помощи беременным женщинам с повреждениями и посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы с учетом влияния травмы на течение беременности и исход родов.

Задачи исследования

1. Провести анализ структуры травм и ранений опорно-двигательной системы у беременных.

2. Изучить особенности течения и исхода беременности у женщин с повреждениями опорно-двигательной системы в зависимости от тяжести, характера и локализации травмы, срока беременности и состояния плода.

3. Обосновать объем лечебно-диагностических мероприятий и акушерскую тактику в зависимости от срока беременности и периода травматической болезни при повреждениях опорно-двигательной системы у беременных.

4. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы, обосновать тактику ведения беременности, установить показания к кесареву сечению.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые изучено течение беременности и родов у женщин с повреждениями и посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы, получены новые данные о структуре травм опорно-двигательной системы у беременных, обоснована акушерская тактика в зависимости от локализации и тяжести повреждений у беременных, срока беременности и состояния плода. Установлено, что прогноз беременности, состояние плода и новорожденного, ближайшие и отдаленные последствия травмы на репродуктивную функцию женщины обусловлены тяжестью и характером травмы, объемом и качеством оказанной медицинской помощи.

При сочетанной травме выявлена зависимость объема и содержания лечебно-диагностических мероприятий от периода травматической болезни и обоснована тактика ведения пострадавших беременных. Предложен лечебно-диагностический алгоритм, определяющий объем и очередность диагностических и лечебных мероприятий с учетом тяжести повреждений опорно-двигательной системы, срока беременности и состояния плода.

Обоснована необходимость выделения в отдельную группу риска беременных с посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы. Тактика ведения данной категории женщин во время беременности и в родах должна быть строго индивидуализирована.

Практическая значимость работы

Обоснована необходимость ранней диагностики беременности у пострадавших женщин с использованием гормональных тестов для определение хо-риогонического гонадотропина, ультразвукового сканирования органов малого таза, гинекологического обследования (в зависимости от предполагаемого срока беременности). Разработан алгоритм диагностики беременности и ее осложнений у пострадавших с травмами опорно-двигательной системы на госпи-®. тальном этапе. У беременных с повреждениями опорно-двигательной системы обоснован комплекс лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию состояния беременной, сохранение или прерывание (по показаниям) беременности.

Разработана статистически значимая модель прогноза исхода беременности у пострадавших с травмами опорно-двигательной системы.

У беременных с посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы на дородовом этапе рекомендована комплексная оценка ортопедических, неврологических и рентгенологических изменений для выбора акушерской тактики. На основании данных изучения особенностей клинического течения беременности и родов установлены показания к кесареву сечению.

Внедрение в клиническую практику

Материалы проведенных исследоваий используются в учебном процессе и лечебной работе кафедры акушерства и гинекологии имени А.Я. Крассовско-го Военно-медицинской академии (ВМедА), гинекологического отделения НИИ скорой помощи (НИИ СП) имени И.И. Джанелидзе, родильного дома № 9 (г. Санкт-Петербург), гинекологического отделения Ереванского военного госпиталя МО РФ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на объединенных Пленуме Межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН и Всероссийской научно-практической конференции ассоциации акушеров-гинекологов "Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии" (Санкт-Петербург, 1998); юбилейной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1998).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту

3. Лечение беременных с травмами опорно-двигательной системы целесообразно проводить в многопрофильных лечебных учреждениях, где имеется возможность оказания травматологической, акушерско-гинекологической и не-онатальной помощи. Лечебная тактика в остром периоде травматической болезни направлена в первую очередь на стабилизацию состояния беременной, раннее и одномоментное выполнение травматологических и неотложных гинекологических операций, профилактику прерывания беременности. Наличие беременности не является противопоказанием для хирургического лечения повреждений опорно-двигательного аппарата, проведения наркоза, однако все лечебно-диагностические мероприятия должны проводиться с исключением их возможного отрицательного воздействия на развитие внутриутробного плода, особенно на малых сроках. Необходимо одновременно проводить терапию, направленную на профилактику и лечение гипоксии и гипотрофии плода.

4. Беременность и роды у женщин с посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы сопровождаются высокой частотой осложнений и кесарева сечения (62,5%). Выбор метода родоразрешения следует определять строго индивидуально на основе комплексной оценки состояния матери и плода, а также характера изменений опорно-двигательной системы.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 181 источников, из которых 103 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 9 рисунками, содержит 18 таблиц.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения беременности и родов у женщин с травматическими повреждениями и посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы"

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами травм опорно-двигательной системы у беременных являются дорожно-транспортные происшествия (55,3%) и падения с различной высоты (36,8%). В большинстве случаев (57,9%) травмы носят соче-танный характер. Материнская летальность при сочетанных повреждениях достигает 18,4%. В структуре повреждений опорно-двигательной системы преобладают травмы конечностей (63,1%). Повреждения таза носят преимущественно характер закрытых односторонних переломов (55,6%), с нарушением непрерывности тазового кольца (44,4%).

2. Повреждения опорно-двигательной системы у беременных в остром периоде травматической болезни сопровождаются шоком I ст. в 50%, II ст. - в 18,2%, III ст. - в 31,8% случаев. Наибольшая частота осложнений беременности приходится на период острой реакции на травму (37%) и период реабилитации (25%). Угроза прерывания беременности и самопроизвольный аборт составляют 34,2%, преждевременные роды -13,2%, осложнения в родах - 42,1%.

3. Ближайшие и отдаленные последствия повреждений опорно-двигательной системы для беременной и плода находятся в прямой зависимости от тяжести травмы и срока беременности. При сочетанных повреждениях опорно-двигательной системы репродуктивные потери составляют: в первом триместре 23,1%; во втором триместре - 34,6%; в третьем триместре - 42,3%. Осложнения у беременных в период реабилитации (нейропатии, контрактуры, деформации отделов опорно-двигательной системы, ограничение движений, аг-тено-депрессивиьад состояния) требуют длительного (до полутора-двух месяцев) физиофункционального лечения, психотерапии и оперативной коррекции осложнений, отрицательно влияют на течение беременности. Перинатальная смертность, как следствие полученной травмы, составляет 55,3%.

4. Выбор акушерской тактики при травмах опорно-двигательной системы определяется степенью тяжести состояния беременной и плода, периодом травматической болезни, сроком гестации, особенностями течения беременности и состоянием репродуктивной функции. Массивное маточное кровотечение в первом триместре беременности является показанием для инструментальной ревизии полости матки, удаления остатков плодного яйца во всех периодах травматической болезни. При внутрибрюшном кровотечении во втором и третьем триместрах беременности требуется выполнение лапаротомии, ревизии органов малого таза, остановки кровотечения. При наличии показаний (медицинских, социальных) к прерыванию беременности выбор метода ее прерывания определяется состоянием пострадавшей и сроком беременности.

5. У беременных с постгравматическими изменениями опорно-двигательной системы частота угрозы ее прерывания в первом и втором триместрах беременности составляет 45%. Осложнения родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, гипоксия плода, кровотечение в последовом периоде, травмы мягких тканей родовых путей) составляют 55%. В послеродовом периоде у 45% родильниц наблюдаются осложнения (субинволюция матки, гнойно-воспалительные заболевания и др.). Частота операции кесарева сечения по сочетанным показаниям достигает 62,5 %.

6. Показаниями для операции кесарева сечения, связанными с перенесенной ранее травмой опорно-двигательной системы, являются посттравматические деформации тазового кольца; наличие костных экзостозов или костной мозоли, препятствующих естественным родам; посттравматические дегенеративные изменения позвонков или позвоночных дисков (грыжи Шморля) в любом из отделов позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Из поступивших в стационар пострадавших женщин репродуктивного возраста с травмами опорно-двигательной системы необходимо выделять беременных для исключения назначения им диагностических исследований (в первую очередь рентгенологических), медицинских процедур и препаратов, обладающих патологическим влиянием на плод. Беременные, а также женщины с подозрением на наличие беременности подлежат осмотру гинекологом в первые сутки для установления беременности, определения ее срока и выявления угрозы ее прерывания.

2. Беременные с травмами опорно-двигательной системы подлежат углубленному обследованию (УЗИ-мониторинг и гормонал1 чая кольпоцитология, КТГ плода и др.). Алгоритм неотложных лечебно-диагностических мероприятий при травмах опорно-двигательной системы у беременных включает диагностику имеющихся повреждений, устранение непосредственной угрозы для жизни беременной и стабилизацию жизненно важных функций. В остром периоде травматической болезни борьба с шоком и кровотечением является приоритетным медицинским мероприятием для выживания матери и сохранения беременности.

3. Беременным с повреждениями опорно-двигательной системы в первом и втором периодах травматической болезни необходимо проводить терапию, направленную на сохранение беременности и профилактику фетоплацентарной недостаточности (токоферол, метацин, сульфат магния, гинипрал, прогестины, трентал, эссенциале, магние-В 6, актовегин-драже, глюкозо-энергетические и витаминные комплексы и др.). В комплексе лечебных мероприятий беременным показано проведение психотерапии.

4. С целью прогноза исходов беременности у женщин с травмами опорно-двигательной системы рационально использовать статистически значимую модель, включающую в себя срок беременности, тяжесть и характер травмы, период травматической болезни.

5. Беременных с посттравматическими изменениями таза и позвоночника необходимо выделять в группу риска по не вынашиванию и преждевременным родам. Ведение в женской консультации беременных с посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы включает совместную комплексную оценку специалистами течения и осложнений беременности, состояния плода, изменений опорно-двигательной системы, выявленной хирургической, неврологической и другой патологий. Беременные подлежат обследованию травматологом, невропатологом и по показаниям другими специалистами в ранние сроки беременности, а также при развитии хирургических и неврологических осложнений. Занятия лечебной физкультурой рекомендуется проводить с учетом характера постгравматических изменений опорно-двигательной системы с исключением нагрузок в положении лежа на спине.

6. Дородовая госпитализация беременных с постгравматическими повреждениями таза и позвоночника рекомендуется с 36/37 недель с целью дообследования и определения тактики родоразрешения. Беременных с посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы следует считать угрожаемыми по возникновению щювотечения в последовом периоде и по развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом (послеоперационном) периоде, в связи с чем необходимо проводить профилактику этих осложнений. У женщин с посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы, перенесших лапаротомию по поводу сочетанной травмы, при выборе доступа во время кесарева сечения предпочтение следует отдавать нижне-срединному.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Дивин, Сергей Валерьевич

1. Абрамченко В.В. Безопасное материнство (физическое совершенство женщины). СПб.: ИАГ РАМН им. Д. О. Orra, 1997.- 240 с.

2. Абрамченко В.В., Киселев А.Г., Орлова О.О., Абдуллаев Д.Н. Ведение беременности и родов высокого риска. СПБ.: НИИ акушерства и гинекологии РАМН им.Д.О. Отга, 1995.-190 с.

3. Айзенберг М.Ф. Сочленения таза при беременности и родах. Киев: Гос-медиздат, 1962. -111 с.

4. Айламазян Э.К. Влияние экологических факторов на течение гестацион-ного периода//Вестн. АМН.-1990.- №7. С.23-26.

5. Айламазян Э.К. Репродуктивное здоровье женщины как критерий биоэкологической диагностики и контроля окружающей среды// Журн. акуш. и женских болезней, 1997. Вып. 1. - С.6-11.

6. Ануфриев A.A. Кесарское сечение при кифотическом тазе, в связи с вопросом о холощении женщин. СПБ: Практ. Медицина, 1908. - С.5-9.

7. Бакшеев Н.С. Маточные кровотечения в акушерстве.- Киев: Здоров"я, 1970.-452 с.

8. Барамия H.H., Рощин Г.Г., Мищенко A.A. и соавт. Тяжелая сочетанная травма у пострадавшей в период 3 триместра беременности//Клин. хирур-гия.-1996.-№ 6. С.47-48.

9. Бегларян Г.А., Оганесян М.Г., Дроздова Г.А. Экология репродукции человека в зоне землетрясения Армении// Мат. Международного симпозиума "Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении 10 лет спустя". - Ереван.-1998. - С.251.

10. Беженарь В.Ф. Особенности комплексного воздействия неблагоприятных эколого-профессиональных факторов на репродуктивное здоровье женщин: Автореф. дис.д-ра мед. наук. СПб, 2002.-34с.

11. Бесаев Г.М. Повреждения таза у пострадавших с множественной и соче-танной шокогенной травмой: Дисс.д-ра мед. наук. СПб, 1999.-301с.

12. Бодяжина В.И. Акушерская помощь в женской консультации.- М.: Медицина, 1987.- 256 с.

13. Бумм Е. Акушерство.-Петроград: Практическая медицина.-1924.-С.403.

14. Бухсбаум Г.Д. Травмы при беременности: Пер. с англ.- М.: Медицина.-1982. 376 с.

15. Вахарловский В.Г., Кошелева Н.Г., Гусева М.Е., Баранов B.C. О некоторых спорных вопросах медико-генетического консультирования, связанных с приемом лекарственных препаратов/УПроблемы репродукции.-1999. -№3.-С. 7-12.

16. Гентер Г.Г. Акушерский семинарий.-Л.: Практ.медицина, 1927.-Т.1 -307 с.

17. Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований: Санитарные правила и нормы/СанПиН 2.6.1.802-99.- М.: Минздрав России, 2000. 71 с.

18. Гилязутдинова З.Ш. Беременность и роды при заболеваниях центральной и периферической нервной системы.- йздат. Казанского университета, 1988.-154 с.

19. Гуманенко Е.К., Шаповалов В.М., Дулаев А.К., Дыдыкин A.B. Лечение военнослужащих с повреждениями таза на этапах медицинской эвакуации в современных локальных военных конфликтах (сообщение вто-рое)//Воен.-мед. журн.-2002.-Т.323, №10.- С.24-29.

20. Демидкин П.Н., Шнирельман А.И. Рентгенодиагностика в акушерстве и гинекологии.- М.: Медицина, 1980. 424 с.

21. Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология. М.: Медицина, 1986. - 287 с.

22. Ермолинский Й.И. Влияние термической травмы на репродуктивную, менструальную функции и беременность (клинико-экспериментальное исследование): Дис.канд. мед. наук. Москва, 1988.-112 с.

23. Жмакин К.Н. и Степанов Л.Г. (под ред.) Очерки акушерской патологии и оперативное акушерство-М.: Медгиз, 1953.-С.122-123.

24. Жорданиа И.Ф. Военный травматизм мочеполовых органов у женщин/Пруды конференции гинекологов первого прибалтийского фронта 8-9 мая 1944 г.//Под ред. А.И. Бурназян Воен.- сан. управление 1-го прибалтийского фронта.-1945.- С.50-84.

25. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск: Издат. ПТУ, 1997. - 397 с.

26. Калганова Р.И. Узкий таз в современном акушерстве. М.: Медицина, 1965. -179 с.

27. Каплан A.JI. Акушерство. М.: Медгиз, 1956.- 612 с.

28. Корнилов Н.В. Состояние ортопедо-травматологической помощи в Российской Федерации//Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов: Международный конгресс.-1997. С. 19-20.

29. Кошелева Н.Г. Современная тактика лечения и профилактики невынашивания беременности с учетом этиопатогенеза//Вест.Росс.ассоциации акушеров-гинекологов. 1996. - №.3. - С.45-51.

30. Краснопольский В.И. Кесарево сечение. М.:ТОО Техлит, Медицина, 1997.-285 с.

31. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение.-Н.Новгород: НГМА, 1996.-272 с.

32. Кулаков В.И. и соавт. Руководство по безопасному материнству.- М.: Триада-Х.-1998.- С.4.

33. Кулаков В.И., Куринов С.Б., Волобуев А.И., Панов В.О., Панова М.М., Кулабухова Е.А. Лучевые методы исследования в диагностике анатомически узкого таза//Мат. IV Российского форума "Мать и дитя Москва. -2002.- С.154.

34. Ли В.М. Благоприятный исход лечения тяжелой дорожно-транспортной травмы у беременной/Юртопедия, травматология и протезирование.-1989.-№ 3.- С.59-60.

35. Люлько A.B., Воронин К.В. Хирургия урогенитальной травмы. Днепропетровск: Пороги, 1994.- 196 с.

36. Макаров P.P., K.M. Фигурнов. Клинические лекции по избранным главамакушерства. JI.: Медгиз, 1965. - 295 с.

37. Мальгина Г.Б. Влияние острого психо-эмоционального стресса при катастрофе на течение и исход беременности, состояние плода и новорожденного: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1992.- 22с.

38. Мальгина Г.Б. Патогенез, профилактика и коррекция перинатальных осложнений при психоэмоциональном стрессе в период беременности: Автореф. дис.доктор, мед. наук. СПб, 2003.- 25 с.

39. Манухин И. Б. Оперированное сердце у беременных// Акуш. и гин. 1997. - № 5. - С.43-50.

40. Манухин И.Б., Шехтман М.М., Невзоров О.Б. Беременность и роды у больных митральным пороком сердца. М.: Триада X, 2001. -144 с.

41. Мешков В.В. Организация экстренной медицинской помощи населению при стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях. М.-1991.-С. 19-20.

42. Мурзалиева Х.Е. Акушерский семинар. Некоторые вопросы патологического акушерства. Алма-Ата: Казахстан, 1984. - 135 с.

43. Нагнибеда А.Н., Павлова Л.П. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии на догоспитальном этапе//Под ред. Э.К. Айламазяна.- СПб.: Спец. Лит., М., 1998. - 74 с.

44. Невынашивание беременности: этиопатогенез, диагностика, клиника и ле-чение//Н.Г. Кошелева, О.Н. Аржанова, Т.А. Плужникова и др.- СПб.: ООО "Издательство Н-Л", 2002. 59 с.

45. Нечаев A.A., Лизанец М.Н., Брюсов П.Г., Косачев И.Д., Савицкий Г.Г. Военно-медицинские аспекты оказания хирургической помощи пострадавшим при землетрясении//Воен.-мед. журн. -1989. № 4. - С. 11-14.

46. Носкова В.А., Кубасова Л.А. Елгина С.И., Высевко Н.М. Кесарево сечение как отражение перинатальных потерь// MaT.IV Российского форума "Мать и дитя ". Москва. - 2002. - С.438.

47. Павлов П. О кесарском сечении на мертвых: Дис. .д-ра медицины. СПб, 1864.-С.18.

48. Персианинов Л.С., Растригин H.H. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. Ташкент: Медицина, 1983. - 670 с.123

49. Петров-Маслаков M.A., Габелов A.A. Основы организации сельского родовспоможения и неотложная акушерская помощь.- JI.: Медгиз, 1958.179 с.

50. Полыковская И.Д. Роды после компрессионного перелома позвоночника// Акушерство и гинекология.-1965.- С.144-145.

51. Принципы организации акушерской помощи при экстремальных ситуациях// Методические рекомендации. Свердловск.-1991,-19 с.

52. Путилин С.А. Экстрагенитальные кровотечения у беременных, рожениц и родильниц//Под ред. Г.А. Паллади.- Кишинев: Картя молдовейяскэ, 1971.167 с.

53. Пушков A.A. Сочетанная травма. Ростов-на-Дону: Феникс, 1998.- 320 с.

54. Редлих A.A. Война и охрана материнства и младенчества//Труды акуш.-гинек. клиники проф. A.A. Редлиха.- Вып.З.- Петроград: Орбита.-1916.-С.75.

55. Репина М.А. Разрыв матки. Л.: Медицина, 1984.- 205 с.

56. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. Л.: Медицина, 1988.-246 с.

57. Репродуктивное здоровье женщины и потомство в регионах с радиоактивным загрязнением (последствия аварии на ЧАЭС). Под ред. М.В. Федоровой, В.И. Краснопольского, А.М.Лягинской. М.: Медицина, 1997.-393 с.

58. Рябов Г.А. Особенности патологии поражения, диагностики и оказания экстренной медицинской помощи населению при стихийных бедствиях и других катастрофах (частные вопросы медицины катастроф). М.-1992.-С.206-212.

59. Савельева Г.М. Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности// Вестн. Рос. ассоц. Акушеров-гинекологов. 1998.- №2. - С.100-105.

60. Серов В.Н., Бурдули Г.М., Фролова О.Г., Токова 3.3., Волгина В.Ф., Пугачева Т.Н., Гудимова В.В. Репродуктивные потери (клинические и медико-социальные аспекты). М.: Триада X, 1997. - 188 с.

61. Скробанский К.К. Учебник акушерства. Л.: Медгиз, 1946. - 386 с.

62. Указания по военно-полевой хирургии/В.Н. Балин, Л.Н. Бисенков, П.Г. Брюсов и др.- М.: ООО "ЭЛБИ-СПб 2000. 416 с.

63. Туманов И.П. и соавт. Травматические повреждения женских половых органов// Отчет о НИР по теме № 77-78 ВАЛ// Под руков. В.П.Баскакова. -МО СССР.-ЦВМУ.-ВМедА, 1978. С.30-40.

64. Федорова М.И., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности. М.: Медицина, 1986. - С. 136

65. Феноменов H.H. Оперативное акушерство. Казань: Типолитография Императорского университета, 1897.- С.51.

66. Хазанов А.И. Недоношенные дети. Д.: Медицина, 1987. - 238 с.

67. Хачатрян С. А., Оганесян М.Г. Воздействие психо-эмоционального стресса на функции репродуктивной системы//Мат. Международного симпозиума "Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении 10 лет спустя". - Ереван.-1998.- С.87.

68. Цвелев Ю.В. Принципы организации оказания специализированной гинекологической помощи женщинам-военнослужащим РФ во фронтовой оборонительной операции: Дисс.д-ра мед.наук. СП6.-1993.- 332 л.

69. Цвелев Ю.В. Организация и оказание специализированной медицинской помощи женщинам при ранениях и травмах//Актуальные проблемы военно-полевой хирургии и хирургии катастроф//Под ред. Э.А. Нечаева. -Тр. Воен. мед. Акад. - СПб, 1994.- Т.239.-С.178.

70. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. СПб.: Гиппократ, 1995. - 432с.

71. Шпиленя Е.С. Современная боевая травма органов мочеполовой системе: Автореф. дис.д-ра мед.наук. СПб, 2000.-34 с.

72. Школьников Л.Г., Селиванов В.П., Цодыкс В.М. Повреждения таза и тазовых органов. М.: Медицина, 1966. - 272 с.

73. Штеккель В. Гинекология: Пер. с нем. М. - Л.::Биомедгиз, 1936. - 655 с.

74. Энкин М., Кейрс М., Ренфрью М., Нейлсон Д. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах: Пер. с англ.- СПб.: Нордмед-Издат, 1999.-С.192.

75. Ягунов С.Я. Физкультура в периоде беременности. Издание ГосЦНИИ-АГИ, 1938.- С.56-60.

76. Яковлев И.И. Неотложная помощь при акушерской патологии. Л.: Медицина, 1969. - 414 с.

77. Agnoli F.L., Deutchman M.E. Trauma in pregnancy//J.Fam.Fract. 1993 -Vol.37. - N.6. - P.588-592.

78. Aitokallio-Tallberg A., Halmesmaki E. Motor vehicle accident during the second or third trimester of pregnancy//Acta Obstet.Gynecol.Scand.-1997.-Vol.76.- N.4. P.313-317.

79. Anderson M.K., Susan J.H. Sports injury management. USA: Williams and Wilkins, 1995. - P.642-648.

80. Anquist K.W., Parnes S., Cargill Y., Tawagi G. An unexpected fetal outcome following a severe maternal motor vehicle accident// Obstet. Gynecol. 1994. -Vol.84.-P.656-658.

81. Astarita D.C., Feldman B. Seat belt placement resulting in uterine rupture// J. Trauma. 1997. - Vol.42. - N.4. - P.738-740.

82. Baethmann M., Kahn T., Lenard E.G., Voit T. Fetal CNS damage after exposure to maternal trauma during pregnancy// Acta Pediatr. -1996. Vol.85. -N.ll. - P.1331-1338.

83. Baer A. Casuistry//Amer. J. Obstetr. 1882. - P.299.

84. Beguin F. Injury and pregnancy/ZRev.Med.Suisse Romande. 1996. - Vol.116. - N.4. - P.285-286.

85. Bochicchio G.V. Screening for pregnancy in trauma//!Am.Coll.Surg. 2001. -N.192. - P.566-569.

86. Bozhininova S., Anastasova P., Porozhanova V., Liubomirova A.// Akush. Gy-nekol. Sofia.- 1996.-Vol.35. -N.3. -P.4-6.

87. Broun H.L., Hiett A.K. Deep venous thrombosis and pulmonary embo-lism//Clin.Obstet.Gynecol. 1996. - Vol.39. - P.87-100.

88. Catanzarite V.A., Mehalek K.E, Wachtel T., Westbrook C. Sonographic diagnosis of traumatic and later recurrent uterine rupture//Am.J.Perinatol. 1996. -Vol.13.-N.3.-P.177-180.

89. Chang S.S., Chang M.C., Morris J.A. Jr. Trauma in pregnancy: the maternal-fetal relationship//J.Tenn.Med. Assoc. -1994. Vol.87. - N.7. - P.291-292.

90. Clapp J.F.// Clin.Sportsmed. -1989. -N. 17. -P.257-259.

91. Clark S.L. Shock in the pregnant patient//Seminars Perinatol.-1990.-Vol.l4.-N.I.- P.52-58.

92. Clasper J., Carol E., Mc.Carthy M. Childbirth after pelvic fracture//OTA.-1996. -P.37.

93. Curet M.J., Schermer C.R., Demarest G.B., Bieneik III E.J., Curet L.B. Predictors of outcome in trauma during pregnancy: identification of patients who can be monitored for less than 6 hours// J.Trauma. 2000. -Vol.49. - N.l.- P. 18-25.

94. Dahmus M.A., Sibai B.M. Blunt abdominal trauma: are there any predictive, factors for abruptio, placentae or maternat fetal distress?//Am. J. Obstet. Gy-necol.-1993. - Vol.169. -N.4. -P.1054-9.

95. Dittrich K.C. Rupture of the gravid uterus secondary to motor vehicle trauma//J.Emerg.Med. -1996. -Vol.l4.-N.2. -P.177-180.

96. DeLuca L., Peerless J.R., Matthews L.A., Voigt D., Malangoni M.A. Acute obstructive uropathy in a gravid patient with pelvic injuries: case re-port//J.Trauma. -1996. Vol.41. - N.3. - P.556-557.

97. Dudley D.J. Cruiks'iank D.P. Trauma and acute surgical emergencies in preg-nancy//Seminars Perinatol. -1990.- Vol.l4.-N.l. P.42-51.

98. Due J.L. Trauma, pregnancy and social security//Arch. Gynecol. Obstet. 1993. -H. 253. - S.21-30.

99. Elliot J.P., Foley M.R., Young L., Balazs K.T., Meiner L. Air transport of obstetric critical care patients to tertiary centers//J. Reprod.Med. 1996. - Vol.41. -N.3. -P.171-174.

100. Esposito T.J. Trauma during pregnancy//Emerg.Med.Clin.North.Amer.-1994.-Vol.l2.-N.l. -P.167-199.

101. Fait G., Cupfermine M.J., Lessing J.B. Blunt trauma during pregnancy// Hare-fuah. 1997. - Vol.133. - N. 9. - P.397-400.

102. Fildes J., Reed L., Jones N., Martin M., Barrett J. Trauma: the leading cause of maternal death//! Trauma. 1992. - Vol.32. - N.5. - P.643-645.

103. Fusco A., Kelly R., Winslow J. Uterine rupture in a motor vehicle crash with airbag deployment//! Trauma. 2001. - Vol.51. - N.6. - P.l 192-1194.

104. Gardeil F., Daly S., Turner M.J. Uterine rupture in pregnancy reviewed // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -1994. Vol.56. - N.2. - P.107-110.

105. George E.R., Vanderkwaak T., Scholten D.J. Factors influencing pregnancy outcome after trauma//Am.Surg. 1992. - Vol.58. - N.9. - P.594-598.

106. Gilson G.J., Miller AC., Clevenger F.W., Curet L.B. Acute spinal cord injury and neurogenic shock in pregnancy//Obstet.Gynecol.Surv. 1995. - Vol.50. -N.7. - P.556-560.

107. Glauser H. Living with osteogenesis imperfecta: guidebook for families// Tampa: Osteogenesis Imperfecta foundation. 1994. - P.23-32.

108. Goodwin H., Holmes J.F., Wisner D.H. Abdominal ultrasound examination in pregnant blunt trauma patients//J. Trauma. 2001. - Vol.50. - N.4. - P.689-694.

109. Goetsch. Casuistik//Centralblatt fur Gynekologie. -1886. H.15. - S.381-382.

110. Gregoire A.S. When the trauma patient is pregnant.//RN 1997. - Vol. 60. -N.2. - P.44-49.

111. Grubb D.K. Nonsurgical management of penetrating uterin trauma in pregnancy: a case report// Am. J. Obstet. Gynecol. 1992. - Vol.162. - N.2 - P.583-584.

112. Hammerich. Casuistik//Centralblatt fur Gynakologie. 1885.- H.8.- S.379-381.

113. Harris J. Casuistry//The American Journal of Obstetrics and diseases of women and children. 1887. - Vol. 15. - P.1033.

114. Harrison S.D., Nghiem H.V., Shy K. Uterine rupture with fetal death following blunt trauma//Am. J. Roentgenol. 1995. - Vol.165. - N.6. - P.1452.

115. Hartl R., Ko K. In utero skull fracture: case report//! Trauma. 1996. - Vol.41 -N.3. - P.549-552.

116. Haughey M., Calderón D. Trauma in pregnancy/ZEmergency Medicine Reports. -2000.-Vol.21.-N.16.

117. Henderson S.O., Mallon W.K. Trauma in pregnancy//Emerg. Med. Clin. North.' Am. 1998. - Vol.16. - N.l. - P.209-228.

118. Hill D.A., Lense J.J. Abdominal trauma in the pregnant patient//Amer. Fam. Physician. 1996. - Vol.53. - N.4. - P.1269-1274.

119. Johnson K.H. Kleibauer-Betke test for pregnant trauma patient// Am. Farm. Physician. -1997. Vol.55. - N.3. -P.781-782.

120. Jordan B.D. Maternal head trauma during pregnancy//Adv. Neurol. 1994.-N.64. -P.131-138.

121. Josephs L. Women and trauma: a contemporary psychodynamic approach to traumatization for patients in the OB/GYN psycological consultationclinic//Bull. Menninger. Clin. -1996. Vol.60. - N.l. - P.22-38.

122. Kuhlmann R.S., Cruikshank D.P. Maternal trauma during pregnancy// Clin. Obstet. Gynecol. 1994. -Vol.37. - N.2. - P.274-293.

123. Lanoix R., Akkapeddi V., Goldfeder B. Perimortem cesarean section: case reports and recommendations//Acad. Emerg. Med.- 1995. -Vol.2. N.12.- P. 1065.

124. Lavery J.P., Staten-McCormick M. Management of moderate to severe trauma in pregnancy// Obtet. Gynecol. Clin. North. Am.- 1995. Vol.22. - N.l - P. 6990.

125. Leggon R.E., Wood G.C., Indeck M.C. Pelvic fractures in pregnancy: factors influencing maternal and fetal outcomes//! Trauma. 2002. - Vol.53. - N.4. -P.796-804.

126. Levine M.G. The pregnant patient experiencing trauma//Nebr. Med. J.-1994.-Vol.79.-N.7.- P.205-206.

127. Levin R.D., Edson M. A pregnant pause: blunt urologic trauma in a young woman//Urology. -1994. Vol.44. -N.5. -P.764-767.

128. Leiserowitz G.S. Surgical and gynecologic complications of pregnancy//In Manual of Obstetrics. K.R. Niswander, A.T.Evans.- Boston: Little, Brown and Company, 1996. - P.250-251.

129. Lipton J.D., Thomason M.H. Ectopic pregnancy in a blunt trauma patient//J. Emerg. Med. 1994. - Vol.12. - N.3. - P.343-346.

130. Luger E .J., Arbel R., Dekel S. Traumatic separation of the symphysis pubis during pregnancy: a case report//J. Trauma. 1995. - Vol.38. - N.2. - P. 255-256.

131. Ma O.J., Mateer J.R., DeBehnke D.J. Use of ultrasonography for the evaluation of pregnant trauma patients//! Trauma. 1996. - Vol.40. - N.4. - P. 665-668.

132. Makhseed M., el-Tomi N., Moussa M.A., Musini V.M. Post-war changes in the outcome of pregnancy in maternity Hospital, Kuwait//Med. Confl. Surviv. -1996. Vol.12. - N.2. - P. 154-167.

133. Martineti.Annali di odstetrik//Centrablatt fur Gynakologie.- 1885. S.179.

134. Massot J. Ueber den Einfluss von Verletzungen auf die Schwanger-schaftVCentralblatt fur Gynakologie. 1877. - H. 5. - S. 80-81.

135. Matthews G., Hammersley B. A case of maternal pelvic trauma following a road traffic accident, associated with fetal intracranial haemorrhage//! Accid.

136. Emerg. Med. 1997. - Vol.14. -N.2. -P. 115-117.

137. McNitt-Gray J.L., Karzel R.P. Exersise in pregnancy//Zuded., Balimore: Williams and Wilkins, 1991. P. 123-140.

138. Metheny N.M. Fluid and electrolyte balance: nursing considerations. Philadelphia, NY: Lippincott, 1996. -P.256-269.

139. Mighty H. Trauma in pregnancy // Crit. Care. Clin. 1994. - Vol.10. - N.3. -P. 623-634.

140. Morris J.A. Jr., Rosenbower T.J., Jurkovich G.J. Infant survival following C-section for trauma//Ann. Surg. 1996. - Vol.223. - P. 481-491.

141. Neufeld J.D. Trauma in pregnancy, what if.?// Emerg. Med. Clin. North. Am.-1993. Vol.11. - N.l. - P. 207-240.

142. Nicholas J.M. Risk factors, sports, medicin and the orthopedic system: an overview//! Sports Med. 1975. - N.3. - P. 243.

143. Nunn C.R., Bass J.G., Eddy V.A. Management of the pregnant patient with acute spinal cord ingury//Tenn. Med. 1996. - Vol.89. - N.9. - P. 335-337.

144. Palmer J.D. , Sparrow O.C. Extradural haematoma following inter-rauterina trauma//Injury. 1994. - Vol.25. - N.10. - P. 671-673.

145. Palmer J.D., Sparrow O.C. Extradural haematoma following intrauterine trauma//Injury. 1994. - Vol.25. - N.10. - P. 671-673.

146. Parvin T. Kasuistik//Centralblatt fur Gynäkologie. 1887. - H.8. - S. 74.

147. Pearlman M.D., Tintinalli J.E., Lorenz R.P. A prospective controlled study of outcome after trauma during pregnancy//Am. J. Obstet. Gynecol. 1990. -Vol.162.-N.6.-P. 1502-1507.

148. Pearlman M.D. Motor vehicle crashes, pregnancy loss and preterm labor//J. Gynaecol. Obstet. 1997. - Vol.57. - N.2. - P. 127-132.

149. Plenio A. Kasuistik//Centralblatt fur Gynäkologie. 1885. - H. 16. - S. 757.

150. Poole G.V., Martin J.N. Jr., Perry K.J. Jr., Griswold J.A., Lambert C.J., Rhodes R S. Trauma in pregnancy: the role of interpersonal violence//Am. J. Obstet

151. Gynecol. 1996. -Vol.174. -N.6. - P. 1873-1877.

152. Requejo S.M., Barnes R., Kulig K., Landel R., Gonzalez D.S.//J. Orthop. Sports. Phys. Ther. 2002. -Vol.32. - N.7. - P .314-317.

153. Roberts J.L., Dalen K., Bosanko C.M., Jafir S.Z. CT in abdominal and pelvic trauma//Radiographics. 1993. - Vol.13. - N.4. - P. 735-752.

154. Rozycki G.S., Kludson M.M. Reproductive system trauma// In Trauma.-3 ed.-Feliciano D.V., Moore E.E., Mattox K.L. Stamford Appleton and Lange, 1996.-P. 695-716.

155. Sanders R., Koval K.J., DiPasquale T., Helfet D.L., Frankle M. Retrograde reamed femoral nailing//J. Orthop. Trauma. 1993. - Vol.7. - N.4. - P. 293-302.

156. Schneider H. Trauma and pregnancy // Arch. Gynecol. Obstet. 1993. - H. 253.- S. 4-14.

157. Schoenfeld A., Warchaiser R., Royburt M., Rosenblatt M. Vehicular trauma in pregnancy: an algorithm for diagnosis and fetal therapy//Fetal. Ther. -1987. -Vol.2.-N.l.-P. 51-56.

158. Schoenfeld A., Warchaizer S., Royburt M., Rosenblatt M., Friedman S., Ovadia J. Crush injury in pregnancy: an unusual experience in obstetrics//J. Obstet. Gynecol. 1995. - Vol.86. - N.4. - P. 655-656.

159. Schoenfeld A., Warchaizer S., Royburt M., Rossenblatt, Friedman S., Ovadia J. Crush injury in pregnancy: an unusual experience in obstetrics//J. Obstet. Gynecol. 1995. - Vol.86. - N.4. - P. 655-656.

160. Schultz H., Bretschneider S., Lamme W., Minda R., Canzler E. Intrauterine Messerstichverletzung des Kopfes bei einem Feten in der 29//Kinderarztl. Prax.- 1993. Bd.61. - H.6. - S. 215-218.

161. Scorpio R.J., Esposito T.J., Smith L.G., Gens D.R. Blunt trauma during pregnancy: factors affecting fetal outcome//J.Trauma. 1992. - Vol.32. - №2. - P. 213-216.

162. Scott N.S. Casuistik//Centralblatt for Gynäkologie. 1885. - H.17. - S. 831.

163. Semeleder N. Casuistry//The American Journal of Obstetrics and diseases of women and children. 1887. - Vol. 15. - P. 1036.

164. Shah S., Miller P.R., Meredith J.W., Chang M.C. Elevated admission white blood cell count in pregnant trauma patients: an indicator of ongoing placentalabruption// Am. Surg. 2002. - Vol.68. - N.7. - P. 644-647.

165. Smart P. Care of the injured pregnant patient //Orthop-Nurs. 1994. - Vol.13. -N.6.-P. 43-49.

166. Smith L.G. Assessment and initial management of the pregnant trauma patient//.!. Trauma-Nurs. 1994. - Vol.1. - N.l. - P. 19-20.

167. Southard P. The pregnant trauma patient: special consideration in emergency department care // J. Emerg. Nurs. 1992. - Vol.18. - N.3. - P. 283-285.

168. Strassner H.T. Diagnostic procedures//In: Gleicher N.(ed), Principles and practice of medical therapy in pregnancy.- Norwalk, Connecticut: Appleton et Lange, 1992. P. 52-54.

169. Strignini F.A., Cioni G., Canapicchi R., Nardini V., Capriello P., Carmignani A. Fetal intracranial htmorrhage: is minor maternal trauma a possible pathogenetic factor ? //Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2001. - Vol.18. - N.4. - P. 335342.

170. Theunissen I., Parer J. Fluid and electrolytes in pregnancy// Clin. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol.37. - N 1. - P. 6.

171. Towery R., English T.P, Wisner D. Evaluation of pregnant women after blunt injury//J. Trauma. -199^. Vol.35. - N.5. - P. 731-735.

172. Trauma during pregnancy. ACOG Technical Bulletin Number 161-November 1991//Int. J. Gynaecol. Obstet. -1993. Vol.40. - N.2. - P. 165-170.

173. Vaizey C.J., Jacobson M.J., Cross F.W. Trauma in pregnancy//Br. J. Surg. -1994. Vol.81. -N.10. - P. 1406-1415.

174. Vendittelli F., Manciet-Labarchede C., Tabaste J.L., Malinas Y. Traumatic lesions of the pregnant uterus and its contents: medico-legal aspects // Rev. Fr. Gynecol. Obstet. -1994. Vol.89. - N.7-9. - P. 393-400.

175. Verneil M. Casuistik//Centralblatt fur Gynakologie. 1878. - H. 7. - S. 138.

176. Viljoen D.L. Porencephaly and transverse limb defects following severe maternal trauma in early pregnancy//Clin. Dysmorphol. 1995. - Vol.4. - N.l.- P. 75.

177. Weinberg L., Wyatt J.P., Busuttit A. Traumatic untrauterine fetal spinal fracture following seat belt use: a case report//J. Trauma. 2001. - Vol.51. - N.6. -P.l 195-1196.

178. Weiss H. The epidemiology of traumatic injury-related fetal mortality in Pennsylvania, 1995-1997: the role of motor vehicle crashes//Accid. Anal. Prev.-2001.-Vol.33.-P. 449-454.

179. Weiss H. Causes of traumatic death during pregnancy (letter)//JAMA. 2001. -Vol.285.-P. 2854-2855.

180. Weiss H., Songer T.I, Fabio A. Fetal deaths related to maternal injury//JAMA.-2001. Vol.286. -P. 1863-1868.

181. ХМРИИИЧ < Простая | Слоимая 1шж ■ •• Ь сшгзи ЕаЗ? 1 5253,сухажлия мышцыоосуда мереемшгташш Прайм» пяаепмаск1. Насустаааж Саами 1 Прочна1. Поаео- Та| МОЧММК V щфсамт боя*

182. Семестр- Вскрытие м'цшм пмм

Оглавление диссертации Дивин, Сергей Валерьевич :: 2003 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Дивин, Сергей Валерьевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Дивин, Сергей Валерьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций