Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Репродуктивное здоровье женщин после односторонней овариоэктомии, проживающих в зонах воздействия малых доз радиации

На правах рукописи

ЮРЧЕНКО Оксана Борисовна

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ОДНОСТОРОННЕЙ ОВАРИОЭКТОМИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЗОНАХ ВОЗДЕЙСТВИЯ МАЛЫХ ДОЗ РАДИАЦИИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленской государственной медицинской академии МЗ РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Иванян Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Никифоровский Николай Константинович

доктор медицинских наук, профессор Клименко Петр Афанасьевич

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится «__»_2004 года в_часов

на заседании диссертационного Совета К 208.097.01 при ГОУ ВПО «Смоленской государственной медицинской академии МЗ РФ» Адрес: 214019, Смоленск, ул. Крупской 28

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленской Государственной медицинской академии МЗ РФ»

Автореферат разослан « » октября 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

Т.Н. Смирнова

zoob~-4 1?гюо --- 3

\ Ч Ъ Ь % ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Состояние репродуктивного здоровья женщин является актуальной медико-социальной проблемой современного акушерства и гинекологии на фоне сложившейся экологической обстановки и сохраняющихся неблагоприятных демографических тенденций в России. В результате аварии на Чернобыльской АЭС радиоактивному загрязнению подверглись обширные территории Российской Федерации, среди наиболее пострадавших из них - Брянская область.

Репродуктивная система отличается высокой чувствительностью к лучевому воздействию, причем стойкие нарушения данной системы могут наблюдаться при сравнительно низких дозах облучения (Яговдик И.Н., 1998). Интерес к функции воспроизводства в условиях воздействия малых доз ионизирующего излучения объясняется тем, что этот показатель отражает состояние здоровья общества в целом и является одним из самых чувствительных индикаторов действия любых повреждающих факторов (Ульянова О.С., 1995; Kulakov V.l., Sokir T.N., Volobuev A.I. et al., 1993).

В настоящее время определяется общая тенденция к росту таких гинекологических заболеваний, как доброкачественные опухоли придатков, тубо-овариальные образование воспалительной этиологии, эндометриоз и другие, требующие выполнения односторонней овариоэктомии. Разнообразные нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы, сопутствующие указанным патологическим состояниям, а также последствия оперативных вмешательств на придатках матки обуславливают возникновение различных осложнений во время беременности и родов (Самойлов А.Р., 1993).

Многие вопросы в проблеме поражений яичника, приводящих в большинстве случаев к нарушению эндокринной и репродуктивной функции женщины, остаются спорными и до конца неясными, особенно в современных экологических условиях (Кулешов В.М., 1998), что и послужило основанием для проведенного исследования.

Цель исследования

Изучить состояние репродуктивного здоровья женщин после односторонней овариоэктомии, проживающих в зонах воздействия малых доз радиации.

Задачи исследования

1. Оценить состояние соматического здоровья женщин, проживающих в зонах воздействия малых доз радиации.

2. Провести анализ репродуктивной функции женщин, проживающих на радиоактивно загрязненной терёфэдйцщдо од^даодфативного лечения.

БИБЛИОТЕКА С« 09

3. Изучить функцию щитовидной железы у пациенток после удаления одного яичника.

4. Выявить особенности иммунного статуса женщин после односторонней овариоэктомии в «чистых» и радиационных зонах Брянской области.

Научная новизна

В работе впервые:

- изучено состояние репродуктивного здоровья женщин после односторонней овариоэктомии, проживающих в зонах воздействия малых доз радиации.

- проведено исследование функции щитовидной железы у женщин после удаления одного яичника, проживающих на экологически чистых и радиоактивно загрязненных территориях.

- исследованы особенности иммунного статуса женщин после односторонней овариоэктомии «чистых» и радиационных территорий.

Практическая значимость

На основании полученных результатов предложены практические рекомендации для улучшения репродуктивного здоровья женщин после односторонней овариоэктомии, проживающих на «чистых» территориях и в зонах воздействия малых доз ионизирующего излучения с учетом состояния оставшегося яичника, щитовидной железы и иммунной системы.

Полученные результаты позволяют отнести пациенток после односторонней овариоэктомии в группу риска по развитию аутоиммунной патологии.

Беременных с одним яичником следует относить в группу повышенного риска по развитию таких осложнений, как невынашивание, гестоз и фетопла-центарная недостаточность.

Положения, выносимые на защиту

1. Проживание в условиях воздействия малых доз радиации оказывает неблагоприятное влияние на состояние репродуктивного здоровья женщин после односторонней овариоэктомии.

2. У пациенток после односторонней овариоэктомии, проживающих в зоне воздействия малых доз ионизирующего излучения, выявлена высокая частота нарушения функции щитовидной железы, проявляющаяся ее гипофункцией, и иммунной системы в виде активации аутоиммунного компонента.

3. Распространенность соматической патологии и нарушений репродуктивной системы среди женщин после односторонней овариоэктомии, проживающих на радиоактивно загрязненных территориях, требует принятия мер по сохранению и вос^ровлению их здоровья.

| и* •

Внедрение результатов в практику

Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе женских консультаций, гинекологических и родильных отделений г. Брянска и Брянской области, а также внедрены в учебный процесс в виде лекций и практических занятий для врачей акушеров-гинекологов.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, кафедры акушерства и гинекологии СГМА и врачей акушерско-гинекологической клиники МЛГТУ «КБ №1» г. Смоленска (2002), на заседаниях проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2002, 2003, 2004), обществе акушеров-гинекологов Смоленской области (2003) и заседании ассоциации акушеров-гинекологов Брянской области (2004).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 234 источника, из которых 172 отечественных и 62 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 рисунками и сопровождена 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Изучение состояния репродуктивного здоровья проведено у 140 женщин репродуктивного возраста после односторонней овариоэктомии, которые были разделены на две клинические группы. Основную группу составили 53 женщины, проживающие в зонах воздействия малых доз ионизирующего излучения (исследования проводились в двух западных районах Брянской области: Новозыбковском и Клинцовском с уровнем радиоактивного загрязнения от 5 до 40 Ки/км2). Контрольную группу составили 87 женщин после ООЭ, проживающих в городе Брянске, в котором уровень радиоактивного фона соответствовал естественному.

Для каждой пациентки была заведена разработанная нами карта обследования, которая включала данные анамнеза, объективного и дополнительных методов исследования.

У обследуемых женщин изучали общий и гинекологический анамнез: перенесенные общесоматические и гинекологические заболевания, особенно-

сти менструальной и репродуктивной функции после операции, течение и исход беременностей, родов после оперативного вмешательства, характер имевшегося до гинекологической операции патологического процесса в придатках с результатами гистологического исследования удаленных тканей, течение послеоперационного периода.

Также изучались показатели клеточного и гуморального иммунитета, гормоны щитовидной железы. Для сравнения полученных данных использовались результаты обследования 20 здоровых женщин, не имевших в анамнезе оперативного вмешательства на внутренних половых органах.

Для изучения особенностей репродуктивной функции женщин после ООЭ, находящихся под воздействием малых доз ионизирующего излучения, нами проведен анализ течения беременности и родов у 15 женщин после операции, проживающих в экологически неблагоприятных районах Брянской области. Эти результаты были сопоставлены с течением беременности и родов 23 женщин после ООЭ из экологически чистых районов Брянской области. Материалом исследования служили операционные истории болезни, амбулаторные карты женских консультаций и поликлиник, обменные карты беременных, истории родов.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на аппарате «Diagnostic Ultrasound System 3535». Применялось трансвагинальное исследование датчиком частотой 5 мГц по стандартной методике. По результатам ультразвукового исследования оценивались размеры оставшегося яичника, особое внимание обращали на его эхоструктуру.

Исследование иммунного статуса у женщин проводилось на базе лаборатории Областного центра по борьбе и профилактике СПИДа г. Брянска (главный врач Локшина Р.И.). Для оценки клеточного звена иммунитета определяли субпопуляции регуляторных Т-лимфоцитов: Т-хелперы (CD4) и Т-супрессоры (CD8). Исследования проводились на проточном цитофлуоримет-ре EPICS XL с применением моноклональных антител. Для определения иммуноглобулинов А, М, G применен метод турбодиметрического анализа. Циркулирующие иммунные комплексы определяли методом преципитации в по-лиэтиленгликоле (ПЭГ-6000).

Для исследования функции щитовидной железы произведено определение уровня тиреотропного гормона крови, свободного тироксина (СТ4), трий-одтиронина (Т3). Концентрацию гормонов в крови определяли иммунофер-ментным методом при помощи стандартных тест-систем фирмы «Хема».

Обработка полученных данных, графическая иллюстрация проведены с использованием стандартных компьютерных программ системы «Microsoft Office 2000»: «Microsoft Word», «Microsoft Access», «Microsoft Excel».

Результаты исследований подвергались статистической обработке с вычислением средних величин и ошибок (М±ш), критерия Фишер-Стьюдента (t), у2, показателя достоверности различия (р).

Результаты исследования

При анализе возрастного состава пациенток нами выявлено, что средний возраст в основной и контрольной группах достоверно не отличался и составил - 28,7±0,7 и 29,2+0,9 лет соответственно (р>0,05), колебаясь в пределах от 16 до 43 лет. В основной группе больных преобладали женщины более молодого возраста 26-30 лет (43,4%), а в контрольной группе - женщины старше 30 летнего возраста (48,3%). Из чего можно полагать, что гинекологические заболевания и показания для операции односторонней овариоэктомии у жительниц радиационно загрязненных территорий возникали в более молодом возрасте, по сравнению с жительницами «чистых» районов Брянской области.

Сроки, прошедшие после операции в обследуемых группах составили от нескольких месяцев до 15 лет и достоверно не отличались (р>0,05).

Анализ социального статуса пациенток показывает, что основным контингентом в обеих группах являются рабочие (43,4; 18,4%), служащие (32,1; 40,2%) и безработные (18,9; 26,4%), то есть люди со средним и низким благосостоянием, что, возможно, еще больше усиливает стресс и дезадаптацию, связанную с радиоактивным загрязнением, которые оказывают отрицательное влияние на репродуктивное здоровье.

При изучении соматической патологии выявлен более высокий уровень заболеваемости в основной группе, причем отмечено статистически достоверное повышение частоты заболеваний сердечно-сосудистой системы (54,7; 33,3%), желудочно-кишечного тракта (30,2; 14,9%), патологии щитовидной железы (37,7; 17,2%), органов кроветворения (39,6; 21,8%) среди пациенток, проживающих в зонах воздействия малых доз радиации, по сравнению с «чистыми» районами Брянской области (р<0,05).

Среди заболеваний ССС в обеих группах преобладала ВСД, но частота ее проявления значительно выше в основной группе, по сравнению с контрольной (93,5 и 68,9% соответственно; р<0,01), что можно рассматривать, как проявление дисфункции всех органов и систем, в том числе гипоталамической области под воздействием малых доз радиации.

Выявлено значительное преобладание патологии ЖКТ в основной группе (30,2%) по сравнению с контрольной (14,9%) (р<0,05).

Заболевания щитовидной железы, как основного органа-мишени, встречались более, чем в 2 раза чаще у пациенток основной группы - 37,7% (р<0,01). На основании полученных результатов установлено, что гиперплазия щитовидной железы встречалась в зоне радиационного загрязнения в 2 раза чаще, чем в «чистых» от радиации зонах, узловой зоб - в 3,4 раза.

При изучении анамнеза отмечено преобладание в основной группе частых респираторных вирусных заболеваний (63,6%; 37,8%; р<0,05), что могло

иметь значение в становлении гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и согласуется с данными литературы.

При анализе менструальной функции было выявлено, что средний возраст менархе в основной группе составил - 14,4±0,2 лет, что достоверно выше данных контрольной группы (13,б±0,1 лет). Установлено, что в радиационно загрязненных районах отмечается рост частоты позднего менархе (39,6%) по сравнению с «чистыми» районами (21,8%), что может быть связано с воздействием радионуклидов на ГГЯС и неблагоприятным преморбидным фоном.

Длительность установления ритма менструаций в обеих группах не имела достоверных различий.

Обращает на себя внимание высокий уровень гинекологической заболеваемости женщйн обследуемых групп. Среди перенесенных гинекологических заболеваний у пациенток основной и контрольной групп преобладали воспалительные заболевания придатков матки (45,3% и 34,5% соответственно), влагалища (30,2%; 25,3%), эрозия шейки матки (30,2%; 31,0%), что согласуется с данными литературы, но частота воспалительных заболеваний в основной группе была выше.

Статистически достоверное отличие отмечено в показателях частоты функциональных кист яичников основной и контрольных групп (20,8% и 4,6% соответственно) и миомы матки - 7,5% и 1,1%.

У всех обследованных нами пациенток была выполнена одностороняя овариоэктомия. Пациентки основной группы были оперированы путем чревосечения. В контрольной группе 19,5% женщин оперированы эндоскопическим доступом, остальные - 80,5% - путем лапаротомии.

Нами выявлено, что примерно одинаково часто удалялся правый и левый яичник в обеих обследуемых группах. В основной группе в 2 раза чаще производилась резекция второго яичника по поводу кистозной дегенерации -26,4%, в сравнении с 13,8% контрольной группы (р<0,05).

Более, чем у 80% пациенток основной и контрольной группы показаниями для овариоэктомии явились кисты и кистомы яичника. Из числа экстренных операций в основной группе 47,2% женщин были оперированы по поводу разрыва и перекрута кист и кистом яичника, в контрольной группе этот показатель составил - 32,2% (р>0,05).

При гистологическом исследовании операционного материала было обнаружено, что наиболее часто в районах воздействия малых доз радиации встречаются серозные цистаденомы (35,8%), фолликулярные кисты (17%) и кисты желтого тела (18,9%). В «чистых» от радионуклидов районах Брянской области преобладают также серозные цистаденомы, но их частота была в 2 раза ниже основной группы (р<0,05). Примерно с одинаковой частотой в контрольной группе встречались зрелые тератомы, эндометриоидные кисты, кисты желтого тела, фолликулярные кисты, муцинозные цистаденомы и гнойные

тубоовариальные образования. У двух женщин этой группы обнаружены те-комы яичника.

Отмечена высокая частота осложнений послеоперационного периода среди пациенток радиационной зоны, которая более, чем в 2 раза превысила таковую в районах с естественным радиационным фоном.

Согласно данным литературы менструальная функция одна из самых тонких и ранимых в женском организме. Средняя продолжительность менструального цикла и длительность менструации в сравниваемых группах после операции статистически не отличалась. При анализе интенсивности менструаций выявлено достоверное увеличение доли пациенток основной группы с обильными (30,6%) и скудными менструациями (30,6%) по сравнению с пациентками контрольной группы, что может быть связано с нарушением процессов десквамации и регенерации эндометрия и механизмов регуляции этих процессов у женщин основной группы в связи с воздействием ионизирующего излучения.

После перенесенного оперативного лечения длительность менструального цикла изменилась у 67,3% женщин основной группы и 51,9% контрольной, что статистически не имеет достоверных различий. В 40,8% случаев в основной и 35,1% в контрольной менструальный цикл удлинился, что еще раз подчеркивает влияние удаления одного яичника на менструальную функцию женщин.

Анализ гинекологической заболеваемости женщин после операции ООЭ показал, что в структуре гинекологических заболеваний в обеих группах женщин после ООЭ преобладали нарушения менструального цикла (60,4% в основной и 40,2% в контрольной). Причем выявлено достоверное различие этого показателя в группах обследуемых с преобладанием частоты нарушений менструального цикла у жительниц из районов воздействия малых доз ионизирующего излучения (р<0,05).

Значительную долю составили воспалительные заболевания придатков матки (соответственно 39,6% и 25,3%), проявления предменструального синдрома (15,1% и 4,6%) (р<0,05).

Патология молочных желез диагностирована у 22,6% пациенток основной группы и 12,6% женщин группы сравнения и представлена диффузной и узловой фиброзно-кистозной мастопатией.

Обращает на себя внимание высокая частота возникновения функциональных кист единственного яичника - 24,5% в основной й 10,3% в контрольной (р<0,05), кистозно-дегенеративных изменений оставшегося яичника - 22,6% и 8,1% (р<0,05). 2 пациентки основной группы и 3 из контрольной в дальнейшем были оперированы повторно в объеме резекции оставшегося яичника.

При рассмотрении видов нарушений менструальной функции нами выявлено, что у женщин из основной группы преобладали гипоменструальный

синдром (28,3%) и нарушение ритма менструаций (43,4%). У женщин контрольной группы преобладали те же формы нарушений, но их частота была почти в 2 раза ниже (р<0,05). Частота гиперполименореи и альгодисменореи в обеих группах статистических различий не имела.

При анализе сроков появления нарушений менструального цикла после оперативного лечения получено, что в 2 раза чаще у пациенток основной группы возникали нарушения менструального цикла сразу и в течение первого года после оперативного лечения (28,3% и 13,8% соответственно, р<0,05), из чего можно сделать вывод о более длительной компенсации нарушенных взаимоотношений в эндокринной регуляции в контрольной группе, в сравнении с основной, где быстро наступает стадия декомпенсации, что можно объяснить воздействием радиационного фактора.

При рассмотрении эхоструктуры оставшегося после ООЭ яичника выявлено, что в обеих группах после операции обнаружена высокая частота кист и кистозной дегенерации оставшегося яичника. Так, в основной группе у 25% пациенток обнаружена киста и у 30,6% поликистоз единственного яичника. Среди пациенток контрольной группы киста имела место в 8,8% (р<0,05) случаев, а кистозная дегенерация в 23,5%. Таким образом, выявлено, что у пациенток после ООЭ из зон воздействия малых доз ионизирующего излучения чаще встречается патология единственного яичника в виде кист и поликистоз-ных изменений последнего. Кисты оставшегося яичника после операции возникают у каждой 4 женщины из зон воздействия малых доз радиации.

Вегето-сосудистые расстройства после удаления одного яичника встречаются довольно часто - у пациенток, проживающих в условиях естественного радиационного фона - 47,1%, у пациенток радиационных зон -64,2% (р<0,05). Выявлены нейровегетативные нарушения в виде «приливов», потливости, сердцебиений, головокружений, обморочных состояний, головных болей, повышения АД. В основной группе женщин достоверно чаще встречается астенический синдром (почти у половины больных) и приливы.

При сравнении показателей массы тела женщин после операции обнаружено резкое увеличение ее на 10 и более килограмм у 24,5% женщин основной группы и 14,9% контрольной (р<0,05), что является проявлением выраженных нейроэндокринных расстройств после операции односторонней овариоэктомии. Данные тенденции, вероятно, обусловлены воздействием радиационного фактора на поврежденную после операции ГТЯС.

Все вышеперечисленное не может не отразится на реализации детородной функции женщины.

После оперативного лечения имели беременности 35,8% пациенток основной группы и 47,1% пациенток контрольной. Выявлено, что в обеих группах примерно равное количество женщин использовало различные методы контрацепции. Частота бесплодия в основной группе была значительно выше, чем в контрольной (37,7% и 21,8% соответственно, р<0,05), что свидетельству

ет о присутствии дополнительного фактора, воздействующего на поврежденную ГГЯС после удаления одного яичника.

Анализируя исходы беременностей у обследуемых женщин, мы пришли к выводу, что в зоне воздействия малых доз ионизирующей радиации достоверно выше частота самопроизвольных выкидышей (27,3%) в сравнении с женщинами после ООЭ из «чистых» регионов Брянской области (12,1%), что может быть связано с нарушениями адаптации организма беременной женщины к развитию плодного яйца в условиях повышенного радиационного фона и гипофункцией яичников.

Из всех беременностей родами закончились примерно 34% беременности в обеих группах. При анализе течения беременностей после ООЭ выявлено, что имеет место осложненное течение беременности в 73,3% случаев основной группы и 60,9% контрольной, что статистически не имеет достоверных различий и значительно выше этого показателя в популяции.

Одной из главных особенностей течения беременности у женщин, ранее перенесших односторонее удаление придатков матки, является высокая частота угрозы прерывания беременности преимущественно на ранних сроках, особенно у пациенток из радиационных зон (66% и 34,8%) (р<0,05). Это, по-видимому, связано с двумя факторами: с механизмом прерывания беременности при гипофункции яичников и нарушениями адаптации организма беременной женщины к развитию плодного яйца в условиях повышенного радиационного фона.

Нами установлено увеличение частоты гестоза (33,3% и 26,1%; р>0,05), гестационного пиелонефрита (13,3 % в сравнении с 4,3%; р<0,05), анемии (26,7% и 13%) в основной группе обследуемых.

Высокая частота гестоза, угрозы невынашивания беременности, нарушение инвазии трофобласта обуславливают развитие фетоплацентарной недостаточности, частота которой в зонах воздействия малых доз ионизирующего излучения достигала 40% в сравнении с 26,1% контрольной группы (р<0,05).

При анализе срока гестации к моменту родоразрешения выявлено, что у большинства пациенток исследуемых групп имели место срочные роды (в 60% основной группы и в 73,9% контрольной). Обнаружена высокая частота преждевременных родов в обеих группах. По нашим данным преждевременные роды у женщин основной группы встречаются в 2 раза чаще, чем в популяции (33,3%).

Более 70 % родов у пациенток обследуемых групп произошли через естественные родовые пути. Операцией кесарево сечение закончились 26,7% родов из радиоактивно загрязненных регионов и 21,7% из «чистых». Наиболее часто встречающимися показаниями для кесарева сечения в обеих группах были отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, гипоксия плода и неэффективность лечения аномалий родовой деятельности.

Осложнения во время родов чаще встречались у женщин из районов, подвергающихся воздействия малых доз радиации (80 и 60,9%; р<0,05). По структуре встретившихся осложнений в обследуемых группах преобладали несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, дискоординированная родовая деятельность и внутриутробная гипоксия плода.

Несвоевременное излитие околоплодных вод встречалось примерно с одинаковой частотой в основной и контрольной группах - у каждой четвертой роженицы, причем преобладало преждевременное излитие околоплодных вод.

Аномалии родовой деятельности в радиационных районах составили 33,3%, в «чистых» районах - 21,7%. При этом частота слабости родовой деятельности была высокой и составила 20% родов у пациенток после ООЭ из радиационно загрязненных территорий и 13% родов у женщин из контрольной группы (р>0,05), что превышает имеющиеся литературные данные. Это, по-видимому, объясняется гормональной недостаточностью оставшегося яичника. Дискоординация родовой деятельности отмечена у 13,3% пациенток основной группы и 8,7% контрольной.

Статистические различия имела частота выявления внутриутробной гипоксии плода, которая диагностирована у 26,7% женщин основной группы и 8,7% контрольной (р<0,05), что свидетельствует о нарушении функции ФПС в условиях воздействия малых доз ионизирующего излучения.

В основной группе зарегистрирован 1 случай интранатальной гибели плода, закончившийся плодоразрушающей операцией. В контрольной группе мертворождений не было.

Изучение массы детей при рождении не выявило статистически достоверных различий между группами и в среднем была равна 3158,9±159,4 г в основной группе и 3267,3±143,5 г в контрольной.

Изменения в функции гипоталамо-гипофизарной системы приводят к определенным сдвигам в жизнедеятельности ряда других эндокринных желез и, в первую очередь, в функции щитовидной железы (Давыдов С.Н.,1978; Селезнева Н.Д., Железное Б.И.,1982) Для сравнения полученных результатов была обследована группа женщин (группа сравнения), не имевших оперативных вмешательств на органах малого таза.

Выявлено статистически достоверное отличие среднего значения концентрации тиреотропного гормона у обследуемых из основной группы и группы сравнения: 2,4+0,44 мМЕ/л и 1,65+0,06 мМЕ/л соответственно (р<0,05). В результате исследований мы пришли к выводу, что у пациенток после односторонней овариоэктомии имеет место тенденция к увеличению средних значений ТТГ по сравнению со здоровыми женщинами, а у пациенток после односторонней овариоэктомии радиационных зон - по сравнению с пациентками из «чистых» зон.

Отмечено, что у пациенток после ООЭ из «чистых» от радиации районов среднее значение СТ4 достоверно ниже (13,7±1,3 пмоль/л), чем у здоровых женщин (21,9+2,8 пмоль/л) (р<0,05) и выше, чем в основной группе (10,7+0,3 пмоль/л) (р<0,05). Само среднее значение СТ4 в контрольной группе находилось в пределах физиологических колебаний. В основной группе среднее значение свободного тироксина было ниже нормы и достоверно ниже в сравнении с показателем группы сравнения (р<0,05).

При сравнении уровня трийодтиронина (Т3) достоверно различались только показатели основной и группы сравнения - 1,46±0,05 пмоль/л и 2,05±0,2 пмоль/л (р<0,05). Достоверных различий между группами после ООЭ не получено, но выявлена тенденция к снижению средних значений Т3 у пациенток из радиационных районов по сравнению с «чистыми».

Отмечена высокая частота нарушений функции щитовидной железы у женщин после односторонней овариоэктомии, как на радиационно «чистых» территориях - 51,8%, так и в «загрязненных» районах Брянской области -55,6% (р>0,05), что достоверно выше данных группы сравнения -20% (р<0,05).

Из этих данных можно сделать заключение, что у пациенток после односторонней овариоэктомии наблюдается параллельное увеличение средних значений концентрации ТТГ и уменьшение СТ4 и Т3 по сравнению со здоровыми женщинами.

Учитывая отсутствие в литературе данных о состоянии иммунитета у женщин после односторонней овариоэктомии и тот факт, что иммунная система — чувствительный индикатор действия на организм экстремальных факторов сравнивались показатели иммунитета 3 групп женщин - основной, контрольной и группы сравнения.

Были изучены Т-хелперы и Т-супрессоры, выполняющие функции главных регуляторов иммунной системы. Средние показатели Т-хелперов обеих групп находятся в пределах нормы и статистически не различаются (кон-трольная-1152,8±89,9 в мкл крови, группа сравнения - 1096,2±39,6 в мкл крови (р>0,05)), но выявляется тенденция к увеличению средних значений Т-хелперов в контрольной группе в сравнении со здоровыми женщинами.

Уровень СД8 в контрольной группе составил 463,7±44,6 в мкл крови, в группе сравнения - 557±43,4 в мкл крови (р>0,05), что выявляет тенденцию к снижению уровня Т-супрессоров в группе женщин после ООЭ. Снижение функции Т-супрессоров ведет к преобладанию стимулирующего влияния Т-хелперов, в том числе и на те В-клетки, которые продуцируют аутоантитела. Угнетение Т-супрессоров более, чем в 2 раза чаще встречается у пациенток после ООЭ (33,3%) по сравнению со здоровыми женщинами (11,8%).

При оценке фагоцитарной активности нейтрофилов достоверных различий между группами не выявлено.

Показатели клеточного иммунитета группы здоровых женщин сравнивались только с результатами группы после ООЭ из «чистых» районов, так как постановку реакции необходимо осуществлять на месте забора крови, а исследуемые районы радиоактивного загрязнения были значительно удалены от развернутой лаборатории.

При анализе состояния иммунной системы важным показателем служит иммунорегуляторный индекс - соотношение СД4/СД8, который в норме в среднем составляет 2-2,5. В результате проведенных исследований ИРИ контрольной группы составил 2,79±0,28, в группе сравнения - 2,08±0,12 (р<0,05). Таким образом, выявлено увеличение иммунорегуляторного индекса у женщин после ООЭ по сравнению с общепринятой нормой и с данными здоровых женщин за счет некоторого увеличения Т-хелперов и снижения Т-супрессоров. Увеличение ИРИ свидетельствует о наличии в организме аутоиммунного процесса.

Показатели гуморального иммунитета сравнивались во всех исследуемых группах. У большинства женщин после ООЭ находился в пределах нормы (6,6-19,0 г/л). При этом обращает на себя внимание, что в основной группе у 35,5% пациенток этот показатель превышал норму, в контрольной -только у 6,7% (р<0,05). Превышение содержания в группе сравнения не отмечено. Снижение этого показателя ниже нормы не обнаружено ни в одной из групп. Средний уровень у пациенток контрольной группы составил 13,1+1,4 г/л, в сравнении с 10,8±0,4 г/л в группе здоровых женщин (р>0,05), что определяет тенденцию к нарастанию средних значений этого показателя после односторонней овариоэктомии. В основной группе средний уровень - 17,2±0,6 г/л, что имеет статистически достоверные различия в сравнении со здоровыми женщинами (р<0,001) и контрольной группой (р<0,05).

У женщин после удаления одного яичника наблюдаются более высокие показатели 1§М по сравнению со здоровыми пациентками (р<0,05). Достоверных различий в результате воздействия малых доз ионизирующего излучения не найдено.

Уровень иммуноглобулинов класса А был в пределах нормы во всех обследуемых группах женщин. Но выявлена тенденция увеличения содержания 1§А в группе оперированных женщин из районов воздействия ионизирующего излучения в сравнении со здоровыми женщинами и оперированными из с «чистых» от радиации районов. Также определяется тенденция к увеличению уровня IgA после операции одностороннего удаления яичника в сравнении со здоровыми женщинами.

Формирование ряда иммунопатологических процессов связано с образованием растворимых комплексов антиген-антитело: циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Определение уровня ЦИК в сыворотке крови позволяет оценить степень активности иммунопатологических процессов.

В группе здоровых женщин уровень ЦИК был равен 48,3±3,1у.е. Отмечено статистически достоверное повышение уровня данного показателя в группах после ООЭ по сравнению со здоровыми женщинами: в контрольной группе ЦИК - 85,8±8,2 у.е., в основной - 87,5±4,7у.е. (р<0,001), что имеет место при аутоиммунном процессе. Достоверных различий между средними показателями ЦИК групп после ООЭ не обнаружено.

Таким образом, мы получили, что после ООЭ в сравнении со здоровыми женщинами отмечается увеличение Т-хелперов, иммуно-регуляторного индекса, иммуноглобулинов А, М, в, циркулирующих иммунных комплексов и угнетение Т-супрессоров. При анализе вышеописанных данных выявлено, что после односторонней овариоэктомии имеет место поликлональная активация гуморального звена иммунитета с повышенным синтезом иммуноглобулинов всех классов на фоне сниженной супрессорной активности, что можно отнести за счет выраженных дисгормональных расстройств и активации аутоиммунного компонента. Также установлено, что данные нарушения более выражены у женщин в зоне воздействия малых доз ионизирующего излучения.

Полученные результаты позволяют отнести пациенток после односторонней овариоэктомии в группу риска по развитию аутоиммунной патологии. В связи с чем необходимо проведение более углубленного обследования этих женщин с определением специфических антител.

Выводы

1. Длительное воздействие малых доз радиации оказывает неблагоприятное влияние на состояние соматического здоровья женщин, что проявляется повышением частоты патологии щитовидной железы, сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов кроветворения.

2. При длительном воздействии малых доз ионизирующего излучения у женщин достоверно чаще возникает патология репродуктивной системы: позднее менархе, нарушения менструального цикла, кисты яичника, воспалительные заболевания придатков матки и влагалища. После односторонней овариоэктомии у жительниц радиоактивно загрязненных территорий выявлена более высокая частота нарушений менструального цикла, особенно гипомен-струального синдрома, бесплодия, функциональных кист и кистозных изменений оставшегося яичника.

3. Течение беременности у пациенток после односторонней овариоэктомии, проживающих в зонах воздействия малых доз ионизирующего излучения, осложняется невынашиванием и недонашиванием беременности, гесто-зом, фетоплацентарной недостаточностью, а роды - слабостью родовой деятельности и гипоксией плода.

4. Удаление одного яичника вызывает снижение функции щитовидной железы в 51,8%. Частота гипофункции выше среди пациенток из районов с повышенным радиационным фоном и составляет -55,6%.

5. Со стороны иммунной системы после односторонней овариоэк-томии имеет место активация аутоиммунного компонента, проявляющаяся повышением иммуноглобулинов всех классов на фоне сниженной супрессор-ной активности.

Практические рекомендации

Для улучшения репродуктивного здоровья женщин после односторонней овариоэктомии, проживающих на территориях, пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы необходимо:

1. При диспансерном учете и наблюдении за данными пациентками проводить динамическое УЗИ состояния оставшегося яичника для раннего выявления и своевременной коррекции нарушений функции репродуктивной системы.

2. Пациенток после односторонней овариоэктомии относить к группе риска по развитию аутоиммунной патологии с обязательным динамическим исследованием состояния иммунного статуса.

3. Обследование функции щитовидной железы у пациенток после односторонней овариоэктомии, проживающих как в условиях естественного радиоактивного фона, так и на радиационно загрязненных территориях для своевременной коррекции выявленных нарушений.

4. При ведении беременных проводить профилактическое лечение невынашивания беременности, гестоза и фетоплацентарной недостаточности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние репродуктивной системы у женщин, проживающих в зоне длительного воздействия малых доз радиации // Материалы IV российского форума «Мать и дитя». Тезисы докладов, ч.1 - Москва, 2002. - С. 42-43. (в соавт. Иванян А.Н., Карпенко С.Н., Вельская Г.Д., Мардасов И.А.).

2. Состояние репродуктивной функции у женщин с односторонней овариоэктомией, проживающих в зоне воздействия малых доз радиации // Материалы IV российского форума «Мать и дитя». Тезисы докладов, ч,2 - Москва, 2002. - С. 166-167. (в соавт. Иванян А.Н., Карпенко С.Н., Вельская Г.Д., Густоварова Т.А.).

3. Некоторые показатели репродуктивного здоровья женщин Брянской области с односторонней овариоэктомией И Брянский медицинский вестник. - 2003. - №1(6). - С. 61-66. (в соавт. Розин Л.М., Чебан В.Г.)

4. Качество жизни женщин после овариоэктомии // Смоленская областная клиническая больница: Сборник научных работ - Смоленск: СГМА, 2003. - С. 86 - 92. (в соавт. Иванян А.Н., Меркулова А.Ю., Наумова A.M.).

5. Влияние малых доз радиации на уровень экстрагенитальной патологии и состояние репродуктивного здоровья девушек-подростков // Международный Конгресс «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». Тезисы,- Москва, 12-16 мая 2003 года. -С.34. (в соавт. Иванян А.Н., Золотухина И.В., Густоварова Т.А., Карпенко С.Н.).

6. Клинико-гормональная характеристика состояния здоровья и качество жизни женщин после односторонней овариоэктомии // Материалы Международного Конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». - Москва, 2003. - С.49. (в соавт. Иванян А.Н., Меркулова А.Ю., Наумова A.M.).

7. Заместительная гормональная терапия в гинекологии / Учебно-методическое пособие. - Смоленск, СГМА.- 2004. - 113 с. (в соавт. Иванян А.Н., Смирнова Т.И., Абузяров P.P., Вельская Г.Д, Густоварова Т А., Крюковский C.B., Плешкова Ю.В., Наумова А.Н., Меркулова А Ю., Матевосян С.М., Дадьянов С. Д.).

s

*

#

fr

I

4

Г ¡

#18548

РНБ Русский фонд

2005-4 14868

Репродуктивное здоровье относится к числу основных показателей состояния здоровья населения, является важнейшим критерием общественного здоровья и происходящих в нем сдвигов (М.И. Жиленко, М.В. Федорова, 1999).

Вопросы диагностики, терапии и профилактики нарушений репродуктивной системы женщин составляют одну из важнейших проблем современной акушерско-гинекологической науки и практики, имеют серьезное медицинское, социальное и демографическое значение (О.Е. Коновалов, 1990; В.И. Кулаков, 1994, 1997; В.М.Кулешов, 1998; L.Cronin et al., 1998).

Многие вопросы в проблеме поражений яичника, приводящих в большинстве случаев к нарушению эндокринной и репродуктивной функции женщины, остаются спорными и до конца неясными, особенно в современных экологических условиях (В.М. Кулешов, 1998).

Комплекс проблем, связанных с последствиями Чернобыльской катастрофы постоянно нарастает. В результате аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 году 33,8% территории Брянской области подверглись радиоактивному загрязнению различной интенсивности. Население данных районов вынуждено проживать в условиях длительного воздействия малых доз радиации и дозах, превышающих этот уровень, оказывающих отрицательное влияние на состояние общего и репродуктивного здоровья (А.А. Иванов с соавт., 1991; М.В. Федорова с соавт., 1997).

Интерес к функции воспроизводства в условиях воздействия малых доз ионизирующего излучения объясняется тем, что этот показатель отражает состояние здоровья общества в целом и является одним из самых чувствительных индикаторов действия любых повреждающих факторов (О.С. Ульянова, 1995; V.I. Kulakov, T.N. Sokir, A.I. Volobuev et al., 1993). Особую значимость имеет изучение влияния малых доз ионизирующего излучения на репродуктивную функцию женщин, проживающих в условиях стабилизации радиационного фона через 10 лет и более после аварии на ЧАЭС. Решение этого вопроса осложняется воздействием на человека других негативных факторов: социально-экономических, производственных, постоянно увеличивающегося загрязнения окружающей среды, психологического состояния и др.

В настоящее время на основании обобщенных эпидемиологических наблюдений Научный комитет по действию атомной радиации при ООН (НКДАР ООН) пришел к заключению, что одним из важнейших эффектов воздействия радиации на человека являются последствия облучения репродуктивных органов. Вследствие этого могут возникнуть не только соматические нарушения (бесплодие, сокращение репродуктивного периода, опухоли гонад), но и повреждение генетического аппарата, обусловливающего передачу наследственной патологии в ряд последующих поколений, включая тератогенные и опухолевые процессы (НКДАР 1982; М.В Федорова с соавт., 1997). Репродуктивная система отличается высокой чувствительностью к лучевому воздействию, причем стойкие нарушения-данной системы могут наблюдаться при сравнительно низких дозах облучения (И.Н. Яговдик, 1998).

Добиться существенных положительных сдвигов в сохранении здоровья населения в связи с воздействием ионизирующего излучения можно только путем выделения наиболее уязвимых групп и субпопуляций, требующих пристального внимания, первоочередного и наиболее полного проведения мер профилактики, лечения и диспансерного наблюдения (О.А. Пятак с соавт., 1989; Рекомендации МКРЗ, 40.41,1990).

Данные о влиянии ионизирующего излучения на человека, особенно в диапазоне малых доз, немногочисленные. Согласно наблюдениям некоторых авторов, при воздействии малых доз радиации изменения показателей гомеостаза незначительны, происходят в пределах физиологических колебаний и могут быть зафиксированы только при динамическом наблюдении (В.В. Соколов и др., 1991).

В настоящее время определяется тенденция к росту гинекологических заболеваний, таких как доброкачественные опухоли придатков, тубоовариальные образование воспалительной этиологии, эндометриоз и другие, требующие выполнения односторонней овариоэктомии. Соответственно увеличивается и число беременностей и родов, наступающих после оперативных вмешательств на придатках матки. Разнообразные нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы, сопутствующие указанным патологическим состояниям, а также последствия оперативных вмешательств на придатках матки обуславливают возникновение различных осложнений во время беременности и родов (А.Р. Самойлов, 1993).

Вопросы, касающиеся влияния удаления половых желез на состояние здоровья женского организма, издавна привлекают внимание исследователей. Если влияние двухсторонней овариоэктомии исследовано достаточно полно, то мнения о последствиях одностороннего удаления яичника разноречивы (Д.И.Бенедиктов, М.В. Сапир, 1991). После, двухсторонней овариоэктомии возникают выраженные расстройства многих функциональных систем - посткастрационный синдром. Что же касается удаления одного яичника - нет ясного представления о физиологических последствиях подобных вмешательств (Д.И.Бенедиктов, 1988). Одни авторы полагают, что у женщин после гемикастрации имеются различные симптомы нейроэндокринного генеза (А.А. Кангельдиева, 1989). В то же время другие исследователи вообще отрицают наличие подобных проявлений (C.S.Havens, 1991).

Нарушение гормональной деятельности овариальной железы, как известно, может служить патогенетическим звеном многих заболеваний женщины, прежде всего, опухолевых, а кроме того - приводящих к нарушениям различных сторон репродуктивной функции, крайним выражением которых является бесплодие (Г.Б. Ковальский с соавт., 1996).

Медицинская наука ставит перед исследователями ряд проблем, имеющих не только значительный познавательный и теоретический интерес, но и предполагающих благородную цель способствовать сохранению и укреплению здоровья женщины-матери, носительницы физической и духовной силы будущих поколений (Д.И. Бенедиктов, 1981). К одной из таких проблем, без сомнения, можно отнести репродуктивное здоровье женщин после односторонней овариоэктомии, проживающих в зонах длительного воздействия малых доз ионизирующего излучения.

В доступной литературе мы не нашли сведений о влиянии малых доз ионизирующего излучения на репродуктивное здоровье женщин, перенесших одностороннее удаление яичника, что и определило цель нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить состояние репродуктивного здоровья женщин после односторонней овариоэктомии, проживающих в зонах воздействия малых доз радиации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить состояние соматического здоровья женщин, проживающих в зонах воздействия малых доз радиации.

2. Провести анализ репродуктивной функции женщин, проживающих на радиоактивно загрязненной территории после оперативного лечения.

3. Изучить функцию щитовидной железы у пациенток после удаления одного яичника.

4. Выявить особенности иммунного статуса женщин после ООЭ «чистых» и радиационных зон Брянской области.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Впервые в работе:

- проведено изучение состояния репродуктивного здоровья женщин после односторонней овариоэктомии, проживающих в зонах воздействия малых доз радиации.

- проведено исследование функции щитовидной железы у женщин после удаления одного яичника, проживающих на экологически чистых и радиоактивно загрязненных территориях.

- исследованы особенности иммунного статуса женщин после ООЭ «чистых» и радиационных территорий

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

На основании полученых результатов предложены практические рекомендации для улучшения репродуктивного здоровья женщин после ООЭ, проживающих в зонах воздействия малых доз ионизирующего излучения и на «чистых» территориях с учетом состояния оставшегося яичника, щитовидной железы и иммунной системы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Проживание в условиях воздействия малых доз радиации оказывает неблагоприятное влияние на состояние репродуктивного здоровья женщин после односторонней овариоэктомии.

2. У пациенток после ООЭ, проживающих в зоне воздействия малых доз ионизирующего излучения, выявлена высокая частота нарушения функции щитовидной железы, проявляющаяся ее гипофункцией, и иммунной системы в виде активации аутоиммунного компонента.

3. Распространенность соматической патологии и нарушений репродуктивной системы среди женщин после односторонней овариоэктомии, проживающих на радиоактивно загрязненных территориях, требует принятия мер по сохранению и восстановлению их здоровья.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе женских консультаций, гинекологических и родильных отделений г. Брянска и Брянской области, а также внедрены в учебный процесс в виде лекций и практических занятий для врачей акушеров-гинекологов.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии и врачей акушерско-гинекологической клиники МЛПУ «КБ №1» г. Смоленска, на заседании проблемной комиссии по охране материнства и детства Смоленской государственной медицинской академии (2001, 2002, 2003), областной конференции акушеров-гинекологов Смоленской области (2002), заседании ассоциации акушеров-гинекологов Брянской области (2004).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 1 методические рекомендации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация написана на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов исследования и клинической характеристики обследованных женщин, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 234 источника, из них 172 отечественных и 62 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 18 таблицами.

112 ВЫВОДЫ.

1. Длительное воздействие малых доз радиации оказывает неблагоприятное влияние на состояние соматического здоровья женщин, что проявляется повышением частоты патологии щитовидной железы, сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов кроветворения.

2. При длительном воздействии малых доз радиации у женщин достоверно чаще возникает патология репродуктивной системы: позднее менархе, нарушения менструального цикла, кисты яичника, воспалительные заболевания придатков матки и влагалища. После односторонней овариоэктомии у жительниц радиоактивно загрязненных территорий выявлена более высокая частота нарушений менструального цикла, особенно гипоменструального синдрома, бесплодия, функциональных кист и кистозных изменений оставшегося яичника.

3. Течение беременности у пациенток после односторонней овариоэктомии, проживающих в зонах воздействия малых доз ионизирующего излучения, осложняется невынашиванием и недонашиванием беременности, гестозом, фетоплацентарной недостаточностью, а роды - слабостью родовой деятельности и гипоксией плода.

4. Удаление одного яичника вызывает снижение функции щитовидной железы в 51,8%. Частота гипофункции выше среди пациенток из районов с повышенным радиационным фоном и составляет - 55,6%.

5. Со стороны иммунной системы после односторонней овариоэктомии имеет место активация аутоиммунного компонента, проявляющаяся повышенным синтезом иммуноглобулинов всех класов на фоне сниженной супрессорной активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для улучшения репродуктивного здоровья женщин после односторонней овариоэктомии, проживающих на территориях, пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы, необходимо:

1. При диспансерном учете и наблюдении за данными пациентками проводить динамическое УЗИ состояния оставшегося яичника для раннего выявления и своевременной коррекции нарушений функции репродуктивной системы.

2. Пациенток после односторонней овариоэктомии относить к группе риска по развитию аутоиммунной патологии с обязательным динамическим исследованием состояния иммунного статуса.

3. Обследование функции щитовидной железы у пациенток после односторонней овариоэктомии, проживающих как в условиях естественного радиоактивного фона, так и на радиационно загрязненных территориях для своевременной коррекции выявленных нарушений.

4. При ведении беременных проводить профилактическое лечение невынашивания беременности, гестоза и фетоплацентарной недостаточности.