Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного у женщин с хирургическойкоррекцией истмико-цервикальной недостаточности

1НСТИТУТ ПЕД1АТРП. АКУШЕРСТВА I ПНЕКОЛОП! АКАДЕМЫ МЕДИЧНИХ НАУК УКРА1НИ

ОСОБЛИВОСТ1 ПЕРЕБ1ГУ ВАГ1ТНОСТ1 ТА ПОЛОГ1В. СТАНУ ПЛОДУ ТА НОВОНАРОДЖЕНОГО У ИНОК 3 КОРЕКЦЮО 1СТМ1К0-ЦЕРВ1КАЛЬН01 НЕДОСТАТНОСТ1

14.01.01 - акушерство та г1неколог1я

АВТОРЕФЕРАТ

диссртаци на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

На правах рукопису

МЕЛЬНИКОВ СЕРПЙ НИКОЛАЙОВИЧ

КИ1В - 1995

Дисертац1ею е рукопис.

Робота виконана в Нац1опальному медичному ун!верситет1 1мен1 академ!ка 0.0. Богомольца.

Наукоеий кергеник- доктор медичних наук, професор, Заслужений д!яч науки 1 техн1ки Украши Го лота Владислав Якович; 0ф1цШт опоненти- доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Евдокии1вна; - член кореспондент АМН Укра1ни, професор Тимошенко Леон1д Васильович: ЛроагЭна установи- Харк1вський Державний медичний ун1верситет

Захист дисертацП в1дбудеться _1996 року

о годин! на засЦанн! спец1ал1зовано1 вченоа ради (Д 50.14.01) по захисту дисертац1й на здобуття нау-кового ступени доктора наук за спец!альностями "Пед1атр1я", "Акушерство 1 г1неколог1я" при 1нсти-тут1 пед1атр11, акушерства 1 г1неколог11 АМН Укра1ни (252050, м.Ки1в, вул. Ману1льського, 8).

3 дисертащею можна ознайомитися в б1бл1отец1 1нституту пед1атр11, акушерства 1 г1неколог11 АМН Укра1ни.

Автореферат роз1сланий " V" 1996 року.

Вчений секретар спец1ал1зовано! вчено! ради . кандидат медичних наук ,/7 Л. В. Квашн1на

ЗАГАДЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальн1сть проблеми. Невиношування ваг1тност! 1з його складною ет1опатогенетичною структурою, високою перинатальною смертн1стю i специф1чниыи проблемки 61олог1чно1 1 соц1ально! адалтащП недоношенних д!тей представляв для су-часно! медицини одну 1з найб!льш важливих проблем (В.Я.Голо-та, 1990; В.И.Кулаков, В.М.Сидельникова, 1991; Г.И.Герасимович и соавт., 1992; М. Manclaux, 1989; E.Papernic, 1989; W:E.Roberts et al.. 1990).

Частота невиношування ваг1тност1 за даними В003 коли-ваеться в меяах 10,0-25,0% I не мае тенденцП до II знияення (В.Я.Голота, Л.Б.Маркин, 1986).

В структур1 перинатально! сиертност! недоношен1 скпада-ють 43-85%, що в 10-12 раз1в вгаце, н1ж серед доношених д1тей (Г.С.Мучиев, 0.Г.Фролова. 1979; R.W.Rush et al., 1987; Е.Ашоп, 1987).

Ет1олог1чн1 чинники невиношування складн1 i р1зно-ман1тн1, що викликае чимап1 труднощ1 в д!агностиц1, вибор1 засоб1в л1кування 1 проф1лактики (А. Г. Коломийцева, С.П.Писарева, 1980; Г. ¡.Герасимович и соавт.. 1992; J.C.Barragen et al. 1987; W. Kunzel, 1989).

Нер1дко визначення пров1дно! причини патолог11 яв-ляеться складним, але значка к1льк!сть автор1в вважае, що одн1ею з основних причин недоношування в другому i третьому триместрах е патолог1чний стан шийки матки, що визначаеться, як iCTMiKO- церв1кальна недостатн1сть- 1ЦН (Р. Степанова, 1986; Т. Н. Колгушкина, 1991; Г.И.Герасимович и соавт., 1992; А. Н. Ansarl, R.A.Reynolds, 1987; М. Höckel et al., 1987; A.Golan et al., 1989).

До цього часу надбаний чималий кл1н1чний 1 науковий ма-тер1ал з питань д1агностики i корскцП IctmIko- церв1кально! нэдостатност!. Незважаючи на це. проблема залишасться далекою в!д остаточного розв'язання, оск1льки вс! ц1 засоби не гарантують сприятливого завершения ваг1тност! I викликають нов1 проблеии в план! проф!лактики таких неминучих усклад-нень як амн1отична 1нфекц1я (Л.Ф.Куракина, 1991; С.К.Левицкая. Г. Ф. Елиневская, 1991; S. Böhmer et aL, ' 1990; S.Y.Dunlow. P. Duff, 1990).

Ряд автор1в вважають, що ефективн!сть х1рург1чно! ко-рекцП 1ЦН значно переб1льшена, 1 саме xipyprWio итручання не е виправданним (Brockerhoff Р. et al., 1990).

Ми дотримуемось точки зору, що х1рург1чна корекция 1ЦН е операц!ею вибору, апе потребуе вдосконалэння.

3 приводу цього, подальше вивчення механ1зм1в виникнен-ня ц1е! патологП е актуальним 1 надзвичайно важливим як для розум1ння сут1 проблеми, так I для и практичного вир!шення, а саме: розробки рац1онально1 тактики ведения ваг!тност1, ускладнено! IctmIko- церв1кальною недостатн1стю та застосу-вання ефективних засоб1в П своечасно! та доц1льно1 ко-рекцП.

Метою нашого досл!дження було застосування над1йного 1 безпечного засобу х1рург1чно1 корекцП 1ЦН п1д час ваг1тност1 з м1н1мальним ризиком 1нф1кування пологових шлях!в 1 амн1она.

. Для досягнення зазначено! мети було запропановано вир1иення таких завдань;

1. Вивчити частоту 1 структуру р1зноман!тних ускладнень для матер! 1 плоду у ж!нок з р!зними методами х1рург1чно1

корекцП 1ЦН.

2. Провести бактер1олог!чне внзначення вм1сту пологових шлях1в у ж1нок з х1рург1чною корекц!ею 1ЦН з застосуванням ШС0КОВИХ ниток: до 1 п!сля оперативного втручання, в динам^ ваг1тност1, полог!в 1 п1сляпологовому пер1од1 1 досл1дити м!кроб!оцоноз у IX новонароджених.

3. Науково обгрунтувати, розробити 1 вивчити ефек-гивн1сть х1рург1чно! корекцП 1ЦН з застосуванням бактерицидного розсмоктуючогося шовного натер!алу- окцелону.

4. Вивчити м1кроб!оценоз пологових плях1в в дина;.иц1 у ваг1тних 1 пород1ль з х!рург!чною корекц!ею 1ЦН за розробле-ною нами методою.

Наукова новнзиа. Вперше визначен1 частота 1 структура ускладнень при ваг!тност! 1 пологах у ж1нок з р!зноман1тними засобами х1рург!чко1 корекцП 1ЦН. На п!дстав! вивчекня м1кроб1оценозу пологових шлях1о ваг!тних, род!ль 1 пород1ль, з р1зними засобами корекцП 1ЦН, п1дтверджено вир1шальну роль шовного матер1алу в формуванн1 патолог!чного м1кроб1оценозу пологових шлях1в 1 тканин плоду, що призво-дить до несприятливих. в ряд! випадк1в, ускладнень полог1в щодо матер! ! новонародженого. Розроблена нова методика ок-люзП шийки матки у ваг!тних з 1ЦН !з застосуванням бактерицидного розсмоктуючогося матер!алу- окцелону.

На захист виносяться наступи! положения:

1. Найб!льш частими ускладненнями ваг1тност1 1 полог1в для матер! ! плоду у ж!нок з х1рург!чною корекц'.ею 1ЦН е: хор1онамн!он!т, передчасний розрив плодових оболонок, розри-ви шийки матки, стр!мка 1 бурхлива пологова д!яльн1сть, п!сляпологов! гн!йно-запальн! ускладнення.

2. 1стм1ко- церв!кальна недостатн1сть супроводжуеться, як правило, патолог1чним м1кроб1оценозом пологових шлях1в, бо сама х1рург1чна корекц1я 1ЦН м1стить в соб! ризик додат-кового внутр!шньоутробного 1нф1кування.

3. Доц1льн1сть х1рург1чно! корекцП 1ЦН з застосуванням бактерицидного шовного розсмоктуючогося матер1апу виправда-на. бо не призводить до обс1мен1ння пологових шлях1в умов-но--патогенною м!крофлорою, обуиовлюе над1йну оклюз1ю шийки ыатки 1 покращуе переб!г ваг!тност1 1 полог1в та 1х вплив на иат!р 1 новонародженого.

Практична значии!сть роботи. Виявлен1 1 проанал1зован1 чинники, що п1двищують сприйнятлив1сть до 1нфекц11 ваг1тних, . род1ль та пород!ль 1з 1ЦН.

Розроблено 1 апробовано методику х1рург1чно! корекцП 1ЦН з використанням бактерицидного розсмоктуючогося шовного матер1алу- окцелону 1 одержано позитивн1 практичн! результа-ти в зниженн! частоти передчасних полог1в, патолог1чного пе-реб1гу полог!в 1 п1сляпологового пер1оду.

Впровадження результат^ роботи в практику. Результати роботи впроваджен1 в практику пологодопом!жних установ м1ст Киева, Волгограда, Черн1гова, Харкова, Одеси, а також вико-ристовуються в навчальному процес1 на кафедр1 акушерства 1 г1неколог11 N3 НМУ. Зареестровано рац1онал1заторську пропо-зиц1ю N 22/90(1491) в1д 31.03.1990р. на "Спос1б х1рург1чно! корекцП 1стм1ко-церв1кальнр1 недостатност! у ваг1тних з не-винашуванням ваг1тност!"

Апробац1я роботи. 0сновн1 положения та висновки дисер-тацП викладен1: 1.На обласн!й науково-практичн1й конфе-ренцП акушер1в-г1неколог1в "Сучаск! методи д!агностики.

л!кування 1 роаб1л1тац11 запальних захворювань ген!тал!й" (Дн1пропетровськ- Кривий Р1г. 1990)., 2. На V науково-прак-тичн1й конференц!!' винах!дник!в "Наука I п1дприемства для охорсни здоров'я" (Кихв. 1993). 3. На м!жнародних х!рург!чних днях для молодих вчених (Ки1в, 1993). 4. На нау-ково-практичн!й конференцП, присвячен!й 10-р1ччю кафедри акушерства 1 г1неколог!1 N3 КМ1.

Публ1кац11 результат!в досл1джень. По матер!алах дисер-тацП опубл!ковано 9 роб!т.

Структура дксертацП. Дисертац!я викладена на 105 стор!нках машинопису, складаеться з вступу, огляду л!терату-ри, розд!л!в власних досл!джень, обговорювання результата, висновк1в, практичних рекомендац1й та списку л1тератури. Б1бл1ограф1я м!стить 138 л!тературних джерел. Дисертац1я 1люстрована 24 таблицями.

Декларац1я конкретного особистого внеску дисертанта. Дисертант особисто: 1. Пронал1зував 59 в1тчизняних 1 79 за-руб!кних л!тературних джерел по дан!й проблем!. 2. 3 метою з'ясування причин 1 фактор!в, що сприяють недоношуванню ваг1тностей при 1стм!ко-церв!кальн!й недостатност!, на баз! пологових будинк!в N 3, 4 15 м.Киева пров!в кл1н1ко- ста-тистичне вивчення 96 1стор1й полог1в у ж1ноч, яким проводи-лася х!рург!чна корекц!я !стм1ко- церв1кально! недостат-ност!. Розроблена карта обстеження ваг1тних з даноы патолог! ею. 3. Проанал1зовано переб1г 120 ваг!тностей 1 полог!в у ж!нок з х!рург1чною корекц!ею !стм!ко- церЕ'кально! недостатност! та !х новонароджених. 4. Впровадив нову методику х1рург!чно1 корекцП 1стм!ко- церв1кально! недостатност! з застосуванням санорозсмоктуючоГся бактерицидно! нитки- окце-

лону. 5. Вивчив стан ц1кроб1сценозу п1хви у ж1нок контрольно! групи та у трупах з р!зними видами х!рург!чно! ксрекцП 1стм1ко- церв!кально! недостатност1 п!д час ваг!тност1, до 1 п1сля накладання шва, у пологах та п!сляпологозому пер1од1, а такоя м1кробне обс!мен1ння плоду, новонародженого. та пл!дних оболонок. 6. Обгрунтував ефективн1сть застосування окцелону для церкляжу иийки матки при 1стм1ко- церв!капьн1й недостатнэст!. 7. Дав пор1вняльну оц1нку доношування ваг1тност! та уасладнень при р!зних х!рург!чних методах церкляжу на основ1 вивчення м!кроб!оценоза п1хви. 8. Пров1в статистичну обробку даних, анал1з результат^ досл!дження I !х обговорення.

3 М I С Т РОБОТЙ НАТЕРШИ I МЕТОДЫ Д0СЛ1ДХЕ11НЯ

3 метою вивчення частоти 1 структури ыатеринсько! 1 перинатально! патолог!! у ж!нок, з х!рург1чною корекц1ею 1ЦН, нами проведено ретроспективний кл1н!ко-статистичний анал!з 96 1стор!й полог1в 1 1стор!й розвитку новонароджених, який св1дчить, що по в1дношенню до загального числа полог!в, частота 1ЦН склала 0,67%, при цьому серед передчасних по-лог1в- 10,4236.

Для виконання поставлених нами завдань ми спостер1гали за 120 *1нками. цо обстежувалися п1д час ваг!тност!, в пологах 1 п1сляпологовому пер!од1 1 !х новонародженими.

1з них контрольну групу склали 60 здорових ваг1тних, род1ль 1 пород1ль без г!неколог!чних 1 уролог1чних захворю-вань в анамнез!. Основну групу склали 60 «1нок 1з 1ЦН, 30 !з яких (п1дгрупа I) проводилася х!рург1чна корекц!я з застосу-ванняи иовково! нитки, а 1ншим 30 (п!дгрупа И) - по розроб-

- 7 -

лен!й наш методиц! з застосуванням окцелону.

Ж!нни, чо обстеяувалися. госп1тал!зувалися в акушерське в1дд!лення пологового будинку N 3 м. Киева, що е базовой кл1н!коп Нац!онального неличного ун1верситету.

Д1згноз !стм!ко-церв!кально1 нодосгатност! було поставлено на п1дста!з1 анамнезу. п1хвового досл!дження, даних УЗД.

Про стан здоров'я ваг!тних та новонароджених св1дчили дан! анамнезу, Кл1н!чних 1 лабораторних засоб!э досл!дження в умовах стац1онару.

В процес1 обробки одержаних даних використовуэалися су-часн! методи математичного анал!зу.

Проанал1зувавши чинники недостатньо! ефективност! 1сну-ючих засоб1в х1рург1чно! корекц!! 1ЦН в план1 виношування ваг!тност! 1 П завершения для матер1 ! плоду, ни приняли до внсновку про можлив!сть удосконалення операцИ э техн!чно! точки зору. 3 ц!ею метоп нами розроблено ориг1нальний зас1б корекц!I 1ЦН з використанням у вигляд1 шовного матер1алу спец!ально1 нитки, що' волод!е бактерицидною д1ею 1 розсмок-туеться через 2- 3 тижн1.

Окцелон- шовний матер!ал. що одержуеться обробкою целю-лозних ниток окислами азоту. В!н еластичний, волод1е достатньою м!цн1стю, утримуе кра! рани протягом 10 д!б, тоб-то. протягом терм!ну, необх1дного для загоення рани. Розсиоктування його зд!йснюеться за рахунок набряку ! фраг-ментацП з наступнин захватом макрофагами 1 зам!щенням н!жноволокнистсю сполучною тканиною без ознак перифокального запалення.

Запропанований нами спос!б х!рург!чно1 корекц!! 1стм!коцерв!кально1 недостатност! у ваг!тних а!нок

зд1йснюеться сл1дуючим чином: хвора вкладаеться на г!неко-лог1чне кр1сло. В умовах асептики 1 антисептики п!сля внутр!шньовенного наркозу (0,5мл кал!псолу або 0,7мл кетола-ру), шийка матки оголюеться в дзеркапах. Передня 1 задня губи шийки матки ф1ксуються кульовими щипцями. Кюреткою. N 2 роблять циркулярний вишкр!бок слизово! оболонки церв1кально-го каналу на глибину 0,5 см. Шсля цього, без захвату слизово!' церв!- кального каналу х1рург1чною голкою, наКладаемо 4 вузлових шва окцелоновою ниткою 1 зав'язуемо 1'х вузлами в межах зовн1шнього в1чка. Шви накладаеыо в1дпов1дно до глиби-ни вишкр1блено! д1лянки слизово! церв1кального каналу. Боков! в!дд1ли шийки матки не ушиваемо. Використання нитки з пролонгованою бактерицидною д1ею запоб1гае необх1дност! в прсф!лактиц! церв1циту 1 е, насамперед, над!йним засобом проф1лактики висх1дно1 1нфекц11.

Бактер1олог!чне досл!дження п1хвового вм1сту проводи-лося п1д час ваг1тност1 до накладання шва на шийку матки, через 2 тижн1 п1сля накладання шва, в 32- 37. тижн1в ваг1тност1, в первому пер1од1 полог!в 1 в динам!ц1 п1сляпо-логового пер1оду.

Чутлив1сть до антиб1отик!в .вивчали засобом бавовняних диск1в. Резистентними вважали так1 культури, у яких д1аметер зони 1нг1б1ц11 зростання був.менш 15 мм, або така зона була в!дсутня; нерезистентними- при зон1 подавления зростання д1аметром понад 15 мм.

. Угруповування, анал1з 1 статистичну обробку одержаних даних проводили з допомогою метод1в математично! статистики, що застосовуються в медицин! (Т.Т.Шевченко, 1970).

-9-

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ Д0СЛ1ДКЕНЬ

Вивчено переб1г ваг1тност1, полог1в 1 п1сляпологового пер1оду у 30 и1нок, яким у зв'язку з 1ЦН проводилася И х1рург1чна иорекц1я по розробленому нами методу з застосу-ванням бактерицидних розсмоктуючихся ниток. Для пор!вняльно! характеристики служила трупа ж1нок 1з корекц1ею 1ЦН з застосуванням для церкляжу шовкових ниток.

Проводилося"ретельне кл1н!чне вивчення тривалост1 1 характеру переб1гу полог1в. 1снуючих ускладнень, оперативних втручань, застосування спазмол1тик!в, крововтрати, стану но-вонародиених 1 переб1гу п1сляпологового пер1оду.

П1д час дано! ваг!тност1 у 27 (90.0+5,48%) ж1нок I п1дгрупи I 28 (93.33+4,55%) II п1дгрупи л!кувалися з приводу загрози переривання ваг1тност1, причому понад 2 рази- 14 (46,66+ 9,11%) 1 10 (33,33+ 8.61%) ж1нок в1дпов1дно.

0рган1чна 1ЦН д1агностована у 18 (60,0+8,94%) н!нок I п1дгрупи 1 у 17 (56,66+9,05%) II п1дгрупи, функциональна- у 12 (40,0+3,94%) 1 у 13 (43,33±9,05%) ж1нок в1дпов1дно.

Середня тривал1сть ваг1тност1 для I п!дгрупи скпала 35,4 тижн1в, для II п1дгрупи- 38,2 тижня (р<0,05).

Загальна тривал1сть полог1в в I та II п1дгрупах суттево не в1др!знялась (р>0,05).

. Ваг1тн1сть зак1нчилася передчасними пологами в I п1дгруп1 у 9 (30,0+8,37%) *1нок. у II п!дгруп1- 4 (13,33+6,21%) ж!нок.

Стимуляц1я пологово! д1яльност1 проводилас у 2 (6,66+ ■ +4,55%) ж!нок I Шдгрупи 1 у 1 (3,33+3,28%)- II п1дгрупи, р>0,05.

Амн1отом1я в пологах застосована у 2 (6,66+4,55%) ж1нок

- 10 -

I п1дгрупи 1 у 6 (20,0+7,335) ж1нок II п1дгрупи, р<0,05.

Оперативн! втручання в пологах в1дм1чэн1 у 16 (53,33± ±9,115Б) ж1нок I п!дгрупи 1 у 7 (23.33+7,7236) II п1дгрупи.

0перац1ею кесарського розтину зак1нчилася ваг1тн1сть у 8 (26.66+8.07%) ж1нок. 1з них в I п!дгруп1- у 5 (16.66+6.836)

I в II п1дгруп1- у 3 (10.0+5,4836) випадках (р<0.05). Показаниями до планового кесарського розтину в I п1дгруп1 був стан п1сля аыпутацН шийки матки 1 пластики п1хви в анамнез!, а в II п1дгруп! стан п1с'ля кон1зац11 шийки матки в анамнез1. Ургентний кесарський розтин проводився в 6 випадках в зв'язку з поеднанняы в1кового критер1и перших полог1в з обтяженим акушерським анамнезом, великим плодом, 1з перед-часним в1дшаруванням нормально розм1щено1 плаценти, прог-ресуючою внутр!шньоутробною г1покс!ею плоду, слабк1стю поло-РОВ01 д1яльност! 1 1нше.

3 оц1нкою по шкал1 Апгар 7 бал1в 1 вище народилося 27 <90.0+5.4836) д1тей в I п!дгруп1 1 29 (96.66+3.2836) д1тей в

II п1дгруп1 (р>0,05), 5-6 бал1в 3 (10.0+5.4836) 1 1 (3,33+3,28%) в1дпов1дно.

3 масою т1ла в1д 1000 до 1500г народили ж!нки I п1дгру-пи у 1 (3,33+3,2836) 1 0 випадк1в II п1дгрупи. в!д 1500 до 2000г- у 4 (13,33± 6,2136) 1 2 (6,'66+ 4.5536) випадках в1дпов1дно, 2000- 2500Г 4 (13,33+ 6. 2156) 1 2 (6.66± 4,5556) випадках. понад 2500г- 21 (70,0+ 8,3736) I 26 (86,66+ 6,2136) випадк1в в!дпов1дно. Середня маса т!ла новонароджених в I п1дгруп1 склала 3150г, в II- 3480г.

Респ1раторний дистрес-синдром був в1дм1чений у 4 (13.33+ 6,2136) випадках у I п!дгруп1 1 2 (6.66±4, 5536) випадках II п1дгрупи. асф1кс!я - у 5 (16,66+6,836) випадках 1 2

- и -

(8,66+ 4,55%) випадках в1дпов1дно. гн!йно-септичн1 захворю-вання вкявилися в 4 випадках (13,33+6.2130 у новонароджених I п1дгрупи.

Випадк1в мертвонародження не визначено н1 в перш1й. н1 в друг1й п!дгруп1. Переб1г п1сляпологового пер1оду був уск-ладнений у 12 (40,0+8,94/0 я1нок I п1дгрупи 1 у 3 (10,0+5,48%) я1нок II п1дгрупи (р<0,05).

Таким чином,' нами п1дтверджена на кл1н1чному матер1ал1 висока ефективн1сть х1рург1чно! корекц11 1ЦН з застосуванням окцелонових ниток: в1рог1дно зб1льшилася середня тривал1сть ваг1тност1, зменшилася частота патолог1чних полог1в 1 опера-тивних втручань в них, знизилося число перинатальних усклад-нень.

Нами проведено бактер1олог1чне обстеження здорових ваг!тних ж1нок, цо утворили контрольну групу.

Вивчення м1крофлори пологових шлях!в проводилося в динам^ ваг1тност1 (в 16-20, 31-33, 36-37 тижн1в 1 в пологах), а такох на 3-4 1 5-6 добу п1сля полог1в.

При ваг1тност1 16-20 тижн!в позитивн! результати бак-зас!в1в констатован! у 45 (75,0+5,95*;) випадках, 31-33 тиж-ня- у 43 (71,67+5,82*) випадках, 36-37 тижн1в- у 48 (80,0+5,163?) випадках. на початку I пер1оду полог!в- у 25 (41,67+6,36%) випадках. До к1нця Ф1з1олог1чно1 ваг1тност1 частота вис!вання м1кроорган!зм1в (патогенних 1 умовко-пато-гснних) вироНдно знижувалася в1д 43.33+6,4% до 6, 67+3,2255 (р<0,05). Нами встановлено зб1льшення частоти вк 1вання сап-роф!тних м1кроорган1з»1в 1з зростанням терм1ну ваг1тност1.

Видооий склад вис1яно1 (Лкрофлори 1з вм1сту церв1каль-ного каналу ж!нок контрольно! групи св!дчить, цо в 15

(25.0+5.5955) виладках при ваг1тност1 16-20 ти»н!в в1дзначетьсп в1дсутн1сть зростання м1кроорган!зм1в. По м1р! зб1лыпення терм1ну • ваг1тност1 частота стерильних зас1в1в зм1нюеться. 1 до к1нця ваг1тност! в терм1н! 36-37 тижн1в цей показник складае 20,00+5,16% (12 випадк1в). а з початком.пологов складае 35 (58.34+6.36%) випадк1в. що св1дчить про поступове витиснення - патолог1чно! м1крофлори сапроф1тно» I самоочищения пологових шлях!в.

При бактер1олог1чному досл1дженн1 м1крофлори пологових шлях1в у род1ль контрольно! групи було встановлено, що в 25 (41,67+6.36%) виладках мала м1сце бактер1альна зас1мен1нн1сть церв1кального каналу. Необх1дно визначити, що при цьому у 21 (35,0+6,16%) випадку у церв1капьному канал! виявлена сапроф1тна м1крофлора 1 лише у 4 (6,67±3,22%) Ьид1лен1 патогенн1 1 умовно-патогенн! м1кроорган1зми.

В п1сляпологовому пер1од! (на 3-4 добу п!сля полог!в) у вс!х пород!ль контрольно! групи в зас1вах 1з- поро*нини матки спостер1гапося зростання бактер1й.' при цьому одну .третину (38.34+6,28%) складали сапроф1тн1 м1кроорган1зми, а 1нш1 дв1 . третини- (66,67+6,09%) патогенн1 1 умовно-патогенн1 м!кроор-ган!змй. В1дсоток вис1ваемост1 патогенно! I умовно- патогенно! м1крофлори в асоц1ац1ях склав 5,0+2,81%.

На 5-6 добу визначено зб1льшення частоти вис1вання сап-роф1тних м1кроорган1зм1в до 61,67+6.28% 1 в1дпов1дно знижен-ня патогенно! 1 умовно-патогенно! м1крофлори до 41,67+6,36%.

. Таким чином, динам1ка як!сних 1 к1льк1сних зм1н м1кроб!оценозу пологових шлях1в у здорових ваг1тних ж1нок п1дтверджена ч1ткими законом1рностями, що визначаються зни-женням р1вня патогенних .1 умовно-патогенних м!кроорган1зм1в

до к1иця доношенно! ваг1тност1 1 початку терм1нових полог1в 1 зростанням к!лькост1 бактер!й в п1сляпологовому пер1од1, особливо до третьо! доби. ян1 зам!нювалися переважно сап-роф1тною флорою до п'ято! доби.

Визначено зростання частоти вис!вання сапроф1тних м1кроорган1зм1в 1 в1дпов!дно . зниження р!вня патогенних 1 умовно-пагогенних м!кроорган1зм!в у ваг1тних, яким проводили корекц1ю 1стм1ко- церв1кально1 недостатност1 по запропано-ван!й кафедрою методиц1. У ваг1тних, яким було накладено шов на шийку матки шовковою ниткою, визначено зниження частоти сапроф1тних м1кроорган1зм1в 1 зб1лыпення р1вня патогенних 1 умовно-патогеннихм1кроорган1зм1в.

Бактер1олог1чнб дбсл1джсння м!крофлори пологових шлях1в ■ у род1ль 1 пород1ль I Шдгрупи виявило чимал! зм1ни м1кроб!оценозу..

В I п1дгруп1 частота вис!вання м1крофлори у род1ль з церв!кального каналу складала 73,33+8,07% (22) ж!нки. При цьому спостер1галися 1стотн1 зм!ни як1сного складу м1крофло-ри за рахунрк умовно-патогенних 1 патогенних штам1в. Зокре-ма, зас!м1ненн1сть церв!кального каналу умовно-патогенними 1 п..тогенними м1кроорган!змами • спостер1галася у 12 (40,0+ ±8,94Ж) випадках, що в ш1сть раз вище н1ж у контрольна . груп! 4 випадки (6,67+3,22%) (р<0,05). Сапроф1тна флора вис1валася у 10 (33,33+8,61%) род1ль. Таким чином, зб1льшен-ня загально! бактер1ально1. обс1мен1нност1 пологових шлях!в у род1ль . I п1дгрупи в1дбувалося за рахунок зростання патогенних 1 умовно-патогенних м1кроорган1зм1в. Останне, як ми вва-жаемо, пов'язане 1з неспроможн1стю бар'ерно! 1 затульно1 функцП шийки матки, що мае м!сце при 1стм1ко- церг сальн1й

недостатност1. Кр1м того, саме х1рург1чне втручання сприяз запаленню 1 розповсюдженню м1крофлори 1з п!хви в церв1капь-ний канал. В п1сляпологовому пер1од1 на 3-4 добу п1сля пологи у пород!ль I п1дгрупи в бактер1олог!чному досл1джснн1 пологових шлях1в спостер1галося зростання к1лькост1 бак-тер1й. Зростання патогенних 1 умовно- патогенних м1кроор-ган1зм1в спостер1галися у 32 випадках. при чому, к1льк1сть асоц1ац1й склала 40,0±8,94% (12 випадк1в). В 10 випадках (33,33+8,6196) м!крофлора була сапроф1тною. На 5-6 добу не визначено зб1льшення частоти вис1вання сапроф1тних м1кроор-ган1зм1в лише у 30,0+8,37% (9 випадк1в) 1 в!дпов1дно зникен-ня патогенно! 1 умовно- патогенно! м1крофлори. Зазначен1 дан1 св1дчать про упов1льнення процесу нормал1зац1! м1кроф-лори пологових шлях1в у пород1ль, що перенесли корекц!ю 1ЦН з застосуванням шовково! нитки, . в пор1внянн1 з показниками контрольно! групи.

Отриман! дан 1 про м1кроб1оценоз пологових шлях!в у род1ль II п1дгрупи св1дчать, що при бактер!олог1чному досл1дженн1 ы!крофлори пологових шлях1в у к1нок, що перенесли х1рург1чну корекц1ю 1стм1ко- церв1кально! недостат-ност1 при застосуванн1 . окцелону встановлено, що частота (Лкробно! обс1мен1нност1 складала 56,66±9,05% (17) випадк1в. 1стотним е, що частота вид1лення в культур1 патогенних 1 умовно- патогенних м!кроорган1зм1в у ж1нок, що обстежилися у II тдгруп1, складаг- 10,0+5,48% (3 випадки). 0бс1мен1нн1сть пологових алях1в сапроф!тними бактер1ями була констатована в 46,66-9,1!/ (14 зипадк1г-). 0триман1 рсзультати дозволяють гробитн г;<сновок. цо при корскцП 1стм1ко- церв1кально! нс-дттатусс: 1 по ро?ро6лор;Г: игл.:;: мстодиц! нас м1сцо ¿стотне

зниження р!вня бактер1ально! обс1мен1нност1 пологових шлях!в (особливо патогенною 1 умозно-патогенною м1крофлороп) 1 роз-под1люеться як!сний склад м1кроорган1зм1в за рахунок сап-роф1т1в. при пор1внянн1 з показниками I п1дгрупи. В п1сляпо-логовому пер1од1, на 3-4 добу у вс1х пород1ль II п1дгрупи при бактер1олог!чному обстеженн! пологових шлях1в спостер!галося зростання м!крофлори. Проте, на в!дм1ну в1д пород1ль I п1дгрупи, в II п1дгруп1 мало м1сце лише незнание перевищення патогенно! 1 умовно- патогенно! м1крофлори над сапроф1тною 1 уиовно-патогенною, що ' ближче до показник1в контрольно! групи.

За характером м1крофлори, що вид1лилася у ж1нок II п1дгрупи. показники 1стотно не в1др1знялися в1д показник1в у ж1нок. що обстежувапися в I п1дгруп1. Зокрема. патогенн1 1 умовно-патогенн1 м1кроорган!зми виявлен1 у 21. (70,0+8.37%) ваг1тно!, що обстежилися. У 9 (30.0+8,3736) я1нок, ¡до обсте-жилися була вид1лена ■ сапроф1тна м1крофлора. В1дсоток вис1вання аеробно! патогенно! 1 умовно- патогенно! м1крофло-ри в асоц1ац!ях 1з анаеробами скпав- 2 випадки (6,66+4,55%), показник в1рог1дно кращий в пор!онянн1 з I п1дгрупою (р<0.05).

При бактер1олог1чному досл1дженн! вм1сту пологових шлях1в ж1нок, що перенесли корекц1ю 1ЦН по розроблен1й методик. встановлено, що на 5 добу п1сля полог1в сп1вв1дношення сапроф1тних м!кроорган1зм1в до умовно-патогенних 1 патоген-них складало 50%: 50%.

Таким чином. х1рург1чна корекц1я 1ЦН з застосуванняи нового шовного матер!алу сприяе зниженню бактер1ально! обс1мен1нност! пологових илях1в, що знижуе загрозу £ ликнен-

- 16 -

ня гн1йно-септичних захворювань в п1сляпологовому пер!од1.

Результати м!кроб1олог1чного обстеження плаценти, пл1дних оболонок 1 зовн1шнього слухового каналу у новонароджених контрольно! групи св1дчать про те, що, незвжаючи на достатньо високу обс1мен1нн!сть церв1кального каналу у род!ль контрольно! групи,. частота вис!вання м1кроорган1зм1в з еломент1в пл1дного яйця була надто незначною. Так, лише в 3 (5,00+2,81%) випадках було вид1лено сапрс«Лтну м1крофлору при бактер!олог1чному. досл1дженн1 навколопл!дних вод, амн1отичних оболонок 1 плодово! поверхн1 плаценти. Наст1льки низький в!дсоток м!кробно! обс1мен1нност1 пл1дного яйця по-яснюеться активною бар'ерною функц1ею амн1отичних оболонок.

При бактер!олог1чному досл!джгнн! вм1сту- зовн1шнього слухового каналу новонароджених контрольно! групи було вста-новлено, що лише у 4 (6,67+3,22%) 1з них одразу ж п1сля на-родження мала м!сце сапроф1тна м1крофлора.

При бактер1олог!чному досл1дженн1 вмЮту зовн!шнього слухового каналу у новонароджених на 5 добу п1сля полог1в було встановлено наявн!сть у 48 (80,0±5,16%) випадках сап-роф1тно! м!крофлори, у 10 (16,67+4,81%) новонароджених в вм!ст1 зовн1инього слухового каналу був виявлений умовно-па-тогенний Б^ ер1(1егт1с11з.

Внасл1док проведених досл1джень був встановлений висо-кий р!вень обс1мен1нност! пл!дного яйця у род!ль I п1дгрупи. Було доведено, що •■айб1льш часто 1нфекц1йний фактор вражае эмн1отичну оболонку, частота вис!вання м!кроорган1зм1в в як!й Спостер1галнся у 4 (13,33±6,21%) випадках. При иьому, у одн1е! 1э обстежених (3,33+3,28%) оболонки пл!дного м!хура були 1нф1ковак1 ЗЬ. айгеиБ. • Б трьох 1ншх випадках в куль-

тур! були вид!лен! сапроф!тн! м1кроорган1зми Вас. subtills (10,0i5,48%). Частота 1нф1кування плоду при х!рург!чн!й корекц! ï 1ЦН, що виконувалася шовковою ниткою складала 6.67+4,55% (2 випадки). Зазначений результат, в!рог1дно, по-яснюеться тим, що пл!дн! оболонки, нав!ть коли 1нф1кован!, все» збер1гають свою бар'срну функц!ю ! перешкоджають попа-данни м!кроорган!зм!в до плоду.

При бактер!олог1чному досл!дженн1 вм!сту зовн!шнього слухового каналу у новонароджених I п1дгрупи на 5 добу п!сля полог!в було встановлено наявн1сть у 25 (83,33+6,8%) !з них сапроф!тно1 м1крофлори„ у 8 (26,67+8,07%) новонароджених в вм!ст! зовн!шнього слухового каналу був виявлений умовно-па-тогенний St. epldermldls, що не достов!рно в пор!внян! з аналог1чним показником в контрольна груп!.

Бактер!олог!чне обстеження амн!отичних оболонок, навко-лопл!дних вод 1 плодово! частини плаценти у ж!нок II п!дгру-пи показало, що лише" в 2 (6,66+4,5555) випадках при досл1дженн! елемент1в пл1дного яйця було .вид1лено Вас. subtills. При пор1внянн1, у I п1дгруп1, цей показник складав 10,0+5,48% (р>0,05) 1 в 3,33+3,28% було вид 1лено патогенну м!крофлору.

Частота 1нф1кування плоду при х!рург1чн1й корекцlï 1ЦН по запропонован1й методиц1 складала 6,66+4,55% (2 випадки) 1 не в1др1знялася в1д тако! в I п1дгруп1. При цьому в обох випадках вид1лено сапроф1тну. Вас. subtills.

При м1кроб1олог1чному досл1дженн1 вм1сту зовн!шн,-ого слухового каналу у новонароджених II п1дгрупи на 5 добу було встановлено наявн1сть салроф!тно! м1крофлори у 83.33+6,8055 (25 д!тей). Зазначений показник не в!др1зняеться э1д жого в

I п1дгруп1. Проте. патогснних 1 умовно-патогенних м1кроор-ган1зм1в у ковонароджених II п1дгрупи вид1лено не було, тод1 як в I п1дгруп1 вони зустр1чалися в 26.66+8,0756 випадк1в.

Розроблений зас1б корекцП 1ЦН з використанням нового шовного матер1алу з пролонгованою бактерицидною д1ею показав, що в1н сприяе витисненню патогенно! 1 умовно-патогенно! м!крофлори пологових шлях1в. Застосування нового засобу дозволило зменшити частоту передчасних полог1в 1 !х негативний вплив на пл1д; запоб1гти внутр1шньоутробному 1нф1куванню плоду, а також сприяти позитивному зак1нченню полог1в для новонароджених; знизитй частоту п1сляпологових 1нфекц1йних ускладнень в 3 рази. запоб1гти розвитку важких II форм.

висновки

1. Х1рург1чн1 засоби корекцП 1ЦН з застосуванням шов-кових ниток . приводять до зниження частоти невиношування ваг1тност! 1 народження д1тей з низькою масою т1ла, але у той же час в 13, 33% випадк1в вони являються чинниками амн!отично! 1нфекц1! 1 в 36,66% зипадк1в- патолог1чного пе-реб1гу полог1в з неблагоприемними насл!дкаш для матер1 1 плоду.

2. Ваг1тн1, що оперувалися з приводу 1ЦН, повинн1 бути включен1 в групу ризику по внутр1шньоутробному 1нф1куванню 1 пологовоиу травматизму матер! 1 новонародженого, що потребуе в!дпов1дного бакт~т!олог1чного контролю 1 обережного зак1нчення полог1в 1з застосуванням спазмол1тик1в.

3. Причиною негативних ефект!в в 1снуючих засобах х!рург1чно! ксрекцП 1ЦН е вккористання неадекватного шовного матер1алу.

- 19 -

4. Застосування у вигляд! шовного матер1алу шовксвих ниток прнзводить до формузання патолог!чного м1кроб!оценозу пологових шлях1в 1 п1двищуе ризик ачн!отичноГ 1нфекц11.

5. М!кроб!оценоз пологових пшях1в ваг1тннх при

1

х!рург!чн!й корекцП 1ЦН з використашям альтернативного шовного матер1алу на целвлозн!й основ1 в1рог1дно покра-цуеться за рахунок появи сапроф1тно! флори.'

6. Використання розсмсктуючихся окцелонових ниток, що волод1вть бактерицидною д1ею при проведенн1 х!рург!чно! ко-рекцИ 1ЦН, е одн!ею 1з необх1дних умов сприятливого завершения дачо! ваг1тност1 в план! зникення частоти амн1отично! 1нфекц11, недоноаування ваг1тност1, ускладнень в пологах для матер! 1 плоду. ' * "

ПРАКТНЧ111 РЕКОМЕНДАЦП

Враховуючи високу частоту переривання ваг!тност! у ж!нок !з 1ЦН, даний контингент повинен бути вид!лений в трупу ризику по невинолуванню. Так! я!нки потребують ретельного спостережецня п!д час ваг1тност! ! проведения х1рург!чно1 корекцП в в1дпов!дн1 терм!ни в умовах стац1онару.

Оптимапьним терм!ном церкляжу шийки матки е пер!од в!д 16 до 20 тижня ваг!тност!. 0клюз1ю зовн1шньога маточного в!чка проводять наступним чином: в умовах асептики 1 антисептики. п!сля внутр1шньовенного наркозу (0.5 мл кал1псолу або 0,7 мл кетолару) шийка матки оголюеться в дзеркалах. Передня 1 задня губи шийки матки Ф1ксуються кульовими щипцами. Кюреткою N 2 роблять циркулярний вишкр1бок слизово! оболонки церв1кального каналу на глибину 0.5 см. П1сля цього без захвату слизово! церв!капьного каналу х!рург!чною голкс накпа-

даеться 4 вузловатих шва окцелоновою ниткою, як1 зав'язують вузлами в межах зовн1шнього в!чка. Шви накладасмо в!дпов!дно до глибини вишкреблено! д!льниц1 слизово! церв1кального каналу. Боков1 в!дд1ли шийки матки не зашиваемо. Використання нитки з пролонгованою бактерицидною д!ею запоб1гае не-обх!дност! в проф!лактиц! церв1ииту 1 е над1йним засобом проф1лактики висх1дно! 1нфекц11. Кр1м того, при дан!й мето-диц! в!дпадае необх!дк1сть в зн1манн! нитки перед пологами.

Пологи ведуться 1з застосуванням спазмол!тик1в з метою запоб!гання материнського I плодового травматизму. .

СПИСОК ОПУБЛ1КОВАНИХ Р0Б1Т

1. Шкроб1олог1чнкй скрин!нг вм1сту пологових шлях1в при р!зноман1тних способах корекц11 1стм1ко- церв1кально! недостатност1 // Пед1атр1я, акушерство 1 г1неколог!я, N 1, 1994 - С. 5-6. (сп!вавт. В. Я. Голота, Г. I. Макаренко, Н. В.Ни-зова).

2.Пор1вняльна оц1нка затульноТ функцп шийки матки при р1зних методах переривання ваг!тност1 за даними УЗД. // Ехог-раф1я в перинатологП та г1некологп. (1 щор1чний зб!рник на-укових праць Укра1нсько! Асоц1а1|П л1кар!з ультрозвуково! д!агностики в перинатологП та г1неколог11) Кривий Р1г, 1993 - С. 42-43 (сп1вавт. Т.0.Авер1на, В.О.Еэнюк, В.О.Лисенко).

3. Профилактик- внутриутробной инфекции плода у женщин с нсщико-церьикалвной недостаточностью.// Современныые ме-то^и диагностики, лечения и реабилитации воспалительных заболеваний гениталий. Материалы областной научно- практической конференции акушеров-гинекологов. - Днепропетровск-

Кривой Рог, 1990 - С. 7 (соавт. В.Я.Голота, Г.И.Макаренко, Л.Д.Москаленко, А.И.Ляпькина).

4. Вакуум-асп1рац1я ранн1х строк1в неплановано! ваг1тност1 у першоваг1тних, як метод проф1лактики 1стм1ко-церв1капьно1 недостатност1 // Матер1али IX з'1зду аку-шер1в-г1неколог1в УкраТни. - КиГв, 1991 - С. 12-13 (сп1вавт. Т.0.Авер1на).

5. Х1рург1чна корекц1я 1стм1ко- церв1кально! недостат-ност1 1з застосуванням нового шовного матер!алу // Матер1али IX з'1зду акушер1в-г1неколог1в УкраГни.'- Ки1в, 1991 - С. 14 (сп1вавт. Г. I. Макаренко, Л.Д.Москаленко. Г. 1.Ляльк1на).

6. Профилактика послеродовых осложнений у женщин с ист-мико- цервикальной ¿¿достаточностью // Материалы V съезда акушеров-гинекологов и неонатологов Белоруссии.- Брест. 1991

- С. 21 (соавт. В.Я.Голота, Г.И.Макаренко, Л.Д.Москаленко).

7. Микробиоценоз влагалища в динамике у здорових беременных и у женщин с истйико- цервикальной недостаточностью // Материалы V научно-практической конференции изобретателей и предпринимателей "Наука и производство - здравоохранению".

- Киев. 1993 - том II. С. 47-48 (соавт. В. Я. Голота. Г. И. Макаренко) .

8. Спос1б х1рург1чно1 корекцП 1стм1ко- церв1кально! недостатност1 новим шовним матер1алом // Матер1али м1жнгрод-них х1рург1чних дн1в для молодих вчених. - Ки1в, 10-13 берез-ня 1993 - С. 5.

9. УЗД- як метод д1агностики 1ЦН // Функц1ональн1 ),,ото-ди досл1дження в акушерств1 та г1неколог11. Матер1али науко-во-практично! конференц11 акушер1в- г1неколог1в УкраГни.-Донецьк, 19-20травня 1994 - С. 42-43. (сп1вавт. В. Я. длота).

- 22 -АННОТАЦИЯ.

Мельников С. Н. Особенности течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного у женщин с хирургической коррекцией истмико-цервикальной недостаточности.

Дисертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Киев. 1995.

Защищается рукопись кандидатской дисертации. По теме дисертации издано 9 печатных работ.

Автор предлагает модифицировали технологию хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности с применением сапорассасывающейся бактерицидной окцелоновой нити.

В сравнении с существующими методами, новая методика имеет преимущества в формировании синехиальных сращений на месте шва, вместо рубцовой ткани. Эти синехии не нуждаются в рассечении перед родами и нет необходимости в снятии швов. При операции не наблюдается выраженой местной воспалительной реакции, что способствует нормализации микробиоценоза родовых путей матери.

Ключевые слова: беременность.истмико-цервикальная недостаточность, окцелон, микробиоценоз родовых путей.

S и M M A R Y

S.N.Melnlkov. Speciflcs of Gravldlty, Labor and Condition of the Fétus and Infant of Women with Corrected Isthmocervical Insufflciency.

Tfie dtsertatlon on the academlc de^ree of the candidate

of the medical science on the speciality 14.91.01 - the obstetrltlon and gynecology. The institute of the pediatry, obstetrition and gynecology of the Academy of medical sciences of the Ukraln. Kiev. 1995.

The authors offer a modified technique of surgically correcting isthmicocervical• insufficiency using a self-dissolving bactericidal occelon thread.

Compared to the conventional methods, the new technique hes the advantage of forming synechias rather than scar tissue. These synechias needn't be cut through before labor. There is no need to remove the stitches. When stitching the local inflammatory tissue reaction proves lower, which helps normalize the microbiocenosls of the maternal passages.

Key words: pregnance, isthmicocervical insufficiency, occelon, the microbiocenosls of the maternal passages.

Khgb-85.HEQ.nojmncaHO b ne^ara I2.r2.I995r.3aK.I65.Tnp. 100