Особенности течения артериальной гипертонии в городе с высоким уровнем развития химической промышленности

Гусева, Юлия Геннадьевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности течения артериальной гипертонии в городе с высоким уровнем развития химической промышленности

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гусева, Юлия Геннадьевна Нижний Новгород 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения артериальной гипертонии в городе с высоким уровнем развития химической промышленности

НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

на правах рукописи

ГУСЕВА ЮЛИЯ ГЕННАДЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В ГОРОДЕ С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ РАЗВИТИЯ ХИМИЧЕСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ.

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 2005

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Фомин Игорь Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Боровков Николай Николаевич доктор медицинских наук, профессор Алексеева Ольга Поликарповна Ведущая организация:

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова, РКНПК МЗ РФ

Защита диссертации состоится » _2005 года в часов

на заседании Диссертационного Совета К 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМА (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 4)

Автореферат разослан

«Ж> /2/гЛШ :.

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

О.В. Халецкая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Артериальная гипертония (АГ) является наиболее распространенным сер-дечно-сосудстым заболеванием, которое является основным фактором риска (ФР) развития сердечно-сосудистых осложнений. При анализе ФР, формирующих данное заболевание, группа экспертов ВОЗ, в последнем пересмотре рекомендаций ВОЗ МОАГ (1999 г.) профилактики и лечения АГ выделила географо-экологический фактор риска развития АГ и ее осложнений.

В связи с неблагоприятным состоянием загрязнения атмосферы крупных промышленных регионов России проблема качества воздуха становится наиболее актуальной и в настоящее время формирует медико-экономическую политику как медицинских, так и административных структур государства (Контроль загрязнений по международным стандартам, М.1994). Заболевания, связанные с ухудшением состояния окружающей среды, составляют 40-60% общей заболеваемости населения (Воронин В.М.,1993). Было установлено, что наиболее выраженное неблагоприятное воздействие отмечено в городах, имеющих развитую химическую промышленность, предприятия нефтехимии, медеплавильные и свинцово-кадмие-вые комбинаты (Государственный доклад «О состоянии окружающей природной среды РФ в 1992 году»). По данным экологического мониторинга определены вещества, которые повреждающе воздействуют на нервную систему, желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистую систему.

В опубликованной литературе недостаточно раскрыт анализ повреждающего действия загрязняющих веществ, выбрасываемых в атмосферу, на сердечнососудистую систему в целом и на АГ в частности. При этом, в настоящее время нет информации о взаимосвязи повреждающего эффекта загрязнения атмосферного воздуха на развитие АГ и её осложнений. Рассматривая географо-экологическую обстановку в городе с высоким уровнем развития химической промышленности как ФР развития АГ, необходимо выделить повреждающие агенты с наиболее неблагоприятными влияниями на АГ и ее осложнения.

С 1997 года в городе Дзержинске - столице Российской химии работает Областная программа «Профилактика и лечение АГ (приказ № 531-в от 12.08.1998 года)». Было установлено, что в городе Дзержинске показатель заболеваемости пациентов с АГ и её осложнений превышает аналогичный показатель городов Нижний Новгород, г.Кстово и других субъектов области. Выявив высокую заболеваемость АГ и ее осложнений, в городе Дзержинске открыто отделение по ранней диагностике и лечению АГ (ОРДЛ). В задачи данного отделения входит активное выявление и медикаментозное лечение больных данной патологией, формирование образовательных программ для больных АГ и людей, имеющих высокий риск формирования сердечно-сосудистой патологии.

Так как 80% предприятий города Дзержинска представляют химическую отрасль, что позволяет обоснованно предположить присутствие значимого дополнительного фактора риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Вышеизложенное определило актуальность проблемы и обусловило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить особенности течения АГ и ее осложнений в городе с высоким удельным весом химической промышленности, установление взаимосвязи между загрязнением атмосферного воздуха выбросами загрязняющих веществ и формированием АГ и ее осложнений.

Задачи исследования

1. Изучить особенности распространённости АГ в городе с высоким удельным весом химического производства.

2. Изучить присутствие основных традиционных ФР развития АГ и её осложнений, информированность населения и эффективность лечения АГ в городе с высоким удельным весом химической промышленности.

3. Исследовать взаимосвязь выбросов загрязняющих веществ химических производств в атмосферу и числом осложнений АГ на глубину пяти лет.

4. Разработать основные мероприятия по профилактике АГ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность артериальной гипертонии сопоставима в репрезентативных выборках города Дзержинска и Нижегородской области.

2. Наличие и сочетание основных ФР в различных субъектах Нижегородской области не различаются в репрезентативных выборках города Дзержинска и Нижегородской области, так же как и информированность населения и эффективность терапии АГ.

3. Географо-экологический фактор (интенсивность выбросов загрязняющих веществ в атмосферу) является важным ФР развития более ранних осложнений у пациентов с АГ.

4. Ранняя диагностика и более агрессивная терапия пациентов с АГ в рамках ОРДЛ позволит добиться снижения развития осложнений АГ.

Новизна работы:

1. В настоящем исследовании впервые в Российской Федерации было показано, что заболеваемость АГ и тяжесть её осложнений зависит от интенсивности выбросов загрязняющих веществ в атмосферу промышленными производствами.

2. Впервые было показано, что выброс девяти групп веществ (предельные углеводороды, непредельные углеводороды, спирты, эфиры, пентакарбонил железа, акрилонитрил) является определяющим составляющим географо-экологического ФР артериальной гипертонии и её осложнений в городе с высоким уровнем развития химической промышленности.

3. Впервые в Российской Федерации показана эффективность структурного подразделения поликлиники (ОРЛД) в плане лечения больных с осложненной и неосложненной АГ, как новой организационной структуры помощи больным сердечно-сосудистой патологией.

Практическая значимость:

Представлен анализ составляющих географо-экологического фактора риска, который указывает на более тяжелое течение АГ и более раннее формирование ее осложнений, требующие ведение активной профилактической работы и более же-

сткого лечения больных АГ, проживающих в городах с высоким уровнем развития химической промышленности.

Предложена новая организационная структура диспансеризации пациентов . с осложнённой и неосложнённой формами АГ, которая позволяет уменьшить чис-. ло. дней временной утраты трудоспособности по основному заболеванию и его осложнениям, снизить сами осложнения и улучшить прогноз жизни людей, проживающих в городе с высоким удельным весом химического производства.

Разработана и внедрена в практику программа реабилитации больных с осложненной и неосложнённой формами артериальной гипертонии в городе с высоким удельным весом химического производства.

Реализация результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей, участвующих в областной программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Нижегородской области», в работу ОРДЛ больницы №2 города Дзержинска, включены в программу обучения студентов Нижегородской государственной медицинской академии, используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре внутренних болезней.

Апробация работы:

Результаты работы представлены на УП-ой межрегиональной конференции «Неделя здорового сердца» (2003), на Расширенном заседании Нижегородской общественной организации терапевтов (2003).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 6 статей.

Структура и объем работы:

Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний содержит 225 наименований, включая 97 работы отечественных и 128 - иностранных авторов. Работа проиллюстрирована 13 таблицами, 10 рисунками и 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для выполнения задач исследования была создана репрезентативная выборка в городе Дзержинске и анализировались объемы выбросов загрязняющих веществ в атмосферу. Для сравнения полученных результатов в репрезентативной выборке города Дзержинска параллельно была создана аналогичная репрезентативная выборка в Нижегородской области и проведено исследование по аналогичному протоколу и в одно и то же время года. Данные работы представляют сравнительный анализ обеих выборок по основным факторам риска, распространенности АГ, степени ее тяжести и наличию ее осложнений, информированности респондентов обеих популяций и эффективности терапии АГ.

В репрезентативную выборку города Дзержинска было включено 800 семей. Выборка сформирована в процессе исследования восьми врачебно-терапевтических участков на территории обслуживания 30% населения города Дзержинска и создана в процессе набора респондентов из 765 рандомизированных «пошаговым» методом семей (или 95,6% от планируемого количества исследуемых - 1698 респондентов). Врачи, прошедшие специальную подготовку по заполнению карт-вопросников, проводили опрос и обследование семей. В исследуемом врачебно-терапевтическом участке было рандомизировано случайным пошаговым методом 100 семей.

Для определения адресов семей все квартиры врачебно-терапевтического участка были расписаны в один ряд и проверялся по данным адресного стола. Все число квартир терапевтического участка делилось на 100, что формировало в каждом врачебно-терапевтическом участке свой шаг для определения номеров квартир. Сбор материала осуществлялся не дольше месяца в зимний период во временном интервале от 8.00 до 14.00 часов.

Карты-вопросники были созданы совместно с НИЦ профилактической медицины МЗ РФ и включали в себя 136 вопросов: адрес, (фамилия, имя, отчество кодировалось по этическим соображениям), дата рождения, клиническое состояние на момент осмотра, трехкратное исследование АД в положении сидя, иссле-

дование пульса, изучение ранее и сейчас принимаемой терапии с уточнением доз препаратов.

В разделе анамнеза и перенесённых заболеваний указывалась информация о случаях перенесённого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, существующей стенокардии и перемежающей хромоты. Устанавливалось присутствие у данного респондента сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, почек, желудочно-кишечного тракта. Указывался род деятельности каждого исследуемого: интеллектуальный или физический труд, пенсионер, учащийся, безработный, респондент, занимающийся только домашним хозяйством. Параллельно изучался уровень образования (высшее, среднее специальное, среднее и начальное) каждого исследуемого.

Проводилось исследование ФР у исследуемых. Наследственный ФР подтверждался по наличию диагноза АГ у матери или отца, родных братьев и сестер. Курение изучалось по наличию факта курения, частоты прекращения курения, количеству выкуриваемых сигарет или папирос в день, отмечалось максимальное количество выкуриваемых сигарет или папирос когда либо или сейчас. Приём алкоголя изучался по частоте и объёму употребляемого напитка, указывалось количество в миллилитрах выпиваемого напитка (водка, пиво, креплёное или сухое вино, самогон, иное) за последние 30 суток. Изучалась степень ожирения по индексу массы тела, стремление к подсаливанию пищи.

Определялась информированность респондента об АГ. В том случае, если исследуемый болен АГ, уточнялись длительность заболевания и откуда получена респондентом информация об АГ. Выяснялись из анамнеза наиболее высокие цифры АД и проводимая терапия. При этом записывались все лекарственные средства, которые называл или показывал пациент. Врачи были предупреждены и обязаны не навязывать своё мнение. В том случае, если пациент называл кроме гипотензивных лекарств, анальгетики, седативные средства и иное, записывались в карту из всех медикаментов первые пять лекарственных средства. Определялась доза и кратность приёма лекарств.

Данные объема исследований представлены в таблице №1.

Эпидемиологическое исследование

Вся популяция

город Дзержинск Нижегородская область

Исследовано 765 семей (1698 чел.) Мужчин-712 (42%) Женщин-986 (58%) Исследовано 832 семей (1784 чел.) Мужчин-785 (44%) Женщин-999 (56%)

Больные АГ

город Дзержинск Нижегородская область

Всего больных АГ - 595 чел. (35,05%) Мужчин - 201 чел. (33,8%) Женщин - 394 чел.(66,2%) АГ 1308 чел (51,66%) АГ II204 чел (34,37%) АГ III 83 чел. (13,97%) Всего больных АГ - 649 чел. (36,4%) Мужчин - 236 чел. (36,3%) Женщин - 413 чел. (63,6%) АГ 1332 чел (51,22%) АГН 210 чел (32,29%) АГШ 107(16,49%)

В популяции города Дзержинска было включено 712 мужчин (42%) и 986 женщин (58%). Параллельно изучалась репрезентативная выборка Нижегородской области, в которую было включено 832 семьи (1784 человек). В исследуемой репрезентативной выборке Нижегородской области было включено 785 мужчин (44%) и 999 женщин (56%). Проведен сравнительный анализ по всем основным ФР в обеих репрезентативных выборках: пол, возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет), курение, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела и ожирение, наследственность, избыточное потребление поваренной соли.

Во второй части исследования проанализированы данные мониторинга по группам химических веществ и влияние данных выбросов на формирование АГ и её осложнений. Мониторинг производился на основании данных промышленно-санитарного анализа, состоящего из отбора проб на производстве. При этом учитывались все газовые выбросы, поступающие в атмосферу от источников, как в виде ненаправленных потоков (неорганизованные выбросы), так и через специально сооруженные газопроводы, воздуховоды, трубы (организованные выбросы).

Результаты анализа регистрируются в журнале учета стационарных источников загрязнения и их характеристик (форма ПОД-1), удостоверяющим количество источников загрязнения (выделения, выбросов). Для учета выполнения предприятиями и организациями мероприятий, разработанных для обеспечения со-

кращения количества вредных веществ, выбрасываемых в атмосферу применяется форма ПОД-2 (журнал учета выполнения мероприятий по охране воздушного бассейна). Форма ПОД-3 или журнал учета работы газоочистных и пылеулавливающих установок применяется для учета отработанного времени на каждой такой имеющейся установке. На основании результатов анализа, (на основании форм ПОД-1,2,3) формируется статистический отчет государственного образца: форма № 2-тп (воздух) годовая, который предоставляется органам Государственного экологического контроля состояния окружающей среды. Данный документ был предоставлен для проводимого исследования на основании официального запроса НРМА в относительных единицах.

Загрязняющие вещества были распределены на 25 основных токсических групп соответственно химическому строению. Однако мы считаем, что параллельно с выбросами основных активных веществ целесообразно рассматривать и суммарный выброс загрязняющих веществ (СВЗВ), который состоит из более 175 компонентов. Основными группами веществ, формирующих СВЗВ и влияющие на изучаемые нами показатели сердечно-сосудистой заболеваемости, являются: предельные и непредельные углеводороды, спирты, эфиры, пентакарбонил железа, органическая и неорганическая пыль, хлор, фосген, составляющие 56,2% СВЗВ. К вышеназванным группам загрязняющих веществ относится 94 компонента. Другие 43,2% СВЗВ формируются из 81 компонента загрязняющих веществ, которые в основном не влияют на изучаемые нами показатели сердечнососудистой заболеваемости. При этом доля многих компонентов в течение изучаемого периода не меняется или имеет тенденцию к снижению за счет активной работы Государственного Комитета по охране окружающей среды.

Проводились динамические исследования изменения (роста или снижения) массы выброса, как внутри каждой группы, так и СВЗВ. Материалы анализировались на глубину пяти лет, так же как и показатели медицинской статистики данной поликлиники.

Медицинская статистическая обработка проводилась в системе американской статистической программы SAS при помощи лаборатории биостатистики при научно-исследовательском центре профилактической медицины МЗ РФ.

Результаты исследований и их обсуждение.

Распространенность АГ составила в городе Дзержинске 35,1%. Количество мужчин, имеющих АГ, составило 33,8% случаев. У 66,2% женщин, включенных в репрезентативную выборку, было зарегистрировано повышение цифр артериального давления. В репрезентативной выборке популяции Нижегородской области распространенность АГ составила 36,4%. Из них у мужчин имеют АГ 36,3% случаев, среди женщин, имеющих артериальную гипертонию, 63,6%(р=0,138).

Мы в нашей работе проанализировали отдельно наличие АГ в обеих популяциях, как основного изменяемого фактора риска сердечно-сосудистых осложнений. Изучая распределение АГ по степени тяжести в популяции города Дзержинске и в популяции Нижегородской области, можно отметить, что в обеих популяциях наибольшую распространенность имеет АГ I-ой степени.

В популяции города Дзержинска АГ I-ой степени встречается у 51,7% респондентов, и этот показатель не имеет достоверных различий в популяции Нижегородской области (51,2% случаев). Не выявлено достоверных различий в популяциях города Дзержинска и Нижегородской области при изучении распространенности АГ И-ой степени среди респондентов обеих популяций, она составила 34,4% и 32,3%, соответственно (р>0,21). Среди больных АГ, наименьшую распространенность, как в популяции города Дзержинска, так и в популяции Нижегородской области, имеет АГ Ш-ей степени. Различия распространенности АГ III степени в обеих репрезентативных выборках недостоверны и составили: 13,97% в городе Дзержинске и 16,5% в Нижегородской области (р>0,054). Таким образом, необходимо отметить, что распределение АГ по степени тяжести в популяции города Дзержинска и в популяции Нижегородской области не имеет достоверных различий.

В ходе исследования нами была изучена частота сочетания различных ФР в популяциях города Дзержинска и Нижегородской области (см. сочетание ФР на стр.9). При этом, сравнивая совокупность ФР между репрезентативными выборками, на первом этапе мы искусственно исключали больных АГ, для определения идентичности числа ФР в изучаемых выборках. Данные в таблице №2.

По данным двух репрезентативных выборок установлено, что отсутствие всех изучаемых нами ФР было у 24,26% всех респондентов в городе Дзержинске, а в Нижегородской области он оказался равным 22,87% (р>0,085).

Таблица № 2. Частота комбинаций факторов риска в репрезентативной выборке и

у лиц, не имеющихАТ (в %).

Количество ФР Вся популяция Не имеющих АГ Уровень достоверности нн/дз

НН Дз НН Дз

Отсутствуют 22,87 24,26 30,24 32,49 0,085

Один 28,67 26,94 29,10 27,83 0,0475

Два 26,64 26,19 23,37 22,65 0,594

Три 15,81 16,91 13,10 13,76 0,117

Четыре 5,13 4,88 3,89 2,96 0,553

Петь 0,82 0,82 0,30 0,32 0,99

Шесть 0,06 0,00 0,00 0,00 Не имеет смысла

Наиболее часто выявляется один ФР (26,94%) в популяции города Дзержинска и в Нижегородской области в 28,67% случаев. Только по одному ФР мы обнаружили достоверные различия (р=0,0475). Сравнение сочетания двух и более изучаемых ФР не показало достоверных различий в обеих репрезентативных выборках, что подтверждает возможность сравнения изучаемых выборок.

Нами изучено присутствие сочетания ФР среди пациентов с АГ, различающихся по степени повышения АД. Анализ данных представлен в таблице № 3. При анализе ФР мы исходили из трех позиций, подтвержденных статистической обработкой: популяции сходны и имеют одинаковое количество ФР, распространенность АГ в обеих выборках одинакова, число больных разной степенью АГ одинаково. Достоверность различий исследовалась между двумя репрезентативными выборками по количеству ФР независимо от степени АГ.

Таблица №3. Частота факторов риска у пациентов с АГ различной степени в репрезентативных выборках Нижегородской области и г. Дзержинска (в %).

Количество ФР АГ 1-ой степени АГ И-ой степени АГ Ш-ей степени Р НН/ДЗ

НН Дз. НН Дз. НН Дз.

Отсутствуют 10,86 9,44 7,55 6,45 6,51 4,76 0,085

Один 32,95 29,18 24,77 20,65 17,75 19,05 0,0475

Два 29,14 30,90 36,25 38,06 39,05 38,10 0,594

Три 20,19 22,75 20,85 23,23 21,30 20,63 0,117

Четыре 5,14 6,01 8,76 9,68 12,43 17,46 0,553

Пять 1,52 1,72 1,51 1,94 2,96 0,00 0,99

Шесть 0,19 0,00 0,30 0,00 0,00 0,00 0,191

При увеличении степени АГ уменьшается вероятность отсутствия ФР, что резко ухудшает прогноз сердечно-сосудистых осложнений. У пациентов с АГ 1-ой степени в популяции города Дзержинска отсутствие ФР выявлено в 9,44% случаев. Наоборот, у пациентов с АГ И-й степени число респондентов, не имеющих ФР, достоверно снизилось до 6,45% исследуемых. Среди пациентов с АГ Ш-й степени данный показатель оказался в два раза ниже, чем у пациентов с АГ 1-й степени и в пять раз ниже, чем в целом в популяции и составил всего 4,76% случаев. С утяжелением степени АГ не только ухудшается прогноз сердечнососудистых осложнений за счет степени АГ, но и высокая вероятность присутствия изменяемых ФР приводит еще к более плохому прогнозу течения заболевания. Такая же ситуация складывается в популяции Нижегородской области. Анализируя отсутствие наличия ФР в обеих популяциях, нами отмечено, что достоверных различий между ними не выявлено во всех группах различных степеней повышения АД. (р=0,085).

В городе Дзержинске среди больных АГ 1-й степени число респондентов с одним ФР оказалось 29,18% исследуемых. С увеличением степени АГ число респондентов, имеющих один ФР, снижается. В популяции Нижегородской области выявлена идентичная закономерность. Различие числа пациентов с АГ по наличию одного ФР в обеих популяциях оказалось достоверным (р=0,0475) за счет достоверной разницы наиболее важного триггера формирования АГ - возраста

(популяция в городе Дзержинска моложе, чем популяция в Нижегородской области на 1,32+0,02 года, р<0,01). В этом случае, можно было предполагать, что течение АГ в городе Дзержинске должно протекать с меньшим количеством сердечнососудистых осложнений.

Присутствие двух, трех или четырех ФР как в популяции города Дзержинска, так и в популяции Нижегородской области в зависимости от степени АГ меняет свою закономерность: с ростом степени повышения АД увеличивается число респондентов, имеющих одновременное сочетание двух, трех или четырех ФР. Попарное сравнение всех трех групп пациентов, имеющих различные степени АГ и два, три или четыре ФР, выявило отсутствие достоверных различий в обеих популяциях (р=0,594; р=0,117 и р=0,553, соответственно).

В репрезентативной выборке города Дзержинска наибольший показатель присутствия сочетания пяти факторов риска выявлено у пациентов с АГ И-й степени - 1,94% случаев. Среди пациентов с АГ Ьой степени выявляется пять факторов риска в 1,72% случаев. Среди пациентов с АГ Ш-ей степени не выявляется ни один респондент, имеющий сочетание пяти ФР. В Нижегородской области наиболее часто определяется присутствие пяти ФР среди больных АГ Ш-ей степени -2,96% случаев. У пациентов с АГ П-й степени совокупность пяти ФР встречается в 1,51% случаев и у 1,52% респондентов с АГ Ьй степени. Попарное сравнение обеих популяций по степеням АГ не выявило достоверных различий. Наличие шести ФР в обеих популяциях является спорадическим показателем. Таким образом, число ФР в репрезентативных выборках города Дзержинска и Нижегородской области достоверно не отличается.

Мы проанализировали еще два важных фактора развития сердечнососудистых осложнений - информированность населения об АГ и эффективность лечения данного заболевания. В популяции города Дзержинска информированы об АГ 52,8% респондентов, со стороны врача информация была получена всего лишь в 24,9% случаев. Аналогичная ситуация складывается при анализе информированности населения Нижегородской области: информированы 49,4% респон-

дентов, со стороны врача - 23,6% случаев. Из полученных данных видно, что уровень информированности населения в репрезентативной выборке города Дзержинска достоверно выше, чем в Нижегородской области (р=0.0456); со стороны врача уровень информированности не имел достоверных различий (р=0,366).

Основные информационные потоки среди населения - это средства массовой информации и информация, полученная от соседей или коллег по работе, имеющих АГ. Это приводит к позднему обращению пациентов к специалистам, повышает риск развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений.

Уровень информированности о своем заболевании больных АГ в городе Дзержинске составляет 91,6% и превышает аналогичный показатель по Нижегородской области на 4,9%, который составляет 86,7% (р =0.007). В городе Дзержинске информацию со стороны врача о своем заболевании получили больные в 47,9% случаев. Меньший уровень полученной информации от врача о своем заболевании встречается среди пациентов с АГ Нижегородской области - он составляет 41,5% (р=0,026). Это указывает на общероссийскую ситуацию, пациент, имеющий АГ, может знать о своем заболевании, но лечится по рекомендациям соседа или коллеги. К врачам обращается пациент только тогда, когда появляется клиника заболевания или осложнение АГ.

Для более глубокого понимания проблемы эффективности лечения больных АГ введены понятия: эффективность терапии, ее контролируемость. Низкая эффективность лечения больных АГ может стать основным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений в популяции. Эффективно леченые пациенты с АГ -это те больные, которые принимают любой гипотензивный препарат или их комбинацию, не контролируют АД, но при случайном измерении АД оно ниже 140/90 мм.рт.ст. Контролируемая терапия - это лечение гипотензивными средствами (одно из которых должно быть пролонгированным средством), при этом пациент должен контролировать свое АД и при случайном измерении АД не должно быть выше 140/90 мм.рт.ст.

Среди больных АГ репрезентативной выборки города Дзержинска 43,2 % пациентов из всех больных АГ вообще не лечатся (табл.№4).

Таблица № 4. Эффективность и контролируемость терапии пациентов с артериальной гипертонией в городе Дзержинске и Нижегородской области.

Дзержинск Нижегородская область Р НН/ДЗ

Не лечатся 43,2% 63,0% Р<0.0001

Лечатся 56,8% 37,0% Р<0.0001

лечатся не эффективно 47,1% 29,7% Р<0.0001

лечатся эффективно 9,1% 7,3% 0.25

контролируемая терапия 1,1% 0,65% 0.34

Число больных, получающих какое-либо лечение, соответственно равно 56,8%. Из них 47,7 % пациентов, принимая хотя бы какое либо лекарственное средство, при этом лечатся неэффективно. И, всего лишь у 9,1 % пациентов, которые принимают какое-либо лекарственное средство, уровень АД оказался ниже 140/90 мм.рт.ст. Из эффективно леченных пациентов, которые контролируют свое АД и принимают хотя бы одно пролонгированное лекарственное средство, оказалось всего лишь 12,5% больных. Таким образом, среди больных АГ всего лишь 1,1% пациентов имели контролируемую АГ. Представляя эти данные в абсолютных величинах - это можно представить как 6 человек из 595 больных с АГ.

При сравнении двух популяций по охвату терапией было выявлено, что пациенты с АГ достоверно чаще в Нижегородской области не лечатся. Уровень эффективной и контролируемой терапии в области ниже и только малая выборка таких пациентов привела к недостоверным показателям.

Мы выявили два различия между изучаемыми репрезентативными выборками: 1) более молодая популяция в городе Дзержинске; 2) более высокие уровни информированности об АГ и охвата терапией. Наши предположения должны были указать на более низкий уровень формирования АГ и ее осложнений в городе Дзержинске. Однако данной закономерности не прослеживается. Таким образом, в городе Дзержинске должен присутствовать жесткий ФР (триггер) более тяжелого течения АГ на популяционном уровне.

Проводился анализ загрязняющих веществ в атмосферу и уровнем ССЗ. За исследуемый период в связи с ростом производства химической промышленности отмечается закономерное увеличение выброса загрязняющих веществ в атмосферу. С 1997 по 2001 годы уровень СВЗВ увеличился на 46% по сравнению с уров-

нем начала исследования (рис. №1.). За этот же период обращаемость пациентов с АГ увеличилась в 6,8 раз.

Основными причинами увеличения уровня болезненности является увеличение обращаемости пациентов за счет повышения уровня информированности, и появление более ранних клинических признаков АГ. По сравнению с показателями в городе Дзержинске в области уровень обращаемости по поводу АГ увеличился всего лишь на 60% -100%.

Исследовалась корреляционная зависимость между обращаемостью пациентов с АГ и СВЗВ в атмосферу, которая оказалась тесной и равной г=+0,939. На рис. № 1 видно, что кривые суммарного выброса и показатели обращаемости пациентов с АГ практически параллельны.

Нас интересовала так же зависимость между числом осложнений на фоне АГ и уровнем СВЗВ. С 1997 по 2001 год отмечается увеличение случаев ОНМК в 6,03 раз, что высоко коррелирует с динамикой СВЗВ (г=+0,668). При анализе инцидентов ОИМ на территории поликлиники №2 за исследуемый период выявлено, что число данных осложнений не имеет корреляционной зависимости (г=+0,099).

Полученные результаты показали, что корреляционная зависимость между динамикой СВЗВ и случаями ОНМК более тесная, чем со случаями ОИМ. Эти результаты подтверждаются предыдущими исследованиями 90-ых годов. Мета-

анализ McMachon (1994) показал, что случаи формирования ОИМ слабее коррелирует с уровнем АД, чем случаи ОНМК.

Параллельно с изучением числа осложнений АГ возникает проблема трудоспособности данной категории пациентов. Нами исследовались случаи временной и стойкой утраты трудоспособности среди населения, приписанного к поликлинике №2.

Таблица №5. Данные первичного выхода на инвалидность по поводу ЦВЗ и

ДВУТпо поводу АГ и ее осложнений.

Как видно из таблицы № 5, что в 1997 году зарегистрировано только три случая первичного выхода на инвалидность по поводу ЦВЗ, то в 2001 году исследуемое число увеличилось в 11,6 раз. В течение трех лет исследуемая величина остается на прежнем высоком уровне. Сохраняется высокая корреляционная зависимость между динамикой СВЗВ и первичным выходом на инвалидность по поводу ЦВЗ, которая достигла: г=+0,929. Динамика представлена на Рис. №1.

Интересным для изучения является показатель средней продолжительности одного случая с временной утратой трудоспособности, так как он отражает тяжесть течения заболевания. Средняя продолжительность одного случая ВУТ по поводу ЦВЗ в 1997 году составила 11,6 дня. За период наблюдения средняя продолжительность одного случая временной утраты трудоспособности по поводу ЦВЗ увеличилась в четыре раза, что можно объяснить утяжелением течения заболевания. При анализе корреляционной зависимости между СВЗВ и средней продолжительностью одного случая временной утраты трудоспособности по поводу ЦВЗ коэффициент корреляции составил г=+0,963.

Исследовались основные группы загрязняющих веществ, формирующие СВЗВ. При изучении динамики уровня выбросов ПУВ было выявлено, что имеется аналогичная тенденция к постоянному увеличению выбросов, как и СВЗВ.

Увеличение выбросов ПУВ за исследуемый период зарегистрировано на 157%. Корреляционная зависимость представлена на рисунке №2. Коэффициент корреляции между двумя изучаемыми величинами составил г=+0,920. Также наблюдается положительная тесная корреляционная зависимость между числом ОНМК и динамикой выбросов ПУВ: г=+0,889, первичным выходом на инвалидность по поводу ЦВЗ (г=+0,904) и средней продолжительностью одного случая ВУТ по поводу ЦВЗ (г=+0,852).

Динамику выбросов НПУВ можно представить в виде S - образной кривой, с максимальным уровнем выбросов НПУВ в 2000г. (рис.№3). Доля выбросов НПУВ в СВЗВ за исследуемый период составила от 19,3% до 30,9%. В 2000 г. зарегистрирован максимальный уровень выбросов НПУВ - увеличение объема выбросов НПУВ увеличилось 2,86 раза. Сравнивая динамику выбросов НПУВ в атмосферу и динамику болезненности по поводу АГ, получена тесная корреляционная зависимость, которая составила г=+0,909. Такая же закономерность выявлена с показателем первичного выхода на инвалидность по поводу ЦВЗ (г=+0,906) и продолжительности одного случая ВУТ по поводу ЦВЗ г=+ 0,965.

Уровень выбросов спиртов в атмосферу за исследуемый период: 1997 -2001 гг. имеет тенденцию к постоянному увеличению и составляет 422%, что оп-

ределяет так же тесную корреляционную связь с изучаемыми медико-статистическими показателями. Данные представлены в таблице №6.

Динамика выбросов эфиров за исследуемый период представляет собой I -образную кривую (рис.№4). Увеличение выбросов эфиров за исследуемый период составило 264%. Доля выбросов эфиров в СВЗВ увеличилась с 1997 г по 2001 г. с 0,58% до 1,2%. Динамика изучаемых медико-статистических показателей так же тесно коррелировала с объемами выбросов эфиров в атмосферу, что подтверждается высокими, положительными коэффициентами корреляции: г1=+0,994; г2=+0,845; гЗ=+0,847; г4=+0,876 (см. таблицу №6).

Увеличение выбросов неорганической пыли за исследуемый период составило 288,47%. Отмечается тесная корреляционная связь между показателем выброса неорганической пыли и показателем болезненности АГ: г=+0,896; показателем ОНМК - г=+0,664, показателем первичного выхода на инвалидность по поводу ЦВЗ (г=+0,913). Данные представлены в таблице №6.

Таблица №6. Корреляционная зависимость между основными медико-статистическими показателями и выбросамизагрязняющихвеществ.

Загрязняющие вещества 1* 2* 3* 4*

Предельные углеводороды 0,920 0,889 0,904 0,852

Непредельные углеводороды 0,909 0,572 0,906 0,965

Спирты 0,937 0,686 0,857 0,929

Эфиры 0,994 0,845 0,847 0,876

Неорганическая пыль 0,896 0,664 0,913 0,908

Органическая пыль 0,868 0,950 0,727 0,621

Пентакарбонил железа 0,881 0,845 0,799 0,929

Фосген 0,855 0,594 0,921 0,921

Хлор 0,841 0,439 0,823 0,747

1 *- показатель болезненности по поводу АГ; 2*- число ОНМК; 3* - первичный выход на инвалидность по поводу ЦВЗ, 4* - средняя продолжительность временной нетрудоспособности по поводу ЦВЗ.

Мы вправе ожидать и высокий коэффициент корреляции при анализе выброса неорганической пыли и средней продолжительностью одного случая с ВУТ по поводу ЦВЗ г=+0,908. Динамика выбросов органической пыли за исследуемый период имеет тенденцию к постоянному увеличению и составила 80,1%. Мы так же получили высокую корреляционную зависимость между объемами выбросов органической пыли и исследуемыми медико-статистическими показателями.

Выбросы фосгена и хлора в атмосферу имеют тенденцию к постоянному увеличению и составило 299.52% и 168%, соответственно. Корреляционная зависимость оказалась положительной и тесной со всеми исследуемыми медико-статистическими показателями (таблица №6). Максимальный уровень выброса пентакарбонила железа отмечен в 2001 г. Увеличение выброса в атмосферу пен-такарбонила железа за исследуемый период составило 466%. Результаты представлены на рисунке №5.

Мы анализировали девять основных групп (94 компонента), формирующие СВЗВ. Другие 81 компонента СВЗВ (43,2%) не влияют на изучаемые нами показатели сердечно-сосудистой заболеваемости, что подтверждается слабой корреляционной зависимостью: г= -0,3 - +0,3.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали наличие четкой взаимосвязи между показателями болезненности АГ, развитием ее осложнений и количеством выбросов загрязняющих веществ в атмосферу, что может рассматриваться как ФР в популяции респондентов работающих и проживающих в городе с высоким уровнем химической промышленности.

С ноября 2000 года при больнично-поликлиническом отделении №2 г. Дзержинска работает ОРДЛ. Несмотря на определенную автономность данное отделение находится в тесной взаимосвязи со всеми структурными подразделениями поликлиники и стационара городской многопрофильной больницы №2.

В течение 2001 года число посещений в ОРДЛ составило 11218 (7 852 из них сделаны пациентами трудоспособного возраста), из них 5224 первичных (3657 в возрасте 18-59 лет). Коррекция в лечение внесена в 100% случаев: дополнительное назначение лекарственных препаратов в 40%, изменение доз лекарственных средств в 40%, полное изменение назначений - в 20%. В результате коррекции терапии целевое АД достигнуто в 90% случаев. Лекарственная терапия проводилась 96,3% пациентов и лишь 3,7% отказались от нее по финансовым

причинам. У основной части пациентов с АГ целевое АД достигалось при назначении поликомпонентной терапии. Трехкомпонентная терапия была применена у 6,5% пациентов, четырех- и более - у 0,3%. Эффективность диспансеризации за 2001г. составила 90,1%.

Активная работа ОРДЛ позволила снизить средние сроки пребывания на листке нетрудоспособности с 14,3 дня в 1998 г. до 11,9 дня в 2001г. Экономический эффект от этого в 2001 г. составил 173888 рублей. Помимо этого, сроки стационарного лечения АГ в больнице №2 сократились за тот же период с 17,7 до 15,9 дня. Экономический эффект от сокращения сроков стационарного лечения составил в 2001 году: = 105878 рублей. Таким образом обобщенный экономический эффект от деятельности ОРДЛ составил в 2001 г. 279766 рублей, что составляет 152 тыс.рублей на 10000 населения. При анализе работы дневного стационара ОРДЛ финансовые затраты на одного работающего пациента с АГ, пролеченного в дневном стационаре составили всего 984 рубля. Аналогичные затраты на пациента, пролеченного на круглосуточных койках достигли 2544 рублей. Таким образом, экономия при лечении в дневном стационаре составила в 2001 г. 1560 рублей (2544 - 984) или 159%. Таким образом, по нашим данным, экономическая эффективность деятельности ОРДЛ определяет целесообразность данной структурной организации здравоохранения в плане лечения АГ и профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Изучение репрезентативных выборок города Дзержинска и Нижегородской области показало идентичность уровней распространенности АГ, которые составили 35,05% и 36,43% случаев, соответственно.

2. Совокупность традиционных факторов риска развития АГ и ее осложнений, информированность населения и эффективность лечения АГ в городе Дзержинске и Нижегородской области сравнимы.

3. Корреляционный анализ выявил тесную связь между динамикой выбросов загрязняющих веществ в атмосферу и медико-статистическими показателями в городе Дзержинске (г = +0,747 - +0,994), что может рассматриваться как гео-графо-экологический фактор риска формирования АГ и ее осложнений в городе с высокой развитой химической промышленностью, что может рассматриваться как новый фактор риска для города Дзержинска.

4. Предложенная новая организационная структура диспансеризации больных артериальной гипертонии позволяет получить медико-экономический эффект уже в течение одного года в популяции города с высоким удельным весом химического производства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенное исследование репрезентативной выборки в г. Дзержинске может использоваться в качестве базовых показателей распространенности артериальной гипертонии, совокупности традиционных факторов риска развития АГ, информированности населения о ней, эффективности и контролируемости терапии в этом городе. Эти данные позволяют подготовить планомерную работу по профилактике и лечению артериальной гипертонии в г. Дзержинске.

2. Полученные результаты эпидемиологического исследования должны быть использованы в программах в СМИ по первичной и вторичной профилактике артериальной гипертонии и ее осложнений.

3. Работа отделения по ранней диагностике и лечению артериальной гипертонии позволяет создать современную систему диспансерного наблюдения за пациентами с осложненными формами артериальной гипертонии. При этом активная работа с врачами участкового звена повышает их квалицификационный уровень.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Существует ли взаимосвязь между осложнениями артериальной гипертонии и выбросами загрязняющих веществ химических производств?// Сборник статей VI межрегионального кардиологического форума. - Нижний Новгород, 2002. - С. 118-120 (Соавт. Фомин И.В.).

2. Зависимость между уровнем заболеваемости артериальной гипертонией и массой выбросов загрязняющих веществ в условиях города с развитой химической промышленностью. //Сборник статей VII межрегионального кардиологического форума. - Нижний Новгород, 2003. - С.6-8 (Соавт. Фомин И.В.).

3. Влияние различных компонентов загрязняющих веществ на уровень сердечно-сосудистой заболеваемости. //Сборник статей VII межрегионального кардиологического форума. - Нижний Новгород, 2003. - С.40-42 (Соавт. Фомин И.В.).

4. Наличие факторов риска в репрезентативных выборках города Дзержинска и Нижегородской области. // Сборник статей VIII межрегионального кардиологического форума. - Нижний Новгород, 2004г. - С.48-50 (Соавт. Фомин И.В.).

5. Наличие факторов риска у пациентов с артериальной гипертонией различных по степени тяжести в репрезентативных выборках Нижегородской области и города Дзержинска. // Сборник статей VIII межрегионального кардиологического форума. 2004г. - С.50-53 (Соавт. Фомин И.В.).

6. Зависимость между уровнем заболеваемости артериальной гипертонией и массой выбросов загрязняющих веществ в условиях города с развитой химической промышленностью.// Сборник статей VIII межрегионального кардиологического форума. 2004г. - С.53-56 (Соавт. Фомин И.В.).

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертония

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ВН - временная нетрудоспособность

жен. - женщина

ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМТ - индекс массы тела

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение муж. - мужчина

НПУВ - непредельные углеводороды

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОБУВ - ориентировочные безопасные уровни воздействия

ОРДЛ - отделение по ранней диагностике и лечению артериальной гипертонии

ПДК - предельно-допустимые концентрации

ПДВ - предельно-допустимые выбросы

ПУВ - предельные углеводороды

рис. - рисунок

СКПВА - система контроля промышленных выбросов в атмосферу

СВЗВ - суммарный выброс загрязняющих веществ

СН - сердечная недостаточность

ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание

ФК - функциональный класс

ФР - фактор риска

ЦНС - центральная нервная система

ЦВЗ - церебро-васкулярные заболевания

Подписано к печати 18.04.2005. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». RISO RP3500 ЕР Заказ №58, тир. 100 экз.

00 0 «Стимул-СТ» г.Н.Новгород, ул.Трудовая,6

07 МАЯ 2005

> г

""722

Оглавление диссертации Гусева, Юлия Геннадьевна :: 2005 :: Нижний Новгород

ВВЕДЕНИЕ.стр.

ГЛАВА I. Обзор литературы.стр.

Раздел 1. Структура загрязняющих веществ.стр.

Раздел 2. Патофизиологическое влияние выбросов загрязняющих веществ в атмосферу.стр.

Раздел 3. Факторы риска, влияющие на развитие артериальной гипертонии и ее осложнений.стр.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.стр.

ГЛАВА III. СОВОКУПНОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА, ИНФОРМИРОВАННОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В

ПОПУЛЯЦИИ ГОРОДА ДЗЕРЖИНСКА.стр.

Раздел № 1. Присутствие основных факторов риска в городе.стр.

Раздел № 2. Информированность населения города Дзержинска и

Нижегородской области об артериальной гипертонии.стр.

Раздел № 3. Эффективность и контролируемость терапии пациентов с артериальной гипертонией в городе Дзержинске и Нижегородской области.стр.

ГЛАВА 1У.ВЛИЯНИЕ ВЫБРОСОВ ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ В АТМОСФЕРУ Г,ДЗЕРЖИНСКЕ НА ПОКАЗАТЕЛИ

ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ АГ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ.стр.

Раздел № 1. Влияние суммарного выброса загрязняющих веществ в г. Дзержинске на показатели заболеваемости артериальной гипертонии и ее осложнений.стр.

Раздел № 2. Влияние различных компонентов загрязняющих веществ на уровень сердечно-сосудистой заболеваемости в условиях ЛПУ.стр.

ГЛАВА У.ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОГРАММ В

АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.стр.

ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ.стр.

ВЫВОДЫ.стр.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Гусева, Юлия Геннадьевна, автореферат

Среди факторов неблагоприятного воздействия окружающей среды на человека и инфраструктуру популяции наибольшее беспокойство вызывает загрязнение атмосферы, особенно, за счет нарастающего объема эмиссии газов и аэрозолей антропогенного происхождения. В связи с неблагоприятным состоянием загрязнения атмосферы крупных промышленных регионов России проблема качества воздуха становится наиболее актуальной и в настоящее время формирует медико-экономическую политику как медицинских, так и административных структур государства (17). Эта проблема становится приоритетной в решении экологических задач и привлекает все большее внимание государственных органов и специалистов, ответственных за охрану здоровья населения и защиту окружающей среды.

По данным экологического мониторинга субъектов РФ, выбросы вредных веществ в атмосферу от промышленных стационарных источников на территории России по официальным данным ежегодно составляют 28-32 млн. тонн.(26). Воздух 48 городов России оказался загрязненным веществами первого класса опасности с превышением санитарных норм в десять и более раз. В городах с загрязненным воздухом (выше 10 ПДК) проживает 36 млн. человек.(22).

На территориях экологического неблагополучия достоверно снижается продолжительность жизни. При этом, заболевания, связанные с ухудшением состояния окружающей среды, составляют 40-60% общей заболеваемости населения (22).

Было установлено, что наиболее выраженное неблагоприятное воздействие отмечено в городах, имеющих развитую химическую промышленность, предприятия нефтехимии, медеплавильные и свинцово-кадмиевые комбинаты (26).

К началу экономических реформ российская экономика оказалась структурно деформированной и неэффективной с экологической точки зрения. Масштаб ее негативного воздействия на окружающую среду в расчете на единицу производимой продукции значительно выше, чем в технологически передовых странах. Значительная часть основных производственных фондов России не отвечает современным экологическим требованиям. Более 16% процентов ее территории, где проживает более половины населения, составляет неблагополучные районы (96).

Человек является центром при рассмотрении устойчивого развития, которое направлено на охрану здоровья и обеспечение полноценной жизни человека в гармонии с природой.

Показано, что основные физиологические системы человеческого организма повреждаются под воздействием вредных веществ. По данным экологического мониторинга определены вещества, которые повреждающе воздействуют на нервную систему, желудочно-кишечный тракт, сердечнососудистую систему. Повреждающее воздействие различных загрязняющих атмосферу веществ на мышцу сердца, на процессы обмена липидов и углеводов описаны. Однако, в опубликованной литературе отсутствует анализ повреждающего действия загрязняющих веществ, выбрасываемых в атмосферу различными промышленными предприятиями на сердечнососудистую систему в целом и на артериальную гипертонию в частности. При этом, в настоящее время нет информации о взаимосвязи повреждающего эффекта загрязнения атмосферы воздуха на органы и системы с развитием артериальной гипертонии и её осложнений. Рассматривая экологическую обстановку как фактор риска развития АГ, необходимо выделить повреждающие агенты с наиболее неблагоприятными влияниями на АГ и ее осложнения.

С 1997 года в городе Дзержинске — столице Российской химии работает Областная программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии (приказ № 531-в от 12.081998 года)». Было установлено, что в городе Дзержинске показатель заболеваемости пациентов с артериальной гипертонией и её осложнениями превышает аналогичный показатель городов Нижний Новгород (City) и г.Кстово (Town 1) (1).

Показатель заболеваемости артериальной гипертонии в городе Дзержинске в 2001 году составил 109,6 на 1000 населения, что в три раза больше, чем по Нижегородской области - 47,6. Показатель заболеваемости ишемической болезни сердца в г. Дзержинске составил 72,87, что почти в два раза больше, чем по Нижегородской области - 44,91. Показатель заболеваемости стенокардии в г. Дзержинске в 2001 году составил 30,60 на 1000 населения, что также в два раза превышает показатели по Нижегородской области - 15,10 на 1000 населения, показатели заболеваемости острого инфаркта миокарда в г. Дзержинске и по Нижегородской области практически не отличаются (1,85 и 1,89 на 1000 населения соответственно). Динамика роста интенсивного показателя первичного выхода на инвалидность по поводу цереброваскулярных болезней в г. Дзержинске превышает аналогичные показатели в Нижегородской области в десять раз.

Выявив высокую заболеваемость АГ и ее осложнений, в городе Дзержинске (в рамках областной программы «Профилактика и лечение АГ») (1) открыто отделение по ранней диагностике и лечению АГ. В задачи данного отделения входит не только активное выявление и медикаментозное лечение больных данной патологией, но и формирование информационной базы образовательных программ для больных АГ и людей, имеющих большое количество факторов риска формирования сердечно-сосудистой патологии.

Так как все сравниваемые районы Нижегородской области одинаковы по географическому положению, наследственному фактору, экономическому развитию, эффективности терапии, то факт более высокой заболеваемости и болезненности сердечно-сосудистой патологией, включая АГ и ее осложнения, в городе Дзержинске позволяет обоснованно предположить, что в городе Дзержинске, возможно, присутствуют значимые дополнительные факторы риска ухудшения вышеназванных показателей. Одним из таких факторов, который отличает город Дзержинск от других районов, является экологическая обстановка и прежде всего загрязнение атмосферного воздуха вредными веществами.

Данная работа посвящена изучению нового фактора риска (повреждающее воздействие химических выбросов) на формирование сердечно-сосудистой патологии, особенно артериальной гипертонии и её осложнений.

Проведен анализ работы отделения на глубину пяти лет с разработкой методических рекомендаций активной работы с населением, имеющих данную патологию.

Цель исследования:

Задачи исследования:

1. Изучить особенности распространённости АГ в городе с высоким удельным весом химического производства.

4. Разработать основные мероприятия по профилактике АГ.

Научная новизна:

1.В настоящем исследовании впервые в Российской Федерации было показано, что заболеваемость АГ и тяжесть её осложнений зависит от интенсивности выбросов загрязняющих веществ в атмосферу промышленными производствами.

2. Впервые было выявлено, что выброс девяти групп веществ (предельные углеводороды, непредельные углеводороды, спирты, эфиры, пентакарбонил железа, акрилонитрил) является определяющими составляющими географ о-экологического ФР артериальной гипертонии и её осложнений в городе с высоким уровнем развития химической промышленности.

Научно-практическая значимость:

Предложена новая организационная структура диспансеризации больных с осложнённой и неосложненной формами артериальной гипертонии, которая позволяет уменьшить число дней временной утраты трудоспособности по основному заболеванию и её осложнений, снизить сами осложнения и улучшить прогноз жизни людей, проживающих в городе с высоким удельным весом химического производства.

Разработана и внедрена в практику программа реабилитации больных с осложненной и неосложненной формами артериальной гипертонии в городе с высоким удельным весом химического производства.

Основные положения, выносимые на защиту:

Реализация результатов исследования:

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения артериальной гипертонии в городе с высоким уровнем развития химической промышленности"

ВЫВОДЫ.

1. Изучение репрезентативных выборок города Дзержинска и Нижегородской области показало идентичность уровней распространенности АГ, которые составили 35,1% и 36,4% случаев, соответственно.

3. Корреляционный анализ выявил тесную связь между динамикой выбросов загрязняющих веществ в атмосферу и медико-статистическими показателями в городе Дзержинске (г = +0,747 - +0,994), что может рассматриваться как географо-экологический ФР формирования АГ и ее осложнений в городе с высокой развитой химической промышленностью, что может рассматриваться как новый фактор риска для города Дзержинска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

3. Работа отделения по ранней диагностике и лечению артериальной гипертонии позволяет создать современную систему диспансерного наблюдения за пациентами с осложненными формами артериальной гипертонии. Также активная работа с врачами участкового звена повышает их квалицификационный уровень.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Гусева, Юлия Геннадьевна

1. Администрация Нижегородской области. Департамент здравоохранения. Программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Нижегородском регионе» Нижний Новгород., 1997.

2. Антонюженко В.А. Винилхлоридная болезнь углеводный нейротоксикоз. Горький, 1980: 182.

3. Артериальная гипертония: Доклад комитета экспертов ВОЗ по сердечнососудистым заболеваниям в Европе. Европейское региональное бюро ВОЗ. М; 1988.

4. Артериальная гипертония. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества гипертонии. М; 1999: 13-14.

5. Артериальная гипертония: Доклад комитета экспертов ВОЗ по сердечнососудистым заболеваниям в Европе. Европейское региональное бюро ВОЗ. М; 1988.

6. Артериальная гипертония. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества гипертонии. М; 1999: с. 13-14.

7. Балкаров И.М., Шоничев Д.Г., Козлова В.Г. и др. Некоторые подходы к повышению качества лечения пациентов с артериальной гипертонией (Опыт "Школы пациента с артериальной гипертонией"). Терапевтический архив 2000; 1: 47-51.

8. Боровков H.H., Обухова Е.О. Эпидемиология и первичная профилактика артериальной гипертонии в студенческой среде. В кн. Образ жизни и здоровье студентов. Под общей редакцией профессора С.Е.Квасова. Горький 1990: с. 131-135.

9. Борьба с артериальной гипертонией. Доклад рабочей группы экспертов ВОЗ. Женева: ВОЗ; 1994.

10. Борьба с артериальной гипертонией. Доклад комитета экспертов ВОЗ. ВОЗ, Женева, 1996.

11. Борьба с артериальной гипертонией: Доклад комитета экспертов ВОЗ. М; 1997.

12. Бритов А.Н. Борьба с артериальной гипертонией. Врач 1997; 5: 33-34.

13. Бриттов А.Н., Лигун И.В., Елисеева H.A. Результаты двухлетнего немедикаментозного лечения больных с мягкой артериальной гипертонией в условиях здравпунктов промышленных предприятий. Тер. архив, 1985; 1: 6264.

14. Буганов A.A., Саламатина Л.В., Уманская Е.Л. Распространенность артериальной гипертонии в г. Надыме и ее связь с факторами риска. Кардиология 1999; 11: 4-6.

15. Быстрова М.М., Бритов А.Н. Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе. Кардиология 1999; 5: 72-79.

16. Воздействие на организм человека опасных и вредных экологических факторов. Метрологические аспекты. Т.1 под ред. Л.К.Исаева М. «ПАИМС» 1997:510.

17. Волков B.C., Колбасников С.В.' Гипертоническая болезнь на сельском врачебном участке. Вопросы диспансеризации и экспертизы трудоспособности. Советская медицина 1991; 1: 39-41.

18. Волков B.C., Цикулин Л.Е. Лечение и реабилитация больных гипертонической болезнью в условиях поликлиники. М: Медицина; 1989: 717.

19. Воронин В.М. Канцерогенные вещества в окружающей среде. Гигиена и санитария 1993, №9: 51-57

20. Гигиенические нормативы ГН 2.1.6.1338-03. «Предельно допустимые концентрации (ПДК) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест».

21. Гланц С. «Медико-биологическая статистика». М. «Практика», 1999: 250284.

22. Гончаренко В.Л., Солодкий В.А., Черепов В.М., Шиляев Д.Р. О некоторых проблемах ресурсного обеспечения здравоохранения. Здравоохранение!999; 9: 7-17.

23. Государственный доклад «О состоянии окружающей природной среды Российской Федерации в 1992 году».//Зеленый мир, 1993,№20)

24. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1997 году. Здравоохранение Российской Федерации 1999; 2: 7.

25. Государственный комитет Российской Федерации по охране окружающей среды. Методические рекомендации по отбору проб при определении концентрации вредных веществ (газов и паров) в выбросах промышленных предприятий. Москва; 1999.

26. Государственный комитет Российской Федерации по охране окружающей среды. Методические рекомендации по отбору проб при определении концентраций взвешенных частиц (пыли) в выбросах промышленных предприятий. Москва; 1999.

27. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М: Медицина 1997: 3-7.

28. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь: причины распространенности, новое в понимании патогенеза, выбор лечения. Кремлевская медицина. Клинический вестник: Кардиология 1999, 3: 49-51.

29. Евдаков В.А. Социально-экономические аспекты снижения смертности от мозгового инсульта под влиянием вторичной профилактики артериальной гипертонии. Кардиология 1996; 3: 39-44.

30. Ефимова М.Р., Петрова Е.В., Румянцев В.Н. «Общая теория статистики»М. «Инфра-М» 1998: 221-256.

31. Жуковский Г.С. Влияние некоторых основных . факторов риска на смертность от ишемической болезни сердца у мужчин в возрасте 40-59 лет (по данным проспективного исследования). Вестник Академии медицинских наук СССР 1981;9:66-72.

32. Жуковский Г.С., Константинова В.В. и др. Артериальная гипертония: эпидемиологическая ситуация в России и других странах. Русский медицинский журнал, 1997; 5: 9.

33. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 г. М; 2000.

34. Калинина A.M., Чазова Л.В., Павлова Л.И. Влияние многофакторной профилактики ишемической болезни сердца на прогноз жизни. Кардиология 1996; 3: 22-27.

35. Карпов Ю.А. Новые подходы к профилактике осложнений цереброваскулярных заболеваний. Русский медицинский журнал 2002; 10/1: 4-6.

36. Колесников М.В., Густов A.B. Динамика заболеваемости и смертности от инсульта в г. Дзержинске Нижегородской области в течение 10 лет. Инсульт 2002; 5: 68-70.

37. Кречковский Е.А. и др. Структурные изменения сердечно-сосудистой системы при воздействии разбавителя эпоксидных смол УП 616. Врачебное дело. Киев: Здоровье, 1984; 4: 106-108.

38. Кулагина Э.Н., Введенская И.И. Экономика здравоохранения : поиск резервов. Нижний Новгород: Бланкоиздат; 1998: 89-107: 129-131.

39. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь. СПб: Гиппократ; 1995: 310.

40. Лазарев Н.В., Левина Э.Н. «Вредные вещества в промышленности» том I. «Химия»; 1976г.

41. Лазарев Н.В., Левина Э.Н. «Вредные вещества в промышленности» том П.«Химия»; 1976г.

42. Лазарев Н.В., Левина Э.Н. «Вредные вещества в промышленности» том Ш.«Химия»; 1976г.

43. Макарова Т.Г. Оценка медицинской эффективности программы вторичной профилактики АГ на промышленном предприятии методом регистрации «конечных точек»: Дисс.кандидата медицинских наук. М; 1986.

44. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. М; 2000: 2-7.

45. Матусова А.П., Боровков H.H. Практическая кардиология. Н.Новгород: Издательство НГМА;1997: с. 35-41.

46. Мингазетдинова JI.H., Фархутдинов Р.Г. Выяление форм артериальной гипертонии при массовых профилактических осмотрах. Кардиология 1999; 9: 79-82.

47. Нестеров Ю.И., Гольдберг Г.А., Козубовская P.P., Орлова JI.A. Сравнительная характеристика качества диспансерного наблюдения за пациентами с артериальной гипертензией. Клиническая медицина 1999; 6: 23-25.

48. Никитин Ю.П., Малютина С.К., Гафаров В.В. и др. Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Новосибирск; 1996: 135136.

49. Оганов Р.Г. и др. Проблемы артериальной гипертонии. Горький; 1984: 57-64.

50. Оганов Р.Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца. М; 1990.

51. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология в СССР. Терапевтический архив 1985; 11:3-6.

52. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике. Кардиология 1999; 39/2: 4-9.

53. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: успехи, неудачи, перспективы. Кардиология 1996; 3: 4-8.

54. Оганов Р.Г. Успехи и проблемы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в XX веке. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 1998; 5: 3-9.

55. Оганов Р.Г., Деев А.Д., Жуковский Г.С., Шальнова С.А. Влияние курения на смертность от хронических неинфекционных заболеваний по результатам проспективного исследования. Профилактика заболевания и укрепление здоровья 1998; 3: 13-15.

56. Оганов Р.Г., Поздняков Ю.М., Небиеридзе Д.В., Бритов А.Н. "Об организации школ артериальной гипертонии в Московской области". Сборник тезисов "10 летМОКЦ. Жуковский; 1999: с. 165-167.

57. Оганов Р.Г., Метелица В.И. Основные итоги и перспективы профилактики и лечения сердечно сосудистых заболеваний в США. Терапевтический архив1999; 71/1: 77-80.

58. Ольбинская Л.И. Артериальные гипертензии. М: Медицина; 1998: 9-16.

59. Поздняков Ю.М., Волков B.C. «Безлекарственные методы лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца», Москва 1998: 201.

60. Поздняков Ю.М., Волков B.C. Профилактика заболеваний сердечнососудистой системы. М; 1997: 254.

61. Политика и стратегия профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в контексте реформ здравоохранения в России. М; 1997.

62. Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области.Н.Новгород; 1999.

63. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 30 мая 2003г. №114 «О введении в действие ГН 2.1.6.1338-03».

64. Потемкина P.A., Вартапетова Н.В., Камардина Т.В., Соловьева И.М. Опыт и перспективы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в рамках интегрированной программы профилактики (CINDI) в России. Кардиология 1996; 3: 35-39.

65. Профилактика, диагностика и лечение первичной АГ в Российской Федерации. ДАГ 1. Клиническая фармакология и медицина 2000; 3: 5-29.

66. Пшоник А.Г. Кора головного мозга и рецепторные функции организма. М.,1952: 118.

67. Руководство по профессиональным заболеваниям. Под ред. Измерова Н.Ф. М., Медицина; 1983, Т1: .320.

68. Справочник по профессиональной патологии. Под ред. Грацианской JI.H. Ленинград, Медицина; 1981: 59.

69. Состояние окружающей среды и природных ресурсов г. Дзержинска в 1999г. Доклад Государственного комитета по охране окружающей среды Нижегородской области (комитет по охране окружающей среды г. Дзержинска). Под ред. Сироткина Л.И.; Н.Новгород; 2000.

70. Суворов A.B. Справочник по клинической токсикологии. Издательство НГМА; 1996.

71. Тожиев М.С., Шестов Д.Б., Быков И.Н. и др. Динамика распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и результаты многофакторной профилактики при многолетних наблюдениях в организованных коллективах. Терапевтический архив 2000; 1: 11-15.

72. Фадеева И.П. Комплексное социально-гигиеническое исследование распространенности артериальной гипертонии среди населения трудоспособного возраста городской и сельской местности (по данным

73. Нижегородской области). Дисс. кандидата медицинских наук. Н.Новгород 2002.

74. Фомин И.В. Современное состояние проблемы профилактики артериальной гипертонии в Нижегородской области. Дисс. доктора медицинских наук. Н.Новгород; 2000.

75. Харченко В.И., Акопян А.Ф., Мишиев В.Г., Иоффина О.Б. Место болезней системы кровообращения в структуре смертности современной России (Аналитический обзор Госкомстата и Минздрава России). Ангиология и сосудистая хирургия 1998; 4/3-4: 131-142.

76. Центральное статистическое управление СССР. Типовые формы первичной учетной документации по охране воздушного бассейна. Москва; 1981.

77. Чазов Е.И. Организация борьбы с сердечно сосудистыми заболеваниями в СССР. Кардиология 1980; 7: 5 — 10.

78. Чазова JI. В. Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца среди населения. Дисс. доктора мед. наук. М;1984: 36.

79. Чазова JI.B., Шишова A.M., Громов В.Д. Динамика факторов риска в исследовании по много факторной профилактике ишемической болезни сердца. Cor et vasa 1998; 30/1: 11-17.

80. Шевченко A.M., Борисенко М.Ф., Пушкарь М.П. гигиена труда в производстве полимеров и пластмасс. Киев: Здоровье; 1978: 168.

81. Шестов Д.Б., Деев А.Д., Жуковский Г.С. Эпидемиология и факторы риска ишемической болезни сердца. Под редакцией А.Н. Климова. JI; 1989: 111-126.

82. Шхвацабая И.К., Зайцев В.П., Айвазян Т.А. Особенности личности больных гипертонической болезнью. Кардиология 1980; 5: 37 41.

83. Эпидемиологическое обследование сельского населения для выявления сердечно-сосудистых заболеваний. Под ред. Микунис Р.И. Киев; 1987.

84. Экологическая безопасность России» Материалы межведомственной комиссии по экологической безопасности. М.1995: 36

85. Яворовский А.П. Об аллергеном действии новых эпоксидных смол. Врачебное дело.-Киев:Здоровье,1978№9: 110-113.

86. Abrams J. Reporting of coronary risk factors. Am J Cardiol 1995; 75:716-7.

87. Agner E. Some cardiovascular risk markers are also important in old age. Acta Med Scand Suppi 1985; 696: 3-50.

88. American Association of Clinical Chemists. Standard methods of clinical chemistry. Vol 3. New York: Academic Press; 1961

89. American Phychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd edn, revised, DSM-III-R. Washington DC: American Psychiatric Association; 1987.

90. Beer PA, Glagov S, Zarins CK. Retarding effect of lowered heart rate on coronary atherosclerosis. Science 1984; 226: 180-2.

91. Belmin J. et al. Current aspects of arterial hypertension: hypertension in the aged. Presse-Med. 1999 Apr 24; 28(16): 862-9.

92. Bonaa KH, Amesen E. Assotiation between heart rate and atherogenic blood lipid fraction in the population: the Tromso Study. Circulation 1992; 86: 394.

93. Braunwald E, Grossman W. Clinical aspects of heart failure. In: Braunwald E, ed. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, London, Toronto: Saunders 1994: 444-63.

94. Brilla C.G., Weber K.T. Reactive and reparative myocardial fibrosis in arterial hypertension in the rat. Cardiovasc Res 1992; 26:671-7.

95. Bryg RJ, Williams GA, Labovitz AJ. Effect of aging on left ventricular diastolic filling in normal subjects. Am J Cardiol 1987; 59: 971.

96. Burt V.L., Cutler J.A., Higgins M. et al. Trends in the prevalens, awareness, treatment, ad control of hypertension n the adult US population. Data from the Health Examination Surveys, 1960 to 1991. Hypertension 1995; 26:60 9.

97. Burt V.L., Whelton P., Rocella EJ. et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Study. Hypertension 1995; 25: 305-313.

98. Cocchi R, Esposti E.D., Fabbri A. et al. Pr evalence of hypertension in patients on peritoneal dialysis: results of an Italian multicentre study. Nephrol-Dial-Transplant. 1999 Jun; 14(6): 1536-40.

99. Cockroft DW, Goult H. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: 31-41.

100. Coope J. Hipertensión: the cause of the J-curve. J Hum Hipertens 1990; 4:112.

101. Cordeiro -R, Lima-Filho- EC, Almeida- IM et al. Blood pressure among tannery workers. Rev-Saud-Publica. 1998 oct;32(5):467-76.

102. Cullen P, Schulte H, Assmann G. The Munster Heart Study (PROCAM). Total mortality in middle-aged men is increased at low total and LDL cholesterol concentrations in smokers but not in nonsmokers. Circulation 1997; 96: 2128-36.

103. Daniels S.D., Meyer R.A., Loggie J.M.H. Determinants of cardiac involvement in children and adolescents with essential hypertension. Circulation 1990; 82: 1243-8.

104. Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM et al. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings. Am J Cardiol 1986;57: 450-8.

105. Ennis-IL, Gende-OA, Cingolani-HE et al. Prevalens of hypertension in 3154 young students. Medicina-B-Aires. 1998;58(5 Pt 1):483-91.

106. Filipovsky J., Ducimetiere P., Safar M.E. Prognostic significance of exercise blood pressure and heart rate in middle-aged men. Hypertension 1992; 20:333-9.

107. Gambassi-G, Lapane-K, Sgadari-A, et al. Prevalence, clinical correlates, and treatment of hypertension in elderly nursing home residents. SAGE (Systematic Assessment of Geriatric Drug Use via Epidemiology) Study Group. Dalcar-Med. 1997; 42(2):77-82.

108. Gillman MW, Kannel WB, Belanger A, D'Agostino RB. Influence of heart rate on mortality among persons with hypertension: the Framingham Study. Am Heart J 1993; 125:1148-54.

109. Glynn R.J., Field T.S., Rosner B., Hebert P.R., Taylor J.O., Hennekens C.H. Evidence for a positive linear relation between blood pressure and mortality in elderly people. Lancet 1995; 345:825-9.

110. Glynn R.J., Field T.S., Satterfield S et al. Modification of increasing systolic blood pressure in the elderly during the 198CTs. Am J Epidemiol 1993; 138:365-79.

111. Gofin J., Kark J.D., Abramson J.H., Epstein L. Trends in blood pressure levels over time in middle-aged and elderly Jerusalem residents. Eur Heart J 1995; 16: 1988-94.

112. Goldberg R.J., Larson M., Levy D. Factors associated with survival to 75 years of age in middle-aged men and women. The Framingham study. Arch Intern Med 1996; 156: 505-9.

113. Goldbourt U., Medalie J.H. Characteristics of smokers, nonsmokers and ex-smokers among 10000 adult males in Israel: II. Physiologic, biochemical and genetic characteristics. Am J Epidemiol 1997; 105: 75-86.

114. Gordon T, Kannel WB, McGee D, Dawber TR. Death and coronary attacks in men after giving up cigarette smoking. A report from the Framingham study. Lancet 1974;2:1345-8.

115. Gordon T., Kannel W.B. Drinking and its relation to smoking, BP, blood lipids and uric acid. Arch Intern Med 1983;143:1366-1374.

116. Guo Z, Viitanen M, Winblad B. Low blood pressure and five-year mortality in a Stockholm cohort of the very old: possible confounding by cognitive impairment and other factors. Am J Public Health 1997; 87:632-8.

117. Hakala SM, Tilvis RS, Strandberg TE. Blood pressure and mortality in an older population. A 5-year follow-up of the Helsinki Ageing Study. Eur Heart J 1997; 18: 1019-23.

118. Hakala SM, Tilvis RS. Determinants and significance of declining blood pressure in old age; a prospective birth cohort study. Eur Heart J 1998; 19: 1872-8.

119. Hammond IW, Devereux RB, Alderman MH et al. The prevalence and correlates ofechocardiographic left ventricular hypertrophy among employed patients with uncomplicated hypertension. J Am Coil Cardiol 1986; 7: 639-50.

120. Hansson L., Hedner T., Jern S. Epidemiology of hypertension. Hypertension -manual 1998; 19-25.

121. Heikinheimo RJ, Haavista MV, Kaarela RH, Kanto AG, Koivunen MJ, Rajala SA. Blood pressure in the very old. J Hypertens 1990; 8:361-7.

122. Heimekens CH. Alcohol. In: Stamler J, Kaplan N, eds. Prevention of Coronary Heart Diseas: Practical Management of the Risk Factors. Philadelphia: WB Saunders, 1983:130-8.

123. Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in Medicine. Boston: Little, Brown and Company, 1987.

124. Hernandez- Hernandez -R, Armas-Padilla-MC, Armas-Hernandez-MJ et al. The prevalence of hypertension and the state of cardiovascular health in Venezuela and surrounding nations. Ethn-Dis.1998 Autumn;8 (3): 398-405.

125. Hjermann I, Velve Byre K, Hoime I, Leren P. Effects of diet and smoking intervention on the incidence of coronary heart disease. Lancet 1981;11:103-10.

126. Ibrahim M.M. Epidemiology of hypertension of Egypt, 17-th Sienthic meeting of ISH. Amsterdam; 1998: 31.

127. Kagan A, Harris BR, Winkelstein W. Epidemiological stadies of coronary disease and stroke in Japanese men living in Japan, Hawaii, and California: Demographic, physical, diatary and biochemical characteristics. J Chron Dis. 1974; 27:345-64.

128. Kagan A, Popper JS, Rhoads GG. Factors related to stroke incidence in Hawaii Japanese men. Stroke 1980; 11:14-21.

129. Kane-A, Ba-Sa, Sarr-M, Diop-BI, Hane-L, Diallo-TA, Ndoye-F, Samadoulougou-A, Diouf-SM. Arterial hypertension in Senegal: epidemiological aspects, clinical features, and therapeutic management problems. Dakar1. Med. 1995;40(2): 157-61.

130. Kane A., Ly M., Ba S.A., Diop A.K., Diao M., Diop P.S., Dia A.A., Diop I.B., Hane L., Sarr M., Diouf S.M. Clinical study of vascular risk factors in the adult in the Thiadiaye rural environment. Dakar-Med. 1997; 42/2: 77-82.

131. Kannel W.B., Kannel C., Paffenbarger R.S. Jr, Cupples L.A. Heart rate and cardiovascular mortality: the Framingham Study. Am Heart J 1987; 113: 1489-94.

132. Kannel W.B., Mc Gree D., Gordon T.A. A general cardiovascular risk profile: The Framingem study. Am J Cardiol 1976; 38:46-51.

133. Keisure, Kohno, Hidchiro Matsuora et al. Renal Depressor Mechanisms of Physical Training in Patients With Essential Hypertension. Amer. J. Hypertens. 1997.v.8.p.859-868.

134. Keys A., Menotti A., Aravanis C et al: The Seven Countries Study: 2, 289 death's in 15 years. PrevMed 1984; 13: 141-154.

135. Kesteloot H, Huang DX, Li YL, Geboers J, Joossens JV. The relationship between cations and blood pressure in the People's Republic of China. Hipertensión 1987;9:654-9.

136. King-H, Abdullaev-B, Djumaeva-S et al. Glucose intolerance and associated factors in the Fergana Valley, Uzbecistan. Diabet-Med.1998 Dec; 15(12): 1052-62.

137. Kromhout D, Menotti A, Blackburn H, eds. The Seven Countries Study: A scientific adventure in cardiovascular disease epidemiology. Utrecht: Brouwer Offset. 1994.

138. Kromhout D, Nedeljkovic SI, Grujic MZ et al. Changes in major risk factors for cardiovascular diseases during 25 years in the Serbian cohorts of the Seven Countries Study. Int. J Epidemiol 1994; 23: 5-11.

139. Kromhout D. Diet-heart issues in a pharmalogikal era. Lancet 1996; 348 (Suppi 1):S20-S22.

140. Lee K.L., Woodlief L.H., Topol E.J. et al. Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction. Results from an international trial of 41021 patients. Circulation 1995; 91: 1659-68.

141. Lian C. L'alcoholiste cause d'hypertension arterielle. Bull Acad Natl Med. (Paris)1915; 74:525-528.

142. Lindberg 0, Tilvis RS, Strandberg TE. Impacts of components of the metabolic syndrome on health status and survival in an aged population. Eur J Epidemiol 1997; 13: 429-34.

143. Lindroos M, Kupan M, Heikkila J, Tilvis R. Predictors of left ventricular mass old age; an echocardiographic, clinical and biochemical investigation of a random population sample. Eur Heart J 1994; 15; 769-80.

144. Lisk-DR, Williams-DE, Slattery-J. Blood pressure and hypertension in rural and urban Sierra Leoneans. Ethn-Dis. 1999 Spring-Summer; 9 (2); 254-63.

145. Livanainen AM, Lindroos M, Tilvis R., , Heikkila J Kupan M. Echocardiographic, doppler and clinical findings predict survival in the elderly. Cardiol Elderly 1996; 4: 213-18.

146. Lown B, Verrier RL. Neural activity and ventricular fibrillation. N Engi J Med 1976;294:1165.

147. M'Buyamba-Kabangu JR, Fagard R, Lijnen P, Mbuy wa Mbuy R, Staessen J, Amery A. Blood pressure and urinary cations in urban Bantu of Zaire. Am Epidemiol 1986;124:957-68.

148. Mac Machon S.W et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease Part 1. Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990, 355: 765-774.

149. Mac Mahon S. W., Cutter J. A., Furberg C.P. The effects of drug for hypertension on morbidity and mortality from cardiovascular disease: a review of randomized controlled trials. Prog Cardiovasc Dis 1986, 29: (Suppl. 1): 99-188.

150. Maddocks I.: Possible absence of hypertension in two complete Pasific Island populations. Lancet, 2:396, 1961.

151. Malhotra-P, Kumari-S, Kumar-R, Jain-S, Sharma-BK. Prevalence and determinants of hypertension in an un-industrialized rural population of North India. J-Hum-Hypertens. 1999 Jul;13(7):467-72.

152. Matejka-J, Bobak-M, Vojtisek-P. Control of hypertension in the Czech part of the Pardubice-Augsburg Study. Vnitr-Lek. 1998 Nov; 44(11):633-6.

153. Menotty A, Keys A, Blackburn H et al. Blood pressure changes as predictor of future mortality in the Seven Countries Study. J Hum Hypertens. 1991; 5: 13744.

154. Merlo J, Ranstam J, Liedholm H et al. Incidence of myocardial infarction in elderly men being treated with antihypertension drugs: population based cohort study. BMJ 1996; 313:457-61.

155. Miettinen T.A., Huttlenen J.K., Nankkarinen V.et al. Multifactorial primary prevention of cardiovascular disease in middle-aged men: risk factor changes, incidence and mortality. JAMA 1985; 254: 2097-2102.

156. Miller M., Konkel K., Fitzpatrick D., Burgan R., Vogel R.A. Divergent reporting of coronary risk factors before coronary artery bypass surgery. Am J Cardiol 1995; 75: 736-7.

157. Mosterd-a, D'Agostino-RB, Silbershatz-H et al. Trends in the prevalence of hypertension, antihypertension Therapy, and left ventricular hypertrophy from 1950 to 1989 (see comments). N-Engl-J-Med. 1999 Apr 22; 340(16): 1221-7.

158. Nicoletti A, Heudes D, Hinglais N et al. Left ventricular fibrosis in renovascular rats. Effect of losartan and spironolactone. Hypertension 1995; 26:101-11.

159. Ockene J, Kristeller JL, Goldberg R et al. Smoking cessation and severity of disease: the Coronary Artery Smoking Intervention Study. Health Psychol 1992; II: 119-26.

160. Okumiya N., Tanaka K., Ueda K. et al. Coronary Atherosclerosis and Epidemiologic Study in Hisayama, Japan. Am J Cardiol 1985; 56: 62-66.

161. Owens-P, Lyon-S, O'Brien-E et al. Ambulatory blood pressure in the hypertensive population: patterns and prevalence of hypertensive subforms. J-Hypertens. 1998 Dec; 16(12 Pt 1): 1735-43.

162. Palatini P, Casiglia E, Julius S, Pessina AC. Heart rate: a risk factor for cardiovascular mortality in elderly men. Arch Intern Med (in press).

163. Palatini P. Office versus ambulatory heart rate in the prediction of the cardiovascular risk. Blood Press Monitor 1998; 3: 153-6.

164. Pay P.Y., Chou H.T., Tsou S.S., Wong T.F. The prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in intreated mild to - moderate hypertensive patients: correlation with echocardiograpfy. Chung Hua J Hsueh Tsa.Chih (Taipei) 1994; 54/2: 93-99.

165. Piza Z., Uemura K. Trends of Mortality from Ishemic Heart Disease and other Cardiovascular Diseases in 27 Countries 1967-1977. World Health Stat Q 1982; 35: 11-47.

166. Poulter N, Khaw K-T, Hopwood BEC, et al. Blood pressure and associated factors in a rural Kenyan community. Hipertensión 1984;6:810-3.

167. Rapid communication; the BBB study of intensified antihypertensive treatment. J Hypertens. 1988; 6: 693-697.

168. Rose G.A. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985; 14: 32-8.

169. Rose G.A. Strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease. Br Med J 1981;282:1847-51.

170. Rose G.A. Chest pain questionnaire. Milbank Mem Fund Q 1965; 43: 32-39.

171. Russell MA, Wilson C, Taylor C, Baker CD. Effect of general practitioners' advice against smoking. Br Med J 1979; 2: 231-5.

172. Schmidt-Nielsen K. Animal physiology: adaptation and environment. New York: Cambridge University Press, 1975: 133.

173. Schmieder RE, Messerii FH, Garavaglia GE, Nunez BD. Dietary salt intake. A determinant of cardiac involvement in essential hypertension. Circulation 1988; 78: 951-6.

174. Seedat-YK et al. the prevalence of hypertension and the status of cardiovascular health in South Africa. Ethn-Dis. 1998 Autumn; 8(3): 394-7.

175. Services USDOHH. The health consequences of smoking: cardiovascular disease. A report of the Surgeon general's office on smoking & health. Rockville, Maryland: DHHS (PHS), 90-50204,1990.

176. Siewert-Delle-A. Long-term renal function in primary hypertension. An epidemiological and pathophysiological study. Scand-J-Urol-Nephrol-Suppl. 1999; 199: 1-36.

177. Simons LA, Friedlander Y, McCallum J, Simons J. Risk factors for coronary heart disease in the prospective Dubbo Study of Australian elderly. Atherosclerosis 1995; 117: 107-18.

178. Sorensen K.H., Hilden T. Increased total mortality and decreased/functional capacity are associated with low systolic blood pressure among elderly women. Scand J Prim Health Care 1988; 6:105-10.

179. Sparrow D., Garvey A., Rosner B., Thomas E. Factors in predicting blood pressure change. Circulation 1982; 4: 789-94.

180. Stamler J., Peto R., Cutler J. et al. Blood pressure, systolyk and diastolic, and cardiovascular risk: US popylation data. Archives of internal medicine, 1993, 153: 598-615.

181. Stewart AW, Kuulasmaa K, Beaglehole R. Ecological analysis of the association between mortality and major risk factors of cardiovascular disease. The World Health Organization MONICA Project. Int J Epidemiol 1994; 23: 505-16.

182. Stokes J, Kannel WB, Wolf PA, D'Agosino RB, Cupples LA. Blood pressure as a risk factor for cardiovascular disease: The Framingham Study 30 years of follow-up. Hipertensión 1989; 31(Suppl 1):113-118.

183. Study Group European Atherosclerosis Society. Strategies for the Prevention of Coronary Heart Disease. Eur Heart J 1987; 8:77-88.

184. The Australian therapeutic trial of mild hypertension. Lancet 1980; 8: 12611267.

185. The Poolling Project Research Group. Relationship of blood pressure, serum cholesterol, smoking habit, relative weight and ECL abnormalities to incidence of major coronary events: final report of the Poolling Project. J Chron Dis 1978; 31: 201-306.

186. Tobian L., Brunner H.R., Cohn J.N. et al. Modern strategies to prevent coronary sequlae and stroke in hypertensive patient's differ from the JNC V consensus guidelines. Am. J. Hypertens. 1994; 7: 859-872.

187. Vartiainen E, Puska P, Pekkanen J et al. Changes in risk factor explain changes in mortality from ischaemic heart disease in Finland. Br Med J 1994; 309: 23-7.

188. Vartiainen E, Puska P, Pekkanen J,Tuomileho J, Jousilahti P. Changes in risk factor explain changes in mortality from ischaemic heart disease in Finland. Br Med J 1994;309:23-7.

189. Verschuren WMM, Leer EM, van Blokstra A et al. Cardio-vascular disease factors in the Netherlands. Neth J Cardiol 1993; 4: 205-10.

190. Vlietstra RE, Kronmal RA, Oberman A, Frye RL, Killip TD. Effect of cigarette smoking on survival of patients with angiographically documented coronary artery disease. Report from the CASS registry. JAMA 1986; 255: 1023-7.

191. Voors AA, van Brussel BL, Plokker HW et al. Smoking and cardiac events after venous coronary bypass surgery. A 15-year follow-up study. Circulation 1996; 93:42-7.

192. Weintraub W.S. Klein L.W., Seelaus P.A., Agarwal J.B., Helfant R.H. Importance of total life consumption of cigarettes as a risk factor for coronary artery disease. Am J Cardiol 1985; 55: 669-72.

193. Whelton P.K. Epidemiology of hypertention. Lancet, 1994, 344: 101-106. Law C.M. et al. Initiation of hypertension in utero and its amplification throughout life. British medical journal, 1993, 306: 24-27.

194. WHO MONICA Project. Coronary Events Registration Data Quality Report. Helsinki; 1990.

195. WHO MONICA Project. Examination Survey in the WHO MONICA Project. Helsinki; 1997.

196. WHO MONICA Project. MONICA Coronary Events. Dundee; 1992.

197. WHO MONICA Project. Quality Assessment of Coronary Event Data for 1980-1990. Helsinki; 1994.

198. WHO MONICA Project. Quality Assessment of Coronary Event Registration Data in the WHO MONICA Project. Helsinki; 1997.

199. WHO MONICA Project. Results of 1986 Coronary Events Coding Exercise. Dundee; 1987.

200. Wilheirnsson C., Vedin J.A., Eirnfeldt D., Tibblin G., Wilhelmsen L. Smoking and myocardial infarction. Lancet 1975; 1: 415-20.

201. Wilks-R,Bennet-F, Forrester-T et al. Chronik deseases: the new epidemik. West-Indian-Med-J. 1998 Dec; 47 Suppl 4: 40-4.

202. World Health Organization International Society of Hypertension Jnidelines of the Management of Hypertension. J. Of Hypertens. 1999.v.l7.p.l51-183.i

203. World Health Organization Expert Committee. Hypertension Control. WHO Technical Report Series 862. Geneva: World Health Organization, 1996.125 ¿O-^

204. Wu-J, Wen-W, Yuan-H et al. Survey of smoking and human health in Guangdong province, Wei-Shehg-Yen-Chiu.1997 May;26(3): 192-5.i i