Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности становления репродуктивной системы девочек-подростков, потребляющих психоактивные вещества

На правах рукописи

Лобжанидзе Этери Константиновна

ОСОБЕННОСТИ СТАНОВЛЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ, ПОТРЕБЛЯЮЩИХ ПСИХОАКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА

14 00 01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

•Щщт

Москва 2007

Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов и ФГУ Национального Научного Центра Наркологии Росздрава

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Виктор Евсеевич Радзинский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Раиса Ивановна Шалина

Российский Государственный Медицинский

Университет

доктор медицинских наук, профессор Александр Прокофьевич

Московская Медицинская Академия Кирющенков

им И М Сеченова

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита Диссертации состоится «.2.5"» УП 2007 г в /{ часов на заседании диссертационного совета Д212 203 01 при Российском университете дружбы народов по адресу 117333, г Москва, ул Фотиевой, д 6

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу 117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6

Автореферат разослан « 23 » X / 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И М Ордиянц

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

В современных условиях наблюдается катастрофическое по своим масштабам повышение уровня алыоголизации и наркотизации детей и подростков в различных регионах России Наибольшие темпы роста приобщения подростков к алюголю и нарютикам отмечаются в крупных городах России Москва, Санкт-Петербург, Калининград и др (Чернобровкина ТВ, 2002)

По данным ВОЗ (2002), наихудшие показатели детского здоровья фея и девочек-подростков отмечались в Латвии, Литве, Российской Федерации и Украине.

Согласно данным ННЦН МЗСР РФ (2004), уровень зарегистрированной заболеваемости наркоманией у подростков в 2002 г снизился более чем в 2 раза по сравнению с предыдущим годом и составил 17,8 на 100 тыс подросткового населения За последние два года первичное выявление болшых токсикоманией среди подростков увеличилось почти в2 раза(с6,9 в2000 г до 12$ в 2002 г), а употребляющих ненаркотические ПАВ с вредными последствиями - в 1,8 раза (с 353 до 62,9) Уровень подросткового алнэголизма в 2002 г составил 27,5 больных на 100 тыс подросткового населения Это самый высокий показатель, начиная с 1978 г Так же высок показатель употребления алкоголя с вредными последствиями в 2002 г он был равен 854,8 наЮОтыс подросткового населения (Кошкина ЕА исоавт,2004)

Репродуктивное поведение девочек-подростков, потребляющих ПАВ, хфактеризуется ранним началом полоюй жизни, раскованными формами сексуального поведения, что является причиной роста ИППП, венерических заболеваний и нежелательной беременности, исходом мэторой часто является иаусственный аборт или юное материнство (Гуркин ЮА, 2005, Коиэлина В Ф, 2003)

Практически неисследованным остается вопрос о влиянии ПАВ на репродуктивную систему девочек-подростков в период ее становления, которая в это время обладает повышенной чу ветви тел ьносгыо к действию различных токсических веществ, приводящих к нарушениям специфических функций женского организма и, в конечном итоге, снижению репродуктивного потенциала Изучению этах вопросовпосвященанастоящаяработа

Цель исследования:

улучшить формирование репродуктивного здоровья на основании системы организационных и лечебно-профилакгаческих мероприятий у девочек-подростков, потребляющих ПАВ

Задачи исследования

1 Выявить социальные условия жизни семей девочек-подростков, потребляющих ПАВ

2 Изучить особенности физического и полового развития девочек-подростков, подверженных воздействию ПАВ

3 Изучить структуру и частоту экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости д ею чек-подростков, потребляющих ПАВ

4 Выявить особенности контрацептивного и сексуального поведения девоч ек-подростга в потребител ьниц П АВ

5 Оценить иммунореактивность организма девочек-подростков, потребляющих ПАВ, методом ЭЛИ-П-Тест

6 Установить значимость влияния аллельното распределения гена вРШа для прогнозирования нарушений репродуктивной функции у подростков, подверженных воздействию ПАВ

7 Дать иаучно обоснованные рекомендации, налраатенные на улучшение репродуктивного здоровья, профилактику и восстановление нарушений репродуктивной системы девочек-подростков, потребляющих ПАВ

Научная новизна

Впервые были изучены особенности патогенеза нарушений формирования РС, обусловленные особенностями физического и полового развития, гинекологической и экстрагенитальной заболеваемости девочек-подростков, потребляющих ПАВ

Впервые показана роль аллельного распределения гена вРШа в формировании нфушений РС у девочек-подростков, потребляющих ПАВ, снижена продукция эмбриоотецифических ^ то антител, что приводит к наущениям общей иммунореактивности организма

Практическая значимость

На основании проведенного исследования разработан алгоритм обследования и система лечебно-профилактических мероприятий девочек-подростков, потребляющих ПАВ

Разработанный комплекс мероприятий позволит своевременно диагностировать нарушения в репродуктивной системе девочек-подростков с зависимостью от ПАВ и оптимизировать мероприятия по профилактике и лечению выявленных нарушений

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Формирование репродуктивного здоровья девочек-подростков, потребляющих ПАВ, происходит на фоне неблагоприятных социально-экономических и социально-психологических условий проживания, что приводит крайней аадикции, социальной и психической дезадаптации и, как следствие, кразвитию девиантаого и деликвентного поведения

2 Физическое и половоеразвитие девочек-подростков, потребляющих ПАВ, имеет особенности отставание полового развития, нарушение становления менструального цикла, снижение массо-ростовых показателей, снижение И МТ и размеров малого таза

3 Становление репродуктивной функции девочек-подростков, потребляющих ПАВ, происходит на фоне высокой соматичесюй и гинекологической заболеваемости, что является прогностически неблагоприятным популяционным показателем, негативно характеризующим репродуктивный потенциал

4 Репродуктивное здоровье девочек-подростков, потребляющих ПАВ, характеризуется ранним половым дебютом, высокой сексуальной активностью, частой сменой половых партнеров и неразборчивостью в половых контактах, низким уровнем знаний средств и методов мэнтрацепции, низкой мотивацией к ответственному половому поведению

5 И мму но ген етич еская детерминированность нарушений РЗ характеризуется гипореактивностью (53%) по эмбриоспецифическим ау то антителам, максимально вьраженным у носителей аллеля PL-AII гена GP Ша, число иэторых в изучаемой когорте в 3 раза выше, чем в популяции

Внедрение в практику

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с lypcoM перинатологии Российского университета друябы народов "Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в софеменных экологических и социально-экономических условиях" (№ roc per 015 70 007346, шифр темы 317712)

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акуш ер ства и гинекологии с курсом перинатологии Российсмэго университета друябы народов, а также в практическую работу детско-подросгкового отделения наркологического диспансера № 12 г Москвы, в отделении психосоматической реабилитации ННЦН Росздрава

Апробация pa6oibi

Ocho вные положения работы доложены на

• Парламентских слушаниях "Нфномания, алкоголизм, СПИД - угроза будущему России" Москва, Государственная дума, декабрь2002 г,

• научно-практическом семинаре Благотворительного фонда профилактики и реабилитации больных нарюманией «Нарюм» Москва, сентябрь2003 г ,

• межрегиональной научно-практичеснэй конференции с международным участием «Репродуктивное здоровье девочек основные проблемы и перспективы развития» Москва, апрель2005 г ,

• научно-практической конференции дегсю-подросткового отделения наркологического диспансера№ 12 г Москвы, май 2005 г,

• заседании Ученого СоветаННЦН МЗСР РФ Москва, сентябрь2005 г ,

• окружной научно-практической конференции акушеров-гинекологов ЮЗАО г Москвы «Современные пута улучшения родовспоможения» Москва, июнь2006 г,

• заседании кафедры а^шерства и гинекологии с |урсом перинатологии РУДН 14 032007 г (протокол № 15)

Публикации.

По теме диссертации опублинэвано 7 печатных работ

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложенана 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 104/ отечественных и 114 зарубежных источников литературы Работа иллюстрированаЗ рисунками и 32 таблицами

Основное содержание работы Материалы и методы исследования

В соответствии с цепью и задачами был определен контингент исследуемых, включающий 82 пациентки детско-подросткового отделения наркологического диспансера № 12 г Москвы, которые, в зависимости от потребляемого ПАВ, были разделаны наЗ группы

I группа—49 потребительниц алкоголя,

II группа-23 потребительницынар котиков,

III фуппа-10 потребительниц ненарготических токсических веществ

Средний возраст в группе потребителей алкоголя составил 14<Э±03 лет, в группе потребителей наркотиков - 163±0,4 лет, а в группе потребителей ненаркотических токсических веществ - 14,8±0,5лет

Комплексное обследование включало клиничес^ю оцен^ состояния здоровья девочек-подростков, потребляющих ПАВ, с изучением и анализом данных анамнеза, состояния здоровья родителей, социально-бытовых условий проживания, физического и полового развития (антропометрические данные, ИМГ, размеры таза, особенности становления менструальной функции, сексуальное и контрацептивное поведение), струстуру и частоту экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости Полученные данные заносились в специально разработанную унифицированную карту (анкету-опросник) Программа исследования включала клинико-статистическую хгракгеристику подростков

Дляобслеаованияпациентокбыли использованы следующие методы

• бакгериоскопический и бактериологический методы исследования вагинальной микрофлоры

• иммунологическое исследование - определение реактивности иммунной системы методом ЭЛИ-П-Тест

• исследование 1фови на носительство аплеля PL-All reHaGP Illa

• ультразвуковоеисследованиеоргановмалого таза

Для исследования крови на носитепьство аллелей PL- AI и PL- АН гена GP Ша отбирали периферииескую кровь Метод основан на полимеразной цепной реакции и исследования проводились на кафедре биологии и общей генетики (зав каф, проф| Иткес A BJ) Российского университета друябы народов

С целью изучения сывороточной иммунореактивности, отражающей количество и аффиность некоторых видов естественных эмбриотропных аутэантител, нами был применен метод «ЭЛИ-П-Тест» (ELISA-detected Probably of pathology), основанный на стандартном иммуноферментоом анализе Исследования проводились в отделении клинической и экспериментальной иммунологии ГКБ № 29 (зав отделением - член-нэрр РАМН,д мл ,проф МороэовСГ)

Оценка иммунологических показателей производилась на основании фитериев, разработанных О Г Литвак (2000), Н Т Хахва (2003), С В Апресян (2003)

• если интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из исследуемых белков-антигенов находилась в пределах от -25% до +30% по отношению креакции сыворотки-эталона, ее относили к группе нормы;

• если интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из вышеуказанных белюв-антигенов была менее -25%, сыворотку относили к группе гипореактивных отклонений по содфжанию аутоантител (аАТ),

• при интенсивности реакции исследуемой сыворотки с любым из белков более +30%, сыворопу относили к группе гиперреактивных отклонений по содержанию аАТ

Микробиологические исследования вагинальной ми^офлоры девочек-подростгов, живущих половой жизнью, проводились в лаборатории ГКБ № 64 (главный врач - дмн Тюлькина ЕЕ) Забор материала для бакгериоскопического исследования проводился по стандартной методике (из трех точек), с последующей окраской препарата по Грамму и метиленовым синим с оценкой морфологии ми^оорганизмов Бактериологический посев 9

исследуемого материала проводился на селективные питательные среды с последующим определением количественного и качественного состава микрофлоры

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, с использованием комплекта программ «STATISTICA» Достоверность различия результатов в группах оценивали с применением t-критерия Сгьюдента Различия считали до сто верными при р<0,05

Результаты исследований и их обсуждение

Одним из наиболее важных факторовдля гармоничного развития девочки являются условия и образ жизни семьи, в которой она растет, а также социальное окружение подростка Изучение социального состава семей показало,что 40%девочек воспитываются в полных семьях,27%- внеполных и 33%- семьи не имеют

Важно отметить, что девочек, потребляющих нарютики, было достоверно больше (р<0,05) из полных семей - 19%, каждая пятая потребительница алкоголя была либо из неполной семьи (20%) либо семьи не имела (23%), девочки-токсикоманки преимущественно воспитывались в интернатах и приютах

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что большая часть девочек живет в дисфункциональных проблемных семьях, с неблагоприятным микроклиматом, безнадзорна и находится в состоянии хронического психоэмоционального стресса, который выявлен в80%семей

Нами изучена распространенность вредных привычек родителей Оказалось, что 75,7% матерей курят, 62% родителей употребляют алкоголь, 11 %- нариэтики

В таблице 1 представлен межгрупповой анализ потребления ПАВ родителями девочек.

Таблица 1

Вредные привычки родителей

Группы Алкоголь Наркотики Курение

абс. % абс. % абс %

I 36 78,3* 3 6,5 38 82

II 8 47,1 4 23,5** 13 76

III 7 77,7* 2 22,2** 6 66

Различия достоверны - р<0,05 *- группа /-//, группа III-II * * ~ группа //-/, группа III-1

При этом потребление алкоголя было достоверно выше (р<0,05) в I (783%) и III (77,7%) группах, а потребление нарютиюэв - во II (23,5%) и III (222%) группах. На основании проведенного нами исследования можно заключить, что одной из причин наркотизации подростков является «пример» родителей.

Принимая во внимание отягощенный семейный анамнез (злоупотреблениеалкоголем, наркотиками, табакокурение), нам представлялось важным изучить возраст пристрастия к ПАВ (начало аддикции) в исследуемых группах (рис.1.).

I и ill

□ первая проба

■ регулярное употребление

□ курение

Рис.1. Начало адднктивного поведения девочек-подростков, потребляющих ПАВ (лет)

Оказалось, что девочки раньше начинают курить (И $±0,2 л), потреблять алкоголь (12$±0Д л) и токсические вещества (13,7±0,4 л), а позже приобщаются кнаркотакам (14,2±03 л) Полученные нами данные согласуются с данными других авторов, указывающих, что приобщение к ПАВ начинается с курения

Оценивая антропометрические показатели, мы выявили, что девочки-подростки, потребляющие алкоголь и ненармэтические токсические вещества, оказались низкорослыми - 161 £±1,0 см и 157,3±2,7 см соответственно - по сравнению со здоровыми сверстницами, а меньшую массу тела имели только девочки III группы - 513±34 кг В то же время в группе подростков, злоупотребляющих нар котиками, такой зависимости неотмечалось

Важным показателем гармоничного физического развития является индекс массы тела(ИМГ) Нами выявлено снижениеИМГу 29 % всех девочек, потребляющих ПАВ, максимально вьраженное вШ группе- 38%, во II -29%, в I - 27% Снижение ИМТ, свидетельствует о том, что у данного контингента детей, в силу социально-экономических, материальных причин, имеет место не только количественный, но и качественный дефицит питания, а также, безусловно, нарушение режима питания, что, в конечном итоге, неблагоприятно отражается на состоянии здоровья, физическом и половом развитии подростков

Так, оценка степени полового развития выявила отставание (р<0,05) у -38% подростков в сравнении с нормативными значениями I труппа-32,5%, II группа - 40%, III фуппа - 37,5% что, связанно не только с неудовлетворительным питанием, но и видом употребляемого ПАВ, длительностью токсического воздействия на гипоталамо-гипофизарную систему, приводящих к угнетению нейро-эндокринной регуляции репродуктивной системы (Singh Н et al, 1980, Reynolds F , 1987, Smith S et al, 2002,Цатурян СЯ , 2003, Wyszogrodzka-KudiarskaA etal, 2003)

Обращает на себя внимание тот факт, что во всех исследуемых группах выявлена тенденция к уменьшению (р<0,05) всех размеров костного таза на 2 -

2,5 см, это позволяет выделить данных девочек в группу риска по развитию в будущем узкого таза. Отставание размеров таза от величины роста отмечено у 62,5% подростков III группы, у 33,3% - во II группе и 42 % - в I группе.

Межгрупповой анализ возраста наступления менархе и основных характеристик менструального цикла соответствовал популяционным показателям. Однако менструальный цикл установился через год и болееу 72% девочек ! группы, что статистически достоверно чаще (р<0,05),чем во II группе (48%), и практически у каждой второй (66%) в III группе. На момент проводимого исследования менструальный цикл был нарушен у 33% девочек I группы, у 52% во II группе, что, на наш взгляд, обусловлено гипоталамо-гипофизарно-яичниковой дисфункцией, токсическим действием ПАВ.

Экстрагенитальная заболеваемость девочек-подростков, потребляющих ПАВ, характеризуется высоким уровнем - 80,5%, которая обуславливает высокий инфекционный индексу 73% девочек, что также негативно влияет на половое развитие и реализацию менструальной функции (Долженю И.С., 2004; Хамошина М.Б., 2005).

Среди экстрагенитальной патологии наиболее распространены болезни органов дыхания - 79%, инфекционные заболевания - 73%, болезни органов пищеварения - 63,4% ,что обусловлено целым комплексом неблагоприятных факторов: таких как прение, ингаляции ненаркотических токсических веществ, потребление алкоголя, неблагоприятные социально-экономические условия (рис 2).

П инфекционные болезни

□ V-психмческие расстройства и расстройства поведения

□ Х-болеэни органов дыхания

ПХ1-болезни органов

пищеварения ШХ1\/-болезни мочеполовой

системы OXIX-травмы,отравления ПАВ

Рис.2. Экстрагенитальная заболеваемость, (МКБ X)

Установлено, что 57% девочек имели в анамнезе травмы (преимущественно сотрясения головного мозга) и отравления ПАВ Внутри групповой анализ выявил черепно-мозговые травмы почти у каждой пятой девочки I (18%) и III группы (20%), а токсические энцефалопатии диагностированы достоверно чаще у токсикоманок (40%), чем у девочек, употребляющих алкоголь(22%) и наркотики (9%), что является фактором риска развития нарушений нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы (Smilh S et al, 2002, Му сиен ко Г. А ,2004)

Психические расстройства, расстройства поведения, суицидальные попытки выявлены у каждой третьей (34%) девочки

Болезни мочеполовой системы диагностированы у 18,3% девочек-подростюэв, в структуре которых преобладают пиелонефриты (8,5%) и циститы (6%), а также инфекции урогениталыюго тракта, что объясняется асоциальным образом жизни

У социально-дезадаптированных подростков выявлен фурун^лез - 4,9%, постинъекционные язвы-2,4%и чесотка- 8,5%

Особого внимания заслуживает распространенность вирусного гепатита С, который выявлен у каадой третьей девочки II группы (30%), что обусловлено инъекционным введением наркотических веществ Вирусный гепатат А и В диагностирован у 12% в I группе, которые в основном обусловлены алиментарным и половым путем передачи

Анализ гинекологических заболеваний и нарушений выявил их достаточно высокий уровень - 55% Наиболее часто диагностировались НМЦ-у 43%, ИППП-у 35%,, гипоплазия матки-у 15%

Внутригрупповой анализ показал (табл.2 ), что НМЦ чаще встречалисьу девочек II группы (52%), чем в I (33%), структура гаторых представлена, в основном, аменореей (42%) и нерегулярным менструальным циклом по типу опсоменореи (58%), что очевидно, объясняется угнетением гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы наркотическими веществами (Аккер Л В и

соавт, 1999, Ладу нова Е В , 2004)

Таблица2

Гинекологическая заболеваемость по группам

Группа Нозология

НМЦ иппп Фол кист Аднексит Эктоп ш\м

абс % абс % абс % абс % абс %

I 16 33 11 24 3 6 2 4 - -

II 12 52* 8 35 1 4 2 7 2 7

III 3 30 2 20 - - 1 10 1 10

Различия достоверны - р<0 05 * - группа II-III

НМД по типу дисменореи харакгерныдля1 (22%) и III (30%) групп У 6% деючекдиагностирован аднексит, ау 8% эктопия шейки матки

В таблице 3 представлены результаты ультразвукового исследования органов малого таза

ТаблицаЗ

Размеры матки и яичников у девочек в сравниваемых группах

Длина матки, (см) Ширина матки (см) Передне -задний размер матки (см) Общий объем яичников (см3)

тела шейки п/я л/я

I 4,07±0Д* 2,44±0,08 3,18±0Д 3,55±03 7,56±0£ 10,69±1,7**

II 4Д5±0,1* 2$5±0,4 3,14±0,07 4,08±0Д 10 $±2,4** 839±0£

III 4$9±03 2,44±0 3 3,08±03 4,04±03 935±1,6** 5,79±1,8

Различия достоверны - /?<0 05

Межгрупповой анализ ультразвукового исследования органов малого таза выявил, что в I и во II исследуемых группах размеры матки статистически достоверно меньше (р<0,05) нормативных показателей и расценены как гипоплазия матки Объем яичников во II и III группах статистически достоверно больше (р<0,05) нормативных показателей за счет правого яичника, а в I группе за счет левого, и расценены как мел коки сто зная дегенерация и ретенционне кисты, которые достоверно чаще (р<0,05) диагностированы в I 15

группе (48%), чем в III группе (33%), и у 35% во II группе, что также связано с нарушениями в нейроэндокринной системе под воздействием ПАВ, в мэнечном итоге приводящих к нарушению процессов фолликулогенеза и развитию мел коки сто зной дегенерации яичников. По данным УЗИ яичниюв, у 4 (8,7%) девочек диагностированы фолли1улярные кисты, при этом в 3 в I группе, а один случай во II группе,у 16 (35%) девочек диагностированы мел коки сто зные изменения.

Гипоплазия матки диагно старо вал ась несколько чаще (17%) у подростков I группы, чем во II группе(14%) (р>0,05).

Анализируя сексуальное поведение, мы установили, что 81,7% подростков жинут полоюй жизнью. Средний возраст начала полоюй жизни в популяции девочек, потребляющих ПАВ, - 13,4+0,2 года, при этом достоверно раньше (р<0,05) начинают полоню жизнь девочки I группы (13,1+026 года), чем ю II (14+036 года) и III (13,9+0,5 года) группах, что можно объяснить болееранним пристрастием к ал коголю.

Важно отметить, что 52%девочек имели одного полового партнёра, 36%-трёх и более, 10,4% - д^х, а 4,5%- более пята партнёров. Таким образом, девочки-подростки, потребляющие ПАВ, характеризуются более ранним сексу альным дебютом и неразборчивостью в сексуальных контактах.

Мы выявили, что 803% подростков предохраняются от беременности. При этом ни одна из деючек не обращалась за контрацептивной помощью к медицинским работникам, предпочитая самостоятельно выбрать метод контрацепции (рис. 3).

5,6

11

ПРЕЗЕРВАТИВ

19

ППС

СПЕРМИЦИДЫ

Рис.3. Методы контрацепции, используемые девочками-подростками, потребляющими ПАВ

Установлено, что девочки-подростки в 6 раз чаще используют презерватив (65%), чем оральные контрацептивы (11 %), и почти в 4 раза чаще прерванное половое сношение (19%), чем спермициды (5,5%) Межгрупповой анализ показал, что статистически достоверно чаще (р<0,05) прерванное полоюе сношение используют девочки-подростки в I группе, чем во II, а OK применяют в основном девочки II (р<0,05) группы

Изучение детородной функции выявило, что 13,4 % подростков имели в анамнезе беременности, которые у 11 % закончились искусственным абортом, в 1 случае имел место самопроизвольный выкидыш

Всем девочкам-подросткам, живущим половой жизнью, проведено микробиологическое исследование вагинальной мифофлоры Бактериосмэпическое исследование показало, что девочки-подростки I группы статистически достоверно чаще (р<0,05) имели III степень чистоты влагалищного секрета, чем подростки III группы По остальным параметрам статистически достоверной разницы выявлено не было Грамотрицательный диплоюкк Neisseria gonorrhoeae обнаружен в 5% случаев во II группе, а патогенный мшфоорганизм Trichomonas v^malis - в I и II группах, 7 и 10% соответственно Тщательный ретроспективный анализ анамнестических данных показал, что 5% девочек перенесли гонорею, 3,7%-сифилис и 12%случаев-прочиеУГИ (уреаллазмоз, миюплазмоз, герпесвирусная и папилломовирусная инфекции)

Бактериологическое исследование выявило, что из грамотрицательных облигатных анаэробных бактерий доминировали Bacteroides spp- 10% в I и II группах, анаэробные грамположительные коки Peptostreptococcus sp - 14% во II группе Из факультативных анаэробов в I и И группах высевались грамположительные Staphylococcus epidermidis PHS- 7 и 5% соответственно, из грамотрицательных бактерий были высеяны Escherichia coli в I и III группах (5 и 14%) и Klebsiella sp во II группе, Gardnerella vaginalis былаобнфуженау 5% деючек I и II групп, однако статистически достоверной разницы по этим параметрам выявлено не было (р>0,05) Следует отметить, что различные виды

бактерий ни в одном наблюдении не высевались самостоятельно, а входили в состав ассоциаций со строгими и факультативными анаэробами

Таким образом, изучение видового состава микрофлоры влагалища у девочек-подростков, потребляющих ПАВ, показало, что происходит значительное нарушение микроэкологической системы, проявляющееся увеличением числа видов различных микроорганизмов с преобладанием строгих анаэробных и аэробных бактерий

Известно, что одним из прогностических критериев реализации РЗ является определение сывороточного содержания эмбриоспецифических а/то антител методом ЭЛИ-П-Тест (Полетаев А Б , Вабищевич Н К, Морозов С Г, 1997,1998)

Все обследованные нами подростки в соответствии с оценкой иммунореактивности были раздел ены на три группы (табл 4 )

Таблица4

Иммунореактивностъ девочек-подростков, потребляющих ПАВ

Группа Гипореактивность Нормореактивность Гиперреактивность

абс % абс % абс %

1 13 41 17 53** 2 6

II 10 71* 4 29 - -

Ш 4 80* 1 20 - -

Всего 27 53 22 43 2 3,9

Раз чичия достоверны - р<0 05 *- группа II-I группа 111-1

группа 1-1II

Пониженное содержание эмбриотропных ау то антител (гипореакти вность) выявлено у 53% деючек При этом межгрупповой анализ показал, что гипореакти вность достоверно чаще (р<0,05) диагностировалась в III группе у 80%девочеки во II у 71 %,чем вI группе(41%) Гиперреактивность выявленау 6%девочек1 группы, а нор мор еакги вность- у 43%

На основании полученных данных и данных литературы можно сделать вывод, что потребители наркотиков и ненаркотических токсических веществ в

большей степени, чем потребители алкоголя, являются прогностически неблагоприятным контингентом вреализации репродуктивной функции.

Учитывая вероятную генетическую детерминированность нарушений РЗ, основанную на различной аллельной принадлежности гена глиюпротеина вР /На, нами был проведён анализ периферической крови наносительство аллелей РЬ- А1 и РЬ-АН (рис.4.).

l'l.-Al

-' П от ребнтел и

1 ПАВ

81,3%

83,3%

57%

I группа

II группа

III группа

PL-All (14-15%)

18,8%

16,7%

43%

Рис.4. Распределение аллельных форм PL - AI и PL-All у подростков с ПАЗ

Полученные результаты показали, что в группе подростков, потребляющих алкоголь, гетерозигот по аллелю PL-All выявлено 18,8% случаев, в группе подростков, потребляющих наркотики, - 16,7%, что немного больше чем в популяции (14-15%), В группе потребителей ненаркотических токсических веществ гетерозиготами по аллелю PL-All данного гена являлись 43%девочек, что достоверно больше чем в I и II группах и вЗ раза превышает по пул яционные данные.

Таким образом, и мму но генетическая детерминированность нарушений РЗ сопряжена с гипореактивностью по эмбриоспецифическим ау то антителам, максимально выраженным у носителей аллеля PL-All гена GP Ша (такси ко манки), число которых было вЗ раза выше,чем в популяции.

выводы

1. Девочек-подростков, потребляющих ПАВ, отличает неблагополучный социальный статус 27% - из неполных семей, у 33% семьи нет (21% -воспитанники интернатов и приютов, 12% - под опекунством или воспитываются родственниками). Родители девочек характеризуются высокой частотой вредных привычек 75,7% матерей ффят, 62% родителей употребляют алюголь, 11% - нарютики В 80% семей имеет место хроническая психотравмируюшая ситуация

2. Особенности физического развитая девочек-подростков, потребляющих ПАВ, выражаются в снижении массо-росговых показателей, в частности ИМТ, максимально выраженного у потребительниц нен ар готических токсических веществ - 38%, у нфноманок - 29%, у потребительниц алкоголя — 27%, снижении размеров таза во всех группах сравнения, отставании полою го развитая у 40% нарюманок, у 37,5% потребителя! ненаркотических токсических веществ и у 32,5% потребляющих алкоголь

3. Соматическая заболеваемость девочек-подростков, потребляющих ПАВ, высока - 80^% Наиболее часто встречаются болезни органов дыхания-79%, инфекционные заболевания - 73%, болезни органов пищеварения -63,4% и мочеполовой системы - 183% Психические расстройства, расстройства поведения, суицидальные попытки выявляются у 34% девочек, токсические энцефалопатии - у 40% потребляющих ненфготические токсические вещества, у 22% потребительниц алмэголя, и у 9% нарюманок, черепно-мозговые травмы у 30% наркоманок, у 20% потребительниц ненаркотаческих токсических веществ и у 18% потребительниц алкоголя Вирусный гепатит А и В выявляется у 12% девочек, потребляющих алюголь, вирусный гепатит С - у 30% наркоманок.

Гинекологическими заболеваниями страдают 55% девочек-подростков нарушения менструального цикла - у 52% наркоманок и у 33% потребительниц алгоголя, ИППП - у 35%, кистозные изменения яичнииэв- у 34,7%, фолликулярные кисты-у 8,7%, гипоплазия матки -у 15%

4. Репродуктивное поведение девочек-подростков, потребляющих ПАВ, характеризуется ранним сексуальным дебютом - 13,4+0,2 лет, половой расфепощенностью (36% сексуально активных девушек имеет трех-четырех половых партнеров, а 43% - больше пяти), низким уровнем знаний средств и методов контрацепции, недостаточной частотой использования современных контрацептивов — ОК использует 11% подростков, аППС- 19%

5. Гипореактивносгь выявлена у 80% потребителей ненарютических токсических веществ, у 71% наргоманок, и 41% потребителей алкоголя Потребители наркотиков и ненарготических токсических веществ являются прогностически более неблагоприятным контингентом в реализации репродуктивной функции,чем потребители алкоголя

6. Вероятная генетическая детерминированность нарушений репродуктивного здоровья основана на различной аллельной принадлежности интегрина GP Ша, частота встречаемости гетерозигот по аллелю PL-All гена GP IIIcc в группе потребителей ненарютических токсических веществ- 43%, что почти в 3 раза выше популяционных по казател ей (14-15 %)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенных нами исследований позволили разработать алгоритм обследования и лечебно-профилактические мероприятия, направленные на профилактику, а также коррекцию выявленных нарушений функции репродуктивной системыу девочек-подростков, потребляющих ПАВ

Система разработанных лечебно-профилакшческих мероприятий оостоит из 3-х этапов и должна проводиться совместно с наркологами, психологами, педиатрами, педагогами, социальными работниками

I. Первый этап осуществляется в дневном стационаре при женских консультациях и территориальных детских поликлиниках и включает в себя проведшие комплексной патогенетической терапии основного и сопутствующего заболеваний,

II. Второй этап - диспансеризация оздоровленных девочек-подростков своевременные лечебно-профилактические мероприятия, направленные на устранение неблагоприятных факторов, влияющих на становление репродуктивной системы,

III. Третий этап - психологическая реабилитация, проводимая психологом-педагогом, сопровождающим весь лечебный процесс, совместно с гинекологом Цель данного этапа- изменение привычных опасных стереотипов по ведения подростков путем

• формирования мотивации ответственного поведения в отношении к собственному здоровью,

• выработки навыков безопасного сексуального поведения

Девочки с психоактивной зависимостью

^_

Консультация гинеколога с оценкой физического и полового развития с визуально-пальпаторной оценкой щитовидной железы

^ - Исследование на ИППП (метод ПЦР)

- Бактериологическое исследование

- Бакгериоскопическое исследование

- Вагиноскопия

- Кольпоскопия

Рис 5 Алгоритм обследования и оздоровления девочек-подростков потребительниц

ПАВ

Консультации: нарколога, психолога, психотерапевта, иммунолога, педиатра

УЗИ

- органов малого таза

- молочных желез и шит железы, (по показаниям)

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Радзинский ВЕ, Семятов СМ, Галина ТВ, Гагаев ЧГ, Лобжанидзе ЭК Профилактика осложнений гестации у женщин-потребительниц психоактивных веществ // Алиэгольнаяболезнь.-2004 -№9 -С 1-5

2 Лобжанидзе ЭК, Семятов С.М Особенности становления репродукгавной функции и сексуального поведения девочек-подростков, употребляющих психоактивные вещества // Материалы Международной конференции «Современные достижения наркологии». Тез докл -М,2005 -С 73-74

3 Семятов СМ, Лобжанидзе ЭК, Баушева И.Л. Репродуктивное поведение и личностные характеристики девочек-подростков, подверженных влиянию психоактивных веществ//Вестник РУДН -2005 -№4 -С 173-177

4 Лобжанидзе ЭК, Семятов СМ Состояние здоровья девочек-подросгиов с психоактивной зависимостью//Сб тр межрегиональной научно-практ конфер с между н участием «Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и наущений полою го развития у девочек» Тез докл - М, 2005 - С 40-42

5 Лобжанидзе ЭК, Семятов СМ. Сексуальное и контрацептивное по вед ениедевочек- подростков, употребляющих психоактивные вещества // Там же - С 319-321

6 Радзинский ВЕ, Баушева ИЛ, Лобжанидзе ЭК, Семятов СМ, Оразмурадов А А , Галина ТВ, Гагаев ЧГ Методические рекомендации Прогнозирование, диагностика и лечение нарушений репродуктивного здоровья девочек-подростков, подверженных воздействию ПАВ Метод рекоменд - М , Анахарсис,2006 -35 с

7 Радзинский ВЕ, Семятов СМ, Лобжанидзе ЭК, Баушева ИЛ, Готлиб В Я Репродуктивное здоровье девочек-подростков, употребляющих психоактивные вещества//Наркология -2006 -№9 - С 54-58

ЛОБЖАНИДЗЕ ЭТЕРИ КОНСТАНТИНОВНА

(Российская Федерация)

Особенности становления репродуктивной системы девочек-подростков, потребляющих психоактивные вещества

Работа посвящена изучению особенностей репродуктивного здоровья (РЗ) девочек-подростков, потребляющих психоактивные вещества (ПАВ)

Установлено, что формирование РЗ девочек-подростков, потребляющих ПАВ, происходит в неблагоприятных социально-экономических, социально-психологических условиях проживания, приводящих к ранней аддикции, к девиантному и деликвентному поведению, а также на фоне высокой соматической и гинекологической заболеваемости

Для потребительниц ПАВ характерно отставание полового развития и нарушения становления менструального цикла, на фоне сниженных массо-ростовых показателей и размеров малого таза Для репродуктивного поведения характерен ранний сексуальный дебют - 13,4+0,2 лет и раскованные формы сексуального поведения

У 53% девочек-подростков, потребляющих ПАВ, выявлена гипореактивность, определяемая по ELI-P-test, что сопряжено с высокой принадлежностью носительства аллеля PL-AII гена GP Illa, частота которого в 3 раза превышает популяционные показатели Установлено, что потребительницы наркотиков и ненаркотических токсических веществ составляют группу риска по развитию нарушений репродуктивной функции в будущем по сравнению с потребительницами алкоголя

Разработанный алгоритм обследования и система лечебно-профилактических мероприятий позволят своевременно диагностировать и корригировать выявленные нарушения и расстройства репродуктивной системы у девочек-подростков, потребляющих ПАВ, провести адекватную реабилитацию, что позволит, в конечном итоге, улучшить их репродуктивное здоровье

LOBJAN1DZE ETERI KONSTANTINOVNA (Russian Federation)

PECULIARITIES OF REPRODUCTIVE SYSTEM OF GIRLS-TEENAGERS - USERS OF PSYCHOACTIVE SlIBSTUNCES

The aim of this work is to study the peculiarities of reproductive health (RH) of girlsteenagers - users of psychoactive substances (PAS)

It was revealed that formation of PH occurred in unfavorable socio-economical and psychological conditions leading to early addiction, deviant and delinquent behavior, and also on the background of high extragenital and gynecological morbidity Users of PAS are characterized by sexual retardation and disturbances of menstrual cycle's formation in association with lowered body mass and height parameters and sizes of pelvis Their reproductive behavior is characterized by early sexual debut and risky forms of sex At 53% of girls-teenagers hyporeactivity determined be ELI-P-test was detected and associated with high rate of allele PL A II gene GP Ilia, which frequency exceeds population parameters in 3 times

It was established that users of narcotics and non-narcotics substances were the risk group for development of reproductive function disturbances in future in comparison with alcohol users

Designed algorithm of investigation and the system of management will permit timely to diagnose and to correct revealed disturbances of reproductive system of girls-teenagers, consuming PAS and to lead adequate rehabilitation that, finally, will improve their RH

Список условных сокращений

аАТ ЮЗ

имг иппп

ННЦН МЗСР РФ

НМД

ок

ПАВ

PC

РЗ

УГИ

УЗИ

ELI-P-test GPIIIa PL-AI PL- АН

»/тоантител а

Всемирная Организация Здравоохранения индекс массы тела

инфекции, передаваемые половым путем

национальный министерства Федерации

нф'чныи центр здравооохранения

наркэлогии Российской

нарушение менструального цикла

оральные контрацептивы

психоактивные вещества

репродуктивная система

репродуктивное здоровье

урогенитальная инфекция

ультр аз ву ко вое исследование

ELISA-detected Probability of Pathotogy in Pregnancy

глинэ протеид Ilia

аллель1 генавРШа

аллельН генавРШа

Подписано в печатьл^, X Формат 60x84/16. Тираж-^^экз. Усл. печ. л. У, ^¿Г" Заказ //<%>/-{

Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3

В настоящее время наблюдается катастрофическое по своим масштабам повышение уровня алкоголизации и наркотизации детей и подростков в различных регионах России. Наибольшие темпы роста приобщения подростков к алкоголю и наркотикам отмечаются в крупных городах России: Москва, Санкт-Петербург, Калининград и др. (Чернобровкина Т.В., 2000, 2002).

Отмечается стойкая тенденция к снижению возрастного порога приобщения к наркотикам, постоянное расширение перечня веществ, используемых для достижения определённого эффекта, замена медицинских средств на «самодельные», вызывающие быстрое развитие привыкания, частое сочетание комбинации наркотиков, токсических средств с алкоголем (Оруджев Н. Я., Жигунова О. А., 1999).

По официальным статистическим данным, число находящихся под наблюдением наркологических диспансеров больных наркоманиями увеличилось за 10 лет почти в 9 раз и составило в 2000 г 185,8 на 100 тыс. населения, в 1991 г. -21,2 на 100 тыс. В структуре потребляемых наркотиков в РФ по данным обращаемости за наркологической помощью в 2000 г. на долю опиоидов приходится 90,1%, каннабиноидов — 4,3%, других наркотические веществ и их сочетаний - 3,6%, психостимуляторов - 2% (Кошкина Е.А., 2003).

В 2002г. частота встречаемости «чистых форм» наркотизации и алкоголизации уменьшилась за счёт роста комбинированного, сочетанного применения ПАВ, что не могло не сказаться на структуре и тяжести соматоневрологических последствий (Чернобровкина Т.В., 2002).

Согласно данным ННЦН МЗСР РФ (2004г.), уровень зарегистрированной заболеваемости наркоманией у подростков в 2002 г. снизился более чем в 2 раза по сравнению с предыдущим годом и составил 17,8 на 100 тыс. подросткового населения. За последние два года первичное выявление больных токсикоманией среди подростков увеличилось почти в 2 раза (с 6,9 в 2000 г. до 12,8 в 2002 г.), а употребляющих ненаркотические ПАВ с вредными последствиями - в 1,8 раза (с 35,3 до 62,9). Уровень подросткового алкоголизма в 2002 г. составил 27,5 больных на 100 тыс. подросткового населения. Это самый высокий показатель, начиная с 1978г. Так же высок показатель употребления алкоголя с вредными последствиями: в 2002 г. он был равен 854,8 на 100 тыс. подросткового населения (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2004).

Сегодня каждый десятый школьник зависим от табака, и имеет те или иные признаки болезней, связанных с курением. В Москве 38% девушек-подростков курят, причем средний возраст начинающих курить составляет 14,9±0,2 лет (Радзинский В.Е. и соавт., 2005).

На сегодняшний день в России наблюдается рост заболеваний, связанных со злоупотреблением ПАВ в подростковой среде.

Употребление алкоголя вызывает у подростков быструю утрату психического и нравственного здоровья, остановку социального развития, расстройства поведения, включая криминальность. Эти подростки быстро опускаются, интеллектуально деградируют (McDonald Т.Р. et al., 2002).

Особую тревогу вызывает зависимость девочек-подростков от ПАВ, под влиянием которых происходят многие необратимые патологические изменения, особенно в репродуктивной системе, которые в дальнейшем могут помешать качественному осуществлению репродуктивной функции.

Последствия употребления женщиной ПАВ давно рассматриваются в литературе. Нарушения репродуктивной системы отмечены у 85% пациенток с наркозависимостью. Длительное применение антипсихотических препаратов, вызывающих блокаду допаминовых рецепторов, приводит к гиперпролактинемии, что, в свою очередь, обуславливает супрессию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и развитие токсической аменореи (Smith S. et al., 2002; Wyszogrodzka-Kucharska A. et al., 2003).

Опиаты и этанол нарушают образование тестостерона в гонадах, ингибируя секрецию люлиберина (ЛГ-РФ), и способствуют задержке созревания гонад (Singh Н. et al., 1980; Anderson R.A. et al., 1987, 1989; Cicero T.J. et al., 1989).

Некоторые классы ПАВ, такие как барбитураты, опиоиды, транквилизаторы и марихуана могут подавлять секрецию гонадотропина (Smich C.G. et al., 1983). Изменения уровней гонадотропина и пролактина могут негативно влиять на репродуктивную систему, приводя к бесплодию, снижению либидо.

В процессе употребления ПАВ развивается недостаточность иммунной системы, которая способствует быстрому развитию СПИДа (Пятницкая И.Н., 1994; Stimmel В., 1987). Двое из трех человек, зараженных сегодня ВИЧ, -женщины. В возрастной группе от 15 до 25 лет 56,6 % наркоманов инфицированы ВИЧ. Высокая вероятность их ВИЧ-инфицирования связана не только с парентеральным путём введения наркотиков, но и половым (среди наркоманов женщины более сексуально активны, чем мужчины), большим количеством случайных половых связей и контактам с другими ВИЧ-инфицированными наркоманами (Покровский В.В, 1996; Gleghorn А.А., 1998).

Социальная и психическая дезадаптация подростков, отсутствие тендерной грамотности являются причиной раннего дебюта сексуальных взаимоотношений, а сексуальная расторможенность под воздействием ПАВ ведёт к частой смене половых партнёров без использования контрацептивных мер защиты, венерическим и воспалительным заболеваниям органов малого таза, нежелательной беременности, исходом которой часто является искусственный аборт или юное материнство (Гуркин Ю.А., 2000). По данным МЗСР РФ (2005) за последние 5 лет в возрастной группе 15-19 лет наблюдается снижение абсолютного числа абортов почти на 14%, особенно криминальных абортов - в 1,7 раза. Однако до настоящего времени каждый десятый аборт в стране производится в подростковом возрасте.

Наблюдающееся в последние десятилетия ухудшение социальных условий, рост числа употребляющих и злоупотребляющих ПАВ, в подростковой среде, приводит к ухудшению не только соматического, но и репродуктивного здоровья со снижением репродуктивного потенциала, что требует проведения научно обоснованных комплексных лечебно-профилактических мероприятий.

Состояние репродуктивного здоровья у девочек-подростков потребительниц ПАВ является острой медико-социальной проблемой, поскольку определяет воспроизводство и здоровье будущих поколений.

Исходя из этого, необходима диагностика ранних сдвигов, предшествующих развитию выраженного патологического процесса, а также поиск эффективных методов и средств лечения и профилактики нарушений становления репродуктивной системы у девочек, что и определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить формирование репродуктивного здоровья на основании системы организационных и лечебно-профилактических мероприятий у девочек-подростков, потребляющих ПАВ.

Задачи исследования.

1. Выявить социальные условия жизни семей девочек-подростков, потребляющих ПАВ.

2. Изучить особенности физического и полового развития девочек-подростков, подверженных воздействию ПАВ.

3. Изучить структуру и частоту экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости девочек-подростков, потребляющих ПАВ.

4. Выявить особенности контрацептивного и сексуального поведения девочек-подростков потребительниц ПАВ.

5. Оценить иммунореактивность организма девочек-подростков, потребляющих ПАВ, методом ЭЛИ-П-Тест.

6. Установить значимость влияния аллельного распределения гена GPIIIa для прогнозирования нарушений репродуктивной функции у подростков, подверженных воздействию ПАВ.

7. Дать научно обоснованные рекомендации, направленные на улучшение репродуктивного здоровья, профилактику и восстановление нарушений репродуктивной системы девочек-подростков, потребляющих ПАВ.

Научная новизна.

Впервые были изучены особенности патогенеза нарушений формирования PC, обусловленные особенностями физического и полового развития, гинекологической и экстрагенитальной заболеваемости девочек-подростков, потребляющих ПАВ.

Впервые показана роль аллельного распределения гена GPIIIa в формировании нарушений PC: у девочек-подростков, потребляющих ПАВ, снижена продукция эмбриоспецифических аутоантител, что приводит к нарушениям общей иммунореактивности организма.

Практическая значимость.

На основании проведенного исследования разработан алгоритм обследования и система лечебно-профилактических мероприятий девочек-подростков, потребляющих ПАВ.

Разработанный комплекс мероприятий позволит своевременно диагностировать нарушения в репродуктивной системе девочек-подростков с зависимостью от ПАВ и оптимизировать мероприятия по профилактике и лечению выявленных нарушений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Формирование репродуктивного здоровья девочек-подростков, потребляющих ПАВ, происходит на фоне неблагоприятных социально-экономических и социально-психологических условий проживания, что приводит к ранней аддикции, социальной и психической дезадаптации и, как следствие, к развитию девиантного и деликвентного поведения.

2. Физическое и половое развитие девочек-подростков, потребляющих ПАВ, имеет особенности: отставание полового развития, нарушение становления менструального цикла, снижение массо-ростовых показателей, снижение ИМТ и размеров малого таза.

3. Становление репродуктивной функции девочек-подростков, потребляющих ПАВ, происходит на фоне высокой соматической и гинекологической заболеваемости, что является прогностически неблагоприятным популяционным показателем, негативно характеризующим репродуктивный потенциал.

4. Репродуктивное здоровье девочек-подростков, потребляющих ПАВ, характеризуется ранним половым дебютом, высокой сексуальной активностью, частой сменой половых партнеров и неразборчивостью в половых контактах, низким уровнем знаний средств и методов контрацепции, низкой мотивацией к ответственному половому поведению.

5. Иммуногенетическая детерминированность нарушений РЗ характеризуется гипореактивностью (53%) по эмбриоспецифическим аутоантителам, максимально выраженным у носителей аллеля PL-All гена GP Ша, число которых в изучаемой когорте в 3 раза выше, чем в популяции.

Внедрение в практику.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов "Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях" (№ гос. per. 01.9.70 007346, шифр темы 317712).

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу детско-подросткового отделения наркологического диспансера № 12 г. Москвы, в отделении психосоматической реабилитации ННЦН Росздрава.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на:

• Парламентских слушаниях "Наркомания, алкоголизм, СПИД - угроза будущему России". Москва, Государственная дума, декабрь 2002 г.;

• научно-практическом семинаре Благотворительного фонда профилактики и реабилитации больных наркоманией «Нарком». Москва, сентябрь 2003 г.;

• межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Репродуктивное здоровье девочек: основные проблемы и перспективы развития». Москва, апрель 2005 г.;

• научно-практической конференции детско-подросткового отделения наркологического диспансера № 12 г. Москвы, май 2005 г.;

• заседании Ученого Совета ННЦН МЗСР РФ. Москва, сентябрь 2005 г.;

• окружной научно-практической конференции акушеров-гинекологов ЮЗАО г. Москвы «Современные пути улучшения родовспоможения». Москва, июнь 2006 г.;

• научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии и ФГУ ННЦН Росздрава 14.03.2007 г. (протокол № 15).

13

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 104 отечественных и 114 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 3 рисунками и 32 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Девочек-подростков, потребляющих ПАВ, отличает неблагополучный социальный статус: 27% - из неполных семей, у 33% семьи нет (21% -воспитанники интернатов и приютов, 12% - под опекунством или воспитываются родственниками). Родители девочек характеризуются высокой частотой вредных привычек: 75,7% матерей курят, 62% родителей употребляют алкоголь, 11% - наркотики. В 80%) семей имеет место хроническая психотравмирующая ситуация.

2. Особенности физического развития девочек-подростков, потребляющих ПАВ, выражаются в снижении массо-ростовых показателей; в частности ИМТ, максимально выраженного у потребительниц ненаркотических токсических веществ - 38%, у наркоманок - 29%, у потребительниц алкоголя - 27%; снижении размеров таза во всех группах сравнения, отставании полового развития у 40% наркоманок, у 37,5% потребителей ненаркотических токсических веществ и у 32,5% потребляющих алкоголь.

3. Соматическая заболеваемость девочек-подростков, потребляющих ПАВ, высока - 80,5%. Наиболее часто встречаются болезни органов дыхания -79%, инфекционные заболевания - 73%), болезни органов пищеварения -63,4% и мочеполовой системы - 18,3%. Психические расстройства, расстройства поведения, суицидальные попытки выявляются у 34% девочек; токсические энцефалопатии - у 40% потребляющих ненаркотические токсические вещества,, у 22%> потребительниц алкоголя, и у 9% наркоманок; черепно-мозговые травмы у 30% наркоманок, у 20% потребительниц ненаркотических токсических веществ и у 18 % потребительниц алкоголя. Вирусный гепатит А и В выявляется у 12% девочек, потребляющих алкоголь, вирусный гепатит С - у 30% наркоманок.

Гинекологическими заболеваниями страдают 55% девочек-подростков: нарушения менструального цикла - у 52% наркоманок и у 33% потребительниц алкоголя; ИППП - у 35%, кистозные изменения яичников - у 34,7%, фолликулярные кисты - у 8,7%, гипоплазия матки - у 15%.

4. Репродуктивное поведение девочек-подростков, потребляющих ПАВ, характеризуется ранним сексуальным дебютом - 13,4+0,2 лет, половой раскрепощённостью (36% сексуально активных девушек имеет трёх— четырёх половых партнёров, а 4,5% - больше пяти), низким уровнем знаний средств и методов контрацепции, недостаточной частотой использования современных контрацептивов — ОК использует 11% подростков, a 111IC - 19%.

5. Гипореактивность выявлена у 80% потребителей ненаркотических токсических веществ, у 71% наркоманок, и 41% потребителей алкоголя. Потребители наркотиков и ненаркотических токсических веществ являются прогностически более неблагоприятным контингентом в реализации репродуктивной функции, чем потребители алкоголя.

6. Вероятная генетическая детерминированность нарушений репродуктивного здоровья основана на различной аллельной принадлежности интегрина GP Ша, частота встречаемости гетерозигот по аллелю PL-All гена GP Ilia в группе потребителей ненаркотических токсических веществ- 43%, что почти в 3 раза выше популяционных показателей (14-15%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Подводя итоги проведенного научного исследования, и опираясь на уже известные данные литературы, нами разработаны алгоритм ведения (рис.3.) и система мер, направленных на восстановление и сохранение репродуктивного здоровья девочек-подростков, потребляющих ПАВ.

Система разработанных нами лечебно-профилактических мероприятий состоит из 3-х этапов, и проводилась совместно с наркологами, психологами, педиатрами, педагогами, социальными работниками.

I - Первый этап осуществлялся в дневном стационаре при женских консультациях и территориальных детских поликлиниках и включает в себя проведение комплексной патогенетической терапии основного и сопутствующего заболеваний:

• лечение экстрагенитальных заболеваний;

• гинекологических заболеваний с обязательной оптимизацией рационов питания;

• коррекция микробиоценоза влагалища.

II - Второй этап - диспансеризация оздоровленных девочек и девушек-подростков, которая состоит в своевременном проведении лечебно-профилактических мероприятий, направленных на устранение неблагоприятных факторов, влияющих на становление репродуктивной системы:

• назначение лечебно-охранительного режима;

• рационализацию питания с использованием продуктов, обогащенных белком и важнейшими макро- и микроэлементами (Са, Fe, Zn, Se, I), а также путем назначения витаминно-минеральных комплексов;

• продолжение лечения выявленных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний;

• комплексная противовоспалительная терапия (по показаниям);

• обоснованность антибактериальной терапии с учетом микробного возбудителя и его антибиотикорезистентности (по показаниям);

• циклическая витаминотерапия;

• коррекция иммунореактивности;

• гормональная терапия (с учетом формы эндокринных расстройств);

• физиотерапевтическое лечение;

• коррекция микробиоценоза кишечника и влагалища с помощью молочнокислых продуктов и пробиотиков;

• индивидуальный подбор оптимального контрацептивного средства.

III - Третий этап - психологическая реабилитация, проводимая психологом-педагогом, сопровождающим весь лечебный процесс совместно с гинекологом. Цель данного этапа - изменение привычных опасных стереотипов поведения подростков путем:

• формирования мотивации на ответственное поведение в отношении к собственному здоровью;

• выработки навыков безопасного сексуального поведения.

Мы считаем, что необходимо разработать также специальный информационный курс по половому воспитанию, включающий вопросы предупреждения незапланированной беременности, ИППП, формирования ответственного отношения к собственному здоровью, выработку навыков безопасного стиля полового поведения в группе девочек-подростков высокого риска.

Комплексный подход к ведению данной группы подростков позволит улучшить качество оказываемой им помощи и подготовить к будущему материнству.

Результаты проведенного исследования позволили нам разработать алгоритм ведения девочек-подростков, потребляющих ПАВ (рис.3.):

Девочки с психоактивной зависимостью

Консультации: нарколога, психолога, психотерапевта, иммунолога, педиатра

Консультация гинеколога с оценкой физического и полового развития с визуально-пальпаторной оценкой щитовидной железы

Оценка анамнестических данных (дочери, матери, семьи, сопутствующей патологии); жалобы; общее клиническое обследование (общ.ан.крови, биохим.крови, свёртываемость крови (при ЮМК); исслед. гормонов крови (по показ.); ЭЛИП-тест; P3r,RW,BH4,HbsA,HCV.

Гинекологический осмотр, исследование молочных желёз

УЗИ

- органов малого таза

- молочных желёз и щит.железы. (по показаниям)

- Исследование на ИППП (метод ПЦР)

- Бактериологическое исследование

- Бактериоскопическое исследование

- Багиноскопия

Рис.З.Алгоритм обследования и оздоровления девочек-подростков потребительниц

ПАВ