Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Репродуктивный потенциал девочек-подростков Алтайского края

рг* ОД На правах рукописи

п АВГ 2008

Данилова Ирина Михайловна

РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ АЛТАЙСКОГО КРАЯ

14.00 01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003445598

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Барнаул)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гурьева Валентина Андреевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Безнощенко Галина Борисовна

(Омская государственная медицинская академия),

кандидат медицинских наук Бочарникова Галина Николаевна

(МУЗ «Родильный дом №1», Омск) Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится ¿^^£2^2008 г в часов на заседании диссертационного совета Д 208 065 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (644099, г Омск, ул Ленина, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному разви-

Автореферат разослан «_»¿¿^у^/б^г^ОО8 г Ученый секретарь

диссертационного совета, * /у -

доктор медицинских наук, К Федотов

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние два десятшетия демографическая ситуация в нашей стране оценивается как критическая (А И Вялков, 2005, В И Кулаков, 2006) Несмотря на незначительное увеличение рождаемости в 2007 г , статистические расчеты свидетельствуют о негативном прогнозе к 2020 г В настоящее время число новорожденных, приходящихся на одну женщину репродуктивного периода, составтяет 1,17 Общеизвестно, что для простого воспроизводства населения указанное соотношение должно составлять не ниже 2,15

Индекс детности в городе Барнауле в конце 90-х гг и начале нынешнего века составил 1,0-1,1, тогда как в сельской местности Алтайского края он был выше на 30,1%, но ниже показателя стационарного воспроизводства К 2005 г в городе этот показатель достиг 1 13 в селе - 1,66 Темны сю повышения в городе за последние пять лет составляют 11,4%, в сече - 15,2% (Е Е Григорьева, 2006)

Известно, что репродуктивное здоровье женщины прямо зависит от соматического На формирование будущей матери влияют ее физическое и половое развитие, а также ботезни, которые она может перенести в подростковом периоде жизни (Д И Зелинская, 1995, L Nem-btein, 2002)

Имеются многочисленные публикации, посвященные физическому и половому созреванию девочек-подростков Однако, кроме констатации изменений роста, размеров таза, возраста менархе и использования одних и тех же стандартов, авторы (В И Кулаков, 2002, ЮЛ Гуркин, 2000, ЕВ Уварова, 2004) привносят весьма немнот нового в вопросы возраста полового созревания Недостаточно данных и о параметрах биологической зрелости Работы, посвященные исследованию дальнейшего развития репродуктивной функции девочек, единичны Довольно много публикаций посвящено гинекологической и соматической заболеваемости девочек-подростков (В И Кулаков, 2004, Ю А Гуркин, 2000, Е В Уварова, 2006) Однако, как правило, отражая рост указанной патологии, авторы смешивают представление о заболеваемости по обращаемости (отчетная форма 12) и по данным осмотров Иссчедователи обсуждают причины роста заболеваемости девочек-подростков, однако до сих пор мало работ, отражающих значимость каждой из причин нарушения репродуктивного потенциала

В публикациях зарубежных авторов отражено неблагоприятное течение беременности и родов у юных женщин (L F Beck et al, 2002, Sawsan As-Same et al, 2004, L L Iannotti et al, 2005, J D Klein, 2005)

Исследования 01ечественных авторов о 1ечении и исходах беременности у женщин в возрасте до 20 лет весьма немногочисленны.

несмотря на то, что доля юных в родах составляет 12 15% (Е В Уварова, 2006) Считая роды в юном возрасте негативным явлением, необходимо подчеркнуть ценность здоровья девочек-подростков, составляющих основную часть репродуктивного потенциала нации

В публикациях С П Баранова (2000), С В Хабарова (2002), МЮ Назаренко (2006), S A Dobie et al (1999), JN Groft et al (2005), E Huk-Wieliczuk, L Wdowiak (2006) отмечаются противоречия о наличии или отсутствии разницы в репродуктивном здоровье девочек из города и села

Для Алтайского края с его обширными, но редко населенными площадями, где 56,8% всех девочек-подростков 15-17 лет живут в селе, знание различий в репродуктивном потенциале сельских и городских подростков особенно важно При этом следует отметить, что число девочек-подростков 15-17 лет в Алтайском крае составляло в 1994 г 61507, в 2007 г -51493 чел

Цель исследования

Изучение репродуктивного потенциала девочек-подростков города Барнаула и сельской местности Алтайского края

Задачи исследования

1 Изучить соматическую и i инекологическую заболеваемость девочек-подростков, проживающих в Барнауле и сельской местности Алтайского края по данным официальной статистики за десять лет (1998-2007 гг)

2 Оценить физическое и половое развитие, соматическую и гинекологическую заболеваемость путем проспективного обследования 489 городских и 529 сельских девочек в возрасте 15-17 лет

3 Определить прогностическую ценность факторов риска осложнений репродуктивной функции у девочек-подростков Составить прогностическую шкалу реализации репродуктивного потенциала на основании полученных данных

4 Изучить течение и исходы беременности у женщин в возрасте до 20 лет

5 Определить различия в репродуктивном здоровье городских и сельских девочек- подростков Алтайскою края

Научная новизна исследования

Установлена соматическая и гинекологическая заболеваемость девочек-подростков Алтайского края за последние десять лет

Констатировано, что физическое развитие, появление вторичных половых признаков и менархе девочек-подростков Атгайского края не отличаются от российских и других показателей, приводимых в научной литературе

Путем углубленного обследования и ультразвукового мониторинга овогенеза установлено, что период становления функции яичников от менархе до регулярных овуляторных циклов составляет 3,5-4 года

Предложена прогностическая шкала факторов риска осложнений репродуктивной функции у девочек-подростков

Выявлены особенности течения и исходов беременности у женщин в возрасте до 20 лет

Практическая значимость

Выявлено, что половое созревание девочек Алтайского края завершается к 17 годам, но только у 60% из них овуляции к данному возрасту становятся регулярными

Отмечен рост гинекологической заболеваемости подростков за последние десять лет в 4,1 раза в городе и в 2,1 раза - в сельской местности

Установлено, что репродуктивный потенциал девочек-подростков в большой степени зависит от социально-экономического уровня семьи, перенесенной соматической и I инекологической патологии, особенно обусловленной ранним началом половой жизни, вредными привычками

Предложена и внедрена шкала оценки факторов риска осложнений репродуктивной функции у девочек-подростков

Доказано, что течение беременности и родов у женщин в возрасте до 20 лет отличаются высоким числом осложненных исходов по сравнению с женщинами в возрасте 20-25 лет, поэтому беременность и роды до 20 лет нежелательны

Основные положения, выносимые на защиту

1 Гинекологическая и соматическая заболеваемость девочек-подростков, проживающих как в городской, так и сельской местности, имеют тенденцию к неуклонному росту

2 О завершении полового созревания девочек можно судить по регулярным менструальным циклам, сопровождающимся регулярными овуляциями К 17 годам 60% девочек имеют такие циклы

3 Наиболее значимыми факторами, негативно влияющими на репродуктивное здоровье девочек-подростков, являются семейное небла-юполучие, низкий материальный уровень жизни, вредные привычки, ранний половой дебют, частая смена половых партнеров, низкий исходный уровень здоровья

4 Беременность и роды у девушек до 20 лет сопровождаются более частой хронической фетоплацентарной недостаточностью, ведущей к преждевременным родам, гестозу, в этой возрастной группе, если сравнивать с группой женщин в возрасте 20-25 лет, задержка внутриутробного развития плода встречается в 4 раза чаще, дискоор-динация родовой деятельности в 3 раза чаще, абдоминальное родораз-решение - в 3 раза чаще, перинатальное поражение центральной нервной системы новорожденных - в 11 раз чаще

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения работы включены в программу последипломного обучения акушеров-гинекологов, гинекологов детского возраста, врачей общей практики, интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Полученные ре-зучьтаты внедрены в работу женской консультации МУЗ «Городская поликлиника №3», МУЗ «Детская городская поликлиника №2» Барнаула, используются гинекологами детского возраста в Алтайском крае

Зарегистрировано и принято к использованию рационализаторское предложение № 864 от 27 06 2008 г под названием «Прогностическая шкала факторов риска нарушения репродуктивной функции девочек-подростков»

Апробация работы

Работа обсуждена и рекомендована к защите на проблемной комиссии «Репродуктивное здоровье подростков» ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (апрель 2008 г), на совместном заседании проблемной комиссии по акушерству и гинекологии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социачьному развитию» (июнь 2008 г)

Материалы исследования доложены на региональной конференции «Репродуктивное здоровье» (Барнаул, 2004 i ), итоговой научно-практической конференции Алтайского государственного медицинского зниверситета (Барнаул, 2005, 2006, 2007 гг), конференции молодых ученых «Молодежь - городу Барнаулу» (2005 г)

Публикации. По теме диссертации опубликовано семь работ, одна из них - в журнале, рецензируемом ВАК РФ, но результатам работы оформлено рационализаторское предложение № 864 от 27 06 2008 г

Структура и объем работы. Диссертация построена традиционно, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, содержащего 242 источника (из них 160 отечественных и 82 иностранных авторов) Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 табтщами и 4 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проведено изучение динамики общей и первичной заболеваемости девочек-подростков в возрасте 15-17 лет, представленной отчетной формой 12, изучение проведено за десятилетний период (19982007 гг) отдельно у жительниц Барнаула и проживающих в сельской местности Алтайского края Общая заболеваемость была разделена на «соматическую» и «гинекологическую», куда были отнесены - «сальпингиты и оофориты», «расстройства менструаций» Расчет проводился на 1000 девочек (%о) 15-17-летнего возраста

Поскольку форма 12 не дает полноценного представления о структуре соматической и гинекологической заболеваемости, мы провели проспективное углубленное обследование 489 городских и 529 сельских девочек-подростков, которым к моменту исследования исполнилось 1517 лет, 11 месяцев 29 дней Обследованы учащиеся и студентки первого курса колледжей и вузов Барнаула Городскими подростками считали девочек, родившихся и постоянно проживающих до момента поступления в учебное заведение в Барнауле, сельскими - девочек, родившихся и постоянно проживавших до момента поступления в учебное заведение в сельской местности Алтайского края Обследование проводилось в ведущей женской консультации, входящей в состав многопрофильной, хорошо оснащенной городской поликлиники

Находившиеся под наблюдением пациентки подверглись углубленному клиническому обследованию у гинеколога с индивидуальным анкетированием Наличие хронической соматической патологии выявляли смежные специалисты

Особенности течения беременности и родов выясняли путем ретроспективного изучения индивидуальных карт беременной и родильницы, историй родов, историй новорожденных

С целью изучения физического развития подростков города и села проводилась клиническая антропометрия измерение роста, массы тела, окружности грудной клетки, размеров таза Для оценки массо-ростового соотношения мы пользовались индексом Кетле-П (В В Юрьев, 2007)

Вторичные половые признаки оценивали с учетом степени их выраженности по формуле полового развития, утвержденной Министерством здравоохранения СССР в 1954 г Принято их единое обозначение молочные железы - Ма, подмышечное оволосение - Ах, лобковое оволосение - Р, менструации - Ме Степень полового развития определялась по формуле Ма, Ах, Р, Ме

Уровень биологического развития девочек оценивали по половой формуле и возрасту менархе При оценке степени половою созревания использовали методику Л Г Тумилович и соавторов (1975), в основу

которой положена цифровая (балльная) оценка степени развития каждого полового признака и его биологической значимости С учетом, что каждый признак имеет свой коэффициент для измерения в баллах, подсчитывали балл полового развития (БПР)

Средний возраст менархе в выделенных клинических группах вычисляли путем определения средней взвешенной величины

О состоянии наружных и внутренних половых органов судили на основании гинекологического обследования и данных ультразвукового исследования органов малого таза Гинекологическое обследование проводили путем бимануальной пальпации и ультразвукового исследования У всех девушек, живущих половой жизнью, произведено исследование мазков с эндо- и экзоцервикса на онкоцитологию При наличии эктопии шейки матки всем подросткам проводилась расширенная кольпоскопия на аппарате Ье^едаг^ ЗМЬ Ультразвуковое исследование (только трансабдоминальное у девственниц, трансабдоминальное и трансвагинальное - у живущих половой жизнью) проводилось на 19-22-й день менструального цикла по методике В И Кулакова и соавторов (1994) Ультразвуковое исследование проводили аппаратом «АЛОКА ББО - 500», относящимся к системе ручного контактного сканирования в реальном масштабе времени, с использованием сегментарных датчиков с частотой 5 МГц по общепринятой методике с предварительной подготовкой кишечника и наполненным мочевым пузырем

Содержание гормонов в сыворотке крови определяли с помощью аппарата «Мультискан ЕХ» путем иммуноферментного анализа, используя специальные тест-системы Гормональные исследования проводили с учетом дня менструального цикла (21-23-й день) в трех менструальных циклах Факт наличия овуляций устанавливался по нахождению желтого тела не менее чем в трех менструальных циклах Наличие овуляции параллельно подтверждалось измерением базальной температуры и исчезновением шеечных феноменов во второй фазе

При определении возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, применяли бактериоскопический метод с окраской мазков по методу Грамма, культуральный метод - идентификация микроорганизмов на питательных средах и установление их чувствительности к лекарственным препаратам, метод полимеразной цепной реакции (Г А Дмитриев, И И Глазко, 2007)

Проведена оценка весомости изученных нами факторов, влияющих на репродуктивный потенциал С этой целью разработана шкала прогнозирования факторов риска течения и исходов беременности В основу разработки прогностической шкалы взята модификация вероятностного метода Байеса - метод нормированных интенсивных показателей (Е Н Шиган, 1986) Для определения значимости каждого фактора

риска осложнений течения и исхода беременности у юных женщин использован метод Байеса с вычислением прогностических, весовых индексов, нормированных интенсивных и интегрированных показателей Для получения нормированных интенсивных показателей (НИП) по каждому фактору интенсивные показатели делили на нормируемую величину Учитывая, что каждый исследуемый фактор имеет свою значимость, введен дополнительный показатель - прогностический коэффициент (R), который представляет произведение НИП на «вес» фактора В результате проведенной работы создана шкала факторов риска осложнений течения беременностей и родов с учетом выявленных факторов риска в периоде полового созревания

Если в 2005 г были осмотрены девочки в возрасте 15-17 лет, то в 2006-2007 гг им исполнилось 16-19 лет Среди них 73 были беременными и родившими (группа I) Для сравнения была использована группа II (69 чел ) всех забеременевших и родивших студенток в возрасте 16-19 лет в 2003-2004 гг Для сравнения с течением и исходами беременности у юных женщин мы проанализировали течение и исходы беременности у 105 женщин в возрасте 20-25 лет, рожавших в 20062007 гг (группа III) Группы II и III отбирали из числа женщин, проживающих на той же территории, что и женщины группы I

Статистическую обработку собранного материала проводили на персональном компьютере с использованием лицензированных пакетов прикладных программ Выполнялся расчет интенсивных, экстенсивных показателей, средних величин, показателей динамического ряда Разнообразие признака в совокупностях определялось с помощью среднего квадратического отклонения Достоверность относительных и средних величин оценивали с помощью ошибки репрезентативности Достоверность различия относительных и средних величин определяли с помощью критерия Стьюдента Статистическую оценку различия независимых совокупностей проводили также с использованием непараметрических критериев (критерий Уайта, серийный критерий) Различия считались статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза более 95% (р < 0,05) Для систематизации и математического анализа данных были использованы пакет статистического анализа Statistica 6,0 и компьютерная программа «Microsoft Excel 2003»

Результаты собственных исследований

При анализе официальных отчетных данных за десять лет (19982007 гг ) по форме 12 установлено, что общая заболеваемость (табл 1) девушек-подростков за десять лет достоверно выросла как в городе (1998 г - 2409,1 ± 0,4%о, 2007 г - 2799,3 ± 0,5%о, р < 0,001), так и в сельской местности (1998 - 1266,9 ± 0,2%«, 2007 - 2349,8 ± 0,3°/оо, р < 0,001)

При этом заболеваемость городских девочек на протяжении всего времени достоверно превышала таковую у девочек села, но темпы роста заболеваемости в сельских районах значительно выше, чем в городе (85,5 и 16,2% соответственно) Рост первичной заболеваемости за этот же период в Барнауле составил 15,9%, в сельской местности Алтайского края - 95,4%

Таблица 1

Динамика общей заболеваемости девочек в возрасте 15-17 лет

Барнаула (Г) и сельской местности Алтайского края (С) за десять лет (1998-2007 гг.) по форме 12 статистических отчетов; М±т, %>

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Г 2409,1 ±0,4* 2690,1 ±0,4* 2344,4 ±0,4* 2248,8 ±0,4* 2332,3 ±0,4* 2512,2 ±0,4* 2528,6 ±0,4* 2935,6 ±0,4* 2681,6 ±0,5* 2799,3 ±0,5* **

с 1266,9 ±0,2 1598,0 ±0,2 1865,0 ±0,2 1948,6 ±0,2 2034,7 ±0,2 2140,7 ±0,2 2439,1 ±0,3 2067,9 ±0,3 2303,1 ±0,3 2349,8 ±0,3* **

Примечание *Различия показателей города и села статистически значимые (р < 0,001)

** Различия показателей 1998 и 2007 гг статистически значимые (р < 0,001)

Общая заболеваемость была разделена нами на соматическую и гинекологическую, к последней были отнесены сальпингиты и оофори-ты и расстройства менструаций

За десять лет появились различия в структуре соматической заболеваемости среди городских и сельских девочек (табл 2) Соответственно общеизвестной тенденции в структуре заболеваемости первое ранговое место занимают заболевания органов дыхания, что подтвердилось и в представленных нами данных на протяжении всех десяти лет у девочек как города, так и села

Показатель «болезни мочевыделительной системы» в 1998 г среди девочек-подростков в Барнауле занимал 3-е ранговое место и составил 210,1 ± 3,3%о, в 2,3 раза превысив таковую в селе (92,3 ± 1,5%о, р < 0,001) Однако в 2007 г болезни мочевыделительной системы выросли в городе в 1,4 раза, в селе - в 1,7 раза, заняли 2-е ранговое место в городе и остались на 4-м ранговом месте в селе Как известно, мочевыдели-тельная система тесно связана с половой, поэтому рост болезней мочевыделительной системы с большой долей вероятности можно объяснить «продвинутым» образом жизни подростков и распространенностью инфекций, передаваемых половым путем (ИППП)

Табтш/а 2

Структура соматической заболеваемости девочек в возрасте 15-17 лет Барнаула и сельской местности Алтайского края по форме 12 статистических отчетов, %

Классы болезней 1998 2007

Барнаул Сельская местность Барнаул Сельская местность

Болезни органов дыхания 35,0 32,3 36,2 35,6

Болезни нервной системы 21,2 19,6 5,7 6 1

Болезни мочевыделительной системы 8,7 7,7 11,3 7,0

Болезни органов пищеварения 7,8 9,4 8,2 9,4

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 5,3 4,2 6,6 5,6

Болезни эндокринной системы 5.1 62 3,4 3,9

Болезни кожи и подкожной клетчатки 4,6 5,2 5,6 5,2

Психические расстройства 3,9 3,0 3,5 4,5

Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 2,5 3,4 2,0 3,4

Болезни системы кровообращения 1,9 2,1 2,3 1,2

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 1,8 4,1 3,4 2,7

Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения 1,2 1,0 1,1 0,9

Болезни крови, кроветворных органов 0,7 1,5 0,6 1,5

Новообразования 0,3 0,3 0,5 0,5

Симптомы, признаки и отклонения от нормы, не классифицированные в других рубриках 0,0 0,0 0,1 1,5

Болезни глаза и его придаточного аппарата 0,0 0,0 7,5 9,1

Болезни уха и сосцевидного отростка 0,0 0,0 2,0 1,9

Все болезни 100 100 100 100

Обращает на себя внимание графа «болезни органов пищеварения» В 1998 г примерно каждая пятая девочка города и каждая девятая девочка села, а в 2007 г каждая пятая девочка, как в городе, так и в селе, плохо или неправильно питалась Полученные данные в большей степе-

ни можно объяснить возрастанием социально-экономического неблагополучия и прогрессирующим неправильным образом жизни

Бочезни крови и кроветворных органов в начале анализируемого периода составили в городе 16,4 ± \,0%о, в селе - 18,0 ± 0,7 %о (р > 0,05) К концу анализируемого десятилетия рассматриваемая нозологическая форма выросла в 1,8 раза в селе и осталась на прежнем уровне в городе

Анализ данных, представленных в форме 12, за последнее десятилетие по соматической патологии среди девочек-подростков Барнаула и села показывает неуклонную тенденцию к кратному возрастанию общей заболеваемости

Из отчетных данных также следует, что сальпингиты и оофориты в 1998 г у городских девочек наблюдались с частотой 10,9 ± 0,8%о, у сельских - 12,9 ± 0,6%о (р < 0,05) В 2007 г частота этой нозологической формы составила 16,7 ± 1,2%о в городе и 19,8 ± 0,8%о в селе (р < 0,05) Таким образом, отмечено достоверное нарастание частоты воспалительных заболеваний придатков девочек-подростков как в городе, так и в селе

Расстройства менструаций в 1998 г наблюдались в 36,7 ± 1,5%о среди городских девочек и в 33,4 ± 0,9%о - среди сельских (р > 0,05) Однако к концу десятилетия (2007 г) частота расстройств менструальной функции среди городских девочек повысилась в 4,9 раза, среди сельских - в 2,4 раза Расстройства менструальной функции в 15-17 лет мы склонны рассматривать как проявление затянувшегося становления функции яичников

Детальный анализ продемонстрировал издержки использования только формы 12 для формирования представления о заболеваемости девочек-подростков как города, так и села Многие авторы считают, что именно активное сплошное обследование девочек-подростков позволяет наиболее точно оценить состояние репродуктивного здоровья изучаемой когорты населения (И С Долженко, 2005, А Д Зернюк, 2006)

Кроме углубленного гинекологического обследования 1018 девочек-подростков Барнаула и сельской местности Алтайского края, нами была проведена оценка полового развития, путем анкетирования были выяснены наиболее значимые медицинские и социально-экономические факторы, которые могли повлиять на репродуктивный потенциал будущих женщин Обследование у смежных специалистов помогло выявить сопутствующую соматическую патологию

Гинекологическая заболеваемость девочек является одним из главных факторов, определяющих их будущее репродуктивное здоровье О росте гинекологической заболеваемости пишут все авторы, посвятившие свои исследования репродуктивному здоровью подростков

Однако имеются противоречивые сведения как о структуре заболеваемости, так и ее частоте

В таблице 3 представлены результаты гинекологического обследования городских и сельских девочек в возрасте 15-17 лет Из таблицы видно, что среди 17-летних девушек гинекологическая заболеваемость в городе выше, чем в селе Не было достоверной разницы в частоте поражений вагинитами между девочками разного возраста, а также между жителями города и села Однако каждая 3-4-я девочка страдала вагинитом Наличие высокого удельного веса вагинитов у городских и сельских девочек всех возрастов предполагает возможность высокого удельного веса сальпингоофоритов Однако сальпингоофориты обнаружены только у восьми городских и у девяти сельских девочек Обследование показало, что у одиннадцати девочек, страдающих салышнгоофоритами в анамнезе, были медицинские аборты, и только у пяти девочек саль-пин1 оофорит возник на фоне сочетания хламидиоза и трихомоноза

У каждой 4—6-й девочки обнаружена эктопия шейки матки При этом среди 17-летних городских девочек эктопии встречались статистически значимо чаще, чем среди сельских подростков В среднем у 40 из 1000 был выявлен эндометриоз Более чем в 100 случаях из 1000 в каждой возрастной группе из города и села встречались нарушения менструальной функции Цифры, представленные в таблице 3, наглядно демонстрируют, что частота гинекологической заболеваемости колеблется от 571,4 до 819,5%о в зависимости от возраста (чем старше, тем больше заболеваний) и места проживания (в селе реже, чем в городе) Понятно, что обнаруженные гинекологические заболевания у подростков в определенной степени негативно скажутся на репродуктивном потенциале

В таблице 4 представлены микробиологические исследования выделений из влагалища девочек Микроорганизмы, традиционно считающиеся ИППП (последние четыре строки табл 4), наблюдались в 16 случаях у городских девочек и в 12 - у сельских (3,2 ± 0,8 и 2,3 ± 0,6%, р > 0,05) Полученные результаты согласуются с публикациями других авторов (О И Немченко, Е В Уварова, 2005) Само собой разумеется, что в подавляющем большинстве случаев условно патогенная флора передавалась половым путем Мы убедились, что все страдавшие вагинитами девушки жили половой жизнью

О В Громова (2004), утверждая, что репродуктивное здоровье нации оставляет желать лучшего, ссылается на соматическое здоровье как исходное Нас интересовало соматическое здоровье подростков как с точки зрения влияния на половое созревание, так и в качестве фактора дальнейшей реализации репродуктивного здоровья

Табчица 3

Частота гинекологической патологии у девочек 15-17 лет Барнаула и сельской местности Алтайского края по результатам __клинического обследования; М±т, %о_

Вид патологии 15 лет 16 лет 17 лет

Город (п = 32) Село (п = 35) Город (п = 58) Село (п = 63) Город (п = 399) Село (л = 431)

Абс М*т Абс М±т Абс М*т Абс М*т Абс М±ш Абс М±т

Вагиниты 8 250,0* 76,5 10 285,7* 76,4 16 275,9± 58,7 19 301,6* 57,8 124 310,8* 23,2 142 329.5* 22,6

Сальпин-гоофори-ты 2 34,5* 24,0 2 31,7* 22,1 6 15,0* 6,1 7 16,2* 6,1

Эктопии шейки матки 5 156,3* 64,2 5 142,9* 59,1 12 206,9* 53,2 13 206,3* 51,0 101 253,1* 21,8* 73 1694* 18,1

Эндомет-риоз матки и придатков 2 34,5± 24,0 2 31,7* 22,1 20 50,1* 10,9 16 37,1* 9,1

Юве-нильное маточное кровотечение 4 125,0* 58,5 3 85,7* 47,3 5 86,2± 36,9 5 79,4* 34,1 30 75,2* 13,0 30 69,6* 12,3

Гипомен- струаль- ный синдром 1 31,3* 31,3 1 28 6± 28,6 2 34,5± 24,0 2 31,7* 22,1 12 30,1* 8,6 11 25,5* 7,6

Аменорея 1 31,3* 31,3 1 28,6± 28,6 1 17,2* 17,2 1 15,9* 15,9 4 10,0* 5,0 4 9,3*4,6

Кисты - - - - - - - - 6 15,0* 6,1 4 9,3*4,6

Перси- стирую- щая галакто-рея 2 34,5± 24,0 1 15,9* 15,9 16 40,1* 9,8 13 30,2* 8,2

Мастопатии 8 20,1* 7,0 4 9,3*4,6

Всего 19 593,8* 86,8 20 571,4± 83,6 42 724,1* 58 7 45 714,3* 15,9 327 819,5* 19,3* ** 304 705 3* 22,0

Примечания

* Различия показателей девушек города и села статистически значимые (Р < 0,05)

** Различия показателей девушек в возрасте 15 и 17 лет статистически значимые (р < 0,05)

Табтца 4

Частота выявления отдельных видов микроорганизмов в мазках при вагинитах у девочек-подростков Барнаула и сельской местности Алтайского края при клиническом исследовании;

М±т, %

Микроорганизмы Город(n=489) Село (n=529)

Абс M±m Абс M±m

Staphylococcus aureus И 2,2±0,7 14 2,6±0,7

Staphylococcus epidermidis 13 2,7±0,7 17 3,2±0,8

Pseudomonos aerucinosae 5 1,0±0,5 8 1,5±0,5

Klebsiella oxytoca 4 0,8+0,4 3 0 6±0,3

Enterobacter cloacae 15 3,1±0,8 17 3,2±0,8

Proteus mirabilis 11 2,2±0,7 12 2,3±0,6

Enterococcus faecalis 5 1,0±0,5 2 0,4±0,3

Escherichia coli 4 0,8±0,4 3 0,6±0,3

Candida albicans 15 3,1±0,8 14 2,6±0,7

ß - гемолитический стрептококк 1 0,2±0 2 1 0,2±0,2

Ureaplasma urealiticum 10 2,0±0,6 8 1,5±0,5

Micoplasma hominis 3 0,6±0,4 2 0,4±0,3

Chlamidiae trachomatis 2 0 4±0,3 1 0,2±0,2

Trichomonas vaginalis 1 0,2±0,2 1 0,2±0,2

Примечание статистически значимых различий показателей нет

Табчица 5

Частота распространенности соматической патологии у девочек-подростков Барнаула и сельской местности Алтайского края по результатам клинического обследования, М±т, %о

Вид патологии Город (п = 489) Село (п = 529)

Абс М±т Абс М±т

Пиелонефрит 166 339,5±21,4 174 328,9±20,4

Хронический бронхит 117 239,3±19,3 132 249,5±18,8

Хронический тонзиллит, отит, аденоиды 103 210,6±18,4 105 198,5±17 3

Бронхиальная астма 15 30,7±7,8 8 15,1±5,3

Болезни органов пищеварения 141 288,3±20,5 155 293,0± 19,8

Анемии 2 4,1 ±2,9 6 11,3±4,6

Ожирение 34 69,5±11,5 49 92,6±12,6

Вегето-сосудистая листания 80 163,б±16,7 89 168,2±16,3

Болезни щитовидной железы 9 18,4±6,1 19 35,9±8,1

Остеохондроз 38 77,7±12,1 53 100 2±13,1

Миопия и астигматизм 89 182,0±17,4* 58 109,6±13,6

Всего 794 1623,7±1,8* 848 1603,0±1,7

Примечание * Разчичия показателей города и села статистически значимые (р <0,01)

Полученные нами данные показывают, что среднее число соматических болезней, приходившихся на одного подростка, составляло 1,6, при этом у некоторых девочек наблюдалось сочетание 2-3-х заболеваний В таблице 5 представлены соматические заболевания у девочек согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) Учитывая, что соматическая патология нас интересовала или как детонатор, или как сопутствующая, или как осложнившая гинекологическую заболеваемость, мы воспользовались диагнозами, которые ставили врачи-специалисты

Как видно из таблицы 5, первое место среди соматических заболеваний у девочек-подростков занимали выявленные при осмотре хронические пиелонефриты, которые одинаково часто наблюдались и у городских, и у сельских девочек Этим заболеванием страдала каждая пятая девочка Обнаруженное явление приводит к выводу о недостаточности отчетных данных, представленных по форме 12 Этот вывод не радует сам по себе, но еще печальнее тот факт, что страдающие хроническим пиелонефритом девушки - кандидаты в носительницы гестоза со всеми вытекающими отсюда репродуктивными издержками Связанные с инфекций заболевания (пиелонефрит, бронхит, тонзиллит и аденоиды) составляют в каждой группе 50%. Если исключить все остальные многочисленные факторы риска и оставить только хронические инфекции, напрямую поражающие гипоталамические структуры, то можно понять, насколько «болен» гипоталамус обследованных девочек Понятно, акцент на участие гипоталамуса делается в связи с обсуждением главного предмета интереса - полового созревания девочек (И С Дол-женко и соавт , 2005, Н М Веселова, 2005)

Анализ гинекологической и соматической заболеваемости показал, что на ее фоне не следует ожидать нормально го физического и полового развития девушек

Изучение физического и полового развития девочек показало, что мы повторяем путь целого ряда авторов (Н В Болотова и соавт, 2007, L К Lee et al, 2006, Mun-Huey Chiou et al, 2007) При этом обращают на себя внимание некоторые закономерности, выявленные нами Мы установили, что у сельских девочек раньше созревает таз (у 15-летних девочек из села наружная коньюгата достоверно больше, чем у городских), развитие молочных желез у сельских девочек опережает таковое у городских

Как известно, одним из важных анатомических параметров, влияющих на половое созревание, является дефицит массы тела (Е А Богданова, 2005, ЛИ Гречкина, А Я Соколов, 2007, ОП Щепин, 2001) В наших исследованиях дефицит массы тела наблюдался у 33,3 ± 2,1% городских и 19,8 ± 1,7% сельских девочек (р < 0,01) В целом же биологическое созревание в баллах по общепринятым параметрам одинаково у сельских и городских девочек-подростков Большинство авторов не

замечают, что появление вторичных половых признаков и менархе не являются признаком состоявшейся половой зрелости Между тем в литературе есть мнение, что для констатации половою созревания необходимы не только регулярные менструации, но и регулярные овуляции (В Ф Коколина, 1995, R Vmko, D Apter, 1984, Н N Jabbour et al , Linda Richter, 2006) В наших наблюдениях к 17 годам регулярно овулирую-щих среди городских девочек было 58,0 ± 2,5%, среди сельских - 62,0 ± 2,3% (р > 0,05) По-видимому, можно отметить такое же число регулярно овулирующих женщин в фертилыюм возрасте Об этом мы можем судить по удельному весу бесплодия и эстрогенозависимых заболеваний (А Н Стрижаков и соавт, 2000, Т А Федорова, 2003, А J1 Тихомиров, Д М Лубнин, 2005, Г М Савельева и соавт, 2006)

Табчица 6

Содержание гормонов в крови у девочек 17 лет Барнаула и сельской местности Алтайского края по данным клинического

исследования, М±ш

Гормоны Овуляторные циклы (П= 15) Ановуляторные циклы (п=15)

ФСГ,м ME/мл (1,100 - 11,300) 5,17±2,02 4,7±3,01

ЛГ, м МЕ/мл (0,500 - 18,000) 10,04±3,07* 3,15± 0,35*

Эстрадно!,нг/мл (7,000 - 390,000) 39,36±5,60 30,44±1,96

Прогестерон, нг/мл (0,600 - 2,300) 5,94±1,55* 0,600±0,15*

Примечание * Различия показателей статистически значимые (р < 0,05)

Как видно из таблицы 6, нет достоверной разницы в выработке фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) у овулирующих и не имеющих регулярных овуляций девочек При этом отмечена достоверная разница в выработке лютеинезирующего гормона (ЛГ), пик которого обеспечивает овуляцию За счет овуляций во второй фазе имеется достоверно более высокое содержание прогестерона

О прямой зависимости полового созревания от соматической патологии свидетельствуют следующие полученные нами данные девушки с неустановившимися двухфазными циклами в 2 раза чаще имели соматическую патологию У регулярно овулирующих девочек соматическая патология составила в городе 50,0%, в селе - 48,0%, тогда как у девочек с нерегулярными овуляциями соматическая патология имела место соответственно 115,0 и 111,0% случаев

Прошедшие обследование девочки-подростки были санированы у гинеколога и смежных специалистов в соответствии с современными стандартами обследования и лечения

Среди факторов, обусловливающих нарушения в соматическом и репродуктивном здоровье девочек, немалую роль играет их социаль-

ное положение Анкетирование обследованных девочек показало, что среди них на момент обследования происходили из неполной семьи 41,0 ± 2,2% в городе и 39,7 ± 2,1% в селе (р > 0,05), все неполные семьи были без отцов Нам удалось выяснить, что как в полных, так и в неполных семьях у родителей не было постоянной работы в 29,0 ± 2,1% в городе и в 43,0 ± 2,2 % в селе (р < 0,01) При анкетировании девочек было выявлено, что в 17,0 ± 1,7% в городе и в 25,0 ± 1,9% (р < 0,05) в селе имело место злоупотребление родителями алкоголем

На момент обследования минимальная потребительская корзина составляла 3000 рублей Не вдаваясь в детали, хотелось бы подчеркнуть, что она далеко не соответствовала минимальным потребностям молодой девушки Однако только в 62,0 ± 2,2% в городе и в 50,0 ± 2,2% (р < 0,01) в селе девушки жили в семьях, где доход на одного члена семьи составлял 3000 рублей и более

Обследование показало, что среди городских девочек курят 30,0 ± 2,1%, среди сельских - 24,9 ± 1,9% (р > 0,05), злоупотребляют алкоголем городские - в 15,2 ± 1,6% случаев, сельские - в 20,0 ± 1,7% (р < 0,05) В наших исследованиях установлено, что социально-экономические условия, в которых созревали девочки, оставляли желать лучшего

Стремительная урбанизация, глобализация, распространенность печатной продукции и телевидения, интеграция между городом и селом привели к описываемой всеми авторами сексуальной революции, сопровождающейся ранним началом половой жизни, ее неупорядоченностью в смысле выбора партнеров и частой их сменой, а также отсутствием способов для предупреждения ИППП и нежеланной беременности

В наших исследованиях средний возраст полового дебюта у городских девочек составлял 15,6 ± 0,03, у сельских — 15,8 ± 0,04 лет (р < 0,05)

К моменту осмотра вне зависимости от возраста среди девушек, живущих половой жизнью, 81,0% (411 чел) один или несколько раз сменили партнеров

Американская академия педиатрии справедливо отмечала, что девушки только через полгода после начала половой жизни задумываются о контрацепции В нашем исследовании среди живущих половой жизнью девушек в 2005 г пользовались оральными контрацептивами только 3,0%, 37,0% как метод предохранения использовали презервативы и 12,0% - спермециды Таким образом, половина девушек, живущих половой жизнью, не предохранялись надежными способами На момент осмотра из 1018 15-17-летних девушек одиннадцать сделали медицинский аборт

Исходя из того, что конечным результатом наших диссертационных исследований должна стать оценка репродуктивного потенциала девочек-подростков, и понимая, что тщательно изученная готовность к репродукции (наличие регулярных овуляторных циклов),

должна в какой-то степени реализоваться, мы попытались определить весомость всех изученных нами факторов, влияющих на репродуктивный потенциал Была разработана шкала прогнозирования факторов риска течения и исхода беременности

В основу разработки прогностической шкалы взята модификация вероятностного метода Байеса - метод нормированных интенсивных показателей (ЕН Шиган, 1986) Для определения значения каждого фактора риска осложнений течения и исхода беременностей у юных женщин вычисляли прогностические весовые индексы, нормированные интенсивные и интегрированные показатели

Значимость («вес») определенных факторов оценивали с помощью весового индекса - отношение максимального интенсивного показателя к минимальному внутри градации данного фактора «Вес» фактора был тем выше, чем больше превышал единицу

На основе этих показателей была создана прогностическая шкала факторов риска осложненного течения беременности и исхода родов На основе интегрированного показателя каждому фактору присвоена степень риска Наличие двух факторов средней степени риска в сумме дают четыре балла Мы считали четыре балла граничным значением для оценки степени риска Таким образом, суммарный балл в прогностической шкале 0-4 является минимальным При суммарном балле 59 степень риска по осложнениям беременности и ее исходам считалась средней, при сумме баллов десять и выше - максимальная степень риска по осложнениям беременности и ее исходам

Табчица 7

Прогностическая шкала факторов риска нарушения репродуктивной функции девочек-подростков

Факторы Баллы

Минимальная степень риска

Неполная семья 1

Средняя степень риска

Неработающие родители 2

Алкогольно зависимые родители 2

Бюджет менее 3000 рублей на человека 2

Курение 2

Употребление алкоголя 2

Половой дебют до 16 лет 2

Дефицит массы тела 2

Отсутствие регулярных овуляций 2

Наличие хронической соматической патологии 2

Гинекологические заболевания в анамнезе 2

Максимальная степень риска

Частая смена половых партнеров 3

Аборты в анамнезе 3

ИППП в анамнезе 3

Среди обследованных 1018 девочек были выделены 14 наиболее влияющих на репродуктивную функцию (потенциал) факторов риска (табл 7) Из таблицы видно, что зависимыми далеко не в полной мере от усилий медицинских работников были всего 5 факторов (отсутствие регулярных овуляций, соматическая патология, гинекологическая заболеваемость, аборты и ИППП) Остальные 9 факторов полностью зависят от социально-экономических условий

Таблица 7 также наглядно демонстрирует, что использованные для прогнозирования качества репродукции факторы настолько серьезны, что было бы несправедливым считать их легко устранимыми

Между тем в последнее десятилетие решением Барнаульской городской Думы № 376 от 5 июня 2003 г принята и реализована межведомственная программа «Репродуктивное здоровье детей и подростков г Барнаула» В межведомственную систему входит специализированная помощь девочкам-подросткам, включающая 3-этапное обслуживание в детской поликлинике, женской консультации и специализированных гинекологических стационарах Лечебно-диагностическая, реабилитационная, консультативная формы работы осуществляются интегрированным взаимодействием врачей и медицинских работников специализированных центров, клиник и ЛПУ города, профилактическая и социально-психологическая формы осуществляются межведомственным взаимодействием органов здравоохранения, народного образования, органами социальной защиты и комитетом по делам молодежи В результате в городе снижено на 25% число абортов среди девочек-подростков, в полтора-два раза уменьшилось количество ИППП

Углубленный осмотр, в результате которого создана прогностическая шкала, проведен в 2005 г Если в указанный период были осмотрены девочки в возрасте 15-17 лет, то в 2006-2007 гг им исполнилось 16-17 и 18-19 лет Среди них забеременевших и родивших оказалось 73 (группа I) Для сравнения была использована группа (69 чел) всех забеременевших и родивших в возрасте 16-19 лет в 2003-2004 гг студенток (группа И) на том же территориальном участке

Табчица 8

Распределение юных беременных по степени риска; М±т, %

Степень риска Группа 1 Группа 11 Р

Минимальная 9 12,3 ±3,8 9 13,1 ±4,1 >0,05

Средняя 56 76,7 ± 5,0 45 65,2 ± 5,7 >0,05

Максимальная 8 11,0 ±3,7 15 21,7 ±5,0 >0,05

Всего 73 100 69 100

Как видно из таблицы 8, среди юных женщин, рожавших в 20062007 гг (группа 1) и рожавших в 2003-2004 гг (группа II), всего 1213% относились к группе минимального риска по осложнениям Ситуация в городе, приведшая к снижению абортов и ИППП среди под-

ростков, не повлияла достоверно на степень риска среди остальных женщин в обеих группах, хотя в группе I более чем на 10% возросло число женщин со средней степенью риска и на столько же снизилось -с максимальной степенью Полученные результаты еще раз демонстрируют сложность управления факторами риска, обусловливающими репродуктивный потенциал

Для сравнения с течением и исходом беременностей у юных женщин мы проанализировали течение и исходы беременности у всех 105 женщин в возрасте 20-25 лет, рожавших в 2006-2007 гг (группа III), которые проживали на использованной для проводимых исследований территории Барнаула

Ж Г Чижова и Н М Никонорова (2007) на основании изучения материалов, касающихся матерей в возрасте от 12 до 18 лет, делают следующий вывод чем младше возраст женщины, тем реже она имеет достаточный уровень дохода, благоприятные условия проживания и удовлетворительный микросоциум Между тем эти очень важные факторы наслаиваются на биологическую незрелость юной женщины

Мы убедились, что беременные в возрасте 20-25 лет по сравнению с юными из обеих групп достоверно реже страдали хронической фетоплацентарной недостаточностью (ХФПН) и угрозой прерывания беременности, несмотря на отсутствие достоверной разницы в удельном весе преждевременных родов и гестозов, у юных в 4 раза чаще наблюдалась задержка внутриутробного развития плода, роды в 3 раза чаще осложнялись дискоординацией родовой деятельности, в 3 раза чаще юные роженицы были родоразрешены абдоминальным путем, при этом перинатальные поражения центральной нервной системы (ППЦНС) у детей, рожденных юными, встречались в 11 раз чаще

Таким образом, репродуктивный потенциал девочек-подростков в большой степени зависит от социально-экономического уровня семьи, перенесенной соматической и гинекологической патологии Снижение числа абортов и ИППП среди подростков, активное лечение гинекологической заболеваемости, проведенное после углубленного профилактического осмотра, не повлияли существенно на исходы беременности и родов у женщин до 20 лет Среди факторов риска осложнений последующей репродуктивной функции у девочек-подростков наиболее весомыми являются следующие жизнь в неполной семье, неработающие родители, алкогольно зависимые родители, семейный бюджет, составляющий менее 3000 рублей на человека, курение, употребление алкоголя, ранняя половая жизнь, наличие хронической соматической патологии, дефицит веса, отсутствие регулярных овуляций через год после менархе, частая смена половых партнеров, аборты, ИППП, гинекологические заболевания

выводы

1 По данным официальной статистики, за последнее десятилетие наблюдается рост общей и первичной заболеваемости девочек-подростков в Барнауле и сельской местности Алтайского края Заболеваемость городских подростков все 10 лет превышала таковую у сельских Гинекологическая заболеваемость подростков выросла в 4,1 раза в городе и в 2,1 раза - в сельской местности

2 Углубленное обследование показало, что среднее число соматических болезней, приходившихся на одну девочку-подростка, составило 1,6 Среди соматических заболеваний половину составляют хронические инфекции различной локализации, гинекологическая заболеваемость городских подростков превышает таковую сельских (819,5 ± 19,3%о и 705,3 ± 22,0%о соответственно, р < 0,05) В структуре гинекологической заболеваемости у подростков 15-17 лет наибольший удельный вес составляют вагиниты (37,9 ± 2,4 и 48,6 ± 8,4%, р > 0,05) Эктопии шейки матки занимают второе место, среди 17-летних городских девочек частота их выше (253,1 ± 21,8%о), чем сельских (169,4 ± 18,1%о), р < 0,05 Нарушения менструального цикла занимают у девочек-подростков третье место и не различаются в городе и селе, в 6,0 ± 1,2% случаев среди городских и 5,2 ± 1,1% сельских девочек наблюдается эндометриоз (р > 0,05)

3 Созревание репродуктивной системы с появлением регулярных овуляторных циклов к 17 годам наблюдается у 58,0 ± 2,5% подростков в городе и у 62,0 ± 2,3% - в селе (р > 0,05) Баллы полового развития не различаются у сельских и городских девочек-подростков, однако развитие молочных желез наступает раньше у сельских Дефицит массы тела как фактор риска созревания репродуктивной системы у городских девочек-подростков встречается в 1,7 раза чаще (33,3 ± 2,1 и 19,8 ± 1,7% соответственно, р < 0,01) У нерегулярно овулирующих 17-летних городских и сельских девушек соматическая патология отмечена в два раза чаще в сравнении с подростками, у которых произошло созревание репродуктивной системы

4 Социально значимые факторы риска нарушения репродуктивного здоровья у сельских девочек отмечены достоверно чаще в сравнении с городскими (злоупотребление алкоголем родителей, отсутствие постоянной работы у родителей, более низкий материальный доход), сами девочки в селе достоверно чаще злоупотребляли алкоголем Средний возраст полового дебюта у городских девочек составил 15,6 ± 0,03 лет, у сельских - 15,8 ± 0,04 (р < 0,05)

5 Согласно прогностической шкале факторов риска нарушения репродуктивного здоровья девочек-подростков максимальную степень

представляют аборты, инфекции, передаваемые половым путем, и частая смена партнеров, к средней степени риска нами отнесены неработающие родитеш девочек-подростков, алкогольно зависимые родители, семейный бюджет менее 3000 рубтей на человека, курение, употребление алкоголя, потовой дебют до 16 лет, дефицит массы тела, отсутствие регулярных овуляций, наличие хронической соматической и гинекологической патологии

6 По сравнению с женщинами 20-25 лет у юных пациенток течение беременности достоверно чаще осложняется хронической фе-топлаценгарной недостаточностью, угрозой прерывания беременности Задержка внутриутробного развития плода встречается в четыре раза чаще Роды в три раза чаще осложняются дискоординацией родовой деятельности и родоразрешением абдоминальным путем, перинатальное поражение центральной нервной системы у детей, рожденных юными женщинами, отмечаются в одиннадцать раз чаще

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для профилактики нарушений репродуктивного здоровья девочек рекомендуется тщательное выявление и лечение гинеколотческой и соматической патотогии, особенно инфекционного генеза

2 К факторам риска осложнений репродуктивного здоровья девочек следует относить материальное и социальное неблагополучие семьи, вредные привычки подростка, раннее начало половой жизни, дефицит массы, хроническую соматическую патологию, частую смену половых партнеров, аборты и гинекологическую заболеваемость

3 При оказании консультативной и лечебно-диагностической помощи подросткам необходимо учитывать раинии половой дебют (15,6-15,8 лет) современных девочек-подростков, среди которых 81% меняют половых партнеров

4 Цпя оценки состояния беременной женщины в возрасте до 20 лет необходимо использовать «Прогностически ю шкалу факторов риска осложнений репродуктивной функции» При наличии суммарных значений 0-4 балла отмечается минимальная степень риска осложнений беременности, 5-9 баллов - средняя степень риска и 10 и более - высокая степень риска

5 Беременность и роды у женщин в возрасте до 20 лет сопряжены с высокой степенью риска для матери и новорожденного

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Особенности физического и полового развития у девочек-подростков в зависимости от условий проживания / В А Гурьева, И.М Данилова // Материалы межрегиональной науч -иракт конф, посвящ 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС -Барнаул, 2006 - С 36-37

2 Особенности репродуктивного здоровья девочек-подростков 15-17 лет Алтайского края / В А Гурьева, И М. Данилова, Л Г Ковова // Вестник Кузбасского научного центра - Кемерово, 2007 - Выи 4 -С 185-190

3 Факторы риска нарушения физического и полового развития девочек-подростков 15-17 лет в Алтайском крае / В А Гурьева, И.М Данилова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в последипломном образовании врача юбилейный вып , посвящ 25-лстшо кафедры акушерства и гинекологии Уральской гос мед академии доп образования - Челябинск, 2007 - С 11-12

4 Сравнительный анализ состояния здоровья городских и сельских девушек-подростков Алтайского края / И.М. Данилова, А H Данилов Ю Ф Лобанов // Фармакотерапия и диетология в педиатрии сб материалов науч-практ конф педиатров России Москва, 17-18 октября 2007 г - M , 2007 - С 45

5 Сравнительная оценка соматического здоровья девушек и юношей Алтайского края / В А Гурьева, ИМ Данилова II Актуальные проблемы педиатрии сб материалов XII конгресса педиатров России Москва, 19-22 февраля 2008 г - M , 2008 - С 98

6 Динамика репродуктивного здоровья девочек-подростков, проживающих в сельской и городской местности / В А Гурьева, И.М Данилова // Вестник алтайской науки -2008 -№1 -С 7-13

7 Репродуктивное здоровье девочек-подростков в городе и сельской местности / В А Гурьева, ИМ Данилова, А H Данилов // Сибирский медицинский журнал -2008 -№2 - С 71-74

8 Удостоверение № 864 на рац предложение Прогностическая шкала факторов риска нарушения репродуктивной функции девочек-подростков I ИМ. Данилова, В А Гурьева, ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава»

Подписано в печать 23 07 08 г Формат 60x84'/, Уел печ л 1 0 Тираж ЮОэкз Заказ 281

Типография Атгайского государственного университета 656049, Барнаул ул Димитрова 66

Актуальность проблемы

В последние два десятилетия демографическая ситуация в нашей стране оценивается как критическая [86, 131]. Несмотря на незначительное увеличение рождаемости в 2007 г., статистические расчеты свидетельствуют о негативном прогнозе к 2020 г. В настоящее время число новорожденных, приходящихся на одну женщину репродуктивного периода, составляет 1,17. Общеизвестно, что для простого воспроизводства населения указанное соотношение должно составлять не ниже 2,15.

Индекс детности в Барнауле в конце 90-х гг. и начале нынешнего века составил 1,0-1,1, тогда как в сельской местности Алтайского края он был выше на 30,1%, но ниже показателя стационарного воспроизводства. К 2005 г. в городе этот показатель достиг 1,13, в селе — 1,66. Темпы его повышения в городе за последние 5 лет составляют 11,4%, в селе - 15,2% [35].

Известно, что репродуктивное здоровье женщины прямо зависит от соматического, а на формирование будущей матери влияет ее физическое, половое развитие и болезни, которые она может перенести в подростковом периоде жизни [60, 224].

Имеются многочисленные публикации, посвященные физическому и половому созреванию девочек-подростков. Однако, кроме констатации изменений роста, размеров таза, возраста менархе и использования одних и тех же стандартов, авторы привносят весьма немного нового в вопросы возраста полового созревания [84, 37, 132]. Недостаточно данных и о параметрах биологической зрелости. Работы, посвященные исследованию дальнейшего развития репродуктивной функции девочек, единичны. Имеется достаточное число публикаций, посвященных гинекологической и соматической заболеваемости девочек-подростков [87, 37, 129]. Однако, как правило, отражая рост указанной патологии, авторы смешивают представление о заболеваемости по обращаемости (отчетная форма 12) и по данным осмотров. Исследователи обсуждают причины роста заболеваемости девочек-подростков, однако недостаточно работ, отражающих значимость каждой из причин нарушения в репродуктивном потенциале.

В публикациях зарубежных авторов отражено неблагоприятное течение беременности и родов у юных женщин [172, 170, 201, 207].

Исследования отечественных авторов о течении и исходах беременности у женщин в возрасте до 20 лет весьма немногочисленны. В то же время доля юных в родах составляет 12—15% [130]. Отмечая наличие родов в юном возрасте как негативное явление, необходимо подчеркнуть ценность здоровья девочек-подростков, составляющих основную часть репродуктивного потенциала нации.

В публикациях С.П. Баранова [10], С.В. Хабарова [142], М.Ю. Назаренко [100], S.A. Dobie et al. [182], J.N. Graft et al. [190], E. Huk-Wieliczuk и L. Wdowiak [200] отмечаются противоречия о наличии или отсутствии разницы в репродуктивном здоровье девочек города и села.

Для Алтайского края с его обширными, но редко населенными площадями, где 56,8% всех девочек-подростков 15-17 лет живут в селе, знание различий в репродуктивном потенциале сельских и городских подростков особенно важно. При этом следует отметить, что число девочек-подростков 15-17 лет в Алтайском крае составляло в 1994 г. 61507, в 2007 г. - 51493.

Цель исследования

Изучение репродуктивного потенциала девочек-подростков города Барнаула и сельской местности Алтайского края.

Задачи исследования

1. Изучить соматическую и гинекологическую заболеваемость девочек-подростков, проживающих в Барнауле и сельской местности Алтайского края, по данным официальной статистики за 10 лет (1998-2007 гг.).

2. Оценить физическое и половое развитие, соматическую и гинекологическую заболеваемость путем проспективного обследования 489 городских и 529 сельских девочек в возрасте 15—17 лет.

3. Определить прогностическую ценность факторов риска осложнений репродуктивной функции у девочек-подростков. Составить прогностическую шкалу реализации репродуктивного потенциала на основании полученных данных.

4. Изучить течение и исходы беременности у женщин в возрасте до 20 лет.

5. Определить различия в репродуктивном здоровье городских и сельских девочек-подростков Алтайского края.

Научная новизна исследования

Установлена соматическая и гинекологическая заболеваемость девочек-подростков Алтайского края за последние 10 лет.

Констатировано, что физическое развитие, появление вторичных половых признаков и менархе девочек-подростков Алтайского края не отличаются от российских и других показателей, приводимых в научной литературе.

Путем углубленного обследования и ультразвукового мониторинга овогенеза установлено, что период становления функции яичников от менархе до регулярных овуляторных циклов составляет 3,5-4 года.

Предложена прогностическая шкала факторов риска осложнений репродуктивной функции у девочек-подростков.

Выявлены особенности течения и исходов беременности у женщин в возрасте до 20 лет.

Практическая значимость

Выявлено, что половое созревание девочек Алтайского края завершается к 17 годам, но только у 60% из них овуляции к данному возрасту становятся регулярными.

Отмечен рост гинекологической заболеваемости подростков за последние 10 лет в 4,1 раза в городе и в 2,1 раза — в сельской местности.

Установлено, что репродуктивный потенциал девочек-подростков в большой степени зависит от социально-экономического уровня семьи, перенесенной соматической и гинекологической патологии, особенно обусловленной ранним началом половой жизни, вредными привычками.

Предложена и внедрена шкала оценки факторов риска осложнений репродуктивной функции у девочек-подростков.

Доказано, что течение беременности и родов у женщин в возрасте до 20 лет отличается высоким числом осложненных исходов по сравнению с женщинами в возрасте 20-25 лет, поэтому беременность и роды до 20 лет нежелательны.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения работы включены в программу последипломного обучения акушеров-гинекологов, гинекологов детского возраста, врачей общей практики, интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Полученные результаты внедрены в работу женской консультации МУЗ «Городская поликлиника №3», МУЗ «Детская городская поликлиника №2» Барнаула, используются гинекологами детского возраста в Алтайском крае.

Зарегистрировано и принято к использованию рационализаторское предложение №864 от 27.06.2008 г. под названием «Прогностическая шкала факторов риска нарушения репродуктивной функции девочек-подростков».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гинекологическая и соматическая заболеваемость девочек-подростков, проживающих как в городской, так и сельской местности, имеют тенденцию к неуклонному росту.

2. О завершении полового созревания девочек можно судить по регулярным менструальным циклам, сопровождающимся регулярными овуляциями. К 17 годам 60% девочек имеют такие циклы.

3. Наиболее значимыми факторами, негативно влияющими на репродуктивное здоровье девочек-подростков, являются семейное неблагополучие, низкий материальный уровень, вредные привычки, ранний половой дебют, частая смена половых партнеров, низкий исходный уровень здоровья.

4. Беременность и роды у девушек до 20 лет сопровождаются более частой хронической фетоплацентарной недостаточностью, ведущей к преждевременным родам, гестозу; в этой возрастной группе, если сравнивать с группой женщин в возрасте 20-25 лет, задержка внутриутробного развития плода встречается в 4 раза чаще, дискоординация родовой деятельности в 3 раза чаще, абдоминальное родоразрешение — в 3 раза чаще, перинатальное поражение центральной нервной системы новорожденных — в 11 раз чаще.

Апробация работы

Работа обсуждена и рекомендована к защите на проблемной комиссии «Репродуктивное здоровье подростков» ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (апрель 2008 г.); на совместном заседании проблемной комиссии по акушерству и гинекологии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (июнь 2008 г.).

Материалы исследования доложены на региональной конференции «Репродуктивное здоровье» (Барнаул, 2004 г.), итоговой научно-практической конференции Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2005, 2006, 2007 гг.), конференции молодых ученых «Молодежь - городу Барнаулу» (2005 г).

По теме диссертации опубликовано 7 работ, одна из них - в журнале, рецензируемом ВАК РФ, по результатам работы оформлено рационализаторское предложение №864 от 27.06.2008 г.

Структура и объем работы. Диссертация построена традиционно, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, содержащего 242 источника (из них 160 отечественных и 82 иностранных авторов). Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицей и 4 рисунками.

выводы

1. По данным официальной статистики, в последнее десятилетие наблюдается рост общей и первичной заболеваемости девочек-подростков в Барнауле и сельской местности Алтайского края. Заболеваемость городских подростков все 10 лет превышала таковую сельских. Гинекологическая заболеваемость подростков выросла в 4,1 раза в городе и в 2,1 раза в сельской местности.

2. Углубленное обследование показало, что среднее число соматических болезней, приходившихся на одну девочку-подростка, составило 1,6. Половину соматических заболеваний составляют хронические инфекции различной локализации; гинекологическая заболеваемость городских подростков превышает таковую.сельских (819,5±19,3 и 705,3±22,0%о соответственно, р<0,05). В структуре гинекологической заболеваемости подростков 15-17 лет наибольший удельный вес составляют вагиниты (37,9±2,4 и 48,6±8,4%, р>0,05). Эктопии шейки,матки занимают 2-е место, среди 17-летних городских девочек частота их выше (253,1±21,8%о), чем среди сельских (169,4±18,1%о), р<0,05. Нарушения менструального цикла занимают у девочек-подростков 3-е место и не различаются в городе и селе; в 6,0±1,2% случаев среди городских и 5,2±1,1% случаев среди сельских девочек наблюдается эндометриоз (р>0,05).

3. Созревание репродуктивной системы с появлением регулярных ову-ляторных циклов к 17 годам наблюдается у 58,0±2,5% подростков в городе и у 62,0±2,3% девочек в селе (р>0,05). Баллы полового развития не различаются у сельских и городских девочек-подростков, однако развитие молочных желез наступает раньше у сельских. Дефицит массы тела как фактор риска созревания репродуктивной системы у городских девочек-подростков встречается в 1,7 раза чаще, чем у сельских (33,3±2,1 и 19,8±1,7% соответственно, р<0,01). У нерегулярно овулирующих 17-летних городских и сельских девушек соматическая патология отмечена в 2 раза чаще в сравнении с подростками, у которых произошло созревание репродуктивной системы.

4. Социально значимые факторы риска нарушения репродуктивного здоровья у сельских девочек отмечены достоверно чаще в сравнении с городскими (злоупотребление алкоголем родителей, отсутствие постоянной работы у родителей, более низкий материальный доход), сами девочки в селе достоверно чаще злоупотребляли алкоголем. Средний возраст полового дебюта у городских девочек составил 15,6±0,03 лет, у сельских - 15,8±0,04 лет (р<0,05).

5. Согласно прогностической шкале факторов риска нарушения репродуктивного здоровья девочек-подростков, максимальную степень риска представляют аборты, инфекции, передаваемые половым путем, и частая смена партнеров; к средней степени риска нами отнесены неработающие родители девочек-подростков, алкогольно-зависимые родители, семейный бюджет менее 3000 руб. на человека, курение, употребление алкоголя, половой дебют до 16 лет, дефицит массы тела, отсутствие регулярных овуляций, наличие хронической соматической и гинекологической патологии.

6. По сравнению с женщинами 20-25 лет у юных пациенток течение беременности достоверно чаще осложняется хронической фетоплацентарной недостаточностью, угрозой прерывания беременности. Задержка внутриутробного развития плода встречается в 4 раза чаще. Роды в 3 раза чаще осложняются дискоординацией родовой деятельности и родоразрешением абдоминальным путем, перинатальное поражение центральной нервной системы у детей, рожденных юными женщинами, отмечается в 11 раз чаще.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики нарушений репродуктивного здоровья девочек рекомендуется тщательное выявление и лечение гинекологической и соматической патологии, особенно инфекционного генеза.

2. К факторам риска осложнений репродуктивного здоровья девочек следует относить материальное и социальное неблагополучие семьи, вредные привычки подростка, раннее начало половой жизни, дефицит массы тела, хроническую соматическую патологию, частую смену половых партнеров, аборты и гинекологическую заболеваемость.

3. При оказании консультативной и лечебно-диагностической помощи подросткам необходимо учитывать ранний половой дебют (15,6—15,8 лет) современных девочек-подростков, среди которых 81% меняют половых партнеров.

4. Для оценки состояния беременной женщины в возрасте до 20 лет необходимо использовать «Прогностическую шкалу факторов риска осложнений репродуктивной функции». При наличии суммарных значений 0-4 балла отмечается минимальная степень риска осложнений беременности, 5-9 баллов — средняя степень риска и 10 и более - высокая степень риска.

5. Беременность и роды у женщин в возрасте до 20 лет сопряжены с высокой степенью риска для матери и новорожденного.