Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности становления репродуктивного здоровья девочек - подростков, проживающих в зобно - эндемичном регионе (Ферганская долина)

На правах рукописи

ВОЛОГЖАНИНА ОКСАНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

ОСОБЕННОСТИ СТАНОВЛЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЗОБНО-ЭНДЕМИЧНОМ РЕГИОНЕ (ФЕРГАНСКАЯ ДОЛИНА)

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 АВГ 2010

Москва-2010

004608933

Работа выполнена в Андижанском Государственном Медицинском институт

Республики Узбекистан

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Мухитдинова Тухтахон Кодыровн

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Уварова Елена Витальевна Доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

Ведущая организация: ГУ «Московский областной научнс исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерств здравоохранения Московской области.

Защита состоится « г. в •/<;,.) часов

на заседании диссертационного совета Д 208.041.06. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико - стоматологический университе Росздрава»( по адресу:127473, г. Москва, ул. Делегатская д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико - стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан « (7 » ШЫЛу 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из существенных факторов, снижающих уровень (оровья населения, является йодный дефицит, который вызывает развитие целого ряда дологических состояний, объединенных одним термином йододефицитные состояния ш заболевания [Grassi G.,2001]. Диапазон проявлений йоддефицитных состояний весьма ирок и зависит от длительности воздействия и периода жизни, в котором эти состояния юявляются. Наиболее неблагоприятные последствия возникают на ранних этапах старения организма, начиная от внутриутробного периода, завершая возрастом полового »зревания [Wiksten-Almstromer М,2007].

В процессе развития детей выделяют ряд критических периодов, среди которых )дростковый возраст характеризуется наиболее активными процессами роста и по-)вого созревания. Функционирование репродуктивной, эндокринной, иммунной и ¡игральной нервной систем организма в это время отличается большим напряжением лабильностью [Касаткина Э.П., 1998; Ямпольская Ю.Я., 2000; Богданова Е.А., 2000; фанов A.A., 2000].

Нарушение функции тиреоидной системы приводит к целому ряду патологиче-:их состояний и заболеваний: снижению фертильности, мертворождению, врожден-лм аномалиям развития плода и новорожденного, повышенной перинатальной 1ертности, кретинизму, зобу, гипотиреозу, задержке психического и физического .звития детей и подростков. В различных научных публикациях показана высокая стота врожденного гипотиреоза у детей, матери которых проживают в йоддефицит-.IX регионах [Рахманин Ю.А.,2004; Утенина В.В.,2003; Фадеев В.В.2006].

Вместе с тем, существуют немногочисленные наблюдения, свидетельствующие о м, что влияние йододефицита может не только вызывать вышеперечисленные забо-вания, но и служить причиной нарушения темпов роста и полового развития [Шили Д.Е.,2002; Grassi G.,2005; Redmond G.P.,2004].

Имеющиеся данные о росте и развитии подростков в районах зобной эндемии носят иничный и фрагментарный характер и не позволяют сделать достаточно убедительные шоды об особенностях их изменений. Отсутствуют единые подходы к оценке полового звития девочек и процессов становления одной из основных систем женского организ-i - репродуктивной [Баранов A.A.,2005; Древаль A.B.,2003; Мельниченко Г.А., 2003; ise Y.,2007]. В мировой литературе до настоящего времени отсутствует единая схема ,енки полового созревания, что затрудняет сопоставление данных, полученных в раз-IX странах и в различных клиниках.

Недостаточно изучены физическое развитие и гормональное обеспечение подро-ков как факторы, влияющие на становление менструальной функции. До конца

остаются невыясненными механизмы взаимосвязи морфо-функционального стояния щитовидной железы и процессов полового созревания.

Цель исследования. Провести сравнительную характеристику динамики ин гральных показателей здоровья девочек-подростков в регионе зобной эндемии и I явить факторы риска, влияющие на формирование репродуктивного здоровья.

Задачи исследования:

1. Выявить регионарные особенности физического и полового развития девоч подростков, проживающих в регионе зобной эндемии, по результатам клини лабораторного и инструментальных методов исследований.

2. Изучить состояние гипофизарно-тиреоидной и гипофизарно-яичниковой систе и репродуктивного здоровья девочек-подростков в зависимости от характера : рушения физического развития.

3. Научно обосновать критерии групп риска по формированию нарушений репрод; тивного здоровья у девочек-подростков в регионе зобной эндемии.

Научная новизна работы. Впервые в условиях зобной эндемии с помощью к( плекса методик получена дополнительная существенная информация для понимав проблем репродуктивного здоровья девочек-подростков, установлены закономерное изменений процессов роста и полового созревания, сопровождающиеся нарушени механизмов гормональной регуляции.

Установлена высокая частота (48,6%) дисгармоничного физического развит среди девочек-подростков, проживающих в регионе зобной эндемии с незавершён] стью к 17 годам процессов полового созревания, свидетельствующее об отставании биологического возраста от календарного и находящееся в прямой корреляциош зависимости от степени диффузного увеличения щитовидной железы и характера ] рушения физического развития.

Выявлена высокая частота эндемического зоба среди общей популяции девоч> подростков, достигающая 73,2%, при этом клинически у 37,9% девочек установле эутиреоидное состояние, в остальных случаях - гипотиреоз, имеющий тесную кор ляционную зависимость от характера нарушения физического развития. У всех обе. дованных девочек с нарушением характера физического развития вне зависимости объёма ЩЖ лабораторно диагностирован субклинический гипотиреоз.

Выявлено, что нарушения полового созревания и менструальной функции у , вочек-подростков обусловлены не только гипофункциональным состоянием щи видной железы, но и более глубокими нарушениями эндокринной регуляции ц трального генеза.

Практическая значимость. Полученные результаты исследования дают основа-1я для углубленного обследования девочек-подростков с эндемическим зобом и на-шлением менструальной функции при плановой диспансеризации. Полученные дан->1С о физическом и половом развитии детей в регионе йодного дефицита, предложе->1 для формирования регионарного регистра антропометрических показателей и ос-звиых параметров полового развития.

Целесообразно использовать данные о взаимосвязи физического, полового развития, болеваемости и объема щитовидной железы для формирования групп риска по нарушено состояния здоровья и своевременного начала оздоровительных мероприятий.

Впервые в условиях зобной эндемии установлены основные факторы и законо-зрности изменений процессов роста и полового созревания, сопровождающиеся на-'шением механизмов гормональной регуляции.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности динамики антропометрических показателей девочек-подростков в |бно - эндемичном регионе характеризуют высокую распространенность дисгармо-1чного физического развития на фоне гипофункции щитовидной железы с формиро->нием гипоталамо-гипофизарной формы генитального инфантилизма, нарушения по-)вого созревания и патологии костного таза. Установлено, что нарушения репродук-[вной функции у девочек-подростков обусловлены не только гипофункциональным стоянием щитовидной железы, но и более глубокими нарушениями эндокринной ¡гуляции центрального генеза.

2. Антенатальный период, роды, условия и образ жизни семьи в исследуемом ре-юне имеют свои особенности, негативно сказывающиеся на здоровье детей. Физиче-:ое развитие девочек-подростков, коррелируя с заболеваемостью, отражает особен->сти морфофункционального созревания организма, что следует рассматривать как шторы риска нарушения репродуктивного здоровья.

Внедрение результатов исследования в практику: Разработанные методики, отра-гнные в методических рекомендациях «Особенности развития и ведение девочек-»дростков в регионе зобной эндемии» (2008), внедрены в клиническую практику детских некологов в поликлиниках №1, 2, 3, 6 г.Андижана, а также используются в обучении удентов 6-7 курса на кафедре «акушерства и гинекологии с курсом детской гинеколо-и», кафедре «педиатрия, неонтология, с народной медициной с курсом экстренной пе-[атрии» в Андижанском Государственном Медицинском институте.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на: ХХХХ на-[но-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященная 90-летнему эилею Ю.А.Атабекова (Андижан, 2002); научно-практической конференции с между-

народным участием «Успехи и проблемы в изучении инфекционных болезней» (А жан, 2003); конференции молодых ученых Узбекистана «Основные направления в а шерстве и гинекологии» (Ташкент, 2006); конференции молодых ученых Андижана «( временные вопросы акушерства и гинекологии» (Андижан, 2007). Диссертация апро! рована на объединенном заседании сотрудников кафедр «акушерства и гинеколо1 лечебного факультета», кафедры «6-7 курса акушерства и гинекологии с курсом д ской гинекологии», кафедры «педиатрия, неонтология, с народной медициной с курс экстренной педиатрии» и кафедры «факультативной и госпитальной терапии с народ? медицины с курсом эндокринологии в Андижанском Государственном Медицинской I статуте (протокол № 10 от 25 мая 2009г.).

Публикации: Материалы диссертации опубликованы в 7 работах, из них 1 ра( та - в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 131 страницах комга терного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов иссле, вания, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических реком даций. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 29 рисунками. Библиографический ука тель включает 184 источников (109 на русском языке, 75 - на иностранных языках).

Материал и методы исследования. Комплексная оценка основных антропом рических показателей 553 подростков в возрасте 12-17 лет с углубленным анализ результатов клинического наблюдения, лабораторного и инструментального обсле; вания дала возможность установить, что 269 обследованных (48,6%) имели различи уровень физического развития. Эти девочки составили основную группу, которые б ли разделены на 3 подгруппы в зависимости от уровня физического развития. Пер1 подгруппа представлена 154 девочками с ухудшенным дисгармоничным развити (27,8%). Ко второй подгруппе обследованных были отнесены 99 девочек (17,9%) плохим дисгармоничным развитием. В третью подгруппу вошли 16 девочек с оба задержкой физического развития (2,9%).

Обследование проводилось совместно с педиатром и эндокринологом. При п] ведении индивидуальной оценки массы тела, роста и окружности грудной клетки , вочек в разных возрастных группах нами использована шкала регрессии по унифш рованной методике Ставицкой А.Б. и Арон Д.И. (1959).

Половое развитие девочки исследовано на основании выраженности вторичных ] ловых признаков с балльной оценкой и измерения размеров таза, а также показатед УЗИ органов малого таза. Проведено УЗИ щитовидной железы (ЩЖ) в сопоставлении данными площади поверхности тела (ППТ). Для клинической оценки функционалы» состояния ЩЖ была использована дифференциально-диагностическая таблица К Мышкина (1991) с балльной оценкой каждого признака.

Состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидно-яичниковой системы изучалось э данным уровней гонадотропных и стероидных гормонов в сыворотке крови мето-эм радиоиммунного анализа (РИА) с определением в циркуляции концентрации про-:стерона, эстрадиола, пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего >рмонов, а также тиреотропного гормона, общего тироксина и трийодтиронина стан-фтными коммерческими наборами «Вектор-Бест» (Россия). Исследование уровня )рмонов крови у девочек без нарушения менструальной функции определялось на 5-и 20-22-й день менструального цикла. У девочек с нарушениями менструальной ункции и не менструирующих забор крови на гормоны производили одномоментно, ^зависимо от менструального цикла.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием паке-)в приложений Microsoft Office с расчетом средней арифметической вариационного ща (М), ошибки средней арифметической (m), использовался t-критерий Стьюдента. пределение корреляционных взаимосвязей проводилось с помощью параметриче-;ого метода корреляции. Для определения степени влияния фактора в целом и отельных его составляющих мы воспользовались методикой неоднородной процедуры опознавания - НПП (Гублер Е.В., 1978) с определением показателя относительного 1ска и границ его возможных колебаний - ОР (Ci).

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведенное нами сравнительное изучение динамики антропометрических характе-1стик у девочек-подростков (табл.1), проживающих в йоддефицитном регионе, показало, о основные параметры физического развития девочек (масса тела, длина тела и окружать грудной клетки), в период становления репродуктивной системы имеют значимые аличия с динамическим нарастанием всех параметров.

Особое внимание заслуживают девочки с плохим дисгармоничным и общей за-:ржкой физического развития, которые отличаются большей массой тела в 12 и 17 гг. В группе с общей задержкой физического развития девочки имеют достоверную □ницу по всем показателям физического развития и отличаются меньшей массой те-I, роста и окружности грудной клетки по сравнению с показателями девочек из срав-таемых групп (Р<0,05).

Нами установлено, что максимальный прирост массы тела у девочек в общей по-гляции приходится на возраст 14-15 лет. . Возможно именно с этим связан тот факт, о время появления менархе у девочек г.Андижана запаздывает на 10 месяцев от еднего показателя по Республике - 12 лет и 10 месяцев [Аюпова Ф.М.,1998]. Сред-[я масса тела в возрасте менархе составляет 48,9±1,1 кг.

Установлено (табл.1), что среди всех обследованных средний показатели р имели 74,3% подростков, 9,9% - имели рост ниже среднего, 2,9% - низкий и оч( низкий рост. У 11,1% девушек рост был выше среднего, а у 1,8% - высокий и оч« высокий. Особенно эта разница заметна в период 12-14 лет, однако к 17 годам чис высокорослых и низкорослых девушек одинаково - 12,5%. Среднюю массу тела ш ли 78,1% девушек, тогда как 9,1% имели массу тела ниже среднего, а 7,9% - низкую очень низкую массу тела. В то же время, у 12,8% подростков масса тела была вы средней, а у 12,8% - высокой и очень высокой. Показатели окружности грудной кл ки девочек г.Андижана в возрастные периоды 12-13 лет достоверно низкие по срав] нию с возрастными периодами 14-17 лет.

Таблица 1. Сравнительные показатели роста, веса и окружности грудной

клетки в общей популяции девушек-подростков г.Андижана

Показатели Возраст обследованных девочек-подростков Всего

12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16 лет 17 лет

п=86 п=97 п=96 п=99 п=87 п=88 п=553

Показатели роста (%)

Низкий и очень низ- I 3 3 3 3 3 16

кий 1,2 3,1 3,1 3,0 3,4 3,4 2,9

Ниже среднего 3 И 12 2 8 8 55

3,5 15,5 19,8 2,1 9,3 9,1 9,9

Средний рост 20 61 60 83 11 66 411

81,4 62,9 62,5 83,8 81,6 75,0 74,3

Выше среднего 10 16 12 8 3 10 М

11,6 16,5 12,5 8,1 3,4 11,4 11,1

Высокий и очень вы- 2 2 2 3 2 1 10

сокий 2,3 2,3 2,1 3,0 2,3 1,1 1,8

Показатели массы тела (%)

Дефицит массы 4 9 8 5 И 10 50

4,6 9,3 8,4 5,0 16,1 11,4 9,1

Средняя масса 68 25 11 82 66 68 432

тела 79,1 77,3 76,0 83,8 75,9 77,2 78,1

Избыток массы И И 15 12 7 10 21

16,3 13,4 15,6 12,1 8,0 11,4 12,8

Показатели окружности грудной клетки (%)

Меньше среднего 8 24 И 12 12 8 77

9,3 24,8 13,5 12,1 13,8 9,1 13,9

Средний 55 43 60 53 51 63 325

показатель 64,0 44,3 62,5 53,5 58,6 71,6 58,8

Больше среднего 23 30 23 34 24 я Ш

26,7 30,9 24,0 34,4 27,6 19,3 27,:3

Примечание: в числителе - абсолютное количество, в знаменателе - % содержание

Таким образом, проведенные исследования показали, что девочки-подростки г. .ндижана не имели статистически значимых отличий по средним показателям роста и гса от показателей по республике (160,4 см у девочек г.Андижана против 160,8 см о республике соответственно; 53,1 кг против 52,4 кг соответственно). Тем не менее, в сследуемой когорте возросло число девочек-подростков с высоким ростом и дефици-зм массы тела, то есть наметилась отчетливая тенденция к астенизации. По мнению ногих авторов [Балаболкин М.И.,2005; Брюхина Е.В.,2000], дисгармоничное физиче-<ое развитие является фактором риска повышенной заболеваемости и нарушений роцессов полового созревания [Коколина В.Ф., 2005; Карабалин Н.С.,2005].

Для оценки полового развития, как важного индикатора состояния здоровья и гепени биологической зрелости ребенка в пубертатный период, нами проведено ис-1едование степени развития вторичных половых признаков (табл.2). Характеризуя ивитие вторичных половых признаков у девочек-подростков с нарушенным харак-:ром физического развития, можно отметить, что у них имелась тенденция к уско-лшому созреванию молочных желез при относительном запаздывании полового золосения. Так, проведенное исследование показало, что только 77,5% девочек Андижана к 17 годам имели зрелую молочную железу (Маз), полностью сформиро-шное лобковое и аксиллярное оволосение (Р3АХ3) - в 58,3% и 52,3% случаях соот-пствешю.

При этом средний возраст наступления менархе в общей популяции девочек Андижана составил 13 лет и 7 месяцев: в основной группе составил в зависимости от фактера физического развития 13,2±0,9, 13,1±0,8 и 15.2±0,3 лет соответственно, а в >уппе сравнения средний возраст наступления менархе составил 13,3±0,8 лет. Особо шмечательным является то, что менархе в основной группе появлялось на 4-5 мес. шьше или запаздывало почти на 17 мес., чем в общей популяции (Р<0,001). Таким 5разом, балльная оценка развития Р и Ах в зависимости от характера физического 1звития к окончанию периода формирования половой формулы представлено сле-/гощим образом: 0,8±0,01, 0,8±0,01, 0,8±0,03 и 0,7±0,01 балла соответственно.

На момент обследования у 82,0% девочек в группе с нормальным гармоничным изическим развитием отмечено наличие менструации (табл.3), в группе с ухудшен->ш дисгармоничным развитием - лишь в 72,1% случаях, в группе с плохим дисгар-эничным развитием - в 68,7%, в группе с общей задержкой физического развития -шько в 25,0%.

В основном характер менструальных кровопотерь был умеренным (83,8%), в 0% наблюдалась полименорея и в 10,2% - гипоменорея. У 4,2% девочек менструа-ш сопровождались явлениями дисменореи и у каждой десятой из них на фоне гипо-

Таблица 2. Формула полового созревании девочек-подростков в зависимости от характера физического развития

........(%).........

Возраст | Map I Ma, | Ма2 | Ма3 | Р0 | Р, | Р2 | Р3 | Ах 0 | Ах, | Ах 2 | Ах э | Ме0 | Mei | Ме2 | Ме3

Нормальное гармоничное физическое развитие

12 лет 14,0 66,0 18,0 2,0 74,0 16,0 10,0 - 80,0 20,0 - - 76,0 16,0 8,0 -

13 лет - 37,8 37,8 24,4 32,4 46,0 16,2 5,4 64,9 16,2 16,2 2,7 24,3 35,1 18,9 21,7

14 лет - 13,2 35,8 51,0 1,9 26,4 58,5 13,2 7,6 39,6 41,5 11,3 24,5 11,3 13,3 50,9

15 лет - 2,1 31,9 66,0 - 17,0 40,4 42,6 - 25,5 40,4 34,1 23,4 4,3 29,8 42,5

16 лет - - 14,0 86,0 - - 30,2 69,8 - - 32,6 67,4 11,6 - 25,6 62,8

17 лет - - 13,0 87,0 - - 24,1 75,9 - - 25,9 74,1 20,3 3,7 16,7 59,3

Ухудшенное дисгармоничное < шзическое развитие

12 лет 33,3 29,6 37,1 - 63,0 29,6 7,4 - 85,2 14,8 - - 70,3 22,2 7,4 -

13 лет 7,7 53,8 27,0 11,5 50,0 30,8 15,4 3,8 61,5 23,1 11,5 3,9 34,6 15,4 23,2 26,9

14 лет - - 34,6 65,4 - 11,5 50,0 38,5 7,7 15,4 46,2 30,7 7,7 15,3 13,3 57,7

15 лет - - 36,0 64,0 - 20,0 52,0 28,0 - 36,0 36,0 28,0 12,0 20,0 12,0 56,0

16 лет - - 26,9 73,1 - 3,8 38,5 57,7 - 7,7 42,3 50,0 15,4 3,8 34,8 46,2

17 лет - - 29,2 70,8 - 4,2 29,1 66,7 - - 41,7 58,3 20,8 8,3 29,2 41,7

Плохое дисгармоничное физическое развитие

12 лет 12,5 62,5 - 25,0 50,0 25,0 25,0 - 75,0 - 25,0 - 50,0 50,0 - -

13 лет 3,2 32,3 41,9 22,6 32,3 38,7 19,4 9,6 41,9 35,5 16,1 6,5 35,4 16,2 3,2 45,2

14 лет - 42,9 21,4 35,7 7,1 35,8 50,0 7,1 28,6 35,7 28,6 7,1 42,9 - 7,1 50,0

15 лет - - 20,8 79,2 - 8,3 70,8 20,9 - 20,8 54,2 25,0 16,7 - 37,5 45,8

16 лет - - 26,7 73,3 - 6,6 46,7 46,7 - - 53,3 46,7 26,7 13,3 40,0 20,0

17 лет - - 28,6 71,4 - - 42,9 57,1 - - 57,1 42,9 28,6 28,6 14,2 28,6

Общая задержка физического развития

12 лет 100,0 - - - 100 - - - 100 - - - 100 - - -

13 лет 33,3 66,7 - - 66,7 33,3 - - 100 - - - 66,7 33,3 - -

14 лет - 33,3 66,7 - - 100 - - 33,3 66,7 - - 33,3 66,7 - -

15 лет - - 100,0 - - 66,7 33,3 - - 66,7 33,3 - 100,0 - - -

16 лет - - 66,7 33,7 - - 66,7 333 - 33,3 33,3 33,3 66,7 33,3 - -

17 лет - - 33,3 66,7 - - 66,7 33,3 - - 66,7 33,3 100,0 - - -

амического синдрома (0,4%). Кроме того, 16,5% девочек находились в периоде фи-тологической аменореи, а у 1,4% - установлена первичная аменорея только во время смотра врача. В группе девочек с ухудшенным и плохим дисгармоничным физиче-шм развитием в периоде физиологической аменореи находились 18,2 и 15,2% из них не имели статистически достоверной разницы со сверстницами из группы с нор-альным гармоничным физическим развитием и общей задержкой (Р>0.05).

Обращает на себя внимание, что в из 16 девочек с общей задержкой физического азвития на период обследования менструировали лишь 4 (25,0%), в остальных слу-аях - у 56,3% установлена аменорея первичная, а 18,7% - находились в периоде филологической аменореи.

При этом лишь в 6,3% случаях менструация наступила в возрасте 12-13 лет, в ос-шьных - позже 14 лет, что отразилось на среднем возрасте наступления менструации 15,2±0,3 лет. Более того, ни в одном случае не было выявлено регулярных менструа-ий (опсоменорея), во всех случаях - были скудными и сопровождались дисменореей 1 фоне гипоталамических проявлений. Однако первичная аменорея диагностирована этих группах в 7 и 13,5 раза чаще, чем в группе сравнения (9,7% и 16,2% против ,4% соответственно, Р<0,05).

аким образом, в 17 лет у 47,7% девушек в общей популяции наблюдались те или ные отклонения со стороны выраженности вторичных половых признаков, то есть их дологический возраст отставал от календарного. Суммарная оценка выраженности горичных половых признаков позволила установить, что нормальное половое разви-1ев 14 лет имели только 16,3% девушек, в 15 лет-29,3%, в 16 лет-49,3%, в Плетешь 52,3% (табл.3). Кор реляционный анализ позволил установить взаимосвязь меж/ баллами полового развития и возрастом (г=0.5, Р<0,05). По нашему мнению, сово-/пность этих факторов может быть расценена как десинхроноз двух взаимосвязан-ах биологических процессов: возрастного развития и полового созревания в услови-с йодного дефицита.

Проведенное нами исследование позволяет сделать вывод, что как недостаток, 1к и избыток массы тела у девочек в пубертатном возрасте способствует появлению гклонений от правильного течения периода полового созревания, ускорению или за-едлению менархе и повышению частоты нарушений ритма менструаций. Тенденцию более позднему половому созреванию подростков некоторые исследователи отметет именно в последнее десятилетие. Отчасти этот факт может быть отражением фе-змена ретардации физического развития подрастающего поколения [Васечкина .И.,2002].

Таблица 3. Характеристика менструальной функции обследованных девочек в зависимости от физического

развития (М±ш%)

Характеристика менструальной функции Группа сравнения Основная группа п=269

Нормальное гармоничное п=284 Ухудшенное дисгармонич. п=154 Плохое дисгармонич. п=99 Общая задержка п=16

Возраст наступления тепагсЬе (лет)

12-13 79,2±2,4 57,1±3,9* 60,6±4,0* 6,3±6,0*

14-15 2,5±0,9 12,3±2,6 3,0±1,7 6,3±6,0

16-17 0,4±0,3 1,3±0,9 3,0±1,7 6,3±6,0

позже 17 - 1,3±0,9 2,0±1,4 6,3±6,0

Физиол. аменорея 16,5±2,2 18,2±3,1 15,2±3,6 18,7±9,7

Аменорея первичная 1,4±0,7 9,7±2,4 16,2±3,7 56,3±12,4

Средний возраст 13,3±0,8 13,2±0,9 13,1±0,8 15,2±0,3

Средний возраст наступления шепагЬе 13 лет и 7 месяца

Время установления менструального цикла

менструирующие п=233 -82,0% п=111 - 72,1% п=68 - 68,7% п=4 - 25,0%

Установились сразу 66,1±3,1 21,6±3,9 17,6±4,6 -

В течение года 32,2±3,1 52,3±4,7 48,6±6,1 -

Не установились 1,7±0,8 2 6,1 ±4,2 33,8±5,7 100,0±0

П родолжительность менструаций

До 3-х дней 1,7±0,8 7,1 ±2,4 7,1±3,1 100,0±0

3-4 дня 60,1 ±3,2 22,1 ±3,9 22,2±5,0 -

5-6 дней 26,6±2,9 28,6±4,3 28,3±5,5 -

Меноррагия 11,6±2,1 14,3±3,3 11,1±3,8 -

Характер менструаций

Полименорея 6,0*1,6 4,5±1,9 6,1 ±2,9 -

Нормоменорея 83,8±2,4 67,6±4,7 б7,7±5,6 -

Олигоменорея 4,2±1,3 7,1 ±2,4 3,0±2,1 -

Опсоменорея 6,0±1,6 20,8±3,8 23,2±5,1 100,0±0

Дисменорея 4,2±1,3 9,7±2,8 27,3±5,4 100,0±0

Таблица 4. Комплексная оценка развития матки и яичников у девочек-подростков _в зависимости от нарушения характера физического развития и возраста

Показатели | 12 лет | 13 лет | 14 лет | 15 лет [ 16 лет | 17 лет

Комплексная эхографическая оценка развития матки V девочек

Гармоничное физическое развитие Ширина 29,1±0,02 23,6±0,03 38,6±0,03 39,2±0,02 34,4±0,02 39,2±0,03

Длина 40,4±0,03 39,2±0,02 51,1 ±0,02 53,0±0,03 43,6±0,03 44,9±0,04

Передне-задний 21,0±0,03 21,2±0,03 31,4±0,01 31,6±0,02 31,9±0,02 37,2±0,03

Ухудшенное дисгармоничное Ширина 27,6±0,01* 38,1±0,2* 39,3±0,02 38,2±0,02 33,4±0,02* 38,5±0,03

Длина 36,7±0,02* 48,8±0,2* 46,9±0,01* 47,1±0,03* 44,4±0,04 48,5±0,04*

Передне-задний 24,9±0,02* 29,2±0,1* 29,9±0,02* 30,5±0,03* 30,7±0,03* 36,9±0,02

Плохое дисгармоничное Ширина 25,9±0,02* 32,8±0,05* 33,5±0,02* 37,3±0,02* 37,7±0,04* 39,4±0,02

Длина 40,6±0,02 41,8±0,02* 46,7±0,03* 50,9±0,05* 48,0±0,03* 53,5±0,02*

Передне-задний 19,8±0,01* 25,3±0,03* 31,5±0,02 31,2±0.03 34,б±0,03* 38,0±0,01*

Общая задержка физического развития Ширина 19,3±0,01* 20,9±0,02* 33,6±0,03* 39,4±0,01 30,1±0,03* 33,3±0,0,2

Длина 28,б±0,02* 31,2±0,02* 35,7±0,03* 44,5±0,01» 41,4±0,02* 38,7±0,03

Передне-задний 12,2±0,01* 15,0±0,05* 28,2±0,02* 29,5±0,01* 31,8±0,02 32,2±0,03

Комплексная эхографическая оценка развития яичников

Гармоничное физическое развитие Длина правый 20,1±0,03 17,8±0,05 25,4±0,03 24,1±0,04 23,0±0,04 25,4±0,04

Ширина 13,4±0,02 13,0±0,05 22,2±0,02 18,5±0,03 20,4±0,03 22,5±0,02

Длина левый 17,1 ±0,02 15,1±0,04 23,6±0,03 23,4±0,04 20,9±0,01 21,3±0,03

Ширина 13,7±0,03 15,4±0,03 21,3±0,03 18,3±0,02 19,9±0,02 19,5±0,02

Ухудшенное дисгармоничное Длина правый 16,3±0,02* 27,0±0,06 22,5±0,03* 22,2±0,03* 18,5±0,04* 25,4±0,04

Ширина 13,0±0,02 20,6±0,03 21,2±0,02 18,8±0,02 16,5±0,02* 18,3±0,03*

Длина левый 15,4±0,04* 25,1±0,04 21,9±0,03* 24,8±0,03* 20,6±0,02 22,4±0,04*

Ширина 13,7±0,02 19,1±0,03 20,5±0,02* 21,1 ±0,04* 15,3±0,03* 17,6±0,03*

Плохое дисгармоничное Длина правый 19,1 ±0,02 20,0±0,03* 22,3±0,04* 27,2±0,03* 22,4±0,04* 19,6±0,04*

Ширина 13,1±0,02 16,0±0,03 22,9±0,02* 21,6±0,03* 17,5±0,02* 17,5±0,05*

Длина левый 18,3±0,01 20,2±0,02* 26,6±0,08* 24,0±3,01* 20,9±0,02 19,9±0,02*

Ширина 12,5±0,01* 15,8±0,02 21,8±0,09* 19,9±2,01* 16,8±0,07* 17,0±0,05*

Общая задержка физического развития Длина правый 12,9±0,03* 13,3±0,05* 16,0±0,03* 14,3±0,01* 19,1±0,02* 19,2±0,03*

Ширина 8,9±0,02* 8,9±0,04* 12,6±0,02* 14,4±0,01* 13,1±0,03* 16,9±0,02*

Длина левый 10,9±0,04* 11,6±0,03* 14,3±0,01* 16,3±0,01* 15,3±0,03* 17,б±0,03*

Ширина 10,3±0,03* 10,8±0,05* 8,7±0,01* 14,4±0,01* П,9±0,03* 14,6±0,02*

Примечание: где* - Р<0,05 в сравнении с девочками с нормальным гармоничным физическим развитием

Анализ результатов ультразвукового исследования органов малого таза пок (табл.4), что все размеры матки и яичников, толщина эндометрия, число включен в яичниках у девочек всех возрастов основной группы оказались меньше, чем у сверстниц с нормальным гармоничным физическим развитием, хотя эти различия во всех случаях достигали степени статистической достоверности (Р<0,05). Одна среди них выделяются девочки с ухудшенным и плохим дисгармоничным физическ: развитием, у которых размеры матки в возрасте 13-15 лет превышали аналогичн показатели девочек группы сравнения в те же возрастные периоды, а к 17 годам умень шение размеров внутренних половых органов. При этом были характерна Мб кокистозная трансформация или наличие множественных поликистозных изменений яичниках с отсутствием зреющих фолликулов. На наш взгляд, это можно объясни наличием выраженного гипоталамического синдрома.

Более того, при первичной аменорее у 41,3% девочек основной группы в16-17 л на эхограмме определялось достоверное уменьшение всех размеров тела матки и оС ема яичников по сравнению с менструирующими девочками группы сравнения. С стояние внутренних половых органов приблизительно соответствовало возрасти норме 12-летних девочек, у кото-рых имеются вторичные половые признаки, но е] нет менструаций, и это свидетельствует о наличии полового инфантилизма. Наиболее характерными для девочек г.Андижана были изменения яичников (табл. У девочек с нормальным гармоничным физическим развитием выявлено динами1 ское волнообразное увеличение размеров яичников к 17 годам, с однородной струга рой и формированием домирующего фолликула. Тем не менее, склерополикист яичников наблюдался в 0,7±0,4% случаях. По сравнению с ними у девочек с ухудше ным дисгармоничным развитием к 17 годам размеры яичников были достовер меньше (Р<0,05), а в яичниках определялись кистозные включения с отсутстви зреющего фолликула или происходила мелкокистозная трансформация обоих яичг ков. У девочек с плохим дисгармоничным развитием объем яичников был в 1,5 рг меньше (Р<0,05), при этом у каждой второй из них наблюдались склерополикистозн изменения яичников (52,5±5,0%). У девочек с общим отставанием физического рази тия выявлено снижение размеров яичников, частота склерополикистозных изменен яичников наблюдалась в 100% случаях.

Морфологическая структура половых органов с размерами 1ДЖ позволила н выявить взаимосвязь с особенностями физического развития (г=0.6) и свидетельству о формировании генитального инфантилизма, что может быть положено в основу кс цепции взаимосвязи объёма ЩЖ с ограничением её функциональных резервов.

При изучении связи полового развития и размеров таза у обследованных девочек выявлено, что существует тесная корреляция (табл.5). Так, у девушек с нормальным гармоничным физическим развитием с завершенным развитием вторичных половых признаков и регулярным менструальным циклом выявлен динамический рост всех размеров таза и в возрасте 17 лет наружные размеры костного таза были равны: О.Бртагит - 23,0±0,4; О.с^агит -25,8±0,4; ОЛгосЬагПепса - 29,4±0,4; С.ех1еша - 18,2±0,3 см, но не достигают нормативных показателей взрослой женщины. Такая картина размеров таза свидетельствует о формировании общеравномерносуженного таза. Таблица 5. Комплексная оценка развития костного таза у девочек-подростков в зависимости от нарушения характера физического

развития и возраста (М±ш см)

Показатели 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16 лет 17 лет

Нормальное гармоничное физическое развитие

О^ршагит 19,3±0,3 20,7±0,2 21,5±0,2 22,3±0,3 22,7±0,2 23,0±0,4

0.сп$(агит 21,9±0,4 22,2±0,3 23,4±0,3 24,б±0,2 24,7±0,2 25,8±0,4

ОЛгосЬапГепса 24,9±0,4 25,5±0,3 27,1±0,4 28,3±0,2 28,9±0,3 29,4±0,4

Сощи^.е.Ш'т:! 16,9±0,3 17,2±0,4 17,7±0,3 17,8±0,1 18,0±0,3 18,2±0,3

Ухудшенное дисгармоничное физическое развитие

1).$ртагит 19,4±0,3 20,7±0,3 21,9±0,4 22,6±0,2 22,9±0,2 22,7±0,1

В.сп81агит 21,9±0,4 22,6±0,2 23,9±0,3 24,7±0,2 24,9±0,2 25,5±0,3

ВДгосЬа1Цепса 24,8±0,4 25,4±0,2 27,7±0,3* 28,4±0,3 29,1±0,3 29,4±0,2

Соп]и^.е\1сгпа 16,7±0,3 17,2±0,4 18,0±0,1 17,9±0,1 18,2±0,1 18,2±0,3

Плохое дисгармоничное физическое развитие

О.вршагит 20,2±0,3* 20,6±0,3 21,2±0,2 22,7±0,3* 23,0±0,1* 23,6±0,1*

О.ы^агит 22,4±0,3 22,7±0,2* 23,3±0,2 24,9±0,1 25,1±0,2* 26,3±0,2*

О.ГгосЬа1Пепса 25,1±0,4 25,6±0,3 27,1±0,1 28,3±0,3 29,2±0,2* 29,6±0,4

Со1Ц1^.ех1егпа 17,3±0,4* 17,1±0,2 17,3±0,1 18,0±0,4 18,0±0,1 18,2±0,3

Общая задержка физического развития

В.5ртагит 18,0±0,1* 18,2±0,1* 20,7±0,4 21,3±0,4* 22,0±0,2* 22,7±0,2*

0.сп51агит 20,0±0,2* 20,0±0,2* 22,7±0,4* 23,3±0,4* 24,0±0,2* 25,0±0,3*

1МгосЬап1епса 23,0±0,2* 22,6±0,2* 26,7±0,4* 27,3±0,4* 28,0±0,2* 29,0±0,1*

16,0±0,1* 15,3±0,2* 17,0±0,1* 17,3±0,4* 17,7±0,1* 17,7±0,4*

Примечание: где* - Р<0,05 в сравнении с девочками с нормальным гармоничным физическим развитием

У девочек с ухудшенным дисгармоничным физическим развитием выявлено отсутствие достоверных различий от показателей девочек с нормальным гармоничным физическим развитием (Р>0,05). У девочек с плохим дисгармоничным физическим развитием выявлено наличие достоверно большего размера Б. эртагит уже в 12 лет и

в возрасте 17 лет достоверно отличается от аналогичного показателя (Р<0,05). Пол ченные результаты свидетельствуют о формировании у данной категории девоче плоскорахитического таза. У девочек с общим отставанием физического развития от мечается достоверное уменьшение всех размеров таза во всех возрастных когорта: (Р<0,05) и свидетельствуют о формировании у данной категории девочек общесужен ного таза.

Нами проведен сравнительный анализ соответствия размеров костного таза рос ту. Полученные результаты показали, что 89,4% девочек с нормальным гармоничны! физическим развитием имели соответствие размеров костного таза росту, в 10,6^ случаях выявлено отставание размеров таза от величины роста. Среди девочек с ухудшенным дисгармоничным физическим развитием 87,0% имели соответствие размеров костного таза росту, у 12,6% выявлено отставание размеров таза от величины роста. Среди девочек с плохим дисгармоничным физическим развитием 33,3% имели соответствия размеров костного таза росту, в остальных случаях выявлено отставание размеров таза от величины роста, у 66,6% - установлен плоскорахитический таз. В группе девочек с общей задержкой физического развития ни одна из них не имела соответствие размеров костного таза росту, у 100% выявлено сужение всех размеров, с формированием общесуженного таза.

Исследования гормонального статуса девочек г.Андижана показали, что секреция го-надотропинов у них характеризуется значительным полиморфизмом в каждой фракции гормонов и различным их соотношением, в зависимости от наличия менструации (табл.6). Так, сравнительная оценка содержания пролактина в сыворотке крови показало, что во всех возрастных группах концентрация данного гормона была достоверно высокой, даже в группе девочек-подростков с гармоничным физическим развитием и превышала нормативные показатели, соответствующие возрасту, в 3,5-5 раз. Анализ содержания ФСГ выявил среди не менструирующих девочек группы с нормальным гармоничным физическим развитием динамическое повышение концентрации ФСГ в пределах нормативных величин происходит до 15 лет, в последующие годы - уже с превышением верхних допустимых нормативов в 1,5-2 раза (Р<0,05), достигая максимальных показателей в 17лет. Среди девочек с ухудшенным дисгармоничным развитием наблюдается динамическое повышение концентрации ФСГ в пределах нормативных показателей

Таблица 6. Особенности содержания гипофизарных гормонов в сыворотке крови у девочек

в зависимости от физического развития и наличия менструацин (М±ш)

Возраст девочки Норма- тив.пока затели Нормальное гармоничное Ухудшенное дисгармоничное Плохое дисгармоничное Общая задержка

не менструир п=20 менструир п=24 не менструир п=18 менструир п=22 не менструир п=13 менструир п—18 не менстр п=13 менструир п=4

ФСГ МЕ/л

12 лет 1,7-2,7 2,4±0,2 2,4±0,01 2,8±0,9 2,25±0,02 5,5±0,1* 2,5±0,03 5,0±0,3* -

13 лет 2,2-3,3 2,9±0,1 4,2±0,03* 2,9±0,3 3,7±0,09* 2,6±0,3 3,0±0,07 2,3±0,1 -

14 лет 3,7-8,6 4,5±0,1 4,040,05 2,9±0,1* 2,4±0,04* 2,6±0,3 2,7±0,03* 2,9±0,2* 2,2±0,02*

15 лет 1,9-3,5 4,3±0.1* 2,1±0,02 7,0±0,6* 5,8±0,03* 3,3±0,1 6,1±0,03* 3,5±0,1 -

16 лет 1,5-3,7 6,0±0,3* 5,1±0,04* 7,4±0,2* 4,6±0,03* 3,1 ±0,2 4,6±0,01* 5,5±0,4* 5,0±0,08*

17 лет 2,3-5,0 6,0±0,2* 5,4±0,01* 8,3±0,3* 5,6±0,08* 3,2±0,9 6,2±0,02* 2,9±0,1 , 7,3±0,04*

ЛГ МЕ/л

12 лет 2,8-4,4 0,9±0,1* 0,9±0,01* 0,5±0,3* 0,45±0,01* 0,5±0,2* 0,45±0,01* 0,45±0,1* -

13 лет 2,1-4,2 0,9±0,2* 0,9±0,03* 0,7±0,2* 0,5±0,01* 0,8±0,1* 1,3±0,01* 0,45±0,1* -

14 лет 5,1-9,4 0,8±0,3* 1,68±0,05* 0,6±0,1* 0,55±0,01* 0,45±0,2* 0,5±0,01* 0,45±0,1* 0,45±0,02*

15 лет 3,4-7,8 0,5±0,1* 1,8±0,01* 0,7±0,3* 0,6±0,02* 2,1±0,4* 0,8±0,01* 0,55±0,1* -

16 лет 2,5-9,5 0,8±0,2* 2,3±0,03* 0,7±0,2* 0,7±0,02* 2,6±0,3 0,6±0,01* 0,6±0,1* 1,2±0,01*

17 лет 3,1-17,3 0,5±0,1* 3,5±0,01 3,0±0,5 3,6±0,07 3,2±0,8 4,1±0,1 0,7±0,1* 5,8±0,05

Пролактин МЕ/л

12 лет 137-301 1380,8±18,7* И00±63* И01,0±21,6* 1500±5,0* 990,0±13,2* 677,0±31,3* 1390,0±12,4* -

13 лет 157-265 1267,1±11,5* 1069±40* 1360±12,4* 1207±10,7* 1120,0±22,1* 1466,7±12* 1300,0±10,6* -

14 лет 309-575 1196,3±21,1* 1260±13* 1450,0±9,0* 1210±16,8* 1320,0±22,0* 1333,3±15,5* 1540,0±13,4* 990±41*

15 лет 227-377 1100,0±16,3* 1285±95* 1000,3±13,6* 1075±37* 1340,0±18,4* 1060,0±40,0* 1400,0±16,7* -

16 лет 160-309 1090,0±25,4* 953±25* 1267,0±11,7* 1151±10* 1315,1±24,3* 1162,0±15,8* 1360,2±17,1* 1270±13*

17 лет 199-375 1060,0±16,0* 1144±11* 1330,0±27,0* 1355±23* 1080,0±20,0* 1083,1±11,2* 1099,3±11,6* 1330±23*

ТТГ нмоль/л

12 лет 0,9-4,0 4,5±0,8* 4,0±0,04 4,6±0,3* 5,4±0,02* 4,4±0,1* 6,8±0,08* 7,0±0,4* -

13 лет 6,6±0,6* 4,5±0,06* 5,8±0,5* 6,5±0,02* 5,0±0,3* 9,1±0,3* 8,2±0,1* -

14 лет 7,7±0,3* 5,3±0,01* 6,9±0,6* 5,1±0,07* 6,5±0,5* 6,3±0,1* 8,0±0,3* 5,0±0,01*

15 лет 5,0±0,4* 4,6±0,01* 5,6±0,3* 4,9±0,04* 5,5±0,3* 4,9±0,3* 5,8±0,8* -

16 лет 4,0±0,1 4,5±0,05* 4,9±0,4* 4,7±0,06* 5,1±0,2* 5,1±0,1* 5,0±0,1* 4,2±0,01*

17 лет 4,1±0,1* 4,4±0,05* 4,8±0,3* 4,9±0,06* 4,7±0,3* 5,Ш=0,1* 4,8±0,8* 5,0±0,03*

Примечание: где* - Р<0,05 в сравнении с показателями представленных возрастных нормативов

Таблица 7. Особенности содержания тнреоидных и яичниковых гормонов в сыворотке крови у девочек

в зависимости от физического развития и наличия менструации (М±т)

Возраст девочки Норма- тив.показа тели Нормальное гармоничное Ухудшенное дисгармоничное Плохое дисгармоничное Общая задержка

не менструир п=20 менструир п=24 не менструир п=18 менструир п-22 не менструир п=13 менструир п=18 не менстр 11=13 менструир п=4

Общий трийодтиронин (Т.О. нмоль/л

12 лет 0,2-2,0 3,3±0,3* 3,3±0,01* 2,7±0,5* 3,7±0,02*А 4,1±0,1А* 2,6±0,01*А 3,1±0,1* -

13 лет 3,0±0,1* 2,1±0,04 2,9±0,1* 3,3±0,03*А 4,0±0,1А* 3,2±0,05*А 3,1±0,1* -

14 лет 3,6±0,2* 2,6±0,09* 2,8±0,2А* 2,4±0,09*л 3,1±0,2А* 3,0±0,04*А 2,6±0,2А* 1,б*А

15 лет 3,6±0,1* 1,6±0,01 2,4±0,1А* 2,9±0,02*А 3,1±0,1А* 2,8±0,02*А 3,3±0,1А* -

16 лет 2,9±0,2* 2,7±0,06* 3,1±0,3* 3,1±0,02*А 3,2±0,1* 3,1±0,03*А 2,9±0,1* 3,1*

17 лет 2,5±0,1* 3,2±0,03* 3,4±0,1л* 3,0±0,05*л 3,6±0,3Л* 3,3±0,01* 2,7±0,1* 3,5*л

Общий тироксин ( Г,). МЕ/л

12 лет 60-160 100,0±11,1 100,0±13,1 136,7±15,0Л 157,5±12,5А 115,0±10,2 91,5±28,5 110,0±10,3 -

13 лет 103,1±13,3 11б,0±15,2 130,1±14,7Л 109,0±10,5Л 157,0±13,3А 124,5±13,0А 140,2±14,2А -

14 лет 105,0±7,7 116,0±17,2 127,5±2,5А 107,2±18,2А 115,0±10,0А 120,0±10,0 125,3±12,1А 63А

15 лет 105,3±13,1 112,5±11,7 89,3±5,4Л 112,3±3,9 112,3±16,7 106,0±5,7 110,0*11,1 -

16 лет ПОДЫ 1,9 125,0±12,9 110,0±6,7 П0,0±6,7Л 125,0±11,4 118,0±9,6 130,4±22,3А 95А

17 лет 132,5±6,6 118,6±3,9 145,0±5,0А 133,6±10,8Л 117,5±12,5Л 110,1±2,3А 133,2±15,4 100А

Прогестерон, нмоль/л

12 лет 0,7-1,2 0,6±0,01* 0,6±0,01 0,8±0,04л 1,25±0,05л 0,3±0,01А* 0,8±0,05*А 0,3±0,02*л -

13 лет 1,2-1,8 0,5±0,01* 0,7±0,01* 0,8±0,01*л 0,52±0,01*А 0,5±0,01* 0,6±0,02* 0,6±0,02* -

14 лет 2,4-11,4 0,3±0,01* 1,6±0,03* 0,9±0,03*А 0,8±0,02*л 0,75±0,15*А 0,8±0,01*А 0,6±0,01*А 3,1А

15 лет 2,2-18,1 0,9±0,02* 1,8±0,03* 0,9±0,01 * 0,8±0,02*А 1,0±0,02*А 0,7±0,02*А 0,7±0,03*А -

16 лет 1,6-25,4 1,2±0,01* 2,7±0,03* 0,9±0,03*А 0,9±0,03*А 1,9±0,02А 1,0±0,02*А 0,9±0,01*А 1,3 *А

17 лет 2,1-15,2 0,4±0,01* 3,0±0,03* 0,9±0,06*А 8,4±0,6 3,3±0,04А 1,2±0,01*А 1,2±0,01*А 3,5Л

Эстрадиол, нмоль/л

12 лет 101-151 100,5±1,6 122,5±2,6 96,2±0,6*А 100,5±0,6Л 78,0±3,3*А 88,0±3,3*А 62,3±3,1*л -

13 лет 79-147 66,3±1,3* 76,3±2,3* 64,6±0,3*А 74,6±0,3* 52,3±2,2*А 63,6±2,2*А 55,1±1,6*А -

14 лет 235-545 122,1±3,7* 202,1±3,7* 104,5±0,9*А 194,5±0,9*л 71,2±1,2*А 144,2±1,2*А 69,9±1,1*л 151,9*А

15 лет 162-456 154,3±2,6* 164,3±2,6 134,0±2,2*А 154,0±2,2*А 94,8±3,2*А 104,8±3,2*А 87,8±2,3*А -

16 лет 107-574 84,2±4,7* 96,2±4,7* 81,7±1,3*А 91,9±1,3*л 65,3±2,6*А 95,6±2,6* 64,4±3,2*А 71,4*А

17 лет 173-589 166,5±3,3* 178,5±3,3 151,2±1,8*А 131,2±1,8*А 61,6±3,1*А 101,6±3,1*А 63,3±2,2*А 95,3*А

Примечание: где* - Р<0,05 в сравнении с показателями представленных возрастных нормативов; гдеЛ - Р<0,05 в сравнении с показателями девочек с нормальным гармоничным развитием

с резким снижением в 14 лет и повышением в 15-17 лет. В группе с плохим дисгармоничным и общей задержкой физического развития наблюдается превышение нормативных показателей концентрации ФСГ в 2 раза в 12 лет с последующим постепенным её достоверным снижением (Р<0,05), но значительно превышающая нормативные показатели.

Концентрация ЛГ была достоверно снижена, не достигала или была на уровне нижней границы нормативных показателей в группе девочек с нормальным гармоничным развитием. В основной группе среди менструирующих девочек во всех возрастных когортах выявлено монотонное низкое содержание ЛГ с резким скачком в 17 лет. Снижение коэффициента соотношения ФСГ и ЛГ доказывает низкую активность фолликулов яичника при нарушениях менструальной функции, что согласуется с уменьшением синтеза стероидов фолликула.

Анализ функциональной активности системы гипофиз-щитовидная железа в сопоставлении с нарушениями характера физического развития девушек г.Андижана показал (табл.7), что у всех обследованных девочек г.Андижана вне зависимости от характера нарушения физического развития и возрастной когорты лабораторно установлен первичный субклинический гипотиреоз, характеризующийся повышенным содержанием ТТГ при нормальных или сниженных концентрациях Тз и нормальных концентрациях Т4. При этом концентрация ТТГ у девочек находилась в обратной корреляционной зависимости от содержания Т3 (г=-0,6) и Т4 (г =-0,5), что также характерно для гипофункции щитовидной железы и подтверждает вышеуказанный вывод.

Характерным для девочек г.Андижана является достоверно низкое содержание эстрадиола в крови не зависимо от возраста и характера нарушений физического развития. Так, у менструирующих девочек с нормальным гармоничным физическим развитием было выявлено достоверное снижение концентрации эстрадиола, в основной группе выявлена тенденция к ещё большему снижению содержания эстрадиола (Р<0,001). Существенным является и то, что попытка выявить корелляционные связи между содержанием

эстрадиола и нормальным соотношением ФСГ/ЛГ не увенчалась успехом. В то же время нами были получены различия в соотношении ФСГ/ЛГ у девочек с нарушением характера физического развития. Так, в основной группе с дисгармоничным развитием соотношение ФСГ/ЛГ в среднем составило 0,78±0,03. У девочек этой группы гипофиз вырабатывает больше ФСГ, чемЛГ. Преобладание продукции ФСГ говорит о

том, что ЛГ недостаточно для того, чтобы произошла овуляция. Фолликулы яични начинают персистировать, вырабатывая большее количество эстрогенов. В этой груг пе нарушения менструального цикла развиваются на фоне гипоэстрогенемии за сче повышенной стимуляции яичников и отсутствия овуляции и как следствие этого — не достаточность функции желтого тела.

При исследовании содержания прогестерона было установлено, что у менструг рующих девочек основной группы с дисгармоничным физическим развитием ни в 01 ном случае превышения базального уровня содержания гормона не выявлено, чт подтверждает, на наш взгляд, ациклическую природу маточного кровотечения у эти девочек. В группе сравнения секреция прогестерона у девочек носила динамически нарастающий характер.

В отличие от других, в группе с плохим дисгармоничным физическим развита ем отмечается у девочек динамическое увеличение концентрации прогестерона в кро ви с 0,3 в 12 лет до 3,3 нмоль/л в 17 лет, достигая нижних уровней нормативных пока зателей. Однако менструации у них так и не наблюдалось. Возможно, девочки основ ной группы являются группой риска на развитие ювенильных маточных кровотечени в будущем. На аналогичные ситуации указывают и многочисленные научные публи кации [Карабалин Н.С.,2005; Коколина В.Ф.,2005].

Изучение содержания тиреоидных гормонов свидетельствуют о том, что у все. обследованных девочек г.Андижана вне зависимости от характера нарушения физического развития и возрастной когорты выявлен первичный субклинический гипотиреоз. При этом концентрация ТТГ у девочек находилась в обратной корреляционной зависимости от содержания Т3 (г=-0,6) и Т4 (г =-0,5), что также характерно для гипофункции щитовидной железы и подтверждает вышеуказанный вывод. Кроме того, уровень ТТГ положительно коррелировал с содержанием ПР (г=0,9) и отрицательно - с концентрацией Э2 (г=-0,88), что указывает на ведущую роль гипофункции щитовидной железы в формировании дискоординации деятельности гипофизарно-тиреоидно-яичниковой системы девочек.

Подводя итоги можно заключить, что исследования гормональной активности гипофизарно-тиреоидно-яичниковой системы свидетельствуют о том, что у девочек с различным характером нарушения физического развития отмечается монотонный тип секреций гонадотропных и половых гормонов, характерный для ановуляторных циклов.

Таким образом, к окончанию пубертатного периода у 47,7% девушек г.Андижана наблюдались те или иные отклонения со стороны выраженности вторичных половых признаков, то есть их биологический возраст отставал от календарного. Суммарная оценка выраженности вторичных половых признаков в общей популяции позволила установить, что нормальное половое развитие в 14 лет имели только 16,3% девушек, в 15 лет - 29,3%, в 16 лет - 49,3%, в 17 лет - лишь 52,3%.

Известно, что основной обмен, функциональные характеристики органов и систем находятся у растущего ребенка в более тесной корреляции с площадью поверхностью тела, нежели с массой или длиной тела. При анализе динамики этого интегрального показателя физического развития установлено, что количество девочек-подростков с уменьшенными показателями ППТ составило 6,5%. Этот факт важно иметь в виду, поскольку значения площади поверхности тела наиболее тесно связаны с размерами щитовидной железы.

При сопоставлении показателей площади поверхности тела с величинами объема щитовидной железы нами было установлено, что количество 17-летних девочек-подростков г.Андижана с уменьшенными показателями ППТ отражало соответствующее увеличение числа девочек, имеющих уменьшение или увеличение объема щитовидной железы по сравнению с показателями в общей популяции. Подобную ситуацию прослеживают некоторые авторы и в других регионах [Васечкина Л.И.,2002.].

Сравнительный анализ показателей состояния размеров щитовидной железы позволил выявить увеличение ЩЖ в общей популяции девочек в 73,2% случаях. При этом в группе с гармоничным физическим развитием патология щитовидной железы выявлена в 57,0% случаях, в то время как в группах с нарушенным физическим развитием - в 90,3%: в группе с ухудшенным дисгармоничным развитием - 83,1%, а в группах с плохим дисгармоничным и общим отставанием физического развития данная патология составила 100% (Р<0,001).

Нами проведена оценка функционального состояния ЩЖ у девочек по клиническим проявлениям с использованием дифференциально-диаг-ностической таблицы К.И. Мышкина (1991). Согласно данным обследования в общей популяции девочек в 37,9% случаях установлено эутиреоидное увеличение ЩЖ (средний балл 98-102), в остальных случаях - клинически установлен гипотиреоз (средний балл превышал 103), имеющий тесную корреляционную зависимость от характера физического развития (г=0,5-0,7).

Таким образом, выявленные особенности объема и функции щитовидной желе отражают сформировавшиеся тенденции в ухудшении физического развития (увели чение доли девочек с дефицитом массы и уменьшенными показателями площади пс верхности тела). Этот факт, свидетельствующий о сохранении уровня девочек с 30601 и гипотиреозом на фоне отмечающегося числа подростков с уменьшенными размера ми щитовидной железы, не позволяет считать данную тенденцию благоприятной.

Полученные результаты у обследованных девочек г.Андижана вне зависимост от характера нарушения физического развития и возрастной когорты указывают н ведущую роль гипофункции щитовидной железы в формировании дискоординаци деятельности гипоталамо-гипофизарно-тиреоидно-яичниковой системы девочек, чт подтверждается наличием высокой корреляционной зависимости содержания пролак тина от ТТГ (п=0,9) и отрицательной - с концентрацией Э2 (г=-0,88).

Таким образом, длительное некорректируемое влияние йодного дефицита приво дит к нарастанию неблагоприятных тенденций в виде увеличения доли детей с дис гармоничным физическим развитием на фоне субклинического гипотиреоза и нару шением процессов полового созревания, которые сопровождаются нарушением гор монального гомеостаза. В результате нейроэндокринных сдвигов возникает напря женность в становлении гипофизарно-овариальных отношений, что создает в дальней шем риск нарушений репродуктивной системы, о чем свидетельствует незавершён ность к 17 годам процесса полового созревания у 47,7% девочек г.Андижана. Прове денные исследования позволили установить форму генитального инфантилизма - гипс таламо-гипофизарная форма - с высоким содержанием пролактина в крови (гиперпро-лактинемия) на фоне повышенного уровня ФСГ и сниженного ЛГ, и, как следствие, низкая эстрогенная активность яичников.

В процессе обследования девушек-подростков в зависимости от характера физического развития установлено, что предполагающими факторами, влияющими в последующем на репродуктивное здоровье, являются: высокая частота соматической патологии и гинекологической сферы, нарушения менструального цикла и обменно-эндокринной системы.

Всего пациентки с нарушением физического развития перенесли 1204 соматических заболевания и в среднем составили по 4,5 заболевания на одну девочку, тогда как в группе сравнения этот показатель был в 2,2 раз меньше и составлял всего 536 заболеваний или 1,9 заболевания на одну девочку. Таким образом, сравнительные данные

исследований являются объективным, прямым доказательством низкого индекса общего здоровья пациенток основной группы.

При анализе показателей соматической патологии нами были выделены 5 наиболее часто встречающиеся нозологические формы. 1-е место принадлежало анемии различной степени тяжести (ОР = 15,5), 2-е - патологии щитовидной железы (ОР = 10,5), 3-е - заболеваниям желудочно-кишечного тракта (ОР = 7,03), 4-е - заболеваниям почек и мочевыделительной системы (ОР = 5,57), 5-е - детским инфекционным заболеваниям (ОР = 4,68) и т.д. (кариес, хронические заболевания ЛОР-органов и дыхательной системы,).

Детальный анализ гинекологической заболеваемости позволило нам выделить 5 патологических отклонений, которые встречались наиболее часто. По величине относительного риска 1-е место принадлежало аднекситам (ОР = 9,68), 2-е место - вульви-ту, вульвовагиниту, кольпиту (ОР = 8,91), 3-е место - нарушениям менструального цикла или дисменорее (ОР = 5,62), склерополикистозу яичников (ОР = 4,16), гипота-ламическому синдрому (ОР = 3,93).

Известно, что физического здоровье новорожденной девочки определяется состоянием здоровья матери, а состояние репродуктивной системы будущей женщины во многом определяется состоянием её здоровья в подростковом возрасте. В связи с чем, нами проведен анализ особенностей соматического здоровья, течения беременности, исхода родов и течения перинатального и постнатального периодов у 553 матерей обследованных девочек-подростков. При детальном рассмотрении полученных данных нами были выделены 4 наиболее часто встречающиеся нозологические формы. По величине относительного риска 1-е место принадлежало поздним гестозам (ОР = 9,75), 2-е - угрозе прерывания беременности (ОР = 9,59), 3-е место - досрочное ро-доразрешение или роды в сроке 35-37 недель маловесным плодом (ОР=9,44), 4-е место - хронической недостаточности фето-плацентарного комплекса (ОР = 9,11). В среднем на каждую девочку основной группы г.Андижана приходилось по 4,1± 0,2 (Р<0,001) осложнения беременности в антенатальном периоде, а в группе с нормальным гармоничным развитием этот показатель был высоко достоверно ниже и составил 0,8± 0,1 (Р<0,001).

Таким образом, основываясь на полученных данных, можно предполагать, что различные патологические отклонения в здоровье матери, течении и исхода беременности, различные патологические отклонения при рождении и в течении раннего не-

онатального периода у девочек г.Андижана могут служить фоном для развития нар шений гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений, проявляющихся нарушение! физического развития и репродуктивного здоровья, что согласуется с данными лите ратуры.

Эти данные позволяют нам рекомендовать выделение девочек с выраженным] отклонениями физического развития от оптимальной в группу риска возникновени нарушений менструальной функции. Полученные нами результаты свидетельствую о том, что в первое десятилетие нового века в активную фазу репродукции вступи популяция женщин, имеющая серьезные проблемы с репродуктивным здоровьем Профилактика этих нарушений должна осуществляться уже сегодня. И, конечно же понимание закономерностей динамики интегральных показателей состояния здоровь имеет значение для выработки конкретных мероприятий по профилактике нарушена физического, соматического и репродуктивного здоровья девочек-подростков. Необ ходима корректная программа вовлечения в процесс формирования репродуктивноп здоровья различных специалистов от медиков и социальных работников до педагогов.

Выводы:

1. Среди девочек-подростков г.Андижана в 51,4% наблюдений установлено нормаль ное гармоничное физическое развитие, а в 48,6% - дисгармоничное физическое разви тие: в 27,8% - ухудшенное дисгармоничное физическое развитие, в 17,9% - плохо' дисгармоничное развитие, в 2,9% - общая задержка физического развития. Суммарна: оценка выраженности вторичных половых признаков позволила установить, что в об щей популяции девочек-подростков г.Андижана нормальное половое развитие в 14 ле имели только 16,3%, в 15 лет - 29,3%, в 16 лет - 49,3%, в 17 лет - лишь 52,3%. У каж дой второй девочки установлена незавершённость к 17 годам процессов полового созревания, свидетельствующие об отставании их биологического возраста от календарного.

2. В общей популяции обследованных девочек г.Андижана диффузное увеличение ЩЖ установлено у 73,2% девочек - подростков. При этом, в зависимости от характера нарушения физического развития, установлено достоверное увеличение частоты патология щитовидной железы: от 57,0% в группе с гармоничным физическим развитием до 90,3 % в группе с нарушением характера физического развития (с ухудшенным развитием - 83,1%, а в группах с плохим и общим отставанием физического развития дан-

патология составила 100%). Более того, выявлена тесная корреляционная зависи-ость степени увеличения ЩЖ от характера нарушения физического развития (г=0.6-.7).

. На фоне постоянного воздействия йодного дефицита наличие частых инфекцион-ых заболеваний, отягощенного преморбидного фона и соматического статуса дево-ек-подростков одним или даже несколькими экстрагенитальными заболеваниями, ко-эрые оказывают повреждающее влияние как на яичник, так и на гипоталамус, следует ассматривать как факторы риска нарушения репродуктивного здоровья, проявляются нарушением ритма менструаций и нейроэндокринного бесплодия в будущем. . Наличие хронических соматических и гинекологических заболеваний, патология зчения и исхода беременности у матери, а также особенности перинатального периода определенной степени влияют на гормональные и физические параметры детского рганизма и являются определяющими факторами развития патологии репродуктивной тстсмы девочек-подростков

. У всех девочек вне зависимости от объёма щитовидной железы выявлены метабо-ические маркеры дискоординации деятельности гипоталамо-гипофизарно-тиреоидно-энадной системы: повышение концентрации ФСГ и пролактина в сыворотке крови ри низких уровнях ЛГ, эстрадиола и прогестерона на фоне субклинического гипоти-гоза, проявляющееся гипоталамо-гипофизарной формой генитального инфантилизма, арушением менструальной функции и формированием патологии костного таза.

У девочек-подростков с гипоплазией ЩЖ в 62,5% наблюдений закономерно отме-1лась гипоплазия внутренних половых органов с мелкокистозной трансформацией эоих яичников. Малочисленность данной группы не позволяет делать уверенных вы-эдов о причине этих изменений, однако бесспорно то, что девочек с гипоплазией ЩЖ елесообразно относить в группу риска по развитию патологии репродуктивной систе-ы.

Практические рекомендации:

Частота распространённости тиреоидной патологии у девочек-подростков, прожи-ющих в условиях выраженной йодной недостаточности г.Андижана, свидетельствует необходимости проведения не только массовой, но и групповой йодной профилактики Девочки-подростки с увеличением щитовидной железы и с нарушением менструаль-й функции, не зависимо от уровня физического и полового развития, нуждаются в нублённом обследовании у эндокринолога и подросткового гинеколога

3.Уменьшение размеров ЩЖ следует считать показателем уменьшения функцион. ных резервов и нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковых связей, что обусло] ливает большее количество нарушений менструальной функции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вологжанина О.В., Мухитдинова Т.К. /Особенности физического и полового разв! девочек в регионе зобной эндемии. // Материалы международной конференции посвяп ной 55-летию Института возрастной физиологии РАО. Москва. - 2000. - С.141

2. Вологжанина О.В., Мухитдинова Т.К./ Особенности физического и полового разв* девочек больных анемией при гиперплазии щитовидной железы.// Научно - практиче< конференция студентов и молодых ученых. Андижан. - 2000. - С.30-31.

3.Вологжанина О.В., Мухитдинова Т.К., Рахимова Х.Н., Камолитдинова Г.А./ Особе! сти полового развития девочек, проживающих очаге в зобной эндемии. //X - Российс национальный конгресс "Человек и лекарство". - Москва. - 2003. - С.454.

4.Мухитдинова Т.К., Вологжанина О.В., Якубова O.A., Мамажанова С.А./ Роль тонзш генной инфекции в формировании задержки полового развития. // Материалы научи практической конференции с международным участием «Успехи и проблемы в изуче инфекционных болезней». Андижан. - 2003. - С. 132-133.

5. Вологжанина О.В.,Мухитдинова Т.К., Исмоилова З.У. /Клинико - эхографические < бенности становления репродуктивной системы девочек - подростков, проживающи регионе зобной эндемии. // Вестник врача общей практики. - 2006. - №3-4. - С .25-27

6. Вологжанина О.В., Мухитдинова Т.К., Рахимова Х.Н. /Функциональное состояние товидной железы при ее гиперплазии и влияние на физическое и половое развитие деве - подростков, проживающих в зобно- эндемичном регионе. // Медицинский науи исследовательский журнал. -2008. -№1- С.17-20.

7. Вологжанина О.В., Алиева Т.М., Мухитдинова Т.К. /Уровень соматического зде вья матерей и особенности антенатального развития детей как факторы риска на шения репродуктивного здоровья девочек - подростков в Узбекистане. // Репрод тивное здоровье детей и подростков. - 2009. -№ 3. - С.8-12.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 607. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы. В концепции охраны репродуктивного здоровья особое место отводится проблемам подросткового возраста. Это возраст, когда идут наиболее активные процессы роста и полового созревания [Алиева Н.А., 2006; Баранов А.Н.,1997; Ямпольская Ю.А., 1999; Rautava Е, 2007; Wronkal, 2005; Wiksten-Almstromer М, 2007]. В функционировании репродуктивной, эндокринной и других систем в это время отмечается наибольшее напряжение и лабильность. При наличии соматических и эндокринных заболеваний риск нарушения репродуктивного здоровья существенно возрастает.

Одним из существенных факторов, снижающих уровень здоровья населения, является йодный дефицит, который вызывает развитие целого ряда патологических состояний, объединенных одним термином йододефицитные состояния или заболевания [Glinoer D., 2000]. Йододефицитными заболеваниями, по определению ВОЗ, обозначаются все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода [Geneva, 1996].

Диапазон проявлений йодцефицитных состояний весьма широк и зависит от длительности воздействия и периода жизни, в котором эти состояния проявляются. Наиболее неблагоприятные последствия возникают на ранних этапах становления организма, начиная от внутриутробного периода, завершая возрастом полового созревания [Wiksten-Almstromer М,2007].

Кроме того, нарушение функции тиреоидной системы приводит к целому ряду патологических состояний и заболеваний: снижению фертильности, мер-творождению, врожденным аномалиям развития плода и новорожденного, повышенной перинатальной смертности, кретинизму, зобу, гипотиреозу, задержке психического и физического развития детей и подростков. В научных публикациях показана высокая частота врожденного гипотиреоза у детей, матери которых проживают в йоддефицитных регионах [Базарбекова Р.Б.,1998; Самсонова Л.Н. 2003; Фадеев В.В.2004].

В ряде областей Узбекистана по данным НИИ эндокринологии частота эндемического зоба среди детей в среднем составляет 73,3% с медианой йо-дурии от 10 до 30 мкг/л, что соответствует, согласно данным ВОЗ, выраженной степени йодной недостаточности. При этом частота гипотиреоза достигает от 12,6% до 57,5%, особенно выраженное в Ферганской долине, которая издавна считается эпицентром зобной эндемии [Алиева Т.М.,2003; Ашурова С.А.,2004; Аюпова Ф.М.,1998; Ибрагимов Т.К., 2003; Исмаилов С.И.,2005; Иргашева С.У.,1999]. Кроме того, за последнее десятилетие отмечается повышение не только начальных степеней, но и узловых, смешанных форм зоба, в несколько раз повысилось число больных с гипотиреозом [Алиева Т.М.,2003; Ашурова С.А.,2004; Аюпова Ф.М.,1998; Мухаммедов Т.М., 2005].

Вместе с тем, имеющиеся данные о характере физического развития подростков в регионах зобной эндемии носят фрагментарный характер и не позволяют сделать достаточно убедительные выводы об особенностях их изменений [Баранов А.Н., 1997; Древаль А.В., 2003; Glinoer D.,2000; Fuse Y., 2007].

Учитывая функциональную взаимосвязь желез внутренней секреции и повышенную их активность в период полового созревания, несомненный интерес представляет изучение влияния тиреоидной патологии на гармоничность физического развития и становление репродуктивной системы у девочек-подростков в регионах зобной эндемии.

Цель исследования: Провести сравнительную характеристику динамики интегральных показателей репродуктивного здоровья девочек-подростков с учетом гармоничности физического развития в регионе зобной эндемии и выявить факторы риска, влияющие на формирование репродуктивного здоровья.

Задачи научного исследования:

1. Выявить регионарные особенности физического развития девочек-подростков, проживающих в регионе зобной эндемии;

2. Изучить особенности полового развития с учетом гармоничности физического развития у девочек — подростков, проживающих в регионе зобной эндемии;.

3. Определить особенности функционального состояния щитовидной железы у девочек — подростков с различным уровнем физического развития, проживающих в регионе зобной эндемии;

4. Установить фоновые заболевания и выделить факторы риска, влияющие на гармоничность физического развития девочек - подростков, проживающих в регионе зобной эндемии.

Научная новизна работы. Выявлена высокая частота эндемического зоба среди общей популяции девочек-подростков г.Андижана, достигающая 73,2% , при этом клинически у 37,9% девочек установлено эутиреоидное состояние, в остальных случаях - гипотиреоз, имеющий тесную корреляционную зависимость от характера нарушения физического развития. У девочек с нарушением характера физического развития вне зависимости от объёма ЩЖ лабораторно диагностирован субклинический гипотиреоз.

Впервые установлена высокая частота (48,6%) дисгармоничного физического развития среди девочек-подростков г.Андижана. У каждой второй девочки с дисгармоничным физическим развитием установлена незавершённость к 17 годам процессов полового созревания, свидетельствующие об отставании их биологического возраста от календарного.

Физическое развитие девочек-подростков в регионе зобной эндемии характеризуется сдвигом массо-ростового «скачка» на 13-14-летний возраст, нарастанием доли девочек с дефицитом массы тела и сниженными величинами площади поверхности тела. Величины интегральных показателей физического развития взаимосвязаны со стадией полового развития: при их маргинальных значениях отмечается выраженная задержка полового развития. Совокупность этих факторов может быть расценена как десинхроноз двух взаимосвязанных биологических процессов: возрастного развития и полового созревания в условиях йодного дефицита и является отражением феномена ретардации физического развития подрастающего поколения.

Установлена ведущая роль гипофункции щитовидной железы в формировании дискоординации деятельности гипоталамо-гипофизарно-тиреоидно-яичниковой системы девочек, выявлены маркеры дискоординации, характеризующиеся гипоталамо-гипофизарной формой генитального инфантилизма, нарушением менструальной функции и формированием патологии костного таза. Для девочек с нормальным гармоничным и ухудшенным дисгармоничным физическим развитием характерно формирование общеравномерносу-женного таза, для их сверстниц с плохим дисгармоничным физическим развитием - плоскорахитического таза, для девочек с общим отставанием физического развития характерно формирование общесуженного таза.

В условиях зобной эндемии установлены основные факторы и закономерности изменений процессов роста и полового созревания, сопровождающиеся нарушением механизмов гормональной регуляции. Состояние здоровья матери в исследуемом регионе, антенатальный период и роды имеют свои особенности, негативно сказывающиеся на здоровье плода. Физическое развитие девочек-подростков, коррелируя с заболеваемостью, отражает особенности морфофунк-ционального созревания организма, что следует рассматривать как факторы риска нарушения репродуктивного здоровья.

Практическая значимость. Полученные результаты исследования дают основания для углубленного обследования девочек-подростков с эндемическим зобом и нарушением менструальной функции при плановой диспансеризации. Полученные данные о физическом и половом развитии детей в регионе йодного дефицита г.Андижана предложены для формирования регионарного регистра антропометрических показателей и основных параметров полового развития подростков.

Целесообразно использовать данные о взаимосвязи физического, полового развития, заболеваемости и объема щитовидной железы для формирования групп риска по нарушению состояния репродуктивного здоровья и своевременного начала оздоровительных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности динамики антропометрических показателей девочек-подростков в зобно — эндемичном регионе, характеризуют высокую распространенность дисгармоничного физического развития на фоне гипофункции щитовидной железы с формированием гипоталамо-гипофизарной формы генитального инфантилизма, нарушения полового созревания и патологии костного таза. Установлено, что нарушения репродуктивной функции у девочек-подростков обусловлены не только гипофункциональ-ным состоянием щитовидной железы, но и более глубокими нарушениями эндокринной регуляции центрального генеза.

2. Антенатальный период и роды, состояние здоровья женщины в исследуемом регионе имеют свои особенности, негативно сказывающиеся на здоровье детей. Физическое развитие девочек-подростков, коррелируя с заболеваемостью, отражает особенности морфофункционального созревания организма, что следует рассматривать как факторы риска нарушения репродуктивного здоровья.

Личное участие соискателя: Автор лично участвовал в совместном профилактическом осмотре девочек - подростков эндокринологом, педиатром. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем был освоен ультразвуковой метод исследования щитовидной железы и внутренних половых органов.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на: ХХХХ научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященная 90-летнему юбилею Ю.А.Атабекова (Андижан, 2002); научно-практической конференции с международным участием «Успехи и проблемы в изучении инфекционных болезней» (Андижан, 2003); конференции молодых ученых Узбекистана «Основные направления в акушерстве и гинекологии» (Ташкент, 2006); конференции молодых ученых Андижана «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Андижан, 2007). Диссертация апробирована на объединенном заседании сотрудников кафедр «акушерства и гинекологии лечебного факультета», кафедры «6-7 курса акушерства и гинекологии с курсом детской гинекологии», кафедры «педиатрия, неонтология, с народной медициной с курсом экстренной педиатрии» и кафедры «факультативной и госпитальной терапии с народной медицины с курсом эндокринологии в Андижанском Государственном Медицинской институте (протокол № 10 от 25 мая 2009г.).

Внедрение результатов исследования в практику: Разработанные методики, отраженные в методических рекомендациях «Особенности развития и ведение девочек-подростков в регионе зобной эндемии» (2008), внедрены в клиническую практику детских гинекологов в поликлиниках №1, 2, 3, 6 г.Андижана, а также используются в обучении студентов 6-7 курса на кафедре «акушерства и гинекологии с курсом детской гинекологии», кафедре «педиатрия, неонтология, с народной медициной с курсом экстренной педиатрии» в Андижанском Государственном Медицинском институте.

Публикации: Материалы диссертации опубликованы в 7 работах, из них 1 работа - в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель включает 184 источников (109 на русском языке, 75 - на иностранных языках).

ВЫВОДЫ

1. Среди девочек-подростков Б.Андижана в 51,4% случаях установлено нормальное гармоничное физическое развитие, а в 48,6% - дисгармоничное физическое развитие: в 27,8% - ухудшенное дисгармоничное физическое развитие, в 17,9% - плохое дисгармоничное развитие, в 2,9% - общая задержка физического развития. Суммарная оценка выраженности вторичных половых признаков позволила установить, что в общей популяции девочек-подростков г.Андижана нормальное половое развитие в 14 лет имели только 16,3%, в 15 лет - 29,3%, в 16 лет - 49,3%, в 17 лет - лишь 52,3%. У каждой второй девочки с дисгармоничным физическим развитием установлена незавершённость к 17 годам процессов полового созревания, свидетельствующие об отставании их биологического возраста от календарного.

2. В общей популяции обследованных девочек г.Андижана диффузное увеличение ЩЖ установлено в 73,2% случаях. При этом, в зависимости от характера нарушения физического развития, установлено достоверное увеличение частоты патология щитовидной железы: от 57,0% в группе с гармоничным физическим развитием до 90,3 % в группе с нарушением характера физического развития (с ухудшенным развитием - 83,1%, а в группах с плохим и общим отставанием физического развития данная патология составила 100%). Более того, выявлена тесная корреляционная зависимость степени увеличения ЩЖ от характера нарушения физического развития (г=0.6-0.7).

3. У всех девочек вне зависимости от объёма щитовидной железы выявлены метаболические маркеры дискоординации деятельности гипоталамо-гипофизарно-тиреоидно-гонадной системы: повышение концентрации ФСГ и пролактина в сыворотке крови при низких уровнях ЛГ, эстрадиола и прогестерона на фоне субклинического гипотиреоза, проявляющееся гипоталамо-гипофизарной формой генитального инфантилизма, нарушением менструальной функции и формированием патологии костного таза.

4. У девочек-подростков с гипоплазией ЩЖ в 62,5% случаях закономерно отмечалась гипоплазия внутренних половых органов с мелкокистозной трансформацией обоих яичников. Малочисленность данной группы не позволяет делать уверенных выводов о причине этих изменений, однако бесспорно то, что девочек с гипоплазией ЩЖ целесообразно относить в группу риска по развитию патологии репродуктивной системы.

5. На фоне постоянного воздействия йодного дефицита наличие частых инфекционных заболеваний, отягощенного преморбидного фона и соматического статуса девочек-подростков одним или даже несколькими экстра-генитальными заболеваниями, которые оказывают повреждающее влияние как на яичник, так и на гипоталамус, следует рассматривать как факторы риска нарушения репродуктивного здоровья, проявляющиеся нарушением ритма менструаций и нейроэндокринного бесплодия в будущем.

6. Наличие хронических соматических и гинекологических заболеваний, патология течения и исхода беременности у матери, а также особенности перинатального периода в определенной степени влияют на гормональные и физические параметры детского организма и являются определяющими факторами развития патологии репродуктивной системы девочек-подростков.

1. Частота распространённости тиреоидной патологии у девочек-подростков, проживающих в условиях выраженной йодной недостаточности г.Андижана, свидетельствует о необходимости проведения не только массовой, но и групповой йодной профилактики

2. Девочки-подростки с увеличением щитовидной железы и с нарушением менструальной функции, не зависимо от уровня физического и полового развития, нуждаются в углублённом обследование у эндокринолога и подросткового гинеколога

3. Уменьшение размеров ЩЖ следует считать показателем уменьшения функциональных резервов и нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковых связей, что обусловливает большее количество нарушений менструальной функции.

4. Наличие тиреоидной патологии диктует необходимость включать в программу диспансерного наблюдения обязательный регулярный осмотр детского гинеколога для выработки правильной тактики ведения, лечения и последующей реабилитации.

5. В условиях отсутствия возможности проведения гормональных исследований мы рекомендуем использование дифференциально-диагностической таблицы К.И. Мышкина (1991), которая позволяет по сумме весовых значений клинических симптомов установить наличие эутиреоидного зоба (средний балл до 102) или гипотиреоза (средний балл выше 103). Специфичность результатов исследования по данной таблице и совпадение диагнозов составляет 98,9%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Качество репродуктивного здоровья женщины-матери - важнейший интегральный показатель благосостояния страны, индикатор ее потенциальных возможностей [17]. Состояние репродуктивного здоровья подростков в настоящее время является одной из немногих тем, наиболее обсуждаемых не только среди специалистов, но и широкой.общественностью. Это обозначает особую остроту и актуальность проблемы.

Подростковый возраст, отличающийся интенсивными процессами роста и полового созревания, является одним из критических периодов развития ребенка, когда существует наиболее высокий риск нарушения состояния здоровья. Среди неблагоприятных экзогенных факторов, способствующих этому, особое место занимает йодный дефицит, сопутствующие ему состояния и заболевания.

Изложенное определило цель настоящего исследования - провести сравнительную характеристику динамики интегральных показателей репродуктивного здоровья девочек-подростков с учетом гармоничности физического развития в регионе зобной эндемии и выявить факторы риска, влияющие на формирование репродуктивного здоровья.

Учитывая тот факт, что г.Андижан относится к региону выраженной йодной» недостаточности, а функция репродуктивной системы и физическое развитие девочек, начиная с антенатального периода, тесно связана с функциональным состоянием щитовидной-железы, нами проведено изучение состояния репродуктивного здоровья девочек-подростков с углубленным анализом результатов клинического наблюдения, лабораторного и инструментального обследования 553 девочек в возрасте 12-17 лет исходя от характера нарушения физического развития детей. Обследование девочек-подростков проведено во время совместного специализированного медицинского приёма гинеколога, педиатра и эндокринолога.

Физическое развитие является- важнейшим' параметр ом? физиологических процессов; происходящих в организме, и часто используется как показатель, состояния- здоровья детей. Основная цель физиологического физического развития - достижение антропометрических показателей,, необходимых для инициации.процессов.полового созревания::

При проведении индивидуальной оценки массы тела;, роста и окружности грудной клетки девочек в-разных возрастных группах нами использована; шкала регрессии ио унифицированной методике Ставицкой Л.Б. и Арон Д.И. (1959). Колебания от средней величины массы тела и окружности грудной: клетки (ОГК) на 1 среднеквадратичное отклонение (о) в меньшую (-1 cj) или большую сторону (+1а) нами принято за нормативные показатели. При отклонении показателя в пределах больше или меньше на;±1 о, такое состояние: нами принято за отклонение в физическом развитии.

Комплексная: оценка основных антропометрических показателей подростков? дала возможность установить, что 284 девочек имели нормальное гармоничное развитие (51,4%); которые были отнесены в группу сравнения. В основную группу включены 269 обследованных, которые были разделены на 3 подгруппы, в зависимости от уровня: физического развития. Первая подгруппа представлена 154 девочками с ухудшенным дисгармоничным развитием. (27,8%): Ко второй, подгруппе обследованных были отнесены 99 девочек (17,9%) с плохим дисгармоничным развитием. Наконец, в третью подгруппу вошли 16 девочек с общей задержкой физического развития (2,9%).

Установлено, что среди всех обследованных средний показатели роста имели 74,3% подростков, 9,9% - ниже среднего, 2,9% - низкий и очень низкий рост. У 11,1% девушек рост был выше среднего, а у 1,8% - высокий и, очень высокий. Особенно эта разница заметна в период 12-14 лет, однако к 16-17 годам число высокорослых и низкорослых девочек одинаково - 12,5%.

Среднюю массу тела имели 78,1% девочек, тогда как у 9,1% масса тела была ниже среднего, а у 7,9% - низкая и очень низкая масса тела. В то же время, у 12,8% подростков масса тела была выше средней, а у 12,8% — высокой и очень.высокой. Тем не менее, с возрастом, отмечается четкая тенденция к сокращению числа девочек с избыточной массой тела и ожирением (с 16,3% в 12-13 лет до 11,4% в 16-17 лет) и к нарастанию удельного веса девочек с низким уровнем питания (с 4,6% до 11,1%, достигая максимальных значений в возрасте 16 лет - 16,1%). К моменту завершения пубертатного возраста отклонение от средней массы тела в одну и другую сторону существенно не отличалось - 11,4%.

Особое внимание заслуживают девочки с плохим дисгармоничным и общей задержкой физического развития. При этом девочки с плохим дисгармоничным развитием отличаются большей массой тела в 12 и 17 лет, а в остальные возрастные периоды — показатели не имеют статистически значимых отличий от вышеперечисленных групп девочек. В группе с общей задержкой физического развития девочки во всех возрастных периодах имеют достоверную разницу по всем показателям физического развития и отличаются меньшей массой тела, роста и окружности грудной клетки по сравнению с показателями девочек из сравниваемых групп (Р<0,05).

Нами установлено, что максимальный прирост массы тела у девочек в общей популяции приходится на возраст 14-15 лет и связан с естественными процессами полового развития. Возможно именно с этим связан тот факт, что время появления менархе у девочек г.Андижана запаздывает на 10 месяцев (13 лет и 8 месяцев) от среднего показателя по республике - 12 лет и 10 месяцев [12,13]. «Критической» массы тела девочки г. Андижана достигают в основном в 13-14 лет со средней массой тела 46,9±1,1 кг. При этом данный показатель был достоверно ниже показателей девочек г.Ташкента (48,9 кг) [61] и Хорезмской области (51-55 кг). Значение так называемой «критической» массы тела при появлении менархе отмечается многими исследователями [23,50,184].

Таким образом, проведенные исследования показали, что девочки-подростки г. Андижана не имели статистически значимых отличий по средним показателям роста, и веса: от показателей по республике [12] и Ферганской долине [10] (160,4 см у девочек г.Андижана против 160,8 см по республике и 160,0 см по Ферганской долине соответственно; 53,1 кг против 52,4 и 53,5 кг соответственно). Тем не менее, в исследуемой когорте возросло число девочек-подростков с высоким ростом и дефицитом, массы тела, то есть наметилась отчетливая тенденция к астенизации. При* этом в нашем-исследовании дефицит массы тела среди девочек составил - 9,1%, а избыток - не имел статистически значимых различий (12,8%) от данных по Ферганской долине (14,4% и 13,2% соответственно) [10].

Для оценки полового развития, как важного индикатора состояния здоровья и степени биологической зрелости ребенка в* пубертатный, период, нами проведено исследование степени развития вторичных половых признаков. Характеризуя развитие вторичных половых признаков у девочек-подростков с нарушенным характером физического развития, можно отметить, что у них имелась тенденция к ускоренному созреванию молочных желез при относительном запаздывании полового оволосения. Так, проведенное исследование показало, что только 77,5% девочек г.Андижана к 17 годам имели зрелую молочную железу (Маз), полностью сформированное лобковое и аксил-лярное оволосение (Р3Ах3) - в 58,3% и 52,3% случаях соответственно. При этом средний возраст менархе в общей популяции девочек г.Андижана составил 13 лет и 7 месяца: в основной группе составил 13,8±0,6 лет в зависимости от характера физического развития (13,2±0,9, 13,1 ±0,8 и 15.2±0,3 лет соответственно), а в группе сравнения средний возраст менархе составил 13,3±0,8 лет. Особо примечательным является то, что менархе в основной группе появлялось на 4-5 мес. раньше или запаздывало почти на 17 мес., чем в общей популяции (Р<0,001). У 38,7% девочек патология менструальной функции сочеталась с гипоплазией матки. В дальнейшем становление менструальной функции затягивалось и частота ее нарушений в виде дисменореи и маточных кровотечений в 3 раза превышала таковую* в группе сравнения? (Р<0,001). Худшие показатели полового развития, имели девочки с общим отставанием физического развития. При этом среди них каждая вторая формировалась диспропорционально и имела нарушения' менструальной функции. Следовательно, у девочек основной' группы можно предположить преимущественно центральный генез патологии менструальной функций.

Таким образом, общий балл полового развития является отражением биологического возраста девочки-подростка и зрелости гипоталамо-гипофизарно-гонадных взаимоотношений. Корреляционный анализ позволил установить взаимосвязь между баллами полового развития, и возрастом (г=0.5). По нашему мнению, совокупность этих факторов может быть расценена как десинхроноз двух взаимосвязанных биологических процессов: возрастного развития и полового созревания в условиях йодного дефицита. Отчасти этот факт может быть отражением феномена ретардации физического развития подрастающего поколения [23].

Анализ результатов ультразвукового исследования органов малого таза показал, что все размеры матки и яичников, толщина эндометрия, число включений в яичниках у девочек всех возрастов основной группы оказались меньше, чем у их сверстниц с нормальным гармоничным физическим развитием, хотя эти различия не во всех случаях достигали степени статистической достоверности (Р<0,05). Однако среди них выделяются девочки с ухудшенным и плохим дисгармоничным физическим развитием, у которых размеры матки в возрасте 13-15 лет превышали аналогичные показатели девочек группы сравнения в те же возрастные периоды, а к 17 годам - уменьшение размеров внутренних половых органов. При этом была характерна мелкокис-тозная трансформация или наличие множественных поликистозных изменений в яичниках с отсутствием зреющих фолликулов. На наш взгляд, это можно объяснить наличием выраженной гипоталамической дисфункции.

Более того, при аменорее у 41,3% девочек основной группы в 16-17 лет на эхограмме определялось, достоверное уменьшение всех размеров^ тела* матки иг объема яичников по сравнению с менструирующими девочками* группы сравнения. Состояние внутренних половых органов приблизительно соответствовало возрастной норме 12-летних девочек, у которых имеются вторичные половые признаки, но еще нет менструаций, и это-свидетельствует о наличии полового инфантилизма.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что развитие внутренних половых органов,зависит от характера нарушения физического развития девочек. Взаимосвязь морфологической структуры половых органов»с размерами ЩЖ и особенностями физического развития, выявленная нами (г=0:6), свидетельствует о формировании генитального инфантилизма и, может быть положена в основу концепции взаимосвязи объёма ЩЖ с ограничением её функциональных резервов.

Известно, что имеется тесная связь полового развития и скелетного созревания, при этом основную роль играет щитовидная железа. Тироксин специфически влияет на скелетное созревание, а в пубертатном периоде созревание происходит уже под влиянием половых гормонов. Тем не менее, ведущая роль принадлежит эстрогенам, влияющие на процессы роста своим бел-ково-аноболическим действием, усиливают кальцификацию матрикса, повышают плотность кости, стимулируют активность остеобластов, ускоряют появление эпифизарных центров и закрытие эпифизов, что приводит к торможению линейного роста.

Так, при изучении связи полового развития и размеров таза нами выявлена тесная корреляция (г=0,5-0,7), свидетельствующая о формировании даже у девочек с гармоничным нормальным развитием и у девочек с ухудшенным дисгармоничным развитием общеравномерносуженного таза, а у девочек с плохим дисгармоничным физическим развитием - плоскорахитического таза, среди девочек с общей задержкой физического развития; - общесу-женного таза.

Таким образом, к окончанию пубертатного периода у 47,7% девочек г.Андижана наблюдались те или иные отклонения со стороны выраженности вторичных половых признаков, то есть их биологический возраст отставал от календарного. Суммарная оценка выраженности вторичных половых признаков в общей популяции позволила установить, что нормальное половое развитие в 14 лет имели только 16,3% девушек, в 15 лет - 29,3%, в 16 лет -49,3%, в 17 лет - лишь 52,3%.

Известно, что основной обмен, функциональные характеристики органов и систем находятся у растущего ребенка' в более тесной корреляции < с площадью поверхностью тела, нежели с массой или длиной тела. При анализе динамики этого^ интегрального показателя физического развития установлено, что количество девочек-подростков с уменьшенными показателями ППТ составило 6,5%. Этот факт важно иметь в виду, поскольку значения площади поверхности тела наиболее тесно связаны с размерами щитовидной железы.

При сопоставлении показателей площади поверхности тела с величинами объема щитовидной железы нами было установлено, что количество 17-летних девочек-подростков г.Андижана с уменьшенными показателями ППТ отражало соответствующее увеличение числа девочек, имеющих уменьшение или увеличение объема щитовидной железы по сравнению с показателями в общей популяции. Подобную ситуацию прослеживают некоторые авторы и в других регионах [23].

Сравнительный анализ показателей морфо-функционального состояния щитовидной железы позволил выявить особенности динамики зобной эндемии в данном регионе. Установлено, что в нашем регионе несколько снизилась частота встречаемости увеличенного объема щитовидной железы. Так, по данным Т.К.Ибрагимова (2003) распространенность эндемического зоба с наличием скрытого гипотиреоза среди детской? популяции1 Андижанской области в 2003 составила 85,3%. В нашем исследовании увеличение ЩЖ в общей популяции девочек установлено в 73,2% случаях.

При этом в группе с гармоничным физическим развитием патология щи-, товидной- железы выявлена' в 57,0% случаях, в то время как в группах с нарушенным физическим' развитием - в 90,3%: в группе с ухудшенным дисгарт моничным развитием — 83,1%, а в,группах с плохим дисгармоничным и общим отставанием: физического развития данная- патология, составила 100% (Р<0,001). Более того, в зависимости от нарушения характера физического развития нами установлено достоверное увеличение частоты; II степени ДУЩЖ - с 20,0±2,3% в группе с гармоничным физическим развитием; до 44,1±4,0, 74,7-=4,3 и 100,0±0% соответственно в основной группе; Кроме того, в 2,9 % случаях установлена гипоплазия.ЩЖ, и эта патология встречалась в в группе с гармоничным и ухудшенным, дисгармоничным развитием- (4,2 и 2,5% соответственно). Объяснить факт уменьшения размеров ЩЖ достаточно трудно. На наш взгляд, это может быть связано какхо снижением антропометрических, показателей, так и; с адаптацией-ЩЖ к недостаточному йодо-беспечению.

Однако, полученные нами данные свидетельствуют о высокой частоте патологии ЩЖ среди подростков г.Андижана по сравнению со сверстницами г.Ташкента - 51,6% [37] и Ташкентской области — 57,5% [61]. Более того, сравнительные результаты эпидемиологических исследований за последние 5-лет свидетельствуют о значительных сдвигах в уровне эндемии зоба среди детского населения5 (от 49,6 до 74,8%) и, по мнению СЖИсмаилова (2005), является; результатом отсутствия регулярной. профилактики йоддефицитных состояний в'республике.

Намш проведена оценка функционального состояния. ЩЖ у девочек по клиническим, проявлениям с использованием дифференциально-диагностической таблицы К.И. Мышкина (1991). Согласно данным обследования в общей»популяции девочек в 37,9% случаях установлено эутиреоидное увеличение ЩЖ (средний балл 98-102), в остальных случаях - клинически установлен гипотиреоз (средний балл превышал 103), имеющий тесную корреляционную зависимость от характера физического развития (г=0,5-0,7).

Анализ функциональной активности системы гипофиз-щитовидная железа в сопоставлении с нарушениями характера физического развития девочек г.Андижана показал, что у всех обследованных девочек г.Андижана вне зависимости от характера нарушения физического развития и возрастной когорты ла-бораторно установлен первичный субклинический гипотиреоз, характеризующийся повышенным содержанием ТТГ при нормальных или сниженных концентрациях Тз и нормальных концентрациях Т4. При этом концентрация ТТГ у девочек находилась в обратной корреляционной зависимости от содержания Т3 (г=-0,6) и Т4 (г =-0,5), что также характерно для гипофункции щитовидной железы и подтверждает вышеуказанный вывод. Кроме того, при сравнении показателя ТТГ менструирующих и не менструирующих девочек, то оказалось что средние показатели концентрации ТТГ у не менструирующих девочек выше, чем у менструирующих (Р<0,05). На этом фоне среднее содержание Т3 достоверно превышало пределы допустимых нормативных величин (0,2-2,0 нмоль/л), а вариации средних показателей содержания Т4 находились в пределах допустимых нормативных величин (60-160 нмоль/л). Тем не менее, среди менструирующих девочек данный показатель был достоверно выше и составил в среднем 124,7±10,1 нмоль/л, в то время как среди не менструирующих этот показатель был достоверно снижен и составил - 109,3± 13,2 нмоль/л.

Таким образом, выявленные особенности объема и функции щитовидной железы отражают сформировавшиеся тенденции в ухудшении физического развития (увеличение доли девочек с дефицитом массы и уменьшенными показателями площади поверхности тела). Этот факт, свидетельствующий о сохранении уровня девочек с зобом и гипотиреозом на фоне отмечающегося^числа подростков с уменьшенными размерами щитовиднои железы, не позволяет считать,данную тенденцию благоприятной;

Физиологическое течение пубертатного периода является; проявлением, функционального состояния всех желез внутренней' секреции и сопровождается изменениями функционирования* гипофиза, яичников; надпочечников * и щитовидной; железы: литературе показано, что нарушение-физического развития девочек, проживающих в регионе йодной недостаточности, является отражением нарушения функции: гипоталамо-гипофизарно-тиреоидно-яичниковой системы и проявлением: синдрома, яичниковой недостаточности [12,61]. Непосредственным! проявлением гипофункции яичников является снижение уровня и нарушение ритма сёкреции стероидных гормонов.

Нами изучен уровень тиреоидных гормонов- и тропных гормонов? гипо-. физа (ГГГ, ЛГ, ФСГ, GTIПРЛ), секреция которых регулирует процессы полового созревания. Показатели гормонального профиля были соотнесены со; стадией полового развития- Установлено, что дети: с диссоциацией-гипофи-зарных гормонов (ТТГ, ЛГ, ФСГ, ПРЛ) имеют наиболее выраженные нарушения полового развития по сравнению с девочками, у которых отмечалось изменение только тиреоидного статуса. Это позволяет предположить, что в условиях йодного дефицита на формирование нарушений физиологических процессов роста и полового созревания влияет не только гипофункция щитовидной; железы, но и более высокие регуляторные механизмы.

Результаты проведенных исследований позволяют сделать вывод, что нарушения физического развития девочек, а, следовательно, и состояния репродуктивного здоровья, развиваются при различных вариантах гипофизар-ной активности, а патогенетическое значение этих различий заключается в несовершенстве регуляторных механизмов гипофиз - щитовидная железа -яичники у девочек в пубертатном периоде, проживающих в регионе зобной эндемии.

Так, тиреотропная функция гипофиза вне зависимости от характера; нарушения физического-развития и возрастной когорты — повышена, в том числе и у девочек с гармоничным; физическим развитием в сравнении с параметрами общепринятых нормативов. Более того; у девочек с нормальным гармоничным развитием, проживающих в регионе зобной эндемии, только в конце пубертатного периода эстрогенпродуцирующая функция яичников приближалась к нормативному уровню и на этом фоне, возможно; определялось начало формирования двухфазного менструального цикла: ©б этом свидётельг ствует небольшое, но достоверное повышение содержания прогестерона, в крови. Однако этот процесс у девочек основной группы происходил не совсем адекватно, возможно, в связи с достаточно низким базальным уровнем ЛГ, не способным? стимулировать функцию яичников. Данные литературы последних лет свидетельствуют о том, что- с. началом пубертатного периода продукция гонадотропинов у здоровых девочек прогрессивно нарастает с преобладанием ФСГ, что и было выявлено в нашем исследовании:

Отчетливо видно; что у лиц основной группы в начальнойг стадии полового созревания концентрации гонадотропных гормонов в крови достоверно ниже, чем в группе сравнения. С появлением менархе уровни гонадотропинов резко возрастают, особенно ФСГ. За весь пубертатный период содержание ФСГ в крови девочек основно№группы увеличивается, более чем в-2раз (Р<0,001), в то время как в группе сравнения - в 1,2 раза, причем только через 2 года после менархе (Р<0,001). В результате в конце пубертатного периода содержание ЛГ у девочек группы сравнения возрастает в 3,9 раза, а в основной группе в 4,5-8 раз. Это стимулирует созревание фолликулов в яичниках и продукцию ими эстрогенных гормонов [84].

Повышенная гонадотропная стимуляция гипофизом обуславливала в этом возрасте недостаточную гормонпродуцирующую функцию яичников. Сниженная эстрогенная функция яичников, в свою очередь, резко активизирует. гипоталамо-гипофизарный комплекс, в результате чего уже с появлением'менархе содержание гонадотропинов в крови, особенно-ЛГ, интенсивно увеличивается. В дальнейшем эта повышенная гонадотропная стимуляция» с преобладанием ЛГ отражается на становлении гормонпродуцирующей, ову-ляторной функции (Яичников и выражается в значительной частоте нарушений менструальной функции. Не исключено, что наряду с изменением функции гипоталамо-гипофизарной системы у таких девочек-подростков происходит, и снижение реактивности рецепторного аппарата яичников к гонадо-тропной стимуляции. Все это* создает фон для развития синдрома поликис-тозных яичников, что нашло подтверждение при УЗИ внутренних половых органов.

Следует отметить, что в настоящее время уже ни у кого-не вызывает сомнений, что при поликистозных яичниках нарушение функции гонад сопряжено с функциональными отклонениями в гипоталамо-гипофизарной системе, и это проявляется достаточно высокой гонадотропной стимуляцией яичников с преобладанием пролактина [26,135,137,152,157,159,161].

Полученные результаты у обследованных девочек г.Андижана вне зависимости от характера нарушения физического развития и возрастной когорты указывают на ведущую роль гипофункции щитовидной железы в формировании дискоординации деятельности гипоталамо-гипофизарно-тиреоидно-яичниковой системы девочек, что подтверждается наличием высокой корреляционной зависимости содержания пролактина от ТТГ (г=0,9) и отрицательной - с концентрацией Э2 (г=-0,88).

Таким образом, отмеченные особенности физического и полового развития у девочек в регионе зобной эндемии отражают процессы адаптации организма подростка к неблагоприятному воздействию факторов внешней среды в условиях интенсивных процессов возрастного развития. Длительное некорректируемое влияние йодного дефицита приводит к нарастанию неблагоприятных тенденций в виде увеличения доли детей с дисгармоничным физическим развитием на фоне субклинического гипотиреоза и нарушением процессов полового созревания, которые сопровождаются нарушением гормонального гомеостаза. В результате нейроэндокринных сдвигов возникает напряженность в становлении* гипофизарно-овариальных отношений, что создает В5 дальнейшем риск нарушений репродуктивной* системы, о чем свидетельствует незавершённость к 17 годам процесса полового созревания у 47,7% девочек г.Андижана. Проведенные исследования позволили установить форму генитального инфантилизма - гипоталамо-гипофизарная- форма - с высоким содержанием пролактина в крови (гиперпролактинемия) на фоне повышенного уровня ФСГ и сниженного ЛГ, и, как следствие, низкая эстрогенная активность яичников.

В процессе обследования девочек -подростков в зависимости от характера физического развития установлено, что предполагающими факторами, влияющими в последующем на репродуктивное здоровье, являются: высокая частота соматической и гинекологической патологии; нарушения менструального цикла и обменно-эндокринной системы.

Всего пациентки с нарушением физического развития перенесли 1204 соматических заболевания и в среднем составили по 4,5 заболевания на одну девочку, тогда как в группе сравнения этот показатель был в 2,2 раз меньше и составлял всего 536 заболеваний или 1,9 заболевания на одну девочку. Таким образом, сравнительные данные исследований являются объективным, прямым доказательством низкого индекса общего здоровья пациенток основной группы.

При анализе показателей соматической патологии нами были выделены 5 наиболее часто встречающиеся нозологические формы. При изучении величины относительного риска и границ его возможных колебаний, а, следовательно, занимаемого по значимости патологии было выявлено, что 1-е место принадлежало анемии различной степени тяжести (ОР = 15,1-15,5), 2-е - увеличению щитовидной железы (ОР = 10,1-10,5), 3-е — заболеваниям желудочно-кишечного тракта (ОР = 6,69-7,03), 4-е - заболеваниям почек и мочевыделительной системы (OP = 5,51-5,57), 5-е - детским инфекционным заболеваниям (ОР = 4,55-4,68) и т.д. (хронические заболевания дыхательной системы, JIOP-органов и кариес).

Ряд исследователей отмечают преобладание в структуре детской гинекологической патологии воспалительных заболеваний половых органов (5577%) и нарушения менструального цикла (7-17%) [30,59,109,119,174,187]. Показатели гинекологической заболеваемости у девочек-подростков нашей республики в 1,5 раза превышают данные литературы. Так, Ф.М. Аюповой при гинекологическом осмотре девушек установлено, что каждая третья из них страдает различными заболеваниями половой сферы (31%).

При детальном анализе гинекологической заболеваемости мы также выявили, что девочки-подростки с нарушением физического развития перенесли всего 491 гинекологических заболеваний, что в 3,2 раза больше, чем в группе сравнения, в которой этот показатель был равен 155. Это позволило нам выделить 5 патологических отклонений, которые встречались наиболее часто. По величине относительного риска 1-е место принадлежало сальпин-гоофариты (ОР = 9,55-9,68), 2-е место - вульвитам, вульвовагинитам (ОР = 8,81-8,91), 3-е место - нарушениям менструального цикла или дисменорее (ОР = 5,42-5,62), 4-е - поликистозу яичников (ОР = 4,0-4,16), 5-е - гипотала-мической дисфункции (ОР = 3,62-3,93).

Известно, что физического здоровье новорожденной девочки определяется состоянием здоровья матери, а состояние репродуктивной системы будущей женщины во многом определяется состоянием её здоровья в подростковом возрасте. В связи с чем, нами проведен анализ особенностей соматического здоровья, течения беременности, исхода родов и течения перинатального и постнатального периодов у 553 матерей обследованных девочек-подростков. Наиболее значимыми факторами риска нарушения формирования нормального репродуктивного здоровья у подростков являются низкий уровень материального обеспечения семьи, продолжительность рабочего дня матери более 8—9 ч, возраст женщины при рождении ребенка ЗО лет и> старше; перинатальное поражение центральной- нервной системы, малая* масса тела при рождении девочки, продолжительность» естественного вскармливания менее полугода.

Тщательный анализ показал, что осложнения беременности у матерей-девочек в антенатальный период жизни также влияют на частоту нарушения характера физического развития. При детальном рассмотрении полученных данных нами были выделены 4 наиболее часто встречающиеся нозологические формы. По величине относительного риска 1-е место принадлежало пре-эклампсии (ОР = 9,11-9,75) , 2-е - угрозе прерывания беременности (ОР = 9,23-9,59), 3-е место - досрочное родоразрешение или роды в сроке 35-37 недель маловесным плодом (ОР=9,35-9;44), 4-е место - хронической недостаточности фето-плацентарного комплекса (ОР = 9,09-9,11).

Необходимо отметить, что патологические состояния, связанные непосредственно с родами, таюке значительно увеличивали риск нарушения физического развития у девочек (затяжные роды, операция кесарева сечения, наложение акушерских щипцов, родовая травма, нарушение мозгового кровообращения, гипоксия различной степени тяжести, внутриутробное инфицирование). Аналогичные данные были получены и в работе Ф.М.Актовой (1997). В среднем на каждую девочку основной группы г.Андижана приходилось по 4,1±0,2 (Р<0,001) осложнения беременности в антенатальном периоде, а в группе с нормальным гармоничным развитием этот показатель был высоко достоверно ниже и составил 0,8±0,1 (Р<0,001).

Таким образом, анализ полученных в ходе исследования анамнестических данных матерей, показал, что рождённые ими девочки в пубертатном периоде имеют значительное число важнейших медико-социальных факторов риска, достоверно (по литературным данным) влияющих на формирование нарушения репродуктивного здоровья, в том числе и йоддефицитных состояний [15,30,33,44,54,56,103,105,108,154].

Основываясь на полученных данных, можно предполагать, что различные патологические отклонения в здоровье матери, течении и исхода беременности, различные патологические отклонения при рождении и в течении раннего неонатального периода у девочек г.Андижана могут служить фоном для развития нарушений гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений, проявляющихся нарушением физического развития и репродуктивного здоровья, что согласуется с данными литературы.

Эти данные позволяют нам рекомендовать выделение девочек с выраженными отклонениями физического развития от оптимальной в группу риска возникновения нарушений менструальной функции. Своевременное выявление и коррекция отклонений в соматическом и половом развитии таких девочек позволит предупредить у них в будущем нарушения специфических функций организма.

Демографическую ситуацию в ближайшее десятилетие определит состояние здоровья девочек-подростков уже сегодня. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что во второе десятилетие нового века в активную фазу репродукции вступит популяция женщин, имеющая серьезные проблемы с репродуктивным здоровьем. Профилактика этих нарушений должна осуществляться уже сегодня. И, конечно же, понимание закономерностей динамики интегральных показателей состояния репродуктивного здоровья имеет значение для выработки конкретных мероприятий по профилактике нарушений физического, соматического и репродуктивного здоровья девочек-подростков.