Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности становления морфологических и функциональных показателей сердечно-сосудистой системы здоровых детей в возрасте от 1 месяца до 6 лет по данным эхокардиографии

РГБ ОД

- :з »¡.Ои

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ВОЩИНСКАЯ Наталья Викторовна

ОСОБЕННОСТИ СТАНОВЛЕНИЯ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ

ОТ 1 МЕСЯЦА ДО 6 ЛЕТ ПО ДАННЫМ ЭХОКАРДИОГРАФИИ

14.00.09 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону

1996

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ МЕДИЦИНСКОМ

УНИВЕРСИТЕТЕ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ —

— кандидат медицинских наук, профессор ЧЕРНЫШОВ В. Н.

— доктор медицинских наук, профессор ХОРУНЖИЙ Г. В.

— доктор медицинских наук, АФОНИН А. А.

Научно-исследовательский институт педиатрии РАМН.

Защита состоится 19 июня 1996 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета К 084.53.02 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону. пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « /¿з » _1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В. А. ШОВКУН

ОБЕШ ХЙРЙКТЕРИС1 ЙКА РЙБОТН

АКТНлЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Заьолеванкя сердечно-сосудистой системы распро :транены во всех возрастных группаи и занивавт ведццее 'иесг.о в стрдктдр.' ззболеваевосп. и смертности (Е.Й.Надеяднна с соа^т., 1978; Л.Т.Малая, В.И.Волков, 19?8; Й.К.Ихвацабая, 1982; Е.И.Чазов. 1983: И.С.Лаибнч, С.П.Стоаинич. 1990; С.В.Эорманов, 1933: Э.Д.Кало-ева, 1993; М.й.Вкольникова, 1994).

Как показали исследования отечественных к зарубеяных авторов, истоки разви.ия многих заболеваний кардиоваскулзрьой системы бердт начало в детскоа возрасте (М.Я^С-гудеглкии, 1373, 1383; Й.И.Клаорин, 1981; Н.Й.Белоконь, 1987; Н.В.Григорьева, 1984; й.й.Александров. 1Ь87). В этой связи особенно актуальными становятся проблема дифференциальной диагностики патологических и пограничных с норкой сос--ояний. В такой ситуации ранняя диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы зависит от знания анагомо-физиологических особенностей органов кровообращения в различные возрастные периоды.

Работы, посвященные издчению норфо-фднкционального состояния сердечно-сосддигтой системы д детей, предгт^вяены достаточно ииро-ко (А.й.Фальк, 1901; Й.Ф.1др, 196?, Р.й.калванея, 1968, 1з79; МЛ. Осколкова, 1976, .1988; «.В.Сафронов, 1980, 1991 ; Э.Я.Чдгднова,1981; В.Н.Чоботас, 1984; Й.Д.Валтнерис с соавт., 1980, 1988, К.Напзеиз е1 а!.. 1988; 1.исп Оав et а1.. 1988; Ю.Бееаг ег аЬ, 1991; Ь.ТгочНгзсЬ еЬ а1., 1991). Однако, несмотря на огроннув значимость ранее проведенных исследований в области возрастной корфоло-гии и физиолог"» систеаы кровообращения,. многие вопросы этой проблемы АР настояцего времени изучены недостаточно детально. Во нно-гих работах резуяьтаты получены на объединен!,« и сравнительно малочисленных возрастных группах, особенно это касается грудного воз-

раста. Это не позволяет достаточно полно проследить возрастные особенности формирования кардиоструктур и становления гемодинамики. Наряду агии наметивнаяся тенденция к ретардации (Н.Ц.Миклашевская с соавт., 1989; Г.Ф.Беренитейн, 1Ь90: В.Й.Берзинь с соавт„ 1390) диктует необходимость систематического пересмотра нормативов в различные периоды детства.

ЦЕЛЫ) НЙСТОЯВЕЯ РАБОТЫ в связи с вышеизложенным явилось изучение закономерностей развития сердечно-сосудистой системы д здоровых детей в возрзсте от 1 мес. до 6 лет на основании комплексного исследования возрастной динамики морфологических и физиологических параметров системы кровообращения с учетом возраста, пола, уровня физического развития и состояния здоровья детей.

Для дости*ения поставленной цели необходимо было резить сле-дусцие ЗАДАЧИ: .

1. Изучить закономерности возрастной эволюции кардиальных структур и амплитудно-скоростных показателей их двияения по данным элокардиографии у здоровых детей от 1 мес. до 6 лет.

2. Исследовать состояние центральной гемодинамики у здоровых детяй на протяхении первых нести лет хизни.

3. Изучить характер и возрастную динамику взаимосвязей морфологических и функциональных показателей сердечно-сосудистой системы с параметрами физического развития.

4. Изучить основные аспекты формирования типов гемодинамики у здоривых дртей первых вести лет гизни.

5. Разработать нормативы морфологических и гемодинамических показателей сердечно-сосудистой системы в возрастном аспекте с уче-ом уровня физического развития я представить полученные данные в удобной для практического применения форме.

Для ревеняя поставленных задач било проведено комплексное об-

следолние 605 детей с I и П группой здоровья, которые составили контингент для изучения возрастннх особенностей развития кардиовас-кулярной системы. Для иссл.дования был выбран комплекс неинвазив-ных, но высокоинформативннх методов ( Э1Т, ФКГ, эхокардиогфафи*), позволяющих получить полное представление "ак о стрцктурных, тж и о Функциональных параметрах системы кровообращения.

НАУЧНАЯ НОВИЬНА РйБОТН:

1. вставлены закономерности роста морфологических структур сердца и здоровых детей в возрасте от 1 мес. до б лет. Впервые детально исслгдована возрастная динамика формйроьания кардиострдк-тчр на протяжении первого года"жизни.

2. Выявлены особенности формирования типов гемодинамики д детей первых вести лет жизни с учетом возраста, уровня физического развития и состояния здоровья.

3. Остановлена наиьолее выиокая сопряженность формирования сердечно-сосддг^той системы с обчесоматическим развитие* ребенка в периоды наиболее активного роста (первый и пятнй-жестой годы жизни).

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Полученные маннне расвирили представления об особенностях развития различных отделов сечдца, динамике параметров, характеризув-г,их сократительную сло'-обноить миокарда, вариантах формирования типов гемодинамики и характере взаимосвязи корфо-функц:.ональннх параметров с показателями физического развития. Результаты исследований легли в основу разработки принципов периодизации развития сердечно-сосудистой системы и выделения "критических" периодов онтогенеза, характеризующихся сникением резервных возможностей кардио-?аскуля^"ой системы растучего организма.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

На основании полученных да;;ннх разработаны нормативные показа-

теяи долнных величин морфологических и геио;.инамических параметров у детей 1 нес. - С лет с учетом возраста, пола i. уровня физического развития, необходимые врачу-педиатру для дифференциации пограничных с нормой и патологических состояний.'

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные лолосения диссертации дологенн на 49-й и 50-й итоговых научных конференциях молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 1995, 1916), Обиестве детских кардиоревма-тологов (Росгов-на-Дону, 1995, 1996).

ПЗБЛШЩИ'Л. По материала« данного исследовакчя опубликовано 7 печатных работ.

Hfl ЗА5ИТН ВЮСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Закономерное увеличение размеров сердца и параметров кар-диогемодинамики у здоровых детей в возрасте от 1 нес. до 6 лет происходит неравномерно. Наиболее внсокие темпн. этих преобразований приходятся на первый год хизни с максимальным приростом в первом полугодии.

2. Особенности развития сердечно-сосудистой системн у детей пеового года жизни позволяет расценить этот период как "критический" в процессе онтогенеза.

3. В возрасте 5-С лет у детей г.Ростова-на-Дону обмечается второй этап перестройки кардио-васкулярной системы, обусловленный очередны^ ростовым ускоренней.

4. Аг^олштнне значения кардиогемодинамических параметров у здоровнх детей в возрасте 1мос.-6лет находятся в тесной взаимосвязи » показателями физичеыого развития особенно в периоды интенсивного роста.

5. 3 детей первых вести лет жизни с I группой здоровья среднего и выае среднего уровнями физического развития формируется в основном эук^нбти"еский тип гемодинамики. Формирование у детей со II

группой здоровья и физически" развитием ниже среднего преимущественно rmep- и -ипокинетических вариан.св. приводящих к снижение резервных возмояностей кардиоваскулярной системы, должно расцениваться как "погранччние" с нормой состояния.

ОБЪЕМ И ГТРЯКТаРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация написана на 225 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала собственных исследований, представленного в четырех разделах, заключени?. выводов, практических рекомендаций и приложения С одномерные и двухмерняе цснтильные таблицы основных зхо-ка,)диогемодинакичес!г..х параметров ).■ Диссертация иллистрирована 32 таблицами и 29 рк-;ункаии. Указатель литературы охватывает 230 отечественных т 67 зсфуГзишх источньлов.

МАТЕРИЛ И МЕТОДА ИССЛЕДОВАН,.Я. Всего пбсяедовано 60Ь детей г.Ростова-на-Дону в возрасте от 1мес. до бпет. Мальчиков-309, дево-■ек-296. После анализа исторчй развития (форма 112/у) всем детям проведено углубленное клиническое обследование с изучением антропометрического профиля (А.Б.Сгэчицкая, Д.И.Йрон„1953) и применением дополнительных методов диагностики СЗКГ, ФКГ). Комплексная оценка состояния здорогьа детей проводилась с учгтим "определяющих признаков здоровья" по С.М.Громбаху (1°67). При этгм, к 1 группе здоровья отнесено 155 детей (2!:,6"/), ко 2 группе - 450 детей (74,42). Для изучения общих закономерностей возрастной динамик« кардиопара-метров все обследованные дети были объеденены в возрастно-половые группы с интервалом в один год. С целью уточнения особенностей развитая кардиог-труктур у детей перв-х .лет жизни бала прослежена их дингмика по кварталгм в течение пьрвого года и пи полугодиям на протяжении второго и третьего годов «изни. Морфологические структуры сердца и аорты изучались методом зхокардиографии по общепринятой методике ( Н.М.Мухарлямов, В.Н.Беленков, 1981, H.Felgenbam. 1976).

Показатели центральной гемодинамики вычислялись исходя из предне -заднего размера левого желудочка и его объема.в систолу и диастола (1.Те1сЬо1г е1 а].»19723.

Полученные результаты были обработаны методом вариационной статистики: .определение средних значений, овибки среднего, среднеквадратичного отклонения, ^.-критерия Стьюдента, а также проведены корреляционно-регрессионный и процентильннй анализ.

[ЕЗЗЛЬТЙТН ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При изучении формирования структур сердца у здоровых детей в возрасте от 1мес. до блет были установлены следующие особенности. На протяжении данного временного отрезка статистически достоверно увеличивается полость левого желудочка в/гистолу и диастолу, полости правого желудочка и чевого предсердия, диаметр корня аорты (таб.1), ннализ темпов роста указанных структур .свидететьствуе- о наиболее интенсивом их росте на первом году жизни с максимальным приростом на протяжении первого полугодия. После первого года тейпы их роста значительно снижавтся. При этом на первом году жизни левое предсердие более чем в 2 раза растет быстрее левого желудочка. После первого года жизни темпы роста ЛП снижавтся и отстают от теипоя роста ЛК.Полученные результаты согласуются с анатомическими данными fi.fi.Фалька (1901), Ь.И.Пузик (194В), Й.Андронееку (1970) и др. Б процессе ¡^ста сердца взаимосвязь формирования полости левого «елудочка с прилегающими структурами (ДЛП и ДА) с возрастом меняется. Наиболее "инхронное развитие прослеживается на протяжении первого г.,да жизни, о чем свидетельствует высокач степень корреляционной взаимосвязи между этими параметрами ( rsO.fi4-0.89 ). 3 детей старее одного года сопряженность роста указанных параметров уменьшается.

Наряду с увеличением полостей сердца происходит достоверное нарастание тслчинн и массы миокарда. Особенности возрастной динами-

Таблица I

Основные размеры морфологических структур сердца

у здоровых детей 1 :.ес - 6 лет по данным эхокардиографии

Воз рас т п эхокардиографуческне параметры

л КСР, мм КДР, мм ДЛИ, им ДА, им ТС, им "ИИ. г

1-3 вес м д 15.1+2.2 16,0+1,7 24,1,2,3 24,3+2,1 10,7+1,9 10,3+1,6 11,8+1,0 11,8+1,1 2,9+0,32,9+0,5 16,1+2,4 16,4+2,7

4-6 мес м м 17Л+1.6 17,1+1,6 26,6+1,г 25,7+1,4 13.4И.2 13,5+!,6 13,'+0,9 12,7+0,9 3,1+0,3 . 3,1+0,3 17,6+4,2 17,3+2,8

7-9 мес м д 18,6+1,9 17,7+1,2 27,9+1,9 27,1+1,4 14,4+1.2 14,1+1,1 '4,2+1,5 14,1+0,9 3.1+0,3 3 1+0,3 20.6+1,9 19,7+2,5

10-12м м д 18,6-» 1.3 19,2+1,5 28,7+1,5 29,0+1,5 14,8+1,7 14,6+2,1 14,8+1.6 14,6+1,7 3,1+0.4 3,1+0.3 22,1+3,2 20,7+1.6

1.5 г к д 19,7+1,4 19,2+1,3 30,2+1,8 29,9+1,9 16,8+1,: 15,9+1,3 16,6+1,8 15,8+0,9 3,1+0,5 3.1+0,3 22,3+4,0 21,3+2.9

2 г • 1! д 19,8+1,2 19,7+1,4 31,0+1,7 30,6+1,9 16.9+1,3 16,3+1,5 16,7+1,2 «5,9+1,0 3,1+0,3 3,1+.Э,6 22,5+3,4 ?1,5+'4,7

2.5 г ы я 21.3+1,7 20,7+1,5 32,6+1,7 11,7+2,1 17,0+1,6 16,9+1,3 17,2+0,3 16;?+1,1 3.2+0,6" 3,2+0,4 24.7+3.1 г:.7+4,1

3 к д 22.6+1.8 21,9+1,9 34,2+1,3 33,7+2,0 17,9+1.7 17,9+2,? 17,6+1,7 17,6+1,3 3.2+0,6 3,2+0,5 25,2+4,5 26,2+4,2

4 г м д 23.8+1,9 23,2+1,6 35,4+1,8 35,4+1,8 18,1+2,3 17,9+1,6 17,9+1,4 18,1+1,5 3,4+0,6 3,3+0,6 28,5+5,2 ¿8,Г+4,5

5 я к д 25.1+1,7 24,5*2.3 37,3+1,7 36.6+2,4 18,5+1,9 18,0+1,8 19,1+1,7 18,3+1,6 4,0+0,5 3.9+0,7 39,7+13.5 34.5+7.2

6 л м д 26.4+2,3 26,2+2,9 38.8+2.2 3й.5+2,9 13,5+2.1 18,4+1,6 19.2+1.6 18,5+1.5 4,6+0,9 4.5+0,6 53,4-11,8 51,5+9,1

ки прироста данных кардиоструктур характеризуется наличием двух периодов интенсивного роста. Первый период приходится на первой год жизни с максимумом в первом полугодии, второй - на возраст 5-6 лет. При сопоставлении толщины стенок правого и левого желудочков сердца отмечается статистически значимое преобладание последнего (р<0,001), нарастающее с возрастом, -что также согласуется с анатомическими исследованиями указанных рже авторов. Полученные нами данные о формировании структур сердца не противоречат гистологическим исследованиям Т.В.Песцовой (1961), В.Н.Таланкина (1375), П.П.Румянцева С1982), указывавшим на прогрессирующую дифференциров-ку рабочих кардиомиоцитов за счет увеличения размеров миофибрилл, числа митохондрий и других органелл, а также дальнейвее развитие стромы миокарда в постнатальном онтогенезе.

Исследование возрастных особенностей кардиодинамики позволяет говорить,о синхронности роста кардиоструктур и амплитуды их движения. С возрастом статистически достоверно нарастает амплитуда движения задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перэгородки. При этом максимальная скорость прироста отмечается на 1 и б годах жизчи, совпадая со сгоками интенсивных темпов роста толмнн и массы миокарда. Однако, на Фоне общей закономерности, последовательного увеличения кардиопараиетров с возрастом ребенка первоначальное увеличение скоростных показателей в первые полтора года жизни сменяется их последующим снижением. Рост скоростных характеристик, наряду с увг1ичением индексов насосной функции ниокарда, по-видимому, отражает напряжение адаптационных процессов на протяжении этого возрастного периода. Последуыцее уменьшение скоростных показателей и индексов фракции выброса может свидетельствовать о переходе сердечно-сосудистой. системы на новый, более экономный режим функционирования.

Исследование степени сопряженности ро.та кардипльных структур с показателями физического развития позволило чстановйть тесную связь этих процессов, что подтверждается выраженной силой корреляции между основными эхокардиографичеиким 1 параметрами и длиной тела (г=0,91), массой телн (г=0,88), окружностью грудной клчтки (г-0,86), плоцадьв поверхности тнла (г=0,90). Оценка корреляционной зависимости эхокардлопараметров с показателями физического развития по каждому году жизни позволила установить наиболее тесную связь между указанными величинами в пергодн наиболее активного роста организма: на протяже г-и первого года и в 5-6 лет.

Возрастные закономерности формроьания структур сердца и асо-бенности кардиодинамикч находят свое отражение в становлении центральной гемодинамики. Анализ возпастных изменений системной гемодинамики у здоровых детей 1мес.-олет показал, что за указанный возрастной период статистически достоверно нарастает объем и скорость сзрдечного выброса (таб.2) При зтгм ударный объем утраивается, а минутный объем в среднем удваивается. Наиболее интенсивно объем и скорость сердечно! о выброса нарастают на ь'ро гяжени« перчого' года жизни, после чего темпы роста значительно снижаются. В.вограсте 5-6 лет интенсивность прироста Ш) вновь увеличивается. При эт)м более высокая скорость роса ударного объема у мальчиков приходится на возраст 6 лег,, а у девоч"к - 5 лет. Эти различия связаны,по-видймс-му, с разними срогами наступления "первого вытягивания" в дож-ко.«ьном возрасте у мальчиков и девочек.

Возрастная динамика уровня АД за период от 1,5 до б лет характеризуется первоначальным снижением и г зеледуврчм его увеличением после 4 чет (таб.2). Более высокий уровень АД у детей второго года жизни, по-видимому, связан с особенностями реактивности детс.юго организма: двигательные и эмоциональные реакции ребенка сопровоя-

Таблигэ 2

Основные показатели центральной гзмодииаиики (М+б)

у здоровых дете-;. 1 мес. - 6 лет.

¡Из рас т п показатели гемодинамики

л САД мм.рт.ст. 30 ил СИ л/нйн/м С СБ мл/с ВРС кГи

1-3 нес и д 13,2+3,0 13,7+2,9 7,$+1,2 7.7+1,8 69,6+16,4 73.5+16.4

4-6 иес к я 16,1+2,2 .15,3+2,3 6,3+0,9 . 6.3+1,1 84,8+15,7 76.6+14.3

7-9 ие* м к 18,5+3.1 18,5+2,4 5,9+0,8 5.8+0,7- 90.9+15,5 88.7+ 9.4

10-12м и А 21.6+2.1 19.3+2,2 6,0+0,7 5,9+1,0 99,5+14,2 92,3+11.1

1.5 г к д 104.4+14.2105,6+8.3 23,5+3.е 23,1+3,8 5,7+0.8 6,1+0,9 110,3+17,9 103,2+20.1 2,8+0.6 2,9+0,5

2 г к д 98.3+11,3 102.7+13.0 25,8+3.4 24.5+3.8 5,5+0,8 5,4+1,2 112,0+13.3 105,5+16.6 2,9+0,5 2.8+0.6

2.5 г м д 95,4(-14,1 /02,3+11,5 28,0+3.2 26.4+4.4 . 5,4+0,8 5,3+0,8 116,3+ 9,7 111.7+17.3 2, ,+0,5 2,9+0,5

3 г к Л 8С.7+11,6 90,7+14,9 31,3+3,5 30,2+3.7 5,3+0,9 5,1+0,8 124.1+15.3 122,7+18.0 3,0+0,6 3,0+0 7

4 г к Д 87,0+ 7.8 85,8+ 8,0 32,5+3,4 М.8+3,2 4,7+0,8 5,0+0,8 128,8+17,3 131.9+14ч1 3.»)+0.6 3,0+0.7

5 •т и Д 89.4+ 7.2 9^8+ 9,5 35.3^3.2 35,2+4,1 4,5+0.6 4,4+0,6 142,3+15,5 139,2+18,3 3,0+0,5 3.2+0,7

6 л и д 95,3+10,8 90,8+41,9 У 39.443,8 38.7+4,9 4,2+0,6 4,1+0,6 147,5+20,0 148,7+19,6 3,3+0,9 3,4+1.1

давтся неэкономными вегетативными изменениями, вклпчашцими к реакции гемодигамики. Последушщее возрастание ЙД в 5-6 лет физиологически обосновано и, по-видимому, направлено на гемодинаническое обеспечение "первого ростового сдвига" в дошкольной возрасте. 9 мальчиков г.Ростова-на-Дгну он начинается на шестом году аизни и это ювпадает с максимальны!« приростом уровня АД. 9 девочек эти процессы происходят рз год ранме.

Анализ вограсп ой динамики ОПСС свидетельствует о его последовательном уиенькеник у мальчиков до трехлетнего возраста Гр<0,001) и у «евочек - до четырехлетнего возраста Ср<0,001). В последующие годы отмечается увеличение этого показателя Ср<0,001). Обрацае" на себя внимание факт сшг:рлнности темпов изменения ЙД и ОПСС в аналогичных возрастных группах. Полученние результата-совпадант с данными других авторов, считавших, что увеличение периферического сопротивления - одна из основных причин повняения АД ( Р.З. Казо, 1982; П.С.Коемч с соавт., 1986).

Показатели работы и мощности сердца за перыд' от 1,5 до б л"т увеличивавтся в среднем в 1,2-1,4 раза. Наиболее интенсивный их прирост происходит в пяти-иестилетнем возрасте г.араллелънп с ростом толяины и иассы мчокарда.

Считывая, что для поддергания гемодинамики на оптинальнон уровне меяду АД, сердечным выбросом и перифери*-еским сопротивлением существует слрегеленная взаимосвязь, нами была изучена теснота связей указанных параметров меаду собой. При этом бил установлено, что между сердечным выбросом и .периферическим сопротивлением имеется отрицательная связь, уменьшающаяся с возрастом от -0,80 в 2 года до -0,18 в б лет. Меяду уровнем АД и ОПСС в этой возрастном диапазоне связь прямая и весьма высокаг ( г=0,37-0,84 ). Серде"ный выброс и вгличина АД в этот период взаимосвязаны слабо и коэфициент

корреляции колеблется от -0.39 до 0,38. Результаты математического анализ свидетельствует о той, что поддержание АД на физиологическом уровне обеспечивается в основном периферически* сопротивлением.Б то же время, а пяти-вестилетнем возрасте довольно значительный прирост уровня АД определяется не только периферическим сопротивлением, но к ростом сердечного выброса. На этом- возрастном отрезке корреляционная ззаимосвязь АД с ОПСС снижается, а с сердечным выбросом несколько повивается по сравнении с предыдущими годами жизни, что дает основание считаться с увеличением вклада сердечного выброса в поддержание уровня АД.

Изучение зависимости состояния центральной гемодинамики от уровня соматического развития позволило установить, что гемодинами-ческие параметра наиболее тесно коррелируют с показателям физического развития в периода наиболее активного роста ребенка. При этом коэффецие.нты корреляции в эти периоды жизни достигавт значений от 0,52 до 0,76.

Такой параллелизм указанных процессов подтверждает положение о соответствии темпов созревания жизнеобеспечивавщей системы соматическому развитии ребенка СР.А.Калпжкая, 1973, 1975; Е.И.Болчанский, 1984; >'.К.0сколкова, 1988).

Выявленная сильная корреляционная взаимосвязь эхокардиографи-ческих и г„модинамических параметров с возрастом детей и площадью поверхности тела явилась основанием для вычисления соответствующих формул линейной регрессии (таб.3).

При изучении особенностей становления гемодинамики у детей первьх вести лет жизни нами была установлена широкая ваоиабэльиость гемодинамических параметров, отнесенних к единице площади поверхности тела в пределах одной возрастной группы. Это давало основание думать о воз^о&исти формирования у здоровых детей различных вари-

Таблица 3

Зависимость эхокардиографичесгях и гекодинамических показателей от возраста и плодади поверхности тела

показатель (ед.измер.) пол уравнения для расчета долсенствувжих значений

го возрасту по плои, поверхности тела

■ НДР (мм* и д 25,86+В*2,35 25,53+В*2,33 16,81+51*27,02 17,16+5Ь25,91'

КСР . (мм) м д 16,86+0*1,67 16,53+Б*Г,85 10,62+51*18,87 10,70+5Ш8,18

длп (ми) м ¡д 13,53+В*1,09 13,17+В*1,09 8;71+51*13»88 8,64+51.*12,С1

№ (мм) м д 13,51+0*1,13 13,18+В*1,10 8,87+51*13,52 9,01+51*12,64

ТС . (им) м д 2,75+В*0,24 2,79+В*С,22 1,94+51* 2,56 2,09+51* ?,28 '

ММЛ1 (Г) м д 13.51+В*5;51 13.80+В*4,87 58,71-51* 5,20 51,65-51* 2,31

САД (мм.рт.ст.) и д 101 Л0-В*2,00 105 51-0*2,60

ио (кп) и ■ д 15,70+В*>,27 15,07+В*4,27 49,03*51- 0,71 47,30*51- 0,14

МО (л/мин) - м д 2,27+8*0,23 2,25+В*0,24 1,29+51* 2.85 1,36+5Ь* 2,71

Где В - зозргст в годах, 51 - площадь поверхности тела в кв.м.

антов гемодинамики, обеспечивающих долнный уровень кровоснабжения органов и тканей растущего организма. Аналогичные данные получены Н.В.Ивановой (1983), М.Й.Коневскин (1991), К.В.Гавриковык, О.С.Гла-зачевым (1993). Анализ натериала в этом направлении позволил установить, что у здоровых детей в зависииости от возраста, уровня физического развития,состояния здоровья и других факторов формируется один из трех типов кровообращения: гипо-. зу- или гиперкинетический.

Во всех возрастных группах доминирующим является эукинетический тип, распространенность которого в средне« составляет 83,52. 3 15,52 детей отмечается гипо-, а у 217. - гиперкинетическкй вариант кровообращения. С возрастом число детей с эукинетическик тлпом . гемодинамики увеличивается: у мальчиков с 58,52 на первом году до 66% в о лет и у девочек с 54,7% до 77,1% соответственно.

Определенное влияние на форьшрование типов гемодинамики оказывает уровень физического развития (таб.4).

Таблица 4

Зависимость формирования типов гемодинамики от уровня физического развития у здоровых детей 1мес.-6 лет.

Тип Эровень физического развития

Пол гемодинамики ниже среднего средний выше среднего

абс г лбг г абс г

Гипокинетический 10 14,9 2! 12,5 21 28,4

и Эукинетический 29 43.3 115 68,5 46 62,2

Гиперкинетический 28 41,8 32 19,0 7 9,4

Гипокинетический 8 19.5 17 9,8 19 23,5

д Эукинетический 19 4В.З 129 74,1 43 53,0

Гиперкинетический 14 34,2 28 16,1 19 23,5

Км4 следует из таблицы 4 зукинетический тип гемодинамик.. является доминирующим у здоровы-: детей с любым уровнем физического развития, "то же касаетсг кпайних вариантов гемодинамики, то на частоту их встречаемости более существслно^ влияние оказывает урове"ь Физического развития.Так,гипокинетический тип геподинамьки распространен преимущественно среди дст."й с уровнем физического развития ваае среднего. Пап; отиг. гиперкинетический тип в -основном встречается среди дегей с физическим развитием ни*е среднего, среди которых он определяется тактически с такой яе частотой, как к зуки-нетический.

Исследование зависимости ^ормгров-"лия типов гемодинамики от

/ *

состояния здоровья позволило ^тановить, что у д^тей с I ггуппой здоровья основной, эуганетический тип гемодинамики встречеется в 73,6Х случаев; а гипо- и гиперки.ютический - в 11,6% и 14.8% соответственно. 9 детей с Г1 группой здоровья яукинетический вариант встречается реже (Н9.Ш и. напротив, чаще отмечаются гипо- 117,3%) и гиперкинетическиР (23,6%) варианты.

Таким образок,полученные результаты позволяет "читать типичным для здоровых детей любого возраста эукинстическиЛ тип гэкодинамк^и. Наличие у практически здоровых детей среднего физического развития гипо- л гипиркинстич:ских типов мояет бить расценено как пограничные мфиантн нормы..При крайних типах гемодинамикч изменяется соот-нояение меяду счрлечиим выбросом и сосудистым тонусом,а необходимый |'о::ечк.<й результат достигаете? за счет ¡феинуцествиннсо участия одного из компонентов системы ( Н.В Гаакова, 1988; К.В.Гавриков, О.С.Г.чазачев, 1988,1933 и др ). Это с позиции теории функциональных систем гП.К.Йнохлк, 1968, 1980) значительно повниает "цену" адаптации и снияает диапазон ее Функциональна возмо«ностей, что создает предпоенлкч развитии функциональных нарушений кордиоваскулярной си-

стемы. По-видимому, такие случаи необходимо расценивать как "пог.ча-нич.ше" с нормой состояния, а таких детей выделять в "группы риска" с цельв установление за н.;ми динамического наблюдения.

Результаты сопоставления соматического 'развития и морфо-функ-ционального становления сердечно-сосудистой системы у детей в возрасте от 1 мес. до 6 лет позволяют . выделить 3 периода развития (рис.1,2) на этом отрезке онтогенеза.-

Первый период у детей обоего пола приходится на первый гоц жизни. На даннок отрезке онтогенеза отмечается бурное нарастапе параметров соматического раззития. За период от 1 до 12 мес. длина тела увеличивается у мальчиков на 40,4% и у девочек на 37,4%, а • масса тела - на 199% и 160% соответственго. Ргст кардиальных структур в этот период также происходит с максимальной скорьстыв: КДР -на 27%, П1 - 26%, ДДП - 61%, ДО - 41%, МШ - 49%. Эти процессы тесно сопряжены, что подтверждается высокими коэффициентами корреляции: г=0,65-0,89. Особенностью этого возрастного периода является интенсивное нарастание скоростных характеристик двивения задней стенки левого желудочка (СКс - на 24%, СКд - 46%) и тенденция к пвечичении индексов насосной функции миокарда. Становление системной гемодинамики на это.; временном отрезке характеризуется прогрессивным и максимальным по темпам нарастанием НО (82%), ДО (59%), ССВ (57%). Показатели центральной гемодинамики при этом находятся в довольно .есной взаимосвязи с антропометрическими параметрами (г=0,49-0,74). Необходимо подчеркнуть, что именно в этот период отмечается на1.мены»ая распространенность яукинетического типа кровообращения и наибольшая - крайних вариан.ов гемодинамики.

Второй период у детей обоего пола начинается после первого года жизни и продолжается до 4 лет у девочек и 5 у мальчиков. На данном отрезке рктогянеза отмечается значительное снижение темпов при-

I период

II период

III период

I Внит^исердечнне связи

Рис.1. Сопоставление интенсивности развития Ш сомн , кардиальных структур и показателей гемодинамики у здоровых мальчиков 1*ес.-5лет.

I период; И период III период!

структур и показателей геиодинаники у здорових девочек 1*ес-6лет.

роста как антропометрических параметров, так и кардиалышх структур и это сопровождается «меньвеччям силы коррелят энных взаимосвя?чй между нгчи С г-0,25-0,58 ). Этот период характеризуется снижением скор( стннх покаэатплей движения к-чрдиальннх структур и уменбяением величины индексов фракция выброса. Аналогичным образом происходит резкое снижение темпов п^пгодного прироста объема и скорости сердечного выброса. На данном этапе увеличивается распространенность эукинетического типа гемодинамики.

Третий возоастной период начинается у девочек на пятом, а у мальчиков к^ «ест™ году яизни л совпадает с "п>;рвчн физиологическим вытягкванисн". характеризующимся увеличением темпов прироста длины (7,32 в год у мальчиков и 8,ЗГ ц девочек) и масса тела (15.72 в год у мллыиков " 7A.77.-ij довочек). Развитие полостей сердца и диаметра корня аорты продолжается плавными темпами. В то же время значительно п пинается интенпияш.лгь роста толщины и массы миокарда, а также работы и мощности сердца.становление системной гемодинамики характеризуется нарастан"ем интенсивности прироста сордечнто выброса,уровня АД и периферического сш.ротивления. Одновременно с этим продолжается ншжение скоростных показателей движения клрдиальннх структур и уменьшение величины индйкпов насосной и контрактилыгой способности мип.кпр,,о. При з*пн угиливлитсч корреляционное взаимосвязи между кардиогемокинйми«ески'и и антропометрическими параметрами. Следствием пяасуктлшшх преобразований япляптся увеличение частоты фпомированиа аукчнетичр.ского типа и г.рачительное уменьшение пограничных вариантов гоиодинлиики.

-20-выводи

1. На отрезке онтогенеза в период от 1 иес. до 6 лет рост и развитее здоровых детей сопровождается закономерным и прогрессивным увеличением полостей сердца, диаметра корня аорты, толщины стенок и м^ссы миокарда, а такие нарастанием амплитудных характеристик двигения миокардиальннх и клапанных структур.

2. Формирование кардиодинамики впервые 1,5 года визни характеризуется напряжением адаптационных механизмов на зтрм отрезке онтогенеза, о чем свидетельствует увеличение скоростных показателей движения кардиоструктур и индексов фракции выироса. После 2 лет ни-зни кардиоваскулярная система переходит на новый, более экономный уровень функционирования, что обусловлено снижением скорости движения структур сердца и индексов насосной функции миокарда.

3. Рост и развитие детей в возрасте от 1мес.до 6 лет сопровождается адекватным реформированием системной гемодинамики.которое характеризуется закономерный увеличением минутного объема за счет преимущественного роста ударного объема и скорости сердечного выброса.

4. Динамика уровня АД за период от 1,5 до 6 лет характеризуется первоначальным снижением и последугщим его увеличением после 4 лет с наиболее интенсивным приростом у девочек в 5 лет и у мальчиков в г лет. Максимальные темпы прироста АД совпадает со сроками наступления ростового ускорения у детей г. Ростова-на-Дону.

5. Формирование типов гемодинамики у детей первых вести лет жизни зависит от возраста, уровня физического развития и состояния здоровья. При этом у детей с 1 группой здоровья, имеощих среднее и вывб среднего уровни физического развития, наиболее типичным является зупнетический тип гемодинамики. 5 детей со 2 группой здоровья и физическим развитием ниже среднего преобладают гипер- и гипокинетические варианты кровообращения, которые следует расцени-

вать как "пограничные" с нормой состояния.

6. Рост кардиальных структур и становление кардиогемодинааика у эдорочых детей в возрасте от 1 мес. до б лет происходит неравномерно. Максимальные темпы этих преобразования приходятся на ' первый год 8изни, с наиболее и-тенсивныи ростом норфологических структур сердца на протяаении пергого полугодия. Интенсивность увеличения кардиогемодинамических параметров на первол году яизци сопровоада-ется напрянек тстью адаптационных механизмов, следствие« чего является „¡.ияение резервных возмозностей сердечно - сосудистой системы. Это является прич»ной большей распространенное, л крайних вариантоь гемодинамики у детей первегу года аизни и погзоляет считать этот период "критическим" в отновенш- резервных воамозностей сердечнососудистой системы.

7. Возрастные особенности роста морфологических структур сердца, обцесоматического развития л становления кардиогеыодинамики у детей в возрасте от 1 ме;. до 6 лет позволяют выделить три периода развития на этом этапе онтогенеза:

.- первый период,охватывавший 1эзраст от 1 иес.до 1 года,характеризуется максимальными темгэмй увеличения тотальных ризиеров тела, всех кардиопараметров и Ниибольией силой их корреляциоьлой связи с показателями физического развития;

-второй период, охватываввц»^ возраст от 2 до 5 лет, характеризуется сущестпеиннм замедлением теилоз роста как антропометрических параметров, так н кардиоструктур, амплитудных характеристик и сердечного выброса.Одновременно с этим наблюдается сниаение скоростных показателей движения кардиоструктур,уровня ЯЛ к к^реляционных взаимосвязей указанных параметров с показателями физического развития;

- третий период, приходящийся на возраст 5-6 лет и совпадавший с ростовым ускорением детей, характеризуется увеличением темпов ро-

ста тоячичн и массы иио;;арда, а такяе -декватной перестройкой гемо-дкнамики: нарастанием объема сердечного выброса, уровня АД и периферического сопротивления сосудов, значительным приростом работы и мощности сердца. Это сопровоядается усилением корреляционных взаимосвязей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные об абсолютных величинах эхокардиографи-ческих и гемодинаыических показателей могут быть использованы как нормативные для оценки сердечно-сосудистой система у детей 1 мес.-б лет.

2. Дифференцированная оценка структурно-функциональных.показателей сердечно сосудистой системы у детей со средним уровнем физического развития долЕна осуществляться по одномерным цектильннм таблицам ("возраст-показатель"). При этом значения погазатрлрй в пределах 25-75-8 центили считать средними ("жесткая норка'), 75-95-й центили - выше средних, Г5-5-Й центили - ниже средких. Значения, показателей, внходяцме за. предела 5-й и 95- й цеитили, расцениваются как патологические (высокие или низкие).

3. 9 детей с дисгармоничным развитием индивидуальная оценка соответствия .шрфо-функпионалышх парамотроь сердца состоянию физического развития должна проводиться с помощью двухмерных таблиц ("длина тела-гокаэатель". "масса тела-показатель").

4. Де.ей. отстающих в физическом газвитии, с гипер - и гипоки нетическини вариантами гемодинамики, следует внделять в "группы '•иска" развития кардиоваскулярной патоло' ии для динамического наблюдения.

5. Результаты настоящих исследований использовать в учебном процессе при подготовке студентов,врачей-интернов,ординатопов,специализирующихся по кардиологии.функциональной диагностике и педиатрии.

ШШ МЭТНВХ РАБОТ. .

ОПУБЛИКОВАНИИ^ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вльлние уровня физического развития на формирование типов ' гемодинамики у здоровых детей раннего и дошкольного возраса // Аннот. докл. 49-й научной конференции молодых ученых и специалистов,- Росюв-на-Дону, 1995,- С.41.

2. Возрастио-половая характеристика пролапса митрального клапана у детей от 1 мес. до 14 лет в г.Ростове-на-Лину по данным ультразвукового исследования (Чернигов В.П., Сависьк.) А.А.).- // Тез. докл. 2-1 с съезда ЬссоциащГи специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.- И, 27-30 ивня 19957- С.130.

о. Морфо-ф"нкционал'>ные особенности сердечно-сосудистой системы у здоровчх детей первых 6 лет жизни ( по данным эхокардиографии) (Черныжов В.Н.).- Учебное посоСие.- Ростов-на-Дону, 1995.- 35с.

4. Оценка сокра.ительной функции лево; о желудочка у здоровых четей (Черннив В.Н.).- // Диагностика и лечение. Научно-практический медицинский журнал.- Архангельск, 1996.- 1 (11).— С.82.

5. Оценка физического развития и основных параметров кардиогемоди-намики у здоровых детей 1 мес. - б лет (Чернигов В.Н.).- Методическое пособие.- Рогтов-иа-Дону, 1996.- 30с.

6. Возрастные особенности роста морфологических структур сердца у здорорчх детей первых 6 лет жизни по данным эхокардиографии (Черныше ВЛ.).- // Тезисы докл. 1-й научной сессии Ростовского гос.мед.университета,- 1996.- СЛН.

7. ОсобеннЬст" корреляционных взаикоотновений эхокардиопараметров и показателей физического развития в динамике роста и развития детей первнх 5 лет жизни // Тезиса докл. 1-й научной сессии Ростовского гос.шед.дниверситети.- 1996. - с.91-32.

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИИ

АД - артериальное давление, мн рт ст;

ВРС - вневняз работа сердца за 1 минуту, кГм;

ДА - диаметр корня аорты, мм;

ДЛИ - дианетр левого предсердия, нм; .

ДТ - длина тела, си:

'ЗСЛЕ- задняя стенка левого аелудочка ;

КДР - конечный диастодический размер левого волудочка сердца,-им:

КСР - конечный систолический разиер левого аелудочка сердца, ма;

ЛЕ - левый аелудочек сердца;

ЛП - левое предсердие

МШ1 - иев&глудочковая перегородка ;

ММ - насса киокарда левого аелудочка сердца, г:

НО - нинутный объем кровообращения, л/мин;

ИТ - иасса тела, кг;

ОПСС- общее периферическое сопротивление сосудов, дин*с*см ; П1 - правый желудочек* сердца, мм; СИ - сердечный индекс, л/кин/ке.и;

СКд - скорость расслабления задней стенки левого желудочка, мм/с; СКс - скор.сть сокращения задней стенки левого аелудомка, км/с; ССБ - скорость сердечного выброса, мл/с ;

"ГС - толщина задней стенки левого желудочка сердца в диастилу. мм; ТН - толщина мевжелудсчковой перегородки сердца в диастолу, мм; 30 - ударный объем крови, мл; БЬ - плоц!ДЬ поверхности тела, м ;

Заказ Я#тираь-100 экз. Печ.л. I. Печать офсетная. Подписано к печати 15.05.98 г. Ротапринт РГКЗ.