Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Нормальная рентгеноэхокардиографическая анатомия сердца у детей раннего возраста

Актуальность проблемы. Одним из крупнейших открытий XX века, способствующих дальнейшей эволюции диагностики, явилось создание и бурное развитие ультразвуковых методов исследования. Высокая информативность и возможность проведения многократных исследований привели к быстрому их внедрению в различные области медицины.

В кардиологии значительно улучшилась диагностика многих, в том числе и малоизученных заболеваний сердца и крупных сосудов. С помощью современной техники стало возможным неинвазивно видеть само сердце, его работу в реальном масштабе времени, оценить анатомию, кинетику отдельных структур и всего сердца, центральную гемодинамику. Этому способствовали также техническая простота методики, безопасность исследован*, и для пациентов и для персонала, возможность использования для динамических наблюдений.

Своевременная диагностика ранних отклонений, предшествующих развитию выраженного патологического процесса, возможна только при правильной оценке показателей, характеризующих норму. Решение этого вопроса имеет для медицины большое методологическое значение. В зависимости от понимания сущности нормы часто меняется оценка ряда клинических явлений (Гримм Г., 1967). В медицинской науке широко распространен взгляд на норму как среднестатистическую величину. Однако, из-за большого размаха отклонений от средней величины изучение состояния детей не может быть основано только на "среднестатистической норме", хотя этот показатель имеет самостоятельное значение в оценке возрастной динамики. На современном этапе больше распространено представление о норме, как о диапазоне оптимального функционирования организма (Баевский P.M., 1979; Швахцабая И.К., Гундаров И.А., Константинов E.H., 1981 и др.). Это подтверждают исследования сердечно-сосудистой системы здоровых людей, которые показали, что максимальные и минимальные величины многих гемодинамических параметров, исследованных в условиях, приближающихся к условиям основного обмена, различаются в 2-4 раза (Цейтлин А.Г., 1963, Властовский В.Г., 1986). Разброс гемодинамических параметров выявляется уже в детском возрасте (Кожарская Л.Г., Голдовская Д.Ш., 1979).

Вопросам диагностики различных отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы у новорожденных посвящено множество работ (Медведен-ская В В., 1989; Ломако Л.Т., 1990; Pombo J., Russelle R., Troy В., 1971; Feigenbaum H., 1976; Teicholz G., Kreulen T., Herman M U. et al., 1976). Однако, несмотря на огромную значимость раннее проведенных исследований в области возрастной морфологии и физиологии системы кровообращения, многие вопросы требуют дальнейшего изучения.

Большой интерес представляет вопрос о влиянии такого фактора, как пол обследуемых детей на величину эхокардиографических показателей размеров полостей сердца. Исследователи, изучавшие эту тему, не нашли достоверных различий по основным размерам сердца у детей разного пола.

Не все возрастные периоды детально и в равной степени изучены. Кроме того, во многих работах результаты получены на объединенных и сравнительно малочисленных возрастных группах. Особенно это касается грудного возраста. Наряду с этим, наметившаяся тенденция к ретардации (Миклашевская H.H. Година Е.З., Соловьева B.C., 1989; Беренштейн Г Ф., 1990; Берзинь В.И Глушенко А.Г., Слепушкина И.И., 1990) диктует необходимость системати-ческс го пересмотра нормативов.

Эхокардиография дает возможность неинвазивным путем получить информацию о насосной и сократительной способностях миокарда, что доказано сравнительными исследованиями с помощью ультразвуковых и ангиогра-фических методов (Popp R.L. 1976, 1982; Costa A., Wolf W.I., 1986) Надежность оценки функции левого желудочка сердца при помощи этих показателей доказана в ряде работ (Хейнонен ИМ, Денисов P.E., 1996; Bower A., Jutiy R., Cossm J. et al., 1968; Kraundz R., Kennedy J., 1970, Kraundz R., Ryan T , 1971; Carson P., Kanter L., 1971; Inoue K., Smullyan H., Mookenherjee S., 1971). Авторами установлена общая закономерность увеличения с возрастом абсолютных амплитудных величин (экскурсии задней стенки левого желудочка, амплитуды движения створок митрального клапана). В литературе имеются лишь единичные данные об эхокардиографи-ческой эволюции сердца у детей в первые часы жизни (Шиленок И.Г. Бордей В.И., Прахов Ф.В., и соавт., 1988; Розанов A.B., Затикян Е.П., Елизарова Е.П., 1991; Дворяковский И.В., Чурсин В.И., Сафронов В В., 1987; Горожанина Т.З., 1997, 1999). Вместе с тем, некоторые вопросы эхокардиографии не имеют единого толкования. Это касается, в частности, нормальной рентгено -эхокардиографической анатомии сердца у новорожденных и особенно недоношенных детей, а также сроков закрытия артериального протока и овального окна.

В последние годы в связи с увеличением патологии, выявляемой у беременных женщин, значительными успехами медиков в вопросах реанимации и выхаживания новорожденных, возрос процент выживаемых недоношенных детей. Несмотря на то, что появились немногочисленные публикации с цифрами нормальной эхокардиологической картины сердца, результаты в них не систематизированы, значительно разнятся по нормативным показателям. Это затрудняет поиск необходимых данных.

Рентгенометрические "каноны", на которых долгое время почти целиком основывалась вся рентгенодиагностика заболеваний сердца, в пятидесятых годах прошлого столетия были пересмотрены. Большие успехи кардиологической клиники и особенно функциональной рентгенокардиологии оставили на долю рентгенометрии только подсобную роль - восполнение некоторых недостающих звеньев рентгенокардиологической симптоматологии или объективную оценку динамических наблюдений (Гольст Л.Л., 1929; Дашевская Л.А., 1947; Зодиев В.В., 1957). Использование рентгенометрии в более широком объеме необходимо при флюрографических исследованиях, чтобы на основании ограниченного числа симптомов, получаемых в одной только передней проекции, можно было делать ориентировочные диагностические заключения.

Все это делает актуальными вопросы, поставленные перед настоящей работой.

Цель исследования: Изучение особенностей нормальной рентгено- эхо-кардиографической анатомии сердца у детей раннего возраста на основе современного рентгенологического и ультразвукового исследования с применением допплеровского метода, цветного допплеровского картирования.

Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи исследовани.

1. Изучить особенности рентгено-эхокардиографических показателей нормальной анатомии сердца у детей раннего возраста, новорожденных, недоношенных детей.

2. Исследовать состояние центральной гемодинамики у здоровых детей на протяжении первых трех лет жизни.

3. Изучить корреляцию рентгенологических и эхокардиографических показателей анатомии сердца в исследуемой группе.

4. Изучить сроки закрытия фетальных коммуникаций (артериального протока и овального окна) у новорожденных.

5. Выявить средние значения эхокардиографических и рентгенологических показателей сердечно-сосудистой системы в зависимости от массы тела и пола и представить полученные данные в удобной для практического применения форме.

6. Изучить особенности кровотока в ветвях и стволе легочной артерии у недоношенных и незрелых новорожденных с явлениями незрелости легочной ткани.

Научная новизна. Впервые на основании комплексного рентгенологического и ультразвукового исследования выявлены особенности анатомии сердца у новорожденных и детей раннего возраста.

На основании большого количества наблюдений выведены средние сроки закрытия фетальных коммуникаций, (овального окна и артериального протока).

На основании эхокардиографических данных впервые показаны особенности кровотока в ветвях и стволе легочной артерии у недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств.

Практическая значимость. Предложены средние значения эхокардиографических и рентгенологических показателей сердца у недоношенных, новорожденных и детей до трехлетнего возраста.

Рекомендованы средние сроки закрытия фетальных коммуникаций, после которых существующий артериальный проток необходимо рассматривать, как врожденный порок сердца, а функционирующее овальное окно, как вариант нормы.

Предложены ранние эхокардиографи^еские признаки незрелости легочной ткани у недоношенных и незрелых новорожденных детей.

Проведенное исследование позволяет дополнить рекомендации по выявлению в ранние сроки субклинических изменений и малых аномалий сердца, что повышает качество диспансерного наблюдения за новорожденными детьми с целью предупреждения формирования у них органических изменений сердечно-сосудистой системы.

Положения, выносимые на защиту: 1. Рентгенография органов грудной клетки в сочетании с эхокардиогра-фией с применением цветного допплеровского картирования и допплеровского метода позволяет изучить особенности анатомии сердца, легочной и внутрисердечной гемодинамики у недоношенных, новорожденных и детей раннего возраста.

2. На основании большого количества наблюдений с использованием эхокардиографии с применением цветного допплеровского картирования и допплеровского метода установлены сроки закрытия фетальных коммуникаций (артериального протока и овального окна), изучены особенности анатомии сердца, легочной гемодинамики у недоношенных, новорожденных.

3. Эхокардиография с применением цветного допплеровского картирования и допплеровского метода является высокоинформативным методом в изучении особенностей развития различных отделов сердца, динамики параметров, характеризующих сократительную способность миокарда у детей первых трех лет жизни. Параметры оценки состояния сердечно-сосудистой системы у новорожденных и детей раннего возраста имеют качественные и количественные особенности и зависят от веса и пола.

4. Кардиоторакальный индекс у детей первых трех лет жизни составляет 0,5 - 0,55%. Превышение этого показателя свыше 0,6% является показанием для проведения эхокардиографии с цветным допплеровским картированием для ранней диагностики врожденной или приобретенной патологии сердца и назначения своевременной терапии.

ВЫВОДЫ

1. На основании регрессионного и дисперсионного анализов, данных эхокардиографии новорожденных и детей до трех лет жизни установлена коррелятивная связь (Р<0,001) диаметра легочной артерии, конечно-диастолического размера и объема левого желудочка от массы тела и пола. Диаметры корня аорты, левого предсердия, правого желудочка, межжелудочковой перегородки, а также ударный выброс и минутный объем не зависят от совокупности признаков: пол плюс масса (Р<0,2).

2. По данным клинико-рентгенологического и эхокардиографического исследования на отрезке онтогенеза в период от рождения до трех лет рост и развитие детей сопровождается закономерным и прогрессивным увеличением полостей сердца (р < 0,03), диаметров корня аорты и легочной артерии (р < 0,04), стенок желудочков (р < 0,05).

3. Рентгено-кардиометрические показатели у здоровых детей, а также у детей с компенсированными формами врожденной или приобретенной патологии сердца не коррелируют с эхокардиографическими показателями (коэффициент корреляции - 0,62).

4. По данным эхокардиографии с цветным допплеровским картированием закрытие овального окна к 6 месяцам происходит у 10,0% детей, к году у 53,0%, причем одинаково у девочек и мальчиков. В дальнейшем у мальчиков овальное окно закрывается чаще, чем у девочек, и после 5 лет продолжает функционировать у 29,0% девочек и 9,0% мальчиков.

5. По данным эхокардиографии с цветным допплеровским картированием артериальные протоки, продолжающие функционировать на 5 сутки после рождения, в 39,0°о случаев закрываются в первые 2-3 недели жизни. После двух месяцев закрытия протока не происходит. Исключение составляют недоношенные дети, у которых сроки закрытия увеличиваются до 3-х месяцев.

6. У недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств определялось увеличение линейной скорости кровотока в одной или обеих ветвях легочной артерии до 2,2 м/сек, градиентом давления до 23 мм рт. ст. Чаще (в 61,0% случаев) эти изменения регистрировались в правой ветви легочной артерии. Величина скорости кровотока в ветвях легочной артерии корреллировала с выраженностью патологических изменений в легких. По мере регресса изменений в легких градиент давления в ветвях легочной артерии уменьшался. Полная нормализация кровотока отмечалась к 4-6 неделям жизни новорожденного.

7. Ускорение кровотока в ветвях легочной артерии по данным эхокардиографии является ранним признаком незрелости легочной ткани у недоношенных детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Полученные данные об абсолютных величинах эхокардиографических и гемодинамических показателей могут быть использованы как нормативные для оценки сердечно-сосудистой системы у детей с момента рождения до трех лет.

2. Учитывая сложности в дифференцировании функционирующего овального окна и вторичного дефекта межпредсердной перегородки малых размеров, считаем целесообразным проведение эхокардиологического контроля один раз в год до 5 лет.

3. Функционирующий артериальный проток расценивать, как врожденный порок сердца с возраста 2 мес. у доношенных детей, и 3 мес. у недоношенных детей.

4. Ускорение кровотока в ветвях легочной артерии, выявленное на Эхо-КГ, считать диагностическим критерием пневмопатии.

5. Для снижения лучевой нагрузки на ребенка мы считаем целесообразным при компенсированной врожденной и приобретенной патологии у детей рекомендовать начинать обследование с эхокардиографии.