Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Особенности специфической иммунотерапии у больных аллергическим интермиттирующим ринитом с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточностью

Ип ппгтах тк описи

Забродская Елена Николаевна

ОСОБЕННОСТИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ ИНТЕРМИТТИРУЮЩИМ РИНИТОМ С СОПУТСТВУЮЩИМ СИНДРОМОМ ВТОРИЧНОЙ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 0

2011

Ростов-на-Дону 2011

4856083

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ЛПУП Санаторий «Родник», г. Пятигорск

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Сизякина Людмила Петровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лусс Людмила Васильевна

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Бсловолова Розалия Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Защита состоится 25.02.2011г. в 11.30 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.02 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Пшеничная Н.Ю.

Актуальность проблемы

Распространенность аллергических заболеваний за последние 30 лет повсеместно каждые 10 лет удваивается (Jlycc JI.B., 2004). Несмотря на то, что аллергические болезни известны человеку более двух с половиной тысяч лет, в современном мире проблемы, связанные с вопросами диагностики, терапии и профилактики аллергопатологии остаются весьма актуальными. За последние десятилетия проблема аллергии приняла масштаб глобальной медико-социальной проблемы (Федоскова Т.Г., Ильина Н.И., 2008).

По данным доклада международного консенсуса по диагностике и лечению ринитов поллиноз относится к аллергическим заболеваниям, в основе патогенеза которых лежит аллергическая реакция немедленного типа. Ежегодно у 8-16% населения в разных областях земного шара возникают симптомы поллиноза в период цветения различных растений (Zeller S., Hermán D., Palma-Carlos., 2001).

Установлено, что более 20% людей на нашей планете страдает атопическими аллергическими заболеваниями, то есть заболеваниями опосредованными IgE-антителами к аллергенам окружающей среды. (Горячкина JI.A., Ненашева Н.М.. Дробик О.С., 2008).

В свете современных представлений в области клинической молекулярной иммунологии аллергия рассматривается как форма иммунопатологии, проявляющаяся иммунодефицитным состоянием и нарушением баланса количественных соотношений и функциональной активности субпопуляций Т- и В-лимфоцитов (Сизякина Л.П., Фролова С. А., 2003).

Исходя из того, что процесс развития аллергической реакции включает иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую стадии, очевидно, что эффективная патогенетическая терапия должна быть направлена на устранение дефектов в первом и основном звене аллергической реакции, где формируется иммунодефицитное состояние (Barnes P.J., 2007; Campebell А М , Bousquet J., 2009).

Поэтому специфическая иммунотерапия (СИТ) аллергенами занимает важное место среди методов лечения аллергических заболеваний, хотя механизмы ее действия во многом до конца неизвестны. Несмотря на появление новых и эффективных фармакологических препаратов, СИТ остается единственным патогенетически обусловленным методом терапии поллинозов. Это связано с тем, что только СИТ дает длительную и стойкую ремиссию (Нугманова Д.С, Чучалин А.Г.,2008)

Стойкое снижение числа циркулирующих СОЗ+-лимфоцитов, регуляторной функции супрессорных клеток ограничивают возможности СИТ, положительные результаты которой при использовании традиционных способов, особенно в первые годы лечения, как правило, не превышают 44-70% (Гюллинг Э.В., 2002; ХалитоваРГ., 2004).

В целях повышения клинической эффективности СИТ современные исследования направлены как на создание новых форм лечебных аллергенов, так и на совершенствование методов и способов их введения. Так, снижение аллергенной активности при сохранении высокой иммуногенности достигается путем модификации аллергенов полимеризацией, получением сорбированных и пролонгированных форм аллергенов. (Гущин A.C., 2002)

Кроме того для повышения эффективности СИТ патогенетически обосновано применение иммунотропных препаратов, оказывающих действие в той или иной степени на клетки-участники аллергического ответа, что позволит повысить эффект противоаллергического лечения. Особую значимость это приобретает у больных респираторной аллергией, осложненной клиническими проявлениями вторичной иммунной недостаточности, например, в виде частых ОРВИ, обострений тонзиллита, хронического бронхита и герпетической инфекции.

Однако использование таких препаратов с целью иммунокоррекции ВИН и одновременного повышения эффективности СИТ является малоизученным (Сизякина Л.П., 2004).

Остается спорным вопрос о возможности сочетанного применения СИТ и немедикаментозных методов, в частности, курортных факторов. Каков эффект превентивного применения иммуномодуляторов в сочетании с немедикаментозными методами у больных аллергическим ринитом с сопутствующим синдромом вторичного иммунодефицита? Вот далеко не полный перечень вопросов, стоящих перед аллергологом-иммунологом при решении проблемы выбора метода и схемы проведения форсифицированной СИТ у иммунокомпроментированных больных с аллергическими заболеваниями.

Цель работы

Целью настоящей работы явилось разработка способов повышения эффективности специфической иммунотерапии у больных аллергическим интермитгирующим ринитом с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности при превентивном введении иммунотропных препаратов и преформированных курортных факторов.

Задачи исследования:

1. Исследовать особенности иммунного и аллергического статуса больных аллергическим ринитом с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности.

2. Оценить клинико-иммунологическую эффективность специфической иммунотерапии: стандартной и в сочетании с предварительным введением иммуномодулятора бестим у больных аллергическим ринитом с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности.

3. Сопоставить эффективность специфической иммунотерапии -стандартной и в сочетании с применением пенно-солодковых ванн у больных аллергическим ринитом с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности.

4. Сопоставить эффективность специфической иммунотерапии проведенной на фоне превентивного введения бестима в сочетании с пенно-солодковыми ваннами.

5. Разработать диагностические критерии для выбора различных схем превентивной иммунокоррекции у больных аллергическим ринитом с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности.

6. На основании проведенных исследований рекомендовать эффективные схемы превентивного использования медикаментозных и немедикаментозных методов у больных аллергическим ринитом с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности при проведении СИТ.

Научная новизна работы.

1. Впервые проведена комплексная иммунопатогенетическая оценка функционирования иммунной системы у иммунокомпроментированных больных аллергическим интермиттирующим ринитом с учетом основных этапов иммуногенеза. Выявлены различные механизмы действия медикаментозных и немедикаментозных методов иммунокоррекции на различные этапы иммунного ответа.

2. Впервые показана эффективность комбинированного превентивного использования препарата бестим и преформированных курортных факторов, в частности, пенно-солодковых ванн, у иммунокомпроментированных больных аллергическим ринитом при проведении СИТ.

Практическая значимость работы:

Практическая значимость работы заключается в разработке форсифицированной схемы СИТ иммунокомпроментированных больных аллергическим нитермитгирующим ринитом, в обосновании клинико-иммунологических и аплергологических критериев для включения используемых иммунокорректоров и преформированных курортных факторов в комплексную терапию больных аллергическим ринитом.

Положения, выносимые на защиту.

1. При интермиттирующем аллергическом рините у больных с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности документируются изменения как в .клеточном, так и гуморальных звеньях иммунной системы, что диктует необходимость включения в схемы лечения иммунотропных препаратов с целью оптимизации эффекта специфической иммунотерапии.

2. При превентивном применении препарата бестим, у пациентов отмечалась выраженная позитивная динамика, снижение продолжительности и частоты ОРВИ, уменьшение эпизодов активации лабиальной герпетической инфекции, нормализация клеточного и гуморального звеньев иммунной системы. При проведении СИТ на этом фоне отмечалось снижение кожной и назальной чувствительности к причинно-значимым аллергенам, переключение с ТЫ на ТЪ2 -лимфоциты и снижение уровня общего 1цЕ.

3. Впервые показано повышение эффективности СИТ на фоне применения пенно-солодковых ванн у больных с аллергическим интермитгирующим ринитом с синдромом вторичной иммунной недостаточности, а также на фоне сочетанного применения бестима и преформированных курортных факторов.

Внедрение результатов исследования в практику.

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы (две из них в центральной прессе). Разработанные методы диагностики и специфического лечения пациентов аллергическим интермитгирующим ринитом с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности, а также прогноза эффективности СИТ внедрены в практическую деятельность здравниц Кавказских Минеральных Вод и аллерго-иммунологических отделений г. Пятигорска.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены:

- на IV научно-практической конференции Южного федерального округа

«Актуальные проблемы диагностики и лечения иммуноопосредованных и аллергических заболеваний» Пятигорск, 2008г.

-на I конференции аллергологов и клинических иммунологов СевероКавказского Федерального округа «Всемирный день борьбы с астмой» Пятигорск, 2010г.

-на заседании общества аллергологов и иммунологов Ставропольского края, г. Ставрополь, 2009г.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, иллюстрировано 45 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы, включающего 96 работ отечественных и 145 работ зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Поставленные задачи и цели определили необходимым проведение современных методов, которые позволили бы более широко оценить изменения в иммунном статусе у больных поллинозом с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности, возможность применения иммуномодулирующих средств, а также преформированных курортных факторов с целью повышения эффективности специфической иммунотерапии данного заболевания.

Настоящая работа основана на материалах клинического, аллергологического, иммунологического обследования 80 больных аллергическим интермиттирующим ринитом и сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности, проявляющимся частыми ОРВИ в сочетании с лабиальной герпетической инфекцией (ВПГ-1).

Пациенты наблюдались в аплергологическом отделении ЛПУП «Санаторий «Родник», г. Пятигорск в период с 2006 по 2009 г.г.

Возраст больных колебался от 18 до 60 лет. В возрасте - 18- 26 лет-18 человек (22,5%), 27-50 лет-48 человек (60%), 51 - 60-14 человек (17,5%).

По половому признаку: женщин- 29 человек (36,3%), мужчин-51 человек (63,8%).

Длительность заболевания составляла до 2-х лет-10 человек (12,5%), от 3 до 6 лет-25 человек (31,3%), от7до 10лет-20 человек (25%), более 10 лет-25 человек (25%).

Средняя длительность заболевания составила 5,6±3,2 года.

Длительность периода обострения поллиноза была от 0,5 до 3 мес. По этому признаку больные распределились следующим образом: от 0,5 до 1 мес.-12 человек (15%), от 2до 3 мес.-17 человек (21,3%), от 1до2 мес. - 51 человек (63,7%).

Общее количество эпизодов инфекций от 6 до 12 раз в год.

Так, у 37человек(46,3%) встречалось от 6 до 8 , у 27 человек(33,8%) от 8 до 10, а у 16 человек (20%) от 10 до 12 обострений в год.

Клиника ОРВИ проявлялась в виде ринофарингитов, тонзиллитов трахеобронхитов. Продолжительность периода обострения верхних дыхательных путей в среднем была 6-8 дней, а с явлениями бронхита 16-18 дней. Средняя длительность эпизодов составила 9,2±0,08 дней.

Постановка диагноза аллергического ринита основывалось на жалобах, тщательно собранном анамнезе, данных скарификационных кожных тестов с водно-солевыми экстрактами пыльцевых аллергенов (производство ФГУП «Аллерген», г. Ставрополь).

Наследственная предрасположенность к развитию аллергии выявлена у 61 человек (76,3 %).

Проанализировав клинические данные пришли к выводу, что изолированный риноконъюнктивальный синдром наблюдался у 57 человек (71,3%), у остальных пациентов-23 человека(28,8%) сопутствующими были кожные симптомы (аллергический дерматит, крапивница) и клиника пыльцевой бронхиальной астмы.

Перекрестная пищевая аллергия отмечена у 27 человек обследуемых (33,8%), а также 10 человек (12,5%) с бытовой сенсибилизацией.

Помимо общей симптоматики, у больных в период цветения отмечалась астенизация, головная боль, общая слабость, утомляемость, раздражительность, снижение аппетита, бессонница у 60 человек (75%).

Ежегодно клинические симптомы поллиноза повторяются в одно и то же время. Характерна четкая связь с пребыванием в определенной местности, где пылят аллергенные растения. Специфическая диагностика аллергического интермитгирующего ринита заключается в проведении скарификационных кожных тестов причинно-значимыми аллергенами вне сезона цветения растений.

Степень сенсибилизации к пыльцевым аллергенам оценивали по выраженности кожных проб.

Все больные имели сенсибилизацию к пыльце трав из семейства сложноцветных (амброзия, полынь, лебеда, циклахена) и подсолнечник, у 9 человек (11,3%) регистрировалась сенсибилизация к пыльце луговых злаков (райграс, ежа, тимофеевка). У 21 человека (26,3%) отмечалась сенсибилизация к двум аллергенам, 29 человек (36,3%)- к трем аллергенам, а остальные-30 человек (37,5%) к пяти и более.

Средний балл составил 4,3±0,2 балла.

Исследование специфической чувствительности назальных дыхательных путей к пыльцевым аллергенам производилось с помощью провокационного

назального теста (ПНТ) с аллергеном из семейства сложноцветных, к которому отмечалась наибольшая выраженность кожной чувствительности.

Все больные в зависимости от проводимой иммуннокорригирующей терапии были разделены на 4 сопоставимые группы.

Первую ( контрольную) группу составили больные в количестве (20) человек (25%), получавшие СИТ по стандартной схеме: водно-солевые экстракты аллергенов вводились подкожно в нижнюю треть плеча. В состав лечебных смесей входило от 2 до 3 аллергенов.

Начальная концентрация аллергена 1:1000000 (10"6) и последующие 10"5 ДО"4 , применялись в дозах 0,2-0,4-0,6-0,8 ежедневно, 1:1000 (10"3 ) в тех же дозах с интервалом 2-3 дня, с концентрации 1:100( 10'2) и 1:10 ( 10'1)- 0,1-0,20,3-0,4-0,5-0,6-0,7-0,8 мл 1 раз в 7 дней до достижения дозы 0,1 мл цельного аллергена или выработки поддерживающей дозы, которая вводилась с интервалом 1 раз в месяц. В течение курса больной получал около 40 инъекций аллергена с общей дозой 9066±1050 PNU.

Оценку результатов наблюдения осуществляли на протяжении 2 лет до и после каждого курса СИТ и в катамнезе 1 год.

Оценку клинической эффективности СИТ проводили по 5-ти бальной шкале Duchaine ( 1955).

В последнее время стало эффективным.использовать преформированные курортные факторы в лечении аллергических заболеваний. Вторая группа состояла из 20 человек (25%), СИТ проводилась на фоне приема пенно-солодковых ванн по 20 минут при 37С° №10.

В третью группу вошли 20 человек (25%), получавшие дополнительно перед стандартной СИТ отечественный препарат бестим, который представляет собой дипептид у-О-глютаминил-Ь-триптофан , полученный методом химического синтеза и очищенный до гомогенности с помощью эффективной жидкостной хроматографии. Он обладает иммуномодулирующими свойствами.

Бестим вызывает дифференцировку предшественников Т-лимфоцитов, увеличивает пролиферативную активность лимфоцитов, усиливает продукцию ИЛ-2. Препарат опосредовано через ИЛ-2 активирует пролиферацию и

дифференцировку Thl-лимфоцитов, которые продуцируют ИНФ-у и, таким образом, вызывают супрессию Th2- клеток (преобладающих при атопии), что может способствовать восстановлению нарушенного баланса Thl и Th2 клеток, уменьшению синтеза IgE. Курс состоял из пяти внутримышечных инъекций в разовой дозе 0,1 мг в сутки с интервалом между курсами 20 дней.

Четвертая группа - 20 человек (25 %) получали превентивно перед СИТ курсами препарат бестим, а также пенно-солодковые ванны.

Группы формировали методом слепой выборки и были сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания и набору причинно-значимых аллергенов.

Иммунологическое обследование проводилось до начала иммунокорригирующей терапии и после окончания СИТ в течение двух лет и включало определение путем метода иммуннофлюоресценции (CD3, CD4, CD8,CD16) с использованием иммунофлюоресцентного микроскопа «Люмам» РП 11, ООО «Сорбент», г. Москва. Определение сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G проводилось методом твердофазным ИФА, анализатор «Униплан», ООО «Пикап», г. Москва. Для количественного определения общего IgE использовали «lgE-ИФА» производства ЗАО « Алкор-Био» г. Санкт-Петербург. Определение цитокинов в сыворотке крови (ИЛ-2, ИЛ-4, ИНФу) проводили в ИФА с помощью тест-систем ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург. Интенсивность кислородзависимого метаболизма в нейтрофилах оценивали в НСТ-тесте по Пинегину Б.В, с соавт. (1989). Иммунологические исследования проводились на базе клиническо-иммунологической лаборатории ЛПУП «Санаторий «Родник», г. Пятигорск. Статистическая обработка материала проводилась общепринятым методом с определением средней арифметической, ошибки средней. Достоверность различий оценивалась с помощью непараметрического критерия Мани-Уитни-Вилкоксона. Статистическую обработку материала проводили на компьютере «ASUS K4DIJserius» с помощью программы Statistika 6.1.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В иммунном статусе иммунокомпроментированных больных аллергическим интермитгирующим ринитом в стадии ремиссии была зарегистрирована поломка основных этапов иммунопоэза, заключающаяся в нарушении процессов активации, пролиферации и эффекторных функций иммунной системы. Результаты наших исследований показали, что у таких больных наблюдаются выраженные изменения (р<0,05) в экспрессии лимфоцитами периферической крови антигенов CD3+,CD4+,CD8+,CD16+ . У обследуемых больных достоверно снижено содержание зрелых Т - лимфоцитов (48,6±1,83%), иммунорегуляторных субпопуляций ( CD4+ 33,3±2,08%, CD8+ 16,81±1,07%), а также увеличение содержания лимфоцитов с фенотипом CD16+ ( I5,I±1,9%), принимающих участие в противовирусном иммунитете.

Закономерности, выявленные при изучении относительного количества Т — лимфоцитов, практически полностью повторялись и при анализе их абсолютных параметров.

Помимо выявленных изменений Т -клеточного звена дня решения поставленных задач необходимо бьото изучить динамику нарушений гуморального звена. Было установлено, что процентное и абсолютное содержание В - лимфоцитов, экспрессирующих CD72+- рецептор, существенно не отличалось от физиологически значимых величин ( 7,83±0,83% - пациенты и 8,3±0,72% - доноры).

Существенных различий в содержании IgA и IgM по сравнению с донорами не обнаружено, в то время как содержание IgG достоверно снижено (10,05±0,3б г/л). Отмечено достоверное увеличение ЦИК в сыворотке крови ( 83,75±0,53 у.е,- пациенты и 60±15 у.е. - доноры). Обращает внимание выраженное увеличение общего IgE ( 404,38±71,36 МЕ/мл пациенты и 95,1±12,ЗМЕ/мл - доноры).

Выявленные нами изменения функциональной активности нейтрофилов, во многом определяющей клиренс антигенов, свидетельствовали о достоверной редукции адаптационных резервов нейтрофилов ( Кст 1,5±0,03у.е.- пациенты и 1,9±0,1 у .е. - доноры) на фоне неизмененной спонтанной их активности.

При оценке показателей цитокинов в сыворотке крови было выявлено увеличение содержания ИЛ-4(67,1±7,2нг/мл-пациенты и 44,8±7,5нг/мл -доноры), сниженное количество ИЛ-2 ( 15,3±2,05нг/мл-пациенты и 26,75±6,35нг/мл - доноры) и ИНФу ( 28,4±7,25нг/мл - пациенты и 38,75±9,34 нг/мл - доноры).

Применение стандартной схемы СИТ у иммунокомпроментированных больных аллергическим интермиттирующим ринитом практически не изменило частоту и тяжесть интеркурретных инфекций после первого курса СИТ. Однако, если сравнивать данные наблюдения после второго курса СИТ с исходом можно говорить лишь о тенденции к снижению частоты заболеваемости и сокращению длительности острых эпизодов инфекции (табл.1).

Таблица 1

Динамика показателей инфекционного синдрома в процессе двух курсов СИТ у больных аллергическим интермиттирующим ринитом контрольной группы.

Группы Количество острых эпизодов инфекций в год Длительность острых эпизодов (дни) Наличие осложнений (частота встречаемости, %)

До первого курса СИТ После первого курса СИТ 11,36±0,87 10,42±2,13 7,67±0,5 7,36±1,2 19,49±1,65 18,9±1,76

После второго курса СИТ 9,58±0,47 6,13±1,3 18,7±0,97

*- разница показателей по сравнению с исходными (до первого курса СИТ) достоверна (р < 0,05).

**- разница по сравнению с показателями после первого курса СИТ статистически достоверна (р < 0,05)

При анализе клинико-аллергологических показателей у обследуемой контрольной группы было выявлено, что после I курса продолжительность периода обострения и частота системных проявлений практически не менялась (табл.2). Вместе с тем, в процессе второго курса СИТ средняя продолжительность периода обострения достоверно уменьшилась по сравнению с исходом, а также уменьшилось и число пациентов, имевших системные проявления поллиноза.

После проведенных двух курсов лечения у всех больных контрольной группы сохранялась полисенсибилизация к пыльце сорных трав, однако при изучении чувствительности эффекторных тканей к основному причинно-значимому аллергену выявлено достоверное снижение кожной и назальной чувствительности в процессе двух курсов СИТ. Интенсивность назальных симптомов • на высоте пороговой дозы в ПНТ существенных изменений не претерпело , так же, как и клиническая эффективность (табл. 2).

Таблица 2

Динамика клинико-аллергологических показателей в процессе двух курсов СИТ у больных аллергическим интермиттирующим ринитом

контрольной группы.

Динамика клинико- До первого После После

аллергологических курса СИТ первого второго

показателей в процессе ' курса СИТ курса СИТ

Системные проявления 61,9+1,8 57,1±1,4 *42,8+1Д**

поллиноза, частота

встречаемости (%)

Средняя продолжительность 2,6±0,2

периода обострения (мес.) 2,2±0,2 *1,8±0,3*

Среднее количество причинно- 4,37±0,3

значимых аллергенов 4,25±0,27 4,06±0,2

Выраженность кожной 3,69±0,2

чувствительности (баллы) 2,88±0,27* *2,06±0,21**

Назальный титр Выраженность назальных 3,13±0,18 1,93±0,18* *1,6±0,16**

симптомов в ПНТ (баллы) 2,8±0,2 2,7±0,18 2,6±0,18

Клиническая эффективность

(баллы) 3,1±0,2 3,5±0,21

* - разница по сравнению с показателями до первого курса СИТ статистически достоверна (р < 0,05)

**- разница по сравнению с показателями после первого курса СИТ статистически достоверна (р < 0,05)

Анализ динамики показателей клеточного звена иммунной системы показал, что у больных, находящихся на стандартной СИТ, в процессе двух курсов СИТ выявил статистически достоверное увеличение относительного и абсолютного содержания у СЭЗ+ - лимфоцитов, а количественный состав СЭ4* и СБ16+ - лимфоцитов существенных изменений в процессе первого курса СИТ не претерпел, в то время как II курс СИТ приводил к достоверному повышению СЭ8+ - субпопуляций лимфоцитов (табл.3).

Таблица 3

Динамика показателей клеточного иммунитета в процессе двух курсов СИТ у больных аллергическим интермиттрующим ринитом контрольной группы.

Показатель До СИТ Первый курс СИТ Второй курс СИТ

СОЗ+, % 48,63±1,83 54,94±2,0* *61,43±1,94**

СОЗ\-Ю7л 0,6±0,02 0,7±0,03* *0,97±0,03**

СЭ4\ % 33,38±2,08 34,25±1,84 35,87±1,7

С04+,-Ю7л 0,52±0,03 0,53±0,03 0,55±0,03

СЭ8+, % 16,81±1,07 17,69±1,09 *19,68±1,0б**

С08+,Ю% 0,26±0,02 0,27±0,02 0,35±0,02**

С016\% 15,1±1,9 16,56±1,07 17,43±1,08

С016+,107л 0,12±0,01 0,13±0,01 0,12±0,01

ИРИ 1,98±0,2 1,93±0,2 1,8±0Д

*- разница по сравнению с показателями до первого курса СИТ статистически достоверна (р < 0,05)

**- разница по сравнению с показателями после первого курса СИТ статистически достоверна (р < 0,05)

При анализе показателей гуморального звена достоверных различий в количественном составе СЭ72+-лимфоцитов ( 7,81±0,83%- до курса, 8,31±1,08 %-1 курс, 9,5±0,82% - II курс) и продукции ^А (1,49± 0,21г/л-до курса,

1,59±0,13г/л -I курс, 1,49±0,15г/л -II курс) и ^М ( 1,15±0,1г/л-до курса, 1,16±0,08г/л -I курс, 1,06±0,07г/л - II курс ) в процессе двух курсов СИТ обнаружено не было.

Отмечалась тенденция к снижению - ИЛ-4(67,1±7,2нг/мл-до курса, 66,3±6,9нг/мл-после I курса, 64,2±6,4нг/мл-после II курса) и практически неизмененное содержание ИЛ-2(15,3±2,05нг/мл-до курса, 14,5±2,07нг/мл-после I курса,17,4±3,07нг/мл-после II курса) и ИНФу(28,4±7,25нг/мл-до курса, 29,75±7,45нг/мл-после I курса, 30,34±8,4нг/мл-после II курса).

Анализ показателей фагоцитарного звена выявил, что на фоне сохранения более высокой спонтанной микробицидной активности нейтрофилов после II курса (121,69±7,14 у.е.) по сравнению с показателем после I курса СИТ (112,69±8,26 у.е.) не отмечается достоверного повышения стимулированной микробицидной активности (первый курс - 183,94± 11,37 у.е.; второй курс -188,69±11,16 у.е.), что сказывается на сохранении прежнего коэффициента стимуляции (первый курс - 1,66±0,08 у.е.; второй курс - 1,55±0,03у.е.), который отражает снижение адаптационных резервов фагоцитов.

Таким образом, под влиянием второго курса СИТ происходило дальнейшее снижение чувствительности эффекторных тканей к специфическому аллергену, верифицируемое по достоверному снижению назального титра и выраженности кожных проб, что коррелировало с укорочением длительности периода обострения при уменьшении частоты системных проявлений аллергического интермиттирующего ринита. В динамике иммунологических показателей существенным моментом следует считать достоверное повышение абсолютного и относительного количества СБ8+-лимфоцитов, обладающих цитотоксическими свойствами. Аналогичные позитивные закономерности были

отмечены и в эффекторной стадии формирования иммунного ответа, что документировалось тенденцией к повышению содержания IgG по сравнению с фоновыми величинами ( 10,05±0,36г/л - до СИТ,10,86±0,45 г/л-после I курса, 11,4±0,36г/л-после II курса).

Однако, учитывая дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций, истощение адаптационных резервов, сохраняющуюся высокую частоту ОРВИ следует отметить недостаточную клиническую эффективность СИТ на фоне сохраняющейся иммунной недостаточности.

Вышеуказанные данные о характере сохраняющихся изменений в системе иммунитета у больных аллергическим интермитгирующим ринитом после двух курсов СИТ ставят вопрос о возможности использования с лечебной целью иммуномодулирующих средств, позволяющих коррилировать основные параметры иммунной системы.

Анализ заболеваемости ОРВИ и herpes labialis во второй группе в течение двух курсов СИТ, получавших превентивно пенно-солодковые ванны уже после первого года выявил снижение острых эпизодов инфекции, их длительности (7,91±0,3 дней-до СИТ, 5,5±1,85 дней - после I курса, 5,4±1,9 дней- после II курса). Средний показатель частоты острых эпизодов инфекции составил (10,23±1,15 -до СИТ, 7,1±0,24-после I курса СИТ, 5,2±0,07-после II курса СИТ) в год, что в 2 раза меньше исходного показателя.

Важным диагностическим критерием является продолжительность периода обострения аллергического интермиттирующего ринита и его динамика на фоне проводимой терапии. Так, после второго курса СИТ отмечалось уменьшение продолжительности периода обострения, что явилось статистически достоверно. Клиническая эффективность СИТ повысилась,

после второго курса она статистически достоверна по сравнению с показателями после первого курса (табл.4).

По-прежнему, у большинства больных сохранилась полисенсибилизация к пыльце сорных трав, выявляемая кожным тестированием. Однако, степень сенсибилизации значительно снизилась (табл. 4).

Таблица 4

Динамика клинико-аллергологических показателей в процессе двух курсов СИТ у больных аллергическим интермитгирующим ринитом, получавших пенно-солодковые ванны.

Показатель До первого После первого После второго

курса СИТ курса СИТ курса СИТ

Частота системных 57,1±1,8 42,8±2,1* *33,3±1,76**

проявлений поллиноза (%)

Средняя продолжительность 2,3 ±03 1,8±0,23 *1,03±0,2**

периода обострения (мес)

Выраженность кожной

чувствительности (баллы) 3,57±0,2 2,49±0Д5* *1,56±0,15**

Среднее количество

причинно-значимых 4,7±1,4 4,5±0,9 4,4±0,6

аллергенов

Назальный титр 3,05±0,18 1,66±0,22* *1,09±0,09**

Выраженность назальных

симптомов в ГШТ (баллы) 2,7±0,2 2,6±0,18 *2,17±0,18**

Клиническая эффективность

СИТ (баллы) 3,4±0,2 *4,0±0,2**

*- разница по сравнению с показателями до первого курса СИТ статистически достоверна (р < 0,05)

**- разница по сравнению с показателями после первого курса СИТ статистически достоверна (р < 0,05)

При анализе показателей иммунного статуса больных во второй группе выявлены статистически достоверные изменения клеточного звена после проведенного первого и второго курса СИТ.

Так, отмечено повышение содержания СОЗ+-лимфоцитов, экспрессирующих на своей мембране антигены, маркирующие функциональную зрелость как в относительных(51,75±2,4%- до курса, 62,12±1,6 %- после I курса, 65,3±1,0% - после II курса; р < 0,05),так и в абсолютных величинах ( 0,б±0,02 109/л-до курса, 0,87±0,0410®/л-после I курса, 1,0±0,05 • 109/л-после II курса; р<0,05).

В распределении субпопуляций отмечалось статистически достоверное увеличение количества лимфоцитов, обладающих хелперно-индукторными свойствами (34,1±2,1%-до курса, 40,3±1,1%-после I курса, 41,5±1,0% - после II курса) и увеличение содержания С08+-лимфоцитов, обладающих супрессорно-цитотоксическими свойствами(16,8±1,7%-до курса, 19,2±1,6%-после 1курса, 23,0±0,8%-после II курса; р<0,05). Достоверно увеличивается также относительное (8,6±0,9 %- до курса, 12,3±1,2 %-после I курса, 14,1±0,6%-после II курса) и абсолютное (0,15±0,01-109/л -до курса, 0,21±0,02 109/л-поа1е I курса, 0,25±0,03 • 109/л -после II курса) содержание СЭ16+ лимфоцитов.

При оценке показателей гуморального звена иммунной системы выявлено, что содержание С072+лимфоцитов как в относительных (6,68±0,65%-до курса, 6,56±0,73%-после I курса, 8,3±0,8%-после II курса), так и в абсолютных(0,2±0,01-109/л-до курса, 0,2±0,01109/л -после 1курса, 0,24±0,01 • 109/л-после II курса) параметрах практически не изменилось.

Отмечается достоверное уменьшение содержания общего 1§Е (359,2±71,7МЕ/мл - до курса, 268,4±62МЕ/мл-после I курса, 165,3±37,6МЕ/мл -после II курса; р <0,05). Содержание статистически достоверно

увеличилось ( 10,3±0,4 г/л-до курса, 11,6±0,3г/л-после 1курса, 12,9±0,1г/л-после II курса; р <0,05).

При оценке показателей цитокинов в сыворотке крови во второй группе была выявлена тенденция к снижению продукции ИЛ-4 (67,8±7,02нг/мл-до курса, 62,4±7,01нг/мл-после I курса, 59,3±6,08нг/мл-после II курса), повышение ИЛ-2(17,9±2,06нг/мл-до курса, 22,3±3,2нг/мл-после I курса, 25,8±4,8нг/мл-после II курса) и ИНФу ( 28,9±б,23нг/мл-до курса, 35,2±7,4-после I курса, 40,5±8,2нг/мл-после II курса).

Анализируя параметры фагоцитарного звена, необходимо отметить усиление не только процессов спонтанного фагоцитоза, но и увеличение адаптационных резервов нейтрофилов, повышение активности как спонтанного, так и стимулированного НСТ-теста ( 1,5±0,04у.е. - до курса, 1,6б±0,24у.е.-после I курса, 1,79±0,26у.е.-после II курса; р <0,05).

Наблюдение за больными третьей группы выявило положительную клиническую динамику после проведения курса СИТ на фоне применения препарата бестим. В данной группе уменьшилось количество острых эпизодов ОРВИ и ЬЛаЫаКБ ( 9,2±0,08-до курса, 6,9±0,08-после I курса, 3,14±0,06-после II курса; р < 0,05), длительность эпизодов (8,22±1,2 дней-до курса, 5,3±1,9дней-после I курса, 4,03±1,9дней-после II курса; р < 0,05).

Таким образом, в результате лечения бестимом частота и длительность заболеваний снизилась в 2 раза.

В этой группе отмечается достоверное снижение частоты системных клинических проявлений аллергического интермиттирующего ринита и сокращение продолжительности периода обострения. После проведения второго курса СИТ в третьей группе отмечалась более выраженная позитивная динамика эффективности СИТ. У всех больных сохранялась сенсибилизация к пыльце сорных трав, однако выраженность кожной чувствительности достоверно снизилась по сравнению с исходными данными (табл.5).

Таблица 5

Динамика клинико-аллергологических показателей в процессе двух курсов СИТ у больных аллергическим интермиттирующим ринитом, получавших препарат бестим

Показатель До первого курса СИТ После первого курса СИТ После второго курса СИТ

Частота системных проявлений поллиноза (%) 65,01 ±1,76 25,4±1,26* *24,0±1,1**

Средняя продолжительность периода обострения (мес.) 2,5+0,2 1,2±0,2* 0,8±0,16**

Среднее количество причинно-значимых аллергенов 3,3±0,4 2,8±0,3 2,4±0,3**

Выраженность кожной чувствительности (баллы) 3,4±0,2 2,3±0,2* 2,06±0,2

Назальный титр (-1§)' 2,99+0,2 1,06±0,3* 0,66±0,2**

Выраженность назальных симптомов в ПНТ (баллы) 2,6+0,2 2,4±0,18* *1,2±0,09**

Клиническая эффективность после первого курса СИТ (баллы) 3,5±0,2 *4,2±0,2**

* - разница по сравнению с показателями до первого курса СИТ статистически достоверна (р < 0,05)

**- разница по сравнению с показателями после первого курса СИТ

статистически достоверна (р < 0,05)

Одним из основных эффектов превентивного введения бестима является восстановление Т-клеточного звена иммунной системы за счет улучшения процессов дифференцировки с преобладанием зрелых форм прироста количества С04+ и СЭ8+ лимфоцитов, стимуляция активности ЫК-клеток.

В клеточном звене иммунной системы у пациентов третьей группы выявлялись статистически достоверные сдвиги. Отмечено увеличение содержания зрелых Т-лимфоцитов, экспрессирующих на мембране СБЗ+ как по

относительному (49,7±2,4%-до курса, 60,5±3,01% - после первого курса, 69,1±2,5% - после второго курса; р < 0,05), так и по абсолютному (0,74±0,03 • Ю'/л-до курса, 0,89±0,05 1 09/л-после первого курса, 1,03±0,04 109/л-после второго курса; р < 0,05) показателям. Уровни СЭ4+ лимфоцитов (31,7± 2,49% - до I курса, 35,6±1,9%-после I курса, 39,7+2,6%-после II курса; р < 0,05) и СБ8+ лимфоцитов (16,8±1,34% - до курса, 21,6±1,2% -после I курса, 24,5±1,15%-после II курса; р < 0,05 ) достоверно повысились. Также повысилось содержание МК-клеток, относительное (6,8±0,8%-до курса, 11,1±1,26%-после I курса, 15,9±1,7%-после II курса; р < 0,05) и абсолютное (0,10±0,01109/л-до курса, 0,16±0,01109/л-после I курса, 0,27±0,02- 109/л-после II курса; р < 0,05).

Анализ состояния гуморального звена в третьей группе выявил достоверное повышение количества С072+-лимфоцитов после II курса СИТ как по относительному (6,8±1,3%-до курса, 9,4±1,5%- после 1курса, 12,05±0,9%-после II курса; р <0,05), так и по абсолютному(0,09±0,02 109/л-до курса, 0,14±0,02 • 109/л-после I курса, 0,18±0,0110'/л-после II курса; р <0,05) показателям. Отмечается достоверное снижение продукции общего ^Е (383,4±79,4 МЕ/мл- до курса, 312,8±74,б МЕ/мл- после I курса, 108,9±34,ЗМЕ/мл-после II курса; р <0,05 ), снижение содержания ЦИК (76,3±7,6 у.е.-до курса, 68,6±7,Зу.е.-после I курса, 58,15±7,02у.е.-после II курса; р <0,05) и повышение активности как спонтанного, так и стимулированного НСТ- теста (Кст. 1,3±0,05у.е.-до курса, 1,65±0,03у.е. -после I курса, 1,69±0,02-после II курса).

Важным моментом явилось повышение продукции ИЛ - 2(19,5±2,04нг/мл -до курса, 30,95±4,5нг/мл- после I курса, 44,6±6,2нг/мл), ИНФу (29,8±7,6нг/мл - до курса, 50,12±8,4нг/мл - после I курса, 92,8±9,1 нг/мл) и снижение ИЛ-4 ( 69,3±7,04нг/мл- до курса, 45,81±6,08нг/мл- и после I курса, 39,27±4,37нг/мл-после II курса), что усиливает ТЫ-иммунный ответ.

Интересный и значимый эффект отмечался у больных, получавших курс СИТ на фоне бестима в сочетании с пенно-солодковыми ваннами.

Отмечалась положительная динамика инфекционного синдрома, характеризующаяся снижением частоты (9,23±2,13-до курса, 6,15± 1,21-после I курса, 4,9±0,15-после II курса) и длительности острых эпизодов (7,22±1,2 дней -до курса, 3,09±0,1дней-после I курса, 2,09±0,1дней-после II курса).

Анализируя динамику клинических проявлений аллергического интермиттирующего ринита, можно отметить следующие позитивные изменения. Достоверно повышается клиническая эффективность СИТ ( 3,5±0,2 балла - после I курса, 4,7±0,2 балла - после II курса; р < 0,05), что сопровождалось дальнейшим сокращением периода обострения поллиноза ( 2,5±0,2мес.-до курса, 1,25±0,18мес.-после I курса, 0,6±0,1мес.-после II курса; р < 0,05). У всех пациентов уменьшились системные проявления аллергии ( 60,0±1,4% - до курса, 25,0±1,15% - после I курса, 5,0±0,8%- после II курса), снизился спектр сенсибилизации (3,7±0,3-до курса, 3,4±0,3-после1 курса, 3,2±0,2- после II курса). После проведения первого и второго курсов СИТ в четвёртой группе отмечалось снижение кожной чувствительности к причинно-значимым аллергенам (3,6±0,1 балла-до курса, 2,1 ±0,2 бала - после I курса, 1,6±0,3балла-после II курса).

Анализ показателей иммунного статуса у больных четвертой группы выявил увеличение CD3+лимфоцитов (50,05±2,25%-до курса, 55,4±3,5%-после I курса, 71,5±3,6%-после II курса), значительное увеличение субпопуляция клеток экспрессирующих CD8+ -антиген (17,05±1,5%-до курса, 21,6±1,2%-после I курса, 24,5±1,1%-после II курса), обладающих супрессорно-цитотоксическими эффектами и содержание клеток, экспрессирующих CD16+-антиген (6,8±0,8%-до курса, 11,15±1,26%-после курса, 15,9±1,7%), обладающих естественно киллерной активностью.

При оценке динамики показателей гуморального звена иммунной системы после первого и второго курсов СИТ отмечалось увеличение содержания СЭ72+лимфоцитов как по относительным (6,3±1,3%-до курса, 9,4±1,4% -после I курса, 12,05±0,9%-после II курса), так и по абсолютным(0,09±0,01109/л-до курса, 0,14±0,02 1 09/л-после I курса,

0,18±0,0110®/л-после II курса) величинам, прослеживается дальнейшее увеличение содержания (6,8±1,4 г/л-до курса, 10,5±1,08г/л-после I курса, 14,3±1,2г/л-после II курса) по сравнению с анализируемыми показателями после первого курса СИТ. Содержание ^А и ^М существенно не изменились. Снижение общего 1§Е во время второго курса СИТ было более выражено по сравнению с первым курсом (463,5±160,5МЕ/мл-до курса, 298,7±71,05МЕ/мл -после I курса, 101,2±13,6 МЕ/мл-после II курса). Содержание ЦИК существенно снизилось (80,1±9,6у.е.-до курса, 68,03±7,06у.е.-после курса, 28,4±7,9у.е.-после II курса).

Отмечалось значительное снижение продукции ИЛ - 4 ( 71,94±8,6нг/мл-до курса, 50,7±13,6 нг/мл-после курса , 40,8±7,5 нг/мл -после II курса) и увеличении ИЛ-2 ( 24,26±3,6нг/мл -до курса, 32,7±4,6нг/мл- после 1курса, 47,8±б,7нг/мл-после II курса) и ИНФу ( 27,6±8,0нг/мл- до курса, после I курса 50,1±8,4 нг/мл- после I курса, , 94,5±7,1нг/мл-после II ку ), что говорит о поляризации иммунного ответа в направлении ТЫ лимфоцитов.

Сопоставительный анализ функциональной активности нейтрофильного звена выявил, что несмотря на некоторое снижение спонтанной микробицидной активности во время второго курса СИТ по сравнению с показателем после первого курса лечения коэффициент стимуляции, отражающий адаптационные резервы клеток, достоверно не отличались в процессе курсов СИТ (1,52±0,1у.е.после курса, 1,6±0,2у.е. после II курса).

ВЫВОДЫ

1. У больных аллергическим интермиттирующим ринитом с сопутствующим синдромом ВИН в стадии ремиссии выявлена редукция основных этапов иммуногенеза, заключающаяся как в нарушении процессов дифференцировки Т-клеточного звена, так и нарушении функциональной активности иммунокомпетентных клеток, способности к пролиферации. При

проведении стандартной схемы СИТ происходило снижение чувствительности эффекторных тканей к специфическому аллергену и укорочение длительности периода обострения при уменьшении частоты системных проявлений аллергического интермиттирующего ринита. При этом отмечено повышение абсолютного и относительного количества С08+-лимфоцитов, обладающих цитотоксическими свойствами.

2. Превентивный прием бестима привел к значительному снижению тяжести частоты ОРВИ и лабиального герпеса, более значимому снижению специфической чувствительности шоковых органов к специфическому аллергену, значительному повышению клинической эффективности СИТ при минимальном проценте осложнений. Положительным эффектом бестима является ускорение процессов созревания Т-лимфоцитов, повышение продукции ИЛ-2 и ИНФу, поляризации иммунного ответа в направлении ТЫ -клеток.

3. Применение пенно-солодковых ванн перед курсом СИТ оказывало влияние на снижение частоты интеркуррентных инфекций, снижение чувствительности эффекторных тканей к специфическому аллергену, повышение клинической эффективности СИТ, снижение степени сенсибилизации.

При применении пенно-солодковых ванн в иммунном статусе происходила нормализация показателей Т-клеточного звена, усиление не только процессов спонтанного фагоцитоза, но и увеличение адаптационных резервов нейтрофилов, снижение 1§Е.

4. Применение бестима и пенно-солодковых ванн в большей степени сопровождалось снижением частоты и тяжести интеркуррентных инфекций. Отмечалось выраженное снижение чувствительности эффекторных тканей к специфическому аллергену, что сопровождалось высокой клинической эффективностью СИТ при меньшем проценте осложнений по сравнению с другими видами иммунокоррекции. В иммунном статусе отмечается интенсификация процессов межклеточной кооперации и переключение

иммунного ответа с ТЬ2-типа на ТЫ-тип.

5. Форсификация иммуномодуляторами и немедикаментозными методами СИТ позволяет повысить её эффективность, нормализовать параметры иммунного статуса и снизить частоту интеркуррентных инфекций. При этом при выраженной супрессии процессов созревания и активации Т-клеточного звена рекомендуется превентивное проведение курса бестима, при недостаточности фагоцитарного звена и инверсии иммунорегуляторного индекса - пенно-солодковые ванны. При нарушении всех основных этапов иммуногенеза - их сочетанное применение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании результатов проведенных исследований рекомендуется придерживаться принципов комплексной оценки обследования больных аллергическим интермиттирующим ринитом: помимо клинического и аллергологического обследования включать оценку иммунного статуса.

2. В комплексе лечебных мероприятий целесообразно применять иммунокорригирующую терапию для повышения резистентности организма к инфекциям и эффективности СИТ. Назначение препарата бестим рекомендуется у иммунокомпроментированных больных аллергическим интермиттирующим ринитом при выраженной супрессии процессов созревания и активации Т-клеточного звена.

3. Назначение пенно-солодковых ванн рекомендуется у пациентов при частых хронических воспалительных процессах, при недостатке фагоцитарного звена.

4. Назначение препарата бестим в сочетании с пенно-солодковыми ваннами показано у пациентов при частых ОРВИ и персистирующем ЬЛаЫаНэ, ограничивающих возможность применения СИТ, а так же при нарушении всех основных этапов иммуногенеза.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Забродская E.H. Эффективность СИТ в лечении аллергического ринита с синдромом вторичной иммунной недостаточности на фоне преформированных курортных факторов и иммуномодулятора бестим// Известия вузов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. - Спецвыпуск:Актуальные проблемы диагностики и лечения иммуноопосредованных и аллергических заболеваний.- Ростов-на-Дону. 2006.- с.35-36.

2. Забродская E.H. Эффективность специфической иммунотерапии у лиц с аллергическим ринитом, сопровождающимся синдромом вторичной иммунной недостаточности // Тезисы докл. 61-я итоговая научная конференция молодых ученых. Ростов - на - Дону. 2007. с.46-47.

3. Забродская E.H. Эффективность специфической иммунотерапии у пациентов с аллергическим интермиттирующим ринитом с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности // Цитокины и воспаление, Спб, 2008. Том7. №3.с.46.

4. Забродская Е.Н, Особенности проведения специфической иммунотерапии у больных поллииозом с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности // Цитокины и воспаление, Спб, 2011. Том 10. №1.с.41-44.

Печать цифровая. Бумага «вусйкору». Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч -год-л Тираж 100 экз. Отпечатано в Издательский дом «Пягигорье» ул.Промышленная 15

Актуальность проблемы.

Аллергические заболевания с каждым годом привлекают все более пристальное внимание врачей разных специальностей. Несмотря на то, что , аллергические болезни известны человеку более двух с половиной тысяч лет, в современном мире проблемы, связанные с вопросами их диагностики, терапии и профилактики остаются весьма актуальными. За последние десятилетия проблема аллергии приняла масштаб глобальной медико-социальной проблемы (Федоскова Т.Г., Ильина Н.И., 2008)

По данным доклада международного консенсуса по диагностике и лечению ринитов (ARIA, 2008) поллиноз относится к аллергическим заболеваниям, в основе патогенеза которых лежит аллергическая реакция немедленного типа. Ежегодно у 8-16% населения в разных областях земного шара возникают симптомы поллиноза в период цветения различных растений (Zeller S., Herman D.} Palma-Carlos., 2001).

Установлено, что более 20% людей на нашей планете страдает атопическими аллергическими заболеваниями, то есть заболеваниями опосредованными IgE-антителами к аллергенам окружающей среды. (Горячкина Л.А., Ненашева Н.М. Дробик О.С., 2008).

В свете современных научных представлений в области клинической иммунологии аллергия рассматривается как форма иммунопатологии, проявляющаяся иммунодефицитным состоянием и нарушением баланса количественных соотношений и функциональной активности субпопуляций Ти B-лимфоцитов (Сизякина Л.П., Фролова С. А., 2003)

Исходя из того, что процесс развития аллергической реакции включает иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую стадии, очевидно, что эффективная патогенетическая терапия должна быть направлена на устранение дефектов в первом и основном звене аллергической реакции, где формируется иммунодефицитное состояние (Barnes Р J., 2007; Campebell A M , Bousquet J., 2009).

Поэтому специфическая иммунотерапия ( СИТ) аллергенами занимает важное место среди методов лечения аллергических заболеваний, хотя механизмы ее действия во многом до конца неизвестны. Несмотря на появление новых и эффективных фармакологических препаратов, СИТ остается единственным патогенетически обусловленным методом терапии поллинозов. Это связано с тем, что только СИТ дает длительную и стойкую ремиссию (Нугманова Д.С, Чучалин А.Г.,2008)

Стойкое снижение числа циркулирующих СОЗ+-лимфоцитов, особенно, регуляторной функции супрессорных клеток ограничивают возможности СИТ, положительные результаты которой при использовании традиционных способов, особенно в первые годы лечения, как правило, не превышают 44-70% (Гюллинг Э.В., 2002; ХалитоваРГ., 2004).

В связи с этим для повышения эффективности СИТ патогенетически обосновано применение неспецифических иммуномодуляторов, оказывающих действие в той или иной степени на клетки-участники аллергического ответа, что позволит повысить эффект противоаллергического лечения. Особую значимость это приобретает у больных респираторной аллергией, осложненной клиническими проявлениями вторичной иммунной недостаточности в виде частых ОРВИ, хронических воспалительных заболеваний, персистирующей вирусной инфекции.

В целях повышения клинической эффективности СИТ современные исследования направлены как на создание новых форм лечебных аллергенов, так и на совершенствование методов и способов их введения. Так, снижение аллергенной активности при сохранении высокой иммуногенности достигается путем модификации аллергенов полимеризацией, получением сорбированных и пролонгированных форм аллергенов. (Гущин A.C., 2002)

Не меньший интерес представляет интерес применение препаратов, обладающих иммунотропными свойствами, однако использование таких препаратов с целью иммунокоррекции ВИН и одновременного повышения эффективности СИТ является малоизученным (Сизякина Л.П., 2004).

Остается спорным вопрос о возможности сочетанного применения СИТ и немедикаментозных методов, в> частности, курортных факторов? Каков эффект применения иммуномодуляторов и пенно-солодковых ванн у больных поллинозом с сопутствующим синдромом вторичного иммунодефицита? Вот далеко не полный перечень вопросов, стоящих перед аллергологом-иммунологом при решении проблемы выбора метода и схемы проведения форсифицированной СИТ у иммунокомпроментированных больных с аллергическими заболеваниями.

Цель работы

Целью настоящей работы явилось разработка способов повышения эффективности специфической иммунотерапии у больных интермиттирующим аллергическим ринитом с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности на фоне иммунотропных препаратов и преформированных курортных факторов.

Задачи:

1. Исследовать особенности иммунного и аллергического статуса больных интермиттирующим аллергическим ринитом с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности.

2. Оценить клинико-иммунологическую эффективность специфической иммунотерапии: стандартной и в сочетании с предварительным введением иммуномодулятора бестим у больных аллергическим ринитом с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности.

3. Сопоставить эффективность схем специфической иммунотерапии: стандартной и в сочетании с применением пенно-солодковых ванн у больных интермиттирующим аллергическим ринитом с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности.

4. Сопоставить эффективность специфической иммунотерапии проведенной на фоне превентивного введения бестима в сочетании с пенно-солодковыми ваннами.

5. Разработать диагностические критерии для выбора различных схем превентивной иммунокоррекции у больных интермиттирующим аллергическим ринитом с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности.

6. На основании проведенных исследований рекомендовать эффективные схемы превентивного использования медикаментозных и немедикаментозных методов у больных интермиттирующим аллергическим ринитом с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности при проведении СИТ.

Научная новизна работы.

У больных интермиттирующим аллергическим ринитом с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности впервые выявлен характер нарушения активационной, пролиферативной и эффекторной функции иммунокомпетентных клеток в динамике.

Разработаны диагностические критерии применения бестима , а также пенно-солодковых ванн при проведении специфической иммунотерапии при наличии у больных сопутствующего синдромома вторичной иммунной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При интермиттирующем аллергическом рините у больных с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности документируются изменения, как в клеточном, так и гуморальных звеньях иммунной системы, что диктует необходимость включения в схемы лечения иммунотропных препаратов с целью оптимизации специфической иммунотерапии.

2. При применении препарата бестим, совместно с СИТ у пациентов отмечалась выраженная позитивная динамика, снижение продолжительности и частоты ОРВИ, герпетической инфекции, снижение кожной и назальной чувствительности к причиннозначимым аллергенам. При этом в иммунном статусе отмечалась нормализация клеточного и гуморального звеньев иммунной системы: повышение иммунного ответа по ТЫ типу и снижение по ТЬ2 типу, а также снижение уровня общего ^Е.

3. Санаторно-курортное лечение как ведущее звено в реабилигационно-профилактической помощи занимает одно из важных мест в системе охраны здоровья населения. При применении пенно-солодковых ванн в сочетании с СИТ основные эффекты отмечались в снижении частоты обострений инфекций, улучшение процессов дифференцировки с преобладанием зрелых форм, нормализация субпопуляционных соотношений основных иммунорегуляторных клеток, снижение уровня общего

4. Впервые использовалось сочетанное применение иммунотропных препаратов с преформированными курортными факторами в процессе СИТ у иммунокомпроментированных больных аллергическим интермиттирующим ринитом.

Практическая значимость работы

Полученные результаты позволяют рекомендовать исследование иммунного статуса у больных аллергическим ринитом, у которых наблюдаются частые рецидивы инфекционно -воспалительных заболеваний, для выбора правильной тактики лечения.

На основании результатов собственных исследований нами рекомендуется применять иммунотропные препараты больным интермиттирующим аллергическим ринитом, с сопутствующим синдромом вторичного иммунодефицита совместно со специфической иммунотерапией для достижения большей клинической эффективности СИТ.

Внедрение результатов исследования практики

Результаты исследований могут быть использованы в работе врачей аллергологов-иммунологов и других специальностей, служить пособием для подготовки лекционного материала для студентов медицинских ВУЗов и при проведении циклов повышения квалификации на кафедрах университетов постдипломного образования по вопросам клинической аллергологии и иммунологии и терапии, а так же внедрены в санаторно-курортную практику.

Апробация работы

Апробация работы проведена на заседании кафедры клинической иммунологии и аллергологии 25 ноября 2010 года. По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены:

- на IV научно-практической конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы диагностики и лечения иммуноопосредованных и аллергических заболеваний» Пятигорск , 2008г.

- на I конференции аллергологов и клинических иммунологов СевероКавказского Федерального округа «Всемирный день борьбы с астмой» Пятигорск, 2010 г.

- на заседании общества аллергологов и иммунологов Ставропольского края, г. Ставрополь, 2009г.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 147 страниц машинописного текста, содержит 50 таблиц, иллюстрировано 18 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы, включающего 116 работ отечественных и 169 работ зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У иммунокомпроментированных больных аллергическим интермиттирующим ринитом в стадии ремиссии выявлена редукция основных этапов иммуногенеза, заключающаяся как в нарушении процессов дифференцировки Т-клеточного звена, так и нарушении функциональной активности иммунокомпетентных клеток, способности к пролиферации.

2. Применение бестима привело к значительному снижению тяжести частоты ОРВИ и лабиального герпеса (на 50% - первый курс, 75% - второй курс), более значимому снижению специфической чувствительности шоковых органов к специфическому аллергену, значительному повышению клинической эффективности (3,9±0,2 балла - первый курс, 4,4±0,2 - второй курс) при минимальном проценте осложнений (у 5% больных - первый курс и 0% -второй курс). Положительным эффектом бестима является повышение содержания лимфоцитов в периферической крови, увеличению доли С04'хслперных Т — лимфоцитов и их активации, повышению продукции ИЛ 2 и ИФНу , так же поляризация иммунного ответа в направлении ТЫ — клеток.

3. Применение пенно-солодковых ванн перед курсом СИТ оказывало влияние на снижение частоты интеркуррентных инфекций (на 30% - первый курс, 49% - второго курс), снижение чувствительности эффекторных тканей к специфическому аллергену, повышение клинической эффективности СИТ.

4. Применение бестима и пенно-солодковых ванн сопровождалось снижением частоты и тяжести интеркуррентных инфекций. Отмечалось выраженное снижение чувствительности эффекторных тканей к специфическому аллергену, что сопровождалось высокой клинической эффективностью СИТ при меньшем проценте осложнений по сравнению с другими видами иммунокоррекции.

5. Сопоставительный анализ эффективности различных схем выявил, что применение бестима наиболее эффективно у больных аллергическим интермиттирующим ринитом при выраженной супрессии процессов созревания и активации Т-клеточного звена, применение пенно-солодковых ванн при недостаточности фагоцитарного звена и инверсии иммунорегляторного индекса. При нарушении всех основных этапов иммуногенеза - их сочетанное применение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании результатов проведенных исследований рекомендуется придерживаться принципов комплексной оценки обследования больных аллергическим интермиттирующим ринитом: помимо клинического и аллергологического обследования включать оценку иммунного статуса.

2. В комплексе лечебных мероприятий целесообразно применять иммунокорригирующую терапию для повышения резистентности организма к инфекциям и эффективности СИТ. Назначение препарата бестим рекомендуется у иммунокомпроментированных больных аллергическим интермиттирующим ринитом при выраженной супрессии процессов созревания и активации Т-клеточного звена.

3. Назначение пенно-солодковых ванн рекомендуется у пациентов при частых хронических воспалительных процессах, при недостатке фагоцитарного звена.

4. Назначение препарата бестим в сочетании с пенно-солодковыми ваннами показано у пациентов при частых ОРВИ и персистирующем ЫаЫаПя, ограничивающих возможность применения СИТ, а так же при нарушении всех основных этапов иммуногенеза.