Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Эффективность антиген-специфической иммунотерапии у больных сезонным аллергическим ринитом с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности

ЯГУБЯН Рузана Сергеевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ СЕЗОННЫМ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ С СОПУТСТВУЮЩИМ СИНДРОМОМ ВТОРИЧНОЙ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.03.09- клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ИЮН 2011

Ростов-на-Дону 2011

4850636

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сизякина Людмила Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лусс Людмила Васильевна

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Беловолова Розалия Александровна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет им. Н.И Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

у О О

Защита состоится « 0// » 2011 года, в 70_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.082.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344022, г.Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Рост ГМУ Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « 0-5 » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., проф.

Н.Ю. Пшеничная

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В последние годы во всем мире отмечается значительный рост аллергических заболеваний, в том числе аллергического ринита (АР). Неуклонный повсеместный рост заболеваемости сезонным АР, отмеченный еще в прошлом столетии, продолжается до настоящего времени ставит проблему АР в один ряд с самыми актуальными социально-значимыми проблемами (Хаитов P.M., 2003, Н.И. Ильина 2006, JI.B. Лусс, 2010).

В США 20-40 млн. человек страдают АР, а в Англии его распространенность составляет 16%, Дании-19%, Германии от 13% до 17%. Среди населения России число больных АР в разных регионах колеблется от 13,9% до 35% (Н.Г. Афанасьева, Л.А.Горячкина, 2009). Это зависит от более длинного теплового периода и обильной растительности в средних и южных областях по сравнению с северными широтами (Ростовская область составляет 4,2%, Саратовская область 5,7%, Краснодарский край 5,5%, Новосибирская область 1,3%, Омская область 1,1%) (О.М. Курбачева, И.В. Гогунская 2007).

В 1999 году под названием «Аллергический ринит и его влияния на бронхиальную астму» (ARIA) был представлен документ, касающийся роли АР в развитии бронхиальной астмы (БА). В этом глобальном документе на первый план выдвинуты вопросы изучения взаимосвязи развития воспалительных процессов в верхних и нижних дыхательных путях. Обращено внимание на эпидемиологию АР, изучение факторов риска, разработан алгоритм диагностики и лечения АР, указана связь АР и БА, предотвращение развития аллергопатологии легких. На основании рекомендаций ARIA разработан алгоритм лечения АР. Одна из важнейших целей обновления - это разработка и внедрение комплексного подхода к лечению АР в том числе и с целью профилактики БА (I. Pali-Scholl, W. Pohl, W. Aberer, F. Wantke, F. Horak, 2009).

Поскольку основным принципом лечения АР является устранение (уменьшение) контакта с причинно-значимыми аллергенами, но в большинстве случаев полное исключение контакта с аллергеном по практическим или экономическим причинам невозможно, то проблема лечения АР остается по-прежнему одной из самых актуальных в современной аллергологии и медицине в целом (Хаитов P.M., 2003, Сизякина Л.П., Фролова С.А., 2003, AkdisC.,2006).

Своевременно начатое и патогенетически обоснованное лечение приводит к уменьшению клинических проявлений, что сопровождается улучшением функциональных показателей спирометрии и позволяет значительно снизить степень выраженности чувствительности и реактивности слизистой оболочки носа и бронхов, способствует профилактике обострений АР и БА, предотвращает переход в более тяжелые формы заболевания (Н.И. Ильина, 2005).

Единственным патогенетически значимым методом лечения АР является аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), так как она затрагивает все этапы аллергического ответа, чего нельзя сказать о других медикаментозных методах лечения.

Действие АСИТ охватывает иммунологическую фазу аллергического ответа и приводит к переключению иммунного ответа с ТЪ2-типа на Thl-тип (JI.A. Горячкина, К.П.Кашкин, 2009). Принципиальное отличие АСИТ от фармакотерапии состоит в длительном сохранении лечебного эффекта после завершения курсов лечения. Именно в силу этих важных обстоятельств в отечественной аллергологии давно сложилось мнение о необходимости как можно более раннего начала проведения АСИТ (О.М. Курбачева 2008).

АСИТ является эффективным, патогенетически значимым методом лечения АР, но при наличии у таких больных синдрома вторичной иммунной недостаточности (ВИН) её проведение затруднительно и не позволяет достигнуть быстрого и стойкого терапевтического эффекта. В связи с этим, использование иммуномодулирующий препаратов представляет большой интерес и на сегодняшний день является актуальным (Л.П.Сизякина, 2007).

Цель работы. Повысить эффективность АСИТ у больных сезонным аллергическим ринитом с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности при превентивном использовании иммунотропных препаратов.

Задачи:

1. Провести комплексную иммунологическую и аллергологическую оценку больных сезонным аллергическим ринитом с сопутствующим синдромом ВИН;

2. Исследовать особенности иммунного и аллергического статуса у иммунокомпроментированных больных сезонным ринитом в процессе АСИТ;

3. Оценить динамику иммунологических и аллергологических сдвигов после курсов АСИТ на фоне превентивного применения препарата изопринозина;

4. Оценить динамику иммунопатогенетических и аллергологических сдвигов после курсов АСИТ на фоне превентивного применения препарата ликопида;

5. Разработать диагностические критерии индивидуализированного подхода применения изопринозина и ликопида для повышения эффективности АСИТ у больных сезонным аллергическим ринитом с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности;

Научная новизна работы:

• показана возможность повышения эффективности АСИТ у больных с сезонным АР и сопутствующим синдромом вторичной иммунной за счет превентивного применения иммуномодулирующих препаратов различного действия - (изопринозина и ликопида).

• показано, что клинический терапевтический эффект проводимой АСИТ с применением иммуномодулирующей терапией (изопринозин и ликопид) у больных АР с сопутствующим синдромом ВИН сопровождается иммунологическими сдвигами, которые проявляются изменением баланса ТЫ и ТЬ2-лимфоцитов в сторону увеличения продукции ТЫ-лимфоцитов.

• показано, что АСИТ, проводимая с превентивным применением изопринозина или ликопида вызывает не только регресс клинико-аллергологических проявлений АР, но и значительно снижает проявление инфекционного синдрома ВИН.

Практическая значимость работы:

• показана необходимость комплексного иммунологического обследования данного контингента пациентов для выбора дифференциальной иммунокоррекции, что позволит повысит эффект АСИТ у иммунокомпроментированных больных.

• выявлена эффективность действия иммунотропных препаратов на звенья иммунной системы у больных с сезонным АР осложненным частыми ОРВИ и упорно-рецидивирующей герпервирусной инфекцией связанных с различными механизмами действий иммунокорригирующих препаратов, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения таких больных.

• показано, что проведение превентивно иммунокоррекции у больных АР с ВИН значительно повышает эффективность АСИТ и снижает клинические проявления инфекционного синдрома.

Основные положения выносимые на защиту:

• у больных АР с синдромом вторичной иммунной недостаточности документируются изменения, как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунной системы. Это положение диктует необходимость включения в схемы комплексной терапии иммунотропных препаратов для достижения максимального эффекта от АСИТ.

• у иммунокомпроментированных больных, в зависимости от проведения различных схем АСИТ, наблюдалась позитивная динамика клинических проявлений АР и инфекционного синдрома

• выявлены различные эффекты действия иммунокорригирующих препаратов на основные этапы иммунного ответа, что необходимо учитывать при дифференцированном подходе к их назначению у больных АР, осложненным синдромом ВИН

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации включены в лекции и семинарские занятия на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФПК и ППС, а также в

практическую деятельность НУПК «Клиническая иммунология» ГОУ ВПО «Ростовского государственного медицинского университета».

Апробация работы.

Основные положения работы доложены, обсуждены и получили положительную оценку на:

1. 62-я Итоговой научной конференции молодых учёных РостГМУ -(г. Ростов-на-Дону, 2008 г.);

2. 63-я итоговая научная конференция молодых ученых РостГМУ -(г.Ростов - на - Дону, 2009);

3. 64-я итоговая научная конференция молодых ученых РостГМУ -(г.Ростов - на-Дону2010);

4. Научно-практическая конференции, посвященной Дню аллерголога-иммунолога «Новое в диагностике и лечения аллерго-и иммунопатологии» (Ростов-на-Дону, 15 апреля 2011).

Публикации.

Основные положения диссертации изложены в 9 научных работах, из них 3 опубликовано в изданиях, входящих в перечень ВАК РФ, Российский аллергологический журнал, Цитокины и воспаление, а также в материалах российских и международных форумов.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (112 источника на русском и 131 на иностранных языках) и приложения. Работа содержит 62таблицы и 18 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Проводилось обследования 89 больных находившихся под наблюдением в аллергологических кабинетах клиники РостГМУ и ЮОМЦ Росздрава ФМБА России в период с 2007 по 2010 г.г. В возрасте от 16 до 55 лет, из которых женщин 58,4% (52 человека), мужчин - 41,6% (37 человек) с диагнозом сезонного АР с клиническими проявлениями в стадии ремиссии и сопутствующим вторичным иммунодефицитом, проявляющимся инфекционным синдромом частыми ОРВИ в сочетании с упорно-рецидивирующим герпесом в стадии нестойкой ремиссии (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от частоты острых эпизодов инфекций в год.

Группы ОРВИ ВПГ

В год Средняя длительность в днях в год Средняя длительность в днях

От 5 до 8 Более 8 От 5 до 8 Более 8 От 5 до 7 Более 7 ОтЗ до 5 Более 5

Кол-во больных 69 20 29 60 15 44 50 25

%больных 77,5% 22,5% 32,6% 67,4% 16,8% 49,4% 56,2% 28,1%

Диагноз - сезонный АР основывался на тщательно собранном анамнезе, клинических проявлениях заболевания, данных кожного скарификационного тестирования с водно-солевыми экстрактами пыльцевых аллергенов (производство ФГУП "Аллерген", г. Ставрополь).

Все больные (100%) имели сенсибилизацию к пыльце трав из семейства сложноцветных (амброзия, лебеда, полынь, циклохена) и подсолнечнику, у 27 человек (32,9%) регистрировалась латентная сенсибилизация к пыльце луговых трав (тимофеевка, овсяница, ежа, . райграс). Причем, моновалентная сенсибилизация отмечена у 2 пациентов (2,2%), 15 человек (16,8%) имели дивалентную сенсибилизацию, 72 пациента (80,9%) имели поливалентную сенсибилизацию к 3 и более пыльцевым аллергенам.

Согласно рекомендациям ARIA (2008) всем пациентом проводилась спирометрия, после сезона поллинации с исследованием объма форсированного выдоха (ОФВ1), с использованием аппарата «SPIROSFT-3000» (Funuda Densh Co., Ltd. Japan).

Обследуемые больные в зависимости от вида проводимой иммунокорригирующей терапии были разделены на 3 сопоставимые группы.

Первую (контрольную) группу составили больные в количестве 37 человек, получавшие только АСИТ по стандартной схеме; водно-солевые экстракты аллергенов вводились подкожно в верхнюю треть плеча. В состав лечебных смесей входило от 2 до 5 аллергенов. Начальная концентрация аллергена 1:1000000 (10"s) и последующие - 10"5,104-применялись в дозах 0,10,2-0,4-0,8 мл ежедневно; 1:1000 (10'3) в тех же дозах с кратностью 2 раза в неделю; с концентрации 1:100 (10"2 ) и 1:10 (101) -0,1 ;-0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,7-058-0,9 мл 1 раз в 7 дней до достижения дозы 0,1 мл цельного аллергена или выработки поддерживающей дозы, которая вводилась с интервалом 1 раз в месяц. В течение курса больной получал около 40 инъекций аллергена с общей дозой 9066±1050 PNU.

Вторую группу, 29 человек, составили больные, которые получали АСИТ по стандартной схеме с превентивным применением ликопида, в дозе 1 мг 2 раза в день 10 дней, 2 курса с двухнедельным интервалом. В третью группу, 23 человека, вошли больные, которые получали АСИТ при превентивном введении изопринозина в дозе 500 мг 3 раза в день в течении 10 дней, 2 курса с двухнедельным перерывом.

Степень сенсибилизации к пыльцевым аллергенам оценивали по выраженности кожных проб. Использовали индекс кожной чувствительности, соответствующий средней арифметической величине балльной градации отдельных проб у всех больных испытуемой группы по формуле:

Д= ai+a2+arb.....+ гц.

п

где а - интенсивность кожной пробы на соответствующий аллерген (в баллах); п - число кожных проб.

Оценку результатов наблюдения осуществляли на протяжении трех лет после каждого курса АСИТ.

Оценку клинической эффективности АСИТ проводили по пятибалльной шкале Duchaine (1955):

5 баллов (отличный результат) - соответствовал полной ремиссии заболевания; 4 балла (хороший результат) - небольшие проявления сезонного ринита и конъюнктивита, легко купирующиеся приемом антигистаминных средств и сосудосуживающих средств местно;

3 балла (удовлетворительный результат) - возникающие симптомы аллергического риноконъюнктивита были менее выражены, чем до лечения, уменьшилась потребность в использовании медикаментозных средств; 2 балла (неудовлетворительный результат) - не было эффекта от проведенного лечения.

Иммунологические методы исследования проводились после каждого курса АСИТ на протяжении 3 лет и включали определение содержания CD3+-, CD4+-, CD8+, CD16+-, CD204 CD25+-, HLA-DR+-, CD95+,- лимфоцитов методом проточной цитофлюориметрии на цитофлюориметре Beckman Coulter FC500 (США) с использованием моноклональных антител (Beckman Coulter, США) в прямом иммунофлюорисцентном тесте. Содержание иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови определяли по Манчини, 1965, уровень Циркулирующих йММунМкх ксШНлбксОп определяли Но ГриИсйиЧ Ю. А., 1981, ИНЮнСйпноеть КйслороДЗавййИМого метаболизма в - НСТ-теете (Пиненш В,В.* 1089). Для определения ТЫ и Th2 -клеток мононуклеарЫ периферической крови стимулировали фитогемагглютинином (ФГА, «ст») Инкубировали без стимулятора <<еп», Затем клетки окрашивали анти CD4 Мононуклеарными антителами, меченными ФИТЦ, далее фиксировали, после фиксации пермеабилизировали, и, для накопления цитокинов в плазме клеток к активированными культурами добавляли ингибитор аппарата Гольжди моненсин; количество Thl и Th2 —клеток, содержащих внутриклеточные цитокины, оценивали с помощью проточной цитометрии при окрашивании моноклональными антителами, соответственно, IFN-y и IL-4, меченными

фикоэритрином (Б.В.Пинегин, 2001). Содержание общего IgE - определяли иммуноферментным методом с использованием "IgE-ИФА-Бест-стрип" производства ЗАО "Вектор-Бест", г. Новосибирск.

Математическую обработку полученных данных проводили на ПК Microsoft Windows ХР professional, используя программу Microsoft Exel, Open Office.

Результаты исследований и их обсуждение.

Все пациенты обследовались в стадию ремиссии АР (не в сезон поллинации). Клинически у них отсутствовали симптомы острого воспалительного процесса, но наличие сезонного АР с сопутствующим синдромом ВИН подтверждалось данными клинико-анамнестических показателей.

У всех больных с АР и синдромом ВИН наблюдались частые рецидивы инфекционно воспалительных заболеваний от 5 до 8 раз в год, а у некоторых (2 человека) до 12 раз в год, при этом длительность каждого эпизода составляла от 4 до 14 дней. Сравнительный анализ клинико-анамнестических показателей и изучение ряда показателей аллергологического статуса вывяли системные проявления АР до начало лечения, которые проявлялись снижением обоняния, а также зудом в носу и носоглотке. Головная боль была у всех пациентов (100%), а ринорею отмечали 76,2 % больных. Приступы чихания были у 64,9%, нарушение сна наблюдалось у 36,5% пациентов, заложенность носа была у 23,8% человек. Утомляемость беспокоила 68,3%, раздражительность была зарегистрирована у 78,1%.

По результатам аллергологического обследования - скарификационных кожных проб установлено увеличение индекса кожной чувствительности (ИКЧ) к причинно-значимым аллергенам (до лечения 3,77±0,61 у.е.). Проведение спирометрии позволило выявить достоверное снижение объема форсированного выдоха (ОФВ1 74,36±8,56%, доноры 100%) у всех больных.

При изучении параметров клеточного звена иммунной системы отмечается достоверное снижение относительного содержания CD3+-лимфоцитов (52,6±5,1%, доноры 72±7,1%), и С04+-лимфоцитов (33,2±4,2%, доноры 45,2±2,6%). Что касается CD8+ -лимфоцитов, то их показатели не имели достоверное различие с донорами. Количество С016+-лимфоцитов составили (9,5±3,1%, доноры - 15,1±1,9% соответственно). Исходное содержание CD25+-лимфоцитов, маркирующих процессы ранней активации, а также - CD95+-лимфоцитов отражающих готовность к апоптозу у больных из данной группы значительно не отличается от донорских, в то время как количество HLA-DR*-лимфоцитов достоверно повышается (10,7±2,5% и 7,1±0,6% соответственно). Необходимо отметить достоверное снижение Th 1 -лимфоцитов как спонтанных, так и стимулированных и увеличением содержания Th 2-порядка.

Значения показателей гуморального звена иммунной системы превышает донорские (CD20+ 12,7±2,7%, доноры 8,3±0,72% , IgA 2,33±0,25 г/л и 1,4±0,27 г/л, IgM и IgG статистически значимых различий от донорских показателей не

имели, количество циркулирующих иммунных комплексов 91,3±14,2 у.е. и 60,4±15 у.е. соответственно). Кроме того, отмечается достоверное снижение метаболической активности нейтрофилов в спонтанном и стимулированном HCT тестах (HCT «сп» 84,7±11,4 у.е., доноры 110,1±11,0 у.е., HCT «ст» 157,6±16,1 у.е., доноры 209±19,7 у.е.), что отражается в снижении коэффициента стимуляции (К 1,48±0,14 у.е., доноры 1,9±0,1 у.е.). У всех больных отмечается достоверное увеличение Ig Е общего (524,3±126,8 нг/мл, доноры 69,4±10,2 нг/мл).

1 год наблюдений.

Сравнительный анализ изучаемых показателей, полученных после первого года АСИТ, в трех группах пациентов, получавших разную превентивную иммунотерапию и стандартную терапию, выявил определенные отличия.

Анализируя динамику клинических проявлений АР у всех больных, можно говорить о недостаточном эффекте одного курса АСИТ. В результате проведенного первого курса АСИТ в группе пациентов получавшей только стандартную терапию было отмечено незначительное снижение всех симптомов АР только по сравнению с исходными данными. Тогда как во второй и в третьей группах получавших ликопид и изопринозин соответственно, наблюдалась более позитивная динамика клинических проявлений по сравнению с исходом фоном и больных первой группой (табл.3).

В первой группе больных, получавшей классическую схему АСИТ, без иммунокорригирующей терапии, практически не изменилась частота и длительность интеркуррентных инфекций. В то время как превентивный курс иммуномодулирующей терапии дал положительный клинический результат. В группе больных, получавшей ликопид, выявлена тенденция к снижению частоты ОРВИ и обострений рецидивов герпесвирусных инфекций по сравнению с первой группой. В группе пациентов, получавшей изопринозин, достоверно снизилась частота ОРВИ и отмечалась тенденция к снижению клинических проявлений герпесвирусной инфекции по сравнения с первой группой получавшей только АСИТ (рис. 1).

Анализ данных шкалы Душейна в трех группах больных показал недостаточный эффект от первого года АСИТ (Irpynna 2,41 ±0,2 балла, Нгруппа 2,53±0,2 бйлла, llli^yniia 2,б4±0,2балЛй);

VCTartößnelHä Тенденций К снижению Индекса кОжнвй чуМтйМелЬНоетй к причйНно-зиачймым аллергенам в большей е-гепени в группах получавших йммунокоррегирующую терапию (ИКЧI группа 3,40±0,4 у,е., II rpynflä 3,1±0,5 у.е., 111 группа 3,2±0,3 у.е.).

ITprt исследовании функции внешнего дыхания, значение ОФВ) после первого года АСИТ не претерпело статистически значимых изменений (табл.2).

Сравнительный анализ данных иммунологического обследования пациентов трех групп позволил определить наиболее значимые изменения, которые зависели от получаемой терапии. В клеточном звене иммунной системы в процессе первого курса АСИТ показал, что по сравнению с

показателями контрольной группы и пациентов получавшей изопринозин отмечалось достоверное повышение содержание СОЗ+-лимфоцитов. CD8 -клетки, также достоверно увеличились как абсолютные, так и относительные их показатели, именно в группе, получавшей изопринозин по сравнению с контрольной группой (табл.4).

В гуморальном звене иммунной системы у больных АР, было обнаружено статистически достоверное увеличение содержания В-лимфоцитов именно в тех группах, которые получали иммунотерапию (изопринозин и ликопид) по сравнению с пациентами получавших только АСИТ по стандартной схеме. Следует отметить, что позитивным моментом действия ликопида, являлась, адекватное увеличение содержания IgG и снижение IgA. Содержание IgE общего в сыворотке крови держалось на высоком уровне после проведения первого года АСИТ (табл.4).

При оценке нейтрофильного звена иммунной системы было выявлено, что активность нейтрофилов, оцениваемая в спонтанном НСТ-тесте, не претерпевает существенных изменений, в группах получавших изопринозин и АСИТ по стандартной схеме. Тогда как после приема ликопида отмечалось достоверное повышение спонтанного НСТ-теста уже после первого года (табл.4).

Таблица 2.

Показатели аллергологического статуса у пациентов трех групп после всех курсов АСИТ.

I курс АСИТ

Параметр До лечения I группа II фуппа III группа

шкала Duchaine (балл) 2,41 ±0,2 2,53±0,2 2,64±0,2

ОФВ, (%) 74,36^8,56 77,1±7,64 79,1±9,6 82,9±7,7

ИКЧ (у.е.) 3,77±0,61 3,40±0,49 3,1 ±0,5 3,2±0,3

— __ . II курс АСИТ .....- - - ...........-

шкала БисЬа1пе(балл) 2,99iQ,2 з;з4±о;2 ***3,76±0,2**

ОФВ, (%) 74,36±8,56 79,2±6,5 89,5±6,2 86,3±5,1

ИКЧ (у.е.) 3,77±0,61 3,22±0,31 _2,8±0,3* 2,7±0,2**

III курс АСИТ

шкала ОисИате(балл) 3,45±0,2 ***4,45±0,1* 4,17±0,2**

ОФВ, (%) 74,36±8,5б 89,6±5,3 91,7±5,3 95,1±6,3

ИКЧ (у.е.) 3,77±0,61 2,79±0,15 2,5±0,1* 2,3±0,2**

Показатели иммунного статуса у больных АР с различны

Параметры До лечения I курс АСИТ

I группа II группа III группа I груп

CD3% 52,б±5,1 55,3±4,5 58,7±4,02 65,8±5,6** 57,8±5

CD3abs 0,7±0,3 1Д±0,2 1,1±0,3 1,2±0,3 1,04±0,

CD4% 33,2±4,2 34,1±3,9 34,9±5,5 36,65±3,4 36,7±5

CD4abs 0,5±0,2 0,9±0,1 1,02±0,1 1,1±0,1 0,9±0,

CD8% 16,4±4,03 17,7±3,5 20,8±4,5 23,72±2,3** 18,3±4

CD8abs 0,3±0,1 0,4±0,1 0,5±0,1 0,7±0,1** 0,5±0,

CD 16% 9,5±3,1 10,08±5,1 11,6±6,7 11,45±2,8 10,1±3

CDlöabs 0,3±0,1 0,3±0,1 0,4±0,1 0,4±0,1 0,2±0,

CD20% 12,7±2,7 12,4±0,5 11,2±0,3* 11,3±0,5** 11,2±0

CD20abs 0,5±0,1 0,4±0,02 0,5±0,1 0,4±0,07 0,4±0,

CD95% 2,8±1,1 2,7±1,02 3,4±1,9 2,6±0,9 2,8±2,

CD95abs 0,06±0,03 0,03±0,04 0,07±0,04 0,05±0,02 0,07±0,

CD25% 1,6±1,2 2,1±1,1 1,7±2,1 2,7±0,7 2,3±0,

CD25abs 0,03±0,02 0,07±0,04 0,04±0,01 0,05±0,01 0,03±0,

HLA-DR% 10,7±3,5 9,1 ±2,7 11,75±4,6 9,3±2,4 11,9±4,

HLA-DRabs 0,4±0,1 0,2±0,08 0,6±0,2 0,2±0,07 0,2±0,

ИРИ 1,5±0,2 1,56±0,2 1,6±0Д 2,7±0,7 2,3±0,

Th 1 cn 5,5±0,76 5,53±0,84 5,59±0,88 6,61±0,34 6,11±0,

Th Ict 6,05±0,83 6,44±0,85 7,37±0,99 7,9±0,41** 8,85±0,

Th 2 cn 3,6±0,52 3,24±0,48 2,92±0,61 2,75±0,49 2,81±0,

Th 2 CT 4,9±0,51 4,35±0,81 4,4±0,77 4,02±0,63 3,98±0,

Ig А 2,33±0,25 2,25±0,07 2,01±0,05* 2,19±0,1 2,17±0,

IgM 1,32±0,18 1,27±0,04 1,23±0,02 1,24±0,02 1,23±0,

IgG 10,78±1,1 10,81±0,07 11,03±0,06* 10,93±0,09 11,02±

IgE 524,3± 126,8 502,5± 109,3 480,9±114,9 466,05± 127,7 487,6±5

ЦИК 91,3±14,2 82,07±16,1 79,9±16,3 67,2±5,2 79,44±

HCT 84,7±11,4 87s73±7,4 110,5±10,6* 100,09±7,12 92,04±6

HCT CT 157^6±16Л 162,3±22,01 178,7±12,1 172,6±20,4 169,5±9,

К et 1,48±0,14 1,57±0Д4 1,53±0,15 П5±0,13 1,58±0,

Примечание

'-достоверные различия показателей i й II группами(р<0,05); * "-достоверные различия показателей 1 и 111 группами(р<0,05); **'-достоверные различия показателей II и III группами(р<0,05).

Таблица 4

>иантами лечения АСИТ.

II курс АСИТ

III курс АСИТ

III группа

I группа

II группа

III группа

68,7*3,93**

60,7*3,1

65,2*3,9*

***74,5*4,1**

1,4*0,2

1,1*0,2

1,5*0,1

1,8*0,1

44,94*4,71**

37,4*3,8

41,4*3,4

46,7*3,7**

1,4*0,1**

1,1*0,2

1,5*0,1

1,7*0,1

25,3*3,1**

18,5*3,1

25,6*3,3

28,7*2,5**

***1,1±0,2**

0,6*0,1

0,7*0,1

*** 1,3*0,08**

14,4*2,3

10,3*3,1

14,8*3,3

15,8*2,2**

0,5*0,1 **

0,2*0,07

0,8*0,11*

0,8*0,2**

10,53*0,3

**

11,98*0,35

8,72*0,28*

9,4*0,9**

0,2*0,09**

0,39*0,01

0,3*0,06*

0,26*0,04**

3,3*1,3

2,5*1,91

3,7*1,5

3,02*1,89

0,09*0,02

0,04*0,03

0,05*0,03

0,06*0,04

3,01*1,6

2,2*0,9

2,9*1,4

2,98*2,11

0,1*0,05

0,04*0,03

0,05*0,01

0,04*0,03

8,1*2,4

9,2*4,3

9,2*4,6

8,59*4,04

0,2*0,06

0,3*0,09

0,7*0,01

0,15*0,1

3,01*1,6

2,2*0,9

2,9*1,4

2,98*2,11

7,82*0,22**

6,96*0,71

8,25*0,21*

8,11*0,72**

10,94*0,5**

8,27*0,71

10,80*0,53*

10,3*0,49**

2,11*0,31**

2,53*0,24

1,98*0,28*

1,91*0,22**

3,47*0,19**

3,54*0,31

2,75*0,26*

2,51*0,42**

2,07*0,03**

2,09*0,1

1,93*0,04*

2,00*0,07

1,18*0,06

1,17*0,02

"1,03*0,04*

1,11*0,02**

***!!,83*0,14**

11,54*0,34

12,11*0,2*

***13,02±0,35**

411,52*49,3

457,70*45,76

319,26*44,08*

320,91*53,7**

69,04*3,9**

72,28*6,05

61,82*4,23*

59,07*2,6**

109,8*5,5**

98,2*5,7

123,7*8,03*

115,44*6,27

184,4*8,7

173,56*9,28

»♦«!210,5±8Д)б».

191,36*9,2

1,6*0,09

1,62*0,01

1,82*0,1*

1,7*0,1

Примечание.

"■-достоверные различия показателей I и II группами(р<0,05); """-достоверные различия показателей I и III группами(р<0,05); ** ""-достоверные различия показателей II и III группами(р<0,05).

2 год наблюдений.

По результатам проведения второго курса лечения также произведен сравнительный анализ полученных результатов между тремя группами пациентов.

Следует заметить, что во всех группах отмечалась снижение клинических проявлений АР после второго курса не только по сравнению с исходными данными и предыдущим годом, но и с группами, получавшими иммуномодулируюшую терапию.

Ринорея, также как заложенность носа и зуд в носу и носоглотке были наиболее снижены в той группе, которая получала изопринозин, но заложенность носа отмечалось ниже в контрольной группе по сравнению с группой получавшей ликопид. Головные боли регистрировались у 51,7 % пациентов во второй группе, а первой и третьей группе 86,5% и 65,2% пациентов соответственно. Нарушение сна и утомляемость отмечалась с наименьшим процентом в третьей группе по сравнению с первой и второй. Приступы чихания беспокоили в наименьшей степени в группах получавших иммунокорригирующую терапию по сравнению с контрольной группой (табл.2).

В первой (контрольной) группе у всех больных продолжали рецидивировать хронические инфекционные заболевания практически с той же частотой, что и до лечения и после первого года проведенной АСИТ.

У больных II группы, получавших ликопид, отмечается положительная динамика в сравнении с первой группой пациентов. Клинически это проявлялось достоверным снижением частоты ОРВИ и частоты обострения герпетической инфекции, однако снижение было незначительным по сравнению с третьей группой пациентов. Отмечалась статистически достоверная динамика показателей в третьей группе, снижение клинических проявлений вторичного иммунодефицита, уменьшение частоты ОРВИ и количества эпизодов герпетической инфекции как по сравнению с контролем, так и по сравнению с группой пациентов, получавшей ликопид (рис.1).

Pas Б гол ОРВИ ВПГ

t курс If курс Шкуре I курс 1курс Шкуре

АСИТ ACHT ACHT ACHT АСИТ АСИТ

Рис. 1. Динамика проявлений ВИН в зависимости от различных схем иммунокоррекции по сравнению со стандартом.

Примечание.

*-достоверные различия показателей до и после I, II, III курса(р<0,05); **-достоверные различия показателей между группами(р<0,05).

После второго года в контрольной группе эффективность АСИТ составила 2,99±0,2 балла, что на порядок ниже, чем во второй и третьей группе, которые получали иммунокорригирующую терапию. Если сравнивать вторую и третью группу, то следует отметить достоверное повышение шкалы Душейна в группе пациентов, получавшей изопринозин по отношению к группе получавшей ликопид (табл.2).

Что касается спирометрии, то оценка функции внешнего дыхания по ОФВ, имела тенденцию к возрастанию у пациентов второй и третьей групп. Статистически значимые изменения наблюдаются по отношению причинно-значимых аллергенов, выражающиеся в снижение индекса кожной чувствительности у пациентов, которые получали изопринозин и ликопид по отношению к группе пациентов, находившиеся только на стандартной терапии (табл.2);

Сравнительный анализ данных после проведения второго курса АСИТ в трех группах показал наиболее значимые изменений в I и II группах больных, находящихся на иммунотропной терапии. Однако, достоверное увеличение зрелых Т-лимфоцитов, происходило только в группе, получавшей изопринозин по сравнению с контролем. Изменение иммунорегуляторных субпопуляций наблюдалось в третьей группе (выражающимся увеличением CD 4+ клеток как абсолютных, так и относительных) по отношению к первой группе. CD8+-лимфоциты достоверно увеличились по сравнению с контрольной группой, а

абсолютные их показатели были увеличены еще и по отношению к группе, получавшей ликопид. Клетки с фенотипом CD16+ были достоверно повышены по абсолютному показателю в группах, получавших иммунотропную терапию (табл.4).

После второго курса терапии наблюдалась более выраженная положительная динамика всех параметров гуморального звена в группе получавшей ликопид. В группе больных, получавших изопринозин, также обнаружены статистически значимые различия в отношении В клеток (CD20+ I группа 11,2±0,5%, II группа10,7±0,8%, III группа 10,53±0,3%) и иммуноглобулинов класса IgA (I группа - 2,17±0,06 г/л, II группа-2,05±0,02 г/л, III группа - 2,07±0,03 г/л) и IgG (I группа-11,02±0,2 г/л, II группа-11,48±0ДЗ г/л, III группа-11,83±0,14 г/л) по сравнению с группой пациентов находившихся только на стандартной АСИТ.

3 год наблюдений.

Наибольший терапевтический эффект был достигнут после проведения третьего курса АСИТ, особенно в группе получавшей изопринозин.

Снижение интенсивности аллергии наблюдалось во всех группах, однако, в группе получавшей изопринозин показатели ринореи, заложенности в носу, зуда в носу и носоглотке, а также утомляемости были самые низкие по сравнению с двумя другими группами. Нарушение сна в третьей группе не отмечал ни один человек после проведения третьего курса АСИТ. Что касается контрольной группы, то приступы чихания у пациентов этой группы были ниже, чем во второй группе и практически одинаковы с группой больных, получавшей изопринозин. Также, заложенность носа была несколько ниже в контрольной группе по сравнению с группой пациентов получавших ликопид. Однако снижение обоняния и головные боли беспокоили пациентов второй группы меньше всего, по сравнению с двумя другими группами.

Анализ динамики изучаемых показателей после третьего года наблюдений, подтверждает положительное влияние превентивной иммуномодулирующей терапии на клинические проявления синдрома ВИН, что проявлялось снижением ОРВИ, рецидивов герпетической инфекции у пациентов II и III групп.

Во второй группе продолжалась достоверное снижение ОРВИ и частоты обострений герпетических инфекций. Однако в группе пациентов получавшех изопринозин выявлено снижение не только частоты, но и длительности течения каждого рецидива ОРВИ, а также герпесвирусных инфекций, как по сравнению с контролем, так и по сравнению с группой больных получавшей ликопид.

После третьего курса АСИТ во всех группах отмечалась положительная динамика функции внешнего дыхания, хотя статистических различий, так же как и в прошлые годы, между группами не наблюдались, но следует заметить, что наилучший результат наблюдался в группе пациентов получавшей изопринозин (табл.2).

Что касается данных индекса кожной чувствительности и шкалы Duchaine, полученных после третьего курса АСИТ, следует заметить, что также как и в

прошлый год, наилучший результат был получен в группах получавших иммунотропную терапию (табл.2)

Таблица 3

Сравнительный анализ клинических проявлений АР у пациентов трех групп после каждого курса АСИТ.

Параметр % До лечения 11 группа II группа III группа

I курс АСИТ

Ринорея 76,2 64,9 62,1 60,9

Заложенность в носу 23,8 18,9 17,2 21,7

Зуд в носу, носоглотке 100 86,5 79,3 69,6

Снижение обоняния 100 83,8 72,4 73,9

Приступы чихания 64,9 54,05 51,7 43,5

Головные боли 100 91,9 86,2 72,3

Нарушение сна 36,5 16,2 24,1 17,4

Утомляемость 68,3 51,3 41,4 39,1

Раздражительность 78,1 70,3 62,1 65,2

II курс АСИТ

Ринорея 76,2 59,4 51,7 43,5

Заложенность в носу 23,8 16,2 17,2 8,7

Зуд в носу, носоглотке 100 68,3 62,1 56,5

Снижение обоняния 100 76,5 68,9 60,9 .

Приступы чихания 64,9 23,8 48,3 30,4

Головные боли 100 86,5 51,7 65,2

Нарушение сна 36,5 10,8 13,8 8,7

Утомляемость 68,3 45,9 31,03 21,7

Раздражительность 78,1 56,7 34,5 47,8

III курс АСИТ

Ринорея 76,2 49,6 34,5 30,4

Заложенность в носу 23,8 10,8 13,8 8,7

Зуд в носу, носоглотке 100 59,4 51,7 39,1

Снижение обоняния 100 45,9 34,5 47,8

. ПрисТуНЫ ЧихйНйя. 64,9 21,6 31,03 21,7

Головные боли . , 100. 64,9 24,1 . 56,5.......

Нарушение сна 36,5 10,8 ......6,9 _ 0

Утомляемость 68,3 37*8 ...... 2 0Х 17,4

Раздражительность 78,1 54,05 27,6 34,8

Анализ данных полученных после третьего курса АСИТ, выявил следующие изменения в клеточном звене иммунного статуса. По-прежнему достоверно увеличивалось количество зрелых Т-лимфоцитов в группах больных находящиеся на иммунотропной терапии по сравнению с контрольной

группой, однако, в группе получавшей изопринозин, зафиксировано достоверное увеличение по отношению к группе превентивно получавшей ликопид. При этом количественный состав имунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов в процессе третьего курса АСИТ также существенно изменился. В группе пациентов, которая получала превентивно изопринозин, отмечено статистически достоверное увеличение клеток, обладающих хелперно-индукторными свойствами по сравнению с первой группой, которая находилось на стандартной терапии. Отмечались позитивные сдвиги, заключающиеся в достоверном увеличении CD8+- лимфоцитов, обладающих супрессорно-цитотоксической активностью, в группах получавших превентивно иммунотерапию (табл.4).

При сопоставлении показателей процентного и абсолютного содержания клеток, имеющих С016+-фенотип было выявлено достоверное увеличение в третьей группе по сравнению с группой, которая получала только АСИТ (табл.4).

Иммунорегуляторный индекс изменился в соответствии с выявленным перераспределением иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, существенно повышался ИРИ в группе получавшей изопринозин.

Можно отметить тот факт, что в процессе трех курсов АСИТ во всех группах маркеры ранней и поздней активации не претерпели существенных изменений (табл.4).

После проведения трех курсов АСИТ обращали внимание значительные перераспределения субпопуляций Т- лимфоцитов обладающих хелперно-индукторным характером с повышением Thl типа и одновременным снижением Th 2 типа. Следует отметить, что наиболее существенные изменения происходили в тех группах, которые получали иммунотропную терапию (табл.4).

При анализе данных, полученных после третьего курса АСИТ, установлена нормализация содержания иммуноглобулинов у больных получавших иммунотропную терапию в виде превентивного введения ликопида (табл.4).

Анализируя данные после третьего года наблюдения выявлены статистически значимые увеличения адаптационных ресурсов нейтрофилов, что выражается в нормализации коэффициента стимуляции в группе больных, получавшей ликопид. После третьего года эти эффекты усилились (табл.4).

В наших исследованиях было показано, что хороший клинический эффект после АСИТ, сопровождающийся улучшением качества жизни, был достигнут у больных после второго и третьего курса АСИТ во II и III группе.

Проведенный клинико-иммунологический анализ эффективности препаратов, обладающих иммуномодулирующим действием (ликопид и изопринозин) у больных АР, осложненным синдромом ВИН, позволил прийти к заключению о безопасности, этих препаратов, эффективности и преимуществе использования при превентивном введении их для достижения наилучшего результата АСИТ по сравнению со стандартной терапией

Практические рекомендации:

1. перед проведением иммунокорригирующей терапии у иммунокомпроментированных пациентов с сезонным АР с сопутствующим синдромом ВИН целесообразно проводить не только аллергологическое, но и комплексное клинико-иммунологическое обследование.

2. целесообразно у больных сезонным АР с ВИН проводить превентивную иммунокорригирующую терапию ликопидом и изопринозином, поскольку это обеспечивает большую эффективность АСИТ, которая документируется положительной динамикой клинических проявлений сезонного АР.

Выводы:

1. Клинико-инструментальное обследование больных с сезонным АР с сопутствующим ВИН в стадии ремиссии выявило наличие сенсибилизации, проявляющиеся положительными кожными пробами, сохраняющуюся распространенную бронхиальную обструкцию при определении функции внешнего дыхания.

2. У больных АР, осложненным синдромом ВИН, отмечается повышенное содержание в сыворотке крови общего IgE, формирование иммунного ответа, преимущественно по ТЬ2-типу.

3. При обследовании больных АР с сопутствующим синдромом ВИН выявлено выраженное нарушение иммунного статуса. Изменение в клеточном звене проявлялись снижением количества общий Т- лимфоцитов с маркером CD3+-, Т-хелперов (С04+-лимфоцитов), натуральных киллеров (CD16+-лимфоцитов) и ИРИ. Нарушение в гуморальном звене проявлялось повышением B-лимфоцитов (CD20+-лимфоцитов), иммуноглобулина класса А и увеличением уровня ЦИК. Нарушение фагоцитоза проявлялось снижением адаптационных резервов нейтрофилов.

4. Превентивное введение ликопида у иммунокомпроментированных больных сезонным АР привело к снижению частоты и тяжести ОРВИ, значительному повышению клинической эффективности АСИТ (2,53±0,2 балла I курс, 3,34±0,2 балла II курс, 4,45±0,1 балла 1П курс). Позитивные иммунологические сдвиги, заключались в восстановлении элиминационных функций нейтрофилов и формировании иммунного ответа преимущественно по Thl-типу.

5. Превентивное введение изопринозина при проведении АСИТ привело к уменьшению числа обострений персистирующей герпесвирусной инфекции и уменьшению продолжительности эпизодов рецидивов, снижению кожной чувствительности к причинно-значимым аллергенам (ИКЧ 3,2±0,3 у.е. - I курс, 2,7±0,2 у.е. - курс, 2,3±0,2 у.е.- III курс) и повышению клинической эффективности АСИТ (2,64±0,2 балла - I курс, 3,76±0,2 балла -II курс, 4,17±0,2 балла -III курс). В иммунном статусе, отмечалось нормализация иммунологических параметров, верифицированная увеличением как активационной, так и пролиферативной и эффекторной функции иммунокомпетентных клеток.

6. У всех обследованных пациентов (ЫП групп) с сезонным АР с сопутствующим синдромом ВИН после проведения АСИТ наблюдался положительный терапевтический эффект. Наиболее позитивные сдвиги отмечены при превентивном использовании иммунотропных препаратов особенно после второго и третьего курса АСИТ.

Список работ опубликованных по теме:

1. Сизякина Л.П., Ягубян P.C. Эффективность специфической иммунотерапии у больных интермиттирующим аллергическим ринитом синдромом вторичной иммунной недостаточности терапии // Российский аллергологический журнал, 2008, №1, приложение 1- С. 269-270.

2. Ягубян P.C. Эффективность специфической иммунотерапии у больных поллинозом с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности // 62-я итоговая научная конференция молодых ученых. Аннотации докладов и материалов дяя науки - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 35.

3. Ягубян P.C. Влияние иммунотропных препаратов на эффективность специфической иммунотерапии у больных интермиттирующим аллергическим ринитом осложненным синдромом вторичной иммунной недостаточности//63-я итоговая научная конференция молодых ученых РостГМУ. Аннотации докладов и материалов дяя науки - Ростов - на - Дону, 2009. - С.39-40.

4. Ягубян P.C. Влияние иммунотропных препаратов на эффективность специфической иммунотерапии у больных интермиттирующим аллергическим ринитом осложненным синдромом вторичной иммунной недостаточности // Российский аллергологический журнал М., 2009.-№3.-выпуск 1.- С.31.

5. Сизякина Л.П., Ягубян P.C. Эффективность специфической иммунотерапии у больных поллинозом осложненным синдромом вторичной иммунной недостаточности терапии // Российский аллергологический журнал, 2010, №1 выпуск 1 - С. 225-226.

6. Ягубян P.C. Особенности проведения специфической иммунной терапии у лиц с синдромом вторичной иммунной недостаточности// V научная сессия РостГМУ. - Ростов - на-Дону, 2010, том 1. - С.340-341.

7. Ягубян P.C. Роль иммунотропных препаратов в специфической иммунотерапии у больных поллинозом с синдромом вторичной иммунной недостаточности //64-я итоговая научная конференция молодых ученых РостГМУ .Материалы конференции - Ростов - на - Дону, 2010 - С.86-87.

8. Сизякина Л.П. Ягубян P.C. Эффективность специфической иммунотерапии у больных интермиттирующим аллергическим ринитом с синдромом вторичной иммунной недостаточности Ч Цитокины и воспаления, 2010.-Том 9.- №1.-С.57-60.

9. Yagubyan R.S., Sizyakina L.P. Characteristics of specific immunotherapy for patients with secondary immunodefficiency syndrome // Congress of the European academy of allergy and clinical immunology London 2010 P.306.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

CD - cell differentiation antigens или cluster definition - антигены кластеров

дифференцировки клеток

Ig - immunoglobulinum - иммуноглобулин

Thlcn - -хелперы первого типа спонтанные

ТЫст - -хелперы первого типа стимулированные

Th2cn- Т-хелперы второго типа спонтанные

ТЬ2ст - Т-хелперы второго типа стимулированные

АР - аллергический ринит

АСИТ - антиген специфическая иммунотерапия

БА - бронхиальная астма

ВИН - вторичная иммунная недостаточность

ИКЧ- индекс кожной чувствительности

Кст. - коэффициент стимуляции в НСТ-тесте

НСТ сп. - спонтанное восстановление нитросинего тетразолия

НСТ стим. - стимулированное восстановление нитросинего тетразолия

НСТ-тест- тест восстановления нитросинего тетразолия

ОФВ] - объем форсированного выхода в секунду

ФВД - функция внешнего дыхания

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60*84/16. Объем 1,0уч.-изд.-л. Заказ № 236. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «НЕО-ПРИНТ» 344002, г. Ростов-на-Дону, пер., Соборный 24, тел. 247-35-43