Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-иммунологические особенности аллергического ринита и бронхиальной астмы, оптимизация лечения

□□34В0622 На правах рукописи

РЯБОВА Лиана Валентиновна

КЛИНИКО - ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

2 2 ОКТ 2009

14.00.05 внутренние болезни 14.00.36 аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск 2009

003480622

Работа выполнена в научно-исследовательском институте иммунологии и на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом введения в клиническую медицину Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Шапошник Игорь Иосифович Зурочка Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Игнатова Галина Львовна

доктор медицинских наук Шамурова Юлия Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор Симбирцев Андрей Семенович

Ведущая организация: Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени И.П.Павлова, г. Санкт-Петербург

Защита состоится « 10 » ноября 2009 в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.117.02 при ГОУВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «ЧелГМА Росздрава» (454092, г.Челябинск, ул.Воровского, д.64)

Автореферат разослан ^»октября 2009

года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Тишевская Наталья Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. Аллергия в любом клиническом проявлении является одной из форм иммунного ответа. При этом иммунная система, выполняя основную функцию в поддержании гомеостаза организма, стоит на страже сохранения здоровья. Но как любая система, она имеет предел своих возможностей (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2005; Рабсон А. и соавт., 2006; Мейл Д. и соавт., 2007; Чепель Э. и соавт., 2008; Белоцкий С.М., Авталион Р.Р., 2008; Cohn L. et al., 2004).

Эпидемиологические исследования последних лет показали, что в настоящее время бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР) го редких заболеваний в начале 20 века превратились в часто встречаемые заболевания, особенно в высокоразвитых странах, что вызывает серьезные опасения медицинской общественности (Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., 2006; Хаитов P.M., Ильина Н.И., 2009; Bousquet J. et al., 2001; Marcucci F. et al., 2004).

Носовые ходы и синусы являются интегральной частью дыхательных путей. Слизистая оболочка носа сходна со слизистой оболочкой бронхов. Одна из концепций взаимодействия между носом и легкими заключается в том, что это единая взаимодополняющая система (ARIA, 2008). В силу этого патогенез АР и БА имеет сходные механизмы. Однако эти два заболевания, обладая взаимоотягощающим влиянием, имеют и определенные различия (Jordan T.R. et al., 2006; Fixman E.D. et al., 2007).

Учитывая ту принципиальную закономерность, что структурные изменения при БА возникают раньше или одновременно с функциональными, мы встретили ограниченное количество работ, посвященных морфологическим изменениям при БА легкого течения (Герасин В.В. и соавт., 2006; Amin К. et al., 2000; Barnes P.J. 2003; James A., 2005.; James A. L., Wensel S., 2007).

В клинической медицине существует проблема лечения больных БА легкой степени тяжести, особенно интермиттирующего течения. На данный момент не существует единого мнения о ведении больных БА легкой степени тяжести. Предлагаемая медикаментозная терапия в виде ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) на начальном этапе персистирующего течения не учитывает наличие исходной иммунокомпрометации. Кроме того,

лечение БА сводится к упрощенному пониманию воспалительного процесса в легочной ткани, без учета иммунологических изменений организма в целом. ИГКС, обладающие выраженной противовоспалительной активностью, создают блокаду аллергениндуцированной активации, подавляют позднюю астматическую реакцию, одновременно вызывая как местные, так и системные побочные эффекты. Влияние длительного применения ИГКС на иммунную систему при легкой степени тяжести БА находится на начальном этапе изучения (Sin D.D., Man J. et al., 2004; Lundback В et al., 2006).

Наличие обратимых нарушений функций иммунной системы и адаптивных механизмов лежит в основе ухудшения течения заболевания. Данные условия ведут к отсутствию адекватного ответа на общепринятые методы лечения, что ставит перед врачами - клиницистами вопрос о назначении иммунокоррегирующей терапии у лиц с начальными проявлениями БА. Применение иммунокорригирующей терапии нормализует нарушенные звенья иммунной системы, модулируя адекватный иммунный ответ, что в конечном итоге улучшает клиническую картину и удлиняет продолжительность ремиссии БА. Но применение иммунокоррекции является частью комплексного лечения БА, поэтому ее назначение должно сочетаться с противовоспалительной терапией (Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., 2006; Баранова A.A., Балаболкина И.И., 2006; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2008).

Цель исследования. Оценить клинико-функциональные, иммунологические и морфологические особенности течения аллергического ринита и бронхиальной астмы в разные фазы заболевания для патогенетического обоснования комплексного лечения данных состояний.

Задачи исследования:

1. Изучить внутренние и внешние факторы риска, влияющие на развитие и проявления аллергического ринита и бронхиальной астмы у лиц в возрасте от 18 до 49 лет.

2. Провести анализ особенностей клинического течения аллергического ринита и бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести.

3. Определить состояние Т-лимфоцитарного, B-клеточного, фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета, включая цитокино-вый каскад, у больных аллергическим ринитом персистирующего течения легкой степени тяжести, бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести в разных фазах заболевания.

4. Исследовать морфологические особенности бронхов у больных бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести.

5. Оценить влияние комплексного лечения, включая иммуномодуля-торы, на клинико-функциональные параметры, состояние иммунной системы и морфологические показатели бронхолегочной системы при БА. Обосновать целесообразность применения данного вида терапии.

Научная новизна результатов исследования

Впервые при проведении иммунологического исследования аллергического ринита в разных фазах заболевания (обострения и ремиссии) выявлена недостаточная активация иммунной системы из-за неадекватного иммунного ответа в период обострения заболевания. На стадии ремиссии при отсутствии клинических проявлений установлена готовность иммунной системы к рецидиву заболевания.

Впервые установлена неэффективность иммунного ответа в виде диагностически незначимых изменений иммунной системы на стадии обострения при бронхиальной астме легкой степени тяжести. В период клинической ремиссии бронхиальной астмы легкой степени тяжести выявлено активное воспаление на иммунологическом и морфологическом уровне.

При характеристике иммунных нарушений с исследованием элементов цитокинового каскада выявлен дисбаланс провоспалительных и антивоспалительных цитокинов с преобладанием ILIO в стадии обострения. Неадекватность иммунного ответа при воздействии патологических стимулов различной степени активности привела к формированию порочного круга им-мунозависимых реакций.

Выявленные иммунологические и морфологические изменения при БА легкой степени тяжести послужили основанием для назначения иммунокор-регирующей терапии у больных бронхиальной астмой в различных фазах заболевания, что позволило удлинить период клинической ремиссии.

Новыми являются данные об иммуномодулирующем эффекте при сочетании иммуномодуляторов у больных бронхиальной астмой смешанной формы легкой степени тяжести. Впервые выявлено воздействие комплексного лечения на обратимость морфологических изменений в структуре легочной ткани. Предложенный метод комплексного лечения с включением в схему иммуномодуляторов привел к уменьшению воспалительно-дистрофических процессов в бронхиальной стенке, а также к восстановлению структуры секреторного аппарата с уменьшением явлений дискринии, что способствовало снижению степени активности клинических проявлений, увеличению длительности ремиссии заболевания.

На авторский метод комплексного лечения бронхиальной астмы смешанной формы легкой степени тяжести получен патент на изобретение № 2345774 от 10.02.09.

Положения, выносимые на защиту

1. Аллергический ринит является начальной фазой проявления воспалительного процесса в дыхательной системе.

2. Внешние и внутренние факторы риска, участвующие в возникновении и обуславливающие проявления аллергического ринита и бронхиальной астмы, являются однотипными, что лежит в основе возникновения типичного хронического воспалительного процесса при данных заболеваниях.

3. Выявленные иммунологические нарушения в разных компартмен-тах иммунной системы, регистрируемые у больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой в фазах клинического обострения и ремиссии, свидетельствуют о формировании хронического воспалительного процесса на ранних стадиях данных заболеваний.

4. Морфологические изменения слизистой оболочки бронхов разной степени наблюдались в 100% случаев у больных бронхиальной астмой на фоне клинической ремиссии.

5. Многоуровневые иммунологические и морфологические нарушения у больных бронхиальной астмой обосновывают включение иммуномодуляторов (полиоксидония и галавита) в комплексное лечение астмы, которое в сочетании с противовоспалительной терапией приводит к клинической ремиссии заболевания с одновре-

менной нормализацией иммунологических и морфологических параметров.

Практическая значимость работы

Практическая значимость исследования состоит в патогенетическом обосновании оптимизации лечения бронхиальной астмы легкой степени тяжести благодаря внедрению в комплексную противовоспалительную терапию заболевания двух иммуномодуляторов - полиоксидония и галавита. Предложенная комплексная терапия бронхиальной астмы легкой степени тяжести оказывает положительное воздействие на восстановление иммунной дисфункции и одновременно сопровождается выраженным противовоспалительным эффектом на уровне бронхиального дерева, что приводит к удлинению сроков ремиссии бронхиальной астмы.

Внедрение результатов. Результаты исследований внедрены в практику работы аллергологического центра на базе ЧГКБ№1, клиники Челябинской государственной медицинской академии (ЧелГМА) г. Челябинска, НИИ иммунологии, кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом введения в клиническую медицину и курса клинической лабораторной диагностики ЧелГМА. По результатам исследования разработаны методические рекомендации для врачей.

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены на VIII, IX и XII Всероссийских научных Форумах с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2004, 2005, 2008); на первой международной конференции «Проблемы популяционного здоровья» Монреаль-Челябинск (2003); на III конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2003); на объединенном иммунологическом форуме: III Съезд иммунологов России, VII Национальный конгресс РААКИ, III Российская конференция: «Цитокины, Воспаление, Иммунитет» (Екатеринбург, 2004), на конференции, посвященной 10-летию НЦП диагностики, лечения и профилактики дисбактериозов НИИ иммунологии ГОУ ВПО ЧелГМА и 60-летию ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ» (Челябинск, 2004), на IV

конгрессе пульмонологов Уральского Федерального округа (Челябинск, 2004).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании терапевтических кафедр Челябинской государственной медицинской академии и Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (г. Челябинск), на заседаниях областных научных обществах пульмонологов, аллергологов (2009), на совместном заседании НИИ иммунологии и курса клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО ЧелГМА (2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, в том числе 8 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикаций результатов научных исследований докторских диссертаций. Издана монография. Получен патент на изобретение.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, главы обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Объем диссертации - 305 страниц, в том числе 86 таблиц, 2 схемы. Библиографический указатель литературы включает 380 источников, из них 183 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование проведено на базе ГКБ №1, ГКБ№6 г. Челябинска, клиники ЧелГМА, на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом введения в клиническую медицину, а также в НИИ иммунологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

Материал работы основан на результатах проспективного рандомизированного контролируемого исследования 407 человек. Для изучения клинических особенностей АР и БА методом случайного выбора (четный - нечетный день) во время амбулаторного приема были отобраны 100 больных АР и 307 пациентов БА в возрасте от 18 до 49 лет.

В структуре АР были выделены 2 подгруппы: а) больные с интермитги-руюшим течением АР - 22 человека (22%), б) больные АР с персистирую-щим течением - 78 человек (78%). В данную выборку вошли только больные с легкой степенью тяжести АР, которая характеризовалась минимальными клиническими проявлениями болезни, не нарушающими дневную активность и сон пациентов.

Для изучения клинических особенностей Б А 307 больных были разделены на 2 группы: 1 группа - 56 пациентов с бронхиальной астмой средней степени тяжести (группа сравнения), 2 группа - 251 пациент Б А с легкой степенью тяжести (основная группа). Для выявления клинических особенностей бронхиальной астмы легкой степени тяжести 2 группа была разделена на 2 подгруппы: 2а и 26. В подгруппу 2а вошли больные с бронхиальной астмой интермитгирующего течения, всего 95 человек (38%). Подгруппа 26 включала в себя 156 больных (62%), у которых БА носила персистирующее течение.

Критериями включения больных БА в группу исследования являлось установление диагноза заболевания в соответствии со стандартами диагностики бронхиальной астмы, разработанными на основании рекомендаций Международного консенсуса по диагностике БА (2006). При наличии добровольного согласия пациентов на участие в обследовании и при отсутствии тяжелых соматических заболеваний.

Диагностические критерии включали:

• приступообразный непродуктивный кашель, повторяющиеся эпизоды или приступы одышки, удушья, появления «свистов» в груди, обратимых под влиянием лечения (р2-агонистов, противовоспалительного лечения).

• физикальные симптомы обратимой бронхиальной обструкции, выявленные при динамическом наблюдении.

• Функциональные симптомы обратимой бронхиальной обструкции при легкой степени Б А ОФВ! или ПСВ > 80% от должных значений, вариабельность ПСВ или ОФВ1< 20 % при интермитгирующей или < 30 % при персистирующем течении. При средней степени тяжести ОФВ[ или ПСВ 60-80% от должных величин, вариабильность ОФВ] или ПСВ >30%.

• Наличие провоцирующих факторов повторных обострений (ингаляционные, пищевые, лекарственные аллергены, физическая нагрузка, холодный воздух и т.д.).

• Атопические формы (обусловленные развитием ^Е или ^С- зависимых реакций, подтвержденных положительными кожными пробами с аллергенами и/или увеличением иммуноглобулина Е).

• Неаллергические формы, когда отсутствовали аллергические реакции в патогенезе заболевания.

• Смешанные формы, когда в патогенезе участвовали несколько механизмов (кроме положительных кожных проб с аллергенами и/или увеличением иммуноглобулина Е, одновременно у больных выявлялись очаги хронической инфекции и/или наличие положительных бактериальных посевов из носа, зева и мокроты).

Критериями исключения больных из группы обследуемых было отсутствие анамнестических и клинико-функциональных диагностических критериев БА, в том числе:

• Функциональные признаки малообратимой (прирост ОФВ1< 12 % под влиянием ингаляционных р2-агонистов или антихолинергических препаратов, определение суточной изменчивости бронхиальной обструкции, не превышающей 15%) или необратимой бронхиальной обструкции [31].

• Ежегодное прогрессирующее снижение ОФВ1 в пределах 30 мл в год.

На первом этапе анкетным методом проводилось исследование распространенности факторов риска у лиц АР и БА с последующей оценкой пропорции лиц, у которых присутствовал исследуемый фактор риска.

На втором этапе были изучены иммунологические показатели в группах больных АР и БА. В них вошли 42 пациента с АР персистирующего течения легкой степени тяжести в различные фазы заболевания, 102 больных БА легкой (80 человек) и средней (22 человека) степени тяжести. Контрольную группу составили 22 человека. Группа (22 человека) была сформирована из условноздоровых лиц, которые выявлялись во время проведения профилактических медицинских осмотров, после консультативного приема врачами различных специальностей, включая врача аллерголога-иммунолога. Услов-ноздоровые не имели хронических заболеваний и отрицали наличие острых

воспалительных процессов в последние 3 месяца. Обследованный контингент больных АР и БА, а также условноздоровые лица относились к одной физиологической возрастной группе (18-49 лет).

Исследование первых двух этапов показало, что уже на ранних стадиях БА формируется хронический воспалительный процесс как проявление вторичной иммунодисфункции с изменением всех звеньев иммунитета, включая цитокиновый каскад. Учитывая выявленное хроническое воспаление, сопряженное с вторичной иммунодисфункцией, мы изучили влияние курсового комплексного лечения противовоспалительной терапии (группа кромонов) и двух иммуномодуляторов (полиоксидония и галавита) у больных БА легкой степени тяжести (21 человек), которые по клинико-инструментальным параметрам находились в фазе ремиссии. В то же время у них сохранились признаки активного воспаления на уровне бронхиального дерева. Обязательным условием включения в данную группу было: добровольное согласие больных на данный метод лечения и комплексное обследование, включающее исследование иммунограмм с определением цитокинового каскада и проведение диагностической бронхоскопии до и после комплексного лечения с морфологическим исследованием биопсийного материала, категорический отказ больных от приема ИГКС. Проведение диагностичекой бронхоскопии и назначение иммуномодуляторов проводилось на основании решения этического комитета от 24.12.2004 № 8 ГОУВПО ЧелГМА.

Комплексные лечебные мероприятия у больных БА легкой степени тяжести включали проведение стандартной противовоспалительной терапии группы кромонов (недокромил в дозе 2 ингаляции стандартной дозы 4 раза в день) на протяжении 3 месяцев, затем рекомендовалась поддерживающая терапия. Иммунотерапия включала назначение 2 иммуномодуляторов - полиоксидония (производитель ООО «Иммафарма» г. Москва, регистрационное удостоверение №96/302/9) и галавита (производитель ЗАО «Центр современной медицины «Медикор», г.Москва, регистрационное удостоверение № 000088/02-2000). Введение полиоксидония проводилось внутривенно в дозе 6 мг 1 раз в сутки № 5 в период затухающего обострения БА; у больных с частично контролируемой БА препарат назначали в дозе 6 мг внутримышечно или ректально 1 раз в сутки также № 5. После этого назначался курс галавита в дозе 0,1мг внутримышечно от 20 до 25 инъекций. Общая схема введе-

ния галавита: 1 раз в сутки №5 внутримышечно; 1 раз в сутки № 5-10 внутримышечно через день и 1 раз в сутки № 5-10 внутримышечно 1 раз в 3 дня.

Группу сравнения составили 22 человека, больных БА средней степени тяжести, систематически получавшие ингаляционную глюкокортикостеро-идную терапию не менее 3 месяцев. Базисная противовоспалительная терапия состояла из ингаляций фликсотида в средней дозе 500-1 ОООмкг в сутки. Стандартизацию основной группы и группы сравнения проводили по признакам пола, формы заболевания, тяжести течения и объему проводимой терапии. Одним из основных условий было наличие у больных обеих групп БА смешанной формы. При необходимости все больные пользовались р2-агонистами.

Периодичность обследования пациентов: первый визит проводился перед назначением комплексного лечения, включал клинический осмотр, функциональное, иммунологическое и морфологическое исследования. В дальнейшем за обследуемым контингентом проводилось динамическое клиническое наблюдение с явкой к врачу до 1 года. В первые 3 месяца больные наблюдались ежемесячно (в первый месяц - 3 раза в месяц), затем через 6 месяцев от начала лечения, после чего - в зависимости от длительности ремиссии. Функциональное, иммунологическое и морфологическое исследования повторялись не ранее чем через полгода от начала приема комплексного лечения. В группе сравнения клиническое, функциональное, иммунологическое и морфологическое исследования проводились на фоне систематического приема ИГКС не менее 3 месяцев.

Методы оценки контроля БА. Оценку контроля течения БА проводили по балльной шкале симптомов, показателям ФВД (ОФВ1 абс. и отн. показателей), иммунологическому исследованию, включая цитокиновый каскад четырех цитокинов в супернатанте клеток периферической крови и БАЛ, а также при проведении бронхологического и морфологического исследований.

Комплекс клинического исследования включал сбор и анализ аллер-гологического и иммунологического анамнеза, оценку терапевтического статуса, изучение особенностей физикальной «картины».

Клинико-анамнестический метод использован при оценке распространенности факторов риска и наличии заболевания. На каждого участника об-

следуемых групп была заполнена индивидуальная регистрационная форма, адаптированная к изучаемой популяции. Анкета содержала вопросы на выявление факторов риска АР и БА, заполнялась в ходе опроса. Создание основной группы и группы сравнения осуществлялось у лиц, давших согласие на участие в исследовании.

Специфическое аллергологическое обследование включало постановку кожных проб с определением порога специфической тканевой чувствительности.

При лабораторном параклиническом исследовании, помимо общего анализа крови и мокроты, проводилось цитологическое исследование мокроты и носового секрета, а также микробиологическое и микологическое исследование мокроты, полости носа и зева.

Инструментальное параклиническое исследование заключалось в применении компьютерной спирометрии и пневмотахографии, пикфлоуметрии, бронходилятационных тестов с сальбутомолом.

Иммунологическое исследование: Оценка клеточного иммунитета популяции и субпопуляции лимфоцитов - определялась по методике иммуно-фенотипирования лимфоцитов в модификации Сибиряка C.B. с соавт. (1997) с использованием моноклональных антител серии ИКО: анти-СБЗ, анти-CD4, анти-С08, анти-CDlO, анти-CD] lb, анти-CDlô, анти-ОТ20, анти-С025, anxn-CD34, анти-С056, анти-СЭ95, анти- HLA-DR ("Медбиоспектр", Москва). Оценка гуморального иммунитета проведена с определением иммуноглобулинов трех основных классов (Mancini G. et. al., 1965) в модификации A.A. Тихомирова (1997), содержание общего IgE определяли методом неконкурентного непрямого твердофазного иммуноферментного анализа (количественный) с использованием тест-системы для иммуноферментного анализа (ТОО «Полигност», г. Санкт-Петербург), изучали циркулирующие иммунные комплексы (по В.Гашковой и соавт (1979) и общую комплементарную активность (по 50% гемолизу). Оценивалась функциональная активность лейкоцитов с помощью спонтанного и индуцированного NST-теста. Фагоцитарную активность нейтрофилов крови проводили на модели поглощения частиц латекса. Исследовали спонтанную и митоген (РНА- и ЬР8-)-индуцированную продукцию цитокинов IFNy, ILlß, IL4 и ILIO в супернатантах клеток периферической крови и спонтанную продукцию тех же цитокинов в БАЛ с ис-

пользованием соответствующих тест-систем для иммуноферментного анализа, произведенную ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург).

Сопоставление иммунологических показателей обследуемых осуществлялось со средними значениями показателей ууловноздоровых лиц, полученных в НИИ иммунологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» и являющихся частью лабораторного регистра в рамках утвержденной программы НИИ иммунологии «Клинический лабораторный мониторинг состояния иммунной системы населения Южно-Уральского региона».

Бронхологические и морфологические методы исследования включали проведение диагностической фибробронхоскопии (аппарат «Олимпус», Япония) под местной анестезией у больных с легкой степенью тяжести БА до лечения - ЗОчел., после комплексного лечения - 17 чел., у больных со средней степенью тяжести Б А - 10 чел. Бронхоальвеолярный лаваж проведен в 57 случаях по методике В.А.Герасина (1984) с последующим подсчетом клеточного состава и бактериологического исследования. Во время диагностической бронхоскопии с помощью биопсийных щипцов фирмы «Олимпус» у 54 больных были взяты бронхобиоптаты из шпоры средне-долевого бронха при диффузном поражении бронхиального дерева, при локальных процессах в бронхах - из зоны наиболее выраженных изменений. Использовался количественный (морфометрический и стереометрический) морфологический анализ бронхобиоптатов.

Количественный состав элементов эпителиальной выстилки, клеточную плотность воспалительного инфильтрата и процентное соотношение его компонентов устанавливали по методу Е. вауНаМу (1972). Гистологические и гистохимические методы светооптического исследования бронхобиоптатов применяли с использованием окраски гематоксилином-эозином при обзорной микроскопии. Также применяли окраску фуксилин-литиевым кармином по Вейгерту, фукселином по Харту для эластических волокон, импрегнации солями серебра по Футу для ретикулярных волокон и пикрофуксином по Ван-Гизону для коллагеновых волокон.

Группу сравнения по бронхологическим и морфологическим методам составили 10 пациентов из группы условноздоровых лиц, у которых при тщательном клинико-лабораторном обследовании и последующем изучении БАЛ

и брокхобиоптатов со стороны органов дыхания патологию не выявили. Все морфологические исследования бронхобиоптатов выполнялись на базе кафедры патологической анатомии ЧелГМА.

Методы статистической обработки: результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с использованием рекомендуемых статистических методик (Гланд С, 1999) с помощью прикладных статистических пакетов Statistica 5.5, SPSS 10.5.5 (Боровиков В., 2001).

При обработке результатов исследования для непрерывных величин произведен расчет выборочной средней, выборочной дисперсии и ошибки выборочной средней. Для дихотомических и категорийных данных приведены абсолютные числа больных, выборочная оценка долей в процентах, ошибка оценки долей. В ряде таблиц выборочная оценка доли больных указана в долях единицы.

Данные в таблицах представлены: непрерывные данные с распределением близким к нормальному - выборочное среднее ± стандартная ошибка выборочного среднего (внутри таблиц обозначается как М±т).

Сравнение двух групп проводилось с использованием критерия Стью-дента с предварительной проверкой гипотезы о равенстве дисперсий (тест Левена) и соответствия распределения нормальному (тест Шапиро-Уилкса). Проверка гипотезы о равенстве средних для 3-х групп производилась с использованием однофакторного дисперсионного анализа, при обнаружении различий группы сравнивались попарно с использованием критерия Стью-дента с поправкой Ньюмена-Кейлса.

Для данных с распределением, отличающимся от нормального, использованы соответственно критерий Фридмана и критерии Манна-Уитни.

Для сравнения дихотомических и категорийных показателей использован критерий х2-

Для выявления изменения показателя во времени использован парный критерий Стьюдента.

О достоверности отличий средних величин при нормальном распределении показателей судили по критерию Стьюдента (t) с использованием пограничных значений по Веберу. Различия считали значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Ретроспективная оценка клинических особенностей аллергического ринита и бронхиальной астмы и их факторов риска

Несмотря на ряд общих факторов риска БА и АР, во многих исследованиях были установлены определенные различия факторов окружающей среды и генетических факторов, играющих роль в развитии этих заболеваний (ARIA, 2008). В связи с чем на первом этапе одной из задач исследования явилось углубленное анамнестическое исследование АР и БА для выявления их факторов риска в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ. Анализ данных факторов риска при АР показал, что по половому составу в группе больных АР преобладали лица женского пола (интермиттирующее 0,57доли ед. и персистирующее 0,66 доли ед., р>0,05). При анализе наличия аллергозов у родственников больных АР в зависимости от характера течения при интер-миттирующем течении генетическая предрасположенность встречалась в 38 %, а при персистирующем - в 65% случаев. Среди атопических заболеваний у родственников больных персистирующего течения АР преобладали поллино-зы (0,24 доли ед., р<0,05) и бронхиальная астма (0,09 доли ед.). Кожные заболевания во всех выборках занимали третье место. Аллергологический анамнез был отягощен в обеих исследуемых группах и составил 62% - при интермиттирующем течении, 85% - при персистирующем. Полученные анамнестические данные методом анкетирования были сопоставлены с результатами кожных аллергологических проб в сравниваемых группах больных с АР. В обеих группах АР по продолжительности клинических проявлений респираторная инфекция и аллергены, провоцирующие обострение ринита, распределились с близкой частотой. В группе с интермиттирующем течением АР достоверно чаще холодный воздух (0,29 доли ед., р<0,05) играл доминирующую роль. В то время как при персистирующем течении АР достоверно чаще выявлялась лекарственная аллергия (0,23 доли ед., р<0,05). Пищевая аллергия играла значимую роль в обеих группах больных АР, но в группе персистирующего течения АР она превалировала (0,29 доли ед. и 0,49 доли ед., соответственно, р>0,05). У больных персистирующего течения АР достоверно чаще встречалась лекарственная аллергия (0,23 доли ед., р<0,05),

при этом она наблюдалась на различные группы лекарств. В то время как при интермиттирующем течении в сходных пропорциях она зарегистрирована только на антибактериальные препараты. Когда мы анализировали спектр возможной сенсибилизации у больных АР при проведении анкетирования, пациенты связывали клинические проявления больше с неспецифическими триггерами. На воздействие же причинно-значимых аллергенов больные указывали в равно малых долях. В то же время при объективном обследовании проведенные аллергологические пробы были положительными: в группе ин-термитгирующего течения АР в 94% случаев, а при персистирующем течении АР - в 95% случаев.

Мы выявили, что при интермиттирующем течении АР растительные аллергены играли доминирующую роль. При этом эпидермальные аллергены встречались в одинаковых пропорциях при всех видах АР. Бытовые аллергены превалировали при персистирующем течении АР. Проведение специфической диагностики выявило преобладание поливалентной специфической сенсибилизации. При интермиттирующем течении АР мы наблюдали моновалентную сенсибилизацию в 19% случаев, а при персистирующем течении -в 27%.

Исследование факторов риска развития БА (п=307) проводилось в группе больных легкой степени тяжести (интермитгирующее и персистирующее течение) в сравнении с группой средней степени тяжести. Анализ по половой принадлежности показал, что в группе больных БА средней степени тяжести мужчины (0,51 доли ед.) и женщины (0,49 доли ед.) представлены в равных долях. В группе больных легкой степени тяжести БА преобладали лица мужского пола (0,64 доли ед.), но статистически достоверных различий между группами по признаку пола не выявлено. Преобладание мужского пола в группах с легкой степенью тяжести можно объяснить призывным возрастом, когда лица от 18 до 27 лет обязательно наблюдаются у врачей аллергологов -иммунологов до призыва в армию. При анализе клинических форм БА при легком интермиттирующем течении достоверно выше выявлялась атоническая форма (0,41 доли ед.). Частота смешанной формы астмы при равных значениях во всех группах больных БА была преобладающей и составила 65% от всех изучаемых (БА ср.ст.т,- 0,64 доли ед. и БА лег.ст.т,- 0,67 доли ед., р>0,05). Аллергическая форма достоверно чаще встречалась в группе ин-

термиттирующего течения (0,41 доли ед.). Смешанная форма представлена в 55% при иптермиттирующем течении, в 74% - при персистиругощем течении. Таким образом, ведущим по частоте клинико-патогенетического варианта астмы у лиц молодого и среднего возраста, имеющих БА легкого течения, был смешанный вариант.

Наследственное предрасположение к развитию атопических заболеваний выявлено у трети больных с БА (средней ст.т — 0,33 доли ед., легкая ст.т. -0,27 доли ед., р>0,05) и встречалось с одинаковой частотой в двух группах. Генетическая предрасположенность выявлена у половины больных легкой степени БА (интермиттирующее течение 47%, персистирующее 57%). Среди атопических заболеваний у родственников больных по частоте на первом месте преобладала бронхиальная астма, которая составила более 25% из всех обследованных. У больных с персистирующим течением наследственное предрасположение к атопическим заболеваниям встречалось чаще, чем при интермитгирующем, но достоверных значений получено не было (0,57 доли ед. и 0,47 доли ед., р>0,05).

Высокая частота АР отмечалась у больных БА в обеих группах исследования (легкая ст.т. 0,48 доли ед., средняя ст.т. 0,36 доли ед., р>0,05). Из сопутствующих атопических заболеваний как при интермитгирующем, так и при персистирующем течении БА чаще других аллергопатологий встречался аллергический ринит (0,43 доли ед. и 0,51 доли ед. соответственно, р>0,05). В основной группе больных БА достоверно чаще по частоте встречались кожные заболевания, такие, как атопический дерматит, нейродермит и экзема в сравнении с группой больных средней степени тяжести БА (0,22 доли ед. и 0,1 доли ед., р <0,05). Различия в частоте перенесенных аплергозов у больных легкой степени не выявлены, кроме перенесенного диатеза в анамнезе (достоверно чаще у больных интермиттирующего течения - 0,22 доли ед., р<0,001).

В качестве триггеров обострения астмы в основной группе больных БА достоверно чаще, чем в группе сравнения, выступала пищевая аллергия (1гр - 0,16 доли ед. и 2гр. 0,31 доли ед., р<0,05). Неспецифические триггеры в обеих группах встречались с близкой частотой. В убывающем порядке наиболее частыми триггерами в группе легкой БА определялись: аллергены, курение, физическая нагрузка, респираторная инфекция, пищевая аллергия, хо-

лодный воздух, лекарственная аллергия, аэрополлютанты и профессиональные сенситизаторы. Сходная частота различных неспецифических триггеров отмечалась у больных с интермигтирующим и персистирующим течением БА легкой степени тяжести. При этом нужно отметить, что в группе перепетирующего течения достоверно чаще играли роль лекарственная аллергия и воздействие холодного воздуха на обострение астмы. По данным анкетирования у больных БА в обеих группах превалировала домашняя пыль (0,35 доли ед.- ср.ст.т БА 0,24 доли ед.- легкая ст.т.БА, р>0,05). При равных значениях встречалась аллергия к животным, пыльце растений, лекарствам и профессиональным сенситизаторам в обеих группах. В основной группе была отмечена тенденция к более частой встречаемости пищевой аллергии в сравнении с контролем (0,23 доли ед., и 0,13 доли ед., р >0,05). При сравнении групп с различным течением БА легкой степени тяжести достоверно чаще при интермиттирующем течении заболевания встречалось влияние пищевой аллергии на обострение БА. Аллергены, которые провоцировали астматические эпизоды по данным аллергического анамнеза в обеих группах, в целом мало отличались друг от друга. При сопоставлении сенсибилизации к лекарственным препаратам в группе лиц с персистирующим течением БА в сравнении с интермиттирующем течением достоверно чаще встречалась непереносимость АБ препаратов (0,24 доли ед. и 0,09 доли ед., р<0,05). В наших исследованиях поликомпонентная лекарственная аллергия наиболее чаще выявлена в группе персистирующего течения БА легкой степени тяжести в сравнении с интермиттирующим, что имело достоверное подтверждение (0,43 доли ед. и 0,19 доли ед., р<0,05).

Пищевая аллергия достоверно чаще встречалась в группе больных с легким течением в сравнении с группой сравнения (0,63 доли ед. и 0,27 доли ед., р <0,001). Достоверная значимость в основной группе больных Б А была выявлена к продуктам растительного происхождения в сравнении с группой больных средней степени БА (0,36 доли ед. и 0,14 доли ед., р <0,001). Сравнивая интермитшрующее и персистирующее течение БА, мы выявили, что растительные продукты достоверно чаще играли роль в обострении БА у больных с интермиттирующим течением (0,51 доли ед. и 0,26 доли ед., р<0,001). После опроса больных мы сравнивали выявленный методом анкетирования атопический статус с данными скарификационных кожных аллер-

гопроб. В 93% случаев в основной группе и в 73% в группе сравнения больные имели положительные аллергопробы. Моносенсибилизация достоверно чаще наблюдалась при легком течении БА (26%), чем в группе больных средней степени тяжести Б А (9%). Поливалентная сенсибилизация к трем видам аллергенов была достоверно чаще выявлена в группе с легким течением БА. У больных со средней степенью тяжести БА достоверно чаще (р<0,05) наблюдалась поливалентная сенсибилизация к двум и к пяти видам аллергенов. В изучаемой выборке аллергического тестирования у больных с интер-миттирующим и персистирующим течением достоверных различий не было получено. Достоверно реже в основной группе больных БА встречались слабо положительные аллергопробы в сравнении с группой больных, принимающих постоянно ИГКС (0,84 доли ед. и 0,5 доли ед., р<0,05). Эти данные подтверждают, что постоянный прием гормональных препаратов снижает ответ кожи на введение аллергенов.

Исследование сезонности обострения в группе больных БА показало, что в основной группе наблюдалась тенденция к более частому обострению в весенне-летний период, что характерно для лиц с пыльцевой аллергией. В то же время в группе сравнения достоверно чаще отмечалось неконтролируемое течение астмы в осенний период.

Достоверно чаще у больных легкой степени БА выявлены заболевания верхних дыхательных путей (0,32 доли ед., р<0,05). Инфекционно-зависимый компонент, играющий значимую роль в патогенезе БА в виде хронической инфекции нижних дыхательных путей, присутствовал в равных долях в обеих группах у лиц с легкой и средней степенью тяжести. При сравнении пер-систирующего и интермиттирующего течения БА около 60 % больных имели хронические инфекции верхних и нижних дыхательных путей, при этом достоверных отличий между группами больных БА с различным течением мы не выявили.

У пациентов обеих групп с БА, представленными пациентами одного возраста, мы получили сходные данные по сопутствующей патологии. Среди данных лиц на момент изучения 60% имели сопутствующие заболевания внутренних органов. В группе лиц с интермиттирующим течением БА достоверно чаще встречались пациенты с заболеваниями системы органов кровообращения и эндокринной системы. Среди больных с интермиттирующим

течением БА 70% пациентов имели сопутствующие заболевания внутренних органов других классов, в то время как при персистирующем течении БА — только 54%.

Анализ результатов исследования ФВД продемонстрировал, что средние величины функциональных показателей в обеих группах характеризовались смешанным типом вентиляционных нарушений с преобладанием бронхиальной обструкции в период обострения, которая носила генерализованный характер. Петля «поток- объем» у всех больных БА имела типичную обструк-тивную форму. В группе больных со средней степенью тяжести астмы выявлено достоверное снижение всех показателей бронхиальной проходимости в сравнении с основной группой, как в период обострения, так и в период контролируемого течения астмы.

Кроме изучения бактериальных посевов мокроты, мы диагностировали дисбиоз слизистых оболочек организма (полость рта и полость носа) как маркера иммунной недостаточности с колонизацией условно-патогенной микрофлоры. Обсеменение микробами рото- и носоглотки у больных легкой и средней степени тяжести БА составило более 50%. При микробиологическом исследовании бронхиального секрета частота выделения микрофлоры при легкой и средней степени тяжести составила 0,69 доли ед. и 0,54 доли ед. соответственно.

При анализе частоты и выраженности маркеров воспаления в носовом секрете при АР и БА, так же, как и в мокроте при БА, мы получили сходные изменения. При этом в обеих группах наблюдалось эозинофильно-нейтрофильное воспаление с преобладанием эозинофильного.

Обобщая вышеизложенное, следует отметить сходство ряда факторов риска у больных АР и БА. Так, независимо от патологии наследственная предрасположенность к аллергенам диагностировалась более чем в 50%, дерматоаллергозы как сопутствующая патология присутствовали в обеих группах более, чем в 30%. У 48% больных БА легкой степени тяжести отмечалось сочетание с АР. При проведении анкетирования аллергия зарегистрирована как при АР, так и при БА. При этом лекарственная сенсибилизация встречалась около 20% в обеих группах. Воздействие респираторной инфекции, холодного воздуха и аэрополлютантов зарегистрировано в обеих группах с преобладанием у больных БА. Причинно-значимая аллергия, играющая

важную роль в сенсибилизации организма, была выявлена около 95% случаев у всех больных АР и БА независимо от вида заболевания. При этом у большинства пациентов наблюдалась поливалентная сенсибилизация с превалированием пыльцевых аллергенов. Таким образом, очевидно, что данные комплексного клинического обследования не отражают в полной мере выраженности существующего воспаления при БА, что не позволяет выбрать адекватную патогенетическую терапию. Вышеизложенное предполагает проведение иммуно-морфологического исследования заболевания.

2. Характеристика иммунологических изменений, включая цитокино-вый каскад у больных АР и БА в различные фазы заболевания

Современная концепция патогенеза БА представляет иммунные нарушения как ключевые в инициации заболевания и клинических проявлениях патологии. В силу этого мы изучили некоторые аспекты иммунопатогенеза при помощи исследований показателей иммунной защиты.

Сравнительный анализ популяционного состава лимфоцитов на основе идентификации клеток с помощью моноклональных антител против маркерных антигенов поверхности лимфоцитов в группе больных персистирующего течения АР и БА легкой степени тяжести в различных фазах заболевания, а также с группой практически здоровых лиц показал однотипные изменения.

Анализ популяционного спектра лимфоцитов на основе идентификации клеток при помощи моноклональных антител против маркерных антигенов поверхности лимфоцитов показал, что у больных АР в обеих фазах заболевания абсолютные цифры уровня экспрессии маркера CD3 на поверхности лимфоцитов, относительный и абсолютный уровень CD4 и CD8- позитивных лимфоцитов достоверно снижены в сравнении с данными показателями контрольной группы. При этом имелась общая тенденция к снижению хелперно-супрессорного коэффициента у больных АР в обеих фазах заболевания. Сравнивая показатели В-клеточного звена, мы отмечали различие между больными АР в разные фазы заболевания. В фазе обострения АР мы выявили тенденцию к снижению относительных и достоверное снижение абсолютных показателей уровня CD20 позитивных лимфоцитов и уровня Ig М, а также

тенденцию к снижению абсолютных показателей нейтрофилов, абсолютных и относительных показателей количества моноцитов, уровня ЦИК-зависимой реакции и активности фагоцитоза нейтрофилов в сравнении с группой контроля. Во время разгара заболевания наблюдалось статистически достоверное снижение абсолютных показателей СЭ16, С095, снижение данных показателей было зарегистрировано на фоне статистически достоверного повышения

В фазе ремиссии АР отмечалась тенденция к активации В-клеточного звена, что выражалось в повышении относительных и абсолютных показателей уровня С020 позитивных лимфоцитов, отмечены достоверно статистическое повышение 1ц А, Ig Е, тенденция к активации относительных и абсолютных показателей моноцитов, тенденция к повышению активности, интенсивности и достоверное повышение фагоцитарного числа нейтрофилов в сравнении со здоровыми лицами. При этом была отмечена общая тенденция в обеих группах к снижению МК-клегок. В фазе ремиссии была выявлена тенденция к снижению относительных и статистически достоверное понижение абсолютных показателей С056, а также наблюдалась тенденция к понижению относительных и абсолютных показателей рецептора апоптоза.

Анализируя фагоцитарную функцию у больных АР, нужно отметить, что наши исследования показали достоверное повышение спонтанной и индуцирующей способности нейтрофилов в обеих фазах заболевания, кроме абсолютных показателей индуцированного НСТ-теста в фазе обострения.

Таким образом, проводя сравнительный анализ показателей иммунного статуса у больных АР в разные фазы заболевания в сравнении с группой контроля практически здоровых лиц, мы установили общую тенденцию, характерную для хронического воспалительного процесса, что проявилось в снижении работы Т-клеточного звена в обеих фазах заболевания. Различия в зависимости от фазы заболевания мы выявили только при сравнении В-клеточного звена. При этом в фазе клинической ремиссии отмечалась активация В-клеточного звена.

Изучение популяционного спектра лимфоцитов тем же методом у больных БА легкой степени в фазе ремиссии выявило угнетение Т-клеточного звена, что проявилось достоверным снижением относительных показателей

CD3, относительных и абсолютных показателей CD4 и тенденцией к снижению относительных и абсолютных показателей CD8 в сравнении с группой контроля. Обострение хронического процесса обычно протекало менее бурно в сравнении с острым процессом и чаще имело тенденцию к вялотекущему течению. Анализируя субпопуляцию лимфоцитов у больных БА легкой степени тяжести в фазе обострения, мы выявили достоверное снижение относительного числа лимфоцитов. Одновременно была выявлена незначительная активизация Т - клеточного звена в виде достоверного повышения относительных показателей CD3, CD4 и CD8 в сравнении с группой больных БА в фазе ремиссии. Высокий уровень Т-цитотоксических лимфоцитов соответственно привел к тенденции снижения соотношения CD4/CD8 в сравнении с нормой. Было зарегистрировано достоверное повышение относительного числа NK-клеток (CD 16) в сравнении с группой ремиссии. Остальные изучаемые показатели имели лишь тенденцию к повышению в сравнении с группой контроля, кроме CD56, относительного числа CD25 и клеток, несущих рецепторы готовности к апоптозу CD95.

В обеих фазах воспалительного процесса у больных БА легкой степени были выявлены однонаправленные изменения показателей, отражающие нарушения гуморального иммунитета иммуноглобулинов в виде достоверного роста IgE. В фазе обострения мы отмечали снижение С1-С5 фракций комплемента в периферической крови в сравнении с нормой, что связано с повышенным расходом белков в очаге воспаления. Косвенно это подтверждено повышением CD1 lb рецептора на В клетках. В фазе ремиссии в отношении каскада комплемента мы наблюдали обратную реакцию (СЗ и С4 фракции комплемента были достоверно повышены в сравнении со стадией обострения). Анализируя показатели работы фагоцитарного звена, мы могли констатировать торпидность нейтрофилов и моноцитов. При сравнении различных фаз хронического воспалительного процесса отмечалось снижение активации иммунной системы, т.е. вялотекущий хронический процесс сопровождался недостаточным по интенсивности иммунным ответом. Это являлось одной из причин хронизации процесса.

Ремиссия БА (п=40)

31.1*

19 6

Обострение БА (п=40)

k 1

27

Условноздоровые (п -22)

Обострение АР jn=27)

Ремиссия АР (п=25)

40,4

»-СО 9 % » СО 4%

SSCDIIe'A мСС41С08(усл.ед.)

s CD 3 *л

со »« *

Рис. I. Показатели популяционного спектра у больных АР и БА в разные фазы заболева-

На рис.1 представлены популяционные показатели у больных АР и Б А в разные фазы заболевания.

Значения показателей иммунограмм в фазе ремиссии, которые до этого соответствовали картине активного воспаления, указывали на наличие имму-нодисфункции в организме, но, насколько выражена эта тенденция, только по анализу иммунограмм мы сказать не могли. Все эти процессы сопровождались структурной перестройкой как провоспалительного, так и антивоспалительного цитокинового каскада. Для определения этой тенденции вторым этапом данного исследования было выявление различий в цитокиновом каскаде у больных персистирующего течения АР и БА в обеих фазах заболевания.

С открытием субпопуляций Th[ и Th2 клеток стало очевидным, что продукция IgE зависит от Th2 лимфоцитов. При этом главными цитокинами, связанными с Th2ответом, служат IL4 и ILIO.

Спонтанная продукция клетками IFNy при персистирующем течении АР как в фазе обострения, так и в фазе ремиссии имела тенденцию к повышению по сравнению с контрольной группой. Однако эти показатели не достигли статистически достоверной величины. В результате анализа спонтанной продукции провоспалительного цитокина IL-lß, было выявлено статистически

ния.

значимое снижение спонтанной, РНА-индуцированной и 1.Р5-стимулированной продукции в фазе обострения по сравнению с фазой ремиссии и условноздоровыми. В стадии обострения отмечалось достоверное снижение как спонтанной, так и РНА-, ЬР8-индуцированной продукции 11,-4. При сравнении с условноздоровыми спонтанная продукция снижена почти в десять раз, а при сравнении с группой ремиссии спонтанная продукция была снижена в тридцать раз. В период воспаления наблюдалось резкое статистически достоверное повышение спонтанной и РНА-индуцированной продукции 1Ь-10 по сравнению как со стадией ремиссии, так и с контрольной группой. Данные представлены на рис.2.

IFNy (L1 ß пг/мл iL 4 пг/мп ILIO пг/мл

л г/мл

Ш Условноздоровые ш Обострение АР (n=17| s Ремиссия АР

Рис.2 Показатели цитокинового каскада у больных АР в разные фазы заболевания.

Спонтанная продукция клетками IFNy при БА как в фазе обострения, так и в фазе ремиссии практически однотипна (рис.3). В группе условноздоровых лиц выработка клетками спонтанной продукции IFNy ниже, чем в группе больных БА, но результаты не достигли статистической достоверности. Спонтанная продукция провоспалительного цитокина IL Iß в фазе обострения снижена в сравнении с условноздоровыми, но разница не достигла статистически достоверных результатов, в то время как спонтанная продукция IL lß у больных Б А в фазе ремиссии достоверно выше, чем в фазе обострения. При анализе спонтанной продукции IL4 мы отмечали достоверное снижение у лиц БА в фазе обострения в сравнении с БА в фазе ремиссии в пять раз, а в сравнении с условноздоровыми - в два раза. Спонтанная продукция ILIO достоверно выше в фазе обострения БА в сравнении с БА в фазе ремиссии и с группой условноздоровых. Достоверное повышение уровня ILIO у больных БА в фазе обо-

стрения получено и при РНА- индуцированной, и при LPS-индуцированной продукции ILIO в сравнении с двумя другими группами (рис. 3).

Ш Условноздороиые к Обострение БД (»»=40} Ремиссия БД (п=4<Н

567

551

481

| 434!

377

М

■I.1

I

I I «iL

с:

I 2Ч*в% I 40,2

(Llp пг мя IFNf кг/мл 11.4 nr.mn 1L18 пг ия

Рис.3 Показатели цитокинового каскада при БА в разные фазы заболевания

При исследовании иммунного статуса результаты, полученные в данном исследовании у пациентов в фазах обострения и ремиссии БА, полностью согласуются с патогенетическими фазами аллергического процесса первого типа. Данный процесс характеризовался продукцией цитокиновой сети IgE-зависимых процессов, что особенно выражено в разности биосинтеза и секреции IL-4 и IL-10. Уже на ранней стадии развития бронхиальной астмы сформировались элементы хронического воспалительного процесса на уровне иммунной системы, которые характеризовались изменениями в Т-, В-лимфоцитарном и фагоцитарном звеньях системного уровня. Одной из причин хронизации воспалительного процесса при астме была неэффективность иммунного ответа на любые флогогенные стимулы, что подтверждалось снижением активации иммунной системы в фазе обострения, т.е. вялотекущий хронический процесс сопровождался недостаточным по интенсивности иммунным ответом. Все это явилось основой для изменения характера и количества продуцируемых цитокинов. Полученные данные также показали, что при бронхиальной астме синтез и активация цитокинов зависели от фазы заболевания. В фазе обострения наблюдался дисбаланс провоспалительных и антивоспалительных цитокинов с преобладанием антивоспалительного ILIO, действие которого было направлено на процесс затухания легочного воспаления. Однако интенсивность иммунного ответа была неадекватна в сравнении с активностью патологических стимулов, запустивших данную реакцию. В результате мы имели наслоение новых обострений на незавершенный ре-

паративный процесс. В конечном итоге сформировался порочный круг иммунных реакций.

Подводя итог нашим исследованиям, мы пришли к следующему выводу: у больных АР и БА выявлены не только сходные этиопатогенетические факторы развития, но и иммунологические сдвиги при АР, особенно по цитоки-новому каскаду, схожи с изменениями того же уровня при БА, что свидетельствует об общем патологическом процессе только разной степени тяжести. Эти выводы полностью согласуются с последними литературными данными о том, что ринит и астма представляют собой общий континуум (ARIA., 2008).

3. Характеристика иммунологических изменений, включая цитокино-вый каскад у больных легкой и средней степени БА в фазу ремиссии

Многочисленные исследования, нашедшие отражение в пересмотре глобальной стратегии и профилактики БА (2006), подтверждают, что неизменной чертой БА является хроническое воспаление дыхательных путей. При этом не прослеживается четкая взаимосвязь между степенью тяжести БА и интенсивностью воспаления. Учитывая данный факт, мы изучили характер иммунологических нарушений у пациентов БА легкой и средней степени тяжести в фазе ремиссии.

При сравнении показателей иммунного статуса у больных БА средней степени тяжести отмечалось достоверное снижение относительных и абсолютных показателей лимфоцитов, в то время как при легкой БА была выявлена лишь тенденция к снижению тех же показателей в сравнении с группой условноздоровых. Одновременно выявлено статистически достоверное снижение относительных показателей лимфоцитов у больных средней степени БА в сравнении с больными БА легкой степени тяжести. Исследования Т-клеточного звена в обеих группах больных выявили достоверное снижение относительных и абсолютных показателей CD3 и CD4 в сравнении с группой контроля. В обеих группах отмечена тенденция к снижению CD8-позитивных лимфоцитов и соотношения CD4/CD8 клеток в сравнении с группой условноздоровых. Нужно отметить, что изменения соотношения в обеих группах больных в сторону снижения обусловлены достоверным снижением Т-хелперов. У больных средней степени тяжести БА в сравнении с

группой контроля выявлено достоверное повышение относительных показателей СШО-позитивных лимфоцитов. На фоне постоянного приема ингаляционных глюкокортикостероидов обнаружено достоверное снижение относительных и тенденция к снижению абсолютных показателей МК-клеток в сравнении с двумя группами. Достоверное снижение относительных и тенденция к снижению абсолютных показателей СО 95-позитивных лимфоцитов в группе больных средней степени тяжести в сравнении с другими двумя группами показали снижение готовности лимфоцитов к РАБ-зависимой программированной клеточной смерти.

У больных обеих групп зарегистрированы однонаправленные изменения гуморального звена - достоверный рост ^Е. В то время как при средней степени тяжести БА выявлено достоверное повышение ^С} в сравнении как с группой контроля, так и с условноздоровыми. Независимо от формы лечения у больных БА обеих групп отмечена общая тенденция к снижению активности фагоцитоза нейтрофилов с одновременной тенденцией к повышению интенсивности фагоцитоза и фагоцитарного числа в сравнении с группой контроля. Статистически достоверное повышение спонтанного и активности индуцированного ^Т-теста у больных легкой степени тяжести БА может свидетельствовать об активном участии лейкоцитов и продуцируемых ими агрессивных форм кислорода в сохранении высокого эндогенного провоспали-тельного потенциала при астме. Достоверное снижение тех же показателей в группе больных, получающих ИГКС, свидетельствует об истощении иммунитета. Таким образом, как показали наши исследования, наибольшее число отличий по сравнению с группой сравнения выявлено у больных БА, контролируемой с помощью ИГКС.

Сравнительный анализ показателей цитокинового статуса в супернатан-те клеток периферической крови у больных легкой и средней степени БА показал, что выработка спонтанной продукции [РЫу имела однотипную тенденцию к повышению в обеих группах независимо от степени тяжести БА в сравнении с условноздоровыми. Изучая выработку спонтанной продукции провоспалительного цитокина 11Л(3, мы обнаружили достоверное снижение его у пациентов средней степени БА в сравнении с обеими исследуемыми группами. Нужно отметить тот факт, что у больных БА на фоне постоянного приема ИГКС выявлено достоверное снижение как РНА-, так и ГРЯ-индуцированной продукции 1РЫу и 1Ыр. Исследование спонтанной продук-

ции IL-4 показало достоверное трехкратное увеличение его в группе больных БА легкой степени тяжести в сравнении с больными БА средней степени тяжести и условноздоровыми. Выработка спонтанной продукции ILIO достоверно выше у больных БА средней степени тяжести в сравнении с двумя другими группами. Особенно важно, что данные изменения цитокинового каскада наблюдались в двух группах больных, одни из которых не получали систематически никакой противовоспалительной терапии, а другие постоянно

принимали ИГКС. Данные представлены на рис.4.

i ^ I $Условноздоровые S БА легкой ст (п=12) БА, средней ст (п=22)

567

i15

434

48 V 377

102*

IFNy, пг/мл 11.1p, пг/мл IL 4, пг/мл ILIO, пг/мл

L

Рис. 4 Показатели цитокинового каскада при БА различной степени тяжести

Исследования, изложенные выше, показали, что уже на ранних стадиях БА формируется хронический воспалительный процесс как проявление вторичной иммунодисфункции с изменениями всех звеньев иммунной системы. Неэффективность иммунного ответа на любые флогогенные стимулы ставит вопрос о назначении к базовой противовоспалительной терапии дополнительно иммунокоррегирующей.

4. Оценка влияния комплексного лечения с использованием иммуио-модуляторов на состояние клинических, функциональных, иммунологических и морфологических показателей при БА легкой степени тяжести

На основании существующих стандартов и рекомендаций по ведению больных БА, начиная с 90-х годов, в группу средств, контролирующих течение заболевания, официально входят кромоны (стабилизаторы мембран туч-

ных клеток) и И1 КС. Выявленные нами на первом этапе у больных БА легкой степени тяжести независимо от фаз заболевания иммунологические изменения, отсутствие четких клинических маркеров хронического воспаления, а также отказ многих пациентов от длительного приема ИГКС послужили основанием для поиска адекватной патогенетической противовоспалительной терапии БА легкой степени тяжести. Основой для изучения влияния комплексного лечения с использованием иммуномодуляторов при БА легкой степени тяжести послужила группа лиц с данной формой заболевания с минимальными клиническими проявлениями при сохраняющемся воспалительном процессе, подтвержденным на иммунно-морфологическом уровне. ИГКС являются приоритетными препаратами среди группы противовоспалительных противоастматических средств, однако очень часто среди пациентов с легкой степенью БА отмечается низкая приверженность этому виду фармакотерапии.

Альтернативная базисная противовоспалительная терапия была изучена у 21 больного с легкой степенью тяжести Б А в стадии клинической ремиссии при помощи группы кромонов с одновременным назначением двух иммуномодуляторов: полиоксидония и галавита. Группу сравнения составили 22 пациента средней степени БА, которые постоянно применяли ИГКС.

Эффективность терапии проводилась с использованием комплекса параметров, которые позволяли оценить клинические проявления и их интенсивность (общий индекс симптомов), динамические изменения показателей ФВД (ОФВ, до и после лечения) с одновременной оценкой противовоспалительного эффекта проводимого лечения на иммунологическом уровне, включая цитокиновый каскад четырех цитокинов в супернатанте клеток периферической крови и БАЛ, а также на бронхологическом и морфологическом уровне. Оценка выраженности клинических симптомов проводилась с помощью предложенной нами балльной системы.

У всех пациентов независимо от вида лечения была отмечена статистически значимая (р<0,05) положительная динамика клинических симптомов. В обеих группах была выявлена положительная динамика функциональных показателей (рост ОФВ1). При изучении иммунологических показателей после комплексного лечения наблюдалась тенденция к увеличению абсолютного и относительного числа СБЗ-позитивных лимфоцитов. Относительное и абсо-

лютное число цитотоксических лимфоцитов имело тенденцию к снижению. В результате индекс соотношения CD4/CD8 увеличился в сравнении с цифрами до лечения, но результаты не достигли норматива. Получено достоверное снижение CDlO-позитивных лимфоцитов. Получено статистически достоверное снижение Ig Е в сравнении с группой до лечения. Изучая показатели фагоцитарного звена у больных БА легкой степени тяжести до и после комплексного лечения, мы выявили статистически достоверное повышение спонтанного и индуцированного NST-теста после лечения, что скорее всего свидетельствовало об активном участии лейкоцитов и продуцируемых ими агрессивных форм кислорода и в сохранении высокого эндогенного провос-палительного потенциала. В результате комплексного лечения наблюдалось статистически достоверное снижение спонтанной, а также РИА- и LPS- индуцированной продукции IL Iß в супернатантах клеток периферической крови. Снижение данных показателей наблюдалось и в сравнении с условноздо-ровыми. Спонтанный уровень IFNy имел тенденцию к повышению у больных Б А после комплексного лечения, не достигая статистической достоверности. Как спонтанная, так и РНА- и LPS- индуцированная продукция IL 4 достоверно снижалась после проведения комплексного лечения у больных БА и в сравнении с условноздоровыми. Отмечено статистически достоверное повышение как спонтанной, так и РНА-, LPS- индуцированной продукции ILIO у больных БА после применения комплексного лечения в сравнении с условноздоровыми, а также с больными БА до лечения. Данные представлены на рис.5.

ш До лечения

г После лечения

854

481 '

IIS 7,6-1

ILlji ПГ/МП IFNy пг/мп IL ПГ'МП ILIOnf/МЛ

Рис.5 Показатели цитокинового каскада до и после лечения.

Следующим этапом было выполнение диагностической бронхоскопии с взятием бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и биопсии бронхов с определением морфометрического и стереологического исследования бронхобиопта-тов у больных БА легкого персистирующего течения, получавших короткодействующие р2-агонисты в режиме по требованию для проведения сравнительной характеристики с пациентами после комплексного лечения и лечения ИГКС.

В 100% случаев на фоне клинической ремиссии Б А при визуальном осмотре бронхов наблюдалась картина эндобронхита. При этом в 47 % случаев наблюдался эндобронхит 2 степени, а в 53% — 1 степени интенсивности воспаления. После комплексного лечения в 53% случаев визуально наблюдалась нормальная картина бронхиального дерева, в 18% случаев регистрировался эндобронхит 1 степени, в 29% был отмечен эндобронхит 2 степени. После лечения ИГКС в 40 % случаев наблюдалась нормальная картина бронхиального дерева, эндобронхит 1 степени достоверно чаще встречался в этой группе (50%), и у 1 больного был зарегистрирован эндобронхит 3 степени интенсивности воспаления.

В группе больных БА как до, так и после лечения (комплексного и ИГКС) выявлено достоверное снижение альвеолярных макрофагов. При этом тенденция к уменьшению макрофагов в группе, принимающих ИГКС, выражена больше, чем у лиц, получивших комплексное лечение. В обеих группах отмечено достоверное увеличение нейтрофилов, но в группе на гормональных ингаляторах количество нейтрофилов в 1,5 раза больше, чем у лиц на комплексном лечении. В отличие от здоровых лиц как до, так и после лечения в обеих группах в БАЛ наблюдались эозинофилы. Достоверно большее количество эозинофилов было зарегистрировано в группе лиц, получивших комплексное лечение. Также в сравнении с группой условноздоровых статистически достоверно выше регистрировалось количество лимфоцитов у больных БА после комплексного лечения.

В группе больных БА легкой степени тяжести при клинической ремиссии в бронхоальвеолярном лаваже наблюдалось статистически достоверное снижение спонтанной продукции в 5 раз в сравнении с нормой; в то время как противовоспалительный 1Ь 10 снижен в 2 раза и соотношение 1Ь 4

к 10 составляло 1:2,7. Таким образом, у больных БА, получавших короткодействующие (32-агонисты в режиме по требованию до начала системного лечения был отмечен цитокиновый дисбаланс. Увеличение уровня провоспа-лительного цитокина [1,4 в сравнении с противовоспалительным 1Ь 10 скорее всего говорило о готовности организма к новому обострению при встрече с аллергенами.

После применения комплексного лечения у больных БА легкой степени тяжести наблюдался статистически достоверный рост 1Ь 10, а также достоверное снижение 1Ь 4,1Ь I р. После применения ИГКС противовоспалительный эффект гормональных препаратов достигался достоверным повышением снижением 1(3 , И 4 и незначительным в сравнении до лечения повышением 1Ь 10. Достижение полной клинической ремиссии в обеих группах при различных формах лечения происходило разными путями (рис.6).

При проведении морфологического исследования воспалительного процесса в бронхах до начала лечения в 28% случаев выявился катарально-склерозирующий бронхит, а в 72% случаев наблюдался катаральный бронхит. При клинической ремиссии у больных отмечался бронхит в фазе обострения. Ни у одного больного БА не было зарегистрировано морфологической структуры бронхов в норме.

I пг-мл * 11.1$, пг/мл т. II 4, пг/мп Ш. 140, пг'мя

$82

105"

333

15,9^ 44,9514142й

..............' 0,71./к...... °'913,61

ВМояечом» {о -

30}

БА шок? хомпл.

леигнюН»**?!

V после ИГКС

3,21

1,41 5,81

Усповноздоровые (п=10)

Рис.6. Показатели цитокинового каскада в бронхоальвеолярном лаваже на фоне лечения.

У больных БА после комплексного лечения и лечения ИГКС в обеих группах при проведении морфологического исследования катарально-склерозирующий бронхит уже не выявлялся, но в отличие от визуальной характеристики бронхов при морфометрическом и стереологическом исследо-

вании у всех больных БА сохранялся катаральный бронхит различной степени активности.

В стадии клинической ремиссии у больных БА отмечалось достоверное увеличение объемной плотности и высоты эпителиального пласта покровного эпителия. Мы выявили также достоверное снижение количества реснитчатых и увеличение бокаловидных эпителиоцитов. Отношение объемной плотности реснитчатых и бокаловидных эпителиоцитов изменилось до 1:2,1. Зарегистрировано достоверное увеличение ширины базальной пластинки. Отмечалась тенденция к утолщению железистого слоя с увеличением относительного объема желез. Наметилась тенденция к увеличению относительного объема соединительной ткани и объемной плотности капилляров слизистой оболочки.

Как после комплексного, так и после лечения ИГКС объемная и поверхностная плотность покровного эпителия уменьшилась. При этом высота эпителиального пласта при ИГКС снижалась ниже нормы, а после комплексного лечения приближалась к норме. Количество реснитчатых эпителиоцитов после лечения ИГКС не изменилось, а после комплексного имело тенденцию к увеличению. На фоне тенденции к увеличению реснитчатых эпителиоцитов выявлена тенденция к уменьшению бокаловидных эпителиоцитов при всех видах лечения. После комплексного лечения получено статистически достоверное уменьшение этих клеток в сравнении с фазой обострения. Отмечено увеличение базальных эпителиоцитов после применения ИГКС, хотя статистической достоверности не получено. Соотношение реснитчатых к бокаловидным эпителиоцитов приближалось больше к норме после комплексного лечения (1:2,9), в отличие от приема ИГКС (1:2,59). Ширина базальной мембраны, толщина железистого слоя и относительный объем желез, и относительный объем соединительной ткани, как и объемная, и поверхностная плотность капилляров слизистой оболочки при всех формах лечения имели тенденцию к уменьшению в сравнении с группой до лечения, но статистически достоверных значений получено не было. Данные представлены на рис.7.

Усповноадоровые БАдолеч*ния БД пося« коипл БАввсплигкС

(в=Ю) <» !О J лсчения(п=14; ( ' ■ IUi

j ffi Ресмтч. Злнтелиоцигы Wtia-MH3.'«M3

&<жялов. ЭпигвлиоцигыиУ6ах-ммЗ|'ьмЗ » Толщина желвгзисЕого слоя зясед - глкгл > О^иоимтельнь*» объем СТк (VVct %>

Рис.7. Результаты морфометрического и стереологического исследования бронхобиопта-тов до и после лечения.

Таким образом, неэффективность иммунного ответа у лиц БА легкой степени тяжести привела к формированию вялотекущего хронического процесса при начальных проявлениях, который касался не только сохраняющихся иммунных нарушений, но и формировал на ранних стадиях болезни обратимые морфологические изменения покровного эпителия, базальной мембраны и подлежащей соединительной ткани. Так как в основе патологических изменений при БА преобладали иммунные процессы, назначение иммуномо-дуляторов является закономерным и патогенетически обоснованным.

Проведение двух разных форм лечения (ИГКС и комплексная терапия с включением иммуномодуляторов) показало, что в обоих случаях достигалась не только клиническо-функциональная ремиссия, но и происходила относительная стабилизация иммунологического и морфологического процесса. Но эффективность лечения в обоих случаях достигалась разными путями. При комплексном лечении с включением иммуномодуляторов улучшение состояния больных происходило за счет активации противовоспалительных механизмов иммунитета (ILIO) и как следствие происходила нормализация различных звеньев защиты и морфологии легочного аппарата. При приеме ИГКС мы наблюдали также улучшение клиническо-функциональных проявлений БА, но за счет переключения девиации иммунного ответа в сторону ТЬЬ при этом сохранялись механизмы регуляции неадекватного воспалительного процесса на уровне цитокинов (сохранялся высокий уровень IL 4, IFNy, отсутствовала активация противовоспалительного ILIO), морфологическая картина легочной ткани стремилась к нормализации.

ВЫВОДЫ

1. У больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой, независимо от степени тяжести, выявлены сходные этиопатогенетические факторы развития — отягощенная аллергонаследственность, сопутствующие аллергические заболевания, наличие атопического статуса и сопутствующие респираторные инфекции. При аллергическом рините иммунологические сдвиги, особенно по цитокиновому каскаду, схожи с изменениями того же уровня при бронхиальной астме, что свидетельствует об едином общепатологическом процессе.

2. Для легкого течения бронхиальной астмы наиболее характерным является наличие внелегочных аллергозов, преобладание пищевой аллергии, более высокая значимость сопутствующего хронического воспаления верхних дыхательных путей, превалирование эозинофилии в периферической крови.

3. Клинический контроль бронхиальной астмы легкой степени тяжести сопровождается вялотекущим хроническим воспалением и не обеспечивает контроля за воспалением дыхательных путей на иммунологическом и морфологическом уровне.

4. Применение комплексного лечения у больных бронхиальной астмой легкой степени тяжести препаратами группы кромонов в сочетании с иммуно-модуляторами является эффективным в отношении достижения клинико-функционального контроля с одновременным положительным влиянием на иммунологические и морфологические изменения в бронхах.

5. На фоне приема кортикостероидов нормализовались клинические проявления бронхиальной астмы, но сохранялась воспалительная реакция на иммунологическом и структурно-морфологическом уровне.

6. В фазе обострения аллергического ринита выявлена активизация Т-клеточного звена, активация систем, отвечающих за утилизацию аллергена, повышение IgE, активация фагоцитарного звена с одновременным снижением активности комплемента, снижение уровней IL4, IFNy, IL lß на фоне повышения продукции ILIO.

7. В фазе ремиссии аллергического ринита установлено снижение общего IgE, усиление продукции IgA, снижение потребления комплемента и восста-

новление фагоцитарного звена, повышение уровней IL4, IFNy, ILlß на фоне нормализации продукции ILIO.

8. В фазе обострения бронхиальной астмы выявлена активизация Т-клеточного звена и NK-клеток в сравнении с фазой ремиссии на фоне снижения лимфоцитов, повышение IgE, снижение ЦИК, снижение С1-С4 фракций комплемента, снижение уровней IL4, ILlß при одновременном повышении продукции ILIO.

9. Фаза ремиссии бронхиальной астмы выявила достоверное снижение Т-клеточного звена, NK-клеток на фоне повышения лимфоцитов, повышение IgE, ЦИК и С1-С4 фракций комплемента, повышение уровней IL 4, IFNy, ILlß и нормализацию продукции ILIO.

10. Выявленные нарушения иммунокомпетентных клеток и морфологические изменения свидетельствуют о том, что уже на ранних стадиях бронхиальной астмы формируется хронический вялотекущий процесс, требующий комплексного подхода к терапии данного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• При обращении больных бронхиальной астмой легкой степени тяжести на консультативный прием необходимо на первом этапе оценить клинические проявления и изменения ФВД с одновременным определением состояния иммунной системы для выявления в ней дисфункции.

• При наличии клинических проявлений заболевания, небольших изменениях ФВД и наличия изменений в иммунной системе для оценки степени хронического воспалительного процесса в бронхолегочной системе необходимо:

• а) определить цитокиновый каскад основных групп цитокинов, участвующих в регуляции аллергопроцесса IL 4, IFNy, ILlß и ILIO.

• б) при выявлении дисфункции в цитокиновом каскаде с превалированием IL4 или ILIO в зависимости от фазы заболевания (ремиссии или обострения) больным рекомендуется проведение диагностической

бронхоскопии с морфологическим и стереологическим исследованиями.

• У больных бронхиальной астмой легкой степени тяжести при наличии комплекса выявленных изменений (клинико-функциональных, иммунологических и морфологических) рекомендуется в качестве альтернативной терапии ИГКС применение комплексного лечения, а именно: противовоспалительного в комбинации с двумя иммуномодуляторами (полиоксидоний и галавит).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные вопросы организации диспансеризации больных аллергией и бронхиальной астмой разного возраста. Образовательные программы / А.С. Бастрон, Т.В. Гавриш, Л.В. Рябова // Аллергия и иммунодефицита. Актуальные проблемы эпидемиологии, этиологии, диагностики, лечения и профилактики. - Челябинск, 2002. - С. 16-18.

2. Иммунологические изменения у больных бронхиальной астмой различного возраста / Л.В. Рябова // Иммунология Урала. - 2003. - №1(3) -С. 57.

3. Факторы риска бронхиальной астмы: влияние на возраст начала болезни / С.И. Комар, Л.В. Рябова, Т.А. Лычагина // Проблемы популяцион-ного здоровья: материалы 1-й междунар. конф. - Челябинск; Монреаль, 2003.-С. 260-262.

4. Выявление аллергенспецифических IgE-антител у клинически здоровых лиц / С.В. Квятковская А.В. Зурочка, Н.Н. Абрамова, Л.В. Рябова, .Я.В. Лукина, Е.А. Хакимова, К.В. Никушкина // Russian Journal of immunology.- 2004. - Vol. 9, Suppl. 1. - С. 112.

5. Выявление аллергенспецифической «латентной» сенситизации у больных экзогенной бронхиальной астмой в фазу клинической ремиссии и у условно-здоровых лиц, не имеющих клинических признаков аллергии /

C.B. Квятковская, A.B. Зурочка, JI.B. Рябова // Вестник академии Российских энциклопедий. - 2004. - № 3 (13). - С. 38-46.

6. Изучение уровня и характеристика сенситизации в группах условно-здоровых лиц и больных бронхиальной астмой в стадии ремиссии / A.B. Зурочка, C.B. Квятковская, JI.B. Рябова, Е.Е. Дворчик // Современные проблемы диагностики и лечения дисбактериозов. - Челябинск, 2004,-С. 32-35.

7. Иммунологические особенности течения и роль цитокиновой регуляции хронического воспаления у больных бронхиальной астмой / JI.B. Рябова И Актуальные проблемы пульмонологии на Урале: сб. работ 4-го Конгресса пульмонологов Урал. Федер. округа. - Челябинск, 2004. -С. 60-64.

8. Иммунологические особенности течения круглогодичного аллергического ринита вне обострения / JI.B. Рябова, A.B. Зурочка, C.B. Квятковская // Актуальные проблемы пульмонологии на Урале : сб. работ 4 Конгресса пульмонологов Урал. Федер. округа. - Челябинск, 2004. - С. 57-59.

9. Клинико-иммунологическая характеристика больных с иммунной недостаточностью, инфекционным синдромом / И.И. Долгушин, H.H. Абрамова, И.П. Круглякова, М.И. Карпова, A.C. Бастрон, C.B. Квятковская, JI.B. Рябова, Л.И. Ваганова // Russian Journal of immunology. -2004. - Vol. 9, Suppl. 1. - C. 146.

Ю.Особенности течения бронхиальной астмы вне обострения / JI.B. Рябова, A.B. Зурочка, C.B. Квятковская // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения : тр. науч. сессии, по-свящ. 60-летию мед. акад. — Челябинск, 2004,- С. 36-37.

И.Популяционный и субпопуляционный состав"лимфоцитов и функциональная активность нейтрофилов у больных бронхиальной астмой разного возраста / ЛВ.Рябова, Т.В. Гавриш, С.И. Комар, С.Н. Теплова, Е.А. Крашенинникова, H.A. Алексеев // Пульмонология. — 2004. — № 1.-С. 109-111.

12.Роль цитокиновой регуляции хронического воспаления у больных бронхиальной астмы и аллергического ринита / A.B. Зурочка, C.B. Квятковская, Л.В.Рябова, Е.Е. Дворчик // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения : тр. науч. сессии, по-свящ. 60-летию мед. акад. - Челябинск, 2004.- С. 38-39.

13.Сравнительный анализ показателей иммунного статуса у практически здоровых лиц, у больных аллергическим ринитом и у больных бронхиальной астмой в фазу клинической ремиссии заболевания / A.B. Зурочка, C.B. Квятковская, Л.В. Рябова // Вестник академии Российских энциклопедий. -2004. -№ 4(14).-С. 52-57.

М.Частота встречаемости аллергенспецифических IgE у больных при бронхиальной астме / Л.В. Рябова, A.B. Зурочка, C.B. Квятковская, H.H. Абрамова // Медицинская иммунология. — 2004. - Т. 6, № 3-5. — С. 272-273.

15.Анализ клинических особенностей течения бронхиальной астмы у лиц молодого и среднего возраста / A.B. Бирюкова, Л.В. Рябова // Актуальные проблемы современной науки : тр. 1-го междунар. форума (6-й междунар. конф.). - Самара, 2005. - С. 31-35.

16.Выявление изменений параметров иммунной системы у больных бронхиальной астмой в зависимости от клинико-патогенетического варианта / Е.Е. Дворчик, A.B. Зурочка, П.П. Городецкий, Е.В. Шестакова, Л.В. Рябова // Медицинская иммунология. - 2005. — Т. 7, № 2-3. — С. 132.

17.Иммунологические особенности сочетанной аллергопатологии / О.В. Маркина, A.B. Зурочка, Л.В. Рябова // Медицинская иммунология. -2005.-Т. 7,№2-3.-С. 227.

18.Клинико-иммунологические особенности бронхиальной астмы у лиц молодого и среднего возраста / Л.В. Рябова, A.B. Зурочка // Материалы 4-й конференции иммунологов Урала. - Уфа, 2005. - С. 179-180.

19. Клинические особенности бронхиальной астмы у лиц молодого и среднего возраста / А.Н. Холина, Л.В. Рябова // Материалы 3-й итоговой

научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии - Челябинск, 2005 - С. 88-191.

20.Латентная сенсибилизация / A.B. Зурочка, И.И. Долгушин, C.B. Квят-ковская, Л.В. Рябова - Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2005. - 181 с.

21.Особенности хемотаксической активности нейтрофилов у больных бронхиальной астмой / Л.В. Рябова, Е.А. Дворчик // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 2005. -№ 1009 -С.271.

22. Оценка воздействия причинно-значимых аллергенов на состояние иммунной системы условно-здоровых лиц и больных бронхиальной астмой в период клинической ремиссии / A.B. Зурочка, Л.В. Рябова, C.B. Квятковская // Новые Санкт-петербургские врачебные ведомости. -2005.-№3,- С. 77-79.

23.Оценка иммунного статуса у клинически здоровых лиц с «латентной сенсибилизацией» в зависимости от наличия или отсутствия отягощенного семейного аллергологического анамнеза / C.B. Квятковская, A.B. Зурочка, Л.В. Рябова // Медицинская иммунология. - 2005. — Т. 7, № 23. - С. 224-225.

24. Оценка хемотаксической функции нейтрофилов больных бронхиальной астмой / Б.Е. Дворчик, A.B. Зурочка, Л.В. Шестакова, Л.В. Рябова // Материалы 4-й конференции иммунологов Урала. - Уфа, 2005 - С. 171.

25.Состояние иммунной системы у больных с сочетанными аллергозами / Л.В. Рябова, ОЛЗ.Маркина // Актуальные вопросы внутренних болезней и липидологии. - Челябинск, 2005 - С. 69-71.

26.Состояние иммунологического статуса больных бронхиальной астмой в острый период / Л.В. Рябова // Медицинская иммунология. — 2005. -Т. 7, №2-3,-С. 135-136.

27.Сравнительный анализ состояния иммунного статуса у здоровых лиц с «латентной сенсибилизацией» и у больных с аллергопатологией в стадию ремиссии заболевания / C.B. Квятковская, К.В. Никушкина, Л.В.

Рябова // Материалы 4-й конференции иммунологов Урала - Уфа, 2005. -С. 172-174.

28.Три этапа клинико-иммунологического мониторирования / А.В. Зуроч-ка, Л.В. Рябова, А.С. Бастрон // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. -№ 9. - С.43.

29. Частота и характер специфической сенсибилизации «условно-здоровых» лиц и больных аллергопатологией в период клинической ремиссии / Е.Е. Дворчик, А.В. Зурочка, Л.В. Рябова, Е.В. Шестакова, C.B. Квятковская // Вестник академии Российских энциклопедий. -2005.-№2(16).-С. 52-57.

30.Cytokine régulation of the chronicle inflammation of branchial asthma patients / L. Ryabova, A. Zurochka // Eur. Respir. J. - 2005. - Vol. 26, Suppl. 49. - P. 590.

31. Бронхоальвеолярный лаваж в диагностике поражения легких при бронхиальной астме / Л.В. Рябова, О.И. Яиук, А.В. Зурочка, Л.В. Шушари-на, Н.П. Трусков, И.В. Васильева // Материалы 5-й конференции иммунологов Урала - Оренбург, 2006. - С. 170-171.

32.Иммуноцитологические аспекты бронхиальной астмы легкого течения / Л.В. Рябова // Современные проблемы медицинской науки и практики. - Челябинск, 2006. - С. 184-185.

33.Особенности воспалительного процесса у больных БА / Л.В. Рябова, С.Ю. Танцуров // Первый Российско-чешский медицинский форум. -Челябинск, 2006.-С. 170-173.

34.Особенности течения бронхиальной астмы у лиц молодого и среднего возраста в стадию обострения и в стадию ремиссии / Л.В. Рябова // Новые лабораторные технологии в диагностике и лечении заболеваний человека. - Челябинск, 2006. - С. 157-163.

35.Характеристика иммунологических показателей сыворотки больных БА, проживающих в малых городах Западной Сибири и г. Челябинске / М.Л. Пинелис, Л.В. Рябова // Медицинская иммунология. - 2006. - Т. 8, №2-3. -С. 209.

36.The peculiarities of the cascade of the bronchial asthma patients cytokines depend / L. Ryabova, A. Zurochka // The Annual Congress of European Respiratory Society Thematic Poster Session : Abstracts. - Munich, 2006. -Abstr. 1396.

37.Различия каскада цитокинов у больных бронхиальной астмы в зависимости от стадии течения заболевания / А.В. Зурочка // Медицинская иммунология. - 2007. - Т. 9, № 4-5 - С. 493-498.

38.The level of cytokines in allergic rhinitis at the height of the disease / L. Ryabova, A. Zurochka // The Annual Congress of European Respiratory Society Thematic Poster Session: Abstracts. - Stockholm, 2007. - Abst. 2212.

39.Изменения экспрессии HLA-DR-антигенов на моноцитах у детей и ее клиническая значимость при сепсисе / А.В. Зурочка, А.Н. Котляров, М.В. Кувайцев, С.В. Квятковская, В.А. Зурочка, JI.B. Рябова, С.В. Хай-дуков // Медицинская иммунология. - 2008. -Т. 10, № 4-5. - С. 379-388.

40.Клинико-иммунологические особенности течения аллергического ринита / JI.B. Рябова // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. -№2-С. 185-187.

41.Комплексное лечение бронхиальной астмы легкой степени тяжести в стадию ремиссии / JI.B. Рябова // Российский иммунологический журнал. - 2008. -Т. 2(11), № 2-3.- С. 224.

42.0ценка состояния иммунной системы у больных аллергическим ринитом / JI.B. Рябова // 2-й Чешско-российский медицинский форум «Инновационные технологии в медицине». — Челябинск, 2008 - С.71-73.

43.Применение проточной цитометрии для исследования функциональ-. ных особенностей клеток иммунной системы / С.В. Хайдуков, С.В. Сибиряк, А.В. Зурочка, JI.B. Рябова, В.А. Черешнев // Аллергология и иммунология. - 2008.- Т. 9, № 2. - С. 199-204.

44.Иммуно-морфологические особенности хронического воспалительного процесса у больных БА / А.В. Зурочка, JI.B. Рябова, Е.Л. Казачков // Российский иммунологический журнал. — 2009. - Т. 3(12), № 1. - С. 9198.

45 .Исследование иммунного статуса у больных Б А на фоне приема ИГКС / Л.В. Рябова // Медицинская иммунология. - 2009. - Т. 11, № 4-5. - С. 358.

46.Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы / Л.В. Рябова // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - № 1. -С. 177-180.

47.Местные и системные иммунные механизмы хронического воспаления у больных бронхиальной астмой легкой степени тяжести / Л.В. Рябова, A.B. Зурочка, C.B. Хайдуков // Медицинская иммунология. - 2009. - Т. 11, № 2-3.- С. 169-176.

48.Способ лечения бронхиальной астмы интермиттирующей или легкой степени тяжести смешанной формы: патент на изобретение № 2345774 от 10.02.09 / Л.В. Рябова, A.B. Зурочка, Е.Л. Казачков // Бюллетень Изобретения Полезные модели - 2009. - №4. - С.686.

46

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АФН активность фагоцитоза нейтрофилов

ИФН интенсивность фагоцитоза нейтрофилов

сп. А. НСТ - спонтанная активность нейтрофилов в НСТ-тесте

сп. И. НСТ - спонтанная интенсивность нейтрофилов в НСТ-тесте

инд. А. НСТ - индуцированная активность нейтрофилов в НСТ-тесте

инд. И. НСТ - индуцированная интенсивность нетрофилов в НСТ-тесте

ЛАН лизосомальная активность нейтрофилов

НСТ нитрасиний тетразолий

ПМЯЛ полиморфно-ядерные лейкоциты

ФЧН фагоцитарное число нейтрофилов

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

СН 50 общая гемолитическая активность комплемента

С1, С2, СЗ, С4, С5 - фрагменты комплемента С1,С2,СЗ,С4,С5

им муноглобулины

Ж. натуральные киллеры

ФВД функция внешнего дыхания

На правах рукописи

РЯБОВА Лиана Валентиновна

КЛИНИКО - ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.05 внутренние болезни 14.00.36 аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск 2009

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия № 01906. Отпечатано в ПЦ «ПРИНТМЕД». Подписано к печати 03.10.09г. Объем 2 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага 80 мг/м2. Тираж 100 экз.