Автореферат и диссертация по медицине (14.00.48) на тему:Особенности современного течения волчаночного нефрита и факторы риска его прогрессирования

На правах рукописи

САМОКШШША Наталья Анатольевна

ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ВОЛЧАНОЧНОГО НЕФРИТА И ФАКТОРЫ РИСКА ЕГО ПРОГРЕССИРОВАЛ!«!.

14.00.48 - НЕФРОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ177576

Москва - 2007

003177576

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им ИМ СеченоваРосздрава Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Евгений Михайлович Шилов

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ДПО РМАПО Росздрава Алексей Юрьевич Николаев

доктор медицинских наук, профессор,

ФГУ «Учебно-научный центр» Медицинского центра

Управления делами Президента РФ Игорь Анатольевич Борисов

Ведущее учреждение:

Главный военный клинический госпиталь имени академика Н Н.Бурденко Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится «__»_2007 года в_час.

на заседании диссертационного совета Д 208 040 05 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава по адресу 119991, Москва, Трубецкая ул , д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им И М Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49)

Автореферат разослан «_»_ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ГТ------------------„„. „ ____Л, „ „ ^ Олпппгппттп Плптттгппп

дикшр Л1СД И ЦП 11С К Ил паул, прицгсссир х^льпи ии^п.ю^пна иулааипи

Актуальность исследования

Несмотря на более чем полувековую историю изучения поражения почек при системной красной волчанке (СКВ), волчаночный нефрит (ВН) до нашего времени остается одним из наиболее тяжелых висцеральных проявлений болезни, приводящим к смерти или стойкому нарушению функции почек, которое может потребовать гемодиализа и/или трансплантации Первые фундаментальные исследования [И Е Тареева, 1976, A. Steinberg, 1976, N Rothfield, 1977, ТН Янушкевич, 19801 позволили уточнить клиническую картину и прогноз заболевания, а также разработать подходы к лечению больных ВН, наблюдавшихся в 60-х-80-х годах прошлого столетия. В дальнейшем представления о характере почечного процесса при СКВ значительно расширились и изменились в результате активного изучения нефрологических аспектов антифосфолипидного синдрома (АФС), продемонстрировавшего влияние сосудистой патологии почек на течение и прогноз ВН [К Moss, 2001, EDaugas, 2002, HJI Козловская, 2006] Внедрение в практику лечения ВН комбинации глюкокортикоидов и циклофосфана, в т ч в «сверхвысоких» дозах [J Balow, 1988, ЕМ Шилов, 1994, ТН Краснова, 1994] значительно повысило почечную выживаемость больных Однако, несмотря на применение современных терапевтических режимов, прогноз этой многоликой болезни по-прежнему остается серьезным, и, в первую очередь, зависит от тяжести почечного поражения, в связи с чем требуется уточнение факторов риска прогрессирования ВН

В связи с существенным увеличением продолжительности жизни больных ВН в последние лва десятилетия стали очевидны многие новые проблемы, в первую очередь связанные с ускоренным развитием атеросклероза и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных [F Falaschi et al ,2000, Е Kiss et al, 2004] Кроме того, с

начала 90-х годов отмечена тенденция к увеличению числа пациентов с поздним (после 40 лет) началом СКВ и ВН [М Hochberg et al, 1985, А Silman et al ,1993], а своеобразие клинических проявлений болезни делает необходимым более детальное изучение этой категории больных.

IT---- „„я____

i^mD pauuini

Изучение особенностей современного течения ВН и выявление факторов риска неблагоприятного почечного исхода для улучшения прогноза заболевания Задачи исследования:

1 Изучить влияние демографических показателей (пола, возраста начала болезни) на клинические проявления и течение ВН,

2 Оценить особенности клинической картины и течения ВН при его сочетании с АФС,

3. Изучить состояние липидного обмена у больных ВН,

4. Оценить прогноз больных ВН и определить факторы, влияющие на почечный исход,

5 Сравнить клинические особенности и прогноз ВН у больных, наблюдавшихся в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им ЕМ. Тареева в разные периоды времени Научная новизна

На основе изучения 147 больных ВН выявлены особенности современной клинической картины в зависимости от демографических показателей — пола и возраста начала заболевания,

С помощью индекса SLEDAI установлено значительное нарастание активности СКВ в случае развигая поражения почек Выявлена взаимосвязь величины индекса SLEDaI с демографическими показателями, а также с АФС

Впервые проанализировано течение ВН в зависимости от демографических показателей и наличия АФС, продемонстрирована роль обострений ВН, их частоты и характера в прогрессировании заболевания. Установлено влияние нескольких групп факторов (демографических, морфологических и клинических, в тч скячянных с терапией) на прогноз ВН

У больных ВН в отсутствии НС выявлена высокая частота дислипидемии (гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии) - 62% Установлена связь пола, возраста начала заболевания, а также АФС с липидными нарушениями

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования имеют большое клиническое значение для оценки прогноза заболевания и повышения эффективности лечения ВН

Среди больных ВН выявлены группы риска более тяжелого поражения почек (мужчины, больные с ранним, до 40 лет, началом заболевания, пациенты с АФС), требующие оптимизации терапевтических режимов Продемонстрирована высокая частота липидных нарушений у больных ВН, в тч и в отсутствии НС, особенно у выделенных групп пациентов, что позволяет рекомендовать раннее начало гиполипидемической терапии Определены факторы риска неблагоприятного почечного исхода при ВН, которые должны стать мишенью целенаправленного терапевтического воздействия для улучшения выживаемости этой категории больных Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования используются при обследовании к лечении больных в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им ЕМТареева ММА им ИМСеченова, включены в материалы лекционных курсов для курсантов кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ММА им И М Сеченова

Положения, выносимые на защиту

1 Как и ранее, течение ВН в значительной степени определяется полом больного и возрастом начала заболевания По сравнению с женщинами, у мужчин ВН начинается в более молодом возрасте и проявляется более тяжелым поражением почек, морфологически представленным преимущественно пролиферативными формами ВН (III и IV классы по классификации ВОЗ), клинически - высокой частотой БПВН с тяжелой АГ При позднем начале (после 40 лет) ВН характеризуется снижением частоты активных форм нефрита на фоне уменьшения общей активности СКВ, определяемой индексом SLEDAI, и преимущественно систолическим типом АГ

2 АФС у больных ВН сопровождается высокой частотой тяжелой АГ со снижением фильтрационной функции почек и, как правило, развивается на фоне высокой активности СКВ, оцененной индексом SLEDAI

3. У трети больных ВН протекает с развитием обострений, для которых характерно нарушение функции почек (70% б-ных), достоверно чаще выявляемое у мужчин, больных с началом заболевания до 40 лет и пациентов с АФС

4. У большинства больных ВН (62%) и в отсутствии НС выявлены нарушения липидного обмена большая частота и выраженность гиперхолестеринемии ( у мужчин и больных с началом заболевания после 40 лет), а также частота гипертриглицеридемии (у больных с АФС)

5 К факторам неблагоприятного почечного прогноза ВН относятся демографические (мужской пол), морфологические (III и IV классы ВН), клинические (выраженность АГ, наличие АФС, обострений ВН, их частота и функциональный тип, а также неэффективность лечения)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, отражающих основной материал диссертации

Апробация работы

Апробация работы проведена 28 июня 2007 года на совместном заседании кафедры нефрологии и гемодиализа ФГТПОВ, отдела нефрологии НИЦ и кафедры терапии и профессиональных заболеваний ММА им И М Сеченова, кафедры внутренних болезней факультета фундаментальней медицины МГУ им М В Ломоносова Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения, заключения и выводов Текст изложен на страницах машинописного текста, включает 23 таблицы, 25 рисунков, 6 клинических наблюдений Библиографический указатель состоит из 36 отечественных работ и 192 зарубежных источников База проведения исследования

Базой проведения исследования были кафедра нефрологии и гемодиализа ФППОВ ММА им И М Сеченова (зав.- профессор Е М Шилов) и клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им Е М Тареева ММА им ИМ Сеченова (директор клиники - академик РАМН, профессор Н А Мухин) Иммунологические исследования проведены в межклинической иммунологической лаборатории ММА им ИМ Сеченова (зав -А Г Серова), коагулологические - в межклинической коагулологической лаборатории ММА им ИМ Сеченова (зав- С Г Нестерова), изучение биопсийного материала проводилось проф В А Варшавским на кафедре патологической анатомии ММА им И М Сеченова (зав - академик РАН, РАМН, проф М А Пальцев)

Автор выражает сердечную благодарность научному руководителю -зав кафедрой нефрологии и гемодиализа ММА им И М Сеченова д м н , профессору Е М Шилову и д м.н доценту Н Л Козловской за неоценимую помощь в работе над диссертацией Автор выражает благодарность директору клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им ЕМ Тареева академику РАМН, профессору НА Мухину, дмн

профессору В А Варшавскому, ассистенту кафедры нефрологии к м н М Ю Швецову, коллективам кафедры нефрологии и гемодиализа ФППО, отдела нефрологии НИЦ, нефрологического отделения клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им ЕМ Тареева во главе с заведующей - к м к Н Г Мирошниченко, коллективам коагулологической и иммунологической лабораторий ММА им. И М Сеченова за неоценимую помощь и содействие в работе

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы и методы исследования.

Ретроспективно проанализированы истории болезни 103 больных волчаночным нефритом, наблюдавшихся в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им Е М Тареева ММА им И М Сеченова в ранний период с 1963 по 1970 гт ( 1-я, «архивная» группа) Демографические и клинико-лабораторные признаки заболевания у пациентов архивной группы сравнивали с «современной» группой больных ВН (147 пациентов), наблюдавшихся в клинике им Е М Тареева с января 1997 г по декабрь 2004 г (11-я гр) Сравниваемые группы больных ВН были сформированы на основании

1 Различий в терапевтических подходах при лечении активных форм ВН у больных 1-й группы использовались умеренные дозы преднизолона (30-40 мг per os), во II-й группе — современные программы лечения (сочетанная «пульс» терапия преднизолоном и циклофосфамидом в сверхвысоких дозах)

2 Изменений в 1997- 1998 гг представлений о многообразии поражения почек при СКВ (описание АФС-нефропатии) и принятия новых диагностических критериев АФС

В каждой ipymie больных сшалилиривались клинико-лабораторные данные, полученные на момент первой госпитализации в клинику

Характеристика групп больных

«Архивная группа» состояла из 89 женщин и 14 мужчин, из них у большинства (85% - 88 больных ВЫ ) начало почечного поражения отмечено в возрасте до 40 лет, у 15 больных ВН (15%) — после 40 лет «Современная»

ГГТГТ1 Йлпт Ж»Т ТЛЛ ТЗТ—Г !-»»/■ ГТТ<-*ТТО ПО 1^/1 ^/*вТТТТТТТ1 тт т т» 1 »»тлглтттт ЦП ТТТГУ 110

1 1ши иилиишл Ш1 Ч1\Л1и 1ШШ А -Л' /п^тцииш ** и 11ПЛ у X

больных (76%) начало заболевания отмечено до 40 лет, у 35 больных (24%) — после 40 лет

Диагноз СКВ устанавливали в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов 1982 года с уточнениями 1997 года Активность СКВ на момент начала ВН в «современной» группе больных определяли с помощью международного индекса вЬЕБАТ, включавшего оценку поражения различных органов и систем, рассчитанного для каждого больного и выраженного в баллах

Характер течения СКВ в «современной» группе определяли по классификации В А Насоновой (1967г) острая СКВ диагностирована у 85 больных (58%), подострая - у 29 больных (20%), хроническая - у 33 больных (22%)

Клинические формы ВН определяли по классификации И Е Тареевой (1976 г) в «современной» группе больных быстропрогрессирующий ВН (БПВН) диагностирован у 27 пациентов, медленно прогрессирующие формы ВН — у 98 больных, в том числе у 64 - активный ВН с нефротическим синдромом (НС), у 34 — с выраженным мочевым синдромом

Для характеристики течения ВН использовали понятия полной и частичной ремиссии заболевания, а также обострения Для оценки течения ВН использовали данные повторных госпитализаций

Полная ремиссия ВН, характеризующаяся СПУ < 0,5 г, эритроцитурией < 5 в п/зр, сохранной функцией почек при нормальных значениях АД САД < 140 мм рт ст, ДАД <90 мм рт ст, отмечена у 36 больных ВН Частичная ремиссия ВН, характеризующаяся СПУ от 0,5 до 1,5 г, эритроцитурией от 5 до 10 в п/зр, нормализацией уровня сыв креатинина

(СКр) при его первоначальном значении от 1,5 мг/дл до 2,5 мг/дл или снижением его уровня на 30% при исходной гиперкреатининемии свыше 2,5 мг/дл, диагностирована у 50 больных ВН Выделяли 2 типа обострений (G. Moroni,1996): 1-й тип

Г_______, „„... -- 1 ------- ПТ1\Т К---- -------1С---- ------------.

— napc№iaiuiv viu ииа^ъ ivM na i,j i их avAu^uiu

уровня или формирование HC при сохранной функции почек - выявлен у 8 больных ВН

2-й тип обострения ВН («функциональный») - рост СКр свыше 30% от исходного уровня и развитие в ряде случаев остронефритического синдрома (ОНС) - диагностирован у 27 больных ВН

Эффективным лечением считалось достижение полной или частичной ремиссии заболевания, неэффективным - отсутствие ремиссии заболевания спустя год от начала активной адекватной по объему терапии Диагноз АФС, который устанавливали согласно международным диагностическим критериям АФС [Sapporo,1998 г], выявлен у 54 больных ВН

Для обследования «современной» группы больных ВН использовали общеклинические и специальные методы. Специальные методы включали лабораторное исследование (определение АКЛ у 136 больных ВН и В А у 121 больного ВН), морфологическое исследование ткани почки (биопсия выполнена 55 больным ВН), а также исследование липидного обмена (уровня общего холестерина (ОХ) и триглицеридов (IT) в сыворотке 41 больному ВН в отсутствии НС) Статистический анализ

Для описания полученных данных рассчитывали среднее значение (М) и стандартное отклонение (а) исследуемых показателей Достоверность различий средних значении рассчитывали с использованием методов непараметрической статистики между независимыми выборками методом Mann-Whitney и t-метоцом Student Частотные показатели сравнивали при помощи критерия х2 - для независимых выборок Для выявления связи между

признаками использовали методы Pearson и Spearman. Для выявления прогностического значения ряда факторов использовали многофакторный логистический регрессионный анализ. Почечную выживаемость больных ВН рассчитывали методом Kaplan-Meier с учетом времени от начала болезни ncivK до момбнТм риЗВИткя исхоДи Исходом сттктйлось удвоение первоначального уровня СКр или достижение необратимой почечной недостаточности (повышение уровня СКр до 2,5мг/дл и более или снижение СКФ в 2 раза по сравнению с таковой в дебюте, сохраняющиеся на протяжении не менее 6 месяцев наблюдения). Для выявления прогностически значимых признаков использовали многофакторную регрессионную модель Сох. Для расчетов использовали пакет программ SPSS 13 for Windows. Результаты исследования и их обсуждение

I. Влияние демографических показателей на современное течение ВН. 1.0собенности течения СКВ и ВН у мужчин и женщин.

Большинство мужчин «современной» группы (70%) имели острое течение СКВ и только один (7%) - подострое, в то время как у женщин частота острого течения СКВ была ниже (57%), а подострого - в 3 раза выше (рис.1). Поражение почек у мужчин начиналось в среднем на 7 лет раньше по сравнению с женщинами: в 28,7± 11,4 лет и 35,2±12,3 лет, соответственно (Р<0,05).

Рис. 1. Частота различных вариантов течения СКВ у женщин и мужчин.

Активность СКВ в группе мужчин и женщин по индексу 8ЬЯОЛТ в целом не различалась, составляя соответственно 17,3±6,3 баллов и 16,9±6,8 баллов (р>0,05).0днако анализ структуры спектра составляющих его симптомов показал, что у мужчин его величина преимущественно формируется за счет поражения почек, а у женщин — за счет большего вклада экстрар^нальных признаков СКВ (рис.2).

■ Экстраренальные проявления СКВ □ Поражение почек при СКВ__

Женщины (п =134)

Мужчины (п=13)

женщины (п=134)

»БПВН ИвН с НС Швн без НС ГЗнеактивный ВН

Рис.2. Структура индекса Э1-ЕОА1 у мужчин и женщин с ВН

У мужчин поражение почек отличается большей активностью ВН (рис.3), проявляющейся гистологически наличием тяжелыми пролиферативных форм (Ш-его и ГУ-го классов), клинически - высокой частотой БПВН и ВН с НС (в целом у 3/4 мужчин) при отсутствии неактивной формы ВН, при этом у женщин отмечено более равномерное распределение клинических форм ВН.

женщины (п=50)

VI класс I класс юг. 6% 2% 1! класс

II класс

36%

мужчины (п=5)

III класс

Рис.3. Клинико-морфологическая характеристика ВН у мужчин и женщин.

Проявлением большей клинико-морфологической активности ВН у мужчин явились высокая частота и выраженность артериальной гипертензии (АГ), выявленной у 100% мужчин по сравнению с 77% у женщин (р<0,05) У

ттлтт»»ат1тлп ^жтгдалг/лгл ггл ггч ппол^ тто по гттг 1 г» гапаттт ттт тт ггтт/»лтгт ттх лолтчптг г А Т"1 ИйЦпСИ X и1) Нку У1\Ч/1\и1 V/ 11М1М 1 Ц **■ ■* " * "* V ^ 11*I " у 1*1 ь1IX ЖХ Шр/МИ X 1М ^ и

(85% против 66% у женщин) с уменьшением в 2 раза по сравнению с женщинами мягкого варианта АГ (15% против 34%, соответственно) Для мужчин с ВН были характерны максимально высокие цифры АД систолического (САД) - 168,5±21,6 ммртст против 153,9±33,3 ммртст у женщин (р<0,05) и диастолического (ДАД) 101,2±13,4 ммртст против 95,6±17,4 мм рт ст у женщин Обнаружена корреляция между уровнями САД и ДАД и показателями почечной функции по группе в целом прямая — с уровнем СКр (г=0,31, р<0,01), обратная - с СКФ (г=-0,3, р<0,01)

У мужчин частота обострений ВН почти вдвое превосходила этот показатель у женщин 50% против 27%, соответственно (р=0,08) При этом у всех мужчин имело место обострение «функционального» типа, тогда как у женщин этот тип обострения встречался в 74% случаев, а у 26% обострение протекало по протеинурическому типу (%2=3,8, р<0,05)

2. Особенности течения СКВ и ВН в зависимости от возраста начала почечного поражения

Особенностью течения СКВ в «современной» группе больных с началом ВН после 40 лет явилось снижение частоты ее острых вариантов и увеличение частоты хронических более чем в 2 раза по сравнению с пациентами с ранним началом заболевания (р=0,07), что в целом отражало меньшую активность СКВ в этой группе больных, подкрепляясь достоверным снижением величины индекса ЗЬЕБА!

Индекс 8ЬЕБА1

ВН до 40 ВН после 40 Рис. 4. Варианты течения СКВ у больных ВН разных возрастных групп.

Отмечено практически обратное соотношение «полярных» форм ВН (БПВН и неактивного ВН) по сравнению с больными с ранним началом ВН: в группе с поздним началом ВН БПВН встречался в 2 раза реже, а неактивный ВН, наоборот, в 2 раза чаще (р=0,07) (рис.5).

ВН до 40 ВН после 40 Рис. 5. Клинические варианты ВН у больных разных возрастных групп.

Для больных с началом ВН после 40 лет были характерны меньшая частота

НС, а также уменьшение выраженности протеинурии и гематурии. Так, НС у этой группы больных обнаруживался в 46% случаев против 65% у больных с началом заболевания до 40 лет (р<0,05) при средней величине С1ГУ 1,6±3,2 г и 4,4±3,3 г, соответственно (р<0,05). При сравнении частоты различных градаций гематурии в 2-х группах оказалось, что выраженная гематурия у больных с ВН после 40 лет отмечалась почти в 2 раза реже по сравнению с больными с ВН до 40 лет, а минимальная - наоборот, в 4 раза чаще по сравнению с больными с ранним дебютом ВН (габл.1).

Табл.1. Выраженность гематурии у больных разных возрастных групп

Дебют ВН Частота гематурии Степень выраженности гематурии

минимальная умеренная выраженная

До 40 (п=112) 112(100%) 11 (10%) 34 (30%) 67 (60%)

После 40 (п=35) 31(89%) 14 (39%) 9 (26%) 12 (35%)

Единственным клиническим признаком ВН, выраженность которого у больных с поздним началом ВН оказалась выше, была АГ (рис.6). У больных с началом ВН после 40 лет развивалась преимущественно систолическая АГ, что позволяет обсуждать её связь с атеросклерозом. Об этом свидетельствует выявленная прямая корреляция между величиной САД и уровнем сыв. холестерина (г=0,4, р<0,01).

2^0 - —— 1 р<0,05 1---

220 ; 200 1 1 ...

1бО 160 1- 1

С Г п : 1

1( 35,9±36,2 1

140 . .1 ?Р. . :51,9+30,9 Г! ц г; г1т.;

1_

100 ...8060 у. Т : J 1 ЩШ : Ж..

.1 00.4+16.91 :. « 91,4+17

:—:—1 : ; ! СДЕ ДДС 1......

; Малсоке 40 лет ! 40 лет и старше Возраст о 1

Рис. 6. Выраженность АГ у больных разных возрастных групп.

Меньшая клиническая активность ВН у больных с поздним началом заболевания совпадает с меньшим числом обострений ВН по сравнению с пациентами с ранним началом заболевания (%2=4,58, р<0,05) (рис.7).

Рис. 7. Частота обострений ВН у больных разных возрастных групп.

Характер обострений у больных 2-х групп различался: при позднем начале заболевания обострения реже протекали с нарушением азотвыделительной функции почек и развитием ОНС: 60% против 80% у больных с ранним началом ВН (х2=4,58, р<0,03).

II. Вклад АФС в клиническую картину и течение ВН.

Частота АФС в «современной» группе составила 40%, что не зависело от пола и возраста начала ВН. В то же время группе больных ВН с АФС была свойственна более высокая активность СКВ (индекс ЗЬЕОА! был выше аналогичной величины у больных ВН без АФС, составляя соответственно 18,2 ±8,4 и 15,9±5,3 баллов) (р=0,07).

При схожести в распределении морфологических классов ВН между 2-мя группами, при анализе клинических вариантов заболевания отмечено увеличение частоты неактивного ВН у больных с АФС в 3 раза по сравнению с больными ВН без АФС (р=0,0б) (рис.8)

Ш Неактивный ВН 1ВН без НС ШВНсНС ВБНВН

ВН без АФС ВН с АФС Рис.8. Клинические варианты ВН в зависимости от наличия или отсутствия АФС.

Увеличение частоты неактивной формы ВН у больных с высокой активностью СКВ и АФС, по-видимому, может свидетельствовать о том, что среди причин поражения почек у пациентов с СКВ в ряде случаев преобладает не только ВН, но и тромбооклюзивное поражение внутрипочечных сосудов, обусловленное АФС (АФС-нефропатия). Подтверждением этого предположения является высокая частота тяжелой АГ у больных ВН с АФС - 43% против 18% у больных ВН без АФС(%2=8,34,р=0,02)(рис.9). У больных ВН с АФС были отмечены максимально высокие цифры САД и ДАД: 164,4±34,3 мм.рт.ст. против 149,4±30,7 мм.рт.ст. у пациентов ВН без АФС (р<0,05) и 101,7±16,4 мм.рт.ст. против 92,8±16,7 мм.рт.ст. у больных ВН без АФС, соответственно. Высокая частота тяжелой трудно контролируемой АГ у больных с АФС, по-видимому, может быть следствием взаимоусиливающего влияния иммунокомплексного гломерулярного поражения и ишемического поражения вследствие. ТМА внутрипочечных сосудов, что подтверждается прямой связью между частотой АГ и иммунологической активностью заболевания - уровнем АТ к нат. ДНК (г=0,25, р<0,01) с одной стороны, и -

прямой связью между величинами САД и ДАД и титром АКЛ класса (г=0,208, р<0,05 и г=0Д 8, р<0,05) - с другой стороны.

Тяжлая

ВН с АФС (п=46) ВН без АФС (п=61)

Рис.9. Выраженность АГ у больных ВН в зависимости от наличия АФС.

У пациентов ВН с АФС отмечена тенденция к более частому снижению СКФ: 80% против 65% у больных ВН без АФС (р=0,06). Величина СКФ у этой категории больных была достоверно ниже по сравнению с пациентами ВН без АФС, составляя соответственно 60,8±26,3 мл/мин и 70,6±26,2 мл/мин (р<0,05). Более частое нарушение СКФ у больных ВН с АФС может быть обусловлено не только иммуновоспалительным процессом в клубочках, но и ишемией за счет вазооклюзивного поражения внутрипочечных сосудов, доказательством чего может служить выявленная прямая связь между частотой снижения СКФ и титром АКЛ класса ^О (г=0,2, р<0,05).

Анализ течения ВН у больных без АФС и с АФС показал, что при сходной частоте обострений заболевания (29% и 31 % соответственно), различался их характер (рис.10): у подавляющего числа больных ВН с АФС (93%) обострения ВН протекали с нарушением почечной функции (транзиторной гиперкреатининемией) против 65% у больных ВН без АФС (х2=4,67, р<0,05), что могло быть следствием не только высокой иммунологической активности заболевания, но и рецидивирующих тромбозов в микроциркуляторном русле (МЦР) почек, что подтверждает обратная корреляция между частотой транзиторной гиперкреатининемии и количеством тромбоцитов (г=-0,3,

р<0,01); последние, вероятно, расходуются в процессе потребления при тромбообразовании в МЦР почек, что вызывает перфузионные нарушения.

Рис. 10. Характер обострений ВН у больных в зависимости от наличия АФС. III. Состояние липидного обмена у больных ВН.

Нарушения липидного обмена (гиперхолестеринемия и /или гипертриглицеридемия) выявлены у 62% больных ВН. Тенденция к более частой и выраженной гиперхолестеринемии отмечена у мужчин (р=0,08) и у больных с началом ВН после 40 лет (р=0,08) (табл.2).

Таблица 2. Частота и выраженность гиперхолестеринемии у больных ВН.

Параметры Пол больных Дебют ВН

женщины (п=32) мужчины (п=9) До 40 лет (п=26) После 40 лет (п=15)

Частота гиперхолестеринемии 56% 78% 54% 73%

Уровень сыв.холестерина, мг/дп 249,7+57,5 288,9±60,2 254,0±68,8 266,6+36,8

Нарушения липидного обмена у мужчин, вероятно, прежде всего связаны с высокой активностью Ш-Г. о чем свидетельствует прямая корреляция между уровнем холестерина сыворотки и СКр (г=0,5, р<0,05). Более выраженная гиперхолестеринемия у больных с поздним началом ВН, по-видимому, в большей степени обусловлена влиянием «традиционных» факторов риска

(возрастом, ожирением, гипергликемией), и в меньшей степени -активностью иммуновоспалительного процесса при ВН Большая частота и выраженность гипертриглицеридемии были характерны для больных ВН с АФС(83% против 54% при ВН без АФС)(р<0,05), средний

ТГ г.» П Ч П-1-1 О ттп/Л'ГГТП 1 ОЛ ПЛ-\ ЛП П

Уриоспи ЛХ 1*11 ; Дл 11 ^ I пи щи, / — I 1 / , V/

соответственно (р<0,05), что подтверждает прямая связь между частотой гипертриглицеридемии и уровнем АКЛ изотипа 1§М (г=0,4, р<0,05)

IV. Прогноз больных ВН.

За время наблюдения конечной точки (удвоение уровня СКр или развитие необратимой почечной недостаточности) достигли 20 из 147 больных ВН (13,6%) Факторами, ухудшающими почечную выживаемость больных ВН, были. демографические (мужской пол), морфологические (пролиферативные варианты ВН), клинические (выраженность АГ, АФС, наличие обострений ВН, их частота и характер), а также терапевтические (неэффективность иммуносупрессивной терапии). Так, 10-

летняя почечная выживаемость у мужчин составила 25%, у женщин -92% (р<0,01)(рис 11)

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 годы

Рис 11. Почечная выживаемость больных ВН в зависимости от пола.

При тяжелой АГ 10-летняя почечная выживаемость снижалась до 67% по сравнению с 93% при умеренной АГ (р<0,05)

Пролиферативные варианты ВН ухудшали почечный прогноз: 10-летняя выживаемость этой категории больных составляла 84% против 100% при мембранозной нефропатии (р<0,05)(рис.12).

л ь

о о

о то ш

X ш

1,0-

0,8-

о,б —

0,2-

0,0-

11 <

Мемьранозный ВН

""1

Пролиферативные варианты ВН

т-1-1-1-1-1-1-

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,ОО 30,00

Рис.12. Влияние морфологии на почечную выживаемость больных ВН.

У больных ВН с АФС 10- летняя почечная выживаемость (рис.13) снижалась до 80% по сравнению с 96% у больных ВН без АФС (р<0,05).

1,0-

Л 0,8 —

I-О О

2 0,6— 0) га ш

5 0,'4—) £

Ш °'2

О,О —

ВН без АФС

ВН С АФС

о,оо 10,00 20,00

годы

зо,оо

Рис.13. Влияние АФС на почечную выживаемость больных ВН.

На почечную выживаемость также влияли: наличие обострений ВН, их частота и характер. Так, 10-летняя почечная выживаемость у больных со стойкой клинико-лабораторной ремиссией ВН составила 96% против 77% при наличии обострений (р<0,01)(рис. 14). При наличии двух и более

обострений ВН Ю-летняя почечная выживаемость снижалась до 68% по сравнению с больными с единственным обострением ВН (р<0,01).

1,0Л 0,8-

о

0

5 Огб —

01 га

£ т

без обострений ВН

с обострениями ВН

0,00 10,00 20,00 годы

30,00

Рис.14. Влияние обострений ВН на почечную выживаемость.

1,0 — Ч—- Обострение 1 типа

0,8 — о,ь- 0,-4 — Обострение II типа

0,2 —

О,О —

I 1 о,оо 10,00 1 1 1 20,00 30,00 40,00 годы

Рис.15. Влияние характера обострений ВН на почечную выживаемость.

У больных с функциональным типом обострения ВН (рис.15) 10-летняя почечная выживаемость была снижена до 40% против 85% у больных с протеинурическим типом обострения ВН (р<0,01).

Иммуносупрессивная терапия улучшала почечный прогноз при ВН: 10-летняя почечная выживаемость больных, достигших полной или частичной клинико-лабораторной ремиссии, составила 98% против 70% у больных с неэффективностью иммуносупрессивной терапии (рис.!6).

1,0 —

-О 0,8 — &

О

2 0,6 — а> га

эффективная

5

3 ш

0,40,20,0 —

ч

неэффективная

I

г

Т

о,оо 10,00 20,00 зо,оо длительность нефропатии

40,00

Рис.16 Влияние эффективности терапии ВН на почечную выживаемость

VI. Сравнительный анализ течения ВН (табл 3) у больных, наблюдавшихся в различные периоды времени, показал, что особенностями современного течения заболевания являются нарастание преобладания числа заболевших женщин, а также рост количества пациентов с поздним (после 40 лет) началом ВН При схожих морфологических и клинических вариантах ВН между группами больных отмечен рост частоты АГ, в ряде случаев резистентной к активной иммуносупрессивной терапии, что может свидетельствовать о ее сложном генезе и связи не только с активностью иммуновоспалительных процессов при ВН, но и с АФС Это подтверждается выявленной прямой связью между величинами САД и ДАД и титром АКЛ класса 1§0

Таблица 3. Сравнительный анализ групп больных, наблюдавшихся в клинике им. Е.М. Тареева разные периоды времени.

Женщины/мужчины

Доля лиц с началом заболевания после 40 лет

Распределение основных морфологических классов ВН • I «1Г 24% ■ Ш 29% ■IV 22% > V 9% ■ VI 16% ■ I 2% ■ II 22% ш III 36% ■ IV 20% -V 15% ■ VI 5%

Клинические варианты ВН ■ БПВН 29% ■ ВН с НС 33% ■ ВН без НС 18% ■ Неактивный 20% »БПВН 18% ■ ВН с НС 44% ■ ВН без НС 23% ■ Неактивный 15%

Частота АГ

Анализ почечной выживаемости больных 2-х групп (рис. 17) показал, что 5- летняя выживаемость «современных» больных была более чем в 2 раза выше по сравнению с «архивными» пациентами, составляя 93% и 40% соответственно (р<0,01), что, по-видимому, отражает своевременное выявление больных ВН и влияние современных режимов иммуносупрессивной терапии.

' о1 Г 21 З1 41 5'

Годы наблюдения

Рис. 17. Почечная выживаемость больных ВН в разные периоды

Выводы:

1. У мужчин ВН развивается в более молодом, чем у женщин возрасте (сответственно в 29±11 и 35±12 лет, р<0,05) и характеризуется высокой клинико-морфологической активностью Гистологически у мужчин преобладают пролиферативные формы ВН (III и IV классы) в отличие от широкого спектра морфологических вариантов ВН у женщин Клинически у мужчин чаще, чем у женщин встречаются БПВН ( 38% и 16%, соответственно, р<0,05) и АГ с высокими цифрами САД и ДАД, а также обострения заболевания (у 50% больных), протекающие с нарушением функции почек.

2 При позднем (после 40 лет) начале ВН протекает легче в 2 раза чаще отмечается неактивный ВН (26% и 12%, соответственно) и в 2 раза реже -БПВН (9% и 21%, соответственно, р=0,07) При позднем начале ВН выявляется преимущественно систолическая АГ Частота обострений ВН у этих больных в 2 раза ниже (р<0,05), реже развиваются обострения, протекающие с нарушением почечной функции (60% против 80% у больных с раним началом ВН, р<0,05)

3 Встречаемость АФС у больных ВН не зависит от пола и возраста При наличии АФС отмечены более тяжелое поражение почек, чаще проявляющееся высокой АГ (43% и 18% у больных ВН без АФС, р<0,05) и снижением СКФ (р<0,05), а также обострения почечного процесса с нарушением функции почек в 93% случаев

4 ВН развивается на фоне высокой активности СКВ (определяемой индексом SLED AI), особенно у больных с началом ВН до 40 лет (17,6 ±6,9 против 14,5±5,1 баллов у больных с началом ВН после 40 лет, р<0,05) и у больных ВН с АФС (18,2±8,4 балла против 15,9±5,3 баллов у больных ВН без АФС, р=0,07)

5 Обострения ВН, отмеченные у 29% больных, протекают в 2-х вариантах с нарастанием протеинурии без нарушения функции почек

(«протеинурический» тип - в 23% случаев) или с нарушением функции почек («функциональный» тип - в 77% случаев) Последний вариант чаще развивается у мужчин, у больных с началом заболевания до 40 лет и пациентов сАФС

(л Патппрнир ишштшпт ппирпм иоЙптпаргра V Л9Кппчлгу ДЦ йр-, ПР

« ^^^ шуиим ....... ■ V-. у — ' " *" ■ и V.»

Гиперхолестеринемия чаще отмечается у мужчин (78% против 56% у женщин, р=0,08) и больных с началом ВН после 40 лет (73% против 56% у больных с ранним началом ВН, р=0,08) Гипертриглицеридемия характерна для больных ВН с АФС (83% по сравнению с 52% у больных ВН без АФС, р<0,05)

7 Факторами риска прогрессирования ВН являются мужской пол, пролиферативные варианты ВН (1П и IV морфологические классы), АГ, наличие АФС, обострений ВН, их частота и функциональный тип, а также неэффективность иммуносупрессивной терапии

8 У больных «современной» группы (1997-2004 гг.) по сравнению с больными ВН, наблюдавшимися в 1963-1970 годах, отмечено увеличение числа заболевших женщин, больных с началом заболевания после 40 лет, частоты АГ, а также значительное улучшение почечного прогноза с 40% 93% (р<0,01)

Практические рекомендации.

1 Больные с поражением почек при СКВ, особенно мужчины и с началом заболевания до 40 лет требуют многолетнего диспансерного наблюдения, обеспечивающего преемственность терапевтических рекомендаций и тщательный клинический и лабораторный контроль лечения для предупреждения рецидивов болезни

2 У больных ВН рекомендуется исследование маркеров АФС даже в июу1сгвии клинических проявлений заболевания Возможность сочетания ВН с АФС-нефропатией диктует необходимость проведения морфологического исследования ткани почки всем больным с поражением

почек для выбора адекватного терапевтического режима

(иммунодепрессанты и/или антикоагулянты)

3 Всем больным ВЫ необходимо проводить определение уровня липидов сыворотки крови (особенно мужчинам, больным с началом ВН после 40 лет и при наличии АФС) с целью коррекции липидных нарушении для снижения риска развития раннего атеросклероза

4 Учитывая неблагоприятную прогностическую роль обострений ВН, для поддержания ремиссии иммуносупрессивная терапия должна быть адекватной по объему и длительности

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Тареева И Е , Шилов Е.М, Краснова Т Н , Козловская Л В , Швецов М Ю, Янушкевич Т Н , Самокишина Н А Волчаночный нефрит в середине XX века и в начале XXI века // Терапевтический архив -2001-№6 - стр 5-10

2 Самокишина Н А Особенности современного течения и факторы риска прогрессирования волчаночного нефрита Актуальные вопросы клинической медицины// Материалы клинической конференции молодых ученых факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА им ИМ Сеченова Москва2001, с 206-210

3 Козловская Н Л , Кушнир В В , Самокишина Н А , Шахнова Е А, Швецов М Ю, Стручкова Т Я, Шилов Е М Параметры внутрипочечного кровотока у больных с поражением почек при первичном антифосфолипидном синдроме и при системной красной волчанке // Материалы 1 объединенного конгресса «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза», Москва,29-31 мая 2002-стр 73

4 Samokishma N А , Kushnir V V , Shachnova Е А, Kozlovskaya N L , Meteleva N А Intrarenal blood flow in patients with APS nephropathy in

nriworii nrtA сорлп^оп' APQ //AKotr rvf4 1 Л Tnfemo+in«ol рлпгггаср лг»

j UliU «JV VUllUUl^ Ä Li U If < Wb>U VI J. V/ lillVlllWUUllUl Wli^l V*JJ Vll

antiphospholipid antibodies, Sicih, Italy, Sept-Oct, 2002, p 620

Kozlovskaya N , Shilov E , Samokishma N , Kushnir V, Shachnova E, Shvetsov M., Struchkova T Evaluation of intrarenal blood flow in patients

with nephropathy m primary antiphospholipid syndrome (PAPS) and systemic lupus erythematosus (SLE) //Abstracts of XXXIX Congress ERA-EDTA, July 14-17,2002, Copenhagen, Denmark Nephrology, Dialysis, Transplantation -2002- v 17-p 95

6 Козловская H JI, Шилов Е M, Метелева Н.А, Варшавский В А,

А^тшлптшгоиVO W Г PoifAvriTmino Т-Т А Раплио А Г иалтАплпо Г1 "Г*

1» Ш^/Ц 11ДДИ J.V111VU 11 А у V/ Uitl W1U1 >i-l Ш1 и Л.Л. 1 1 J wpuuu J 1 1 ^ liwiwpvuu 4/ X

Клинические и морфологические особенности волчаночного нефрита при системной красной волчанке с антифосфолипидным синдромом //Терапевтический архив -2006- №5 - стр 21-31

Список сокращений

АГ — Артериальная гипертензия

АД- Артериальное давление

АКЛ - Антикардиолипиновые антитела

АФС - Антифосфолипидный синдром

БПВН - Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит

ВА - Волчаночный антикоагулянт

ВН - Волчаночный нефрит

ДАД - Диастолическое АД

МЦР - Микроциркуляторное русло

НС - Нефротический синдром

САД- Систолическое АД

СПУ - Суточная протеинурия

СКВ - Системная красная волчанка

СКр - креатинин сыворотки крови

СКФ - Скорость клубочковой фильтрации

ТГ — Триглицериды сыворотки крови

ТМА - Тромботическая микроангиопатия

ХПК - Хроническая почечная недостаточность

Самокишина Наталья Анатольевна

Особенности современного течения волчаночного нефрита и факторы риска его прогрессировать

14 00 48 - нефрология

ООО «Информационно-издательский центр «Информ-Знание» Изд лиц ЛР № 071501 от 16 09 97 г

Формат 60x84 1/16 Услпечл 1,7 Уч-издл 1,4 Подписано в печать 1911 2007 Заказ № 73 Тираж 100 экз

Актуальность исследованияНесмотря на более чем полувековую историю изучения поражения почек при системной красной волчанке (СКВ), волчаночный нефрит (ВН) до нашего времени остается одним из наиболее тяжелых висцеральных проявлений болезни, приводящим к смерти или стойкому нарушению функции почек, которое может потребовать гемодиализа и/или трансплантации. Первые фундаментальные исследования [И.Е. Тареева, 1976; A. Steinberg, 1976; N. Rothfield, 1977; Т.Н. Янушкевич, 1980] позволили уточнить клиническую картину и прогноз заболевания, а также разработать подходы к лечению больных ВН, наблюдавшихся в 60-х—80-х годах прошлого столетия. В дальнейшем представления о характере почечного процесса при СКВ значительно расширились и изменились в результате активного изучения нефрологических аспектов антифосфолипидного синдрома (АФС), продемонстрировавшего влияние сосудистой патологии почек на течение и прогноз ВН [K.Moss, 2001; E.Daugas, 2002; H.JI. Козловская, 2006]. Внедрение в практику лечения ВН комбинации глюкокортикоидов и циклофосфана, в т.ч. в «сверхвысоких» дозах [J.Balow, 1988; Е.М.Шилов, 1994; Т.Н. Краснова, 1994] значительно повысило почечную выживаемость больных. Однако, несмотря на применение современных терапевтических режимов, прогноз этой многоликой болезни по-прежнему остается серьезным, и, в первую очередь, зависит от тяжести почечного поражения, в связи с чем требуется уточнение факторов риска прогрессирования ВН.

В связи с существенным увеличением продолжительности жизни больных ВН в последние два десятилетия стали очевидны многие новые проблемы, в первую очередь связанные с ускоренным развитием' атеросклероза и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных [F.Falaschi et al.,2000; E.Kiss et al., 2004]. Кроме того, с начала 90-х годов отмечена тенденция к увеличению числа пациентов споздним (после 40 лет) началом СКВ и ВН [M.Hochberg et al., 1985; A.Silman et al.,1993], а своеобразие клинических проявлений болезни делает -необходимым более детальное изучение этой категории больных. Цель работы:Изучение особенностей современного течения ВН и выявление факторов риска неблагоприятного почечного исхода для улучшения прогноза заболевания. Задачи исследования:1. Изучить влияние демографических показателей (пола, возраста начала болезни) на клинические проявления и течение ВН;2. Оценить особенности клинической картины и течения ВН при его сочетании с АФС;3. Изучить состояние липидного обмена у больных ВН;4. Оценить прогноз больных ВН и определить факторы, влияющие на почечный исход;5. Сравнить клинические особенности и прогноз ВН у больных, наблюдавшихся в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева в разные периоды времени.

Научная новизнаНа основе изучения 147 больных ВН выявлены особенности современной клинической картины в зависимости от демографических показателей — пола и возраста начала заболевания;С помощью индекса SLEDAI установлено значительное нарастание активности СКВ в случае развития поражения почек. Выявлена взаимосвязь величины индекса SLEDAI с демографическими показателями, а также с АФС.

Впервые проанализировано течение ВН в зависимости от демографических показателей и наличия АФС; продемонстрирована роль обострений ВН, их частоты и характера в прогрессировании заболевания.

Установлено влияние нескольких групп факторов (демографических, морфологических и клинических, в т.ч. связанных с терапией) на прогноз ВН.

У больных ВН в отсутствии НС выявлена высокая частота дислипидемии (гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии) - 62%. Установлена связь пола, возраста начала заболевания, а также АФС с липидными нарушениями. Практическая значимостьРезультаты проведенного исследования имеют большое клиническое значение для оценки прогноза заболевания и повышения эффективности лечения ВН.

Среди больных ВН выявлены группы риска более тяжелого поражения почек (мужчины, больные с ранним, до 40 лет, началом заболевания, пациенты с АФС), требующие оптимизации терапевтических режимов. Продемонстрирована высокая частота липидных нарушений у больных ВН, в т.ч. и в отсутствии НС, особенно у выделенных групп пациентов, что позволяет рекомендовать раннее начало гиполипидемической терапии. Определены факторы риска неблагоприятного почечного исхода при ВН, которые должны стать мишенью целенаправленного терапевтического воздействия для улучшения выживаемости этой категории больных.

Внедрение результатов исследования1Результаты настоящего исследования используются при обследовании и лечении больных в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева ММА им. И.М.Сеченова, включены в материалы лекционных курсов для курсантов кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.

Положения, выносимые на защиту1. Как и ранее, течение ВН в значительной степени определяется полом больного и возрастом начала заболевания. По сравнению с женщинами, у мужчин ВН начинается в более молодом возрасте и проявляется более тяжелым поражением почек, морфологически представленным преимущественно пролиферативными формами ВН (III и IV классы по классификации ВОЗ), клинически - высокой частотой БПВН с тяжелой АГ. При позднем начале (после 40 лет) ВН характеризуется снижением частоты активных форм нефрита на фоне уменьшения общей активности СКВ, определяемой индексом SLEDAI, и преимущественно систолическим типом АГ.

2. АФС у больных ВН сопровождается высокой частотой тяжелой АГ со снижением фильтрационной функции почек и, как правило, развивается на фоне высокой активности СКВ, оцененной индексом SLEDAI.

3. У трети больных ВН протекает с развитием обострений, для которых характерно нарушение функции почек (70% б-ных), достоверно чаще выявляемое у мужчин, больных с началом заболевания до 40 лет и пациентов с АФС.

4. У большинства больных ВН (62%) и в отсутствии НС выявлены нарушения липидного обмена: большая частота и выраженность гиперхолестеринемии ( у мужчин и больных с началом заболевания после 40 лет), а также частота гипертриглицеридемии (у больных с АФС).

5. К факторам неблагоприятного почечного прогноза ВН относятся: демографические (мужской пол), морфологические (III и IV классы ВН), клинические (выраженность АГ, наличие АФС, обострений ВН, их частота и функциональный тип, а также неэффективность лечения).Л

Выводы:

1. У мужчин ВН развивается в более молодом, чем у женщин возрасте (соответственно в 29±11 и 35±12 лет, р<0,05) и характеризуется высокой клинико-морфологической активностью. Гистологически у мужчин преобладают пролиферативные формы ВН (III и IV классы) в отличие от широкого спектра морфологических вариантов ВН у женщин. Клинически у мужчин чаще, чем у женщин встречаются БПВН ( 38% и 16%, соответственно, р<0,05) и АГ с высокими цифрами САД и ДАД, а также обострения заболевания (у 50% больных), протекающие с нарушением функции почек.

2. При позднем (после 40 лет) начале ВН протекает легче: в 2 раза чаще отмечается неактивный ВН (26% и 12%, соответственно) и в 2 раза реже -БПВН (9% и 21%, соответственно; р=0,07). При позднем начале ВН г выявляется преимущественно систолическая АГ. Частота обострений ВН у этих больных в 2 раза ниже (р<0,05), реже развиваются обострения, протекающие с нарушением почечной функции (60% против 80% у больных с раним началом ВН; р<0,05).

3. Встречаемость АФС у больных ВН не зависит от пола и возраста. При наличии АФС отмечено более тяжелое поражение почек, чаще проявляющееся высокой АГ (43% и 18% у больных ВН без АФС; р<0,05) и снижением СКФ (р<0,05), а также обострения почечного процесса с нарушением функции почек в 93% случаев.

4. ВН развивается на фоне высокой активности СКВ (определяемой индексом SLEDAI), особенно у больных с началом ВН до 40 лет (17,6 ±6,9 против 14,5±5,1 баллов у больных с началом ВН после 40 лет; р<0,05) и у больных ВН с АФС (18,2±8,4 балла против 15,9±5,3 баллов у больных ВН без АФС; р=0,07).

5. Обострения ВН, отмеченные у 29% больных, протекают в 2-х вариантах: с нарастанием протеинурии без нарушения функции почек («протеинурический» тип - в 23% случаев) или с нарушением функции почекv («функциональный» тип: - в - 77% случаев). Последний: вариант чаще развивается; у мужчин, у больных с началом' заболевания до 40 лет и пациентов с АФС.

6. Нарушение липидного обмена наблюдается у 62% больных ВН без НС. Гинерхолестеринемия чаще отмечается у мужчин; (78% против 56% у женщин; р-0,08) и больных с началом ВII после 40>лет (73% против 56% у больных с ранним началом ВН; р=0,08). Гипертриглицеридемия характерна для больных ВН с: АФС (83% по сравнению,с 52% у больных ВН без АФС; р<0,05).

7. Факторами риска прогрессирования ВН являются: мужской пол, пролиферативные варианты ВН (III ш IV морфологические классы), АГ, наличие АФС, обострений ВН, их частота и функциональный тип, а также неэффективность иммуносупрессивной терапии.

8» У больных, «современной» группы (1997-2004 гг.) по сравнению с больными ВII, наблюдавшимися в 1963-1970 годах, отмечено увеличение числа заболевших женщин, больных с началом заболевания после 40 лет, частоты АГ, а также значительное улучшение почечного прогноза с. 40% 93% (р<0,01).

Практические рекомендации.

1.Больные с поражением почек при СКВ, особенно мужчины и с началом заболевания до 40 лет требуют многолетнего,; диспансерного наблюдения, обеспечивающего преемственность терапевтических рекомендаций и тщательный клинический и лабораторный контроль лечения для предупреждения рецидивов болезни.

2. У больных ВН рекомендуется исследование маркеров АФС даже в отсутствии клинических проявлений, заболевания. Возможность сочетания ВН с АФС-нефропатией диктует необходимость проведения морфологического исследования ткани почки всем больным с поражением почек для выбора адекватного терапевтического режима иммунодепрессанты и/или антикоагулянты).

3. Всем больным ВН необходимо проводить определение уровня липидов сыворотки крови (особенно мужчинам, больным с началом ВН после 40 лет и при наличии АФС) с целью коррекции липидных нарушений для снижения риска развития раннего атеросклероза.

4.Учитывая неблагоприятную прогностическую роль обострений ВН, для поддержания ремиссии иммуносупрессивная терапия должна быть адекватной по объёму и длительности.