Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности состояния здоровья недоношенных детей, находящихся на разных видах вскармливания в динамике первого года жизни, проживающих в регионе, приравненном к условиям Крайнего Севера

На правах рукописи

Токарева Любовь Ивановна

ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ НА РАЗНЫХ ВИДАХ ВСКАРМЛИВАНИЯ И ПРОЖИВАЮЩИХ В РЕГИОНЕ, ПРИРАВНЕННОМ К УСЛОВИЯМ КРАЙНЕГО СЕВЕРА, В ДИНАМИКЕ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Министерства здравоохранения и социальной политики «Уральская государственная медицинская академия» на базе Перинатального центра г Нижневартовска

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Санникова Наталья Евгеньевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Хрущева Нина Александровна доктор медицинских наук, профессор Аверьянова Наталья Ивановна

Ведущая организация Челябинская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в_часов на

заседании диссертационного Совета Д 208 102 02 в ГОУ МЗ и СП РФ «Уральская государственная медицинская академия» (620219, г Екатеринбург, ул Репина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ МЗ и СП РФ «Уральская государственная медицинская академия» (г Екатеринбург, ул Ключевская, 17)

Автореферат разослан «_»_2004 г

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Е Д Рождественская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Во всем мире недоношенность детей становится все более актуальной проблемой в связи с ее последствиями для психического и физического развития, высокой инвалидизацией, экономическими затратами, снижением качества жизни в последующем Одним из важнейших факторов в выхаживании и адекватной адаптации недоношенного ребенка является его питание, учитывающее не только потребности в пищевых веществах, но и анатомо-физиологические особенности данного контингента детей

При вскармливании недоношенного ребенка возникает ряд проблем невозможность рано приложить ребенка к груди в связи с осложненным течением беременности и тяжестью состояния ребенка, длительное раздельное пребывание матери и ребенка, позднее становление сосательного рефлекса. Все это приводит к развитию вторичной гипогалактии у женщин и раннему переводу детей на смешанное или искусственное вскармливание

На систему «мать - грудное молоко - ребенок» влияют географическое расположение региона, уровень развития промышленности, социально-экономическое положение семьи, экологические факторы Состав грудного молока отражает особенности обменных процессов в организме кормящей женщины и состояние экзогенного окружения Природно-климатические условия в регионах Крайнего Севера отличаются значительным своеобразием Малая продолжительность светового дня и светового года приводит к изменению биоритмологической организации жизнедеятельности и физиологической активности всех живых организмов, в том числе и человека Кроме того, растения, выращиваемые в таких условиях, не успевают накопить достаточного количества витаминов и микроэлементов, что снижает их пищевую ценность Большинство продуктов растительного происхождения являются привозными За счет их длительной транспортировки и хранения количество микро- и макроэлементов

в овощах и фруктах изменяется непредсказуемо __

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ]

библиотека 1

Весь Урало-Сибирский регион, относится к районам со средней выраженностью природного йоддефицита, что также может оказывать влияние на здоровье коренного и приезжего населения. Иод входит в состав тироксина и трийодтиронина, участвует в регуляции функции сердечно-сосудистой и ЦНС. Недостаток йода приводит к развитию зоба и гипотиреоидных состояний, повышает угрозу невынашивания беременности, риск возникновения пороков развития и дефектов интеллекта у плода.

В связи с высокими темпами роста и несформированностью эндогенного депо железа недоношенные дети относятся к группе риска по развитию железо-дефицитных состояний. Распространенность ранней анемии у младенцев колеблется от 16,5 до 91,3% (Д.Н. Дегтярев, 1995; О.А Бабак, 1999), а среди недоношенных детей достигает 95-100% в разные периоды жизни (А.И. Хазанов, 1987). Известно, что дефицит железа влияет на функционирование всех основных систем организма: нервной, иммунной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, репродуктивной (В.Logoff, Ed. I. Dobbing, 1989, В.Ф. Немин, 1998, Т.И. Юдина, 1988, А.Л. Балашов, 1998). Раннее формирование дефицита железа способствует развитию последствий, далеко выходящих за пределы транзитор-ных трофических расстройств и анемизации. В то же время за последние 10 лет среди беременных женщин в 4,8 раза чаще стали встречаться тяжелые формы гестозов, сопровождающиеся анемическим синдромом (Д.Н. Дегтярев, 1995; О.А. Бабак, 1999).

Таким образом, изучение состояния здоровья недоношенных детей на первом году жизни и лактирующих женщин в экологически-неблагоприятном городе с развивающейся нефтегазодобывающей отраслью Северного региона Западной Сибири, где имеются трудности с обеспечением быта и питания матери и ребенка, весьма актуально, что и позволило сформулировать цель и задачи нашего исследования.

Цель работы

Оценить состояние здоровья и разработать комплексную программу ле-чеоно-профилактических мероприятии для недоношенных детей и лактирую-

щих женщин, проживающих в регионе, приравненном к условиям Крайнего Севера.

Задачи исследования

1. Выявить основные факторы риска недоношенности и рождения детей с низкой массой тела в условиях региона, приравненного к районам Крайнего Севера.

2. Изучить особенности лактационного процесса и состава грудного молока у женщин при преждевременных родах.

3. Оценить нарушения макро- и микронутриентного обмена у матерей и недоношенных детей. Дать комплексную оценку здоровья, физического и нервно-психического развития недоношенных детей, находящихся на разных видах вскармливания, в динамике первого года жизни.

4. Оценить эффективность медицинского мониторинга и коррекции вскармливания, направленных на повышение качества здоровья недоношенных детей и их матерей.

Научная новизна

Впервые в условиях региона, приравненного к условиям Крайнего Севера, проведено комплексное обследование кормящих матерей и их детей при доношенной и недоношенной беременности.

Выявлены особенности лактационного процесса и состава грудного молока у женщин, проживающих в условиях региона, приравненного к Крайнему Северу, родивших недоношенных и доношенных детей.

Научно обоснованы преимущества грудного вскармливания недоношенных детей даже при глубокой степени недоношенности.

Определены особенности микронутриентного состава грудного молока женщин, проживающих в регионе, приравненном к условиям Крайнего Севера, а также особенности микронутриентного обмена у недоношенных детей.

С учетом выявленных особенностей макро- и микронутриентного состава грудного молока и состояния микронутриентного обмена у кормящих женщин и их детей разработана и апробирована программа коррекции и реабилитации,

направленная на повышение качества здоровья недоношенных детей и их матерей.

Практическая значимость

Выделены основные факторы риска недонашивания беременности и оценена их прогностическая значимость в дальнейшем развитии ребенка.

На основании полученных результатов доказана необходимость раннего начала грудного вскармливания даже у глубоконедоношенных детей путем использования метода «кенгуру» с последующим переходом к естественному вскармливанию.

Обоснован и апробирован комплекс терапевтических воздействий в период адаптации и на этапе реабилитации в условиях отделения выхаживания недоношенных новорожденных, а также в домашних условиях пребывания недоношенных детей.

Для эффективной коррекции и профилактики нарушений обмена железа и йода у недоношенных детей и кормящих матерей показана целесообразность применения железо- и йодсодержащих препаратов (актиферрина, калия йоди-да), в комплексе с поливитаминными препаратами, специализированными продуктами питания для беременных и кормящих женщин (Думил мама плюс, Эн-фа-мама), рациональной организацией вскармливания детей с индивидуализацией сроков введения пищевых добавок и прикормов

Внедрение результатов работы

Результаты исследования используются в работе Перинатального центра г. Нижневартовска, Консультативного кабинета поддержки грудного вскармливания, рационального питания и здоровья детей при ГОУ МЗ и СП РФ «Уральская государственная медицинская академия», в работе педиатров и неонатоло-гов г. Нижневартовска и Ханты-Мансийска. Научные выводы и практические рекомендации включены в учебный курс для студентов педиатрического факультета, семинарские занятия для интернов и клинических ординаторов УГМА.

Полученные данные целесообразно использовать в работе отделений выхаживания недоношенных, поликлинических отделений детских лечебно-профилактических учреждений, домах ребенка и реабилитационных отделениях детских стационаров и поликлиник.

Апробация работы Основные положения, составляющие содержание диссертации, обсуждались на 5-й юбилейной окружной научно-практической конференции Нижневартовск - Ханты-Мансийск, 2001 г., 6-й международной научной конференции «Здоровье семьи — XXI век». Пермь - Дубай (ОАЭ), 2002 г., 7ой международной научной конференции по проблемам семьи. Пермь - Валетта (Мальта), 2003 г., 7 всероссийского конгресса «Здоровое питание населения России», Москва, 2003 г.

По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Положения, выносимые на защиту

1. Определена прогностическая значимость основных факторов риска рождения недоношенных детей в условиях региона, приравненного к Крайнему Северу: дисфункция щитовидной железы у матери (1,0), обострение хронических заболеваний во время беременности (0,9) и внутриутробные инфекции (0,9), порядковый номер беременности (0,7), гестоз и анемия во время беременности (0,8).

2. Грудное молоко матерей недоношенных детей качественно отличается от грудного молока матерей доношенных детей не только по уровню белка, жира и углеводов и энергетической ценности, но и по микронутриентному составу. Состав грудного молока матерей, проживающих в регионе, приравненном к условиям Крайнего Севера, зависит от течения беременности (наличия осложнений) срока родов и периода лактации

характера питания во время беременности и в период лактации

(г=0,8).

3. Наблюдается прямая корреляция средней силы между нарушениями мик-ронутриентного обмена, выражающимися клиническими и параклиниче-

скими проявлениями железо- и йоддефицитных состояний в паре "мать-ребенок". Группа детей высокого риска по развитию нарушений адаптации, физического и нервно-психического развития, йод- и железодефицит-ных состояний в течение первого года жизни представлена недоношенными детьми, рожденными от матерей с тиреоидной патологией и анемиями, ранней гипогалактией.

4. Недоношенные дети, находящиеся на естественном вскармливании в течение первого года жизни, имеют более оптимальные темпы и показатели физического и нервно-психического развития, а также адаптационные возможности, по сравнению с недоношенными детьми, рано переведенными на искусственное и смешанное вскармливание.

5. Найденные отклонения в микронутриентном обмене у матерей и их детей требуют выполнения комплексной программы диагностики, коррекции и профилактики.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 23 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 263 отечественных и иностранных авторов (186 и 77 соответственно).

Материалы и методы исследования Под наблюдением находилось 180 пар мать-дитя. Из них 144 пары с недоношенными детьми (исследуемые) и 36 пар с доношенными детьми (группа сравнения). Набор клинического материала осуществлялся с 2000 по 2003 гг. на базе Детской городской больницы «Мать и дитя» и детских поликлиник города Нижневартовска ХМАО Тюменской области. Длительность наблюдения составила 1 год. Набор материала осуществлялся методом сплошной выборки.

В схему обследования, наряду с традиционным клинико-анам-нестическими и лабораторными методами: сбором анамнеза (с учетом особен-

ностей перинатального периодов, сопутствующей патологии, характера вскармливания, наличия ЖДА в анамнезе, сроков ее лечения), осмотром и объективным исследованием, анализом биохимических и клинических показателей крови по стандартным методикам, — дополнительно включено исследование социального статуса семьи путем анкетирования.

Все дети осмотрены невропатологом, хирургом, окулистом и, по показаниям, — кардиоревматологом, эндокринологом, генетиком.

Для выявления особенностей метаболизма железа детям и матерям проведено общеклиническое исследование крови с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, цветового показателя, количества лейкоцитов и подсчетом лейкоцитарной формулы, СОЭ. Выполнено биохимическое исследование сыворотки крови с определением содержания сывороточного железа, общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки крови, коэффициента насыщения трансферрина, уровня ферритина сыворотки. Сывороточное железо определялось методом калориметрической фотометрии с липид-очищающим фактором, ферритин сыворотки крови — иммуноферментным методом с использованием наборов Originan (Германия).

Программа исследования дополнена изучением макро- и микронутриент-ного состава молока: определением содержания общего белка, липидов и углеводов в молоке, а также уровня йода и железа. Также исследовалась экскреция йода с мочой у кормящих женщин и их детей, при снижении показателей ниже нормативных значений проводилось исследование крови на ТТГ, ТЗ и Т4 у матери и ребенка, консультация эндокринолога.

Содержание белка, холестерина, липидов, углеводов в грудном молоке определялось в лаборатории кафедры биохимии Уральской государственной медицинской академии под руководством старшего преподавателя кафедры, к.х.н. Каминской Л.А.

Определение уровня йода в моче и молоке проводилось в лаборатории физико-химических методов анализа ЗАО «МЕДИСОРБ» под руководством д.ф.н., проф., директора по качеству Вдовиной Г.П. г. Пермь. Экскреция йода с

мочой определялась церий-арсенитовым методом с предварительным влажным озолением образцов согласно Wowshinek О., 1985, в модификации проф. Мищенко Б.П.

Результаты лабораторных исследований в работе представлены в единицах международной системы (СИ) и обработаны методами вариационной статистики. После проверки нормальности распределения результатов вычислялись: среднее арифметическое (М), стандартная ошибка (m), медиана (Me), мода (Мо), стандартное отклонение, минимальное и максимальное значения показателя, коэффициент Стьюдента (t) с последующим определением уровня достоверности различий (р) с заданным уровнем надежности 95%. При множественных сравнениях уровень достоверности различий определялся с поправкой Бонферрони. Вычислено распределение показателя безошибочного решения по Веберу (1957). Для выяснения корреляционных взаимосвязей показателей использовался линейный коэффициент корреляции (г). В случае если распределение признаков отличалось от нормального, для подтверждения значимости различий сравниваемых групп использовались непараметрические методы: критерий Крускала-Уоллиса и критерий Фридмана. Показатели чувствительности и прогностической значимости клинических и параклинических исследований рассчитаны на основе теоремы Байеса.

Статистическая обработка проведена на персональном компьютере IBM-PC Pentium Ш с использованием пакета программ Microsoft Excel 2000 и Statis-tica v.5.5a.

Результаты исследования и их обсуждение

В работе представлена развернутая клиническая характеристика обследованных детей и группы кормящих матерей. Для выявления факторов риска преждевременных родов и развития осложнений в периоде новорожденности нами проанализировано течение перинатального периода у детей по группам сравнения.

Матери недоношенных детей имели различные осложнения в течение беременности в 84,2% наблюдений, по сравнению с 61,1% у матерей доношенных

детей. Анемией во время беременности страдали 71,3% женщин, дисфункция щитовидной железы наблюдалась у 18,8% матерей недоношенных новорожденных, по сравнению с 55,6% и 2,8% в группе доношенных соответственно. Гестозы также имели различную выраженность при доношенной и недоношенной беременности (рисунок 1).

По сравнению с группой доношенных внутриутробное инфицирование почти в 7 раз чаще наблюдалось среди детей, родившихся раньше срока (8,3% и 55,4% соответственно). Максимальная частота внутриутробных инфекций определена в группе детей, родившихся в сроке 30-31 неделя (вторая группа сравнения), минимальная — в третьей группе детей, родившихся в сроке гестации 32-34 недели: 0,82 и 0,39 соответственно. Имели значение также порядковый номер беременности и срок родов, наличие гестоза и анемии во время беременности, употребление матерью полноценных белков (мясо, рыба) и ненасыщенных жирных кислот (рыба).

7(Ь бОбО-401 30<

20:

10^

1

о-

Рисунок 1. Частота гестоза у матерей доношенных и недоношенных детей

При сравнении характера питания матерей доношенных и недоношенных детей оказалось, что достоверные различия (р<0,05) имеются по употреблению женщинами мяса, рыбы, сыра (рисунок 2).

доношенные недоношенные

И ГССТ01 первой половины Ш гсстоз второй половины

№ гестоз в течение всей беременности Ц отсутствие гестоза

160 т---- - --—

| 65.7

0 Г***"*""***''*''*'*"

мясо рыба сыр молоко творог сметана овощи фрукты Т недоношенные □доношенные

Рисунок 2. Сравнительная характеристика употребления основных продуктов питания матерями доношенных и недоношенных детей (% часто

употребляемых)

Таким образом, вышеуказанные факторы оказывали определенное влияние на особенности процессов послеродовой адаптации, становление и длительность лактации у матери Кроме того, учитывая высокую степень отягощенно-сти беременности, количественную и качественную неполноценность питания в период беременности и лактации, нельзя исключить роль синдрома эндогенной хронической интоксикации, дефицита витаминов, нарушения белкового и жирового обменов в возникновении отклонений в качественных и количественных характеристиках грудного молока

Нами исследовано грудное молоко 72 женщин, родивших недоношенных и доношенных детей, в первые дни после родов (на 2-е сутки) и в последующие сроки лактации (1, 3, 6, 9 и 12 месяцев) Общий белок (ОБ), липиды (ОЛ), углеводы (У) определены в молозиве и зрелом молоке 36 женщин, родивших в срок, и 36 женщин, недоносивших беременность на 5-12 недель В зрелом молоке кормящих матерей определялось также содержание холестерина (ХС) и йода

Становление лактации у матерей недоношенных детей происходит медленно, что можно связать с неблагополучным течением беременности и родов у женщин и тяжелым состоянием недоношенных детей, поздним становлением

сосательного и глотательного рефлексов, поздним прикладыванием к груди. Однако именно у матерей глубоконедоношенных детей наблюдается самая высокая мотивация на кормление грудью по сравнению с матерями детей, родившихся с меньшей степенью недоношенности (32 недели гестации и больше). Матери доношенных детей достаточно долго сохраняли грудное вскармливание — к 12 месяцам кормили грудью половина женщин, в то время, как только пятая часть недоношенных детей получали грудное вскармливание до 1 года (таблица 1).

Таблица 1.

Грудное вскармливание по группам сравнения в динамике лактации

Тип группы Месяцы

1 3 6 9 12

Доношенные (п=36) 94% 75% 50% 50% 50%

Недоношенные (п=144) 73% 59% 34% 31,1% 28,3%

в том числе

I группа — недоношенные 28 недель и менее 69% 69% 54% 31% 31%

II группа — недоношенные 29-31 недель 83% 56% 39% 33% 28%

III группа — недоношенные 32-34 недель 64% 61% 25% 19% 14%

IV группа — недоношенные 35-37 недель 79% 56% 32% 21% 18%

Зрелое грудное молоко женщин, проживающих в регионе, приравненном к условиям Крайнего Севера, отличается относительно повышенным содержанием белка г/л при недоношенной беременности), при сниженном содержании липидов как при преждевременных, так и при срочных родах г/л при срочных родах и г/л при преждевременных родах). Особенно низкое содержание липидов отмечено у женщин, недополучавших с рационом животных и растительных жиров, мяса и творога. Относительное повышение содержания липидов при относительно низком содержании ОБ (> 30 г/л и < 11 г/л, соответственно) отмечено у матерей, имевших дисфункцию щитовидной железы, вне зависимости от срока родов. Кроме того, найдено низкое содержание углеводов в грудном молоке женщин, проживающих в регионе,

приравненном к условиям Крайнего Севера Средний уровень углеводов составил 56,1 ±2,8 г/л (рисунок 3).

При статистической обработке выявлены коррелятивные связи средней силы между наличием гестоза и обострения хронических заболеваний во время беременности и содержанием белка, липидов и углеводов в женском молоке в последующем (г=0,85, г= -0,83 и г=0,82 соответственно).

общий белок липиды углеводы

Рисунок 3. Состав зрелого грудного молока матерей недоношенных и доношенных детей

При статистической обработке выявлены коррелятивные связи средней силы между наличием гестоза и обострения хронических заболеваний во время беременности и содержанием белка, липидов и углеводов в женском молоке в последующем соответственно).

Нами исследовано также состояние обмена железа по показателям красной крови и сыворотки крови: У кормящих матерей недоношенных детей в динамике на протяжении года лактации оказалось, что в первые 6 месяцев сохраняется достаточно высокий уровень гемоглобина — 119±1,27 г/л. Наиболее высокие показатели отмечены у матерей, родивших детей в сроке 35-37 недель. Во втором полугодии лактации максимально низкий уровень гемоглобина отмечается в сроке лактации 9 месяцев независимо от степени недоношенности.

Анемия, диагностируемая на основании снижения уровня гемоглобина менее 110 г/л и эритроцитов менее 3,8*1012/л, выявлена у 19,4% матерей недоно-

шенных детей в сроке лактации 6 месяцев и у 16,7% матерей в сроке лактации 9 месяцев Среди матерей доношенных детей анемия диагностирована у 16,6% женщин в сроке лактации 3 месяца и у 25% матерей в сроке лактации 6 месяцев В последующие сроки лактации в связи с активной профилактикой и лечением железодефицитного состояния анемия у кормящих матерей не выявлялась

Общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС) превышала нормативные показатели в первые 6 месяцев лактации у всех матерей, достигая максимума к 6 месяцам Можно предположить, что в эти периоды значительная часть обследованных женщин испытывала дефицит железа, что подтверждается и изменениями коэффициента насыщения трансферрина (КН) В последующем и ОЖСС, и КН восстановились до нормативных показателей у всех женщин У матерей доношенных детей ОЖСС была выше нормы в 3 месяца и 9 месяцев лактации (рисунок 4)

□доношенные И недоношенные

Рисунок 4. Показатели сывороточного железа у матерей недоношенных и доношенных детей (мкмоль/л) .

Обмен железа отличался у детей на естественном и искусственном вскармливании в зависимости от степени недоношенности (рисунки 5 и 6)

Рисунок 5. Изменения уровня гемоглобина (г/л) у недоношенных и доношенных детей на первом году жизни

Железо сыворотки

12 месяцев

б месяцев

3 месяца

О 5 10 15 20 25 30

Я недоношенные О доношенные

Рисунок 6. Изменения уровня железа сыворотки (мкмоль/л) у недоношенных и доношенных детей на первом году жизни Железодефицитное состояние (ЖДС), проявляющееся снижением уровня

железа сыворотки, КН, гемоглобина и цветового показателя к возрасту 1 года

развивается у детей с IV и III степенью недоношенности, находящихся на искусственном вскармливании.

У детей со II степенью недоношенности ЖДС к возрасту 1 года развивается независимо от вида вскармливания. Это, вероятно, связано с высокими темпами физического развития, наблюдающимися в этой группе. У детей с I степенью недоношенности ЖДС достоверно чаще (р<0,02) развивалось у детей на естественном вскармливании, что, возможно, связано с медико-социальными особенностями кормящих матерей в данной группе, включая питание, и наличием более чем у половины детей (58,3%) внутриутробного инфицирования, что привело к развитию СЗВУР у 61,9% из них.

Причиной развития СЗВУР также мог служить дефицит йода, поэтому нами исследован уровень йодурии у женщин и их детей. У всех матерей йодурия оказалась в 1,5-2 раза ниже нормы — 100 мг% — что отражает имеющийся в регионе среднетяжелый йоддефицит. Уровень йодурии на протяжении года сохранялся ниже нормы у всех детей. Однако имелись различия: в 4 группе (недоношенность I степени) и у доношенных детей на естественном вскармливании уровень йодурии превышал таковой при искусственном вскармливании мг% и мг% соответственно). В 1, 2 и 3 группах сравнения

уровень йодурии оказался выше при искусственном вскармливании- (от 28,8±0,13мг% до 84,6±1,22 мг%). Таким образом, при преждевременных родах у детей отмечается выраженный йоддефицит, относительно компенсируемый грудным молоком только при недоношенности I степени. При более выраженной недоношенности компенсация йоддефицита возможна только при использовании высокоадаптированных специализированных смесей и специфической профилактики препаратами йода как у матери, так и у ребенка.

Учитывая выявленные особенности состояния здоровья и микронутриент-ного обмена у матерей и состава грудного молока, оценено влияние характера вскармливания на обмен, физическое и нервно-психическое развитие детей в динамике первого года жизни (рисунок 7).

ВППЦНС ЕСЗВУР ■ Анемия ВВУИ ЗАКД

Рисунок 7. Состояние здоровья недоношенных детей (%) Перинатальное поражение ЦНС различной степени тяжести отмечено у

большинства обследованных детей (рисунок 8)

60 т

здоров ППЦНС легкой ППЦНС средней ПОД 1С тяжелой

степени степени степени

Рисунок 8. Состояние центральной нервной системы новорожденных детей при доношенной и недоношенной беременности

При оценке нервно-психического развития (НПР) в возрасте 1 года выявлены значительные различия по частоте встречаемости отклонений НПР по группам сравнения (рисунок 9)

НПР '

IV группа

111 группа

II группа

I группа

■ доношенные Ш 1 группа сравнения ■ 2 группа сравнения

О 3 группа сравнения Я 4 группа сравнения

Рисунок 9. Нервно-психическое развитие детей по группам сравнения в

возрасте 1 года

Физическое развитие является достаточно чутким критерием общего здоровья. Нами прослежена динамика антропометрических показателей (длины и массы тела, окружности груди и головы) у недоношенных детей по группам сравнения и у доношенных детей. Недоношенные дети без СЗВУР имеют высокие темпы физического развития и к 12 месяцам жизни «догоняют» доношенных сверстников. При СЗВУР наблюдается снижение темпа биологического созревания ребенка, проявляющееся в замедлении физического и нервно-психического развития на первом году.

Дети, получавшие грудное вскармливание в течение первого года жизни (28,3% всех обследованных), имеют более высокие темпы и гармоничность физического развития, быстрее компенсируют СЗВУР даже при недоношенности IV степени, по сравнению с детьми на искусственном вскармливании (63,4% всех детей), причем различия достоверны (р<0,02)

При смешанном вскармливании (8,3% к 12 месяцам) отмечается дисгармоничность физического развития у 53,3% детей, однако темпы нервно-психического развития приближены к таковым на естественном вскармливании.

Формирование у лактирующих женщин и недоношенных детей железо- и йоддефицитных состояний и отклонений в физическом и нервно-психическом развитии заставляют более радикально подходить к вопросам коррекции и лечения дефицитных состояний и у детей, и у кормящих матерей.

Для детей с тяжелым перинатальным поражением ЦНС в выхаживании нами использовано моделирование условий невесомости. Четко отлаженная система выхаживания детей в условиях специализированного отделения с тщательно организованным режимом, уходом и вскармливанием, позволила значительно снизить летальность недоношенных детей, доведя ее до 18% в группе детей с критически низкой массой тела при рождении.

Для коррекции железо- и йоддефицитных состояний нами использовался комплекс мероприятий:

- железосодержащие препараты у кормящей матери (актиферрин)

- железосодержащие препараты в лечебной, а затем в профилактической возрастной дозировке у ребенка (актиферрин) с первого месяца жизни в сочетании с фолиевой кислотой;

- йод-содержащие препараты: калия йодид

- витаминотерапия: поливитаминные комплексы (Мультитабс-классик для матерей и Мультитабс-беби для детей);

- рационализация питания кормящей женщины: дополнительное введение макронутриентов и микроэлементов в виде специализированных продуктов питания — Думил мама плюс и Энфа-мама (по 2 стакана в день постоянно);

- индивидуализация сроков введения пищевых добавок и прикормов у детей с подбором продуктов (преимущественно промышленного производства).

По полученным результатам обмена железа и йода в динамике наблюдения определена эффективность коррекции дефицитных состояний, что отразилось в нормализации ряда показателей обмена йода и железа к 12 месяцам жизни.

Для покрытия потребностей в йоде и железе матерей и недоношенных детей в регионе с тяжелым и среднетяжелым йоддефицитом выполнялось назна-

чение не только поливитаминно-минеральных комплексов и нормализация питания беременных и кормящих женщин, но и применение специфической йодной профилактики в виде йодсодержащих препаратов: калия йодида

Выводы

1. Факторами риска недонашивания беременности в условиях региона, приравненного к Крайнему Северу, являются: дисфункция щитовидной железы у матери (ДЭ=0,9), обострение хронических заболеваний во время беременности и внутриутробные инфекции (ДЭ=0,9 и 0,8 соответственно), порядковый номер беременности, гестоз и анемия во время беременности (ДЭ=0,8,0,75 и 0,78 соответственно).

2. Грудное молоко женщин, проживающих в условиях Крайнего Севера, имеет выраженные особенности качественного и количественного состава: относительно повышенное содержание белка, сниженное содержание липи-дов и углеводов, коррелирующие также с наличием гестоза и обострением хронических заболеваний во время беременности

соответственно).

3. Возможна организация эффективного естественного вскармливания недоношенных детей в течение первого года жизни. Дети, получающие грудное вскармливание в течение первого года жизни, имеют более высокие темпы и гармоничность физического развития (р<0.05), быстрее компенсир>ют СЗВУР (р<0.01). СЗВУР уменьшает общие темпы биологического созревания ребенка (г=0.75). Для детей с СЗВУР независимо от степени недоношенности при оценке физического и нервно-психического развития необходимо использование поправки на гестационный возраст. При смешанном вскармливании высокоадаптированными смесями темпы нервно-психического развития приближены к таковым на естественном вскармливании.

4. Недоношенные дети относятся к группе риска по развитию железо- и йод-дефицитных состояний, причем степень риска зависит от состояния здоровья матери и вида вскармливания. Факторами риска служат отягощенное

течение беременности и нерациональное вскармливание детей, что отражается в развитии дефицита железа к 12 месяцам у детей на естественном вскармливании с I степенью недоношенности, и на искусственном вскармливании — со II, III, IV степенью недоношенности

5 В условиях йоддефицитного региона доказана целесообразность комплексной коррекции и профилактики дефицитных состояний у беременных, кормящих женщин и их детей, включающей рационализацию питания, длительное применение железосодержащих препаратов, специфическую профилактику йодсодержащим и препаратами и витаминотерапию у матерей и детей, начиная с первых недель жизни.

Практические рекомендации

1. При ведении беременности высокого риска у женщин в условиях Крайнего Севера необходимо тесное сотрудничество педиатров и акушеров-гинекологов для своевременного выявления и возможной коррекции микро-и макроэлементных нарушений у матери и плода, профилактики развития СЗВУР.

2 Рекомендуется раннее начало и сохранение исключительно грудного вскармливания до периода введения пищевых добавок и прикормов.

3 Для профилактики развития железо- и йоддефицитных состояний у недоношенных детей необходимо определение состояния обмена железа и йода у лактирующих женщин с последующей коррекцией выявленных нарушений с обязательным использованием препаратов железа, йода и поливитаминов

4. При невозможности сохранения грудного вскармливания необходимо составление индивидуальной программы питания с использованием специализированных смесей для недоношенных детей (до достижения массы 3500 г) с последующим переходом на максимально адаптированные смеси, обогащенные йодом и железом в оптимальном соотношении с другими питательными веществами, витаминами и микроэлементами. В качестве прикорма рекомендуется применять инстантные каши, обогащенные железом и

йодом. Для коррекции железо- и йоддефицитных состояний у детей обосновано назначение железо- и йодсодержащих препаратов (актиферрин, калия йодид) как минимум в течение 3 месяцев, фолиевой кислоты, сорбентов (энтеросгель).

Список опубликованных работ

1. Л.И.Токарева, О.Ф. Воронкова, Т.А.Романова, Ю.Б.Трифонова. «Варианты лечения новорожденных с гипербилирубинемией и гнойными воспалительными заболеваниями и особенности диспансерного этапа наблюдения». Сборник научных трудов под редакцией проф. д м.н. Г.А.Маковецкой. Куйбышев, 1987 г., с. 48-49

2. Л.И.Токарева. «Из опыта выхаживания ребенка с чрезмерно низкой массой тела при рождении». Сборник тезисов и докладов под редакцией профессора Антонова. Москва — Сургут, 2000 г., с. 54-55

3. Л.И.Токарева. «О применении отечественного препарата амфотерицина-В в лечении гнойного менингита, вызванного грибами рода Candida albicans, у новорожденного ребенка». Сборник тезисов и докладов под редакцией профессора Антонова. Москва — Сургут, 2000 г., с. 23-24

4. Л.И.Токарева и соавторы. «Характеристика йодной недостаточности у недоношенных детей и их кормящих матерей, проживающих в регионе, приравненном к условиям Крайнего Севера». Материалы 5-й юбилейной окружной научно—практической конференции под редакцией Н.Д.Олейник и авторов. Нижневартовск — Ханты-Мансийск, 2001 г., с. 93-94.

5. Л.И.Токарева и соавторы. «Особенности лактационного процесса и состав грудного молока в зависимости от статуса семьи и здоровья лакти-рующей женщины, родившей недоношенного ребенка». Материалы 5-й юбилейной окружной научно-практической конференции под редакцией Н.Д.Олейник и авторов. Нижневартовск — Ханты-Мансийск, 2001 г., с. 9597.

6. Л.И.Токарева, В.П.Мананников. «Роль грудного вскармливания в выхаживании недоношенных детей в отделении патологии новорожденных».

Сборник материалов 5-й международной научной конференции под редакцией профессора ОА Орлова и соавторов. Пермь — Мармарис (Турция), 2001 г., с. 121-122.

7. Л.И.Токарева. «Особенности лактации и состав грудного молока у женщин Северного региона при преждевременных родах». Материалы 6-й международной научной конференции «Здоровье семьи — XXI век». Пермь — Дубай (ОАЭ), 2002 г., с. 134-135.

8. Л.И.Токарева и соавторы. «Обмен йода у недоношенных детей и их кормящих матерей, проживающих в регионе, приравненном к условиям Крайнего Севера». Материалы 6-й международной научной конференции «Здоровье семьи — XXI век». Пермь — Дубай (ОАЭ), 2002 г., с. 142-143.

9. Л.И.Токарева, В.П.Мананников, О.Б.Фролова. «Использование методики моделирования невесомости в лечении новорожденных детей». Материалы 7-й международной научной конференции «Здоровье семьи — XXI век». Пермь — Валетта (Мальта), 2003 г., с. 118-119.

10. Л.И.Токарева и соавторы. «Случай внезапной смерти ребенка с синдромом Блоха—Слуцбергера». Сборник материалов 7-й международной научной конференции «Здоровье семьи — XXI век», под редакцией профессора А.А.Перевалова. Пермь — Валетта (Мальта), 2003 г., с. 188-190,.

11. Л.И.Токарева, В.П.Мананников, О.Б.Фролова. «Особенности грудного вскармливания недоношенных детей». Сборник материалов 7-го всероссийского конгресса «Здоровое питание населения России», под редакцией ВАТугельян. II том, Москва, 2003 г., с. 516-518.

12. Л.И.Токарева, В.П.Мананников, О.Б.Фролова, Н.Е.Санникова, Г.П.Вдовина, Л.А.Каминская. «Особенности грудного вскармливания недоношенных детей». Материалы 7-го всероссийского конгресса «Здоровое питание населения России» в журнале «Вопросы детской диетологии», 2003 г., том 1,№6, с. 95-96.

р-97 83

Во всем мире проблема недоношенности и её последствий становится все более актуальной в связи с последствиями для психического и физического развития, высокой инвалидизации, экономическими затратами. Внедрение новейших технологий в медицине позволило выхаживать недоношенных детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела — от 500 грамм.Одним из важнейших факторов в выхаживании недоношенного ребенка является его адекватное питание, учитывающее не только потребности в пищевых веществах, но и анатомо-физиологические особенности данного контингента детей. Различие в клиническом состоянии и способности к адаптации при одинаковых массо-ростовых показателях, но различном гестационном возрасте диктует необходимость индивидуального подхода к назначению питания, учета потребностей в основных нутриентах.При вскармливании недоношенного ребенка возникает ряд проблем: невозможность рано приложить ребенка к груди в связи с осложненным состоянием матерей и тяжестью состояния ребенка; длительное раздельное пребывание матери и ребенка; позднее становление сосательного рефлекса. Все это приводит к развитию вторичной гипогалактии у женщин и переводу детей на смешанное или искусственное вскармливание.Характер вскармливания будет зависеть и от функционирования органов и систем недоношенного ребенка в определенные этапы первого года жизни, нутритивного статуса и состояния здоровья лактирующей женщины. На биологическую связь «мать - материнское молоко - ребенок» влияют такие факторы, как степень урбанизации, географическое расположение региона, уровень развития промышленности, экологическая ситуация, социально-экономическое положение семьи. В большинстве случаев эти же факторы оказывают влияние на течение беременности и являются одними из причин невынашивания.Неоспорима роль грудного молока, которое является лучшим питанием для ребенка, имея биологически оптимальный индивидуальный состав белков, жиров, углеводов, витаминов, микро- и макроэлементов, которые легко усваиваются новорожденным, особенно недоношенным. В то же время грудное молоко является биологическим маркером неблагополучия как эндогенной среды организма женщины, отражающей гармонию иммунологических гормональных метаболических взаимосвязей, так и экзогенного окружения.По данным современных научных исследований в области нутрициологии отмечено, что в зонах, эндемичных по дефициту микроэлементов, в частности йода и селена, женское молоко характеризуется их низким содержанием. В зонах промышленного загрязнения при несбалансированном питании матерей в их молоке отмечается низкий уровень витаминов, железа, селена и других элементов. Непременным условием полноценного развития недоношенного ребенка является не только количественное содержание нутриентов в молоке, но и оптимальное их соотношение.Изучение состояния недоношенных детей на первом году жизни в северном регионе Западной Сибири в экологически-неблагоприятном городе Севера с развивающейся нефтегазодобывающей отраслью, где имеются трудности с обеспечением быта и питания матери и ребенка, на сегодняшний день весьма актуально.Все это позволило сформулировать цель и задачи нашего исследования.Цель Оценить состояние здоровья и разработать комплексную программу лечебно-профилактических мероприятий для недоношенных детей и лактирую-щих женщин, проживающих в регионе, приравненном к условиям Крайнего Севера.Задачи исследования 1. Выявить основные факторы риска недоношенности и рождения детей с низкой массой тела в условиях региона, приравненного к районам Крайнего Севера.2. Изучить особенности лактационного процесса и состава грудного молока у женщин при преждевременных родах.3. Оценить нарушения макро- и микронутриентного обмена у матерей и недоношенных детей. Дать комплексную оценку здоровья, физического и нервно-психического развития недоношенных детей, находящихся на разных видах вскармливания, в динамике первого года жизни.4. Оценить эффективность медицинского мониторинга и коррекции вскармливания, направленных на повышение качества здоровья недоношенных детей и их матерей.Научная новизна Впервые в условиях региона, приравненного к условиям Крайнего Севера, проведено комплексное обследование кормящих матерей и их детей при доношенной и недоношенной беременности.Выявлены особенности лактационного процесса и состава грудного молока у женщин, проживающих в условиях региона, приравненного к Крайнему Северу, родивших недоношенных и доношенных детей.Научно обоснованы преимущества грудного вскармливания недоношенных детей даже при глубокой степени недоношенности.Определены особенности микронутриентного состава грудного молока женщин, проживающих в регионе, приравненном к условиям Крайнего Севера, а также особенности микронутриентного обмена у недоношенных детей.С учетом выявленных особенностей макро- и микронутриентного состава грудного молока и состояния микронутриентного обмена у кормящих женщин и их детей разработана и апробирована программа коррекции и реабилитации, направленная на повышение качества здоровья недоношенных детей и их матерей.Практическая значимость Выделены основные факторы риска недонашивания беременности и оценена их прогностическая значимость в дальнейшем развитии ребенка.На основании полученных результатов доказана необходимость раннего начала грудного вскармливания даже у глубоконедоношенных детей путем использования метода «кенгуру» с последующим переходом к естественному вскармливанию.Обоснован и апробирован комплекс терапевтических воздействий в период адаптации и на этапе реабилитации в условиях отделения выхаживания недоношенных новорожденных, а также в домашних условиях пребывания недоношенных детей.Для эффективной коррекции и профилактики нарушений обмена железа и йода у недоношенных детей и кормящих матерей показана целесообразность применения железо- и йодсодержащих препаратов (актиферрина, калия йоди-да), в комплексе с поливитаминными препаратами, специализированными продуктами питания для беременных и кормящих женщин (Думил мама плюс, Эн-фа-мама), рациональной организацией вскармливания детей с индивидуализацией сроков введения пищевых добавок и прикормов.Внедрение результатов работы Результаты исследования используются в работе Перинатального центра г.Нижневартовска, Консультативного кабинета поддержки грудного вскармливания, рационального питания и здоровья детей при ГОУ МЗ и СП РФ «Уральская государственная медицинская академия», в работе педиатров и неонатоло-гов г. Нижневартовска и Ханты-Мансийска. Научные выводы и практические рекомендации включены в учебный курс для студентов педиатрического факультета, семинарские занятия для интернов и клинических ординаторов УГМА. Полученные данные целесообразно использовать в работе отделений выхаживания недоношенных, поликлинических отделений детских лечебно-профилактических учреждений, домах ребенка и реабилитационных отделениях детских стационаров и поликлиник.Апробация работы Основные положения, составляющие содержание диссертации, обсуждались на 5-й юбилейной окружной научно-практической конференции Нижневартовск - Ханты-Мансийск, 2001 г., 6-й международной научной конференции «Здоровье семьи — XXI век». Пермь - Дубай (ОАЭ), 2002 г., 7ой международной научной конференции по проблемам семьи. Пермь - Валетта (Мальта), 2003 г., 7 всероссийского конгресса «Здоровое питание населения России», Москва, 2003 г.По теме диссертации опубликовано 12 работ.Положения, выносимые на защиту 1. Определена прогностическая значимость основных факторов риска рождения недоношенных детей в условиях региона, приравненного к Крайнему Северу: дисфункция щитовидной железы у матери (1,0), обострение хронических заболеваний во время беременности (0,9) и внутриутробные инфекции (0,9), порядковый номер беременности (0,7), гестоз и анемия во время беременности (0,8) .2. Грудное молоко матерей недоношенных детей качественно отличается от грудного молока матерей доношенных детей не только по уровню белка, жира и углеводов и энергетической ценности, но и по микронутриентному составу. Состав грудного молока матерей, проживающих в регионе, приравненном к условиям Крайнего Севера, зависит от течения беременности (наличия осложнений) (г=0,8), срока родов (г=0,75) и периода лактации (г=0,77), характера питания во время беременности и в период лактации (г-0,8).3. Наблюдается прямая корреляция средней силы между нарушениями микронутриентного обмена, выражающимися клиническими и параклиниче-скими проявлениями железо- и йоддефицитных состояний в паре "мать-ребенок". Группа детей высокого риска по развитию нарушений адаптации, физического и нервно-психического развития, йод- и железодефицит-ных состояний в течение первого года жизни представлена недоношенными детьми, рожденными от матерей с тиреоидной патологией и анемиями, ранней гипогалактией.4. Недоношенные дети, находящиеся на естественном вскармливании в течение первого года жизни, имеют более оптимальные темпы и показатели физического и нервно-психического развития, а также адаптационные возможности, по сравнению с недоношенными детьми, рано переведенными на искусственное и смешанное вскармливание.5. Найденные отклонения в микронутриентном обмене у матерей и их детей требуют выполнения комплексной программы диагностики, коррекции и профилактики.Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 152 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 23 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 263 отечественных и иностранных авторов (186 и 77 соответственно).

108 Выводы

1. Факторами риска недонашивания беременности в условиях региона, приравненного к Крайнему Северу, являются: дисфункция щитовидной железы у матери (ДЭ=0,9), обострение хронических заболеваний во время беременности и внутриутробные инфекции (ДЭ=0,9 и 0,8 соответственно), порядковый номер беременности, гестоз и анемия во время беременности (ДЭ=0,8, 0,75 и 0,78 соответственно).

2. Грудное молоко женщин, проживающих в условиях Крайнего Севера, имеет выраженные особенности качественного и количественного состава: относительно повышенное содержание белка, сниженное содержание липи-дов и углеводов, коррелирующие также с наличием гестоза и обострением хронических заболеваний во время беременности (г=0,85, г=-0,83 и г=0,82 соответственно).

3. Возможна организация эффективного естественного вскармливания недоношенных детей в течение первого года жизни. Дети, получающие грудное вскармливание в течение первого года жизни, имеют более высокие темпы и гармоничность физического развития (р<0.05), быстрее компенсируют СЗВУР (р<0.01). СЗВУР уменьшает общие темпы биологического созревания ребенка (г=0.75). Для детей с СЗВУР независимо от степени недоношенности при оценке физического и нервно-психического развития необходимо использование поправки на гестационный возраст. При смешанном вскармливании высокоадаптированными смесями темпы нервно-психического развития приближены к таковым на естественном вскармливании.

4. Недоношенные дети относятся к группе риска по развитию железо- и йод-дефицитных состояний, причем степень риска зависит от состояния здоровья матери и вида вскармливания. Факторами риска служат отягощенное течение беременности и нерациональное вскармливание детей, что отражается в развитии дефицита железа к 12 месяцам у детей на естественном вскармливании с I степенью недоношенности, и на искусственном вскармливании — со И, III, IV степенью недоношенности.

5. В условиях йоддефицитного региона доказана целесообразность комплексной коррекции и профилактики дефицитных состояний у беременных, кормящих женщин и их детей, включающей рационализацию питания, длительное применение железосодержащих препаратов, специфическую профилактику йодсодержащими препаратами и витаминотерапию у матерей и детей, начиная с первых недель жизни.

110

Практические рекомендации

1. При ведении беременности высокого риска у женщин в условиях Крайнего Севера необходимо тесное сотрудничество педиатров и акушеров-гинекологов для своевременного выявления и возможной коррекции микро-и макроэлементных нарушений у матери и плода, профилактики развития СЗВУР.

2. Рекомендуется раннее начало и сохранение исключительно грудного вскармливания до периода введения пищевых добавок и прикормов.

3. Для профилактики развития железо- и йоддефицитных состояний у недоношенных детей необходимо определение состояния обмена железа и йода у лактирующих женщин с последующей коррекцией выявленных нарушений с обязательным использованием препаратов железа, йода и поливитаминов.

4. При невозможности сохранения грудного вскармливания необходимо составление индивидуальной программы питания с использованием специализированных смесей для недоношенных детей (до достижения массы 3500 г) с последующим переходом на максимально адаптированные смеси, обогащенные йодом и железом в оптимальном соотношении с другими питательными веществами, витаминами и микроэлементами. В качестве прикорма рекомендуется применять инстантные каши, обогащенные железом и йодом. Для коррекции железо- и йоддефицитных состояний у детей обосновано назначение железо- и йодсодержащих препаратов (актиферрин, калия йодид) как минимум в течение 3 месяцев, фолиевой кислоты, сорбентов (энтеросгель).

Ill

Клинический пример

Недоношенный мальчик, недоношенность 34-35 недель, находился в отделении патологии новорожденных МУГБ «Мать и дитя» с 19 февраля 2001г. по 19 марта 2001г. с диагнозом: «Перинатальное поражение ЦНС гипоксиче-ски-ишемического генеза, острый период, ВЖК 1 степени, вентрикуломегалия средней степени тяжести. Носитель ЭПКП 025. Дизбактериоз кишечника за счет золотистого стафилококка».

Недоношенный мальчик родился в сроке 34-35 недель от I беременности, I родов. Беременность протекала с осложнениями: гестационный сахарный диабет, анемия с 16 педель, кольпит. Группа крови матери В (III), резус положительная. Роды самостоятельные, общая длительность родов 13 часов 20 мин., безводный период 8 часов. Масса тела при роэюдении 2490г, рост 46 см, окружности-30-29-28. БЦЖ-М на 7-е сутки, обследован на ФКУи врожденный гипотиреоз.

Состояние при рождении средней степени тяжести, поза полуфлексии, сню/сение рефлексов, двигательной активности, по Апгар 7\8 баллов. С первых суток втяжение межреберий. В анализе крови умеренный лейкоцитоз. Сахар крови 4,5 ммоль/л. С 3 суток жизни желтуха, билирубин общий на 3 сутки 315 ммоль/л, на 4 сутки — 284 моль/л, на 5 сутки — 268 ммолъХп. По HCT— двусторонняя вентрикуломегалия, внутрижелудочковое кровоизлияние 1 степени.

Проводилась инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами, пир-ацетам, викасол, дицинон, фенобарбитал, биопрепараты.

Для дальнейшего лечения пациент переведен в Отделение патологии новорожденных. Состояние при поступлении блиэюе к тяжелому, вяловат, коэю-ные покровы бледно-желтушного цвета, снижена нервно-рефлекторная деятельность. Признаки недоношенности, пренатального страдания плода, множественные стигмы дизэмбриогенеза. Дыхание в легких ослаблено, тоны сердца ритмичные, ясные. Поза диспластичная. Живот мягкий, безболезненный, печень + 1 см. Ортопед: патологии со стороны опорно-двигательного аппарата не выявлено.

Дополнительные методы обследования:

НСГ от 22.02.01г. —признаки незрелости.

Общий анализ крови: эритроциты 3,75*10 /л, НЬ 128 г/л, цветовой пока-зателъ-0,96, лейкоциты 10,2*109/л, п.-4, с-19, э- 4, м-10, л-63, СОЭ 7мм/час.

Общий анализ мочи от 20 ,02.01г.: белок отр., лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Копрограмма от 16.03.01г. без патологии.

При поступлении: лейкоцитов 10-20 по слизи. Выделил золотистый стафилококк, чувствительный к фуразолидону и стаф. Фагу.

При обследовании по контакту выделил ЭПКП-025, пролечен фуразоли-доном. метранидазолом, интестифагом. Стул нормальный. Контрольный анализ кала взят 16.03.01 г. Мать обследована 27.02.01 г.- отр., флюорография матери от 19.02.01г. б\патологии.

Проводимая терапия:

В\в глюкоза+ рибоксин+физраствор+глюконат кальция в течение 4 дней, В1 и В6 по 4 дн., актовегин 1 мл №5, вит. Е 10 дн. фенобарбитал, фототерапия, циннаризин, аллохол, рибоксин, стафилококковый бактериофаг.

Состояние улучшалось медленно. Температура тела нормальная. Длительно держалась неврологическая симптоматика в виде угнетения рефлексов, движений, мышечной гипотонии и желтухи, медленно восстанавливался сосательный рефлекс. Длительно держались высокие цифры билирубина — 210 от20.02, 98 от28.02., от 16.03.01г. норма, АЛТ 0.3, АСТ-0,7. Сахар крови-4.6 om22.02.01 г. Выписывается домой в удовлетворительном состоянии с весом-3100.0 (при поступлении- 2320.0). Хорошо спит ночью. Стал активным, хорошо сосет грудь матери, лактация достаточная, оживилась нервно-рефлекторная деятельность.

Рекомендации при выписке:

Наблюдение участкового педиатра. Осмотр невропатолога, ортопеда-травматолога через 1.5 -2 месяца. Осмотр окулиста через 3 недели. Ванны хвойные № 15-20.

Палата первого этапа выхаживания недоношенных новорожденных

Мониторирование недоношенного ребенка в условиях юовеза

115