Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности состояния системной гемодинамики у больных молодого возраста с симптоматической и криптогенной эпилепсией

На правах рукописи

□ ОЗОБ767'2

КАМЗОЛОВА Наталья Владимирова

ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ И КРИПТОГЕННОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ

14.00.13-нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2007

003057672

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Федин А.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Власов П.Н. доктор медицинских наук, профессор Мартынов М.Ю.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится « {) ?)» 2007 года в с/у часов на

заседании диссертационного совета К 208.072.01 при Российском государственном медицинском университете (117997), г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу г. Москва, ул. Островитянова. д1.

У4>

Автореферат разослан« " » ~ / ' "2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Губский Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Эпилепсия является одним из наиболее частых заболеваний нервной системы, занимающее третье место среди общей заболеваемости после сердечно - сосудистых заболеваний и сахарного диабета и третье место в неврологической заболеваемости -19,9%. Распространённость эпилепсии в общей популяции Европы составляет 5-10 случаев на 1 ООО населения, тогда как распространённость судорог - 17-20 случаев на 1 ООО [S. Shorvon, 1995].

Значимость проблемы определяется не только большой распространенностью заболевания, но и потенциально тяжелыми последствиями. Тот факт, что эпилепсия имеет, как правило, хронически - прогредиентное течение и сопровождается определенными психоэмоциональными и интеллектуальными изменениями указывает на то, что эпилепсия является не только важной медицинской, но и социальной проблемой [В.А. Карлов, 1990, A.C. Петрухин, 2000, П.А. Тёмин, 1999, Г.С. Бурд , 1995, П.М. Сараджишвили, 1979].

Современные возможности лечения с применением антиэпилептических препаратов (старого и нового поколения) (АЭП) и новых патогенетически обусловленных хирургических методов лечения полностью не снимают сложность проблемы. Противоэпилептические препараты требуют многолетнего, а иногда и пожизненного применения, что далеко не безвредно для организма. Частое возникновение побочных эффектов и осложнений, требует немедленной отмены препарата, что часто усугубляет течение эпилепсии. Примерно у 20 - 25% больных медикаментозное лечение не приводит к успеху. Хирургическое лечение может быть применено далеко не у всех больных и даже при полном успехе не избавляет больного от последующего многолетнего приема АЭП [В.А. Карлов, 1990,2003].

Артериальная гипертензия (АГ), как один из исходных показателей системной гемодинамики, также остаётся важнейшим вопросом и проблемой в современной медицине [Е.И. Чазов, 2005]. Выявить больных с АГ на ранних стадиях заболевания, когда большинство из них и не предполагают, что у них повышено артериальное давление (АД), - значит, предупредить многие тяжёлые осложнения. АГ в молодом возрасте (до 45 лет) занимает важное место среди причин нарушений мозгового кровообращения, и это признается многими исследователями. Сложившиеся представления о механизмах развития церебральной ишемии подразумевают возникновение несоответствия между имеющимся кровоснабжением и потребностями мозговой ткани в необходимых для

жизнедеятельности веществах. Показано, например, что асимптомные подъемы систолического и диастолического АД повышают риск развития нарушений мозгового кровообращения у лиц моложе 45 лет в 4 раза [М.М. Одинак, 2001 г].

Учитывая, что эпилептические приступы могут часто быть единственным признаком недостаточности мозгового кровообращения при АГ [Г.Н. Крыжановский, 1997, 2002, М.М. Одинак, 1993, Э.С. Прохорова, 1981, 1983], а мягкие формы АГ у лиц молодого возраста часто вовремя не распознаются или трактуются как проявления вегетативного синдрома, отсутствует должный подход в лечении и диагностики АГ, что приводит и к усугублению течения эпилепсии.

Цель исследования: оптимизация комплексной терапии у больных молодого возраста (менее 45 лет) с симптоматической и криптогенной эпилепсией на основании изучения состояния системной гемодинамики в до - и межприступном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучение артериального давления у больных молодого возраста с эпилепсией (симптоматической и криптогенной формами).

2. Изучение возможной корреляции между повышением артериального давления и реализацией приступов.

3. Изучение особенностей течения симптоматической и криптогенной форм эпилепсии у пациентов с мягкими формами артериальной гипертензии.

4. Изучение влияния коррекции артериального давления на частоту эпилептических приступов.

5. Анализ эффективности комплексной (противосудорожной и гипотензивной) терапии у больных с эпилепсией.

Научная новизна.

В ходе исследования впервые проведена комплексная оценка роли мягких форм АГ в течении и прогнозе течения симптоматической и криптогенной форм эпилепсии у больных молодого возраста, а также, дополнительных способов коррекции терапии данных состояний.

На основании полученных результатов предложен алгоритм диагностического поиска и ведения пациентов молодого возраста с симптоматической и криптогенной эпилепсией.

Практическая значимость.

Возможности описанных путей исследования и лечения позволяют повысить эффективность терапии симптоматических и криптогенных форм эпилепсии у пациентов

молодого возраста (уменьшить частоту или полностью купировать эпилептические приступы при сохранении прежней дозы получаемой противосудорожной терапии; улучшить пост - и межприступное состояния пациентов); в процессе лечения снизить дозы АЭП на фоне скоррегированных гемодинамических показателей, в ряде случаев, вести больных без назначения противоэпилептических препаратов; спрогнозировать более благоприятный прогноз течения симптоматической и криптогенной эпилепсии во время лечения и после отмены АЭП в результате достижения лекарственной ремиссии.

С учетом распространенности в популяции эпилепсии (-1%), количеством пациентов у которых заболевание является пожизненным (~20-30%), коррекция мягких форм артериальной гипертензии у больных с симптоматической и криптогенной эпилепсией позволяет проводить своевременную, патогенетически обоснованную терапию, существенно влияющую на ход течения основного заболевания, улучшающую качество жизни больных и приводящей к снижению социальных затрат по данному заболеванию.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Мягкие формы артериальной гипертензии у больных молодого возраста могут являться инициаторами приступов при симптоматической и криптогенной формах эпилепсии.

• Эффективная коррекция мягкой артериальной гипертензии в процессе лечения эпилепсии позволяет снизить дозы базовых противоэпилептических препаратов.

• Коррекция мягкой артериальной гипертензии повышает эффективность лечения данных форм эпилепсии у больных молодого возраста.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику неврологических отделений, консультативно - диагностического центра ЦКБ МП, неврологических и нейрореанимационного отделений ГКБ № 15, а также в работу неврологов, кардиологов, терапевтов КДП № 121 ЮЗАО.

Апробация работы. Апробация работы состоялась 1 марта 2007 года на научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, врачей неврологических и реанимационного отделений ГКБ №15 имени Филатова г. Москвы. Материалы диссертации были доложены на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ в отечественных изданиях, 1 принята в печать.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложения результатов собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 22 рисунками, 2 схемами и содержит 18 таблиц. Библиография включает 115 отечественных и 47 зарубежных источников.

Материал и методы исследования.

Материал исследования. Материал диссертации составили данные исследований 60 человек (32 мужчин, 28 женщин) молодого возраста с симптоматической и криптогенной эпилепсией. Средний возраст больных 31,5 ± 6,2 лет.

Методы исследования.

1. Клинико-неврологическое обследование.

При опросе больных и их родственников особое внимание уделялось особенностям антенатального, перинатального и постнатального периодов, характеристике любых пароксизмальных состояний (фебрильных судорог, парасомний, обмороков, эпилептических припадков, в том числе у ближайших родственников), наличию органических и функциональных поражений нервной и сердечно - сосудистой систем, наследственной отягощенности. С целью объективизации и количественной оценки неврологического статуса у больных с криптогенной и симптоматической эпилепсией в трёх группах была использована шкала очагового неврологического дефицита А.И. Федина с соавторами, 1997.

2. Методы оценки соматического статуса.

При расспросе больных особое внимание уделялось жалобам, времени появления первых признаков артериальной гипертензии и возникновения первых эпилептических приступов; возможно проводимой немедикаментозной и гипотензивной терапии в прошлом, в связи с этим, эффективность лечения артериальной гипертензии, оценки возможного влияния на частоту и характер приступов; производился тщательный осмотр больного - учитывался цвет кожных покровов, наличие отеков, форму ногтей и концевых фаланг пальцев рук, выраженность подкожно-жировой клетчатки, наличие или отсутствие патологических пульсаций в области сердца, шеи, перкуторно определялись границы сердца, печени других внутренних органов; при аускультации особенное внимание обращалось на «шумы» в области сердца, частоту и правильность сердечного ритма,

определения основных параметров пульса, измерение артериального давления по системе Короткова не менее трех раз при двух и более повторных визитах.

2.1. Метод оценки лабораторных показателей у больных с эпилепсией.

1) Исследование общего анализа крови начиналось с одномоментного получения образцов крови для всех производных определений. Производилось определение гемоглобина, подсчёт эритроцитов, цветного показателя, лейкоцитов, тромбоцитов, скорость оседания эритроцитов. Лейкоцитарная формула подсчитывалась в окрашенных мазках. Общеклиническое исследование крови производилось с помощью анализатора "Cell-Dyn 1700", Эббот США;

2) общий анализ мочи предполагал определение её цвета, прозрачности, запаха, реакции, относительной плотности, наличия и степени концентрации в моче глюкозы и белка, подсчёт форменных элементов крови, клеток эпителия мочевых путей, цилиндров, выявление солей и бактерий. Для исследования необходимо было брать свежевыпущенную мочу из утренней порции. Определение pH осуществлялось с помощью универсального индикатора "РКС"; белок в моче выявлялся с помощью сульфосалициловой кислоты и трубидиметрии; количественное определение глюкозы в моче с помощью калориметрического метода Альтгаузена. Проба Ланге и Герхарта использовалась для выявления кетоновых тел; проба Розина и Фуше для определения билирубина. Для микроскопического исследования осадка пипеткой со дна сосуда с мочой брали осадок и переносили его в центрифужную пробирку. После центрифугирования надосадочную жидкость сливали, осадок переносили на предметное стекло под микроскоп;

3) для определения биохимических показателей крови производился забор крови из вены. Биохимическое исследование крови осуществлялось с помощью анализатора "Elecsys" Roche, Швейцария. При оценке результатов данных исследований учитывалось наличие или отсутствие показателей, которые указывали бы на факторы риска, поражение органов - мишеней, ассоциированные клинические состояния, определяющие тяжесть АГ, её прогноз и тактику лечения у больных с эпилепсией и другие возможные сопутствующие заболевания. В связи с этим имело особое значение определение следующих показателей: уровня общего холестерина (не более 6,5 ммоль/л), холестерина липопротеинов низкой плотности (не более 4,0 ммоль/л), холестерина липопротеинов высокой плотности (не менее 1,0 ммоль/л), СРБ (не более 1 мг/дл), нарушение толерантности к глюкозе, повышение уровня фибриногена, сывороточного креатинина.

2.2. Метод электрокардиограммы у больных с эпилепсией.

Электрокардиография - широко распространенный метод оценки состояния сердца путём графической регистрации генерируемых им электрических потенциалов. Использовалась регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях: в трёх стандартных, шести грудных и трех однополюсных усиленных от конечностей с помощью, электрокардиографа фирмы NIHON KONDEN.

2.3. Метод оценки трансторакальной эхокардиографии у больных с эпилепсией.

ЭхоКГ - неинвазивный метод исследования, который позволил определить форму

и размеры сердца и его структуру, оценить особенности их движения, измерить фракцию выброса. Наиболее часто применялось два варианта Эхо-КГ: исследование в М-режиме и двумерная Эхо-КГ, которая позволяла получить пространственное изображение структур сердца. Использовались аппараты ALOKA SSD-500 и SONO SCAPE.

2.4. Метод самостоятельного измерения АД у больных с эпилепсией.

Проведенное самостоятельное измерение АД больными в течение 2 недель, не

менее 10 раз в сутки с периодичностью не менее одного исследования в 6 месяцев позволило более достоверно изучить колебания АД, выявить возможные провоцирующие факторы. Точность измерения АД и, соответственно, гарантия диагностики АГ, определения её степени зависели от соблюдения правил по измерению АД. Поэтому перед сроком измерения АД производилось обучение пациентов и их родственников (если в этом была необходимость) о правилах измерения АД. При проведении данного исследования имели значения следующие условия: 1) правильное положение больного; 2) исключение употребления кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием; не курить в течение 30 минут до измерения АД; отмена приёма симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли; измерение АД в покое после отдыха (от 5 до 30 минут); 3) правильная техника измерения АД. Не учитывались результаты, полученные с помощью имеющихся в настоящее время автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, которые измеряли АД на предплечье и на пальцах кисти, в связи с неточностью получаемых значений АД.

2.5. Метод суточного мониторирования АД у больных с эпилепсией.

Проведение суточного мониторирования АД, с использованием осциллометрического метода измерения АД на аппаратах "Валента", BPLab, "Кардиотехника-4000 АД" выполнялось в типичный рабочий день. Данный режим позволил оценить профиль АД в условиях реальной жизнедеятельности больного. При таком режиме также рекомендовались больному физические нагрузки в виде подъёмов по лестнице. Производилась оценка средних значений АД, индексов нагрузки давлением

(и/или гипотонические индексы), оценивался суточный ритм АД, вариабельность АД. Перечисленные параметры рассчитывались отдельно для систолического и диастолического АД. Средние величины АД, индексы нагрузки давлением и/или гипотонические индексы, а также вариабельность АД, рассчитывались отдельно для дня и ночи и, реже, для суток в целом. Согласно рекомендациям рабочей группы национальной программы КВЯЕР (США, 1990) для расчёта всех перечисленных параметров общее число измерений в течение суток должно было быть не менее 56. Монитор измерял АД через стандартный интервал (днём через 15, а ночью через 30 минут). Согласно тем же рекомендациям можно было допустить до 30% бракованных измерений, при этом бракованные измерения должны были быть в течение суток, а не в одном каком-то месте. Для вычисления средних значений и индексов нагрузки давлением достаточным считалось 24 измерения в сутки. Для анализа средних величин АД использовались градации от «нормального» АД (предположительно «нормального») до «повышенного» АД «предположительно повышенного») (таблица 1).

2.6. Метод холтеровского мониторирования у больных с эпилепсией.

Данный метод осуществлялся с помощью непрерывной записи ЭКГ на магнитную ленту с помощью портативного аппарата в течение 24 часов, который больной легко носил у пояса без какого - либо ограничения своей активности. Регистрация осуществлялась кассетным магнитофоном, на аппаратах "Валента", "Кардиотехника -4000 АД", подвешиваемым к поясу пациента. К магнитофону подсоединялись отведения электродов, прикрепляемые в определённых точках грудной клетки больного. В период исследования пациент вёл дневник, в котором отмечал суточную активность и появляющиеся у него симптомы. По окончании записи её расшифровывали с помощью компьютера и выясняли, каким изменениям на ЭКГ соответствуют те или иные симптомы, отмеченные пациентом, или тот или иной вид деятельности.

3. Дополнительные методы исследования у больных с эпилепсией.

3.1. Метод рентгенографии черепа.

Рентгеновские снимки черепа выполнялись в различных проекциях при фиксированном положении головы на аппарате "Нас1ю1о£1а" (Испания). При описании снимков оценивались: размеры, форма, толщина и расположение костей черепа, а также сосудистый рисунок, состояние околоносовых пазух и черепных швов.

3.2. Метод офтальмоскопии у больных с эпилепсией.

Офтальмоскопия позволила с помощью оптического увеличения исследовать сосудистую и нервную ткань глазного дна, включая диск зрительного нерва, сосуды

сетчатки, пятно, сетчатку. Преимущественно использовался прямой офтальмоскоп -небольшой ручной оптический инструмент, снабжённый источником света, отражателем, направляющим пучок света в глаз пациента и набором сферических линз, который позволял устранить несоответствие между рефракцией пациента и врача.

3.3. Метод «структурных» нейровизуализационных исследований у больных с эпилепсией.

Проведение визуализации структурных морфологических изменений в головном мозге благодаря компьютерной и магнитно-резонансной томографии, позволило точно локализовать имеющийся очаг поражения головного мозга, оценить его размеры и топографию, сделать достоверные выводы о плотности мозговой ткани у больного, объективизировать состояние ликворной системы т.д. Для получения КТ или МРТ -изображения использовались срезы различной толщины, получаемые от облучения ткани головного мозга на сотне тысяч уровнях.

3.4. Метод электроэнцефалографии у больных с эпилепсией.

Электроэнцефалография проводилась больным во всех группах в 1, 6 и 12 месяцы

наблюдения, а также по необходимости. В исследовании проводилось динамическое изучение всех стандартных энцефалографических параметров по двум полушариям мозга с помощью компьютерного диагностического комплекса «МБН-нейрокартограф». При расположении электродов на голове обследуемого использовались схемы монополярных отведений, отвечающие основным требованиям. При визуальной оценки ЭЭГ была использована классификация Е.И. Жирмунской. При этом учитывались: амплитуда, форма волн, частота и длительность, синхронизация и десинхронизация электрической активности, доминирующие ритмы. Особое значение придавалось выявлению и оценке в динамике эпилептаформной активности.

3.5. Метод ультразвуковой диагностики брахио-цефальных сосудов у больных с эпилепсией.

С помощью данного метода по характеристикам кровотока в магистральных сосудах мозга, выполненного ультразвуковым сканером фирмы Sono Scape , была осуществлена неинвазивная диагностика локализации и степени стенозируклцего процесса, извитости сосудов, шунтирующих поражений сосудистой системы, ангиоспазма. Исследовали надглазничную, общую сонную, наружную сонную, внутреннюю сонную и позвоночную артерию.

3.6. Метод определения противоэпилептических препаратов в крови у больных с эпилепсией.

Обязательным условием включения обследуемых пациентов с эпилепсией молодого возраста в группы исследования явилось изначальное референтное значение основных ПЭП в крови. Определение уровня противоэпилептических препаратов методом высокоэффективной жидкостной хроматографии в крови обследуемых пациентов производилось также через месяц, через шесть месяцев после введения в схему основного лечения гипотензивных средств в первой группе - с целью подтверждения терапевтической концентрации ПЭП в крови и изучения возможного влияния на концентрацию ПЭП применяемых гипотензивных средств.

2. Статистический анализ материала.

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5) и BIOSTATISTICA (S.A. Glantz, McGraw Hill, перевод на русский язык - «Практика», 1998). Данные системы осуществляют все расчёты по стандартным формулам математической статистики, используя только существующие, измеренные данные. Они позволяют выполнить все классические виды анализа. Массив исходных данных по нашей работе был подготовлен так, что можно было формировать группы и подгруппы в соответствии с различными критериями и проводить расчёты на нужном уровне детализации, в соответствии с целями и задачами исследования, а также с учётом специфики анализируемых перемепных.

Структура исследования.

После установления или подтверждения диагноза эпилепсии (симптоматической или криптогенной формы), с помощью дополнительных методов исследования выявлялась, подтверждалась или исключалась мягкая форма АГ. С помощью СМАД и самостоятельного измерения пациентами АД в амбулаторных условиях выявлялась возможная корреляция между повышенными цифрами АД и фактом возникновения ЭП. В дальнейшем, в зависимости от ведения больных, происходило разделение их на 3 группы: 1 группа - больные с ЭП + АГ, получающие АГТ; 2 группа -больные с ЭП + АГ, не получающие АГТ; 3 группа - пациенты с ЭП и ситуационно -обусловленными подъёмами АД. Далее, в 1 группе производился индивидуальный подбор гипотензивных средств, с целью достижения полного контроля АД. Повторные определения концентрации АЭП в крови в трёх группах позволили осуществлять контроль поэтапно, с учётом возможного влияния на дозу АЭП гипотензивных средств. Через пол года от начала исследования осуществлялось повторное проведение суточного мониторирования АД в трёх группах и оценка течения эпилепсии. В случае полного

купирования приступов и нормализации АД в первой группе происходило постепенное снижение доз АЭП до минимально - допустимых или сохранение прежней дозы АЭП при постоянном контроле АД. В случае неэффективности лечения происходило изменение дозы или переход на другой АЭП во всех трёх группах. На заключительном этапе, через пол года после изменения схемы, дополнительно оценивалось течение эпилепсии в данных группах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты исследований и их обсуждение.

Всего обследовано 60 пациентов (28 женщин, 32 мужчины) с криптогенными и симптоматическими формами эпилепсии. Средний возраст больных 31,5±6,2 лет. Проведённое предварительное инструментальное обследование (МРТ, КТ головного мозга) позволило исключить у 27 (45%) пациентов текущее органическое заболевание головного мозга и у 39 человек (65 %) изменения в неврологическом статусе. По данным нейровизуализационных исследований кисты различной локализации и размеров отмечались у 13 человек (21,7%), косвенные признаки гипертонической энцефалопатии у 22 человек (36,7%), рубцово-атрофические изменения у 5 (8,3%), гипоплазия мозжечка у 1 больного (1,7%). Среди ведущей соматической патологии превалировали различные заболевания ЖКТ - 29 больных (48%), бронхо - лёгочные заболевания наблюдались у 7 (12%), патология щитовидной железы у 12 человек (19,4%), сахарный диабет 2 типа у 3 пациентов (5%). Хроническим пиелонефритом страдали 8 человек (12,7%), ожирением - 3 больных (5%). При проведении ЭКГ (не менее двух раз с интервалом 1 месяц) обнаружилось, что у 15 человек (25%) имеются признаки гипертрофии левого желудочка, у 4 человек (6,6%) синусовая аритмия, у 5 человек (8,3%) синусовая тахикардия. Гипертоническая ретинопатия у 9 человек(15%). Проведение УЗДГ брахио-цефальных сосудов во всех случаях исключило значимые гемодинамические нарушения. При самостоятельном измерении АД больными - у 31 человека (51,7%) отмечалось транзиторное повышение АД, у 10 человек (16,7%) фиксировалось стойкое повышение АД. И только у 19 человек (31,7%) наблюдались однократные повышения АД, при этом все приступы с повышением были ситуационно - обусловлены. При прекращении действия инициирующего фактора отмечалось постепенное снижение АД без тенденции в дальнейшем к увеличению. Интересен тот факт, что жалобы при повышение АД отмечались только у 17 человек (28,3%), при этом головная боль наблюдалась у 15 человек (25%), головокружение у 5 человек (8,3%), у 1 человека (1,7%) - выраженная усталость. Ходьба на короткие дистанции инициировала повышение АД у 23 человек

(38,3%), стрессовые ситуации у 15 человек (25%), обычная домашняя работа у 6 человек (10%); в состояние покоя повышение АД отмечалось у 25 человек (41,7%). В 43% случаев были зафиксированы приступы, перед которыми отмечались подъёмы или изначально повышенное АД.

Суточное мониторироваиие артериального давления (СМАД) было проведено всем 60 больным. Стойкое повышение АД было выявлено у 14 человек (23,3%), у 27 человек (51,7%) отмечались транзиторные эпизоды повышения АД на фоне высокого нормального или нормального (в каждом случае индивидуально) АД, у 19 человек (31,7%) увеличения АД не отмечалось. Во время СМАД эпилептические приступы наблюдались у 23 больных (38%): у 15 больных в среднем за 37±4,2 минут до приступа наблюдалось повышение АД. Средние цифры систолического АД составили 152±3,2 мм рт. ст., диастолического 97±0,8 мм рт.ст. После приступа понижение АД прослеживалось в течение одного часа. У 8 пациентов (1 человек из первой группы, 2 человека из второй группы, 5 человек из третьей группы) повышение АД перед приступами не отмечалось. Проведенный мониторинг ЭКГ подтвердил у 22 человек (36,6 %) наличие гипертрофии левого желудочка. Синусовая тахикардия при повышение АД отмечалась у 26 (43%) человек, при физических нагрузках у 15 человек(25%); синусовая брадикардия в течение суток прослеживалась у 5 человек (8,3%), преимущественно в вечернее и ночное время (60%). Единичные наджелудочковые экстрасистолы отмечались в 95% случаев. У 1 пациента (1,7%) 1 группы имелась атриовентрикулярная блокада 1 степени. Холтеровское мониторироваиие позволило исключить в трёх группах кардиогенную причину потерь сознания.

Сравнительный анализ выделенных групп больных.

Комплексный анализ результатов клинических и дополнительных методов исследования позволил выделить 3 группы больных с эпилепсией (симптоматической и криптогенной формами): I. Больные, страдающие артериальной гипертензией 1 степени, принимающие гипотензивные препараты (1 группа). Средний возраст 34,2±5,4 лет. II. Больные, страдающие артериальной гипертензией 1 степени, не принимающие гипотензивные препараты (2 группа). Средний возраст 30,8±5,8 лет. П1. Больные, не страдающие артериальной гипертензией (3 группа). Средний возраст 33,2±5,5 лет.

При обследовании 60 больных с подозрением на АГ в 68,3% случаев была выявлена артериальная пшертензия. Данный процент выявления АГ находит отражение и в литературных данных. Так, по мнению большинства авторов, среди больных АГ большинство составляют лица с ранними стадиями заболевания. В США к концу 80-х

годов приблизительно у 80% больных АГ диагностировали первую стадию болезни, пограничная и мягкая АГ составляют около 70% всех случаев АГ. При этом на группу больных мягкой АГ приходится более половины всех связанных с этим заболеванием осложнений [Д.В. Небиеридзе, 1997, А.Н. Бритов, 1997, Г.С. Жуковский, В.В. Константинов, Т.А. Варламова, 1997].

По данным нашей работы у 14 больных с артериальной гипертензией отмечалось стойкое повышение АД, у 27 пациентов многократные подъёмы АД в течение суток. При этом только у 17 человек в трёх группах (28%) при повышении АД появлялись жалобы на плохое самочувствие (головная боль, головокружение, слабость, повышенная утомляемость и др.). У 24 (40%) человек единственным проявлением артериальной гипертензии служили эпилептические приступы. Общепризнано, что АГ не только одно из самых распространённых, но и одно из наименее диагностируемых заболеваний, у значительной части больных она протекает с длительной асимптомной стадией [F. Landry, M. Blumchen, 1987, A. Delabays, B.Waeber, 1988]. Недостаток выявления представляет собой одно из главных препятствий для успешной вторичной профилактики АГ [J. Bloom, 1978, А.Л. Мясников, 1965, С.А. Шальнова, Р.Г. Оганов. А.Д. Деев, 2004]. Примерно у 2040% больных АГ впервые выявляется при эпидемиологическом обследовании, менее половины больных осведомлены о том, что у них есть АГ [И.К. Шхвабацкая, 1982, F. Landry, M. Blumchen, 1987]. По данным нашей работы, факт возможной корреляции между подъёмами АД и реализацией приступов был подтвержден у 15 человек (26%) при проведении суточного мониторирования, у 25 (43%) больных обнаружен при проведении самостоятельного измерения АД. У всех 15 пациентов в среднем за 37,5±4,2 минут перед Приступами АД повышалось от исходного на 10-30 единиц. Учитывая, что в отечественной эпилептологии сложилась традиция - повторяющиеся эпилептические приступы, вызываемые не резидуальными эпилептогенными поражениями, а текущими церебральными процессами, относить к категории эпилептических синдромов, закономерно встаёт вопрос: как трактовать данные эпилептические приступы - как эпи-синдром или хроническое заболевание? Ведь для реализации того или иного пароксизма при данных состояниях предполагался принципиально различный ведущий процесс?

В связи с концепцией о дизрегуляции физиологических функций [И.В.Ганнушкина, Г.Н.Крыжановский, 2002] в патологических условиях может быть рассмотрено и происхождение нарушения мозгового кровообращения при остром подъёме АД, превышающем верхнюю границу ауторегуляции МК. В большой серии экспериментальных, а затем и клинических исследований, проведенных ещё в 70-80-е

годы, было доказано, что при подъёме АД выше некоторых значений (в норме - выше 150160 мм рт.ст.) происходит действительно срыв вазоконстрикторной ауторегуляторной реакции сосудов мозга, из-за чего они подвергаются пассивному растяжению возросшим внутрисосудистым давлением. В каппилярное русло таких сосудов сразу начинает поступать увеличенное количество крови под более высоким давлением, чем онкотическое давление плазмы крови, в результате развивается так называемый фильтрационный отёк мозга. Установлен ряд важнейших закономерностей этого вида дизрегуляции МК. Было показано, что срыв ауторегуляции МК у её верхней границы является не диффузным, а локальным, возникающим только в наиболее уязвимых с гидродинамической точки зрения пиальных артериях, наиболее мелких и прямолинейно идущих артерио-артериальных анастомозов, построенных «стык в стык». Они наиболее часто представлены в зонах смежного кровообращения коры больших полушарий между ветвями главных артерий мозга, например, в медиобазальных отделах височной доли и затылочных отделах головного мозга. Крайне важным было установление факта о дополнительном вовлечении в срыв реакции ауторегуляции МК у её верхней границы всё новых и новых артерий, имевших уже более толстый мышечный слой и отходивших под более тупыми углами от приносящих артерий. Пятнистое вовлечение сосудов мозга в срыв реакции ауторегуляции МК у её верхней границы при остром подъеме АД находит отражение и в пятнистом изменении локального МК. Эти данные находят подтверждение и в нашей работе. Из 41 человека с артериальной гипертензией 22 (36 %) имели, по данным МРТ, признаки сосудистой энцефалопатии, 13 (22 %) мелкие единичные кисты различной локализации. При этом у 34 больных (83%) в первых двух группах приступы носили парциальный и вторично-генерализованный характер. Клиническая характеристика приступов указывала в 85% случаев на височную локализацию очага. Анализируя факторы, по мнению пациентов, инициирующих приступы выяснилось, что в первых двух группах явно превалировали стрессовые ситуации (в первой группе - 62%, во второй - 57% случаев), а также физические нагрузи разной интенсивности (60 - 70%). В состояние покоя приступы наблюдались в первой группе у 10 человек (50%), во второй у 8 (42 %); нахождение в душном помещение провоцировало состояния у 7 больных - у троих в первой группе (15%) и у четверых во второй (19%), во сне приступы наблюдались в 5-10 % случаев. В третьей группе большая часть пациентов не отмечала четкой взаимосвязи с возможными провоцирующими факторами (55 % случаев), в 30 % случаев указывалось полнолуние, менструация в 2 случаях (10,5%), на долю физических нагрузок и стрессовых ситуаций приходилось не более 10%.

Согласно шкале распознавания очаговых неврологических расстройств А.И. Федина, среднее значение баллов в первой группе составило 7,8±1,3; во второй 8,4±1,5, что достоверно не отличается от показателей в первой группе (р<0,4). В третьей группе данное значение 2,3±0,4, что достоверно имеет отличие по сравнению с первой и второй группами (р>0,5), преимущественно за счёт наличия очаговой неврологической симптоматики в первых двух группах. При этом, в сопутствующей патологии в первых двух группах превалировали: хронический пиелонефрит (15-21 %), сахарный диабет 2 типа (7,3%) хронический бронхит (10-12%), гипотиреоз (10-13%), в 5% случаев -аутоиммунный тиреоидит, ревматизм (суставная форма) и ожирение 1-2 степени, что могло послужить причиной повышения АД. Наиболее популярным препаратом во всех трёх группах был финлепсин - его использовали 12 человек (60%) - в 1 группе, 11 (52,3%) человек во второй, 7 (36,8 %) в третьей. На момент обращения больных во всех группах наблюдалась достаточно высокая частота приступов: в 1 группе она составила в месяц в среднем 3,65±0,4 (р<0,5), во 2 группе 4,13±0,42 (р<0,3), в 3 группе пациентов 2,42±0,33 (р<0,5). Назначение гипотензивной терапии в первой группе позволило снизить АД<135/90 мм рт.ст. в 82% случаев. Среднее дневное АД на фоне лечения составило 119,4±1,6/78±1,2 мм рт.ст, с максимальными единичными подъёмами до 133±2,3/ 86±1,8 мм рт.ст., в 65 % ситуационно - обусловленными. Оцененная частота приступов через 6 месяцев после назначенной гипотензивной терапии позволила достоверно утверждать о её снижении во всех исследуемых случаях, и составила 0,5±0,1. У 15 человек (25%) курс лечения привёл к полному купированию приступов. Нужно отметить тот факт, что во второй группе среднее АД и частота приступов также несколько снизились, что возможно связано с текущим перераспределением дозы противосудорожной терапии в течение суток, успокаивающим действием ряда АЭП, например фенобарбитала; а также воздействием на факторы риска - курение, ожирение, гиподинамию, гипергликемию и др. Так, средняя частота приступов во второй группе составила 2,9±0,27. Незначительное снижение частоты приступов произошло и в третьей группе, где большую часть пациентов (47,4%) составили больные с лобной эпилепсией.

С учётом полученных результатов, в первой группе у 10 человек (подгруппа А) (50%), при отсутствии приступов, доза АЭП снижалась до предельно допустимых (в каждом случае индивидуально), с учётом референтных значений в крови. Остальные 10 человек (подгруппа В) (50%) первой группы наблюдались с прежней дозой АЭП. Во второй и третьей группах у всех пациентов произошло либо увеличение дозы АЭП, либо осуществлялся постепенный переход на другой АЭП или политерапию (индивидуально в

каждом случае). Оценивая частоту приступов через пол года после изменения схемы АЭГТ, хочется отметить, что снижение частоты произошло во всех трёх группах. В подгруппе А возобновление приступов не наблюдалось (р<0,3), в подгруппе В средняя частота составила 0,48±0,12 в месяц (р<0,5). Во второй группе снижение приступов отмечалось на 38,6% от исходных данных, и средняя частота составила 1,78±0,23 (р<0,5). В третьей группе снижение соответственно произошло на 27%, и средняя частота приступов в месяц составила 1,92±0,33 (р < 0,5).

Общепризнано, что лечение височной и лобной эпилепсии является сложной проблемой. Несмотря на применение всех современных АЭП в высоких дозировках по данным литературы, медикаментозная ремиссия достигается не более чем у 1/3 больных. При изучении данного вопроса, по мнению ряда ведущих патофизиологов, отмечается, что резистентность патологической системы зависит от влияний патологической детерминанты, взаимодействия между частями системы, упрочнения внутрисистемных связей и недостаточности антисистемных механизмов. Подавление или ликвидация патологической детерминанты ведёт к распаду и исчезновению таких систем. Опыты с комплексом эпилептических очагов [Г.Н. Крыжановский, 1997], представляющим собой модель эпилептической системы, показывают, что если усилить мощность только детерминантного очага, то весь комплекс становится более резистентным к ингибирующим фармакологическим воздействиям. Весьма важным фактором являются постоянные, тонические влияния со стороны патологической детерминанты. Даже если такие влияния относительно неинтенсивны, они, тем не менее, играют роль стабилизирующего фактора, реализирукяцегося благодаря пластическим процессам, которые закрепляют патогенетическую структуру патологической системы. Полученные данные в представленной работе, заставляют думать, что сочетание эпилептических приступов и мягких форм артериальной пшертензни в подавляющем большинстве случае составляют единую патологическую систему. Выход из патологической системы её частей, в частности снижение артериального давления, проявляется в изменении клинических признаков сложного полиморфного синдрома (не позволяющего рассматривать появление эпилептических приступов у больных с мягкими формами АГ только в рамках эпи-синдрома) и в исчезновении тех признаков нервных расстройств, которые были связаны с данной измененной структурой ЦНС, входившей как часть в патологическую систему. Клинически такой результат выражается в виде уменьшения частоты или исчезновения эпилептических приступов. Однако если сохранилась часть системы с детерминантой или даже одна бывшая детерминантная структура, то

сохранение этих частей представляет собой эндогенный фактор риска рецидива. Вместе с детерминантой и благодаря ей восстанавливается вся патологическая система, которая облегченно активируется на модально - специфический для неё раздражитель, каковым может стать, в том числе, даже незначительный подъём АД.

Заключение.

В данной работе проведён анализ роли мягких форм артериальной гипертензии в течении и прогнозе течения симптоматических и крилтогенных форм эпилепсии у больных молодого возраста. На материале диссертации, включающем 60 комплексных динамических исследований больных с данными формами эпилепсии, было изучено влияние артериального давления на реализацию приступов, возможность их корреляции и особенности течения симптоматических и криптогенных форм эпилепсии. Выбор параклинических методов обследования базировался на основных современных представлениях о патогенезе артериальной гипертензии и эпилепсии. Проведенные исследования позволили получить ряд существенных результатов, на основании которых была разработана тактика ведения больных.

В результате исследования выделены основные дифференциально -диагностические характеристики больных с АГ и данными формами эпилепсии. Так, эпилептические приступы впервые возникали преимущественно в возрасте от 17 до 41 года. Наиболее частыми провоцирующими факторами ЭП являлись стрессовые ситуации и физические нагрузки разной интенсивности и продолжительности. В подавляющем большинстве случаев приступы носили парциальный характер и вторично-генерализованный, имели склонность к серийности. Особенности клинического проявления приступов, чаще всего, определяли височную локализацию, при этом, рутинные электроэнцефалографические данные в большинстве случаев указывали на генерализованный характер вспышек, без четкой постоянной акцентуации по отведениям. В раннем детском периоде 17% пациентов перенесли тяжело протекающую пневмонию с признаками дыхательной недостаточности; 9,7% имели в анамнезе бронхиальную астму; 4,8% наблюдались с врождёнными пороками сердца. В то время как в третьей группе, у больных без артериальной гипертензии, в раннем детстве превалировали длительно протекающая лихорадка (предположительно на фоне гриппа, ОРВИ), корь и коклюш (31,6% случаев).

Большинство пациентов при обращении не предъявляли жалобы на повышение АД. Самостоятельное измерение АД больными и суточное мониторирование АД производилось после «случайного» обнаружения повышенных цифр АД при повторных

визитах у врача. Подтверждённая корреляция между приступами и повышенными цифрами АД позволяла определять эпилептические приступы как ассоциированные клинические состояния и при определении стратификации риска трактовать высокое нормальное АД или АД первой степени как АГ с очень высоким риском. Наиболее частой сопутствующей патологией являлся хронический пиелонефрит, хронический бронхит, гипотиреоз и сахарный диабет 2 типа.

Опираясь на полученные результаты, был разработан алгоритм ведения больных молодого возраста с симптоматической и криптогенной формами эпилепсии.

На первом этапе предполагается тщательный сбор жалоб и анамнестических данных с расспросом больного об обстоятельствах возникновения приступа, возможных, по мнению пациента, инициирующих факторов, о протекании начального и восстановительного периодов, длительности приступа и склонности к серийности; а также опрос свидетелей. При опросе необходимо обратить внимание на особенности течения беременности и родов матери, перинатального периода, сведения о наследственном анамнезе, о приёме лекарственных препаратов и наличие сопутствующей патологии. На первом этапе важно правильно установить диагноз и определить форму приступов. Данные физикального осмотра (соматический и неврологический статус) помогают подтвердить или исключить органическую патологию со стороны сердечно- сосудистой и нервной систем. При обнаружении повышенных цифр АД на приёме у врача больному предлагается самостоятельное измерение АД на обеих руках в течение двух недель, не менее десяти раз в сутки и в случае плохого самочувствия. Каждого больного или его родственников необходимо инструктировать о правилах измерения АД. Следует с осторожностью трактовать результаты, полученные с помощью имеющихся в настоящее время автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, которые измеряют АД на предплечье я на пальцах кисти, в связи с неточностью получаемых значений АД. Показатели АД, полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением к выявлению АГ возможной корреляции между повышенными цифрами АД и реализованными приступами, а также к контролю эффективности лечения, но не могут быть приравнены к клиническим и предполагают использование других нормативов.

На втором этапе проводятся лабораторные и инструментальные методы исследования. При обследовапии больного необходимо идти от простых методов к более сложным. Вначале выполняются рутинные исследования, обязательные для каждого больного с эпилепсией: общий анализ крови и мочи, развёрнутых биохимический анализ

крови, ЭЭГ, ЭКГ, ЭХО- КГ, рентгенограмма черепа и шейного отдела в двух проекциях, УЗДГ брахио-цефальных сосудов шеи, УЗИ брюшной полости, почек, щитовидной железы; осмотр терапевта, окулиста и эндокринолога. Для всех больных обязательным является проведение МРТ головного мозга и определение концентрации АЭП в крови. Если на первом и втором этапах у врача возникает подозрение на АГ, следует в обязательном порядке проводить амбулаторное суточное мониторирование АД. По возможности, необходимо также проведение суточного мониторирования ЭКГ, для исключения кардиогенной патологии, как возможной причины, в ряде случаев, развития эпилептических приступов.

Показаниями к госпитализации больных АГ служат: неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследования для уточнения формы АГ; трудности в подборе медикаментозной терапии.

В случае исключения текущего органического поражения головного мозга (опухоль, артерио-венозная мальформация и др.), требующего дополнительной консультации нейрохирурга; подтверждения диагноза эпилепсии; адекватной ПЭТ; наличие АГ и возможной корреляции между приступами и повышением АД переходят к третьему этапу, на котором пациенту назначают адекватную гипотензивную терапию. Целевой уровень АД в каждом случае подбирается индивидуально. При хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение АД <130/80 мм рт.ст. Необходимо учитывать также нижнюю границу снижения АД до 110 мм рт.ст. - САД и 70 мм рт.ст. - ДАД. Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным. Они позволяют снизить АД, уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их эффективность, благоприятно повлиять на имеющиеся факторы риска, снизить риск ССЗ. Также проводится коррекция всех модифицируемых факторов риска: курение, ДЛП, гипергликемия, ожирение, и лечение сопутствующих заболеваний -сахарного диабета, хронического пиелонефрита и т.д.

На четвёртом этапе происходит оценка частоты приступов. При частых приступах, эффективность комбинированной терапии (АЭП + гипотензивные препараты) можно оценить уже на ранних сроках лечения (в первый месяц), при редких приступах - в более поздние сроки. Несмотря на результаты лечения эпилепсии, суточное мониторирование АД рекомендуется проводить не реже 1 раза в 6 месяцев первого года лечения, с целью подтверждения наличия целевого уровня АД. При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни возможно постепенное уменьшение количества и доз антигипертензивных препаратов. При снижении дозы и уменьшении

числа используемых медикаментов следует увеличить частоту визитов к врачу для того, чтобы удостовериться в отсутствии повторных повышений АД.

В случае полного купирования приступов в течение 0,5 года, возможно снижение дозы АЭП до минимальной терапевтической, с учетом лекарственного мониторинга в крови и дальнейшим наблюдением за пациентом. При сохранности приступов (с меньшей или прежней частотой) на фоне полной нормализации АД, необходимо возобновить подбор АЭП и поиск дополнительных инициирующих факторов. Хочется отметить, что наличие структурного поражения головного мозга (киста, атрофия коры, склероз гиппокампа и др.) не должно снимать настороженности врача в отношении дополнительных ассоциированных заболеваний.

Дальнейшего изучения и подтверждения требует предположение о возможности ведения данной категории больных без АЭП. В данную группу предполагаются, войдут пациенты с редкими приступами симптоматической и криптогенной эпилепсии (1 раз в год и реже) на фоне артериальной гипертензии. Патогенетически обоснованной будет возможность вести данных больных на гипотензивной терапии, с целью достижения целевого АД, а также прохождения периодически курса сосудистой, антигипоксантной терапии и витаминотерапии. Также предположительно войдут пациенты, у которых имеется непереносимость (по различным причинам) АЭП, наличие тяжёлых побочных эффектов от применения АЭП, или больные, которые по личным мотивам отказываются принимать АЭП. Скоррегированное АД, возможно, кардинально положительно повлияет на ход и течение данных форм эпилепсии.

Перспектива видится также в усовершенствовании имеющихся специальных методов обследования и разработке новых, таких как длительное (в течение нескольких суток - недель) мониторирование АД, ЭКГ и ЭЭГ в амбулаторных условиях с помощью неинвазивных или имплантированных мониторов, а также создание мониторов, позволяющих различной продолжительностью производить одновременную регистрацию АД, ЭКГ и ЭЭГ.

Выводы

1. Проведённое комплексное обследование 60 больных молодого возраста с симптоматической и криптогенной формами эпилепсии с подозрением на наличие артериальной гипертензии позволило в 45% случаев выявить мягкую артериальную гипертензию с транзиторным течением, в 23% постоянную форму мягкой артериальной гипертензии.

2. Пациенты с сочетанием эпилептических приступов и артериальной гипертензии имели характерные клинические особенности: отсутствие жалоб на повышение АД (78%), дебют заболевания преимущественно в молодом возрасте (88%), склонность к серийному течению (58%).

3. Эпилептические приступы у больных с мягкой артериальной гипертензией носили преимущественно парциальный и вторично-генерализованный характер, что в 85% определяло височную локализацию очага, при этом течение эпилепсии в 78 % оценивалось как труднокурабельное.

4. Проведенное исследование позволило выявить патофизиологическую составляющую мягкой артериальной гипертензии в формировании эпилептогенеза при симптоматической и криптогенной эпилепсии, что проявлялось возникновением парциальных и вторично - генерализованных приступов на фоне незначительного предшествующего повышения цифр АД.

5. Проведение комплексной антигипертензивной и противосудорожной терапии мягких форм артериальной гипертензии у больных с криптогенной и симптоматической эпилепсией позволило в 75% случаев добиться полного купирования приступов, в 25 % значительного снижения их частоты в течение первых 6 месяцев лечения.

6. Комплексная антигипертензивная и противосудорожная терапия в течение последующих 6 месяцев терапии позволила постепенно снизить дозу противосудорожных препаратов до минимальной терапевтической с учетом референтных значений в крови без возобновление приступов у 50% больных.

Практические рекомендации

1. Все больные с симптоматической и криптогенной формами эпилепсии нуждаются в тщательном совместном терапевтическом, кардиологическом и неврологическом обследовании.

2. Обнаружение высоких нормальных цифр АД или мягких форм АГ на повторных визитах у врача требует самостоятельного измерения АД больными в амбулаторных условиях многократно (не менее 10 раз) в сутки в течении как минимум двух недель. Во всех случаях рекомендуется проведение суточного мониторирования АД и ЭКГ.

3. Обнаружение возможной корреляции между повышенными (пусть даже незначительными) цифрами АД и реализованными приступами позволяет рассматривать ЭП как ассоциированные клинические состояния и назначать гипотензивную терапию немедленно.

4. Суточное мониторирование АД у больных с симптоматической и криптогенной формами эпилепсии и АГ в первый год лечения рекомендуется проводить не менее одного раза в пол года для подтверждения наличия оптимальных цифр АД, с учётом асимптомного, в большинстве случаев, течения мягких форм АГ у лиц молодого возраста.

5. Данная категория больных предполагает совместное ведение неврологами, терапевтами и кардиологами, с перспективой в дальнейшем к проведению более широких популяционных исследований, что может внести существенную коррекцию в современные представления о величинах статистических параметров, роли отдельных факторов риска и «антириска», их спектре и комбинациях и что будет в значительной мере определять рациональные подходы индивидуальной и общественной профилактики.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Федин А.И., Камзолова Н.В. Случай остеомы лобной кости у больной с эпилепсией. // Атмосфера. Нервные болезни. М.: Атмосфера.-2006.-№4.-С.15-17.

2. Федин А.И.. Камзолова Н.В. Синдром Дживонса: описание двух атипичных случаев. // Журнал неврологии и психиатрии. Эпилепсия. М.: МЕДИА СФЕРА. - 2006,-№1,- С.71-74.

3. Камзолова Н.В. Исследование артериального давления у больных молодого возраста с симптоматическими и криптогенными формами эпилепсии. // Журнал медицинская консультация. М.- №2(51). -2006.- С.8-11.

4. Камзолова Н.В. Особенности течения симптоматической эпилепсии у больного молодого возраста: случай из практики.// Журнал медицинская консультация. М. -№3(52). -2006,- С.22-24.

5. Федин А.И., Камзолова Н.В. Изучение особенностей течения симптоматической и криптогенной форм эпилепсии у больных молодого возраста с артериальной гипертензией. // 9-й Всероссийский съезд неврологов, сб. трудов, Ярославль,- 2006. С.-543

Список сокращений.

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертензия

АЭП - антиэпилептические препараты

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЛП - дислипидемия

ПЭТ - протявоэпилептическая терапия

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторнрование артериального давления ССЗ - сердечно - сосудистые заболевания ЭП - эпилептический приступ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Критерии оценки среднего АД при проведении СМАД

Таблииа 1

Период предположительно нормальное АД пограничное АД предположительно повышенное АД

Сутки < 130/80 > 130/80 > 135/85

День < 135/85 > 135/85 > 140/90

Ночь < 120/75 > 120/75 > 125/80

Диаграмма 1

Оценка частоты приступов в трёх группах в течение 1 года исследования.

4,5 чек 4,13 -ИМ" . ........ВЫ® *

А- сЬ--- " с 79 .. ..... 2,42 7ИА

2 - * 11 Щ 1,78 - - р 1 ■ I ~ 1,92

1,5 1 0,5 ■ ,..... П,чн ----■ ... ... .

1

1 группа 2гру™ Эфуи»

Диаграмма 2.

Средние дневные показатели АД при СМАД в первой группе на фоне лечения гипотензивными препаратами в начале исследования и через '/г года от начала исследования.

165

АДСс

АДДс

АДСн

АЦДн АД См

АДДс

АД См АДДм

Диаграмма 3.

Средние дневные показатели АД при СМАД во второй группе в начале исследования и через '/г хода от начала исследования.

Заказ № 638. Объем 1п.л. Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва.ул. Палиха 2а.гел.250-92-06 wvw.postator.ru

С давних пор эпилепсия привлекает огромное внимание клиницистов, что связано, прежде всего, с широким распространением заболевания и его потенциально тяжелыми последствиями [В. А. Карлов, 1990, 1996,1997,1999, 2002, К.Ю Мухин, А С. Пегрухнн, 2000].

Число больных эпилепсией на планете составляет не менее 30 млн. (0,8 - 1,2% в популяции)- Увеличение показателя распространенности данного заболевания, по всей видимости, связано не только с истинным увеличением заболеваемости эпилепсией, но и большей обращаемостью к врачам в связи с ростом культуры населения и доступности медицинской помощи, а также в связи с совершенствованием методов диагностики этого заболевания.

Годичная стоимость лечении эпилепсии для России, по минимальным и заниженным стандартам для развитых стран, составляет около S млрд. рублей, из которых около половины включает непрямые расходы (трудовая занятость, потери рабочего времени и др.) [JJ.P. Зенков, 2001],

Современные возможности лечения с применением высокоэффективных антнэпнлептических препаратов не снимают сложность проблемы. Протнвоэпилептнческие препараты требуют многолетнего, а нередко и пожизненного применения, что далеко не безвредно для организма. Примерно у 25 % больных медикаментозное лечение противоэпнлептическимн препаратами не приводит к успеху. У некоторых больных медикаментозное подавление припадков вызывает появление психических расстройств (А. Максутова, В. Фрёшер, 1998, В,А. Карлов, 1990]. Это свидетельствует о том, что поиск новых возможностей лечения эпилепсии представляет собой важную медицинскую и социальную проблему.

У целого ряда больных эпилептические приступы протекают с сопутствующими соматическим» расстройствами, значительную часть и? которых определяет нестабильность системной гемодинамики, К проблеме эпилепсии сосудистого генсза в разные годы обращались многие авторы [И,К. Ноголепов, А.И Фслнн , 1972, В.А. Карлов, 1990, Л.Г. Ерохнна, Е С. Пашкина, 1982, Э,С. Прохорова. 1983, и другие], подчёркивая, что она включает такие важные аспекты, как геронтология, эпилептология, карл иовас кул ярная патология и нейрофизиология. Выделяются два принципиально разных айда сосудистых церебральных заболеваний, которые сопровождаются эпилептическими приступами: I) атеросклероз с поражением церебральных н (или) прецеребральных сосудом и гипертонические кризы, а также их сочетание; артерно - венозные мальформацнн. являющиеся аномалией развития сосудистой системы головного мозга; преходящее или острое нарушение мозгового кровообращения; 2) поздняя эпилепсия, появляющаяся в результате острого нарушения мозгового кровообращения. [Е.М. Бурцев, 1974; Прохорова Э.С^ 1975; В.А.Карлоа. 1990 и др.]. Однако до настоящего времени подробного анализа состояния системной гемодинамики а меж - и доприступный период у больных с эпилепсией молодого возраста не проводилось, хотя вопросы взаимоопосредованного влияния системной и церебральной циркуляции и электрогенеча головного мозга у данной категории пациентов уже неоднократно обсуждались. [Т\Н. Крыжановский, 1997, 2002, В.А.Карлов, 1969, 1999, 2003, В.В, Фролькис, 1958, В.В. Шпрях. А.В. Синьков, 2000, А. АгЬо1Х, 1997, Н, СдеОД 1959 и другие].

Трудности фармакотерапии эпилепсии во многом связаны с недостаточной эффективностью и побочным действием известных противоэпнлсптнческнх препаратов (сомнолснння, возбуждение, утомляемость. голово»груженне. рвота, головные боли, гематотоксическне нарушения и т.д.), в связи с чем, целесообразность разработки патофизнологнческн обоснованных методов протнвосудорожной терапии, позволяющей добиваться тонической рсмнссни на фоне низких доз препаратов и с минимальными побочными эффектам!!, не подлежит сомнению. Существующие на сегодняшний день положения, приводящие к неполной оценке значимости отдельных патогенетических факторов, в том числе, связанных с особенностями системной гемодинамики в развитие данного заболевания, могут приводить к несвоевременной их коррекции, ухудшению качества терапии и качества жизни больных с эпилепсией, что и послужило основанием для проведения данного исследования.

Целью исследование явилась оптимизация комплексной терапии у больных молодого возраста (менее 45 лет) с симптоматической и криптогенной эпилепсией на основе изучения состояния системной гемодинамики в до - и мсжприступном периоде. Задачи исследования:

1. Изучение артериального давления у больных молодого возраста с эпилепсией (симптоматической и криптогенной формами).

2. Изучение возможной корреляции между повышением артериального давления и реализацией приступов.

3» Изучение особенностей течения симптоматической н криптогенной форм эпилепсии у пациентов с мягкими формами артериальной гипертеиэин,

4. Изучение влияния коррекции артериального давления на частоту эпилептических приступов.

5, Анализ эффективности комплексной (протнвосудорожной и гипотензивной) терапии у больных с эпилепсией.

Научная новизна

В ходе исследования впервые проведена комплексная оценка и выявлена значимая роль мягких форм артериальной гнпертензни в течении н прогнозе симптоматической и криптогенной форм эпилепсии у больных молодого возраста. Впервые доказана эффективность дополнительных способов коррекции симптоматической и криптогениой форм эпилепсии у больных молодого возрастала основании полученных результатов предложен алгоритм диагностического поиска и ведения пациентов молодого возраста с симптоматической и криптогениой эпилепсией и мягкими формами артериальной гнпертекзнн со средними иифрамн АД от 140\90 до 159/99 мм рт.ст.

Практическая значимость

Возможности предложенного диагностического и лечебного алгоритмов позволяют повысить эффективность терапии симптоматических и крнптогенных форм эпилепсии у пациентов молодого возраста; снизить дозы антнхонвульсантов; в ряде случаев, вести больных без назначения антнконвульсантов; спрогнозировать более благоприятный прогноз течения симптоматической и криптогениой эпилепсии во время лечения и после отмены протнвоэпилептнческнх препаратов в результате достижения лекарственной ремиссии.

Основные положении, выносимые на зяшкту:

• Мягкие формы артериальной гннертензни у больных молодого возраста могут являться инициаторами приступов при симптоматической и криптогениой формах эпилепсии,

• Эффективная коррекция мягкой артериальной гипертенэии в процессе лечения эпилепсии позволяет снизить дозы базовых противоэпнлептнческнх препаратов.

• Коррекция мягкой артериальной гнпертензин повышает эффективность лечения данных форм эпилепсии у больных молодого возраста.

Выводы

1. Проведённое комплексное обследование 60 больных молодого возраста с симптоматической и крип юге иной формами эпилепсии с подозрением ка наличие артериальной гипертензии позволило в 45% случаев выявить мягкую артериальную гнпертензню с транзнторным течением, в 23% постоянную форму мягкой артериальной гипертензии,

2. Пациенты с сочетанием эпилептических приступов и артериальной гипертензии имели характерные клинические особенности: отсутствие жалоб на повышение АД (72%), дебют заболевания преимущественно в молодом возрасте (88%), склонность к серийному течению (58%).

3. Эпилептические приступы у больных с мягкой артериальной гилертензией носили преимущественно парциальный и вторично-генерализованный характер, что в 85% определяло височную локализацию очага, при этом течение эпилепсии в 78 % оценивалось как тру днокурабел ьное,

4. Проведенное исследование позволило выявить патофизиологическую составляющую мягкой артериальной гипертензии в формировании эпилептогенеза при симптоматической и крнптогенной эпилепсии, что проявлялось возникновением парциальных и вторично ■ генерализованных приступов на фоне незначительного предшествующего повышения цифр АД.

5. Проведение комплексной аитигипертекзивной и противоеудорожной терапии мягких форм артериальной гипертензии у больных с крнптогенной и симптоматической зпнлепсией позволило в 75% случаев добиться полного купирования приступов, в 25 % значительного снижения их частоты в течение первых б месяцев лечения,

6. Комплексная антигнпертензивная и противосудорожная терапия в течение последующих 6 месяцев терапии позволила постепенно снизить дозу противосудорожных препаратов до минимальной терапевтической с учетом референтных значений в крови без возобновление присту пов у 50% больных.

Практические рекомендации

1. Обнаружение высоких нормальных цифр АД или мягких форм АГ у больных с симптоматической и крнптогенной эпилепсией на повторных визитах у врача требует самостоятельного измерения АД больными в амбулаторных условиях многократно (не менее [0 раз) в сутки, в течении как минимум двух недель. Во всех случаях рекомендуется проведение суточного мониторирования АД и ЭКГ,

2. Обнаружение корреляции между повышенными цифрами АД (от 140/90 до 159/99 мм рт.ст.) н реализованными приступами позволяет рассматривать ЭП как ассоциированные клинические состояния н назначать гипотензивную терапию немедленно,

3. Суточное мониторнрованне АД у больных с симптоматической н крнптогенной формами эпилепсии и АГ в первый год лечения рекомендуется проводить не менее одного раза в 6 месяцев для подтверждения наличия оптимальных цифр АДГ с учётом асимптомного. в большинстве случаев, течения мягких форм АГ у лнц молодого возраста.