Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Особенности соединительнотканных образований поджелудочной железы человека и их роль в развитии осложнений при панкреонекрозе.

Федина Инна Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЧЕЛОВЕКА И ИХ РОЛЬ В РАЗВИТИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

14.03.01 - анатомия человека 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О АЛР 2071

Барнаул - 2011

4844897

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Высоцкий Юрий Александрович Лубянский Владимир Григорьевич

Калачев Геннадий Анатольевич Эленшлегер Владимир Андреевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_»_2011 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, г. Барнаул, пр. Ленина 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « % » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Е.А. Цеймах

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Острый панкреатит является одним из наиболее тяжелых заболеваний органов брюшной полости и занимает особое место в неотложной абдоминальной хирургии с точки зрения сложности вопросов диагностики и лечебной тактики. Заболеваемость острым панкреатитом в последние десятилетия неуклонно растет (М.М. Винокуров, В.В. Савельев, В.Г. Амосов, 2009; V. Z. Keim, 2005; P.G. Lankish et al., 2006). В структуре его основных нозологических форм пациенты с панкреонекрозом составляют в среднем 15-30%, и именно при некротическом панкреатите наблюдается максимальная летальность больных - 15-45% (B.C. Савельев с соавт., 2008).

Механизмы патогенеза острого панкреатита и его осложнений до настоящего времени составляют предмет дискуссий. По мнению H.A. Яицкого, В.М. Седова, P.A. Сопия (2003) наиболее признана и обоснована ферментативная теория (патобиохимическая). Согласно этой теории все морфологические, функциональные и клинические проявления заболевания объясняются патологическим общим и местным воздействием ферментов поджелудочной железы. Общеизвестна клиническая концепция острого панкреатита, сформулированная B.C. Савельевым с соавт. (1983). Тем не менее, предрасполагающие факторы, а также закономерности распространения деструктивного процесса за пределы органа при панкреонекрозе и его осложнениях изучены недостаточно. В научной литературе отсутствуют сведения о роли соединительнотканных структур в развитии осложнений деструктивных форм острого панкреатита, в то время как именно соединительная ткань выполняет защитно-приспособительные и барьерно-трофические функции организма (A.A. Богомолец, 1941; Г.А. Аманов, 1980).

Существует классическое описание, представленное в большинстве учебных руководств, где указано, что поджелудочная железа в целом расположена забрюшинно (М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И Бушкович, 1985; М.Р. Сапин, 1987; М.Р. Сапин, Г.Л. Билич, 2001). Этими сведениями руково-^

дствуются многие исследователи, имеющие клинический опыт изучения поджелудочной железы, в частности, И.Н. Гришин, Г.И. Аскальдович, И.Л. Мадорский (1993), Н.Я. Яицкий, В.М. Седов, P.A. Сопия (2003). Противоречивые литературные данные, касающиеся брюшинного покрова поджелудочной железы, свидетельствуют о необходимости более детального изучения, поскольку брюшина имеет большое значение в отграничении распространения гнойно-воспалительных процессов этого органа.

Вопрос о наличии капсулы поджелудочной железы также неоднозначен. A.A. Лойт, A.B. Каюков, A.A. Паншин (2007) отмечали, что орган не имеет капсулы. Большинство авторов выделяли наличие капсулярного покрова поджелудочной железы (Е.Г. Стародубцев, 2001; А.И. Шугаев, В.Р. Кайсаров, С.С. Мосоян, 2005; A.A. Паншин, 2007). Несмотря на ряд работ по изучению внутриорганных элементов соединительнотканного остова поджелудочной железы (Л.И. Вериго, 1990; Л.М. Железнов, 2001), недостаточно изучены особенности их строения в различных отделах органа в возрастном аспекте, в то время как указанные структуры имеют существенное значение при распространении деструктивного процесса за его пределы.

При исследовании морфологии соединительнотканных структур не проводилось детальное изучение их возрастных особенностей в различных отделах и на различных поверхностях органа. Не проведен анализ анатомо-клинической связи между особенностями структуры соединительнотканных образований поджелудочной железы в различные возрастные периоды и распространением деструктивного процесса за пределы органа при остром панкреатите. Рост частоты некротических форм острого панкреатита, с последующим развитием местных внутрибрюшных осложнений, обусловливает необходимость поиска морфологических предпосылок развития деструкции поджелудочной железы, и окружающих ее тканей.

Цель исследования - выявление индивидуальных особенностей строения соединительнотканных образований поджелудочной железы чело-

века, в возрастном аспекте и определение их роли в возникновении осложнений при панкреонекрозе.

Задачи исследования:

1. Выявить индивидуальную анатомическую изменчивость брюшинного покрова поджелудочной железы.

2. Изучить особенности строения соединительнотканной капсулы, междольковых перегородок I, II, III порядков на всем протяжении поджелудочной железы в разные возрастные периоды.

3. Изучить пути распространения деструктивного процесса за пределы поджелудочной железы при панкреонекрозе на клиническом материале.

4. Исследовать распространение контрастного вещества при моделировании панкреатической гииертензии в эксперименте.

Научная новизна.

Расширены и уточнены имеющиеся сведения о брюшинном покрове разных отделов поджелудочной железы. Впервые дана детальная морфомет-рическая характеристика соединительнотканных образований всех отделов поджелудочной железы в возрастном аспекте, показана их роль в отграничении и распространении патологического процесса при деструктивном панкреатите. Выявлено отсутствие статистически значимых половых отличий в структуре соединительнотканных образований поджелудочной железы. Установлена связь между особенностями брюшинного покрова, строения соединительнотканных структур поджелудочной железы и направлениями распространения деструктивного процесса при осложненном панкреонекрозе, подтвержденная экспериментальным исследованием и анализом клинического материала.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные данные об индивидуальной изменчивости брюшинного покрова всех отделов поджелудочной железы могут быть использованы при написании справочных и учебных пособий по морфологии, гастроэнтерологии и панкреатоло-

гии, а также в лекционных курсах и практических занятиях в медицинских и биологических ВУЗах. Установленная связь между наличием анатомических «слабых» отделов поджелудочной железы и путями распространения деструктивного процесса при панкреонекрозе, подтвержденная данными экспериментального исследования, позволяет прогнозировать течение острого панкреатита и его осложнений, проводить своевременные профилактические и лечебные мероприятия.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Брюшинный покров поджелудочной железы в разных ее отделах отличается индивидуальной изменчивостью: головка всегда расположена ретроперитонеально, тело и хвост - ретро-, мезо- или интраперитоне-ально. Отделы поджелудочной железы, не покрытые брюшиной, непосредственно граничат с ретропанкреатической клетчаткой, что является анатомической предпосылкой для забрюшинного распространения деструктивного процесса при панкреонекрозе.

2. Относительная площадь волокнистых элементов соединительнотканной стромы больше в передних отделах хвоста и меньше в задних отделах головки. Толщина, плотность волокнистых элементов капсулы и междольковых перегородок I и II порядков поджелудочной железы больше в ее передних отделах, чем в задних. В процессе онтогенеза толщина и относительный объем соединительнотканных структур увеличиваются, а плотность волокнистых элементов уменьшается.

3. Особенности брюшинного покрова, строения капсулы и внутриорган-ных содинителыютканных структур определяют закономерности распространения деструктивного процесса за пределы поджелудочной железы при панкреонекрозе. Анализ клинического материала подтверждает, что в структуре осложненных форм панкреонекроза преобладают забрюшинные осложнения над внутрибрюшинными. В забрюшин-ном пространстве доминирует правый тип распространения деструктивного процесса.

4. Экспериментальное повышение давления в протоковон системе поджелудочной железы первично приводит к разрыву мелких протоков и поступлению контрастного вещества под капсулу задней поверхности головки органа, а затем в ретропанкреатическую клетчатку, прежде всего, в области головки поджелудочной железы.

Внедрение результатов работы. Результаты выполненного научного исследования внедрены в учебно-педагогический процесс на кафедрах нормальной анатомии человека, госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, патологической анатомии с секционным курсом ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на следующих научных и научно-практических конференциях: V Общероссийский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 2004); VII конгресс междунардной ассоциации морфологов (Казань, 2004); XII symposium of the Russia - Japan Medical Exchange: Abstracts of symposium (Krasnoyarsk, 2005); Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 40-летию педиатрического факультета АГМУ (Барнаул, 2006); 8 конгресс Международной ассоциации морфологов (Орел, 2006); 9 конгресс Международной ассоциации морфологов (Республика Узбекистан, г. Бухара, 2008); Всероссийская конференция студентов и молодых ученых «Пироговские чтения» (Москва, 2008), межкафедралыюе заседание кафедры нормальной анатомии человека, гистологии, патологической анатомии с секционным курсом, кафедры госпитальной хирургии, кафедры оперативно хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры основ медицинских знаний и охраны здоровья детей, кафедры анатомии, физиологии и валеологии ГОУ ВПО «Алтайской государственной педагогической академии».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 1 статья в издании, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка использованной литературы. Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, содержит 48 рисунков, 36 таблиц. Список использованной литературы содержит 261 источников, в том числе 190 работ отечественных и 71 зарубежных авторов.

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Решение поставленных цели и задач осуществлялось на секционном и клиническом материале (табл. 1).

Таблица 1

Распределение исследуемого секционного и клинического материала по возрастным группам

Возраст Пол/ возраст Назначение материала Всего

Гистологическое исследование Изучение брюшинного покрова Анализ клинического материала Экспериментальное исследование

Юношеский Мужчины (17-21 лет) 8 9 2 2 21

Женщины (16-20 лет) 8 10 3 2 23

Первый зрелый Мужчины (22-35 лет) 9 14 29 4 56

Женщины (21-30 лет) 9 10 6 2 27

Второй зрелый Мужчины (36-60 лет) 9 6 42 2 59

Женщины (30-55 лет) 7 9 30 3 49

Пожилой Мужчины (61-74 лет) 10 13 6 2 31

Женщины (56-74 лет) 9 11 16 3 39

Всего 69 82 134 20 305

Секционным материалом для исследования послужили 171 препарат поджелудочных желез лиц обоего пола, различного возраста, погибших от причин, не связанных с патологией желудочно-кишечного тракта. Анализ клинического материала проведен на основе данных историй болезней 134 больных с осложненными формами острого панкреатита, находившихся на лечении в первом и втором хирургических отделениях городской больницы №1 г. Барнаула с 2000 по 2008 год.

На проведение исследований предварительно было получено разрешение Экспертного комитета по этике научных исследований АГМУ.

Для детального изучения соединительнотканных структур поджелудочной железы использовались гистологические методы исследования: световая микроскопия гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином-эозином, по методикам Ван-Гизон, Маллори, Фута и Куприянова. Всего изготовлено и проанализировано 414 гистологических препаратов.

Оценка брюшинного покрова поджелудочной железы проводилась путем препарирования in situ, при этом анализировалось отношение к брюшине головки, тела и хвоста исследуемого органа, проводилось графическое протоколирование, макроскопическое фотографирование.

Экспериментальный метод заключался в выявлении участков разрыва компонентов протоковой системы поджелудочной железы при повышении в них давления. Для этого перфорированный катетер, соедененный с водным монометром и шприцом с контрастом вводили в главный проток поджелудочной железы. Нагнетали окрашенный тушью физиологический раствор, исключая попадание воздуха. Затем медленно повышали давление в протоках органа и регистрировали показатели давления, область и последовательность первичного появления контраста в органе и за его пределами при дальнейшем повышении внутрипротокового давления.

В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования (С. Гланц, 1998). Значения непрерывных величин представлены в виде

M±m, где M - выборочное среднее и ш - стандартная ошибка среднего. Значения качественных признаков представлены в виде наблюдаемых частот и процентов. В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для сравнения средних использовали t-критерий Стью-дента. Равенство выборочных дисперсий оценивали по F-критерию. В случае распределений, не соответствующих нормальному, использовали непараметрические U-критерий Манна-Уитни (для независимых выборок). Корреляционный анализ количественных величин проводили с использованием линейного коэффициента корреляции Пирсона с последующей проверкой его значимости. Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По всем изучаемым морфологическим признакам в соединительнотканных образованиях поджелудочной железы человека не выявлено статистически значимых половых отличий. Это согласуется с данными H.A. Кузнецова с соавт. (2004). В связи с вышесказанным деление материала на половые группы считаем нецелесообразным.

Закономерности строения и структурных изменений соединительнотканных образований поджелудочной железы человека в процессе онтогенеза

ПЖ человека со всех сторон покрыта капсулой. Средние значения толщины капсулы поджелудочной железы человека находятся в пределах от 56,7±1,2 мкм до 80,2±2,5 мкм в юношеском периоде; от 79,7±2,4 мкм до 93,8±3,6 мкм в I зрелом периоде; от 147,0±4,4 мкм до 294,6±9,6 мкм во II зрелом периоде и от 251,7±4,7 мкм до мкм 361,7±9,8 в пожилом возрастном периоде. Наибольшая толщина капсулы определяется в области передней поверхности хвоста, наименьшая в области задней поверхности головки. Данные отличия мы связываем с особенностями эмбрионального развития поджелудочной железы.

Капсула состоит из наружного и внутреннего слоев. Наружный слой выполняет основную защитную и ограничительную функцию. Наименьшая толщина наружного слоя определяется в области задней поверхности головки поджелудочной железы. Толщина наружного слоя передней поверхности всех отделов органа больше такового на задней поверхности. Средние значения толщины наружного слоя капсулы имеют высокую положительную корреляционную связь с возрастом человека. Средние значения площади волокнистых структур уменьшаются в процессе онтогенеза. Площадь волокнистых структур наружного слоя передней поверхности всех отделов поджелудочной железы, больше, чем таковая на задней поверхности.

Внутренний слой капсулы поджелудочной железы расположен между наружным слоем и оболочками долек I порядка и образован рыхлой волокнистой соединительной тканью. В отличие, от наружного слоя, во внутреннем слое содержится меньшее количество волокнистых структур, что можно рассматривать, как «слабое место» наружных соединительнотканных покровов поджелудочной железы, выполняющих барьерную функцию. Во внутреннем слое капсулы расположены фибробласты и большее количество, в сравнении с наружным слоем, жировых клеток. Количество жировых клеток нарастает с возрастом человека, и к пожилому периоду они занимают весь внутренний слой капсулы поджелудочной железы (рис. 1).

Рис. 1. Жировая инволюция внутреннего слоя капсулы передней поверхности тела поджелудочной железы - Ж., 70 лет (1 - наружный слой; 2 - внутренний слой). Окраска гематоксилином-эозином. Увеличение; ок. х7 об. х8.

Средние значения толщины внутреннего слоя капсулы увеличиваются с возрастом. Плотность расположения волокнистых элементов стромы достоверно снижается от юношеского до пожилого возрастных периодов жизни человека. Менее выражен внутренний слой в области задней поверхности головки, наибольших значений он достигает в области передней поверхности хвоста. Учитывая выявленную меньшую толщину и плотность волокнистых элементов в области задней поверхности головки поджелудочной железы, считаем, что именно в этой зоне проникновение ферментов и токсических субстанций различной природы в забрюшинную клетчатку наиболее вероятно. А большая толщина и плотность волокнистых элементов капсулы поджелудочной железы в области хвоста способствуют исходам панкреонекроза хвоста чаще в воспалительный инфильтрат, и не ведет к распространению в забрюшинную клетчатку. Малое количество жировой ткани в капсуле у лиц юношеского и I зрелого возрастных периодов объясняет меньшее количество бляшек стеатонекроза у больных этого возраста, что в некоторых случаях создает проблемы в постановке диагноза панкреонекроза.

От внутреннего слоя капсулы поджелудочной железы отходят меж-дольковые перегородки I порядка, разделяющие паренхиму органа на соответствующие дольки. Междольковые перегородки I порядка состоят из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Наименьшая толщина отмечается в области задних отделов головки и тела, а наибольшая в передних отделах хвоста органа. Наибольший относительный объем междолковые перегородки I порядка занимают в области передней поверхности хвоста, он увеличивается от юношеского до пожилого возрастных периодов. Самый высокий показатель плотности волокнистых элементов наблюдается в перегородках передних отделов тела железы, а самый низкий в задних отделах головки органа. Плотность расположения волокнистых элементов в междольковых перегородках I порядка достоверно снижается от юношеского до пожилого возрастных периодов жизни человека (рис. 2).

' Р 11

I - высокая плотность волокон (Ж., 37 лет) II - низкая плотность волокон (Ж., 73 года)

Рис. 2. Возрастное уменьшение плотности волокнистых элементов междольковых перегородок I порядка переднего отдела тела поджелудочной железы {1 - междольковая перегородка 1 порядка; 2 - паренхима дольки; 3 - адипоциты). Окраска гематоксилином-эозином. Увеличение: об. х 10; ок. х7.

От выраженных междольковых перегородок I порядка вглубь паренхимы соответствующих долек поджелудочной железы отходят более тонкие перегородки II порядка, которые пересекают всю площадь дольки или смыкаются с другими подобными перегородками. С возрастом их толщина, относительный объем в органе - увеличиваются, а плотность волокон уменьшается. Закономерных отличий толщины междольковых перегородок II порядка в разных отделах поджелудочной железы не выявлено. Наименьшая плотность волокнистых структур определяется в задних отделах головки, а наибольшая в передних отделах хвоста во всех изучаемых возрастных периодах онтогенеза человека. От междольковых перегородок II порядка отходят тонкие соединительнотканные прослойки [II порядка. Перегородки наиболее выражены в области передних отделов хвоста во всех возрастных периодах. С возрастом их толщина, относительный объем в органе достоверно увеличиваются.

Полученные данные о структурных особенностях междольковых соединительнотканных перегородок поджелудочной железы позволяют объяснить ряд клинических исходов течения панкреонекроза. Малая толщина, малый относительный объем в органе и незначительная относительная площадь волокнистых элементов междольковых перегородок в области задних отделов головки, в сравнении с другими отделами органа объясняют боль-

шую частоту случаев проникновения ферментативного выпота в ретропан-креатическую клетчатку при панкреонекрозе. В отличие от головки, более «ригидная», вследствие большей толщины и плотности волокнистых элементов, структура соединительнотканного остова хвоста поджелудочной железы обусловливает меньшую степень проникновения ферментативного выпота в окружающие ткани при некрозе хвоста и большую степень внутрипротоко-вой гипертензии. При распространении ферментативного выпота за пределы протоков, возникает патологическая гипертензия и внутри долек поджелудочной железы, что объясняет выраженность болевого синдрома и приводит к инфильтративному варианту течения воспалительного процесса при поражении хвоста. Многоуровневая система соединительнотканных образований поджелудочной железы, а именно, наличие междольковых перегородок I, II, III порядков обусловливает «очаговые» формы панкреонекроза.

Индивидуальная изменчивость брюшинного покрова поджелудочной железы человека

Различные отделы поджелудочной железы человека (головка, тело, хвост) имеют неодинаковое отношение к брюшине (табл. 2).

В большинстве случаев (54,9%) все отделы поджелудочной железы расположены ретроперитонеально, в 13,4% тело и хвост расположены мезо-перитонеально, в 7,3% тело и хвост имели интраперитонеальное положение. Мезоперитонеальное положение тела наблюдалось в 11%, хвоста в 7,3%. Интраперитонеальное положение хвоста выявлено в 6,0%.

Таблица 2

Отношение брюшины к отделам поджелудочной железы человека

Отдел Отношение к брюшине Всего

Ретро-перитонеальное Мезоперитонеальное Интраперитонеальное

m % m % m % п %

Головка 82 100 0 0,0 0 0,0 82 100

Тело 53 64,6 23 28,1 6 7,3 82 100

Хвост 56 68,3 15 18,3 11 13,4 82 100

п- количество больных, ш- частота изучаемого признака

Брюшина покрывает переднюю поверхность головки поджелудочной железы (ретроперитонеальное положение) во всех наблюдениях. Задняя поверхность головки отграничена от ретропанкреатической клетчатки лишь собственной капсулой органа. В связи с этим, ретроперитонеальное положение головки анатомически обусловливает, главным образом, забрюшинное направление деструктивного процесса при осложнении панкреонекроза, в меньшей степени в клетчатку брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишок. Варианты мезоперитонеального положения тела и хвоста поджелудочной железы при осложнении панкреонекроза анатомически предрасполагают, как к забрюшинному направлению деструктивного процесса, так и в клетчатку брыжейки поперечной ободочной кишки, в меньшей степени в клетчатку брыжейки тонкой кишки. При интраперитонеальном положении тела и хвоста в равной степени возможно появление деструктивного процесса в забрюшинной клетчатке, в клетчатке брыжейки поперечной ободочной кишки, в брюшинной полости с развитием ферментативного перитонита и оментобурсита. Распространение деструктивного процесса в клетчатку брыжейки тонкой кишки имеет наименьшую анатомическую вероятность. Анатомическим «слабым местом» поджелудочной железы, не покрытым брюшиной, является задняя поверхность головки поджелудочной железы во всех случаях и задняя поверхность тела и хвоста в вариантах ретроперитоне-ального положения данных отделов органа.

Оценка путей распространения патологического процесса в брюшной полости при осложненном панкреонекрозе

Анализ данных лечения больных с панкреонекрозом показал, что в структуре его внутрибрюшных осложнений можно выделить три группы: внутрибрюшинные, забрюшинные и сочетанные (табл. 3). Из таблицы видно, что в общей структуре осложнений при панкреонекрозе, среди всех анализируемых больных, изолированные забрюшинные осложнения значительно преобладают над изолированными внутрибрюшинными. Специфика ослож-

нений в брюшной полости зависит от первоначальной локализации патологического процесса в поджелудочной железе.

Таблица 3

Частота внутрибргошных осложнении у больных с разной локализацией панкреонекроза

Локализация некроза п Осложнения панкреонекроза

Изолированные внутри-брюшинные Изолированные забрюшинные Сочетанные

П1 % т % ш %

В головке 28 3 10,7 16 57,1 9 32,1

В хвосте 16 1 6,3 6 37,5 9 56,3

Тотальный 90 10 10.2 40 44,4 40 44,4

Всего 134 14 10,4 72 53,7 58 43,3

п — количество больных, т - частота изучаемого признака

Анализ клинических данных больных с осложненным панкреонекрозом показал, что в юношеском возрастном периоде внутрнбрюшные осложнения встречаются редко (3,7%), а наибольшее их количество наблюдается во II зрелом периоде (53,7%). У больных с панкреонекрозом в структуре его внутрибрюшных осложнений преобладают изолированные забрюшинные и соче-танные осложнения, доминирование каждого из них зависит от возраста человека и локализации некроза в поджелудочной железе.

Среди забрюшинных осложнений у всех исследованных больных с панкреонекрозом преобладал правый тип ретроперитонеалыюй деструкции. Направление распространения патологического процесса в забрюшпнном пространстве зависит от первоначальной локализации деструктивного процесса в поджелудочной железе (табл. 4). При панкреонекрозе с локализацией в головке поджелудочной железы превалируют процессы правосторонней за-брюшинной деструкции (92,0%). При панкреонекрозе хвоста доминируют процессы левосторонней забрюшинной деструкции (86,7%). При тотальном панкреонекрозе нередко встречаются левосторонний (17,5%) и двухсторонний типы ретроперитонеалыюй деструкции (20,0%), однако в большинстве случаев распространение патологического процесса в забрюшинном пространстве имеет правостороннее направление (62,5%). При анализе течения воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке у представителей разных

возрастных групп, выявлено более тяжелое его течение во II зрелом периоде, значительно меньшее количество осложнений было в юношеском периоде.

Таблица 4

Типы направления патологического процесса в забргошннном пространстве при разной локализации панкреонекроза

Распространение в забрюшннном пространстве

Локализация п Правый тнп Левый тнп Двухсторонний 11111

некроза ретропсрнтонеалыюн ретроперптонеальнон ретропериюнеалыюн

деструкции деструкции деструкции

ш % ш % П1 %

В головке 25 23 92,0 1 4,0 1 4,0

В хвосте 15 2 13,3 13 86,7 0 0,0

Тотальный 80 50 62,5 14 17,5 16 20,0

Всего 120 75 62,5 28 23.3 17 14,2

п - количество больных, ш- частота изучаемого признака

Меньшее число осложнений в юношеском и первом зрелом периоде может быть обусловлено большей плотностью расположения волокнистых элементов соединительнотканной стромы поджелудочной железы, и в этой связи, меньшей ее проницаемостью. В свою очередь, меньшее число осложнений у больных пожилого возрастного периода, с одной стороны, можно объяснить физиологическим сниженным ферментативным потенциалом поджелудочной железы, с другой стороны большим содержанием жировых элементов в строме органа, которые быстрее подвергаются ферментолитическому воздействию и не создают высокого интерстициального давления в соединительнотканных структурах органа.

Чаще внутрибрюшинные осложнения возникают у больных во II зрелом возрастном периоде, реже в пожилом и гораздо реже в юношеском периоде. Низкую частоту внутрибрюшинных осложнений в пожилом возрасте можно объяснить меньшей степенью внутрипротоковой панкреатической гипертензни, вследствии низкой «ригидности» соединительнотканных структур поджелудочной железы.

Моделирование панкреатической гнпертензии поджелудочной железы (экспериментальное исследование)

В юношеском и первом зрелом возрастах показатель давления, при котором происходил разрыв компонентов протоковой системы, выше, чем во втором зрелом и пожилом возрастах.

Таблица 5

Давление (мм вод. ст.), при котором происходит разрыв компонентов протоковой системы в разных отделах поджелудочной железы

Отделы поджелудочной железы Давление (мм вод. ст.)

Юношеский, I зрелый II зрелый, пожилой

Задняя поверхность головки (подкапсульно) 150,9±35,6 125,3±37,5

Забрюшпнная клетчатка позади головки 206,2±37,5 168,3±38,8

При повышении давления в главном протоке поджелудочной железы, прежде всего, нарушается целостность мелких протоков в заднем отделе головки органа. На ранних этапах контрастное вещество сохраняется в пределах капсулы поджелудочной железы, а затем, вследствие наименьшей толщины и плотности волокнистых элементов соединительнотканных структур в области задней поверхности головки, контрастное вещество попадает в забрюшинное пространство позади головки. Вторым этапом, при дальнейшем повышении давления, является пропитывание корня брыжейки поперечной ободочной кишки, и только позже попадание контраста в забрюшинное пространство позади тела и хвоста. Этапное (по времени) распространение контрастного вещества в поджелудочной железе позволяет подтвердить необходимость раннего начала лечения острого пакреати-та, до распространения деструктивного процесса.

Таким образом, выявленные при анатомическом исследовании особенности строения соединительнотканных образований поджелудочной железы в возрастном аспекте и данные анализа клинического материала внутри-брюшных осложнений у больных с панкреонекрозом, подтвержденные экспериментальным исследованием, показывают роль соединительнотканных образований в развитии, течении и распространении деструктивного процесса за пределы поджелудочной железы при панкреонекрозе.

ВЫВОДЫ

1. Разные отделы поджелудочной железы имеют неодинаковое отношение к брюшине. Расположены ретроперитонально: головка в 100%, тело в 64,6%, хвост в 68,3%; мезоперитоналыю: тело в 28,1%, хвост в 18,3%; интра-перитоналыю: тело в 7,3%, хвост в 13,4%. Участки органа, не покрытые брюшинным покровом, являются местами вероятного распространения деструктивного процесса за пределы поджелудочной железы при осложнениях панкреонекроза.

2. Поджелудочная железа со всех сторон покрыта капсулой, которая состоит из двух слоев. Наибольшая толщина и относительная плотность волокнистых элементов капсулы и ее слоев выявлена в области передней поверхности хвоста, наименьшая в области задней поверхности головкн органа.

3. Толщина, относительный объем, относительная площадь волокон соединительнотканных структур поджелудочной железы больше в передних отделах, чем в задних на всем протяжении органа, что объясняет распространение деструктивного процесса при осложненных формах панкреонекроза, чаще в забрюшннное пространство, чем внутрибрюшинно.

4. Относительная площадь волокнистых элементов междольковых перегородок I, II порядков отличается на протяжении органа: наименьшая в области задней поверхности головкн и тела, наибольшая в области задней поверхности хвоста, что способствует правостороннему направлению распространения деструктивного процесса в забрюшинной клетчатке.

5. Элементы соединительнотканного каркаса поджелудочной железы подвергаются возрастной инволюции. Толщина, относительный объем соединительнотканных структур поджелудочной железы увеличивается, а относительная площадь волокнистых элементов уменьшается от юношеского до пожилого возрастных периодов человека.

6. При осложненных формах панкреонекроза забрюшинные осложнения доминируют над внутрибрюшинными. В забрюшинном пространстве

преобладает правосторонний тип забрюшинных осложнений. Двухстороннее распространение деструктивного процесса в забрюшинной клетчатке встречается только при тотальном панкреонекрозе.

7. При моделировании панкреатической гипертензии, первично нарушается целостность мелких протоков в заднем отделе головки органа. Распространение контрастного вещества за пределами поджелудочной железы, прежде всего, происходит в забрюшинное пространство, позади ее головки. В юношеском и первом зрелом возрастах разрыв компонентов протоковой системы и выход контрастного вещества за пределы поджелудочной железы происходит при более высоком давлении, чем во втором зрелом и пожилом возрастных периодах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С учетом анатомических, возрастных особенностей соединительнотканных структур поджелудочной железы и экспериментальных данных о появлении контрастного вещества, первично под капсулой в области головки органа и его распространении в забрюшинной клетчатке, в этой области, целесообразно во время открытых операций по поводу панкреонекроза выполнение мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и мобилизации головки поджелудочной железы с дренированием ретропанкреатической клетчатки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федина, И.Ю. Особенности строения опорно-сократительного комплекса / И.Ю. Федина, Ю.А. Высоцкий, Г.Н. Бородина, С.А. Хаменский, Т.Г. Требушинина // Морфологические ведомости (приложение) : тезисы V Общероссийского съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. - 2004. -№ 1-2,-С. 23.

2. Федина, И.Ю. Возрастные особенности организации соединительнотканного остова некоторых органов человека / И.Ю. Федина, Ю.А. Высоцкий, A.B. Лепилов, Е.П. Деханд, A.B. Кладько, Н.М. Рехтина, А.П. Бочкарев // Актуальные проблемы морфологии : сб. науч. трудов, посвященный 70-

летию профессора В.Г. Николаева / Под ред. Н.С. Горбунова. - Красноярск, 2005. - С. 46.

3. Федина, И.Ю. Особенности изменения коллагеновых волокон некоторых органов при старении / И.Ю. Федина, Ю.А. Высоцкий, Т. Г. Требуши-нина, Е.П. Деханд, A.B. Кладько, Н.М Рехтина, А.П. Бочкарев // Актуальные проблемы морфологии : сб. науч. трудов, посвященный 70-летию профессора В.Г. Николаева / Под ред. Н.С. Горбунова. - Красноярск, 2005. - С. 47-48.

4. Федина, И.Ю. Влияние особенностей брюшинного покрова поджелудочной железы на распространение воспалительного экссудата при деструктивном панкреатите по данным морфологического и видеолапароскопи-чес-кого исследования / И.Ю. Федина, Ю.А. Высоцкий, В.Г. Лубянский, A.M. Яцын, А.И. Стерлин, A.B. Кладько, A.A. Быков, Е.П. Деханд, Н.М. Рехтина, А.П. Бочкарев // The XII symposium of the Russia - Japan Medical Exchange: Abstracts of symposium. - Krasnoyarsk, 2005. - P. 555-556.

5. Федина, И.Ю. Изменчивость брюшинного покрова поджелудочной железы / И.Ю. Федина // Естествознание и гуманизм : сб. науч. работ. -Томск, 2006. - Т.З. - №2. - С. 28.

6. Федина, И.Ю. Некоторые особенности капсулы поджелудочной железы в возрастном аспекте / И.Ю. Федина, Ю.А. Высоцкий, В.Г. Лубянский // Актуальные вопросы эволюционной, возрастной и экологической морфологии : сб. статей. - Белгород, 2006. - С. 107.

7. Федина, И.Ю. Капсула поджелудочной железы в возрастном аспекте / И.Ю. Федина, Ю.А. Высоцкий, В.Г. Лубянский // Морфология. Материалы докладов 8 конгресса Международной ассоциации морфологов. - Орел, 2006. -Т. 129.-№4.-С. 81.

8. Федина, И.Ю. Особенности морфологии соединительнотканных покровов поджелудочной железы / И.Ю. Федина, Ю.А. Высоцкий, В.Г. Лубянский // BicHiiK ВНМУ. - 2006. - Т. 10. - № 2. - С. 351.

9. Федина, И.Ю. Влияние особенностей кровоснабжения поджелудочной железы на развитие деструктивных форм острого панкреатита /

И.Ю. Федина, Ю.А. Высоцкий, В.Г. Лубянский, Н.М. Рехтина, П.В. Андреев // Морфология. Материалы докладов 9 конгресса Международной ассоциации морфологов. - Республика Узбекистан, Бухара, 2008. - Т. 133. - № 2. -С. 141.

10. Федина, И.Ю. Морфологические аспекты развития деструктивных форм острого панкреатита / И.Ю. Федина, П.В. Андреев // Вестник РГМУ. - 2008. - № 2 /61/. - С. 391-392.

11. Федина, И.Ю. Роль соединительнотканных образований в исходах осложненных острых панкреатитов / И.Ю. Федина, Ю.А. Высоцкий, В.Г. Лубянский, П.В. Андреев П.В. // Однораловские морфологические чтения : сб. научных трудов. - Воронеж, 2009. - Вып. 8. - С. 224 - 226.

12. Федина, И.Ю. Закономерности строения соединительнотканных образований поджелудочной железы и узлов симпатического ствола человека / И.Ю. Федина, Ю.А. Высоцкий, В.Г. Лубянский, A.B. Кладько, Т.Г. Требу-шинина // Журнал теоретической и практической медицины. - Москва, 2010. - Т. 8. - Спец. вып. - С. 225-226.

Подписано в печать 25.03.2011. Формат 60x84 1/16. Печать - цифровая. Усл.п.л. 1,39. Тираж 100 экз. Заказ 2011 - 231

Отпечатано в типографии АлтГТУ, 656038, г. Барнаул, пр-т Ленина, 46 тел.: (8-3852) 29-09^8

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД №28-35 от 15.07.97 г.

Заболеваемость острым панкреатитом в последние десятилетия неуклонно растет и достигает 42% в структуре* острых хирургических заболеваний органов'брюшной полости. Общая летальность при остром панкреатите - 14,6%, однако, летальность от деструктивных форм острого панкреатита.остается на* том же уровне, что и 30 лет назад, 20-40%. При этом деструктивный панкреатит составляет в среднем 15% от всех больных с острым' панкреатитом (С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов, 2006).

Проблемам острого панкреатита, посвящено большое количество публикаций в периодических изданиях и целый ряд монографий (Е.С. Катанов, 2000; С.Ф. Багненко, А.Д. Толстой, В.Ф. Сухарев с соавт., 2004; A.B. Пугаев, Е.Е. Очкасов, 2007; Г.С. Рыбаков, М.Д: Дибиров с соавт., 2008; B.C. Савельева соавт., 2008; М.М*. Винокуров, В.В. Савельев, B.F. Амосов, 2009; M. Diculescu, M. Ciocarlair et-al., 2005; V. Z. Keim, 2005; P.G. Lankish et al., 2006), подчеркивающих высокий уровень заболеваемости острым панкреатитом.

Современные исследования позволили достичь определенных успехов в изучении этиологии и патогенеза острого панкреатита (Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, C.B. Михайлусов, 2004; М.Ю. Гилевич, A.B. Тараканов, H.H. Калтаков, 2005; A.B. Пугаев, Е.Е. Очкасов, 2008; J. Walkowiak, S. Nousia-Arvanitakis, С. Agguridaki et al., 2003; S. Connor, M.G Raraty, N. Howes, 2005; R.S. Kwon, W.R. Brugg, 2005; J.K. Carroll, В. Herrick et al., 2007; J. Lohr, 2007), однако по сравнению с предыдущим десятилетием в три раза чаще стали наблюдаться случаи поражения различных отделов забрюшинной клетчатки с развитием флегмоны, абсцессов забрюшинного пространства и аррозивного кровотечения (А.Д. Толстой с соавт., 1997; И.И. Затевахин с соавт., 2002). Летальность в этих случаях составляет более 50% (В.К. Гостищев, В.А. Глушко, 2003; B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич, 2004; C.B. Дорошкевич, П.Г. Пивченко, Е.Ю. Дорошкевич, 2010) и обусловлена, в основном, неадекватным дренированием парапанкреатической забрюшинной клетчатки и флегмон, распространяющихся вниз от ПЖ (B.C. Тарасенко, Д1А. Александрову К.А. Александрова, 2006).

Воспаление забрюшинной клетчатки является тяжелым осложнением острого деструктивного панкреатита. Этот процесс частое обозначается «как па-рапанкреатит и подчас выходит на первый план, когда деструктивный процесс в ПЖ регрессирует или уже закончился. При парапанкреатитах патологические изменения происходят, как в собственно забрюшинном клетчаточном пространстве, непосредственно вокруг ПЖ, так и в отдаленных от нее анатомических зонах, вплоть до диафрагмы и малого таза (А.И. Шугаев, В.Р. Кайсаров, С.С. Мосоян, 2005).

Диагностика и лечение острого панкреатита, в особенности его деструктивных форм, являются одной' из самых сложных и актуальных проблем в неотложной абдоминальной хирургии (Б. Я! Гаусман с соавт., 2003; Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, C.B. Михайлусов, 2007; Н.А. Кузнецов, Г.В. Родоман с соавт., 2008; Н.А. Кузнецов, Г.В. Родоман с соавт., 2009; Ю.А. Шевченко, О.Э. Карпов с соавт., 2009; T. Foitzik, 2000; R. Sanchez-Lozada, О. Chapa-Azuela et al., 2005; J.E. Dominguez-Muñoz et. al., 2006; J.E. Dominguez-Muñoz, 2007).

Однако, предрасполагающие факторы, а также закономерности распространения деструктивного процесса за пределы поджелудочной железы при панкреонекрозе изучены недостаточно. В частности, не отражена роль брюшины и соединительнотканных образований ПЖ, в то время как соединительная ткань выполняет защитно-приспособительные и барьерно-трофические функции организма.

Сведения о строении и индивидуальной анатомической изменчивости соединительнотканного остова ПЖ необходимы для разработки наиболее оптимальных оперативных приемов и профилактики послеоперационных осложнений при остром деструктивном панкреатите.

В современной литературе представлено ограниченное количество работ, изучающих брюшинный и капсулярный покровы ПЖ (Е.Г. Стародубцев, 2001;

JIM. Железнов, 2002; H.A. Яицкий, B.M. Седов, P.A. Сопия (2003). Описание данных образований разноречиво и требует детального анатомического исследования.

Недостаточно изучены особенности строения, оболочек долей, долек, панкреатических островков, междолевых, междольковых перегородок, парава-зальных и парадуктальных пространств ПЖ в различных ее отделах (головка, тело, хвост, передний' и задний отделы), в то время как указанные структуры имеют существенное значение при распространении деструктивного процесса за пределы ПЖ.

Несмотря на ряд работ по изучению возрастных изменений соединительнотканных образований ПЖ (B.JI. Пастушенко, 1972; П. А. Самотесов, Е.В. Корчагин с соавт., 1989), не достаточно отражены их структурные особенности у людей пожилого и старческого возраста, составляющих группу риска по неблагоприятному прогнозу при осложенном панкреонекрозе.

Четкое понимание всех вышеперечисленных моментов имеет существенное значение в прогнозировании распространения патологического процесса при остром деструктивном панкреатите, как в ферментативной фазе, так и в стадии гнойно-некротических осложнений, что позволит своевременно сделать наиболее адекватный выбор метода и объема оперативного вмешательства. По-видимому, недостаток существующих знаний в вышеизложенных вопросах определяет и высокую летальность при панкреонекрозе.

В связи свыше изложенным целью, настоящей работы явилось выявление индивидуальных особенностей строения соединительнотканных образований поджелудочной железы человека, в возрастном аспекте и определение их роли в возникновении осложнений при панкреонекрозе.

Для реализации поставленной цели последовательно решались следующие задачи:

1. Выявить индивидуальную анатомическую изменчивость брюшинного покрова поджелудочной железы.

2. Изучить особенности строения соединительнотканной капсулы, меж-дольковых перегородок I, II, III порядков на всем протяжении, поджелудочной железы в разные возрастные периоды.

3. Изучить пути' распространения деструктивного процесса за пределы, поджелудочной железы при панкреонекрозе на клиническом материале. I

4. Исследовать распространение контрастного вещества при моделировании панкреатической гипертензии в эксперименте на секционномматериале.

Научная- новизна исследования: в результате комплексного морфологического исследования расширены и уточнены имеющиеся сведения о брюшинном покрове разных отелов поджелудочной железы. Впервые дана детальная морфометрическая характеристика соединительнотканных образований всех отделов поджелудочной железы в возрастном аспекте, показана их роль в отграничении и распространении деструктивного процесса при панкреонекрозе. Установлено, что толщина, относительный объем, относительная площадь волокнистых элементов соединительнотканных структур в большей степени выражены в переднем отделе хвоста поджелудочной железы, по сравнению с задними отделами органа (особенно в области головки). Выявлено отсутствие статистически значимых половых отличий соединительнотканных образований поджелудочной железы. Установлена связь между особенностями брюшинного покрова, строения соединительнотканных структур поджелудочной! железы и направлениями распространения деструктивного процесса при осложненном панкреонекрозе, подтвержденная экспериментальным исследованием и анализом клинического материала.

Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные об индивидуальной изменчивости брюшинного покрова всех отделов поджелудочной железы могут быть использованы при написании справочных и учебных пособий по морфологии, гастроэнтерологии и панкреатологии, а также в лекционных курсах и практических занятиях в медицинских и биологических

ВУЗах. Выявленные морфоархитектонические особенности соединительнотканной стромы и брюшинного покрова разных отделов поджелудочной железы имеют большое значении* в отграничении^ и распространении гнойно-воспалительных процессов объясняют наличие очаговых форм- панкреонекрозаи способствуют пониманию патомеханизма развития5 его осложнений. Установленная связь между наличием анатомических «слабых» отделов поджелудочной железы и,путями распространения деструктивного процесса при панкрео-некрозе, подтвержденная данными экспериментального исследования, позволяет прогнозировать течение острого панкреатита и его осложнений, проводить своевременные профилактические и лечебные мероприятия.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Брюшинный, покров поджелудочной железы-в разных ее отделах отличается индивидуальной изменчивостью: головка всегда расположена ретро-перитонеально, тело и хвост - ретро-, мезо- или интраперитонеально. Отделы ПЖ, не покрытые брюшиной, непосредственно граничат с ретро-панкреатической клетчаткой, что является анатомической предпосылкой для забрюшинного распространения деструктивного процесса при пан-креонекрозе.

2. Относительная площадь волокнистых элементов соединительнотканной стромы больше в передних отделах хвоста и меньше в задних отделах головки. Толщина, плотность волокнистых элементов капсулы и междоль-ковых перегородок I и II порядков поджелудочной железы, больше в передних ее отделах, чем задних. В процессе онтогенеза толщина и относительный объем соединительнотканных структур увеличиваются, а плотность волокнистых элементов уменьшается.

3. Особенности брюшинного покрова, строения капсулы и внутриорганных соединительнотканных структур определяют закономерности распространения деструктивного процесса за пределы поджелудочной железы при панкреонекрозе. Анализ клинического материала подтверждает, что в структуре осложненных форм панкреонекроза преобладают забрюшин-ные осложнения, чем внутрибрюшинные. В забрюшинпом пространстве доминирует правый тип распространения деструктивного процесса.

4. Экспериментальное повышение давления в протоковой системе поджелудочной железы1 первично приводит к разрыву мелких протоков и поступлению контрастного вещества под капсулу задней поверхности головки органа; а затем в ретропанкреатическую клетчатку, прежде, всего, в области головки поджелудочной железы. Апробация материалов диссертации:

1. Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной, актуальным вопросам онкогастроэнтерологии - Барнаул, 2003 г.

2. На региональной конференции хирургов; посвященной 50-летию АГМУ -г. Барнаул, 2004 г.

3. На итоговой научной, конференции, посвященной 50-летию АГМУ -г. Барнаул, 2004 г.

4. На V Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов -г. Казань, 2004 г.

5. На VII конгрессе междунардной ассоциации морфологов - г. Казань, 2004 г.

6. XII symposium of the Russia - Japan Médical Exchange: Abstracts of symposium. Krasnoyarsk, 2005 r.

7. На Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета АГМУ - г. Барнаул, 2006 г.

8. На 8 конгрессе Международной ассоциации морфологов - г. Орел, 2006 г.

9. На 9 конгрессе Международной ассоциации морфологов - Республика Узбекистан, г. Бухара, 2008 г.

10. На Всероссийской конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения» - Москва, 2008 г.

11. На межкафедральном заседании кафедры нормальной анатомии человека, гистологии, патологической анатомии с секционным курсом, кафедры госпитальной хирургии, кафедры оперативно хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО АГМУ Росздрава, кафедры основ медицинских знаний и охраны здоровья детей, кафедры анатомии, физиологии и валеологии ГОУ ВПО АГПА Росздрава.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе статьи в журналах, входящих в перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка использованной литературы.

ВЫВОДЫ

1. Разные отделы поджелудочной ¡железы, имеют неодинаковое отношение к брюшине: Расположены, ретроперитонально: головка* в 100%, тело в 64,6%, хвост в 68,3%; мезоиеритоналыю: тело в 28,1 %,.хвост в 18,3%; интрапе-ритонально: тело* в>7,3%, хвост в 13,4%. Участки?органа, не покрытые брюшинным покровом, являются местами вероятного распространения деструктивного процесса пределы поджелудочнойжелезы приюсложнениях панкреонекроза.

2. Поджелудочная железа со всех сторон покрыта капсулой, которая? состоит из двух слоев. Наибольшая толщина и- относительная* плотность волокнистых элементов капсулы и ее слоев выявлена в области передней поверхности хвоста, наименьшая в области задней поверхности головки органа.

3. Толщина, относительный объему относительная площадь волокон соединительнотканных структур поджелудочной железы больше в передних отделах, чем в задних на всем протяжении органа, что объясняет распространение деструктивного процесса при осложненных формах панкреонекроза чаще в за-брюшинное пространство, чем внутрибрюшинно.

4. Относительная площадь волокнистых, элементов междольковых перегородок I, Шпорядков отличается) на протяжении органа: наименьшая в области задней поверхности головки и тела, наибольшая« в области задней поверхности хвоста, что способствует правостороннему направлению распространения деструктивного процесса в забрюшинной клетчатке.

5. Элементы соединительнотканного каркаса поджелудочной железы подвергаются возрастной инволюции. Толщина, относительный объем; соединительнотканных структур поджелудочной железы увеличивается, а относительная площадь волокнистых элементов уменьшается от юношеского до пожилого возрастных периодов человека.

6: При осложненных формах панкреонекроза забрюшинные осложнения доминируют над внутрибрюшинными. В забрюшинном пространстве, преобладает правосторонний тип забрюшинных осложнений. Двухстороннее распространение деструктивного процесса в забрюшинной клетчатке встречается только при тотальном панкреонекрозе.

7. При моделировании панкреатической гипертензии, первично нарушается целостность мелких протоков в заднем отделе головки органа. Распространение контрастного вещества за пределами поджелудочной железы, прежде всего, происходит в забрюшинное пространство, позади ее головки. В юношеском и первом зрелом возрастах разрыв компонентов протоковой системы и выход контрастного вещества за пределы поджелудочной железы происходит при более высоком давлении, чем во втором зрелом и пожилом возрастных периодах.

Практические рекомендации

С учетом анатомических, возрастных особенностей соединительнотканных структур поджелудочной железы и экспериментальных данных о появлении контрастного вещества, первично под капсулой в области головки органа и его распространении в забрюшинной клетчатке, в этой области, целесообразно во время открытых операций по поводу панкреонекроза выполнение мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и мобилизации головки ПЖ с дренированием ретропан-креатической клетчатки.