Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Особенности сочетанной патологии печени, желудка, двенадцатиперстной кишки у людей пожилого возраста

На правах рукописи

ПОСТНИКОВА Людмила Ильинична

ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛУДКА, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.01.30 - геронтология и гериатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

Санкт-Петербург - 2011

4847596

Работа выполнена на медицинском факультете Государственного образовательного учреждения высшего профессионального _образования «Белгородский государственный университет»_

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент Ильницкий Андрей Николаевич

доктор биологических наук, профессор Кветная Татьяна Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Малинин Владимир Викторович

доктор медицинских наук Шапиро Изяслав Яковлевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится " ¿У" ¿>' 2011 года в часов на заседании диссертационного Совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3).

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор Козина Л.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние годы все большее внимание уделяется проблеме сочетанной патологии [Лазебник Л.Б., 2007, 2008]. Сочетанная патология наиболее значима в области гериатрии, поскольку у пожилых больных формируется несколько взаимосвязанных заболеваний, имеющих патогенетическую общность, осложняющих течение друг друга, что значительно повышает риск развития осложнений [Прощаев К.И., 2008; Гилева В.В., 2009]. К наиболее «проблемной» локализации патологических процессов в пожилом возрасте относится желудочно-кишечный тракт [Жернакова Н.И., 2007; Рапопорт С.И. и соавт., 2008; Caro J., 2001]. Высокой распространенностью характеризуется такая патология как язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, а также патология печени, в частности, неалкогольный стеатогепатит [Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О., 2000; Фадеенко Г.Д., 2003; Friedman S.L., 1993]. Вполне вероятно, что эти заболевания имеют в своей основе сходные нейроиммуноэндокринные механизмы, которые обусловливают сочетанное их развитие, взаимопрогрессирование, а также диктуют необходимость применения специальной терапии [Пальцев М.А., Кветной И.М., 2008; Pablos M.I. et al., 1995]. Между тем, в реальной клинической практике при выявлении у пожилых людей язвенной болезни при отсутствии жалоб не проводится скрининг неалкогольного стеатогепатоза и стеатогепатита, которые, как, правило, имеют мало- или бессимптомное течение. Результатом такого подхода является отсутствие должной гепатопротекторной терапии [Ивашков В.Т., Шульпекова Ю.О., 2000]. Более того, даже в случае выявления патологии печени, при ее легком течении игнорируются гепатопротекторные средства и предпочтение отдается исключительно противоязвенной терапии [Буеверов А.О., Маевская М.В., 2003; Seki К. et al., 1983; Hofmann A.F., 2990; Abelo A. et al., 2000]. Практически не изучен вопрос применения кинезотерапии и физиотерапии при указанных вариантах полиморбидой патологии. Таким образом, все эти вопросы по отношению к сочетанному течению язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и неалкогольному стеатогепатиту малоизучены, несмотря на то, что являются весьма актуальными как для клинической практики, так и для организации практической гериатрической помощи в здравоохранении.

Цель исследования Изучить особенности патогенеза, диагностики и лечения сочетанных поражений желудка, двенадцатиперстной кишки и печени на примере язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и неалкогольного стеатогепатита в пожилом возрасте.

Задачи исследования

1. Оценить особенности морфологической картины сочетанной патологии печени, желудка и двенадцатиперстной кишки в пожилом возрасте.

2. Проанализировать особенности нейроиммуноэндокринного дисбаланса у пожилых людей при изучаемой сочетанной патологии.

3. Определить особенности немедикаментозной терапии сочетанной патологии и разработать на этой основе рекомендации по применению немедикаментозных методов для практического здравоохранения.

4. Выявить особенности лекарственной терапии гастродуоденальной патологии и заболеваний печени в пожилом возрасте и разработать оптимальные схемы лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Морфологическая картина сочетанной гастродуоденальной и печеночной патологии у больных пожилого возраста характеризуется выраженным увеличением количества нейроиммуноэндокринных клеток в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Уровень сигнальных молекул из семейства секретинов (желудочный ингибиторный пептид и вазоактивный интестинальный пептид) и из семейства грелинов (грелин) у пациентов с язвенной болезнью и неалкогольным стеатогепатитом достоверно снижается по сравнению со здоровыми лицами, как в среднем, так и в пожилом возрасте. Факторы возраста и полиморбидности при этом являются достоверно значимыми.

3. Применение гепатопротекторного препарата «Эссенциале» при сочетанной патологии у пожилых больных позволяет добиться уменьшения выраженности жалоб, улучшения функции печени, что дает основание включать «Эссенциале» в схемы ведения пожилых пациентов с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом, отличающиеся от принятых подходов в реальной клинической практике и заключающиеся в применении только противоязвенной терапии.

4. Наличие монопатологии (язвенной болезни или неалкоголыюго стеатогепатита) характеризуется увеличением количества иммунопозитивных клеток, содержащих мелатонин, серотонин и гастрин. При сочетании язвенной болезни и неалкогольного стеатогепатита также отмечается увеличение количества мелатонин-, соматостатин-, серотонин- и гастрин-иммунопозитивных клеток, при этом реакция мелатонин-, соматостатин- и серотонин-иммунопозитивных клеток более выражена. В пожилом возрасте реакция со стороны мелатонин- и соматостатин-иммунопозитивных клеток более выражена, чем в среднем возрасте.

5. Кинезотерапия способствует улучшению симптоматики сочетанной патологии у пожилых (снижение боли, уменьшение слабости, утомляемости, диспепсических явлений и вегетативной дисфункции), повышению физической работоспособности.

Научная новизна

Впервые выявлены морфологические различия при сочетанной патологии у лиц среднего и пожилого возраста.

Впервые изучены особенности молекулярной сигнализации при сочетании язвенной болезни и неалкогольного стетогепатита в пожилом возрасте. Показано, что уровень сигнальных молекул семейства секретинов (желудочный

ингибиторный пептид и вазоактивный интестинальный пептид) при наличии язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и неалкоголыгого стеатогепатита достоверно снижается по сравнению со здоровыми лицами, как в среднем, так и в пожилом возрасте. Выраженное снижение содержания указанных сигнальных молекул наблюдается при сочетанном течении данных заболеваний. При однонаправленных изменениях в уровнях сигнальных молекул у лиц среднего и пожилого возраста, значимые нейроиммуноэндокринные сдвиги имеют место у гериатрических пациентов.

Подтверждена гипотеза о том, что как язвенная болезнь, так и неалкошльный стеатогепатит, как в пожилом, так и в среднем возрасте сопровождается гиперплазией различных нейроэндокринных клеток в слизистой оболочке желудка, что отражает участие нейроиммуноэндокринных сигнальных молекул, локально синтезирующихся в желудке, в патогенезе заболевания.

Наличие монопатологии (язвенная болезнь или неалкогольный стеатогепатит) характеризуется увеличением количества иммунопозитивных клеток, продуцирующих мелатонин, серотонин и гастрин. При сочетании язвенной болезни и неалкогольного стеатогепатита также отмечается увеличение количества мелатонин-, соматостатин-, серотонин- и гастрин-иммунопозитивных клеток. При этом реакция мелатонин-, соматостатин- и серотонин-иммунопозитивных клеток более выражена. В пожилом возрасте реакция со стороны мелатонин- и соматостатин-иммунопозитивных клеток более выражена, чем в среднем возрасте.

Доказана высокая эффективность применения немедикаментозных методов, в частности, кинезотерапии и переменного магнитного поля, обоснованы их положительные эффекты в плане купирования жалоб и улучшения клинической картины течения сочетанной патологии у пожилых больных.

Проведено изучение эффективности применения препарата «Эссенциале» при сочетанной патологии в гериатрической практике. Обоснована целесообразность применения интегрального подхода к ведению пожилых больных с сочетанной патологией, когда на этапах больница - поликлиника -санаторий применяется широкий спектр немедикаментозных и лекарственных методов с высокой медико-социальной эффективностью.

Практическая значимость

Результаты диссертации позволяют провести оптимизацию оказания гериатрической помощи пожилым пациентам с такой сочетанной патологией как язвенная болезнь и неалкогольный стеатогепатит.

Полученные данные о различии в морфологической картине изолированной и сочетанной патологии у лиц среднего и пожилого возраста позволят адекватно интерпретировать результаты биопсийного исследования и, соответственно, оптимизировать процесс диагностики сочетанной патологии.

Выявленные нейроиммуноэндокринные аспекты патогенеза сочетанной патологии у пожилых лиц в сравнении с лицами среднего возраста, в

совокупности с исследованием содержания в сыворотке крови сигнальных молекул, позволят оценить тяжесть сочетанной патологии у пациентов пожилого возраста.

Включение в схемы комплексной терапии кинезотерапии, магнитотерапии и гепатопротекгоров позволит снизить потребность в медицинской помощи, а также сократить сроки временной нетрудоспособности у работающих пожилых пациентов за счет активации саногенетических механизмов и, соответственно, улучшения медико-социальных показателей течения заболеваний.

Связь с планом НИР

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР медицинского факультета Белгородского государственного университета.

Апробация и реализация результатов диссертации

Результаты исследований, включенных в диссертацию, доложены и обсуждены на следующих научных съездах, конференциях, симпозиумах, совещаниях: 13-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007), 15-м Российском национальным конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), Осенней геронтологической конференции (Белгород, 2009), конференции «Актуальные вопросы амбулаторной медицины» (Новополоцк, 2010), 1-й Международной конференции «Инновационные технологии управления здоровьем и долголетием человека» (Санкт-Петербург, 2010).

Результаты исследования используются в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Белгорода и Белгородской области, г. Москвы, г. Новополоцка, а также в научно-педагогической деятельности Белгородского государственного университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 7 статей, из которых 5 в научных журналах из перечня ВАК Министерства образования РФ, 7 тезисов докладов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации изложен на 177 страницах, содержит 13 таблиц, 23 рисунка. Сцисок литературы содержит 368 источников, из которых 136 отечественных и 232 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование предусматривало наличие нескольких блоков. В исследование этих блоков включены пациенты, страдающие язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки в стадии затухающего обострения и неполной ремиссии, неалкогольным стеатогепатитом средней степени выраженности, сочетанием этих двух форм (сочетанная патология), а также пациенты без желудочно-кишечной патологии. Критерии включения в исследование: язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки в стадии затухающего обострения или нестойкой ремиссии; неалкогольный стеатогепатит средней степени выраженности. Критерии исключения: наличие других стадий или степени выраженности патологии желудочно-кишечного тракта, тяжелая сопутствующая патология, которая значительно снижает функциональные возможности больного.

Блок 1. Изучение морфологических нейроиммуноэндокринных особенностей состояния слизистой оболочки желудка при язвенной болезни, неалкогольном стеатогепатите и их сочетании, выявление различий.

Блок 2. Изучение сигнального молекулярного взаимодействия при указанных клинических ситуациях.

Блок 3. Оптимизация схем лекарственной и немедикаментозной терапии при сочетании язвенной болезни и неалкогольного стеатогепатита и апробация их эффективности у пациентов пожилого возраста.

В 1-й и 2-й блоки исследования включено 273 пациентов, в том числе 137 человек среднего возраста (возраст пациентов от 47 до 52 лет, 48,4+1,3 лет, мужчин-71, женщин-66) и 136 человек пожилого возраста (возраст пациентов от 60 до 69 лет, 63,6+1,2 лет, мужчин-59, женщин-77). Среди пациентов среднего возраста 24 человека страдали язвенной болезнью, 52 человека -неалкогольным стеатогепатитом, 29 человек - сочетанной патологией, 31 человек - не имели гастроэнтерологических заболеваний. Среди пациентов пожилого возраста 25 человек страдали язвенной болезнью, 53 - неалкогольным стеатогепатитом, 29 - сочетанием этих заболеваний, 30 - не имели гастроэнтерологической патологии (табл. 1).

Таблица 1

Основные блоки исследования по изучению сочетанной гастроэнтерологической патологии у людей пожилого возраста

Блок Компоненты блока Краткая характеристика пациентов: количество; возраст (лет); пол: мужчины (м), женщины (ж)

Средний возраст Пожилой возраст Общее кол-во

1 .Изучение морфологии слизистой оболочки желудка Изучение: 1.1. мелатонин-продуцирующих клеток 1.2. соматостатин-продуцирующих клеток 1.3.гастрин-продуцирующих клеток 1.4. соматостатин-продуцирукяцих клеток 137 47-52 лет, (48,4+1,3), м-71 ж-66 136 60-69 лет (63,6+1,2), м-59 ж-77 273

2.Изучение сигнального молекулярного взаимодействия Изучение: 2.1. молекул из семейства секретинов 2.2. молекул из семейства гастрита 2.3. молекул из семейства кальцитонина 2.4.молекул из семейства грелина 2.5. молекул из семейства факторов роста

3.Оптимизация схем лекарственной и немедикаментозной терапии 3.1. Изучение эффективности применения эссенциальных фосфолипидов 63 60-69 лет (64,5+1,2) м-32, ж-28 63

3.2. Изучение эффективности применение кинезотерапии 66 60-69 лет (63,6+1,4) м-32, ж-34 66

3.3. Изучение эффективности применения магнитотерапии 65 60-69 лет (64,4+1,4), м-33, ж-32 65

3.4. Изучение эффективности интегрированных методик терапии 65 60-69 лет (64,4+1,7), м-30, ж-35 65

ВСЕГО ПАЦИЕНТОВ 137 395 532

Для изучения морфологических особенностей сочетанной патологии было проведено сравнительное исследование результатов анализа биопсийного материала, полученного от пациентов с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки, неалкогольным стеатогепатитом, сочетанной патологией (табл. 2).

Таблица 2

Группы пациентов, сформированные для изучения морфологических особенностей сочетанной патологии

Нозологическая форма Возраст пациентов

Средний Пожилой

Количество пациентов (абс.) Средний возраст (лет) Количество пациентов (абс.) Средний возраст (лет)

Язвенная болезнь 24 48,5+1,4 25 63,4+1,2

Неалкогольный стеатогепатит 52 49,2+1,5 53 64,5+1,3

Сочетанная патология 29 48,1+1,0 28 62,9+1,1

Лица без гастроэнтерологической патологии 32 47,4+1,6 30 63,0+1,2

При проведении морфологической части исследования (блок 1) применялась эзофогастродуоденоскопия с использованием эндоскопа фирмы «Олимпус» (Япония, 2000) по стандартной методике. Тонкоигольная биопсия печени проводилась по стандартной методике.

Анализ биопсийного материала осуществлялся иммуногистохимическим методом. Изучались препараты из слизистой оболочки желудка и печени (НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН, г. Санкт-Петербург, отдел патоморфологии, заведующий отделом профессорИ.М. Кветной). Определяли количество мелатонин-, серотонин-, соматостатин- и гастрин-продуцирующих клеток. Автоматизированный подсчет клеток препарата проводился в пяти полях зрения при увеличении х400 с последующим пересчетом среднего количества клеток на 0,1 мм2 слизистой оболочки желудка и паренхимы печени. Компьютерный анализ микроскопических изображений осуществлялся на системе цифровой микроскопии Nikon, Eclipse 400 (Nikon) с использованием программы «Videotest Morpho 5.0» (Видео-Тест).

У включенных в исследование пациентов также было изучено содержание в сыворотке крови следующих сигнальных молекул (блок 2): из семейства секретинов — желудочный ингибитор пептидаз и вазоактивный интестинальный пептид; из семейства гастрина - гастрин; из семейства кальцитонина - амилин; из семейства грелина - грелин; из семейства факторов роста - фактор роста гепатоцитов.

Определение уровня указанных сигнальных молекул в сыворотке крови осуществляли иммуноферментным методом с использованием тест-систем с учетом на фотометре «Multiskan Plus» при длине волны 450 нм.

В 3-ий блок исследования было включено 259 пациентов пожилого возраста от 60 до 69 лет (63,2+1,6), из них мужчины составили 130 человек, женщины -129.

В отношении пациентов в рамках 3-го блока исследований были реализованы следующие направления.

1. Впервые изучена клиническая эффективность применения эссенциальных фосфолипидов (препарат «Эссенциале») для лечения сочетанной патологии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и неалкогольного стеатогепатита в пожилом возрасте. Подобные работы проводились только в отношение монопатологии печени. Для этого было сформировано две группы пациентов - основная группа или группа наблюдения (п=31, мужчин-18, женщин-13, возраст от 60 до 69 лет, средний возраст 64,5+1,3), получавшая на фоне стандартной антисекреторной и эрадикационной терапии препарат «Эссенциале» внутривенно струйно в дозе 5 мл курсами по 14 дней, 2 курса в три месяца; контрольная группа (п=32, мужчин-17, женщин-15, возраст от 60 до 69 лет, средний возраст 64,5+1,1), получавшая стандартную терапию, без применения «Эссенциале». Стандартная антисекреторная терапия предусматривала назначение ингибитора протонной помпы омепразола в дозе 20 мг 2 раза в сутки. Эрадикационная терапия предусматривала назначение схемы «кларитромицин» 500 мг 2 раза в день и амоксициклин 500 мг 2 раза в день либо «метронидазол» 500 мг 3 раза в день.

Эффективность применения «Эссенциале» в динамике и в сравнении между группами оценивалась по следующим критериям: выраженность болевого синдрома (по визуальной аналоговой шкале, в баллах от 0 до 10); слабость (по визуальной аналоговой шкале, в баллах от 0 до 10); утомляемость (по визуальной аналоговой шкале, в баллах от 0 до 10); диспепсические явления (по визуальной аналоговой шкале, в баллах от 0 до 10); нейровегетативные явления (по визуальной аналоговой шкале, в баллах от 0 до 10); биохимические показатели (аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспарагинаминотрансфераза (АсАТ), щелочная фосфатаза, билирубин общий, прямой и непрямой, сывороточный трансферрин).

2. Изучена эффективность применения кинезотерапии при сочетанной патологии у пожилых пациентов. Клиническая эффективность кинезотерапии при гастроэнтерологической патологии в пожилом возрасте ранее не изучалась. Для изучения клиническая эффективности кинезотерапии было сформировано две группы пациентов: основная группа или группа наблюдения (п=32, мужчин-15, женщин-17, возраст от 60 до 69 лет, средний возраст 63,7+1,3), получавшая на фоне стандартной антисекреторной и эрадикационной терапии дополнительно курсы кинезотерапии на протяжении 14 дней дважды на протяжении полугода; контрольная группа (п=34, мужчин-17, женщин-17, возраст от 60 до 69 лет, средний возраст 63,5+1,4), получавшая стандартную терапию без применения кинезотерапии.

Кинезотерапевтические мероприятия заключались в следующем: рекомендовались упражнения, направленные на тренировку диафрагмального дыхания, динамичные дыхательные упражнения, общеукрепляющие упражнения для всех мышечных групп без элементов напряжения. В систему занятий вовлекались также группы мышц шеи, мышцы брюшной стенки, межреберные, трапециевидная, большая и малая грудные, надостная и подостная, ромбовидная мышцы.

Выполнялись также упражнения с гантелями (0,5-2 кг), упражнения на гимнастической стенке «Здоровье», занятия несоревновательными игровыми видами спорта в группе. Длительность занятий составляла не менее 25 минут, частота занятий составляла 3-4 раза в неделю.

Эффективность кинезотерапевтических мероприятий в динамике и в сравнении между группами оценена по критериям визуальных аналоговых шкал и биохимическим показателям (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, билирубин общий, прямой и непрямой, сывороточный трансферрин).

3. Изучено применение переменного магнитного поля при сочетанной гастроэнтерологической патологии у пожилых больных. Подобные исследования у пациентов пожилого возраста с полиморбидной гастроэнтерологической патологией ранее не проводились.

Для проведения исследований было сформировано две группы пациентов: основная группа или группа клинического наблюдения (п=33, мужчин-14, женщин-19, возраст от 60 до 69 лет, средний возраст 64,0+1,5), получавшая на фоне стандартной антисекреторной и эрадикационной терапии дополнительно курсы магнитотерапии на протяжении 10 дней дважды на протяжении полугода; контрольная группа (п=32, мужчин-19, женщин-13, возраст от 60 до 69 лет, средний возраст 64,2+1,4), получавшая стандартную терапию без применения магнитотерапии. Для применения переменного магнитного поля был использован аппарат «Градиент-1». Магнитоиндуктор помещался на эпигастральную область, мощность индукции составляла 15-20 мТс, форма тока была синусоидальной, режим непрерывный, частота - 50 Гц.

Эффективность применения переменного магнитного поля при лечении сочетанной патологии у пожилых пациентов в динамике и в сравнении между группами была оценена после курса воздействия по следующим критериям: выраженность болевого синдрома (по визуальной аналоговой шкале, в баллах от 0 до 10); слабость (по визуальной аналоговой шкале, в баллах от 0 до 10); утомляемость (по визуальной аналоговой шкале, в баллах от 0 до 10); диспепсические явления (по визуальной аналоговой шкале, в баллах от 0 до 10); нейровегетативные явления (по визуальной аналоговой шкале, в баллах от 0 до 10); показатель физической работоспособности (по данным велоэргометрии, кгм/мин); показатель мобильности на основе теста 6-минутной ходьбы (расстояние, которое пациент способен пройти на протяжении 6-и минут, метры); биохимические показатели (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, билирубин общий, прямой и непрямой, сывороточный трансферрин).

4. Проведена оценка эффективности интегрального ведения пожилого пациента посредством комплекса медикаментозных и немедикаментозных методов на этапах поликлиника - стационар - санаторий.

Для оценки интегральной эффективности ведения сочетанной патологии в пожилом возрасте было изучено 65 случаев оказания помощи работающим пенсионерам в возрасте 60 - 65 лет (средний возраст 63,2+1,7), из которых мужчины составили 30 человек, женщины - 35.

Для оценки медико-социальной эффективности этапного интегрального ведения пожилых пациентов с сочетанной патологией проведено сравнительное ретроспективное исследование, в процессе которого были сформированы 2-е группы работающих пенсионеров.

Первая группа (п=33, мужчин-15, женщин-18, возраст от 60 до 69 лет, средний возраст 62,1+1,6) получала стандартную антисекреторную и эрадикационную терапию. Второй группе (п=32, мужчин-15, женщин-17, возраст от 60 до 69 лет, средний возраст 62,2+1,2) были рекомендованы интегральные медикаментозные мероприятия, включающие: антисекреторную, эрадикационную терапию, терапию эссенциальными фосфолипидами, кинезотерапию, магнитотерапию.

Изучена также эффективность комплексного интегрального ведения пожилых больных с сочетанной патологией на основе динамики медико-социальных показателей течения заболевания до начала интегрального ведения и после его окончания на протяжении 1 года.

Статистическая обработка результатов исследования включала применение оценки значимости различий двух совокупностей. Применен критерий t Стьюдента. Разность показателей является достоверной при t > 2, в этом случае р<0,05. Критерий t Стьюдента использован, например, для выявления достоверных различий между количественными характеристиками содержания сигнальных молекул, аспектов лечения медикаментозными и немедикаментозными методами. При описании результатов исследования использованы обобщенные характеристики совокупности, например, для количественно выраженных признаков - средние величины (средняя арифметическая), для атрибутивных - показатели соотношения. Для оценки достоверности обобщенных характеристик использованы средняя ошибка средней арифметической (для количественно выраженных признаков); средняя ошибка относительного показателя (для атрибутивных признаков). Материалы, содержащиеся в формализованных программах исследования, были внесены в электронные таблицы «Excel», математико-статистическая обработка данных выполнена с использованием программы «Statgraphics plus for Windows», версия 7.0.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

НЕЙРОИММУНОЭНДОКРИННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА СОЧЕТАННОЙ

ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Сигнальные молекулы семейства секретинов

Желудочный ингибиторный пептид. При изучении содержания желудочного ингибиторного пептида в сыворотке крови здоровых пациентов среднего и пожилого возраста не было выявлено достоверных отличий. В сыворотке крови здоровых пациентов среднего возраста содержание желудочного ингибиторного пептида составило 50,2+3,5 нг/мл, пациентов пожилого возраста - 50,1+2,7 нг/мл, р>0,05. Вместе с тем, при наличии, как патологии желудка, двенадцатиперстной кишки, так и неалкогольного стеатогепатита, а также сочетанной патологии наблюдалось достоверное снижение уровня данной сигнальной молекулы в сыворотке крови, при этом более выраженное снижение отмечалось у лиц пожилого возраста. Так при язвенной болезни у лиц среднего возраста содержание сигнальной молекулы соответствовало 45,2+0,8 нг/мл, у лиц пожилого возраста — 40,7+0,9 нг/мл; при неалкогольном стеатогепатите у лиц среднего возраста — 44,8+1,0 нг/мл и 39,5+0,8 нг/мл у лиц пожилого возраста; при сочетанной патологии у лиц среднего возраста - 39,0+1,2 нг/мл и 34,2+0,5 нг/мл у лиц пожилого возраста. Таким образом, содержание желудочного интестинальнош пептида в сыворотке крови у здоровых лиц среднего и пожилого возраста не отличалось. Однако при наличии изучаемой патологии происходило снижение содержания в сыворотке крови данной сигнальной молекулы, как у пожилых больных, так и у больных среднего возраста (р<0,05), при этом достоверно в большей степени у пациентов пожилого возраста (р<0,05). Кроме того, достоверно большее снижение содержания желудочного ингибиторного пептида наблюдалось при сочетанной патологии по сравнению с изолированным течением язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и неалкогольного стеатогепатита.

Вазоактивный интестинальный пептид. При изучении содержания вазоакгавного интестинального пептида у здоровых пациентов среднего и пожилого возраста достоверной разности показателей не выявлено. Показатели вазоактивного интестинального пептида составили у здоровых пациентов среднего возраста 51,6+2,7 нг/мл и 50,4+2,3 нг/мл у здоровых пациентов пожилого возраста, р>0,05.

При язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и неалкогольном стеатогепатите как у пожилых пациентов, так и у больных среднего возраста имело место снижение содержания данной сигнальной молекулы по сравнению со здоровыми лицами (р<0,05), при этом, выявлена так же достоверная разность показателей между пациентами среднего и пожилого возраста при данной патологии (р<0,05). Так, сывороточный уровень вазоактивного интестинального пептида при язвенной болезни у пациентов среднего возраста составил 44,2+0,6 нг/мл, пожилого возраста - 40,2+0,8 нг/мл;

у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом - соответственно 43,9+0,1 нг/мл и 38,9+0,7 нг/мл. При сочетаниой патологии содержание сигнальной молекулы составило соответственно у пациентов среднего возраста 37,6+0,8 нг/мл, пожилого возраста — 33,8+0,4 нг/мл.

Таким образом, показатели желудочного ингибиторного и вазоактивного интестинального пептидов у здоровых пожилых людей не отличались от показателей данных сигнальных молекул у здоровых людей среднего возраста.

Уровень изученных сигнальных молекул семейства секретинов при наличии язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и неалкогольного стеатогепатита достоверно снижался по сравнению с показателями уровня данных сигнальных молекул у здоровых лиц, как среднего, так и пожилого возраста. Выраженное снижение содержания указанных сигнальных молекул наблюдалось при сочетанном течении данных заболеваний. Следует отметить, что при однонаправленных изменениях в уровнях сигнальных молекул у лиц среднего и пожилого возраста, значимые нейроиммуноэндокринные сдвиги имели место у гериатрических пациентов.

Сигнальные молекулы семейства гастрина

Сравнительный анализ уровня гастрина в сыворотке крови у здоровых лиц среднего и пожилого возраста продемонстрировал отсутствие достоверной разности показателей: 68,3+1,4 нг/мл и 69,2+1,8 нг/мл, р>0,05.

При развитии патологии желудочно-кишечного тракта, как в среднем, так и в пожилом возрасте наблюдаются однонаправленные изменения уровня содержания сигнальной молекулы без достоверной возрастной разности при различных нозологических формах в случае монопатологии. В частности, в среднем возрасте при язвенной болезни содержание гастрина в сыворотке крови составило 76,2+1,6 нг/мл, в пожилом — 79,4+2,1 нг/мл; при неалкогольном стеатогепатите — 77,4+1,6 нг/мл и 81,0+1,9 нг/мл (р<0,05 по сравнению со здоровыми, р>0,05 между возрастными группами). При сочетанной патологии уровень гастрина у лиц среднего возраста составил 85,5+3,4 нг/мл, у лиц пожилого возраста - 87,1+3,2 нг/мл. Разность показателей в каждой возрастной группе по отношению к здоровым лицам достоверна - р<0,05, а между возрастными группами р>0,05.

Таким образом, у здоровых людей пожилого возраста имело место отсутствие достоверной разности показателя содержания гастрина в сыворотке крови по сравнению с лицами среднего возраста. При присоединении патологии желудочно-кишечного тракта, как в среднем, так и в пожилом возрасте происходило увеличение содержания гастрина, при этом степень увеличения возрастала со степенью полиморбитности и не зависела от возраста.

Сигнальные молекулы семейства кальцитонина

Изменения молекулярной сигнализации при изучаемой патологии со стороны семейства кальцитонинов изучено на примере сигнальной молекулы амилин. У здоровых людей среднего и пожилого возраста не выявлено

достоверной разности в содержании амилина в сыворотке крови: 32,1+1,7 пМ и 32,2+1,4 пМ, р>0,05. При язвенной болезни выявлено достоверное снижение содержания амилина как в среднем, так и в пожилом возрасте по сравнению со здоровыми лицами - 25,7+1,5 пМ и 25,1+1,4 пМ, р<0,05. Необходимо отметить, что при неалкогольном стеатогепатите и сочетанной патологии в пожилом возрасте имело место достоверное увеличение уровня амилина по сравнению с лицами среднего возраста и в обеих возрастных группах по сравнению со здоровыми лицами. При неалкогольном стеатогепатите соответственно уровни амилина составили 39,2+1,5 пМ и 45,0+1,0 пМ, при сочетанной патологии -39,1+1,4 пМ и 45,2+1,2 пМ, р<0,05 по сравнению со здоровыми лицами и с пациентами, страдающими язвенной болезнью.

Таким образом, динамика содержания амилина в сыворотке крови при изучаемой патологии была следующей. При отсутствии заболеваний желудочно-кишечного тракта достоверной разности показателей уровня амилина в разных возрастных группах не выявлено. При наличии язвенной болезни отмечалось достоверное снижение амилина как в пожилом возрасте, так и в среднем возрасте. При неалкогольном стеатогепатите, а также его сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдалось увеличение содержания амилина, при этом более выраженное у пожилых пациентов (р<0,05).

Сигнальные молекулы семейства грелина

Содержание сигнальных молекул данного семейства в сыворотке крови рассмотрено на примере грелина.

При отсутствии патологии желудочно-кишечного тракта в группе лиц среднего и пожилого возраста содержание грелина достоверно не отличалось и составляло, соответственно, 37,8+2,0 пг/мл и 38,0+2,3 пг/мг, р>0,05.

При язвенной болезни и неалкогольном стеатогепатите как в среднем возрасте, так и в пожилом отмечалось достоверное снижение содержания грелина. При язвенной болезни у пациентов среднего возраста содержания грелина составило 32,0+2,1 пг/мл, у пациентов пожилого возраста - 32,1+2,2 пг/мл, по сравнению со здоровыми лицами разность показателей достоверна, р<0,05. При неалкогольном стеатогепатите также имело место достоверное, по сравнению со здоровыми лицами и пациентами с язвенной болезнью, снижение уровня грелина, но без достоверной разности этого показателя между разными возрастными группами. Так, у пациентов среднего возраста содержание грелина в сыворотке крови составило 28,2+2,0 пг/мл, у пациентов пожилого возраста -26,3+2,1 пг/мл, р<0,05 по сравнению со здоровыми лицами. При сочетанной патологии отмечается более выраженное снижение уровня грелина, при этом достоверно большее в группе пожилых пациентов: в группе среднего возраста -24,0+1,8 пг/мл, в группе пожилого возраста - 18,1+1,6 пг/мл (р<0,05 по сравнению со здоровыми людьми и между возрастными группами).

Таким образом, при изучаемой желудочно-кишечной патологии у пациентов и среднего, и пожилого возраста имело место снижение содержания грелина в сыворотке крови при сочетанной патологии, более выраженное у

пожилых лиц. Так же выявлено снижение содержания грелина при наличии язвенной болезни и неалкогольном стеатогепатите по сравнению со здоровыми лицами. Однако, при изолированном течении этих заболеваний разности показателей между возрастными группами не обнаружено. При отсутствии желудочно-кишечной патологии показатели содержания грелина в обеих возрастных группах не отличались между собой.

Сигнальные молекулы семейства факторов роста

Выявлено, что содержание данной сигнальной молекулы в сыворотке крови при отсутствии патологии желудочно-кишечного тракта не имело достоверных различий между группой лиц среднего и пожилого возраста, соответственно, 57,2+3,2 нг/л и 57,4+3,3 нг/л, р>0,05. Не выявлено отличий в уровне данной сигнальной молекулы при наличии язвенной болезни желудка/двенадцатиперстной кишки как по сравнению со здоровьми лицами, так и между пациентами разного возраста. Так в среднем возрасте уровень данной сигнальной молекулы составил 56,9+3,1 нг/л, в пожилом возрасте -57,2+4,1 нг/л, р>0,05. При сочетанной патологии и неалкогольном стеатогепатите наблюдается значительное повышение содержания данной сигнальной молекулы в сыворотке крови, более выраженное у пациентов пожилого возраста. Так при неалкогольном стеатогепатите у пациентов среднего возраста уровень фактора роста гепатоцитов составил 76,8+1,8 нг/л, в пожилом возрасте — 85,2+1,2 нг/л, (р<0,05 по сравнению со здоровыми лицами и между возрастными группами). При сочетанной патологии у лиц среднего возраста уровень содержания данной сигнальной молекулы соответствовал 76,5+ 1,2 нг/л, у лиц пожилого возраста - 86,1+1,8 нг/л, (р<0,05 по сравнению со здоровыми лицами и между возрастными группами). Фактор роста гепатоцитов достоверно повышался при наличии неалкогольного стеатогепатита и сочетанной патологии, особенно у пациентов пожилого возраста, по сравнению со здоровыми лицами. Содержание данной сигнальной молекулы у здоровых лиц среднего возраста и у пожилых лиц достоверно не отличалось.

ВОЗРАСТНЫЕ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ КЛЕТОК ЖЕЛУДКА

Функциональная морфология мелатонин-продуцирующих (МТ) клеток.

При анализе функциональной морфологии МТ-иммунопозитивных клеток в возрастном аспекте как у здоровых лиц пожилого и среднего возраста, так и у страдающих монопатологией пациентов достоверных возрастных отличий в количестве МТ-иммунонопозитивных клеток не обнаружено. При сочетании язвенной болезни и неалкгольного стеатогепатита количество МТ-иммунопозитивных клеток в слизистой оболочке желудка было достоверно выше у пожилых больных (табл. 3).

Таблица 3

Морфометричсские показатели экспрессии мелатонина в желудке человека

Группы пациентов Среднее количество мелатошш-иммунопозитивных клеток на 0,1 мм2 слизистой оболочки желудка

Контроль Язвенная болезнь Неалкогольный стеатогепатнт Язвенная болезнь+неалкоголь ный стеатогепатнт

Среднего возраста 8,1±0,7 10,6+0,2* 10,4+0,6* 14,6+1,9*,**

Пожилого возраста 7,1+1,0 12,6+0,8* 10,9+0,4* 22,7+2,7*,**,#

* - р<0,05 по сравнению с контрольной группой; ** - р<0,05 по сравнению с монопатологией; # - р<0,05 по сравнению с пациентами среднего возраста.

Функциональная морфология серотонин-продуцирующих (СР) клеток.

При анализе функциональной морфологии СР-иммунопозитивных клеток в возрастном аспекте как у здоровых лиц пожилого и среднего возраста, так и у страдающих монопатологией пациентов достоверных возрастных отличий в количестве СР-иммунонопозитивных клеток не обнаружено. Однако при сочетании язвенной болезни и неалкогольного стеатогепатита количество СР-иммунопозитивных клеток в слизистой оболочке желудка было достоверно выше у пожилых больных (табл. 4).

Таблица 4

Морфометрические показатели экспрессии серотонина в желудке человека в норме, при язвенной болезни, неалкоголыюм стеатогепатите, сочетанной патологии

Группа пациентов Среднее количество сератонин-нммунопозитивных клеток на 0,1 мм2 слизистой оболочки желудка

Контроль Язвенная болезнь Неалкогольный стеатогепатнт Язвенная болезнь + неалкогольный стеатогепатнт

Среднего возраста 14,6+0,6 18,7+0,8* 19,8+0,2** 23,5+0,8*,**

Пожилого возраста 12,9+0,5 17,8+0,3* 16,6±0,6* 35,5+1,9*,**,#

* - р<0,05 по сравнению с контрольной группой; ** - р<0,05 по сравнению с монопатологией; # - р<0,05 по сравнению с пациентами среднего возраста.

Функциональная морфология гастрин-иродуцирующих (Г) клеток.

При анализе функциональной морфологии Г-иммунопозитивных клеток в возрастном аспекте как у здоровых лиц среднего и пожилого возраста, так и у страдающих монопатологией пациентов достоверных возрастных

отличий в количестве Г-иммуионопозитивных клеток не обнаружено. Однако установлено, что усиление патологичекого процесса приводило к увеличению количества Г-иммунопозитивных клеток (табл. 5).

Таблица 5

Морфометрические показатели экспрессии гастрина в желудке человека в норме, при язвенной болезни, неалкогольном стеатогепатите, сочетанной патологии

Группа пациентов Среднее количество гастрин-иммунопозитивных клеток на 0,1 мм2 слизистой оболочки желудка

Контроль Язвенная болезнь Неалкогольный стеатогепатит Язвенная болезнь + неалкогольном стеатогепатите

Среднего возраста 25,8+1,9 34,5+1,9* 30,2+1,1* 39,7±1,2*,**

Пожилого возраста 24,0+2,7 33,7+1,8* 32,9+0,9* 41,7+2,4*,**

* - р<0,05 по сравнению с контрольной группой; ** - р<0,05 по сравнению с монопатологией.

Функциональная морфология соматостатин-продуцирующих (СС) клеток.

При анализе функциональной морфологии СС-иммунопозитивных клеток слизистой оболочки желудка у здоровых лиц пожилого возраста установлено, что среднее количество СС-иммунопозитивных клеток составляло 3,3+0,5 на 0,1 мм2 (табл. 6).

При наличии сочетания неалкогольного стеатогепатита и язвенной болезни количество СС-иммунопозитивных клеток в слизистой оболочке желудка было достоверно выше в сравнении со здоровыми лицами и составило 5,2+0,7 клеток на 0,1 мм2 (р<0,05). При язвенной болезни достоверного повышения количества СС-иммунопозитивных клеток в слизистой оболочке желудка не обнаружено и составило 3,5+0,3 на 0,1 мм2. При неалкогольном стеатогепатите количество СС-иммунопозитивных клеток в слизистой оболочке желудка достоверно не отличалось в сравнении с пациентами контрольной группы (здоровых лиц), составляя 2,8+0,2 клеток на 0,1 мм2 (р>0,05).

Аналогичные закономерности в отношении СС-иммунопозитивных клеток наблюдались при анализе функциональной морфологии у лиц среднего возраста. У здоровых лиц среднего возраста количество СС-иммунопозитивных клеток составляло 3,5+0,4 на 0,1 мм2 слизистой оболочки желудка (табл. 6).

При сочетании язвенной болезни и неалгогольного стеатогепатита выявлялись выраженные различия в нейроэндокринном статусе больных и здоровых лиц. Наличие сочетанной патологии' обуславливало достоверное повышение количества СС-иммунопозитивных клеток, составляющее 5,6+0,7 клеток на 0,1 мм2 (р<0,05). При язвенной болезни количество СС-иммунопозитивных клеток не отличалось от показателей группы контроля и составило 3,7+0,2 на 0,1 мм2. При неалкогольном стеатогепатите количество

СС-иммунопозитивных клеток в слизистой оболочке желудка также достоверно не отличалось от показателей группы контроля, составляя 3,0+0,3 клеток на 0,1 мм2.

Таблица 6

Морфометрические показатели экспрессии соматостатина в желудке человека в норме, при язвенной болезни, неалкогольного стеатогепатите, сочетанной патологии

Группа пациентов Среднее количество соматостатин-иммунопозитивных клеток на 0,1 мм2 слизистой оболочки желудка

Контроль Язвенная болезнь Неалкогольный стеатогепатит Язвенная болезнь+неалкогшьный стеатогепатит

Среднего возраста 3,5+0,4 3,7+0,2 3,0+0,3 5,6+0,7*,**

Пожилого возраста 3,3+0,5 3,5+0,3 2,8+0,2 5,2+0,7*,**

* - р<0,05 по сравнению с контрольной группой; ** - р<0,05 по сравнению с монопатологией.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ И ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Эффективность применения гепатопротекторной терапии при сочетанной патологии у пожилых больных

Изучение эффективности гепатопротекторной терапии (на примере препарата «Эссенциале») выполнено в аспекте динамики симптомов с применением визуальной аналоговой шкалы и данных лабораторных показателей функции печени. В плане влияния «Эссенциале» на симптоматику при сочетании язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с неалкогольным стеатогепатитом в пожилом возрасте выявлено следующее. В группе наблюдения, получавшей «Эссенциале» отмечена достоверная положительная динамика болевого синдрома, достоверное снижение слабости и утомляемости, выраженности диспепсических явлений и симптомокомплекса нейровегетативных расстройств. В частности, выраженность болевого синдрома снизилась с 4,2+0,3 до 2,8+0,1 баллов, слабость - с 4,1+0,2 до 2,9+0,2 баллов, утомляемость - с 4,2+0,1 до 3,1+0,3 баллов, диспепсические явления уменьшились с 5,1+0,6 до 3,2+0,2 баллов, нейровегетативные явления имели аналогичную тенденции и степень их выраженности уменьшилась с 3,0+0,1 до 2,0+0,1 баллов, р<0,05. Разность показателей между группой наблюдения и контрольной группой также достоверна (р<0,05). При этом в контрольной

группе пациентов, получавших стандартную терапию ингибиторами протоновой помпы и антибиотиками без добавления «Эссенциале», достоверной динамики выраженности симптомов нами не обнаружено (табл. 7).

Таблица 7

Динамика симптомов сочетанной патологии у пожилых больных

Симптомы (в баллах)

До применения «Эссенциале»

Контрольная группа

Группа наблюдения

После применения «Эссенциале»

Контрольная группа

Группа наблюдения

Боль

4,1 ±0,2

4,2+0,3

3,9±0,1

2,8±0,1*,**

Слабость

4,0+0,3

4,1+0,2

3,8±0,3

2,9+0,2*,**

Утомляемость

4,1+0,2

4,2+0,1

3,9+0,2

3,1±0,3*,**

Диспепсия

5,0+0,5

5,1+0,6

4,0+0,5

3,2+0,2*,**

Нейровегетативн ые изменения

3,1+0,2

3,0±0,1

2,9+0,2

2,0+0,1*,**

* - р<0,05 между показателями в группе наблюдения и в контрольной группе; **- р<0,05 между показателями до применения препарата и после его применения.

В группе наблюдения, в отличие от контрольной группы, выявлена положительная динамика биохимических показателей в ответ на применение «Эссенциале» (табл. 8).

Таблица 8

Динамика лабораторных показателей при сочетанной патологии на фоне применения гепатопротекторной терапии

Биохимические показатели До применения «Эссенциале» После применения «Эссенциале»

Контрольная группа Группа наблюдения Контрольная группа Группа наблюдения

АсАТ (Е/л) 72,5±2,4 71,3+2,2 71,4+2,1 57,5+2,0*

АлАТ (Е/л) 69,5+2,1 69,7+2,3 68,5+3,2 51,2+2,1*

Билирубин (мкмоль/л) 20,5+1,6 21,9+1,7 20,7+1,3 15,3+1,0*

Ферритин (нг/мл) 191,4+19,7 190,7+10,6 185,6+21,4 140,7+10,2*

Щелочная фосфатаза (Е/л) 311,5+21,7 310,6+20,4 311,5+10,5 201,7+10,2*

* - р<0,05 меаду показателями до и после применения препарата.

Таким образом, применение гепатопротекторного препарата «Эссенциале» при рассматриваемой сочетанной патологии у пациентов пожилого возраста

позволило добиться, как улучшения субъективного восприятия болезни (положительной динамики жалоб: слабость, утомляемость, диспепсия, боль, нейровегетативные нарушения), так и улучшения функции печени по данным биохимических исследований (снижение содержания в сыворотке крови билирубина, АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы и ферритина).

Полученные результаты обосновывают возможность включения препарата «Эссенциале» в схемы ведения пожилых пациентов с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом, отличающиеся от таковых в сложившейся клинической практики и сводящихся к проведению противоязвенной терапии.

Эффективность кинезотерапии при сочетанной патологии

Установлено, что при наличии сочетанной патологии высокой эффективностью обладал метод кинезотерапии, способствоваший уменьшению выраженности жалоб пациента. В группе наблюдения, где пациенты получали кинезотерапию, отмечено достоверное уменьшение боли (с 4,3+0,1 до 3,2+0,2 баллов), снижение слабости (с 4,1+0,2 до 3,1+0,1 баллов), утомляемости (с 4,2+0,3 до 3,3+0,2 баллов), уменьшение выраженности диспепсических явлений (с 5,6+0,2 до 4,5+0,1 баллов), уменьшение вегетативного дисбаланса (с 2,9+0,1 до 1,9+0,1 баллов), р<0,05. При этом в контрольной группе пациентов, не получавших кинезотерапию, эти процессы были достоверны только в отношении показателей боли и диспепсии. На фоне сочетанной патологии отмечалось снижение физической работоспособности. Выявлено, что в группе наблюдений происходит повышение этого показателя с 645,7+32,1 кгм/мин до 772,5+25,7 кгм/мин (р<0,05), что достоверно выше, чем в контрольной группе пациентов, где данный показатель после курса общепринятого лечения составлял 642,1+23,7 кгм/мин, р<0,05. Расстояние, пройденное пожилыми людьми с сочетанной патологией на протяжении 6-и минут, до и после кинезотерапии соответствовало 276,5+5,7 м и 346,1+2,3 м (р<0,05); в контрольной группе, соответственно, 275,9+5,1 м и 275,3+5,0 м. Выявлена достоверная динамика показателя в группе наблюдения и достоверная разность показателей между группами после проведения курса терапии, р<0,05. Установлено, что кинезотерапия не оказывала влияния на лабораторные показатели функции печени, достоверной разности показателей после терапии в группе наблюдения и контрольной группе не обнаружено. Не выявлена достоверная динамика биохимических показателей в группе наблюдения в процессе лечения.

Эффективность магпптотерапии при сочетанной патологии

Изучение эффективности применения переменного магнитного поля выполнено с учетом рассмотрения динамики жалоб, физической работоспособности, как важного показателя активности пожилого пациента, а также состояния биохимического обмена.

Выявлено, что включение магнитотерапии в схему лечения позволило достоверно снизить выраженность симптомов, при этом количество

показателей, по которым удалось достичь положительной динамики, в группе наблюдения было больше. Так, уменьшилась выраженность болевого синдрома - 2,9+0,3 и 4,0+0,6 балла (группа наблюдения и группа контроля соответственно), снизилась степень слабости - 2,8+0,2 и 4,1+0,1 баллов и утомляемость - 2,9+0,3 и 4,1+0,2 баллов; уменьшается выраженность диспепсии - 3,7+0,5 и 5,2+0,6 баллов; нормализовался вегетативный статус -1,8+0,2 и 2,8+0,2 баллов, р<0,05. Вместе с тем, на показатели физической работоспособности применение переменного магнитного поля у пожилых не влияло. По данным велоэргометрии, физическая работоспособность до магнитотерапии в группе наблюдения составила 644,3+32,1 кгм/мин, в контрольной группе - 640,5+30,5 кгм/мин. После магнитотерапии физическая работоспособность составила, соответственно, 647,4+29,3 кгм/мин и 641,7+21,8 кгм/мин, разность показателей не достоверна, р>0,05. Подобные тенденции выявлены при применении теста с 6-минутной ходьбой. До магнитотерапии в группе наблюдения показатель расстояния составил 279,8+5,3 м, в контрольной группе - 281,5+4,9 м; после применении теста в группе наблюдения - 281,5+5,1 м, в контрольной группе - 282,4+4,8 м, разность показателей недостоверна, р>0,05.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что магнитотерапия способствовала достоверной положительной динамике симптомов (слабость, утомляемость, диспепсия и боль, вегетативные жалобы) и не влияла на показатели физической работоспособности, функцию печени (по данным биохимических анализов).

Эффективность интегрального применения лекарственных

и немедикаментозных методов при язвенной болезни и неалкогольном стеатогепатите у людей пожилого возраста

При изучении эффективности мероприятий при ведении больных пожилого возраста с сочетанной патологией были применены интегральные лечебно-реабилитационные программы, включающие медикаментозные (противоязвенные, гепатопротекторные) и немедикаментозные (кинезотерапия, магнитотерапия) методы.

При изучении медико-социальной эффективности поэтапного применения немедикаментозных методов выявлено, что по окончании немедикаментозных реабилитационных мероприятий, как в контрольной, так и в основной группах пациентов имела место достоверная положительная динамика показателей, более выраженная в группе трехэтапного интегрального ведения (табл. 9).

По всем основным медико-социальны показателям наблюдалась положительная годичная динамика, как в контрольной группе, так и в группе наблюдения.

Таблица 9

Годичная динамика медико-социальных показателей течения патологии при сочетании язвенной болезни и неалкоголыюго стеатогепатита у пожилых людей

Показатели До лечения После лечения

Контрольная группа Группа наблюдения Контрольная группа Группа ч наблюдения

Количество обострений 2,35+0,02 2,31+0,03 2,01+0,02* 1,83+0,ОН, ##

Количество госпитализаций 0,97+0,04 0,96+0,05 0,56+0,01* 0,44+0,01*, **

Количество обострений с ВН 1,66+0,02 1,67+0,03 1,29+0,02* 0,93+0,03*, **

Количество обращений в поликлинику 2,3+0,02 2,4+0,04 1,98+0,03* 1,97+0,02*

Средняя продолжительность одного случая ВН, в днях (для работающих пенсионеров) 12,3+0,29 12,4+0,25 10,2+0,24* 9,9+0,17*

*- р<0,05 разность показателей достоверна по сравнению с исходными показателями; ** - р<0,05 разность показателей достоверна между группами.

В группе наблюдения снижение таких показателей как количество обострений, количество госпитализаций и количество обострений с временной нетрудоспособностью у работающих пенсионеров произошло в достоверно большей степени, чем в контрольной группе (р <0,05).

При анализе интегрального ведения пожилых больных с сочеганной патологией выявлено, что немедикаментозные методы имели немаловажное значение, характеризовалась широким спектром мероприятий, влияющих на различные этапы патогенеза и саногенеза заболеваний.

Установлено, что лечебно-реабилитационные мероприятия, проводимые с применением интегрального комплексного подхода, обладают большей медико-социальной эффективностью по сравнению с изолированной медикаментозной терапией.

Таким образом, язвенная болезнь и неалкогольный стеатогепатит, как в пожилом, так и в среднем возрасте сопровождается гиперплазией различных нейроэндокринных клеток в слизистой оболочке желудка, что отражает участие нейроиммуноэндокринных сигнальных молекул, локально синтезирующихся в желудке, в патогенезе заболевания.

Наличие монопатологии (язвенная болезнь или неалкогольный стеатогепатит) характеризуется увеличением количества МТ-, СР- и Г- иммунопозитивных клеток.

При сочетании язвенной болезни и неалкогольного стеатогепатита отмечается увеличение количества МТ-, СС-, СР- и Г-иммунопозитивных клеток в слизистой оболочке желудка. Реакция МТ-, СС- и СР-иммунопозитивных клеток более выражена. Обнаружено, что в пожилом возрасте реакция со стороны МТ- и СС-иммунопозитивных клеток более выражена в сравнении с пациентами среднего возраста.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии напряженности нейроиммуноэндокриннош статуса при монопатологии органов пищеварения, а также о возрастании напряженности при сочетании болезней органов пищеварения. При этом, нейроиммуноэндокринный статус нарушен в большей степени у пожилых людей, чем у пациентов среднего возраста.

Выявлено, что применение интегрального подхода к ведению пожилых больных с сочетанной патологией, когда применяется одновременно комплекс немедикаментозных и лекарственных методов, обладает высокой медико-социальной эффективностью, как в отношении язвенной болезни, так и в отношение неалкогольного стеатогепатита. При этом снижается частота госпитализаций и обращений в поликлинику, количество и продолжительность случаев временной нетрудоспособности у работающих пенсионеров, что свидетельствует о необходимости подключения всех возможностей лечебной сети к ведению пожилых пациентов с язвенной болезнью желудка/двенадцатиперстной кишки и неалкогольным стеатогепатитом.

ВЫВОДЫ

1. Наличие монопатологии (язвенная болезнь или неалкогольный стеатогепатит) характеризуется увеличением количества мелатонин-, серотонин- и гастрин-продуцирующих клеток в слизистой оболочке желудка. При сочетании язвенной болезни и неалкогольного стеатогепатита отмечается увеличение мелатонин-, соматостатин-, серотонин-, а также, но менее выраженное, гастрин-иммунопозитивных клеток. У лиц пожилого возраста реакция со стороны мелатонин- и соматостатин-иммунопозитивных клеток более выражена, чем у лиц среднего возраста.

2. Нейроиммуноэндокринные сдвиги в сигнальном молекулярном взаимодействии при язвенной болезни, неалкогольном стеатогепатите и их сочетании в пожилом возрасте носят разнонаправленный характер и обусловлены биологическими функциями сигнальных молекул.

3. Нейроиммуноэндокринные изменения у лиц пожилого возраста носят более выраженный характер по сравнению с лицами среднего возраста, а также более выражены при сочетанной патологии, в сравнении с изолированным течением заболеваний.

4. Формирование напряженности нейроиммуноэндокринного статуса начинается при монопатологии и возрастает при полиморбидной патологии органов пищеварения, что обусловливает необходимость лечебно-реабилитационного воздействия в отношении всех компонентов полиморбидной патологии, а также необходимость скрининга неалкогольного стеатогепатита при его стертом или легком течении.

5. Применение кинезотерапии и магнитотерапии при язвенной болезни и неалкогольном стеатогепатите приводит к достоверному снижению выраженности жалоб, обусловленных данными заболеваниями, в сравнении с изолированной медикаментозной терапией, но не влияют на биохимические параметры течения сочетанной патологии, прежде всего, неалкогольного стеатогепатита.

5. Применение гепатопротекторного препарата «Эссенциале» при сочетании язвенной болезни и неалкогольного стеатогепатита у пожилых больных позволяет добиться положительной клинической динамики, улучшения функции печени, что дает основание включать препарат в схемы ведения пожилых пациентов с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом с учетом отягощенного взаимного влияния патогенеза заболеваний.

6. Применение интегральных лечебно-реабилитационных программ с активным подключением немедикаментозных методов (кинезо-и магнитотерапии на фоне медикаментозной терапии) способствует снижению частоты госпитализаций и обращений в поликлинику в 1,3 раза, количества случаев временной нетрудоспособности в 1,3 раза и продолжительности .на 2,5 дня, обеспечивая успешное ведение пожилых больных с сочетанной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии язвенной болезни у лиц пожилого возраста целесообразно проводить скрининг неалкогольного стеатогепатита.

2. Для своевременной биохимической диагностики сочетанной патологии необходимо определение уровня следующих сигнальных молекул: желудочный ингибитор пептидаз, вазоактивный интестинальный пептид, гастрин, амилин, грелин, фактор роста гепатоцитов.

3. В схемы лечения сочетанной патологии у пожилых больных необходимо включать кинезотерапию с применением упражнений, направленных на тренинг диафрагмального дыхания, динамичные дыхательные упражнения, общеукрепляющие упражнения для всех мышечных групп без элементов напряжения; упражнения с гантелями (0,5-2 кг), упражнения на гимнастической стенке «Здоровье», занятия несоревновательными игровыми видами спорта в группе. Длительность занятий должна составлять не менее 25 минут, частота занятий - 3-4 раза в неделю, количество курсов - 2 - 3 на протяжении полугода.

4. Для обеспечения адекватного ведения больных с сочетанной патологией язвенной болезни и неалкогольного стеатогепатита необходимо применение

эссенциальных фосфолипидов на фоне стандартной антисекреторной и эрадикационной терапии.

5. С целью оптимизации гериатрической помощи пациентам с сочетанной патологией целесообразно интегрировать программы медикаментозного воздействия немедикаментозными методами (кинезо- и магнитотерапия).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАКМинобрнауки РФ

1. Антихеликобактерные эффекты мелатонина /Н.К. Малиновская, С.И. Рапопорт, Н.И. Жернакова, С.Н. Рыбникова, Л.И. Постникова, И.Е. Пархоменко //Клиническая медицина. - 2007. - № 3. - С. 40-44.

2. Клиническая патология полиморбидности в гериатрической практике /К.И. Прощаев, А.Н. Ильницкий, Л.И. Постникова, С.У. Мурсалов, М.М. Киселевич Г.И. Шварцман//Успехи геронтологии. - 2011. - № 2. -С. 231-326.

3. Молекулярные механизмы нейроиммуноэндокринных эффектов формирования полиморбидности при соматической патологии в пожилом возрасте/А.Н. Ильницкий, Н.И. Жернакова, Л.И. Постникова, O.A. Борисов, Н.М. Позднякова //Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. - 2011. — Вып. 13/1. - С. 22-26.

4. Нейроэндокринные предикторы прогноза течения и эффективности лечения язвенной болезни /Н.И. Жернакова, К.И. Прощаев, С.Н. Рыбникова, Л.И. Постникова, И.М. Кветной, С.И. Рапопорт //Вестник Российского универистета дружбы народов. Серия Медицина. - 2007. - № 6. - С. 126129.

5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: морфофункциональные, нейроэндокринные и клинические параллели /С.И. Рапопорт, Н.И. Жернакова, К.И. Прощаев, И.М. Кветной, Л.И. Постникова, С.Н. Рыбникова //Клиническая медицина. - 2008. - № 5. -С. 28-30.

Статьи в других журналах и сборниках

6. Интерлейкины в генезе полиморбидности (на ' примере гастроэнтерологической патологии) /П.Н. Зезюлин, Н.И. Жернакова, Г.Н. Совенко, Л.И. Постникова //Геронтологический журнал им. В.Ф. Купревича. - 2011. - № 3. - С. 23-32.

7. Мелатонин в терапевтической и гериатрической практике /Т.В. Кветная, И.М. Кветной, К.И. Прощаев, А.Н. Ильницкий, Л.И. Постникова //Инновационные технологии управления здоровьем и долголетием человека: Матер, конф. - статьи и тезисы, Санкт-Петербург, 8-9 апреля 2010 г.-СПб., 2010.-С. 132-140.

Тезисы докладов

8. Адаптация сигнального молекулярного взаимодействия при сочетанной патологии органов пищеварения (язвенной болезни и неалкогольного стеатогепатита) у людей пожилого возраста /К.И. Прощаев, А.Н. Ильницкий, Л.И. Постникова, Т.В. Кветная, Д.С. Медведев //Механизмы решуляции физиологических систем организма в процессе адаптации к условиям среды: Матер. Всеросс. конф., С-Петербург, 7-9 декабря 2010 г. - СПб.: Ин-т физиологии им. И.П. Павлова. - С. 234235.

9. Влияние мелаксена на морфологические показатели слизистой оболочки желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки /Н.И. Жернакова, С.Н. Рыбникова, Л.И. Постникова, С.И. Рапопорт //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -Прил. № 30: Матер. 13-й Российской гастронедели, 22-24 октября 2007 г., Москва. - М., 2007. - С. 24.

10. Нейроэндокринные клетки желудка при язвенной болезни /Н.И. Жернакова, С.И. Рапопорт, К.И. Прощаев, И.М. Кветной, Л.И. Постникова, С.Н. Рыбникова //15-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 14-16 апреля 2008 г.-М., 2008.-С. 118.

11. Постникова Л.И. Динамика интерлейкинов при язвенной болезни в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом в пожилом возрасте /Л.И. Постникова// Осенняя геронтологическая конференция в Белгороде: Сб. тезисов. - Белгород: БелГУ, 2009. - С. 10-11.

12. Постникова Л.И. Сигнальное молекулярное взаимодействие при сочетанной патологии печени и желудка /Л.И. Постникова //Актуальные проблемы клинической геронтологии: Сб. матер, межрегиональной конф. с межд. участием, Белгород, 10 декабря 2009 г. -Белгород: БелГУ, 2009. - С. 17-18.

13. Постникова Л.И. Эссенциальные фосфолипиды в терапии сочетанной патологии печени, желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого возраста /Л.И. Постникова, А.Н. Ильницкий, Т.В. Кветная //Актуальные вопросы амбулаторной медицины: Мат. конф., Новополоцк, 20 мая 2010 г. - Новополоцк: ПТУ, 2010. - С. 35.

14. Сигнальные молекулы сочетанной патологии - неалкогольного стеатогепатита и язвенной болезни - в пожилом возрасте /А.Н. Ильницкий, Т.В. Кветная, Л.И. Постникова, A.A. Лукьянов //Актуальные вопросы амбулаторной медицины: Матер, конф., Новополоцк, 20 мая 2010 г.-Новополоцк: ПГУ, 2010.-С.19.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

АлАТ - аланинаминотрансферраза АсАТ - аспарагинаминотрансферраза ВН - временная нетрудоспособность Г - гастрин МТ - мелатонин СР - серотонин СС - соматостатин

ПОСТНИКОВА Людмила Ильинична ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛУДКА, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО

ВОЗРАСТА //Автореф. дис.... канд. мед наук.: 14.01.30.-СПб., 2011.-28 с._

Подписано в печать « 26» аггреля 2011. Формат 60484 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ //

Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО «Принт-Экспресс» 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А.

Проблемы гериатрических больных занимают все более значимое место в современной системе охраны здоровья населения. Это связано с неуклонным ростом количества пожилых пациентов, синдромом «накопления» у них заболеваний и патологических состояний, которые требуют больших затрат материальных ресурсов и заинтересованности не только здравоохранения, но и служб социального обеспечения, страхования, всего общества в целом. [Комаров Ф.И., 1995]. В этом контексте принято рассматривать, прежде всего, патологию сердечно-сосудистой системы, которая действительно вносит решающий вклад в структуру смертности, летальности, инвалидизации пожилых пациентов. Значительный общественный и медицинский интерес представляет онкологическая патология, что связано с драматичностью заболевания, все еще частым выявлением патологии в поздней инкурабельной стадии, слабым развитием в нашей стране системы хосписов и паллиативной помощи. В этом ряду патология органов пищеварения ' не кажется на первый взгляд столь значимой.

Вместе с тем, болезни органов пищеварения у людей старшего и пожилого возраста приобретают весьма сложный характер. Заболевания протекают зачастую атипично, высока степень риска осложнений болезни, значительно влияние на течение заболеваний экзогенных и эндогенных факторов, усугубляющее действие которых особенно сказывается на фоне прогрессирования соматических заболеваний и возраста [Вахрушев Я.М., 1982; Анисимов В.Н., 2003]. Например, общеизвестен факт частого избыточного приема пожилыми людьми препаратов группы нестероидных противовоспалительных средств, которые обладают ульцерогенным эффектом, при этом язвенная патология носит безболевой характер и склонна к внезапным обильным кровотечениям [Васильев Ю.В., 2003, 2009; Blackart W.G., Nelson N.C., 1970; Kaneko М. et al., 1989].

Нельзя не отметить влияние на гепатобилиарную зону и развитие ее изменений культурных особенностей русского общества. Они заключаются в избыточном потреблении алкоголя, жирной и углеводистой легкоусвояемой пищи, что к пожилому возрасту приводит как к локальным, так и системным изменениям. Эти проблемы также социально значимы, должны быть подвергнуты серьезному научному анализу, как в области клинической гериатрии, так и геропрофилактики.

В целом следует отметить, что проблема патологии желудка, двенадцатиперстной кишки и печени, а также сочетанной патологии гастродуоденальной зоны и печени характеризуется патогенетической многофакторностью, клинической неоднородностью течения заболевания, необходимостью индивидуальных патогенетически обоснованных схем лечения и геропрофилактики [Вознесенская JI.A., 1998; Буторов И.В. и соавт., 2007].

Следует отметить, что разработанные во второй половине XX века клеточные и молекулярные электронномикроскопические методы позволили достаточно хорошо изучить роль таких гастроинтестинальных гормонов как гастрин, соматостатин, серотонин и мелатонин в регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта [Визир А.Д., 1972; Бассалык Л.С., 1975; Аруин Л.И., 1984, 1998; ОсадчукМ.А., 1984, 1996; Райхлин Н.Т., 1983; KonturekL et al., 1997; Kvetnoy I.M., 1997, 2002]. Однако до сих пор их роль в генезе различных заболеваний желудочно-кишечного тракта и- печени изучена не в полной мере, особенно в плане синергизма данной патологии у пожилых пациентов [Кветной И.М., 2001, 2006; GopperD., 1985].

Немаловажную проблему представляет проведение адекватного немедикаментозного и медикаментозного лечения пожилых пациентов с патологией печени, желудка и двенадцатиперстной кишкой [Дегтярева И.И., 1983; Трофимов A.B., 2004]. Не Вызывает сомнений, что оно должно проводится с позиций регуляции нейроиммуноэндокринного фона [Гроссман

М., 1981; Пиманов С.И., 2000; Lee P.P., 1993; Chen L.D. et al., 1994; Pospai D. et al., 1995]. Вместе с тем, данное направление геротерапии по сути дела не изучено.

В этой связи нами запланировано и проведено исследование по изучению особенностей нейроиммуноэндокринных механизмов патогенеза, клинического течения, инструментальной диагностики, немедикаментозного и лекарственного лечения сочетанной патологии печени, желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого возраста. Это дало возможность разработать критерии диагностики сочетанной гастроэнтерологической патологии в гериатрии, оптимальные схемы лечения, что в совокупности повышает уровень оказания гериатрической гастроэнтерологической помощи.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В последние годы все большее внимание уделяется проблеме сочетанной патологии [Лазебник Л.Б., 2007, 2008]. Сочетанная патология особенно значима в области гериатрии, поскольку у пожилых больных формируется несколько взаимосвязанных заболеваний, имеющих патогенетическую общность, осложняющих течение друг друга, что значительно повышает риск развития осложнений [Прощаев К.И. и соавт., 2008; Гилева В.В., 2009]. К наиболее «проблемной» локализации патологических процессов в пожилом возрасте относится желудочно-кишечный тракт [Жернакова Н.И., 2008; Рапопорт С.И. и соавт., 2008; Саго J. et al., 2001]. Высокой распространенностью характеризуется такая патология как язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, а также патология печени, в частности, неалкогольный стеатогепатит [Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О., 2000; Фадеенко Г.Д., 20.03; Friedman S.L., 1993]. Вполне вероятно, что эти заболевания имеют в своей основе сходные нейроиммуноэндокринные механизмы, которые обусловливают сочетанное их развитие, взаимопрогрессирование, а также диктуют необходимость применения специальной терапии [Пальцев М.А., 2006; Кветной И.М., 1999, 2008; Powell Е.Е., 1989, 1990]. Между тем, в реальной клинической практике при выявлении у пожилых людей язвенной болезни при отсутствии жалоб не проводится скрининг неалкогольного стеатогепатоза и стеатогепатита, которые, как, правило, имеют мало- или бессимптомное течение. Результатом такого подхода является отсутствие должной гепатопротекторной терапии [Яковенко Э.П. и соавт., 2003, Pearse А. et al., 1985]. Более того, даже в случае выявления патологии печени, при ее легком течении игнорируются гепатопротекторные средства и предпочтение отдается исключительно противоязвенной терапии [Буеверов А.О., Маевская

М.В., 2003; Коп 8. е! а1., 1977; 8еИ К. е1 а1., 1983; Нойпапп АТ\, 1990]. Практически не изучен вопрос применения кинезотерапии и физиотерапии при указанных вариантах полиморбидной патологии. Таким образом, все эти вопросы по отношению к сочетанному течению язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и неалкогольному стеатогепатиту мало изучены, несмотря на то, что являются весьма актуальными как для клинической практики, так и для организации практической гериатрической помощи в здравоохранении.

Цель исследования

Изучить особенности патогенеза, диагностики и лечения сочетанных поражений желудка, двенадцатиперстной кишки и печени на примере язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и неалкогольного стеатогепатита в пожилом возрасте.

Задачи исследования

1. Оценить особенности морфологической картины сочетанной патологии печени, желудка и. двенадцатиперстной кишки в пожилом возрасте.

2. Проанализировать особенности нейроиммуноэндокринного дисбаланса у пожилых людей при изучаемой сочетанной патологии.

3. Определить особенности немедикаментозной терапии сочетанной патологии и разработать на этой основе рекомендации по применению немедикаментозных методов для практического здравоохранения.

4. Выявить особенности лекарственной терапии гастродуоденальной патологии и заболеваний печени в пожилом возрасте и разработать оптимальные схемы лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Морфологическая картина сочетанной гастродуоденальной и печеночной патологии у больных пожилого возраста характеризуется выраженным увеличением количества нейроиммуноэндокринных клеток в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Уровень сигнальных молекул из семейства секретинов (желудочный ингибиторный пептид и вазоактивный интестинальный пептид) и из семейства грелинов (грелин) у пациентов с язвенной болезнью и неалкогольным стеатогепатитом достоверно снижается по сравнению со здоровыми лицами, как в среднем, так и в пожилом возрасте. Факторы возраста и полиморбидности при этом являются достоверно значимыми.

3. Применение гепатопротекторного препарата «Эссенциале» при сочетанной патологии у пожилых больных позволяет добиться уменьшения выраженности жалоб, улучшения функции печени, что дает основание включать «Эссенциале» в схемы ведения пожилых пациентов с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом, отличающихся от принятых подходов в реальной клинической практике и заключающихся в применении только противоязвенной терапии.

4. Наличие монопатологии (язвенной болезни или неалкогольного стеатогепатита) характеризуется увеличением количества иммунопозитивных клеток, содержащих мелатонин, серотонин и гастрин. При сочетании язвенной болезни и неалкогольного стеатогепатита также отмечается увеличение количества мелатонин-, соматостатин-, серотонин-и гастрин-иммунопозитивных клеток, при этом реакция мелатонин-, соматостатин- и серотонин-иммунопозитивных клеток более выражена. В пожилом возрасте реакция со стороны мелатонин- и соматостатин-иммунопозитивных клеток более выражена, чем в среднем возрасте.

5. Кинезотерапия способствует улучшению симптоматики сочетанной патологии у пожилых больных (снижение боли, уменьшение слабости, утомляемости, диспепсических явлений и вегетативной дисфункции), повышению физической работоспособности.

Научная новизна

Впервые выявлены морфологические различия при сочетанной патологии у лиц среднего и пожилого возраста.

Впервые изучены особенности молекулярной сигнализации при сочетании язвенной болезни и неалкогольного стеатогепатита в пожилом возрасте. Показано, что уровень сигнальных молекул семейства секретинов (желудочный ингибиторный пептид и вазоактивный интестинальный пептид) при наличии язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и неалкогольного стеатогепатита достоверно снижается по сравнению со здоровыми лицами, как в среднем, так и в пожилом возрасте. Выраженное снижение содержания указанных сигнальных молекул наблюдается при сочетанном течении данных заболеваний. При однонаправленных изменениях в уровнях сигнальных молекул у лиц среднего и пожилого возраста, значимые нейроиммуноэндокринные сдвиги имеют место у гериатрических пациентов.

Подтверждена гипотеза о том, что как язвенная болезнь, так и неалкогольный стеатогепатит, как в пожилом, так и в среднем возрасте сопровождается гиперплазией различных нейроэндокринных клеток в слизистой оболочке желудка, что отражает участие нейроиммуноэндокринных сигнальных молекул, локально синтезирующихся в желудке, в патогенезе заболевания.

Наличие монопатологии (язвенная болезнь или неалкогольный стеатогепатит) характеризуется увеличением количества иммунопозитивных клеток, продуцирующих мелатонин, серотонин и гастрин. При сочетании язвенной болезни и неалкогольного стеатогепатита также отмечается увеличение количества мелатонин-, соматостатин-, серотонин- и гастрин-иммунопозитивных клеток. При этом реакция мелатонин-, соматостатин-и серотонин-иммунопозитивных клеток более выражена. В пожилом возрасте реакция со стороны мелатонин- и.соматостатин-иммунопозитивных клеток более выражена, чем в среднем возрасте.

Доказана высокая эффективность применения немедикаментозных методов, в частности, кинезотерапии и переменного магнитного поля, обоснованы их положительные эффекты в плане купирования жалоб и улучшения клинической картины течения сочетанной патологии у пожилых больных.

Проведено изучение эффективности применения препарата «Эссенциале» при сочетанной патологии в гериатрической практике. Обоснована целесообразность применения интегрального подхода к ведению пожилых больных с сочетанной патологией, когда на этапах больница -поликлиника — санаторий применяется широкий спектр немедикаментозных и лекарственных методов с высокой медико-социальной эффективностью.

Практическая значимость

Результаты диссертации позволяют провести оптимизацию оказания гериатрической помощи пожилым пациентам с такой сочетанной патологией как язвенная болезнь и неалкогольный стеатогепатит.

Полученные данные о различии в морфологической картине изолированной и сочетанной патологии у лиц среднего и пожилого возраста позволят адекватно интерпретировать результаты биопсийного исследования и, соответственно, оптимизировать процесс диагностики сочетанной патологии.

Выявленные нейроиммуноэндокринные аспекты патогенеза сочетанной патологии у пожилых лиц в сравнении с лицами среднего возраста, в совокупности с исследованием содержания в сыворотке крови сигнальных молекул, позволят оценить тяжесть сочетанной патологии у пациентов пожилого возраста.

Включение в схемы комплексной терапии кинезотерапии, магнитотерапии и гепатопротекторов позволит снизить потребность в медицинской помощи, а также сократить сроки временной нетрудоспособности у работающих пожилых пациентов за счет активации саногенетических механизмов и, соответственно, улучшения медико-социальных показателей течения заболеваний.

Связь с планом НИР

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР медицинского факультета Белгородского государственного университета.

Апробация и реализация результатов диссертации

Результаты исследований, включенных в диссертацию, доложены и обсуждены на следующих научных съездах, конференциях, симпозиумах, совещаниях: 13-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007), 15-м Российском национальным конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), Осенней геронтологической конференции (Белгород, 2009), конференции «Актуальные вопросы амбулаторной медицины» (Новополоцк, 2010), 1-й Международной конференции «Инновационные технологии управления здоровьем и долголетием человека» (Санкт-Петербург, 2010).

Результаты исследования используются в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Белгорода и Белгородской области, г. Москвы, г. Новополоцка, а также в научно-педагогической деятельности Белгородского государственного университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 7 статей, из которых 5 в научных журналах из перечня ВАК Министерства образования РФ, 7 тезисов докладов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации изложен на 136 страницах, содержит 13 таблиц, 23 рисунка. Список литературы содержит 311 источников, из которых 132 отечественных и 179 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Наличие монопатологии (язвенная болезнь или неалкогольный стеатогепатит) характеризуется увеличением количества мелатонин-, серотонин- и гастрин-продуцирующих клеток в слизистой оболочке желудка. При сочетании язвенной болезни и неалкогольного стеатогепатита отмечается увеличение мелатонин-, соматостатин-, серотонин-, а также, но менее выраженное, гастрин-иммунопозитивных клеток. У лиц пожилого возраста реакция со стороны мелатонин- и соматостатин-иммунопозитивных клеток более выражена, чем у лиц среднего возраста.

2. Нейроиммуноэндокринные сдвиги в сигнальном молекулярном взаимодействии при язвенной болезни, неалкогольном стеатогепатите и их сочетании в пожилом возрасте носят разнонаправленный характер и обусловлены биологическими функциями сигнальных молекул.

3. Нейроиммуноэндокринные изменения у лиц пожилого возраста носят более выраженный характер по сравнению с лицами среднего возраста, а также более выражены при сочетанной патологии, в сравнении с изолированным течением заболеваний.

4. Формирование напряженности нейроиммуноэндокринного статуса начинается при монопатологии • и возрастает при полиморбидной патологии органов пищеварения, что обусловливает необходимость лечебно-реабилитационного воздействия в отношении всех компонентов полиморбидной патологии, а также необходимость скрининга неалкогольного стеатогепатита при его стертом или легком течении.

5. Применение кинезотерапии и магнитотерапии при язвенной болезни и неалкогольном стеатогепатите приводит к достоверному снижению выраженности жалоб, обусловленных данными заболеваниями, в сравнении с изолированной медикаментозной терапией, но не влияет на биохимические параметры течения сочетанной патологии, прежде всего, неалкогольного стеатогепатита.

6. Применение гепатопротекторного препарата «Эссенциале» при сочетании язвенной болезни и неалкогольного стеатогепатита у пожилых больных позволяет добиться положительной клинической динамики, улучшения функции печени, что дает основание включать препарат в схемы ведения пожилых пациентов с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки в сочетании с неалкогольным стеатогепатитом с учетом отягощенного взаимного влияния патогенеза заболеваний.

7. Применение интегральных лечебно-реабилитационных программ с активным подключением немедикаментозных методов (кинезо- и магнитотерапии на фоне медикаментозной терапии) способствует снижению частоты госпитализаций и обращений в поликлинику в 1,3 раза, количества случаев временной нетрудоспособности в 1,3 раза и продолжительности на 2,5 дня, обеспечивая успешное ведение пожилых больных с сочетанной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии язвенной болезни у лиц пожилого возраста целесообразно проводить скрининг неалкогольного стеатогепатита.

2. Для своевременной биохимической диагностики сочетанной патологии необходимо определение уровня следующих сигнальных молекул: желудочный ингибитор пептидаз, вазоактивный интестинальный пептид, гастрин, амилин, грелин, фактор роста гепатоцитов.

3. В схемы лечения сочетанной патологии у пожилых больных необходимо включать кинезотерапию с применением упражнений, направленных на тренинг диафрагмального дыхания, динамичные дыхательные упражнения, общеукрепляющие упражнения для всех мышечных групп без элементов напряжения: упражнения с гантелями (0,5-2 кг), упражнения на гимнастической стенке «Здоровье», занятия несоревновательными игровыми видами спорта в группе. Длительность занятий должна составлять не менее 25 минут, частота занятий - 3-4 раза в неделю, количество курсов - 2 - 3 на протяжении полугода.

4. Для обеспечения адекватного ведения больных с сочетанной патологией язвенной болезни и неалкогольного стеатогепатита необходимо применение эссенциальных фосфолипидов на фоне стандартной антисекреторной и эрадикационной терапии.

5.С целью оптимизации гериатрической помощи пациентам с сочетанной патологией целесообразно интегрировать программы медикаментозного воздействия немедикаментозными методами (кинезо- и магнитотерапия).