Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Особенности системных и мозговых гемодинамических реакций во время общей анестезии у больных с объемными процессами головного мозга

Кб

1 з да

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ЩЕГОЛЕВ Алексей Валерианович

ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМНЫХ И МОЗГОВЫХ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ ВО ВРЕМЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ С ОБЪЕМНЫМИ ПРОЦЕССАМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель Научный консультант

Официальные оппоненты

Ведущее учереждение

доктор медицинских наук профессор Ю.С. Полушин

доктор медицинских наук профессор, заслуженный деятель науки РФ Б.В. Гайдар

доктор медицинских наук профессор, член корреспондент РАМН, академик Петровской академии наук и искусств, действительный член Нью-Йоркской академии наук В.А. ХИЛЬКО доктор медицинских наук профессор О.Ю. Кузнецова

Российский Нейрохирургический научно-исследовательский институт им. проф. А.Л. Поленова

Зашита состоится

|997 года в "_" часов на

заседании диссертационного совета Д 106.03.10 при Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева 6).

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разосла:

декабря 1996 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

С. В. ЛИТВИНЦЕВ

АКТУАЛЬНОСТЬ

Взаимодействие центральной и мозговой гемодинамики во время общей анестезии у больных с объемными заболеваниями головного мозга направлено на оптимизацию мозгового кровотока в условиях нарушения ауторегуляторных механизмов и повышенного внутричерепного давления (Ишмухабетов А.И. и соавт., 1982; Калашников А.А., 1978; Кудрин А.Г., 1981; Соколовская B.JI. и соавт., 1988; Durvvard Q.J. et al., 1983; Gordon F.J., 1986). Системное и церебральное действие на этом фоне анестетиков, а также проведение интраоперационной ортостатической нагрузки еще в большей степени повышает роль компенсаторных реакций со стороны системной гемодинамики. Дисбаланс между механизмами, обеспечивающими адекватную перфузию мозга на всех этапах анестезин, чреват усугублением ишемии мозговой ткани, в том числе и в области оперативного вмешательства, с возможным расширением зоны вторичного повреждения, ухудшением результатов оперативного лечения в целом (Гайдар Б.В., 1990; Камалов Е.Х., 1988; Харитонова К.И. и соавт., 1982; Sperry R.J. et al., 1989).

Особую группу риска составляют пациенты с объемными образованиями задней черепной ямы (ЗЧЯ). Сокращение перфузионного давления головного мозга по причине сопутствующих, как правило, основному заболеванию окклюзионной гидроцефалии и внутричерепной гипер-тензии, а также вследствие системных гемодинамических сдвигов во время анестезии представляет реальную угрозу развития ишемии головного мозга. Проблема приобретает особо важное значение при выполнении операции в положении сидя (Hsu C.Y. et al., 1982; Marshall W.K. et al., 1982, Toung T.J. et al., 1988). Всё это определяет необходимость сочетан-ного мониторинга системного и мозгового кровообращений с целью своевременного выявления и устранения неблагоприятных гемодинамических сдвигов.

Наиболее частым мониторируемым показателем центральной гемодинамики во время общей анестезии в нейрохирургической клинике является среднее артериальное давление (сАД), от величины которого во многом зависит перфузионное давление (ПД) головного мозга. Однако, среднее артериальное давление представляет собой интегративный показатель, являющийся производным от минутного объема кровообращения (МОК), объема циркулирующей крови (ОЦК), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПС), динамические компенсаторные изменения которых по отдельности на интраоперационном этапе лечения ма-лоизучены. В этой связи, недостаточно разработанным представляется вопрос о том, какая из этих составляющих имеет приоритетное значение и как определять тактику при коррекции гемодинамических сдвигов. Не все ясно и с тем, является ли поддержание относительно стабильного уровня среднего артериального давления безусловным гарантом состоятельности центральной гемодинамики. Довольно противоречивы и литературные данные о динамике отдельных параметров системного и мозгового кровообращения у рассматриваемой категории больных во врем* общей анестезии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ работы: изучить направленность и взаимозависимость изме нений центральной гемодинамики и мозгового кровотокг (допплерографический метод) во время общей комбинированной анесте зии у пациентов с интракраниальным объёмным заболеванием, опери руемых в различных положениях; определить насколько эти измененш влияют на течение послеоперационного периода.

ЗАДА ЧИ

.1. Определить характер и направленность системных и мозговы; гемодинамических сдвигов на различных этапах общей анестезии в по

ложении лежа и сидя с учетом дооперационных типов кровообращения.

2. Выявить, есть ли зависимость между показателями центральной и мозговой гемодинамики во время интракраниальных вмешательств.

3. Проанализировать зависимость частоты послеоперационных осложнений от характера интраоперационных мозговых и системных ге-модинамических реакций.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе изучена взаимозависимость изменений показателей системной гемодинамики и мозгового кровотока в динамике во время общей комбинированной анестезии у больных с объёмными заболеваниями головного мозга; установлен механизм поддержания у них сАД; определен паттерн допплерографических и системных реографичесхих характеристик, свидетельствующий о большой вероятности неблагоприятного течения послеоперационного периода. В ходе исследования проанализированы общие и регионарные гемодинамические сдвиги, а также вероятные пути и механизмы их компенсации во время интраоперационной ор-тостатической нагрузки; определены факторы, повышающие риск расширения во время операции зоны вторичного повреждения и неблагоприятного течения послеоперационного, периода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенного исследования появилась возможность в предоперационном периоде не только оценивать состоятельность компенсаторных системных сдвигов кровообращения у больных с объемными поражениями головного мозга различной локализации, но и прогнозировать у них характер и направленность гемодинамических реакций во время операции и общей анестезии. Результаты работы позволяют также отнести пациентов с гипокинетическим типом кровообращения при су-

пратенториальной локализации процесса и пациентов с объемными заболеваниями ЗЧЯ, у которых до операции отмечается смена типа кровообращения с гипер- на нормокинеггический, к группе больных с высоким риском развития послеоперационных осложнений. Данное обстоятельство диктует необходимость особенно тщательного подхода у них к обоснованию объёма хирургического вмешательства и выбору положения на операционном столе. Работа подтверждает целесообразность осуществления мониторинга за мозговой и системной гемодинамикой во время анестезии с использованием ултразвуковой допплерографии (УЗДГ) и интегральной реографии. Причём анализ полученных данных должен основываться на сочетанной оценке изменений системного и мозгового кровообращения, особенно при развитии паттерна "затрудненной перфузии". В ходе исследования также подтвержден факт благоприятного воздействия на мозговой кровоток и центральную гемодинамику у данной категории больных использованного способа индукции, предусматривающего одновременное введение калипсола, фентани-ла и ардуана.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для пациентов с объемным заболеванием задней черепной ямы в предоперационном периоде характерен гиперкинетический тип кровообращения, реализующийся через увеличение фракции сердечного выброса и МОК при сниженном ОПС. Для пациентов с супратенториаль-ной локализацией процесса наиболее характерен нормокинетический тип. Поддержание необходимого уровня сАД, для обеспечения церебральной перфузии у нейрохирургических пациентов с объемными заболеваниями головного мозга, достигается, прежде всего, за счет взаимообусловленных сдвигов ударного объёма (УО) и ОПС.

2. При неосложненном течении операции у больных с объёмным поражением головного мозга супратенториальной локализации тип кровообращения во время анестезии соответствует дооперационному. У пациентов с объёмным поражением задней черепной ямы, как правило, наблюдается совпадение характера и направленности гемодинамической реакции на ортостатическую нагрузку до и во время анестезии.

3. Несмотря на отсутствие строгой корреляционной зависимости между отдельными допплерографическими показателями мозгового кровотока (линейной скорости кровотока, пульсационным индексом) и параметрами центральной гемодинамики, ограниченные резервные возможности кровообращения приводят к тому, что во время операции и общей анестезии на стороне оперативного вмешательства развивается допплерографический паттерн "затрудненной перфузии" головного мозга.

4. Признаками ограничения резервных возможностей центральной гемодинамики являются гипокинетический тип кровообращения у больных, которым оперативное вмешательство планируется в положении лежа, и смена типа кровообращения при проведении предоперационной ортостатической пробы у больных, оперируемых в сидячем положении. Сочетание такого гемодинамического фона со снижением на любом этапе операции линейной скорости кровотока ниже 30 см/с и повышением пульсационного индекса более 1.5 (при инсонации внутренней сонной артерии на стороне операции) свидетельствует о сокращении физиологической дозволенности операции и является прогностическим критерием развития послеоперационных осложнений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Материалы диссертации доложены на Международном симпозиуме по транскраниальной допплерографии и интраоперационному монито-

рингу (Санкт-Петербург, 1995), 1-ом Всероссийском съезде нейрохирургов (Екатеринбург, 1995), на заседании общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (1995), а также на научной конференции "Новое в клинике, диагностике и лечении" (ВМедА, 1995). По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Результаты работы используются в учебной работе со слушателями, проходящими подготовку на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, а также нейрохирургии Военно-медицинской академии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Она изложена на 139 машинописных страницах, включая 13 таблиц и 31 рисунок. Библиография представлена 201 источником отечественной и иностранной литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на основании исследований, проведенных у 76 пациентов в возрасте от 19 до 64 лет (40 мужчин и 36 женщин) с объёмными процессами головного мозга. Учитывая поставленные в работе задачи, всех пациентов раздели на две группы. Первую группу составили 48 человек, которым оперативное вмешательство выполняли в положении лежа на спине и на боку (левом и правом). В эту группу вошли 28 мужчин и 20 женщин. Вторая группа представлена 28 пациентами с объемными образованиями ЗЧЯ, оперативное вмешательство которым выполнялось в положении сидя (12 мужчин и 16 женщин). Нозологические формы основного заболевания у больных обеих групп представлены в табл. 1

Таблица 1

Нозологические формы заболеваний в исследованных группах

1-я группа 2-я группа

Нозологичекая форма Число больных Нозологическая форма Число больных

менингиома 25 менингиома 12

глиоблостома 14 глиобластома 6

аденома гипофиза 4 невринома VIII пары 6

артериальная мешотча-тая аневризма 5 опухоль яремного отверстия 2

В зависимости от исходного типа кровообращения в рамках каждой из групп было выделено по три подгруппы. Так, в 1 -ой группе сформированы: подгруппа А, в которую вошли пациенты с гипокинетическим типом кровообращения, подгруппа В (с нормокинетическим), подгруппа С (с гиперкинетическим). Во 2-ой группе выделены подгруппы А и С -пациенты, имеющие нормо- и гиперкинетический типы кровообращения соответственно, а также подгруппа В, представленная больными, у которых при проведении ортостатической пробы до операции отмечена смена типа кровообращения с гипер- на нормокинетичический. Количество пациентов в каждой подгруппе, а также их возраст представлены в табл. 2.

У всех больных изучали показатели системной и мозговой гемодинамики до операции и во время анестезии на следующих этапах: 1- исходные значения в положении лежа, 2- для пациентов, оперированных в положении сидя, после ортостатической пробы, 3 - через 5 мин после перекладывания на операционный стол, 4 - через 5 мин после индукции анестезии и интубации трахеи, 5 - через 5 мин после придания положения

сидя на операционном столе и фиксации головы для 2-ой группы, 6 -на момент начала операции (разрез кожи), 7 - последний пропил трепа-иацнонного окна, 8 - сразу после вскрытия твердой пстозговой оболочки (ТМО), 9 - основной этап оперативного вмешательства (удаление объемного образования), 10 - сразу после ушивания ТМО, 11 - ушивание кож ной раны.

Таблица 2

Характеристика больных в подгруппах

Показатель 1-я группа 2-я группа

Подгруппы

А В С А В С

Количество пациентов И 26 ■ 11 6 8 14

Средний возраст, лет 56.4± 6.4 49.3+ 8.4 35.1 + 4.9 55.2+ 6.9 51.3+ 7.8 38.3+ 4.8

47.4+6.3 45.8+7.9

Для оценки центральной гемодинамики использовали мониторно-компъютерный комплекс "Импекард Д" (НПО "Диалог", Беларусь), представляющий собой сочетание многоканального реографа ЧРГ-2М, аналого-цифрового преобразователя и АВМ совместимого персонального компьютера серии XT для записи, расчета, представления и хранения реограммы. Комплекс позволяет регистрировать ЧСС^УО, МОК, СИ, работу левого желудочка (А), ОПС, давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ). Данные представлялись в качестве первичной реографи-ческой кривой, результатов автоматического машинного анализа полученной информации с подсчетом вышеуказанных параметров и их выве-

дення на монитор компьютера и печатающее устройство. Критерии оценки центральной гемодинамики, послужившие основой для определения типа кровообращения, представлены в табл. 3.

Таблица 3

Величины показателей, характеризующие типы кровообращения

Типы кровообращения

Показатели гипо- нормо- гипер-

кинетический кинетический кинетический

СИ, л/мин/м2 < 2.2 2.2-4.0 >4.0

ОПС, дин с см 5 >1200 <2000 >2000

ДНЛЖ, мм рт.ст. 12-20 12-20 12-20

О динамике изменений показателей МК судили по JTCK и ПИ, определяемых допплерографически на Сб сегменте внутренней сонной артерии (интракраниально) на стороне оперативного вмешательства при помощи аппарата для транскраниальной допплерографии ТС2-64 (EME, Германия). Во время индукции анестезии дополнительно проводили ин-сонацию средней мозговой артерии на сегменте Mi из темпорального окна на этой же стороне. Глубина инсонации в обеих случаях составила 50 мм.

Всем пациентам проводили общую комбинированную анестезию по единой методике. Премедикация включала назначение транквилизаторов бензодиазепинового ряда и аитигистаминных препаратов перорально накануне операции и затем внутримышечно за 1 час до её начала. Для больных с выраженной внутричерепной гипертензией (пациенты 2-ой группы) с явлениями двухстороннего застоя дисков зрительных нервов

в предоперационную подготовку включали дегидратационную терапию: маннит внутривенно капельно из расчета 0.8-1.0 г/кг за 1 час до момента транспортировки в операционную. Атропин в дозировке 0.3-0.5 мг вводили внутривенно на операционном столе после канюляции периферической вены. Индукцию анестезии осуществляли внутривенным медленным болюсным введением калипсола (1.5-2.0 мг/кг), фентанила (0.5 мкг/кг) и ардуана (4-6 мг). Искусственную вентиляцию лекгих проводили 100% кислородом через маску в режиме умеренной гипервентиляции в течении 4-5 минут. После интубации ИВЛ продолжали кислородно-закисной смесью в сооотношении 2:5 в режиме умеренной гипервентиляции (Расог в пределах 30-35 мм рт. ст.). Затем в обеих группах вводили лазикс из расчета 0.3-0.4 мг/кг. После стабилизации-анестезии, но до начала оперативного вмешательства проводили пункцию и катетеризацию центральной вены (в 99% - подключичной) для мониторинга центрального венозного давления и проведения инфузионно-трансфузионной терапии. Пациентов 2-ой группы переводились в сидячее положение на операционном столе по методике, изложенной в руководстве Sperry R.J. и соавт. (1989).

Анальгезию в обеих группах поддерживали фракционным введением фентанила, в кратности назначения которого ориентировались на наиболее травматичные этапы вмешательства. Средняя дозировка его составила 0.4 -0.5 мкг/кг/час. Инфузионную терапию проводили кристал-лоидными и коллоидными плазмозаменителями в соотношении 1:1, а также нативной плазмой и альбумином. По сути она носила регидрата-ционный характер, особенно после выполнения наружной и внутренней декомпрессии. Интраоперационное введение гипоосмолярных растворов исключалось. Основанием для переливания донорской крови и её препаратов служило снижение Ht < 0.30 л/л, либо кровопотеря свыше 1 л.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования показали, что у больных с объёмным заболеванием головного мозга до операции гемодинамический тип кровообращения определяется прежде всего выраженностью и быстротой развития внутричерепной гипертензии, компенсаторными возможностями ССС. В частности, у пациентов с опухолевым поражением ЗЧЯ, которое, как правило, сопровождалось оккшозионной гидроцефалией, в 73% случаев наблюдали гиперкинетический тип кровообращения. При супратен-ториальной локализации процесса, когда внутричерепное давление, как правило, повышается незначительно, преимущественно был зарегистрирован нормокинетический тип кровообращения (52% наблюдений). Гипер- и гипокинезию наблюдали у них в равной степени (по 23% случаев). Хотя по возрасту, характеру сопутствующих заболеваний обе группы были сопоставимы, ни у одного из пациентов с локализацией процесса в ЗЧЯ гипокинетический тип кровообращения не был выявлен не только до операции, но и во время' анестезии. Характерно, что адаптационный механизм поддержания сАД у пациентов обеих групп независимо от типа кровообращения реализовывался на всех этапах исследования через взаимообусловленные изменения УО и ОПС. При этом какого-либо существенного изменения ЧСС не происходило.

Использованный во время исследования вариант индукции анестезии калипсолом (2-2,5мг/кг), фентанилом (0.5 мкг/кг) с миорелаксацией ардуаном (4-6 мг) позволил сохранить в обеих группах стабильность показателей системной и церебральной гемодинамики при интубации трахеи и переводе на ИВЛ. В дальнейшем, однако, у больных, оперированных в положении лежа, выявилась некоторая тенденция к уменьшению УО, МОК и СИ. Данные изменения проявлялись к моменту вскрытия ТМО и были, по всей видимости, обусловлены снижением ОЦК вследствие интраоперационной дегидратационной терапии. Причем они не со-

провождались уменьшением сАД за счет компенсаторного увеличения ОПС.

Если направленность системных гемодинамических сдвигов у пациентов этой группы не зависела от исходного типа кровообращения, то допплерографическая картина МК не у всех больных оказалась одинаковой. В частности, при гипер- и нормокинетическом типах кровообращения по мере усиления дегидратационной терапии и осуществления внешней, а также внутренней декомпрессии выявилась устойчивая тенденция к снижению тонуса пиальных сосудов и повышению ЛСК. У больных же с гипокинетическим типом центральной гемодинамики регистрировали статистически значимое возрастание ПИ при остающихся низкими низкими показателях ЛСК (рис. 1 и 2).

■ - подгруппа А □- подгруппа В подгруппа С

6 7 8 9

Этапы исследования

Рис. 1. Динамика ЛСК на этапах оперативного вмешательства в положении лежа у больных с различными типами кровообращения

6 7 8 9

Этапы исследования

Рис. 2. Динамика ПИ на этапах оперативного вмешательства в положении лежа у больных с различными типами кровообращения

Более того, в 25% случаев у них отметили появление паттерна "затрудненной перфузии", характеризующегося снижением ЛСК на фоне выраженного повышения ПИ. Практическое воплощение несостоятельности системных гемодинамических компенсаторных реакций в этой подгруппе нашло отражение в довольно большой частоте послеоперационных осложнений и соответственно удлиннения времени нахождения в О РИТ (рис. 3 и 4).

усугубление гнойный менингит

неврологического дефицита

■ - подгруппа А И - подгруппа В Я - подгруппа С

Рис. 3. Частота развития послеоперационных осложнений у больных с различными типами кровообращения

24,3

■ - подфуппа А □ - подгруппа В ■ - подгруппа С

Рис. 4. Длительность нахождения в ОРИТ больных различных подгрупп (сутки) - •

У пациентов 2-ой группы изменения системной и мозговой гемодинамики были ещё более отчетливыми. Перевод их в сидячее положение иа фоне общей анестезии приводил к снижению сАД, преимущественно за счет резкого уменьшения фракции сердечного выброса при фактически полном отсутствии реакции со стороны ЧСС. Причем снижение сАД происходило несмотря на прессорную реакцию. Максимальная степень снижения сАД, УО, МОК и СИ при этом отмечалась в подгруппе В, то есть у больных, у которых при проведении ортостатической пробы до операции отмечалась смена гиперкннетического режима кровообращения на нормокинетический. Важно, однако, подчеркнуть, что клинически явных признаков сердечно-сосудистой недостаточности у этих пациентов не было выявлено ни в одном случае. Более того, абсолютные значения УО, МОК, СИ и А у них на одних и тех же этапах исследования оставались выше, чем в 1-ой группе. Направленность и выраженность гемо-динамических изменений при подсаживании больных, введенных в анестезию, на операционном столе были практически такими же, как и при проведении ортостатической пробы до операции. Однако, у 28% больных уровень снижения исследуемых показателей центральной гемодинамики оказался более значительным, чем до операции.

Характерно, что и допплерографические показатели МК у всех больных 2-ой группы претерпевали изменения более отчетливые, чем в предоперационном периоде. В частности, у них на фоне снижения насосной функции сердца и сАД, наблюдалось уменьшение ЛСК (в среднем на 23%) и статистически значимое повышение ПИ (рис. 5 и 6).

50-. 45-

накануне операции во время ОА

¡□пажа дойдя [

Рис. 5. Динамика ЛСК при ортостатической нагрузке до операции и во время общей анестезии в целом для группы

накануне операции во время ОА

¡□лежа Исидя |

Рис. 6. Динамика ПИ при ортостатической нагрузке до операции и во время общей анестезии в целом для группы

Причем низкие значения ЛСК сохранялись практически до конца анестезии, также как и повышенный тонус дистальных сосудов головного мозга. В результате у 32.5% больных на основном этапе операции был зарегистрирован паттерн "затрудненной перфузии" головного мозга. Распределение паттерна относительно гемодинамнческих подгрупп отражено на рис.7.

Рис. 7. Соотношение частоты развития на основном этапе операции паттерна "затрудненной перфузии" в различных подгруппах 2-ой группы

На основании данных, полученных в ходе исследования в этой группе больных, также как и б предыдущей, удалось выделить категорию пациентов с повышенным риском развития послеоперационных осложнении. К ним были отнесены те больные, у которых, как уже отмечалось, при выполнении ортостатической пробы до операции происходила смена типа кровообращения с гиперкинетического на нормокинетический.

Именно у них было максимальным снижение сердечного и минутного выброса, наибольшее повышение ПИ при сниженной ЛСК, а также самый большой процент неврологических и местных гнойных осложнений (рис. 8).

□ - подгруппа А ■ - подгруппа В В - подгруппа С Рис. 8. Частота развития послеоперационных осложнений у больных различных подгрупп 2-ой группы

Таким образом, оценка состояния системной гемодинамики у больных с объёмными заболеваниями мозга представляется чрезвычайно важной как в предоперационном периоде, так и во время общей анестезии. Хотя, по нашим данным, в целом интраоперационный профиль гемодинамики соответствует дооперационному, у некоторых больных снижение гемодинамических показателей может быть довольно значительным. Это приобретает особое значение при одновременной регистрации паттерна "затрудненной перфузии" головного мозга. Следует подчеркнуть важность интерпретации показателей системной гемодинамики и МК в комплексе, а не по отдельности. Именно в таком случае

можно существенно повысить практический рейтинг УЗДГ, как метода интраоперационного мониторинга МК.

ВЫВОДЫ

1.Для пациентов с объемным заболеванием ЗЧЯ в предоперационном периоде характерен гиперкинетический тип кровообращения, реализующийся через увеличение фракции сердечного выброса и МОК при сниженном ОПС, а для больных с супратенториальной локализацией процесса - нормокинетический тип. Поддержание уровня сАД для обеспечения церебральной перфузии, в том числе и при избранном способе анестезии, достигается, главным образом, за счет взаимообусловленных изменений УО и ОПС. Хронотропная реакция со стороны сердца при этом оказывается малосостоятельной.

2. При неосложненном течении операции у больных с объёмным поражением мозга супратенториальной локализации типологический ге-модинамический профиль во время анестезии соответствует доопераци-онному.

3. У больных с объёмным поражением ЗЧЯ, как правило, наблюдается совпадение характера и направленности гемодинамической реакции на ортостатическую нагрузку до и во время анестезии. Однако, во время общей анестезии гемодинамический сдвиг проявляется в выраженном снижении УО, МОК, СИ и А при малосостоятельности компенсаторной реакции со стороны ОПС.

4. Строгой корреляции между отдельными допплерографическими показателями МК (ЛСК , ПИ) и параметрами ЦГ не определяется. Однако, у больных с ограниченными резервами кровообращения при развитии в ходе операции гипоциркуляции, как правило, наблюдается доппле-рографическая картина "затрудненной перфузии" головного мозга, про-

являющаяся в снижении ЛСК и повышении тонуса пиально-капилярных сосудов.

5. Выявление гипокинетического типа кровообращения у больных с объёмным поражением мозга, которым предстоит операция в положении лежа, а также смена типа кровообращения при проведении предоперационной ортостатической пробы у пациентов, оперируемых в сидячем положении, позволяет отнести их к группе больных с повышенным риском осложненного течения послеоперационного периода.

6. Сочетание неблагоприятного гемодинамического фона, несмотря на относительно стабильные показатели сАД, со снижением на любом этапе операции ЛСК ниже 30 см/с и повышением ПИ более 1.5 (при ин-сонации ВСА на стороне вмешательства) свидетельствует о сокращении физиологической дозволенности операции и является прогностическим критерием развития послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным & объемными заболеваниями головного мозга в предоперационном периоде необходимо определять тип кровообращения и оценивать степень состоятельности показателей центральной гемодинамики. Выявление до операции гипокинетического типа, даже при нормальных показателях сАД, свидетельствует о необходимости особенно тщательно подходить к обоснованию объёма предполагаемого оперативного вмешательства и относить пациента к группе лиц с высоким риском развития послеоперационных осложнений.

2. Больным с объемными заболеваниями ЗЧЯ, которым операция планируется в положении сидя, в предоперационном периоде необходимо проводить ортостатическую пробу. При этом выраженная гемодина-мическая реакция у таких пациентов, сопровождающаяся сменой типа кровообращения, является фактом, свидетельствующим о малосостоя-

тельности компенсаторных гемодинамических сдвигов на этапах оперативного вмешательства и общей анестезии, чреватых интраоперацион-ным нарушением мозговой перфузии.

3. Для повышения качества анестезии, своевременной диагностики и устранения паттерна "затрудненной перфузии" головного мозга в ходе оперативного вмешательства целесообразно осуществлять мониторинг за мозговым и системным кровообращением с использованием УЗДГ и интегральной реографии.

4. Для индукции анестезии у больных с объёмным поражением головного мозга целесообразно применять сочетанное введение калипсола (2-3 мг/кг), фентанила (0.5 мкг/кг) и ардуана (4-6 мг).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль центральной гемодинамики в поддержании перфузии головного мозга при нейрохирургических вмешательствах в положении сидя // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сб. тез. докл. науч. конф.- СПб., 1995.- С. 212 (Соавторы: Ю.М. Бараненко, P.P. Гайсин)

2. Исследование показателей мозгового кровообращения при вводной анестезии калипсол-фентаниловой смесью у нейрохирургических больных с внутричерепными объемными новообразованиями // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сб. тез. докл. науч. конф,-СПб., 1995,- С. 55. (Соавторы: Ю.М. Бараненко, P.P. Гайсин)

3. К. вопросу об изменениях показателей центральной и мозговой гемодинамики во время общей анестезии при внутричерепных вмешательствах в положении сидя // Анестезиология и реаниматология,- 1995,-N 4,- С. 41-44 (Соавторы Ю.С. Полушин, Б.В. Гайдар, Ю.М. Бараненко, P.P. Гайсин, Д.В. Свистов)

4. Допплерографический анализ мозгового кровотока на этапах общей анестезии у нейрохирургических больных // Ш-й междунар. симпозиум по транскраниальной допплерографии и интраоперационному Мониторингу: Науч. сообщ.- СПб., 1995.- С. 111. (Соавторы: Ю.С. Полу-шин, Ю.М. Бараненко, P.P. Гайсин, Д.В. Свистов)

5. Изменение показателей мозгового кровообращения под влиянием дипривана// Тез. 10-го Всерос. Пленума правления общ. и федерации анестезиологов и реаниматологов,- Нижний Новгород, 1995,- С.49. (Соавторы: P.P. Гайсин, Ю.М. Бараненко, Ю.С. Полушин)

6. Показатели центральной и мозговой гемодинамики у больных с опухолями головного мозга во время общей анестезии // Тез. 10-го Всерос. Пленума правления общ. и федерации анестезиологов и реаниматологов,- Нижний Новгород, 1995,- СМ. (Соавторы: P.P. Гайсин, Ю.М. Бараненко, Ю.С. Полушин)

7. Состояние центральной и мозговой гемодинамики во время общей анестезии при вмешательствах на задней черепной ямке в положении сидя // 1-й съезд нейрохирургов Рос. Федерации: Тез. докл.- Екатеринбург, 1995,- С. 423 (Соавторы: P.P. Гайсин, Ю.М. Бараненко, Ю.С. Полушин)

8. Состояние церебральной гемодинамики у нейроонкологических больных во время общей анестезии // Тез. докл. науч. практ. конф,- М., 1995,- С. 86-89. (Соавторы: P.P. Гайсин, К.Н, Храпов, Ю.С. Полушин)

9. Мониторинг показателей мозгового кровообращения с помощью ультразвуковой транскраниальной допплерографии во время вводной анестезии // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: Тез. докл.- М., 1996,-С. 298 (Соавторы: P.P. Гайсин, Ю.М. Бараненко, К.Н. Храпов)

10. Влияние дипривана на мозговой кровоток и цереброваскуляр-ную реактивность по данным интраоперационного допплерографическо-

го мониторинга И Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: Тез. докл.- М., 1996,- С. 309 (Соавторы: Ю.С. Полушин, К.Н. Храпов, Д.В. Свистов)

11 .Допплерографический мониторинг показателей мозгового кровообращения во время вводной анестезии // 5-ый Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. - М., 1996.- С. 35 (Соавторы: P.P. Гайсин, Ю.М. Бараненко, К.Н. Храпов)

12.Ультразвуковая транскранйальная допплерография (УЗДГ) как метод мониторинга при общей анестезии и интенсивной терапии в нейрохирургической клинике// 5-ый Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. - М., 1996,- С. 23 (Соавторы: К.Н. Храпов, Д.В. Свистов, P.P. Гайсин)

13. Y. S. Polyshin, А. V. Schegolev, R. R. Gaysin, К. N. Chrapov. TCD-analysis of cerebral perfusion in general anesthesia during neurosurgical procedures in sitting position // J. Neuroimaging.- 1995,- Vol. 5, suppl. 2: Abstracts from the 6th Meeting of the Neurosonology Research Group of the World Federation of Neurology - P. S74

ДЛЯ ЗАМЕТОК

I