Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Особенности санаторной реабилитации на курорте Архипо-Осиповка детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости

На пра писи

Шопгина Наталья Николаевна

Особенности санаторной реабилитации на курорте Архипо-Осиповка детей с астенией,усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости.

Специальность 14 00 51 - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Сочи - 2007

ООЗ176779

003176779

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) и в санатории «Вулан» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: кандидат медицинских наук Никитин Михаил Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук (14 00 51) Криничанский Александр Владимирович,

ведущий научный сотрудник лаборатории восстановительной медицины

научно-производственного объединения

«Закрытое акционерное общество «Курсы» (г Сочи),

кандидат медицинских наук (14 00 51) Ламокова Зарема Ибрагимовна,

заместитель главного врача по медицинской части санатория «Ставрополье» (г. Сочи)

Ведущая организация

ФГУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (г Пятигорск)

Защита состоится « часов на заседании

диссертационного совета Д 208 013 01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, а с текстом автореферата на сайте www niz-kir com

Автореферат разослан wac^i,

Ученый секретарь / / "7 Утехина

диссертационного совета Д 208 CJ13 0Г N^ Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность темы исследования Международная статистическая классификация болезней, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-Х), принятая ВОЗ и обязательная к исполнению в Российской Федерации, к сожалению, не объединяет в какой-либо одной рубрике синдром утомляемости (F 48 0), астению, хроническую или невротическую слабость, усталость (R 53), переутомление или состояние истощения жизненных сил (Z 73 0) Как показывает контент-анализ литературных и офи-циальньк источников, подобная классификационная разбросанность названных симптомов у детей, по мнению ряда ведущих отечественных и зарубежных неврологов и психотерапевтов (Б Д Карвасарский, 2001, 2002, Ю JT Нуллер, 2003, Я Б Юдельсон, 2003, Л Н Собчик, 2004, А Г Галямов, 2005, Е В. Корсун, 2007, А В Смулевич, 2007, R К Pnce, 2002, Е A Walker, 2005, К Kroenke et al, 2006), размывает так называемое «психопатологическое ядро» названных клинических проявлений, особо отличающихся нарушением чувственного опосредования утомления с повышенной восприимчивостью нейтральных (в норме) внешних раздражителей и несоразмерностью ощущений, отражающих физиологическую деятельность внутренних органов Более того, С Г Бурчинский (2006) выделяет астенический синдром функциональной (55%) или органической (45%) природы, относя к последней психосоматические последствия инфекционных, эндокринных, онкологических, гематологических и иных заболеваний Одновременно ведущие российские курортологи, а также невропатологи, работающие над проблемой восстановительного лечения в здравницах пациентов с астенией, синдромом хронической усталости или переутомлением (А.М. Вейн, A JI Соловьева, О А Колосова, 1999, В М Боголюбов, 2002, О А Голдобина, В Я Семке, В А Трешутин, 2003, Г И Константиновская, В Н Седько, Б П Хончагов, 2006, JI С Чутко, С Ю Сурушкина, 2007), указывают на неподготовленность российской врачебной общественности к массовому использованию в реабилитационных мероприятиях детей с вышеназванной патологией физических природных курортных факторов, хотя по официальной статистике Минздравсоцразвития (В И Стародубов, 2006) дис-семинация астении и синдрома переутомления у детей была существенна и составляла на 10 000 человек соответствующего возраста 179,22 случаев общей и 104,94 случаев первичной заболеваемости на фоне того, что среди детского населения России (от 0 до 14 лет) в 2006 году общая заболеваемость на 10 000 человек составила 1682,04 случаев, а первичная заболеваемость достигла 1205,85 случаев

Практика работы автора исследования в семейной здравнице рекреационной зоны «Архипо-Осиповка» курорта Геленджик инициировала проведение в период 2001-2006 годов собственного научного анализа и разработки более эффективных (чем стандартных) технологий восстановительного лечения детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости, что и составило цель настоящего исследования При этом учитывалась актуализация поднятой проблемы, т к с жалобами на общее недомогание и быструю утомляемость при незначительной физической или психоэмоциональной нагрузке в санаторий «Вулан», где автор исследования работает заместителем главного врача по медицинской части (курорт Архипо-Осиповка Краснодарского края), за последние 6 лет поступали еже-

месячно от 25 до 28% детей, из которых 16-17% страдали в возрасте 7-12 лет ярко выраженными клиническими признаками усталости, астении, хронической или невротической слабости (R 53 по МКБ-Х), синдромом утомляемости (F 48 0 по МКБ-Х) Названная цель определила решение следующих задач

— на основе авторского контент-анализа профильных литературных и официальных источников представить собственный научный анализ магистральных составляющих санационно-элиминантного механизма задействования физических природных лечебных курортных факторов рекреационной зоны «Архипо-Осиповка» в санаторной реабилитации детей с усталостью, астенией, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости,

— на статистически достоверном уровне наблюдений сформировать оригинальные инновационные медицинские технологии дозирования аэро-, гелио-, морских процедур для оптимизации показателей нейроваскуляторной регуляции, а также психологических и психосоматических характеристик состояния здоровья детей с вышеназванными патологическими клиническими проявлениями,

— разработать авторскую градацию режимов наружного и внутреннего назначения (средней минерализации, хлорндно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора) природной минеральной воды «Геленджикская» в рамках курортной терапии названного контингента больных,

— дать научное обоснование аффилиарных (объединяющих) схем аппаратной физиотерапии, современных методик психокоррекции и талассопроцедур при реабилитации в здравницах Архипо-Осиповки детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости,

— получить в эксперименте объективные сравнительные характеристики авторских инноваций и ординарных методик восстановительного лечения в здравницах курорта «Архипо-Осиповка» детей, страдающих вышеназванной патологией,

— провести теоретическое моделирование и практическое внедрение авторских приемов оценки уровня научно-прикладной значимости предложенной системы мероприятий курортной терапии в здравницах Архипо-Осиповки детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости

Научная новизна и теоретическая значимость исследования. В рамках представленной диссертационной работы на статистически достоверном уровне наблюдений приводится впервые научно обоснованный автором санационно-элиминантный (от лат eliminare - изгонять) механизм задействования физических природных лечебных курортных факторов рекреационной зоны «Архипо-Осиповка» в санаторной реабилитации детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости Кроме этого научную новизну исследования определяет впервые представленная авторская градация режимов наружного и внутреннего врачебного назначения средней минерализации хлоридно-гидрокарбо-натной натриевой слабощелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора, природной минеральной воды «Геленджикская» в рамках курортной терапии названного контингента больных Основной теоретической значимостью настоящей

диссертационной работы является ранее не встречавшееся в литературе научное обоснование аффилиарных (объединяющих) схем аппаратной физиотерапии, современных методик психокоррекции и талассопроцедур при реабилитации в здравницах Архипо-Осиповки детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость представленного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на полученной за бти-летний период (с 2001 по 2006 годы) позитивной динамике сравнительных функциональных, биохимических, иммунных и психофизиологических характеристик состояния здоровья пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу астении, хронической или невротической слабости, усталости и синдрома утомляемости Эти положения диссертационного исследования соответствуют пункту 3 указанного паспорта специальности, а именно разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т е лечебных физических факторов, средств лечебной физкультуры, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме, главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (115 отечественных и 56 зарубежных источников), приложений, в т ч документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц курорта Архипо-Осиповка Геленджикского района Краснодарского края Основной текст диссертации изложен на 144 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т ч 24 таблицы, диаграммы, схемы, рисунки) В первой главе исследования представлен контент-анализ литературных и официальных источников по проблеме санаторной реабилитации и амбулаторной восстановительной терапии детей с клиническими проявлениями астении, хронической и невротической слабости, усталости и иных симптомов, консолидированных в рубрике R 53 по МКБ-Х Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены а) предмет и объект исследования, б) базы исследования и единицы наблюдения, в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования, г) методы лечения изучаемого контингента больных В третьей главе исследования подробно описан санационно-элиминантный механизм задействования физических природных лечебных курортных факторов рекреационной зоны «Архипо-Осиповка» в санаторной реабилитации детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости Четвертая глава диссертационной работы подробно освещает сравнительные характеристики авторских инноваций и

ординарных методик восстановительного лечения детей, страдающих хронической и невротической слабостью, усталостью, синдромом утомляемости и астенией В пятой главе исследования приводятся авторские приемы оценки уровня научно-прикладной значимости предложенной системы мероприятий курортной терапии в здравницах Архипо-Осиповки детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости Представленное заключение содержит основное содержание проведенного диссертационного исследования, что логически перетекает в выводы и практические рекомендации возможного расширенного использования результатов работы

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках совместной НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации, а также санатория «Вулан» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию. Результаты исследования докладывались на научн.-практ конф , посвящ 200-летию Кавказских Минеральных Вод (Железноводск, 2003), на традиционных международных медицинских конгрессах «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» («Здравница-2002», «Здравница-2005», «Здрав-ница-2006», «Здравница-2007», и др

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,7 п л ) и 1 статью в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ

Личный вклад диссертантки состоит в том, что ею осуществлялись системный анализ (по открытым отечественным и зарубежным источникам) современных методических и методологических подходов к проблеме задействования различных типов природных физических факторов рекреационной зоны «Архипо-Осиповка» курорта Геленджик, в т.ч местных минеральных вод в комплексном восстановительном лечении пациентов с проявлениями астении, хронической или невротической слабости, усталости, синдромом утомляемости, лечение и консультирование этих больных в здравницах - базах исследования, анализ динамики объективных характеристик их состояния здоровья, зарегистрированных в историях болезни (до и после лечения по авторским восстановительным технологиям в здравницах - базах исследования), разработка критериев лечебно-профилактической эффективности и статистическая обработка непосредственных результатов внедрения авторских технологий восстановительного лечения в здравницах детей с названной патологией Ряд клинико-стати-стических исследований проводился автором работы совместно со специалистами здравниц рекреационной зоны Архипо-Осиповка курорта Геленджик и Научно-исследовательского Центра Росздрава, за что автор выражает им глубокую благодарность На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации и автореферата. Доля автора в накоплении информации - 80%, а в обобщении и анализе материала-до 100%

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2001-2006 годов включительно в ФГУ «Санаторий «Архипо-Осиповка» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (353486, Россия, Краснодарский край, пос Архипо-Осиповка, акт внедрения №20 от 17 09 2007), в санатории

«Правда» (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д 99, акт внедрения №24 от 16 10 2007), в санатории «Вулан» (353486, Россия, Краснодарский край, пос Архипо-Осиповка, переул Глухой, д 2, акт внедрения №28 от 10 10 2007) Кроме этого результаты исследования используются на циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации Росзд-рава (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д 110, акт внедрения №202 от 10 10 2007)

Положения, выносимые на защиту.

1 Санационно-элиминантный механизм задействования физических природных лечебных курортных факторов рекреационной зоны «Архипо-Осиповка» в санаторной реабилитации детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости

2 Инновационные медицинские технологии дозирования аэро-, гелио-, морских процедур для оптимизации показателей нейроваскуляторной регуляции, а также психологических и психосоматических характеристик состояния здоровья детей с клиническими проявлениями астении, усталости, хронической или невротической слабости и синдромом утомляемости

3 Авторская градация режимов наружного и внутреннего врачебного назначения средней минерализации хлоридно-гидрокарбонатной натриевой слабощелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора, природной минеральной воды «Ге-леццжикская» в рамках курортной терапии названного контингента больных.

4 Научное обоснование аффилиарных (объединяющих) схем аппаратной физиотерапии, современных методик психокоррекции и талассопроцедур при реабилитации в здравницах Архипо-Осиповки детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости

5 Сравнительные характеристики авторских инноваций и ординарных методик восстановительного лечения детей, страдающих хронической и невротической слабостью, усталостью, синдромом утомляемости и астенией

6 Авторские приемы оценки уровня научно-прикладной значимости предложенной системы мероприятий курортной терапии в здравницах Архипо-Осиповки детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости

Материалы и методы исследования.

Предметом исследования представленной научной работы выступали существующие научные воззрения (как в России, так и за рубежом) на проблему санаторно-курортной реабилитации детей с синдромом утомляемости (F 48 по МКБ-Х), клиническими проявлениями астении, хронической и невротической слабости, усталости и иных симптомов, консолидированных в рубрике R 53 по МКБ-Х Объект исследования составила разносторонняя медицинская деятельность санаторно-курортных учреждений Архипо-Осиповки, Бетты, Джанхота и других рекреационных зон Геленд-жикского района Краснодарского края по реабилитации вышеназванного контингента детей в возрасте 7-12 лет В качестве баз исследования были определены НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и

Таблица 1. Наблюдаемые основные и контрольные группы больных детей (7-12 лет).

Нозологические формы Кол-во больных Сроки и базы наблюдения

1. Р 48 0 по МКБ-Х Синдром утомляемости 1 1 Основная группа наблюдения 1 2 Контрольная группа наблюдения п=380 в т ч п=280 п=100 Системное наблюдение в 2001-2006 годах четей с вышеназванной патологией на базе комфортабельных и высокооснащенных современной медицинской техникой санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию «Архипо-Осиповка» и «Вулан», расположенных на территории геленджикской рекреационной зоны Краснодарского края

Консолидированная рубрика 2. К 53 по МКБ-Х Астения, слабость (хроническая и невротическая), усталость 2 1 Основная группа наблюдения 2 2 Контрольная группа наблюдения п=378 втч п=278 п=100

социальному развитию, геленджикские санатории «Вулан» и «Архипо-Осиповка» Росздрава Характеристики единиц наблюдения, сформированных методом непреднамеренного отбора, представлены в таблице 1 Обсуждая данные таблицы 1 следует подчеркнуть, что помимо клинического обследования, предусмотренного стандартной программой (оценка жалоб, клинический осмотр, неврологический статус, анализы крови, мочи, электрокардиография), больным предлагалось заполнить специализированные опросники '¿Шкала астенизации» по методике И К Шац, шкалу качества сна Кроме этого для оценки вегетативного гомеокинеза у всех больных методом кар-диоинтервалографии (КИГ) определялись активность парасимпатического (DX) и симпатического (Амо) тонуса, вегетативная реактивность (ВР) по Н А Белоконь и М Б Кубергеру, поскольку клинические проявления астении, хронической слабости или синдрома переутомления носили субклинический (умеренное снижение уровня артериального давления, сопровождающееся умеренными же субъективными проявлениями ваготонии), а у больных детей с невротической слабостью - манифестный характер выраженное снижением артериального давления, сопровождающееся субъективными и объективными проявлениями парасимпатикотонии, снижением толерантности к физическим нагрузкам, наличием в клинике заболевания психоневротическою синдрома, как правило, ваго-инсулярной направленности В этой связи для изучения функционального состояния вегетативной нервной системы проводили клиническую оценку вегетативного тонуса при помощи таблицы А Д Соловьевой, а также спектральный анализ ВРС при 10-минутных периодах записи ЭКГ в покое лежа после 15 мин адаптации согласно стандартам, выработанным Европейской и Североамериканской ассоциациями кардиологов и электрофизиологов, и в ортостатической пробе (ортопробе) Рассчитывали следующие показатели спектрального анализа рит-мограммы LF (в мс2) — мощность спектра в диапазоне низких частот (0,04—0,15 Гц), связанную с активностью симпатической нервной системы, HF (в мс2) - мощность спектра в диапазоне высоких частот (0,16-0,4 Гц), отражающую вагусную активность, LF/HF - соотношение симпатических и вагусных влияний на синусовый ритм Оценку состояния ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной зашиты (АОЗ) проводили, исходя из концентрации общих липидов (ОЛ) по методике N Zollner и К Kirsch, уровня малонового диальдегида (МДА) по методу С Н Суплотова и Э Н Барковой, показателей диеновых конъюгатов (ДК), церулоплазмина (ЦП) по методу

Схема I. Алгоритм организации настоящего исследования.

1 компонент. Разработка карты социологического опроса пациентов здравниц для определения социальной востребованности санаторно-курортной реабилитации детей с астенией или синдромом усталости.

№ . Ш :

«I ЯЖ1Я11И1ШШШЦИШИ|

6 компонент. Разработка и реализация критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности предложенной авторской системы санаторно-курортного лечения указанного контингента больных детей (с учетом данных катамнеза).

2 компонент. Непосредственное проведение социологического опроса пациентов баз исследования (санатории «Вулан» и « Архипо-0 сиповка».

ш

5 компонент. Анализ динамики клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса изучаемых больных под влиянием авторских схем восстановительного лечения в здравницах хипо-Осиповки.

«Г

3 компонент. Непосредственный отбор больных для прове- 1 дения им восстановительного■ | лечения при взаимосочетании природных лечебных факторов

приемов немедикаментозной медикаментозной терапии.

4 компонент. Кластерификация, ранжирование причин и факторов, определяющих необходимость научного поиска новых схем и ингредиентов восстановительного лечения в здравницах детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом ¡переутомления.

Ravinn; а также уровня каталазы (М. А. Каралюк и др.) и среднемолекулярных пептидов (СМП) по методике Габриелян. Для оценки динамики иммунного статуса у изучаемого контингента больных применялся двухэтапный принцип: на первом этапе производилось исследование концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G по Manchini методом радиальной иммунодиффузии в геле; на втором этапе для оценки иммунного статуса изучаемых пациентов применяли метод моноклональных антител и вычисляли количество Т-лимфоцитов с хелперной /Тх/ функцией, Т-лимфоцитов с супрессорной /Тс/ функцией, а также индекс Тх/Тс. Динамику функциональных характеристик названного контингента больных под влиянием предложенной автором модифицированной схемы их восстановительного лечения в здравницах - базах исследования оценивали: с помощью тематического апперцептивного теста (TAT), содержащего 29 картин, представляемых пациенту для объективного определения уровня его психоэмоционального статуса последовательно по 10 в каждом из двух сеансов обследования по адаптивным вариантам Л.Н.Собчик; по шкале САН (самочувствие, активность, настроение); оценку регенерации (в ходе санаторно-курортной реабили-

тации) умственной работоспособности изучаемых пациентов проводили с помощью корректурной пробы по таблицам колец Ландольта (для суждения о скорости переноса информации в зрительном анализаторе), времени сенсомоторной реакции с построением соответствующих типов кривых работоспособности по МП Захарченко Исследование проводилось в рамках доверительных границ с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при t > или равном 2 Объем выборки наблюдений, предложенный в настоящем исследовании, можно считать репрезентативным, так как он лежит в пределах от р=0,95 до р=0,97 Статистическая обработка включала в себя группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок Для оценки статистической связи полученных результатов исследования использовался корреляционный метод и метод регрессии рассчитывали линейный коэффициент корреляции г и коэффициент ранговой корреляции р, при расчете которого результаты оценивали порядковыми номерами — рангами от меньших результатов к большим Порядковый номер результата являлся его рангом

Методы лечения.

Как свидетельствуют данные схемы 2, в основу комплексного восстановительного лечения названного контингента пациентов был положен аффилиарный (объединяющий) принцип процедур аппаратной физиотерапии, психокоррекции и талассопроце-дур При этом руководствовались унифицированными методиками климатолечения, разработанными в Сочинском муниципальном институте здоровья семьи (Б Л Винокуров и соавт, 1998), а также результатами научных разработок ведущих специалистов НИЦ курортологии и реабилитации Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (К АХеогиади-Авдиенко, 1998,0 Ш Куртаев, В П Уте-хина, Г Н Ищенко, 2001, Р С Мамишев, 2005, и др ) Однако вышеуказанные исследования не содержали конкретных рекомендаций по назначению талассопроцедур для изучаемого контингента пациентов здравниц Архипо-Осиповки, поэтому автору пришлось модернизировать и научно обосновывать экспозицию, очередность, кратность, последовательность, сезонность использования всего объема талассопроцедур для больных детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью (R 53 по МКБ-Х) и синдромом утомляемости (F 48 0 по МКБ-Х) Бальнеотерапия применялась в виде общих хвойных ванн из экстракта хвои местных реликтовых сосен (на основе минеральных источников, те скважины 117-М Геленд-жикского месторождения) при температуре 36-38°С, продолжительностью 10-12-1520 минут с нарастающим итогом, через день, 8-10 ванн на курс лечения Авторская градация режимов внутреннего врачебного назначения минеральной воды «Геленд-жикская» (средней минерализации, хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора) предусматривала лечебное питьё за 15-20 мин до еды, мелкими глотками, 3 раза в день по 150-180 мл при t°=25-28°C. Подобное обильное питье комбинировалось с процедурами псаммотера-пии, т е методом лечения нагретым до t°=40-50°C природным песком (вперемешку с мелкой тёплой морской галькой) в виде общих песочных ванн, когда лечебные свойства нагретого песка были обусловлены его теплоустойчивостью,гигроскопичностью,

Схема 2. Аффилиарные (объединяющие) схемы аппаратной физиотерапии, современных методик психокоррекции и талассопроцедур при реабилитации в здравницах Архипо-Осиповки детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и

синдромом утомляемости.

биоуправляемая аэроионотерапия

использование многоканального аэроионизатора «Аэровион»

низкочастотная

магнитотерапия

симпатических узлов

(аппарат

«Магнит-МедТеко ») 4

ИЛИ

А

Низкоингенсивная ультравысокочастотная терапия симпатических узлов (аппарат «Терматур 200» для непрерывной или импульсной УВЧ-терапии).

общие хвойные ванны, в т.ч. из экстракта хвои местных реликтовых сосен (1° = 36-38 °С, 10-1520 минут по нарастающей, № 810 ч/день на курс лечения) на основе геленджикских природных минеральных источников (скважина 117-М)

питьевои режим (за 15-20 минут до еды мелкими глотками, 3 раза в день по 150-180 мл при 1° = 25-28 °С) внутреннего приема фторсодержащих лечебных минеральных вод месторождения «Геленджикское »

с

Персоналистическая психотерапия по Б.Д. Карвасар-скому, сон под влиянием гипносуггестии в климато-павильоне у моря

индивидуальная экспозиция сухих, влажных и сырых (теплых, индифферентных, прохладных) воздушных ванн

модифицированная методика гелиотерапии при определении эри-темной дозы биодозиметром Далфельда-Горбачева

система щадящих врачебных назначений

морских процедур (обтирания - обливания — окунания - дозированное и свободное плавание)

умеренной контрастностью температурного режима песчинок, мелкой гальки и находящегося между ними воздуха Механическое давление песка оказывало массирующее действие на лимфатические и кровеносные сосуды кожи, а пограничный слой с 1Г'=37-38°С обеспечивал ощущение равномерного приятного тепла и позитивно воспринимался больными детьми Комментируя данную иллюстрацию следует подчеркнуть, что схема индивидуальных врачебных назначений гелиопроцедур регулировалась при определении эритемной дозы для каждого ребенка с помощью биодозиметра Далфельда-Горбачева при параллельной регистрации напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности на спектрофотометре серийного отечест-ъенного производства ОФД-1 Экспозиция сухих, влажных и сырых (теплых, индифферентных или прохладных) воздушных ванн, а также режим морских процедур (обливание, обтирание морской водой, окунание в нее, дозированное и свободное плавание в акватории лечебного пляжа) назначались исходя из индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующего заболевания Аппаратные современные ве-г.токорригирующие методы, среди которых преобладали 1) биоуправляемая аэроио-нотерания. обеспечивающая иммуностимулирующий лечебный эффект с помощью многоканального аэроионизатора «Аэровион» (производительность аэроионов - не мсьсе 1012 ионов/сек при одной единице поглощенной дозы 1011 элементарных заряда VI индикацией этих доз на 3-х одновременно используемых каналах с шагом в 100 уел ед до 1000 уел ед), 2) низкочастотная магнитотерапия симпатических узлов при помощи аппарата «Магнит-МедТеко» (двухканальный, с микропроцессорным управ-лениел! постоянными, синусоидальными или импульсными видами магнитных полей в форме пилообразного, прямоугольного или ступенчатого модулирующего сигнала и напряженностью поля у поверхностей индукторов при постоянном токе - 60 мТл±10%, а при импульсном токе - 80 мТл±10% и частотой модуляций несущих импульсов - 0,5-1,0-5-10 Гц) Ряд баз исследования вместо указанного аппарата пользовался в рамках вегетокорригирующих методов низкоинтенсивной ультравысокочастотной терапией симпатических узлов и рефлексогенных зон Захарьина-Геда аппаратом «Терматур 200» для непрерывной или импульсной УВЧ-терапии (при частоте излучения 27,12 МГц или частотой пульсаций в импульсном режиме от 70 до 350 Гц) В отличие от основной группы наблюдения пациенты контрольной группы (ПобЩ=200, р<0 05) получали процедуры курортной терапии по ординарным методикам, представляющим действующий Стандарт санаторно-курортной помощи названному профилю пациентов детских здравниц (общие ванны на основе морской воды 1°=36-380 С, до 20 мин ч/день, циркулярный душ по традиционной схеме при гипотонии, пенно-кислородный витаминный коктейль, ЛФК по ординарным методикам и стандартные групповые сеансы психотерапии)

Основные результаты исследования. Представленные на статистически достоверном уровне наблюдений сравнительные характеристики авторских инноваций и ординарных методик восстановительного лечения детей, страдающих хронической и невротической слабостью, усталостью, синдромом утомляемости и астенией, базируются, в т ч на соотношении (до и после санаторной реабилитации) степени выраженности основных функциональных проявле-

Таблица 2. Выраженность ведущих клиника-функциональных объективных показателей здоровья (до и после санаторной реабилитации)у детей, страдающих астенией, хронической и невротической слабостью, __усталостью или синдромом утомляемости. **_

Клинические проявления основная группа наблюдения (р<0,05) контрольная группа наблюдения (р<0,05)

астения хронич слабость невротич слабость усталость синдром утомляемости астения хронич слабость невротич слабость усталость синдром утомляемости

1 Нарушения сна ++ +++ + ++ + ++ ++ ++ + +-Н-++ ++ ++ +± + ++ +

2 Утренняя напряженность, снижение интеллекта ++ +++ +++ ++ +++ + ++ + +-Н-+ +++ ++ ++ + +++ ++

3 Тревожность, +++ ++ +++ ++ +++ +++ +++ +++ ++ +++

раздражительность + + + - + ++ ++ ++ + ++

4 Генерализованная слабость, утомляемость +-Н- -Н-+ +++ 4- +++ +++ + +++ ++ +-Н-++ +++ ++ +-Н-++ -Н-+ -н-

5 Головные боли,

снижение памяти и ++ ++ ++ ++ +-н- ++ ++ ++ ++ +++

концентрации вни- - - + + + + ++ ++ ++

мания

6 Болезненные + + - + +++ + + - + +++

лимфоузлы - - - - + - + - + ++

7 Субфебрилитет, мигрирующие арталгии и миалгии + + ++ + ■н- + + + ++ + ±± ++ +

8 Неэкссудативный фарингит +++ + +++ + + ++ + +-Н-++ +-Н-++ + + ■н-+

9 Иммунная дисфункция + ++ ++ ++ +++ + + + ++ + ++ + ++ + ±±± ++

10 Нейрогормо-нальная дисфункция + ++ + ++ + +++ + + ++ + + + ++ + +++ ++

Примечание + признак выражен слабо, +++ признак выражен резко, ++ признак имеет среднюю степень выраженности, в числителе - до лечения в здравницах Архипо-Осиповки, в знаменателе - после санаторно-курортной реабилитации

ний вышеназванных патологических состояний у пациентов основной и контрольной групп наблюдения, что представлено в таблице 2 Комментируя данные этой таблицы следует подчеркнуть, что указанная в ней патология характеризуется 10 основными клиническими проявлениями, среди которых превалирующие (при поступлении в здравницы) такие симптомы, как тревожность, раздражительность, головные боли, снижение памяти и концентрации внимания, нарушение сна и снижение интеллекта, практически компенсировались у пациентов основной группы наблюдения, тогда как у детей из контрольной группы (лечившихся не по авторским, а по стандартным методикам) после выписки из здравниц названные клинические проявления оставались выраженными достаточно интенсивно Более того, в контрольной группе наблюдения более 1/3 детей (34,8%) продолжали жаловаться на эпизодические мигрирующие ар-талгии и миалгии, а у 26,2% после существенной физической или эмоциональной нагрузки продолжал разово возникать субфебрилитет Одновременно с этим имевшие место (при поступлении в здравницы) иммунная и нейрогормональная дисфункции сохранялись (при выписке из здравницы) почти у половины детей из контрольной группы наблюдения (47,3%) и лишь у 1,4% детей из основной группы наблюдения Вышеназванное состояло в прямой корреляционной зависимости с показателями вегетативного гомеокинеза, что представлено в таблице 3 Комментируя данные таблицы 3, следует указать на тот факт, что у здоровых детей гомеостаз поддерживается равновесием симпатического и парасимпатического тонуса сосудов, а нарушение вегетативной регуляции, во-многом, обусловлено гиперсимпатикотонической или

Таблица 3. Оценка состояния вегетативного гомеокинеза методам кардиоинтервалографии наблюдаемого контингента детей.

Критерий основная группа (р<0,05) контрольная п эуппа (р<0,05)

до лечения после до лечения после

1 Активность парасимпатического тонуса СОХ) повышение вагускых влияний (ДХ) у 79,9% нормализация показателя у 68,2%, стойкая тенденция к улучшению — у 30,5%, без изменений-у 1,3% повышение вагусных влияний (ДХ) у 79,4% нормализация показателя у 29,7%, тенденция к улучшению - у 49,2%, без улучшения 21,1%

2 Активность симпатического тонуса (Амо) снижение симпатической активности (Амо) у 80,2% нормализация показателя у 69,4%, стойкая тенденция к улучшению у 29,5%, без улучшения-у 1,1% снижение симпатической активности (Амо) у 81,3% нормализация показателя у 31,1%, тенденция к улучшению у 30,1%, без улучшения 36,8%

3 Вегетативная реактивность (ВР) по Н А Белоконь и МБ Кубер-геру Патологический (гиперсимпати-котонический или асимпатико-тонический) тип ВР у 77,8% детей Формирование позитивного равновесного типа ВР у 85,8% Патологический (гипер-симпатикото-нический или асимпатикото-нический) тип ВР у 76,9% детей Формирование позитивного равновесного типа ВР у 41,7%

Таблица 4. Соотношение симпатических и вагусных влияний на синусовый ритм у наблюдаемых пациентов при спектральном анализе их ритмограмм в 10-минутных периодах записи ЭКГ (в покое).__

Показатель Основная группа Контрольная группа

до лечения после до лечения после

1. ьк/нк

1 1 Лежа (N=1,0) 1,8 ±0,3 1,1±0,1 1,8±0,2 1,6±0,1

1 2 ортопроба (N=2,2) 3,9±0,2 2,3±0,1 3,8±0,3 3,0±0,1

2. Клинические признаки*: 2 1 симпатикотонии 39,9% 8,5% 41,4% 28,7%

2 2 эйтонии 19,8% 82,2% 19,1% 43,1%

2 3 ваготонии 40,3% 9,3% 39,5% 28,2%

*) Клиническая оценка вегетативного тонуса при помощи таблицы А Д Соловьевой (2000)

асимпатикотонической реакцией на стрессовые воздействия, которые клинически проявляются снижением артериального давления, головокружениями, повышенной утомляемостью (вплоть до сонливости днём), спонтанной раздражительностью, снижением толерантности к физическим нагрузкам, а также иммунными дисфункциями вплоть до появления болезненных, незначительно увеличенных (до 0,3-0,5 см) шейных, затылочных и подмышечных лимфатических узлов Однако полученные нами данные свидетельствуют о возможности авторских схем восстановительного лечения в здравницах детей, страдающих астенией, хронической или невротической слабостью, усталостью и синдромом утомляемости, сформировать позитивный (равновесный) тип вегетативной реактивности у 85,8% пациентов основной группы наблюдения При этом стандартные методики санаторно-курортной реабилитации (как показывают данные таблицы 3) были в 1,9 раза менее эффективны, чем авторские методы регуляции вегетативного гомеокинеза Названное консолидировалось с показателями спектрального анализа ритмограммы, представленного в таблице 4 Обсуждая данные таблицы 4, надлежит подчеркнуть, что авторские методики восстановительного лечения способствовали нормализации соотношения симпатических и вагусных влияний на синусовый ритм наблюдаемых пациентов, что способствовало уменьшению патологических признаков симпатикотонии и ваготонии в основной группе наблюдения на фоне позитивного смещения синусового ритма в сторону эйтонии (при нормализации показателя ЬР/НР) Одновременно в контрольной группе наблюдения (под влиянием стандартных методик курортной терапии) эйтонический тип вегетативной регуляции чуть превышал 1/3 (43,1% детей после санаторно-курортной реабилитации), тогда как симпатикотонии и ваготонии у детей из контрольной группы наблюдения суммарно превышали половину (54,9%) наблюдаемых больных этой группы Названное соотносилось с показателями состояния ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты, что представлено в таблице 5 Анализируя данные таблицы 5 следует отметить достоверную нормализацию концентрации общих липидов (ОЛ, г/л) в подгруппе 1 с 2,53±0,18 до 2,40±0,1 при р<0,001, в подгруппе 2 с 2,49±0,19 до 2,40±0,1 при р<0,001, в подгруппе 3 с 2,51±0,17 до 2,40±0,19 при р<0,001 Указанные данные корригируют с оптимизацией уровня малонового диаль-дегида например, МДА, нмоль на 1мг липидов изменялся в подгруппе наблюдения 1 с 19,6±1,9 (до лечения) до 18,1 ±1,7 после лечения, у больных подгруппы 3 соответст-

Таблица 5. Динамика показателей состояния ПОЛ и ЛОЗ у изучаемых групп больных до и после проведенного восстановительного лечения на базах исследования в 2001-2006 _годах (М±т)._

Перечень показателей интенсивности ПОЛ и АОЗ изучаемых групп Основные группы наблюдения в здравницах-базах исследования в 2001-2006 годах

подгруппа 1 подгруппа 2 подгруппа 3

7-8 лет 9-10 лет 11-12 лет

больных до после до после лече- до после ле-

лечения лечения лечения ния лечения чения

1 Уровень малоно-

вого диальдегида 47,2± 1,24 44,1 ±2,0 46,6±1,4 44,2±2,5 49,9±2,2 44,3±3,1

(МДА эритроцитов,

нмоль/л)*

1 МДА, нмоль на 1 19,6±1,9 18,1±1,7 19,3 ±1,8 18,2±1,9 19,3±1,8 18,0±1,0

мг липидов*

2 Концентрация

общих липидов (ОД 2,53±0,18 2,40±0,1 2,40±0,19 2,43±0,1 2,51±0,17 2,40±0,19

г/л)**

3 Каталаза, 41,2±3,0 31,1±2,0 41,0±3,2 31,2±2,0 42,2±2,1 31Д±1,9

мккат/л*

4 Показатель сред-

немолекулярных 0,315±0,01 0,289±0,02 0,314±0,01 0,289±0,02 0,316±0,02 0,289±0,01

пептидов (СМП, усл.

™д )**

5 Показатель дие-

новых конъюгатов 3,32±0,33 4,20±0,22 3,41 ±0,3 4,21 ±0,21 3,35±0,34 4,20±0,19

(ДК, отн ед)*

5 Уровень церуло- 0,319±0,02 0,297±0,01 0,318±0,01 0,297±0,01 0,316±0,01 0,298±0,02

плазмина (ЦП, г/л)*

Примечание достоверность различий обозначена - * р<0,05, ** р<0,001

Таблица 6. Динамика показателей иммунного статуса детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью (п=278) и синдромом утомляемости (п=278) _до и после лечения в здравницах—базах исследования.М±т~_

7-8 лет 9-10 лет 11-12 лет

Показатель до после до после до после

лечения лечения лечения лечения лечения лечения

СОз+, % 60,7±2,1" 70,5±3,1" 59,8±3,5" 70,8±4,5" 54,3±2,4" 71,2±2,3"

со4+, % 29,1±1,5" 42,0±2,4" 31,2±1,8" 42,0±1,б" 34,8±0,9" 42,1±1,8"

со8+, % 18,6±6,0" 24,4±4,0* 19,8±2,8' 24,4±3,Г 19,7±1,2" 24,0±1,2'

со4+/со8+ 1,5±0,1" 1,7±0,09* 1,5±0,2* 1,7±0,Г 1,8±0,1" 1,7±0,8"

СБ22+, % 7,2±1,5" 8,2±1,2* 6,9±1,0" 8,1±1,2' 7,2±1,Г 8,2±1,8*

1еА 2,3±1,1* 1,8±0,97* 2,5±0,б" 1,8±0,8' 2,4±0,3* 1,8±0,7'

1вМ 1,4±0,4" 1,0±0,2* 1,6±0,Г 1,0±0,Г 1,4±0,1" 1,0±0,Г

№ 11,0±4,Г 9,8±0,2" 10,6±1,0* 9,7±1,3* Ю,0±0,6" 9,8±0,3"

нет, % 28,5±3,6" 21,1±3,7" 32,2±4,0 22,3±4,Г 29,0 ±2,5' 21,5±2,2"

ЕА-комплексы, % 28,8±3,0" 17,0±1,2* 27,8±3,0" 17,1±1,3" 28,6±3,0* 17,0±1,0"

Примечание - р<0,05, - р<0,001 венно с 19,3±1,8 до 18,0±1,0 Оценка иммунного статуса включала определение попу-ляционного состава Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, а также фагоцитарной

активности моноцитов в периферической крови Для идентификации популяции лимфоцитов использовали моноклональные антитела (С03+, С04+, СБ8+, С022+), анапи-

Таблица 7. Коррекция в здравницах Архипо-Осиповки уровня работоспособности и внимания у детей с астенией, хронической или невротической слабостью, усталостью (Я 53 по МКБ-Х) и синдромом утомляемости О? 48.0 по МКБ-Х)._

Перечень диагностических тестов (р<0,05) Основная группа наблюдения Контрольная группа наблюдения

до лечения после до лечения после

1 Корректурная проба по таблицам колец Ландольта (оценка пропускной способности зрительного анализатора) шах >1,36 бит/сек резко снижен 42,7% снижен 53,8% оптимальный 3,5% резко снижен 1,8% снижен 20,8% оптимальный 77,4% резко снижен 41,5% снижен 54,7% оптимальный 3,8% резко снижен 22,5% снижен 50,8% оптимальный 26,7%

2 Динамика сенсомоторной реакции ФУС-функцио-нальный уровень системы (4,9-5,5 = оптимальный уровень работоспособности) резко снижен 43,4% снижен 51,9% оптимальный 4,7% резко снижен 1,9% снижен 21,3% оптимальный 76,8% резко снижен 42,5% снижен 53,4% оптимальный 4,1% резко снижен 21,7% снижен 51,2% оптимальный 27,1%

зируемые с помощью люминесцентного микроскопа Вычисляли иммунорегулирую-щий индекс (CD4+/ CD8+) При оценке функциональных свойств моноцитов периферической крови их получали методом адгезии прилипающих к стеклу клеток по S Hoch Функцию моноцитов оценивали по фагоцитозу ЕА-комплексов и НСТ-редукции Данные таблицы 6 свидетельствуют, что под влиянием предложенных схем восстановительного лечения у детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью (R 53 по МКБ-Х) и синдромом утомляемости (F 48 0 по МКБ-Х) отмечаются позитивные изменения иммунного статуса В соответствии с изложенными методами обследования больных в период 2001-2006 годов осуществлялся контроль динамики основных показателей психоэмоционального статуса и ряда клинико-функциональных характеристик под влиянием предложенного нами комплекса системных восстановительных процедур, отпускаемых в здравницах - базах исследования наблюдаемым пациентам, что представлено в таблице 7 Как свидетельствуют данные этой таблицы, под влиянием модифицированных схем индивидуального восстановительного лечения в здравницах названного контингента больных основной группы наблюдения у 77,4% из них статистически достоверно (р<0,05) улучшились показатели оценки пропускной способности зрительного анализатора (корректурная проба по таблицам колец Лацдольта), а у 76,8% нормализовался уровень работоспособности, определяемый по степени выраженности сенсомоторной реакции (ФУС), которая бы-Таблица & Оптимизация психоэмоционального статуса изучаемого контингента бальных до

и после лечения в здравницах по авторским схемам восстановительного лечения.

Основная и контрольная группы наблюдения больных детей (Я 53 и Р 48 0 по МКБ-Х) Позитивные результаты при тестировании по методике САН (самочувствие, активность, настроение) Адекватный уровень ответных психоэмоциональных реакций при межличностном общении

до лечения после лечения до лечения после лечения

1 Основная группа (р<0,01) 16,2% 90,2% 32,7% 99,3%

2 Контрольная группа (р<0,01) 16,3% 45,7% 32,9% 70,6%

Таблица 9. Авторские приемы оценки (критерии) уровня научно-прикладной значимости предложенной системы мероприятий курортной терапии « здравницах Архипо-Осипоеки детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом

Нозологические формы Выписаны со значительным улучшением объективного состояния здоровья Выписаны с улучшением объективного состояния здоровья

К 53 по МКБ-Х Астения Усталость Слабость (хроническая или невротическая) К 48 по МКБ-Х Синдром утомляемости Отсутствие жалоб на головные боли, снижение памяти, нарушение сна, утреннюю напряженность и генерализованную слабость Исчезновение болезненности лимфоузлов, отсутствие вечернего беспричинного субфебрилитета на фоне миалгий Нормализация показателей иммунного и биохимического статуса, а также показателей ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксид антной защиты (АОЗ) Нормализация показателей вегетативного тонуса на фоне стабилизации артериального давления Оптимизация значений ритмограмм (ЬР, Ш-и их соотношения) согласно Стандартов Европейской ассоциации кардиологов, выполняемых при ор-тостаггической пробе и в покое Нормализация характеристик психоэмоционального статуса по шкале САН, корректурной пробе по таблицам колец Ландольта и типам кривых работоспособности по М П Захарченко Стойкая тенденция к эйтониче-ской направленности регуляции вегетативного тонуса, подтвержденная данными спектрального анализа ВРС при 10-минутных периодах записи ЭКГ лёжа (в покое) после 15 мин адаптации Отсутствие жалоб на спонтанную утомляемость при незначительной физической или эмоциональной нагрузке Уменьшение случаев нарушения сна Регенерация показателей концентрации внимания и уровня работоспособности Исчезновение ранее существенно выраженных проявлений иммунной и нейрогуморальной дисфункции Уменьшение болезненности лимфоузлов и клинических проявлений неэкссудативного фарингита, подтвержденных коррекцией уровня малонового ди-альдегида, диеновых конъюга-тов и др показателей ПОЛ

ла до лечения существенно снижена более чем у 90% наблюдаемых детей К сожалению, у пациентов контрольной группы наблюдения не удалось добиться позитивной коррекции названных показателей выше 26,7-27,1%, те традиционные схемы санаторной реабилитации детей, консолидированно объединенных (по классификационным признакам изучаемой патологии) в разделы II 53 и Р 48 0 по МКБ-Х, не давали столь значимого терапевтического эффекта, как авторские инновации Анализируя данные таблицы 8 следует остановиться на том, что предложенные нами схемы восстановительного лечения в здравницах больных детей (Я 53 и Р 48 0 по МКБ-Х) позволили добиться позитивной динамики показателей их психоэмоционального статуса, в том числе и при тестировании в здравницах этих пациентов (как при поступлении, так и при выписке) по методике САН При этом, если до лечения позитивные результаты при тестировании по этой методике (самочувствие, активность, настроение) показывали лишь 16,2-16,3% больных в обеих группах наблюдения, то по завершению санаторно-курортной реабилитации число подобных пациентов в основной группе наблюдения представляло уже 90,2%,а в контрольной группе увеличилось лишь до 45,7% Одновременно уровень адекватных ответных реакций при межличност-

Таблица 10 Системный анализ результатов использования предложенной схемы индивидуального восстановительного лечения в здравницах Архипо-Осиповки детей основной _и контрольной групп наблюдения.__

Рандомизированные группы больных детей р<0,05 Кол-во Выписаны со значительным улучшением Выписаны с улучшением Выписаны без улучшения

1.Р 48.0 по МКБ-Х Синдром утомляемости 1 1 Основная группа наблюдения 1 2 Контрольная группа наблюдения п=380 14,5% (п=55) 77,6% (п=295) 7,9% (п=30)

в т.ч. по группам наблюдения

п=280 п=100 18,6% (п=52) 3% (п=3) 80,7% (п=226) 69% (п=69) 0,7% (п=2) 28% (п=28)

Консолидированная рубрика 2. К 53 по МКБ-Х Астения, слабость (хроническая и невротическая), усталость 2 1 Основная группа наблюдения 2 2 Контрольная группа наблюдения п=378 13,7% (п=52) 76,5%( п=289) 9,8% (п=37)

в т.ч. по группам наблюдения

п=278 п=100 17,3% (п=48) 4% (п=62) 81,6%(п=227) 62% (п=62) 1,1% (п=3) 34% (п=34)

ном общении у больных основной группы восстановился в 99,3% случаев, а в контрольной группе не смог достичь даже 71% В основу критериев лечебно-профилактической эффективности санаторной реабилитации этих лиц был положен классический принцип, бытующий в отечественной терапии и курортологии для определения результатов восстановительного лечения при выписке больных из здравниц, т е завершивших полный курс лечения, со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия со значительным улучшением, с улучшением, без улучшения, с ухудшением (таблица 9) Применение тестов, указанных в этой таблице, позволило на статистически достоверном уровне наблюдений определить эффективность авторских схем санаторной реабилитации изучаемого контингента пациентов, что представлено в таблице 10 Комментируя данные этой таблицы, следует акцентировать внимание на том факте, что в основной группе наблюдения детей, страдающих астенией, усталостью, а также хронической или невротической нозологической формой слабости (Я 53 по МКБ-Х), со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия были выписаны 17,3% (против 4% из контрольной группы детей с аналогичными заболеваниями, где 34% пациентов были выписаны из здравниц Архипо-Осиповки без улучшения) Одновременно суммарно во всех основных группах наблюдения (где пациенты принимали восстановительное лечение по авторским методикам) без улучшения были выписаны лишь 5 человек, т е менее 1% от общего числа наблюдений К тому же в группе больных с синдромом утомляемости (Р 48 0 по МКБ-Х) процент больных, выписанных из здравниц — баз исследования со значительным улучшением, достиг (в основной группе наблюдения) 18,6%, тогда как в контрольной группе аналогичный показатель не превышал даже 3% Все остальные пациенты были выписаны из здравниц — баз исследования с улучшением объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия

Выводы.

1 Осуществленный контент-анализ литературных и официальных источников по проблеме санаторной реабилитации и амбулаторной восстановительной терапии де-

тей с клиническими проявлениями астении, хронической и невротической слабости, усталости и иных симптомов, консолидированных в рубриках R 53 и F 48 0 по МКБ-Х, указывает на высокую социальную востребованность научного моделирования более эффективных (на фоне существующих) технологий восстановительного лечения (в т ч в здравницах) названного контингента пациентов

2 Актуализация поднятой проблемы иллюстрируется конкретной практикой автора исследования в ведущих санаториях Росздрава в рекреационной зоне «Архипо-Осиповка» на черноморском побережье Кубани, куда за последние 6 лет поступали ежемесячно от 25 до 28% детей, из которых 16-17% страдали (в возрасте 7-12 лет) ярко выраженными клиническими признаками усталости, астении, хронической или невротической слабости, синдромом утомляемости

3 Санационно-элиминантный (от лат eliminare - изгонять) механизм задействования физических природных лечебных курортных факторов рекреационной зоны «Ар-хипо-Осиповка» в санаторной реабилитации названного контингента детей базировался на впервые научно обоснованных нами аффилиарных (объединяющих) технологиях восстановительного лечения, где одномоментно присутствовали 5 основных компонентов а) псаммотерапия, б) местные минеральные воды; в) талассопроцедуры по индивидуальным методикам, г) вегетокорригирующие методы современной аппаратной физиотерапии, д) избранные формы персоналистической психотерапии на фоне дозированного сна под влиянием гипносуггестии в климатопавильоне у моря

4 Оптимизация показателей иейроваскуляриой регуляции (в тч объективных и субъективных проявлений гипер- или асимпатикотонии), а также ревалиарных (от лат revaliare — отягощающий) психосоматических характеристик (головные боли, нарушения сна, тревожность, раздражительность, генерализованная утомляемость при незначительных психоэмоциональных нагрузках) у наблюдаемых пациентов здравниц состояла в прямой корреляционной зависимости от интенсивности использования врачами баз исследования предложенных нами инновационных технологий дозирования талассопроцедур, когда экспозиция сухих, влажных и сырых (теплых, индифферентных или прохладных) воздушных ванн, а также режим морских процедур (обливание, обтирание морской водой, окунание в нее, дозированное и свободное плавание в акватории лечебного пляжа) назначались, исходя из индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующего заболевания

5 Авторская градация внутреннего врачебного назначения минеральной воды «Ге-ленджикская» (средней минерализации, хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора) предусматривала лечебное питьё за 15-20 мин до еды, мелкими глотками, 3 раза в день по 150-180 мл при t°=25-28°C.

6 Экспериментально доказанные позитивные сравнительные характеристики авторских инноваций достигались, в т ч процедурами псаммотерапии, т е методом лечения нагретым до t°=40-50pC природным песком (вперемешку с мелкой тёплой морской галькой) в виде общих песочных ванн, когда лечебные свойства нагретого песка были обусловлены его теплоустойчивостью, гигроскопичностью, умеренной контрастностью температурного режима песчинок, мелкой гальки и находящегося между

ними воздуха, поскольку механическое давление песка оказывало массирующее действие на лимфатические и кровеносные сосуды кожи, а пограничный слой крупнодисперсного песка с 1°=37-38°С обеспечивал ощущение равномерного приятного тепла и позитивно воспринимался больными детьми

7 Практическая реализация предложенных нами инновационных схем восстановительного лечения названного контингента детей предполагала интенсивное использование для них в здравницах - базах исследования аппаратных физиотерапевтических вегетокорригирующих методов, среди которых преобладали 1) биоуправляемая аэроионотерапия, обеспечивающая иммуностимулирующий лечебный эффект, 2) низкочастотная магнитотерапия симпатических узлов постоянными, синусоидальными или импульсными видами магнитных полей напряженностью у поверхностей индукторов при постоянном токе - 60 мТл±10%, а при импульсном токе - 80 мТл±10% и частотой модуляций несущих импульсов - 0,5-1,0-5-10 Гц, либо низкоинтенсивной ультравысокочастотной терапией симпатических узлов и рефлексогенных зон Захарьи-на-Геда аппаратурой для непрерывной или импульсной УВЧ-терапии (при частоте излучения 27,12 МГц или частотой пульсаций в импульсном режиме от 70 до 350 Гц)

8 Авторские приемы оценки (критерии) научно-прикладной значимости предложенной системы мероприятий курортной терапии в здравницах Архипо-Осиповки детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости, позволили констатировать, что под влиянием модифицированных схем индивидуального восстановительного лечения в здравницах названного контингента больных основной группы наблюдения у 77,4% из них статистически достоверно (р<0,05) улучшились показатели оценки пропускной способности зрительного анализатора (корректурная проба по таблицам колец Ландольта), а у 76,8% нормализовался уровень работоспособности, определяемый по степени выраженности сенсо-моторной реакции (ФУС), которая была до лечения существенно снижена более чем у 90% наблюдаемых детей

9 Современный методический и методологический инструментарий, используемый в данном научном исследовании, позволил достоверно (р<0,05) установить, что если до лечения позитивные результаты при тестировании по методике САН (самочувствие, активность, настроение) показывали лишь 16,2-16,3% больных в обеих группах наблюдения, то по завершению санаторно-курортной реабилитации число подобных пациентов в основной группе наблюдения представляло уже 90,2%,а в контрольной группе увеличилось лишь до 45,7% Одновременно уровень адекватных ответных реакций при межличностном общении у больных основной группы восстановился в 99,1% случаев, а в контрольной группе не смог достичь даже 71%

Рекомендации.

Рекомендуется широко внедрить предложенные технологии, доведя до сведения руководителей департаментов здравоохранения администраций различных территориальных уровней, что авторские технологии санаторно-курортной реабилитации детей, страдающих астенией, усталостью, а также хронической или невротической нозологической формой слабости (Я 53 по МКБ-Х), позволили за шестилетний период (с 2001 по 2006 годы) выписать из здравниц - баз исследования со значительным улуч-

шением объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия 17,3% пациентов основной группы наблюдения (против 4% из контрольной группы детей с аналогичными заболеваниями, где 34% пациентов, лечившихся по традиционным тривиальным методикам, были выписаны из вышеуказанных санаториев Ар-хипо-Осиповки без улучшения) Одновременно в группе больных с синдромом утомляемости (F 48 0 по МКБ-Х) процент больных, выписанных из здравниц - баз исследования со значительным улучшением, достиг (в основной группе наблюдения) 18,6%, тогда как в контрольной группе аналогичный показатель не превышал даже 3% Все остальные пациенты были выписаны из здравниц - баз исследования с улучшением объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Шонгина H H Использование средств социального обеспечения для оздоровления детей и инвалидов в санаториях Минздрава. [Текст] /М В Никитин, H H Шонгина// Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Материалы междунар конгресса «Здравница-2002» -М ,2002 -С 152

2 Шонгина H H Комплексная медико-психологическая реабилитация детей с посттравматическим стрессовым расстройством [Текст] /М В Никитин, H H Шонгина, С JI Воронова// Актуальные вопросы организации санаторно-курортной помощи Материалы научн -практ конф , посвящ 200-летию Кавк Мин Вод -Железноводск, 2003 -С 115-116

3 Шонгина H H Применение комплексных профилактических лечебно-оздоровительных программ в ФГУ «Санаторий «Вулан» Росздрава. [Текст] /М В Никитин, H H Шонгина// Акт пробл воссг медицины, курортологии и физиотерапии Материалы междунар конгресса «Здравница-2005» -М, 2005 -С 158

4 Шонгина H H Комплексная психологическая реабилитация детей в условиях санатория «Мать и дитя» [Текст] /М В Никитин, H H. Шонгина, С JI Воронова// Акт пробл восст медицины, курортологии и физиотерапии Материалы междунар конгресса «Здравница-2006» -Сочи, 2006 -С 167

5 Шонгина H H Применение аппарата «Энерион» в комплексном санаторно-курортном лечении астении и синдрома хронической усталости в ФГУ «Санаторий «Вулан» Росздрава [Текст] /Н.Н Шонгина, M В Никитин// Акт пробл восст медицины, курортологии и физиотерапии Материалы междунар конгресса «Здравница-2007» -Уфа, 2007 -С 235

6 Шонгина H H Современные технологии восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья детей с астенией и синдромом усталости [Текст] /Н H Шонгина// Вестник новых медицинских технологий -рецензир научн -практ журн, угв ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущ рецензир журн, выпускаемых в РФ -2007 -№4 - С 145-147

7 Шонгина H H Санационно-элиминантный механизм задействования физических природных лечебных курортных факторов рекреационной зоны «Архипо-Осиповка» в санаторной реабилитации детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости -Сочи Изд-во Соч государственного университета, 2007 -94 с (моно)

Шонгина Наталья Николаевна Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.00.51.

Подписано в печать 30 10 2007 г Формат 60 х 84/16 Уел печ л - 1,0 Тираж - 100 экз

НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

(заказ № 241-А) 354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110

Актуальность темы исследования. Международная статистическая классификация болезней, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-Х), принятая ВОЗ и обязательная к исполнению в Российской Федерации, к сожалению, не объединяет в какой-либо одной рубрике синдром утомляемости (F 48.0), астению, хроническую или невротическую слабость, усталость (R 53), переутомление или состояние истощения жизненных сил (Z 73.0). Как показывает контент-анализ литературных и официальных источников, подобная классификационная разбросанность названных симптомов у детей, по мнению ряда ведущих отечественных и зарубежных неврологов и психотерапевтов (Б.Д. Карвасарский, 2001, 2002; Ю.Л. Нуллер, 2003; Я.Б. Юдельсон, 2003; Л.Н. Собчик, 2004; А.Г. Галямов, 2005; Е.В. Корсун, 2007; A.B. Смулевич, 2007; R.K. Price, 2002; Е.А. Walker, 2005; К. Kroenke et al., 2006), размывает так называемое «психопатологическое ядро» названных клинических проявлений, особо отличающихся нарушением чувственного опосредования утомления с повышенной восприимчивостью нейтральных (в норме) внешних раздражителей и несоразмерностью ощущений, отражающих физиологическую деятельность внутренних органов. Более того, С.Г. Бурчинский (2006) выделяет астенический синдром функциональной (55%) или органической (45%) природы, относя к последней психосоматические последствия инфекционных, эндокринных, онкологических, гематологических и иных заболеваний. Одновременно ведущие российские курортологи, а также невропатологи, работающие над проблемой восстановительного лечения в здравницах пациентов с астенией, синдромом хронической усталости или переутомлением (A.M. Вейн, A.J1. Соловьева, O.A. Колосова, 1999; В.М. Боголюбов, 2002; O.A. Голдобина, В.Я. Семке, В.А. Трешутин, 2003; Г.И. Константиновская, В.Н. Седько, Б.П. Хонча-гов, 2006; Л.С. Чутко, С.Ю. Сурушкина, 2007), указывают на неподготовленность российской врачебной общественности к массовому использованию в реабилитационных мероприятиях детей с вышеназванной патологией физических природных курортных факторов, хотя по официальной статистике Минздравсоцразвития (В.И. Стародубов, 2006) диссеминация астении и синдрома переутомления у детей была существенна и составляла на 10 ООО человек соответствующего возраста 179,22 случаев общей и 104,94 случаев первичной заболеваемости на фоне того, что среди детского населения России (от 0 до 14 лет) в 2006 году общая заболеваемость на 10 000 человек составила 1682,04 случаев, а первичная заболеваемость достигла 1205,85 случаев.

Практика работы автора исследования в семейной здравнице рекреационной зоны «Архипо-Осиповка» курорта Геленджик инициировала проведение в период 2001-2006 годов собственного научного анализа и разработки более эффективных (чем стандартных) технологий восстановительного лечения детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости, что и составило цель настоящего исследования. При этом учитывалась актуализация поднятой проблемы, т.к. с жалобами на общее недомогание и быструю утомляемость при незначительной физической или психоэмоциональной нагрузке в санаторий «Вулан», где автор исследования работает заместителем главного врача по медицинской части (курорт Архипо-Осиповка Краснодарского края), за последние 6 лет поступали ежемесячно от 25 до 28% детей, из которых 16-17% страдали в возрасте 7-12 лет ярко выраженными клиническими признаками усталости, астении, хронической или невротической слабости (Я 53 по МКБ-Х), синдромом утомляемости (Р 48.0 по МКБ-Х).

Названная цель определила решение следующих задач: — на основе авторского контент-анализа профильных литературных и официальных источников представить собственный научный анализ магистральных составляющих санационно-элиминантного механизма задействования физических природных лечебных курортных факторов рекреационной зоны «Архипо-Осиповка» в санаторной реабилитации детей с усталостью, астенией, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости; на статистически достоверном уровне наблюдений сформировать оригинальные инновационные медицинские технологии дозирования аэро-, гелио-, морских процедур для оптимизации показателей нейровас-куляторной регуляции, а также психологических и психосоматических характеристик состояния здоровья детей с вышеназванными патологическими клиническими проявлениями; разработать авторскую градацию режимов наружного и внутреннего назначения (средней минерализации, хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора) природной минеральной воды «Геленджикская» в рамках курортной терапии названного контингента больных; дать научное обоснование аффилиарных (объединяющих) схем аппаратной физиотерапии, современных методик психокоррекции и талассо-процедур при реабилитации в здравницах Архипо-Осиповки детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости; получить в эксперименте объективные сравнительные характеристики авторских инноваций и ординарных методик восстановительного лечения в здравницах курорта «Архипо-Осиповка» детей, страдающих вышеназванной патологией; провести теоретическое моделирование и практическое внедрение авторских приемов оценки уровня научно-прикладной значимости предложенной системы мероприятий курортной терапии в здравницах Архипо-Осиповки детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

В рамках представленной диссертационной работы на статистически достоверном уровне наблюдений приводится впервые научно обоснованный автором санационно-элиминантный (от лат. eliminare - изгонять) механизм задействования физических природных лечебных курортных факторов рекреационной зоны «Архипо-Осиповка» в санаторной реабилитации детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости. Кроме этого научную новизну исследования определяет впервые представленная авторская градация режимов наружного и внутреннего врачебного назначения средней минерализации хлоридно-гидрокарбонатной натриевой слабощелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора, природной минеральной воды «Геленджикская» в рамках курортной терапии названного контингента больных. Основной теоретической значимостью настоящей диссертационной работы является ранее не встречавшееся в литературе научное обоснование аффилиарных (объединяющих) схем аппаратной физиотерапии, современных методик психокоррекции и та-лассопроцедур при реабилитации в здравницах Архипо-Осиповки детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость представленного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на полученной за бти-летний период (с 2001 по 2006 годы) позитивной динамике сравнительных функциональных, биохимических, иммунных и психофизиологических характеристик состояния здоровья пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу астении, хронической или невротической слабости, усталости и синдрома утомляемости. Эти положения диссертационного исследования соответствуют пункту 3 указанного паспорта специальности, а именно: разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебных физических факторов, средств лечебной физкультуры, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (115 отечественных и 56 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц курорта Архипо-Осиповка Геленджикского района Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 144 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. 24 таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования представлен контент-анализ литературных и официальных источников по проблеме санаторной реабилитации и амбулаторной восстановительной терапии детей с клиническими проявлениями астении, хронической и невротической слабости, усталости и иных симптомов, консолидированных в рубрике II 53 по МКБ-Х. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследо

Выводы.

1. Осуществленный контент-анализ литературных и официальных источников по проблеме санаторной реабилитации и амбулаторной восстановительной терапии детей с клиническими проявлениями астении, хронической и невротической слабости, усталости и иных симптомов, консолидированных в рубриках R 53 и F 48.0 по МКБ-Х указывает на высокую социальную востребованность научного моделирования более эффективных (на фоне существующих) технологий восстановительного лечения (в т.ч. в здравницах) названного контингента пациентов.

2. Актуализация поднятой проблемы иллюстрируется конкретной практикой автора исследования в ведущих санаториях Росздрава в рекреационной зоне «Архипо-Осиповка» на черноморском побережье Кубани, куда за последние 6 лет поступали ежемесячно от 25 до 28% детей, . из которых 16-17% страдали (в возрасте 7-12 лет) ярко выраженными клиническими признаками усталости, астении, хронической или невротической слабости, синдромом утомляемости.

3. Санационно-элиминантный (от лат. eliminare - изгонять) механизм задействования физических природных лечебных курортных факторов рекреационной зоны «Архипо-Осиповка» в санаторной реабилитации названного контингента детей базировался на впервые научно обоснованных нами аффилиарных (объединяющих) технологиях восстановительного лечения, где одномоментно присутствовали 5 основных компонентов: а) псаммотерапия; б) местные минеральные воды; в) талассопроцедуры по индивидуальным методикам; г) вегетокорригирующие методы современной аппаратной физиотерапии; д) избранные формы персоналистиче-ской психотерапии на фоне дозированного сна под влиянием гипносугге-стии в климатопавильоне у моря.

4. Оптимизация показателей нейроваскулярной регуляции (в т.ч. объективных и субъективных проявлений гипер- или асимпатикотонии), а также ревалиарных (от лат. геуаНаге - отягощающий) психосоматических характеристик (головные боли, нарушения сна, тревожность, раздражительность, генерализованная утомляемость при незначительных психоэмоциональных нагрузках) у наблюдаемых пациентов здравниц состояла в прямой корреляционной зависимости от интенсивности использования врачами баз исследования предложенных нами инновационных технологий дозирования талассопроцедур, когда экспозиция сухих, влажных и сырых (теплых, индифферентных или прохладных) воздушных ванн, а также режим морских процедур (обливание, обтирание морской водой, окунание в нее, дозированное и свободное плавание в акватории лечебного пляжа) назначались, исходя из индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующего заболевания.

5. Авторская градация внутреннего врачебного назначения минеральной воды «Геленджикская» (средней минерализации, хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора) предусматривала лечебное питьё за 15-20 мин. до еды, мелкими глотками, 3 раза в день по 150-180 мл при 1;0=25-28°С.

6. Экспериментально доказанные позитивные сравнительные характеристики авторских инноваций достигались, в т.ч. процедурами псаммо-терапии, т.е. методом лечения нагретым до 1°=40-50°С природным песком (вперемешку с мелкой тёплой морской галькой) в виде общих песочных ванн, когда лечебные свойства нагретого песка были обусловлены его теплоустойчивостью, гигроскопичностью, умеренной контрастностью температурного режима песчинок, мелкой гальки и находящегося между ними воздуха, поскольку механическое давление песка оказывало массирующее действие на лимфатические и кровеносные сосуды кожи, а пограничный слой крупнодисперсного песка с 1°=37-38°С обеспечивал ощущение равномерного приятного тепла и позитивно воспринимался больными детьми.

7. Практическая реализация предложенных нами инновационных схем восстановительного лечения названного контингента детей предполагала интенсивное использование для них в здравницах - базах исследования аппаратных физиотерапевтических вегетокорригирующих методов, среди которых преобладали: 1) биоуправляемая аэроионотерапия, обеспечивающая иммуностимулирующий лечебный эффект; 2) низкочастотная магнитотерапия симпатических узлов постоянными, синусоидальными или импульсными видами магнитных полей напряженностью у поверхностей индукторов при постоянном токе - 60 мТл±10%, а при импульсном токе - 80 мТл±10% и частотой модуляций несущих импульсов - 0,5-1,0-5-10 Гц, либо низкоинтенсивной ультравысокочастотной терапией симпатических узлов и рефлексогенных зон Захарьина-Геда аппаратурой для непрерывной или импульсной УВЧ-терапии (при частоте излучения 27,12 МГц или частотой пульсаций в импульсном режиме от 70 до 350 Гц).

8. Авторские приемы оценки (критерии) научно-прикладной значимости предложенной системы мероприятий курортной терапии в здравницах Архипо-Осиповки детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости, позволили констатировать, что под влиянием модифицированных схем индивидуального восстановительного лечения в здравницах названного контингента больных основной группы наблюдения у 77,4% из них статистически достоверно (р<0,05) улучшились показатели оценки пропускной способности зрительного анализатора (корректурная проба по таблицам колец Ландольта), а у 76,8% нормализовался уровень работоспособности, определяемый по степени выраженности сенсомоторной реакции (ФУС), которая была до лечения существенно снижена более чем у 90% наблюдаемых детей.

9. Современный методический и методологический инструментарий, используемый в данном научном исследовании, позволил достоверно (р<0,05) установить, что если до лечения позитивные результаты при тестировании по методике САН (самочувствие, активность, настроение) показывали лишь 16,2-16,3% больных в обеих группах наблюдения, то по завершению санаторно-курортной реабилитации число подобных пациентов в основной группе наблюдения представляло уже 90,2%,а в контрольной группе увеличилось лишь до 45,7%.Одновременно уровень адекватных ответных реакций при межличностном общении у больных основной группы восстановился в 99,1%) случаев, а в контрольной группе не смог достичь даже 71 %.

Рекомендации.

Рекомендуется широко внедрить предложенные технологии, доведя до сведения руководителей департаментов здравоохранения администраций различных территориальных уровней, что авторские технологии санаторно-курортной реабилитации детей, страдающих астенией, усталостью, а также хронической или невротической нозологической формой слабости (Я 53 по МКБ-Х), позволили за шестилетний период (с 2001 по 2006 годы) выписать из здравниц - баз исследования со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия 17,3% пациентов основной группы наблюдения (против 4% из контрольной группы детей с аналогичными заболеваниями, где 34% пациентов, лечившихся по традиционным тривиальным методикам, были выписаны из вышеуказанных санаториев Архипо-Осиповки без улучшения). Одновременно в группе больных с синдромом утомляемости (Р 48.0 по МКБ-Х) процент больных, выписанных из здравниц - баз исследования со значительным улучшением, достиг (в основной группе наблюдения) 18,6%, тогда как в контрольной группе аналогичный показатель не превышал даже 3%. Все остальные пациенты были выписаны из здравниц - баз исследования с улучшением объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия.

Заключение.

Международная статистическая классификация болезней, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра, принятая ВОЗ и обязательная к исполнению в Российской Федерации, к сожалению, не объединяет в какой-либо одной рубрике синдром утомляемости, астению, хроническую или невротическую слабость, усталость, переутомление или состояние истощения жизненных сил. Одновременно ведущие российские курортологи, а также невропатологи, работающие над проблемой восстановительного лечения в здравницах пациентов с астенией, синдромом хронической усталости или переутомлением, указывают на неподготовленность российской врачебной общественности к массовому использованию в реабилитационных мероприятиях детей с вышеназванной патологией физических природных курортных факторов, хотя по официальной статистике Минздравсоцразвития диссеминация астении и синдрома переутомления у детей была существенна и составляла на 10 000 человек соответствующего возраста 179,22 случаев общей и 104,94 случаев первичной заболеваемости на фоне того, что среди детского населения России (от 0 до 14 лет) в 2006 году общая заболеваемость на 10 000 человек составила 1682,04 случаев, а первичная заболеваемость достигла 1205,85 случаев.

Практика работы автора исследования в семейной здравнице рекреационной зоны «Архипо-Осиповка» курорта Геленджик инициировала проведение в период 2001-2006 годов собственного научного анализа и разработки более эффективных (чем стандартных) технологий восстановительного лечения детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости, что и составило цель настоящего исследования. При этом учитывалась актуализация поднятой проблемы, т.к. с жалобами на общее недомогание и быструю утомляемость при незначительной физической или психоэмоциональной нагрузке в санаторий «Вулан», где автор исследования работает заместителем главного врача по медицинской части (курорт Архипо-Осиповка Краснодарского края), за последние 6 лет поступали ежемесячно от 25 до 28% детей, из которых 16-17% страдали в возрасте 712 лет ярко выраженными клиническими признаками усталости, астении, хронической или невротической слабости (Я 53 по МКБ-Х), синдромом утомляемости (Р 48.0 по МКБ-Х).

Названная цель определила решение следующих основных задач: разработать авторскую градацию режимов наружного и внутреннего назначения (средней минерализации, хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора) природной минеральной воды «Геленджикская» в рамках курортной терапии названного контингента больных; дать научное обоснование аффилиарных (объединяющих) схем аппаратной физиотерапии, современных методик психокоррекции и талассо-процедур при реабилитации в здравницах Архипо-Осиповки детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью и синдромом утомляемости; получить в эксперименте объективные сравнительные характеристики авторских инноваций и ординарных методик восстановительного лечения в здравницах курорта «Архипо-Осиповка» детей, страдающих вышеназванной патологией.

Предметом исследования представленной научной работы выступали существующие научные воззрения (как в России, так и за рубежом) на проблему санаторно-курортной реабилитации детей с синдромом утомляемости (Р 48 по МКБ-Х), клиническими проявлениями астении, хронической и невротической слабости, усталости и иных симптомов, консолидированных в рубрике Я 53 по МКБ-Х. Объект исследования составила разносторонняя медицинская деятельность санаторно-курортных учреждений Архипо-Осиповки, Бетты, Джанхота и других рекреационных зон Геленджикского района Краснодарского края по реабилитации вышеназванного контингента детей в возрасте 7-12 лет. В качестве баз исследования были определены: НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию; геленджикские санатории «Вулан» и «Архипо-Осиповка» Росзд-рава. Характеристики единиц наблюдения, сформированных методом непреднамеренного отбора, представлены в таблице 9. Обсуждая данные таблицы 9 следует подчеркнуть, что помимо клинического обследования, предусмотренного стандартной программой (оценка жалоб, клинический осмотр, неврологический статус, анализы крови, мочи, электрокардиография), больным предлагалось заполнить специализированные опросники «Шкала астенизации» по методике И.К. Шац, шкалу качества сна. Кроме этого для оценки вегетативного гомеокинеза у всех больных методом кардиоинтервалографии определялись активность парасимпатического и симпатического тонуса, вегетативная реактивность по H.A. Белоконь и М.Б. Кубергеру, поскольку клинические проявления астении, хронической слабости или синдрома переутомления носили субклинический (умеренное снижение уровня артериального давления, сопровождающееся умеренными же субъективными проявлениями ва-готонии), а у больных детей с невротической слабостью - манифестный характер: выраженное снижением артериального давления, сопровождающееся субъективными и объективными проявлениями парасимпати-котонии, снижением толерантности к физическим нагрузкам, наличием в клинике заболевания психоневротического синдрома, как правило, ва-го-инсулярной направленности. В этой связи для изучения функционального состояния вегетативной нервной системы проводили клиническую оценку вегетативного тонуса при помощи таблицы А.Д. Соловьевой, а также спектральный анализ ВРС при 10-минутных периодах записи ЭКГ в покое лежа после 15 мин адаптации согласно стандартам, выработанным Европейской и Североамериканской ассоциациями кардиологов и электрофизиологов, и в ортостатической пробе (ортопробе). Рассчитывали следующие показатели спектрального анализа ритмо-граммы: LF (в мс") — мощность спектра в диапазоне низких частот (0,04—0,15 Гц), связанную с активностью симпатической нервной системы; HF (в мс~) - мощность спектра в диапазоне высоких частот (0,160,4 Гц), отражающую вагусную активность; LF/HF - соотношение симпатических и вагусных влияний на синусовый ритм. Оценку состояния ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной зашиты (АОЗ) проводили, исходя из концентрации общих липидов (ОЛ) по методике N. Zollner и К. Kirsch; уровня малонового диальдегида (МДА) по методу С.Н. Суплотова и Э.Н. Барковой; показателей диеновых конъюгатов, це-рулоплазмина по методу Ravinn; а также уровня каталазы (М.А. Кара-люк и др.) и среднемолекулярных пептидов по методике Габриелян. Для оценки динамики иммунного статуса у изучаемого контингента больных применялся двухэтапный принцип: на первом этапе производилось исследование концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G по Мап-chini методом радиальной иммунодиффузии в геле; на втором этапе для оценки иммунного статуса изучаемых пациентов применяли метод мо-ноклональных антител и вычисляли количество Т-лимфоцитов с хел-перной /Тх/ функцией, Т-лимфоцитов с супрессорной /Тс/ функцией, а также индекс Тх/Те. Динамику функциональных характеристик названного контингента больных под влиянием предложенной автором модифицированной схемы их восстановительного лечения в здравницах - базах исследования оценивали: с помощью тематического апперцептивного теста, содержащего 29 картин, представляемых пациенту для объективного определения уровня его психоэмоционального статуса последовательно по 10 в каждом из двух сеансов обследования по адаптивным вариантам Л.Н.Собчик; по шкале САН (самочувствие, активность, настроение); оценку регенерации (в ходе санаторно-курортной реабилитации) умственной работоспособности изучаемых пациентов проводили с помощью: корректурной пробы по таблицам колец Ландольта (для суждения о скорости переноса информации в зрительном анализаторе), времени сенсомоторной реакции с построением соответствующих типов кривых работоспособности по М.П. Захарченко. Исследование проводилось в рамках доверительных границ с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при 1 > или равном 2. Объем выборки наблюдений, предложенный в настоящем исследовании, можно считать репрезентативным, так как он лежит в пределах от р=0,95 до р=0,97. Статистическая обработка включала в себя группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок. Для оценки статистической связи полученных результатов исследования использовался корреляционный метод и метод регрессии: рассчитывали линейный коэффициент корреляции г и коэффициент ранговой корреляции р, при расчете которого результаты оценивали порядковыми номерами — рангами от меньших результатов к большим. Порядковый номер результата являлся его рангом.

Как свидетельствуют данные схемы 2, в основу комплексного восстановительного лечения названного контингента пациентов был положен аффилиарный (объединяющий) принцип процедур аппаратной физиотерапии, психокоррекции и талассопроцедур. При этом руководствовались унифицированными методиками климатолечения, разработанными в Сочинском муниципальном институте здоровья семьи (Б.Л. Винокуров и соавт., 1998), а также результатами научных разработок ведущих специалистов НИЦ курортологии и реабилитации Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию. Однако вышеуказанные исследования не содержали конкретных рекомендаций по назначению талассопроцедур для изучаемого контингента пациентов здравниц Архипо-Осиповки, поэтому автору пришлось модернизировать и научно обосновывать экспозицию, очередность, кратность, последовательность, сезонность использования всего объема талассопроцедур для больных детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью (Я 53 по МКБ-Х) и синдромом утомляемости (Р 48.0 по МКБ-X). Бальнеотерапия применялась в виде общих хвойных ванн из экстракта хвои местных реликтовых сосен (на основе минеральных источников, т.е. скважины 117-М Геленджикского месторождения) при температуре 36-38°С, продолжительностью 10-12-15-20 минут с нарастающим итогом, через день, 8-10 ванн на курс лечения. Авторская градация режимов внутреннего врачебного назначения минеральной воды «Ге-ленджикская» (средней минерализации, хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора) предусматривала лечебное питьё за 15-20 мин. до еды, мелкими глотками, 3 раза в день по 150-180 мл при 1°=25-28°С. Подобное обильное питьё комбинировалось с процедурами псаммотерапии, т.е. методом лечения нагретым до 1;о=40-50оС природным песком (вперемешку с мелкой тёплой морской галькой) в виде общих песочных ванн, когда лечебные свойства нагретого песка были обусловлены его теплоустойчивостью,гигроскопичностью, умеренной контрастностью температурного режима песчинок, мелкой гальки и находящегося между ними воздуха. Механическое давление песка оказывало массирующее действие на лимфатические и кровеносные сосуды кожи, а пограничный слой с 1°=37-38°С обеспечивал ощущение равномерного приятного тепла и позитивно воспринимался больными детьми. Комментируя данную иллюстрацию следует подчеркнуть, что схема индивидуальных врачебных назначений гелиопроцедур регулировалась при определении эритемной дозы для каждого ребенка с помощью биодозиметра Далфельда-Горба-чева при параллельной регистрации напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности на спектрофотометре серийного отечественного производства ОФД-1. Экспозиция сухих, влажных и сырых (теплых, индифферентных или прохладных) воздушных ванн, а также режим морских процедур (обливание, обтирание морской водой, окунание в нее, дозированное и свободное плавание в акватории лечебного пляжа) назначались исходя из индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующего заболевания. Аппаратные современные вегетокорригирующие методы, среди которых преобладали: 1) био-управляемая аэроионотерапия, обеспечивающая иммуностимулирующий лечебный эффект с помощью многоканального аэроионизатора «Аэровион» (производительность аэроионов - не менее 1012 ионов/сек при одной единице поглощенной дозы 1011 элементарных зарядов и индикацией этих доз на 3-х одновременно используемых каналах с шагом в 100 усл. ед. до 1 ООО усл.ед.); 2) низкочастотная магнитотерапия симпатических узлов при помощи аппарата «Магнит-МедТеко» (двухканаль-ный, с микропроцессорным управлением постоянными, синусоидальными или импульсными видами магнитных полей в форме пилообразного, прямоугольного или ступенчатого модулирующего сигнала и напряженностью поля у поверхностей индукторов при постоянном токе -60 мТл±10%, а при импульсном токе - 80 мТл±10% и частотой модуляций несущих импульсов - 0,5-1,0-5-10 Гц). Ряд баз исследования вместо указанного аппарата пользовался в рамках вегетокорригирующих методов низкоинтенсивной ультравысокочастотной терапией симпатических узлов и рефлексогенных зон Захарьина-Геда аппаратом «Терматур 200» для непрерывной или импульсной УВЧ-терапии (при частоте излучения 27,12 МГц или частотой пульсаций в импульсном режиме от 70 до 350 Гц). В отличие от основной группы наблюдения пациенты контрольной группы получали процедуры курортной терапии по ординарным методикам, представляющим действующий Стандарт санаторно-курортной помощи названному профилю пациентов детских здравниц (общие ванны на основе морской воды 1:0:=36-380 С, до 20 мин. ч/день; циркулярный душ по традиционной схеме при гипотонии; пенно-кислородный витаминный коктейль; ЛФК по ординарным методикам и стандартные групповые сеансы психотерапии).

Представленные на статистически достоверном уровне наблюдений сравнительные характеристики авторских инноваций и ординарных методик восстановительного лечения детей, страдающих хронической и невротической слабостью, усталостью, синдромом утомляемости и астенией, базируются, в т.ч. на соотношении (до и после санаторной реабилитации) степени выраженности основных функциональных проявлений вышеназванных патологических состояний у пациентов основной и контрольной групп наблюдения, что представлено в таблице 18. Комментируя данные этой таблицы следует подчеркнуть, что указанная в ней патология характеризуется 10 основными клиническими проявлениями, среди которых превалирующие (при поступлении в здравницы) такие симптомы, как тревожность, раздражительность, головные боли, снижение памяти и концентрации внимания, нарушение сна и снижение интеллекта, практически компенсировались у пациентов основной группы наблюдения, тогда как у детей из контрольной группы (лечившихся не по авторским, а по стандартным методикам) после выписки из здравниц названные клинические проявления оставались выраженными достаточно интенсивно. Более того, в контрольной группе наблюдения более 1/3 детей (34,8%) продолжали жаловаться на эпизодические мигрирующие арталгии и миалгии, а у 26,2% после существенной физической или эмоциональной нагрузки продолжал разово возникать субфебрилитет. Одновременно с этим имевшие место (при поступлении в здравиицы) иммунная и нейрогормональная дисфункции сохранялись (при выписке из здравницы) почти у половины детей из контрольной группы наблюдения (47,3%) и лишь у 1,4% детей из основной группы наблюдения. Вышеназванное состояло в прямой корреляционной зависимости с показателями вегетативного гомеокинеза, что представлено в таблице 19.

Комментируя данные таблицы 19, следует указать на тот факт, что у здоровых детей гомеостаз поддерживается равновесием симпатического и парасимпатического тонуса сосудов, а нарушение вегетативной регуляции, во-многом, обусловлено гиперсимпатикотонической или асимпатикотонической реакцией на стрессовые воздействия, которые клинически проявляются снижением артериального давления, головокружениями, повышенной утомляемостью (вплоть до сонливости днём), спонтанной раздражительностью, снижением толерантности к физическим нагрузкам, а также иммунными дисфункциями вплоть до появления болезненных, незначительно увеличенных (до 0,3-0,5 см) шейных, затылочных и подмышечных лимфатических узлов. Однако полученные нами данные свидетельствуют о возможности авторских схем восстановительного лечения в здравницах детей, страдающих астенией, хронической или невротической слабостью, усталостью и синдромом утомляемости, сформировать позитивный (равновесный) тип вегетативной реактивности у 85,8% пациентов основной группы наблюдения. При этом стандартные методики санаторно-курортной реабилитации (как показывают данные таблицы 19) были в 1,9 раза менее эффективны, чем авторские методы регуляции вегетативного гомеокинеза. Названное консолидировалось с показателями спектрального анализа ритмограммы, представленного в таблице 20.

Обсуждая данные таблицы 20, надлежит подчеркнуть, что авторские методики восстановительного лечения способствовали нормализации соотношения симпатических и вагусных влияний на синусовый ритм наблюдаемых пациентов, что способствовало уменьшению патологических признаков симпатикотонии и ваготонии в основной группе наблюдения на фоне позитивного смещения синусового ритма в сторону эйтонии (при нормализации показателя LF/HF). Одновременно в контрольной группе наблюдения (под влиянием стандартных методик курортной терапии) эйтонический тип вегетативной регуляции чуть превышал 1/3 (43,1% детей после санаторно-курортной реабилитации), тогда как симпатикотонии и ваготонии у детей из контрольной группы наблюдения суммарно превышали половину (54,9%) наблюдаемых больных этой группы. Названное соотносилось с показателями состояния ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты, что представлено в таблице 21.

Анализируя данные таблицы 21 следует отметить достоверную нормализацию концентрации общих липидов (OJ1, г/л) в подгруппе 1 с 2,53±0,18 до 2,40±0,1 при р<0,001; в подгруппе 2 с 2,49±0,19 до 2,40±0,1 при р<0,001; в подгруппе 3 с 2,51 ±0,17 до 2,40±0,19 при р<0,001. Указанные данные корригируют с оптимизацией уровня малонового диальдегида: например, МДА, нмоль на 1мг липидов изменялся в подгруппе наблюдения 1 с 19,6±1,9 (до лечения) до 18,1±1,7 после лечения; у больных подгруппы 3 соответственно с 19,3±1,8 до 18,0±1,0. Оценка иммунного статуса включала определение популяционного состава Т- и B-лимфоцитов, иммуноглобулинов, а также фагоцитарной активности моноцитов в периферической крови. Для идентификации популяции лимфоцитов использовали моноклональные антитела (CD3+, CD4+, CD8+, CD22+), анализируемые с помощью люминесцентного микроскопа. Вычисляли иммунорегулирующий индекс (CD4+/ CD§+). При оценке функциональных свойств моноцитов периферической крови их получали методом адгезии прилипающих к стеклу клеток по S. Hoch.

Функцию моноцитов оценивали по фагоцитозу ЕА-комплексов и НСТ-редукции.

Данные таблицы 22 свидетельствуют, что под влиянием предложенных схем восстановительного лечения у детей с астенией, усталостью, хронической или невротической слабостью (Я. 53 по МКБ-Х) и синдромом утомляемости (Б 48.0 по МКБ-Х) отмечаются позитивные изменения иммунного статуса. В соответствии с изложенными методами обследования больных в период 2001 -2006 годов осуществлялся контроль динамики основных показателей психоэмоционального статуса и ряда клинико-функциональных характеристик под влиянием предложенного нами комплекса системных восстановительных процедур, отпускаемых в здравницах - базах исследования наблюдаемым пациентам, что представлено в таблице 23.

Как свидетельствуют данные этой таблицы, под влиянием модифицированных схем индивидуального восстановительного лечения в здравницах названного контингента больных основной группы наблюдения у 77,4% из них статистически достоверно (р<0,05) улучшились показатели оценки пропускной способности зрительного анализатора (корректурная проба по таблицам колец Ландольта), а у 76,8% нормализовался уровень работоспособности, определяемый по степени выраженности сен-сомоторной реакции (ФУС), которая была до лечения существенно снижена более чем у 90% наблюдаемых детей. К сожалению, у пациентов контрольной группы наблюдения не удалось добиться позитивной коррекции названных показателей выше 26,7-27,1%, т.е. традиционные схемы санаторной реабилитации детей, консолидированно объединенных (по классификационным признакам изучаемой патологии) в разделы К 53 и Б 48.0 по МКБ-Х, не давали столь значимого терапевтического эффекта, как авторские инновации.

Анализируя данные таблицы 24 следует остановиться на том, что предложенные нами схемы восстановительного лечения в здравницах больных детей (Я 53 и Б 48.0 по МКБ-Х) позволили добиться позитивной динамики показателей их психоэмоционального статуса, в том числе и при тестировании в здравницах этих пациентов (как при поступлении, так и при выписке) по методике САН. При этом, если до лечения позитивные результаты при тестировании по этой методике (самочувствие, активность, настроение) показывали лишь 16,2-16,3% больных в обеих группах наблюдения, то по завершению санаторно-курортной реабилитации число подобных пациентов в основной группе наблюдения представляло уже 90,2%,а в контрольной группе увеличилось лишь до 45,7%.Одновременно уровень адекватных ответных реакций при межличностном общении у больных основной группы восстановился в 99,3% случаев, а в контрольной группе не смог достичь даже 71%.

В основу критериев лечебно-профилактической эффективности санаторной реабилитации этих лиц был положен классический принцип, бытующий в отечественной терапии и курортологии для определения результатов восстановительного лечения при выписке больных из здравниц, т.е. завершивших полный курс лечения, со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия: со значительным улучшением; с улучшением; без улучшения; с ухудшением (таблица 25). Применение тестов, указанных в этой таблице, позволило на статистически достоверном уровне наблюдений определить эффективность авторских схем санаторной реабилитации изучаемого контингента пациентов, что представлено в таблице 26. Комментируя данные этой таблицы, следует акцентировать внимание на том факте, что в основной группе наблюдения детей, страдающих астенией, усталостью, а также хронической или невротической нозологической формой слабости (Я 53 по МКБ-Х), со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия были выписаны

17,3% (против 4% из контрольной группы детей с аналогичными заболеваниями, где 34% пациентов были выписаны из здравниц Архипо-Осиповки без улучшения). Одновременно суммарно во всех основных группах наблюдения (где пациенты принимали восстановительное лечение по авторским методикам) без улучшения были выписаны лишь 5 человек, т.е. менее 1% от общего числа наблюдений. К тому же в группе больных с синдромом утомляемости (Б 48.0 по МКБ-Х) процент больных, выписанных из здравниц - баз исследования со значительным улучшением, достиг (в основной группе наблюдения) 18,6%, тогда как в контрольной группе аналогичный показатель не превышал даже 3%. Все остальные пациенты были выписаны из здравниц - баз исследования с улучшением объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия.