Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности роста и развития детей дошкольного возраста в зависимости от витаминного статуса

На правах рукописи

АСКЕРКО Татьяна Геннадьевна

ОСОБЕННОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИТАМИННОГО СТАТУСА

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□ЗОБ13в1

Смоленск - 2007

003061381

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители*

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских на\ к, доцент

Щеплягина Лариса Александровна Легонькова Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГУ Московский областной научно М Ф Владимирского (МОНИКИ)

Мухина Юлия Григорьевна Парменова Людмила Павловна

— исследовательский институт имени

Защита диссертации состой гея «30» августа 2007 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 050 01 при ФГУ «Федеральный научно - клинический центр детской гематолоши, онкологии п иммунологии» Рос ¡драна по адресу 117997, г Москва, ГСП-7, Ленинским проспект, дом 117, корпус 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава

Автореферат разослан «_» _2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор _В М Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рост и развитие ребенка являются основными индикаторами здоровья В настоящее время известен широкий спектр факторов риска нарушения здоровья ребенка (H А Курмачева, 2003, ЛАЩеплягина, 2006, А А Баранов с соавт, 2006, Bhan M К et al, 2001, Black R E , 2001)

Среди наиболее существенных факторов риска выделяют антенатальные (осложнения беременности, родов, болезни матери, метаболические сдвиги в обмене веществ у плода, др ) и постнатальные (И M Воронцов, 2000, JIА Щеплягина, 2006) Среди постнатальных факторов приорт-етное место занимают экопатологические (промышленное загрязнение окружающей среды, геохимические эндемии), неполноценное питание и социальная депривация (И В Вахлова, 2005) До последнего времени считали, что наиболее серьезные последствия для здоровья ребенка имеет дефицит потребления белка и энергии (M H Волгарева, 1987, И M Воронцов, 2000, К С Ладодо, 2000)

В конце 90-х годов все чаще стали появляться исследования, в которых отмечалась эссенциальная роль витаминов и минералов для формирования здоровья ребенка, обеспечения гармоничного роста и возрастного развития функциональных систем (И Я Конь, 2000, Л А Щеплягина, 2000, В M Студеникин, 2002, В Б Спиричев^ 2004) Вместе с тем большинство исследований по изучению клинической значимости жизненно важных нутриентов было направлено на оценку влияния конкретного препарата или пищевого продукта ira заболеваемость детей (В Эдрес, 2002, В M Студеникин, 2003, Aggett Р , 1999, Krachler M et al, 1999), реже на важнейшие процессы, характерные для детского возраста - рост и нервно-психическое развитие Понимание взаимоотношений уровня витаминной обеспеченности организма с важнейшими показателями здоровья имеет большое значение, тк линейный рост отражает не только увеличение размеров тела, но и определяет анатомо-физиологические процессы созревания внутренних органов, а состояние психической сферы опосредованно связано с адаптационными возможностями ребенка

До настоящего времени крайне мало комплексных исследований, в которых анализируется фактическое питание и оценивается клиническая значимость выявляемых дефицитных состояний Практически нет работ, посвященных изучению взаимосвязи размеров и структуры внутренних органов по данным эхографии с линейным ростом и обеспеченностью эс-сенциальными для растущего организма ребенка витаминами и микроэлементами В тоже время, очевидно, что понимание взаимосвязи структуры

и качества пищевого дефицита с важнейшими показателями состояния здоровья детей, особенно в региональном аспекте, может внести существенный вклад в совершенствование методов сохранения и улучшения здоровья, обеспечения гармоничного развития и снижения заболеваемости детей

Цель работы

Разработать и обосновать показания к назначению витаминно - минерального комплекса у детей дошкольного возраста на основе изучения н>тритивного статуса, особенностей роста и развития детей

Задачи исследования

1 Дать клиническую характеристику, оценку социального сгат\ с а и структуры фактического питания обследованных детей

2 Оценить физическое, нервно-психическое развитие у детей дошкольного возраста

3 Изучить биохимические параметры, связанные с ростом (остеокаль-цин, С-концевые телопептиды, экскреция кальция с мочой), развитием и адаптацией детей, в зависимости от обеспеченности витаминами и минералами

4 Провести ультразвуковое исследование органов брюшной полости, участвующих в обмене витаминов, ответственных за линейный рост

5 Разработать показания к назначению и экспериментально оценить эффективность применения витаминно-микерального комплекса у детей с дефицитом потребления микронутриентов с ежедневным рационом

Научная новизна исследования

На основании изучения фактического питания детей дошкольного возраста, проживающих в семьях с разным социальным статусом впервые доказано, что дефицит потребления детьми микронутриентов зависит от социального статуса семьи (г=0,04, /КО,05)

Установлено, что к группе риска по развитию дефицитных состояний относятся дети, рожденные от матерей с осложненным течением беременности и отягощенным акушерско-соматическим анамнезом, дети с низкой массой тела при рождении, неудовлетворительным питанием, дисгармоничным физическим развитием, часто болеющие ОРЗ, страдающие патологией печени, желчного пузыря и поджелудочной железы

Выявлена взаимосвязь антропометрических параметров и структурно-функционального состояния органов брюшной полости (печени, под-

желудочной железы, желчного пузыря) детей 3-6 лет с уровнем обеспеченности эссенциальными для роста и развития витаминами (A, D, С)

У детей с дисгармоничным физическим развитием уровень обеспеченности витаминами А и D ниже 25% перцентиля регистрируется статистически значимо чаще (р<0,05) - в 66% случаев, при их нормальном содержании - в 39%

По результатам проспективного наблюдения доказано положительное влияние витаминно-минерального комплекса «Киндер Биовиталь гель» на психо-эмоционалъный статус и социальную адаптацию дошкольников

С позиций доказательной медицины, методом расчета отношения шансов, проведена оценка клинической эффективности применения витаминного комплекса, содержащего микронутриенты, эссенциальные для роста и возрастного развития детей дошкольного возраста Установлено, что у обследованных детей, получавших поливитаминный препарат, анемия, пониженный и низкий уровень витаминов D и А в сыворотке крови, повышенный уровень заболеваемости, прибавки в росте ниже нормы за время наблюдения, а также эхографические признаки патологических изменений со стороны органов брюшной полости (увеличение печени, поджелудочной железы, деформация желчного пузыря) встречаются в среднем в 2.3 раза реже

Практическая значимость работы -

Установлена взаимосвязь основных показателей здоровья (уровня физического, нервно-психического развития, общей заболеваемости ребенка) с обеспеченностью витаминами A, D, С

Разработаны возрастные перцентильные таблицы для витаминов А и D, остеокальцина, кальций/креатининового отношения

Предложены стандартизированные по возрасту и длине тела ультразвуковые нормативы размеров печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и почек у дошкольников

Разработаны показания к назначению детям дошкольного возраста поливитаминного комплекса с целью профилактики и коррекции дефицита витаминов, эссенциальных для роста и развития

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на X съезде педиатров России (Москва, 2005), X и XI конгрессах педиатров России (Москва, 2006-2007), Всероссийской научно-практической конференции (Смоленск, 2005), конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2005, 2006, 2007), IV, V Российской научно-

практической конференции «Здоровый образ жизни состояние и перспективы» (Смоленск, 2006-2007), на совместном заседании кафедр факультетской и поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней, кафедры госпитальной педиатрии, кафедр педиатрии лечебного факультета, ФПК и ППС СГМА

Реализация результатов исследования

Критерии формирования групп риска развития дефицитных состояний, методы ранней диагностики и коррекции этих состояний у детей до-шкочьного возраста внедрены в работу педиатров детских поликлиник города Смоленска Материалы используются в учебном процессе кафедры (|)акультетской и поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней Смоленской государственной медицинской академии

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 странице и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 220 отечественных и 78 зарубежных источников Работа содержит 40 таблиц и 21 рисунок

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования

Работа выполнена на базе детских поликлиник МЛПУ ДКБ г Смоленска (главный врач к м н В М Олейникова) Биохимические показатели исследования проводились в лаборатории клинической биохимии (заведующий лабораторией д м н, профессор М И Баканов) и мембранологии (заведующий лабораторией д м н , профессор В Г Пинелис) НЦЗД РАМН (директор академик РАМН, профессор А А Баранов)

Под наблюдением находилось 118 детей дошколыюю возраста (54% мальчиков, 46% девочек) I-II групп здоровья, отобранных методом «случайной» выборки Клинический анализ проводился в двух возрастных группах детей 3 - 4 и 5 - 6 лет Правильность распределения детей в группы по полу и возрасту доказана с применением дискриминантиого анализа (показатель достигнутой точности деления на группы составил 82%, коэффициент дискриминантной функции г = 0.68)

Для оценки эффективности применения витаминного комплекса было сформировано две группы - основная (48 детей) и группа сравнения (70

детей) Основная группа детей получала витаминно-минеральный комплекс «Киндер Бновшаль гель» Препарат назначался детям в соответствии с инструкцией, приложенной к препарату, - по 1Л чайной ложки 3 раза в день Продолжительность курса составляла 3 месяца Группа сравнения не получала препарат Группы не отличались между собой по данным анамнеза, показателям физического и нервно-психического развития, уровню острой респираторной заболеваемости, фактическому питанию и социальному статусу

Дизайн исследования предусматривал

1 Оценку социального статуса детей и фактического питания по меню-раскладке детского сада и дома

2 Изучение содержания витаминов и биохимических показателей, отражающих процессы роста и развития детей дошкольного возраста (витаминов А, В и С, остеокальцина, С-концевых телопептвдов и обеспеченность кальцием по уровню экскреции кальция с мочой)

3 Проспективное наблюдение за состоя!шем здоровья детей на протяжении 7-8 месяцев после окончания приема витаминно-минерального комплекса

В специально разработанную регистрационную карту заносились резу льтаты обследования детей, данные из историй развития ребенка (ф 112-у), а та клее полученные при интервьюировании родителей и педагогов детских образовательных учреждений

Учитывали развитие детей на первом году жизни, длительность грудного вскармливания, перенесенные заболевания, наличие алиментарно-зависимой патологии, проведенную профилактику рахита Ежемесячно оценивали антропометрические показатели, соматический статус, результаты врачебного осмотра, лабораторно-инструментального исследования

Социальный статус семьи и характер фактического питания детей оценивались по анкете ВОЗ (1993), адаптированной к российским условиям Л А Щеплягиной и И В Кругловой (2001)

Физическое развитие оценивалось по абсолютным значениям длины, массы тела, окружности грудной клетки, массо-ростовым индексам (В В Юрьев и соавт, 2003) Гармоничность физического развития и соматический тип рассчитывались по центильным таблицам (И М Воронцов, А Н Мазурин, 1994)

Исследование нервно-психического развития осуществлялось по методике, разработанной в НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава

(Ю А Яку нин, 1995) Состояние психоэмоционального статуса и социальной адаптации оценивались с помощью анкет, разработанных совместно с психологами

Резистентность организма оценивалась по числу острых респираторных заболеваний на протяжении года наблюдения (В А Доскин, 1997)

Витамин А определялся в сыворотке крови флюорометрическим методом по Beessey на спектрофлюориметре «Панорама - 02» (Санкт-Петербург), 25(OH)D3 - методом ИФА на анализаторе «АИФР - 01 УНИПЛАН - М™» (Россия) Витамин С определялся в сыворотке крови колориметрическим методом (А И Каршпценко, 1999) Для оценки результатов использовались нормативы, прилагаемые к тест - наборам

Обеспеченность кальцием оценивалась по кальций / креатининовому коэффициенту (J1А Щепляшна с соавт, 2006) во 2-й порции утренней мочи (А А Мельник, 2000, Н А Коровина с соавт, 2005)

Концентрация в моче С-концевых телопеятидов определялась иммуноферментньш методом, креатинина в моче - спектрофотометрическим методом Рассчитывалось отношение С-концевых телопептидов к реатинину (С Н Храмцова с соавт, 2006)

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы) и почек проводилось на аппарате ALOCA SSD 500 (Япония) датчиками 3,5 и 5,0 МГц по общепринятой методике (И В Дворяковский, 2004)

Статистическая обработка полученных данных проведена с применением пакета прикладных программ «STAT1ST1CA 6,0» и «SPSS 11,0», рассчитывались средняя арифметическая в е лот ина (М), стандартное о г-клонение (о), ошибка средней величины (т), медиана (Me), мода (Мо) Результаты считали статистически достоверными при /><0,05 Взаимосвязь признаков определяли с помощью коэффициента корреляции Для установления вклада ряда факторов в возникновение неблагоприятного изменения изучаемого признака рассчитывались атрибутивный — AR и относительный - RR риски Эффективность приема витаминного комплекса оценивали путем расчета отношения шансов (Р Флетчер, С Флет-чер, 1998)

Общий объем проведенных исследований представлен в табл 1

Таблица 1

Объем »1 методы проведенных исследований_

Методы исследования Количество исследований

1. Клинические

Врачебный осмотр детей 118-12= 1416

Лабораторные исследования общий анализ крови 118*2=236

Осмотр узких специалистов стоматолог, ортопед, ЛОР- врач, невропатолог 118

2. Инструментальные

УЗИ органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы) и почек 118« 2=236

3. Биохимические исследования

Содержание в сыворотке крови витамина А Содержание в сыворотке крови 25(ОН)Оз Содержание в сыворотке крови витамина С Содержание в сыворотке крови ОС Содержашю Са в моче Содержание креатшпша в моче Содержание СКТП в моче 84+60=144 100« 2=200 100* 2=200 100« 2=200 100* 2=200 100- 2=200 100» 2=200

4. Работа с учетно-отчетной документацией

Амбулаторные карты детей - история развития (у/ф №112- у) Протоколы обследования детей Анкеты по социальному статусу семьи Анкеты по фактическому питанию детей 118 118 118 118

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке социального анамнеза установлено, что 73% семей имели средний социально-экономический статус, 5% - ниже среднего уровня, ни5кий социальный статус отмечен у 7%, у 15 % семей социальный статус был выше среднего Семей с высоким социальным статусом не было

Уровень витамина А ниже нормы диагностировался у 67% детей из семей с низким социальным статусом, витамина Б - у 28% Клинические признаки полигиповитаминоза диагностированы у 68% обследованных детей в виде «заед» в >глах рта (30%), сухости кожи (60%), ломкости волос или ногтей (29%), тусклости волос (11%), плохого роста волос (27%), хейлита (4%), ангулярного стоматита (2%) и склонности к гнойничковым поражениям кожи - 17%

Значение витамина С на нижней границе нормы выявлено у большинства обследованных детей и не зависело от социального статуса семьи

Фактическое питание

При анализе фактического питания обследованных детей усгановле-но, что в рационе доминируют углеводы за счет избыточного потребления хлебобулочных и макаронных изделий и повышенного содержания сахара в рационе При этом количество потребления полноценных белков - мяса, рыбы, молока снижено до 43% по отношению к норме, растительных жиров - до 40%, витаминов А - до 30%, С - до 28% от рекомендуемой потребности

Суточный рацион содержал кальция на 13% меньше нормы, фосфора - на 16%, йода - на 40% Количество потребления магния превышало рекомендуемые нормы в 1,4 раза, вероятно, за счет избытка круп.

Клиническая характеристика детей Клинико-анемнестические данные

У половины обследованных детей выявлен ряд антенатальных факторов риска развития дефицитных состояний Угроза прерывания беременности отмечалась у 41% матерей , гестоз - у 51 %, анемия - у 49%, острые респираторные заболевания-у 35,6%, заболевания органов мо-чевыводящей системы - у 15% У каждой третьей матери отмечалось преждевременное излитие околоплодных вод, слабость и дискоордина-ция родовой деятельности

Установлено, что 46% детей были переведены на искусственное вскармливание до 3-х месяцев, 38% - перенесли рахит, 46% - анемию, 40% - атопический дерматит на 1- ом году жизни У 38% детей отмечалась

дисфункция билиарного тракта Из общего числа обследованных детей 39% родились недоношенными Установлено, что недоношенные дети и дети, ростом ниже 25% перцентиля, а также микросоматического типа физического развития достоверно чаще регистрировались в семьях с социальным статусом ниже среднего и низким (/><0,05) Физическое развитие

Среднее физическое развитие диагностировано у 69% детей, высокое - у 17% , низкое - у 14% Дисгармоничное развитие выявлено у 19% детей В структуре дисгармоничного физического развития преобладали дети с низкой массой

При оценке соматического типа установлено, что мезосоматический тип (МеС) отмечен у 68% детей, микросоматический тип (МиС) - 30%, макросоматический (МаС) -12% детей

По выборке в целом колебания длины тела составили у 3 - 4 - летних детей от 93,4 до 109,0 см, у 5 - 6 - летних детей - от 101,35 до 120,37 см

Проспективное наблюдение за детьми в течение года позволило установить, что независимо от исходных антропометрических показателей, дети дали прибавки на уровне 6 - 8 % по отношению к длине тела при 1-м исследовании В тоже время, у детей 3-4 лет прибавки были значимо более высокими на 2, 3, 7, 11, 12 месяцах наблюдения, у детей 5-6 лет - на 3, 7, 11, 12 мес У всех детей ежемесячные прибавки длины тела не превышали возрастных норм Независимо от возраста, показатели массы тела и окружности грудной клетки равномерно увеличивались в динамике Установлено, что массо - ростовые индексы (индекс массы тела, индекс мышечного развития, индекс Варги) зависели от длины тела и отражали тип физического развития

Нервно-психическое развитие и эмоциональная сфера

Диагностированы изменения в психоэмоциональной сфере большинства обследованных детей (71%)

Быстрая утомляемость выявлена у 96% детей, нарушение аппетита - у 75%, повышенная возбудимость - у 37%, нарушения сна - у 53%

Снижение социальной адаптации, наиболее важными критериями которой являются проявления агрессин или гнева при общении со сверст-шпсами, отмечено у каждого второго ребенка

Мелкая моторика была нарушена у 38% детей, концентрация внимания снижена у 25%, активность познавательных процессов - у каждого пятого ребенка, нарушение игровой деятельности диагностировано у 12% У каждого третьего ребенка 3 - 4 - летнего возраста выявлены трудности в построении предложений, у трети 5 - 6 - летних детей - трудности в восприятии услышанной информации

Заболеваемость

Установлено, что в среднем каждый обследованный ребенок перенес 2,6 ОРЗ в год Длительность ОРЗ не превышала 7 дней Из общего числа обследованных детей 8,5% были отнесены к часто болеющим Обеспеченность витаминами А, й ,С

По результатам исследования уровня обеспеченности эссенциальными для развития дошкольника витаминами была установлена значительная вариабельность показателей витаминов А (табл 2) и О (табл 3)

Таблица 2

Перцентнлыюе распределение уровня витамина А у детей

3 - блет (мкМоль/л)

Возраст п Перцентили

3 10 25 50 75 | 90 97

3 года 29 0,92 0,95 1,06 1,12 1,23 1,54 2,17

4 года 18 0,92 0,97 1,05 1,11 1,22 1,28 1,46

5 лет 19 0,82 0,96 1,03 1,14 1,23 1,71 1,99

6 лет 18 0,77 0,93 1,10 1,32 1,59 1,92 2,14

3-6 лет 84 0,86 0,95 1,06 1,17 1,32 1,61 1,94

Значения витамина А ниже 25% перцентиля отмечались у 19% обследованных детей, в том числе, ниже 3% перцентиля - у 5,7% Концентрация витамина А в сыворотке крови выше 97% перцентиля отмечена у 5% обследованных детей

Детей с содержанием витамина А в сыворотке крови выше нормы не выявлено Уровень витамина А ниже 25% перцентиля существенно чаще регистрировался у детей, родившихся недоношенными, с поздним и несвоевременным прорезыванием зубов в анамнезе, часто болеющих, с энцефалопатией, атоническим дерматитом в анамнезе, с миопией, из социально неблагополучных семей и из семей, имеющих низкий доход

Таблица 3

Перцентнлыюе распределение 25(ОН)Оз в сыворотке крови

детей 3 - блет (иг/мл)

Возраст п Перцентили

3 10 25 50 75 90 97

3 года 35 21,15 22,64 28,05 47,14 59,41 64,12 88,95

4 года 19 19,43 27,44 30,51 45,82 55,72 92,66 97,02

5 лет 30 22,36 23,02 27,08 39,33 58,81 77,5 82,85

6 лет 16 22,24 26,41 40,18 53,17 57,94 74,08 79,68

3-6 лет 100 21,29 24,85 31,45 46,36 57,97 77,09 87,13

Доказано, что содержание витамина 1) у 46% детей соответствовало 25-75% перистилям, у 10% детей - выше 90% периентиля, у 4% - выше 97% иерцентиля. Значения витамина О от 25 до 97% пернентиля укладывались в диапазон нормы для 25(ОН)Оз: указанный в тест-системах. Значения витамина О менее 25% иерцентиля (соответствующие гиповитаминозу) отмечались у 44% детей, из которых три человека имели значения ниже 3% перцентяля. Низкое содержание 25(ОН)1>, встречалось у детей, родившихся от отягощенной беременности и родов, перенесших ь раннем возрасте рахит, переведенных на раннее искусственное вскармливание, из семей с низким социальным статусом. Уровень витамина П выше возрастной нормы у детей ке выявлен.

Выявлена взаимосвязь содержания витаминов А и И у детей с наличием и характером эхоструктурных изменений органов генатобшпвмрной системы (рис.1).

25-75% иерныгшш. менее 25% 25-75% иерцешиш. мпяюе 2.1% иврцеиниш перцышши

О увеличение размеров пряной доли исчешг О функциональный иерииб желчною пушря □ увеличение тловки поджелудочной женелы

Рис. 1. ОЙШ1СЧСШЮП1. ИНТНМИИЛМП А 11 1) » ШИСХМАШ! «т частоты вирсчасжгн и характера шмснйш» шегруктуры органон бршш->ш» полипа у обследованных детей.

Установлено, что при уровне витаминов А и О и ниже 25% иерцентиля чаще (/><0,05) регистрировалось увеличение размеров нравом доли печени, головки поджелудочной железы, функциональный перегиб желчного пузыря. Выявлено, что при увеличении поджелудочной железы риск снижения уровня витамина О ниже 25% перцентиля повышается на 30% (АИ =30%, р<0,05; КГ<=2,2)

Большинство обследованных детей (93%) имели субопгимальную (>25% перцентиля, но ниже Ме=46,62 МкМоль/л) обеспеченность витамином С

Не выявлено зависимости обеспеченности обследованных детей витаминами А, О и С от возраста и пола

Для оценки темпов линейного роста взятых под наблюдение детей определяли маркеры костного ремоделирования Остеокальцин (ОС) и С-концевые телопептиды (С-КТП) Результаты проведенных исследований показали значительные колебания индивиду альных значений ОС Показатели ОС ниже 3% перцентиля диагностированы у 3% детей, выше 97% перцентиля - у 4% (табл 4)

Таблица 4

Перцентильное распределение уровня ОС у детей 3-6 лег (иг/мл)

Возраст п Перцентили

3 10 25 50 75 90 97

3 года 35 37,76 47,05 52,01 61,6 70,25 99,16 99,49

4 года 19 42,18 44,41 52,25 64,69 76,07 109,34 115,11

5 лет 30 51,2 53,7 57,41 64,26 71,77 96,07 111,08

6 лет 16 36,49 43,31 50,69 62,51 71,67 90,38 99,63

3-6 лет 100 41,91 47,12 53,09 63,27 72,44 98,74 106,33

Установлено, что уровень остеокальцина взаимосвязан с ростом и повышается с возрастом ребенка (г=0,04 , /К0,05)

Экскрецию С-КТП с мочой рассчитывали по отношению к креати-нину (табл 5)

Таблица 5

Возрастные группы пол п М ±ш Ме Мо

3-4 года м 19 3,30 0,78 3,38 2,86

д 18 2,82 0,66 2,64 2,66

5-6 лет м 15 3,06 0,16 2,83 3,16

д 17 3,33 0,13 2,48 2,66

Примечание различия недостоверны (р>0,05)

Достоверных различии значений отношения С-КТП к креатинину между сравниваемыми группами не наблюдалось Можно полагать, это обусловлено тем, что клинически значимые различия данных показателей чаще регистрируются у детей с выраженными нарушениями костного ре-

моделирования (по данным ЛИ Беневаленской, 2003, НА Коровиной и соавт, 2005, Л А Щеплягнной и соавт , 2005) Обеспеченность кальцием

По данным А В Папаяна и соавт (1992), при оценке результатов ряда научных исследований большое значение придается определению каль-ций/креатннинового соотношения (коэффициента), который является надежным индикатором обеспеченности организма кальцием и, в определенной мере, может отражать процессы всасывания и усвоения этого минерала, а так же характеризует функциональную активность витамина D

Нами определялась экскреция кальция с мочой по методике, широко используемой в нефрологической практике, в виде концентрации кальция во 2-й утренней порции мочи стандартизованной по отношению к креати-шшу Этот метод, по мнению таких ученых, как Н А Коровина, Т М Творогова, Л П Гаврюшова и соавт (2005), Л А Щеплягина и соавт (2006). является у детей более доступным, хотя и уступает другим методам по своей чувствительности

Анализ результатов исследования показал, что отношение кальция к креатинину отлетается значительной вариабельностью (табл 7) и независимо от возраста детей составляет от 0,08 до 0,33, Ме - 0,283, Мо - 0,291 Значения отношения кальция к креатинину в пределах 25-75% перценги-ля соответствовали норме у 78% обследованных детей Значение каль-ций/креатининового отношения < 3% отмечено у двоих детей, > 97% - у одного ребенка

Таблица 6

Псрцентильное распределение отношения кальций/креатншш

детей 3-6 лет

Возраст п Перценгали

3 10 25 Г 50 75 90 97

3 года 35 одо 0,09 0,38 0,38 0,41 0,39 0,29

4 года 19 0,19 0,27 0,26 1,36 0,40 0,40 0,26

5 лет 30 0,08 0,20 0,54 0,18 0,16 0,18 0,28

6 лет 16 0,19 0,33 0,65 0,32 0,42 0,37 0,33

Установлена взаимосвязь длины тела с кальций/креатининовым отношением (>=0,23, /><0,05) Данные ультразвукового исследования

По данным эхографии размеры почек у всех обследованных детей были в пределах возрастных норм

При проведешш УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа) выявлено, что у 38% детей отмечено несоответствие размеров возрастным нормативам После тщательного сопоставления данных УЗИ и клинических параметров установлено, что у 18

человек это сшшио с наличием дисфункции желчного пузыря, у 27 детей клинически значимых Причин НС выявлено.

Учитывая существующие рекомендации (И,В Дворяковский, 2004), размеры opiMüB брюшной полости были проанализированы в зависимости от показателей длины тела детей. Как показали результат анализа, размеры печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и почек у обследованных детей тесно сопряжены с длиной тела что подтверждает наличие корреляционной зависимости между этими параметрами (г-Ч),27: /><0,05).

'^ффекшишнгп. нрнмеиенш! ttnmnmio-MiMiiqipuroni комплекса

Дли профилактики и коррекции дефицитных состояний у детей был выбраи вшами ш ю -м и пера л ьный комплекс «КиИДер Ёиовиталь гель» с авдитином, который назначался детям и соответствии с инструкцией, приложенной к препарату - по V% чайной ложки 3 раза в день. Продолжительность курса составляла | мес.

Эффективность витаминно-минерального комплекса оценивалась по динамике концентрации витаминов в сыворотке крови, уровню экскреции кальцин с мочой и изменению изучаемых показателей физического развитии, психоэмоционального статуса, резистентности ребенка. Овеет', чс.н ноет ь втпамишти.

При исследовании но окончании курса витаминотерапии установлено, что содержание витаминов А и 1> в сыворотке крови существенно увеличилось у детой основной группы - для витамина А - на 40%, для витамина 1) - Eia 30%. Для детей группы сравнении соответствующие показатели составили 4 и 21%. (г-0,03;/j<0,<)5) (рис.2), %

И) -I 25 ■ 20 15 10 ■ 5 О

lpyiINlj

Основная Сравнения

□ Витамин AíJ Umwiiii Д Prtc. 2. Динамика уршнш концентрации нигамнноп AuDy обследи-нйши.ах детей после кнррекцин.

Прием вигаминно-мннерального комплекса у детей основной группой сопровождался ежемесячными прибавками длины тела, соответствующими возрастной норме. Отмечены более значимые изменения длины

тела у детей основной группы в течение 7 мес после окончания приема препарата, что подтверждалось динамикой ОС - основного маркера кос-теобразования (табл 7) В то же время, динамика экскреции С-КТП не изменялась на протяжении всего периода наблюдения

Таблица 7

Динамика остеокальцина у обследованных детей (нг/мл)

Возраст ОС , нг/мл

Основная группа (п=4 8) Группа сравнения (п=52)

Пот п 1-е исслед 2-е исслед Р 1-е исслед 2-е исслед п Р

3-4 М 11 53,79±4,52 73,18±3,48 <0,05 68,55+7,25 71,95±7,33 19 >0,05

года Д 12 57,06±2,69 78,57±4,30 <0,05 71,69+7,64 79,63 ±8,42 11 >0,05

5-6 м 15 60,56±3,22 75,26±5,18 <0,01 62,84±6,94 74,87+7,41 11 >0,05

лет д 10 72,99±5,30 85Д8±4,34 <0,01 78,59+1,95 85,43±1,97 11 >0,05

Кальций/креатининовое отношение

Анализ отношения кальций/креатинин в динамике наблюдения обследованных детей выявил значимые различия средних значений при 1-м и 2-м исследовании

Независимо от возраста и пола динамика у обследованных детей основной группы характеризовалась достоверным (/><0,05) увеличением экскреции кальция с мочой и нарастанием отношения кальций/креатинин (табл 8)

Масса тела

Помесячная динамика прироста массы тела отличалась вариабельностью, однако, в конце исследования средние значения прибавки у детей основной группы были существенно выше, чем у детей группы сравнения Психоэмоциональный статус и социальная адаптация

На фоне приема витаминно-минерального комплекса нормализовался психо-эмоциональный статус Наиболее выраженная положительная динамика отмечалась со стороны основных критериев оценки психоэмоционального статуса Так, утомляемость достоверно снизилась с 3,79±0,36 до 2,11±0,23 баллов (р<0,05), возбудимость - с 4,46±0,24 до 3,12±0,43, уменьшилось беспокойство во время сна с 4,56±0,48 до 2,34±0,31 баллов, повысилась активность познавательных процессов с 4,0 НЮ,86 до

4,89±0,67 баллов, концентрация внимания - с 3,27±0,25 до 4,32±0,61 баллов Отмечена положительная динамика активности в игровой деятельности с 4,08±0,54 до 4,98±0,42 баллов (р<0,05)

Таблица 8

Кальций/креатипиновое соотношение у обследованных детей

основной группы н гр> ппы сравнения

Основная группа

Возраст пол п 1 исследование 2исследсвание Р

М ±т о Ме Мо М ±т о Ме Мо

34 п«Э м 11 0,184 0,01 0,033 0,180 0,189 0,448 0,01 0,123 0,453 0,436 005

Д 12 0,280 0,02 0,077 0,197 0283 0,320 0,02 0,087 0,328 0,319 <005

56 лет м 15 0,322 0,02 0,072 0,229 0,334 0,579 0,06 0,176 0,640 0,582 005

Д 10 0235 0,01 0,061 0226 0238 0,480 0,07 0235 0,520 0,580 <005

Группа сравнения

Возраст пол п 1 юзспедеезкие 2иоспедсваниэ Р

М ±т о Ме Мо М ¿Я1 а Ме Мо

34 м 24 0,387 0,04 0,124 0,375 0,373 0,405 0,04 о.ом 0,420 0,400 <005

Д 21 0,215 0,01 0,053 0221 0235 0284 0,03 0,090 0,310 0,380 005

56 м 14 0,361 0,03 0,113 0,357 0,360 0,419 0,05 0,196 0,453 0,443 <005

д 11 0,393 0,01 0,076 0,374 0,369 0,396 0,03 0239 0,550 0,487 <005

Установлено, что через 30 дней после приема витаминно-минераль-ного комплекса улучшились показатели, характеризующие адаптационные реакции ребенка в детском коллективе - поведение, эмоциональный тонус, социальные контакты, проявления агрессии по отношению к сверстникам и др (рис 3)

Основная группа

Группа сравнения

эмоциональньй

гонуо*

эм оц и онапьмь и ЮН^С

' *" уверенность - 2иосладовэние

оолиапьнье - КОНТАКТЫ

ссоры, агрессия

1 исследование — *- - 2исследование

| 1 исследование

* различия достоверны (/><0,05)

Рис.3. Динамика показателей адаптации у детей основной группы и группы сравнении (в баллах).

При этом на фоне приема витаминно-минерального комплекса у детей основной группы достоверно уменьшилось число случаев ОРЗ с 2,5 до 1,6 (р<0,05) и их продолжительность (с 8,2 до 4,5 дней на каждое заболевание), Выявлена взаимосвязь уровня содержания витаминов А, Б, С у детей с социальным статусом семьи (/=0,04: р<0,05).

Доказано, что у детей повторные _ОРЗ на 31% повышают риск недостаточного обеспечения организма эссенциальными витаминами (А, О, С) (АН. =31%, /КО,05; Ю1=1,62).

Данные УЗ//.

У детей основной группы через 7-9 мес. после завершения приема витам инн о - м инерал ьно го препарата отмечена нормализация ультразвуковых размеров органов брюшной полости. Так, частота выявления гепато-мегалии достоверно уменьшилась с 48 до 21% ( в группе сравнения соответственно с 45 до 34%). Положительная динамика формы и размеров желчного пузыря отмечена у 29% детей основной группы, нормализация размеров головки поджелудочной железы выявлена в 24% случаев. В группе сравнения соответствующие показатели составили 25 и 18%,

Следует отметить, что нормализация размеров печени и поджелудочной железы на фоне приема поливитаминного препарата сопровождается появлением более тесной взаимосвязи с длиной тела (г=0,4; р<0.05).

С целью оценки эффективности применения поливитаминного препарата у детей дошкольного возраста нами было рассчитано отношение шансов в обследуемых группах детей. Учитывались наличие анемии у детей после приема препарата, пониженного и низкого уровня витаминов О

и А в сыворотке крови, повышенный уровень заболеваемости обследованных детей, прибавки в росте ниже нормы за время наблюдения, а также эхографические признаки патологических изменений со стороны органов брюшной полости (увеличение печени, поджелудочной железы, деформация желчного пузыря) (табл 9)

Таблица 9

Таблица сопряженности признаков патологических

изменений у обследованных детей

Группы наблюдения Патологический признак

Отсутствует Наличие Всего

Основная группа 300 (А) 84 (В) 384 (А+В)

Группа сравнения 342 (С) 218 (Э) 560 (С+ Б)

ВСЕГО 642 (А+С) 302 (В+ О) 944 (А+В+С+ И)

Примечание для всех учитываемых признаков /><0,05 ОШ=А/В С/Е>=300/84 342/218 = 3,57 1,57=2,27

В результате проведенных расчетов было установлено, что в среднем риск формирования каждого из этих патологических признаков у детей, получавших поливитаминную терапию ниже в 2,27 раза, чем у детей группы сравнения

Таким образом, прием витамшшо-минерального комплекса с лецитином улучшает обеспеченность детей витаминами А, Б, С, положительно влияет на рост, психо-эмоциональное состояние, адаптационные возможности и резистентность ребенка, и, тем самым, поддерживает физиологические взаимоотношения органов и систем в процессе возрастного развития ребенка

ВЫВОДЫ

1 На основании результатов анализа социального статуса выявлено, что большинство обследованных детей проживали в семьях со средним и низким социальным статусом (73 и 12% соответственно) Повышенный социальный статус определен у 15% семей Высокий социальный статус не выявлен

2 При оценке фактического питания было выявлено, что в рационе детей дошкольного возраста имел место дефицит продуктов, содержащих полноценные белки, растительные жиры, витамины А и С, кальций, фосфор и друг не минералы и микроэлементы

3 Состояние здоровья обследованных детей характеризуется дисгармоничностью физического развития (25% детей), высокой частотой интер-курентных заболеваний, в том числе 20% - повторные острые респираторные заболевания, анемии (21%), нарушения социально - психологической адаптации (34% детей)

4 Клинические симптомы дефицита микронутриентов диагностированы у 68% детей Частота клшшко-лабораторных признаков дефицитных состояний была существенно выше у детей группы риска (рожденных от матерей с осложненным течением беременности, отягощенным акушерско -соматическим анамнезом, дети с низкой массой при рождении, с неудовлетворительным питанием, дисгармоничным физическим развитием, часто болеющие ОРЗ, страдающие патологией билиарного тракта) - до 72%

5 Установлено, что нарушение эхоструктуры желчного пузыря, печени и поджелудочной железы коррелирует с дефицитом витаминов А и О (г= -Ю,4, /КО,05), при этом повышается риск развития витаминодефи-цита (А11=30,7%, Ш1= 1,79)

6 Установлена зависимость длины тела и гармоничности физического развития от уровня витамина А (г=+0,34, /КО,05), 25 (0Н)03 (г=+0,46, р<0,05), В1ггамина С (г=+0,3, р<0,05) Из изученных нами показателей костного метаболизма содержание остеокальцина в сыворотке крови наиболее адекватно отражает темпы линейного роста дошкольников

7 Установлено, что прием витаминно-минерального комплекса значительно снижает вероятность клинических проявлений дефицитных состояний (ОШ=2,3), оптимизирует процессы возрастного развития, повышает познавательные возможности и уровень социальной адаптации дошкольников, способствует оптимизации эмоционального статуса

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Детей с неполноценным питанием (дефицит мяса, рыбы, овощей, фруктов, эссенциальных микронутрнентов) рекомендуется относить в группу риска развития дефицитных состояний, в том числе по витаминам А, Э, С

2 Детей со структурно-функциональными изменениями со стороны печени, желчного пузыря, поджелудочной железы целесообразно считать группой риска развития дефицита витаминов АиБ

3 При разработке лечебно - оздоровительных программ для детей с задержкой темпов роста и нервно-психического развития, устойчивыми отрицательными сдвигами в психоэмоциональной сфере, часто болеющих ОРЗ, с изменением эхоструктуры органов брюшной полости, имеющих проявления гиповитаминоза или субоптимальную обеспеченность микро-нутриентами, предусматривать назначение витаминно-минеральных комплексов, содержащих микронутриенты, эссенциальные для роста, развития ребенка и поддержания резистентности

4 В регионах, эндемичных по повышенному содержанию железа в питьевой воде, в качестве скрининга необходимо использовать показатели экскреции кальция, стандартизованные по отношению к креатинину (в разовой порции мочи) При выявлении патологических значений этого показателя (ниже 0,2 или выше 0,4) рекомендуется определение экскреции кальция в суточной моче В связи с дефицитом поступления кальция в организм (из-за антагонизма с железом) в этих регионах рекомендовать употребление продуктов, богатых кальцием и белком

Список научных тр)дов, опубликованных по теме диссертации:

1 Аскерко Т Г , Легонькова Т И Витамины и минералы для роста, развития и здоровья детей // Методологические и медико-психологические аспекты здорового образа жизни матер II межвузовской науч -практ конф - Смоленск, 2004 - С 71-72

2 Аскерко Т Г, Легонькова Т И Сенюхина Н М, Шарова Н В Значение микроэлементов в полноценном питании человека // Методологические и медико-психологические аспекты здорового образа жизни матер II межвузовской науч -практ конф - Смоленск, 2004 - С 72-77

3 Аскерко Т Г , Легонькова Т И Массо-ростовые индексы в зависимости от микронутриентного обеспечения детей младшего возраста // Проблемы возрастной и споришной антропологии матер межрегион сб науч тр - Смоленск, 2005 - С 118-120

4 Аскерко Т Г , Легонькова Т И , Щеплягина Л А Особенности изменений микронутриентного статуса и маркеров костного формирования у детей дошкольного возраста сб матер Всерос семинара Современные проблемы поликлинической педиатрии - Москва - Смоленск, 2005 -С 97-98

5 Аскерко Т Г, Легонькова Т И Особенности роста и развития детей дошкольного возраста в зависимости от витаминного статуса Вестн Смол мед академии ПедиатрическтТвыпуск - 2005 - №4 - С 72 - 74

6 Аскерко Т Г, Легонькова Т И Психомоторное развитие детей младшего возраста Роль социальной депривации в нервно - психическом развитии // Методологические и медико-психологические аспекты здорового образа жизни матер III Всерос науч -практ конф - Смоленск, 2005 - С 130-137

7 Аскерко Т Г, Легонькова Т И Целительная сила витаминов и минеральных веществ для поддержания здоровья // Теоретико - мето-дич проблемы физ культуры и спорта матер Всерос науч -практ конф, посвящен 55-летию со дня образования СГИФК - Смоленск, 2005 -С 376-378

8 Аскерко Т Г , Арсеньева Е Н , Баканов М И, Круглова И В , Легонькова Т И , Моисеева Т Ю , Щеплягина Л А Эффективность применения витаминно-минерального комплекса у детей со средним социальным статусом //Педиатрия ConsiliumMedicum - 2005, Т 10, Приложение №2 - С 31-35

9 Аскерко Т Г , Легонькова Т И Эффективность применения мик-ронутриентов у детей дошкольного возраста (тезисы) // Матер 33 конф молодых ученых и 57 науч студ конф СГМА- Смоленск, 2005 - С 10

10 Аскерко Т Г , Легоиькова Т И Возрастные особенности параметров печени и поджелудочной железы у детей дошкольного возраста г Смоленска по данным ультразвукового исследования // Здоровье и здоровый образ жизни (методологические и медико-психологические аспекты) матер IVBcepoc науч-практ конф - Смоленск, 2006 - С 129-132

11 Аскерко Т Г, Легонькова Т И Закономерности роста и развития здорового ребенка сб науч тр Спортивные игры в физическом воспитании, рекреации и спорте - Смоленск, 2006 - С 75-79

12 Аскерко Т Г , Легонькова Т И, Хавова Л А Значение применения витаминно-минеральных комплексов при патологии зрения в детском возрасте // Здоровье и здоровый образ жизни (методологические и медико-психологические аспекты) матер IV Всерос науч -практ конф - Смоленск, 2006 - С 269-275

13. Аскерко Т.Г., Арсеньева E.H., Баканов М.И., Круглова И.В. Легонькова Т.Н., Моисеева Т.Ю., Щеплягина Л.А. Опыт применения витаминного комплекса с лецитином у детей из семей со средним социальным статусом // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. -2006, № 2. - С. 75-80.

14 Аскерко Т Г, Легонькова Т И Особенности нервно-психического здоровья и психофизиологического статуса детей дошкольного возраста в зависимости от обеспеченности микронутриентами // Здоровье молодежи и будущее России матер Всерос науч - практ конф - Тверь «Триада», 2006 - С 32-39

15 Аскерко Т Г, Легонькова Т И, Хавова Л А Региональные особенности распространенности и коррекции дефицита микронутриентов у детей 3-6 лет матер 34 конф молодых ученых и 58 науч студ конф СГМА - Смоленск, 2006 - С 6-7

16 Аскерко Т Г , Легонькова Т И, Хавова Л А Микронутриенты в клинической медицине // Дети, спорт, здоровье (выпЗ) межрегион сб науч трудов по проблемам интегративной и спортивной антропологии -Смоленск СГАФКС и Т, 2007 -218-223

17 Аскерко Т Г , Легонькова Т И , Хавова Л А Микронутриент-ный статус и здоровье детей // Университетский вестник.- СГУ, 2007, № 1(13) - С 81-87

18 Аскерко Т Г, Легонькова Т И Дефицит витаминов у детей Основные причины, формы и пути профилактики у детей дошкольного возраста // Сб материалов 35-й конференции молодых ученых и научных работ 59-й научной студенческой конференции СГМА - Смоленск, 2007 -С 6-7

19 Аскерко Т Г , Легонькова Т И Динамика антропометрических показателей детей дошкольного возраста г Смоленска с учетом перцен-тильного распределения роста // Подготовка олимпийского резерва Цели, задачи, перспективы - Смоленск 2007 - С 68-71

20 Аскерко Т Г , Легонькова Т И Соматическая заболеваемость детей дошкольного возраста г Смоленска // Здоровье и здоровый образ жизни матер V Всероссийской науч - практ конф - Смоленск, 2007 - С 38-39

Список используемых сокращений

AR - атрибутивный риск

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

М - масса тела

МРИ - массо-ростовой индекс

МЭ - микроэлементы

МН - микронутриенты

НПР - нервно-психическое развитие

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОС - остеокальцин

с-ктп - С-концевые телопептиды

ОРЗ - острое респираторное заболевание

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФР - физическое развитие

цнс - центральная нервная система

RR - относительный риск

ОШ - отношение шансов

Объем 1,0 уел печ листов Заказ № 2427 Тираж 100 ма Формат А5

_Подписано в печать 07 07 07 г_

Отпечатано в типографии «Принт-Экспресс» Лицензия № 020268 от 03 04 98 г Смоленск, пр-т Гагарина, 25

Актуальность проблемы

Рост и развитие ребенка являются основными индикаторами здоровья. В настоящее время известен широкий спектр факторов риска нарушения здоровья ребенка, начиная с рождения (Л.А.Щеплягина, 2007; А.А.Баранов с соавт., 2006; Н.А.Курмачева, 2003; Bhan M.K. et al., 2001; Black R.E., 2001).

Среди наиболее существенных факторов риска выделяют антенатальные (осложнения беременности, родов, болезни матери, формирование врожденных пороков развития, метаболических дефектов) и постнатальные. Среди постнатальных факторов приоритетное место занимают экопатологические (промышленное загрязнение окружающей среды, геохимические эндемии), неполноценное питание и социальная депривация (Л.А.Щеплягина, 2006; И.М.Воронцов, 2000; И.В.Вахлова, 2005;

A.А.Скальный, 2002). До последнего времени считали, что наиболее серьезные последствия для здоровья ребенка имеют дефицит потребления белка и энергии (М.Н.Волгарева, 1987; И.М.Воронцов, 2000; К.С.Ладодо, 2000).

В конце 90-х годов все чаще стали появляться исследования, в которых отмечалась эссенциальная роль витаминов и минералов для формирования здоровья ребенка, обеспечения гармоничного роста и возрастного развития функциональных систем (И.Я.Конь, 2000; В.М.Студеникин, 2002; Л.А.Щеплягина, 2000; В.Б. Спиричев, 2004). Вместе с тем большинство исследований по изучению клинической значимости жизненно важных нутриентов было направлено на оценку влияния конкретного препарата или пищевого продукта на заболеваемость детей (В.М.Студеникин, 2003;

B. Эдрес, 2002; Aggett Р., 1999; Krachler М. et al., 1999), реже - на важнейшие процессы, характерные для детского возраста - рост и НПР. Понимание этих взаимоотношений имеет большое значение, т.к. линейный рост отражает не только увеличение размеров тела, но и определяет анатомо-физиологические процессы созревания внутренних органов.

До настоящего времени крайне мало комплексных исследований, в которых анализируется фактическое питание и оценивается клиническая значимость выявляемых дефицитных состояний. Практически нет работ, посвященных изучению взаимосвязи размеров и структуры внутренних органов по данным эхографии с линейным ростом и обеспеченностью эссенциальными для растущего организма ребенка витаминами и микроэлементами. В тоже время очевидно, что понимание взаимосвязи структуры и качества пищевого дефицита с важнейшими показателями состояния здоровья детей, особенно в региональном аспекте, может внести существенный вклад в совершенствование методов сохранения и улучшения здоровья, обеспечение гармонизации развития и снижение заболеваемости детей.

Цель работы

Разработать и обосновать показания к назначению витаминно — минерального комплекса у детей дошкольного возраста на основе изучения нутритивного статуса, особенностей роста и развития детей.

Задачи исследования

1. Дать клиническую характеристику, оценку социального статуса и структуры фактического питания обследованных детей.

2. Оценить физическое, нервно-психическое развитие у детей дошкольного возраста.

3. Изучить биохимические параметры, связанные с ростом (остеокальцин, С-концевые телопептиды, уровень экскреции кальция с мочой), развитием и адаптацией детей, в зависимости от обеспеченности витаминами и минералами.

4. Провести ультразвуковое исследование органов брюшной полости, участвующих в обмене витаминов, ответственных за линейный рост.

5.Разработать показания к назначению и экспериментально оценить эффективность применения витаминно-минерального комплекса у детей с дефицитом потребления микронутриентов с ежедневным рационом.

Научная новизна исследования

Впервые:

- на основании изучения фактического питания детей дошкольного возраста проживающих в семьях с разным социальным статусом доказано, что дефицит потребления детьми микронутриентов зависит от социального статуса семьи. (г=0,04; р<0,05)

- установлено, что к группе риска по развитию дефицитных состояний относятся дети, рожденные от матерей с осложненным течением беременности и отягощенным акушерско-соматическим анамнезом, дети с низкой массой при рождении, неудовлетворительным питанием, дисгармоничным физическим развитием, часто болеющие ОРЗ, страдающие патологией печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

- выявлена взаимосвязь антропометрических параметров и структурно-функционального состояния органов брюшной полости (печени, поджелудочной железы, желчного пузыря) детей 3-6 лет с уровнем обеспеченности эссенциальными для роста и развития витаминами (А, Б, С).

- отмечено, что у детей с дисгармоничным физическим развитием уровень обеспеченности витаминами А и О ниже 25% перцентиля регистрируется достоверно чаще (р<0,05) - в 66% случаев, при их нормальном содержании - в 39%.

- по результатам проспективного наблюдения доказано положительное влияние витаминно-минерального комплекса «Киндер Биовиталь Гель» на психо-эмоциональный статус и социальную адаптацию дошкольников.

С позиций доказательной медицины, методом расчета отношения шансов, проведена оценка клинической эффективности применения витаминного комплекса, содержащего микронутриенты, эссенциальные для роста и возрастного развития детей дошкольного возраста Установлено, что у обследованных детей, получавших поливитаминный препарат, анемия, пониженный и низкий уровень витаминов Б и А в сыворотке крови, повышенный уровень заболеваемости, прибавки в росте ниже нормы за время наблюдения, а также эхографические признаки патологических изменений со стороны органов брюшной полости (увеличение печени, поджелудочной железы, деформация желчного пузыря) встречаются в среднем в 2,3 раза реже.

Практическая значимость работы

1 .Установлена взаимосвязь основных показателей здоровья (уровня физического, нервно-психического развития, общей заболеваемости ребенка) с обеспеченностью витаминами А, Б, С.

2.Разработаны возрастные перцентильные таблицы для витаминов А и Б , остеокальцина, кальций/креатининового отношения.

2.Предложены стандартизированные по возрасту и длине тела ультразвуковые нормативы размеров печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и почек у дошкольников.

3.Разработаны показания к назначению детям дошкольного возраста поливитаминного комплекса с целью профилактики и коррекции дефицита витаминов, эссенциальных для роста и развития.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 2 в центральной печати, 1- в рецензируемом журнале.

Основные положения диссертации доложены на X Съезде педиатров России (Москва, 2005), X и XI конгрессах педиатров России (Москва, 20062007), Всероссийской научно-практической конференции (Смоленск, 2005), конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2005, 2006, 2007), IV Российской и III Межвузовской научно-практических конференциях «Здоровый образ жизни: состояние и перспективы» (Смоленск, 2006, 2007), на совместном заседании кафедр факультетской и поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней, кафедры госпитальной педиатрии, кафедры педиатрии лечебного факультета, ФПК ППС СГМА.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 странице и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 220 отечественных и 78 зарубежных источников. Работа содержит 40 таблиц и 21 рисунок.

выводы

1. На основании результатов анализа социального статуса выявлено, что большинство обследованных детей проживали в семьях со средним и низким социальным статусом ( 73 и 12% соответственно). Повышенный социальный статус определен у 15% семей. Высокий социальный статус не выявлен.

2. При оценке фактического питания было выявлено, что в рационе детей дошкольного возраста имел место дефицит продуктов, содержащих полноценные белки, растительные жиры, витамины А и С, кальций и фосфор и другие минералы и микроэлементы.

3. Состояние здоровья обследованных детей характеризуется дисгармоничностью физического развития (25% детей), высокой частотой интеркурентных заболеваний, в том числе 20% - повторные острые респираторные заболевания, анемии (21%), нарушения социально-психологической адаптации ( 34% детей).

4. Клинические симптомы дефицита микронутриентов диагностированы у 68% детей. Частота клинико-лабораторных признаков дефицитных состояний была существенно выше у детей группы риска (рожденных от матерей с осложненным течением беременности, отягощенным акушерско-соматическим анамнезом, дети с низкой массой при рождении, с неудовлетворительным питанием, дисгармоничным физическим развитием, часто болеющие ОРЗ, страдающие патологией билиарного тракта).

5. Недостаточное потребление витаминов и минералов повышает риск нарушения физического и нервно-психического развития, снижения резистентности и повышения острой респираторной заболеваемости.

6. Установлено, что нарушение эхоструктуры желчного пузыря, печени и поджелудочной железы повышает риск развития дефицита витаминов А и Б (АЯ=30,7%; ЯЯ = 1,79).

7. Установлена зависимость длины тела и гармоничности физического развития с уровнем витамина А (г=0,34; р<0,05); 25 (ОН)Б3 (г=0,46; р<0,05); витамина С (г=0,3; р<0,05). Доказано, что содержание остеокальцина в сыворотке крови адекватно отражает темпы линейного роста дошкольников. 8. Использование витаминно-минерального комплекса, содержащего эссенциальные для организма ребенка микронутриенты, оптимизирует процессы возрастного развития, повышает познавательные возможности и уровень социальной адаптации дошкольников, способствует оптимизации эмоционального статуса, уменьшает частоту (с 2,5 до 1,6 случаев на одного ребенка) и продолжительность (с 8,2 до 4,5 дней на каждое заболевание) острых респираторных инфекций, способствует улучшению структурно-функционального состояния печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Установлено, что прием витаминно-минерального комплекса значительно снижает вероятность клинических проявлений дефицитных состояний (ОШ=2,3).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детей с неполноценным питанием (дефицит мяса, рыбы, овощей, фруктов, эссенциальных микронутриентов) рекомендуется относить в группу риска развития дефицитных состояний, в том числе по витаминам А, Б, С.

2. Детей со структурно-функциональными изменениями со стороны печени, желчного пузыря, поджелудочной железы целесообразно считать группой риска развития дефицита витаминов А и Б.

3. При разработке лечебно - оздоровительных программ для детей с задержкой темпов роста и нервно-психического развития, устойчивыми отрицательными сдвигами в психоэмоциональной сфере, часто болеющих ОРЗ, с изменением эхоструктуры органов брюшной полости, имеющих проявления гиповитаминоза или субоптимальную обеспеченность микронутриентами, предусматривать назначение витаминно-минеральных комплексов, содержащих микронутриенты, эссенциальные для роста, развития ребенка и поддержания резистентности.

4. В регионах, эндемичных по повышенному содержанию железа в питьевой воде, в качестве скрининга необходимо использовать показатели экскреции кальция, стандартизованные по отношению к креатинину (в разовой порции мочи). При выявлении патологических значений этого показателя (ниже 0,2 или выше 0,4) рекомендуется определение экскреции кальция в суточной моче. В связи с дефицитом поступления кальция в организм (из-за антагонизма с железом) в этих регионах рекомендовать употребление продуктов, богатых кальцием и белком.