Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Особенности реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.53
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста
На правахрукописи
ЛУКЬЯНОВ Николай Георгиевич
ОСОБЕННОСТИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
14.00.53 - геронтология и гериатрия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат диссертации на соисканиеученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург - 2004
Работа выполнена на кафедре сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова
Военно-медицинской академии МО РФ, в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН
доктор медицинских наук Козлов Кирилл Ленарович
доктор медицинских наук, профессор Хубулава Геннадий Григорьевич
Официальные аппоненты
доктор медицинских наук, профессор Титков Юрий Сергеевич
доктор медицинских наук Шнейдер Юрий Александрович
Ведущее учреждение
Санкт-Петербургский НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова МЗ РФ
Защита состоится "23 "сентября 2004года в 12 часов. на заседании диссертационного совета Д 601.001.01
в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, просп. Динамо, д. 3)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН
Автореферат разослан 30 августа 2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета гтг- Козина Л.С.
кандидат биологических наук ^ /ЛмиА/СЯ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальпость проблемы
Увеличение количества лиц пожилого и старческого возраста в современном обществе ставит приоритетной задачей проблемы здоровья гериатрического населения [Бокерия Л.А., 1998; Короткое Д.А., Козлов КЛ. и соавт., 2004; Рибера-Касадо Д.А., 2002]. Несмотря на достижения последнего десятилетия в ранней диагностике, консервативном и хирургическом лечении больных с ишемической болезнью сердца, уровень инвалидизации и смертности при ее развитии по-прежнему остается высоким и занимает первое место в структуре заболеваемости [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. и др., 1999,2002].
Хирургическая реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца представляет собой одно из самых значительных достижений медицины XX века [Бокерия Л.А., 1999; Шабалкин Б. В., 2001]. Коронарное шунтирование стойко купирует стенокардию у симптоматических пациентов особенно в пожилом и старческом возрасте [Yusuf S., Zucker D. et al., 1994]. В последнее время значительно возрастает темп развития и совершенствования коронарной хирургии у пожилых больных в большинстве стран мира. Это связано, прежде всего, с достижениями в развитии хирургической техники, анестезиологии, защите миокарда, подготовке больного к операции и послеоперационном ведении [Кулагина ЭЙ., 1996; Орлов ВА., 1997; Шляхто Е.В., 2001; Salim Aziz et all., 1999]. В Санкт-Петербурге, в настоящее время за год, выполняется не более 1000 операций на сердце в условиях ИК при общей потребности не менее 4000 [Хубулава Г.Г., 2003]. В современной литературе до настоящего времени ведется полемика о показаниях и противопоказаниях к активному хирургическому лечению ИБС, выбору методик интраоперационной тактики у пациентов пожилого и старческого возраста [Бабунашвили А.М. и соавт., 1996; Clark L.W., 1991; Bairn D.S., Grossman W., 1996; Safian R.D., Freed R.D., 2001]. Использование современных методов хирургического лечения ИБС у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет в значительной мере улучшить результаты лечения у данной категории больных, сократить сроки лечения и их реабелитации [Орлов ВЛ., 1997; Кучеренко В.З., 2000]. Более чем у 20% больных пожилого и старческого возраста с ИБС, постинфарктное течение осложняется формированием аневризмы ЛЖ, которая в короткие сроки приводит к декомпенсации сердечной деятельности и только своевременное хирургическое лечение этой категории больных может улучшить прогноз [Бабунашвили А.М. и соавт., 1996; Freed R.D., 2001]. В настоящее время нет единого мнения специалистов об обьеме реваскуляризации венечного русла, приемлемых методах защиты миокарда в случае длительного выключения сердца из кровообращения у пациентов пожилого возраста [Белов Ю.В. 1989; Константинов Б.А. и соавт. 1989; Трекова Н.А. и соавт. 1998; Скибро И.Р. 1998; Шнейдер ЮЛ. 2000,2002].
В то же время, именно полная, реваскуляризация миокарда в условиях кардиоплегии на основе аутокрови и современных методов анестезиологического обеспечения, приводит к реверсии миокардиальной дисфункции.
Таким образом, пациенты пожилого и старческого возраста с ИБС по-прежнему являются особой группой риска в кардиохирургии и нуждаются в подборе индивидуальных методов хирургического лечения, анестезиологического обеспечения, что и послужило основой для настоящей работы.
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА
Цель работы: изучить особенности хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста страдающих различными формами ишемической болезни сердца.
Задачи исследования. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1. Проанализировать результаты обследования больных пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца, планируемых к хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.
2. Изучить особенности течения гапраоперационного и раннего послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда в условиях ИК в зависимости от метода кардиоплегии и анестезиологического обеспечения.
3. Оценить результаты хирургической реваскуляризации миокарда при использовании различных видов шунтирования у пациентов пожилого и старческого возраста.
4. Оценить и проанализировать факторы, влияющие на интраоперационные и послеоперационные осложнения коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.
5. Обосновать целесообразность комплексного подхода при выполнении хирургической реваскуляризации миокарда в условиях ИК у пациентов пожилого и старческого возраста.
6. Исследовать и оценить состояние коронарного кровообращения по данным пробы с дозированной физической нагрузкой через 6 месяцев после хирургической резаскуляризации миокарда с применением различных видов шунтирования.
Научная новизна работы
Впервые в кардиохирургической практике определена тактика хирургической реваскуляризации миокарда, особенности защиты миокарда, анестезиологическое обеспечение в условиях искусственного кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста.
Проведен анализ эффективности применения при коронарном шунтировании у пациентов пожилого и старческого возраста шгграоперационной защиты миокарда на основе аутокрови, аутоартериального шунтирования в сочетание с аутовенозным в условиях высокой спинальной эпидуральной и многокомпонентной анестезии.
Практическая ценность работы
Комплекс мер, включающий в себя высокую спинальную эпидуральную анестезию, кардиоплегию на основе крови и аутоартериальную реваскуляризацию миокарда в сочетании с аутовенозным шунтированием, позволяет улучшить результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца в условиях искусственного кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста.
Совершенствование хирургической тактики, методов защиты миокарда и анестезиологического обеспечения привело к расширению критериев отбора и возможности выполнения коронарного шунтирования больным более пожилого возраста, у которых течение ИБС отягощено сопутствующей патологией.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Пожилой и старческий возраст не является противопоказанием к хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.
2. Использование кардиоплегии на основе аутокрови у пациентов пожилого и старческого возраста обеспечивает адекватную защиту миокарда во время аноксического этапа операции, предупреждает развитие реперфузионных осложнений и позволяет выполнить наиболее полную реваскуляризашпо миокарда.
3. Применение высокой спинальной эпидуральной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста уменьшает необходимость использования высоких доз внутривенных наркотических аналгетиков, сокращает время ИВ Л и способствует ранней активизации больных после операции.
4. Применение аутоартериального шунтирования, в отличие от исключительно венозного шунтирования, улучшает показатели госпитальной и долгосрочной выживаемости у пациентов пожилого и старческого возраста.
Апробация и внедрение результатов работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию ПА. Куприянова (Санкт-Петербург, 2003), на девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), научной сессии Северо-Западного окружного центра сердечнососудистых заболеваний (Санкт-Петербург, 2004), итоговой конференции кафедры внутренних болезней Санкт-Петербургской ГМА им. И.И. Мечникова (2004), 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы геронтологии и гериатрии - 2004» (Сыктывкар). Результаты исследования внедрены в - практическую деятельность отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца в клинике сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии, используются в учебном процессе кафедры сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии МО РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 167 листах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками, 34 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 384 работы, из которых 87 отечественных и 297 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика больных, методы исследования.
Нами было обследовано 240 больных с различными формами ИБС, которым выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда (ХРМ) в условиях искусственного кровообращения (ИК) в клинике сердечно-сосудистой хирургии им. ПА. Куприянова Военно-медицинской академии в период с 1997 по 2003 гг.
В зависимости от возраста все исследуемые были распределены на две группы. Основная группа - 120 больных (6 женщин и 114 мужчин) в возрасте от 60 до 74 лет (средний возраст 67,36±0,57) и контрольная группа - 120 пациентов (6 женщин и 114 мужчин) в возрасте до 60 лет (средний возраст 50,42±0,67). От вида кардиоплепии и анестезиологического обеспечения операций, больные контрольной и основной групп были распределены на подгруппы А и Б. I-A группа (п=60) старше 60-ти лет и II-A группа (п=60) до 60-ти лет, которым выполнялось КШ в условиях фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии (ФХККП) и общей анестезии (ОА); I-Б группа (п=60) старше 60-ти лет и Н-Б группа (п=60) до 60-ти лет, которым выполнялось КШ в условиях кровяной кардиоплегии (ККП) и высокой спиналыюй эпидуральной анестезии (ВСЭА) в сочетании с ОА. В зависимости от вида шунтирования коронарных артерий, пациенты в начале исследования по группам не распределялись, но после выполненной реваскуляризации миокарда анализировались все случаи аутоартериального, аутовенозного и сочетанного шунтирования и влияние их на течение раннего послеоперационного периода и отдаленный прогноз. У 20-ти пациентов из 40-ка с АЛЖ исследовалось влияние инотропной поддержки катехоламинами с этапа вводной анестезии. Клиническая характеристика больных обеих групп (перед операцией) представлена в табл.1.
Таблица 1
Клиническая характеристика больных в группах до операции
Показатель Категория Группы больных Обе группы (п=240)
Основная >60. лет (п=120) Контрольная • <60 лет (п=120)
абс. % абс. % абс. %
Стенокардия напряжения по CCS III ФК 17 14,2 63 52,5 80 33,3
IV ФК 75 62,5 49 40,8 124 51,7
Нестабильная стенокардия 28 23,3 8 6,7 36 15
СН поИУНА I ст. (II ФК) 32 26,7 65 54,2 97 40,4
IIА ст. (III ФК) 72 60 51 42,5 123 31,3
IIБ ст. (IV ФК) 6 5 4 33 10 4,2
Ранее перенесенный ИМ. один 63 52,5 59 49,2 122 50,8
два и более 27 22,5 19 15,8 46 wa
Распределение по числу пораженных коронарных артерий 1 сосуд 15 12,5 21 17,5 36 15
2 сосуда 39 32,5 57 474 96 40
3 сосуда и более 70 58,3 39 32^ 109 45,4
Ствол ЛКА 32 26,7 15 12,5 47 19,6
Постинфарктная аневризма ЛЖ 20 16,7 20 16,7 40 16,7
Сократительная функция миокарда ФВ ЛЖ > 40% 77 64,2 81 67,5 158 65,8
ФВ ЛЖ < 40% 43 35 39 324 82 34,2
Степень стенокардии напряжения устанавливали по классификации Канадской ассоциации сердца и сосудов (CCS). Определение степени НК определяли по классификации Нью-Йоркской сердечной ассоциации (NYHA) и классификации Н.Д. Стражеско и BJC. Василенко. Сократительную способность миокарда оценивали по показателям общей ФВ и сегментарной сократимости ЛЖ (удовлетворительной считали ФВ > 40%, неудовлетворительной ФВ < 40%). Степень поражения коронарного русла оценивали по результатам ангиографии коронарных артерий. Наличие гемодинамически значимого поражения расценивалось как наличие стеноза, занимающего более 50% диаметра.
Больным всех групп проводили однотипную внутривенную анестезию, основанную на использовании фентанила и мидазолама. ИВЛ проводили по полузакрытому контуру кислородно-воздушной смесью (F02 - 50%) аппаратом «Engstrom-Erica» фирмы «Cambra» (Швеция) в режиме нормовентиляции, под контролем газового состава артериальной и венозной крови. Вводную анестезию всем больным проводили мидазаламом в дозе 0,1 мг/кг, фентанилом - 5 - 6 мкг/кг и ардуаном - 0,1 мг/кг. Для поддержания анестезии пациентам I-A и П-А группы использовали внутривенно фентанил в общей дозе 30-50 мкг/кг и мидазолам 0,01-0,02 мкг/кг/час. Миорелаксацию осуществляли внутривенным введением ардуана 0,05 мг/кг/час. У 60-ти больных I-Б и П-Б группы непосредственно перед операцией на операционном столе катетеризировали эпидуральное пространство на уровне используя разовые эпидуральные
наборы фирмы «Portex» (Франция). На левом боку после обработки кожи антисептиком под местной анестезией из срединного доступа, пунктировали эпидуральное пространство на уровне с использованием теста «потери сопротивления».
Катетер проводили в краниальном направлении на 4см. Вводили «тест-дозу»-раствором лидокаина 2% - 60 мг. Для эпидуральной анестезии использовали местный анестетик бупивакаин гидрохлорид 0,5% - 75 мг за 20 мин до кожного разреза. Для поддержания анестезии использовали внутривенно диприван в общей дозе 1,5—4 мг/ч. Миорелаксацию осуществляли внутривенно ардуаном 0,05 мг/кг/ч. Десяти исследуемым из I-Б и П-Б групп, у которых основной причиной недостаточности кровообращения была аневризма левого желудочка (ФВЛЖ ниже 40%), проводилась коррекция сократительной функции миокарда с этапа вводной анестезии внутривенной инфузией добутамина в дозе от 2,5 - 5 мкг/кг/мин дозагором лекарственных веществ «Infusomat-FM» фирмы «Braun» (Германия).
Все операции КШ выполняли хирургическим доступом через срединную стернотомию. Одновременно с доступом, осуществляли забор и подготовку аутовенозных трансплантатов из большой подкожной вены (БПВ) бедра или вен голени. Для аутоартериального шунтирования использовалась левая внутренняя грудная артерия (ВГА) и лучевая артерия (ЛА). Мобилизацию ВГА в качестве аутоартериального трансплантата выполняли в составе лоскута. Стандартно накладывался анастамоз между ВГА и КА полипропиленовой двухигольной нитью 7/0. При выполнении множественной реваскуляризации миокарда анастамоз между ВГА и коронарной артерией выполняли в последнюю очередь, после наложения дистальных аутовенозных анастамозов. Шов анастамоза между аутовеной и КА выполняли полипропиленовой двухигольной нитью 6/0, используя технику наложения анастамоза «конец в бок» с сосудами малого диаметра. У 40-ка больных одновременно с резекцией аневризмы шунтировали пораженные коронарные артерии.
При аневризмах передней стенки ЛЖ и его верхушки с преимущественным поражением межжелудочковой перегородки (до 20% от площади ЛЖ) 31-му пациенту (77,5%) выполнена резекция аневризмы ЛЖ с вентрикулопластикой по Дору и коронарное шунтирование.
Методика подключения АИК к магистралям носила стандартный характер. После канюляции восходящей аорты, канюлировалось правое предсердие и нижняя полая вена осуществлялась одной двухступенчатой канюлей. ИК проводилось аппаратом «Stockert» (Германия) с использованием мембранных оксигенаторов следующих фирм: «Dideco» (Италия), «Jostra» (Германия). Больным I-A (п=60) и II-A (п=60) групп перфузию осуществляли в условиях умеренной гипотермии при использовании ФХККП. Пациентам I-Б (п=60) и П-Б (п=60) групп в условиях нормотермической перфузии, кардиоплегию проводили раствором на основе аутокрови (ККП).
Перед проведением хирургического лечения всем пациентам выполняли традиционные методы обследования, включающие оценку жалоб, сбор анамнеза, изучение объективного статуса, основных биохимических показателей, результатов ЭКГ-исследования, ЭХО-кардиографии, ангиографии коронарных артерий и вентрикулографии. Для оценки клинической картины у пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда в условиях ИК, анализировалось время оперативного вмешательства, ИК, аноксии, а также спонтанное восстановление сердечной деятельности, необходимость и длительность проведения коррекции гемодинамики катехоламинами, длительность ИВЛ, продолжительность нахождения в отделении реанимации и стационаре после операции при использовании различных методов защиты миокарда и анестезиологического обеспечения. У пациентов в зависимости от вида выполненного КШ оценивалось число дистальных анастамозов и влияние вида шунтирования на течение послеоперационного периода. С целью контроля коронарного кровообращения в зависимости от вида шунтирования пациентам через 6 месяцев после хирургической реваскуляризации миокарда выполнялся велоэргометрический тест с дозированной физической нагрузкой по общепринятой методике [Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002].
Методы статистической обработки материала исследований
Обработку результатов исследования осуществляли на персональном компьютере IBM PC/AT на основе базы данных, реализованной с помощью пакета прикладных программ «Stat graphics» и общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики [Гельман ВЛ., 2001]. Для оценки межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента и U-критерий Вилкоксона. Использовали классические методы вариационной статистики с выведением среднего значения, средней квадратичной ошибки и расчетом критерия достоверности t по Стьюденту. Достоверность различий определяли при значении р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По данным нашего наблюдения (рис.1) в течение последних 10-ти лет наметилась тенденция роста числа пациентов пожилого и старческого возраста, которым выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения.
9
2000 - 2003 гг Г~ 21,7%, |
-
1986-1993 гг 184%' |
1992-1995 гг [ 13,6% |
1988-1991 ГГ [ 7,5% |
Рис 1 Динамика роста хирургической реваскуляризации миокарда в условиях ИК у пациентов пожилого и старческого возраста.
Результаты коронарного шунтирования при использовании различных методов кардиоплегии и анестезиологического обеспечения
Очевидно, что использование КП на основе аутокрови в сочетании с высокой спинальной эпидуральной анестезией в отличие от ФХККП с ОА, существенно улучшают течение операции и ближайшего послеоперационного периода у пациентов с хронической дисфункцией ЛЖ, многососудистым поражением, стволовыми стенозами ЛКА и выраженным кардиосклерозом (табл. 2).
Таблица 2
Сравнение исследуемых показателей при использовании различных методов кардиоплегии и анестезиологического обеспечения (М ± га)
№ п/п Группы больных (п - 200)
Исследуемые показатели 1-А (л=50) и Н-А (п=50) ФХККП+ОА 1-Б (п=50) и И-Б (п=50) ККП+ВСЭА
1 Длительность операции (часы) 5,57 ±0,45 43 ±036*
2 Длительность ИК (мин) 132,7 ±7,18 110,5 ±7Д*
3 Время пережатия аорты (мин ) 763 ±3,7 68,7 ± 4,5**
4 Инотропная поддержка (часы) 89 ±4 57 ± 6 *
5 Спонтанное восстановление сердечной деятельности (%) 30(30%) 68 (68%) *
6 Частота дефибрилляции (%) 70 (70%) 32(32%) *
7. Дпительность ИВЛ после Операции (часы) 22,2 ±4,42 10,4 ±2,21*
8 Дчительность пребывания в отделении реанимации (сут ) 4,45 ± 0,64 2,11 ± 0,21 *
9 Длительность пребывания в стационаре после операции (сут ) 27,2 ± 2,16 15,5 ±1,10*
Примечание * (р<0,05) и *♦ (р<0,0001) достоверность различий средних показателей по сравнению с группой пациентов, которым КШ выполняли в условиях ФХК КП и обшей многокомпонентной анестезии
В группе пациентов, которым использовалась кровяная кардиоплегия и ВСЭА в отличие от группы, где применяли ФХККП и ОА, значительно сократилось время пережатия аорты и искусственного кровообращения (р<0,05); увеличилась частота спонтанного восстановления сердечной деятельности (р<0,05), сократилась длительность операции и ИВЛ (р<0,05).
Контролируемая хирургическая реперфузия с применением ИК и кардиоплегии на основе аутокрови с повышенным содержанием энергетических субстратов создает адекватную защиту миокарда, предупреждает развитие реперфузионных осложнений и позволяет хирургу в более «комфортных» условиях, без спешки, выполнить наиболее полную реваскуляризацию миокарда.
Показатели сердечного индекса (СИ) оказались выше в группе больных с ККП и ВСЭА (табл.3). Данная тенденция сохранялась и в течение первых суток после операции.
Таблица 3
Двпамика изменений сердечного индекса (п=200)
Иследуемые показатели. Подгруппы Подгруппы '
1-А и П-А (п=100) 1-Б и П-Б (п=100) '
Наркозный фон 2,62±0,51 2,73-1-0,79
Стернотомия 2,53±0,43 2,37±0,48
Конец перфузии* 3,14±0,60 3,40*0,81
Конец операции** 2,85±0,52 3,42±1,19
Сутки после операции* • 2,77±0,95 3,15±0,80
Примечания: * отличия между группами статистически достоверны (р < 0,05) ** отличия между группами статистически достоверны (р < 0,01)
Стабильные параметры центральной гемодинамики позволили снизить частоту, длительность и интенсивность инотропной поддержки в группах с ККП, как в интраоперационном, так и ближайшем послеоперационном периоде (р<0,05). Анализ использования инотропной поддержки симпатомиметическими препаратами показал, что при КШ потребность в сочетанном использовании нескольких катехоламинов снизилась с 24% при ФХККП до 6% при ККП у пациентов пожилого и старческого возраста и с 20% до 4% у пациентов моложе 60-ти лет при использовании в первом случае ФХККП, а во втором ККП (р<0,05) (табл.4, 5).
Таблица 4
Дозы катехоламинов и их комбинации у пациентов с ККП и ВСЭА в первые сутки после операции
Катехоламнны: Средняя доза, мкг/кг/мин . Количество пациентов (п"100)
1-Б (п~50) П-Б(п=50)
Адреналин 0,06±0,01 6 (12%) 7 (14%)
Дофамин 4,3±0.7 37 (74%) 34 (68%)
Добутамин 5,2±и 4 (8%) 7(14%)
Адреналин + дофамин 0,05±0,004; 4,4±0,6 3 (6%) 2 (4%)
Таблица 5
Дозы катехоламинов и их комбинации у пациентов с ФХККП и ОА в первые сутки после операции
Катехоламины Средняя доза, мкг/кг/мин Количество пациентов (п=100)
1-А (п=50) Н-А(п=50)
Адреналин 0.06±0,01 11 (22%) 10 (20%)
Дофамин 4,3±0 7 21 (42%) 22 (44%)
Добутамин 5,2±1,3 6(12%) 8 (16%)
Адреналин + дофамин 0,05±0,004,4,4±0,6 12(24%) 10 (20%)
В группе пациентов, где в качестве основного компонента анестезиологического обеспечения применяли ВСЭА, уменьшилась необходимость использования наркотических аналгетиков (фентанила до периода ИК с 6,0±0,5 до 2,8±04 мкг/кг/час и заменив его диприваном в дозе 1,5 мг/час на весь период поддерживающей анестезии). Это значительно снизило отрицательное депрессивное влияние наркотических аналгетиков на регуляторные процессы гомеостаза и способствовало раннему пробуждению пожилых больных после операции. Эффективная эпидуральная блокада способствовала уменьшению реакции сердечно-сосудистой системы на стрессовое воздействие операции. Снижение СИ за счет ЧСС с одновременным увеличением ударного объема свидетельствовало об экономичном режиме функции сердечнососудистой системы. На вводном наркозе и хирургическом доступе ВСЭА способствовала стабилизации сердечного выброса, общего сосудистого и легочного сопротивления, что обеспечило стабильную гемодинамику в доперфузионном периоде и после отключения ИК.
Гладкое интраоперационное и раннее послеоперационное течение способствовало быстрой активизации пациентов после операции с сокращением сроков пребывания в отделении реанимации и стационаре в целом (р<0,05) (рис. 2).
30, - — 25 20 1510- --- АШВ-- Ш! ЕРИ^К" 1
о--—" "г—............. ..- ФХККП + ОА ККП + ВСЭА □ Реанимация о Стационар,
Рис 2 Сравнение длительности лечения в отделении реанимации и стационаре после операции в зависимости от кардиоплегии и анестезиологического обеспечения (в днях)
Продолжительность пребывания пациентов в отделении реанимации после коронарного шунтирования в условиях кровяной кардиоплегии и ВСЭА составила 2,11 ± 0,21 суток, а продолжительность пребывания пациентов, перенесших операцию в условиях ФХККП, составила 4,45 ± 0,64 суток (р<0,05). Наиболее продолжительным койко-день после операции был у пациентов, перенесших коронарное шунтирование при использовании ФХККП и ОА, и составил 27,2 ±2,16 суток. Пребывание больных после КШ в условиях ККП и ВСЭА было достоверно меньше и составило 15,5 ± 1,10 суток соответственно (р<0,05), что является экономически выгодным.
Следует отметить, что использование КП на основе аутокрови и высокой спинальной эпидуральной анестезии в отличие от ФХККП и общей анестезии, оказывает благоприятное влияние на течение интраоперационного и послеоперационного периода особенно у больных пожилого и старческого возраста.
Результаты анестезиологического обеспечения сочетай ного коронарного шунтирования с резекцией АЛЖ в условиях ИК
Известно, что пациенты с АЛЖ и низкой фракцией выброса плохо переносят кардиодепрессивное влияние общей анестезии. Перед ИК и аноксической остановкой сердца, как организм, так и миокард испытывают дифицит кислорода. При таком состоянии кровообращения наблюдается истощение энергетических резервов миокарда уже в предперфузионном периоде, что подтверждается рядом авторов [Беленко М.В., 1989; Бунятин А.А., 2000; Dc Villalobos D.H., 1995]. Миокард, находящийся в условиях кислородного голодания плохо переносит аноксическую остановку в период ИК, хуже переносит кардиоплегию и в дальнейшем "плохо восстанавливает свою функцию [Спиралаксс Н., 1990; Lapaschuk G.D., 1997]. Нарушения ауторегуляции симпатадрсналовой системы у пациентов с ИБС, осложненной аневризмой ЛЖ и снижением сократительной функции миокарда, создает предпосылки для более активного назначения инотропных препаратов, в том числе до искусственного кровообращения.
После вводной анестезии у 20-ти пациентов, получавших добутамин, также как и у пациентов не полупавших его, снизились основные показатели центральной гемодинамики, но в основной группе СИ был выше, чем в контрольной на 30% (р<0,05), УИ - на 20% (р<0,05), ИУРПЖ - на 90% (р<0,05). Эти результаты позволяют заключить, что пациенты с использованием добутамина лучше переносят кардиодепрессивкое влияние препаратов во время вводной анестезии. У пациентов с применением добутамина до ИК в 4 раза реже возникала гипотензия и в 2 раза - тахикардия. Этим больным не применяли дополнительно катехоламины, у них в три раза реже , наблюдалась ишемия миокарда (по данным ЭКГ) и не возникало необходимости в экстренном подключении ИК. При анализе ближайшего после операции периода отмечено, что у больных без назначения дофамина с вводной анестезии явления сердечной недостаточности были более выражены, чем у больных с использованием добутамина с этапа вводной анестезии. Это проявлялось нестабильной гемодинамикой, низким СИ, повышенным ЦВД и ДЗЛК, меньшим УИ. Проявления сердечной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, не получавших добутамин с этапа вводной анестезии были в 84,6% случаев и им требовалась инотропная терапия катехоламинами в различной комбинации с назначением адреналина в послеоперационном периоде в 30% случаев против 10% в основной группе (р<0,05). Доза дофамина была выше в контрольной группе (р<0,05),
время ИВЛ и время нахождения пациентов в стационаре были меньше в основной группе (р<0,05).
Таким образом, применение добутамина у больных с аневризмой ЛЖ и низкой фракцией выброса с этапа вводной анестезии способствует стабильному течению анестезии до ИК и- на этапах операции не подвергает миокард ишемическому воздействию, что благоприятно влияет на его функцию в ближайшем послеоперационном периоде, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.
Результаты хирургической реваскуляризации миокарда в зависимости от вида шунтирования
Анализ видов шунтирования показал, что наиболее часто пациентам старше 60-ти лет выполнялось сочетанное аорто-коронарное и маммарно-коронарное шунтирование, которое составило 62% при среднем числе дистальных анастамозов - 3,1, в то время как изолированное АКШ и МКШ составили по 20% и 18% со средним числом дистальных анастамозов -1,3 в первом случае и 2,8 во втором случае. Среднее число дистальных анастамозов у пациентов пожилого и старческого возраста составило -2,7, а у пациентов моложе 60-ти лет - 3,1 на человека (р<0,05), что отражено в табл.6.
Таблица 6
Результаты видов шунтирования КА у пациентов разных возрастных групп
Группы пациентов МКШ (аугоартерия) АКШ (аутовена) АКШ+МКШ (сочетанное) Всего Абс.
абс., % абс., % абс., %
I группа (п=100) >60 лет А (п=50) 9 (18%) 9 (18%) 32 (64%) 50
Б(п~50) 9 (18%) 11 (22%) 30 (60%) 50
Всего 18 (18%)* 20 (20%)* 62 (62%)* 100
Средн. число дистальных анастамозов 1,3* 2,8* 3,1* 2,7*
Количество шунтов 23 56 195 274
II группа (п-100) < 60 лет А (л=50) 10 (20%) 10(20%) 30 (60%) 50
Б (п=50) 12 (24%) 10(20%) 28 (56%) 50
Всего 22 (22%)* 20 (20%)* 58 (58%)* 100
Средн. число дистальных анастамозов 3,4* 3,6* 3,1*
Количество шунтов 28 68 210 306
Итого во всех группах 40(20%) 40 (20%)* 120 (60%)* 200
Среднее число дистальных анастамозов 1,2* 3,1* 3,4* 2,9
Количество шунтов 51 124 405 580
Примечание * (р<0,05) - достоверно значимые различия в зависимости от возраста и вида шунтирования, п=200
Пациенты старше 60-ти лет наравне с пациентами более молодого возраста нуждались во множественном (полном) шунтировании пораженных коронарных артерий (причем аутоартериальном). По данным ангиографии коронарных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста чаще диагностировалось многососудистое поражение, но при этом не все пораженные артерии удавалось реваскуляризировать в силу их выраженного диффузного и протяженного поражения и диаметра менее 1,5мм. В данном случае реваскуляризации подвергали наиболее «синдром-зависимые» и гемодинамически значимые коронарные артерии. У пациентов пожилого и старческого возраста наиболее часто встречалась варикозная болезнь нижних конечностей, при которой использование БПВ в качестве аутошунта может привести к ранним тромбозам шунтов и развитию инфаркта миокарда в зоне шунтирования.
Следующим этапом исследования было сравнение длительности операции при различных видах КШ. В первой группе (с аутовенозным шунтированием) длительность операции у больных составила 3 часа 52 мин ± 16,7, а во второй (при сочетанном АКШ и МКШ)- 4 часа 32 минут ± 24,2 минуты, так как выделение ВГА удлиняло операцию на 40 минут, что было статистически значимо при сравнении длительности этих операций 0x0,01).
Также исследовали длительность операции у больных с выделением двух ВГА (п=10) при бимаммарном КШ и одной ВГА (п-10), которое составило в первом случае в среднем 5 часов 46 минут ± 18,4 минуты и во втором случае 4 часа 47 минут ± 20,6 минуты (р < 0,05). Возраст не оказывал существенного влияния на длительность операции.
Нами были обследованы 177 больных, у которых применялась изолированно левая ВГА на "ножке" у 38 (21,5%) больных, в сочетании с правой ВГА у 11 (6,2%) больных и в сочетании с аутовенами у 128 (72,3%) больных. Из 196 выделенных ВГА в 185 случаях (94,4%) она была анастомозирована с ПМЖА, у 11 пациентов (5,6%) с ПКА. Во всех операциях с помощью левой ВГА мы шунтировали ПМЖА как наиболее значимую ветвь коронарного русла. В 5,6% случаев правой внутренней грудной артерией шунтировали ПКА.
У 17-ти пациентов (9,6%) после резекции аневризмы ЛЖ успешно было выполнено аутоартериальное шунтирование левой ВГА передней межжелудочковой артерии, которую старались сохранить при выполнении пластики в области передней стенки ЛЖ.
В 5 случаях протяженного атеросклероза ПМЖА мы выполняли открытым путем эндартерэктомию длиной до 4см. В дефект артерии вшивали заплату из аутовеньг, и в эту заплату выполняли анастамоз ВГА.
Лучевую артерию выделяли у 15 больных пожилого и старческого возраста. У 8-ми пациентов выполнили КШ свободным трансплантатом лучевой артерии, а у 7-ми других при использовании левой ВГА с лучевой артерией выполнили полностью аутоартериальное шунтирование КА с хорошими послеоперационными и отдаленными результатами.
Для оценки влияния одной ВГА на результаты операции мы сравнили группу из 128 больных, у которых одна ВГА сочеталась с 2-мя и более венозными шунтами, с группой из 40 больных, у которых было выполнено только аутовенозное шунтирование 3-х и более коронарных артерий. В это исследование больные с АЛЖ не включались. Сравнительная характеристика показателей отражена в табл. 7.
Таблица 7
Сравнение показателей при различных видах шунтирования
Исследуемые параметры Левая ВГЛ +АКШ (аутовенозное)(п=120) АКШ (аутовенозное) (п=40)
>60-лег (п=62) <60- лет (п=58) >60-лет (п=20) <60-лет (п=20)
До операция
Средняя ФВ ЛЖ 47,1±6,2 49,2±4,7 46,5±5,3 47,3±4,5
Интраоперационные и послеоперационные показатели
Число диет, анастамозов 3,1 ±0,4* 3,6±0,3* 3,0±0,3 3,5±0,6
Время пережатия аорты (мин.) 59,4±16,8 * 58Д±15,4 68,4±13,6* 66,7±13,8
Время ИК (мин.) 98,7±19,7 * 99,5±17,6 112,2±18,8 * 110,1±17,4
ФВЛЖ ср. (10-е сутки п/о) 52,2±3,6 52,1±4,6 49,7±4,3 50,2±3,2
Через шесть месяцев после операции
ФВЛЖ ср. 53,6±4,9 55,3±6,2 50,8±5,1 50,2±2,6
Примечание * (р<0,05)-достоверно значимые различия.
Через 6 месяцев после КШ проанализирована частота возникновения ишемических эпизодов, выявляемых при проведении велоэргометрического теста (ВЭМ) у пациентов различных возрастных групп, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда с использованием различных методов шунтирования (аутовеяозного АКШ и аутоартериального МКШ в сочетании с аутовенозным АКШ) в условиях ИК. Анализ полученных данных свидетельствует, что частота случаев достижения субмаксимальной возрастной ЧСС при проведении нагрузочного теста у пациентов после аутовенозного АКШ с аутоартериальным МКШ была достоверно выше, чем в группе пациентов, перенесших только аутовенозное АКШ, и соответственно составляла 50 % и 34,4 % (р < 0,05). Данные различия связаны с тем, что у пациентов после МКШ в сочетании с венозным шунтированием, выявление ишемической депрессии сегмента 8Т было достоверно меньше по сравнению с пациентами, перенесшими изолированное аутовенозное шунтирование и соответственно составляло 4,34 % и 12,5 % (р < 0,05).
Это дает основание сказать, что применение аутоартериального шунтирования, в отличие от исключительно венозного шунтирования, улучшает показатели госпитальной и долгосрочной выживаемости. Благодаря комплексному применению у пациентов пожилого и старческого возраста кровяной кардиоплегии, высокой сгашальной эпидуральной анестезии с обязательным аутоартериальным шунтированием при хирургической реваскуляризации миокарда в условиях ИК удается достичь улучшения результатов операции, прогноза и качества жизни, несмотря на тяжесть поражения сердечно-сосудистой системы.
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что пожилой и старческий возраст не является противопоказанием для выполнения хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения, а требует лишь специальной подготовки и обеспечения оперативного вмешательства.
Пожилой возраст пациента не должен рассматриваться, как самостоятельное противопоказание к проведению коронарного шунтирования, поскольку благоприятное влияние операции на прогноз превосходит операционный риск.
ВЫВОДЫ
1. Использование кардиоплегии на основе аутокрови обеспечивает адекватную защиту миокарда во время аноксического этапа ишемии, предупреждает развитие реперфузионных осложнений, позволяет выполнить наиболее полную реваскуляризацию у пациентов пожилого и старческого возраста.
2. Хирургическая реваскуляризация миокарда с применением аутоартериального шунтирования в сочетании с одним и более аутовенозными шунтами (в отличие от исключительно венозного шунтирования), улучшает показатели госпитальной и долгосрочной выживаемости у пациентов пожилого и старческого возраста.
3. Применение высокой спинальной эпидуральной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста уменьшает необходимость использования высоких доз наркотических аналгетиков во время и после операции, улучшает сократительную способность миокарда, сокращает время искусственной вентиляции легких и способствует ранней активизации больных после операции.
4. У пациентов пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной аневризмой левого желудочка и низкой фракцией выброса, применение инотропной терапии добутамином, начиная с этапа вводной анестезии, позволяет снизить частоту развития ишемии миокарда во время операции и развитие сердечной недостаточности в послеоперационном периоде, а также уменьшить длительность инотропной поддержки.
5. Комплексное обеспечение хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста заключающееся в применении кардиоплегии на основе аутокрови, высокой спинальной эпидуральной анестезии и обязательного аутоартериального шунтирования, благоприятно влияет на течение интраоперационного и послеоперационного периода, уменьшает время пребывания больных в отделении реанимации и стационаре, что является экономически выгодным.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов пожилого и старческого возраста в качестве наиболее адекватного метода защиты миокарда целесообразно использовать кардиоплегию на основе аутокрови.
2. У пациентов пожилого и старческого возраста при выборе метода реваскуляризации миокарда следует отдавать предпочтение, аутоартерильному шунтированию.
3. Выполнение коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и кровяной кардиоплегии позволяет выполнить наиболее полную реваскуляризацию миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста.
4. Для уменьшения осложнений коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и быстрой активизации больных пожилого и старческого возраста после операции, целесообразно выполнять высокую спинальную эпидуральную анестезию.
5. Пациентам с низкой сократительной функцией левого желудочка и сердечной недостаточностью рекомендуется проводить инотропную поддержку гемодинамики добутамином с этапа вводной анестезии.
6. Пациентов пожилого и старческого возраста необходимо выделить в отдельную группу, что коренным образом изменит подходы к диагностике, хирургическому лечению и обеспечению, тем самым улучшит качество жизни и долгосрочный прогноз выживаемости.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ
1. Защита миокарда при коронарном шунтировании и пластике левого желудочка в условиях искусственного кровообращения с длительным периодом окклюзии аорты у пациентов пожилого и старческого возраста / Г.Г.Хубулава, В.В.Шшюв, НГЛукьянов, К.Л.Козлов, А.И.Иващенко., Д.Н.Мещеряков // Материалы итоговой конференции кафедры Внутренних болезней №2 СПбТМА им. И.И. Мечникова. - «Актуальные вопросы внутренних болезней». - СПб. - 2004. - С.95-96.
2. Значение вида шунтирования коронарных артерий на отдаленный прогноз у пациентов пожилого возраста / Г.ПХубулава, КЛ.Козлов, Н.ГЛукьянов, В.В. Шилов, Д.Н.Мещеряков // Материалы итоговой конференции кафедры Внутренних болезней №2 СПбТМА им. И.И. Мечникова. — «Актуальные вопросы внутренних болезней». СПб. - 2004. - С.92-93
3. Лукьянов Н.Г. Защита миокарда с использованием кровяной и кристаллоидной кардиоплегии у пацииггов пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца и перенесенным ранее инфарктом миокарда / Н.Г.Лукьянов, Г.Г.Хубулава, КЛ.Козлов // Материалы 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием. - «Проблемы геронтологии и гериатрии - 2004». - Сыктывкар. - 2004. - С.76-77.
4. Оценка хирургического и медикаментозного лечения рецидивирующей постинфарктной стенокардии у пожилых больных / Г.Г.Хубулава, КЛ.Козлов, Н.Г Лукьянов, В.В.Шилов, А.М.Волков // Новые технологии в лечении сердечнососудистых заболеваний. — Бюллетень НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова. СПб, 2004. - T.II, № 1. - С. 208.
5. Прогнозирование гнойно-септических осложнений у пациентов после операции коронарного шунтирования / ГТ.Хубулава, В.В.Шилов, А.М.Волков, И.А.Порембская, Н.Г Лукьянов // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов. Всероссийская научно-практическая посвященная 110-летию П.А. Куприянова. - СПб., 2003. - С.201-203.
6. Результаты хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста / ПГ.Хубулава, КЛ.Козлов, Н.ГЛукьянов, В.В.Шилов, А.М.Волков, Д.Н.Мещеряков // Материалы итоговой конференции кафедры Внутренних болезней №2 СПбТМА им. И.И. Мечникова. - «Актуальные вопросы внутренних болезней». СПб. - 2004. - С.93-95.
7. Структура ранних послеоперационных осложнений при коронарном шунтировании у пациентов различных возрастных групп / Г.Г.Хубулава, В.В.Шилов, А.М.Волков, А.И.Любимов, Н.ГЛукьянов // Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2003.- Т.4, №11.- С.270.
8. Хубулава Г.Г Результаты хирургического и медикаментозного лечения постинфарктной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста / Г.Г.Хубулава, К.Л.Козлов, Н.Г.Лукьянов // Материалы 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием. - «Проблемы геронтологии и гериатрии - 2004». - Сыктывкар. - 2004. — С118-119-
9. Хубулава Г.Г. Лечение острого медиастинита после операций на сердце с искусственным кровообращением / Г.Г.Хубулава, А.А.Макаров, А.В.Чечёткин, Н.Г Лукьянов // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов. Всероссийская научно-практическая посвященная 110-летию П.А. Куприянова. -СПб., 2003. -С.203-204.
10Хубулава Г.Г. Особенности хирургического лечения ишемической болезни сердца у пожилых пациентов с низкой сократительной функцией миокарда / Г.Г. Хубулава, К.Л. Козлов, Н.Г.Лукьянов // Материалы 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием. - «Проблемы геронтологии и гериатрии - 2004». - Сыктывкар. - 2004. - С. 117-118.
11. Outcomes and Risk Factors for Early Postoperative Complications of Coronary Artery Bypass Graft Surgery in the Elderly / G. Khubulava, A. Volkov, N. Lukyanov, A. Lyubimov // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2004. - Vol.3, Suppl.l.-P.37.
Лукьянов- Н.Г. Особенности реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста // Автореф. дис. канд. мед.
наук: 14.00.53,14.00.44 - СПб., 2004. - 19 с._
Формат 60x84 1/8. Объем 1,0 усл. пл. Тираж 100 экз. Заказ 03-08. Бесплатно.
Подписано к печати 30.06.2004 Отпечатано с готового оригинал-макета Издательство «Система»
04 ~t 5*75
Оглавление диссертации Лукьянов, Николай Георгиевич :: 2004 :: Санкт-Петербург
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ, ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ КОРОНАРНОЙ ХИРУРГИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. Возрастные изменения органов и систем у пациентов пожилого и старческого возраста.
1.2. История развития коронарной хирургии.
1.3. Значение коронарографии в выборе хирургического метода лечения у гериатрических больных с различными формами ишемической болезни сердца. Показания к хирургическому лечению.
1.4. Сравнение и эффективность различных методов реваскуляризации миокарда.
1.5. Особенности защиты миокарда в условиях искусственного кровообращения.
1.6. Виды шунтирования КА и влияние их на результаты операции.
1.7. Особенности анестезиологического обеспечения коронарного шунтирования в условиях ИК.
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.
2.1. Характеристика клинических наблюдений.
2.2. Предоперационная подготовка и анестезиологическое обеспечение операции.
2.3. Особенности хирургической техники при коронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения.
2.4. Методика проведения различных видов искусственного кровообращения.
2.4.1. Методика проведения фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии.
2.4.2. Методика проведения тепловой и холодовой кровяной кардиоплегии.
2.5. Характеристика методов исследования.
2.6. Методы статистической обработки материала исследований.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И
ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА (СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ).
3.1. Результаты обследования пациентов.
3.2. Результаты коронарного шунтирования в условиях ИК у пациентов пожилого и старческого возраста.
3.2.1. Основные клинические характеристики пациентов перенесших коронарное шунтирование.
3.2.2.Основные клинические характеристики пациентов перенесших коронарное шунтирование с резекцией аневризмы левого желудочка.
3.2.3. Основные клинические характеристики пациентов перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда в зависимости от вида шунтирования коронарных артерий.
3.2.4. Интраоперационные и послеоперационные осложнения коронарного шунтирования.
3.2.5. Результаты велоэргометрического теста с дозированной физической нагрузкой у пациентов после операции коронарного шунтирования через шесть месяцев.
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
Введение диссертации по теме "Геронтология и гериатрия", Лукьянов, Николай Георгиевич, автореферат
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), или коронарная болезнь, - два названия одного и того же заболевания. Оно означает, что у больного имеется функциональное нарушение (ишемия) или анатомическое повреждение (заболевание) коронарных артерий [Cheng Т.О., 1970]. '
Ускорение темпов развития и увеличения продолжительности жизни на протяжении XX - XXI столетия привело к перераспределению возрастного состава популяций и повышению в них доли пожилых и старых людей -демографическому старению [Хрисанфова E.H., 1999].
Увеличивающееся количество лиц пожилого и старческого возраста в современном обществе ставит приоритетной задачей проблемы здоровья гериатрического населения [Бокерия JI.A., 1998; Рибера-Касадо Д. А., 2002; Коротков Д.А., Козлов K.JI. и соавт., 2004;].
Несмотря на достижения последнего десятилетия в ранней диагностике, консервативном и хирургическом лечении больных с ишемической болезнью сердца, уровень инвалидизации и смертности при ее развитии по-прежпему остается высоким и занимает первое место в структуре заболеваемости [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. и др., 1999, 2002].
Смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы значительно увеличивается с возрастом и достигает своего пика у мужчин в возрасте 60 - 70 лет [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 1999, 2000; Селезнева Л.М., 2001].
Быстрый рост численности пожилого населения в популяции приводит к возрастанию необходимости активных хирургических вмешательств на сердце у пациентов старших возрастных групп [Рибера - Касадо Д.М., 2002; Сокуров A.B. и др., 2003; Djordjevic М., 2000;].
Актуальность работы.
Хирургическая реваскуляризация миокарда при ИБС представляет собой одно из самых значительных достижений медицины XX века [Бокерия JT. А., 1999; Шабалкин Б. В., 2001]. AKLLI стойко купирует стенокардию у симптоматических пациентов особенно в пожилом возрасте [Yusuf S., Zucker D. et al., 1994]. В последнее время значительно возрастает темп развития и совершенствования коронарной хирургии у пожилых больных в большинстве стран мира. Связано это прежде всего с достижениями в развитии хирургической техники, анестезиологии, защите миокарда, подготовке больного к операции и послеоперационном ведении [Кулагина Э.Н., 1996; Орлов В.А., 1997; Шляхто Е.В., 2001; Salim Aziz et al., 1999]. В Санкт-Петербурге, в настоящее время выполняется не более 1000 операций на сердце в год в условиях ИК при общей потребности не менее 4000 [Хубулава Г.Г., 2003].
В современной литературе до настоящего времени ведется полемика о показаниях и противопоказаниях к активному хирургическому лечению ИБС, выбору методик интраоперационной тактики у пациентов пожилого и старческого возраста [Бабунашвили A.M. и соавт.,1996; Clark L.W., 1991; Bairn D.S., Grossman W., 1996; Safian R.D., Freed R.D., 2001].
В ряде публикаций показано, что непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения этого контингента больных имеют прямую связь с сопутствующей патологией [Acinapura A.J. et al., 1990; Weintraub W.S. et al., 1995; Christenson J.T. et al., 1997; Mortasawi A. et al., 1999]. Увеличение частоты осложненных форм ИБС с выраженной сердечной недостаточностью, низкими функциональными резервами скомпрометированного ишемией миокарда, влечет за собой развитие прогрессирующей сердечной недостаточности после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и ухудшение результатов хирургического лечения этой категории пациентов [Бокерия JI.A., Беришвили И.И. 1999]. В то же время «полная» реваскуляризация миокарда в условиях адекватной кардиоплегии на основе аутокрови и современных методов анестезиологического обеспечения, приводит к реверсии миокардиальной дисфункции.
В настоящее время нет единого мнения специалистов об обьеме реваскуляризации венечного русла, приемлемых методах защиты миокарда в случае длительного выключения сердца из кровообращения, особенностях анестезиологического обеспечения операций этой категории больных [Белов Ю.В. 1989; Константинов Б.А. и соавт. 1989; Трекова H.A. и соавт. 1998; Скибро И.Р. 1998; Шнейдер Ю.А. 2000, 2002]. Более чем у 20% больных пожилого и старческого возраста с ИБС, постинфарктное течение осложняется формированием аневризмы ЛЖ, которая в короткие сроки приводит к декомпенсации сердечной деятельности и только своевременное хирургическое лечение этой категории больных может улучшить прогноз [Бабунашвили A.M. и соавт., 1996; Freed R.D., 2001].
Использование современных методов хирургического лечения ИБС у пациентов пожилого и старческого возраста позволяют в значительной мере улучшить результаты лечения у данной категории больных, сократить сроки лечения и их реабелитации [Орлов В.А., 1997; Кучеренко В.З., 2000].
Таким образом, пациенты пожилого и старческого возраста с ИБС по-прежнему являются особой группой риска в кардиохирургии и успех хирургического лечения связан с эффективной интраоперационной защитой миокарда, оптимизацией анестезиологического обеспечения и использованием аутоартериального шунтирования, что и послужило основой для настоящей работы.
Цель исследования: изучение результатов применения различных методов интраоперационной защиты миокарда, анестезиологического обеспечения и видов шунтирования коронарных артерий для оптимизации реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста страдающих различными формами ишемической болезни сердца.
Задачи исследования:
1. Проанализировать результаты обследования больных пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца, планируемых к хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.
2. Изучить особенности течения интраоперационного и раннего послеоперационного периода у гериатрических пациентов с различными формами ИБС, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда в условиях ИК в зависимости от метода кардиоплегии и анестезиологического обеспечения.
3. Оценить результаты хирургической реваскуляризации миокарда при использовании различных видов шунтирования коронарных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста.
4. Исследовать и оценить состояние коронарного кровообращения по данным пробы с дозированной физической нагрузкой через 6 месяцев после хирургическои реваскуляризации миокарда с применением различных видов шунтирования.
5. Обосновать целесообразность комплексного подхода при выполнении хирургической реваскуляризации миокарда в условиях ИК у пациентов пожилого и старческого возраста.
Научная новизна работы
Получены новые данные о результатах применения методов интраоперационной защиты миокарда, анестезиологического обеспечения, шунтирования коронарных артерий в условиях искусственного кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста с различными формами ишемической болезни сердца.
Впервые в кардиохирургической практике с учетом возрастных изменений организма определена тактика хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения у больных гериатрического профиля.
Проведен анализ эффективности комплексного применения при коронарном шунтировании у пациентов пожилого и старческого возраста кардиоплегии на основе аутокрови, сочетанного аутоартериального и аутовенозного шунтирования коронарных артерий с использованием торакальной эпидуральной и многокомпонентной анестезии.
Показано, что пожилой и старческий возраст пациентов практически не оказывает отрицательного влияния на течение операции и послеоперационного периода и не является противопоказанием к хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.
Практическая ценность работы
Комплекс мер, включающий в себя торакальную эпидуральную анестезию, кардиоплегию на основе аутокрови, сочетанное аутоартериальное и аутовенозное шунтирование КА для реваскуляризации миокарда, позволяет улучшить результаты хирургического лечения различных форм ишемической болезни сердца в условиях искусственного кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста.
Совершенствование хирургической тактики, методов защиты миокарда и анестезиологического обеспечения приводит к расширению критериев отбора и возможности выполнения коронарного шунтирования больным пожилого возраста, у которых течение ИБС отягощено сопутствующей патологией.
Основные положения, выносимые па защиту:
1. Особенности поражения коронарных артерий, миокарда, клапанных структур при различных формах ИБС, возрастные изменения в органах и системах стареющего организма требуют наиболее адаптированных методов обеспечения при хирургическом лечении ишемической болезни сердца в условиях искусственного кровообращения.
2. Применение кардиоплегии на основе аутокрови и использование торакальной эпидуральной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста улучшает течение интраоперационного и раннего послеоперационного периода, способствует ранней активизации и сокращает сроки пребывания больных в отделении реанимации и стационаре после операции.
3. Выполнение аутоартериального шунтирования коронарных артерий в сочетании с аутовенозным позволяет выполнить наиболее «полную» реваскуляризацию миокарда, улучшает показатели госпитальной и долгосрочной выживаемости у пациентов пожилого и старческого возраста.
4. Пожилой и старческий возраст пациентов не оказывает отрицательного влияния на течение операции и послеоперационного периода и не является противопоказанием к хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.
Апробация и внедрение результатов работы: основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию П.А. Куприянова (Санкт- Петербург, 2003), на девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), научной сессии Северо-Западного окружного центра сердечнососудистых заболеваний (Санкт-Петербург, 2004), итоговой конференции кафедры внутренних болезней Санкт-Петербургской ГМА им. И.И. Мечникова (2004), 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы геронтологии и гериатрии - 2004» (Сыктывкар). Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца в клинике сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии, используются в учебном процессе кафедры сердечнососудистой хирургии Военно-медицинской академии МО РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 172 листах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 29 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 384 работы, из которых 87 отечественных и 297 зарубежных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста"
ВЫВОДЫ
1. Использование кардиоплегии на основе аутокрови обеспечивает адекватную защиту миокарда во время аноксии, предупреждает развитие реперфузионных осложнений.
2. Выполнение аутоартериального шунтирования коронарных артерий в сочетании с аутовенозным позволяет выполнить наиболее «полную» реваскуляризацию миокарда, улучшает показатели госпитальной и долгосрочной выживаемости у пациентов пожилого и старческого возраста.
3. Применение торакальной эпидуральной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста уменьшает необходимость использования высоких доз наркотических аналгстиков во время, и после операции, улучшает сократительную способность миокарда, сокращает время искусственной вентиляции легких и способствует ранней активизации больных.
4. У пациентов пожилого и старческого возраста с постинфарктной аневризмой левого желудочка и низкой фракцией выброса, применение инотропной терапии добутамином с этапа вводной анестезии, уменьшает частоту развития ишемии миокарда, сердечной недостаточности во время операции и раннем послеоперационном периоде, сокращает длительность и интенсивность инотропной терапии.
5. Комплексная оптимизация хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста, заключающееся в применении кардиоплегии на основе аутокрови, торакальной эпидуральной анестезии и аутоартериального шунтирования, благоприятно влияет на течение интраоперационного и послеоперационного периодов, раннюю активизацию после операции, уменьшает сроки пребывания больных в отделении реанимации и стационаре, что подтверждает экономическую выгоду решения данной проблемы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентов пожилого и старческого возраста, которым показано хирургическое лечение ишемической болезни сердца, необходимо выделять в отдельную группу, что коренным образом изменит подходы к диагностике и организации обеспечения хирургического лечения, тем самым улучшит результаты операции, качество жизни и долгосрочный прогноз выживаемости.
2. В качестве наиболее адекватного метода защиты миокарда во время операции в условиях искусственного кровообращения, больным пожилого и старческого возраста целесообразно использовать кардиоплегию на основе аутокрови.
3. При выборе метода реваскуляризации миокарда следует отдавать предпочтение аутоартерильному шунтированию.
4. Применение торакальной эпидуральной анестезии способствует уменьшению использования высоких доз наркотических аналгетиков, сокращает время искусственной вентиляции легких, способствует ранней активизации больных после операции в условиях искусственного кровообращения.
5. Пациентам с аневризмой левого желудочка и сердечной недостаточностью, целесообразно проводить коррекцию сократительной функции миокарда добутамином в дозе до 5 мкг/кг/мин с этапа вводной анестезии.
6. Проведение коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и кровяной кардиоплегии у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет более оперативно корригировать нарушения гемодинамики, а в случае их возникновения своевременно защитить миокард от неблагоприятных последствий этих осложнений.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Лукьянов, Николай Георгиевич
1. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. — М.: МЕДпресс-информ. 2002. - 296 с.
2. Асымбекова Э.У. Диагностика и тактика лечения больных ИБС с обратными формами дисфункции миокарда левого желудочка: Дис. . канд. мед. наук. М., 1994.
3. Бабунашвили A.M., Иванов В.А., Бирюков С.А. Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий сердца.- М.: АСВ, 2000. С. 312, 324, 415, 419, 425,426, 454.
4. Беленков Ю.Н., Савченко А.П. и др. Современные принципы коронарной ангиографии // Сердце. 2002.- Т. 1.- Вып.6 -С.265-267.
5. Белов Ю.В. Этюды коронарной хирургии. Общие хирургические принципы реконструктивных операций на коронарных артериях // Кардиология, 1994.-№ 4.-С. 146-152.
6. Биленко М.И. Ишемические и реперфузионные повреждения органов: молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения. М.: Медицина, 1989.- 367 с.
7. Бокерия Л.А. Современные тенденции развития хирургии сердца. // Анналы хирургии. 1996. №2., 14 - С. 9-19.
8. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 1998 году- М.: Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН,- 1999 С. 3-13.
9. Бокерия Л.А., Беришвили И.И, Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда меняющиеся подходы и пути развития // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 1999. - № 6. - С. 102-112.
10. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2000. -М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 2000 - С.4-6.
11. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Коломбо А. и др. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 2002. - С. 11-15, 26, 40, 152.12.
12. Борисов И.А. Факторы риска хирургического лечения ишемической болезни сердца, их роль и влияние на ближайшие и отдаленные результаты: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 1993. - 39 с.
13. Бунятян A.A., Селезнев М.Н., Рузайкина Г.Н. Анестезиологическое пособие и защита миокарда при операциях аорто-коронарного шунтирования // Анестезиология и реаниматология. 1978. - № 2. - С. 1-7.
14. Бунятян A.A., Мещеряков A.B. Руководство по анестезиологии.- М.: Медицина, 1994,- 655 с.
15. Бураковский В.И., Работников B.C., Иоселиани Д.Г. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (опыт 1200 операций) и перспективы его развития // Грудная хир. 1985. - № 5. - С. 5 - 10.
16. Бураковский В.И. Пути снижения летальности при операциях, выполненных в условиях искусственного кровообращения // Грудная хирургия. 1979. - № 3. - С. 3 - 14.
17. Бусленко Н.С. Клиника, диагностика ишемической болезни сердца и принципы отбора больных для операций аортокоронарного шунтирования: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1974.
18. Бухарин В.А., Крымский Л.Д., Керцман В.П. и др. Острая сердечная недостаточность в структуре причин летальности после операций на открытом сердце //Актуальные вопросы хирургии в лечении пороков сердца и магистральных сосудов.- М.,1981.-С.9-12.
19. Внутренние болезни. Т. 5. Болезни сердечно-сосудистой системы / Под ред. Е. Браунвальда (пер. с англ.). М.: Медицина, 1995.
20. Василидзе Т.В. Прогнозирование послеоперационной сердечной недостаточности при хирургическом лечении больных с постинфарктной аневризмой сердца // Сердечно сосудистая хирургия.- 1990.-№5 С. 22 -26.
21. Гельман В.Я. Медицинская информатика.-СПб: Питер, 2001.-С.468 .
22. Гериатрия в лекциях. Архив журнала «Клиническая геронтология» 1995 2000 гг.- М.: Ньюдиамед, 2002. - 440 с. Российской Федерации, 1999. -№6. - С. 34-48
23. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации и деятельности медицинских учреждений в 1997г. Здравоохранение.
24. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации и деятельности медицинских учреждений в 1997г. Здравоохранение Российской Федерации, 1999. №2. - С. 7-26.
25. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации и деятельности медицинских учреждений в 1997г. Здравоохранение Российской Федерации, 1999.- №3.- С. 48-54.
26. Дворецкий Л., Лазебник Л.Б. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых. М.: Издательство Новая Волна, 2000. - С.62-66.
27. Демихов В.П. Пересадка жизненно важных органов в эксперименте. -М., 1960.
28. Жбанов И.В., Минкина С.М., Шабалкин Б.В. Причины и последствия болезни аортокоронарных шунтов. // Материалы Третьего Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, М., 1996.— С. 164.
29. Иващенко А.И. Коррекция гемодинамики при хирургическом лечении постинфарктпой аневризмы левого желудочка: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2003. - 17 с.
30. Иселиани Д.Г. Ишемическая болезнь сердца в аспекте хирургического лечения: Дис. . д-ра мед. наук. -М., 1979.
31. Коронарное шунтирование. Рекомендации Американской ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа: Пер с апг. — Красноярск: ИПК «ПЛАТИНА», 2000. 199 с.
32. Козлов К.Л. Интервенционная радиология в развитии диагностики и лечения атеросклеротических поражений коронарных артерий (экспериментальные и клинические исследования): Автореферат, дисс. докт. мед. наук. СПб., 2000. - 39 с.
33. Козлов К.Л. Ангиография и интервенционная пластика венечных артерий у больных пожилого и старческого возраста. СПб.: Фолиант, 2000 — 46 с.
34. Козлов К.Л., Интервенционная пластика венечных артерий., СПб.: Элби, 2000.- 231 с.
35. Козлов К.Л., Титков Ю.С. Использование коронарной ангиопластики в лечении пациентов пожилого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца. // Клиническая геронтология. СПб., 2001. - Т. 7, №8. - С.70.
36. Козлов К.Л., Семиголовский Н.Ю., Шнейдер Ю.А. Ангиография, ангиопластика и стентирование венечных артерий в диагностике и лечении ишемической болезни сердца. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2001. - С. 4-8, 14, 24, 28.
37. Козлов К.Л., Титков Ю.С., Шнейдер Ю.А., Титков А.Ю., Прокофьева Е.В. Реваскуляризация миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца. СПб.: ООО «Фирма КОСТА», 2004.- 48 с.
38. Колесов В. И. Хирургия венечных артерий сердца. изд. «Медицина». Ленинградское отделение , 1977. - С 359.-Колесов В.И., Поташов Л.В., Фигурина Т.Д. Контрастное исследование венечных артерий. // Хирургическое лечение коронарной болезни сердца. М., 1966.
39. Короткое Д.А., Козлов К.Л., Хмельницкий A.B., Титков А.Ю. Частичная реваскуляризация миокарда при различных формах ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста // Успехи геронтологии. 2004. - Вып. 13.- С. 116-129.
40. Котельников Г.П., Яковлев О.Г., Захарова Н.О. Геронтология и гериартрия. Самара, 1997.
41. Кулагина Э.Н., Введенская И.И.//Здравоохранение Российской Федерации, 1996.-№5.-с. 20-25.
42. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Таранов A.M., Воробьев П.А., Якимов A.C., Авксентьева М.В., Шашкова Г.В., Новолодский В.М. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования.- М.: БИМПА , 2000.- С.З07-336.
43. Лазебник Л.Б., Постникова С.Л. // Сердечная недостаточность. -2000.- Т.1, №3.- С94-97.
44. Лищук А.П., Загородняя Т.В., Корниенко А.Н. Эпидуральная анестезия при коронарном шунтировании у больных пожилого и старческого возраста //Военно- медицинский журнал. -2003.- T.CCCXXIV.- С. 47-51.
45. Лыткин М.И., Журавлев В.П., Шевченко Ю.Л. и др. Защита миокарда охлажденным оксигенированным фармакологическим раствором с аутокровью //Вестникхирургии. 1982.-Т. 129, № 12.-С. 19-21.
46. Малашенков А.И. Сравнительная оценка методов защиты миокарда при операциях с искусственным кровообращением: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. М., 1982.-47 с.
47. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. М: Медицина, 1984.- 236 с.
48. Новиков B.C., Щанин В.Ю., Козлов К.Л. Общая патофизиология. -СПб.: Профессора медицинских академий, 2000. С. 89
49. Облавацкая О.Г. Клиническое значение перфузионной сцинтиграфии миокарда с TI у больных ишемической болезнью сердца: Дис. . канд. мед. наук. — М., 1985.
50. Орлов В.А., Гиляровский С.Р. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине: обзорная информация. М., 1992
51. Орлов В.А, Гиляревский С.Л //Здравоохранение Российской Федерации ,1997.-№2.-с. 13-16.
52. Портной В.Ф., Дворцин Г.Ф., Харнас С.Ш. и др. Функция сердца после кардиоплегии и трансплантации // Вестн. АМН СССР.- 1973.- И8.- С.33-41.
53. Портной В.Ф. Зашита миокарды в кардиохирургии и трансплантологии: проблемы, эксперименты, изучения, перспективы //Сб. науч. тр. К 70-летию акад. АМН СССР A.A. Вишневского.- М., 1976.- С. 229262.
54. Портной В.Ф., Дворцин Г.Ф., Мочулин A.B. и др. Повышение устойчивости миокарда к ишемии при выключении сердца из кровообращения с помощью блокады бета адренергических рецепторов //Кардиология.- 1979.-Т.19, №3.- С.86-88.
55. Портной В.Ф., Арапов А.Д., Могилевский Э.Б. и др. Защита миокарда с применением кровяного кардиоплегического перфузата // Грудная хирургия.-1981.- N6.-С. 86-88.
56. Портной В.Ф., Дворцин Г.Ф., Мочулин A.B. и др. Влияние папаверина на восстановление сердечной деятельности после калиевой кардиоплегии // Грудная хирургия.- 1984.- N4. С. 34-39.
57. Прибе Г. Анестезия для некардиальной хирургии у пациентов с заболеваниями сердца // Материалы X Всемирного конгресса анестезиологов. -Гаага, 1992. С. 182 - 187.
58. Рибера Касадо Д.А. Старение и сердечно-сосудистая система // Гериатрия в лекциях. Арх. журнала «Клиническая геронтология» 1995-2000 гг. М.: Ньюдиамед, 2002. - С. 97-108.
59. Руксин В.В. Тромбозы в кардиологической практике.- СПб.: Невский диалект, 1998.-С. 80.
60. Семёновский M.JI., Могилевский Г.М., Сакс В.А. и др. Роль фармакологических агентов в защите миокарда при кровяной кардиоплегии // Тез. докл. 5 Всесоюз. конф. сердечных-сосудистых хирургов.- М., 1986.-С.348-351.
61. Семёновский M.JT., Могилевский Г.М., Сакс В.А. и др. Применение кардиплегических растворов на основе крови при протезировании клапонов сердца // Грудная хирургия.- 1989.- №1.- С.74-75.
62. Сердечно сосудистая хирургия: Руководство для врачей / Под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокеря. -М.: Медицина, 1996.
63. Скибро И.Р. Кровяная кардиоплегия при операциях на сердце в условиях ЭКК: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1998. - 18 с.
64. Спералакис Н. Физиология и патофизиология сердца. Т. 2 / Под ред. Л.В. Розенштрауха. М., 1988.
65. Страшнов В.И., Моисеев В.Н. Влияние длительной перидуральной анестезии на показатели внешнего дыхания, лёгочного газообмена и центральной гемодинамики у больных после частичных резекций легких // Вестн. хир.- 1980.-Т. 125, №9.-С. 97-101
66. Титков А.Ю. Качество жизни пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2003. - 19 с.
67. Хрисанфова E.H. Основы геронтологии. М.: ВЛАДОС, 1999. - С.6.
68. Хавинсон В.Х., Морозов В.Г. Препараты эпифиза и тимуса в геронтологии. СПб.: Цитомед, 1992. - 50 с.
69. Хубулава Г.Г., Романовский Д.Ю. Клинико-морфологический анализ развития послеоперационной сердечной недостаточности // Тезисы докл. всероссийской НПК, посявященной 110-летию со дня рождения академика П.А. Куприянова. СПб., 2003. С.219-220 .
70. Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Батрынак A.A. Внутренняя грудная артерия основной трансплантат для реваскуляризации миокарда // Анналы научного центра хирургии. - 1996. - № 5. - С. 61 - 73.
71. Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Арзикулов Т.С., Трекова H.A., Яворовский А.Г. Реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. - № 6. — С. 35-40.
72. Шевченко IO.JI. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. JL, 1986. - 39 с.
73. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Немченко В.И., Лукьянов Н.Г. П.А. Куприянов один из основоположников отечественной хирургии (к 110-летию со дня рождения). // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2003.- Т. 162. - №2. -С.9-11.
74. Шихвердиев H.H. Оценка резервов организма и прогнозирование исходов оперативных вмешательств при хирургическом лечении пороков сердца: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1994. - 39 с.
75. Шляхто Е.В., Некоторые направления реформирования кардиологической службы. // «Кардиология-XXI век», Всеросийская научная конференция. Тезисы докладов и сообщений. СПб., 2001. - С. 243 - 244.
76. Шнейдер Ю.А., Толкачев В.В. Жорин С.П. Тотальная аутоартериальная реваскуляризация миокарда. // VI-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. М. - 2000. -С.59.
77. Шнейдер Ю.А. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца // Монография «Ишемическая болезнь сердца» /под ред. Козлова K.JL, Шанина В.Ю.- СПб, 2002. Гл. 20. - С.321 - 333.
78. Acar C, Jebara V.A, Portoghese M, Beyssen B, Pagny J.Y., Grare P, Chachques J.C, Fabiani J.N., Deloche A, Guermonprez J.L. Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting // Ann Thorac. Surg. 1992. - Vol. 54. - P. 652-659.
79. Acar C, Ramsheyi A, Pagny J.Y. et al. The radial artery for coronary artery bypass grafting: Clinical and angiographic results at five years. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. -Vol.116: 981 -989.
80. Accola K.D., Jones E.L, Craver J.M., Weintraub W.S., Guyton R.A. Bilateral mammary artery grafting: avoidance of complications with extended use // Ann Thorac. Surg. -1993. Vol. 56, № 4. - P. 872-878.
81. Acinapura A.J., Cunningham G.N., Jacobowytz J.J. et al. Efficacy of percutaneous transluminal coronary angioplasty compared with single-vessel bypass //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985. - Vol. 89, № 1. - P. 35—41.
82. Acinapura A.J., Rose D.M., Jacobowitz I.J., et al. Internal mammary artery bypass grafting: influence on recurrent angina and survival in 2,100 patients.// Ann Thorac. Surg. 1989; 48: 186 - 191.
83. Acinapura A.J., Jacobowitz I.J. et al. // Demographic changes in coronary artery bypass surgery and its effect on mortality and morbidity. Eur J. Cardiothoroc Surg.-1990; 4:175-81.
84. Afridi I., Grayburn P.A., Panza J.A. et al. Myocardial viability during dobutamine echocardiography predicts survival in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction // J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 32: 912 -920.
85. Aguilar J.L, Cubells C., Rincon R., Preciado M.J, Villdeperas L., //Vidal F. Regional Anesthesia. 1994; 19: S72.
86. Akins C.W., Carroll D.L. Event-free survival following nonemergency myocardial revascularization during hypothermic fibrillatory arrest. // Ann Thorac. Surg. 1987; 43:628-633.
87. Akl E., Ohri S., Barbin M. et al. Early and longterm results of reoperation for coronary artery disease // Brit. Heart J. 1992. - Vol. 68, № 2. - P. 176-181.
88. Alderman E.L., Bourassa M.G., Cohen L.S. et al. Ten-year follow-up of survival and myocardial infarction in the randomized coronary artery surgery study // Circulation. 1990. - Vol. 82, № 5. - P. 1629-1646.
89. Allen P.D., Cullen D.J., Walman A.T. et al. The effects of epidural morphine on post operative analgesia // Anesthesiology. 1982. - Vol. 57. - A199.
90. Allen B.S., Buckberg G.D., Fontan F.M., et al. Superiority of controlled surgical reperfiision versus percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute coronary occlusion // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993; 105: 865-884.
91. Amano J., Suzuki A., Sanamori M. et al. Cytokinetic study of aortocoronary bypass vein grafts in place for less than six month //Amer. J. Cardiology. 1991. - Vol. 67. - P. 1234-1236.
92. Arcidi J.M. Jr, Powelson S.W., King S.B., et al. Trends in invasive treatment of single vessel disease and double - vessel coronary disease.// J. Thorac. Cardiovac. Surg. - 1988; 95: 773 -781.
93. Asantila R., Rosenberg Ph., Scheinin B. Compapison of different methods of postoperative analgesia after thoracotomy. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1986; 30:421 -425.
94. Asherman M., Jezek V., Kolbel F. et al. Ten years survival of patients with left ventricular aneurysm. Comparison of medical and surgical treatment // Europ. Heart J.- 1989.-Vol. 10, Suppl.I.-P. 153.
95. Azariades M., Fessler C.L., Floten M.S., Starr A. Five-year results of coronary bypass grafting for patients older than 70 years: role of internal mammary artery // Ann Thorac. Surg. 1990; 50: 940 -5.
96. Baim D.S., Levine M.J., Leon M.B. et al. Management of restenosis within the Palmaz Shcatz coronary stent (the US multicenter experience). The US Palmaz Schatz Stent Investigators // Amer. J. Cardiology. - 1993. - Vol. 71. - P. 364-366.
97. Barner H.B. Double internal mammary coronary artery bypass. Arch Surg. - 1974; 109:627-630.
98. Barner H.B., Standeven J.W., Reese J. Twelve-year experience with internal mammary artery for coronary artery bypass // J. Thorac Cardiovasc Surg. -1985. Vol. 90, № 5. - P. 668-675.
99. Barner H.B., Lea J.W., Naunheim K.S., Stoney W.S.Jr. Emergency coronary bypass not associated with preoperative cardiogenic shock in failed angioplasty, after thrombolysis, and for acute myocardial infarction. Circulation. -1989; 79 Suppl.I: 152-9.
100. Basics, standarts and elective applications. Berlin - New York: Walter de Gruyter. - 1996. - P. 96-98.
101. Benzon H.T., Wong H.Y., Belavic A. et al. Anesthesia and Analgesia. -1993;76:316 322.
102. Berger P.B., Stensrud P.E., Daly R.C., et al. Time to reperfusion and other procedural characteristics of emergency coronary artery bypass surgery after unsuccessful coronary angioplasty // Am J. Cardiol. 1995; 76:565 - 9.
103. Berntsen R.F., Gunnes P., Lie M., Rasmussen K. Surgical revascularization in the treatment of ventricular tachycardia and fibrillation exposed by exercise induced ischaemia. // Eur. Heart J. - 1993; 14:1207 - 1303.
104. Bical O., Braunberger E., Fischer M. Bilateral skeletonized mammary artery grafting: experience with 560 consecutive patients // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 1996.-Vol. 11.-P. 971-975.
105. Blankenheim D, Nessin S, Johnson R. et al. Beneficial effects of combined colestipol-niacin therapy on coronary atherosclerosis and coronary venous bypass grafts // J.A.M.A. 1987. - Vol. 257. - P. 3233-3240.
106. Blomberg S, Rickstein S. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1988; 32:173- 178.
107. Blomberg S, Curelaru I, Emanuelsson H. et al. European Heart Journal. 1989; 10:437-444.
108. Blomberg S, Rickstein S. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1990; 34:1-7.
109. Blomberg S, Emanuelsson H, Krist H. et al. Anesthesiology. 1990; 73: 840 - 847.
110. Blomberg S, Emanuelsson H. Effects of thoracic epidural anesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with coronary artery disease // Anesthesiology.- 1990.- Vol. 73.- P. 840 847.
111. Blomberg S.G. Anesthesia and Analgesia. 1994; 79:413 - 421.
112. Bodily M.N, Chamberlain D.P, Remsey D.H. et al. Anesthesiology 1989; 71.-A1146.
113. Bonn F, Touboul C, Picard A.M. et al. Annals of Vascular Surgery. -1985;3:214-219.
114. Bourassa M.G, Enjalbert M, Campeau L. et al. Progression of atherosclerosis in coronary arteries and bypass grafts. Ten years later // Amer. J. Cardiology. 1984. - Vol. 53. - P. 102-107.
115. Braxton J.H, Hammond G.L, Letsou G.V, et al. Optimal timing of coronary artery bypass graft surgery after acute myocardial infarction Circulation. -1995; 92 Suppl. II. P. 66-68.
116. Brodman R.F., Frame R., Camacho M., Hu E., Chen A., Hollinger I. Routine use of unilateral and bilateral radial arteries for coronary artery bypass graft surgery //J. Am Coll. Cardiol. 1996; 28:959 -963.
117. Brodsky J.B., Chaplan S.R., Brose W.G. et al. Continuous epidural hydromorphone for post thoracotomy pain relief. Annals of Thoracic Surgery 1990; 50: 888-893.
118. Brown A., Moruitt G., Hammo M. Avoidance of reperfiision injury after cardioplegia // Thorax. 1982. - Vol.37. - P.275-279.
119. Buckberg G.D., Olinger G.N., Mulder D.G., Maloney J.V. Jr Depressed postoperative cardiac performance: prevention by adequate myocardial protection during cardiopulmonary bypass // J. Thorac. Cardiovase Surg. 1975; 70:974-994.
120. Buckberg G.D. A proposed "solution" to the cardioplegic controversy // J. Thorac. Cardiovase. Surg. 1979. -Vol. 77, N6. - P. 803-815.
121. Buckberg G.D. Blood cardioplegia for preventing, avaiding and reversing ischemic reperfiision damage // J. Mol. Cell. Cardiol. 1981. - Vol. 13, Suppl.l - P. 10.
122. Buckberg G.D. Studies of controlled reperfusion after ischemia: 1. When is cardiac muscle damaged irreversibly //J. Thorac. Cardiovase. Surg. 1986. -Vol.92 N3.- P.483-487.
123. Buckberg G.D. Antegrade/retrograde blood cardioplegia to ensure cardioplegic distribution: operative techniques and objectives // J. Card Surg. — 1989. Vol. 4, № 3. - P. 216-238.
124. Buckberg G.D. Myocardial temperature management during aortic clamping for cardiac surgery: protection, preoccupation, and perspective.// J. Thorac. Cardiovase. Surg. 1991; 102: 895-903.
125. Buckberg G.D. Warm versus cold blood cardioplegia: a self-imposed and counterproductive dilemma // Ann Thorac. Surg. 1993. - Vol. 56, № 5. - P. 10071010.
126. Buckberg G.D. Normothermic blood cardioplegia: alternative or adjunct //J. Thorac Cardiovase. Surg. 1994; 107:860-867.
127. Buckberg G.D. Hazards of administering blood cardioplegic solution directly into the heart: cardioplegic solutions are not equal // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996.-Vol. 111,№ l.-P. 283-284.
128. Buckberg G.D. Cardioplegic solutions: unproved herbal approach versus tested scientific study // J. Thorac Cardiovasc Surg. 1999. - Vol. 118, № 5. - P. 975-977.
129. Bruschke A., Kramer J., Bal E. et al. The dynamics of progression of coronary atherosclerosis studied in 168 medically treated patients who underwent coronary arteriography three times // Amer. Heart J. 1985. - Vol. 117, № 2. - P. 296-305.
130. Bush H., Jakubouski J., Curl G. et al. The natural history of endothelial structure and function in arterialized vein graft // J. Vase. Surg. 1986. - Vol. 3. - P. 204-215.
131. Buche M., Schroeder E., Gume O., Chenu P., Paquay J.L., Merchandise B., Eucher P., Louagie Y., Dion R., Schoevaerdts J.C. Coronary artery bypass grafting with the inferior epigastric artery // J Thorac Cardiovasc Surg. 1995. -Vol. 109,-P. 553-560.
132. Buxton B.F. Arterial Conduits for Coronary Artery Bypass Surgery. Editor Guo-Wei He. Springer. - 1999. - Chapter 10. - P. 131-145.
133. Buxton B.F., Gaer J., Komeda M., Ruengsakulrach P. The road to complete arterial grafting for coronary artery disease // Int J. Cardiol. 1997. - Vol. 62, Suppl.l. — P. S65-70.
134. Calafiore A.M., Di Giammarco G., Luciani N., MaddestraN., DiNardo E., Angelini R. Composite arterial conduits for a wider arterial myocardial revascularization // Ann Thorac Surg. 1994. - Vol. 58,- P. 185-190.
135. Calafiore A.M., Vitolla G., Laco A.L. Bilateral internal mammary artery grafting: midterm results of pedicled versus skeletonized conduits // Ann Thorac. Surg. 1999. - Vol. - P. 1637-1642.
136. Cameron A., Kemp H.G., Green G.E. Bypass surgery with the internal thoracic artery grafting over 15 year follow up. Circulation. - 1986; 74: Suppl.III: 30-36.
137. Cameron A., Kemp H.G.Jr., Green G.E. Bypass surgery with the internal mammary artery graft: 15 year follow-up // Circulation. 1986. - Vol. 74, № 5 Pt 2. -P. 30-36.
138. Cane M.E., Chen C., Baily B.M. et al. // Ann. thorac. Surg. Vol. 60. - P. 1033-1037/
139. Carpentier A., Guermonpre J.L., Deloche A., Frechette C., DuBost C. The aorta-to-coronary radial artery bypass graft: a technique avoiding pathological changes in grafts // Ann Thorac. Surg. 1973; 16:111 -121.
140. Carpo R.O., Campbell E.J. // Pulmonary diseases and disorders / Ed. A.P. Fishamn. NY: McGraw - Hill. - 1998. - P.251-264.
141. Catinella F.P., Cunningham J.N., Srungram R.K. et al. Blood potassium cardioplegia administration: Comparison of myocardial protection offered by three techniques//Arch. Surg. 1981. - Vol.116, N12. - P. 1509 - 1516.
142. Catinella F.P., Natham I.M., Paone G. et al. An on-line system for delivery of blood cardioplegia // J. Cardiovasc. Surg. 1982. - Vol.23, N2. - P.252-255.
143. Catinella F.P., Cunningham J.N., Knopp E.A. et al. Preservation of myocardial ATP. Comparison of blood crystalloid cardioplegia // Chest.- 1983.-Vol.83, N4.- P.650-654.
144. Catinella F.P, Cunningham J.N, Spencer F.C. Myocardial protection during prolonged aortic croos-clamping: Comparison of blood and crystalloid cardioplegia// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984. - Vol.88, N3. - P.411-423.
145. Challapalli S, Hendel R.C, Bonow R.O. Clinical profile of patients with congestive heart failure due to coronary artery disease: stunned /hibernating myocardium, ischemia, scar // Coron. Art. Dis. 1998. Vol.9 - P. 716-717.
146. Chertow G.M, Levy E, Hammermeister K.E. et al. //Amer. J. Med. -1998.-Vol. 104.-P. 343-348.
147. Chocron S, Etievent J.P. Warm reperfusion as an adjunct to myocardial protection // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. - Vol. 119, № 5. - P. 1078.
148. Christalcis T, Ivanov J, Weisel R.D, Bimbaum P.L, David T.E, Salerno T.A. The changing pattern of coronary artery bypass surgery. Circulation-1989-Vol.80 Suppl.I. P.I 151-161.
149. Christakis G.T, Lichtenstein S.V, Buth IC.J, Fremes S.E, Weisel R.D, Naylor C.D. The influence of risk on the results of warm heart surgery: a substudy of a randomized trial.// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997; 11:515-520.
150. Christenson J. T, Simonet F, Schmuziger M. // Coron. Artery Dis. -1997.-Vol.8.-P. 91-96.
151. Christenson J. T, Simonet F, Schmuziger M. // J. Cardiovasc. Surg. (Turino) -1999. Vol. 40.№3. - P.333-338.
152. Chou S, Linderman R.D. The principles and practice of nefrology / Eds JacobsonY.R, StrikerG.E, Klahr S. St. Louis: Mosby-Year Book, 1995. - P. 510514.
153. Cleland J.G.F, Erdmann E, Ferrari R. et al. Guidelines for the Diagnosis and Assessment of ITeart Failure.//Eur .Heart J. 1995; 16:741-751.
154. Cohen E.A, Scwartz L. Coronary artery stenting: Indications and cost implications // Progress in cardiovascular diseases, 1996. Vol. 2. - P. 83-110.
155. Cohn P.F, Maddox D.E, Holman B.L. Effekt of cjllateral vessels on regional myocardial blood flow in patients with coronary disease //Amer. J.Cardiol. 1974. - Vol.46. - P. 359-364.
156. Cosgrove D.M., Lytle B.W., Loop F.D. Does bilateral internal mammary artery grafting increase surgical risk? // Thorac. Cardiovase. Surg. 1988. - Vol. 95. -P. 850-856.
157. Craver J.M., Weintraub W.S., Jones E.L., Guyton R.A., Hatcher C.R.Jr. Emergency coronary artery bypass surgery for failed percutaneous coronary angioplasty: a 10-years experience // Ann Surg 1992; 215:425 -433.
158. Crawford O.B., Ottesen P., Buckingham W.W., Brasher C.A. Anesthesiology 1951; 12:73 -95.
159. Creswell L., Moulton M.J., Cox J.L., Rosenbloom M. Revascularizative after acute myocardial infarction // Ann Thorac Surg 1995; 60:19 26.
160. Crul J., Hulstijn W., Burger I. C. Influrane the type of anesthesia on postoperative subject physical well being mental function in elderly patients. A. Anaesth. Scand. 36. - 1992; - 615-620.
161. Curtis J.J., Wallis J.T., Salam W.H. et al. //J. Thorac. Cardiovase. Surg. -1991. Vol. 102. -P.867-873.
162. Cunningham J.M., Graravi M.A., Fardin R. et al. Considerations in the skeletonization technique of internal mammary artery dissection //Ann Thorac. Surg. 1992. - Vol. 54. - P. 947-950.
163. Daoud E.G., Niebauer M., Kou W.H. et al. Incidence of implantable defibrillator discharges after coronary revascularization in survivore of ischemic sudden cardiac death // Am Heard J. 1995; 130:277 280.
164. David R. Tomas, Rilchie C.S. // J. Amer. Geriatr. Soc. 1995. - Vol. 43, №7.-P. 811-821.
165. Detre K., Takaro T., Hultgren H. Long-term mortality and morbidity results of Veteran Administration randomized al of coronary artery bypass surgery // Circulation. 1985. - Vol. 72, Suppl.V. - P. 84-89.
166. De Jesus R.A., Acland R.D. Anatomic Study of the Collateral Supply of the Sternum //Ann Thorac. Surg. 1995. - Vol. 59. - P. 163-168.
167. Dietl C.A., Benoit C.H. Radial artery graft for coronary revascularization: technical considerations // Ann Thorac Surg. 1995. - Vol. 60, - P. 102-109.
168. Dion R. Complete arterial revascularization with the internal thoracic arteries // Operative Techniques in Cardiac & Thoracic Surgery. — 1996. Vol. 1. — P. 84-107.
169. Dresdale A.R., Silverman N.A. Cardioplegia for the dysfunctional ventricle. In: Engleman R.M., Levitsky S., eds. A Textbook of Cardioplegia for Difficult Clinical Problems. -N.Y.: Futura Mt Kisco, 1992.-P.92-102.
170. Dyson C.W., Emerson R.C., Buckberg G.D. A Hemodilution Cardioplegia: A Proposed Delivery // Extra Corporeal Techn.- 1980.- Vol.12, N4.-P.86-89.
171. Dugan F.A. Selection of therapy in the management of coronary artery disease // J. State Med. Soc. 1986. - Vol. 135, № 5. - P. 61-65.
172. Edwards F.H., Clark R.E., Schwartz M. Ompact of internal mammary artery conduits on operative mortality in coronary revascularization.// Ann Thorac. Surg. 1994; 57:27-32.
173. Effler D.B., Vasilii I. Kolesov. Pioneer in coronary revascularization // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988; 96:183.
174. Elwatidy A.M., Fadalah M.A., Bukhari E.A., Aljubair K.A., Syed A., Ashmeg A.K., Alfagih M.R. Antegrade crystalloid cardioplegia Antegrade / retrograde cold and tepid blood cardioplegia in CABG //Ann Thorac. Surg. -1999. -Vol. 68, №2.-P. 447-453.
175. Engelman R.M., Levitsy S.A. A textbook of clinical cardioplegia. -N.Y., 1992.-P.423.
176. Every N.R., Fahrenbruch C.E., Hallstrom A.P., Weaver W.D., Cobb L.A. Influence of coronary bypass surgery on subsequent outcome of patients resuscitated from out of hospital cardiac arrest // J. Am Coll. Cardiol. 1992; 19:1435-1439.
177. Fabiani J.N. Arterial Conduits for Coronary Artery Bypass Surgery. Editor Guo-Wei He. Springer. - 1999. - Chapter 5. - P. 53-69.
178. Favaloro R.G. Critical analysis of coronary artery bypass graft surgery: a 30 year journey // J. Am Coll. Cardio 1998; 131: LB-63B
179. Feindel C.M., Tait G.A., Wilson G.J. et al. Multidose blood versus crystalloid cardioplegia. Comparison by quantitative assessment of irreversible myocardial injury//J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1984. Vol.87, N4. - P.585-595.
180. Ferrari R, La Canna G., Giubbim R., et al. Hibernating myocardium.// Ann Cardiac Surgery- 1994; 31:28-32.
181. Filzwieser G., List W. F. Morbidity and mortality in elective geriatric surgery In: Mortality in Anaesthesia. Vickers M.D., Nunn J.N. Springer Verlag Berlin - Heidelberg - New - York, 1983,- P.75 - 82.
182. Fiore A.C., Nounhein K.C., Dean P., Kaiser G.C. Results of internal thoracic artery grafting over 15 years: single versus double grafts // Ann Thorac Surg. 1990. - Vol. 48. - P. 202-209.
183. Fiore A.C., Nounhein K.C., Dean P. et al. Results of internal thoracic artery grafting over 15 years: single versus double grafts // Ann Thorac Surg. 1990; 48: 202 -208.
184. Fiore A.C., Barner H.B. Myocardial protection for the impaired ventricle. In: Emgleman R.M., Levitsky S., eds. A Textbook of Cardioplegia for Difficult Clinical Problems.-N.Y.: Futura Mt Kisco, 1992:103-114.
185. Foster E.D. Reoperation for coronary artery disease //Circulation. 1985. -Vol. 72, Suppl. 5. - P. 59.
186. Fujiwara H., Hirotani T., Kato Y., Shirota S., Kameda T. A case report of coronary artery bypass grafting using hypothermic circulatory arrest technique for the severely calcified ascending aorta // Kyobu Geka. 1999. - Vol. 52, № 5. - P. 368-371.
187. Galbut D.L., Traad E.A., Dorman M.J., DeWitt P.L., Larsen P.B., Kurlansky P.A., Button J.H., Ally J.M., Gentsch T.O. Seventeen-year experience with bilateral internal mammary artery grafts //Ann Thorac Surg. 1990. - Vol. 49, №2.-P. 195-201.
188. Galbut D.L., Traad E.A., Dorman M.J., et al. Seventeen-year experience with bilateral internal mammary artery grafts // Ann Thorac. Surg. 1990; 49: 195 — 201.
189. Gardner T.J., Greene P.S., Rykiel M.F. et al. Routine use of the left internal mammary artery graft in the elderly // Ann Thorac. Surg. 1990; 49:188193.
190. Gay W.A., Ebert P.A. Functional, metabolic and morphologic effects of potassium-induced cardioplegia // Surgery. 1973. - Vol. 74. - P. 284-290.
191. Geokas M.C., Lakatta E.G., Makinodan T. et al. //Ann. Intern. Med. -1990,-Vol.113.-P. 455-566.
192. Gerstenblith G, Lakatta E.G., Weisfeldt M.L. //Progr. Cardiovasc. Dis. -1976.-Vol. 49.-P. 1-21;
193. Gibbon J.H. Jr. The development of the heart-lung apparatus // Am J. Surg. 1978; 135:608-619.
194. Glass P.S, Estok P, Goldberg J.S, Sladen R.N. Anesthesia AND Analgesia 1992; 63:345-351.
195. Green G.E, Stertzer S.H, Reppert E.H. Coronary arterial bypass grafts // Ann Thorac Surg. 1968. - Vol. 5. - P. 443.
196. Grines C, Booth D, Nissen St. et al. Mechanism of acute myocardial infarction in patients with prior coronary artery bypass grafting and therapeutic implications // Amer. J. Cardiology. 1990. - Vol. 65, № 20. - P. 1292-1296.
197. Grondin C.M, Campeau L, Lesperance J, Enjalbert M, Bourassa M.G. Comparison of late changes in mammary artery and saphenous vein grafts in two consecutive of patients 10 years after operative // Circulative.- 1984; 70: Suppl. I : 208-212.
198. Guadagnoli E, Ayanian J.Z. Comparison of patient-reported outcomes after elective coronary artery bypass grafting // Am. J. Cardiol. 1992. - Vol. 70. -P. 60- 64.
199. Guarnieri C, Flamigni F, Caldanar C.M. Role of oxygen in the cellular damage induced by re-oxygenation: on of hypoxic heart // J. Mol. Cell. Cardiol. -1980.-Vol.l2.-P.797-808.
200. Harris M.L, Hadden W. C, knowler W.C. et al. Prevalence of diabetes and impaired glucose levels in US populations, aged 20-74 years // Diabetes. -1987.-P. 523-534.
201. Harris M.L. // Clin. Geriatr. Med. 1990. - Vol. 6. - P. 703-719.
202. Hasenbos M., Van Egmond J., Sandier A.N. // Anesthesiology. 1994; 81: 737-759.
203. He GW., Yang C.Q., Mack M.J. Interaction between endothelin and vasodilators in the human internal mammary artery // British Journal of Clinical Pharmacology. 1994. - Vol. 38. - P. 505-512.
204. Hearse D.J., Baker J., Humphrey S. Verapamil and the calcium parabox. //J.Mol. Cell Cardiol. 1980. - Vol.l2.-P.733-739.
205. Hearse D.J., Braimbridge M.V., Jynge P. Protection of the ischemic Myocardium: Cardioplegia // Raven press. N.Y., 1981.-P. 123-128.
206. Henderson R.A. The Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA) trial protocol: a long-term study of coronary angioplasty and coronary artery bypass surgery in patients with angina // Brit. Heart J. 1989. - Vol. 62. - P. 411414.
207. Heyndrickx G.R. on behalf of the Benestent Study Group: Benestent II pilot study: In hospital results of phases 1, 2, 3 and 4 // Circulation. 1995. - Vol. 92, Abstr. Suppl.l. - P. 1-279.
208. Heggins T.L., Estafanous F.G., Loop F.D. et al. // JAMA. -1992. Vol. 267. -P.2344-2348.
209. Higginsoon L., White F., Heggtveit H. et al. Determinats of myocardial hemorrhage after coronary reperfusion in the anesthetized dog // Circulation.- 1982-Vol.- 65, №1 P.62- 69.
210. Hopf H., Weibbach B., Peters J. Anesthesiology. 1990; 73: 882 - 889.
211. Hwang M., Sihdu P., Pacod J. et al. Progression of coronary artery disease after percutaneous transluminal coronary angioplasty // Amer. Heart J. -1987.-Vol. 115, №2.-P. 297-301.
212. Illes R.W., Silverman N.A., Krukenkamp I.B., Yusen R.D., Chausow D.D., Levitsky S. The efficacy of blood cardioplegia is not due to oxygen delivery // J. Thorac Cardiovasc Surg. 1989; 98:1015-1016.
213. Inaoka M., Kawaharada N. Clinical study of warm heart surgery in emergent coronary artery bypass grafting // Kyobu Geka. 1999. - Vol. 52, № 8 -Suppl.I. - P. 702-706.
214. Jansson E., Bontim V., Gryntarb M. et al. Myocardial metabolism during aortic valve replacement: Bolus situation of cold blood for cardioplegia //Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986. - Vol.20, N1. - P.137-140.
215. Jellinek M., Standeven J.W., Menz LJ. et al. Cold blood potassium cardioplegia: Effects of increasing concentrations of potassium // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1981. - Vol.82, №1. - P.26-37.
216. Jegaden O., Eker A., Montagna P. et al. Technical aspects and late function results of gastroepiploic bypass grafting (400 cases) // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1995; 9: 575 -581.
217. Jennings R. Cardioplegia Workshop.-An international exchange of ideas. N.Y., 1979. - P. 10.
218. Johnson M.D., Fox J. American Society of Regional Anesthesia News. -1987;9:2-4.
219. Joossens J. Mechanisms of hypercholesterolemia and atherosclerosis // Acta Cardiology. 1988. - Vol. 29, Suppl.I. - P. 63-83.
220. Kakos G.S., Oldham H.N., Dixon S.H. et al. Coronary artery hemodynamics after aortocoronary artery vein bypass: an experience evaluation // J. Thorac. ardiovasc. Surg.-1972. Vol. 63. - P. 849.
221. Karen P. Alexander, Eric D. Peterson et al. //Amer. Heart J. 1997. -Vol. 134, №5.-P. 856-864.
222. Katz A.M., Tada M. The "stone heart". A challenge to the biochemist // Ann. J. Cardiol. 1972. - N29. - P.578-580.
223. Kaul T.K., Fields B.L., Wyatt D.A., Jones C.R., ICahn D.R. Reoperative coronary artery bypass surgery: early and late results and management in 1,300 patients.//J. Cardiovasc. Surg. (Torino) 1995. - 36:303-312.
224. Keavney B., Hyder Y., McCence A., Skehan J.D. The decision concerning coronary angiography in patients with chest pain. European Heart Journal. -1995.-Vol.16 Abstr.Suppl.I- P. 102.
225. Kehlet H. Clinical Anesthesia and Management of Pain. Philadelphia, PA, Lippincott. 1988:145- 181.
226. Kell P., Ruskin J.N., Vlahakes G.J., Buck. Surgical coronary revascularizatione in survivors of prehospital cardiac arrest: its effect on inducible ventricular arrhythmias and long term survival // J Am Coll Cardiol. - 1990. -15:267-273.
227. King K.B., Clark P.C., Norsen L.H., Hicks G.L. Coronary artery bypass graft surgery in older women and men // Am J. Crit Care. 1992. - 1:28 - 35.
228. King K.B.I, Lembo N.J., Weintraub W.S. et al. A randomized trial comparing coronary bypass surgery: Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST) // N. -Engl. J. Med. 1994. - Vol. 331. - P. 1044 - 1050.
229. King K.B, Kosinski A.S, Guyton R.A, Lembo N.J, Weintraub W.S. Eight-year mortality in the Emory Angioplasty versus. Surgery Trial // J Am Coll. Cardiol.-2000.-Vol. 35, №5.-P. 1116-1121.
230. Kirlin J.W. Percutaneous transluminal coronary angioplasty: A response // Chest. 1986. - Vol. 90, № 6. - P. 883-887.
231. Kirkpatrick A.W, Chun R, Brown R, Simons R.K. Hypothermia and the trauma patient // Can J Surg. 1999. - Vol. 42, № 5. - P. 333-343.
232. Klassen G, Bromwell R, Bromage P. et al. Anesia and Analgesia. -1986.- 65:711-717.
233. Klepzig H.J, Kober G, Satter P, Kaltenbach M, Analysis of 100 emergency aortocoronary bypass operations after percutaneous transluminal coronary angioplasty: which patients are at risk for large infarctionc? // Eur Heart J.-1991.- 12: 946-951.
234. Kock M, Blomberg S, Emanuelsson H. et al. Anesthesia and Analgesia. 1990.- 71:625-630.
235. Kolessov V.l. Mammary artery coronary artery anastamosis as method of treatment for angina pectoris // J Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1967. - 54: 535 -544.
236. Kouchoukos N.T., Wareing T.H, Murphy S.T. Risks of bilateral mammary artery bypass grafting //Ann Thorac. Surg. 1990. - Vol. 49. - P. 210.
237. Kouchoukos N.T., Wareing T.H, Murphy S.F, Peíate C, Marshall W.G. Jr Risks of bilateral internal mammary artery bypass grating // Ann Thorac. Surg. -1999.-49:210-217.
238. Kourouclis C, Timogianuakis G, Generalis A. et al. Myocardial metabolism during 2 hours of reperfusion following 2 hrs of ischemin // 7-th Europ. Congr. Cardiol. Intern. Congrescentrum Rai.- Amsterdam. 1976. - P.688.
239. Kroncke G.M, Kosolcharoen P, Clayman J.A. et al. Five-year changes in coronary arteries of medical and surgical patients of Veteran Administration
240. Randomized Study of bypass surgery // Circulation. 1988. - Vol. 78, № 3, Suppl. l.-P. 144-150.
241. Kurz A., Sessler D., Lenhard R. et al. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical woundinfection and shorben hospitalization. NEJM 334.- 1996. 1209- 1214.
242. Lakatta E.G., Yin F.C.P // Amer. J. Physiol.-1982.-Vol.242.-P. 927.
243. Lambert M., Bonan R., Cote G., Crepean J. et al. Earlyresults, complications and restenosis rates after multilesion and multivessel percutaneous transluminal angioplasty //Amer. J. Cardiology-1987-Vol. 60, №10. -P. 788-793.
244. Landymore R.W., Chapman D.M. Anatomical studies to support the expanded use of the internal mammary artery graft for myocardial revascularization // Ann Thorac Surg. 1987. - Vol. 44, № 1. - P. 4-6.
245. Levine F.H. Blood or crystalloid cardioplegia an overview //A textbook of clinical cardioplegia. - N.Y., 1982. - P.277-284.
246. Lewis D. Pathophysiology of microcirculation // Патофизиология микроциркуляции и гемостаза / Под ред. Петрищева Н.Н. СПб.: СПбГМУ, 1998.-С.20-26.
247. Liem Т.Н., Booij L.H., Hasenbos М.А. et al // Pars I. Journal of Cardiothoracic and Vascuiar Anesthesia. 1992. - 6:148 - 155.
248. Liem Т.Н., Hasenbos M.A., Booij L.H. et al. Part II. Postoperative outcome // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. -1992. -6:156 161.
249. Liem T.H., ITasenbos M.A., Booij L.H. et al. Part III. Postoperative outcome // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia-1992. 6:156 - 161.
250. Linderman R.D. //Contrib. Nefrol- 1993. Vol. 105. - P.l-12.
251. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. et al. Influence of the internal -mammary artery graft on 10-year survival and other cardiac events // N Engl. J. Med.- 1986.- 314:1-6.
252. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M., Golding L.A., Taylor P.C., Stewart R.W. Free (aorta coronary) internal mammary artery graft: late results // J. Thorac Cardiovasc Surg.- 1986.- 92:827 - 831.
253. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. et al. Free internal mammary artery graft. Late results // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986. - Vol. 92, № 5. - P. 827-831.
254. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. et al. Influence of the internal -mammary artery graft on 10-year survival and other cardiac events // N Engl. J. ed. - 1986.-Vol. 314.-P. 1-6.
255. Loop F., Lytle B., Cosgrove D. Influence of the internal mammary artery graft on ten-year survival and other cardiac events // New Engl. J. Med. 1986. -Vol. 314.-P. l-l 1.
256. Loop F., Cosgrove D., Lytle B. An informed approach to coronary artery surgery. In. Anaesthesia and the heart patient. Ed. Estafanous F., Butterworth, Boston, London. 1989.- P. 49-55.
257. Lundberg O., Lundberg D., Norgen L. et al. Anesthesia and Analgesia. -1990.-71:9- 15.
258. Lytle B.W., Cosgrove D.M., Loop F.D., Borsh J., Goormastic M., Taylor P.C. Perioperative risk of bilateral internal mammary artery grafting: analysis of 500 cases from 1971 to 1984 // Circulation.- 1986.-74 Suppl.III: 37-41.
259. Lytle B.W., Cosgrove D.M., Ratliff N.B., Loop F.D. Coronary artery bypass grafting with the right gastroepiploc artery // J. Thorac Cardiovasc Surg.-1989.- 97:826-831.
260. Lytle B.W., Navia J.L., Taylor P.C. et al. Third coronary artery bypass operations: risks and costs //Ann Thorac. Surg. 1997. - 64:1287 - 1295.
261. Mahler D.A., Rosiella R.A., Loke J. // Geriatr. Clin. North. Amer. -1986.-Vol. 2.-P.215-225.
262. Mankikian B., Cantineau J.P., Bertrand M. et al. Anesthesiology. 1988.68:379-386.
263. Mc Lachlan M. S. F.: The ageing kidney Lancet 11 -1978.-P. 143 -146.
264. Meluzin J., Cerny J., Frelich M. et al. Prognostic value of the amount of dysfunctional by viable myocardium in revascularized patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction // J. Am Coll Cardiol. 1998. - 32:912-920.
265. Metzler H., Mahla E., Rotman, B., Rehak P., Potisk S., List W. F. Postoperative myocardial ischaemia inpatients with recent myocardial infarction // Brit. J. Anaesth. 1991. - P.317 -319.
266. Miller R.A., Warkentin D.L., Felix W.G. Angulated views in coronary angiography // Amer. J. Radiol. 1980. - Vol. 134. - P. 407-412.
267. Mills N.L., Bringaze W.L. Preparation of the internal mammary artery graft. Which is the best method? // J. Thorac Cardiovasc Surg. 1989. - Vol. 98, № l.-P. 73-77.
268. Mills N.L., Piggot J. Arterial conduits for coronary artery bypass // Operative Techniques in Cardiac & Thoracic Surgery. -1996. -Vol. 1- P. 172-184.
269. Moiniche S., Hjortso N.C., Blemmer T., Dahl J.B., Kehlet H. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1993. - 37: 65 - 69.
270. Mohr R., Kramer A. Arterial Conduits for Coronary Artery Bypass Surgery. Editor Guo Wei He. - Springer. - 1999. - Chapter 15. - P. 221-238.
271. Moore R.J. Imaging principales of cardiac angiography. Rockvill, MD: Aspine Publishers. - 1990. -P.12.
272. Mortasawi A., Ennker I.C., Albert A. et al. // Herz.-1999.-Vol.24.№2.-P. 158-170.
273. Mueler R., Sanborn T. History of interventional Cardiology // Amer. Heart. O.- 1995.-Vol. l.-P. 146-172.
274. Murdoch D.L., Lawrence A. Quality of life in chronic stable angina // European Heart Journal. -1996. -Vol. 17 Abstract Suppl.l- P.240.
275. Nathan H.J., Munson J., Well G., Mundi C., Balaa F., Wynands J.E. The management of temperature during cardiopulmonary bypass: effect on neuropsychological outcome. J.Card. Surg. 1995. - 10:481-487.
276. Newton J.N. Epidemiology of coronary artery bypass grafting. In Surgery For Ischaemic Heart Disease. Ed. Pillai R., Wright J. Oxford University Press. 1999.-P.271-284.
277. Novick R.J., Stefaniszyn H.J., Morin J.E. et al. Atrial electrical activity and its suppression during cardioplegic arrest in pigs // J. Thorag. Cardiovasc. Surg. -1994. Vol.86, N2.- P.235-241.
278. Noyez L., Werf Т., Janssen D. et al. Early results with bilateral internal mammary artery grafting in coronary reoperations //Amer. J. Cardiology. 1992. -Vol. l.-P. 1113-1117.
279. Nwaneri N.J., Levitsky S., Silverman N.A. et al. Induction of cardioplegia with blood and crystalloid potassium solutions durning prolonged aortic croos-clamping// Surgery.- 1983.- Vol.94, N5.- P.836-841.
280. Ochner J.L, Mills N.L, Bethea M.C. Operative technique of myocardial revascularization // World J. Surg. 1978. - Vol. 2, № 6. - P. 767-778.
281. O'Connor C.J. Journal of Cardiothoracic Anesthesia.-1993. -7:595 609.
282. Oldridge N.B., Guyatt G.H, Fischer M.E, Rimm A.A. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction: combined experience of randomized clinical trials //JAMA. 1988. - 260:960 - 965.
283. Olivetti G, Melissari M, Capasso J.M. et al. // Circulât. Res. 1991. -Vol.68.-P. 1560-1568.
284. Pagely P.R, Beller G.A, Watson D.D. et al. Improved outcome after bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy and residual myocardial viability // Circulation. 1997. - 96:793 - 800.
285. Palatianos G.M, Bolooki H, Horowitz M.D. et al. Sequential internal mammary artery graft for coronary artery bypass // Ann Thorac. Surg. 1993. -56:1136-1140.
286. Parish M.A, Asai T, Grossi E.A, Esposito R, Galloway A.C., Colvin S.B, Spencer F.C. The effects of different of internal mammary artery harvesting on sternal blood flow // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - Vol. 104, № 5. - P. 1303-1307.
287. Peterson E.D, Cowper P.A., Jollis J.G. et al. //Circulation. 1995. -Suppl.2. -Vol. 92, №9. - P.85-91.
288. Pepper J.R. Severe morbidity after coronary artery bypass surgery // European Heart J. 1999. - Vol.20.-P.921 - 922.
289. Pick A.W., Mullany C.J., Orszulak T.A., Daly R.C., Schaff H.V. Third and fourth operations for ischemia: short term results and long - term survival // Circulation 1997. - 96. Suppl. II: 26 - 31.
290. Pick A.W., Orszulak T.A., Anderson BJ., Schaff H.V. Single versus bilateral internal mammary artery grafts: 10 — year outcome analysis //Ann Thorac Surg. 1997.-64:599-605.
291. Pitt B., Julian D., Pocock S. Clinical trials in cardiology. -1997. 379 p.
292. Pym J., Brown P.M., Charrette E.J., Parker J.O., West R.O. Gastroepiploic coronary anastomosis: a viable alternative bypass graft // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1987. - 94: 256 -259.
293. Pym J., Luffman B., Parry M. Total arterial revascularization of the heart: intentional or inevitable // AACN Clin. Issues-1997. Vol. 8, № 1. -P. 9-19.
294. Radovanovic N., Jakovljevic D. New approach and methods for evaluation of reults in cardiac surgery. Novi Sad-University Clinic of Cardiovascular surgery, Institute of Cardiovascular diseases. - 1998. - P.95 - 172
295. Rahimtoola S.H. The hibernating myocardium // Am Heart J. 1989.117:211-221.
296. Ramstrom J., Lund O., Cadavid E., Oxelbark S., Thuren J.B., Henze A.C. Right internal mammary artery for myocardial revascularization: early results and indications // Ann Thorac Surg. 1993. - Vol. 55, № 6. - P. 1485-1491.
297. Ramsey H.W., De la Torre. A., Linhart J.W. et ai. Complications of coronary artery perfusion // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1967. - Vol.54, №1. -P.714-718.
298. Reiz S., Nath S., Porter E. et al. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. -1979.-23:395-403.
299. Reiz S., Nath S., Rais D. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1980.24: 11 - 16.
300. Reyes A.T, Frame R., Brodman R.F. Technique for harvesting the radial artery as a coronary artery bypass graft // Ann Thorac. Surg. 1995. - Vol. 59. - P. 118-126.
301. Robertson J.M., Buckbery G.D., Vinten Johansen J. et al. Comparison of distribution beyond coronary stenoses of blood and asanguineous cardioplegic solutions // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol.86, N1. - P.80-86.
302. Roerts A.J., Woodhull D.D., Kuant D.D. et al. Coronary artery bypass graft surgery: Clinical comparison of cold blood potassium cardioplegia, warm cardioplegic induction, and secondary cardioplegia // Ann. Thorac. Surg.- 1984. Vol.40, N5. -P.483-487.
303. Rossell MJ, Van den Brock WG, Boer EC et al. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1988. - 32:193 - 198.
304. Saada M, Catoire P, Bonnet A ye al. Anesthesia and Analgesia. 1992. -75:329-335.
305. Sabiston D.C. Jr. A conversation with the editor // Am J. Cardiol. -1998. -82:358-372.
306. Salim Aziz, Frederick L. Crover // Cardiol. Clin. 1999. - Vol. 17, № 1. -P.213-231.
307. Salomaki T.E., Laitinen J.O, Nuutinen L.S. A randomized doubie blind comparison of epidural versus intravenous fentany infusion for analgesia after thoracotomy. Anesthesiology. - 1991. - 75:790 - 795.
308. Scheinin B, Asantila B, Orko R. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1987.-31:161 - 170.
309. Serruys P, Unger F, Hout B. et al. The ARTS' (Arterial Revascularisation Therapies Study): Background, goals and methods // Int. J. Cardiovasc. Interv. 1999. - Vol. 2, № 1. - P. 41-50.
310. Shapira O.M, Ruth M., Kellcher R.M. et al. // Chest. 1997. - Vol. 112, №4.- P. 885-894.
311. Shumacker H.B. The Evolution of Cardiac Surgery. Bloomington, IN: Indiana University Press, 1992.
312. Sones F, Shirey E. Cinecoronaru arteriography // Mod. Cone. Cardiov. Dis.- 1962.-Vol.31.-P. 735-738.
313. Staat P, Cucherat M, George m. et al. Severe morbidity after coronary arterusurgery: development and validation of a simple predictive clinical score // Eur. Heart J. 1999, Jul. - 20:13. - P. 960-966.
314. Stratton J, Levy W.C. et al. // Circulation. 1994. - Vol. 89. - P. 16481655.
315. Stephen C.R.: The risk of anesthesia and surgery in the geriatric patients, Grune & Stratton. 1984. - 235.
316. Suaudeau J, Shaffer B, Dagget W.M. et al. Role of procaine and washed red cells in the isolated dog heard perfused at 5 // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1982.-Vol.24.-P.886.
317. Suma H., Fukumoto H., Takeuchi A. Coronary artery bypass grafting by utilizing in situ right gastroepiploic artery: basic study and clinical application // Ann Thorac. Surg. 1987. - 44:394 - 397.
318. Suma H., Wanibuchi Y., Furuta S., Takeuchi A. Does use of gastroepiploic artery graft increase surgical risk? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1991.-Vol. 101,№ l.-P. 121-125.
319. Suma H., Wanibuchi Y., Terada Y., Fukuda S., Takayama T., Furuta S. The right gastroepiploic artery graft: clinical and angiographic midterm results in 200 patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993. - 105: 615 -623.
320. Suma H. Arterial grafts in coronary bypass surgery // Ann Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999.-Vol. 5,№3.-P. 141-145.
321. Sundberg A., Wattwill M., Arvill A. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1986. - 30:215-217.
322. Tabbalat R.A., Half J.S. Coronary angioplasty in symptomatic patients after bypass surgery // Amer. Heart J. 1990. - Vol. 120. - P. 1091-1096.
323. Takasaki M., Takaheshi T. British Journal of Anaesthesia. 1980. -52:1271 - 1275.
324. Tatoulis J., Buxton B.F., Fuller J.A. Results of 1,454 Free Right Internal Thoracic Artery-to-Coronary Artery Grafts //Ann Thorac. Surg. 1997. - Vol. 64.1. P.1263-1268.
325. Tector A.J., Kress D.C., Downey F.X., Schmahl T.M. Complete revascularization with internal thoracic artery grafts // Semin Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - Vol. 8. - P. 29-34.
326. Teoh K.H., Christakis G.T., Weisel R.D. et al. Accelerated myocardial metabolic recover with terminal warm blood cardioplegia // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986. - Vol.91, N6. - P. 888-895.
327. Tobias J.D., Lowe S., O'Dell N // Holcmob Gw. Canadian Journal of Anaesthesia. 1993; 40:879 - 882.
328. Torrance G.W. Utility approach to measuring health related quality of life // Journal of Chronic Disease. 1987. - Vol.40. - P.593-600.
329. Trachiotis G.D., Weintraud W.S., Johnston T.S. at all. Coronary artery bypass grafting in patients with advanced left ventricular disfunction // Ann. Thorac. Surg. 1998, Nov. - 66:5. - P. 1632-1639.
330. Vineberg A. Experimental background of myocardial revascularization by internal mammary artery implantation and supplementary techniques, with its clinical applications in 125 patients // Ann. Surg. — 1964. — Vol. 159.-P. 185-192.
331. Vrolix M., Piessens J: Usefulness of the Wiktor stent for treatment ofthreatened or acute closure complicationg coronary angioplasty. The European Wiktor Stent Study Group // Amer. J. Cardiology. 1994. - Vol. 73. - P. 737-741.
332. Ware J.H., Dockery D.W., Louis T.A. et al. //Amer. J. Epedemiol.1990. -Vol. 132.-P. 685-700.
333. Weintraub W.S., Clements S.D., Ware J. et al. // Amer. J. Cardiol.1991.-Vol.68.-P. 1530-1534.
334. Weintraub W.S., Mauldin P.D., Becker E., Kosinski A.S., King S.B. A comparison of the costs of and quality of life after coronary angioplasty or coronary surgery for multivessel coronary artery disease. Results from the Emory Angioplasty
335. Versus Surgery Trial (EAST). //Circulation. 1995. - Vol. 92, № 10. - P. 2831 -2840.
336. Williams D.B., Carillo R.G., Traad E.A. et al. // Ann.Thorac. Surg.-1995. -Vol. 60.-P. 1038-1043.
337. Wijesurendra R.J., Northan A.A., Millar R. A. //Can. Anaesth. Soc. J. -1981.-Vol. 28. P.67-76.
338. Yamasawa I., Konno S., Nagai Y. et al. Experimental studies of the effect of reperfusion in the ischemic myocardium // J. Mol .Cell. Cardiol. 1979. -Vol.11, suppl.3. - P. 50.
339. Yin F.C.P., Spurgeon H.A., Weisfeldt M.L., Lakatta E.G. // Circulat. Res. 1980. - Vol. 46. - P. 292 - 300.
340. Ysai T.P., Chaux A., Matloff J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1994. - Vol. 58.-P. 445-451.
341. Yun K.L., Sintek C.F., Fletcher A.D., Pfeffer T.A., Kochamba G.S., Mahrer P.R., Khonsari S. Time related quality of life after elective cardiac operation // Annals of the Thoracic Surgery. 1999. -Vol. 68. - P. 1314 - 1320.
342. Zeff R.H, Kongtahworn C, Iannone L.A, et al. Internal mammary artery versus saphenous vein graft ot the left anterior descending coronary artery: prospective randomized study with 10-year follow-up // Ann Thorac Surg.- 1988.45: 533-536.
343. Zweifach B.W. The distribution of blood perfusates in capillary circulation // Amer. J. Physiol. I940.-Vol. 130, N3. - P. 512.