Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности репродуктивного здоровья девочек-подростков Тюменского Севера

На правах рукописи

□ОЗОБВ1БО

ШАМИНА ИННА ВАСИЛЬЕВНА

ОСОБЕШОСТИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ ТЮМЕНСКОГО СЕВЕРА

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 2007

003068160

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре акушерства и гинекологии № 2.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Рудакова Елена Борисовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Брюхина Елена Владимировна доктор медицинских наук, профессор Узлова Татьяна Васильевна

Ведущее учрезвдеиие: Федеральное государственное учреждение Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий высокотехнологичной медицинской помощи

Защита диссертации состоится « » 2007 года в

¿г? " часов на заседании Диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию:) по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского,64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « -¿АУ^/тг-Д-__2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.Ф. Долгушина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время не вызывает сомнений то, что функционирование репродуктивной системы женщин во многом определяется её своевременным и гармоничным развитием в период полового созревания (Богданова Е.А., Кузнецова М.Н., Фролова О.Г.,1992; Елгина С.П.,1996; Гуркин Ю.А.,1998; DeRidderC. М. et. [al.], 1992). Репродуктивный потенциал современных девушек-подростков весьма низок вследствие высокой общей заболеваемости, кроме того, они наиболее подвержены различным неблагоприятным воздействиям медико-социального, экономического и экологического характера (Коколина В.Ф., Митин М.Ю, 2005; D. Apter, 2006). Состояние репродуктивного здоровья современных девочек является фактором, который определит воспроизводство населения и демографическую ситуацию в начале XXI века. Обеспечение и сохранение здоровья детей и подростков - самый перспективный вклад в репродуктивный, интеллектуальный, экономический, политический и нравственный резерв общества (Уварова Е.В., 2006).

Состояние репродуктивного здоровья девочек является тонким индикатором, реагирующим на негативную экологическую обстановку и стресс, что позволяет использовать его как маркер при изучении особенностей становления и функции репродуктивной системы в реальных условиях внешней среды (Долженко И.С., 2004). До настоящего времени недостаточно изучено репродуктивное состояние у подростков в различных регионах, проживающих в экстремальных условиях, в том числе условиях Севера (Агад-жанян H.A., Петрова П.Г.,1996; Баранов А.Н.,1998). Трудность анализа имеющихся данных заключается в том, что большинство работ по изучению механизмов адаптации человека в северных условиях посвящено исследованию влияния экстремальных природных факторов Севера на организм пришлого населения, об особенностях эндокринных механизмов адаптации у коренных народов Севера имеются отрывочные сведения, мало изучены механизмы адаптации к северным условиям, в зависимости от поколений проживания на данной территории (Хаснулин В.И., Вильгельм В.Д., Воевода М.И., 2004). Природные и климатические условия Тюменского Севера определяют как природную экстремальную зону, оказывающую заметное влияние на репродуктивное здоровье женщин и девочек-подростков (Ма-тюхин В.А., Разумов А.Н.,1999). Однако не все аспекты этой проблемы достаточно изучены: не установлены закономерности становления женской репродуктивной системы, не определены территориальные особенности физического и полового развития девочек-подростков и возможности реализации детородной функции у различных групп женского населения Тюменского Севера.

В соответствии с этим целью исследования явилось: определение основных закономерностей становления и реализации репродуктивной системы у девочек-подростков жительниц Тюменского Севера в зависимости от их поколения проживания в регионе.

Для достижения указанной цели определены следующие задачи исследования:

1. Изучить основные показатели физического развития девочек-подростков 10-18 лет в зависимости от их поколения проживания в условиях Тюменского Севера, с определением территориальных особенностей.

2. Провести сравнительную оценку содержания стероидных и пептидных гормонов в группах девочек-подростков с учетом поколений их проживания в условиях Тюменского Севера, с выявлением региональных особенностей.

3. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин репродуктивного возраста в зависимости от их поколения и времени проживания в условиях Тюменского Севера.

4. На основе анализа полученных данных предложить дифференцированный алгоритм врачебных действий, направленный на своевременное выявление групп риска по развитию репродуктивных нарушений и профилактику патологии становления репродуктивной системы у девочек-подростков Тюменского Севера, в целях сохранения их репродуктивного потенциала.

Научная новизна. В результате исследования впервые представлены данные об особенностях полового созревания и физического развития девочек-подростков 10-18 лет жительниц Тюменского Севера с учетом их региона проживания, выделены группы и показана специфика полового созревания. Впервые определены группы риска по нарушению становления репродуктивной системы и развитию осложнений при реализации репродуктивной функции. Впервые определены особенности гормонального статуса в группах девочек-подростков, проживающих на территории Тюменского Севера, с учетом их возраста и поколения проживания в регионе. На основании полученных данных разработан алгоритм врачебных действий, направленный на своевременное выявление и профилактику нарушений становления репродуктивной системы и развития осложнений при реализации репродуктивной функции.

Практическая значимость. Полученные данные позволили составить таблицы средних значений основных параметров физического развития и определить возрастные особенности полового развития девочек-подростков, проживающих в условиях Тюменского Севера, выделить группы риска по развитию репродуктивных нарушений. Выявлены особенности течения беременности и родов у женщин, проживающих на территории Тюменского Севера, в зависимости от времени и поколения их проживания в данном регионе. С целью своевременной диагностики нарушений становления репродуктивной системы и возможных осложнений в реализации репродуктивной функции разработан и внедрен в практику алгоритм врачебных действий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Репродуктивная система девочек-подростков Тюменского Севера формируется под влиянием специфических особенностей региона, показа-

тели их физического и полового развития находятся в обратно пропорциональной зависимости от поколений проживания девочек-подростков, при этом отмечаются территориальные Особенности становления репродуктивной функции.

2. Наибольшее отклонение в становлении репродуктивной системы отмечается у девочек-подростков второго и третьего поколений проживания в условиях Тюменского Севера, ранний и поздний пубертат которых протекает на фоне измененных показателей содержания стероидных и пептидных гормонов.

3. Территориальные особенности становления репродуктивной системы оказывают негативное влияние на реализацию репродуктивной функции жительниц Тюменского Севера, что требует проведения комплекса профилактических мероприятий, начиная с периода раннего пубертата.

Внедрение результатов исследования в практику. Исследование проводилось в рамках областных целевых программ, и было включено в комплексную тему «Репродуктивные потери и сохранение медико-биологического потенциала воспроизводства населения в крупном административном центре». По результатам исследования разработан алгоритм врачебных действий, направленный на своевременное выявление групп риска по развитию репродуктивных нарушений, который внедрен в работу специалистов дошкольно-школьного отделения детской поликлиники и подростковых гинекологов МУЗ Нефтеюганской городской больницы. Подготовлены и изданы методические рекомендации «Оценка репродуктивного здоровья девочек и девушек». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №2 ОмГМА.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на юбилейной конференции «Современные направления развития регионального здравоохранения», посвященной 85-летию Омской Областной клинической больницы (2005), на VII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции «Сохранение репродуктивного здоровья женщин в возрастном аспекте (Санкт-Петербург, 2006).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на ш страницах машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст иллюстрируют 20 таблиц, 14 рисунков. Список литературы содержит 230 отечественных и 86 зарубежных источников. Приложение содержит 11 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МА ТЕ РИАЛЫ И МЕ ГОДЫ ИССЛЕДОВА НИЯ

Для решения поставленных задач было проведено открытое наблюдательное эпидемиологическое исследование с элементами вложенного исследования типа случай - контроль и ретроспективное зпидемиологическое исследование типа случай - контроль. Дизайн исследования представлен на схеме (рис.2).

Для проведения открытого наблюдательного эпидемиологическое исследования, в течение 2002-2005 гг. на профилактических осмотрам а школах г. Нефтеюганска и Нефтеюганского района, нами изучалось физическое и половое развития 977 девочек-подростков в возрасте от 10 до 18 лет (средний возраст 13.5 +/-0,12лет). Из них 154 человека составили девочки [0-11 лет (15,8%), 158 девочки- подростки 12 лет (16,1%), 168 тринадцатилетние девочки (17,2%),168 девочки 14 лет (17,2%), 172 представительницы 15 лет (17,6%), 157 девушки 16-i 7 лет (16,1%) (рис.1).

175 170 165 160 155 150 145

п

р.

щ г- L j

— I У\ •

- j-.

■

10-11 лет 12 пет

13 лет

14 лет

15 лет 16-18 лет

Рис. I. Распределение обследуемой группы девочек-подростков

по возрасту

Ежегодные профилактические осмотры учащихся 5-! I классов проводились на основании приказов Минздрава Российской Федерации №186 от 15.ll.91n, №60 от 14.03.95г., №154 от 05.05.99r. Программа исследования включала: анкетирование, изучение семейного анамнеза (времени проживания в условиях Тюменского Севера девочки, матери, бабушки), антропометрические исследования, оценку половог о развития, характеристику менструальной функции. Возрастные группы формировались по общепринятой методике. Обследование проходило в общеобразовательных школах города, в осеннее - зимнее время и на амбулаторном приеме врача детского гинеколога. В исследование включены семьи славян, ханты и манси. В про-

Ретроспективное эпидемиологическое исследование типа случай - контроль

Открытое наблюдательное эпидемиологическое исследование с элементами вложенного исследования типа случай - контроль

Группы беременных женщин

1® гр. (проживающие на Севере более 10 лет) (п=98).

2б гр. (1-е поколение) (п-76).

Зб гр. (2-е и 3-е поколение) (п=91).

т

Девочки-подростки 10-18 лет

1 Г"

Группа проф. осмотра (п=977)

4й группа контро-ля(приезжие 3-6 лет)

Группа углубленного обследования (п=293)

1-е поколение

1 гр. (п -274) 1а гр. (п-122)

2-е поколение

2 гр. (п=265) 2а гр. (п=62)

3-е поколение

1 гр. (п=196) За гр. (л=41)

Приезжие (7,8 ±1,2 лет)

4 гр. (п=242) 4а гр. (п=68)

Изучение анамнестических данных

Изучение антропометрических показателей (рост, вес, ОГК, размеры костного таза)

Изучение полового развития и менструальной функции

Общеклинические методы

Иммунологические методы

I

Исследование УЗИ органов малого таза

I

Статистические методы исследования

Рис. 2 Дизайн исследования

грамму оценки физического развития входили измерения длины и массы тела, окружности грудной клетки (ОГК), размеров костного таза по общепринятой методике, с последующей оценкой физического развития по таблицам А.В.Мазурина, И.В. Воронцова. Развитие вторичных половых признаков интегрировалось в половую формулу (Ма, Р, Ах, Ме) с оценкой степени полового развития по таблице М.В.Максимовой.

В результате исследования девочки - подростки были разделены на 4 группы, в зависимости от поколения проживания в условиях Тюменского Севера. Под поколением следует понимать совокупность сверстников, родившихся приблизительно в одно время и образующих возрастной слой населения (демографическое поколение); звено в цепи происхождения от общего предка (антропологическое поколение); интервал времени между средним возрастом родителей и их детей (Игнатова Т.В,2006).

1 группа - девочки 1-го поколения (проживающие с момента рождения на Севере, г. Нефтеюганск-274 чел).

2 группа-девочки 2-го поколения (рожденные от матерей, с рождения проживающих на Севере-265 чел).

3 группа-девочки 3-го поколения, (местные-196 чел, включая коренное население ханты, манси - 48 чел).

4 группа (сравнения)- приезжие девочки, проживающие в условиях Тюменского Севера от 6 до 8 лет (в среднем 7,8+/-1,2 - 242 чел).

Из групп проф. осмотра и приема врача детского гинеколога формировались группы для углубленного обследования, в количестве 293 девочки, с целью своевременного выявления различных нарушений становления репродуктивной системы. Аналогичным образом девочки были разделены на 4 группы в зависимости от поколения проживания в условиях Тюменского Севера: 1а группа-122 чел, 2а группа-62 чел, За группа-41 чел, 4а группа-68 чел. Каждая из групп была разделена на две подгруппы, учитывая возрастные аспекты: I подгруппа - девочки 10-13 лет(105чел- 35,8%), И подгруппа - девушки 14-17(18) лет (188чел-64, 2%). Структура гинекологических заболеваний в группе девочек - подростков с углубленным обследованием представлена на рисунке 3.

В углубленное обследование были включены методы общеклинического исследования, иммунологические (исследование стероидных и пептидных гормонов: ФСГ, ЛГ, ТТГ, Т4(св), эстрадиола, пролактина, тестостерона, кортизола, на 5-7, 19-21 дни менструального цикла, прогестерона во II фазе менструального цикла на 19-21 день). Уровень гормонов определен методом ИФА с помощью реактивов «Алкор Био».

За нормативы концентрации стероидных и пептидных гормонов в крови здоровых девушек в процессе созревания репродуктивной системы в возрасте от 1 года до 18 лет приняты показатели В.Ф. Коколиной (1997г). О состоянии половых органов судили на основании гинекологического (рек-тально-абдоминального) исследования и данных УЗИ органов малого таза.

Для оценки преемственности поколений, выявления будущих репродуктивных осложнений у нынешних девочек, было решено проанализировать те-

13,30%

15,93%

£3 Гипэменст-руальный синдром

6,80%

■ НМЦ на фоне ГСПП

5,50%

15%

□ ОПР

ОЗПР

Рис. 3. Структура репродуктивных нарушений « группах девочек-подростков с углубленным обследованием

чение беременности и родов в группе женщин репродуктивного возраста, жительниц Тюменского Севера, для чего нами был применен метод ретроспективного эпидемиологического исследования типа случай - контроль,

В результате анализа (ретроспективно) 349 карт беременных, состоявших на диспансерном учете в женской консультации г. Нефтеюганска и выписок из родильного дома, формировались 4 группы в зависимости от времени и поколений проживания в условиях Тюменского Севера: 16 группа - 98 человек, 26 группа - 76 человек, 36 |руппа-91 человек, 46 группа 84 человека. Возраст женщин варьировал от 18 до 36 лет, (в среднем 25,9± 1,54 лет). В группы входили беременные-славян^ первородящие. Подвергнуты анализу различные осложнения во время беременности и в родах.

Статистические исследования выполнены при содействии лаборатории ■ншдемиологичееких исследований ОмГМА, Материалы исследования были подвергнуты статистической разработке с использованием непараметрических критериев.

Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов $ТАТ18Т1СА-6. Проверка нормальности распределения производилась с использованием методов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий - С помощью критерия Левене (Петри А. 2003), Для сравнения числовых данных двух независимых групп - и-критерий Манна-Уитни, числовых данных более чем двух групп - непа-раметричесщй дисперсионный анализ Фридмана с тестом медианы и вычислением критерия Красксла-Уоллиса (Н), для локализации статистически значимых различий далее применялся критерий ()Данна (ГланцС,,1998). Для сравнения качественных данных двух и более независимых групп - информационная статистика Кульбака (Гублер Е.В.,1978).

Методы статистического анализа информации

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Течение физического развития и полового созревания нами прослежено при обследовании 977 девочек - подростков в возрасте от 10 до 18 лет.

Анализ динамики основных показателей физического развития девочек-подростков показал, что их прирост в различные возрастные периоды происходил неравномерно и имел свои закономерности. Анализ антропометрических данных группы приезжих девочек-подростков выявил отсутствие статистически значимых отклонений от средних норм по России по всем параметрам, кроме ОГК (р<0,001). Наиболее интенсивный прирост длины тела отмечался в возрасте 11-12 лет для 1 и 4 групп, в 12-13 лет для 2 и 3 групп, в этом возрасте более динамично протекали ростовые процессы в организме девочек 3 группы (местное население). В последующие годы темпы прироста длины тела характеризовались небольшим постоянным увеличением на 0,8 - 4,9 см в год и выраженным замедлением к 17(18) годам (табл.1). У девочек 3 группы длина тела после 14 лет увеличивалась незначительно и к 16 -17(18) годам рост тела практически прекращался. В результате к 14 годам рост приезжих девочек (4 группа) статистически значимо опережал рост девочек 3 группы на 2,8см (р<0,05), к 15 годам эта разница составила 4,7 см(р<0,01). Девочки 1 группы к этому возрасту по росту практически не отличались от своих приезжих сверстниц. К 16-17(18) годам данная тенденция физического развития сохранялась.

Наибольшая прибавка массы тела отмечена во всех возрастных группах в 12 -13 лет, с выраженным увеличением до 7,4 кг в группе местных девочек-подростков. Разница массы тела в этом возрасте и в возрасте 16-17 лет между девочками 3-й и 4-й групп составила 3,5 кг (р<0,01). К окончанию пубертата масса тела девушек местного населения соответствовала 50,9±0,85кг, приезжих - 54,4±0,34кг (р<0,01).

Наши исследования показывают, что раннему пубертатному периоду соответствует скачок роста и активный прирост массы тела в возрасте 11 -13 лет, а на год позже приходится пик увеличения окружности грудной клетки. Темпы приростов окружности грудной клетки составили 0,8 - 2,8см в год, с наибольшим увеличением в 14 лет от 3,1 до 4,8 см во всех исследуемых группах, за исключением 4 группы, где отмечено два скачка прироста ОГК в 12 и 14 лет на 3,8 см и 4,8 см соответственно. Однако скачок прироста ОГК во всех исследуемых группах запаздывает в сравнении с другими регионами на год. Обращает на себя внимание достаточно высокие цифры окружности грудной клетки у представительниц всех четырех групп. Большие размеры грудной клетки значительно увеличивают объем легких и способствуют снижению гипоксии в неблагоприятных климатических условиях Тюменского Севера, что совпадает с мнением других авторов (Прокопь-ев Н.Я и [др.], 2002) Однако, антропометрические показатели, погодовые прибавки роста, массы тела, ОГК не одинаковы в исследуемых группах. Выявлена обратно пропорциональная зависимость показателей физического развития от возраста поколений проживания девочек на Севере: чем стар-

Таблица 1

Динамика погодового прироста длинны тела, массы тела и окружности грудной клетки у девочек 10-18 лет

Длина тела Масса тела ОГК

абс. при тост (см) абс. при рост (кг) абс. прирост (см)

I 11 111 IV 1 II III IV I II III IV

11-12 лет 5,7 3 1,9 8 3,6 3,2 1,1 1,5 1,6 0,3 0,8 0,8

12-13 лет 4,9 7 9,4 4,1 4,1 5,2 7,4 6,3 1,9 1,8 2,8 3,8

13-14 лет 1 3,9 3,4 1,5 3,8 2 4,8 3,5 1,5 2,5 3,1 2,3

14-15 лет 2,7 0,8 0,3 2,2 0,8 2,5 1,2 1 4,3 3,1 4,5 4,8

15-16(17) лет 1 3,2 0,9 2 2,9 2,8 - 1,5 1,6 1,8 0,8 0,8

ше поколение, тем ниже показатели роста, массы тела, окружности грудной клетки, размеры костного таза. Так, на протяжении всего пубертатного периода средние антропометрические показатели группы приезжих девочек и девочек- подростков первого поколения проживания в условиях Тюменского Севера значимо не отличались от нормативных показателей по России (р<0,05), с незначительным отклонением в сторону децелерации девочек первого поколения в сравнении с группой контроля. Группа девочек-подростков второго поколения имела более выраженные отклонения показателей физического и полового развития в сопоставлении с данными группы контроля также в сторону децелерации. Статистически значимые отклонения найдены в возрасте 12 лет по росту (р<0,01);в 13 лет по росту (р<0,05); массе тела (р<0,01); в 14 лет по массе тела (р<0,05); в 15 лет по росту (р<0,01); размерам ОГК (р<0,01); в 16-17 лет по росту, ОГК (р<0,05). Наиболее низкие показатели физического и полового развития отмечены у представительниц группы местных девочек-подростков.

Выявлены различия с группой контроля на протяжении всего пубертатного периода, начиная с 12 лет: по росту (р<0,01) и массе тела (р<0,01), за исключением возраста 15 лет, когда масса тела девушек различалась незначительно. К 16-17(18) годам рост приезжих девочек составил 163,6см, местных девушек 157,8см, разница в росте определена 5,8см. По данным Н.Я. Прокопьева, к 17(18) годам разница в росте между пришлыми и коренными девушками составляет 10 см, в весе-6 кг. К 16-17(18) годам девочки, проживающие в условиях Тюменского Севера, имеют массу тела 54,4кг в группе приезжих, 54,6 кг — в группе первого поколения, 53,5 кг - в группе второго поколения, 50,9 кг в группе местного населения. Показатель ИМТ на протяжении всего пубертатного периода сохранялся в пределах нормы (18,0 м/кг2 - 20,8 м/кг2). Исследование структуры морфотипов среди обследованных девочек-подростков показало, что большинство имеют нормосо-матическое телосложение — 79,6%, из них гармоничное развитие наблюдалось в 63,4%, дисгармоничное - в 46,4%; гиперсоматическое телосложение встречается в 12,2%, гипосоматическое - в 8,2%.

В возрастном аспекте выявлены общие тенденции развития костного таза у девочек-подростков жительниц Тюменского Севера. Интенсивное увеличе-

ние поперечных размеров таза происходит от 11 до 15 лет во всех возрастных группах, менее интенсивно в группах девочек второго и третьего поколений проживания с формированием общеравномерносуженной формы костного таза в этих группах девочек к кончу пубертатного периода. Формирование размеров костного таза внутри групп подчиняется той же закономерности, что и показатели роста, массы тела и ОГК. Найдены статистически значимые различия в формировании размеров таза в группах девочек второго и третьего поколений в сравнении с контрольной по таким размерам, как distantia spinarum (р<0,01), distantia trochanterica (р<0,01) conjugata externa (p<0,01), начиная с возраста 12 лет. Полученные данные не имеют разногласий с результатами других исследователей, высказывающихся о формировании узких тазов у девочек - северянок (Горшкова О.В.,1998; Прокопьев Н.Я., 2002).

Становление репродуктивной функции девочек Тюменского Севера происходит на основе общих закономерностей формирования первичных и вторичных половых признаков. Приезжие и девочки первого поколения проживания в темпах развития вторичных половых признаков не имели различий от средних норм по России (в среднем половая формула Ма^Ах,, -Ма^Р^-Ах, отмечена в 11,87 - 12,13 лет, Ма2Р2Ах,- Ма2ЭР2Ах2 в 12,67 -12,9 лет, Ма3Р23Ах2 - Ма3Р3Ах3 в 14,38 -14,53 лет). Появление вторичных половых признаков в группах девочек второго и третьего поколения проживания происходит в более поздние сроки (Ма,Р,Ах0 - Ма, 2Р, 2Ах, в среднем наблюдается в возрасте 12,2 - 12,98 лет, Ма2Р2Ах, - Ма }Р2Ах2 в 13,64 - 13,86 лет, Ма3Р2 3Ах2 - Ма3Р3Ах3 в 14,46 - 14,43 лет) (табл.2). К возрасту 15-16 лет девочки этих групп имели такое же развитие, как и их сверстницы из других исследуемых групп. Следовательно, девочек-подростков второго и третьего поколения проживания отличает высокий темп прохождения отдельных стадий развития вторичных половых признаков (в среднем 1,5-2,3 года). Данные нашего исследования совпадают с результатами других исследователей, указывающих, что в организме приезжих девочек под влиянием климатических условий развитие вторичных половых признаков происходит

Таблица 2

Степень развития вторичных половых признаков у девочек-подростков

Половая формула в группах 1-4 (средний возраст) лет.

Группы исследования Группа 1 (п=274) Группа 2 (п=265) Группа 3 (п=196) Группа 4 (п=242) Р (Н-критерий; df=5)

МаОРОАхО 11,46 11,73 11,43 11,33 <0,01

MalPlAxO; Ма1-2Р2Лх1 12,13 12,18* 12,98*** 11,87

Ма2Р2Ах1; Ма2-ЗР2Ах2 12,67 13,64** 13,86*** 12,90

МаЗРЗАх2; МаЗРЗАхЗ 14,53 14,46 14,43 14,38

*р<0,05;* *р<0,01 * *р<0,001

более медленными темпами, чем в организме их коренных сверстниц (Соловьев B.C. и [др.] 1997; Прокопьев Н.Я., 2002).

Становление менструальной функции также имеет ряд особенностей и протекает с более выраженным напряжением, чем в средней зоне России, что согласуется с данными других исследователей (Хаснулин В.И. и [др.], 2004). Менархе отмечено в диапазоне 12,2±0,09 - 12,8±0,07 лет в четырех группах, что не отличается от данных в других регионах (средний возраст менархе в России 12,08±0,02-12,9±0,05 лет, на Европейском Севере 12,51±0,02 лет, девочек-якуток 13,2±0,06 лет). Как показали наши исследования, менархе отмечены: в 10 лет у 1,4%; в И лет у 9,2%; в 12 лет у 31,2%; в 13 лет у 38,1% ,в 14 лет у 15,1%; в 15 лет у 4,2% и в 16 лет у 0,8%. К 16 годам большинство девочек имели менструацию. Однако найдены статистически значимые отличия среднего возраста менархе в группе местных девочек -12,8±0,07лет (р<0,01) (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика становления менструальной функции девочек-подростков, жительниц Тюменского Севера

Показатель 1 гр. (п=190) 2 гр. (п=161) "З4 W ¡1 -1 4 гр. (п=164)

Средний возраст menarche (лет) 12,2+0,09 12,4+0,07 12,8+0,07* 12,4+0,06

Длительность menses (дни) 5,1+0,09 5,3+0,11 5,6+0,14** 4,9+0,9

Продолжительность менструального цикла (дни) (*р<0,05;** р<0,01) 31,1+0,45 32,0+0,54 33,9+0,62** 31,0+0,57

Менархе у девочек местного населения наступали до дефинитивных стадий полного развития вторичных половых признаков, при половой формуле Ма1Р,Ах1 - Ма2Р2Ах, Менархе отмечено у девочек массой тела 42,1±0,77 кг в группе приезжих, 43,3±1,48кг - в группе первого поколения, 41,1±0,9 кг - в группе второго поколения, 44,9±0,83кг - в группе местных девочек. Регулярный менструальный цикл установился при массе девочек соответственно: в 1 группе - 47,1±0,73 кг; во 2 группе - 46,2±0,65 кг; в 3 группе - 49,7±1,01 кг; в группе контроля 48,4±0,79 кг. Длина тела девочек-подростков в момент менархе была 146,8^1,25 см - 153,8±0,77 см в различных группах наблюдения и к моменту установления регулярных менструальных циклов составила 153,8±0,92 см - 157,9 ± 0,94 см. Девочки-подростки Тюменского Севера имели постпонирующий менструальный цикл длительностью 31±0,57 - 33,9±0,62 дней, что говорит о большом проценте ановуляторных циклов в возрасте до 16-17 лет. Неустановившийся менструальный цикл в течение двух лет во всех группах девочек встречался в 53%, наиболее высокий процент данного отклонения наблюдался в группах второго и третьего поколения (57,8% и 65,3% соответственно) (р<0,01). В группе девочек с регулярным менструальным циклом, наиболее длительно устанавливался

менструальный цикл в группе местных девочек - 9,8±0,63 мес., наиболее скоро в группе приезжих -5,9±0,31 мес. (р<0,01).

Известно, что при действии неблагоприятных факторов окружающей среды на организм в период его формирования, любая система в силу своей чувствительности в период становления может дать сбой. Именно поэтому уровень гинекологического здоровья у девочек-подростков является объективным показателем биологического равновесия внутренней и внешней сред.

Нарушения менструального цикла (НМЦ) у девочек всех исследуемых фупп составили 32,3%, наиболее высокий процент данного осложнения отмечен в группах второго (32,7%) и третьего поколений (37%). Наиболее частыми формами нарушений менструального цикла в группе приезжих и девочек первого поколения были НМЦ на фоне гипоталамического синдрома пубертатного периода (ГСПП) (6,2 - 10,7%), в группе девочек второго и третьего поколений проживания - гипоменструальный синдром (6-10,3%), гипер-полименорея (7,8-8,2%); дисменорея встречалась с равной частотой во всех фуппах (11,6 - 12,6%). Наиболее частыми формами нарушения полового развития во всех фуппах девочек были задержка полового развития (ЗПР), особенно в фуппе девочек - подростков третьего поколения - 20,9%(р<0,01).

Анализ содержания пептидных и стероидных гормонов в периферической крови девочек-подростков Тюменского Севера в разные возрастные периоды показал, что базальный уровень ФСГ во всех четырех группах в период раннего пубертата (10-13 лет) был выше среднестатистических норм и составил 4,21 - 6,13мМЕ/л, к периоду позднего пубертата (14-17(18) лет) соответствовал норме 5,15 - 5,5 мМЕ/л в I фазе, 5,0 - 6,18 мМЕ/л во II фазе менструального цикла. Нам удалось выявить высокий уровень пролактина и кортизола в возрасте 10-13 лет(р<0,001), а так же увеличение уровня кор-тизола от средних норм в возрасте 14-17(18) лет (р<0,001). Средние показатели содержания пептидных и стероидных гормонов в исследуемых фуппах девочек-подростков представлены в таблицах 4, 5.

Статистически значимых различий показателей этих гормонов между группами поколений не найдено. По литературным данным кортизол отвечает за процессы адаптации в организме, в одинаковой мере повышен в четырех фуппах равномерно, следовательно, неблагоприятные условия Севера влияют на процессы гормональной перестройки равнозначно, не зависят от возраста поколений проживания в северных условиях, кроме того, избыток кортизола может влиять на половое созревание девочек, вызывая его задержку (Соловьева М. И.,2003). Концентрация прогестерона находилась в пределах 5,49±0,75 - 8,91±0,52 нмоль/л и была ниже нормы(р<от0,005 до0,001), что отражает высокий процент ановуляторных циклов в популяции девочек- подростков Севера (Скосырева Г.А.,2000). Уровень ТТГ находился на верхних границах нормы (2,1-2,5 пмоль/л) в период как раннего, так и позднего пубертата, что отражает тесную связь функционального состояния щитовидной железы с процессом полового развития девочек-подростков. Статистически значимые высокие цифры

Таблица 4

Уровень гормонов в группах девочек 10- 13 лет в условиях Тюменского Севера (М+т)

гормоны фазы менструа-ного цикла I гр. (70) II ф. (60) III гр. (30) IV гр. (40) Р

ФСГ мМЕ/л I 6,13±033 4,68+0,31 5,5+0,56 4,21+0,32 Р1,2<0,05 Р 1,4<0,01

ЛГ МЕ/л 1 4,58+0,41 4,95+0,41 5,58+0,77 6,73+1,43 -

Е имоль/л I 185,89+15,28 228,85± 15,45 159,1+18,53 222,07±31,61 Р23О.05

Прогестерон нмоль/л II 3,14+0,37 3,64+0,43 2,31+0,58 4,86+0,76 Р3,4<0,05

Прол актин мМЕ/л 1 379,19+16,06 453,26+35,9 354,49+36,57 352,71+20,81 -

Тестостерон нмоль/л I 1,94+0,15 2,23+0,13 2,18+0,25 2,04+0,2 -

Кортгоол нмоль/л 549,8+27,51 551,43+25,21 549,68+39,33 530,25+21,05 -

ттг пмоль/л I 2,52+0,12 2,51+0,15 3,5+0,18 2,1+0,15 Р1,3<0,01; Р2,3<0,01 Р3,4<0,01

Т4 пмоль/л I 15,39±0,5 14.96+0.48 11.67+0,41 15,57+0,50 Р1,30,01; Р23<0,01 Р3,4<0,01

Таблица 5

Уровень гормонов в группах девочек 14- 17(18) лет в условиях Тюменского Севера (М+т)

гормоны фазы менсгруа-ного цикла [гр.(174) Игр. (70) Ш гр. (50) IV гр. (90) Р-

ФСГ мМЕ/л I II 5,34+0,32 6,Н80,73 5,15+0,24 5,О±0Д8 7,78+0,94 5,89+0,57 5,5+0,32 5,03+0,31 Р13<о,о1

ЛГ МЕ/л I II 4,41+0,15 5,52+0,36 4,93+0,27 6,19±0,33 6,67+0,72 6,26+0,66 5,26+0,35 6,06+0,48 Р13<0,01

Е пмоль/л I II 303,62+17,27 281,75+20,16 311,68+24,10 302,75+17,64 273,21+30,93 341,3+35,96 251,24+16,91 293,72+26,22 -

Прогестерон нмоль/л II 6,81+0,39 6,36+0,86 5,49+0,86 8,91+0,52 Р3,4<0,05

Пролакпш мМЕ/л I II 367,69+15,73 371,64+32,79 371,36+16,69 403,47+24,51 429,6+2533 460,47+28,77 35131+16,65 419,39+26,66 Р23<0,05: Р13<0,05 Р13<0,05

Тестостерон нмоль/л I 2,25+0,1 2,15+0,11 1,98+0,14 2,13+0,14 -

Кортизол нмоль/л I 472,26+12,06 464,75± 18,52 512,75+18,52 449,74+10,86 -

ТГГ пмоль/л I 2,4+70,09 2,3+0,12 2,9+0,15 2,39+0,07 Р13<0,05: Р23<0.01

Т4 пмоль/л I 15,350,25 15,3±0,48 13,46±0,48 14,48+0,35 Р23<0,01

ТТГ определены в группе местных девочек 10-13 лет и 14-17 лет, и составили 3,5±0,18 пмоль/л и 2,9±0,15 пмоль/л соответственно(р<0,001). Выявленные изменения показывают напряженность функционирования щитовидной железы девочек данной группы с тенденцией к развитию тирео-идной недостаточности.

Проведение ультразвукового исследования у девочек-подростков не выявило у них существенных различий в развитии внутренних половых органов (исключение составляют девочки с ЗПР). Развитие внутренних половых органов у девочек-подростков всех групп происходит постепенно и коррелирует с созреванием всего организма. Нами найдены статистически значимые различия размеров матки и яичников у девочек местного населения в сторону децелерации показателей, как подтверждение раннее изложенной тенденции(р<от0,005 до0,01).

Исследования показателей клинических анализов крови не выявило статистически значимых различий гемоглобина в различных группах девочек. Цифры гемоглобина находились в пределах нормативных значений 131,8-136,2 г/л. Средние цифры сывороточного железа отмечены в пределах нормы во всех исследуемых группах (14,9- 16,3 мкмоль/л).

Для оценки преемственности поколений, выявления будущих репродуктивных проблем у нынешних девочек было решено проанализировать (ретроспективно) течение беременности в группе женщин репродуктивного возраста, жительниц Тюменского Севера. Анализ состояния здоровья беременных женщин в условиях Тюменского Севера выявлен высокий процент наличия экстрагенитальной патологии (ЭГП) 86,7% - 95,6%. Наиболее высокий процент определен в группе беременных второго и третьего поколений. На первом месте в структуре ЭГП преобладали анемии беременных 71,1% -80,6%, на втором - инфекции мочевыделительной системы 20,2% -35,5%. Найдены статистически значимые отличия инфицирования описторхозом в группах, рожденных на севере и местного населения в сравнении с группой приезжих женщин (р<0,05).

Нами выявлено, что средние цифры гемоглобина беременных женщин жительниц Тюменского Севера, находились в пределах 109,56+/-1,85 г/л -117,34+/-1,33г/л в течение всей беременности. Показатели сывороточного железа в крови беременных различных групп соответствовали норме и находились в диапазоне 16,98+/-1,98 - 20,1+/-1,98 мкмоль/л. Показатели общего белка в крови беременных в большинстве исследуемых групп в течение всего гестационного периода находились на нижней границе нормы 65,04+/-0,16г/л- 69,08+/-0,46 г/л, к концу беременности отмечалась гипопротеинемия - 63,86+/-0,57 г/л- 65,7+0,42 г/л. Исключение составила группа женщин первого поколения проживания на севере, в этой группе беременность протекала на фоне первоначальной гипопротеине-мии и низкие цифры общего белка в крови отмечались на протяжении всей беременности (р<0,001).

В процессе анализа осложнений беременности установлена статистически значимая разница в частоте возникновения угрозы прерывания

беременности в первом триместре в группе приезжих женщин (р<0,001)(табл.6). Выявлен высокий процент хронической фетоплацентар-ной недостаточности и гестоза в группах беременных женщин всех поколений, статистически значимо выше в группе 1-го поколения (р<0,05); синдром задержки развития плода - в группах беременных первого, второго и третьего поколений (р<0,001). Согласно полученным данным, беременные, проживающие в неблагоприятных условиях севера, составляют высокую группу риска по формированию хронической плацентарной недостаточности. Частота СЗРП в системе оценки репродуктивного здоровья женщин может быть использована в качестве информативного показателя, отражающего степень воздействия комплекса неблагоприятных факторов (Петерсон В.Д., 2004).

Таблица б

Распространенность осложнений беременности в исследуемых группах беременных

Группы исследования Группа 1 (п=98) Группа 2 (п=76) Группа 3 (п=91) Группа 4 (п=84) р (ИСК; (1Г=Э)

Угроза прерывания беременности в первом триместре 11,2 ** 22,4 13,2 ** 35,7 <0,001

Угроза прерывания беременности во втором триместре 44,9 28,9 36,3 39,3 >0,05

Гестоз легкой степени 34,7 42,1* 36,3 21,0 <0,05

Сочетанный гестоз 8,2 8,9 12,1 15,5 >0,05

ВПР 0,0 5,3 1,1 3,6 <0,05

СЗРП 15,3 32,9 ** 17,6 * 10,7 <0,001

Много водие 15,3 17,1 15,4 10,7 >0,05

ХФПН 31,8 59,9* 45,1 36,4 <0,05

Самопроизвольные аборты 0,0 5,3* 0,0 3,6 <0,05

*р<0,05;**р<0,01 ;* * *р<0,001.

Роды осложнились высоким процентом аномалий родовых сил в группах женщин всех поколений проживания в данном регионе (27,35%). Найдены статистически значимые отличия по частоте преждевременных родов в группе беременных первого поколения проживания на севере (14,5%), как подтверждение факта наиболее уязвимой группы по гестационным потерям (р<0,05).

Для профилактики репродуктивных нарушений нами был предложен дифференцированный алгоритм врачебных действий, представленный на схеме (рис. 4).

Алгоритм врачебных действий был разработан с учетом выявленных особенностей становления репродуктивной системы в группах девочек — подростков в условиях Тюменского Севера. В процессе разработки про-

Рис. 4. Алгоритм врачебных действий, направленный на профилактику репродуктивных нарушений у девочек — подростков, проживающих в условиях Тюменского Севера

филактических мероприятий мы опирались на ранее предложенный метод отсроченной профилактики дизадаптивных реакций, разработанный и апробированный в НЦКЭМ СО РАМН (Хаснулин В.И. и [др.], 2004), адаптированный для применения в группах девочек-подростков 10-13 лет данного региона, включающий в себя: охранительный режим труда и отдыха, рациональный подход к физическим нагрузкам, применение антиоксидан-тов, витаминотерапии, фитотерапии, бальнеофизиолечения.

Анализ эффективности предложенного алгоритма врачебных действий и комплекса профилактических мероприятий нами был проведен у 46 девочек-подростков 10-13 лет 1, 2 и 3-его поколений проживания в условиях Тюменского Севера. Девочки входили в раннее отобранную группу углубленного обследования и получали предложенный комплекс профилактических мероприятий. Контрольную группу составили 32 девочки-подростка 10-13 лет 1, 2 и 3-его поколения проживания в условиях Тюменского Севера, у которых в силу различных обстоятельств комплекс профилактических мероприятий не проводился.

Анализ гинекологической патологии через 2 года выявил следующие данные, представленные в табл.7

Таблица 7

Результаты проведения комплекса профилактических мероприятий _в группах девочек 10-13 лет_

Критерии сравнения I гр(основная) п=46 II гр (контрольная) п=32

I исследование (до лечения) абс. (%) II исследование (после лечения) абс. (%) I исследование (до лечения) абс. (%) II исследование (после лечения) абс. (%)

Наличие менструации 24 (52,2%) 42 (91,3%) 18(56%) 28 (87,5%)

Регулярный МЦ 5 (21%) 26 (61,9%)*лл 3 (17%) 7 (25%)

Нерегулярный МЦ 19 (79%) 16(38%) 15 (83%) 21(75%)

МКПП 8(18%) 2 (4,3%)л 7(21.8%) 4(12,5%)

НМЦ на фоне ГСПП 9 (19,6%) 4 (8,7%) 8 (25%) 6(19%)

ЗПР 14(30,4%) 4 (8,7%)л 9(28%) | 5(15,6%)

* р< 0,05 - сравнение I и II групп после лечения;л р < 0,05; лл р < 0,01 -сравнение до и после лечения в I группе

Сравнение I и II групп после проведение комплекса профилактических мероприятий выявило статистически значимые отличия в становлении регулярного менструального цикла-61,9% в сравнении с группой контроля-25% (р<0,05). Сравнительный анализ до и после лечения в основной группе показал, что применение профилактического комплекса было эффективным: реже встречались рецидивы МКПП - 4,3% в сравнении с группой контроля - 12,5% (р < 0,05), отмечена тенденция к стабилизации менструального цикла на фоне ГСПП. Прогрессия полового развития в основной группе составила 71,4% за 2 года, в контрольной - 44% (р < 0,05).

Таким образом, разработанный нами алгоритм врачебных действий и комплекс профилактических мероприятий позволяет своевременно выявить группы высокого риска репродуктивных нарушений в раннем пубертатном периоде девочек-подростков, диагностировать, лечить отклонения в становлении репродуктивной функции, а в дальнейшем проводить комплекс профилактических мер для сохранения репродуктивного потенциала девочек-подростков, жительниц Тюменского Севера.

ВЫВОДЫ

1.Становление репродуктивной системы девочек-подростков жительниц Тюменского Севера всех поколений проживания происходит по общим закономерностям созревания организма, при этом территориальной особенностью является обратно-пропорциональная зависимость антропометрических показателей от поколения проживания девочек-подростков в регионе. Чем старше поколение, тем ниже антропометрические показатели (р<от0,05 до 0,001).

2.Территориальными особенностями физического развития девочек-подростков являются более высокие значения в сравнении со среднестатистическими нормами по России показатели окружности грудной клетки, уменьшение размеров костного таза у девочек второго и третьего поколений, проживания в регионе (р<0,01).

3.Темпы развития вторичных половых признаков у девочек первого поколения проживания не отличаются от среднестатистических показателей, в то время как у девочек-подростков второго и третьего поколений проживания наблюдается «интенсификация полового развития», приводящая к сокращению периода раннего пубертата (р<0,01), при этом отмечается более высокий процент нарушений становления менструального цикла (р<0,001).

4.Ранний пубертат характеризуется более высоким содержанием пептидных гормонов: фолликулостимулирующего гормона, пролактина во всех поколениях и тиреотропного гормона в группах третьего поколения девочек-подростков (р<от 0,01 до 0,001), сопровождающимся высоким уровнем содержания стероидного гормона кортизола (р<0,01). К особенностям позднего пубертата относится нормализация пептидных гормонов в группах девочек-подростков всех поколений проживания, при сохраняющихся высоких показателях кортизола и сниженном уровне прогестерона (р<от 0,05 до 0,001).

5.Течение беременности и родов имеет свои региональные особенности у женщин первого, второго и третьего поколений проживания в условиях Тюменского Севера: чаще выявляется гестоз (р<0,05), хроническая фе-топлацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода (р<0,001),самопроизвольные аборты (р<0,05), преждевременные роды (р<0,05), высокий уровень аномалий родовых сил в группах женщин всех поколений проживания в регионе.

6. Предложенный алгоритм врачебных действий, основан на выявлении особенностей становления и функционирования репродуктивной системы, и позволяет выявить среди девочек-подростков раннего пубертата группу репродуктивных нарушений, своевременно диагностировать, лечить патологию репродуктивной системы и в дальнейшем профилактировать осложнения при реализации репродуктивной функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Полученые данные показателей полового и физического развития девочек — подростков жительниц Тюменского Севера могут быть использованы в практическом здравоохранении как территориальные особенности во время проведения профилактических осмотров и диспансеризации девочек-подростков.

2.При диспансеризации и профилактических осмотрах следует учитывать высокие показатели окружности грудной клетки у девочек-подростков всех поколений проживания, уменьшение размеров костного таза в группах девочек второго и третьего поколений и территориальные особенности высоких показателей содержания пептидных гормонов: ФСГ, пролактина во всех группах поколений девочек-подростков раннего пубертата, ТТГ в группах девочек третьего поколения, а также высокое содержание кортизола в группах девочек-подростков всех возрастов и поколений проживания в регионе, при сниженном уровне прогестерона в возрасте 14 - 17(18) лет.

3.При проведении проф. осмотров и диспансеризации следует применять дифференцированный алгоритм врачебных действий для выявления групп высокого риска по развитию репродуктивных нарушений для проведения комплекса профилактических мероприятий.

4.В группу высокого риска по развитию репродуктивных нарушений следует отнести девочек-подростков первого, второго и третьего поколений проживания в условиях Тюменского Севера.

5. В группах высокого риска по развитию репродуктивных нарушений следует проводить комплекс профилактических мероприятий, включающий в себя: охранительный режим труда и отдыха, рациональный подход к физическим нагрузкам, применение антиоксидантов, витаминотерапии, фитотерапии, бальнеофизиолечение и направленный на сохранение репродуктивного потенциала девочек-подростков Тюменского Севера.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рудакова Е.Б. Особенности становления репродуктивной функции девочек Тюменского Севера / Е.Б. Рудакова, И.В. Шамина // Материалы научно-практической конференции «Современные направления развития регионального здравоохранения, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы»: сб. науч. тр. - Омск, 2005. - С. 590-593.

2. Рудакова Е.Б. Особенности репродуктивного здоровья жительниц Тюменского Севера / Е.Б. Рудакова, И.В. Шамина // Сборник научных трудов / под ред. В.Б. Цхай. - Красноярск, 2005. - С. 446-453. - (Прил. к журн. «Вестн. перинатологии, акушерства и гинекологии»; вып. 12)

3. Рудакова Е.Б. Состояние репродуктивного здоровья жительниц Тюменского Севера/Е.Б. Рудакова, И.В. Шамина// Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя»: сб. науч. тр. — М., 2005. - С. 646.

4. Рудакова Е.Б. Сравнительная оценка гормонального статуса девочек 1316 лет в зависимости от времени проживания на Севере / Е.Б. Рудакова, И.В. Шамина // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Сохранение репродуктивного здоровья женщин в возрастном аспекте». - СПб., 2006. - С. 95-102.

5. Рудакова Е.Б. Состояние репродуктивного здоровья девочек-подростков Тюменского Севера / Е.Б. Рудакова, И.В. Шамина // Репродуктивное здоровье. - 2006. - Т. 5, № 5. - С. 17-21. - (Прил. к журн. «Вопр. современной педиатрии»; № 2).

6. Шабалов Н.П. Функциональное состояние щитовидной железы у девочек-подростков, проживающих в условиях Тюменского Севера / Н.П. Шабалов, Ю.А. Скородок, В.Г. Козаренко, И.В. Шамина // Медицинская наука и образование Урала. - 2006. - № 4. - С. 26-27.

7. Шамина И.В. Оценка репродуктивного здоровья девочек и девушек: методические рекомендации/ И.В. Шамина, В.Г. Козаренко; под ред. Е.Б. Рудаковой. - Омск, 2007. - 36 с.

На правах рукописи

ШАМИНА ИННА ВАСИЛЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ ТЮМЕНСКОГО СЕВЕРА

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 2007

Подписано в печать 12.03.2007 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98 E-mail: ipc@ornsk-osma.ru

Актуальность проблемы.

Качество репродуктивного здоровья женщин, несмотря на применение современных диагностических и лечебных мероприятий, остаётся низким [103; 200]. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что функционирование репродуктивной системы женщин во многом определяется её своевременным и гармоничным развитием в период полового созревания [33; 37; 63; 77; 174; 233].

Репродуктивный потенциал современных девушек-подростков весьма низок вследствие высокой общей заболеваемости. У 50-75 % девушек-подростков отмечаются расстройства здоровья, способные оказать отрицательное влияние на становление репродуктивной системы [31; 200]. За последние годы у девочек резко возросла частота воспалительных заболеваний репродуктивных органов, нарушений менструальной функции. Следует отметить, что показатели заболеваемости у девушек на 10-15 % превышают таковые среди юношей, поскольку в подростковом периоде девочки наиболее подвержены различным неблагоприятным воздействиям медико-социального, экономического и экологического характера [103]. Состояние репродуктивного здоровья современных девочек является фактором, который определит воспроизводство населения и демографическую ситуацию в начале XXI в. По данным «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 г.», одобренной распоряжением Правительства РФ от 24 сентября 2001 г. № 1270-р, демографическая ситуация характеризуется массовым распространением малодетности (1-2 ребенка в семье), ростом внебрачной рождаемости (каждый четвертый ребенок в 2000 г. рождался вне брака). На рубеже веков Россия, наряду с другими европейскими странами, оказалась на грани демографического «провала». Обеспечение и сохранение здоровья детей и подростков - самый перспективный вклад в репродуктивный, интеллектуальный, экономический, политический и нравственный резерв общества [200].

Становление репродуктивной системы у девочек зависит от многих факторов, среди которых важную роль играют неблагоприятные условия внешней среды [35; 191]. Изменения в социальной сфере, негативные экологические влияния обусловили формирование двух полярных по признакам течения пубертата групп подростков. С одной стороны, это группа, имеющая более или менее выраженную тенденцию к раннему, активному пубертату и половой социализации (которая с каждым годом становится меньше). Другой полюс составляют дети с ретардацией (задержкой) полового и психосексуального развития. Ускоренное и замедленное половое развитие наблюдалось и раньше, однако сегодня выросло число малодифференцированных конституциональных форм, обусловленных не только конкретными органическими причинами. В целом число детей с нормально протекающим пубертатным развитием в популяции уменьшилось [68; 162].

Состояние репродуктивного здоровья девочек является тонким индикатором, реагирующим на негативную экологическую обстановку и хронический стресс, что позволяет использовать его как маркер для изучения особенностей становления функций репродуктивной системы в реальных условиях внешней среды [70]. До настоящего времени недостаточно изучено репродуктивное состояние здоровья у подростков в различных регионах, находящихся в экстремальных условиях, в том числе условиях севера [21; 32]. Трудность анализа имеющихся данных заключается в том, что большинство работ по изучению механизма адаптации человека в условиях севера посвящено исследованию влияния экстремальных природных факторов севера на организм пришлого населения, имеются отрывочные сведения об особенностях эндокринных механизмов у коренных народов Севера [79; 85; 156; 171; 212]. Мало изучены механизмы адаптации к северным условиям в зависимости от смены поколений, проживания на данной территории. Известно, что природные и климатические условия Тюменского Севера определяют как природную экстремальную зону, предъявляющую повышенные требования к приспособленным возможностям организма [120; 212]. Неблагополучные климатические условия и неблагоприятная экологическая обстановка Тюменского Севера оказывают заметное влияние на репродуктивное здоровье женщин и девушек-подростков [21; 184; 212]. Однако не все аспекты этой проблемы достаточно изучены: не установлены закономерности становления женской репродуктивной системы, не определены территориальные особенности физического и полового развития девочек-подростков и возможности реализации детородной функции у различных групп женского населения Тюменского Севера.

Выявление особенностей становления репродуктивной системы в условиях Тюменского Севера, разработка территориальных норм физического и полового развития, а также комплекса профилактических мер для улучшения репродуктивного здоровья девочек-подростков определяют актуальность настоящей работы, её цель и задачи.

Цель исследования.

Определение основных закономерностей становления и реализации репродуктивной системы у девочек-подростков жительниц Тюменского Севера в зависимости от их поколения проживания в регионе.

Задачи исследования:

1. Изучить основные показатели физического развития девочек-подростков 10-18 лет в зависимости от их поколения проживания в условиях Тюменского Севера, с определением территориальных особенностей.

2. Провести сравнительную оценку содержания стероидных и пептидных гормонов в группах девочек-подростков с учетом поколений их проживания в условиях Тюменского Севера, с выявлением региональных особенностей.

3. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин репродуктивного возраста в зависимости от их поколения и времени проживания на территории Тюменского Севера.

4. На основе анализа полученных данных предложить дифференцированный алгоритм врачебных действий, направленный на своевременное выявление и профилактику нарушений становления репродуктивной системы у девочек-подростков Тюменского Севера, в целях сохранения их репродуктивного потенциала.

Научная новизна.

В результате исследования впервые представлены данные об особенностях полового созревания и физического развития девочек-подростков 10-18 лет, жительниц Тюменского Севера, с учетом их региона проживания, выделены группы и показана специфика полового созревания.

Впервые определены группы риска по нарушению становления репродуктивной системы и развитию осложнений при реализации репродуктивной функции.

Впервые определены особенности гормонального статуса в группах девочек-подростков, проживающих на территории Тюменского Севера, с учетом их возраста и поколения проживания в регионе.

На основании полученных данных разработан дифференцированный алгоритм врачебных действий, направленный на своевременное выявление и профилактику нарушений становления репродуктивной системы и развития осложнений при реализации репродуктивной функции.

Практическая значимость.

Полученные данные позволили составить таблицы средних значений основных параметров физического развития и определить возрастные особенности полового развития девочек-подростков, проживающих в условиях Тюменского Севера, выделить группы риска по развитию репродуктивных нарушений.

Выявлены особенности течения беременности и родов у женщин, проживающих на территории Тюменского Севера, в зависимости от времени и поколения их проживания в данном регионе.

С целью своевременной диагностики и лечения нарушений становления репродуктивной системы и возможных осложнений в реализации репродуктивной функции разработан и внедрен в практику алгоритм врачебных действий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Репродуктивная система девочек-подростков Тюменского Севера формируется под влиянием специфических особенностей региона, показатели их физического и полового развития находятся в обратно пропорциональной зависимости от поколений проживания девочек-подростков, при этом отмечаются территориальные особенности в становлении репродуктивной функции.

2. Наибольшее отклонение в становлении репродуктивной функции отмечается у девочек-подростков второго и третьего поколений проживания в условиях Тюменского Севера, ранний и поздний пубертат которых протекает на фоне изменённых показателей содержания стероидных и пептидных гормонов.

3. Территориальные особенности становления репродуктивной системы оказывают негативное влияние на реализацию репродуктивной функции жительниц Тюменского Севера, что требует проведения комплекса профилактических мероприятий, начиная с периода раннего пубертата.

Внедрение результатов исследования в практику.

Исследование проводилось в рамках областных целевых программ и было включено в комплексную тему «Репродуктивные потери и сохранение медико-биологического потенциала воспроизводства населения в крупном административном центре». По результатам исследования разработан алгоритм врачебных действий, направленный на своевременное выявление групп риска по развитию репродуктивных нарушений, который внедрён в работу специалистов дошкольно-школьного отделения детской поликлиники и подростковых гинекологов МУЗ Нефтеюганской городской больницы. Подготовлены и изданы методические рекомендации «Оценка репродуктивного здоровья девочек и девушек». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 2 ОмГМА.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации представлены на юбилейной конференции «Современные направления развития регионального здравоохранения», посвящённой 85-летию Омской областной клинической больницы (2005), на VII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции «Сохранение репродуктивного здоровья женщин в возрастном аспекте (Санкт-Петербург, 2006). По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст иллюстрируют 20 таблиц, 14 рисунков. Список литературы содержит 230 отечественных и 86 зарубежных источников. Приложения содержат 11 таблиц.

110 Выводы

1. Становление репродуктивной системы девочек-подростков, жительниц Тюменского Севера, всех поколений проживания происходит по общим закономерностям созревания организма, при этом территориальной особенностью является обратно-пропорциональная зависимость антропометрических показателей от поколения проживания девочек-подростков в регионе. Чем старше поколение, тем ниже антропометрические показатели (р < от 0,05 до 0,001).

2. Территориальными особенностями физического развития девочек-подростков являются более высокие значения, в сравнении со среднестатистическими нормами по России, показателей окружности грудной клетки, уменьшение размеров костного таза у девочек второго и третьего поколений проживания в регионе (р < 0,01).

3. Темпы развития вторичных половых признаков у девочек первого поколения проживания не отличаются от среднестатистических показателей, в то время как у девочек-подростков второго и третьего поколений проживания наблюдается «интенсификация полового развития», приводящая к сокращению периода раннего пубертата (р < 0,01), при этом отмечается более высокий процент нарушений становления менструального цикла (р < 0,001).

4. Ранний пубертат характеризуется более высоким содержанием пептидных гормонов: фолликулостимулирующего гормона и пролактина - во всех поколениях и тиреотропного в группах третьего поколения девочек-подростков (р < от 0,01 до 0,001), сопровождающимся высоким уровнем содержания стероидного гормона - кортизола (р < 0,001). К особенностям позднего пубертата относится нормализация пептидных гормонов в группах девочек-подростков всех поколений проживания при сохраняющихся высоких показателях кортизола и сниженном уровне прогестерона (р < от 0,05 до 0,001).

5. Течение беременности и родов имеет свои региональные особенности у женщин первого, второго и третьего поколений проживания в условиях

Тюменского Севера: чаще выявляется гестоз (р < 0,05), хроническая фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода (р < 0,001), самопроизвольные аборты (р < 0,05), преждевременные роды (р < 0,05), высокий уровень аномалий родовых сил в группах женщин всех поколений проживания в регионе (27,35 %).'

6. Предположенный дифференцированный алгоритм врачебных действий позволяет выявить среди девочек-подростков раннего пубертата группу репродуктивных нарушений, своевременно диагностировать, лечить патологию репродуктивной системы и в дальнейшем профилактировать осложнения при реализации репродуктивной функции.

Практические рекомендации

1. Получение данные показателей полового и физического развития девочек-подростков жительниц Тюменского Севера могут быть использованы в практическом здравоохранении как территориальные особенности во время проведения профилактических осмотров и диспансеризации девочек-подростков.

2. При диспансеризации и профилактических осмотрах следует учитывать высокие показатели окружности грудной клетки у девочек-подростков всех поколений проживания, уменьшение размеров костного таза в группах девочек второго и третьего поколений и территориальные особенности высоких показателей содержания пептидных гормонов: ФСГ, пролактина во всех группах поколений девочек-подростков раннего пубертата, ТТГ в группах девочек третьего поколения, а также высокое содержание кортизола в группах девочек-подростков всех возрастов и поколений проживания в регионе, при сниженном уровне прогестерона в возрасте 14—18 лет.

3. При проведении профилактических осмотров и диспансеризации следует применять дифференцированный алгоритм врачебных действий для выявления групп высокого риска по развитию репродуктивных нарушений для проведения комплекса профилактических мероприятий.

4. В группу высокого риска по развитию репродуктивных нарушений следует отнести девочек-подростков первого, второго и третьего поколений проживания в условиях Тюменского Севера.

5. В группах высокого риска по развитию репродуктивных нарушений следует проводить комплекс профилактических мероприятий, включающий в себя охранительный режим труда pi отдыха, рациональный подход к физическим нагрузкам, применение антиоксидантов, витаминотерапии, фитотерапии, бальнеофизиолечения, направленный на сохранение репродуктивного потенциала девочек-подростков Тюменского Севера.